ERNÆRING - HJERTEINSUFFICIENS. Jens Rikardt Andersen Ernæringsenheden 5711, Rigshospitalet Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet

Transkript

1 ERNÆRING - HJERTEINSUFFICIENS Jens Rikardt Andersen Ernæringsenheden 5711, Rigshospitalet Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet

2 ERNÆRING HJERTE-KAR-SYGDOM Vi tænker næsten altid hjertesygdom i forbindelse med overvægt, manglende motion, insulinresistens (metabolisk syndrom) og fed kost Det er vel også relevant for befolkningen Hjertesygdom er også - akut sygdom med vægttab - operationer - mange medikamenter - smerter - osv

3 HJERTEINSUFFICIENS ÅRSAGER FALDENDE ORDEN - HYPPIGHED Forhøjet blodtryk (for stor modstand at pumpe mod, når blodet skal forlade hjertet) Åreforkalkning i hjertet (svigt af pumpefunktion pga. for lidt ilt til hjertemusklen) Hurtig Arytmi, dvs hjertet slår for hurtigt og uregelmæssigt atrieflimren er hyppigst Langsom Arytmi, dvs. hjertet slår for langsomt (mange årsager) Defekte hjerteklapper (blodet har enten svært ved at blive pumpet ud, eller løber tilbage gennem utæthed og skal pumpes ud flere gange) Stort, slapt hjerte (f.eks. ved sukkersyge, alkoholisme, arveligt) Infektion i hjertemusklen Forløbet/prognosen er meget afhængig af behandling og ændringer i livsstil, samt af samtidigt forekommende, kronisk sygdomme. Ved NYHA grad IV er 1-års mortaliteten ca. 50%, og ved NYHA II-III ca. 15%. Ved NYHA klasse I-III er det pludselig død, der er dominerende dødsårsag. Skyldes oftest arytmi. I de sværeste tilfælde er det den fremskridende hjerteinsufficiens, der er dødsårsagen.

4 HJERTEINSUFFICIENS STANDARD BEHANDLING Målet er at lette symptomerne og bedre prognosen. De hyppigste behandlingsprincipper er: Vanddrivende medicin, så hjertet ikke skal pumpe så meget væske. Det letter på åndenøden og de hævede ben, men til gengæld bliver der ikke meget væske at pumpe med, så det kommer til at mangle i pulsåresystemet. Sænke blodtrykket, så hjertet har en mindre modstand at arbejde imod. I så tilfælde opnås, at der kan pumpes mere blod ud af hjertet i pulsårene med den samme pumpekraft. Reduktion af hjertets antal slag pr minut, hvis der er hurtig arytmi, samt evt få hjertet til at slå noget mere regelmæssigt. Herved opnås en bedre blodfyldning i hjertet og dermed, at der pumpes mere blod ud af hjertet. Øgning af hjertets antal slag pr minut ved langsom arytmi. Herved opnås også, at mere blod kan pumpes ud af hjertet. Reduktion af saltindtagelsen kan hjælpe med til at holde væskeophobningen i ave. Rygeophør for at øge iltindholdet i blodet Reduktion af risiko for blodpropper ved diverse former for blodfortyndende behandling

5 FEDMEPARADOKSET Fedme er en risikofaktor for hjertesygdom af næsten alle slags. På den anden side klarer patienter med en vis overvægt sit markant bedre end afmagrede patienter, når de først har fået sygdommen. Det er formentlig udtryk for, at patienter med udbredt iltmangel i vævene/iskæmi er i en dårlige situation. Kakeksi-patienten har således markant dårligere prognose end patienten uden de store tab af muskelmasse (von Healing et al 2009). Dette har så medført, at man har frarådet vægttab hos overvægtige med hjerteinsufficiens (Dickstein et al 2008), men der er aldrig ført skyggen af bevis for dette i interventionsundersøgelser. Et mindre, dansk studie tyder derimod på, at der er gevinster på den fysiske ydeevne ved et sådant vægttab hos overvægtige (Geiker et al, 2014). Det er jo også paradoxalt, at sygdomsinduceret tab af muskelvæv gør patienterne mere fede, når man ser på kropssammensætningen, dvs relativt mere fedt i forhold til ikke-fedt.

6 VÆGTTAB Hurtigt vægttab som følge af sygdom er altid primært tab af proteinholdig cellemasse, primært muskler og immunceller. Selv efter et betydeligt vægttab, ses øgning i muskelkraft efter 3-4 dages ernæring (håndtryk, respirationsmuskler). Først efter 14 dages intensiv ernæring ses øgning af muskelmasse. Efter 1 uges intensiv ernæring er der bedre sårheling. Efter 2 uger bedring af immunologiske parametre, f.eks. antal cirkulerende T- lymfocyter. Hessov I, Operation, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, BBH, 2003, ISBN , 63-8

7 KAKEKSI En arbejdsgruppe i ESPEN har defineret (Evans et al. Clin Nutr 2008;27:793-9): Cachexia is a complex metabolic syndrome associated with underlying illness and characterized by loss of muscle with or without loss of fat mass. Mere specifikt: vægttab (korrigeret for væske-ubalance) hos børn: væksthæmning (uden endokrin lidelse) Anoreksi, inflammation, insulin resistens, øget muskel-protein nedbrydning

8 KROPSSAMMENSÆTNING Teoretisk set ville en mindre krop betyde et mindre arbejde i det daglige, men det forudsætter uændret kropssammensætning. Mere muskelvæv og mindre fedtvæv ville være rationelle mål, selv om dette aldrig er dokumenteret videnskabeligt ved hjerteinsufficiens, men til gengæld ved andre kroniske sygdomme. Forudsætningen for at ernæring fører til noget fornuftigt er hos både syge og raske, at der er substrat, enzymer, co-enzymer og mulighed for ekskretion af restprodukter. I relation til kakeksi således aminosyrer, proteinsyntese-relevante enzymer, vitaminer-mineraler og en rimelig lunge- og nyrefunktion. Der er altid 4 faktorer, som er forudsætning for at ernæring og metabolisme fungerer hos syge: ingen acidose, hypoxi, dehydrering og så blodsukre indenfor normale grænser. Dette gælder også ved hjerteinsufficiens. Ingen biokemiske reaktioner optimeres i skyggen af disse problemer, så de skal korrigeres primært.

9 PROTEINTAB NOGLE POINTER Det tager lang tid at opbygge en fungerende celle ca 100 dg for en erythrocyt, ca 30 dg for en sekretorisk celle (stor variation) og et par uger for en fibroblast 90% af intracellulært proteinindhold er enzymer, dvs afbalancerede systemer med flere komponeneter Vægtøgning på få dage er således ikke tilvækst i fungerende cellemasse Tilført protein (aminosyrer/oligopeptider) er ikke nær så kompliceret sammensat Pga insulinresistens kan glukoneogenese ikke undgås ved tilførsel af sukker/glukose alene Ved tilførsel af protein/aminosyrer kan en del af glukoseproduktionen fra enzymsystemer formentlig undgås hos de fleste patientyper

10 UNDERERNÆRING VED HJERTESYGDOM Der angives op til 50% med kronisk hjertesvigt (Hoyle & Kahl, 2006), men i NIP (2010) angives langt mindre prævalenser. Graden af kakeksi ved hjerteinsufficiens er ikke korreleret til NYHA-klasse, LVEF, fysisk ydeevne (gangtest) eller morfologiske ændringer set ved ekkokardiografi eller NMR (von Haehling et al 2009) Proinflammatoriske cytokiner er involveret i alle former for kakeksi, incl kardiel (von Haehling et al 2007) Insulinresistens er et hyppigt fund hos patienter med hjerteinsufficiens (Swan et al 1997) og nogenlunde korreleret til sværhedsgraden (reduceret optag af glukose, øget p-konc af fedtsyrer).

11 CYTOKIN-EFFEKTER TNF-α aktiverer proteasom-afhængig nedbrydning af intracellulært protein i tværstribet muskulatur IL-6 stimulerer syntese af akut-fase-reaktanter i leveren og der kræver essentielle aminosyrer (herunder forgrenede), som hovedsageligt tages fra tværstribet muskulatur TNF-α og IL-1 reducerer albuminsyntesen i leveren og påvirker appetitregulerende peptider (leptin, neuropeptid-y)

12 UNDERERNÆRING VED HJERTESYGDOM Malabsorption kan ses ved svær hjerteinsufficiens (højre-sidig), hvis der er tarmstase og ødem (ses meget sjældent) Det samme gælder proteintab til tarmlumen Man kan godt forestille sig at translokation ses hyppigere og dermed det immunologiske respons (vides ikke sikkert)

13 HJERTEINSUFICIENS DOEHNER ET AL. INT J CARDIOL 2012:162: pt med hjerte-kar sygdom + dysreguleret DM2 Data fra randomiseret forsøg med pioglitazon reanalyse Hvem har størst mortalitet i relation til BMI og vægttab? Opfølgning > 30 mdr, i alt døde 6,6% Lavest mortalitet: BMI ved indgang Højest mortalitet: BMI < 22 (RR 3,0) BMI 22-25: RR 1,9 Vægtøgning i forløbet forringede ikke overlevelsen, men bedrede den heller ikke. Højest mortalitet: vægttab > 7,5% (RR 4,4) RR stiger med 1,1 for hver % vægttab Altid dårligst resultat i placebogruppen Underernæring/vægttab er skidt, dysreguleret DM er rigtig skidt. Dette er et observationelt studie!!! Siger intet om behandlingen!!!

14 ANBEFALINGER OBS LAV KOMPLIANCE VON HAEHLING ET AL. PHARMACOL THER 2009;121: Salt: lavt indtag (ikke gerne mere end 2 g dgl) 6 måltider dgl for at undgå faste-metabolisme Væske 1,5 2,0 liter/dg Multi vitamin-mineral tablet dgl (1 studie) Statiner er nok ikke godt Undgå kulhydrat-overload, mættet fedt, alkohol og rygning (stimulerer akut fase-reaktant produktion) Gerne fiskeolie, olivenolie, valnødder, hørfrø-olie, frugt og grønt, hvidløg, ingefær, gurkemeje, solsikke-frø, æg, sild og nødder Appetitstimulanter: Megestrol acetat, medroxyprogesteron acetat, tetrahydroxycannabinol Anabole steroider: testosteron-analoger RÅDENE ER ALLE MEGET DÅRLIGT, VIDENSKABELIGT FUNDERET

15 SALTRESTRIKTION På samme vis som ved hypertension er der mange meninger om effekten af saltrestriktion. Det vigtigste er, at en restriktion er meget svær at gennemføre både pga komplians fra patienterne og pga. tilsætning af salt til færdiglavede produkter. I 2002 indtog kvinder i Danmark ca. 8 g NaCl dagligt og mænd ca. 11 g. Hvis disse indtagelser kan halveres, vil der utvivlsomt være noget at opnå, men det er næppe realistisk i dagens Danmark. Anbefalingerne for normalbefolkningen ligger på 6 g/dg for kvinder og 7 g for mænd. WHO anbefaler lidt mindre mængde (5g/dg), og den amerikanske hjerteforening er helt nede på 3,75 g/dg (laveste grænse 1,25 g/dg), hvilket er helt urealistisk. De fleste undersøgelser af salts indflydelse på indlæggelsesrate osv. ved hjerteinsufficiens er gennemført i en tid, hvor den medicinske behandling hovedsageligt bestod af diuretika og beta-blokkere. Det betød at volumentilpasning var målet. Der er kun rationale (meget beskeden evidens) for saltrestriktion ved patienter, der er ustabile på optimeret medicinsk behandling, og i realiteten stiles indsatsen så mod at reducere et overforbrug i forhold til de ca. 6 g/dg, der er anbefalet normalbefolkningen.

16 VÆSKE Rådgivning om væskeindtag må afhænge af, om der er elektrolytforstyrrelser eller ej. Evidensen er også på dette område yderst beskeden, og der kan i nogle situationer med svær overhydrering samtidig med lavt p-natrium være rationale for væskerestriktion (1-1,5 l/dg). Specielt er nyrefunktionen væsentlig. Ved nedsat glomerulær filtration uden at der er tale om mangel på blod/plasma nedsættes evnen til at udskille overskydende vand, og restriktion kommer så på tale. Mindst lige så hyppigt opleves, at patienterne er relativt overbehandlede med diuretika, hvorved filtrationen i nyrerne reduceres. I sådanne tilfælde ville væskerestriktion være direkte skadeligt. Der kan således ikke gives råd om væskeindtagelse udfra hjertestatus alene. Nyre- og elektrolytbalance er nødvendig at kende til, før fornuftige råd kan gives. Væskerestriktion vil yderst sjældent være indiceret til patienter i stabil fase.

17 HJERTEINSUFICIENS MAIBOM & ANDERSEN, UGESKRIFT FOR LÆGER 2012;174:782. Tabel 1. Forslag til anbefalinger for patienter med hjerteinsufficiens med og uden kardiel kakeksi. Kakeksi Ikke-kakeksi Højt Moderat proteinindtag proteinindtag Moderat fedt Meget lidt fedt Styrketræning Konditions - og styrketræning

18 FYSISK AKTIVITET Som på så mange andre områder er evidensen yderst beskeden. Der er næppe nogen relevant effekt af fysisk aktivitet på mortaliteten, men noget tyder på, at der kan opnås symptombedring og mere stabil regulation. Som hos alle andre vil tiltagende mængde fysisk aktivitet stille tiltagende krav til substrat (kulhydrat), ilt, udskillelse af CO2, enzymer (protein), co-enzymer (vitaminer) og co-faktorer (mineraler) Især i startfasen vil behovet være stort falder med stigende træningsrutine

19 N-3 FEDTSYRER DART-studiet: Viste at patienter (post AMI) der spiste fed fisk 2 (80%) eller fiskeolier (20 %) gange ugentligt havde en 30 % mortalitetsreduktion (3,5 % absolutrisikoreduktion) efter 2 års intervention. Ingen effekt på antal AMI. Burr et al Gissi-Prevenzione: 1 fiskeolie kapsel dagligt med 0,85 g n-3 i 3,5 år. Der var en signifikant mortalitetsreduktion (relativ risikoreduktion: 15-20%, absolut risikoreduktion: 2,3 %) og 45 5 signifikant relativ reduktion af pludselig hjertedød. Der findes ikke RCT af effekten af n-3 PUFA på risikoen for IHS hos hjerteraske personer med hårde endpoints Hjerteinsufficiens?

20 N-3 + AEROB TRÆNING HILL ET AL AM J CLIN NUTR 2007;85: (18-20 i hver gruppe) pt med BMI>25, hypertension, højt kolesterol randomiseret til: A. Fiskeolie, 6 g/dg Fiskeolie + træning (3 dage/uge i 45 min ved ca 75% af max Solsikkeolie Solsikkeolie + træning Fiskeolie sænkede p-triglycerid, øgede HDL og bedrede den endothelafhængige arterielle vasodilatation signifikant Træning bedrede arteriel kompliance Både fiskeolie og træning (uafhængigt) reducerede krops fedt mængden

21 NØDDER 4 longituttinelle studier fra USA af indtagelse af nødder relateret til risiko for AMI og CHD-død Adventist Health Study 1992 jævnlig indtagelse af nødder var den kostfaktor, der mest reducerede risiko Iowa Women Health Study 1996 samme fund Nurse Health Study 1998 samme fund Physicians Health Study 2002 samme fund mht CHD-død, men ikke for AMI I alle studier er der tale om: Frequency of nut ingestion, ikke mængde 8% risiko-reduktion for hver øgning af ugentlig indtagelse (x 1,2,3,4 osv) Sum af 23 studier i 10 lande, deltagere i alt I 2001 var der døde af CHD ud af i risiko Indtagelse inddelt i < 1g/dg, 1-4 g/dg, 5-8 g/dg, > 8 g/dg 3 nødder = 4 g Der påvises dosis-u-afhængig positiv effekt på CHD-død Der er dosis-afhængig effekt efter korrektion for andre, traditionelle risikofaktorer Indtagelsen af nødder er meget større i Syd-europa end i Skandinavien

22 CHOKOLADE DJOUSSÉ ET AL. CLIN NUTR 2011; 30: Tværsnitsundersøgelse af deltagere i NHLBI Family Heart Study FFQ spørgeskema om chokolade-indtagelse CAC = forkalkede plaques i coronar-arterier (CT-scan) Der fandtes en omvendt proportionalitet mellem chokoladeindtagelse og forekomst af plaques Odds Ratio (0 chokolade = 1,0) fra 0,94 (0,66-1,35) over 0,78 (0,53-1,13) til 0,68 (0,48-0,97) for indtagelse af: 1-3 x /mdr, 1 x /uge, 2+ x /uge (p for trend 0,022) Ingen ændring efter korrektion for: alder, køn, energiindtagelse, hofte-talje-ratio, uddannelse, rygning, alkohol indtagelse, kolesterol, slik totalt og DM Chokoladeindtagelse er hjertesundt

23 CHOKOLADE IØVRIGT Mørk chokolade sænker både systolisk og diastolisk BT (Taubert et al. JAMA 2003;290: ) Mørk chokolade øger NO-aktiviteten i plasma (Heiss et al. JAMA 2003;290:1030-1) Formodes at være en flavanoid-anti-oxidativ effekt Cacao i 30 dage har givet øget gennemblødning i brachial-arterie med 30% (Balzer et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:2141-9) hos pt med DM Prospektivt kohorte studie finder 40% risikoreduktion for cardiovasc sygdom ved høj chokolade-indtagelse, heraf tilskrives 12% BTeffekt (Buijsse et al. Eur Heart J 2010;E-pub ahead of publ)

24 COENZYM Q10 MORTENSEN ET AL, J AM COLL CARDIOL 2014 PRE-PUB AHEAD OF PUBLICATION: I denne meget store undersøgelse fandtes ingen signifikante effekter indenfor få måneder, men måske på længere sigt. I alle tilfælde må rådgivningen være for nærværende, at Q10 behandling kun bør gives til patienter med dokumenteret mangel på Q10 og i dosis på 100 mg x 3

25 TIAMIN Tiamin indgår som et centralt co-enzym i glycolysen, mere specifikt i omdannelsen af pyrodruesyre til coenzyma. Reaktionen forbereder en indgang i mitokondriet med efterfølgende dannelse af ATP. Der er rigtig mange mitokondrier i hjertemuskelceller, og kontraktiliteten er afhængig af, at de er velfungerende. Dog er hjerteinsufficiens ikke et kendt symptom ved tiamin-mangel, men tiamin-mangel må formodes at forværre pumpeevnen hos hjerteinsufficiente. Tiaminmangel ses typisk ved stort alkoholkonsum, samt hos meget småtspisende. Der er ikke belæg for at forestille sig, at generelle råd om tiamintilskud skulle bedre situationen for patienter med hjerteinsufficiens, og dokumentationen foreligger heller ikke, da undersøgelserne ikke er udført.

26 MAGNESIUM Svær magnesiummangel er relateret til tachy-arrytmier og medfører nedsat muskelkraft i tværstribet muskulatur. Mangel ses især i relation til stort alkoholkonsum, hvor urinudskillelsen øges mange gange. Tilskud bør utvivlsomt gives ved mangel, men der er intet rationale for at give tilskud pga. hjerte-diagnosen alene.

27 ZINK indgår som co-faktor i flere hundreder enzymatiske processer, og er bl.a. nødvendigt i dannelsen af proteiners tertiærstruktur (finger-folding). Uden at der er ført bevis for dette, er det rimeligt at antage, at en hæmmet proteinsyntese vil være til skade for også patienter med hjerteinsufficiens. Ved zink-mangel må der således være indikation for tilskud. Generelle tilskud uden mangeltilstand er der ingen holdepunkter for effekt af. Der er i det hele taget kun fundet effekt af blandet tilskud med mikronæringsstoffer i en enkelt undersøgelse, og hvad virkningsmekanismen egentlig var, er noget uklart (Witte et al 2005).

28 HJERTEINSUFFICIENS OG D-VITAMIN Der er rigtig mange undersøgelser af ny dato, men kun få interventionsundersøgelser Der er ingen entydige svar Måske er det PTH, der er afgørende Status lige: Der kan forventes bedring i pumpekraft, hvis der er D-vitamin-mangel bedømt ved p-25-oh-d3 Om der også skal gives calcium er ikke undersøgt Effekten er nok størst hos ældre mænd

29 ALKOHOL I epidemiologiske undersøgelser er det veldokumenteret, at der er kardielle risici hos grupper, der slet ikke indtager alkohol og hos grupper, der indtager meget alkohol. Jo mere, jo værre. Det er til gengæld uhyre vanskeligt at udsige noget om den enkelte patients risiko i relation til alkohol, hvis indtagelsen ikke har medført en af de omtalte mangeltilstande. Der er ikke gennemført interventionsundersøgelser, og det er altid svært at udsige noget præcist ud fra observationelle undersøgelser fordi der kun undersøges få ud af mange livsfaktorer ad gangen. Alkoholindtagelse medfører på den ene side en arterioledilatation, hvilket kunne være gavnligt. På den anden side øges risikoen for fald mv. En samlet konklusion er det således umuligt at nå til på et videnskabeligt, rationelt grundlag.

30 I STABILE PERIODER Næppe tvivl om, at de almindelige råd virker Næppe tvivl om at god BS-kontrol virker Næppe tvivl om at insulin er godt Næppe tvivl om at n-3 fedtsyrer (fisk) har effekt i doser på ca 1 g/dag som sekundær forebyggelse, men kompliance er nok lav og gevinsten beskeden Næppe tvivl om at træning har effekt, dokumenteret for aerob (dårligere dokumentation for styrketræning) Nødder og mandler er formentlig en god ting

31 KONGENIT HJERTESYGDOM DIVERSE EFTERUNDERSØGELSER EFTER OPR Fontan-opr,RA-RV, hos 73 med tricuspidal atresi, RA-PA anastomose (hø atrium a pulm), direkte eller lateral tunnel pt, 23 raske kontroller. Ergometrisk undersøgelse af 15 i hver gruppe. Markant nedsættelse af både max ilt-optagelse og den anaerobe tærskel (Weipert et al, Eur J Card-thor Surg 1997; 12: ) TAPVC (total anomalous pulmonary venous connection) hos 52 pt (heraf 12 voksne), 24 blev fulgt op efter 4 mdr 28 år med klinisk us. 35% døde hurtigt, 8% sent. Af de 24 pt var de 22 NYHA 1, 2 pt NYHA 2 (Korbmacher et al. Thorac Cardiov Surg 2001; 49: 101-6) Mitralklap-kirurgi, langtidsresultater, 18 års erfaringer. 45 børn med mitral rekonstruktion, mediant 2,2 år. 30-dages mortalitet 3,3% for isolerede anomalier 27% for komplekse. Median followup 5,1 år. Intet om klinisk status i øvrigt (Wood et al. J Thor Cardiov Surg 2005; 130: 66-73) 30 års erfaring coarctatio aortae. 140 pt, neonatale til voksne. Ingen tidlige dødsfald, 2,8% sene uden relation til misdannelsen. (Corno et al. Eur J Card-Thor Surg 2001; 20: ) 32 år, 67 opr for aorta stenose (åben). Ingen tidlig mortalitet, 3% sene dødsfald (Chartrand et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: )

32 KONGENIT HJERTESYGDOM RISIKO FOR HJERTEINSUFFICIENS CARDIOL 2006; 97: NOROZI ET AL. AM J Efterundersøgelse af 345 pt opereret for de almindeligst typer af defekter, foretaget i gns ved 2,4-13,9. år Opfølgningstid: år Hjerteinsufficiens (def: forhøjet natriurisk peptid > 100 pg/ml og VO 2max < 25 ml/kg/min) 89 var insufficiente RISIKOFAKTORER VAR: Alder (jo højere jo værre) Alder ved opr (do.) Antal reoperationer (do.) Lav HR og syst BT under fysisk aktivitet Højre ventrikel funktion Intet om fysisk aktivitet, vægt eller QOL

33 ERNÆRINGSSTATUS OG KNOGLESTATUS EFTER OPR TETRA-FALLOT REGO ET AL. CARDIOL YOUNG 2002; 12: pt opereret år og matchede, raske kontroller Ingen forskel på nutritionel status, kropssammensætning, energiindtagelse og indtagelse af kosttilskud Z-score var højere hos de opererede Operationsalder, re-opr eller kirurgi-type var uden indflydelse Køn, kronologisk alder, seksuel modenhedsgrad og BMI havde størst betydning. De adipøse havde højest knogletæthed Ernæringsstatus er vigtigere end sygdom mht knoglestatus

34 HVAD ER STRESS-METABOLISME? SULT Nedsætter energiforbrug (basalstofskifte) Bevarer LBM (Lean Body Mass) Skifter til andet brændstof (det, der er tilgængeligt, dvs fedt) Reversible forandringer Der er således adaptation til vilkårene STRESS/ HYPERMETABOLISME Øget insulinresistens Øget basalstofskifte Øget lipolyse, men relativt mindre end ved faste Katabolisme mht LBM Øget glycolyse/leverproduktion Tab af adaptation mht kalorierestriktion Reduceret immunfunktion Nedsat postprandial lipogenese Delvist irreversible forandringer Ingen adaptation

35 INSULINRESISTENS VED HJERTEINSUFFICIENS SWAN ET AL. J AM COL CARDIOL 1997;30: mænd: 38 med kronisk hjerteinsuf, 21 med angiografisk art scle coronarsygdom og 20 raske Matchet for alder og BMI Insulinfølsomhed beregnet udfra glukosebelastning (ikke clamp) Hjerteinsuf pt havde 58% reduktion i følsomhed og art scle patienterne 32% (begge signifikante) I multivariat analyse var alder, p-triglycerid, fastende p- insulin og hjerteinsufficiens uafhængige predictors for nedsat insulinfølsomhed Der fandtes både fastende og stimuleret hyperinsuliæmi og forhøjet p-c-peptid Ingen korrelation til p-katekolaminer eller LVEF

36 INSULINRESISTENS VED ALM KIR INDGREB

37 INSULINRESISTENS VARER P< 0,01**, P< 0,05* THORELL ET AL CURR OPIN CLIN NUTR METAB CARE 1999;2:68-78

38 PRÆOPERATIV ERNÆRING OBSERVATIONELT, HJERTE-KIRURGI VAN VENROOIJ ET AL, CLIN NUTR 2009;28: konsekutive patienter før elektiv hjertekirurgi > 65 år Alle hjemmeboende og ingen screenet i ernæringsrisiko fraset operationen Kostanamnese (3 dage registrering) Patienter med proteinindtagelse < 0,98 g/kg/dg havde ikke flere komplikationer eller længere LOS end patienter > 0,98 23% af patienterne indtog < 0,80 g/kg protein Højt energiindtag (> 22 kcal/kg/dg) var relateret til flere komplikationer end < 22 kcal, henholdsvis 33% og 13% Ingen sikre konklusioner, men hos velernærede er der tilsyneladende ingen massiv effekt af høj, præoperativ proteinindtagelse, men måske skadelig effekt af høj energiindtagelse

39 Balance (g protein/kg per d) PROTEINBEHOV HOS DE MEGET STRESS- METABOLE 0.5 Protein requirement in ICU patients Cerra 86 (sepsis, surg) Larsson 90 (burns, trauma) Pitkänen 91(sepsis, trauma) Grahm 89 (head) Clifton (head) Macias 96 (ATIN, CVVH) 2042jk 92 (ICU) Protein intake (g protein/kg per d)

40 Balance (g protein/kg per d) PROTEINBEHOV HOS DE LIDT MINDRE STRESS-METABOLE Protein requirement after major GI surgery Moghissi 77 Sagar Freund 79 Jensen 85 Moore 86 Figueras Woolfson 89 Hansell 89 Hw ang 93 Sandström Beier-H 96 Singh 98 Moore 92 Daly 84 Bow er Lim 81 Hoover 80 Stehle 89 gln Hammarquist 90 gln Protein intake (g protein/kg per d) Morlion 98 gln

41 Protein balance (g/kg per dag) PROTEINBEHOV HOS NORMO-METABOLE Repletion Shaw 83 Rudman 75 Barac-Nieto 79 Cirrhose protein indtag (g/kg per dag)

42 STRESS-METABOLE Det vigtigste er nu proteintilførsel for at bremse op for destruktion af eget væv (enzymsystemer) Energidækningen skal nok følge med Det næstvigtigste er at tilføre glukose, men at holde BS under 8 Insulin er en vældig god ting Ilt er en vældig god ting, også perifert dvs gennemblødning Smertebehandling er en vældig god ting Morfika er skidt (ventrikeltømning) Overveje immunonutrition

43 DE LETTERE TILFÆLDE, F.EKS. STENT-PT Af pædagogiske årsager ville det måske være en ide, at forsætte med den vanlige hjertekost og så supplere med proteintilskud til pt`s proteinbehov er dækket. Det er vanligvis kortvarigt, så et energioverskud tåles. Konsekvensen er kun et mindre fedtdepot Hvis intet andet foreligger, så er proteinbehovet 1,5 g/kg legemsvægt Hvis der er hepatisk ascites, skal det regnes med i kg legemsvægt malign ascites og ødemer skal trækkes fra

44 VENTRIKELRETENTION = MEGET FORSINKET TØMNING Ses ved lokale sygomme omkring pylorus (ulcus) Ses ved stress-påvirkning af n. vagus hos svært syge (jo sværere, jo værre) Ses postoperativt Ses ved øget tryk i tarm (ileus, paralyse, svær obstipation, cancerindvækst i tarm osv) Ses ved dysreguleret diabetes mellitus Ses ved acidose Ses ved morfinbehandling Ses således hos rigtig mange, hospitaliserede patientgrupper

45 VENTRIKELTØMNING FORSINKES MEGET AF SELV SMÅ MÆNGDER FAST FØDE SANDHU ET AL. GASTROENTEROLOGY 1987;92:486-92

46 ANDET Patienter med hjerteinsufficiens tilrådes influenza vaccination hver efterår, da selve influenza forløbet med høj feber og dehydrering udgør en særlig risiko ved begrænsede kardielle reserver. Hvis der er dyspnoe i hvile, må det betimelige i at opretholde kørekort overvejes. Tobaksrygning må frarådes af flere grunde. Den accelererer atherosclerosen som tilgrundliggende sygdom, men den inducerer også en kulilteophobning, der hindre ilt i at binde sig til hæmoglobin og derved blive transporteret. Der vil således være umiddelbare gevinster for oxygeneringen ved et rygeophør, også selv om det bliver nødvendigt at give nikotin som plaster eller tyggegummi. Nikotinet medfører karkonstriktion, som jo heller ikke er hensigtsmæssigt