Hypertont saltvand til behandling af. traumatisk hjerneskade

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Hypertont saltvand til behandling af. traumatisk hjerneskade"

Transkript

1 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 1 Hypertont saltvand til behandling af forhøjet intrakranielt tryk efter traumatisk hjerneskade OSVAL II opgave Af stud.med. Rune Sort November 2007

2 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 2 I opgaven er anvendt følgende forkortelser: ACTH = Adrenocorticotropt hormon ADH = Antidiuretisk hormon ANP = Atrielt natriuretisk peptid ATP = Adenosin trifosfat AVP = Arginin-vasopressin BBB = Blood Brain Barrier = Blod-hjerne-barrieren Ca 2+ = Calcium (ioniseret) CBF = Cerebralt blodvolumen CD = Cluster of Differentiation CI = Confidence Interval = Konfidensinterval CPP = Cerebral Perfusion Pressure = Cerebralt perfusionstryk CNS = Centralnervesystemet CSF = Cerebro-Spinal Fluid = Cerebrospinalvæske ECV = Ekstracellulærvolumenet GCS = Glasgow Coma Score GOSE = Extended Glasgow Outcome Score HES = Hydroxyetyl-stivelse HTS = Hypertont saltvand ICH = Intracranial hypertension = Intrakraniel hypertension ICP = Intracranial pressure = Intrakranielt tryk IL = Interleukin i.v. = intravenøst MAP = Mean Arterial Pressure = Det arterielle middelblodtryk Na + = Natrium (ioniseret) NaCl = Natriumklorid RCT = Randomised Clinical Trial = Randomiseret kontrolleret (klinisk) forsøg LR = Lactated Ringers solution = Ringers laktat TBI = Traumatic Brain Injury = Traumatisk hjerneskade TNF = Tumor necrosis factor

3 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 3 Indledning 1 Natrium og hjernen: Fysiologi under normale og patologiske forhold 2 Natriumbalance i raskt hjernevæv 2 Regulering af natriumkoncentrationen i blodet 2 Natriumbalancens betydning for hjernen 2 Blod-hjerne-barrierens rolle i den intrakranielle fordeling af natrium og vand 3 Natriumbalance i beskadiget hjernevæv 3 Blod-hjerne-barrieren ved TBI 3 Hyponatriæmi 4 Forhøjet intrakranielt tryk ved TBI 4 Definition og forekomst af forhøjet ICP ved TBI 4 Årsager til forhøjet ICP ved TBI 4 Fysiologisk baggrund 4 Cerebralt ødem 5 Effekt af forhøjet ICP ved TBI 6 Primær og sekundær hjerneskade 6 Cerebral perfusion 7 Behandlingsmuligheder ved forhøjet ICP nutidens praksis 7 Kirurgisk behandling 7 Medicinsk behandling med fokus på osmoterapi 8 Mannitol til behandling af forhøjet ICP efter TBI 8 Virkningsmekanismer, administration og klinisk evidens 8 Kendte og potentielle bivirkninger 9 Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 10 Virkningsmekanismer teoretisk rationale og laboratorieforsøg 11 Osmotisk effekt 11 Hæmodynamisk effekt 11 Vasoregulatorisk og mikrovaskulær effekt 12 Immunologisk effekt 12 Neurokemisk effekt 13 Aquaporiner 13 Klinisk evidens 14 Kendte og potentielle bivirkninger 18 Diskussion 20

4 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 4 Konklusion 22 Referencer 23

5 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 5 Indledning Formålet med dette litteraturstudie er at give en oversigt over rationalet bag anvendelsen af hypertont saltvand til behandling af forhøjet intrakranielt tryk efter traumatisk hjerneskade. Ved traumatisk hjerneskade (TBI) forstås en beskadigelse Faktaboks 1 af hjernen forårsaget af et mekanisk traume. TBI er relativt hyppigt forekommende (1.693 tilfælde i Danmark Traumatisk hjerneskade (TBI) i 2002) 13 TBI er en beskadigelse af og er en af de hyppigste årsager til død og invaliditet blandt yngre mennesker. 4,13,37 hjernevæv ved mekanisk Svær TBI påvirkning. Svær TBI medfører medfører ofte forhøjet intrakranielt tryk (ICP), en ofte forhøjet intrakranielt tryk livstruende og akut behandlingskrævende tilstand. (ICP). Ukontrolleret ICP-stigning Forhøjet ICP medfører sekundær hjerneskade, og medfører sekundær hjerneskade og ukontrolleret stigning i ICP er den hyppigste dødsårsag er den hyppigste årsag til død blandt hjerneskadede. 15 Fordelene ved optimal blandt yngre mennesker. 15 behandling af forhøjet ICP er derfor åbenlyse både for den enkelte patient og fra en samfundsøkonomisk synsvinkel. En hjørnesten i behandlingen af forhøjet ICP efter TBI er osmoterapi. Rationalet bag osmoterapi er, at et osmotisk aktivt stof benyttes til at trække væske fra det ødematøse hjernevæv ind i blodbanen, hvorved ICP falder. Traditionelt benyttes mannitol. Denne behandling er dog ikke optimal, og andre osmotiske substanser har været undersøgt. De senere år er hypertont saltvand (eller hypertont natrium) (HTS) kommet i fokus. Studier tyder på, at HTS er et effektivt middel til at sænke ICP efter TBI, også i tilfælde hvor mannitol og anden supplerende behandling har vist sig uden effekt. Desuden er bivirkningsprofilerne for HTS og mannitol forskellige. Der er endnu kun begrænset klinisk evidens på området, og den optimale administrationsform og dosis af HTS er ikke fastslået. Langtidseffekten og potentielle bivirkninger er heller ikke grundigt belyst. På den baggrund er HTS omtalt, men ikke rekommanderet i de nyeste TBI guidelines (2007) fra Brain Trauma Foundation. 7 De lovende resultater gør dog, at HTS behandling vinder stadig større indpas i klinikken og i den nye TBI behandlings-algoritme (2008) fra Dansk NeuroTraume Udvalg 11 (bilag 1) indgår HTS som et muligt alternativ til mannitol. HTS har allerede i 2003 fået plads i de pædiatriske guidelines fra Paediatr. Crit. Care Med. 1 Den kliniske udbredelse trods begrænset evidens gør denne oversigt relevant. Opgaven vil kort beskrive de normalfysiologiske forhold i hjernen, de patofysiologiske forandringer ved TBI og øget ICP samt nutidens behandlingsregimer. Rationalet bag effekten af HTS-behandling gennemgås, og

6 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 6 der gives en oversigt over relevant klinisk evidens for HTS-behandling. Endelig vil HTS blive sammenlignet med mannitol-behandling. Litteraturen til denne oversigt er fundet gennem søgninger på PubMed, The Chochrane Library og samt via litteraturlister og links i de fundne artikler. Som søgeterm er brugt forskellige kombinationer af Hypertonic (saline OR natrium OR Na OR sodium), Intracranial (pressure OR hypertension), Traumatic brain injury, TBI, ICP, ICH, Mannitol, Osmotherapy og Osmotic therapy. Der er fokuseret på nyere udgivelser. Desuden er udvalgte kapitler fra lærebøger i fysiologi samt en behandlingsalgoritme fra Dansk NeuroTraume Udvalg inddraget. Natrium og hjernen: Fysiologi under normale og patologiske forhold Natriumbalance i raskt hjernevæv Regulering af natriumkoncentrationen i blodet Natrium (Na + ) er en vandopløselig ion, der er fordelt i alle kroppens væskefaser. Koncentrationen af natrium i ekstracellulærvæsken (ECV) afhænger derfor af kroppens totale vandindhold og kan ændres ved regulering af indtag og udskillelse af såvel natrium som vand. Den vigtigste mekanisme til regulering af natriumkoncentrationen er udskillelsen af antidiuretisk hormon (ADH, vasopressin) fra hypofysen. ADH øger reabsorptionen af vand i nyrernes samlerør og tilbageholder derved vandet og koncentrerer urinen. 19,29 Koncentrationen af Na + i plasma er hverken et udtryk for kroppens totale natrium- eller vandindhold. Den angiver mængden af natrium i forhold til mængden af vand, hvilket er det vigtigste for de patologiske forhold, som behandles i denne oversigt. Natriumbalancens betydning for hjernen Aktive transportmolekyler i neuroners cellemembraner, primært Na + /K + -ATPasen, opretholder konstant en stor koncentrationsgradient af natrium over cellemembranen. Under normale omstændigheder er natriumkoncentrationen intracellulært ca. 14 meq/l mens den ekstracellulært er ca. 142 meq/l. 16 Med natriums positive ladning er den fysiologiske koncentrationsforskel med til at opretholde neuronets negative membranpotentiale (omkring -65 mv), hvilket er helt afgørende for dets impulsledende egenskaber.

7 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 7 Natriums anden vigtige rolle ligger i hjernens væskefordeling. Natrium er kraftigt osmotisk aktivt. I menneskekroppen er natrium hovedsageligt bundet til anionerne klorid og bikarbonat og er sammen med disse ansvarlig for 86% af den normale osmolalitet i ECV. 29 Natriumkoncentrationen er derfor afgørende for, hvorledes væsken fordeler sig mellem intra- og ekstracellulære depoter. Det faktum har stor betydning for patologien og behandlingen af forhøjet ICP efter TBI, som er fokus i denne oversigt. Blod-hjerne-barrierens rolle i den intrakranielle fordeling af natrium og vand Endothelet i hjernens kapillærer er tæt forbundet med tight junctions, som gør kapillærvæggen impermeabel for makromolekyler og kun marginalt (eller slet ikke 15 ) permeabel for passiv transport af natrium og andre elektrolytter. Dette betegnes blod-hjerne-barrieren (BBB) og kun vand, ilt, kuldioxid og fedtopløselige stoffer kan helt frit passere gennem den. 15,16 BBB er af stor vigtighed for reguleringen af hjernevævets væskeindhold og dermed volumen. Vands passage ind og ud af kapillærer reguleres af en balance mellem hydrostatiske og osmotiske kræfter, som beskrevet af Starling: 6 Q f = k[(p C + π i ) (P i + π p )] Q f er væskestrømmen, som har retning ud af kapillæren ved positive værdier og ind i blodbanen ved negative værdier. k er en konstant og P er det hydrostatiske tryk i kapillæren (C) og i interstitialvæsken (i). π er det kolloidosmotiske tryk i plasma (p) og i interstitialvæsken (i). Osmotisk aktive molekyler, der normalt kan passere cellemembraner, herunder natrium, tilbageholdes i blodet af BBB. Når natriumkoncentrationen i blodet stiger, bidrager det dermed reelt til det kolloidosmotiske tryk π p i Starlings hypotese (selvom natrium ikke er et kolloid) og kan trække væske fra hjernevævet ind i blodbanen. Natriumbalance i beskadiget hjernevæv Blod-hjerne-barrieren ved TBI Man har endnu ikke detaljeret kendskab til alle de mekanismer, der gør sig gældende, når hjernevæv bliver beskadiget. Væsentligt er det, at BBB beskadiges ved TBI. 15 Den funktionelle forstyrrelse af BBB medfører ændringer i natriumfordelingen og dermed også i vandfordelingen i hjernevævet. Resultatet er ødemdannelse og øget ICP.

8 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 8 Hyponatriæmi Man ved, at hyponatriæmi er den hyppigste og vigtigste elektrolytforstyrrelse, som forekommer hos neurointensive patienter. Hyponatriæmi kan ligeledes medvirke til udvikling af hjerneødem, forhøjet ICP og forværret neurologisk outcome. 9,26,28,29 Prævalensen af hyponatriæmi som følge af TBI er endnu ikke klarlagt, men tilstanden er ganske hyppig og ses oftest efter flere dages forløb. 9,28 Forhøjet intrakranielt tryk ved TBI Definition og forekomst af forhøjet ICP ved TBI Forhøjet ICP, eller intrakraniel hypertension (ICH), kan forekomme i forbindelse med en lang række intrakranielle lidelser og er en hyppig og meget alvorlig komplikation til TBI. Under normale forhold er trykket i det intrakranielle rum 5-15 mmhg i liggende stilling hos voksne 26 og under 7 mmhg hos børn. 21 Forhøjet ICP betegner således en patologisk tilstand, hvor trykket overstiger dette niveau (i klinisk praksis anvendes som hovedregel grænsen 20 mmhg i mere end 5 min). Forhøjet ICP forekommer hos 40-50% af alle patienter med sværere TBI (GCS 3-8). 14 Årsager til forhøjet ICP ved TBI Fysiologisk baggrund Det kranio-spinale rum er stort set helt lukket. Derfor vil øget volumen af vævet indeni kraniet føre til forhøjet intrakranielt tryk, når de spatiale kompensationsmekanismer ikke længere er tilstrækkelige. Denne volumenkompensation er begrænset til få mulige mekanismer, hvilket fremgår af Monro-Kellie-doktrinen 21,22,26 : V hjerne + V blod + V CSF + V patologisk = Konstant 26 Heraf ses, at en volumenforøgelse pga. en patologisk proces (blødning, ødem, tumor etc.) kun kan kompenseres ved at nedjustere volumenet af cerebrospinalvæske (CSF), blodvolumenet i hjernen (CBV) og selve hjerneparenchymets volumen. I praksis kan begrænsede, hurtige øgninger i volumen udlignes ved, at veneplekser i spinalkanalen komprimeres. 26 Ved større ekspanderende intrakranielle processer kan CBV mindskes, idet cerebrale vener komprimeres, og cerebrale arterier og specielt arterioler kontraheres, så den cerebrale perfusion (CBF) nedsættes. 21 CSF-volumenet i

9 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 9 hjernen kan mindskes, idet CSF kan resorberes hurtigere end normalt og desuden ledes til det spinale subarachnoidalrum. Såfremt volumenøgningen pågår langsomt, kan selve hjernen blive gradvist deformeret. 26 Figur 1 Effekten af disse kompensationsmekanismer overstiges dog hurtigt ved større patologiske volumenstigninger, og herefter stiger det intrakranielle tryk med risiko for cerebral herniering (figur 1). Tærsklen for, hvor stor en volumenøgning, der udløser ICP stigning (compliance) er i praksis individuel. 22 Cerebralt ødem Det er påvist, at ætiologien for øget ICP ved TBI er væskeophobning frem for øget CSF eller blodvolumen. 15 Cerebralt ødem begynder allerede at udvikles umiddelbart efter TBI og øges over de følgende 72 timer. 22 Generelt kan hjerneødem have tre forskellige patogeneser. Man taler om ødem af vasogen, cytotoxisk og interstitiel type. 21,22,38 Ved TBI opstår såvel vasogent som cytotoxisk ødem. 21,22,23,37 Interstitielt cerebralt ødem ses som resultat af øget hydrostatisk tryk i CSF ved f.eks. obstruktiv hydrocefalus 22,38 og vil ikke blive omtalt yderligere i denne oversigt. Vasogent cerebralt ødem er et resultat af øget permeabilitet af cerebrale kapillærer, altså en forstyrrelse i funktionaliteten af blod-hjerne-barrieren (BBB). Osmotiske substanser siver ud i hjernevævet, og blodets osmolaritet mindskes betydeligt. Uden den osmotiske modstand, dominerer det hydrostatiske tryk i karrene, og væske siver ud til hjerneparenkymets interstitialrum jf. Starlings hypotese (Q f bliver positiv). Immunologiske mediatorer som bradykinin, arachidonsyre og leukotriener frigives efter TBI og har vist sig at bidrage til dannelsen af vasogent ødem. 23 Cytotoxisk cerebralt ødem skyldes iskæmi og hypoxi, som fører til cellebeskadigelse og celledød. Beskadigede, nekrotiske og apoptotiske celler har en forstyrret væskeregulering resulterende i intracellulær væskeansamling. 21 En del af årsagen er forstyrrelser af normale ion-gradienter. Ved mekanisk påvirkning som TBI sker der en eksitation af hjernens neuroner med frigivelse af kalium- ioner samt glutamat og andre eksitatoriske aminosyrer. 23,33 Disse kan aktivere ligand-gatede ionkanaler, mens eksitationen åbner spændingsafhængige ionkanaler, førende til ionstrømninger og

10 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 10 ophævning af normale koncentrationsgradienter. 23 Hypoxien gør, at energikrævende pumper som Na + /K + -ATPasen ikke kan genoprette fysiologiske forhold, og nettovirkningen menes at være intracellulær ophobning af osmotisk aktive kationer som Na + og Ca 2+, der trækker væske med ind i cellerne. 23 Også hyponatriæmi, som kan opstå efter TBI, 9,26,28,29 kan forårsage cerebralt ødem, fordi et fald i Na + -koncentrationen ekstracellulært mindsker gradienten over cellemembranerne og forårsager bevægelse af vand ind i cellerne. Det ses især ved akut hyponatriæmi, som udvikles indenfor 48 timer. 29 Dyrestudier antyder, at hyponatriæmi potentierer sekundær hjerneskade ved at øge såvel fokal kontusion som diffus axonal skade. 28 Effekt af forhøjet ICP ved TBI Primær og sekundær hjerneskade Den primære hjerneskade opstår i traumeøjeblikket og kan med nutidens metoder ikke behandles. Den skyldes direkte mekanisk skade på hjernevævet, som kan være fokal eller mere diffus af karakter. Kontusionen medfører neuronskader og -død samt evt. blødninger. 14 Umiddelbart i forbindelse med den primære hjerneskade indtræder vasogent ødem, idet kapillærer beskadiges ved traumet. Den sekundære hjerneskade består af yderligere neuronskade og død. Den udvikles over timer til dage på baggrund af cerebral hypoxi og nedsat CBF: Det vasogene ødem kompromitterer blodforsyningen i området med lokal iskæmi og hypoxi til følge. Hypoxien resulterer i cytotoxisk ødem. Iskæmien medfører kompensatorisk vasodilatation af arterioler, hvilket øger det hydrostatiske tryk i kapillærerne og medfører progressiv forværring af det vasogene ødem. Større udbredning af ødemet forårsager stigning i ICP med fald i cerebral perfusion og generel iskæmi til følge. Iskæmien medfører hypoxi, som forårsager yderligere øget permeabilitet af områdets kapillærer og anaerob forbrænding i neuroner og gliaceller, hvorved energikrævende Na + -pumper ikke kan opretholde arbejdet. Natrium og væske strømmer ind og ophobes i cellerne. Ødelagte celler frigiver immunologiske mediatorer som interleukiner, TNF og prostaglandiner samt flere osmotisk aktive stoffer, hvilket forårsager, at der trækkes yderligere vand ud af blodbanen. 16,21,22,33 Det fremgår af disse mekanismer, at sekundær hjerneskade efter TBI forårsages af cerebral iskæmi og hypoxi, som forværres markant ved forhøjet ICP og nedsat cerebral perfusion. Denne sammenhæng bliver klinisk tydelig, idet et ICP > 20 mmhg (hos voksne) har vist sig at være

11 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 11 kraftigt associeret med et dårligt neurologisk outcome, 21,22,36 En anden hyppig årsag til forværring af cerebral hypoxi er generel hypoxæmi hos den multitraumatiserede TBI-patient med lungekontusion og nedsat lungefunktion. Derfor indgår optimal ventilation som en vigtig del af den basale behandling af TBI-patienter. Cerebral perfusion Den cerebrale perfusion afspejles i det cerebrale perfusionstryk (CPP), 21,22 som kan udregnes idet sammenhængen mellem ICP og CPP er som følger: 21,22 CPP = MAP ICP MAP er det arterielle middelblodtryk. Den cerebrale perfusion er altså både afhængig af ICP og MAP, hvorfor det er vigtigt at holde ICP nede og samtidig opretholde sufficient arterielt blodtryk hos TBI patienter. Klinisk er hypotension i forbindelse med hovedtraumer forbundet med dårligere neurologisk outcome og en fordobling af dødeligheden (i USA). 10 Under normale omstændigheder er autoregulation vigtig for den cerebrale perfusion. Autoregulation er vedligeholdelsen af jævn CBF ved vasokontraktion og dilatation på trods af svingninger i det systemiske blodtryk. 22 Det er imidlertid helt usandsynligt at den cerebrale autoregulation er intakt ved svær TBI, og CPP benyttes altid i klinikken som en vurdering af CBF. Behandlingsmuligheder ved forhøjet ICP nutidens praksis Kirurgisk behandling Kirurgisk er der to grundprincipper til behandling af forhøjet ICP. Det intrakranielle volumen kan mindskes ved at udtømme større hæmatomer og/eller drænere CSF. Alternativt kan pladsen i det intrakranielle rum øges ved en dekompressiv kraniotomi. Følgende afsnit er vejledt af den nye danske behandlingsalgoritme for TBI. 11 Kirurgisk behandling udføres primært, når man billeddiagnostisk kan visualisere et betydeligt og tilgængeligt, rumopfyldende hæmatom. Er der ikke indikation for kirurgi, bliver patienten overvåget klinisk med neurologiske vurderinger og evt. intraventrikulær eller intraparenkymal ICP-måling. Trykmåling er også nødvendig, hvis patienten holdes sederet, idet neurologiske symptomer så ikke kan observeres. Hvis ICP stiger til > 20 mmhg i mere end 5 min, udføres CSF-drænage, såfremt målefejl kan udelukkes og patienten er respiratorisk og cirkulatorisk optimeret. Ved fortsat forhøjet

12 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 12 ICP benyttes medicinsk osmoterapi og ultimativt evt. let hyperventilation. Først ved manglende effekt af alle disse interventioner overvejes dekompressiv kraniotomi hos udvalgte patienter. Medicinsk behandling med fokus på osmoterapi Medicinsk behandling af TBI patienter begynder med et standardregime ved indlæggelsen. Behandlingen er rettet mod at undgå forhøjet ICP og for lav CPP og dermed sekundær hjerneskade. Der indledes CPP-monitorering (mål: mmhg for voksne), og der sikres blandt andet optimal iltning og normovolæmi samt mange steder et natriumniveau i blodet, der ligger højt i normalområdet. 11 Hvis ICP alligevel bliver kritisk forhøjet, på trods af cirkulatorisk og respiratorisk optimering, dyb sedation og evt. kirurgisk behandling, anvendes osmoterapi. 11 Alternativt kan osmoterapi anvendes inden kirurgisk behandling, hvis der er progredierende neurologiske symptomer eller tegn på cerebral herniering, som ikke kan skyldes ekstrakranielle årsager. 7 Mannitol er det foretrukne osmotiske stof til osmoterapi i nationale og internationale behandlingsregimer og beskrives yderligere nedenfor. Samtidig med mannitolbehandling opretholdes normovolæmi og serum-osmolariteten bør kontrolleres. Målet med behandlingen er at holde ICP under 20 mmhg og patienten veloxygeneret med optimal cirkulation. Mannitol til behandling af forhøjet ICP efter TBI De sidste år har mannitol været foretrukket til osmoterapi. Det skyldes at mannitol er effektivt til at sænke ICP og er forholdsvis ufarligt at anvende. Mannitol er imidlertid ikke optimalt, og svaghederne i ligger hovedsageligt i begrænset virkningstid og potentielt alvorlige bivirkninger. Virkningsmekanismer, administration og klinisk evidens Mannitol har teoretisk tre hovedeffekter, som bidrager til at sænke forhøjet ICP efter TBI. Det drejer sig om en osmotisk effekt, en mikrovaskulær/reologisk effekt og en cirkulatorisk effekt. Den osmotiske effekt går på, at mannitol er osmotisk aktivt og tilbageholdes relativt effektivt af en intakt BBB (jf. faktaboks 2). Dermed øges den intravaskulære osmolaritet og vand trækkes fra

13 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 13 hjernevævet ind i blodbanen, hvorved ødem mindskes og ICP falder. 1,7,37 Den osmotiske effekt indtræder først, når der er opbygget en osmotisk gradient efter min. og varer op til 6 timer 1,7,21 Den reologiske effekt indtræder med det samme og indbefatter ændring i blodets viskositet, som bidrager til optimering af mikrocirkulationen medførende mindre iskæmi og dermed mindre ødem og ICP. 1,7,37 Den cirkulatoriske effekt består i, at mannitol midlertidigt øger det intravaskulære volumen og dermed MAP, CPP og den cerebrale oxygenering. Dette fører til kontraktion af cerebrale arterioler (ved bevaret autoregulation) og dermed nedsat CBV og ICP. 21,37 Udover de tre hovedeffekter, har mannitol en antioxiderende effekt, men det er uvist, hvilken rolle denne spiller i mannitols effekt på ICP. 1,21,38 Den kliniske evidens for mannitol til ICP-behandling er meget mangelfuld. 1,7,35 Anvendelsen af mannitol bygger i høj grad på empiri og kliniske erfaringer. Wakai et al. konkluderede i et Cochrane-review fra at der foreligger utilstrækkelig troværdig evidens til, at der kan foretages rekommandationer om mannitol-behandling af TBI-patienter. På trods af dette rekommanderes mannitol af både nationale og internationale guidelines 1,7,11 på baggrund af klinisk effektivitet og relativ ufarlighed. Mannitol gives ifølge danske retningslinier som gentagne bolusinjektioner, startende med 500 mg/kg i.v. og dernæst 250 mg/kg i.v. efter 6 timer og evt. 12 timer. 11 Kendte og potentielle bivirkninger Mannitol har hyppigt bivirkninger, som man i klinikken er meget opmærksom på, da der er tale om alvorlige følgetilstande eller ligefrem forværring af ICP og dermed sekundær hjerneskade. Nedsættelse af intravaskulært volumen udgør et problem ved brug af mannitol. Årsagen er osmotisk diurese, idet mannitol frit filtreres over glomerulusmembranen i nyrerne og trækker vand med ud. 37,38 På trods af initial øgning af MAP kan mannitolbehandling gennem dehydrering føre til systemisk hypotension, 37,38 der som nævnt er en alvorlig disponerende faktor for udvikling af den sekundære hjerneskade. TBI-patienter er i forvejen ofte i fare for hypotension pga. hypovolæmi. I tillæg til hypotension er blæreruptur pga. overfyldning en reel fare i klinikken, da den mannitolfremkaldte diurese er kraftig og nødvendigheden af blærekateterisation til tider overses i den hektiske situation omkring en evt. multitraumatiseret patient.

14 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 14 Nyreinsufficiens ses i forbindelse med mannitol-behandling. En del af den formodede mekanisme for nyreinsufficiens ved mannitol-behandling er den intravaskulære dehydrering. 20 Klinisk er hyperosmolaritet over 320 mosm/l er forbundet med nedsat funktion af nyrer og CNS. 1,37 Rebound effekt. Både toleranceudvikling, hvor effekten bliver mindre, og egentlig rebound med reaktiv øgning af ICP ses efter mannitolterapi. Årsagen er omdiskuteret, men der er muligvis tale om ophobning af mannitol i hjernevævet, hvorved væske trækkes fra blodet ud i parenkymet, hvor det bidrager til det eksisterende ødem. 21,36,37 Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI Den ideelle osmotiske substans til behandling skaber en kraftig transendothelial osmotisk gradient ved hovedsageligt at forblive i det intravaskulære rum. Det er ikke-reagerende, ugiftigt og har minimale systemiske bivirkninger. Sådan skriver White, Cook og Venkatesh 37 (frit oversat). Mannitol opfylder ikke disse kriterier fuldstændigt. Det er effektivt i nogle sammenhænge, men virkningslængden er begrænset og mannitol har mange bivirkninger. Derfor har en lang række andre osmotiske substanser været undersøgt i dyrestudier og kliniske forsøg. Hidtil har intet vist sig bedre egnet end mannitol, men HTS ligner nu et lovende alternativ. Tanken om at benytte hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI beskrives første gang af Weed og McKibben i Behandlingen vandt dog aldrig indpas og først de senere år er interessen for HTS igen øget. Interessen blev vakt, da man i flere studier i 1980 erne og 90 erne undersøgte effekten af HTS som small volume resuscitation (akut stabilisering af kredsløbet med indgift af lille volumen) hos multitraumatiserede patienter med blødningsshock. Her fandt man, at HTS havde god effekt på de hæmodynamiske parametre, og at TBI patienter havde størst effekt i form af bedre overlevelse efter HTS. 7,37,38 HTS er interessant til behandling af TBI patienter, fordi det er effektivt til sænkning af ICP og tilsyneladende har få bivirkninger. Desuden kan HTS modvirke hyponatriæmi og arteriel hypotension, der begge kan forværre den sekundære hjerneskade og er frygtede komplikationer hos TBI patienter. 18,22,28

15 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 15 Virkningsmekanismer teoretisk rationale og laboratorieforsøg Mange studier har vist at HTS effektivt sænker ICP efter TBI, og i sammenlignende studier med mannitol har HTS vist sig overlegent. 3,7,8,10,17,18,21,33,34,36,37 Virkningerne af HTS er vidtgående både systemisk og i hjernen. De mulige effekter, hvormed HTS mindsker cerebralt ødem og dermed ICP, er endnu ikke kortlagt fuldstændigt. Udover en potent osmotisk effekt i hjernen har HTS vidtgående hæmodynamiske, vasoregulatoriske, immunologiske, neurokemiske og hormonstimulerende virkninger. 8,18,21,33,36 Osmotisk effekt HTS øger ligesom mannitol den intravaskulære osmolaritet, hvorved væske trækkes ind i karrene fra de omgivende intra- og intercellulærrum 8,21,33 jf. Starlings lov. Derved modvirkes en del af de beskrevne mekanismer bag cerebralt ødem. Natrium har større osmotisk potentiale i hjernen end mannitol pga. en højere refleksionskoefficient (faktaboks 2) over BBB, 8,18,37,38 og opbygningen af en osmotisk gradient mellem blod og hjernevæv er formentlig grundlaget for hovedparten af de ICP-sænkende egenskaber ved HTS. Den osmotiske effekt kan formentlig også mindske volumenet af CSF, hvilket også bidrager til ICP-fald. 8,23 Den osmotiske effekt kræver dog teoretisk en nogenlunde intakt BBB. Uden BBB kan HTS tænkes at sive ud i interstitialrummet med fare for en modsat effekt, hvor osmolariteten stiger ekstrakapillært og øger det cerebrale ødem. BBB beskadiges ofte i det primært skadede hjerneområde, og flere studier har vist at HTS primært yder sin osmotiske effekt i den uafficerede del af hjernen. 7,15,18,37 Faktaboks 2 Refleksionskoefficient Et stofs refleksionskoefficient over BBB angiver, i hvor høj grad det pågældende stof tilbageholdes i blodbanen af en intakt BBB. Værdien 0,0 angiver at stoffet kan diffundere frit gennem BBB og værdien 1,0 at det slet ikke kan. Følgende er refleksionskoefficienten for nogle af de stoffer, som har været anvendt til osmoterapi: 8,38 Urea 0,48 Glycerol 0,59 Mannitol 0,9 Natrium 1,0 Hæmodynamisk effekt HTS har i flere studier af resuscitation vist sig hurtigt, længerevarende og effektivt at hæve MAP. 18,21,22,33,37 Årsagen antages at være flere additive mekanismer. Cardiac output øges dels pga. natriums osmotiske effekt, som øger blodvolumenet og formentlig samtidig på baggrund af hormonal stimulation. 8,33 Da CPP afhænger af MAP, øges CPP og dermed den cerebrale perfusion. Når CBF øges, hæmmes den cytotoxiske cerebrale ødemudvikling, hvilket kan være medvirkende til at stabilisere eller mindske ICP.

16 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 16 En anden fordel ved HTS til tryktruede patienter er en mindsket risiko for hæmodilution og overhydrering, fordi der kræves mindre væskeinfusion. 33 HTS kombineres ofte med kolloider (f.eks. dextran), når det bruges til resuscitation, da virkningen på MAP derved forlænges, antageligt fordi kolloider, modsat natrium, også forbliver intravaskulært i de ekstracerebrale kapillærer. 33 Det skal dog nævnes, at et større studie publiceret i år har vist, at resuscitation af TBI-patienter med albumin, som også er et kolloid, er forbundet med signifikant større dødelighed sammenlignet med fysiologisk saltvand. 24 Vasoregulatorisk og mikrovaskulær effekt Ligesom mannitol har HTS en reologisk effekt. HTS menes at øge CBF gennem dehydrering af cerebrovaskulære endothelceller, som giver en vasodilaterende effekt, idet karrenes indre diameter øges. 7,21,33,36,38 Dehydrering af erytrocytter øger deres evne til deformitet og øger plasmavolumenet, hvorved blodets viscositet ændres, så det microvasculære flow øges. 7,21,33,36,38 Øget CBF og microvaskulært flow bidrager til at øge hjernens ilttilbud og forhindre cytotoxisk ødem og dermed forhøjet ICP. Denne reologiske effekt menes også ved HTS at være den hurtigst virkende og indtræder, før den osmotiske effekt gør sig gældende. 21 Immunologisk effekt Ved TBI iværksættes straks en akut inflammatorisk reaktion, som kan have den uønskede effekt at bidrage til sekundær hjerneskade 8,33 via celledød, cerebralt ødem og dermed forhøjet ICP. Det cerebrale immunrespons adskiller sig grundlæggende ikke væsentligt fra immunresponset andre steder i kroppen: Meget hurtigt efter traumet (sekunder til minutter) rekrutteres og aktiveres leukocytter fra blodbanen, som forårsager lokal inflammation i hjernen. Senere (timer til dage) præges inflammationen i højere grad af makrofager og mængder af cytokiner, som virker kemotaktisk på immunceller og medierer yderligere og mere kronisk inflammation. Traditionel farmakologisk immunsuppression med f.eks. steroider, har ikke vist klinisk effekt på sekundær hjerneskade og overlevelse. 4,33 HTS har vist sig at have adskillige komplekse indvirkninger på immunresponset, som kan tænkes at bidrage til dets ødembegrænsende effekt. Disse effekter er fundet ved studier af både hjernen og andre organer hos forsøgsdyr og mennesker, 18,33 men er endnu ikke fuldt forstået: HTS menes at hæmme leukocytternes aktivering og adhæsion til kapillærvæggen, som er påkrævet for deres migration til hjernevævet. 7,8,18,33,37,38 HTS har desuden vist at øge de antiinflammatoriske hormoner ACTH og kortisol samt at hæmme niveauet af immunologiske mediatorer som prostaglandiner og en række interleukiner i blodet. 8,33 HTS ser ud til at hæmme antallet af proinflammatoriske receptormolekyler som CD14 og CD16 på monocytter og CD11b på neutrofile granulocytter og derved hæmme aktiveringen af disse celler. 8,33 På trods af disse immunsupprimerende effekter ser HTS ud til at øge de neutrofiles fagocytotiske aktivitet og

17 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 17 aktiviteten af T-lymfocytter (CD4 + ) og natural killer (NK) celler, og dermed forbedre antibakterielt immunrespons. 8,33 Neurokemisk effekt HTS har i nyere forsøg på rotter vist sig at kunne reducere mængden af arginin-vasopressin (AVP) i plasma. AVP er vist at kunne facilitere cellulært ødem gennem påvirkning af ion-kanaler og vandpermeabilitet i neuronale gliaceller, hvorfor denne effekt meget vel kan være relevant for den ødemreducerende effekt af HTS. 8,18 Som forklaret under afsnittet om cerebralt ødem medfører TBI eksitation af neuroner og ekstracellulær ophobning af glutamat og andre eksitatoriske transmitter-stoffer. Resultatet er åbning af diverse ion-kanaler, hvilket forårsager forstyrrelser af normale ion-koncentrationsgradienter og ophobning af natrium og væske intracellulært. 23,33 Natriumophobningen fører til en retningsændring af neuronale Na + /Glutamat cotransportere, så mere glutamat pumpes til ekstracellulærrummet i stedet for tilbage ind i cellerne. Resultatet er en ond cirkel med toksisk glutamatophobning ekstracellulært og øget intracellulært ødem. 33,38 HTS modvirker denne effekt ved at reetablere koncentrationsgradienten af natrium over cellemembranen og derved korrigere retningen af glutamattransport. 33,38 Gennem normalisering af koncentrationsgradienten bidrager HTS også til at reetablere det normale hvilemembranpotentiale. 21,33,38 Herved hæmmes post-traumatisk hypereksitabilitet, så mindre glutamat frigives pga. aktionspotentialer. 33,38 HTS stimulerer også frigørelse af atrielt natriuretisk peptid (ANP). 33 ANP-insprøjtninger har vist sig at sænke ICP i forsøgsrotter med cerebral iskæmi, 33 hvorfor ANP-stimulation også kan tænkes at være bidragende til HTS gavnlige effekt på ICP. Aquaporiner Aquaporiner (vand-kanaler) i astrocytternes membraner har på det seneste fået en del opmærksomhed i forskningen af mekanismerne bag cerebralt ødem. Det gælder især aquaporin 4 (AQP4), og forsøg på genetisk modificerede mus uden AQP4 har afsløret, at disse udvikler signifikant mindre cerebralt ødem ved vandforgiftning og eksperimentel cerebral iskæmi. 23,38 Hyponatriæmi har vist sig hurtigt og kraftigt at øge mængden af AQP4 i gliamembranerne. 38 Det er endnu uvist, om HTS kan have en modsat effekt og også ved denne mekanisme hæmme udviklingen af cerebralt ødem.

18 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 18 Klinisk evidens Der er foretaget mange kliniske studier af effektivitet og sikkerhed af HTS til behandling af forhøjet ICP, men kun få prospektive, randomiserede, kontrollerede, kliniske forsøg (RCT) og kun enkelte omhandlende patienter med isoleret TBI. Tabel 1 viser en oversigt over de mest relevante RCT med HTS til behandling af forhøjet ICP efter TBI udvalgt ud fra kvalitet i form af klassificering (evidensklasse I) og ud fra publikationsår (ikke ældre end 10 år). Pga. begrænset materiale af evidensklasse I, omtales udvalgte studier af evidensklasse II og III i det følgende. Tabel 2 viser en oversigt over disse inklusive væsentlige fejl og mangler. Adskillige kliniske studier har konsekvent vist, at HTS effektivt sænker ICP og hæver CPP efter TBI, også i flere tilfælde, hvor mannitol ikke har haft effekt. 3,7,8,17,20,21,33,34,36,38 Vialet et al. 34 viste at 7,5% HTS effektivt og uden bivirkninger modvirkede ICH hos TBI-patienter, hvor andre supplerende behandlinger som sedation og optimering af hæmodynamiske kriterier ikke havde effekt. Sammenlignende studier af HTS og mannitol har vist at HTS kan sænke ICP hurtigere, til lavere niveauer og i længere tid end mannitol 3,8,17,33,34,36 Vialet et al. s RCT 34 viste som hovedkonklusion at 7,5% HTS er mere effektivt end isovolæmisk 20% mannitol til behandling af ICH. ICP blev sænket mere stabilt med HTS, og der var behov for færre øvrige interventioner. Der var desuden en relativ risiko for død i mannitolgruppen på 1.25 (95% CI 0.47 til 3.33) i forhold til HTS-gruppen. Harutjunyan et al. 17 viste at 7,2% HTS i 6% Hydroxyetyl-stivelse (HES) var mere effektivt end 15% mannitol til at sænke ICP og hæve CPP hos 32 patienter med cerebralt ødem på baggrund af en række forskellige patologier. Ware et al. 36 undersøgte retrospektivt 13 patienter med forhøjet ICP efter svær TBI, som alle udviklede tolerance for mannitol-behandling, hvorefter de fik 23,4% HTS. Både mannitol og HTS sænkede effektivt ICP uden signifikant forskel i størrelsen af ICP-reduktionen, men effekten varede betydeligt længere med HTS end med mannitol (96 mod 59 min. effekt i gennemsnit). Battison et al. 3 udførte et lille RCT på 9 TBI-patienter og undersøgte infusion af 20% mannitol kontra 7,5% HTS i 6% dextran i ækvimolære doser. HST/dextran holdt ICP under 20 mmhg i længere tid end mannitol.

19 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 19 Tabel 1 Prospektive randomiserede, kontrollerede, kliniske forsøg med HTS-behandling efter TBI de seneste 10 år; Evidensklasse I Reference År Type af Type af lidelse Antal HTS- Kontrolsubstans Relevante resultater Svagheder studie patienter administation Battison et al RCT, Crossover TBI/SAH Øget ICP A 9 7,5% HTS i 6% dextran, 100 ml, infusion over 5 min. 20% mannitol, 200 ml (ækvimolær mængde) over 5 min. HTS/dextran gav signifikant større og længerevarende ICPfald end mannitol. Lille antal patienter. Cooper et al Dobbelt blindet RCT TBI eller TBI og multi-systemiske traumer (90%). Systolisk BT <100 mmhg, ICP ukendt ,5% HTS, 250 ml bolus til præhospital resuscitation. LR, 250 ml bolus til præhospital resuscitation. Ingen signifikant forskel i ICP og CPP. Ingen signifikant forskel i neurologisk outcome (GOSE) ved udskrivelse og efter 6 mdr. Studie af resuscitation, ikke ICP-terapi. Initial ICP ukendt. 90% havde ikke kun TBI, men multisystemiske traumer. Harutjunyan et al RCT Diverse, 10 med isoleret TBI. Alle med cerebralt ødem, GCS < 8, øget ICP. 32 7,2% HTS i 6% HES (200/0.5), infusion til ICP <15 mmhg. Gennemsnitligt 1.4 ml/kg. 15% mannitol, infusion til ICP <15 mmhg. Gennemsnitligt 1.8 ml/kg. Signifikant større ICPfald og CPP-stigning 30 og 60 min. efter HTS/HES end efter mannitol. Ingen bivirkninger. Heterogen patientgruppe, få patienter med samme patogenese. Vialet et al RCT Svær TBI, ICP >25 mmhg i mere end 5 min. 20 7,5% HTS, 2 ml/kg bolus ved hver ICPforhøjelse. 20% mannitol, 2 ml/kg bolus ved hver ICPforhøjelse. HTS sænker ICP mere effektivt og i længere perioder end mannitol. Ingen bivirkninger ved HTS. De to grupper fik ikke ækviosmolære mængder (gennemsnitligt 361 og 175 mosm/bolus for hhv. HTS og mannitol). A Ved øget ICP forstås ICP 20 mmhg i mere end 5 min, med mindre andet er nævnt.

20 Rune Sort Hypertont saltvand til behandling af forhøjet ICP efter TBI 20 Tabel 2 Udvalgte kliniske forsøg med HTS-behandling efter TBI de seneste 10 år; Evidensklasse II og III Reference År Type af Type af Antal HTS- Kontrol- Resultater Svagheder studie patientskade patienter administation substans Khanna et al Prospektivt observationsstudie. Svær TBI. Øget ICP A. Ingen effekt af øvrig behandling inklusiv sedation og mannitol. 10 børn 3% HTS, kont. infusion til ICP < 20mmHg ved hver ICP-forhøjelse. 7,6 dages behandling i gennemsnit. Ingen Øget serum- Na + viste signifikant at sænke ICP og øge CPP. Høj serum- Na + og serum-osmolaritet tåltes godt. Ingen kontrolgruppe, ikke randomiseret. Få patienter. Qureshi et al Retrospektiv journalgennemgang. Diverse, 8 med TBI. 27 3% HTS, kont. infusion til serum- Na + på mmol/l Ingen Øget serum-na + medførte nedsat ICP hos TBIpatienterne. Toleranceudvikling sås efter 72 timer. Heterogen patientgruppe. Retrospektivt. Ingen kontrol. Shackford et al RCT TBI, GCS 13, Systolisk BT <90 mmhg 34 1,6% HTS, infusion til hæmodynamisk resuscitation. LR, infusion til hæmodynamisk resuscitation. Ingen forskel i ICP og outcome på trods af dårligere patienter i HTSgruppen. Initialt dårligere GCS og ICP i HTS-gruppen. Simma et al RCT Svær TBI, GCS 3-8, ICP > 15mmHg 32 børn 268 mmol/l HTS. Behandlingsmål: Serum-Na mmol/l i 72 timer. LR (med 131 mmol/l natrium) i 72 timer. Mængde uoplyst. Begge sænker ICP. Ingen forskel i ICP og CPP i de to grupper. Højere serum- Na + assosieret med lavere ICP og højere CPP. Mindre dødelighed, komplikationer, antal interventioner, og tid på intensivafsnit med HTS. De givne mængder af HTS og LR bliver ikke oplyst. Ware et al Retrospektiv journalgennemgang Svær TBI. Øget ICP. Udviklet tolerance overfor mannitol ,4% HTS, 30 ml bolus efter manglende effekt af anden behandling g/kg mannitol HTS havde betydelig længere effekt på ICP end mannitol. Ingen bivirkninger af HTS. Retrospektivt studie. Få patienter. A Ved øget ICP forstås ICP 20 mmhg i mere end 5 min, med mindre andet er nævnt.

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresuméer og indlægssedler

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresuméer og indlægssedler Bilag III Ændringer til relevante afsnit i produktresuméer og indlægssedler Note: De pågældende punkter i produktresuméet og indlægssedlen er resultatet af referral proceduren. Produktinformationen kan

Læs mere

Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme

Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme Akut diagnostik og terapi & Monitorering af den kritiske patient Del I MK 30006 18. januar 2011 Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme Indledende diagnostik og terapi IV adgang(minimumdatabase

Læs mere

Frantz Rom Poulsen, afdelingslæge, PhD Neurokirurgisk afdeling U Odense Universitetshospital 10-10-2011 1

Frantz Rom Poulsen, afdelingslæge, PhD Neurokirurgisk afdeling U Odense Universitetshospital 10-10-2011 1 Frantz Rom Poulsen, afdelingslæge, PhD Neurokirurgisk afdeling U Odense Universitetshospital 10-10-2011 1 En bevist person er opmærksom på sin egen og omgivelsernes tilstedeværelse! Responderer med normal

Læs mere

Væskebalance og temperaturregulering

Væskebalance og temperaturregulering Væskebalance og temperaturregulering 1. Velkommen til Anatomi og fysiologi - en opgavesamling. Væskebalance og temperaturregulering Opgavesamlingen, der er lagt ud på internettet til fri afbenyttelse af

Læs mere

Børn med hovedtraume Akut behandling

Børn med hovedtraume Akut behandling Børn med hovedtraume Akut behandling Bo Bergholt Neurokirurgisk afdeling NK Herning august 2012 Århus University Hospital Århus Universitetshospital Neurocentret Neurokirurgisk Afdeling Traumer: Epidemiologi

Læs mere

Proximal reabsorption

Proximal reabsorption SAU2 Nyrefunktion 2 Undervisning med Charlotte Mehlin Sørensen REABSORPTION I NEFRONET: Al reabsorption i nyrene er drevet af Na/KPumpen! Proksimale tubulus, S1 (figur A): Proksimale tubulus, S3 (figur

Læs mere

Frantz Rom Poulsen, overlæge, PhD Neurokirurgisk afdeling U 03-10-2012. Odense Universitetshospital

Frantz Rom Poulsen, overlæge, PhD Neurokirurgisk afdeling U 03-10-2012. Odense Universitetshospital Frantz Rom Poulsen, overlæge, PhD Neurokirurgisk afdeling U 03-10-2012 Odense Universitetshospital 1 En bevist person er opmærksom på sin egen og omgivelsernes tilstedeværelse! Responderer med normal tale,

Læs mere

ATLS og ABC Initial håndtering af traumepatienter

ATLS og ABC Initial håndtering af traumepatienter ATLS og ABC Initial håndtering h af traumepatienter Lecky F, Bryden D, Little R, Tong N, Moulton C. Emergency intubation for acutely ill and injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,

Læs mere

Kredsløb. Carsten Tollund AN-OP-POTA. Abdominalcentret, Rigshospitalet

Kredsløb. Carsten Tollund AN-OP-POTA. Abdominalcentret, Rigshospitalet Kredsløb Carsten Tollund AN-OP-POTA. Abdominalcentret, Rigshospitalet Under dette foredrag skal du være klar til at gå online på din mobiltelefon, alternativt kan du anvende sms. Hotellets net hedder Munkebjerg

Læs mere

[ ] =10 7,4 = 40nM )

[ ] =10 7,4 = 40nM ) Syre og base homeostasen (BN kap. 9) Nyrefysiologi: Syre/base homeostase, kap. 9 Normal ph i arterielt plasma: 7,4 ( plasma H + [ ] =10 7,4 = 40nM ) o ECV indhold af H+: 40 nm (ph 7,4) x 15 l =600 nmol

Læs mere

Rohina Noorzae 403. Mikrocirkulationen. Mikrovaskulationen strækker sig fra første ordens arterioler til første ordens venoler:

Rohina Noorzae 403. Mikrocirkulationen. Mikrovaskulationen strækker sig fra første ordens arterioler til første ordens venoler: Mikrocirkulationen Mikrovaskulationen strækker sig fra første ordens arterioler til første ordens venoler: 1. ordens arterioler! 2. ordens arterioler! 3. ordens arterioler! 4. ordens arterioler " kapillærer

Læs mere

SP WORKFLOW ID: Fagligt ansvarlig: SFR Region H og Region Sjælland. Ændringskommentar Region Sjælland: Udarbejdet fra DASAIM s rekommandation.

SP WORKFLOW ID: Fagligt ansvarlig: SFR Region H og Region Sjælland. Ændringskommentar Region Sjælland: Udarbejdet fra DASAIM s rekommandation. Udgiver: SFR Anæstesi SP WORKFLOW ID: Dokumenttype Vejledning DDKM: Version: Forfattere DASAIM 2014 Fagligt ansvarlig: SFR Region H og Region Sjælland Godkendt: Revisionsdato: Søgeord: væske, væskebalance,

Læs mere

BRUGERE AF OG INDBERETTEDE BIVIRKNINGER VED LÆGEMIDLER MED DESMOPRESSIN

BRUGERE AF OG INDBERETTEDE BIVIRKNINGER VED LÆGEMIDLER MED DESMOPRESSIN AUGUST 2015 BRUGERE AF OG INDBERETTEDE BIVIRKNINGER VED LÆGEMIDLER MED DESMOPRESSIN Med fokus på ældre brugere og hyponatriæmi BRUGERE AF OG INDBERETTEDE BIVIRKNINGER VED LÆGEMIDLER MED DESMOPRESSIN Med

Læs mere

Nyrefysiologi: Renal ionbehandling, kap. 8 Anne Agersted, 5. sem. efterår 2013 CALCIUM HOMEOSTASEN

Nyrefysiologi: Renal ionbehandling, kap. 8 Anne Agersted, 5. sem. efterår 2013 CALCIUM HOMEOSTASEN CALCIUM HOMEOSTASEN 35 % af Ca +2 indholdet i en normal voksen persons kost absorberes gennem mavetarmkanalen. Den ekstracellulære Ca +2 pool indeholder ca. 25 mmol, hvorfra Ca +2 udskilles i urinen. PTH:

Læs mere

Undervisningsplan FORÅR februar Introduktion til faget Hana Malá februar Hjernens opbygning og funktion Hana Malá

Undervisningsplan FORÅR februar Introduktion til faget Hana Malá februar Hjernens opbygning og funktion Hana Malá Undervisningsplan FORÅR 2008 1. 5. februar Introduktion til faget Hana Malá 2. 12. februar Hjernens opbygning og funktion Hana Malá 3. 19. februar Nyt fra forskningen Hana Malá 4. 26. februar Plasticitet

Læs mere

Stress er ikke i sig selv en sygdom, men langvarig stress kan føre til sygdomme.

Stress er ikke i sig selv en sygdom, men langvarig stress kan føre til sygdomme. Stressens fysiologi En artikel om stress - hvad der fysiologisk sker i kroppen under stresspåvirkning samt symptomer på stress. Der er ingen tvivl om, at emnet kan uddybes meget, men artiklen er begrænset

Læs mere

Effects of Strattera (atomoxetine) on blood pressure and heart rate from review of MAH clinical trial database.

Effects of Strattera (atomoxetine) on blood pressure and heart rate from review of MAH clinical trial database. Effects of Strattera (atomoxetine) on blood pressure and heart rate from review of MAH clinical trial database. Final SmPC and PL wording agreed by PhVWP November 2011 PRODUKTRESUMÉ 4.2 Dosering og indgivelsesmåde

Læs mere

Ekstern teoretisk prøve Modul 3 Dato: kl

Ekstern teoretisk prøve Modul 3 Dato: kl Ekstern teoretisk prøve - Modul 3 Somatisk sygdom og lidelse Fagområder: Sygepleje, Anatomi og fysiologi herunder genetik, Sygdomslære herunder patologi og Ernæringslære og diætetik. Professionshøjskolen

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Dulcolax, suppositorier

PRODUKTRESUMÉ. for. Dulcolax, suppositorier 10. januar 2011 PRODUKTRESUMÉ for Dulcolax, suppositorier 0. D.SP.NR. 1603 1. LÆGEMIDLETS NAVN Dulcolax 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Bisacodyl 10 mg Hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

Læs mere

sikrer, at enhver stigning i muskelarbejde er præcist matchet af en stigning i O 2

sikrer, at enhver stigning i muskelarbejde er præcist matchet af en stigning i O 2 RESUMÉ Den tætte kobling mellem blodgennemstrømning, O 2 tilførsel og metabolisme er essentiel da denne sikrer, at enhver stigning i muskelarbejde er præcist matchet af en stigning i O 2 tilførsel. Identificering

Læs mere

Eksamen den 7. april 2006. Cellulær og Integrativ Fysiologi

Eksamen den 7. april 2006. Cellulær og Integrativ Fysiologi 1 Eksamen den 7. april 2006 Cellulær og Integrativ Fysiologi Sættet indeholder 5 sider. Der må ikke medbringes bøger og noter. Svarene kan være på dansk eller engelsk. Dee er 4 hovedspørgsmål i sættet.

Læs mere

Traumemodtagelse af børn Børneanæstesikursus i Tromsø 2014 Søren Stagelund Anestesiafdelingen UNN

Traumemodtagelse af børn Børneanæstesikursus i Tromsø 2014 Søren Stagelund Anestesiafdelingen UNN Børneanæstesikursus i Tromsø 2014 Søren Stagelund Anestesiafdelingen UNN Indhold Statistik Skadesmekanisme Struktureret tilgang til traumemodtagelse Fysiologiske og anatomiske forskelle fra voksne Radiologi

Læs mere

19. Mandag Blod og lymfesystem del 2

19. Mandag Blod og lymfesystem del 2 19. Mandag Blod og lymfesystem del 2 Bemærk at blodets buffersystem ikke er pensum under kredsløb/hjerte og blod/lymfesystem. Medmindre I er meget glade for fisk, spring da bare figur 174 over. Vi skal

Læs mere

14. Mandag Endokrine kirtler del 2

14. Mandag Endokrine kirtler del 2 14. Mandag Endokrine kirtler del 2 Midt i dette nye spændende emne om endokrine kirtler kan det være nyttigt med lidt baggrundsdiskussion omkring især glukoses (sukkerstof) forskellige veje i kroppen.

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Human Albumin CSL Behring 20%, infusionsvæske, opløsning 200 g/l

PRODUKTRESUMÉ. for. Human Albumin CSL Behring 20%, infusionsvæske, opløsning 200 g/l PRODUKTRESUMÉ for Human Albumin CSL Behring 20%, infusionsvæske, opløsning 200 g/l 1. LÆGEMIDLETS NAVN Human Albumin CSL Behring 20 % 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Human Albumin CSL Behring

Læs mere

Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme

Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme Akut diagnostik og terapi & Monitorering af den kritiske patient Del II MK 30006 18. januar 2011 Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme Intensiv Care Unit (ICU) Courtesy of Bo

Læs mere

Væsketab skal erstattes med en væske som i mængde og elektrolytsammensætning ligner tabet. Dette gælder såvel normale som patologiske væsketab

Væsketab skal erstattes med en væske som i mængde og elektrolytsammensætning ligner tabet. Dette gælder såvel normale som patologiske væsketab Rekommandationer Væsketab skal erstattes med en væske som i mængde og elektrolytsammensætning ligner tabet. Dette gælder såvel normale som patologiske væsketab Elektive kirurgiske patienter kan spise indtil

Læs mere

Multitraume. www.yngreortopaedkirurger.dk

Multitraume. www.yngreortopaedkirurger.dk Multitraume www.yngreortopaedkirurger.dk Multitraume kald Svært traumatiseret patient: En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have livstruende læsion. En patient med betydende skade

Læs mere

Åreknuder i spiserøret

Åreknuder i spiserøret Hillerød Hospital Kirurgisk afdeling Åreknuder i spiserøret Patient og pårørendeinformation Patientinformation Maj 2011 Forfatter: Afdelingslæge Gustav From Kirurgisk Afdeling Hillerød Hospital Kirurgisk

Læs mere

Danish Pharmaceutical Academy Eksamen 10. november 2015 Modul 1: Anatomi og fysiologi MED SVAR

Danish Pharmaceutical Academy Eksamen 10. november 2015 Modul 1: Anatomi og fysiologi MED SVAR Danish Pharmaceutical Academy Eksamen 10. november 2015 Modul 1: Anatomi og fysiologi MED SVAR Tjek, at eksamensnummeret øverst på denne side er det samme som på dit eksamenskort. Ved besvarelsen må der

Læs mere

Væskeudskillelse og diure.ka

Væskeudskillelse og diure.ka Væskeudskillelse og diure.ka DSG årsmøde, marts 2011 Disposi.on Hvilke faktorer er bestemmende for væskeudskillelse? Hvordan påvirker diure.ka væskeudskillelsen? 1 Hvilke af nedenstående faktorer kan være

Læs mere

Vejledning om transfusionsmedicinsk. monitorering af blødende patienter

Vejledning om transfusionsmedicinsk. monitorering af blødende patienter Vejledning om transfusionsmedicinsk behandling og monitorering af blødende patienter Behandlingsanbefaling Version 1.0-7. Juni 2013 Dansk Selskab for Klinisk Immunologi ønsker at give en opdateret vejledning

Læs mere

03-06-2013. Dykningens fysiologi Ryst aldrig en dykker! Dykningens minifysiologi

03-06-2013. Dykningens fysiologi Ryst aldrig en dykker! Dykningens minifysiologi Dykningens fysiologi Ryst aldrig en dykker! Dykningens minifysiologi Mål: Gasser i luftform og opløselighed i væsker. Udveksling af gas væv blod luft. Tryk og dybde. Respirationen regulering Hvaler og

Læs mere

!"#$%&'($))*#+& !"#$%#&'%'(#)*+,*-'(# ,-. ./0. C Ur C in = 0,45. Koncentrering og fortynding af urin:

!#$%&'($))*#+& !#$%#&'%'(#)*+,*-'(# ,-. ./0. C Ur C in = 0,45. Koncentrering og fortynding af urin: Koncentrering og fortynding af urin:!"#$%#&'%'(#)*+,*-'(#!"#$%&'($))*#+&./0,-. Urinstof: Urinstof filtreres frit over glomerulusmembranen. Urinstof- permeabiliteten er meget lav i kortikale samlerør og

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Blau syndrom Version af 2016 1. HVAD ER BLAU SYNDROM/JUVENIL SARKOIDOSE 1.1 Hvad er det? Blau syndrom er en genetisk sygdom. Som patient lider man af en kombination

Læs mere

Syv transmembrane receptorer

Syv transmembrane receptorer Syv transmembrane receptorer Receptoren som kommunikationscentral Cellemembranen definerer grænsen mellem en celles indre og ydre miljø, der er meget forskelligt. Det er essentielt for cellens funktion

Læs mere

Forhøjet blodtryk. Dr. Raths Cellular Health anbefalinger for forebyggelse og supplerende behandling

Forhøjet blodtryk. Dr. Raths Cellular Health anbefalinger for forebyggelse og supplerende behandling 4 HIGH BLOOD PRESSURE Forhøjet blodtryk Dr. Raths Cellular Health anbefalinger for forebyggelse og supplerende behandling Fakta om forhøjet blodtryk: Dr. Raths Cellular Health anbefalinger - Dokumenteret

Læs mere

10. Mandag Nervesystemet del 1

10. Mandag Nervesystemet del 1 10. Mandag Nervesystemet del 1 Det er ikke pensums letteste stof at kunne redegøre for mekanismerne bag udbredelsen af nerveimpulser. Måske pensums sværeste stof forståelsesmæssigt, så fortvivl ikke hvis

Læs mere

Nyrerne (ren dexter, ren sinister) ligger bagerst i bughulen. De er omgivet af en fast

Nyrerne (ren dexter, ren sinister) ligger bagerst i bughulen. De er omgivet af en fast Nyrer og urinveje Nyrernes anatomi Nyrerne (ren dexter, ren sinister) ligger bagerst i bughulen. De er omgivet af en fast bindevævskapsel (capsula fibrosa), og yderligere af et tykt lag fedt. På den mediale

Læs mere

Transitorisk cerebral Iskæmi (TCI)

Transitorisk cerebral Iskæmi (TCI) Transitorisk cerebral Iskæmi (TCI) Istruksdokument Senest revideret d. 30 12 2014 Forfattere: Paul von Weitzel og Nicole Frandsen Referenter: Boris Modrau Godkender: Claus Z Simonsen, redaktionsgruppe

Læs mere

Traume - abdomen. Damage Control

Traume - abdomen. Damage Control Traume - abdomen Damage Control En del af den resucitative procedure, hvor der opnås initial kirurgisk kontrol af blødning og kontaminering efterfulgt af en hurtig lukning, der er med til at sikre genetablering

Læs mere

NYHEDSBREV MEDICINSK FORSKNINGSAFSNIT

NYHEDSBREV MEDICINSK FORSKNINGSAFSNIT NYHEDSBREV MEDICINSK FORSKNINGSAFSNIT EFFEKTER AF D-VITAMIN PÅ NYREFUNKTION OG HJERTEKARSYSTEMET Af Læge Ph.D. Thomas Larsen November 2013 Du modtager dette nyhedsbrev, da du i perioden 2010-2012 deltog

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER BILAG 4 Bilag 4 Evidenstabel Forfatter År Studietype Studiets Befolkningstype Intervention Resultat Kommentarer kvalitet Escalante et Gong, Shun et 2014 RCT, crossover 2014 Metaanalys e + 42 kvinder med

Læs mere

Svær sepsis og septisk shock Undervisning for anæstesilæger

Svær sepsis og septisk shock Undervisning for anæstesilæger Svær sepsis og septisk shock Undervisning for anæstesilæger Robert Winding Overlæge ITA Charlotte Mouritsen Kvalitetskonsulent, Staben Program Svær sepsis/sepsis shock har en høj dødelighed! DIAGNOSE HURTIGT

Læs mere

Studiespørgsmål til blod og lymfe

Studiespørgsmål til blod og lymfe Studiespørgsmål til blod og lymfe 1. Hvor meget blod har du i kroppen (ca.)? 2. Hvad forstås ved plasma og hvad består plasma af? 3. Giv eksempler på vigtige plasmaproteiner og redegør for deres funktioner

Læs mere

Menneskets væskefaser

Menneskets væskefaser Menneskets væskefaser Mennesket består af ca. 60% væske (vand) Overordnet opdelt i to: Ekstracellulærvæske og intracellulærvæske Ekstracellulærvæske udgør ca. 1/3 Interstitielvæske: Væske der ligger mellem

Læs mere

Mere energi med dette nye produkt fra Lifewave.

Mere energi med dette nye produkt fra Lifewave. Mere energi med dette nye produkt fra Lifewave. Mere energi, genopretter energi flowet i kroppen. Nem at placere, se brochure Resultater med det samme. Giver op til 20 % mere energi. Øger kroppens forbrænding.

Læs mere

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml

NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml NeuroBloc Botulismetoksin type B injektionsvæske, opløsning 5.000 E/ml Vigtig sikkerhedsinformation til læger Formålet med denne vejledning er at informere læger, der er godkendt til at ordinere og administrere

Læs mere

Bilag II. Videnskabelige konklusioner

Bilag II. Videnskabelige konklusioner Bilag II Videnskabelige konklusioner 7 Videnskabelige konklusioner Samlet resumé af den videnskabelige vurdering af orale metadonlægemidler indeholdende povidon Metadon er et syntetisk opioid. Metadon

Læs mere

Børnevaccinationer og indberettede formodede bivirkninger i 2. kvartal 2014

Børnevaccinationer og indberettede formodede bivirkninger i 2. kvartal 2014 Børnevaccinationer og indberettede formodede bivirkninger i 2. kvartal 2014 Hvert kvartal bliver indberetninger om formodede bivirkninger ved vacciner i det danske børnevaccinationsprogram gennemgået og

Læs mere

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresuméet og indlægssedlen

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresuméet og indlægssedlen Bilag III Ændringer til relevante afsnit i produktresuméet og indlægssedlen Bemærk: Disse ændringer til relevante afsnit i produktresuméet og indlægssedlen er resultatet af referralproceduren. Præparatoplysningerne

Læs mere

Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012. Eksamensopgave MED svar. Modul 1: Anatomi og fysiologi. Lif Uddannelse

Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012. Eksamensopgave MED svar. Modul 1: Anatomi og fysiologi. Lif Uddannelse Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012 Eksamensopgave MED svar Modul 1: Anatomi og fysiologi Lif Uddannelse Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012 Modul 1: Anatomi og fysiologi MED svar Tjek,

Læs mere

Hovedtraumer JANUAR 2016 VAGN ESKESEN NEUROKIRURGISK KLINIK RIGSHOSPITALET

Hovedtraumer JANUAR 2016 VAGN ESKESEN NEUROKIRURGISK KLINIK RIGSHOSPITALET Hovedtraumer JANUAR 2016 VAGN ESKESEN NEUROKIRURGISK KLINIK RIGSHOSPITALET Dagsorden Epidemiologi Primære hjernelæsioner Sekundære hjernelæsioner Patofysiologi Primær vurdering og behandling Neurointensiv

Læs mere

1 cm = 0,77 mm Hg. Systemisk analyse af hele cardiovaskulre system. Rohina Noorzae 403

1 cm = 0,77 mm Hg. Systemisk analyse af hele cardiovaskulre system. Rohina Noorzae 403 Systemisk analyse af hele cardiovaskulre system De cardiovaskulære parametre afhænger af mange forskellige ting, der igen er indbyrdes afhængige af hinanden. Her skal der ses på sammenhænget mellem forskellige

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro PAPA syndromet Version af 2016 1. HVAD ER PAPA 1.1 Hvad er det? PAPA er en forkortelse for Pyogen Artritis, Pyoderma gangrenosum og Akne. Det er en genetisk

Læs mere

Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge, ph.d. klinisk lektor Psykiatrisk afd. P Odense

Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge, ph.d. klinisk lektor Psykiatrisk afd. P Odense Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge, ph.d. klinisk lektor Psykiatrisk afd. P Odense Historisk baggrund Meduna, Ungarsk neurolog, 1935. Kamfer-inducerede kramper hos patienter med katatoni. Cerletti

Læs mere

Próvtøka. Human fysiologi. Hósdagin 7. juni 2001 kl. 09.00-13.00. Í uppgávusettinum eru 20 uppgávur, allir spurningar skulu svarast

Próvtøka. Human fysiologi. Hósdagin 7. juni 2001 kl. 09.00-13.00. Í uppgávusettinum eru 20 uppgávur, allir spurningar skulu svarast Náttúruvísindadeildin Próvtøka í Human fysiologi Hósdagin 7. juni 2001 kl. 09.00-13.00 Í uppgávusettinum eru 20 uppgávur, allir spurningar skulu svarast Aftast í hvørjari uppgávu stendur hvussu nógv hon

Læs mere

Mangel på binyrebarkhormon

Mangel på binyrebarkhormon Patientinformation Mangel på binyrebarkhormon Binyrebarkinsufficiens Hypofyseklinikken Endokrinologisk Afdeling M MANGEL PÅ BINYREBARKHORMON, KORTISOL BINYRERNE Binyrerne er to små hormondannende kirtler,

Læs mere

Patofysiologiske mekanismer ved sepsis

Patofysiologiske mekanismer ved sepsis Patofysiologiske mekanismer ved sepsis Jen Wagner: The Hunter Who Cures Sepsis Kirsten Møller Intensiv afdeling 4131 & Center for Inflammation og Metabolisme, M7641 Rigshospitalet Advarsel! (Næsten) Ingen

Læs mere

Patientinformation DBCG 04-b

Patientinformation DBCG 04-b information DBCG 04-b Behandling af brystkræft efter operation De har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der alligevel i nogle tilfælde en risiko

Læs mere

REMOTE ISCHEMIC CONDITIONING. RESIST Stroke trial

REMOTE ISCHEMIC CONDITIONING. RESIST Stroke trial REMOTE ISCHEMIC CONDITIONING RESIST Stroke trial BAGGRUND Reperfusionsbehandlingerne har revolutioneret AIS behandlingen, kun et fåtal er dog kandidater Ved ICH, er der ingen effektive behandlinger. Begge

Læs mere

KLINISKE RETNINGSLINJER

KLINISKE RETNINGSLINJER KLINISKE RETNINGSLINJER for behandling af kvalme og opkastninger hos palliative patienter juni 2008 Torben Ishøy, virksomhedsansvarlig lægelig chef VII Kvalme og opkastninger forekommer hos mange palliative

Læs mere

Substance and source of text Lisinopril, fosinopril, trandopril, moexipril, perindopril

Substance and source of text Lisinopril, fosinopril, trandopril, moexipril, perindopril Lisinopril, fosinopril, trandopril, moexipril, perindopril Spirapril, delapril Kontraindikation i andet og tredje trimester (se pkt. og 4.6) section ACE-hæmmerbehandling bør ikke initieres under graviditet.

Læs mere

1 osmol (osm) = 1 mol (6,02*10 23 ) af solutpartikler - Et udtryk for antallet af osmotisk aktive partikler I en opløsning

1 osmol (osm) = 1 mol (6,02*10 23 ) af solutpartikler - Et udtryk for antallet af osmotisk aktive partikler I en opløsning Væskebalance (kap 10-11) 1 sml (sm) = 1 ml (6,02*10 23 ) af slutpartikler - Et udtryk fr antallet af smtisk aktive partikler I en pløsning Osmtisk tryk: - Det tryk, sm netp frhindrer den smtiske betingede

Læs mere

FISKE ANATOMI DTU Aqua, Danmarks Tekniske Universitet

FISKE ANATOMI DTU Aqua, Danmarks Tekniske Universitet Gæller Seniorrådgiver Alfred Jokumsen Danmarks Tekniske Universitet (DTU) Institut for Akvatiske Ressourcer (DTU Aqua) Nordsøen Forskerpark, 9850 Hirtshals 1 DTU Aqua, Danmarks Tekniske Universitet FISKE

Læs mere

http://medlem.apoteket.dk/pjecer/html/direkte/2008-direkte-01.htm

http://medlem.apoteket.dk/pjecer/html/direkte/2008-direkte-01.htm Side 1 af 5 Nr. 1 \ 2008 Behandling af forhøjet kolesterol Af farmaceut Hanne Fischer Forhøjet kolesterol er en meget almindelig lidelse i Danmark, og mange er i behandling for det. Forhøjet kolesterol

Læs mere

Behandling af diabetisk øjensygdom. Større undersøgelse viser markant forbedret behandlingsresultat efter 12 måneders test. Figur 1.

Behandling af diabetisk øjensygdom. Større undersøgelse viser markant forbedret behandlingsresultat efter 12 måneders test. Figur 1. Figur 1 Nethinden B rterie Vene Øjets opbygning C De små blodårer (kapillærer) Carsten Edmund Overlæge, dr.med. Øjenafdelingen Region Hovedstaden Formand for Øjenforeningen Behandling af diabetisk øjensygdom

Læs mere

Familiær middelhavsfeber

Familiær middelhavsfeber www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Familiær middelhavsfeber Version af 2016 2. DIAGNOSE OG BEHANDLING 2.1 Hvordan diagnosticeres det? Overordnet set anvendes følgende tilgang: Klinisk mistanke:

Læs mere

Spørgsmål 1: Nævn (1) de forskellige kartyper i kredsløbet og beskriv kort deres funktion (2).

Spørgsmål 1: Nævn (1) de forskellige kartyper i kredsløbet og beskriv kort deres funktion (2). Spørgsmål 1: Nævn (1) de forskellige kartyper i kredsløbet og beskriv kort deres funktion (2). 1) Aorta store arterier arterioler kapillærer venoler vener De forskellige kar Elastiske kar: aorta og store

Læs mere

Anafylaksi Diagnosticering & behandling Hans-Jørgen Malling

Anafylaksi Diagnosticering & behandling Hans-Jørgen Malling Anafylaksi Diagnosticering & behandling DAC Hans-Jørgen Malling Dansk AllergiCenter Region Hovedstaden Definition af anafylaksi Anafylaksi er en akut, potentielt livstruende tilstand, der skal erkendes

Læs mere

Leucocyt-forstyrrelser

Leucocyt-forstyrrelser Leucocyt-forstyrrelser Udarbejdet af KLM med inspiration fra Kako S4 pensum fra bogen Hæmatologi af H. Karle Granulocytsygdomme Lymfocytsygdomme Leukæmier M-proteinæmi Analyser Referenceområde [LKC]: 3.0

Læs mere

ALT OM SEKSUELLE PROBLEMER. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALT OM SEKSUELLE PROBLEMER. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALT OM SEKSUELLE PROBLEMER Solutions with you in mind www.almirall.com HVAD ER DET? Seksuelle problemer hos patienter med MS defineres som de emotionelle/psykologiske og fysiologiske sygdomme, der gør

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Prostivas, infusionsvæske, opløsning, koncentrat

PRODUKTRESUMÉ. for. Prostivas, infusionsvæske, opløsning, koncentrat Produktinformation for Prostivas (Alprostadil) Infusionskoncentrat 0,5 mg/ml Markedsførte pakninger: Vnr Lægemiddelform og styrke 04 17 31 Infusionskoncentrat 0,5 mg/ml Pakningsstørrelse 5 x 1 ml Dagsaktuel

Læs mere

EKSAMEN. NEUROBIOLOGI OG BEVÆGEAPPARATET I (Blok 5) MedIS 3. semester. Fredag den 6. januar 2012

EKSAMEN. NEUROBIOLOGI OG BEVÆGEAPPARATET I (Blok 5) MedIS 3. semester. Fredag den 6. januar 2012 AALBORG UNIVERSITET EKSAMEN NEUROBIOLOGI OG BEVÆGEAPPARATET I (Blok 5) MedIS 3. semester Fredag den 6. januar 2012 4 timer skriftlig eksamen Evalueres efter 7-skalen. Ekstern censur Vægtning af eksamenssættets

Læs mere

2.4 AKUTBEREDSKAB OG HJERTESTOP

2.4 AKUTBEREDSKAB OG HJERTESTOP Speciallæger i almen medicin Marit Runge & Helle Middelfart Rudersdalklinikken, Holte. 2.4 AKUTBEREDSKAB OG HJERTESTOP Dagens program: Formål: at sikre hurtig og kvalificeret behandling ved hjertestop

Læs mere

Forskningsnyheder om Huntingtons Sygdom På hverdagssprog Skrevet af forskere. Til det globale HS-fællesskab Træning øger cellulært genbrug

Forskningsnyheder om Huntingtons Sygdom På hverdagssprog Skrevet af forskere. Til det globale HS-fællesskab Træning øger cellulært genbrug Forskningsnyheder om Huntingtons Sygdom På hverdagssprog Skrevet af forskere. Til det globale HS-fællesskab Træning øger cellulært genbrug Træning øger genbrug i museceller. Er det derfor, at motion er

Læs mere

SmPC citalopram 10, 20, 30 og 40 mg tabletter

SmPC citalopram 10, 20, 30 og 40 mg tabletter SmPC citalopram 10, 20, 30 og 40 mg tabletter 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Den sædvanlige dosis er 20 mg dagligt som en enkelt dosis. Dosis kan om nødvendigt øges op til 40 mg dagligt afhængig af individuelt

Læs mere

Velkommen til Lægedage

Velkommen til Lægedage Velkommen til HOVEDPINE PROGRAM, DEL 1 Anatomi Anamnese Hovedpinedagbog Primære hovedpinetyper PROGRAM, DEL 2 Sekundære hovedpineformer Medicinoverforbrug Blødninger Infektiøs meningit Tumor ANAMNESE Systematik

Læs mere

Model for risikovurdering modul 4 og 6

Model for risikovurdering modul 4 og 6 Modul 4 Aktuelt sygeplejeproblem Teoretisk begrundelse for risici Aktuelt sygeplejeproblem Teoretiske begrundelser for risici Epidemiologiske belæg for risici og forhold, der forstærker risici Eksempelvis:

Læs mere

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresumé og indlægsseddel

Bilag III. Ændringer til relevante afsnit i produktresumé og indlægsseddel Bilag III Ændringer til relevante afsnit i produktresumé og indlægsseddel Bemærk: Det kan efterfølgende være nødvendigt, at de relevante nationale myndigheder, i samarbejde med referencelandet, opdaterer

Læs mere

Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg. INTERN PRØVE ANATOMI OG FYSIOLOGI MODUL 2 S08S D. 15. januar 2009 kl Side 1 af 5

Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg. INTERN PRØVE ANATOMI OG FYSIOLOGI MODUL 2 S08S D. 15. januar 2009 kl Side 1 af 5 Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg INTERN PRØVE ANATOMI OG FYSIOLOGI MODUL 2 S08S D. 15. januar 2009 kl. 9.00 11.00 Side 1 af 5 ANATOMI OG FYSIOLOGI Opgave 1 Hjertet er en pumpe, som sørger for at blodet

Læs mere

ALS FORSKNING: GENER OG PIPELINE MEDICIN. Páll Karlsson. Ph.d. Med. Danish Pain Research Center Dept. of Neurology Aarhus University Hospital

ALS FORSKNING: GENER OG PIPELINE MEDICIN. Páll Karlsson. Ph.d. Med. Danish Pain Research Center Dept. of Neurology Aarhus University Hospital : GENER OG PIPELINE MEDICIN Ph.d. Med. Danish Pain Research Center Dept. of Neurology Aarhus University Hospital OSLO, 24 OKTOBER 2015 1 AARHUS M.Sc. i neuro-biologi (2009) fra Aarhus Ph.d. i medicin (2013)

Læs mere

Amning og gulsot. Mette Aaskov Ammekursus, modul 1, 2012/13. Komiteen for Sundhedsoplysning www.kompetencecenterforamning.dk

Amning og gulsot. Mette Aaskov Ammekursus, modul 1, 2012/13. Komiteen for Sundhedsoplysning www.kompetencecenterforamning.dk Amning og gulsot Mette Aaskov Ammekursus, modul 1, 2012/13 Komiteen for Sundhedsoplysning www.kompetencecenterforamning.dk Indhold Gulsot i tal Fysiologi Fysiologisk gulsot Brystmælk og gulsot Patologisk

Læs mere

Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge

Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge Til forældre og unge Information om MEDICIN MOD ADHD Til børn og unge Psykiatri og Social psykinfomidt.dk INDHOLD 03 Hvad er ADHD? 04 Hvordan behandler man ADHD? 05 Medicin mod ADHD 06 Opstart af medicin

Læs mere

Dosering af anæstesistoffer

Dosering af anæstesistoffer Dosering af anæstesistoffer Køreplan 01005 Matematik 1 - FORÅR 2005 1 Formål Formålet med opgaven er at undersøge hvordan man kan opnå kendskab til koncentrationen af anæstesistoffer i vævet på en person

Læs mere

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Oversat til dansk af Maria Lajer med tilladelse fra Human Reproduction. Denne artikel blev trykt først i Human Reproduction 2009;24(5):1012-7 BAGGRUND:

Læs mere

Patientinformation DBCG 2007- b,t

Patientinformation DBCG 2007- b,t information DBCG 2007- b,t Behandling af brystkræft efter operation De har nu overstået operationen for brystkræft. Selvom hele svulsten er fjernet ved operationen, er der alligevel i nogle tilfælde en

Læs mere

NATIONAL INSTRUKS FOR BEHANDLING AF MODERAT TIL SVÆR DIABETISK KETOACIDOSE I BARNEALDEREN.

NATIONAL INSTRUKS FOR BEHANDLING AF MODERAT TIL SVÆR DIABETISK KETOACIDOSE I BARNEALDEREN. NATIONAL INSTRUKS FOR BEHANDLING AF MODERAT TIL SVÆR DIABETISK KETOACIDOSE I BARNEALDEREN. En DSBD instruks, udarbejdet af en arbejdsgruppe, nedsat af DSBD, bestående af: Thomas Hertel, Niels Birkebæk,

Læs mere

HVAD BESTÅR BLODET AF?

HVAD BESTÅR BLODET AF? i Danmark HVAD BESTÅR BLODET AF? HVAD BESTÅR BLODET AF? Blodet er et spændende univers med forskellige bittesmå levende bestanddele med hver deres specifikke funktion. Nogle gør rent, andre er skraldemænd

Læs mere

CEREBROSPINALVÆSKER: KLINIK OG MORFOLOGI

CEREBROSPINALVÆSKER: KLINIK OG MORFOLOGI Årsmøde Dansk Cytologiforening 2015 CEREBROSPINALVÆSKER: KLINIK OG MORFOLOGI Ved Helle Broholm Overlæge Patologiafd. Rigshospitalet CSV -CSF cerebro spinal væske (rygmarvsvæske) Hvad er cerebrospinalvæske?

Læs mere

Værd at vide om væskeoptagelse

Værd at vide om væskeoptagelse Værd at vide om væskeoptagelse Af: Astrid Bertelsen og Karina Berthelsen, PB i Ernæring & Sundhed Din krop har brug for væske for at kunne give dig et træningspas med velvære og præstationsevne i top.

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 5: Checkliste Andres et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Andres D et al.: Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Canidryl, tabletter. 50.0 mg/tablet 100.0 mg/tablet Hjælpestoffer Se pkt. 6.1 for en fuldstændig fortegnelse over hjælpestoffer.

PRODUKTRESUMÉ. for. Canidryl, tabletter. 50.0 mg/tablet 100.0 mg/tablet Hjælpestoffer Se pkt. 6.1 for en fuldstændig fortegnelse over hjælpestoffer. 29. oktober 2012 PRODUKTRESUMÉ for Canidryl, tabletter 0. D.SP.NR 23484 1. VETERINÆRLÆGEMIDLETS NAVN Canidryl 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Aktivt stof Carprofen 20.0 mg/tablet 50.0 mg/tablet

Læs mere

Rigshospitalet. Jesper Petersen

Rigshospitalet. Jesper Petersen Rigshospitalet Jesper Petersen 1 SAH 2 3 4 5 6 7 8 Den klassiske historik Hvem bliver ramt Warning leak. Sparket af en hest. Bevidstløs, kvalme, opkastninger. GCS, Intuberes/ikke intuberes Hvilke stoffer?

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

Bilag I. Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelsen/-tilladelserne

Bilag I. Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelsen/-tilladelserne Bilag I Videnskabelige konklusioner og begrundelser for ændring af betingelserne for markedsføringstilladelsen/-tilladelserne 1 Videnskabelige konklusioner Under hensyntagen til PRAC's vurderingsrapport

Læs mere

Søgning. Den regionale baggrundsgruppe

Søgning. Den regionale baggrundsgruppe Søgning Store databaser, med kontrollerede emneord: relevante emneord (fx emergency medical services), suppleret med fritekstsøgning (dvs. på ord forekommende i titel, abstract/den fulde tekst, fx prehospital).

Læs mere

Mitokondrier og oxidativt stress

Mitokondrier og oxidativt stress Forskningsnyheder om Huntingtons Sygdom På hverdagssprog Skrevet af forskere. Til det globale HS-fællesskab At gå målrettet mod oxidativ stress i Huntingtons Sygdom Skade på celler skabt af oxidativt stress

Læs mere

Opgave 1. EPO og bloddoping

Opgave 1. EPO og bloddoping Side 1 af 8 sider Opgave 1. EPO og bloddoping Nogle sportsfolk snyder ved at få tilført hormonet erythropoietin, EPO, eller røde blodceller (bloddoping) før en konkurrence, fordi det øger præstationsevnen.

Læs mere

Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe A08, midler mod fedme, ekskl. diætmidler

Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe A08, midler mod fedme, ekskl. diætmidler MEDICINTILSKUDSNÆVNET SEKRETARIATET Tlf. 44 88 95 95 AXEL HEIDES GADE 1 2300 KØBENHAVN S Lægemiddelstyrelsen Den 14. april 2009 Axel Heides Gade 1 2300 København S Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler

Læs mere