Styr på diabetes. - et kvalitetsudviklingsprojekt i almen. Statusrapport. praksis efter Gennembrudsmetoden. Januar 2008

Transkript

1 Styr på diabetes - et kvalitetsudviklingsprojekt i almen praksis efter Gennembrudsmetoden Statusrapport Januar 2008 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 1

2 Projektsekretariatet - Videnscenter gennembrud: Rapportens forfattere: Britta Ravn Rene Buch Nielsen Jesper Buchholdt Gjørup Gitte Johansen Mette Byholt (layout) Henvendelse vedrørende projektet: Afdelingsleder Britta Ravn, Britta.Ravn@stab.rm.dk, tlf Konsulent Jesper Buchholdt Gjørup, jesper.gjoerup@stab.rm.dk, tlf Praksiskoordinator Jens Mørck Rubak, jens.rubak@stab.rm.dk, tlf ISBN nr Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Januar Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

3 Indholdsfortegnelse 1. Sammenfatning og resultater Baggrund for projektet og statusrapporten Baggrunden for projekt "Styr på Diabetes " Projektets formål og målsætning Statusrapportens formål Rapportens opbygning og indhold Gennembrudsprojektet Styr på Diabetes Gennembrudsmetodens centrale elementer Gennembrudsprojektets forløb Projektets resultater Kliniske forbedringer opnået i Styr på Diabetes Hvad siger projektdeltagerne? Afprøvede forandringstiltag i Styr på Diabetes Erfaringer med at bruge Gennembrudsmetoden i almen praksis Deltagernes vurdering af Gennembrudsmetoden PDSA-test Læringsseminarer Gennembrudsforum Dokumentation Styrket samarbejde Arbejdsbetingelser Afsluttende statusrapporter Bilag Bilagsoversigt A. Hvem deltog i projektet? Deltagere, styregruppe, ekspertpanel, projektsekretariat og andre bidragydere til projektet B. Om graferne, målesystemet og datasættet fra LABKA C. Fokusgruppeinterview D. Litteraturliste Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 3

4 4 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

5 1. Sammenfatning og resultater Dette kapitel giver en kort sammenfattende beskrivelse af kvalitetsprojektet Styr på Diabetes og dets resultater. Styr på Diabetes er det første danske kvalitetsprojekt i almen praksis, som er gennemført indenfor rammerne af Gennembrudsmetoden. Formålet med projektet er at forbedre diabetesindsatsen ved at implementere patientforløbsstandarder - og at afprøve Gennembrudsmetoden 1 i almen praksis. Projektet er finansieret af Sundhedsstyrelsens Diabetespulje og Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis i Århus Amt. Det er planlagt og gennemført i et samarbejde mellem Praksisenheden i Århus og Videnscenter Gennembrud, Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland i dialog med Diabetesforeningen og Afdelingen for Almen Medicin på Århus Universitet. 12 almen praksis, alle hjemmehørende i det tidligere Århus Amt, har deltaget i projektet. Projektet er forberedt i 2006 og gennemført i perioden januar 2007 til december Hver almen praksis deltog med et tværfaglig team bestående af mindst én læge og en sygeplejerske og/eller sekretær. I alt deltog 15 læger, 10 sygeplejersker og 5 sekretærer i projektet. Projektets resultater De 12 deltagende team har til sammen arbejdet med cirka 50 forskellige forandringstiltag, som alle har til formål at forbedre diabetesindsatsen. De fleste team har arbejdet med at strukturere de regelmæssige kontroller, få patienterne kaldt ind og at overholde standarden for hvad der skal undersøges og tales om, når patienten er til kontrol. Tre almen praksis har fx indført, at patienten får taget blodprøve en uge før konsultationen. Det er især den systematiske tilgang til kontrolbesøg som deltagerne selv fremhæver som et resultat af deres deltagelse i projektet. Nogle team vurderer i deres slutrapport, at deres almen praksis har fået et bedre overblik, og nu kender gruppen af patienter med type 2 diabetes. Der er kommet mere struktur i indsatsen ved at lave faste aftaler for kontroller og faste rutiner for hvad der foregår ved kontrollerne. I syv af de deltagende almen praksis er der sket en opgaveglidning/uddelegering af opgaver fra lægen til sygeplejerske og sekretær, og projektdeltagelsen vurderes at have en nyttig effekt på det interne samarbejde i almen praksis. Nogle deltagere benævner dette som en højere grad af teamfølelse og teamarbejde i deres almen praksis. 1 Metoden er oprindelig udviklet i det amerikanske sundhedsvæsen, se kapitel 3. 2 Deltagerne blev kontaktet første gang i efteråret 2006 og 10 team fortsatte frem til december Se kap.3 for en beskrivelse af projektforløbet. Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 5

6 Nogle af de resultater, som teamene rapporterer, er at flere patienter med type 2 diabetes undersøges mere systematisk og at nogle af patienterne er blevet bedre reguleret. Projektets resultater er siden sommeren 2007 blevet monitoreret (systematisk målt) ud fra nogle udvalgte indikatorer, præsenteret ved hjælp af grafer baseret på laboratoriedata. De vigtigste resultater, som graferne viser, er: 91% af hele projektets population (776 patienter med type 2 diabetes) havde i december 2007 fået målt Hba1c inden for det seneste år og 82% havde fået det målt indenfor ½ år. 84 % havde fået målt kolesterol inden for 12 måneder Andelen af patienter, der har fået målt albumin-kreatinin-ratio inden for et år er i projektperioden steget fra 49 % til 59 %. Andelen af patienter, hvis senest målte HbA1c-værdi var under 0,07, er steget fra 53 % i december 2006 til 62 % ultimo 2007 Med henblik på at kunne vurdere i hvor høj grad projektets mål er nået har projektsekretariatet udarbejdet grafer, der analyserer datasættet yderligere. Graferne viser bl.a, at: Andelen af patienter med total-kolesterol-værdi på under 4,5 mmol/l er steget fra (under) 40 % i 2006 til 45 % ultimo Andelen af patienter med LDL-værdi på under 2,5 mmol/l er steget fra omkring 40 % i 2006 til 49 % ultimo Andelen af de 776 patienter, som både har fået målt HbA1c inden for de sidste seks måneder og har fået målt kolesterol og Albumin-Kreatin indenfor 12 måneder er steget fra 44% til 52 %. 3 En sammenligning af graferne for de enkelte almen praksis viser, at der er stor forskel på resultaterne for det enkelte team. 4 Graferne viser bl.a., at halvdelen af teamene har opnået forbedringer på over 20% i projektperioden. Gennembrudsprojektet kan siges at være lykkedes på trods af at projektets samlede forbedring ligger under 20 %. 5 Det er imidlertid vigtigt at bemærke, at de anvendte grafer viser en stigende målopfyldelse i hele den analyserede periode (fra januar 2005). De opnåede forbedringer i projektperioden kan derfor også ses som en fortsættelse af en mere generel positiv udviklingstendens. 6 3 Denne graf giver et billede af i hvor høj grad patientforløbsstandarden er blevet implementeret. Sandsynlige årsager til den lave andel er dels, at mikroalbuminuri også screenes på andre måder end den vi har data på, og at konkrete ændringer i årskontrollens indhold i sagens natur kan tage et helt år at implementere fuldt ud. 4 En vigtig forklaring på dette er, at teamenes udgangspunkt (fx kvalitetsniveau inden projektperioden) og vilkår også har været meget forskellige. 5 Her bruges de succeskriterier for gennembrudsprojekter, som Øvretveit m.fl. beskriver i en artikel i Quality and Safety in Health Care, Vol.11 no.7, Den planlagte sundhedsfaglige effektvurdering sammenligner de deltagende almen praksis med andre almen praksis og kan dermed belyse dette fænomen nærmere. Fem af de deltagende almen praksis har deltaget i Addition-projektet tidspunkt om tidlig opsporing af diabetes, hvilket også kan have bidraget til tendensen. 6 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

7 Teamene oplyser i deres slutrapporter, at patienterne har reageret positivt på de igangsatte ændringer. Nogle få erhvervsaktive patienter har dog været utilfredse med at skulle møde op en ekstra gang hver 3. måned for at få taget blodprøve før hver kontrol. De 10 patienter, som deltog i fokusgruppeinterview i november 2007, havde kun oplevet få ændringer i diabetesindsatsen i projektperioden. 9 ud af de 10 patienter fortalte, at de har fået en tilfredsstillende behandling hos deres læge i gennem hele behandlingsforløbet. De ændringer, som enkelte deltagerne havde oplevet i 2007, og som kan tolkes som effekt af projektet, vedrører struktur og systematik i behandlingen af diabetes. Patientoplevelserne handlede især om at indholdet af 3-måneders-kontrollerne havde ændret sig, og at den interne organisering i almen praksis i forbindelse med kontrollerne var blevet ændret. De patienter, som havde oplevet ændringer i projektperioden, udtrykker en positiv opfattelse af de ændringer, der er sket. Patienternes idéer til at forbedre diabetesindsatsen handlede især om at behandling og opfølgning tilrettelægges i en dialog mellem læge/sygeplejerske og patient, så behandlingen tilpasses den enkelte patients individuelle behov og livssituation. De foreløbige erfaringer med at anvende Gennembrudsmetoden i almen praksis tyder på, at mange af Gennembrudsmetodens virkemidler har vist sig at fungere fint i almen praksis. Specielt har deltagerne taget små-skala-afprøvning af forandringstiltag ved hjælp af PDSA-test til sig. Overordnet set udtrykker de fleste deltagere tilfredshed med forløbet og metoden, og nogle deltagere har tilkendegivet at de kan og vil bruge nogle af projektets arbejdsmetoder i deres fremtidige kvalitetsudviklingsarbejde, især i forhold til andre kroniske lidelser. De foreløbige meldinger fra deltagerne tyder desuden på, at anvendelsen af Gennembrudsmetoden har medvirket til at styrke samarbejdet på tværs af faglige kompetencer ved at skabe en teamfølelse internt i almen praksis. Flere deltagere har undervejs i projektet stillet spørgsmålstegn ved nogle af elementerne i Gennembrudsmetoden og ved redskaber og tidsforbrug til løbende dokumentation og kommunikation i netværket. Det er relevant at evaluere dette yderligere i forhold til gennembrudsprojektets formål, resultatmål, resultater og deltagernes vilkår for deltagelse. Resultaterne og deltagernes erfaringer med Gennembrudsmetoden undersøges nærmere ved hjælp af en mere omfattende registerbaseret sundhedsfaglig effektevaluering 7 og telefoninterviews i En samlet evalueringsrapport vil blive offentliggjort medio Effektevalueringen gennemføres af læge, ph.d Jette Kolding Kristensen, Afdelingen for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet ved hjælp af Århus Diabetes Database, når alle registerdata for 2007 er klar. Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 7

8 8 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

9 2. Baggrund for projektet og statusrapporten I dette kapitel præsenteres baggrunden for projektet, projektets formål og målsætning, statusrapportens formål samt en oversigt over rapportens opbygning og indhold. 2.1 Baggrunden for projekt "Styr på Diabetes " Ifølge Sundhedsstyrelsen er der i Danmark mennesker med type 2 diabetes. Kun halvdelen har fået diagnosen. Det er en kronisk sygdom, som har alvorlige komplikationer, hvis den ikke behandles tidligt og godt nok. Hvis sygdommen opdages i tide, er der imidlertid meget, man kan gøre for at forebygge en forværring. Mange tiltag har haft til formål at forbedre indsatsen overfor patienter med diabetes både lokalt, nationalt og internationalt. Der er således meget viden og mange erfaringer at trække på. Men der er endnu ikke overensstemmelse mellem det eksperter angiver som god praksis og den faktiske indsats i forhold til type 2 diabetes. I 2004 blev der lavet en Diabetespulje i Sundhedsstyrelsen, hvor projekter, der ville udnytte eksisterende viden om diabetes til at skabe forbedringer, kunne søge om støtte. Kvalitetsafdelingen i Århus Amt søgte penge til at implementere de amtslige patientforløbsstandarder vedr. type 2 diabetes, ved hjælp af Gennembrudsmetoden. Erfaringer fra USA og England viste, at Gennembrudsmetoden er velegnet til at implementere god praksis vedrørende indsatsen over for diabetes og andre kroniske sygdomme. Endvidere havde Kvalitetsafdelingen gennem Videnscenter Gennembrud erfaringer med at benytte metoden fra projekterne Tvang i Psykiatrien og Patientens møde med sundhedsvæsenet. Metoden var endnu ikke afprøvet i almen praksis i Danmark. Projektet blev udsat indtil Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt blev endelig godkendt i juni Standarderne beskriver arbejdsdelingen og samspillet mellem sygehusenes diabetescentre og almen praksis. Udgangspunktet for standarderne er, at almen praksis er tovholder på patientforløbet, men arbejder tæt sammen med diabetescentret. Standarderne blev udsendt primo september 2006 til praktiserende læger og sygehuse i Århus Amt, hvorefter projekt Styr på diabetes begyndte det forberedende arbejde. Projektet er finansieret af Sundhedsstyrelsens Diabetespulje og Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis i Århus Amt. Det er planlagt og gennemført i et samarbejde mellem Praksisenheden i Århus og Videnscenter Gennembrud, Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, Diabetesforeningen, Afdelingen for Almen Medicin på Århus Universitet og 12 almen praksis i Østjylland. Herudover har en række eksperter, forskere og praktikere bidraget til projektet. Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 9

10 Projektet forløb fra september 2006 til 1. januar 2008 med 12 team fra almen praksis. I alt deltog 15 læger, 10 sygeplejersker og 5 sekretærer i projektet. 2.2 Projektets formål og målsætning Formålet med projekt Styr på diabetes blev defineret til dels at omfatte forbedring af indsatsen overfor patienter med diabetes type 2, bl.a. ved at implementere Standarder for forløbet for patienter med type 2 diabetes i Århus Amt, som vedrører almen praksis. Dels til at afprøve Gennembrudsmetoden ( Break Through Series ) som en metode til kvalitetsudvikling og kompetenceudvikling i almen praksis i Danmark. De overordnede målsætninger for projektet er: - at mennesker med type 2 diabetes får tilbudt undersøgelse, behandling, rådgivning og kontrol, der svarer til standarden. - at behandlingsresultaterne målt på anerkendte kvalitetsindikatorer for diabetesbehandling forbedres markant. 2.3 Statusrapportens formål Denne rapport er en forløber for den egentlige evalueringsrapport. Rapporten gør status over projektets resultater, indsats og erfaringer, så dette kan indgå i en opgørelse over alle projekter, der har fået støtte fra Diabetespuljen I foråret 2008 gennemføres en telefoninterviewundersøgelse blandt deltagerne og en uafhængig sundhedsfaglig effektevaluering af projektet. Telefoninterviewene har til hensigt at afdække deltagernes evaluering af deltagelse i projektet med særlig fokus på anvendelse af metoden i almen praksis. Effektevalueringen baseres på data fra Århus Diabetesdatabase og har til hensigt at afdække, om der er ændringer i diabetestallene som følge af deltagelse i projektet. Herefter skrives den endelige evalueringsrapport om Styr på Diabetes. Evalueringsrapporten er tilgængelig på medio Rapportens opbygning og indhold I rapportens kapitel 2 redegøres for baggrunden for projektet og statusrapportens opbygning og indhold. Kapitel 3 indeholder en gennemgang af Gennembrudmetodens elementer og redegør for hvordan Gennembrudsmetoden er anvendt i projekt Styr på Diabetes. 10 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

11 Kapitel 4 handler om projektets resultater. Kapitlet præsenterer udviklingen i de udvalgte sundhedsfaglige kvalitetsindikatorer. Resultaterne evalueres ud fra kriterier for Gennembrudsprojekter, der anvendes i europæisk sammenhæng. Endvidere belyses patienternes oplevelse af almen praksis håndtering af diabetes type 2. Kapitel 5 dokumenterer de konkrete forandringstiltag, der er afprøvet, tilpasset og/eller implementeret af de 12 team i projektet. Kapitel 6 gør status på de foreløbige erfaringer med at anvende Gennembrudsmetoden i almen praksis. Telefoninterviews med deltagerne primo 2008 vil give flere data til at belyse dette aspekt. Kapitel 7 indeholder eksempler på to statusrapporter fra de deltagende team. 10 team har udarbejdet en afsluttende statusrapport efter afslutningen af projektperioden i december Af rapporterne fremgår teamenes målsætning og mål med angivelse af de konkrete forandringstiltag og dokumentation af de opnåede forbedringer. De udvalgte statusrapporter repræsenterer eksempler på, hvordan teamene i projektet har arbejdet med forbedringstiltag 8. 8 Alle afsluttende statusrapporter findes på projektets hjemmeside på Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 11

12 12 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

13 3. Gennembrudsprojektet Styr på Diabetes Dette kapitel har til hensigt at præsentere Gennembrudsmetodens centrale elementer, der udgør det metodemæssige grundlag for Styr på Diabetes, samt at redegøre for den måde elementerne konkret er anvendt i projektet. Den overordnede organisering og planlægning af projektet beskrives og belyses med deltagernes evaluering af enkelte elementer. Tidsperspektivet for hele projektet har været ca. 18 måneder fra forberedelsesperiode til projektafslutning. I denne periode er projektet planlagt, faglige eksperter udpeget, standarder for diabetesbehandling og god praksis på området er samlet i et Forandringskatalog 9. Endvidere har deltagende team formuleret målsætninger, igangsat og testet forandringstiltag, registreret og dokumenteret forbedringer for til slut at indsamle resultater og erfaringer i en afsluttende rapport. Et mål i Styr på diabetes er at vurdere, om Gennembrudsmetoden og dens elementer med fordel kan anvendes i almen praksis. Metoden er oprindelig udviklet til det amerikanske sundhedsvæsen, og har i Danmark været anvendt i flere nationale projekter bl.a. Det Nationale Kvalitetsprojekt om Tvang i Psykiatrien og Kvaliteten i patientens møde med sundhedsvæsenet. Det er første gang at Gennembrudsmetoden er anvendt i almen praksis. Dette har været medvirkende til en tilpasning af metodens elementer til de forhold som gælder for en almen lægepraksis. Det har bl.a. betydet, at læringsseminarerne har været af 1 dags varighed, mod normalt 2 dages internat. De praktiserende læger har endvidere modtaget uddannelseshonorar for deres medvirken på seminarerne. I det følgende introduceres Gennembrudsmetoden, hvorefter gennembrudsprojektets forløb præsenteres. I gennemgangen indgår data fra projektet og eksempler på, hvordan teamene i praksis har arbejdet med metoden. 3.1 Gennembrudsmetodens centrale elementer Gennembrudsmetoden er den danske betegnelse for en metode til at skabe gennemgribende kvalitetsforbedringer på kort tid gennem en koncentreret og stramt struktureret indsats. Metoden bygger på de amerikanske Breakthrough Series, som er udviklet af Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Boston, USA 10. Nedenfor præsenteres de væsentligste elementer i Gennembrudsmetoden. Netværkssamarbejdet Centralt i metoden er, at viden og opnåede erfaringer deles med andre i et praksisorienteret netværkssamarbejde, hvor team der deltager i projektet, er hinandens samarbejdspartnere, inspiratorer og kritikere. Teamene er lokale tværfaglige team, der repræsenterer den deltagende organisation i projektet. I dette projekt dækker betegnelsen team 1-2 læger, 1 sygeplejerske og /eller 1 sekretær fra en almen lægepraksis. Teamene indgår i en fælles projektperiode og arbejder i denne 9 Forandringskataloget beskrives senere i kapitlet. Se også kapitel The Breakthrough Series IHI s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement, Innovation Series, Institute for Healthcare Improvement, Boston Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 13

14 periode intensivt med at afprøve og implementere forandringstiltag. I Styr på diabetes blev den aktive projektperiode berammet til 8 måneder. Projektperioden blev i august 2007 forlænget med yderligere 4 måneder. Dermed har projektperioden dækket hele kalenderåret Faktaboks I Styr på diabetes blev den enkelte praktiserende læge personligt udvalgt og telefonisk kontaktet af Amtspraksiskoordinator og praktiserende læge Jens M. Rubak. De udvalgte læger blev opfordret til at deltage og dermed prøve en ny metode af til at få mere struktur i det daglige arbejde med behandlingen af diabetes type 2. De praktiserende læger, der sagde ja, blev efterfølgende kontaktet af sekretariatet og fik skriftligt informationsmateriale om projektet. Nogle praktiserende læger valgte herefter at trække sig, mens andre meldte skriftligt tilbage med oplysninger om teammedlemmer mm. Sekretariatet udsendte herefter en Forberedelsespakke, som bl.a. indeholdt forslag til flere forskellige undersøgelser af egen almen praksis hidtidige diabetesindsats og en opfordring til at påbegynde formuleringen af egne mål for deltagelse i projektet. Netværket har bestået af 12 team med i alt 16 praktiserende læger, 9 sygeplejersker og 6 lægesekretærer 11. Til at understøtte netværkssamarbejdet og vidensdeling er der i projektet anvendt et internetbaseret kommunikations- og fildelingssystem, Gennembrudsforum, som giver teamdeltagerne adgang til fælles dokumenter og mulighed for at oploade arbejdsredskaber, der enten anvendes eller er udviklet i projektperioden. Faktaboks Teamdeltagerne har lagt omkring 100 dokumenter på gennembrudsforum. Nogle deltagere har sendt deres dokumenter til sekretariatet, som så har lagt dem på gennembrudsforum. Det oploadede materiale er blevet flittigt benyttet af deltagerne. Deltagerne har downloadet og et næsten 1000 filer fra Gennembrudsforum. Gennembrudsmetoden fordrer endvidere at deltagerne spreder konkrete forbedringer til andre enheder og organisationer. Valg af emne En forudsætning for at anvende Gennembrudsmetoden er, at der eksisterer et forbedringspotentiale, en kløft mellem viden om hvad man bør gøre ( best practice, evidensbaseret viden) og det man typisk gør. Forskellen mellem er og bør skal være så stor, at der er potentiale for at opnå markante fordele for patienter, pårørende og evt. personale. 11 Et team trak sig umiddelbart efter 1. Læringsseminar, mens ti team er forsat i projektet siden 29. august Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

15 Faktaboks Temaet diabetes opfylder disse kriterier. Dels var der formuleret (delvist) evidensbaserede standarder for behandlingen, dels dokumenterede opgørelser fra Århus Diabetesdatabasen (2005), at disse ikke blev fulgt af alle. Endvidere viste benchmark nøgletal for patienter med diabetes (udtrukket fra Århus Diabetesdatabasen), at nogen almen praksis levede op til standarderne, hvilket gav grund til at tro, at det var muligt for de deltagende lægepraksis at opnå markante forbedringer. Deltagerne fik i december 2006 tilsendt en oversigt fra Århus Diabetesdatabase over egne tal samt benchmark nøgletallene for 2005 og kunne dermed få et indblik i deres eget forbedringspotentiale. Gennembrudsmetodens kvalitetsmodel Et gennembrudsprojekt tager udgangspunkt i eksisterende, evidensbaseret viden om best practice 12, og deltagerne tilpasser derefter denne til lokale forhold gennem en kontinuerlig afprøvning af forandringstiltag. En central model til kvalitetsforbedring i Gennembrudsmetoden er Model of Improvement 13, på dansk Forandringshjulet. Modellen præsenterer på enkelt vis en systematisk tilgang til organisering og iværksættelse af forandringstiltag, se figur 3.1. Hvad vil vi opnå? Hvornår er en forandring en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Ac Plan t Study Do Forandringshjulet indeholder tre komplementære spørgsmål som skal besvares: Hvad vil vi opnå? - besvares med specifikke og numeriske målelige mål. Hvornår er en forandring en forbedring? besvares med løbende dokumentation og måling af forbedringer. Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? besvares med konkrete forandringstiltag fra Forandringskataloget. Figur 3.1. Model of Improvement - Forandringshjulet I arbejdet med Forandringshjulet gennemgår teamene løbende de tre spørgsmål. Herefter testes forandringstiltag fra forandringskataloget i en fortløbende, cyklisk proces, der baserer sig på PDSAtest (Plan, Do, Study, Act). For hver test tilpasses forandringstiltaget til de lokale forhold og afhængig af den vurdering, som testen afføder, handles der ved at afprøve tiltaget i lidt større skala, tilpasning at tiltaget eller i form af forkastning af ideen. Det er centralt for forbedringsarbejdet, at deltagerne udarbejder mange, samtidige test af forandringstiltag, for at opnå en markant forbedring af praksis. 12 Her anvendes en bred definition, således at best practice omfatter viden indhentet fra såvel forskning som erfaringsbaseret praksis. Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 15

16 Målesystem Sekretariatet har i samarbejde med MIBIT-software udviklet et fælles målesystem baseret på LABKA-data, med det formål, at give det enkelte team mulighed for at monitorere kvalitetsforbedringsarbejdet. Målesystemet bestod af en CD-rom med en IT-programpakke (baseret på EpiData), som hvert team kunne benytte til at registrere og monitorere egne resultat- og procesmål. Endvidere blev der udviklet et standard-grafsæt, som blev stillet til rådighed for det enkelte team. Graferne er baseret på diabetetesrelevante laboratoriedata fra LABKA, der blev udtrukket, databehandlet og præsenteret på ydernummer-niveau og for hele netværket (se bilag B). Faktaboks Primo juli 07 blev det første standardgrafer, hvor hvert team fik et overblik over deres målinger og niveau af HbA1c, Kolesterol og Albumin-Creatin- ratio, fremsendt til teamene, der hermed fik mulighed for at monitorere deres bestræbelser på at følge standarden. 3.2 Gennembrudsprojektets forløb Den overordnede organisering og planlægning af et gennembrudsprojekt er opdelt i en forberedelsesfase, en projektfase og sluttelig i en spredningsfase. Projektforløbet illustreres i figur 3.2. Indholdet af i de enkelte elementer kan til en vis grad variere, men den fastlagte struktur og relativt stramme tidsplan er afgørende i brug af Gennembrudsmetoden. Forberedelsesfasen Projektfasen Spredningsfasen Styregruppe Deltagere: 12 Tværfaglige team Valg af emne Faglige eksperter og brugere / patienter Udvikling af rammer for projektet og konkrete forandringstiltag Forandringskatalog Sekretariat A P P D A S S 1. LS 2. LS AP1 D AP2 A P S 3. LS D AP3 Spredning Fastholde resultater Opfølgende konference Processtøtte og vejledning Besøg fra proceskonsulenter Netværksmøder Telefonkonferencer Månedesrapporter LS Læringsseminar AP - Aktivitetsperiode Figur 3.2. Grafisk fremstilling af Gennembrudsmetoden 13 The Breakthrough Series: IHI s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement, Innovation Series, Institute for Healthcare Management, Boston Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

17 Forberedelsesfasen I forberedelsesfasen arbejdes der på to parallelle spor, dels sekretariatets forberedelse af centrale dokumenter og projektets forløb og dels teamenes lokale forberedelsesperiode. Sekretariatets forberedelsesfase: Som forberedelse til projektet blev der tilknyttet en styregruppe og et ekspertpanel 14. Sekretariatet udarbejdede i samarbejde med de to grupper den overordnede målsætning for projektet og indkredsede den eksisterende evidensbaserede viden og den gode praksis på det pågældende område. På den baggrund udarbejdede sekretariatet et Forandringskatalog. Kataloget indeholder konkrete og specifikke forslag til det lokale arbejde med at styrke og udvikle diabetesindsatsen. Forandringskataloget fungerer som udgangspunkt for kvalitetsudviklingsarbejdet i projektperioden og blev udfærdiget, så det var klart til første Læringsseminar, hvor det enkelte team valgte, hvilke tiltag de ville arbejde med. I Styr på Diabetes blev forandringskataloget udarbejdet fra efteråret 2006 i dialog med ekspertpanelets medlemmer og bidrag fra personer med praktisk erfaring og gode resultater i arbejdet med diabetes type 2. Udgangspunktet for kataloget er DSAM s kliniske vejledning og Århus Amts Patientforløbsstandarder, der danner et vigtigt sundhedsfagligt grundlag for forbedringsarbejdet. Forandringskatalogets opbygning blev på den baggrund en implementeringsanvisende version af Århus Amts patientforløbsstandarder for type 2 diabetes, suppleret med tværgående temaer om egenomsorg, kompetenceudvikling, struktur og virksomhedsudvikling. Faktaboks Sekretariatet i Videnscenter Gennembrud indhentede dels viden fra en omfattende dokumentsøgning og dels via interview med praktiserende læger, der ifølge tallene fra Århus Diabetesdata, havde en god praksis på diabetesområdet. Endvidere besøgte sekretariatet Fyns Amts diabetesteam i Odense og havde besøg af en repræsentant fra National Health Service (NHS), der havde erfaringer med britiske Gennembrudsprojekter på diabetes området. Endelig havde sekretariatet kontakt med Lægecenter Korsør, som er anerkendt for deres indsats og resultater på diabetesområdet. Teamenes forberedelsesfase: Efter tilmelding til deltagelse i projektet modtog hvert team en forberedelsespakke, som de arbejdede med i forberedelsesfasen. Forberedelsespakken bestod bl.a. af rammebeskrivelse, introduktion til måling og dokumentation, og forberedende arbejdsopgaver. Sekretariatet holdt indledende møder med 5 deltagende team omkring årsskiftet Disse møder tog udgangspunkt i Forberedelsespakken. De øvrige team arbejdede med Forberedelsespakken uden indledende møder med sekretariatet. 14 Oversigt over Styregruppen og Ekspertpanelet findes i Bilag A Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 17

18 Projektfasen I projektfasen samles netværket til 3 læringsseminar. I Styr på Diabetes har Læringsseminarerne været af én dags varighed. Seminarerne udgør et trænings- og uddannelsesforløb for deltagerne. De er det primære forum for såvel teamenes læring, som udveksling af erfaringer og netværksdannelse. Som et væsentligt element i metoden, skal alle team angive numeriske resultatmål og procesmål. I Styr på Diabetes type 2 blev deltagerne bedt om at formulere lokale resultatmål og procesmål i forberedelsesperioden. Faktaboks 11 ud af de 13 team, der deltog på LS1, havde formuleret lokale kresultatmål og procesmål. Eksempler på resultatmål i projektet: At forbedre lipidstatus hos T2D patienter (kolesterol 4,5 og LDL-kolesterol 2.5) så 95 % når behandlingsmålet. 85 % af vore ptt. med type 2 diabetes får lavet årskontrol jf. standarden I aktivitetsperioderne mellem de tre læringsseminarer arbejder deltagerne aktivt med elementerne i Forandringshjulet. Konkrete forandringstiltag testes ud fra PDSA-metoden og teamene iværksætter registrering, måling og dokumentation af deres indsats, bl.a. gennem udarbejdelse af månedlige rapporter til sekretariatet. I de tre aktivitetsperioder modtager teamene konsulentstøtte fra sekretariatet gennem møder, telefonisk kontakt og mail samt web-kommunikation gennem Gennembrudsforum 15. Afrapportering i projektfasen Hvert team udarbejder månedsrapporter som dokumenterer procesforløbet og opnåede forbedringer gennem en løbende dokumentation og måling af forandringsprocessen. Rapporterne indeholder en beskrivelse af de afprøvede forandringer og opnåede resultater i forhold til teamets lokalt fastsatte mål. Månedsrapporterne har været tilgængelige for alle team på gennembrudsforum. Som afslutning på projektet udarbejder teamene en selvevaluering, der i dette projekt betegnes afsluttende statusrapport. 15 Gennembrudsforum er et internet baseret kommunikationsforum for projektdeltagere. 18 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

19 Faktaboks Videnscenter Gennembrud udarbejdede en skabelon til månedsrapporter. Første rapport vedrørende januar og februar blev i marts 2007 udfyldt og lagt på gennembrudsforum af otte team. Måneden efter var det færre team. Ambitionsniveauet blev herefter justeret, sådan at målet nu var at alle 12 team fik afleveret en statusrapport inden 3. læringsseminar. Efter sommerferien gik nogle team over til at lave mere kortfattede statusskrivelser. Omfanget af dokumenterede resultater og erfaringer blev mindre til gengæld blev det en mere overkommelig opgave for det enkelte team. Der er i projektet i alt blevet lavet cirka 30 månedsog statusrapporter. Hertil kommer, at pr. 7. december 2007, har 10 team afleveret en afsluttende rapport. Et enkelt team har afleveret 6 rapporter i projektperioden. Et team har kun afleveret en enkelt, kortfattet statusrapport i august. De fleste team har afleveret omkring tre-fire rapporter. Derudover har teamene dokumenteret deres arbejde med pdsa-testjournalen og arbejdsredskaber. 1. Læringsseminar: Den 11. januar 2007 afholdtes 1. læringsseminar. På seminaret mødtes 13 deltagende team for første gang og blev præsenteret for gennembrudsprojektets arbejdsmetoder igennem oplæg og workshops. Endvidere var der faglige oplæg fra Peter Kryger Mørk, Thomas Gjørup, Jette Kolding Kristensen og Klaus Barfoed som eksperter i diabetes. Der var 45 deltagere på seminaret. Teamene medbragte processkitser som præsenterede deres praksis med beskrivelse af resultat og procesmål og de lokale forandringstiltag der var ønske om at arbejde med. Processkitser blev præsenteret for de andre deltagere i grupper af 3 team og var således udgangspunktet for den første netværksdannelse. På Læringsseminaret var der endvidere fokus på planlægning af de første PDSA-test. 2. Læringsseminar: På 2. Læringsseminar 14. marts 2007 præsenterede de 12 deltagende team deres foreløbige forbedringsindsats og resultater for hinanden. Tre deltagere holdt hver et kort oplæg i plenum om deres erfaringer med at afprøve konkrete forbedringstiltag. På seminaret holdt klinisk sygeplejespecialist Birtha Hansen et oplæg i plenum om Diabetesskolen på Århus Sygehus. Sekretariatet holdt bl.a. oplæg om kvalitetsmåling og monitorering. To parallelle workshops handlede om støtte til egenomsorg, hvor Tove Amby og Birtha Hansen deltog som eksterne oplægsholdere. De deltagende team planlagde deres fortsatte forbedringsarbejde og drøftede måling og dokumentation. 3. Læringsseminar: På 3. Læringsseminar 29. august 2007 præsenterede teamene deres forandringsarbejde, resultater og erfaringer for hinanden. To deltagere holdt oplæg i plenum. Læge Thomas Drivholm fra DSAMs diabetesgruppe og læge Berit Lassen fra Lægecenter Korsør holdt oplæg med henblik på at inspirere til yderligere forandringer. På det 3. læringsseminar blev projekt- Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 19

20 perioden forlænget til Ti deltagende team valgte at fortsætte med forandringsarbejdet indenfor rammerne af projektet. Faktaboks De tre Læringsseminarer er blevet evalueret af deltagerne. I evalueringen af 1. Læringsseminar fremhævede deltagerne især indlæg om PDSA-test, tid til at arbejde i eget team og videndeling i netværket som de mest centrale elementer. På en skala fra 1 5, hvor 5 er meget tilfreds, lå den samlede evaluering på 4,3. Af evalueringerne fra 2. Læringsseminar fremgår det, at erfaringsudveksling med andre team og arbejde i eget team blev vurderet som de vigtigste elementer samt at teamene var mest usikre på hvordan indsatsen kunne monitoreres. Den samlede vurdering af Læringsseminaret lå på 4,1. Efter det 3. Læringsseminar fremhæver deltagerne især de faglige oplæg vedr. organisering af praksis og erfaringsudveksling med andre team som de vigtigste elementer på Læringsseminaret. Den samlede vurdering af 3. Læringsseminar var 4,4. Teamene har efterfølgende fortsat arbejdet med at forbedre diabetesindsatsen og arbejdet med at dokumentere, implementere, videreføre/fastholde og sprede de gode resultater. Spredningsfasen Spredningsfasen er karakteriseret ved formidling af resultater til egen organisation, andre organisationer eller ved at danne udgangspunkt for overordnede retningslinjer og kvalitetsstandarder på hele området. Der blev taget hul på spredningsfasen på et informations- og dialogmøde med repræsentanter fra fire sygehusafdelinger på hospitalerne i Århus, Randers og Silkeborg. På mødet blev erfaringer fra projektet formidlet af projektsekretariatet samt af læge Klaus Barfoed og sygeplejerske Thora Nautrup, der fortalte om deres resultater. Teamenes spredningsarbejde vil i 2008 have omdrejningspunkt i de etablerede faglige grupper, som deltagerne indgår i. Endvidere deltager to repræsentanter fra Styregruppen i Region Midtjyllands arbejde med diabetesindsatsen på kronikerområdet. Afsluttende kommentarer Styr på Diabetes har været en afprøvning af Gennembrudsmetodens anvendelse i almen praksis. Grundelementerne i Gennembrudsmetoden er anvendt i projektet, og deltagerne har på læringsseminarerne vurderet; at PDSA-test metoden, erfaringsudveksling i netværket og faglige oplæg om konkrete tiltag har været særlig betydningsfulde. Der har også været afvigelser, hvoraf nogle er begrundet i et bevidst forsøg på at tilpasse metoden til almen praksis. Blandt andet har det påvirket processen at teamene først fra juli 07 blev i stand til at monitorere processen ligesom den sparsomme rapportering fra teamene i projektforløbet kan have en betydning for de opnåede resultater. 20 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

21 I forhold til den amerikanske break through series er Gennembrudsmetoden tilpasset projekt Styr på Diabetes i almen praksis på følgende punkter: Der blev ikke inviteret bredt. Udvalgte praktiserende læger blev i stedet personligt/telefonisk kontaktet og tilbudt at deltage. Intensionen var at få rekrutteret deltagere til projektet i en tid, hvor andre projekter og udviklingstiltag konkurrerede om opmærksomheden i almen praksis. Der blev ikke holdt telefonkonferencer i projektet. Telefonkonferencer gør det let for netværket at mødes oftere og relativt omkostningsneutralt. Dette blev opgivet efter et antal mislykkede forsøg. Hvert Læringsseminar blev tidsmæssigt forkortet til en enkelt dag, modsat to dages internatkurser. Vurderingen var at det ville være vanskeligt at få både praktiserende læger og klinikpersonale til at forlade klinikken i længere tid ad gangen for at deltage i dette projekt. Der var endvidere positive erfaringer fra England og USA med Læringsseminar af én dags varighed. Målesystemet blev færdigudviklet senere end planlagt, hvilket bl.a. resulterede i, at teamene i evalueringen af 2. Læringsseminar gav udtryk for, at de ikke var klædt på til at udarbejde eller fortolke egne grafer. Udarbejdelse af målesystemet blev vanskeliggjort af, at teamene ikke havde de samme muligheder for at trække data fra deres lokale journalsystem. Standard-graf sættet var først klart ½ år inde i projektet, hvorfor teamene først fra juli 07 har haft mulighed for til at følge udviklingen i processen. Teamene afleverede ikke månedsrapporter hver måned. Et enkelt team team afleverede først en statusrapport i forbindelse med 3. læringsseminar, hvilket har vanskeliggjort et samlet overblik over forbedringsarbejdet og forbedringspotentialet i projektet. I de følgende kapitler fremstilles resultaterne i Styr på diabetes. Først fremstilles de kvantitative data. Herefter fremstilles patienternes vurdering, baseret på fokusgruppeinterview, for herefter at inddrage deltagernes vurdering af projektet og at deres erfaring med Gennembrudsmetoden. Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 21

22 22 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

23 4. Projektets resultater I dette kapitel præsenteres resultaterne af projekt Styr på Diabetes. Resultaterne fremstilles på to forskellige måder. Dels beskrives effekten i forhold til projektets målsætning ud fra kliniske data baseret på laboratoriedata fra patienter med diabetes type 2 i de deltagende almene praksis, og dels ud fra patienternes vurdering af indsatsen i almen praksis. En fremstilling af deltagernes vurdering af egne resultater gennemgås i kapitel 6. Enkelte vurderinger er dog medtaget sidst i dette kapitel. Først belyses resultaterne ved hjælp af statistik baseret på de laboratoriedata, som har været grundlaget for projektets kvantitative målesystem og kvalitetsmonitorering. 4.1 Kliniske forbedringer opnået i Styr på Diabetes I dette afsnit redegøres for de metodiske overvejelser der ligger til grund for præsentationen af de vigtigste resultater af projektet. Fastlæggelsen af indikatorerne har været inspireret af patientforløbsstandarderne, DSAMs kliniske vejledning, Århus Diabetesdatabasen, NIP s diabetesindikatorer, DAK-e s kvalitetsindikatorer for diabetes, APO-projekter om diabetes, rapporter om og grafer fra gennembrudsprojekter i Storbritannien og USA, Lægecenter Korsør og dialog med Jette Kolding Kristensen og Torsten Lauritzen, projektets ekspertpanel og deltagere. Et vigtigt hensyn i udviklingen af et målesystem i projektet var at lave en række standard-grafer, som kunne baseres på allerede eksisterende og tilgængelige data, der kunne være fælles for alle deltagende team og som kunne følge udviklingen over tid (statistisk proceskontrol) og dermed bruges til at monitorere om de afprøvede forandringstiltag førte til forbedringer. Projektet har derfor fokuseret på de indikatorer, der kan belyses af laboratoriedata fra LABKA. Projektsekretariatet har udtrukket data og leveret standardgraf sættene til det enkelte team som en feedback på deres arbejde. Standard graferne er baseret på en række indikatorer for diabetesindsatsen som måling af i hvor høj grad projektet når de to overordnede mål: Implementering af patientforløbsstandarden Forbedrede behandlingsresultater Datasættet og populationen bag graferne er baseret på cpr-lister indsendt af hver enkelt almen praksis. Teamene kunne undlade at indsende cpr-numre på de patienter med type 2 diabetes, der kun går til kontrol i ambulatoriet og derfor ikke påvirkes af dette projekt. Det er ikke alle team, der har benyttet sig af denne mulighed for at definere målgruppen i projektet For et mere dybdegående indblik i de metodiske overvejelser og indsigt i de øvrige grafer henvises til bilag B. Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 23

24 I forhold til det første mål er der i projektet målt på følgende indikatorer: Andel patienter med type 2 diabetes, der har fået målt HbA1c inden for ½ (6 md.) og 1 år (12 mdr.). Andel patienter med type 2 diabetes, der har fået målt kolesterol inden for et år (12 mdr.). Andel patienter med type 2 diabetes, der har fået målt albumin-kreatin-ratio inden for et år (12 mdr.). Disse tre indikatorer stemmer overens med indikatorerne for diabetes i NIP og forløbsydelsen. Kravene til deltagerne i projekt Styr på Diabetes er dog højere, idet patienter, der fx undersøges hver 13 måned eller screenes for mikroalbuminuri ved hjælp af strips i egen klinik ikke tæller med som opfyldelse af standarden. For at besvare spørgsmålet: Hvor stor en andel af patienterne undersøges i henhold til standarden?, er standard graferne i forbindelse med sekretariatets evaluering af projektet suppleret med endnu en graf: Andel ptt med type 2 diabetes, der både har fået målt HbA1c, kolesterol og Albumin- Kreatinin-ratio i overensstemmelse med standarden. Et fuldstændigt svar på dette spørgsmål ville kræve at alle deltagende team selv registrerede og rapporterede alle relevante data. 17 Dette er et omfattende arbejde indtil datafangst modulet er fuldt udviklet og implementeret. Sekretariatet har derfor udviklet registrerings- og rapporteringsredskaber til teamene. Redskaberne har ikke været obligatoriske for deltagerne. Enkelte af de deltagende team har anvendt nogle af disse redskaber til at registrere data og har formidlet resultaterne i deres afsluttende statusrapport. I forhold til at måle hvorvidt projektet opnår markante forbedringer i behandlingsresultaterne har sekretariatet udviklet følgende indikatorer: Andel patienter med type 2 diabetes, der ved sidste måling havde en HBA1c på under 7 % (0,07). Andel patienter med type 2 diabetes, der ved sidste måling havde en total-kolesterol-værdi på under 4,5 mmol/liter. Andel patienter med type diabetes, der ved sidste måling havde en LDL-værdi på under 2,5 mmol/l. 17 Standarden forudsætter endvidere måling af BT, øjenlæge og fodundersøgelse. Det har ikke været muligt at måle samlet på disse indikatorer i projektet. 24 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

25 De valgte lipidværdier er de optimale behandlingsmål fra DSAM s kliniske vejledning. 18 Omfanget af kolesterolsænkende behandling er en anerkendt kvalitetsindikator. Sekretariatet har imidlertid ikke haft adgang til medicinstatistik og har i stedet valgt at anvende behandlingsresultatet som indikator. De to sidste indikatorer er først kommet endelig på plads efter afslutningen af den aktive projektperiode. Endvidere angiver Institute for Healthcare Improvement (IHI), der har udviklet Gennembrudsmetoden, at et gældende kriterium for evalueringen af resultater i et gennembrudsprojekt er, at der opnås markante forbedringer på det pågældende område. IHI definerer markante forbedringer som % forbedring. I en bredere (europæisk) tilgang evalueres resultater af gennembrudsprojekter i henholdsvis England og Sverige i andele af de deltagende team, der har opnået henholdsvis mindst 20 % og 50 % forbedring 19. Forbedringer på under 20 % vurderes ikke som relevante at fremhæve særskilt, da en forbedring i denne størrelsesorden ikke vurderes at kunne henføres til et resultat af arbejdet efter Gennembrudsmetoden, men i højere grad må tilskrives det øgede fokus på området. Der er i litteraturen omkring Gennembrudsmetoden konsensus om, at % af de deltagende team i netværksarbejdet skal opnå en forbedring i denne størrelsesorden, for at netværket kan betegnes som værende lykkedes 20. I forlængelse heraf bør det tilføjes, at der i gennembrudsprojekter normalt kalkuleres med et frafald af deltagende team i størrelsesordenen 30 %. I dette kvalitetsprojektet har der imidlertid ikke været frafald i den berammede projektperiode, hvorfor alle team indgår i udregningen. Efter denne metodiske redegørelse præsenteres projektets foreløbigt vigtigste resultater. I hvor høj grad har de deltagende almen praksis implementeret standarden? Diabetespopulationen i projektet udgøres af 776 patienter med type 2 diabetes, der blev identificeret med cpr-nummer af teamene selv. Diabetespopulationen i de deltagende team spænder mellem 14 til 118 patienter med type 2 diabetes (typisk svarende til patienter pr. praktiserende læge). I figur 4.1 vises projektets samlede andel af patienter med type 2 diabetes, der opfylder standarden og har fået målt, HbA1c, kolesterol og Albumin-Kreatinin-ratio. Figuren viser, at andelen af patienter som opfylder standarden er steget i projektperioden fra 44 % (december 2006) til 52 % (december 2007). Dette svarer til en samlet forbedring på godt 18 %, altså lige i underkanten af de 20 %, der er sat som laveste grænse for forbedringer som følge af Gennembrudsmetoden. 18 HbA1c < 7 svarer til forløbsydelsens indikator nr. 11, blot er det en lavere HbA1c-værdi end de 8 % (0.08), som DAK-e eksperterne valgte i Valget af HbA1c < 7 % er sket efter dialog med bl.a. læge og ph.d. i diabetesstatistik Jette Kolding Kristensen. Den er endvidere anvendt af Lægecenter Korsør. 19 Improving Collaboratives. Lessons from Breakthrough Waves 1 & 2, J. Øvretveit, Landstingsforbundet, Sverige, Quality collaboratives: lessons from research, J. Øvretveit, P. Bate, P. Cleary, S. Cretin m.fl., Quality and Safety in Health Care, Vol 11 no. 7, Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 25

26 Grafen i figur 4.1. viser hvordan det er gået for samtlige 776 patienter i projektets diabetespopulation, og dækker over store variationer mellem teamene. Nogle af de deltagende almen praksis har opnået, at omkring 70 % af deres patienter opfylder standarden. Figur 4.2. viser, hvordan et enkelt team har forbedret andelen af patienter, der opfylder standarden i projektperioden. 26 Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis

27 Figur 4.2. viser, at det pågældende team i projektperioden har forøget andelen af patienter, der opfylder standarden fra 44 % til 67 %, hvilket er en forbedring på godt 52 %. Nedenstående skema viser at 50 % af de deltagende team har opnået forbedringer på over 20 % i projektperioden. Gennembrudsprojektet må derfor - på trods af at den samlede forbedring ligger under 20 % - siges at være lykkedes. Det er dog vigtigt at fremhæve at der siden 2005 generelt har været en opadgående tendens i forhold til målopfyldelsen. Forbedringerne kan derfor også ses som et resultat af denne tendens og det endelige resultat kan først vurderes når den sundhedsfaglige evaluering foreligger i foråret 2008, hvor det er muligt at sammenligne de deltagende teams forbedringer med udviklingen i praksis, der ikke deltog i projektet. Andel af patienter, der opfylder standarden: 3 team (=25 %) har opnået en forbedring på mere end 50 % team (=25 %) har opnået en forbedring på mere end 20 %. 3 team (=25 %) har opnået forbedringer på under 20 % team (=25 %) har enten ingen forbedring opnået eller har opnået en forværring i forhold til standarden. Hvis forløbsydelsens indikatorer anvendes (HbA1c målt inden for 8 måneder, kolesterol og albumin/kreatinin-ratio målt inden for 15 måneder) er det 58 % af diabetespopulationen, som opfylder de tre kriterier, og et team har i projektperioden præsteret en forbedring fra 50 % til 75 % af patienterne (en forbedring på 50 %), som er blevet kontrolleret inden for tidsgrænsen. I en anden deltagende almen praksis er 78 % af patienterne i december 2007 målt efter de tre indikatorer fra forløbsydelsen. Inden projektstart var andelen 65 %. I figur 4.3. vises den mest markante forbedring i almen praksis implementering af patientforløbsstandarderne, som omhandler måling af albumin-kreatinin. Figuren viser hele projektets diabetespopulation, hvor andelen af patienter, der får målt albumin-kreatinin-ratio, indenfor 12 mdr. er steget fra 49 % til 59 %. Ud fra forløbsydelsens indikator havde 64 % af projektets diabetespopulation i december 2007 fået målt A/K-ratio inden for 15 måneder. 21 De 3 team, der har opnået mere end 50 % forbedring var også de team, der havde det største forbedringspotentiale af de 6 team der enten har opnået forbedringer under 20 % eller ingen forbedring/forværring har siden 2005 ligget på et højt niveau (over 90 % indenfor et år) for måling af HbA1C og Kolesterol. Gennembrudsprojektet - Styr på Diabetes i almen praksis 27