Patofysiologiske mekanismer ved sepsis

Transkript

1 Patofysiologiske mekanismer ved sepsis Jen Wagner: The Hunter Who Cures Sepsis Kirsten Møller Intensiv afdeling 4131 & Center for Inflammation og Metabolisme, M7641 Rigshospitalet

2 Advarsel! (Næsten) Ingen sikre svar

3 Sepsis de hårde facts Det systemiske inflammatoriske respons ved infektion: Incidens op til 3 pr pr. år MARTIN ET AL. ANGUS ET AL. Mortalitet 50 pr pr. år MELAMED ET AL. Case fatality ratio ved sepsis på intensivafdelinger 6% til 65% VINCENT ET AL.

4 Sepsis infektionsfokus Vincent et al., 2006

5 Sepsis infektionsfokus Vincent et al., 2006

6 Sepsis infektionsfokus Vincent et al., 2006

7 Sepsis infektionsfokus Vincent et al., 2006

8 Sepsis infektionsfokus Vincent et al., 2006

9 Sepsis infektionsfokus Vincent et al., 2006

10 Sepsis infektionsfokus Vincent et al., 2006

11 Sepsis infektionsfokus 2? Vincent et al., 2006

12 Svær sepsis organsvigt* Prævalens Mortalitet Koagulation Vincent et al., 2006 Renalt CNS Respiratorisk Cirkulatorisk Hepatisk *Organspecifik SOFA Score > 2

13 Svær sepsis betydning af komorbiditet Alder (OR for død?) Cirrhose (OR 2.4) Kvinde (OR 1.4) Vincent et al., 2006

14 Svær sepsis komorbiditet Alder og kronisk hjerte- / leversvigt (PIRO OR ) Rubulotta et al., 2009

15 Svær sepsis komorbiditet Kronisk respirationsinsufficiens? Fedme? Inaktivitet?

16 Sepsis patofysiologiske fænomener Systemisk inflammation

17 Sepsis patofysiologiske fænomener Proinflammatorisk cytokinproduktion Inflammasom -aktivering Pathogen-associated molecular patterns (PAMP) Fx LPS, peptidoglykan Pattern-recognition receptor (PRR) aktivering Fx Toll-like receptor, NOD- og RIG-like receptor Heyman et al., 2006

18 Sepsis patofysiologiske fænomener Proinflammatorisk cytokinproduktion Inflammasom -aktivering Pathogen-associated molecular patterns (PAMP) Fx LPS, peptidoglykan Pattern-recognition receptor (PRR) aktivering Fx Toll-like receptor, NOD- og RIG-like receptor Danger-associated molecular patterns (DAMP) Fx urat- eller pyrofosfat-krystal, K + ic < 70 mmol/l Heyman et al., 2006

19 Sepsis patofysiologiske fænomener Proinflammatorisk cytokinproduktion Antiinflammatorisk respons Inflammasom -aktivering Pathogen-associated molecular patterns (PAMP) Fx LPS, peptidoglykan Pattern-recognition receptor (PRR) aktivering Fx Toll-like receptor, NOD- og RIG-like receptor Danger-associated molecular patterns (DAMP) Fx urat- eller pyrofosfat-krystal, K + ic < 70 mmol/l Heyman et al., 2006

20 Sepsis patofysiologiske fænomener Rittirsch, 2008

21 Sepsis patofysiologiske fænomener Abraham & Singer, 2007

22 Sepsis cirkulatorisk svigt Nedsat myokardiekontraktilitet Arrytmi Vasodilatation (NO-effekt) Øget kapillærpermeabillitet Relativ hypovolæmi Regionale flowændringer Inhomogen mikrocirkulation

23 Sepsis cirkulatorisk svigt Nedsat myokardiekontraktilitet Arrytmi Vasodilatation (NO-effekt) Øget kapillærpermeabillitet Relativ hypovolæmi Regionale flowændringer Inhomogen mikrocirkulation

24 Sepsis lungesvigt Leukocytsekvestrering Surfactant-defekt Intraalveolært ekssudat V/Q mismatch sekretstagnation atelektaser hypoxisk vasokonstriktion trombosering Lungeødem Barotraume Ilttoxicitet Overhydrering Lejringseffekter (FRC-reduktion) Aspiration

25 Sepsis lungesvigt Leukocytsekvestrering Surfactant-defekt Intraalveolært ekssudat Interstitielt ødem V/Q mismatch sekretstagnation atelektaser hypoxisk vasokonstriktion trombosering Barotraume Ilttoxicitet Overhydrering Lejringseffekter (FRC-reduktion) Aspiration

26 Sepsis-associeret encefalopati og nervepåvirkning CBF-ændringer Defekt blod-hjernebarriere Falske neurotransmittere Ammonium-toxicitet Iskæmi Infarkt Multifokal nekrotiserende leukoencefalopati Vasogent ødem (hvide substans) Mikrotromboser Mikroabscesser Mikroblødninger Sedation / relaksation CIPNM

27 Sepsis-associeret encefalopati og nervepåvirkning CBF-ændringer Defekt blod-hjernebarriere Aminosyre / ammonium-toxicitet Apoptose Iskæmi Infarkt Multifokal nekrotiserende leukoencefalopati Vasogent ødem (hvide substans) Mikrotromboser Mikroabscesser Mikroblødninger Sedation / relaksation CIPNM

28 Sepsis-associeret encefalopati og nervepåvirkning CBF-ændringer Defekt blod-hjernebarriere Aminosyre / ammonium-toxicitet Apoptose Iskæmi Infarkt Multifokal nekrotiserende leukoencefalopati Vasogent ødem (hvide substans) Mikrotromboser Mikroabscesser Mikroblødninger Sedation / relaksation CIPNM

29 Nyresvigt Flowændringer Epithel- og endotheldysfunktion Apoptose / nekrose Lokale effekter af NO, andre radikaler, prostaglandiner Prærenal nyrepåvirkning Radiokontrast-toxicitet

30 Nyresvigt Flowændringer Epithel- og endotheldysfunktion Apoptose / nekrose Lokale effekter af NO, andre radikaler, prostaglandiner Prærenal nyrepåvirkning Radiokontrast-toxicitet

31 Lever- og gastrointestinalt svigt Epiteldefekt Toxin-translokation(?) Stress -ulcus Tarmparalyse Absorptionsdefekt Bakteriel overvækst

32 Lever- og gastrointestinalt svigt Epiteldefekt Toxin-translokation(?) Stress -ulcus Tarmparalyse Absorptionsdefekt Bakteriel overvækst

33 Koagulationspåvirkning Protrombotisk endothelaktivering Vævsskade med frigørelse af tissue factor (fx TBI) Reduceret koncentration af (protein C og) aktiveret protein C Reduceret konc. af antitrombin (?) Trombocytaktivering Reduceret fibrinolyse Konsumptionskoagulopati Immobilisering / sengeleje

34 Koagulationspåvirkning Protrombotisk endothelaktivering Vævsskade med frigørelse af tissue factor (fx TBI) Reduceret koncentration af (protein C og) aktiveret protein C Reduceret konc. af antitrombin (?) Trombocytaktivering Reduceret fibrinolyse Konsumptionskoagulopati Immobilisering / sengeleje

35 Sepsis-associerede organsvigt

36 Sepsis patofysiologiske udfordringer Skadeligt? Protektivt? Abraham & Singer, 2007

37 Sepsis patofysiologiske udfordringer Systemisk inflammation Feber / hypotermi Hypoxi Hypotension / hypoperfusion

38 Sepsis koblingen mellem koagulation og inflammation Kerschen et al., 2007

39 Sepsis koblingen mellem koagulation og inflammation Kerschen et al., 2007

40 Spørgsmål?

41

42 PIRO Score Rubulotta et al., 2009

43 SOFA Score Vincent et al., 1996