Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Herning, Ikast-Brande, Lemvig og Struer kommuner Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Implementering af forløbskoordinatorfunktion Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleders navn: Louise Theilgaard Nikolajsen, Herning Kommune, Sundhed og Ældre, Afdeling for `Kvalitet og Udvikling. Der kan læses mere om projektet i bilag 1 `Evaluering af kronikerindsats. På nedenstående link kan der læses om de tilbud der er blevet til på baggrund af projektet. Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering

2 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Der ansøges om, at få overført restbeløbet på ,- til fortsat kompetenceudvikling i forbindelse med kronikerindsats i Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet `Udvikling og implementering af koordinatorfunktion og forløbsprogrammer i samarbejdskommunerne: Herning, Lemvig, Ikast-Brande og Struer, har sammen med Ringkøbing- Skjern og Holstebro kommuner søgt at styrke indsatsen overfor patienter med kronisk sygdom, som del af en overordnet strategi på området. Den overordnede strategi, som projektet har været en del af, har været at implementere de regionale forløbsprogrammer for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, hjerte-kar sygdomme og type 2 diabetes. Fokus i den overordnede strategi har været at: Sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats overfor målgruppen. At sætte fokus på brugen af patientinddragelsesaspektet. At skabe fælles forståelse på opgavefordelingen mellem praktiserende læger, sygehus og kommune. At skabe bedre kommunikation og koordinering mellem praktiserende læger, sygehus og kommune. At sikre fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med dette projekt var at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne for kronisk obstruktiv lungesygdom, hjerte-kar sygdomme og type 2 diabetes, gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunerne. Det blev tilstræbt at kommunerne som minimum fik de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne var konkrete og anvendelige i

3 dagligdagen, og at mindst to forløbsprogrammer var fuldt implementeret i praksis, ved projektudløb. Derudover var delmålene, at: Afdække hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres i den enkelte kommune, da kommunerne har forskellige organisatoriske modeller og udfordringer. Etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler). etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt, og i et format som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud, på et vidensgrundlag. Bidrage til at IT systemerne parterne imellem fungerer enkelt for alle og understøtter kommunikationsudveksling der understøtter effektive behandlingsforløb og er i tråd med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet. Kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling, og den opgaveglidning/overdragelse som præger sundhedsbilledet og som er en kommunal udfordring, også økonomisk. Udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse. Ved at indføre og udvikle forløbskoordinatorfunktioner i de respektive kommuner, understøttes implementeringen af forløbsprogrammerne. Ydermere understøttes denne implementering ved, at der etableres tværkommunale netværk for forløbskoordinatorerne, som har til formål at kvalificere og kvalitetssikre rollen og funktionen. Ved udgangen af 2012 var forventningen at indsatsen i høj grad støttede op om implementeringen af Region Midtjyllands forløbsprogrammer for hhv. kronisk obstuktiv lungesygdom, type 2 diabetes og hjerte-kar sygdomme og eventuelt muskel-skeletlidelser. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forløbskoordinatorfunktion Etableringen af forløbskoordinatorfunktionen har bevirket at der er skabt en entydig og koordineret indgang til relevante tilbud og muligheder for borgere med kroniske sygdomme. Etablering af forløbskoordinatorfunktionen har samtidig været med til at fremme tværfagligt samarbejde på kroniker området. Patientuddannelser Etableringen af patientuddannelser tager udgangspunkt i evidensbaserede metoder og teorier på kronikerområdet. De etablerede kommunale

4 patientuddannelser/rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske sygdomme - specielt indenfor diagnoserne: Kronisk obstruktiv lungesygdom, hjerte-kar sygdomme og type 2 diabetes - har bl.a. særlig fokus på sundhedsfremme, forebyggelse af sygdommens forværring, mestring af forskellige symptomer og udfordringer, som en kronisk/langvarig sygdom bringer med sig. Kompetenceudvikling af personale Kompetenceudviklingen af de kommunale fagpersoner har understøttet det effektive behandlings og rehabiliteringsforløb. Kommunale træningsterapeuter, sygeplejersker og andre sundhedsmedarbejdere har fået specialist viden ift. borgere med lidelser som kronisk obstruktiv lungesygdom, hjerte-kar sygdomme og type 2 diabetes. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter og patientoplevede erfaringer Projektets målsætninger: I projektet er der blevet evalueret og dokumenteret i forhold til en række mål og delmål. I det følgende opstilles projektets enkelte mål og delmål, med en efterfølgende beskrivelse af, hvorledes de hver især er blevet evalueret og/eller dokumenteret samt resultatet og vurderingen heraf. Implementering af forløbsprogrammer gennem etablering af forløbskoordinatorfunktion Det primære formål med projektet var at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne for KOL, diabetes, Hjerte-kar lidelser og muskelskeletsygdomme gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunen. Hvorvidt alle forløbsprogrammer kan være implementeret i projektperioden, er usikkert. Men det tilstræbes, at Herning, Ikast-Brande, Lemvig & Struer Kommune efter projektets afslutning har fået de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne er konkret og anvendelig i dagligdagen. Desuden tilstræbes det, at mindst to forløbsprogrammer er fuldt implementeret i praksis ved projektudløb. Dokumentation for opnåelse af projektets hovedformål er gennem en kvalitativ beskrivelse af forholdene ved baseline og ved afslutning af projektet. I kommunerne var der ved baseline 01/ ikke etableret forløbskoordinatorfunktion. Yderligere var der ikke oprettet diagnosespecifikke patientuddannelser ud fra evidensbaserede anbefalinger for borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom, hjerte-kar sygdomme og type 2 diabetes. Ingen af de 3 forløbsprogrammer var ved baseline politisk

5 behandlet. Arbejdsdelingen mellem praksislæger, sygehus og kommuner var endvidere uklar ved baseline. Ved afslutningen af projektet 31/ er alle 3 forløbsprogrammer politisk behandlet i alle samarbejdende kommuner. Der er i alle kommuner etableret en forløbskoordinatorfunktion. Gennem etablering af tværsektorielle implementeringsgrupper og reviderede forløbsprogrammer er ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne blevet klart og håndterbart. Man kan derfor generelt konstatere at projektet har levet op til målsætningen i alle samarbejdende kommuner. Øvrige mål, skrevet med kursiv: Organisering af forløbskoordinatorfunktionen afdække hvorledes forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres og forankres i den enkelte kommune. Dette mål er blevet dokumenteret gennem en kvalitativ beskrivelse af organiseringen med eventuelle ændringer undervejs i projektforløbet. Der er løbende ført logbog under projektet, for at sikre data til dokumentation af dette delmål. I Herning Kommune var forløbskoordinatorerne oprindeligt forankret i Genoptræningsenheden. Dette blev ændret undervejs, da det blev vurderet at organiseringen af funktionen i afdeling for `Kvalitet og Udvikling ville øge mulighederne for tværfaglighed. Forløbskoordinatorerne er nu forankret i afdeling for `Kvalitet og Udvikling men er fortsat i tæt samarbejde med fysioterapeuter fra genoptræningsområdet og `Træning og Aktivitets regi. Forløbskoordinatorfunktionen er primært en udadgående funktion. Dette hænger sammen med, at Herning Kommune har fravalgt et decideret centralt sundhedscenter men har derimod et antal aktivitetscentre der ønskede en bredere profil som sundhedscentersattelitter. I forventningen om at skabe sundhedscentersatellitter tæt på borgerne, blev det besluttet at forløbskoordinatorfunktionen og de tilhørende rehabiliteringshold skulle foregå på de decentrale aktivitetscentre. Udvikling og etablering af entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdsparter udvikle og etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler). Dette beskrives som en procesevaluering. Det er pr i alle kommuner, muligt for praktiserende læger og sygehus at henvise til kommunal forløbskoordination. Udover lægehenvisning og sygehushenvisning er det desuden muligt for borgere med kroniske lidelser at henvende sig til den kommunale forløbskoordinator med henblik på at, få afklaret egenomsorgsniveau, behovet for støtte og få vejledning i forhold til relevante tilbud.

6 Ved hjælp af tværsektorielle møder med region og praksis, blev det tydeligt at der skulle udarbejdes en fælles beskrivelse af forløbskoordinatorfunktionen som var gældende i alle samarbejdende kommuner (se bilag 2) Denne beskrivelse blev udarbejdet som en fælles pjece, som blev distribueret bredt i sygehusregi og i lægepraksis. Pjecen er distribueret i fysisk form samt elektronisk via praksislægers elektroniske platform `Sundhed.dk og sygehusets elektroniske platform edok. Gennem lokale medier, såsom aviser, hjemmesider og lokalt tv er der løbende blevet gjort opmærksom på funktionen. I forbindelse med samarbejdet med kommunalt lægeligt udvalg er funktionen yderligere markedsført, ligesom den er markedsført i forbindelse med implementeringen af kompetenceudviklingsprojektet i praksislægeregi kaldet `Kronikerkompasset. Gennem kompetenceudviklingskurser på tværs af sektorer kaldet `Fælles Skolebænk er funktionen kommunikeret som indgangen til kommunens rehabiliteringshold. Initiativer som `Temadage på tværs af sektorer og et projekt omkring `Læring og Mestrings principper har været med til at gøre relevante samarbejdspartnere opmærksomme på kommunernes tilbud om forløbskoordination og patientuddannelser. Derudover har der været fokus på at funktionen udvikles i en samarbejdsproces med inddragelse af relevante interessenter fra alle sektorer. Fast rutine i dokumentations og monitoreringsmetode. udvikle og etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt og i et format, som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud. For at belyse dette mål kræves et brugbart IT- værktøj. Det daværende `Center For Folkesundhed havde udviklet en database, hvori en række oplysninger omkring borgernes sundhed og mestring blev indtastet før og efter et patientuddannelsesforløb. Denne database blev og bliver benyttet til borgere, der efter en afklarende samtale henvises til en patientuddannelse. Data herfra bruges til en vurdering af patientuddannelsernes effekt, i forhold til en række sundhedsforhold og mestringskompetencer. Databasen og selve evalueringsredskabet blev justeret efter projektets afslutning og omdøbt fra CFF- databasen til MoEva. Kompetenceudvikling af sundhedspersonalet i kommunerne kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling og den opgaveglidning/overdragelse, som præger sundhedsbilledet og er en kommunal udfordring også økonomisk. Dette delmål dokumenteres her gennem en beskrivelse af, hvor mange og hvilke medarbejdere, der har fået et kompetenceudviklingsforløb eller uddannelser/kurser. Der er blevet ført logbog i de enkelte kommuner, som herefter danner grundlaget for hver af kommunernes dokumentation for kompetenceudviklingen.

7 I Herning Kommune har der været anseelig fokus på kompetenceudviklingen. Kommunen har primært prioriteret diplommoduler på diagnosegrupperne i forløbsprogrammerne. `Fælles skolebænk samt sundhedspædagogiske uddannelser er også anset som værende relevante kompetenceudviklingsmuligheder i forbindelse med implementeringen af forløbskoordination og rehabiliteringshold. I alt har 18 personer på tværs af afdelinger opnået kompetenceudvikling på et eller flere områder. Herunder ses en opgørelse af implicerede medarbejdere samt hvilken kompetenceudvikling der er opnået. Navn: Stilling/baggrund: Kompetencer: Marianne Vestergaard Sygeplejerske Metabolisk Syndrom Jytte Hoffmann Fysioterapeut Sundhedspædagogik Malene Kristensen Fysioterapeut KOL forløb, Sundhedspædagogik Susan Meedon Fysioterapeut KOL forløb, Sundhedspædagogik Vibeke Kofoed Fysioterapeut KOL forløb, Sundhedspædagogik Mette Nissen Ergoterapeut KOL - diabetes sundhedsbænken Mette Haarh Sygeplejerske Diabetes, hjerte/kar, metabolisk(diplom) Lene Christensen Ergoterapeut Sundhedspædagogik Dorthe jensen Sygeplejerske KOL (diplom) Tove Mogensen Sygeplerske Hjerte/kar, FSB, metabolisk (diplom) Karin Andersen Sygeplejrske KOL (diplom), FSB Vibeke Lillelund Sygeplejerske Metabolisk Syndrom, FSB Elin Barslund Fysioterapeut Læring og mestring, FSB, KOL Linda Nielsen Fysioterapeut Hjerteforløb Marianne Østerby Fysioterapeut KOL-forløb Tine Berg Laustesen Fysioterapeut Kræft forløb Synnøve Lind Fysioterapeut KOL forløb, Per Tordrup Fysioterapeut Sundhedspædagogik Herudover har en lang række medarbejdere deltaget i `Fælles Skolebænk. Alle samarbejdende kommuner har kompetenceudviklet personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne. Dette har gjort at der er relevant kompetence i den kommunale sektor til at håndtere borgere med kroniske lidelser. Det vurderes at der generelt er sket et kompetenceløft på tværs af afdelinger. Yderligere information om vurderingen af kompetenceudviklingen kan læses i bilag 1. Udvikling af rehabiliteringstilbud udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse. I forhold til dette delmål, har kommunerne både lokalt og tværkommunalt dokumenteret, hvilke nye tiltag der er blevet udviklet. Der er blevet ført logbøger i kommunerne og i arbejdsgruppen. Evalueringen her vil primært have karakter af en proces evaluering, for at

8 beskrive hvorledes nye tilbud er udviklet, godkendt og implementeret. I alle samarbejdende kommuner er der ved projektets udgang etableret rehabiliteringstilbud til borgere med kronisk obstruktiv lungesygdom, hjerte-kar sygdomme og type 2 diabetes. Rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelsestilbuddene er etableret i overensstemmelse med gældende sundhedsaftaler og de foreliggende evidensbaserede anbefalinger i forløbsprogrammerne. Processerne har været forskelligartet i kommunerne men generelt har der i 2010 været fokus på implementering og forankring af forløbsprogram for kronisk obstruktiv lungesygdom, i type 2 diabetes og i 2012, hjerte-kar sygdomme. Implementeringsprocessen krævede inddragelse af relevante interessenter og samarbejdspartnere på tværs af sektorerne. Udover sygehus og praksislægeregi har samarbejdet med patientforeninger og arbejdsmarkedsafdelingen været af stor betydning for udviklingen, implementeringen og forankringen af forløbsprogrammerne i kommuner. Etablering af tværkommunalt netværk indgå et samarbejde mellem Herning, Ikast-Brande, Lemvig og Struer Kommune i forhold til at udvikle og implementere forløbskoordinatorfunktionen. For at nå dette mål, blev der ved projektstart nedsat en arbejdsgruppe bestående af forløbskoordnatorer fra de respektive kommuner. Ved det første møde blev der godkendt et udkast til et kommissorium og mødestruktur for arbejdsgruppen se kommisoriet for arbejdsgruppen i bilag 3). Denne arbejdsgruppe udgør så det netværk, der nu er en forankret del af den fortsatte udvikling af forløbskoordinatorfunktionen og patientuddannelsestilbud. Holstebro og Ringkøbing-Skjern kommuner har været indskrevet i kommissoriet som deltagende kommuner i netværket og bliver inviteret til alle netværks-/arbejdsgruppemøder. Dokumentationen for opnåelse af dette delmål består i en beskrivelse af arbejdsgruppen, antal deltagere, antal afholdte arbejdsgruppemøder i projektperioden samt bilag i form af kommissoriet. Dokumentationen for opnåelse af dette delmål består i en beskrivelse af arbejdsgruppen, antal deltagere, antal afholdte arbejdsgruppemøder i projektperioden samt bilag i form af kommissoriet. Arbejdsgruppe/Tværkommunal forløbskoordinationsgruppe Arbejdsgruppens opgaver under projektet har været, at medvirke til at udvikle rollen som forløbskoordinator, samt opsamle viden og kvalitetsudvikle funktionen, så det fremadrettet kan være til gavn for det fælles samarbejde. Disse opgaver blev understøttet af det ledelsesmæssige niveau i kommunerne. Det blev vurderet i processen at ledelsesrepræsentanterne skulle afholde særskilte møder for at følge op på opnåelsen af formål og delmål samt succeskriterier i projektet. Arbejdsgruppen består af: Grethe Sørensen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Karina Therese Andersen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Anne Sjørvad (Forløbskoordinator i Lemvig Kommune)

9 Lene Christensen (Forløbskoordinator i Ikast-Brande Kommune) Jytte Yde (Forløbskoordinator i Struer Kommune) I alt er der i projektperioden blevet afholdt 12 møder omkring implementering af forløbskoordinatorfunktionen. IT-understøttelse Der er et massivt fokus i relation til den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet, og et lokalt fokus mellem både almen praksis, hospitalet og kommunen. De 4 kommuner ønsker sideløbende med dette projekt at videreudvikle og afprøve fælles IT værktøjer, som letter henvisningsgangen mellem de enkelte sektorer og almen praksis, således at overgangen bliver smidig. Samarbejdet med øvrige kommuner og Regionen om Med-Com standarder indgår således som en naturlig del i projektet. IT-understøttelsen er dokumenteret via en beskrivelse af status i de 4 kommuner og deres erfaringer med IT systemerne. Det skal bemærkes at indfrielse af målet afhænger af en række eksterne aktører. Generelt er alle kommuner godt i gang med den elektroniske henvisning. Det er således muligt at henvise elektronisk til rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelserne både fra Lægepraksis og sygehus. I Herning Kommune er den elektroniske kommunikation stadig på begyndelsesstadiet. Der har i Herning Kommunes omsorgssektor været stor fokus på den elektroniske kommunikation og dokumentation generelt. Det blev vurderet i kommunen, at for at få det bedste grundlag for den elektroniske kommunikation og dokumentation var det elementært at sygeplejerskerne i hele kommunen havde mulighed for at dokumenterer elektronisk i samme system som terapeuter fra `Genoptræningsenheden, `Træning og Aktivitet samt `Visitation. Dette betød at den elektroniske kommunikation og dokumentation omkring kronikerområdet specifikt samt tilbud kom i anden række. I løbet af 2013 skal alle sygeplejersker således kunne dokumentere elektronisk, hvorefter det vil give mening at forløbskoordinatorerne kan dokumentere i samme system. Indtil videre kan henvisninger sendes elektronisk via Med-coms `Henvisningshotel til kommunal forløbskoordination og rehabiliteringstilbud. Henvisninger fra sygehus bliver fortsat henvist på genoptræningsplan pr. mail eller via almindelig post. For yderligere uddybning henvises der til bilag 1. Målgruppen at vurdere, i hvor høj grad det er lykkedes at nå den tilsigtede målgruppe, og sikre relevant henvisning til et kommunalt tilbud. Dette mål vil blive evalueret gennem flere delmål. De er som følger: 60 % af borgere der får en afklarende samtale hos en forløbskoordinator i de 4

10 kommuner, skal have mindst én af de fire kroniske lidelser (KOL, diabetes, hjertekarsygdomme eller muskelskelet-lidelser). Andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar, skal gennem hele projektperioden udgøre mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. Mere end halvdelen af de borgere, der tilhører mindst én af ovenstående grupper, skal som minimum modtage én opfølgende samtale med forløbskoordinatoren inden for et år efter den afklarende samtale. De 3 mål er blevet vurderet ud fra en opgørelse af borgere, der modtager afklarende og opfølgende samtaler (se bilag 3 for stratificeringsmetode). Dette måles gennem registrering af samtlige borgere og deres baggrund, sygdom med mere i et stamdata skema. Stamdata skemaet blev udarbejdet i begyndelsen af projektperioden og har været pilottestet et halvt år. Det er derefter rettet til og er implementeret i alle 4 kommuner som et standardiseret stamdata skema ved alle samtaler fra 1. januar juni % af borgere der får en afklarende samtale hos en forløbskoordinator i de 4 kommuner, skal have mindst én af de fire kroniske lidelser (KOL, diabetes, hjertekarsygdomme eller muskelskelet-lidelser). Næste figur viser en opgørelse om diagnosegruppering i Herning Kommune opdelt i år fra implementeringsperioden. Sygdomme i 2010" Andet 14% MUSKEL 16% KOL 50% T2DM 8% AKS 12% 86% har diagnoser indenfor målgruppen.

11 Sygdomme i 2011 Andet 26% KOL 33% MUSKEL 17% T2DM 10% AKS 14% 74% har diagnoser indenfor målgruppen Andet 36% Sygdomme i 2012 KOL 20% AKS 13% MUSKEL 16% T2DM 15% 64% har diagnoser indenfor målgruppen Ud fra opgørelsen ses det at Herning Kommune i alle 3 år, har levet op til målet om at 60 % af borgere der får en afklarende samtale hos en forløbskoordinator, skal have mindst én af de fire kroniske lidelser (kronisk obstruktin lungesygdom, hjerte-kar sygdomme, type 2 diabetes eller muskelskelet-lidelser). Andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar, skal gennem hele projektperioden udgøre mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. Ifølge nedenstående opgørelser ses at der i 2010 er 76% i målgruppen. I 2011 var 49 % i målgruppen. I 2012 var ligeledes 49% i målgruppen. Gennemsnittet for borgere i målgruppen i hele projektperioden er 58%. Derfor kan man ræsonnere at målet om at andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar, gennem hele projektperioden har udgjort mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. Næste tabel viser opgørelsen af af særlig sårbare

12 (opgjort som målgruppe) i Herning Kommune. Opgørelsen er igen inddelt i implementeringsår Mål gr. Ikke mål % 24% 2011: Mål gr. Ikke mål % 51% 2012: Mål gr. Ikke mål % 51% Det vurderes at der med fordel skal være fokus på at få fat i den gruppe af borgere der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar. Dette vurderes da der både i 2011 og 2012 ses at andelen af denne målgruppe er faldende. Desuden vurderes det at definitionen (se bilag 4 ) skal revurderes, da subjektiv vurdering af borgere ikke er hensigtsmæssig i denne sammenhæng. Definitionen af målgruppen skal fremover kunne sammenlignes med analyser i regionsprofilen `Hvordan har du det. For uddybning af vurderingen henvises til bilag 1. Sundhedsmæssig effekt I forbindelse med viden omkring databasen og spørgeskemaernes muligheder blev vi opmærksomme på at målet omkring `Vurdering af den sundhedsmæssige effekt af forløbskoordinatorfunktionen Ikke var muligt. Derfor fik vi af ministeriet godkendt ændringer til denne målsætning (se

13 bilag 5). Den sundhedsmæssige effekt af patientuddannelsen har gennem MoEva været mulig at måle, hvorfor denne beskrives. Det vurderes at effekten af patientuddannelsestilbud er vigtig da vi med sikkerhed vil vide, om vi gør en forskel for de deltagende borgers liv. Der er foretaget en måling inden patientuddannelsen start, en 3 måneders opfølgende måling samt en 12 måneders opfølgende måling fra patientuddannelsesforløbets start. Resultaterne stammer fra databasen MoEva før kaldet CFF-databasen. Udtrækket fra databasen er foretaget den 7. februar Mange steder er der ikke foretaget statistiske tests af forskellen mellem baseline og 1./2. opfølgning, da der hertil er for få besvarelser. Resultaterne kan ikke vise årsagssammenhænge, men anvendes til at vise tendenser på udviklingen fra før og efter. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det de steder, hvor der er angivet statistisk signifikans, ikke skal tolkes som sådan, da det er for lille et datagrundlag. Vær desuden opmærksom på, at antallet af uoplyste (personer der ikke har besvaret spørgsmålet) indgår i alle tabeller under Antal (n), men ikke er inkluderet i andelene (procent). Resultater for Herning Kommune Antal deltagere: Deltager på hold Antal (n) Procent Deltager ikke 31 26,96 Deltager 84 73,04 Total I de følgende analyser indgår de 84 personer, som har deltaget i et forløb. Dette kaldes fremover studiepopulationen. De følgende opgørelser tager udgangspunkt i studiepopulationen. Registreringer fordelt på køn: Køn Antal (n) Procent Kvinde 36 42,86 Mand 48 57,14 Total Det ses af ovenstående figur at over halvdelen af andelen (57,14 %) af borgere på patientuddannelsen er mænd. Det har været en forventning, at tilbuddet fortrinsvist henvender sig til kvinder, men i Herning har der været relativt mange mænd. Registreringer fordelt på alder: Aldersgrupper Antal (n) Procent

14 45-55 år 7 8, år 13 15, år 29 34, år 25 29, år 10 11,9 Total Det ses at 76,8 % af borgere der deltager i patientuddannelse i Herning er 65 år eller derover. Med inddragelse af resultater fra de nye holdforløb for borgere med hjerte-kar og diabetes type 2 ville aldersfordelingen have været en anden. Der er typisk flere yngre personer med hjerte-kar sygdomme og diabetes type 2 end borgere med KOL. Holdoversigt: Holdoversigt Antal (n) Procent KOL hold 9 7 8,33 KOL hold ,9 KOL hold ,33 KOL hold 6 7 8,33 KOL-hold ,52 Kol - Hold ,9 Kol - Hold ,95 Kol - Hold ,52 Kol Hold ,57 Kol-hold ,9 Kol-rehabilitering ,71 Total Det ses i ovenstående figur, at det udelukkende er borgere, der har indgået på KOLrehabilitering, der er registrerede. Fremover vil MOEVA databasen opdatere løbende og ikke en gang hvert halve år. Holdgennemførelse: Hold gennemførelse Antal (n) Procent Gennemført 83 98,81 Ikke gennemført 1 1,19 Total Det ses i ovenstående figur, at der kun er en enkelt borger der ikke har gennemført uddannelsen, dette skyldes dødsfald. I ovenstående tilfælde er de 83 uoplyste dem, som har gennemført et forløb jf. Hold gennemførelse. I projektet er der stor fokus på ulighed i sundhed. Det er muligt i MOEVA at måle målgruppens sociale status.

15 Uddannelsesniveau Antal (n) Procent Lavt 9 23,08 Middel 23 58,97 Højt 7 17,95 Uoplyst 45 Total Borgere med lavt uddannelsesniveau har dårligere forudsætninger for at leve et sundt liv, og derfor anses denne gruppe som vigtigt at prioritere i målgruppen for patientuddannelse. Det ses, at kun 23,08 % har et lavt uddannelsesniveau. 58,97% har et middelhøjt uddannelsesniveau. Statistikken viser, at vi i høj grad har fået fat i borgere med middelhøjt uddannelsesniveau og altså ikke den definerede målgruppe, de lavest uddannede. Ressourceindeks: Antal ressourcer Antal (n) Procent 0 4 5, , , , ,22 Uoplyst 11 Total Resurseindeks er en valideret metode til at vurdere borgeres mulighed for at leve sundt. Har man et lavt resurseindeks, har man derfor ringe muligheder for at leve et sundt liv. Det ses, at der i Herning er næsten 86% der score 0 til 2 i resurseindekset. Man kan med rimelighed konkludere, at vi ifølge resurseindekset har ramt den gruppe af borgere, som var i den definerede målgruppe. Nedenstående ses opgørelsen over ressurseindekset. Beskæftigelse: Beskæftigelse Antal (n) Procent Ikke i arbejde 55 84,62 I arbejde 10 15,38 Uoplyst 19 Total Samlivssituation: Civilstatus Antal (n) Procent Alene 24 34,29 Gift/samlevende 46 65,71 Uoplyst 14

16 Total Ensomhed: Spørgsmål: Sker det nogensinde, at du er alene, selvom du egentlig havde mest lyst til at være sammen med andre? Uønsket alene Antal (n) Procent Ja, ofte 4 18,18 Ja, men sjældent 10 45,45 Nej 8 36,36 Uoplyst 62 Total Social støtte: Spørgsmål: Har du nogen at tale med, hvis du har problemer eller brug for støtte Social støtte Antal (n) Procent Ja, ofte/for det meste 67 95,71 Nej, aldrig eller som regel aldrig 3 4,29 Uoplyst 14 Total SF12: SF12 er en spørgemetode til at vurdere borgers generelle helbredstilstand. Selvvurderet heldbred er i mange tilfælde en god prædiktor for sygelighed og død. Dvs. at jo dårligere en person vurderer sit eget helbred, des større er risikoen for død og udvikling af sygdom. Der er således god grund til at arbejde på at forbedre borgernes selvvurderede helbred i patientuddannelser. Gennemsnitlig score for de 8 skalaer i SF12 Funktionseven målt ved SF12 Forkortelse Baseline (n=47) 1. opfølgning (n=49) 2. opfølgning (n=9) Fysisk funktion PF 27,74 32,18 34,67 Fysiske begrænsninger RP 37,67 40,47 41,68 Fysisk smerte BP 44,60 44,69 50,03 Alment helbred GH 38,57 40,33 42,75 Energi VT 41,81 46,69 47,70 Social funktion SF 47,23 48,78 53,40 Psykiske begrænsninger RE 44,17 45,11 44,15 Psykisk trivsel MH 48,85 50,36 55,35 I ovenstående tabel giver det mening at vurdere studiepopulationen i forhold til normal befolkningen. Normalbefolkning ligger i forhold til sundhedsprofilen `Hvordan har du det på 50 i funktionsevne generelt. På alle niveauer har borgere, der indgår i patientuddannelsesforløb, det generelt dårligere end normalbefolkningen. Det ses, at den fysiske funktion ikke overraskende er noget lavere hos dem, der indgår i patientuddannelse end normalbefolkning. Det ses, at den fysiske funktion vurderes til at være bedre (3 måneder efter) efter patientuddannelsen end ved baseline. Det ses, at fysiske begrænsninger, er blevet mindre efter patientuddannelsen. Det ses, at oplevelsen af fysisk smerte er stor set uændret efter patientuddannelsen. Det ses, at oplevelsen af det almene helbred er bedre efter patientuddannelsen end før. Det ses, at oplevelsen af energiniveau er forbedret efter patientuddannelsen.

17 Det ses, at den sociale funktion er forbedret efter patientuddannelsen. Delkonklusion Man kan konkludere, at borgere, der deltager på patientuddannelse i Herning Kommune, forbedrer deres generelle tilstand på samtlige parametre med undtagelse af oplevelsen af smerte, som stort set er uændret. Da det ikke er et kontrolleret studie, kan man ikke konkludere at det udelukkende er patientuddannelsens gevinst. Derudover er der mange, der ikke har svaret på spørgeskemaerne. Hvis de manglende spørgeskemaer er fra borgere, der har oplevet en forværring, kan der således konkluderes fejl i analysen. Vigtigheden i at få udfyldt spørgeskemaerne kan derfor ikke understreges nok. HeiQ HeiQ er en spørgeskemametode, som måler mestringsevne, selvmonitorereing, egenomsorg og navigation i sundhedsvæsenet. Gennemsnitlig score for de 8 skalaer i HeiQ HeiQ Forkortelse Baseline (n=55) 1. opfølgning (n=40) 2. opfølgning (n=14) Positivt og aktivt engagement i livet EN 3,16 3,23 3,52 Sundhedsrelateret adfærd SA 2,91 3,08 3,25 Færdigheder og hjælpemidler FH 2,86 3,07 3,21 Konstruktive holdninger og tilgange HT 3,28 3,30 3,44 Selvmonitorering og indsigt SI 3,04 3,12 3,27 Navigering i sundhedsvæsenet NS 3,46 3,31 3,63 Social integration og støtte SS 3,17 3,18 3,31 Følelsesmæssigt velbefindende (omvendt skala) FV 2,79 2,94 2,94 Det ses, at patienter, der indgår i patientuddannelse, er mere positive og aktivt engagerede i livet efter patientuddannelse end før (3 måneder efter). Dette ses, fordi tallene bliver højere ved 1. og igen højere ved 2. opfølgning. Det ses, at den sundhedsrelaterede adfærd er bedre efter patientuddannelsen end før. Det ses, at borgeren får bedre færdigheder til at lette sygdomssymptomer samt teknikker til at håndtere eget helbred efter patientuddannelse. Det ses, at borgere, der deltager i patientuddannelser, er bedre til ikke at lade sygdommen kontrollere deres liv. Det ses, at borgere der deltager i patientuddannelse får en højere grad at social støtte. Det ses, at borgere der indgår i patientuddannelse oplever højere grad af negative følelser. Delkonklusion Man kan konkludere, at borgere, der deltager på patientuddannelse i Herning Kommune, forbedrer deres generelle tilstand på samtlige parametre i HeiQ, med undtagelse af følelsen af følelsesmæssig velbefindende, som forværres. Man kan dog ikke, da det ikke er et kontrolleret studie, konkludere at det udelukkende er patientuddannelsens fortjeneste. Derudover er der mange, der ikke har svaret på spørgeskemaerne. Hvis de manglende spørgeskemaer er fra borgere, der har oplevet utilfredshed, kan der således konkluderes fejl i analysen. Vigtigheden i at få udfyldte spørgeskemaer kan derfor igen ikke understreges nok. KRAM: Dataudtræk omkring KRAM faktorer er ikke gode nok til at kunne konkludere noget. Det er dog valgt at sætte opgørelserne ind alligevel. Rygning ryger dagligt

18 Procent Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning Ryger dagligt n Procent n Procent n Procent Nej 28 87, ,67 Ja 4 12, ,33 Uoplyst Total Rygning vil gerne holde op med at ryge Ikke relevant : personer, som ikke ryger dagligt, og derfor ikke har skullet svaret på dette spørgsmål. Ønsker at holde Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning op med at ryge n Procent n Procent n Procent Nej 2 22, Ja 7 77, Uoplyst Ikke relevant Total På baggrund af udtrækket fra databasen kan man kun konkludere at nogle der indgår i patientuddannelsen ønsker at holde op med at ryge. Fysisk aktivitetsadfærd Tabellen på næste side viser hvilken fysisk aktivitetsadfærd de deltagende har. Motion antal dage med min. 30 minutters fysisk aktivitet Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning Fysisk aktiv n Procent n Procent n Procent 0-1 dage 8 14,04 4 8, , dage 14 24, , dage 11 19,3 9 18,75 1 7, dage 24 42, , ,46 Uoplyst Total Baseline Procent 1. opfølgning Procent dage 2-3 dage 4-5 dage 6-7 dage * Udviklingen fra baseline til første opfølgning er statistisk signifikant.

19 Procent Det ses, at motionsvaner er forbedret for borgere der indgår i patientuddannelse. Det skal dog pointeres, at mange spørgeskemaer ikke er udfyldt hvilket giver fejl i fortolkningen. Tabellen på næste side viser hvorvidt deltagerne på patientuddannelsen dyrker motion i fritiden. Motion idræt i fritiden Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning Dyrker idræt n Procent n Procent n Procent Ja 25 40, , ,64 Nej 36 59, , ,36 Uoplyst Total Baseline Procent 1. opfølgning Procent Ja Nej * Udviklingen fra baseline til første opfølgning er ikke statistisk signifikant. Ovenstående figur viser at andelen af borgere der dyrker motion i deres fritid er steget fra 41% før til 57% efter. Ligeledes er andelen der ikke dyrker motion faldet fra 59% før til 43 % efter. Motion vil gerne være mere fysisk aktiv Ønsker at være Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning mere fysisk aktiv n Procent n Procent n Procent Ja 56 93, , ,85 Nej 1 1, ,2 2 15,38 Ved ikke , ,77 Uoplyst Total Ovenstående tabel viser at andelen af deltager der ønsker at være mere aktive falder efter

20 Procent deltagelse på patientuddannelsesforløbet Baseline Procent 1. opfølgning Procent Ja Nej Ved ikke * Udviklingen fra baseline til første opfølgning er statistisk signifikant. Ovenstående figur viser samme udvikling, netop at andelen af deltagere der ønsker at være mere aktive falder efter deltagelse i patientuddannelsesforløb. Nedenstående tabel viser at meget få at deltagerne på patientuddannelse har et storforbrug af alkohol. Dog skal det nævnes at en meget høj andel af deltagerne (n=48)ikke svarer på spørgsmålene om alkohol. Derfor er det ikke muligt at konkluderer om patientuddannelse påvirker alkoholadfærd. Alkohol lav, moderat eller storforbrug Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning Alkoholforbrug n Procent n Procent n Procent Lavrisikoforbrug 32 88, Moderat Forbrug 3 8, Storforbrug 1 2, Uoplyst Total Alkohol rusdrikkeri (binge) Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning Rusdrikkeri n Procent n Procent n Procent Nej 30 96, Ja 1 3, Uoplyst Total Alkohol vil gerne nedsætte sit alkoholforbrug

21 Ønsker at nedsætte Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning alkoholforbrug n Procent n Procent n Procent Ja 2 7,14 1 6, Nej 23 82, ,5 2 66,67 Ved ikke 3 10,71 1 6, ,33 Uoplyst Ikke relevant Total Kostscore Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning Kostmønster n Procent n Procent n Procent Usund 9 28, ,5 0 0 Middelsund 19 59, , ,33 Sund 4 12,5 3 18, ,67 Uoplyst Total Ovenstående tabel viser at andelen der spiser usundt falder efter deltagelse i patientuddannelse. Det er dog svært at sige med sikkerhed eftersom mange (n=52) vælger ikke at svare på kostspørgsmålene. Derfor vil opgørelserne omkring kostvaner ikke være relevante at analysere på. Kost Vil du gerne spise mere sundt? Ønsker at spise Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning mere sundt n Procent n Procent n Procent Ja Nej Ved ikke Uoplyst Total Da 64 personer vælger ikke at svare på spørgsmålenen omkring ønsket om sundere kostvaner er det svært at konkludere at færre ønsker at spiser sundt efter deltagelse på patientuddannelse på trods af at tallene viser en sådan udvikling. BMI Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning BMI n Procent n Procent n Procent Undervægt 3 5, Normalvægt 25 44, , Moderat overvægt 19 33, , ,67 Svær overvægt 9 16, ,89 1 8,33 Uoplyst Total Det samme mønster omkring BMI-udvikling gør sig gældene. Dvs. at der ses en positiv

22 Procent udvikling både i form af færre undervægtige men også færre svært overvægtige men det ville være forkert at konkludere dette da mange har valgt ikke at svare på spørgsmålet om BMI. 60 Baseline Procent opfølgning Procent Undervægt Normalvægt Moderat overvægt Svær overvægt * Udviklingen fra baseline til første opfølgning er ikke statistisk signifikant. Oplevelse af sammenhæng Oplevelsen af sammenhæng har stor betydning i et sundhedsfremmeperspektiv. Følelsen af sammenhæng kan afspejles i bedre selvvurderet helbred. Oplevelse af Baseline 1. opfølgning 2. opfølgning sammenhæng n Procent n Procent n Procent Høj 62 84, , ,86 Middel 9 12, ,64 1 7,14 Lav 2 2, Uoplyst Total Nedenstående figur viser sammen måling som den ovenstående figur, nemlig at der opleves en større oplevelse af sammenhæng i tilværelsen efter deltagelse i patientuddannelse.

23 Procent Baseline Procent 1. opfølgning Procent Høj Middel Lav 0 Det sammenhængende patientforløb hvorledes borgerne oplever et sammenhængende patientforløb i forhold til overgangene mellem sygehus, praktiserende læge og kommunen. En kvalitativ undersøgelse med borgerfokus vil udgøre den primære del i en vurdering af, hvorvidt forløbskoordinatorfunktionen bidrager til oplevelsen af et sammenhængende patientforløb. Interviewene blev foretaget i løbet af februar, 2013 med 13 involverede deltagere/kronikere. På baggrund af den kvalitative analyse vurderes det at deltagerne generelt er tilfredse med forløbskoordinationsfunktionen samt patientuddannelsen, hvilket gør at oplevelsen af et sammenhængende patientforløb er positivt. Borgerne oplever ikke sektor skift, hvilket i sig selv må vurderes som særdeles positivt. Mange borgere oplever at gå til lægen med et ønske om at komme i et kommunalt tilbud, fordi den kommunale ydelse omkring forløbskoordination er kommunikeret bredt ud i kommunen. Borgeren vurderer selv at ydelsen er et relevant tilbud i situationen med en kronisk sygdom. For uddybning af den kvalitative analyse af deltagerperspektiv henvises til bilag 1. Andre belyste tendenser i analysen: For borgerne opleves pårørende at spille en markant rolle i forbindelse med adfærdsændring, hvorfor pårørende fremadrettet inddrages endnu mere i patientuddannelserne. I forbindelse med oplevelsen af et sammenhængende og relevant patientuddannelsesforløb synes den største barriere for borgere, at være udfyldelse af før og efter spørgeskemaer. Spørgeskemaet vækker mistillid og opleves som en demotiverende opgave. Der skal fremadrettet gøres en stor indsats for at motivere borgere til at påtage sig et medansvar for

24 at kvalitetssikre både forløbskoordinationsfunktionen og patientuddannelsesforløb(ønskes der uddybende materiale på hele analysen henvises til bilag 1). Vurdering af intern og ekstern koordineret indsats `Derudover vil en tilsvarende kvalitativ undersøgelse med fokus på interne og eksterne samarbejdsparter, bidrage til en vurdering af den koordinerende indsats mellem hospital og kommune, mellem almen praksis og kommune, samt internt i organisationen. Der vil her ligeledes indgå en evaluering af erfaringerne med henvisningspraksis fra hhv. hospital og almen praksis til kommunerne. Fremgangsmåden for denne undersøgelse er foregået forskelligt fra kommune til kommune. Nedenstående beskriver kun generelle tendenser for Herning. Ønskes der yderligere dybdegående viden om evalueringen af den koordinerede indsats både eksternt og internt henvises til bilag1. Intern vurdering af koordineret indsats. Det var hensigtsmæssigt at der i denne undersøgelse blev spurgt bredt indtil den koordinerede indsats både internt og ekstern omkring borgere med kroniske lidelser. Derfor er interviewguiden til vurdering af intern og ekstern koordinering bredt ud til at favne målene for hele indsatsen med fokus på Herning Kommune. Denne tilgang benyttes for at opnå et mere nuanceret billede af oplevelsen af den koordinerede indsats ligesom det blev vægtet at undersøgelsens resultater kan bruges prospektivt, hvorfor også anbefalinger til fremtidig indsats er blevet udledt af analysen (se bilag 1). Hovedfokus har været i implementeringsgraden af de opsatte mål samt hvilke barrierer der har været i implementeringen. Ved hjælp af ledelses og nøglepersonsinterviews er følgende generelle resultater opnået. Undersøgelsens resultater viser generelt et meget positivt billede, da samtlige mål for indsatsen er blevet indfriet, og oplevelsen af at have et tværfagligt tilbud giver god organisatorisk mening både internt og i sektorovergange. I forbindelse med fremtidig indsats og tværsektoriel samarbejde, viser analysen at de tværsektorielle implementeringsgrupper og arrangementer er vigtige for at opretholde kendskab til forskellige arbejdsgange, muligheder og vilkår i de forskellige sektorer. I den sammenhængende koordinering ligger der et fortsat fokus på social ulighed i sundhed, hvorfor kommunikationen af tilbud skal funderes bredt og interne såvel som eksterne samarbejdspartnere (praksislæger, sygehus, boligsociale områder, sagsbehandlere på sygedagpenge området etc.) løbende skal medinddrages og informeres på forskellige vis om kommunens tilbud. I forbindelse med den fortsatte udvikling af forløbskoordinatorfunktionen anses det for en fordel at bibeholde den tværkommunale netværksgruppe fordi fortsat fokus på ensartethed i funktionen på tværs af kommuner, ny evidens til fagindhold og patienttilbud er vigtigt for kvalitetssikringen. Denne netværksgruppe vil med fordel kunne inddrage konsulenter fra andre sektorer for fortsat at have fokus på sammenhængende koordinering over sektorer.

25 Internt i kommunen viser analysen at man, med fordel, kan opprioritere de komplekse borgere i forløbskoordinationsydelsen. Dette for at sikre optimal sammenhængende koordinering, og fokus på ulighed i sundhed. Dokumentationsindsatsen, både i forhold til sundhedsmæssige effekt målt i databasen `MOEVA men også i forbindelse med eget omsorgssystem `Care skal opprioriteres så effektmåling er en kontinuert mulighed, ligesom vidensdeling på tværs af afdelinger er mulig. Dette vil øge den sammenhængende koordinering både internt og eksternt. Organisering af indsatsen i Herning Kommune For at forstå implementeringen i Herning beskrives herunder organiseringen af den 3- årige indsats. I Herning Kommune har vi valgt at organisere os som en projektorganisation. Dette har vi valgt i bestræbelsen på at opnå optimal koordineret indsats i en stor kommune. Styregruppen består af repræsentanter fra `Ældreområdet, `Træning og Aktivitet, `Visitation, `Praksiskonsulent, `Genoptræningsenheden, `Kvalitet og Udvikling samt `Sundheds og ældre chefen. Styregruppen har haft det overordnede ansvar for projektets gennemførelse, målopfyldelse og succes. Projektet `Implementering af forløbskoordinatorfunktion har Anne Christmann Ramsgaard (Leder af afdeling for `Kvalitet og Udvikling under Sundhed og Ældre ) som styregruppeformand. Styregruppeformandens opgaver og ansvar har været: Styregruppeformanden har været det overordnede ansvar for projektet med støtte fra styregruppen. Styregruppeformanden skal sikre, at projektet er fokuseret på implementeringen af forløbsprogrammerne gennem hele projektperioden. Styregruppeformanden er ansvarlig for at der er balance mellem personalet, arbejdsgrupperne og styregruppens krav. Styregruppeformanden er nøglebeslutningstageren, der modtager vejledning og opbakning fra de øvrige medlemmer i styregruppen, og træffer de overordnede beslutninger i projektet. Styregruppens opgaver og ansvar har været: Det er styregruppens opgave at sikre at målene iht. projektbeskrivelsen opnås. Det er styregruppens opgave at have fokus på overholdelse af tidsplan og monitorering. Dette opnås gennem godkendelse af vigtige tiltag i form af kronikertilbud, større afvigelser samt metodevalg ift. monitorering. Styregruppen godkender arbejdet fra arbejdsgrupperne. Styregruppen ansvar for at de økonomiske dispositioner efterleves. Styregruppen godkender statusrapporter og regnskab. Derudover kan styregruppen involveres i uenigheder. Dvs. at styregruppen tager afgørelser i eventuelle konflikter i projektet både hvis der er tale om interne kommunale