- en sammenfatning af tre projekter

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "- en sammenfatning af tre projekter"

Transkript

1 Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - en sammenfatning af tre projekter 2010 Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en journalgennemgang med Global Trigger Tool

2 Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en sammenfatning af tre projekter Kræftens Bekæmpelse Kvalitetsenheden Strandboulevarden 49 Strandboulevarden 49 DK 2100 København Ø DK 2100 København Sprog: dansk Sprog: Version: dansk 1.1 Version: Versionsdato: juni 2010 Versionsdato: 16. juni 2010 ISBN Trykt udgave af notatet kan bestilles ved henvendelse til Kræftens Trykt udgave Bekæmpelse, af notatet Kvalitetsenheden kan bestilles ved henvendelse til Tlf.: Kræftens Bekæmpelse, Kvalitetsenheden Tlf.: Elektronisk udgave af notatet kan downloades på Elektronisk udgave af notatet kan downloades på Fotos: Colourbox Udgivet af Kræftens Bekæmpelse, juni

3 Forord Kræftens Bekæmpelse arbejder for, at patienter med kræft modtager behandling af højeste internationale kvalitet, og således også for, at kræftpatienter beskyttes mod utilsigtede hændelser. Patientsikkerhed er centralt for kvaliteten i kræftforløbet og er derfor et vigtigt tema. Dette notat giver en kort præsentation af de tre første patientsikkerhedsprojekter, som Kvalitetsenheden har stået bag. Projekterne er blevet gennemført over en to-årig periode og er i deres helhed formidlet i selvstændige rapporter: Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Patientsikkerhed i kræftbehandlingen journalgennemgang med Global Trigger Tool Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Rapporterne kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsenheden og kan downloades på Projekterne gør brug af forskellige metoder til at belyse karakteren af de fejl og hændelser, som optræder i kræftpatienters udrednings- og behandlingsforløb. Helt overordnet viser undersøgelserne, at den viden, der opnås, afhænger af den metode, som tages i anvendelse. Ingen af de foreliggende metoder giver alene et samlet billede af patientsikkerheden. Projekterne afdækker overvejende hændelsesmønsteret i kræftpatientens forløb på hospitalet, primært under indlæggelsesperioden. Der er derfor fortsat mange huller i vores viden, men resultaterne fra disse projekter viser, at utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen er et betragteligt problem. De kliniske og administrative arbejdsgange skal forbedres således, at kræftpatienten ikke skades unødigt i kontakten med sundhedsvæsenet. Kulturændring er nødvendig for at styrke patientsikkerheden i kræftforløbet. Kræftens Bekæmpelse kan bidrage til øget viden og styrket opmærksomhed på utilsigtede hændelser i kræftforløbet og som noget nyt på patientsikkerhedsområdet sikre en systematisk inddragelse af patientens og de pårørendes erfaringer. Set i et internationalt perspektiv er der et åbenlyst behov for at styrke forskningen inden for patientsikkerhed såvel på kræftområdet som mere generelt i sundhedsvæsenet. De tre projekter, der omtales i dette notat, giver værdifuld viden og vil blive fulgt op med andre initiativer, som vil blive gennemført af Kvalitetsenheden i et samarbejde med kliniske miljøer og andre udviklingsmiljøer. Ikke alle sikkerhedsproblemer kan forhindres, men vi har en fælles forpligtigelse til at drage maksimal læring af den viden, patienter og sundhedspersonalet kommer med, så vi kan undgå, at fremtidige patienter kommer til skade. Kræftens Bekæmpelse vil give sit bidrag og vil gerne invitere aktørerne i den danske kræftbehandling til et samarbejde om dette. IMK Almene Fond takkes for økonomisk støtte. Projektstyregruppen, afdelingerne i Aalborg, Århus, Odense, Herlev og på Rigshospitalet samt Sundhedsstyrelsen takkes for samarbejdet, mens patienter og pårørende takkes for at have stillet deres viden til rådighed i forbindelse med patientrapporteringen. København, juni 2010 Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d., MHM 3

4 Baggrund Patientsikkerhed handler om at minimere risikoen for, at patienter skades som følge af deres kontakt med sundhedsvæsenet og hvis uheldet er ude om at sørge for, at konsekvenserne for patienten er mindst mulige. Patientsikkerhed sigter således mod aktivt at håndtere kendte risici og forebygge nye. Utilsigtede hændelser benyttes oftest som en samlet betegnelse for de fejl og komplikationer, der er omdrejningspunktet i patientsikkerhedsarbejdet. Utilsigtede hændelser er ikke en følge af patientens sygdom, men en konsekvens af sundhedsvæsenets indsats. Det er imidlertid ikke muligt at forebygge alle utilsigtede hændelser, idet der optræder situationer og komplikationer, som man i dag ikke har viden og/eller teknik til at undgå. I nogle tilfælde fører utilsigtede hændelser til skade på patienten. I andre tilfælde sker der ikke patienten noget, enten fordi patienten er robust, eller fordi hændelsen opdages, inden den får betydning. Det vides ikke præcist, hvor mange patienter der udsættes for utilsigtede hændelser i forbindelse med deres kontakt med sundhedsvæsenet. Det vides heller ikke, hvor risikoen er størst. Benyttes patientjournalen som kilde, har ca. hver 10. patient, der er blevet udskrevet fra et dansk hospital, været udsat for en utilsigtet hændelse (1). Spørger man patienterne, oplyser 19 %, at de har oplevet fejl i forbindelse med deres indlæggelsesforløb (2). Hovedparten af den eksisterende viden stammer fra hospitalssektoren, mens sikkerheden i resten af patientforløbet hos egen læge, praktiserende speciallæge, i den kommunale sektor og i overgangene mellem sektorer endnu er yderst mangelfuldt belyst. Kræftområdet rummer specielle patientsikkerhedsudfordringer: Kræft er en livstruende sygdom, og forløbet indeholder undersøgelser og behandlinger, som i sig selv er forbundet med særlige risici. Behandlingen foregår typisk i langvarige, ofte komplekse processer, der involverer mange sundhedspersoner i patientforløb, der går på tværs af forskellige organisatoriske enheder. EGEN LÆGE HOSPITAL og/eller PRAKTISERENDE SPECIALLÆGE PRIMÆR SEKTOR EGEN LÆGE Initial udredning Visitation/henvisning Udredning (evt. flere forskellige undersøgelser) Behandling (kemo-kirurgi-stråler-andet) Opfølgning Genoptræning Senfølger Tilbagefald Ambulant Ambulant og/eller indlæggelse (evt. flere forskellige hospitaler/afdelinger) Ambulant Ambulant 4

5 Der forekommer utilsigtede hændelser i de arbejdsprocesser, som kun kræftpatienter udsættes for, i forbindelse med kemoterapi, kirurgi, strålebehandling og antihormonbehandling. Andre hændelser så som bortkomne journaler, forsinkede svar, manglende information rammer også øvrige patientgrupper, men disse svigt kan få særligt alvorlige konsekvenser for kræftpatienten, hvor tiden kan spille en afgørende rolle. Kendskab til, hvor utilsigtede hændelser forekommer, er afgørende for, at der kan gennemføres en målrettet forebyggende indsats på hospitalerne, i praksissektoren og kommunerne. Derfor har de første projekter i Kræftens Bekæmpelse haft fokus på at bidrage til mere viden om hændelsesmønsteret og om de metoder, som bruges til at belyse dette. Projekterne I perioden gennemførte Kvalitetsenheden tre patientsikkerhedsprojekter med det formål at identificere utilsigtede hændelser i kræftforløbet, herunder at afdække hændelsestyper og konsekvenser for patienterne samt at afprøve værdien af forskellige metoder til brug for identifikation af utilsigtede hændelser. Projekter: En analyse af rapporter om utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenets landsdækkende rapporteringssystem: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Gennemgang af patientjournaler fra 5 kliniske afdelinger med analyse af skadevoldende utilsigtede hændelser ved hjælp af Global Trigger Tool En analyse af hændelser rapporteret af patienter og pårørende til Kræftens Bekæmpelse Begrundelse for valg af metoder og kategorisering Der findes ikke én metode, der giver et fuldstændigt billede af sikkerheden. Det var derfor nødvendigt at belyse sikkerheden fra forskellige vinkler. For at kunne få en samlet viden på tværs af projekterne skulle der endvidere træffes et valg om fælles kategorisering af hændelserne. Analyse af Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) DPSD drives af Sundhedsstyrelsen. Databasen blev oprettet som konsekvens af Lov om patientsikkerhed, der blev vedtaget af Folketinget i Loven forpligtiger sundhedspersonale på hospitalerne til at rapportere de utilsigtede hændelser, som de bliver bekendt med (3). Forpligtigelsen til at analysere og følge op på hændelsesrapporterne påhviler både Sundhedsstyrelsen og Regionerne. I 2010 udvides forpligtigelsen til også at omfatte den kommunale sektor, privatpraktiserende sundhedspersoner, den præhospitale indsats, apoteker og privathospitaler og opfølgning på utilsigtede hændelser er blevet en del af sundhedsaftalerne. DPSD giver ikke et retvisende billede af, hvor mange utilsigtede hændelser der er. Det anslås, at DPSD kun indeholder ca. 20 % af de faktiske hændelser. Dækningsgraden påvirkes af, hvorvidt hændelsen erkendes, at medarbejderne kender deres rapporteringspligt og har let adgang til rapportering, hvorvidt det opleves som meningsfuldt at rapportere ( rapporteringen fører til forandring ), og at der prioriteres tid hertil. Kulturelle faktorer som åbenhed i det kliniske miljø, tilliden til systemet og ledelsens støtte har også betydning. Projektet, som Kræftens Bekæmpelse valgte at gennemføre i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, er den første analyse af DPSD, hvor hændelsesmønsteret for en særlig sygdomsgruppe er søgt afdækket. 5

6 Journalgennemgang ved Global Trigger Tool I 2008 blev Global Trigger Tool lanceret i Danmark som et værktøj til brug for måling af skadesforekomsten på hospitaler (4). Metoden anbefales af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og er baseret på en sundhedsfaglig gennemgang af patientjournaler, hvor der systematisk søges efter tegn på skader (såkaldte triggere). Der findes flere forskellige Trigger Tools målrettet forskellige patientgrupper, specialer og/eller afdelinger. Kræftens Bekæmpelse valgte at bruge det globale trigger tool, som er konstrueret til at måle den overordnede patientsikkerhed for indlagte patienter. Patientrapportering Der var flere grunde til dette initiativ: Det er dokumenteret, at patienter og pårørende opdager hændelser, som ikke erkendes af personalet, hvorfor kræftpatienternes rapporter formodes at bidrage med yderligere viden. I 2011 får patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, men der findes kun sparsomme erfaringer med patientrapportering. Kendskab til, hvilke typer af hændelser patienter rapporterer, hvilke konsekvenser de oplever, og hvordan hændelserne kan anvendes til forbedring af sikkerheden, er vigtig af hensyn til anvendelsen af patienternes oplevelser og af hensyn til design og implementering af det nationale rapporterings- og læringssystem. Kategorisering Internationalt er der udviklet flere systemer til kategorisering af utilsigtede hændelser. I den kommende revision af Dansk Patientsikkerhedsdatabase er der lagt op til anvendelse af en modificeret udgave af en taksonomi, som er udarbejdet af WHO: International Classification for Patient Safety (5). Derfor blev denne kategoriseringsmetode valgt, og de erfaringer, der blev gjort i projektet, er allerede blevet anvendt af Sundhedsstyrelsen i den nye version af Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Vurdering af hændelsernes konsekvenser blev foretaget med udgangspunkt i de klassifikationer, der er indbygget i henholdsvis Dansk Patientsikkerhedsdatabase og Global Trigger Tool 1. I forbindelse med patientrapportering blev der foretaget en kvalitativ vurdering af hændelsernes konsekvens. Resultater Dansk Patientsikkerhedsdatabase Der blev identificeret kræftrelaterede utilsigtede hændelser i databasen. Materialet udgjorde 5 % af de godt hændelsesrapporter, der var indsendt til Sundhedsstyrelsen i perioden januar 2004 til oktober Der blev fundet 837 kræftspecifikke hændelser i relation til: kemoterapi - typisk forkert dosis eller forkert tidspunkt strålebehandling - hyppigst bestråling af forkert område 1 I DPSD anvendes Safety Assessment Code (SAC), mens der i GTT bruges The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). 6

7 Der blev fundet 1592 hændelser af generel karakter. Blandt disse var der flest rapporter om: operative procedurer diagnostik - typisk utilstrækkelig eller forsinket dokumentation - typisk forsinket vurdering af dokumenter eller manglende/forkerte papirer administrative procedurer - typisk henvisninger, der ikke er nået frem, konsultationer og undersøgelser, der ikke er booket i rette tid, eller mangelfuld overlevering/overflytning af patienten medicineringshændelser, der ikke involverer kemoterapi Projektet viste, at 4 % af hændelserne af sundhedspersonalet var blevet skønnet alvorlige førende til varigt mén eller død. Denne andel er højere end i det samlede materiale i databasen, hvor de alvorligste hændelser de sidste år har udgjort ca. 2 %. De alvorlige hændelser optrådte primært i forbindelse med operative procedurer, diagnostik, fald eller kemoterapi. Øvrige hændelser havde ingen, minimal eller forbigående (fysisk) konsekvens for patienten. Projektet viste endvidere, at Dansk Patientsikkerhedsdatabase er velegnet til identifikation af risici i kræftbehandlingen, selvom data er historiske, og oplysningerne til tider er mangelfulde. Analyse af data specifikt i forhold til kræftbehandlingen kan optimeres i databasen ved at tilføje registrering af sygdomskategori, lægemiddeloplysninger samt angivelse af evt. relation til strålebehandling og operative indgreb. Global Trigger Tool Der blev gennemgået 572 journaler på kræftpatienter med Global Trigger Tool. Kræftpatienters indlæggelsesforløb blev identificeret fra hospitalsafdelinger i Herlev, Odense, Århus, Aalborg og på Rigshospitalet. Fra hver afdeling blev der udtaget en stikprøve af journaler fra en 6-måneders periode i 2008, hvorefter sundhedspersonale anvendte Global Trigger Tool til at identificere hændelser, der havde medført patientskade. Ved anvendelse af GTT blev der udelukkende registreret hændelser, som førte til patientskade. Der blev fundet i alt 260 patientskader. Det svarer til, at der var mindst én skade i 28 % af journalerne. Antallet af skader på den enkelte patient varierede mellem 0 og 8. Skaderne omfatter: Kirurgiske komplikationer - f.eks. blødninger samt vævs- eller organlæsioner Tryksår Hospitalserhvervede infektioner - primært infektioner i mund og luftveje, urinvejs- og sårinfektioner Medicineringshændelser - hyppigst displacerede i.v.-kanyler samt problemer i forbindelse med smertebehandling via epiduralkateter 7

8 Projektet viste, at hovedparten af skaderne havde forbigående (fysisk) karakter, og 1 % af skaderne blev skønnet permanente. Projektet viste endvidere, at anvendelse af Global Trigger Tool ikke i den foreliggende form kan anbefales som rutinemetode til monitorering af patientsikkerhed i kræftbehandlingen. Afdækning af årsager, vurdering af forebyggelsespotentiale og beskrivelse af relevante forbedringstiltag er ikke indbygget i metoden. Patientrapportering Igennem en 10 måneders periode modtog Kræftens Bekæmpelse 102 rapporteringsskemaer med beskrivelse af 151 hændelser. Dertil kom 12 længere beskrivelser, som beskrev episoder, der strækker sig over længere faser i forløbet. Hovedparten af de hændelser, som patienter eller pårørende rapporterede, fandt sted på hospital. Hændelser fra almen praksis knyttede sig primært til udredningen, mens hospitalshændelserne fandt sted i forbindelse med udredning, behandling og kontrol. De hyppigst rapporterede hændelser omfattede problemer i relation til: Diagnostik - typisk forkert eller forsinket diagnostik Medicinering - problemer med ordination, ophældning og udlevering Kliniske handlinger - forkerte procedurer, komplikationer m.v. Kommunikation og information - manglende eller forkert information, uhensigtsmæssig overbringelse af budskab og skiftende informationer Problemer vedrørende smertebehandling indgik i en stor del af rapporterne. Patienterne beskrev såvel fysiske som psykiske og sociale konsekvenser som følge af hændelsen. Hovedparten af patienterne anførte, at de selv opdagede fejlen. De fleste havde efterfølgende fortalt personalet om den. I under halvdelen af de tilfælde, hvor personalet blev bekendt med, at der var sket en hændelse, angav patienterne, at de havde fået mulighed for at drøfte det skete med personalet. De rapporterede hændelser blev af sundhedspersonale fra et hospitals patientsikkerhedsorganisation vurderet anvendelige i forhold til det lokale forbedringsarbejde. 8

9 Projektet viste, at patienter: gennem rapportering af hændelser bidrager til værdifuld indsigt om kvaliteten i deres forløb ikke altid kun beskriver én hændelse, men nogle gange redegør for længere faser af et forløb med flere problemer undervejs udover de fysiske konsekvenser af en hændelse også anfører psykiske og sociale konsekvenser som betydende ofte først rapporterer, når sygehusbehandlingen er overstået I forhold til rapporteringssystemet viste projektet, at: hændelser, der fandt sted for mere end et år siden, også rapporteres set fra et patientperspektiv bør det internationale system til kategorisering af hændelsestyper udvides til at omfatte kommunikation og information rapporter fra patienter og pårørende fordrer vedvarende information om muligheden sagsbehandlingen af hændelsesrapporter og opfølgningen skal tilpasses Konklusion De tre projekter giver et nuanceret billede af, hvilke utilsigtede hændelser kræftpatienter udsættes for. Selvom resultaterne ikke er dækkende for hele patientforløbet, må det konkluderes, at patientsikkerheden på kræftområdet skal styrkes, såvel i forhold til de kliniske arbejdsprocesser som administrative arbejdsgange. Det er endvidere vigtigt at sikre og kvalificere sundhedspersonalets opfølgende dialog med patienten og de pårørende, når en hændelse er indtruffet. Følgende hændelsestyper viser sig at være hyppigt forekommende: Medicinering (f.eks. problemer i forbindelse med kemoterapibehandling og smertebehandling) Klinisk proces (f.eks. problemer ved kirurgiske indgreb og strålebehandling) Hospitalserhvervede infektioner (f.eks. luftvejsinfektioner, urinvejsinfektioner og sårinfektioner) Dokumentation og klinisk administration (f.eks. vurdering af billeddiagnostiske undersøgelser, håndtering af journalpapirer og henvisninger samt booking af konsultationer og undersøgelser) Kommunikation og information (mangelfuld kommunikation, forkert eller forskellig information) Ikke alle skader kan forebygges, men der skal vedvarende gøres en indsats med henblik på at reducere risici i kræftbehandlingen. Ikke livstruende infektioner og andre kendte skader som liggesår og infusioner, der løber ved siden af blodbanen, må ikke negligeres med henvisning til, at det sammenholdt med patientens alvorlige sygdom er mindre betydende. Nogle af de afdækkede problemer er måske håndteret lokalt i forbindelse med, at hændelsen er sket. En sådan isoleret fejlretning er ikke altid hensigtsmæssig, og nogle problemer kan med fordel løftes med henblik på at beskrive og implementere løsninger, der går på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer. Projekterne illustrerer klart, at der er forskel på de oplysninger om hændelser, der findes i f.eks. journaler, rapporteringssystemer og andre datakilder i sundhedsvæsenet (6). Det er således vigtigt at være kritisk i forhold til valg af metoder, da hver metode har sine styrker og svagheder og kun kan bidrage med en mindre del af det samlede hændelsesmønster. Endvidere er det væsentligt at styrke evidensgrundlaget for håndtering af patientsikkerhed generelt som specifikt på kræftområdet Sammenholdes resultaterne fra Global Trigger Tool projektet med resultater af tilsvarende undersøgelser, der ikke har fokuseret på kræftpatienter, er skadesforekomsten omtrent den samme. Dette skal dog ses i lyset af, at mange kræftpatienter behandles i ambulante forløb (kemoterapi og 9

10 stråleterapi), og at disse patienter ikke inkluderes ved journalgennemgangen med Global Trigger Tool. Selvom metoden lanceres som en af de mest effektive metoder til identifikation af utilsigtede hændelser, er det ikke den bedste til overordnet monitorering af patientsikkerheden i kræftbehandlingen. Det skyldes blandt andet, at mange af de skadetyper, der blev identificeret, rutinemæssigt registreres i eksisterende kliniske kræftdatabaser. Rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan bruges til at øge opmærksomhed på patientsikkerhedsproblemer og til at påvirke sikkerhedskulturen, men rapportering øger ikke i sig selv patientsikkerheden. Rapporteringssystemer kan derfor ikke stå alene, men skal suppleres med indsatser, der fokuseret søger at afdække og modificere usikre arbejdsgange, og som skærper sundhedspersonalets fokus på risici. Resultaterne af Patientrapporteringen understøtter tidligere undersøgelser, der har vist, at der kun delvist er sammenfald mellem patienternes oplevelser af fejl og patientjournalernes oplysninger om utilsigtede hændelser (7). Vi ved, at patienten ofte har en bredere forståelse af kvalitet end sundhedspersonalet en forståelse, der ikke udelukkende er baseret på kliniske resultatmål som f.eks. dødelighed og infektionsrater, men som også involverer utilsigtede effekter på patientens velvære og følelser (8). Patientrapporteringsprojektet var det eneste, der tydeliggjorde sikkerhedsproblemer med relation til kommunikation og information. Dette fund understøtter, at sikkerhed ikke alene bør anskues fra en sundhedsfaglig vinkel, men bør suppleres med patientens perspektiv. Næste skridt Projekterne har bragt os vidensmæssigt videre i forhold til at nå målet at sikre høj kvalitet i hele kræftforløbet. Der er et vedvarende behov for at supplere denne viden, men handling her og nu er nødvendig, hvor patientsikkerheden er truet. Gennem projekterne er der afdækket en række handlinger, der potentielt kan bedre patientsikkerheden. Blandt disse er forebyggelsestiltag målrettet nogle af de kræftspecifikke sikkerhedsproblemer, som f.eks. standardisering af regimer og processer i forbindelse med kemoterapibehandling, fokus på håndhygiejne og rengøring, bedre smertebehandling samt tidlig og systematisk opsporing og aflastning af tryksår. Andre handlingsforslag lægger op til øget involvering af patienter, løbende kræftspecifikke analyser af hændelsesrapporter fra både patienter og personale, videreudvikling af metoder til monitorering af patientsikkerheden i kræftbehandlingen samt styrkelse af information og kommunikation i hele patientforløbet med opfølgning og dialog, når en hændelse er sket. Det videre arbejde vil understøtte realiseringen af handlingsforslagene, men vil også tilvejebringe viden, der kan fylde de tilbageværende videnshuller om patientsikkerhed i kræftforløbet, som primært vedrører den behandling og kontrol af kræftpatienter, der foregår ambulant på hospitalerne, samt indsatsen i primærsektor. Derfor sigtes der på at etablere formaliserede samarbejder med klinikere og relevante forsknings- og udviklingsmiljøer med bl.a.: 10

11 Kræftens Bekæmpelse og Novo Nordisk Fondens Center for Forskning i Cancerdiagnostik i Praksis (CaP) i Århus omkring belysning af patientsikkerheden i den første del af patientforløbet Institut for klinisk forskning på Odense Universitets Hospital/Region Syddanmark om patientsikkerheden ved ambulant kemoterapibehandling henholdsvis Dansk Sundhedsinstitut (DSI) og Dansk Selskab for Patientsikkerhed om patienters inddragelse i arbejdet med at bedre sikkerheden Kræftens Bekæmpelse vil bidrage til, at sundhedsvæsenet styrker inddragelsen af kræftpatientens perspektiv i det omfang, patienterne kan magte det. Inden for patientsikkerhed vil der blive arbejdet for, at sundhedsvæsenet reagerer med åbenhed omkring de faktiske hændelser og sikrer relevant opfølgning i forhold til patienten, når skaden er sket. Indtil det nationale system til patientrapportering af hændelser er implementeret i regi af Patientombudet, vil vi fortsat give kræftpatienter og pårørende mulighed for at rapportere hændelser til Kræftens Bekæmpelse. På den måde kan vi understøtte, at der drages læring af de hændelser, patienterne oplever. Tilsvarende vil analyse af sundhedspersonalets hændelsesrapporter også fremover have vores opmærksomhed. En ny kilde til viden om patienters perspektiv på sikkerheden vil være Kræftens Bekæmpelses årlige spørgeskemaundersøgelse af patientoplevet kvalitet og sikkerhed ( Barometerundersøgelsen ). Endelig vil vi i erkendelse af at behandlingen heldigvis foregår uden problemer i rigtig mange tilfælde søge at bruge de gode historier og viden om, hvorfor det går godt, til at forebygge situationer, hvor det går galt. Som den største patientorganisation i Danmark har Kræftens Bekæmpelse et medansvar for, at patientsikkerheden fremmes. I de kommende år vil vi bruge den viden, vi har, men vi vil også søge at blive endnu klogere på, hvorfor sikkerheden svigter, og hvordan Patientsikkerhed sundhedsvæsenet i kræftbehandlingen kan ændres til gavn for den enkelte kræftpatient. Referencer (1) Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. [Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]. Ugeskr Laeger 2001 Sep 24;163(39): (2) Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser København: Enhed for Brugerundersøgelser; (3) Sundhedsstyrelsen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase (4) Global Trigger Tool - en oversættelse af IHI's værktøj tilpasset danske forhold. Region Syddanmark, Center for Kvalitet; (5) World Health Organization. International Classification for Patient Safety (ICPS). World Health Organization; (6) Hogan H, Olsen S, Scobie S, Chapman E, Sachs R, McKee M, et al. What can we learn about patient safety from information sources within an acute hospital: a step on the ladder of integrated risk management? Qual Saf Health Care 2008 Jun;17(3): (7) Enheden for Brugerundersøgelser. To sider - samme sag. Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser. København: Enheden for brugerundersøgelser; (8) Chow A, Mayer EK, Darzi AW, Athanasiou T. Patient-reported outcome measures: the importance of patient satisfaction in surgery. Surgery 2009 Sep;146(3):

12 ntsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen ammenfatning af tre projekter Kræftens Bekæmpelse arbejder for, at alle patienter med kræft oplever ensartet høj kvalitet i forbindelse med udredning, behandling, rehabilitering og kontrolforløb. Med til dette hører, at ingen patienter påføres skade som følge af kontakten med sundhedsvæsenet. Kræftens Bekæmpelsen har til dato gennemført tre patientsikkerhedsprojekter, der alle belyser sikkerhedsproblemer i kræftforløbet. Resultaterne af projekterne skaber et afsæt for at forbedre sikkerheden for patienter med kræft. Dette notat sammenfatter og perspektiverer resultaterne af de gennemførte projekter Patient-centeredness is a dimension of health care quality in its own right, not just because of its connection with other desired aims, like safety and effectiveness. Its proper incorporation into new health care designs will involve some radical, unfamiliar, and disruptive shifts in control and power, out of the hands of those who give care and into the hands of those who receive it. Such a consumerist view of the quality of care, itself, has important differences from the more classical, professionally dominated definitions of quality. Donald M. Berwick, 2009 atienters af utilsigtede elser Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Foto: Colourbox Patientsikkerhed i kræftbehandlingen en journalgennemgang med Global Trigger Tool Kontakt: Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Strandboulevarden København Ø Tlf.: Kræftens Bekæmpelse

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Baggrund 30.000 danskere får kræft årligt 230.000 lever med kræft Behandlingsforløbet,

Læs mere

Kvalitet og patientsikkerhed i KB DLCG årsmøde 19. Juni 2009

Kvalitet og patientsikkerhed i KB DLCG årsmøde 19. Juni 2009 Kvalitet og patientsikkerhed i KB DLCG årsmøde 19. Juni 2009 Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse Agenda Hvorfor en Kvalitetsenhed? Indsatsområder 2009 Udvalgte

Læs mere

Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser

Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Kvalitetsenheden Kræftens Kræftens Bekæmpelse Bekæmpelse Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser Kræftens Bekæmpelse Kvalitetsenheden Strandboulevarden 49 DK-2100 København Ø URL: www.cancer.dk

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)

Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed

Læs mere

Patientsikkerhed og kemoterapi

Patientsikkerhed og kemoterapi Patientsikkerhed og kemoterapi Lægemiddelstyrelsen Netværk til forebyggelse af medicineringsfejl 14. april 2011 Overlæge Henriette Lipczak Kvalitetsenheden, Kræftens Bekæmpelse Hvor stort er problemet?

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet

Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet Kræftramtes behov og oplevelser gennem behandling og i efterforløbet Kræftens Bekæmpelses Barometerundersøgelse del 2 Afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed Mette Vinter: mmvi@cancer.dk Den kræftramtes

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Patientsikkerhed i kræftforløb

Patientsikkerhed i kræftforløb Dokumentation & Kvalitet Kræftens Bekæmpelse b Patientsikkerhed i kræftforløb Analyse Afdelingsnavn af utilsigtede Kræftens Bekæmpelse hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase rapporteret af kræftpatienter

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Kvalitet for og med patienten

Kvalitet for og med patienten Kvalitet for og med patienten Region Syddanmarks Kvalitetsprogram Region Syddanmarks Kvalitetsprogram er en fælles ramme for de fem sygehus i regionen. Ambitionen med programmet er at skabe større værdi

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Høringssvar til udkast til sundhedsplan i Region Midtjylland fra Regionsudvalget Kræftens Bekæmpelse Region Midtjylland

Høringssvar til udkast til sundhedsplan i Region Midtjylland fra Regionsudvalget Kræftens Bekæmpelse Region Midtjylland Juni 2013 Region Midtjylland Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 8800 Viborg Att. Louise Møller Afdeling Region Midtjylland Elin Kristensen Telefon 30381509 elk@cancer.dk UNDER PROTEKTION AF HENDES MAJESTÆT

Læs mere

Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet?

Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet? Hvad siger patienterne om kvalitet i kræftbehandlingen og komorbiditet? Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse Barometerundersøgelsen - patienternes perspektiv på

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling

Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling Afdeling for Dokumentation & Kvalitet Kræftens Bekæmpelse Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling En analyse af rapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Kræftpatienters sikkerhed

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge

Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge 25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik

KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt

Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Herning Sygehus 7400 Herning Tlf: 9927 6322 Email: kvalitet@ringamt.dk Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing

Læs mere

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori

Storyboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt

Læs mere

Patientsikkerhed & patientforsikring

Patientsikkerhed & patientforsikring Patientsikkerhed & patientforsikring Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Patientsikkerhed & forsikring Patientsikkerhed Patientombuddet Patientforsikringen Forebyggelse

Læs mere

Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus

Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Til lederne på sygehuset Indhold DU HAR SOM LEDER EN VIGTIG OPGAVE Hvem tager sig af hvad i forebyggelsesforløbet Lederens opgaver Lederens

Læs mere

Hvorfor kvalitetsudvikling af palliation og hvordan?

Hvorfor kvalitetsudvikling af palliation og hvordan? Årsmøde DMCG-PAL, 2011 Hvorfor kvalitetsudvikling af palliation og hvordan? - et helikopterperspektiv Janne Lehmann Knudsen Kvalitetschef, overlæge, Ph.d, MHM Kræftens Bekæmpelse En konstatering Øgede

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet

LÆGEFORENINGEN. Styrk arbejdet med den faglige kvalitet. - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet LÆGEFORENINGEN Styrk arbejdet med den faglige kvalitet - både i praksis, på sygehuse og på tværs af overgange i sundhedsvæsenet Politikpapir - Lægeforeningen 2014 den faglige kvalitet skal professionaliseres,

Læs mere

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller

Delegation i en kommunal kontekst. KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Delegation i en kommunal kontekst KL s konference om delegation og kommunal praksis på området 10. November 2014 Overlæge Bente Møller Hvorfor er delegation relevant? Og hvad betyder det i en kommunal

Læs mere

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH

Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 1 Patientsikkerhed Erfaringer fra de første 2 års arbejde med rapportering af UTH 25. januar 2013 slide 2 præsentationens titel der kan løbe over flere linjer Det får man ud af at

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben

Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed? DSS, Kolding den 4. februar 2015 Sundhedsfaglig chef, overlæge Preben Cramon Regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre Tidlig

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018

Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018 Faaborg-Midtfyn Kommunes høringssvar til udkast til sundhedsaftale 2015-2018 Faaborg-Midtfyn Kommune hilser høringsversionen af Sundhedsaftalen 2015-2018 for Region Syddanmark velkommen og anerkender det

Læs mere

Kontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register

Kontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register Kontrol eller udvikling? Erfaringer fra Dansk Lunge Cancer Register Foreningen af Speciallæger årsmøde 5. oktober 2012, Vejle Erik Jakobsen, Kvaliteten af sundhedsydelser Kan brugen af kliniske databaser

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler.

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Fakta om Kræftplan III Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Diagnostisk pakke: Der skal udarbejdes en samlet diagnostisk pakke for patienter med

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Morten Freil Direktør

Morten Freil Direktør Morten Freil Direktør KVALITET FRA PATIENTERNES PERSPEKTIV DDKM kan være rammen, der sikrer høj og ensartet kvalitet DDKM skal understøtte Høj faglig kvalitet Sammenhæng og helhed Tilgængelighed Inddragelse

Læs mere

Status for opfyldelse af akut udredning og behandling af kræft hoved-halskræft, lungekræft, tarmkræft, brystkræft og de gynækologiske kræftformer.

Status for opfyldelse af akut udredning og behandling af kræft hoved-halskræft, lungekræft, tarmkræft, brystkræft og de gynækologiske kræftformer. Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 4820 5425 Web www.regionh.dk Dato 14. august 2008 Journal

Læs mere

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN.

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN. Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Målrettet og integreret sundhed på tværs

Målrettet og integreret sundhed på tværs Vision Målrettet og integreret sundhed på tværs Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhængende og smidigt sundhedsvæsen. skabe et velkoordineret samarbejde om

Læs mere

Ny strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet

Ny strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet Ny strategi for kvalitet i sundhedsvæsenet 6 strategiske temaer: a) Høj kvalitet i kerneydelserne løbende måling af kvaliteten. b) Ledelse en afgørende forudsætning. c) Læring fra viden til handling. d)

Læs mere

Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode

Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Rapport over baggrund, formål, metode, registrering og perspektiv Kilde: www.fhi.no Rapport udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed

Læs mere

Brug af kliniske kvalitetsdata. Jens Hillingsø, klinikchef, overlæge, ph.d., MPG Kirurgisk Klinik Ctx, Rigshospitalet

Brug af kliniske kvalitetsdata. Jens Hillingsø, klinikchef, overlæge, ph.d., MPG Kirurgisk Klinik Ctx, Rigshospitalet Brug af kliniske kvalitetsdata Jens Hillingsø, klinikchef, overlæge, ph.d., MPG Kirurgisk Klinik Ctx, Rigshospitalet Kvalitetsbegrebet Kvalitet Kvalitet: Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Jeg vil gerne spørges

Jeg vil gerne spørges Jeg vil gerne spørges Brugerinvolvering i kvalitetsudviklingen i en medicinsk afdeling Oplæg ved netværksmøde Danske Patienter 28. marts 2011 Mona Kyndi cand. cur. & cand. pæd. Udviklingskoordinator Medicinsk

Læs mere

Kvalitet og patientsikkerhed. 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis

Kvalitet og patientsikkerhed. 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Kvalitet og patientsikkerhed 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis 1.1 Den faglige kvalitet Formål At sikre høj faglig kvalitet. At sikre opfølgning på tilgængelig viden om den

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

- en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

- en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen - en analyse af hændelsesrapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) 2010 Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen - en analyse af hændelsesrapporter

Læs mere

Ny vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark

Ny vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark Diskussionsoplæg 5. oktober 2010 Ny vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark Der skal udarbejdes en ny vision for Region Syddanmarks sundhedsvæsen, der kan afløse den foreløbige vision, der blev

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien

Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart

Læs mere