DAHANCA.dk. Hanne Sand Hansen. En kort historisk oversigt over DAHANCA s første 30 år: ved. Danish Head and Neck Cancer Group

Transkript

1 DAHANCA.dk Danish Head and Neck Cancer Group En kort historisk oversigt over DAHANCA s første 30 år: ved Hanne Sand Hansen 1

2 Syv år efter dannelsen af Dansk Selskab for Hoved- og Halsonkologi følte formanden Jørgen Rygård efter at være blevet udnævnt til chef for Onkologisk Afdeling på det nybyggede KAS Herlev, behov for et tættere samarbejde mellem de onkologiske centre. Behandlingen af hoved-halscancer var inden for landets grænser ret ensartet og gav basis for et intensiveret samarbejde. Til 1. møde på KAS Herlev, Onkologisk Afd. var indkaldt de administrative chefer for de onkologiske centre og deres ansvarlige ledere for hoved- og halsonkologiområdet. I mødet deltog fra Århus prof. Sigvard Kaae. og overlæge A. P. Andersen, fra Ålborg overlæge Gunnar Knudsen og overlæge Mogens Pedersen, fra Odense overlæge Tage Skov Jensen, KAS Herlev Jørgen Rygård og fra Finseninstitutet København Hanne Sand Hansen. Overlæge Jørgen Rygård var optaget af biomodifiers, der kunne reducere tumor før strålebehandlingen. Allerede ved næste møde på Finseninstituttet forelå et udkast til pilotundersøgelse af neoadjuvant flerstofskemoterapi med Bleomycin, Methotrexat og Vincristin (BMV) givet 2 gange med en uges mellemrum samt Bleomycin givet yderligere 2 gange på dag 3. eller 4. og dag 11. eller 12. Til møderne kunne afdelingen ved evt. forfald sende en repræsentant og ved et møde repræsenterede Bjørn Jensen Århus-gruppen og kreerede gruppens navn DAHANCA (Danish Head and Neck Cancer Group). Gruppens opgave skulle være at virke som koordinator og være initiativtager til relevante projekter. Det første projekt (DAHANCA 1) omhandlede neoadjuvant kemoterapi med Bleomycin, Methrotrexat og Vincristin. Protokollen rekrutterede patienter over 2½ år, i perioden , i alt 123 patienter. Kemoterapien var en prædiktiv prognostisk faktor, men forbedrede ikke slutresultatet og medførte at strålebehandlingerne blev af længere varighed. Ved DAHANCA-mødet deltog for første gang øre-næse-halskirurg Karsten Jørgensen fra Odense, der dels havde onkologisk erfaring og dels havde opgjort resultater over strålebehandling af larynxcancer i sit disputats arbejde. Ved møde i Dansk oto-laryngologisk selskab (DOS) i 1983 blev han udpeget til at repræsentere DOS i DAHANCA gruppen, en ordning, der senere bortfaldt med indførelse af repræsentation af kirurger fra alle involverede Center-ORL/hovedhalskirurgiske afdelinger. Ved DAHANCA mødet på KAS Herlev forelå der præliminære resultater over 41 behandlede patienter og det stod klart, at DAHANCA 1 regimet skulle forbedres (5). Enten skulle kemoterapien intensiveres eller strålebehandlingen intensiveres eller man skulle tænke på andre tiltag så som hypoksiske radiosensitizere. 2

3 Man nedsatte en arbejdsgruppe bestående af A. P. Andersen, Mogens Pedersen, Karsten Jørgensen, Jørgen Rygaard og Hanne Sand Hansen til at komme med udspil til fortsættelsen. Denne gruppe holdt møde ca. hver 2. måned gennem hele Det første fandt sted , hvor Jens Overgaard var inviteret for at redegøre for radiosensitizer problematikken. I England havde strålebehandling i hyperbar ilt (3 atmosfærer) givet 20 % bedre logoregional kontrol og i laboratoriet viste hypoksiske celler, at kræve 3 gange højere dosis for at opnå celledrab end vel-iltede celler. På dette tidspunkt var Nitro-imidazol-præparatet Misonidazol det bedst undersøgte præparat, som blev fremstillet af Roche. Rud Hammer fra Roche kom med i gruppen fra Ved Dansk Selskab for Hoved-halsonkologis årsmøde i 1978 havde Karsten Jørgensen afløst Jørgen Rygaard som formand og det samme skete i DAHANCAgruppen, hvor Jens Overgaard overtog sekretærposten og påtog sig at skrive DAHANCA 2 protokollen efter at idéoplægget havde været forelagt ved Dansk Selskab for Hoved-Halsonkologis årsmøde Dahanca projekterne krævede prospektiv registrering af patientdata og radiofysiker Mogens Hjelm Hansen, Århus kom med i gruppen fra og fortsatte frem til 1992 med at varetage edb og statistik. Hjelm havde udarbejdet et Fortran program primært til larynxcancer patienter i samarbejde med Karsten Jørgensen. Ældre data fra Århus var registreret og det lykkedes at overføre Københavnske data til dette program. Efterhånden var kommercielle patientregistreringsprogrammer tilgængelige for PC er og gav bedre mulighed for analysering af data, hvorfor DAHANCA i 1992 gik over til databasen Medlog i lighed med visse andre norske afdelinger. Olfred Hansen, Odense blev involveret og blev "maskinmester" efter Hjelm. Han reviderede forms og udarbejdede senere et program, der transformerede alle Fortran registrerede data til Medlog databasen, så alle de gamle data blev tilgængelige for analyse sammen med nye medlog data, hvilket medførte værdifulde analyser med publikationer. Indførelse af Medlog databasesystemet gjorde Kaplan-Meier overlevelsesberegninger og statistik væsentlig lettere. DAHANCA 2 s pilotprojekt begyndte , selve projektet indledtes efter Sundhedsstyrelsens Farmaceutiske Laboratoriums (senere kaldet Lægemiddelstyrelsens) godkendelse og varede til Efter 2 måneder og inklusion af 18 patienter fandt man udtalte neuropatigener og reduceredes Misonidazol-dosis fra 12 gram til 11 gram per m 2 totalt. Projektet blev fulgt med halvårlige DAHANCA-møder og det første fælles møde med fysikergruppen og DAHANCA fandt sted i Århus med henblik på mere ensartede retningslinjer for strålebehandling og registrering heraf. Ved møderne 1979/1980 diskuteredes værdien af Epstein-Barr titter-undersøgelse i patienter med hoved-halscancer. Analyserne af alle projektpatienter (larynx og pharynx) i årene blev foretaget på Peter Ebbesens afdeling af Kræftforskningsinstituttet i Århus og blev til DAHANCA 3 projektet, men undersøgelsen viste sig ikke at være følsom nok til at være brugbar. 3

4 Epstein-Barr virus titre VGA IgG VCA IgA Rhinopharynx 88 % 66 % Oropharynx 50 % 29 % Hypopharynx 61 % 50 % Larynx 63 % 44 % Ej heller til tidlig opsporing af recidiv af rhinopharynxcancer var metoden tilstrækkelig følsom, da kun ca. ¼ af patienterne med forhøjet titre (IgG-VCA/EA og IgA-VCA/EA) udviklede recidiv. Et projekt vedrørende interferon-behandling af rhinopharynxrecidiver blev opgivet dels pga. pilotprojekt i København ikke havde vist tilstrækkelig effekt og dels pga. vanskeligheder med fremskaffelse af interferon. Langt de fleste DAHANCA-møder fandt i begyndelsen sted på KAS Herlev, Onkologisk Afdeling, med efterfølgende spisning i hospitalets daværende gode restaurant; men møderne og i 1981 fandt sted på Englandsbåden, idet DAHANCA og bestyrelsen fra Dansk Selskab for Hoved-Halsonkologi var inviteret til at deltage i søsterorganisationen British Association for Head and Neck Oncology s årsmøde i Nottingham, England, DAHANCA 2 blev omhyggeligt monitoreret med Misonidazol-analyser i patienternes blodprøver. Misonidazol gav fortsat anledning til moderate neuropatigener og disse var mest udtalte hos kvinder med lille legemsoverflade, hvorfor man fra juni 1982 reducerede Misonidazol-dosis yderligere fra 11 til 10 gram/m 2 for kvinder (2,3,7). Neurotoksicitetsgenerne var betydelige (i begyndelsen hos 38 % af de behandlede patienter samt 6 % af placebo gruppen) og Roche besluttede ikke at videreførte produktionen af Misonidazol, men havde tilstrækkeligt til at fuldføre projektet. Ved 2-dages møde på Byggecentrum i Middelfart til i 1983 var 2/3 af patienterne inkluderet i DAHANCA 2 (1,6) og det var tid til at tænke på det næste projekt. Igen bølgede diskussionen livligt omkring neoadjuvant kemoterapi eller fortsat fraktioneringsstudie. Bristol-Meyers initierede den et skandinavisk møde i Stockholm vedrørende neoadjuvant kemoterapi og havde til dette møde inviteret A. P. Andersen, E. Sandberg, Karsten Jørgensen, Jørgen Rygård og Hanne Sand Hansen. Ulrik Ringborg fra Stockholm var primus motor. Jørgen Rygård blev udpeget som Danmarks repræsentant til den arbejdsgruppe man nedsatte. Man fokuserede på Cisplatin og 5-FU over 5 dage givet i 3 serier før strålebehandling og/eller operation til stadium 3 og 4 patienter med larynx- og pharynx og cavum oris tumorer. Det skulle således være potentielt operable patienter, der deltog, hvorfor kun patienter med cancer cavi oris kunne inkluderes fra Danmark. Dette medførte, at Danmark kun bidrog med 35 ud af 461 patienter. Det blev DAHANCA 4, som blev endelig færdigdiskuteret på DAHANCA-mødet på Byggecentrum, 4

5 Middelfart, og man inkluderede patienter fra 1986 til Studiet viste ingen forskel på, om patienten havde fået neoadjuvant kemoterapi eller ej (13). Ved årsmødet i Dansk Selskab for Hoved-Halsonkologi i 1984 afløste Hanne Sand Hansen, Karsten Jørgensen som formand for Dansk Selskab for Hoved- Halsonkologi og dermed også som formand i DAHANCA-gruppen. Ved DAHANCA-mødet fælles med radiofysikere til i 1985 på Schæfergården fik man fastlagt target-definitioner til strålebehandling og retningslinjerne herfor. Ved stormøde på Finseninstituttets kursuscenter med deltagelse af onkologer, kirurger, patologer og fysikere orienterede man omkring de foreløbige DAHANCA 2 resultater og forelagde det følgende projekt: DAHANCA 5. I mødet deltog fra Ålborg Mogens Pedersen (onk), Ole Greisen (oto), Arne Richter Nielsen (pat), fra Århus A. P. Andersen (onk), Jens Overgaard (onk), Mogens Hjelm- Hansen (fys), Ole Elbrønd (oto), Helmer Søgaard (pat), fra Odense Tage Skov Jensen (onk), Karsten Jørgensen (oto), Jørgen Pless (plastik), Prætorius Clausen (pat), fra KAS Herlev Jørgen Rygård (onk), Anne Berthelsen (onk), Jens Thomsen (oto), Bo Hainau (pat), fra København, Mads Dalmark (onk), Jens Witten (onk), Birgit Lindeløv (onk), Poul Bretlau (oto), K. A. Tomsen (oto), Søren Vesterhauge (oto), Jens Olsen (pat) og Hanne Sand Hansen (onk). I alt 626 patienter var inkluderet i DAHANCA 2 (8) og viste 11 % bedre locoregional kontrol efter indtagelse af radiosensitizer i pharynx gruppen. Ligesom patienter med primær høj hæmoglobin havde bedre behandlingsrespons. DAHANCA 5 protokollen med radiosensitizer præparatet Nimorazol (en anden Nitro-imidiazol) blev færdigdiskuteret på DAHANCA-mødet på KAS Herlev og var klar til patientinklusion til september Nimorazol blev givet 90 min. før konventionel strålebehandling. Split-course som benyttet i DAHANCA 2 havde været et udbredt behandlingsprincip i det meste af Europa, men resultaterne fra Danmark (11,17) og Europa viste at reduceret behandlingstid for strålebehandlingen gav bedre resultater og medførte at man indførte accelereret strålebehandling. I øvrigt klarede patienter med lavt differentierede tumorer sig bedre gennem split-couse behandling end patienter med højt og middelhøjt differentierede tumorer (14,37). I DAHANCA 5 blev den 3 ugers lange pause i strålebehandlingen sløjfet, og derved reduceredes behandlingstiden fra 9½ til 6½ uge, og behandlingsresultaterne for DAHANCA 5 var da også generelt bedre end for DAHANCA 2; Nimorazol medførte således 16 % bedre logoregional kontrol samt 11 % bedre sygdomsfri overlevelse efter 5 år (9,10,16). 5

6 Det første år holdt man tre DAHANCA-møder for at udveksle erfaringer. I alt blev 414 evaluerbare patienter inkluderet og viste positiv respons i radiosensitizer gruppen, uden neurotoxiske gener (38). Endvidere blev kirurgiske registreringer og komplikationer systematiseret. Neoadjuvant kemoterapi blev ved to store europæiske møder dels EORTC s halscancergruppe i Lissabon/Portugal og dels EORTC radioterapigruppe i Amsterdam/ Holland bedømt uden effekt eller med limited effect. D og i 1988 blev Scandinavian Society for Head and Neck Oncology dannet. PharmaItalia, der på dette tidspunkt fremstillede Nimorazol, sponsorerede DAHANCA-mødet på Schæfergården , hvor man foruden DAHANCA 4 diskuterede deltagelse i Euroscan med henblik på sekundær cancerudvikling. Dette blev dog aldrig aktuelt. Ved DAHANCA-mødet på Hotel Scandinavia med deltagelse af Claes Mercke i Göteborg blev hyperfraktionering diskuteret; foruden igangværende og afsluttede projekter: DAHANCA-2, -3, -4 og -5. Ved DAHANCA-mødet på Rigshospitalet, hvor Marie Overgaard deltog for første gang som overlæge, diskuteredes de første spæde oplæg til DAHANCA 6 & 7, og dette fortsatte ved møderne i Odense , samt i Århus , hvorefter patientinklusionen indledtes. I Dahanca 7 indgik patienter med pharynx, cavum oris og supra-(og sub-)glottiske tumorer, hvor den bedste gruppe fra DAHANCA 5 (conventionel strålebehandling + Nimorazol) blev testet overfor let accelereret strålebehandling + Nimorazol. I DAHANCA 6 indgik glottiske tumorer, der blev testet overfor de samme 2 strålebehandlingsregimer: Enten 5 ugentlige fraktioner eller 6 ugentlige fraktioner. I begge tilfælde var dosis 66 Gy/ 33 fx hvorfor behandlingstiden var henholdsvis 6½ eller 5½ uge. Det har været gruppens princip at tage eet skridt ad gangen og altid bygge videre på de allerede opnåede forbedringer ved at bibeholde sidst afsluttede trials bedste arm og sammenligne denne med en ny eksperimentel arm (4,10). Recidivgruppen var samlet i forbindelse med Dansk Selskab for Onkologi s efterårsmøde på Byggecentrum i Middelfart og blev enige om DAHANCA 8, recidiv behandling med vinoralbine. 6

7 Ved fælles møde med fysikergruppen (hvor Lena Specht som 1. reservelæge deltog) i Kræftens Bekæmpelses bygning på Finseninstitutet, vedtog man at foretage kvalitetskontrol af strålebehandlingen i DAHANCA 5 projektet. På tandlæge Jens Thorn s (der også deltog i DAHANCA-mødet ) anmodning diskuteredes de første tiltag til efterkontrol af strålebehandlede patienters tænder. Dette projekt omfattede efterundersøgelser af strålebehandlede patienter i årene 1989, 1990 og 1992 og gennemførtes i 1994, dvs. for patienter strålebehandlet for henholdsvis 2, 4 og 5 år siden, og omfattede i alt 146 patienter. Undersøgelsen viste ikke uventet udtalt mundtørhed hos mere end halvdelen og objektivt hos 37 %. 42 % havde cariesproblemer, 6 patienter havde fået osteo-radio-nekrose i lettere grad og en ikke uvæsentlig del af patienterne angav problemer med synkeprocessen. Generne var størst, når stråleområdet omfattede hele mundhulen og pharynx; men blot submandibulære spytkirtler var inkluderet i feltet, var der op til 1/3, som havde væsentlige slimhindegener (20,21). Dette projekt var medvirkende til at stråleprovokerede tandskader mere end 5 år senere blev økonomisk tilskudsberettiget. Nov tilsluttede Oslo (og Bergen) sig til DAHANCA-gruppen og begyndte inklusion af patienter sommeren Der blev arbejdet ihærdigt på færdiggørelse af retningslinjer for strålebehandling af hoved-halscancer og disse blev forelagt ved DAHANCA-møde i Århus (hvor også Freddy Levin fra Stockholm deltog). Pilotprojekt havde vist, at differentieringsgraden var en væsentlig prædiktiv faktor, hvorfor patientmaterialet fra DAHANCA 5 blev forsøgt opgraderet med henblik på eftervisning heraf. Projekter til reduktion af sekundær lungecancer diskuteredes atter og såvel EORTC som MOROT-studiet, hvor man ved hjælp af 13-cis-retinoidsyre ville hindre dannelse af sekundær lungecancer, blev diskuteret, men omkostningerne syntes større end ressourcerne tillod. Ved DAHANCA-mødet drejede formiddagens emner sig om DAHANCA, mens eftermiddagens emner var starten på DATHYRCA. I dette møde deltog fra Ålborg Mogens Pedersen og Ole Greisen, fra Århus Marie Overgaard, Jens Overgaard, Jørn Andersen, Ulrik Pedersen, Troels Bundgaard, Ib Hessov og Flemming Melsen. Fra Odense: Lars Bastholt, Olfred Hansen, Karsten Jørgensen, Christian Godballe. Fra Herlev: Lena Specht, Anne Berthelsen, og fra Rigshospitalet: Jørgen Kirkegaard, Wendy Sapru og Hanne Sand Hansen. Patologerne dannede panel med Flemming Melsen som formand med henblik på ensretning af nomenklatur og rundsendelse af vanskelige tilfælde. 7

8 Ligeledes vedtog man som en forlængelse af Christian Godballes Ph.d. projekt at foretage registrering af alle nydiagnosticerede thyreoideacancere i Danmark fra Ved DAHANCA-mødet i Århus (hvor Cai Grau deltog) kunne man fremlægge interimanalyse af DAHANCA 6 og 7 efter inkludering af 977 patienter. Også toksicitetsdata blev gennemgået og var tilfredsstillende. Dette bevirkede, at man ved efterfølgende DAHANCA-møde besluttede at stoppe inklusion af patienter i DAHANCA 7 per Herefter var standardbehandlingen til pharynx, c. cavi oris og supraglottiske larynxcancere accelereret strålebehandling med 6 ugentlige fraktioner + Nimorazol givet 1½ time før hver fraktion. Den 6. fraktion skulle af hensyn til toksicitet til medulla spinalis gives som én ugentlig fraktion. T-site og T-størrelse var ikke uventet væsentlige prognostiske parametre. DAHANCA-6 lukkede for patientinklusion per Ved årsmødet 1996 i Dansk Selskab for Hoved- og Halsonkologi blev Marie Overgaard valgt til formand for selskabet. Allerede ved mødet begyndte man at diskutere afløsende projekt, og da Hans Kaanders fra Holland var i landet, deltog han i DAHANCA-mødet og forelagde det hollandske ARCON-projekt (Accelereret Radioterapi Carbogen og Nicotinamid). Endvidere diskuteredes mere accelereret strålebehandling, det der siden skulle blive til DAHANCA 9 og drøftelserne fortsatte ved de kommende møder på Rigshospitalet og i Århus. Endvidere nedsatte patologerne en gruppe til at se på ensartede retningslinjer for bedømmelse af differentieringsgraden. Denne gruppe bestod af Stein M. Paulsen, Annelise Krogdahl, Bet Bjerregaard, Dorthe Francis og Birgitte Ravn Juhl. Endvidere nedsattes en rejsende kvalitetssikringsgruppe bestående af Jens Juul Christensen, Britta Bjerregaard, Olfred Hansen, Mogens Bak og Hanne Sand Hansen. Det lykkedes at besøge alle fem radiumstationer på relativt kort tid og gennemgå udvalgte patientbehandlingsdata med film, dosisplan og klinik. Gruppen kunne aflægge præliminær rapport ved DAHANCA-mødet på Rigshospitalet, hvor Peter Vejby-Hansen deltog. Den endelige rapport forelå ved DAHANCA-mødet Vi så også data for locoregional tumorkontrol for identiske patientgrupper inkluderet i DAHANCA-2, -5 og 7, og kunne konstatere et vellykket resultat, idet locoregional kontrol udgjorde henholdsvis 33 %, 61 % og 77 % i DAHANCA-2, -5 og 7 (29,15,18). På dette møde forelå også resultatet af +/- transfusion til DAHANCA 5 patienterne. Dette viste, at såvel radiosensitizer som transfusion var uafhængige parametre, der bedrer behandlingsresultaterne. Man undrede sig over, at transfusioner ikke havde kunnet bedre behandlingsresultaterne, men transfusionerne er givet før strålebehandlingens start, hvorfor strålebehandlingen er givet på faldende hæmoglobin, hvilket kunne være forklaringen. Dette medførte tanker om at øge hæmoglobin-koncentrationen og dermed ilt-tilbuddet til svulsten i strålebehandlingsperioden. Ved mødet fremkom tanken om at give EPO til patienter i strålebehandling, hvilket blev til den to år senere færdige DAHANCA 10 protokol. 8

9 deltog vi sammen med skandinavisk, britisk og hollandsk hoved-og hals associations i joint meeting i London vedrørende larynx cancer behandling. Carsten Koch havde som sundhedsminister nedsat Kræftstyregruppen og i dokumentationsgruppen havde Jens Overgaard og Hans Henrik Storm fået sæde. Dette medførte, at DAHANCA-databasen for larynxcancer fra årene blev evalueret overfor Cancerregistret og ikke-registrerede tilfælde blev inkluderet i databasen, ligesom fejl i Cancerregistret blev påpeget. I Odense havde man gennem nogen tid forsøgt at foretage en håndterbar registrering af feltstørrelse og kritiske organer. Disse bestræbelser blev forelagt på DAHANCA-mødet i Odense og medførte, at Carsten Rytter fik 3 måneders orlov til at arbejde med sagen. Løsningen er endnu ikke fundet. Gruppen tog fat på opgørelse af planocellulært karcinom i halslymfeknudemetastase uden kendt primær tumor. Referenceprogram vedrørende karcinom metastase på halsen fra ukendt primær tumor blev DAHANCA 11 (23). Det lykkedes at samle 352 patienter med denne diagnose for årene fra de onkologiske centre, hvoraf 273 havde fået kurativt intenderet behandling; de 250 patienter fik strålebehandling, men 23 patienter blev opereret og af disse fik 54 % tilbagefald med tilsynekomst af primær tumor. Behandlingsresultaterne, som blev forelagt af Cai Grau ved næste møde, viste udtalt afhængighed af lymfeknude kategori og størrelse, fra 30 % til 69 % kontrol (19,24). En invitation til deltagelse i amerikansk EGF-R studie blev undersøgt seriøst, men projektet viste sig at være for ressourcekrævende og dyrt. Ved DAHANCA-mødet i Århus, hvor Lisbeth Juhler Andersen deltog for 1. gang, drejede det sig om et PET-projekt - DAHANCA 13 - for såvel laterale tumorer som lymfeknudemetastaser uden kendt primær tumor og delvist kædet sammen med brug af ipsilateral bestråling til laterale ensidige tumorer. Visse DAHANCA-data vil indgå i større international metaanalyse om modificering af strålebehandling, ligesom dele af databasen vil kunne indgå i en såkaldt klinisk database. Jesper Eriksen indledte sit Ph.d. projekt vedrørende differentierede tumorers evne til repopulation målt ved EGF-R, cadherin og integrin analyse (32,33,35,36). Man begyndte at se sig om efter et mere brugervenligt dataprogram end den hidtil benyttede Medlog database, som ikke blev tilfredsstillende opdateret. Til revision af strålebehandlingsretningslinjerne blev nedsat en gruppe bestående af Peter Vejby Hansen, Cai Grau, Lena Specht, Hans Lynggaard-Riis, Håkan Nyström og Hanne Sand Hansen. Ved DAHANCA-mødet i Århus, hvor Jørgen Johansen var med for 1. gang, forelå første godkendelse fra Etisk Komité for DAHANCA 9 og projektet indledtes Det drejede sig om T 1-3 N 0 larynx, pharynx og cavum oris patienter, der blev randomiseret mellem accelereret hyperfraktioneret strålebehandling og vor standard bestråling. I den eksperimentelle arm fik patienterne 2 daglige fraktioner på 1,35 Gy, adskilt af mere end 6 timer på ugens 5 hverdage, i alt 75,6 Gy på 5½ uge. Radiosensitizer præparatet Nimorazol blev 9

10 givet til alle patienterne. De første 71 patienters forløb blev opgjort og forelagt ved SSHNO s årsmøde 2003 af Jan Evensen. Der havde været konkurrencestridigheder mellem Janssen-Cilag og Roche, der fabrikerede EPO, hvilket havde forsinket igangsættelsen af vor DAHANCA 10 protokol. På dette tidspunkt arbejdede Janssen-Cilag fortsat med et europæisk registreringsstudie i EORTC regi (som siden blev opgivet) og DAHANCA 10 blev oprindeligt lagt så tæt heropad, med henblik på om muligt evt. at kunne evalueres sammen hermed. Amgen der er et tredje firma, der producerer EPO accepterede at sponsorere Aranesp til DAHANCA 10 protokollen, der indledtes 1. juni Man gav 1 ugentlig injektion af Aranesp 6 gange under den vanlige strålebehandling. Ved DAHANCA-mødet med hele fysikergruppen blev strålebehandlings- retningslinjerne specielt medulladosis, dosis til supraklavikulære lymfeknuder og indre organers bevægelse diskuteret. Man vedtog at følge den kirurgiske regionsinddeling af halslymfe- knudemetastaser i 6 halsregioner. Man anbefalede CT-baseret dosisplanlægning, specielt til rhinopharynxtumorer. For at undersøge og evaluere tanken om konkomitant kemoradiation til rhinopharynxcancer (DAHANCA 14) blev Jens Overgaard, Jens Bentzen og Jørgen Johansen udpeget til at fremkomme med oplæg. Man vedtog at patientens stadie er den sidste kliniske undersøgelse før start på strålebehandling inkluderende diverse billeddiagnostiske undersøgelser så som CT-skanning, UL- og PET-skanning. Fra følges TNM reglerne fra 5. udgave, (Elo Andersen får 2 måneders orlov til at accelerere indkodning af data i KAS Herlev). Ved DAHANCA-møde i Odense forelå landsopgørelse over 315 patienter med maksilcancer, behandlet i perioden % af patienterne havde primært halslymfeknudemetastaser og dette reducerede 5 års kontrollen fra 87 % til 32 % og overlevelsen fra 45 % til 10 % (22,30). Først i 2005 fik man overskud til at nedsætte arbejdsgrupper til udarbejdelse af referenceprogram for maligne sino-nasale tumorer. Man begyndte at tænke på registrering af spytkirtler og Odense arbejdede videre hermed. Selvom relativt få glottiske T 1-a -cancere havde fået 62 Gy, viste resultaterne, at dette næppe var tilstrækkeligt og man vedtog at minimum-dosis fremover var på 66 (64) Gy; og som vanligt 68 Gy til rhinopharynx patienter og til tumorer over 4 cm i diameter. Endvidere så vi Kræftens Bekæmpelses propagandafilm om hoved-halscancer, optaget i Århus med Holger Juul Hansen og Jens Overgaard som hovedaktører. Ved DAHANCA-mødet i Århus blev gruppen præsenteret for en international undersøgelse, som Kræftens Bekæmpelse deltog i: Ocapi-projekt (computer assisted personal interview) for spytkirteltumorer vedrørende mobiltelefonvaner og disses evt. indflydelse på sygdomsudviklingen. Projektet blev 10

11 forelagt af Christoffer Johansen og Helle Collatz Christensen, og DAHANCAgruppen accepterede at rekruttere patienter hertil. Dette foregik de efterfølgende år fra efteråret 2000 til foråret DAHANCA 12, som er et registreringsstudie for laterale hoved-halstumorer, var færdigskrevet. Ramipril-protokol til reduktion af senbivirkninger i form af forhåbentlig mindre fibrose, blev forelagt af Jens Bentzen og første udkast til konkomitant Cisplatin og strålebehandling til behandling af rhinopharynxcancer, DAHANCA 14 blev ligeledes forelagt af Jens Bentzen. DAHANCA-gruppen accepterede invitation til stort internationalt anlagt studie vedr. postoperativ strålebehandling af halslymfeknudemetastaser uden erkendt primær tumor (31). Tanken herom var fostret under ESTRO-kongres i Edinburgh, og Vincent Grégoire fra Belgien havde foruden DAHANCA-gruppen inviteret Art- Scan, Gortec, TROG, AKK/ARO samt EORTC s radioterapi- og hovedhalsonkologigruppe. Projektet var klart , men patientrekrutteringen var så ringe det første halve år, at projektet blev lukket, næsten før det begyndte. På DAHANCA-mødet i Århus forelagde Jens Overgaard resultatet for 1485 patienter inkluderet i DAHANCA 6 & 7 (29,27). Fordelen ved 6 ugentlige fraktioner var evident. 6 fraktioner ugentligt 5 fraktioner ugentligt Logoregional kontrol 68 % 59 % T-kontrol 75 % 65 % Sygdomsspecifik overlevelse 72 % 65 % Resultaterne var i overensstemmelse med EORTC s projekt vedrørende oropharyngeale tumorer og EORTC studie samt RTOG s 4-arms studie foruden canadisk og polsk studie. I England planlagdes et 3-arms studie, hvor den ene arm er identisk med DAHANCA 7 s projektarm. Resultaterne afventes. På foranledning af kirurggruppen havde man analyseret fistelfrekvensen efter laryngektomi og fundet denne identisk for 6 og 5 fraktioner ugentlig (28). Den afholdtes DATHYRCA-møde i Odense. Der blev her nedsat gruppe til redigering og om muligt ensretning af behandlingsprincipper for cancer thyreoideae i Danmark. Gruppen bestod af Christian Godballe (formand) og Jørn Andersen, senere erstattet af Lars Bastholt, Jørgen Kirkegaard (afløst af Kirsten Ninn, der igen er 11

12 afløst af Birgitte Charabi) samt Peer Christiansen og Annelise Krogdahl. Et arbejde, der strakte sig til ind i Mens World Trade Center faldt i ruiner, holdt DAHANCA-gruppen møde i Århus , hvor løbende projekter blev diskuteret og man fandt det berettiget, at også glottiske larynxcancere T 2, T 3 og T 4 fik Nimorazol i forbindelse med strålebehandlingen. På DAHANCA-møde på Rigshospitalet var strålebehandlingsretningslinjerne atter til debat og medførte mindre justeringer samt vedtagelse af at afholde workshop til afklaring af problemerne. Dette blev holdt første gang i Odense og 2. gang i oktober i Århus. Recidiv-udvalget havde gennem nogen tid arbejdet med Genmaps HuMax-EGF-R fase I-II protokol og denne, DAHANCA 15, rekrutterede 27 evaluerbare patienter, der viste respons på de to øverste dosisniveauer testet (34). Uofficielle data fra metaanalysen vedrørende ikke-konventionel strålebehandling viste, at accelereret strålebehandling gav ca. 8 % bedre kontrol. I alt er ca patienters data blevet analyseret i 3 grupper. (Publiceret i Lancet 2006;368: ). På DAHANCA-mødet i Århus blev der lagt op til nationalt kvalitetssikringsprogram af Cai Grau. Sentinel node havde været emne for Dansk Selskab for Hoved-Hals Onkologis årsmøde og et nedsat udvalg med bl.a. Anders Bilde, Christian Buchwald og Marianne Dreyer arbejdede videre med problematikken. En arbejdsgruppe havde gennem hele året 2002 arbejdet med nationale retningslinier for behandling af orale planocellulære karcinomer og var klar hermed året efter. (40,26). IMRT ønskedes indarbejdet i retningslinjerne for strålebehandling og til dette blev udvalgt: Cai Grau, Lena Specht, Jens Overgaard, Håkan Nyström, Jesper Carl, Jens Juul Christensen, Torsten Landberg. Der forelå færdigt oplæg ved årsskiftet til accept ved DAHANCA-mødet på Rigshospitalet. Ved DAHANCAmøde nedsatte patologerne spytpatologpanel bestående af Annelise Krogdahl, Torben Steiniche, Birgitte Meldgaard, Thomas Horn, Birgit Guldhammer, Dorthe Francis og Marianne Hamilton Therkildsen. Behandlingsoplæg vedrørende ugentlig konkomitant Cisplatin og strålebehandling til rhinopharynxcancer - DAHANCA 14 - blev færdig til påbegyndelse DAHANCA-møde i Århus, hvor Thomas Bro Christensen repræsenterende Tronhjem deltog (senere flyttet til Århus): Rapporten fra KOFudvalg (Kræft og Forskning) var ved at tage form, med oprettelse af 3 RIKK (Regional Infrastruktur for Klinisk kræftforskning) i nord-, syd- og øst-danmark til støtte og forankring af de danske multidisiplinære cancer grupper (DMCG). 12

13 DAHANCA-13, PET-undersøgelsen, var under opgørelse; ialt 120 patienter, hvor man i 30 % tilfælde havde fået hjælp til fund af primær tumor og for lateralt placerede tumorer havde været i stand til at give halvsidig bestråling for et betragteligt større antal patienter, end der ellers ville have fået denne behandling (42). DAHANCA-mødet på Rigshospitalet med deltagelse af fysikergruppen til forelæggelse af reviderede retningslinjer for strålebehandling. Desuden fandt man, at patientrekrutteringen til DAHANCA-9 var langsom, og da patienter med lymfeknudemetastaser formentlig ville have størst gavn af accelerationen, vedtog man at søge om udvidelse af protokollen til også at omfatte N+-patienter. Yderligere orienterede Niels Rasmussen om pilotprojekt vedrørende laserbehandling af tidlig glottisk cancer startet i Bristol og Newcastle. Vi hørte om den fungerende biobank i Århus samt at Kræftplan II med KOFrapporten forventedes at fokusere meget på de danske multidisciplinære cancergrupper (DMCG) såsom DAHANCA, men kræver fastere statutter og forretningsordner. Statutter for DAHANCA blev forfattet og vedtaget af Dansk Selskab for Hoved- Halsonkologi ved generalforsamlingen i forbindelse med årsmødet De første tanker omkring DAHANCA 16 projekt for patienter med N 2 og N 3 sygdom diskuteres. I DAHANCA 6 & 7 er overlevelsen for N 2 - og N 3 -patienter omkring 53 %, og denne ønskes om muligt øget til overlevelsen for N 1 -patienter på 75 %. På DAHANCA-møde i Århus, gennemgik patolog Torben Steiniche tissue micro array (TMA). Anders Bilde forelagde 1. oplæg til DAHANCA-16 protokollen og Susanne Larsen gennemgik recidiv-behandlingen på de fem onkologiske afdelinger med henblik på forhåbentlig ensartede retningslinjer fremover. Ved ECCO-kongressen september 2003 havde præsentationen af DAHANCA 6 & 7, ved Cai Grau, vundet 1. pris i konkurrence om bedste abstrakt og foredrag. Dette blev fejret i forbindelse med næste DAHANCA-møde i Odense med efterfølgende middag på Sorte Bro Kro ved Den Fynske Landsby. I henhold til DAHANCA s nyskrevne statutter skal formand og sekretariatschef udnævnes af Dansk Selskab for Hoved-Halsonkologi, og man havde anmodet Hanne Sand Hansen om at fortsætte som formand og Jens Overgaard fortsætte som sekretariatschef. Man nedsatte en formel recidivudvalgsgrupp 13

14 e bestående af Susanne Larsen, Lisbeth Juhler Andersen, Marie Overgaard, Christian Godballe, Jens Bentzen, Claus Kristensen, Preben Homøe. Gruppen vil begynde med planocellulære karcinomer og fortsætte med recidivproblematik for spytkirtler og c. thyreoidae. DAHANCA s web-baserede database var søsat og tre ud af fem onkologiske centre tastede nu data over nettet og de sidste ville følge i løbet af foråret I web-databasen findes alle patienter diagnosticeret efter , D holdt DSOHH (Dansk Selskab for Oto-laryngologi og Hoved Halskirurgi) temamøde, hvortil DAHANCA-gruppen var inviteret både som foredragsholdere og tilhørere. Ved DAHANCA-mødet på Rigshospitalet var forretningsordenen/dagsordenen for gruppen næsten på plads med sin åbne multidisciplinære struktur med en styregruppe bestående af afdelingsrepræsentation og tovholdere for diverse projekter og projektgrupper. Kræftens Bekæmpelse havde initieret dannelsen af en patient orienteret hoved-halsonkologisk netværksgruppe og denne havde allerede kontakt til flere i lægegruppen (41). DAHANCA-møde i Århus: Recidivudvalget anbefalede Taxol + Capecitabine som det mest effektive og mindst toksiske regime, og vil senere overveje et randomiseret studie. Christel Lajer forelagde erfaringer fra to patienter, der havde fået fotodynamisk behandling med Foscan på grund af recidiv. Niels Rasmussen fremkom med oplæg til laserbehandling af glottiske T 1 -cancere med efterfølgende stemmeanalyse ved PDVP. Dette medførte nedsættelse af udvalg til fortsat bearbejdelse bestående af Niels Rasmussen, Christian Godballe, Annelise Krogdahl, Lena Specht, Jørgen Johansen og Jens Overgaard. Udvalget til udarbejdelse og ensretning af patientinformationer blev nedsat og senere ændret til at dreje sig om oplæg til DAHANCA s hjemmeside, da der allerede foreligger en del patientinformationer fra Kræftens Bekæmpelse, SKA samt enkelte afdelinger, som næppe vil kunne ensrettes. Juni 2006 accepterede gruppen at yde den assistance som Kræftens Bekæmpelse havde anmodet om, til opdatering af hjemmesiden Cancer.dk (sammen med foreløbig DBCG (bryst cancer) og DLCG (lunge cancer). Vi havde modtaget oplæg til to protokoller fra hollænderne om postoperativ strålebehandling, men da fraktioneringen var langt fra vore vanlige, ville det volde problemer. Efterfølgende diskussioner med hollænderne medførte ændringer, således at DAHANCA-gruppen kunne tilslutte sig disse protokoller, som blev sammenskrevet af Kenneth Jensen til DAHANCA 17. Ved DAHANCA-møde på Rigshospitalet, blev samtlige igangværende og nyligt afsluttede projekter gennemgået. Endvidere deltog anæstesiolog Erik Jansen, Trykkammeret, Rigshospitalet, og han forelagde oplæg til projekter til belysning af hyperbar iltbehandling ved osteoradionekrose. Recidivudvalget havde diskuteret palliativ bestråling og kurativ genbestråling. 14

15 DAHANCA-mødet i Odense: DAHANCA-10 havde rekrutteret 2/3 af det forventede patientantal. Hæmoglobin-værdierne havde vist pæn stigning undtagen hos 6 patienter ud af 412. DAHANCA-16 var klar til igangsættelse Lena Specht forelagde oplæg til referenceprogram for larynx og pharynxcancer. DAHANCA-mødet på Rigshospitalet: Næste projekt, DAHANCA-18, for larynx, pharynx og c. cavi oris, stadie 3 og 4, blev skitseret. Endvidere valgtes repræsentation fra DAHANCA i DMCG s 8 basisgrupper. Ventetid for strålebehandling medfører tumorvækst og i de tilfælde, hvor der foreligger såvel diagnostisk skanning som terapiskanning, har man kunnet vurdere disse og herudfra fundet, at 23 % af patienterne fik nydiagnosticeret lymfeknudemetastaser i ventetiden og 32 % rykkede op i et højere stadium. Flere undersøgelser før start på strålebehandlingen øger også tiden fra diagnosetidspunktet til behandlingens start. (39) Efterfølgende var der festmiddag på Restaurant Saison, Hellerup Park Hotel. Gruppen holdt møde på Nyborg Strand - før SSHNO s årsmøde - med henblik på forberedelse af og uddelegering af opgaverne til ansøgning om Kræftplan 2 s puljemidler til DMCG-grupperne. Ansøgningerne skulle herefter samstemmes med de andre DMCG gruppers ansøgninger før indsendelse til Indenrigs- og Sundhedsministeriet indenfor en månedstid. DASPYTCA s web udgave til opgørelse af resultater til forelæggelse på SSHNO s årsmøde vil blive videreført og opdateret i DAHANCA regi. Den fremsendtes ansøgningen om støtte som DMCG gruppe der blev søgt om ca. 2.4 mill. Kr. til drift og udvikling, og ansøgningen blev stort set imødekommet, således at DAHANCA herefter får de fornødne resourcer til at have en bred permanent infrastruktur. Den overtog Jørgen Johansen formandsposten efter Hanne Sand Hansen. DAHANCA møde i Århus: DAHANCA s officielle navn er: Danish Head and Neck Cancer Group, eller på dansk: Den Danske Hoved-Halskræftgruppe. Vedrørende orale tumorer har der ikke været fuld overensstemmelse mellem regelsættene og praksis, hvorfor opstramning er nødvendig. DAHANCA-18 var ved at blive overhalet af begivenhederne og det blev foreslået at samarbejde udkastet med DAHANCA-14, som har været registrerings studie for rhinopharynx cancer, til et nyt DAHANCA 18. DAHANCA s ønske om trial med EGF-R inhibitorer synes nu muligt ved samarbejde med det danske firma Genmab og fører forhåbentligt frem til DAHANCA 19. Udkastet til projekt om palliativ bestråling blev diskuteret og godkendt som DAHANCA 20. Den afholdtes Dahanca møde i Odense med efterfølgende jubilæumsmiddag. 15

16 3 DAHANCA for mænd 16