- en sammenfatning af tre projekter

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "- en sammenfatning af tre projekter"

Transkript

1 Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - en sammenfatning af tre projekter 2010 Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en journalgennemgang med Global Trigger Tool

2 Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en sammenfatning af tre projekter Kræftens Bekæmpelse Kvalitetsenheden Strandboulevarden 49 Strandboulevarden 49 DK 2100 København Ø DK 2100 København Sprog: dansk Sprog: Version: dansk 1.1 Version: Versionsdato: juni 2010 Versionsdato: 16. juni 2010 ISBN Trykt udgave af notatet kan bestilles ved henvendelse til Kræftens Trykt udgave Bekæmpelse, af notatet Kvalitetsenheden kan bestilles ved henvendelse til Tlf.: Kræftens Bekæmpelse, Kvalitetsenheden Tlf.: Elektronisk udgave af notatet kan downloades på Elektronisk udgave af notatet kan downloades på Fotos: Colourbox Udgivet af Kræftens Bekæmpelse, juni

3 Forord Kræftens Bekæmpelse arbejder for, at patienter med kræft modtager behandling af højeste internationale kvalitet, og således også for, at kræftpatienter beskyttes mod utilsigtede hændelser. Patientsikkerhed er centralt for kvaliteten i kræftforløbet og er derfor et vigtigt tema. Dette notat giver en kort præsentation af de tre første patientsikkerhedsprojekter, som Kvalitetsenheden har stået bag. Projekterne er blevet gennemført over en to-årig periode og er i deres helhed formidlet i selvstændige rapporter: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Patientsikkerhed i kræftbehandlingen journalgennemgang med Global Trigger Tool Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Rapporterne kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsenheden og kan downloades på Projekterne gør brug af forskellige metoder til at belyse karakteren af de fejl og hændelser, som optræder i kræftpatienters udrednings- og behandlingsforløb. Helt overordnet viser undersøgelserne, at den viden, der opnås, afhænger af den metode, som tages i anvendelse. Ingen af de foreliggende metoder giver alene et samlet billede af patientsikkerheden. Projekterne afdækker overvejende hændelsesmønsteret i kræftpatientens forløb på hospitalet, primært under indlæggelsesperioden. Der er derfor fortsat mange huller i vores viden, men resultaterne fra disse projekter viser, at utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen er et betragteligt problem. De kliniske og administrative arbejdsgange skal forbedres således, at kræftpatienten ikke skades unødigt i kontakten med sundhedsvæsenet. Kulturændring er nødvendig for at styrke patientsikkerheden i kræftforløbet. Kræftens Bekæmpelse kan bidrage til øget viden og styrket opmærksomhed på utilsigtede hændelser i kræftforløbet og som noget nyt på patientsikkerhedsområdet sikre en systematisk inddragelse af patientens og de pårørendes erfaringer. Set i et internationalt perspektiv er der et åbenlyst behov for at styrke forskningen inden for patientsikkerhed såvel på kræftområdet som mere generelt i sundhedsvæsenet. De tre projekter, der omtales i dette notat, giver værdifuld viden og vil blive fulgt op med andre initiativer, som vil blive gennemført af Kvalitetsenheden i et samarbejde med kliniske miljøer og andre udviklingsmiljøer. Ikke alle sikkerhedsproblemer kan forhindres, men vi har en fælles forpligtigelse til at drage maksimal læring af den viden, patienter og sundhedspersonalet kommer med, så vi kan undgå, at fremtidige patienter kommer til skade. Kræftens Bekæmpelse vil give sit bidrag og vil gerne invitere aktørerne i den danske kræftbehandling til et samarbejde om dette. IMK Almene Fond takkes for økonomisk støtte. Projektstyregruppen, afdelingerne i Aalborg, Århus, Odense, Herlev og på Rigshospitalet samt Sundhedsstyrelsen takkes for samarbejdet, mens patienter og pårørende takkes for at have stillet deres viden til rådighed i forbindelse med patientrapporteringen. København, juni 2010 Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d., MHM 3

4 Baggrund Patientsikkerhed handler om at minimere risikoen for, at patienter skades som følge af deres kontakt med sundhedsvæsenet og hvis uheldet er ude om at sørge for, at konsekvenserne for patienten er mindst mulige. Patientsikkerhed sigter således mod aktivt at håndtere kendte risici og forebygge nye. Utilsigtede hændelser benyttes oftest som en samlet betegnelse for de fejl og komplikationer, der er omdrejningspunktet i patientsikkerhedsarbejdet. Utilsigtede hændelser er ikke en følge af patientens sygdom, men en konsekvens af sundhedsvæsenets indsats. Det er imidlertid ikke muligt at forebygge alle utilsigtede hændelser, idet der optræder situationer og komplikationer, som man i dag ikke har viden og/eller teknik til at undgå. I nogle tilfælde fører utilsigtede hændelser til skade på patienten. I andre tilfælde sker der ikke patienten noget, enten fordi patienten er robust, eller fordi hændelsen opdages, inden den får betydning. Det vides ikke præcist, hvor mange patienter der udsættes for utilsigtede hændelser i forbindelse med deres kontakt med sundhedsvæsenet. Det vides heller ikke, hvor risikoen er størst. Benyttes patientjournalen som kilde, har ca. hver 10. patient, der er blevet udskrevet fra et dansk hospital, været udsat for en utilsigtet hændelse (1). Spørger man patienterne, oplyser 19 %, at de har oplevet fejl i forbindelse med deres indlæggelsesforløb (2). Hovedparten af den eksisterende viden stammer fra hospitalssektoren, mens sikkerheden i resten af patientforløbet hos egen læge, praktiserende speciallæge, i den kommunale sektor og i overgangene mellem sektorer endnu er yderst mangelfuldt belyst. Kræftområdet rummer specielle patientsikkerhedsudfordringer: Kræft er en livstruende sygdom, og forløbet indeholder undersøgelser og behandlinger, som i sig selv er forbundet med særlige risici. Behandlingen foregår typisk i langvarige, ofte komplekse processer, der involverer mange sundhedspersoner i patientforløb, der går på tværs af forskellige organisatoriske enheder. EGEN LÆGE HOSPITAL og/eller PRAKTISERENDE SPECIALLÆGE PRIMÆR SEKTOR EGEN LÆGE Initial udredning Visitation/henvisning Udredning (evt. flere forskellige undersøgelser) Behandling (kemo-kirurgi-stråler-andet) Opfølgning Genoptræning Senfølger Tilbagefald Ambulant Ambulant og/eller indlæggelse (evt. flere forskellige hospitaler/afdelinger) Ambulant Ambulant 4

5 Der forekommer utilsigtede hændelser i de arbejdsprocesser, som kun kræftpatienter udsættes for, i forbindelse med kemoterapi, kirurgi, strålebehandling og antihormonbehandling. Andre hændelser så som bortkomne journaler, forsinkede svar, manglende information rammer også øvrige patientgrupper, men disse svigt kan få særligt alvorlige konsekvenser for kræftpatienten, hvor tiden kan spille en afgørende rolle. Kendskab til, hvor utilsigtede hændelser forekommer, er afgørende for, at der kan gennemføres en målrettet forebyggende indsats på hospitalerne, i praksissektoren og kommunerne. Derfor har de første projekter i Kræftens Bekæmpelse haft fokus på at bidrage til mere viden om hændelsesmønsteret og om de metoder, som bruges til at belyse dette. Projekterne I perioden gennemførte Kvalitetsenheden tre patientsikkerhedsprojekter med det formål at identificere utilsigtede hændelser i kræftforløbet, herunder at afdække hændelsestyper og konsekvenser for patienterne samt at afprøve værdien af forskellige metoder til brug for identifikation af utilsigtede hændelser. Projekter: En analyse af rapporter om utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenets landsdækkende rapporteringssystem: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Gennemgang af patientjournaler fra 5 kliniske afdelinger med analyse af skadevoldende utilsigtede hændelser ved hjælp af Global Trigger Tool En analyse af hændelser rapporteret af patienter og pårørende til Kræftens Bekæmpelse Begrundelse for valg af metoder og kategorisering Der findes ikke én metode, der giver et fuldstændigt billede af sikkerheden. Det var derfor nødvendigt at belyse sikkerheden fra forskellige vinkler. For at kunne få en samlet viden på tværs af projekterne skulle der endvidere træffes et valg om fælles kategorisering af hændelserne. Analyse af Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) DPSD drives af Sundhedsstyrelsen. Databasen blev oprettet som konsekvens af Lov om patientsikkerhed, der blev vedtaget af Folketinget i Loven forpligtiger sundhedspersonale på hospitalerne til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de bliver bekendt med (3). Forpligtigelsen til at analysere og følge op på hændelsesrapporterne påhviler både Sundhedsstyrelsen og Regionerne. I 2010 udvides forpligtigelsen til også at omfatte den kommunale sektor, privatpraktiserende sundhedspersoner, den præhospitale indsats, apoteker og privathospitaler og opfølgning på utilsigtede hændelser er blevet en del af sundhedsaftalerne. DPSD giver ikke et retvisende billede af, hvor mange utilsigtede hændelser der er. Det anslås, at DPSD kun indeholder ca. 20 % af de faktiske hændelser. Dækningsgraden påvirkes af, hvorvidt hændelsen erkendes, at medarbejderne kender deres rapporteringspligt og har let adgang til rapportering, hvorvidt det opleves som meningsfuldt at rapportere ( rapporteringen fører til forandring ), og at der prioriteres tid hertil. Kulturelle faktorer som åbenhed i det kliniske miljø, tilliden til systemet og ledelsens støtte har også betydning. Projektet, som Kræftens Bekæmpelse valgte at gennemføre i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, er den første analyse af DPSD, hvor hændelsesmønsteret for en særlig sygdomsgruppe er søgt afdækket. 5

6 Journalgennemgang ved Global Trigger Tool I 2008 blev Global Trigger Tool lanceret i Danmark som et værktøj til brug for måling af skadesforekomsten på hospitaler (4). Metoden anbefales af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og er baseret på en sundhedsfaglig gennemgang af patientjournaler, hvor der systematisk søges efter tegn på skader (såkaldte triggere). Der findes flere forskellige Trigger Tools målrettet forskellige patientgrupper, specialer og/eller afdelinger. Kræftens Bekæmpelse valgte at bruge det globale trigger tool, som er konstrueret til at måle den overordnede patientsikkerhed for indlagte patienter. Patientrapportering Der var flere grunde til dette initiativ: Det er dokumenteret, at patienter og pårørende opdager hændelser, som ikke erkendes af personalet, hvorfor kræftpatienternes rapporter formodes at bidrage med yderligere viden. I 2011 får patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, men der findes kun sparsomme erfaringer med patientrapportering. Kendskab til, hvilke typer af hændelser patienter rapporterer, hvilke konsekvenser de oplever, og hvordan hændelserne kan anvendes til forbedring af sikkerheden, er vigtig af hensyn til anvendelsen af patienternes oplevelser og af hensyn til design og implementering af det nationale rapporterings- og læringssystem. Kategorisering Internationalt er der udviklet flere systemer til kategorisering af utilsigtede hændelser. I den kommende revision af Dansk Patientsikkerhedsdatabase er der lagt op til anvendelse af en modificeret udgave af en taksonomi, som er udarbejdet af WHO: International Classification for Patient Safety (5). Derfor blev denne kategoriseringsmetode valgt, og de erfaringer, der blev gjort i projektet, er allerede blevet anvendt af Sundhedsstyrelsen i den nye version af Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Vurdering af hændelsernes konsekvenser blev foretaget med udgangspunkt i de klassifikationer, der er indbygget i henholdsvis Dansk Patientsikkerhedsdatabase og Global Trigger Tool 1. I forbindelse med patientrapportering blev der foretaget en kvalitativ vurdering af hændelsernes konsekvens. Resultater Dansk Patientsikkerhedsdatabase Der blev identificeret kræftrelaterede utilsigtede hændelser i databasen. Materialet udgjorde 5 % af de godt hændelsesrapporter, der var indsendt til Sundhedsstyrelsen i perioden januar 2004 til oktober Der blev fundet 837 kræftspecifikke hændelser i relation til: kemoterapi - typisk forkert dosis eller forkert tidspunkt strålebehandling - hyppigst bestråling af forkert område 1 I DPSD anvendes Safety Assessment Code (SAC), mens der i GTT bruges The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). 6

7 Der blev fundet 1592 hændelser af generel karakter. Blandt disse var der flest rapporter om: operative procedurer diagnostik - typisk utilstrækkelig eller forsinket dokumentation - typisk forsinket vurdering af dokumenter eller manglende/forkerte papirer administrative procedurer - typisk henvisninger, der ikke er nået frem, konsultationer og undersøgelser, der ikke er booket i rette tid, eller mangelfuld overlevering/overflytning af patienten medicineringshændelser, der ikke involverer kemoterapi Projektet viste, at 4 % af hændelserne af sundhedspersonalet var blevet skønnet alvorlige førende til varigt mén eller død. Denne andel er højere end i det samlede materiale i databasen, hvor de alvorligste hændelser de sidste år har udgjort ca. 2 %. De alvorlige hændelser optrådte primært i forbindelse med operative procedurer, diagnostik, fald eller kemoterapi. Øvrige hændelser havde ingen, minimal eller forbigående (fysisk) konsekvens for patienten. Projektet viste endvidere, at Dansk Patientsikkerhedsdatabase er velegnet til identifikation af risici i kræftbehandlingen, selvom data er historiske, og oplysningerne til tider er mangelfulde. Analyse af data specifikt i forhold til kræftbehandlingen kan optimeres i databasen ved at tilføje registrering af sygdomskategori, lægemiddeloplysninger samt angivelse af evt. relation til strålebehandling og operative indgreb. Global Trigger Tool Der blev gennemgået 572 journaler på kræftpatienter med Global Trigger Tool. Kræftpatienters indlæggelsesforløb blev identificeret fra hospitalsafdelinger i Herlev, Odense, Århus, Aalborg og på Rigshospitalet. Fra hver afdeling blev der udtaget en stikprøve af journaler fra en 6-måneders periode i 2008, hvorefter sundhedspersonale anvendte Global Trigger Tool til at identificere hændelser, der havde medført patientskade. Ved anvendelse af GTT blev der udelukkende registreret hændelser, som førte til patientskade. Der blev fundet i alt 260 patientskader. Det svarer til, at der var mindst én skade i 28 % af journalerne. Antallet af skader på den enkelte patient varierede mellem 0 og 8. Skaderne omfatter: Kirurgiske komplikationer - f.eks. blødninger samt vævs- eller organlæsioner Tryksår Hospitalserhvervede infektioner - primært infektioner i mund og luftveje, urinvejs- og sårinfektioner Medicineringshændelser - hyppigst displacerede i.v.-kanyler samt problemer i forbindelse med smertebehandling via epiduralkateter 7

8 Projektet viste, at hovedparten af skaderne havde forbigående (fysisk) karakter, og 1 % af skaderne blev skønnet permanente. Projektet viste endvidere, at anvendelse af Global Trigger Tool ikke i den foreliggende form kan anbefales som rutinemetode til monitorering af patientsikkerhed i kræftbehandlingen. Afdækning af årsager, vurdering af forebyggelsespotentiale og beskrivelse af relevante forbedringstiltag er ikke indbygget i metoden. Patientrapportering Igennem en 10 måneders periode modtog Kræftens Bekæmpelse 102 rapporteringsskemaer med beskrivelse af 151 hændelser. Dertil kom 12 længere beskrivelser, som beskrev episoder, der strækker sig over længere faser i forløbet. Hovedparten af de hændelser, som patienter eller pårørende rapporterede, fandt sted på hospital. Hændelser fra almen praksis knyttede sig primært til udredningen, mens hospitalshændelserne fandt sted i forbindelse med udredning, behandling og kontrol. De hyppigst rapporterede hændelser omfattede problemer i relation til: Diagnostik - typisk forkert eller forsinket diagnostik Medicinering - problemer med ordination, ophældning og udlevering Kliniske handlinger - forkerte procedurer, komplikationer m.v. Kommunikation og information - manglende eller forkert information, uhensigtsmæssig overbringelse af budskab og skiftende informationer Problemer vedrørende smertebehandling indgik i en stor del af rapporterne. Patienterne beskrev såvel fysiske som psykiske og sociale konsekvenser som følge af hændelsen. Hovedparten af patienterne anførte, at de selv opdagede fejlen. De fleste havde efterfølgende fortalt personalet om den. I under halvdelen af de tilfælde, hvor personalet blev bekendt med, at der var sket en hændelse, angav patienterne, at de havde fået mulighed for at drøfte det skete med personalet. De rapporterede hændelser blev af sundhedspersonale fra et hospitals patientsikkerhedsorganisation vurderet anvendelige i forhold til det lokale forbedringsarbejde. 8

9 Projektet viste, at patienter: gennem rapportering af hændelser bidrager til værdifuld indsigt om kvaliteten i deres forløb ikke altid kun beskriver én hændelse, men nogle gange redegør for længere faser af et forløb med flere problemer undervejs udover de fysiske konsekvenser af en hændelse også anfører psykiske og sociale konsekvenser som betydende ofte først rapporterer, når sygehusbehandlingen er overstået I forhold til rapporteringssystemet viste projektet, at: hændelser, der fandt sted for mere end et år siden, også rapporteres set fra et patientperspektiv bør det internationale system til kategorisering af hændelsestyper udvides til at omfatte kommunikation og information rapporter fra patienter og pårørende fordrer vedvarende information om muligheden sagsbehandlingen af hændelsesrapporter og opfølgningen skal tilpasses Konklusion De tre projekter giver et nuanceret billede af, hvilke utilsigtede hændelser kræftpatienter udsættes for. Selvom resultaterne ikke er dækkende for hele patientforløbet, må det konkluderes, at patientsikkerheden på kræftområdet skal styrkes, såvel i forhold til de kliniske arbejdsprocesser som administrative arbejdsgange. Det er endvidere vigtigt at sikre og kvalificere sundhedspersonalets opfølgende dialog med patienten og de pårørende, når en hændelse er indtruffet. Følgende hændelsestyper viser sig at være hyppigt forekommende: Medicinering (f.eks. problemer i forbindelse med kemoterapibehandling og smertebehandling) Klinisk proces (f.eks. problemer ved kirurgiske indgreb og strålebehandling) Hospitalserhvervede infektioner (f.eks. luftvejsinfektioner, urinvejsinfektioner og sårinfektioner) Dokumentation og klinisk administration (f.eks. vurdering af billeddiagnostiske undersøgelser, håndtering af journalpapirer og henvisninger samt booking af konsultationer og undersøgelser) Kommunikation og information (mangelfuld kommunikation, forkert eller forskellig information) Ikke alle skader kan forebygges, men der skal vedvarende gøres en indsats med henblik på at reducere risici i kræftbehandlingen. Ikke livstruende infektioner og andre kendte skader som liggesår og infusioner, der løber ved siden af blodbanen, må ikke negligeres med henvisning til, at det sammenholdt med patientens alvorlige sygdom er mindre betydende. Nogle af de afdækkede problemer er måske håndteret lokalt i forbindelse med, at hændelsen er sket. En sådan isoleret fejlretning er ikke altid hensigtsmæssig, og nogle problemer kan med fordel løftes med henblik på at beskrive og implementere løsninger, der går på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer. Projekterne illustrerer klart, at der er forskel på de oplysninger om hændelser, der findes i f.eks. journaler, rapporteringssystemer og andre datakilder i sundhedsvæsenet (6). Det er således vigtigt at være kritisk i forhold til valg af metoder, da hver metode har sine styrker og svagheder og kun kan bidrage med en mindre del af det samlede hændelsesmønster. Endvidere er det væsentligt at styrke evidensgrundlaget for håndtering af patientsikkerhed generelt som specifikt på kræftområdet Sammenholdes resultaterne fra Global Trigger Tool projektet med resultater af tilsvarende undersøgelser, der ikke har fokuseret på kræftpatienter, er skadesforekomsten omtrent den samme. Dette skal dog ses i lyset af, at mange kræftpatienter behandles i ambulante forløb (kemoterapi og 9

10 stråleterapi), og at disse patienter ikke inkluderes ved journalgennemgangen med Global Trigger Tool. Selvom metoden lanceres som en af de mest effektive metoder til identifikation af utilsigtede hændelser, er det ikke den bedste til overordnet monitorering af patientsikkerheden i kræftbehandlingen. Det skyldes blandt andet, at mange af de skadetyper, der blev identificeret, rutinemæssigt registreres i eksisterende kliniske kræftdatabaser. Rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan bruges til at øge opmærksomhed på patientsikkerhedsproblemer og til at påvirke sikkerhedskulturen, men rapportering øger ikke i sig selv patientsikkerheden. Rapporteringssystemer kan derfor ikke stå alene, men skal suppleres med indsatser, der fokuseret søger at afdække og modificere usikre arbejdsgange, og som skærper sundhedspersonalets fokus på risici. Resultaterne af Patientrapporteringen understøtter tidligere undersøgelser, der har vist, at der kun delvist er sammenfald mellem patienternes oplevelser af fejl og patientjournalernes oplysninger om utilsigtede hændelser (7). Vi ved, at patienten ofte har en bredere forståelse af kvalitet end sundhedspersonalet en forståelse, der ikke udelukkende er baseret på kliniske resultatmål som f.eks. dødelighed og infektionsrater, men som også involverer utilsigtede effekter på patientens velvære og følelser (8). Patientrapporteringsprojektet var det eneste, der tydeliggjorde sikkerhedsproblemer med relation til kommunikation og information. Dette fund understøtter, at sikkerhed ikke alene bør anskues fra en sundhedsfaglig vinkel, men bør suppleres med patientens perspektiv. Næste skridt Projekterne har bragt os vidensmæssigt videre i forhold til at nå målet at sikre høj kvalitet i hele kræftforløbet. Der er et vedvarende behov for at supplere denne viden, men handling her og nu er nødvendig, hvor patientsikkerheden er truet. Gennem projekterne er der afdækket en række handlinger, der potentielt kan bedre patientsikkerheden. Blandt disse er forebyggelsestiltag målrettet nogle af de kræftspecifikke sikkerhedsproblemer, som f.eks. standardisering af regimer og processer i forbindelse med kemoterapibehandling, fokus på håndhygiejne og rengøring, bedre smertebehandling samt tidlig og systematisk opsporing og aflastning af tryksår. Andre handlingsforslag lægger op til øget involvering af patienter, løbende kræftspecifikke analyser af hændelsesrapporter fra både patienter og personale, videreudvikling af metoder til monitorering af patientsikkerheden i kræftbehandlingen samt styrkelse af information og kommunikation i hele patientforløbet med opfølgning og dialog, når en hændelse er sket. Det videre arbejde vil understøtte realiseringen af handlingsforslagene, men vil også tilvejebringe viden, der kan fylde de tilbageværende videnshuller om patientsikkerhed i kræftforløbet, som primært vedrører den behandling og kontrol af kræftpatienter, der foregår ambulant på hospitalerne, samt indsatsen i primærsektor. Derfor sigtes der på at etablere formaliserede samarbejder med klinikere og relevante forsknings- og udviklingsmiljøer med bl.a.: 10

11 Kræftens Bekæmpelse og Novo Nordisk Fondens Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis (CaP) i Århus omkring belysning af patientsikkerheden i den første del af patientforløbet Institut for klinisk forskning på Odense Universitets Hospital/Region Syddanmark om patientsikkerheden ved ambulant kemoterapibehandling henholdsvis Dansk Sundhedsinstitut (DSI) og Dansk Selskab for Patientsikkerhed om patienters inddragelse i arbejdet med at bedre sikkerheden Kræftens Bekæmpelse vil bidrage til, at sundhedsvæsenet styrker inddragelsen af kræftpatientens perspektiv i det omfang, patienterne kan magte det. Inden for patientsikkerhed vil der blive arbejdet for, at sundhedsvæsenet reagerer med åbenhed omkring de faktiske hændelser og sikrer relevant opfølgning i forhold til patienten, når skaden er sket. Indtil det nationale system til patientrapportering af hændelser er implementeret i regi af Patientombudet, vil vi fortsat give kræftpatienter og pårørende mulighed for at rapportere hændelser til Kræftens Bekæmpelse. På den måde kan vi understøtte, at der drages læring af de hændelser, patienterne oplever. Tilsvarende vil analyse af sundhedspersonalets hændelsesrapporter også fremover have vores opmærksomhed. En ny kilde til viden om patienters perspektiv på sikkerheden vil være Kræftens Bekæmpelses årlige spørgeskemaundersøgelse af patientoplevet kvalitet og sikkerhed ( Barometerundersøgelsen ). Endelig vil vi i erkendelse af at behandlingen heldigvis foregår uden problemer i rigtig mange tilfælde søge at bruge de gode historier og viden om, hvorfor det går godt, til at forebygge situationer, hvor det går galt. Som den største patientorganisation i Danmark har Kræftens Bekæmpelse et medansvar for, at patientsikkerheden fremmes. I de kommende år vil vi bruge den viden, vi har, men vi vil også søge at blive endnu klogere på, hvorfor sikkerheden svigter, og hvordan Patientsikkerhed sundhedsvæsenet i kræftbehandlingen kan ændres til gavn for den enkelte kræftpatient. Referencer (1) Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. [Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]. Ugeskr Laeger 2001 Sep 24;163(39): (2) Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser København: Enhed for Brugerundersøgelser; (3) Sundhedsstyrelsen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase (4) Global Trigger Tool - en oversættelse af IHI's værktøj tilpasset danske forhold. Region Syddanmark, Center for Kvalitet; (5) World Health Organization. International Classification for Patient Safety (ICPS). World Health Organization; (6) Hogan H, Olsen S, Scobie S, Chapman E, Sachs R, McKee M, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Saf Health Care 2008 Jun;17(3): (7) Enheden for Brugerundersøgelser. To sider - samme sag. Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser. København: Enheden for brugerundersøgelser; (8) Chow A, Mayer EK, Darzi AW, Athanasiou T. Patient-reported outcome measures: the importance of patient satisfaction in surgery. Surgery 2009 Sep;146(3):

12 ntsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen ammenfatning af tre projekter Kræftens Bekæmpelse arbejder for, at alle patienter med kræft oplever ensartet høj kvalitet i forbindelse med udredning, behandling, rehabilitering og kontrolforløb. Med til dette hører, at ingen patienter påføres skade som følge af kontakten med sundhedsvæsenet. Kræftens Bekæmpelsen har til dato gennemført tre patientsikkerhedsprojekter, der alle belyser sikkerhedsproblemer i kræftforløbet. Resultaterne af projekterne skaber et afsæt for at forbedre sikkerheden for patienter med kræft. Dette notat sammenfatter og perspektiverer resultaterne af de gennemførte projekter Patient-centeredness is a dimension of health care quality in its own right, not just because of its connection with other desired aims, like safety and effectiveness. Its proper incorporation into new health care designs will involve some radical, unfamiliar, and disruptive shifts in control and power, out of the hands of those who give care and into the hands of those who receive it. Such a consumerist view of the quality of care, itself, has important differences from the more classical, professionally dominated definitions of quality. Donald M. Berwick, 2009 atienters af utilsigtede elser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Foto: Colourbox Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en journalgennemgang med Global Trigger Tool Kontakt: Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden København Ø Tlf.: Kræftens Bekæmpelse

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet

Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet Kræftens Bekæmpelses Barometerundersøgelse del 2 Afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed Mette Vinter: mmvi@cancer.dk Den kræftramtes

Læs mere

Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet?

Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet? Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet? Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse Barometerundersøgelsen - patienternes perspektiv på

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt

Sammenhængende patientforløb. et udviklingsfelt Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt F o r o r d Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale

Information om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet

FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET. Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation af kvalitets- og patientsikkerhedsproblemer og prioritering af forbedringsarbejdet FOKUSERING AF FORBEDRINGSARBEJDET Metoder til identifikation

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien

Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer.

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer. Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57, opgang 13, 1. sal 2000 Frederiksberg C. Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling

Læs mere

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING

Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING Årsrapport 2011: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING 2012 Årsrapport 2011: Second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København

Læs mere

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis

Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Diagnostiske centre i Danmark - Behovet set fra almen praksis Mads Lind Ingeman & Peter Vedsted Mads Lind Ingeman Speciallæge i Almen Medicin, Ph.D.-studerende Center for Cancerdiagnostik i Praksis CaP

Læs mere

Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet udsendes til relevante parter

Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet udsendes til relevante parter 17-12-2010 Retningslinjer for visitation og henvisning på fedmeområdet udsendes til relevante parter Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner har konstateret en markant stigning i antallet

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Opsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi?

Opsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi? Opsamling på seminaret Er dagkirurgi fremtidens kirurgi? 13-12-2012 Sag nr. 12/641 Dokumentnr. 51443/12 Den 20. november 2012 holdt Danske Regioner seminaret, Er fremtidens kirurgi dagkirurgi? Det var

Læs mere

Kvalitet og risikostyring

Kvalitet og risikostyring Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1

Læs mere

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning 1 De fem trin 4 1.1 Informeret samtykke 4 1.1.1 Øjeblikkeligt behandlingsbehov 4 1.2 Markering af operationssted 4 1.3 Identifikation

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen

Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen Forløbsprogrammer et værktøj i kronikerbehandlingen - resultater og erfaringer fra Region Hovedstaden Chefkonsulent ph.d. Anne Hvenegaard Forløbsprogrammerne hvad er målet - og forudsætningerne? 1. Målet

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Patientens rejse i sundhedssektoren -

Patientens rejse i sundhedssektoren - Patientens rejse i sundhedssektoren - projekt PaRIS eller 1 Sammenhængende patientforløb gennem brugerdreven innovation www.ouh.dk/paris Indlæg ved: Projektleder, lean sort bælte, MCC, SD, RN, Mette Mollerup

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette?

Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? Idéoplæg til Bachelorprojekt: Obstipation er et stort problem hos vores neurologiske patienter, hvordan undgår vi dette? november 20134 Sygeplejerske Fysioterapeut Tværprofessionelt x Præsentation Kort

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om kræft i æggestokkene PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

DET ACCELEREREDE KOLON- KIRURGISKE PATIENTFORLØB En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning

DET ACCELEREREDE KOLON- KIRURGISKE PATIENTFORLØB En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning DET ACCELEREREDE KOLON- KIRURGISKE PATIENTFORLØB En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning 2005 Medicinsk Teknologivurdering - puljeprojekter 2005; 5 (7) Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering

Læs mere

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013

Region Hovedstaden. KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en Kvalitetshandlingsplan 2010-2013 Hvorfor en kvalitetshandlingsplan? Formålet med kvalitetshandlingsplanen

Læs mere

Notat om proces for vurdering af og beslutning om indkomne forslag til temaer for udmøntning af Knæk Cancer 2013-midler

Notat om proces for vurdering af og beslutning om indkomne forslag til temaer for udmøntning af Knæk Cancer 2013-midler Notat om proces for vurdering af og beslutning om indkomne forslag til temaer for udmøntning af Knæk Cancer 2013-midler Indkomne forslag til temaer for Knæk Cancer 2013 I december 2012 rettede Kræftens

Læs mere

Region Hovedstadens Psykiatri

Region Hovedstadens Psykiatri Januar 2012 Region Hovedstadens Psykiatri en kort orientering til patienter og pårørende Region Hovedstadens Psykiatri er Danmarks største psykiatriske hospital. Vi leverer regionens ydelser på psykiatriområdet

Læs mere

Vejledning til rapportering af patientsikkerhedstilag. Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Vejledning til rapportering af patientsikkerhedstilag. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vejledning til rapportering af patientsikkerhedstilag Dansk Selskab for Patientsikkerhed 1 Indledning Denne danske rapporteringsvejledning indeholder følgende: Beskrivelse af log on proceduren til rapportering

Læs mere

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år

Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Milepæle på kronikerområdet de seneste 10 år Anne Frølich, overlæge, Forskningslederfor kroniske sygdomme, Bispebjerg hospital, Ekstern lektor, PhD, Københavns Universitet Anne.Froelich.01@regionh.dk Forekomsten

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild

WASTE IDENTIFICATION TOOL. Værktøj til identifikation af spild Værktøj til identifikation af spild Waste Identification Tool Værktøj til identifikation af spild ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit

Læs mere

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Resultater fra en patientundersøgelse Undersøgelsen er sponsoreret af Helsefonden og Simon Spies Fonden Rapport findes på Hjerteforeningens hjemmeside: http://www.hjerteforeningen.dk/film_og_boeger/udgivelser/hjertesyges_oensker_og_behov/

Læs mere

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Kursus i social rådgivning Kræftens Bekæmpelse. Kursus i social rådgivning af kræftpatienter

Kursus i social rådgivning Kræftens Bekæmpelse. Kursus i social rådgivning af kræftpatienter Kursus i social rådgivning Kræftens Bekæmpelse Kursus i social rådgivning af kræftpatienter Kursus i social rådgivning af kræftpatienter Fordi kommunikationen mellem kræftpatienterne og kommunen forbedres

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Dødelighed i ét tal giver det mening?

Dødelighed i ét tal giver det mening? Dødelighed i ét tal giver det mening? Jacob Anhøj Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate, HSMR Definition HSMR = antal d/odsfald forventet antal d/odsfald 100 Antal

Læs mere

Kræftens Bekæmpelses mål Frem mod 2020

Kræftens Bekæmpelses mål Frem mod 2020 Kræftens Bekæmpelses mål Frem mod 2020 Kræftens Bekæmpelses mål frem mod 2020 er udgivet af Kræftens Bekæmpelse 2013 Layout: quote grafik Tryk: Litotryk København A/S Vision Liv uden kræft Mission Kræftens

Læs mere

Case studie af overgangsproblematikker. i kræftpatienters behandlingsforløb

Case studie af overgangsproblematikker. i kræftpatienters behandlingsforløb Projektnotat Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse Case studie af overgangsproblematikker i kræftpatienters behandlingsforløb Side 1 Udarbejdet af Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver

Læs mere

Specialebeskrivelse og faglig profil for Anæstesiologi

Specialebeskrivelse og faglig profil for Anæstesiologi Specialebeskrivelse og faglig profil for Anæstesiologi Til brug ved ansøgning om hoveduddannelse i specialet DASAIM 2013 D A S A I M Specialebeskrivelse for anæstesiologi Anæstesiologi omfatter anæstesi,

Læs mere

Kan pakkeforløb og pakker forbedre patientforløbet? Peter Treufeldt, Vicedirektør Region Hovedstadens Psykiatri

Kan pakkeforløb og pakker forbedre patientforløbet? Peter Treufeldt, Vicedirektør Region Hovedstadens Psykiatri Kan pakkeforløb og pakker forbedre patientforløbet? Peter Treufeldt, Vicedirektør Region Hovedstadens Psykiatri Fælles regionale pakkeforløb i psykiatrien Danske Regioner fremlagde i 2011 en strategi for

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Flettet surveyrapport

Flettet surveyrapport Flettet surveyrapport Sektor: Sygehuse Standardsæt-version 1 Institution sgh:7099 Teres Hospitalet Aarhus Akkreditering gyldig fra: 14-11-2012 Dato Godkendt af Begrundelse Akkrediteringsstatus 26-06-2013

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund

Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland. 1. Baggrund Strategi for udmøntning af Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland Dato: 7. maj 2012 Sagsnummer: 1-42-64-0064-11 Initialer: lnsk 1. Baggrund Fremtidens bruger vil i højere grad inddrages og

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015

Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort. Februar 2015 Notat til Statsrevisorerne om beretning om problemerne med at udvikle og implementere Fælles Medicinkort Februar 2015 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 24/2013

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Når du har været udsat for en fejl

Når du har været udsat for en fejl Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 3 Når du har været udsat for en fejl November 2006 Når du har været udsat for en fejl PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom.

Læs mere

Fagfestival d. 23.marts 2012

Fagfestival d. 23.marts 2012 Fagfestival d. 23.marts 2012 Udviklingsprojekt Udviklingsterapeut, Inge Hansen Hvilken betydning har fysioterapeutiske ydelser i Akut Sengeafsnit, set i et tværfagligt perspektiv Kolding Sygehus en del

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Forbedringspolitik. Strategi

Forbedringspolitik. Strategi Forbedringspolitik Strategi 1 2 Indhold Forord... 3 Formål... 5 Vi vil forandre for at forbedre... 6 Forbedringer tager udgangspunkt i patientforløb og resultatet for patienten... 7 Medarbejder og brugerinvolvering...

Læs mere

Danske Patienters anbefalinger til et kommende

Danske Patienters anbefalinger til et kommende 12. marts 200 9Marts 2009 Danske Patienters anbefalinger til et kommende klagesystem Indledning Danske Patienter ønsker en revision af det nuværende klagesystem. Det nuværende klagesystem virker uoverskueligt,

Læs mere

Alle patienter er dækket af en erstatningsordning, når de bliver behandlet og

Alle patienter er dækket af en erstatningsordning, når de bliver behandlet og Patienterstatningen Kræftens Bekæmpelse Patienterstatningen Kræftens Bekæmpelse Patientskader Patientskader Information til kræftpatienter Information til kræftpatienter Alle patienter er dækket af en

Læs mere

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste

Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste Kom i gang med Sikker Kirurgi Tjekliste World Health Organization (WHO) Safe Surgery Saves Lives Starter Kit for Surgical Checklist Implementation Version 1.0 Dansk forkortet og bearbejdet version 1.0

Læs mere

REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016

REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016 REGIONERNES FÆLLES PEJLEMÆRKER FOR PERIODEN 2013-2016 Regionerne er nået langt i digitaliseringen af sundhedsvæsenet. Og regionernes samarbejde omkring sundheds-it de sidste tre år viser, at vi indfrier

Læs mere

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

LUP. Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser LUP Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Baggrund LUP er en årlig spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt indlagte og ambulante patienter. Den omfatter alle hospitalsforløb, både private og

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013

Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013 Gør det der virker i praksis - Hvordan implementeres de gode handlinger? Inger Nicolaisen 04.09.2013 Hvordan lykkes vi under de givne rammer? 2 Komplekse systemer giver komplekse udfordringer Et hospital

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde

Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Arbejdsgruppe vedr. implementering af patientsikkerhed primærsektoren - Afrapportering af gruppens arbejde Juni 2010 Nedsættelse og kommissorium Arbejdsgruppen blev nedsat i midten af 2009 på foranledning

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

DANSKE FYSIOTERAPEUTER

DANSKE FYSIOTERAPEUTER DANSKE FYSIOTERAPEUTER Holdningspapir Faglig og organisatorisk kvalitet i primærsektor Som vedtaget af hovedbestyrelsen april 2008 Baggrund Dette er en revideret udgave af notatet om faglig og organisatorisk

Læs mere

Patientinddragelse. Morten Freil Direktør. Danske Patienter www.danskepatienter.dk

Patientinddragelse. Morten Freil Direktør. Danske Patienter www.danskepatienter.dk Patientinddragelse Morten Freil Direktør Danske Patienter www.danskepatienter.dk Oplægget Sundhedsvæsenets udfordringer nu og i fremtiden Patientinddragelse i eget forløb i udvikling af sundhedsvæsenets

Læs mere

Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt

Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt Rapport Kræftens Bekæmpelse Danske kræftpatienters behandling i Frankfurt - En spørgeskemaundersøgelse vedrørende patienter og pårørendes erfaringer og oplevelser Maj 2009 Patientstøtteafdelingen 1 Indledning

Læs mere

Social ulighed i kræftbehandling

Social ulighed i kræftbehandling Social ulighed i kræftbehandling 1 Hvad ved vi om social positions betydning for overlevelse efter en kræftsygdom i Danmark Resultater baseret på data fra kliniske kræftdatabaser Susanne Oksbjerg Dalton

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder:

Danske Regioners oplæg til fremtidens akutberedskab bygger på følgende indsatsområder: N O T A T Debatoplæg: Fremtidens akutberedskab - fra vision til handling 20-04-2006 Sag nr. 06/398 Dokumentnr. 24261/06 Resume: Regionernes ambition er at skabe et sundhedsvæsen, som er internationalt

Læs mere

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker

Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Retningslinjer for medlemmer af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker Indledning Overordnet skal medlemmerne af BPK drive forretning ud fra følgende værdisæt: Kvalitet og seriøsitet Troværdighed

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Behandlingssted: Adresse: Charlotte

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Og så røg jeg i mit eget pakkeforløb

Og så røg jeg i mit eget pakkeforløb Tegning: Lars Andersen Og så røg jeg i mit eget pakkeforløb En Tretrins raket Tanken bag et pakkeforløb Personlig patient oplevelse Anbefalinger i fht brugerinddragelse 2 Hvad er et pakkeforløb Så er der

Læs mere

Udvalgte udviklingstendenser i dansk retspsykiatri

Udvalgte udviklingstendenser i dansk retspsykiatri Sammenfatning af publikation fra : Udvalgte udviklingstendenser i dansk retspsykiatri Charlotte Bredahl Jacobsen Katrine Schepelern Johansen Januar 2011 Hele publikationen kan downloades gratis fra DSI

Læs mere

Dansk Palliativ Database (DPD) DMCG-PAL s Årsmøde 2014. Mogens Grønvold

Dansk Palliativ Database (DPD) DMCG-PAL s Årsmøde 2014. Mogens Grønvold Dansk Palliativ Database (DPD) DMCG-PAL s Årsmøde 2014 Mogens Grønvold Historien kort 2007 Bevilling, nedsat foreløbig bestyrelse 2008-2009 Høring 2009 Godkendt Sundhedsstyrelsen 3 år 2010 Start alle patienter

Læs mere

Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Monitorering

Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb. Monitorering Dokumentationsrapport 2012 Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb Monitorering Monitorering af patientsikkerhed Sekretariatet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed

Læs mere

Bodil Overgaard Akselsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland.

Bodil Overgaard Akselsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland. Bodil Overgaard Akselsen, ledende oversygeplejerske, Medicinsk Afdeling, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland. Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef Lemvig Kommune og formand for Sygeplejeetisk Råd

Læs mere

Strategi og vision for anskaffelsen. Lars Henrik Søfren, KIT Region Sjælland Mette Bomholt Klem, IMT Region Hovedstaden

Strategi og vision for anskaffelsen. Lars Henrik Søfren, KIT Region Sjælland Mette Bomholt Klem, IMT Region Hovedstaden Strategi og vision for anskaffelsen Lars Henrik Søfren, KIT Region Sjælland Mette Bomholt Klem, IMT Region Hovedstaden 2. December 2013 Hvordan er vores it-understøttelse i dag med reference til Accenture

Læs mere

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

- og bedre informerede klinikere

- og bedre informerede klinikere Selvhjulpne patienter - og bedre informerede klinikere Finn Kensing Center for IT Innovation Københavns Universitet Dias 1 Udgangspunkt Udfordring: Flere kronikere og behandlingstilbud - ikke flere klinikere

Læs mere

Patienten i centrum! Ja tak - men hvordan?

Patienten i centrum! Ja tak - men hvordan? Patientsikkerhedskonferencen 2014 Patienten i centrum! Ja tak - men hvordan? Hvordan arbejde med det i klinisk praksis? 1 Susanne Lauth, Oversygeplejerske, Programchef, Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus

Læs mere