Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen

Transkript

1 Udkast til artikel i dansk Audiologopædi, indleveret september 2008 Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen Af Logopæderne ved Center for Specialundervisning i Roskilde søgte Undervisningsministeriets forsøgs- og udviklingsmidler 2007 og fik bevilget et beløb til afprøvning af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen 1. Projektet var et pilotprojekt med case-beskrivelser. Formålet med projektet var at indsamle erfaringer med brugen af DAF i stammebehandlingen, så logopæderne kunne blive mere kvalificerede til at vurdere, hvilke personer, der stammer, som kan have gavn af DAF og i hvilke situationer. Projektet bestod i at finde tre voksne stammere, som var interesserede i at afprøve DAF i en periode på tre måneder i foråret Før og efter behandlingen udførte deltagerne selvvurderinger af deres stammeproblem og blev undersøgt logopædisk. Behandlingens indhold blev beskrevet og stammernes udbytte af behandlingen vurderet. De logopædiske erfaringer er sammendraget i denne artikel. Resultaterne viser, at deltagerne på forskellig vis har gavn af DAF i stammebehandlingen. Og at brugen af DAF ikke begrænser stammebehandlingen til at omhandle træning af taleteknik alene, men også foranlediger at andre dele af stammeproblematikken berøres. Baggrund Det har i mange år været kendt, at tekniske hjælpemidler, der ændrer det auditive feedback (Altered Auditory Feedback, AAF) får nogle personer, der stammer 2 til at stamme mindre. Men i den logopædiske behandling af stammen i Danmark er der ikke tradition for at bruge apparater, der ændrer det auditive feedback - hverken som hjælpemiddel eller træningshjælpemiddel. Medierne bringer indimellem en historie om en stammer, der på den måde har fået flydende tale, og sådan kan apparatet komme til at ligne en mirakelkur. Det er vores oplevelse, at nogle stammere bestemt har gavn af hjælpemidlerne, men virkningen er forskellig for forskellige personer. Det er svært for nogle, mens andre har let ved at lære at bruge AAF. Der er forskellige måder at ændre det auditive feedback på. Deltagerne i projektet har brugt forsinkelse af det auditive feedback: Delayed Auditory Feedback, DAF. Forsinkelsen kunne vare ms. Deltagerne havde også mulighed for at øge eller sænke frekvensen af stemme/tale-feedbacket: Frequency Altered Feedback, FAF. Det er i nogle forsøg beskrevet, at talen bliver mere flydende, hvis der anvendes en kombination af DAF og FAF overfor DAF eller FAF alene. Deltagerne har selv måttet vælge, om de ville bruge frekvensændring og det ville de ikke, da det lød for mærkeligt. Vi havde en forventning om og ønskede at afprøve, om anvendelsen af DAF, evt. kombineret med FAF kunne føje noget til eller variere indhold og metoder i stammebehandlingen. Formålet med dette projekt var at indsamle disse erfaringer. I litteraturen er anvendelsen af DAF of FAF beskrevet på forskellig vis. Det beskrives af Kehoe (Kehoe, 2007) blandt andet som hjælpemiddel til træning af flydende-tale-teknik. Green & Jøraas (Green & Jøraas, 2005), som begge er psykologer, beskriver behandlingsprogrammet VMU, Variation, Muligheder og Udfordring. Her kan den stammende ved at bruge hjælpemidlet opleve at få positive erfaringer med gode taleoplevelser og herigennem ændre opfattelse af sig selv og sin stammen. Det er et mål at klare sig uden hjælpemidlet, men der kan være tidspunkter, hvor træningen genoptages. En anden vinkel på DAF-apparatets 1 Ordet stammeundervisning er valgt pga. institutionens placering i undervisningssektoren, men ordet er brugt synonymt med stammebehandling, som primært bruges i den øvrige del af teksten. 2 I resten af teksten er ordet stammer brugt for at undgå det tekstunge personen der stammer. Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen. Side 1 af 6

2 brug og effekt forklarer forhandleren af Speecheasy i Norge, Tore Wood Moe i et interview med bladet Ingeniøren (Rahn, 2007). Her sammenligner han brugen af DAF-apparatet med brugen af briller: Effekten er der, når apparatet er i brug, men forsvinder igen, når det tages ud. Fokus i vores projekt var i første omgang at afprøve de nævnte anvendelsesmuligheder og at supplere med at anvende DAF ved træning af stammemodificering (f.eks. cancellations). Derudover ville vi være åbne overfor, om der i behandlingsforløbet dukkede nye muligheder op, som vi ikke havde forudset. Metode Vi udvalgte tre voksne stammere blandt eleverne 3 på CSU (Center for Specialundervisning i Roskilde), som blev tilbudt at deltage i afprøvningen tre måneder med mulighed for individuel forlængelse. Vi ønskede at afprøve brugen af DAF på forskellige måder, og deltagerne er udvalgt med dette for øje. Alle deltagere er præsenteret for brugen af DAF-apparatet som et midlertidigt tiltag. Projektdeltagerne var i forvejen i et stammebehandlingsforløb, hvor DAF kunne fungere som et supplement i behandlingen. Projektdeltagerne skrev under på en kontrakt, hvori de gav tilsagn om at deltage og videregive deres erfaringer. De havde til enhver tid mulighed for at træde ud af projektet. I projektet blev der brugt SmallTalk-apparater fra Casa Futura Technologies med monauralt feedback. Før og efter projektet udførte deltagerne selvvurderinger af deres stammeproblem ved hjælp af Perceptions of Stuttering Inventory (PSI) (Egebjerg, 2006) og WASSP, Vurdering af egen stammen (Dansk Videnscenter for Stammen, 2006). Logopæderne foretog desuden logopædisk undersøgelse og en vurdering af stammens sværhedsgrad ved hjælp af Stuttering Severity Instrument-3 (Riley, 1994). Ved projektforløbets begyndelse blev deltageren instrueret i den tekniske brug af DAF-apparatet. Herefter fik de individuelle forslag til metoder til brug af DAF tilpasset egen stammen og stammeproblematik. Behandlingens frekvens blev aftalt individuelt fra gang til gang, men var typisk en gang om ugen eller en gang hver 14. dag. Projektdeltageren udførte opgaver fra gang til gang og førte dagbog over disse. Forløbets udvikling blev tilpasset og bestemt af deltagernes erfaringer. Midt i forløbet og efter dets afslutning udvekslede DAFbrugerne erfaringer og inspirerede hinanden ved et møde med os. Den væsentligste del af projektet bestod i at registrere, hvilken effekt brugen af DAF-apparaterne havde på deltagerne, herunder graden af flydende tale. Dette foregik ved, at der i de fleste lektioner var to logopæder til stede, hvor den ene registrerede indholdet, som efterfølgende blev diskuteret. I projektet, som var finansieret af Undervisningsministeriets forsøgs- og udviklingsmidler, brugte vi SmallTalk fra Casa Futura Technologies. De blev købt hos Tom Green, Norresource i Norge, som også har bistået os, når vi havde spørgsmål. SmallTalk er et lommeapparat på ca. 8 x 6 x 2 cm, som i projektet blev brugt med monauralt headset i to tilfælde med trådløse bluetooth telefonheadset. SmallTalk en er billigere, men også større end Speecheasy, der har form som et høreapparat (i-øret eller ørehænger) Til gengæld kan brugeren selv justere volumen, graden af frekvensændring (FAF) og forsinkelse (DAF), hvilket er hensigtsmæssigt i afprøvningssituationen. For yderligere oplysninger om tekniske hjælpemidler og priser, se DAVS nyhedsbrev nr Teknisk og Vi har lavet en dansk vejledning til brug af SmallTalk en. Få den, før du skriver din egen.. solveig.gunvor.pedersen@skolekom.dk eller lise.klok@skolekom.dk Casebeskrivelser, træningsmetode, resultater Om resultaterne af selvvurderingerne (WASSP og PSI)vil vi kun anføre, at der for deltager A og B har været en lille fremgang på de fire måneder projektet har stået på. På grund af en procedurefejl har vi fra deltager C kun vurderinger fra projektets afslutning. Af mange forskellige grunde vil det ikke være redeligt at udlede noget overordnet af disse resultater (f.eks. var forløbet meget kort, vi havde meget få deltagere, ingen 3 Ordet elever er valgt pga. institutionens placering i undervisningssektoren. Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen. Side 2 af 6

3 kontrolgruppe osv.)i det følgende vil vi beskrive deltagerne, deres forløb og vores fortolkning af, hvordan apparaterne har haft indflydelse på deltagerne og deres forløb. Deltager A er en 19-årig ung mand, der arbejder som ufaglært og går til enkeltfagsundervisning, før han skal i militæret. A s fysiske stammen er kendetegnet ved mange gentagelser, hvoraf en del fungerer som udsættelser. Han har desuden nogle udtaleproblemer. A bruger indledningsvis DAF i forbindelse med træning af flydende-tale-teknik. Dette er valgt på baggrund af A s ønske om at tale med teknik og på baggrund af, at det middelbart er lettere for ham at tale med teknik med DAF end uden. I begyndelsen trænes med stor forsinkelse ( ms) og meget langsomt taletempo. Forsinkelsen mindskes, efterhånden som taleteknikken bliver bedre, og tempoet kan sættes op. Denne metode blev valgt bl.a. på baggrund af Kehoe s anvisninger (Kehoe, 2007). I begyndelsen bestod opgaven i at læse op og referere det læste. Gradvis blev dette afløst af samtale. Taletekniktræningen med DAF afløstes gradvis af træning uden DAF. Deltager A kan efter nogle måneder bruge flydende-tale-teknik i langsomt tempo. Han har desuden oplevelsen af, at han taler langsommere og mere kontrolleret. Han oplever tilsyneladende, at han bruger teknikken mere og taler mere flydende, end det er tilfældet. Den kontrol, vi mener, han faktisk har opnået, er, at når han mærker, at talen bliver dårligere, opdager han det og kan bruge teknik. Kvalitativt er der i hans PSI-besvarelse en ændring i, hvilke forventninger han har, som kan tolkes sådan, at han nu er mere bevidst om, hvordan han skal komme videre, når han stammer. Første gang svarer han ja til, at han Føler at afbrydelser i talen (f.eks. pauser, tøven eller gentagelser) vil føre til stammen., anden gang svarer han ja til, at han Koncentrerer mig om, hvordan jeg vil komme til at tale (jeg tænker f.eks. på, hvor jeg skal placere tungen, og hvordan jeg skal trække vejret).. Så selvom der altså ikke er et åbenbart hørbart resultat af brugen af DAF på, hvor flydende talen er, oplevede A, gennem træningen i langsomt tempo med DAF, at han mestrede både sin tale (sin stammen) og udtale. Det har gjort ham tryg, og han har nu sjældent taleangst. Vi tror, det havde været mere tidskrævende at nå samme mål uden DAF. Uden DAF var hans motivation ikke blevet påvirket af de aha-oplevelser han fik, når han kunne tale flydende og udtale problem-lyde. Deltager B er en 44-årig mand, der arbejder med programmering med forholdsvis få forskellige kommunikationspartnere. B s fysiske stammen er kendetegnet ved mange, meget lange, hårde blokeringer og meget spændte medbevægelser. Ved flydende tale er tempoet hurtigt, men talen er generelt præget af meget stammen. B bruger indledningsvis DAF-apparatet som træningshjælpemiddel til stammemodificering (især cancellations). Dette er valgt på baggrund af hans ønske om at lære at modificere sin stammen og på grund af, at den umiddelbare effekt af DAF objektivt set er stor, med færre og mildere blokeringer. Det gør det mere overskueligt for ham at træne stammemodificering. Der trænes med forholdsvis kort forsinkelse (65-70 ms) og normalt taletempo (let nedsat for B). Indledningsvis bruges DAF ved samtale med fokus på at modificere stammen, opgaven viser sig at være for svær og erstattes med oplæsning og genfortælling for partner. Afløses gradvist af samtale, hvor stammen modificeres. DAF-apparatet bruges i begyndelsen i klinikken, siden også først hjemme og senere i andre sammenhænge (især på job). I den afsluttende samtale mellem deltagerne bliver B inspireret til at betragte andre end situationerne i hjemmet som øvesituationer. Han har ikke tidligere betragtet situationer på arbejdet, hvor han brugte DAF som øvesituationer. Måske har han haft en forestilling, som vi ikke har opdaget, om, at der ville være overførsel fra øvelserne i hjemmet. Generelt er B blevet meget bedre til at modificere sin stammen, både med og uden apparatet, og han føler selv, at det er lettere at tale med apparatet. Deltager C er en 35-årig mand, ansat som akademiker i det offentlige i en ret udadvendt funktion. C s fysiske tale er kendetegnet ved hurtigt taletempo. Især i forbindelse med stress eller engagement kommer der hurtige spændte gentagelser, blokeringer og medbevægelser. C bruger indledningsvis DAF-apparatet som træningshjælpemiddel til at modificere stammen (cancellations) suppleret med et ønske om, at det skal være katalysator til at få gode og anderledes taleoplevelser. Det sidste var inspireret af VMU-metoden (Green & Jøraas, 2005). Der trænes med kort forsinkelse (70 ms) og normalt taletempo (let nedsat for C) i situationer i hjemmet. Opgaven viser sig at være for svær, og DAF-apparatet bruges i stedet i klinikken i forbindelse med hærdning overfor egen stammen og for at træne stammemodificering. DAF-apparatet har foranlediget, at C Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen. Side 3 af 6

4 har fortalt andre om sin stammen. C forsøger at udvide antallet af situationer, som han bruger DAF og stammemodificering i. C redegør selv for, hvor svært det er, og har været, at tage DAF en på, fordi han herved bliver tvunget til at høre og mærke stammen. Det, at han skulle tage noget på, har synliggjort for ham, hvor meget han undgår. Projekttiden er gået med at identificere og opleve egen stammen. C er der, hvor han taler om alt dét, som DAF en i teorien kan hjælpe ham med. Den har næsten fået karakter af at være en amulet. Dette skal drøftes med C, og der skal tages stilling til, om han skal holde pause med apparatet, om han skal forsætte med at bruge det til at konfrontere sin stammen med evt. på en anden måde, eller bruge det overhovedet. Logopædiske erfaringer med brugen af DAF Vi har iagttaget, at: Stammerens forståelse af, hvad der skal til for at have gavn af DAF, kræver længere og mere vedvarende instruktion end først antaget. Feedbacken konfronterer stammeren med egen stammen. Det kan være vanskeligt for stammeren at tage DAF-apparatet i brug uden for klinikken. Selve DAF-apparatet synliggør stammen for stammeren selv. Projektkontrakten har virket motiverende på deltagerne. Det er lettere at bruge teknik og at huske at bruge teknik med DAF. Fokus på tekniktræning med DAF kan facilitere, at hele stammeproblematikken behandles. Selvom der ikke er effekt af DAF på spontantalen, kan det godt have effekt i træningssituationen. Selvom brugen af DAF var præsenteret som et midlertidigt tiltag, mener nogle af deltagerne, at det i pressede situationer kunne være rart at bruge som livrem og seler. For at kunne have gavn af DAF, er det nødvendigt at have en vis indsigt i egen stammen og dens mekanismer. Stammeren skal forstå og tolerere, at det er væsentligt at dvæle og være i øjeblikket og i talen, selvom det er den, han har lyst til at flygte fra. Fuldstændigt som det gælder i stammebehandling i øvrigt. Ved brug af DAF konfronterer det auditive feedback stammeren med stammen på en ny og uvant måde og tvinger ham til at tage forholde sig til denne. Hvis han skal have gavn af feedbacken, skal han lytte efter og gå med det i stedet for at ignorere eller modarbejde det. Det er vigtigt, at stammeren forstår, at også når han bruger DAF en andre steder end i klinikken, er det øve-situationer, hvor man skal samarbejde med apparatet. Man øver sig på at være bevidst, kun herved kan man bruge teknik (som i stammeundervisning generelt). Dette kræver tilvænning, træning og udvikling af forståelse for hele stammeproblematikken og tager derfor tid. Logopæden må være meget opmærksom på, at eventuelle nederlag skal vendes til erfaringer, der kan bruges positivt. Hvis det f.eks. tager for lang tid at blive god til at bruge apparatet, eller stammeren mister lysten, bør brugen af apparatet stoppes. Deltagerne i projektet har ikke selv taget initiativ til, eller på forhånd ytret ønske om, at de havde lyst til eller interesse for at ville prøve tekniske hjælpemidler. De havde således ingen forventninger om, at DAFapparatet ville forandre talen i andre situationer. Det er på den ene side formodentlig medvirkende til, at deltagerne har haft svært ved at overvinde sig til at tage det på og bruge det uden for klinikken. Derudover har apparatets fysiske fremtræden været oplevet som en barriere, fordi det stigmatiserer: der er noget galt med mig. Endelig har deltagerne et ønske om selv at ville kontrollere talen og selv bruge teknikken. På den anden side har den fysiske tilstedeværelse af DAF-apparatet foranlediget, at stammerne har talt med andre om DAF, om apparatet og dermed om stammen. For alle tre deltagere betyder DAF ifølge dem selv, at de har haft lettere ved at træne og bruge teknik. Denne iagttagelse er vi enig i. Det er imidlertid også vores opfattelse, at det er væsentligt, særligt når stammeren ikke selv har bedt om at prøve DAF, at der laves en plan for brugen og en kontrakt med deltageren om dette, Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen. Side 4 af 6

5 så apparatet ikke kommer til at ligge i skuffen. Deltagerne i projektet har givet udtryk for, at dette også har motiveret dem til at fortsætte, selvom opgaven var vanskelig. Rent taleteknisk har DAF gjort det mere overskueligt for deltagerne at træne og bruge teknik. For A s vedkommende var der ved afprøvning af DAF ikke effekt på spontantalen. Ved forsøg med flydende-taleteknik med DAF viste det sig, at han bedre kunne koartikulere og bevidst holde et flow i talen. Dette bedredes yderligere ved meget langsomt taletempo. Gradvist har A kunnet sætte tempoet op og samtidig bibeholde den koartikulerede tale. Han kan nu bruge flydende-tale-teknik uden DAF, men vil ofte hellere stamme, hvad han gør rimeligt flydende. For B s vedkommende mindskes stammen betydeligt med DAF, hvilket gør det overskueligt for ham at modificere stammen. For C s vedkommende minder feedbacket ham om, at han skal nedsætte sit taletempo, hvorved det er mere overskueligt for ham at modificere stammen, men det er svært for ham at få brugt apparatet. Derfor skal han overveje om og i givet fald hvordan, han skal bruge det. At bruge apparatet skal efter en indkøringsperiode være en lettelse Selvom behandlingen på baggrund af deltagernes valg af fokus i stammebehandlingen generelt og på baggrund af arbejde med DAF har været koncentreret om teknik, har arbejdet foranlediget, at forskellige aspekter af stammeproblemet er blevet berørt. Dette er Projektdeltagerne siger: Godt øveredskab. Jeg kan høre det hele og man kan ikke gemme sig. Der er kontant afregning. Det hjalp mig i den periode, hvor jeg skulle tale meget langsomt. Da tempoet blev sat op, blev jeg træt af den. Jeg havde stor mistro til DAF en i starten, før jeg fik prøvet den. Men mistroen forsvandt ved afprøvningen pga. den store overraskelse over virkningen: der skete jo en forandring. bl.a. sket, når stammeren oplevede at have stillet sig selv en opgave, som viste sig at være for svær. Så er præmisserne for, hvordan opgaven skulle kunne løses blevet diskuteret og bearbejdet kognitivt, ligesom følelsesmæssige emner er blevet berørt. Deltagerne har fået en større forståelse for deres egen undgåelsesadfærd generelt og i forhold til den konkrete stammen, og hvordan dette påvirker mulighederne for at bruge taleteknik. Konklusion Overordnet set har deltagerne i dette projekt berettet, at de på forskellig vis har haft gavn af brugen af DAF. Dette understøttes af vores observationer. Om en person, der stammer, skal bruge DAF, afhænger naturligvis af om den stammende er interesseret og af resultaterne af den afprøvning, der foretages. Men det kan efter vores mening sagtens være relevant, at logopæden foreslår afprøvningen. Vi mener også, afprøvningen kan finde sted, selvom stammeren er skeptisk men afprøvningen skal naturligvis kun fortsættes, hvis det giver mening for stammeren. Efter vores opfattelse passer brugen af DAF godt ind i et bredspektret stammebehandlingstilbud, der imødegår alle stammeproblemets aspekter og integrerer forskellige tilgange til behandlingen. Det er vores håb, at denne artikel kan medvirke til, at logopæder deler erfaringer og diskuterer brugen af tekniske hjælpemidler i den logopædiske praksis yderligere, så vi kan blive gode til at bruge hjælpemidlerne hensigtsmæssigt., logopæder Center for Specialundervisning, Roskilde Referencer Dansk Videnscenter for Stammen. 2006, oktober. WASSP. Vurdering af egen stammen. Dansk udgave af Wright and Ayre Stuttering Self-Rating Profile: WASSP. Wright, Louise & Ayre, Anne. Egebjerg, Tine. 2006, september. Perceptions of stuttering inventory (PSI). Dansk udgave lavet af Dansk Videnscenter for Stammen. Green, Tom & Jøraas, Terje Anvendelse av tekniske hjelpemidler I behandling av stamning en kort innføring. Dansk Audiologopædi, 41(2), Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen. Side 5 af 6

6 Kehoe, Thomas David No Miracle Cures. A Multifactorial Guide to Stuttering Therapy. University College Press. Rahn, Anne Høreapparat med kunstigt ekko hjælper stammere. Ingeniøren. Nr Riley, Glyndon D Stuttering Severity Instrument for Children and Adults 3 rd Ed (SSI-3). PRO-ED. Austin TX. Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen. Side 6 af 6