Manual til TESTVERSIONEN af Fælles sprog II, version 2 (FSIIv2)

Transkript

1 Manual til TESTVERSIONEN af Fælles sprog II, version 2 (FSIIv2) København april 2009 (version 0.1) Forfattet af: KL ved projektleder Mette Vinther Poulsen

2 / 1. Indholdsfortegnelse 1. Indholdsfortegnelse Indledning Gevinsterne ved FSIIv Fra Fælles sprog II version 1 til FSIIv2 er afhængig af teknologien Informationsstrukturen Struktur på borgerens tilstand Diagnoser Kroppens anatomi Kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer Symptomer Udredningsjournal Målhierarkiet Handlinger Resultater Opfølgning Bilag Bilag 1 Fra FSIIv1 til FSIIv Bilag 2 Diagnoser Bilag 3 - Liste over aktører/kilder Bilag 4 Status på en aktivitet Bilag 5 - Indplacering af hjælpemidler Bilag 6 Ordliste Bilag 7 Kildehenvisninger Bilag 8 Guide til ICF Bilag 9 Symptomoversigten og ordforklaring Bilag 10 Dokumentation af indsats Bilag 11 Typer af handlinger Bilag 12 Tjekliste til SMART delmål

3 2. Indledning Målgruppen for manualen er testdeltagerne i Lolland og Solrød Kommune. Det forventes, at team-/gruppeledere m.fl. bidrager til at videreformidle informationerne til SOSU-hjælperne. Testen bidrager med alle de gode eksempler, der skal gøre manualen læsevenlig og lettere tilgængelig. Manualen Fælles sprog II, version 2 supplerer manualen til prototypen ved at se nærmere på indholdet i de forskellige datafelter. Manualen er en opsamling og formidling af pointer og principper, der er formidlet på de uddannelsesforløb, som I har deltaget i. I løbet af uddannelsesog oplæringsforløbet har I kommenteret, spurgt ind og i det hele taget udfordret Fælles sprog II, version 2 (fremover forkortet til FSIIv2). Undervejs har undervisere og tovholdere forsøgt at inddrage de pointer og præciseringer, der er født af jeres input, kommentarer og spørgsmål. Det betyder, at vi hele tiden tager ved lære men også, at det måske ikke er alle pointer, som alle har hørt. Endeligt er det en kendsgerning, at FSIIv2 er omfattende og det derfor er forskelligt, hvornår man kan rumme eller forstå et aspekt eller et perspektiv i relation til FSIIv2. Undervejs, når du anvender FSIIv2/prototypen, vil der opstå situationer, hvor det ikke er klart, hvad du skal gøre og hvor der ikke er svar at finde i manualer mm. Her er det væsentligt, at du holder dig for øje, hvad intentionen og målet med den konkrete oplysning eller det konkrete datafelt i FSIIv2 er. Så kan du ofte tænke dig frem til en løsning, der giver mening. Vær opmærksom på at dokumentere dine erfaringer, så de bidrager til, at FSIIv2 og den fremtidige it-understøttelse bliver endnu bedre. Huskeråd for testen af FSIIv2 Brug din sunde fornuft og brug FSIIv2 reflekteret Gør ikke en enkelt sag kompleks bare fordi du anvender FSIIv2 Se ikke kun FSIIv2 som det er, og spørg hvorfor? Se også FSIIv2 som det kunne være og spørg hvorfor ikke? Det er ikke vinden, der styrer din sejlads, men måden hvorpå du sætter dine sejl. Sagt på en anden måde, det er dig, der skal styre brugen af FSIIv2 - ikke FSIIv2, der skal styre dig! Fejl er en gave! Når du begår en fejl i brugen af FSIIv2/prototypen 3

4 er det en gave til projektet. Fejl er kilden til læring og dermed en forudsætning for at forbedre FSIIv2. 3. Gevinsterne ved FSIIv2 Det overordnede formål for FSIIv2 er at sikre sammenhæng og helhed i indsatsen over for voksne borgere (+18 år) på tværs af forskellige fagligheder og organisatoriske opdelinger. Det betyder, at FSIIv2 kan bruges i relation til alle målgrupper af voksne borgere 1. Ved udviklingen af FSIIv2 fokuseres på sammenhæng mellem følgende funktionsområder: Hjemmeplejen, sygeplejen, træning og hjælpemiddelområdet 2. Det er projektets vurdering, at FSIIv2 er så generisk/generelt, at det kan bruges udover denne afgrænsning. Det forudsætter dog en proces, hvor FSIIv2 gennemarbejdes i samarbejde med andre sektorer og faggrupper, eksempelvis socialrådgivere og pædagoger. Endeligt skal FSIIv2 bidrage til sammenhæng og helhed i indsats, der bevilliges på tværs af serviceloven og/eller sundhedsloven. Det er et væsentligt fokusområde i FSIIv2. Behovet for fokus på sundhedsloven er aktualiseret af opgave- og strukturreformen, hvor kommunerne har overtaget flere opgaver efter sundhedsloven. Det er ikke nyt, at kommunerne skal varetage opgaver efter sundhedsloven. Hjemmesygeplejen har altid ligget i kommunerne. Det nye er, at der med FSIIv2 skabes rammer, der tilgodeser sundhedsloven. Det har ind til nu været sådan, at forståelsen af sygeplejen er skabt i skæret af serviceloven. Eksempelvis er sygeplejen dokumenteret i EOJ-løsningen, som primært er udviklet og videreudviklet med fokus på serviceloven. FSIIv2 skaber rammer, der dels sikrer sammenhæng, hvis en borger modtager hjælp med hjemmel i såvel serviceloven som sundhedsloven og dels rammer, der opfylder formalia og krav, der stilles til dokumentation af indsats efter henholdsvis serviceloven og sundhedsloven. 1 FSIIv2 dækker ikke børneområdet, da KL/kommunerne ved udviklingen af digitale løsninger til området Udsatte børn og unge inkl. handicappede børn, har valgt at anvende ICS frem for ICF som referenceramme. 2 Det skal understreges, at resultaterne kan bruges bredere jf. målgruppen (voksne borgere +18 år) og derfor på sigt skal bidrage til at skabe sammenhæng til øvrige kommunale funktionsområder som eksempelvis beskæftigelsesområdet mm. samt på tværs af sektorer. 4

5 En større sammenhæng og helhed forudsætter et velfungerende, koordineret og målrettet samarbejde på tværs af fagligheder og organisatoriske enheder/opdelinger i kommunen (på sigt på tværs af sektorer), at alle involverede medarbejdere arbejder med det samme retningsgivende formål for øje og at mål/delmål er koordineret i relation til hinanden, at alle involverede medarbejdere har og kan få et aktuelt billede af borgerens tilstand/funktionsevne, opstillede mål, iværksatte indsatser og opnå e- de resultater, at medarbejderen let kan få overblik, at datakvaliteten er høj, så man stoler på de allerede dokumenterede data om borgerens tilstand, opstillede mål, iværksatte indsatser og opnåede resultater. Det vil sige, at man genbruger dokumenterede data frem for at indsamle de samme oplysninger på ny, at man er bevidst om og skaber rammer, der muliggør at man kan opfylde formalia og krav til dokumentation efter både serviceloven og sundhedsloven. FSIIv2 styrker og understøtter realiseringen af ovenstående forudsætninger ved at løse to konkrete opgaver. Første opgave består i at fastlægge struktur og systematik for dokumentation af borgerens kliniske data. Anden opgave vedrører udviklingen af en systematik for opstilling af formål, mål og delmål, der sikrer sammenhæng mellem formål, mål og delmål samt sikrer, at der systematisk følges op på opnåede resultater. FSIIv2 bidrager positiv til sammenhæng i indsatsen ved at medarbejderne let og fleksibelt får overblik over borgerens funktionsevne/tilstand, mål, indsatser og resultater. Dokumentationen struktureres og standardiseres, så det bliver muligt at genfinde/genbruge data. Medarbejderen kan let gennemskue, hvilke data, der er aktuelt gældende og hvilke der vedrører historikken. Datakvaliteten højnes og forbedres, så man kan stole på de allerede dokumenterede data og derfor ikke oplever et behov for at indsamle dem på ny. Der opstilles formål, mål og delmål for indsatsen og det sikres, at der er sammenhæng mellem formål, mål og delmål samt at der systematisk følges op på opnåede resultater. Denne systematik bidrager positivt til at indsatsen koordineres og målrettes. Det bliver muligt at se den specifikke indsats i sammenhæng med det ens kollegaer leverer til borgeren. Herudover bliver indsatsen målrettet såvel samlet set som for den enkelte indsats. På det organisatoriske niveau er visionen, at data, der produceres i den daglige opgaveløsning, kan bruges til at genere statistik, der kan bruges fagligt, lede l- sesmæssigt og politisk. Der er her tale om en sekundær anvendelse af data. Intentionen er, at der skal udvikles statistik, der ikke blot fokuserer på tid og 5

6 kroner, men også synliggør kvalitet, så debatten og styringsgrundlaget nuanceres. Det bidrager til bedre sammenhæng i styringskæden, da viden om kvalitet oversættes til sprogkoder, som politikerne kan forholde sig til. Når FSIIv2 er fuldt it-understøttet (dvs. integreret i EOJ-løsningen) og taget i brug, vil FSIIv2 bidrage med følgende gevinster/effekter 3 : 1. Forbedret indsats på sundhedsområdet, for det første optimering af akutindsatsen og bedre grundlag for at fokusere og prioritere indsatsen både politisk og fagligt. For det andet ved tidlig opsporing og rettidig indsats. Det betyder, at borgernes forbrug af indsats mindskes eller udsættes. 2. Effektivisering af kommunikationen mellem interne parter i kommunen og på tværs af sektorer. Der er meget kommunikation, der kan effektiviseres, hvis man kan søge og genfinde relevante data. 3. Effektivisering af arbejdsgange i sager, hvor der er mange parter involveret. Så alle arbejder i én og samme retning og det sikres, at der bliver handlet rettidigt og relevant på de observationer, der gøres af forskellige parter. 4. Mere fleksibel arbejdstilrettelæggelse ved at kompetenceudviklingen integreres i den daglige opgaveløsning og delegering af opgaver lettes. 5. Bedre dokumentationspraksis ved at dokumentationen er meningsfuld, relevant og data kan genfindes og genbruges. Endeligt højnes datakvaliteten, så medarbejderne faktisk genbruger data indsamlet af andre. 6. Bedre medarbejdertrivsel med positiv effekt på evnen til at tiltrække og fastholde medarbejdere herunder en positiv effekt på sygefravær og medarbejdergennemstrømning. For at opnå diverse effekter forudsættes det, at principperne i dokumentationen på det kommunale ældre- og sundhedsområde ændres. Dokumentationen i FSIIv2 er emnebaseret. Det er et væsentligt nyt princip i forhold til nu, hvor den primære strukturering og systematisering af data er kronologi. I dag er det forholdsvis let at komme af med dokumentation, men til gengæld vanskeligt at genfinde og genbruge andres data. Med FSIIv2 ændres på denne vægtbalance, så det bliver let at søge og genfinde data. Det betyder, at der skal bruges mere tid, når man skal af med data men mindre tid, når man skal genfinde og genbruge data. I FSIIv2 fokuseres på aktuelle data. Det betyder, at dokumentationen opdateres, når der sker ændringer og ikke som nu, hvor ændringerne tilføjes. Historikken skal medarbejderen aktivt kunne søge frem og den findes også emne- 3 Gevinster og effekter af brugen af FSIIv2 konkretiseres og beskrives nærmere i den business case der udarbejdes som led i projekt Den fælles plan, step 2. Business casen er færdig i efteråret

7 baseret. På sigt skal det også være muligt at søge data på tværs af emner for en specifik periode. FSIIv2 foldes ud afhængigt af det konkrete dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Det er derfor forskelligt fra sag til sag, hvor stor en del af FSIIv2, der anvendes og bruges. Det er væsentligt, at man ikke gør enkle sager komplekse, blot fordi FSIIv2 også kan bruges til at håndtere de komplekse sager. FSIIv2 i sin helhed er forholdsvis omfattende. Det er ikke alt i FSIIv2, som alle kommer til at skulle bruge. Hvilke dele, den enkelte kommer til at bruge, afhænger af de opgaver, som den enkelte medarbejder løser og vedkommendes faglige baggrund. Der er nogle datafelter, hvor man selv skaber/dokumenterer data og andre datafelter, hvor man enten ikke har kompetence til eller det ikke ligger i ens funktion eller arbejdsbeskrivelse, at skabe de data. Her vil man primært gøre brug af data, som andre har skabt/dokumenteret. Fordelen er, at den emnebaserede dokumentation gør det muligt at søge og genfinde andres data systematisk. 7

8 4. Fra Fælles sprog II version 1 til 2 Dette afsnit har til hensigt, at give testdeltagerne et grundlag for at forstå sammenhængen mellem det eksisterende Fælles sprog (fremover FSIIv1) og FSIIv2, som I er i færd med at teste. Hvor FSIIv1 er udviklet specifikt til myndigheden/visitatorerne, er der i FSIIv2 fokus på at dække leverandørernes dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Det betyder, at de specifikke dokumentationsbehov, som myndigheden har, eksempelvis i relation til sagsstyring, ikke dækkes i FSIIv2. Den forskellige fokus i henholdsvis FSIIv1 og FSIIv2 er illustreret i nedenstående figur, der tager afsæt i procesmodellen for et kommunalt borgerforløb. FSIIv2 er udviklet med særlig fokus på leverandørens dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Fælles sprog II: Fra version 1 til version 2 Sagsåbning Sagens oplysning Sagsvurdering Opfølgning Fokus i FSIIv2 Fokus i FSIIv1 Planlægning Udførelse Levering Afgørelse Myndighed Planlægning Udredning Bestilling Leverandør FSIIv2 er rammer til dokumentation af data, der skabes i processerne udredning, planlægning, udførelse og opfølgning, men rammerne kan og skal også bruge til dokumentation af data indsamlet af myndigheden/visitatoren. FSIIv2 supplerer FSIIv1. Det betyder for det første, at der ikke ændres væsentligt i FSIIv1 der bliver højst tale om justeringer affødt af tiden og den generelle udvikling. For selvfølgelig skal vi gribe anledningen til at opdatere 8

9 FSIIv1 så eksempelvis pointer fra projekt God sagsbehandling integreres i et fremtidigt Fælles sprog, der rummer både version 1 og 2. Når FSIIv2 er færdig, skal der udvikles en ny version af EOJ-løsningen 4, hvor FSIIv1 og FSIIv2 integreres og den nuværende funktionalitet bevares. Det betyder bl.a., at handleplanerne, der i dag ofte er professions- eller funktionsopdelt, erstattes af dokumentationen i FSIIv2. I bilag 1 side 79 er der redegjort for, hvilke aktiviteter i ICF, der svarer til aktiviteterne i Den faglige vurdering/fsiiv1. Af bilaget fremgår hvor i FSIIv2, man dokumenterer eventuelle bemærkninger til funktionsniveauet på en specifik aktivitet. Vær dog opmærksom på, at bemærkningerne i dag ofte ikke alene uddyber beskrivelsen af den konkrete aktivitet, men også kan rumme forklaring på årsagen til begrænsningen, der ofte er diagnoser eller beskrivelser af kropslige funktionsnedsættelser og derfor skal dokumenteres i andre datafelter i FSIIv2. I FSIIv2 anvendes Det retningsgivende mål fra FSIIv1. Det præciseres, at der er tale om et retningsgivende formål og der tilføjes et enkelt retningsgivende formål: At etablere kontakt. Dette gøres for at imødekomme behov fra socia l- psykiatrien, der i en periode kan arbejde for alene at opnå borgerens tillid og derfor ikke har mulighed for at udrede eller fastlægge, hvorvidt indsatsen skal tilstræbe at udvikle, fastholde eller lindre/understøtte borgerens funktionse v- ne. De øvrige elementer i FSIIv1 er uberørt af testen af FSIIv2. 4 EOJ står for Elektroniske Omsorgsjournaler, der er en fælles betegnelse for de forskellige itløsninger der findes og anvendes på det kommunale ældre- og sundhedsområde. 9

10 5. FSIIv2 er afhængig af teknologien FSIIv2 er tænkt it-understøttet. Der er en lang række af faktorer i FSIIv2, der gør, at FSIIv2 ikke bare skal it-understøttes, men at de muligheder, som brugen af teknologi giver, skal udnyttes optimalt. I nedenstående punkter er eksempler på faktorer, der stiller krav til it-understøttelse, listet. Mængden af data i FSIIv2 er omfattende, så medarbejderen skal hjælpes til at filtrere og sortere data, ellers kan man let miste overblik. FSIIv2 skal være skalerbart, så data og datafelter kan foldes ud og gøres tilgængeligt svarende til medarbejderens behov ellers kan man let miste overblikket og skal igennem for mange datafelter/data, der er irrelevante og dermed virker som støj. Struktureringsgraden i FSIIv2 er høj og forudsætter it-understøttelse, så man kan søge i klassifikationen. Herudover skal it-understøttelsen bidrage til, at man ikke kan oprette eksempelvis det samme symptom eller den samme tilstand (kropslig funktion eller aktivitet) flere gange. Det koster en ekstra indsats at lægge data på plads, når principperne for dokumentationen er emnebaseret. For der skal tages stilling til, hvilken hylde, den enkelte oplysning hører hjemme på. Medarbejderen skal derfor opleve klare og tydelige fordele, så der skabes den nødvendige datadisciplin. Der er klare forventninger om, at data der opsamles, som led i den daglige opgaveløsning, kan bruges til at skabe overblik/statistik, der kan bruges til oplæg til debat og som beslutningsgrundlag fagligt, ledelsesmæssigt og politisk. Desto bedre det lykkes at integrere de muligheder brugen af it giver, desto mere afhængig er FSIIv2 af it-understøttelse. Det har konsekvenser for udviklingen og færdiggørelsen af FSIIv2. En test af FSIIv2 giver kun mening, hvis testen i et eller andet omfang er it-understøttet. Til brug for testen har projektet i et tæt samarbejde med CSC Scandihealth udviklet en prototype, der it-understøtter FSIIv2 i testen. Prototypen er udviklet for meget begrænsede ressourcer og inden for kort tid. Prototypen afspejler derfor kun, hvad der har været muligt forud for testen. Prototypen giver ikke et billede af, hvordan en fremtidig optimal og hensigtsmæssig it-understøttelse af FSIIv2 skal være. I prototypen er der eksempelvis gået på kompromis med brugervenligheden, der har stor betydning for brugernes oplevelse og dermed også kan få betydning for deres vurdering af FSIIv2. Det har ikke været muligt at lave den nødvendige procesunderstøttelse, der kræves, hvis der skal ændres på nuværende praksis (arbejdsgange og -processer). Det er eksempelvis tilfældet i relation til 10

11 en systematisk opfølgning, her skal it-understøttelsen hjælpe medarbejderen til at udføre denne proces. Det er ikke tilfældet i prototypen. Endeligt er prototypen ikke integreret med den eksisterende EOJ-løsningen 4. Det medfører en vis mængde af dobbeltregistrering i testperioden. Uanset at der i projektet er afsat ekstra ressourcer til at dobbeltregistrere, vil det for testdeltageren opleves som omstændeligt. I testen/prototypen kan alle, der er involveret i testen, skrive og læse alle steder i FSIIv2. I en fremtidig it-understøttet version af FSIIv2, vil skrive- og læseadgange været styret af de roller og funktioner, der knyttes til dine initialer og dermed til dit log-in. Det bliver her muligt at styre, hvad den enkelte aktør skal kunne afhængig af, hvilken opgave man løser. Der tages her afsæt i, at roller skal bestå af to elementer dels faglige baggrund og dels de opgaver, som man varetager. Har man flere roller, skal løsningen kunne håndtere dette så får man adgang svarende til den rolle, der har de største beføjelser. For at FSIIv2 bliver anvendeligt i praksis, skal det ikke blot it-understøttes det skal understøttes hensigtsmæssigt. I FSIIv2 hjælpes it-understøttelsen på vej. For det første omfatter projektet, at der udarbejdes en fælles kravspecifikation, hvor det specificeres, hvad der skal til for at it-understøtte FSIIv2 hensigtsmæssigt. For det andet forventer KL at igangsætte et implementeringsprojekt i forlængelse af projekt Den fælles plan, step 2. Her implementeres FSIIv2 it-mæssigt i de eksisterende løsninger og organisatorisk i et mindre antal kommuner. Afslutningsvis skal der gives et par eksempler på, hvordan en hensigtsmæssig it-understøttelse kan tage sig ud. Datafelter og data sammenstilles og præsenteres svarende til den enkelte medarbejders behov. På nuværende tidspunkt er skærmopsætningen identisk ua n- set hvem du er og hvilken opgave, du løser. I en fremtidig it-understøttet version af FSIIv2, kan skærmopsætningen afhænge af og tilpasses til netop dit dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Skærmopsætningen skal være fleksibel og styret af dit log-in og de opgaver, du varetager. Der skal i kommunen være fleksible muligheder for at konfigurere løsningen. It-understøttelsen skal bidrage til at hjælpe og understøtte brugerne til at genbruge og anvende dokumenterede data. Eksempelvis ved dokumentationen af et symptom. Her skal løsningen, når et symptom registreres, oplyse medarbejderen om, borgeren tidligere har haft symptomet. Hvor mange gange symptomet har optrådt, hvornår første og seneste gang har været. Hvorvidt symptomet tidligere har været udredt og hvilke resultater en sådan udredning har givet. Om der er handlet i relation til symptomet osv. Altså skal teknologien i nogle sammenhænge bruges intelligent. 11

12 Et sidste eksempel er, at it-understøttelsen skal understøtte, at der systematisk følges op på opstillede mål/delmål. Der skal kunne dannes lister, der minder medarbejderne om konkrete opfølgningsdatoer. 6. Informationsstrukturen Ved udviklingen af FSIIv2 har projektet vægtet at konkretisere den informat i- onsstruktur, der ligger bag FSIIv2. I undervisningsforløbet er elementerne i i n- formationsstrukturen blevet beskrevet som det hyldesystem, der bruges til at holde styr på data. En stringent informationsstruktur er en forudsætning for at kunne indfri de resultater og effekter, der tidligere er beskrevet. I nedenstående boks defineres hvad en informationsstruktur er. Definition af informationsstruktur Informationsstrukturen er det overordnede rammeværk, en systematisk model/forståelsesramme, som beskriver hvilke aktører, deres samarbejdsrelationer, opgaver der løses og typer af informationselementer (byggeklodser) som benyttes og udveksles i den kommunale opgaveløsning. Informationsstrukturen beskriver hvilke data, der er væsentlige og hvilke sammenhænge, der er mellem aktører, processer og informationselementer i den kommunale opgaveløsning. Betydningsbærende faktorer i virkeligheden/genstandsfeltet sættes i system og deres indbyrdes relationer beskrives. Informationsstrukturen er en forenklet og afgrænset model af virkeligheden. En informationsstruktur er en teoretisk konstruktion, så modellen er så ua f- hængig som mulig af ændringer i praksis. Der er tre ben i informationsstrukturen bag FSIIv2. Det første ben er procesmodellen, der overordnet og generelt beskriver processer i den kommunale opgaveløsning. Det andet ben er skellet mellem, hvorvidt data vedrører borgerens tilstand, mål, indsats eller resultater. Det tredje ben er strukturen i ICF, der omfatter de faktorer, der er del af og påvirker borgerens funktionsevne. ICF bruges til at strukturere indholdet af borgerens tilstand, mål, indsatser og resultater yderligere. Benene i informationsstrukturen er illustreret i figur

13 Figur 7.1: Informationsstrukturen bag FSIIv2 Tilstand, mål, indsats og resultat ICF-strukturen Procesmodellen I de efterfølgende afsnit gennemgås de tre ben i informationsstrukturen nærmere. For jer, der er involveret i testen, bidrager viden om informationsstrukturen til, at I kan finde rundt i prototypen, der er bygget op om informationsstrukturen. Senere vil konkret kendskab til informationsstrukturen være mi n- dre væsentligt, da der mere bliver tale om noget bagvedliggende. Procesmodellen beskriver processer i et borgerforløb i kommunalt regi 5. Der er taget udgangspunkt i kommunernes organisering i BUM (Bestiller-Udfører- Modtager). Procesmodellen er illustreret i figur Procesmodellen er i relation til myndighedsdelen koordineret med og tilpasset til generiske begreber for sagsbehandling udviklet i regi af Servicestyrelsen. I relation til leverandør/udførerdelen har en væsentlig inspirationskilde været G-EPJ (Generisk elektronisk patientjournal), der er udviklet i regi af Sundhedsstyrelsen. 13

14 Figur 7.2: Procesmodellen beskriver et borgerforløb i en kommune Sagsåbning Sagens oplysning Sagsvurdering Opfølgning Planlægning levering Udførelse Afgørelse Myndighed Planlægning Udredning Bestilling Leverandør Figuren giver et fejlagtigt indtryk af, at processen er stationær og lineær. Processen er dynamisk (det har for nuværende blot ikke været muligt at illustrere dette bedre). Der kan være et frem og tilbageløb mellem de forskellige delprocesser, og flere delprocesser kan gennemføres samtidigt. Eksempelvis kan man handle (udføre) samtidig med, at man udreder. Modellen er meningsfuld uanset indsatsområde (praktisk og personlig hjælp serviceloven, træning serviceloven og sundhedsloven, sygepleje sundhedsloven, hjælpemidler mm. serviceloven) og kan bruges uafhængigt af, i hvilken grad, der er etableret BUM på de forskellige indsatser. Procesmodellen er valideret i projektgruppen på diverse seminar. Det vil her være forskelligt, hvor lang tid de enkelte delprocesser tager, hvilke opgaver, der udføres og hvilke data, der genereres afhængigt af indsats og fokus. Overordnet er der jf. procesmodellen to overordnede aktørtyper: Myndigheden/visitator og udfører/leverandøren. Modellen er forenklet i forhold til praksis, hvor myndigheden og leverandøren typisk er opdelt på forskellige in d- satser og organiseret i forskellige enheder. I testen arbejdes med denne fore nkling. Når resultaterne skal fuldt it-understøttes og integreres i EOJløsningerne, skal der differentieres yderligere mellem forskellige myndigheder og leverandører. I skemaet er de enkelte delprocesser nærmere beskrevet og afgrænset i forhold til hinanden. 14

15 Delprocesser Sagsåbning Sagens oplysning Sagsvurdering Planlægning (knyttet til myndigheden) Afgørelse Bestilling Udredning Planlægning (knyttet til leverandøren) Udførelse/levering Opfølgning (leverandøren) Opfølgning (myndigheden) Definition Del af sagsbehandlingen, der består i at indlede en sag ud fra indikator af en opgave, der kræver myndighedens stillingtagen 6. Del af sagsbehandlingen, der består i at indsamle information i det omfang, der er tilstrækkeligt til, at myndigheden kan træffe en afgørelse 7. Del af sagsbehandlingen, der består i at overveje og bedømme sagens oplysninger med henblik på den videre sagsbehandling. Del af sagsbehandlingen, der består i at fastlægge rammer (tid/frekvens/varighed) og formål for indsatsen. Del af sagsbehandlingen, der består i at fastsætte, hvad der er eller skal være ret eller ikke-ret for borgeren i den foreliggende sag. Del af sagsbehandlingen, der består i at vælge hvilken leverandør, der skal levere indsatsen. En delproces, hvorunder oplysninger indsamles og analyseres med henblik på at forstå den foreliggende problematik. En delproces hvor leverandøren definerer og prioriterer mål/delmål samt konkretiserer bestillingen i planlagte handlinger og instrukser. Endeligt planlægges opfølgning (datomæssigt og ved angivelse af metode til opfølgning). En delproces, hvorunder de visiterede/planlagte indsatser/interventioner faktisk udføres. En delproces, der består i at leverandøren vurderer og sikrer, at indsatsen/interventionerne er i overensstemmelse med mål og delmål (Servicestyrelsen) 8 Del af sagsbehandlingen, der består i at vurdere og sikre, at indsatsen løbende er i overensstemmelse med formålet. (Sundhedsstyrelsen) 9 6 Sagen indledes ved henvendelse. Henvendelsen kan være personlig, skriftlig eller telefonisk. Afsenderen kan være: Borgerens selv, borgerens pårørende/bekendte, borgerens praktiserende læge, sygehus, speciallæge eller de leverandører, der allerede leverer en indsats til borgeren. Henvendelsen er ofte udløst af, at der er sket uhensigtsmæssige ændringer i borgerens funktionsevne og/eller situation. 7 Sagens oplysning sker ofte ved visitationsbesøg hos borgeren eller i forlængelse af indlæggelse ved besøg på sygehuset/deltagelse i konference. Herudover tages efter behov kontakt til praktiserende læge eller andre, der har data om borgerens funktionsevne og situation. Endeligt kan visitator selv foretage eller bestille afprøvninger, tests eller lignende med henblik på at afklare borgerens funktionsevne og/eller udviklingspotentiale. 8 (GEPJ-definition) En delproces, hvorunder de forventede og opnåede resultater sammenlignes med henblik på at vurdere om de opnåede resultater er acceptable. 15

16 I FSIIv2 skelnes mellem hvorvidt data vedrører borgerens tilstand, mål, indsats eller resultater. Det er det andet ben i informationsstrukturen og svarer til, at man har en problemorienteret og analytisk indfaldsvinkel til opgaveløsningen. Først beskrives udgangspunktet, herefter planlægger man, hvad der er muligt/forventeligt at opnå (mål), man handler (indsats) og der genereres nogle resultater, der bidrager til, at udgangspunktet (tilstanden) har ændret sig. I figur 7.3 nedenfor er dette skel illustreret Figur 7.3: Skellet mellem tilstand, mål, indsats og resultater Tilstand Resultater Mål Indsatser Nedenfor er tilstand, mål, indsats og resultater nærmere defineret. Data om Tilstand Mål Indsats Resultat Definition Udtrykker primært hvilke problemstillinger, der er fundet hos borgeren. Herudover omfatter tilstanden faktuelle data samt de ressourcer borgeren har (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer). Udtrykker forventning til udkommet af en indsats/aktivitet. Udtrykker hvad der gøres i relation til borgeren. Indsats er en aktivitet, som udføres/leveres af en eller flere sundhedsprofessionelle (medarbejdere) og som direkte eller indirekte er rettet mod borgeren (dvs. cpr.nr.-relateret). Udtrykker udkommet af indsatser/aktiviteter. Der skelnes mellem forskellige typer af resultater, der er nærmere afgrænset som 9 (GEPJ-definition) En delproces, hvorunder de forventede og opnåede resultater sammenlignes med henblik på at vurdere om de opnåede resultater er acceptable. 16

17 Data om Definition udkommet af en specifik proces. Data om henholdsvis tilstand, mål, indsats og resultater skabes i forskellige processer. I nedenstående skema er der lavet kobling mellem skellet mellem tilstand, mål, indsats og resultat og processerne i procesmodellen. Data om Tilstand Mål Indsats Resultat Kobling til processer Data om tilstand produceres i processerne sagens oplysning, udredning, opfølgning/myndighed og opfølgning/leverandør. Data om mål produceres i processen planlægning. Planlægning er en proces, der både varetages af myndigheden og leverandøren. Det vil dog være forskelligt, hvad de to aktører fokuserer på. Data om indsats produceres i processerne planlægning/myndighed, planlægning/leverandør og levering/udførelse. Data om resultater fremkommer fra samtlige processer jf. definitionen af resultater. Resultaternes fokus og indhold vil blot være forskellige afhængigt af den konkrete proces. Der er mange faktorer, der påvirker og influerer på borgerens funktionsevne. Funktionsevne er helt central for den kommunale opgaveløsning, hvad enten denne sker med hjemmel i serviceloven og/eller i sundhedsloven. Med henblik på systematisering af overordnede elementer af funktionsevne anvendes ICF. ICF er en international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand 10 udviklet i WHO. ICF blev i 2003 oversat til dansk. ICF systematiserer og strukturerer faktorer i eller af betydning for borgerens funktionsevne. ICF er det tredje ben i informationsstrukturen bag FSIIv2. Funktionsevne er en samlet betegnelse for samspillet mellem kropslige funktioner, aktivitet, deltagelse samt kontekstuelle faktorers påvirkning af borgerens evne til at udføre daglige aktiviteter og deltage i samfundet. ICF blev valgt og introduceret i forbindelse med udviklingen af FSIIv1. ICF er valgt, da funktionsevne i ICF anskues i et bredt og dynamisk perspektiv. ICF kombinerer det sundhedsmæssige (kroppen) med det sociale (aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer: Omgivelsesfaktorer og personlige fak- 10 International Klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbred, Munksgaard 2003/Sundhedsstyrelsen eller elektronisk på hhtp://icf.sundterm.dk 17

18 torer). Eller sagt på en anden måde: ICF skaber sammenhæng mellem et medicinsk/naturvidenskabeligt paradigme og et humanistisk/socialt-fagligt paradigme. ICF er, jævnfør projektgruppens vurdering, den referenceramme, der på bedste vis rummer den kommunale opgaveløsning, der har hjemmel i både sundhedsloven og serviceloven. Rammen synliggør ikke kun borgerens sygdom/handicap, men også konsekvenser for borgerens hverdagsliv. Det vil sige borgerens mulighed for at udføre daglige handlinger/gøremål samt borgerens deltagelse i samfundslivet mm. Funktionsevne systematiseres og opdeles i komponenterne krop, aktivitet, deltagelse. Herudover omfatter ICF de kontekstuelle faktorer (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer), der påvirker, hvorvidt en borger er begrænset eller ej. Eksempelvis har omgivelsernes fysiske indretning (omgivelsesfaktor) stor indflydelse på, hvorvidt en borger, der mangler begge ben (kroppens anatomi) og sidder i kørestol, er begrænset i forhold til at færdes udendørs (aktivitet/deltagelse). Strukturen i ICF er gengivet i figur 7.4. I boksen efter figur 7.4 finder du definitioner af de forskellige elementer i ICF. Figur 7.4 Strukturen i ICF Funktionsevne Krop Aktivitet Deltagelse Personlige faktorer Omgivelsesfaktorer Definitioner Kroppens funktioner er de fysiologiske funktioner i kroppens systemer inklusive mentale funktioner. Krop refererer til hele den menneskelige organisme og omfatter således også hjernen. Derfor hører mentale (og psykologiske) funktioner til kropsfunktionerne. 18

19 Kroppens anatomi er kroppens forskellige dele som organer, lemmer og enkeltdele af disse. Aktivitet er en persons udførelse af en opgave eller en handling. Termen repræsenterer funktionsevne på individniveau. Deltagelse er en persons involvering i dagliglivet. Termen repræsenterer funktionsevne på samfundsniveau. Omgivelsesfaktorer er de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som mennesker bor og lever i. Omgivelsesfaktorerne kan have begrænsende eller fremmende indflydelse på en persons kropsfunktioner og anatomi, på muligheden for at udføre aktiviteter eller for deltagelse. Personlige faktorer er knyttet til personen som f.eks. alder, køn, social status, mestringsevne og livserfaring. Når borgeren har problemer med kropslige funktioner, betegnes disse kropslige funktionsnedsættelser. Har borgeren vanskeligheder ved at udføre aktiviteter eller deltage, betegnes dette begrænsninger. Denne begrebsanvendelse fremgår i nedenstående boks. De kontekstuelle faktorer kan overordnet være enten fremmende eller hæmmende for, hvorvidt funktionsnedsættelser medfører begrænsninger på aktivitet/deltagelse. Definitioner Funktionsnedsættelse er problemer eller abnormiteter i kroppens fysiologiske funktioner (inklusive mentale funktioner) eller anatomi som f.eks. en væsentlig afvigelse eller mangel. Aktivitetsbegrænsninger er vanskeligheder, som en person kan have med udførelse af aktiviteter. En aktivitetsbegrænsning kan omfatte grader fra en let til en alvorlig afvigelse fra den måde eller i den udstrækning, man kan forvente, at personer uden den pågældende sundhedstilstand udfører den pågældende aktivitet både i kvalitativ og i kvantitativ henseende. Deltagelsesbegrænsninger er vanskeligheder, som en person kan opleve ved involvering i dagliglivet. Man afgør, om der foreligger en deltagelsesbegræn s- ning ved at sammenligne en persons involvering med det, der forventes af en person i et samfund med samme kultur og uden nedsat funktionsevne. 19

20 I FSIIv2 anvendes ICF dels som overordnet forståelsesramme og dels som klassifikation. ICF bruges herved som ramme for strukturering af data. ICF består af en klassifikation, der strukturerer og beskriver elementerne i komponenterne af funktionsevne (kroppens anatomi, kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse) samt de kontekstuelle faktorer (omgivelsesfaktorer og pe r- sonlige faktorer 11 ). I klassifikationen findes koder, der er en entydig ID for det enkelte område i ICF. Gradienterne til gengivelse af om funktionsnedsættelsen eller begrænsningen er ingen, let, moderat, svær eller fuldstændig anvendes i k- ke i FSIIv2. Det er ikke hensigten at dialogen om ICF skal reduceres til en snak om koder dog er det en fordel at forstå opbygningen af ICF-koderne. Når man forstår opbygningen, bliver det nemlig lettere at finde rundt og få overblik. En kode består af et bogstav og op til fem cifre. Bogstavet henviser til hvilket komponent eller kontekstuel faktor, koden vedrører. Bogstaverne er gengivet i nedenstående skema. Desværre er bogstaverne forskellige afhængigt af, om du kigger i ICF-bogen eller i prototypen. Det fremgår af skemaet. ICF Bogstavkode i ICFbogen Bogstavkode i prototypen Kroppens anatomi s Ikke kodet 13 Kroppens funktioner b FB Aktivitet/deltagelse d FA Omgivelsesfaktorer e FE Personlige faktorer e FE Det første ciffer i koden henviser til et kapitel. I nedenstående boks er kapitlerne i kroppens anatomi, kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse og omgivelsesfaktorer listet. Det vil sige, at koden b1xx (eller i prototypen FB1xx) vedrører et forhold under Mentale funktioner under kroppens funktioner. Kapitler i ICF Kroppens anatomi 11 De personlige faktorer er ikke klassificeret i ICF. I FSIIv2 er personlige faktorer konkretiseres i en række overskrifter til strukturering af dokumentationen af information om personlige faktorer. 12 Klassifikationen i prototypen er downloadet fra Sundhedsstyrelsen. Her indgår ICF i SKS (Sundhedsvæsnets klassifikations system). Der er tilføjet et F foran alle ICF-koder, eftersom SKS omfatter flere forskellige klassifikationer. Herudover har Aktivitet/deltagelse bogstavkoden A frem for d, som det er tilfældet i ICF-bogen. 13 Da inddateringsfeltet på Kroppens anatomi omfatter samtlige kapitler, og der ikke kodes yderligere på kroppens anatomi, har koder i prototypen for Kroppens anatomi ingen betydning. 20

21 Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 6 Kapitel 7 Kapitel 8 Nervesystemet Øje, øre og omgivende strukturer Stemme og tale Kredsløb, immunsystem og respirationssystem Fordøjelses-, stoftskifte- og hormonsystemer Urin- og kønsorganer Bevægeapparatet Hud og tilhørende strukturer Kroppens funktioner Kapitel 1 Mentale funktioner Kapitel 2 Sanser og smerter Kapitel 3 Stemme og tale Kapitel 4 Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Kapitel 5 Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Kapitel 6 Kønsorganer, urinveje og forplantning Kapitel 7 Bevægeapparatet Kapitel 8 Huden og tilhørende strukturers funktioner Aktivitet og deltagelse Kapitel 1 Læring og anvendelse af viden Kapitel 2 Almindelige opgaver og krav Kapitel 3 Kommunikation Kapitel 4 Bevægelse og færden Kapitel 5 Omsorg for sig selv Kapitel 6 Husførelse Kapitel 7 Interpersonelt samspil og kontakt Kapitel 8 Vigtige livsområder Kapitel 9 Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Omgivelsesfaktorer Kapitel 1 Produkter og teknologi Kapitel 2 Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelser Kapitel 3 Støtte og kontakt Kapitel 4 Holdninger Kapitel 5 Tjenester, systemer og politikker De fleste kapitler er underinddelt i afsnitsoverskrifter 14. Hvert afsnit er herefter yderligere opdelt i indtil tre niveauer. I nedenstående skema er niveauerne i klassifikationen gengivet og eksemplificeret. Her fremgår ligeledes, hvorledes 14 Der er to kapitler under Aktivitet/deltagelse, der ikke er underinddelt i afsnit nemlig: Kapitel 2: Almindelige opgaver og krav og kapitel 5: Omsorg for sig selv. 21

22 de forskellige niveauer er beskrevet kodemæssigt. Her ses hvordan de sidste elementer i ICF-koden er konstrueret. ICF-niveauer Kapitel Afsnitsoverskrift Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Eksempel Kapitel 1: Mentale funktioner Overordnede mentale funktioner (b110-b139) b110 Bevidsthedstilstand b1100 Bevidsthedsniveau b1101 Kontinuitet i bevidsthed b1102 Bevidsthedskvalitet (Findes ikke i relation til bevidsthedstilstand) For den fuldstændige klassifikation henvises til bogen: ICF International Kla s- sifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand (Munksgaard Danmark 2003). Bogen bruges som opslagsværk, når man har behov for at se den nøjagtige definition af et begreb. Da ICF-bogen er vanskelig at finde rundt i, er der udarbejdet Guide til at finde rundt i ICF-bogen. Guiden er gengivet i bilag 8 side 95. Er der områder/aktiviteter mm. man ikke kan finde i ICF, kan man med fordel søge i stikordsregistret, der findes i bogen. I prototypen/testen er hele ICF-klassifikationen tilgængelig og understøttet af to søgefunktioner afhængig af, om man skal kode dokumentation på Borgerens tilstand eller mål/delmål. Der henvises til manualen til prototypen for en nærmere beskrivelse af søgefunktionerne. I en fremtidig it-understøttelse skal brugen af ICF understøttes yderligere. 22

23 7. Struktur på borgerens tilstand Projektets første opgave var at lave struktur på kliniske data, så journalen omfatter rammer til dokumentation af væsentlige sundhedsoplysninger, der efte r- spørges på alle niveauer kommunalt. Projektgruppen har valgt at gå ud over projektets afgrænsning og strukturere flere dele af journalen, så dokumentationen gøres emnebaseret. Det betyder bl.a., at alle elementer i borgerens tilstand er struktureret. I FSIIv2 er dokumentation af borgerens tilstand opdelt i: Diagnoser, Kroppens anatomi, Kroppens funktioner, Aktivitet/deltagelse, Omgivelsesfaktorer og Personlige faktorer og endeligt Symptomer. Dette er illustreret i nedenstående figur 8.1 Borgerens tilstand. Kroppens anatomi, kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er alle eleme n- ter af borgerens funktionsevne (jf. ICF). Omgivelsesfaktorer og personlige faktorer enten fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne. I disse datafelter dokumenteres udredte tilstande. Diagnosen er også en udredt tilstand men en lægelig udredt tilstand og diagnosen generes derfor typisk ikke i kommunalt regi. Foruden de udredte tilstande, omfatter FSIIv2 systematisk og struktureret dokumentation af symptomer. Det vil sige de observationer, der gøres i det daglige og som man på dokumentationstidspunktet ikke kender betydningen af 23

24 hvorfor der ikke er tale om en udredt tilstand. I FSIIv2 dokumenteres symptomer i et selvstændigt datafelt. Datafelter til dokumentation af borgerens tilstand gennemgås i de efterfølge n- de afsnit: Diagnoser (Afsnit 8 side 25) Kroppens anatomi (Afsnit 9 side 30) Kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse (Afsnit 10 side 33) Omgivelsesfaktorer (Afsnit 11 side 37) Personlige faktorer (Afsnit 12 side 39) Symptomer (Afsnit 13 side 42) 24

25 8. Diagnoser Stillede diagnoser er et væsentligt grundlag for alle sundhedsprofessionelle, der er involveret i opgaveløsningen hos borgeren, hvad enten opgaven er visitat i- on 15 eller levering af indsats og uagtet hvilken indsats, der leveres. Det er væsentligt, at diagnosen også dokumenteres når sygdomstilstanden er af kortere varighed, så man altid får et billede af borgerens aktuelle tilstand. Det er her væsentligt for alle, der er involveret i opgaveløsningen, at vide, at borgeren har blærebetændelse. Herudover kan det være relevant at kunne se, at en borger har haft en diagnose mange eller flere gange. Det kan være kilde til læring i forhold til, hvordan man mest hensigtsmæssigt undgår/forebygger at sygdommen kommer igen. For de sundhedsprofessionelle, der har viden om sygdomme, rummer diagnosen information om hvilke kropslige funktioner, der typisk er påvirket/nedsatte eller i risiko for at blive påvirket eller nedsat som følge af den sygdomstilstand, som diagnosen beskriver. Diagnosen vil for den sundhedsprofessionelle også rumme information om, hvilke begrænsninger borgeren typisk har/eller kan have på aktivitet/deltagelse. 15 Diagnosen er ikke betydende for afgørelser efter Serviceloven, men har stor betydning for, hvordan sammensætningen af indsats/ydelser bliver. Eksempelvis vil diagnosen og den deraf afledte prognose have betydning for, hvorvidt træning er en relevant og mulig indsats. 25

26 Endeligt er diagnosen væsentlig, når det skal afklares, hvad der er muligt og relevant at gøre i relation til borgeren. Den siger nemlig noget om prognosen for udviklingen i sygdommen, handicappet eller svækkelsen samt hvorvidt der er behandlings- og træningsmuligheder, der kan bidrage positivt til, at borgerens samlet funktionsevne forbedres. Det vil sige, at diagnosen bidrager til ud redning af borgerens udviklingspotentiale. Definition Diagnoser er lægeligt vurderede tilstande, der er formaliseret med brug af internationale klassifikationer, såsom ICPC (praktiserende læger og vagtlæger) eller ICD-10 (speciallæger og sygehuslæger) 16. Diagnosen er en samlebetegnelse for sygdomme, handicaps og/eller svækkelse og dermed en bestemt måde at udtrykke kropslige funktionsnedsættelser på. Af definitionen følger, at diagnoser fastsættes af praktiserende læger, sygehu s- læger eller speciallæger og dermed sjældent i kommunalt regi. Data genereres af eksterne samarbejdsparter, såsom praktiserende læger, vagtlæger, speciallæger og sygehuslæger. Optimalt (og på sigt) skal kommunerne have diagnoseoplysninger elektronisk, automatisk og klassificeret. KL arbejder for, at kommunerne elektronisk (automatisk) får stillet data om lægeligt stillede diagnoser til rådighed. Der er for nuværende en række tekniske, juridiske og etiske udfordringer, der skal tages hånd om, førend dette er opnået. Datafeltet udvikles i takt med, at det bliver muligt at udveksle data elektronisk. Der er et gab mellem intentionerne for datafeltet og de praktiske muligheder i testen. Da det ikke er muligt at udveksle data på denne vis, samles data om diagnoser ét sted i journalen. I dag findes data om stillede diagnoser i journalen ofte som del af helhedsvurderinger. Det betyder, at man skal lede i journalen for at finde de stillede diagnoser. At data gentages mange gange. Så alene det, at samle data om diagnoser ét sted, er en klar forbedring. Datakvaliteten højnes ved at det bliver gennemskueligt, om kilden til diagn o- sen faktisk er en læge eller diagnosen eksempelvis er oplyst af borgeren. Datakvaliteten er i dag ofte dårlig, eftersom det sjældent fremgår, hvornår diagnosen er stillet og hvem, der har oplyst (er kilde til) diagnosen. Det er derfor uklart, om der er tale om en lægeligt stillet diagnose. Eksempelvis kan der stå, at borgeren har en demenslignende adfærd, men det er uklart, om borgeren er udredt for demens eller det blot er sådan medarbejderen har valgt at beskrive 16 Udgangspunktet er definition fra national database SST med præcisering af, at diagnoser er lægeligt stillet og formaliseret ved hjælp af ICPC eller ICD-10 26

27 tilstanden. Det er meget problematisk, eftersom diagnosen er styrende for, hvad der er relevant, muligt og nødvendigt at gøre i relation til borgeren. Herudover vil klassificeringen af stillede diagnoser bevirke, at data om diagnoser nemmere kan stilles i relation til borgerens samlede funktionsevne. Herunder bliver det lettere at se på alle kommunens indvisiterede borgere med eksempelvis den samme diagnose. Når der stilles skarpt på datakvaliteten, afføder det også en skærpet opmærksomhed på, hvem der må dokumentere diagnoser. Almindeligvis vil det være de personalegrupper, der har den direkte kontakt med praktiserende læger, speciallæger og sygehuslæger/-personale. Det vil sige, at data om diagnoser ofte vil blive dokumenteret af myndigheden, sygeplejersker/assistenter og terapeuter. I nedenstående boks er datafeltet Diagnoser gengivet, som det ser ud i prototypen. I de efterfølgende afsnit gennemgås hvert af felterne. Diagnoser/inddateringsfelt i prototypen Diagnoser dokumenteres i testen ved hjælp af klassifikationen ICD-10, der er en del af SKS (Sundhedsvæsnets Klassifikations System). ICD-10 er et omfattende og detaljeret klassifikationssystem. ICD-10 er valgt eftersom CSC Scandihealth allerede anvendte denne klassifikation i deres løsning. Efter testen skal løsningen også kunne håndtere ICPC, der er den klassifikation som de praktiserende læger anvender. ICPC er lettere tilgængelig end ICD-10. Helt overordnet omfatter strukturen i ICD-10 følgende: ICD-10 kode DA00-DB99 DC00-DD48 DD50-DD89 DE00-DE99 DF00-DF99 Struktur i klassifikation over sygdomme Infektiøse inkl. parasitære sygdomme Svulster Sygdomme i blod og bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystemet Endokrine og ernæringsbetingede sygdomme samt stofskiftesygdomme Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser (inkl. psy- 27

28 ICD-10 kode DG00-DG99 DH00-DH95 DH60-DH95 DI00-DI99 DJ00-DJ99 DK00-DK93 DL00-DL99 DM00-DM99 DN00-DN99 DO00-DO99 DP00-DP96 Struktur i klassifikation over sygdomme kisk udviklingsforstyrrelser) Sygdomme i nervesystemet Sygdomme i øje og øjenomgivelser Sygdomme i øre og processus mastoideus Sygdomme i kredsløbsorganer Sygdomme i åndedrætsorganer Sygdomme i fordøjelsesorganer Sygdomme i hud og underhud Sygdomme i knogler, muskler og bindevæv Sygdomme i urin- og kønsorganer Svangerskab, fødsel og barsel Visse sygdomme, der opstår i perinatalperiode Erfaringen fra uddannelsesforløbet er, at det er vanskeligt at finde rundt i ICD-10-søgenøglen, der er tilgængelig i prototypen. Dette ikke mindst fordi diagnoserne i ICD-10 er meget specifikke og ofte også mere specifikke end de data, der er tilgængelige i journalen. Det skaber visse dilemmaer for den, der skal dokumentere diagnoseoplysningen i testen. Princippet er, at man ikke må kode mere specifikt end man har viden til. For at hjælpe med at finde de mere overordnede diagnoser/koder i ICD-10 og dermed også sikre en vis ensartethed i brugen af ICD-10, er der udarbejdet en liste over 150 gængse sygdomme med tilhørende ICD-10 koder. Listen er gengivet i bilag 2 side 80 i denne manual. Ved brug af tjeklisten afgrænser man sin søgning. I tilknytning til den klassificerede diagnose, dokumenteres de data, der er nødvendige for at forstå diagnosens betydning for borgeren. Det gøres i Bemærkningsfeltet. Det kunne eksempelvis være status på diagnosen eller i hvilken sammenhæng diagnosen er stillet. Vær opmærksom på, at tilstande som følge af diagnosen dokumenteres på borgerens tilstand: kroppens anatomi, kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse, omgivelsesfaktorer eller personlige faktorer. Det er også her, man kan dokumentere overordnet status på diagnosen. Det er obligatorisk at skrive noget i bemærkningsfeltet. Hvis man ikke har nogen bemærkning, skrives et enkelt bogstav, så man kan gemme dokumentationen. I tilknytning til diagnosen, dokumenteres hvis der er planlagt kontrol/behandling i eksternt regi, eksempelvis ambulant kontrol og behandling i sygehusregi. Det kan også være involvering af praktiserende læge eller anden ekstern part i relation til diagnosen. Eksempelvis hvis borgeren har en kronisk sygdom. 28

29 I FSIIv2 angives kilden til diagnosen. Kilden er ét af midlerne til at forbedre datakvaliteten også selv om kilden ikke er en læge. Der er masser af tilfælde, hvor borgeren selv varetager kontakten til praktiserende læge og diagnosen derfor vil være oplyst af borgeren. Nu bliver det blot gennemsigtigt om diagnosen er oplyst af en læge eller borgeren selv. I bilag 3 side 85 finder du listen over kilder, aktører og leverandører. Diagnosetidspunktet er den dato, diagnosen er stillet på. I mange nok de fleste tilfælde mangler diagnosetidspunktet. I prototypen er diagnosetidspunktet obligatorisk, så oplysningen skal udfyldes. Dette ses ved at der er gengivet en rød stjerne ved Diagnosetidspunktet i inddateringsfeltet i prototypen. Mangler man eller er der usikkerhed om diagnosetidspunktet angives Herved har man opfyldt kravet om at dokumentere diagnosetidspunkt, men samtidig vist, at det faktiske symptomtidspunkt er ukendt eller usikkert. I sådanne tilfælde kan man med fordel dokumentere dokumentationstidspunktet for diagnosen i bemærkningsfeltet. Når dokumentationen om diagnosen opdateres, udfyldes opdateringsdatoen Herved kan andre se, hvornår dokumentationen senest er opdateret. Det er væsentligt, at der sættes slutdato på diagnosen, når/hvis den ikke længere er aktuel. Når diagnosen er afsluttet, fremgår den ikke længere af overblikket Borgerens tilstand men vil stadig fremgå af datafeltet Diagnoser. Optræder diagnosen igen, opdateres dokumentationen. Det vil så af historikken fremgå, at borgeren tidligere har haft den konkrete diagnose. 29

30 9. Kroppens anatomi Kroppens anatomi er organer, lemmer og dele af disse. Dokumentationen er problemorienteret. Det vil sige, at man her dokumenterer manglende organer, lemmer eller dele af disse. Dokumentationen struktureres jf. ICF/kroppens anatomi svarende til kapiteloverskrifter. Datafelterne er oprettet på forhånd jf. kapitlerne i ICF/Kroppens anatomi. Kroppens anatomi kapitler Nervesystemet Øje, øre og omgivende strukturer Stemme og tale Kredsløb, immunsystem og respirationssystem Præcisering af kapitlets indhold Hjernen, rygmarven og tilhørende strukturer, hjernehinder, det sympatiske nervesystem, det parasympatiske nervesystem, anden specificeret struktur i nervesystemet, struktur i nervesystemet uden specifikation. Øjenhulen, øjenæblet, øjets omgivende strukturer, det ydre øre, mellemøret, det indre øre, andre specificerede strukturer i og omkring øje og øre, strukturer i og omkring øje og øre uden specifikation. Næse, mund, svælg, strube, andre specificerede strukturer relateret til stemme og tale, strukturerer relateret til stemme og tale uden specifikation. Kredsløb, immunsystem, respirationsorganer, andre specificerede strukturer i kredsløb, immunsystem og respirationsorganer. 30

31 Kroppens anatomi kapitler Fordøjelses-, stofskifte- og hormonsystemer Urin- og kønsorganer Bevægeapparatet Hud og tilhørende strukturer Præcisering af kapitlets indhold Spytkirtler, spiserør, mavesæk, tarme, bugspytkirtel, lever, galdeblære og galdegange, hormonkirtler, andre specificerede strukturer i fordøjelses-, stofskifte- og hormonsystemer, strukturer i fordøjelses-, stofskifte- og hormonsystemer uden specifikation. Urinveje, bækkenbund, kønsorganer, andre specificerede strukturer i urin- og kønsorganer, strukturer i urin- og kønsorganer uden specifikation. Hoved og hals, skulder, overekstremitet, bækken, underekstremiteter, trunkus, andre strukturer relaterede til bevægelse, strukturer i bevægeapparatet uden specifikation. Hud, hudens kirtler, negle, hår, andre specificerede strukturer relateret til hud, strukturer relateret til hud uden specifikation. I FSIIv2/prototypen kodes kroppens anatomi kun jf. kapiteloverskrifter. Har du brug for en konkretisering af, hvad de enkelte kapitler under kroppens anatomi omfatter, henvises til ICF-bogen side Datafeltet Kroppens anatomi er illustreret nedenfor med kopi af prototypen. Det er muligt at få to kapitler af kroppens anatomi med i oversigten i boksen nedenfor. De øvrige kapitler ligger i forlængelse heraf. Kroppens anatomi inddateringsfelt i prototypen 31

32 Ved dokumentationen af manglende lemmer, organer, inddrages dokumentationen af proteser, der kompenserer/erstatter det manglende organ eller de manglende lemmer. Eksempelvis benproteser, tandproteser, glasøjne mm. Er der dokumentation på det enkelte område af kroppens anatomi, synliggøres dette i testen/prototypen ved, at der står AKTIV med grønt. AKTIV fremkommer, når startdato er udfyldt. I modsat fald står der Ikke anvendt. Dette fremgår af illustrationen ovenfor. Første gang man dokumenterer på et område, udfyldes startdato. Når man e f- terfølgende opdaterer dokumentationen, udfyldes Opdateringsdato, så det for andre er umiddelbart synligt, hvornår data senest er opdateret. Hvis området afsluttes (ikke længere er aktuelt), udfyldes slutdatoen og feltet skifter status til IKKE ANVENDT. I så tilfælde vil området ikke blive fremhævet på Overblik Borgerens tilstand, hvor det kun er aktuelt gældende dokumentation der gælder. Kilde angiver hvem der har dokumenteret data. Her anvendes listen over kilder gengivet i bilag 3 side 85. Når der er tale om kilder, er der ofte også tale om enkeltpersoner, hvilket vil sige, at her anvendes den del af listen der har 0 eller 1 foran sig. 32

33 10. Kroppens funktioner, aktivitet og deltagelse Kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er komponenter af borgerens funktionsevne. Datafelterne til dokumentation af henholdsvis kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er forholdsvis identiske, hvorfor der indledes fæ l- les på tværs af de to datafelter. Nedenfor er de to datafelter til dokumentation af kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse gengivet. Datafelt på kroppens funktioner og på aktivitet/deltagelse Inden man går i gang tjekker man, om den kropslige funktion eller aktiviteten allerede findes. Er det tilfældet, opdateres dokumentationen (tilstand) og kilden. Herudover udfyldes opdateringsdato med dags dato. Oprettes den 33

34 kropslige funktion eller aktiviteten for første gang, udfyldes startdato med dags dato. På kroppens funktioner vil kilden typisk være faglig, mens kilden på aktiv i- tet/deltagelse også kan være borgeren/pårørende. Der kan kun angives en k ilde. Er der behov for flere kilder, må det fremgå af dokumentationen af tilstanden, eksempelvis både borger og faglig. Vær dog opmærksom på, at på de fleste kropslige funktioner bør kilden primært være faglig. I det tilfælde, hvor den kropslige funktionsnedsættelse eller begrænsningen på en aktivitet er fjernet/mindsket og derfor blevet ubetydelig, opdateres tilstanden og der sættes en slutdato på. Herefter fremgår den kropslige funktion eller aktiviteten ikke længere af overblikket Borgerens tilstand. Denne procedure er også nødvendig, hvis man arbejder på et specifikt område, eksempelvis muskelstyrke i forbindelse med genoptræning og indsatsen afsluttes. Det vil sige, at man opdaterer dokumentationen i feltet svarende til slutdato og sætter slutdato på, eftersom man ikke forventer, at dokumentationen om eksempelvis muskelstyrke bliver opdateret, når terapeuten ikke længere er involveret i fo r- løbet. Skulle der igen opstå problemer, hvor det bliver relevant at tage afsæt i tidligere resultater, fjernes slutdatoen, og man har let adgang til historiske data på den kropslige funktion. Data dokumenteres i fritekst i feltet tilstand, der kodes jf. ICF. Det sker på minimum afsnitsoverskriftsniveau og maksimalt på niveau 2. Kodningen holdes forholdsvis overordnet for at besvare overblikket. I manualen til prototypen er søgenøglen, der bruges til udsøgning i ICF, nærmere beskrevet. Vær her opmærksom på, at hele ICF-klassifikationen på henholdsvis kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse er tilgængelig. Dokumentationen er primært problemorienteret, så der fokuseres på de problemer, som der handles i relation til. Det skal understreges, at denne fokus ikke afspejler, hvilken fokus der skal være i kontakten med borgeren. I FSIIv2 dokumenteres borgerens ressourcer under omgivelsesfaktorer og personlige faktorer, der jo fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne. Eftersom d o- kumentationen er problemorienteret, kan det også forudsættes, at når en kropslig funktion eller en aktivitet fremgår af overblikket Borgerens tilstand, så er der tale om en funktionsnedsættelse eller en begrænsning. Når tilstanden ændrer sig, opdateres dokumentationen frem for at ændringerne tilføjes kronologisk. Hensigten er at sikre, at dokumentationen til stadighed beskriver den aktuelle status på borgerens kropslige funktioner. I det tilfælde, at andre skal være opmærksom på den opdateret tilstand, sendes i testen en advis i Rambøllcare, hvor der gøres opmærksom på ændringen. 34

35 På kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse dokumenteres udredte tilstande. Det vil sige, at man har en sikkerhed for, at der er tale om en funktionsnedsættelse på netop den kropslige funktion eller en begrænsning på udføre l- sen af aktivitet/deltagelse på netop den aktivitet. Brugen af ICF rejser spørg s- målet om, hvornår en tilstand er tilstrækkeligt udredt, så den kan dokumenteres som enten en funktionsnedsættelse eller en begrænsning. Her er svaret til gengæld forskelligt afhængig af om der er tale om krop eller aktivitet/deltagelse. Udfordringen er særlig på kroppens funktioner. Udfordringen er at sikre, at man reelt har udredt og er sikker på, at man har beskrevet en kropslig funktionsnedsættelse og ikke blot et symptom. Herudover opstår spørgsmålet om, i hvilket omfang, man uden lægelig kompetence reelt kan fastslå en kropslig funktionsnedsættelse specielt da man ved at beskrive den kropslige funktion udelukker, at der kan være tale om en funktionsnedsættelse på en anden kropslig funktion. I princippet burde man ikke beskrive tilstande som kropslige funktionsnedsættelser, med mindre beskrivelsen kan relateres til en stillet diagnose. Der er dog nogle kropslige funktioner som eksempelvis terapeuter og sygepl e- jersker kan udrede. Samtidig er der mange borgere, der ikke er diagnosticeret og som ikke bliver det, enten fordi borgeren ikke ønsker det eller den praktiserende læge ikke er indstillet på det. Her vil udgangspunktet for indsats ofte være begrænsninger på aktivitet/deltagelse og dermed også med hjemmel i serviceloven og ikke sundhedsloven. Også i sådanne tilfælde skal det være muligt at beskrive handlegrundlaget for en indsats, som er de tilstande, der begrunder at indsatsen er nødvendig. I forhold til aktivitet/deltagelse er udfordringen, at aktivitet/deltagelse er br e- dere end i FSIIv1/Den faglige vurdering. I takt med at mulighederne for at beskrive borgerens tilstand bredes ud, stiger fortolkningsspørgsmål om, hvor forskellige faktorer skal indplaceres jf. ICF. Eksempelvis kan det være en udfo r- dring at bestemme, hvornår der er tale om almindelige opgaver og krav og hvornår udførelsen af en konkret aktivitet er løsning af almindelige opgaver og krav. På Aktivitet/deltagelse dokumenteres de begrænsninger som borgeren har i/ved udførelsen af aktiviteter. Her inddrages allerede bevilligede hjælpemidler. Eksempelvis hvis man skal beskrives aktiviteten at gå og borgeren gør dette selvstændigt med en rollator, da kan man her skrive, at borgeren går selv med brug af rollator. De kropslige funktioner som rollatoren kompensere for, kan evt. være dokumenteret på kroppens funktioner. I omgivelsesfaktorer vil der udelukkende være en faktuel liste over tildelte hjælpemidler inkl. mobilitet s- 35

36 hjælpemidler. (Kropsbårne hjælpemidler og ortoser inddrages i beskrivelsen af kroppens anatomi). 36

37 11. Omgivelsesfaktorer Omgivelsesfaktorer påvirker og influerer på borgerens funktionsevne. Omg i- velsesfaktorerne enten fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne. Omgivelser er meget bredt defineret og dækker både de fysiske og sociale omgivelser. I FSIIv2 dokumenteres omgivelsesfaktorerne i fritekst og denne struktures/kodes jf. ICF-klassifikationen over omgivelsesfaktorer. Da omgivelsesfaktorer ICF både omfatter omgivelser på individ- og samfundsniveau, er det en afgrænset del af ICF-klassifikationen af omgivelsesfaktorer, der vil blive anvendt i FSIIv2. Dette til trods er hele ICF-klassifikationen af omgivelsesfaktorer tilgængelig i prototypen. Nedenfor ses datafeltet til dokumentation af omgivelsesfaktorer. Omgivelsesfaktorer inddateringsfelt i prototypen 37

38 Inden du opretter en omgivelsesfaktor, skal du tjekke om den allerede er oprettet. Er det tilfældet, opdateres data og du opdaterer kilde samt udfylder opdateringsdato med dags dato, så det er gennemsigtigt for alle, hvornår dokumentationen af den konkrete omgivelsesfaktor senest er opdateret og hvem kilden hertil er. Findes omgivelsesfaktoren ikke i forvejen, opretter du den og her udfyldes startdato. I det tilfælde, at dokumentationen på en omgivelsesfaktor ikke længere er relevant for den samlede opgaveløsning, kan denne afsluttes ved at indtaste slutdato. Med henblik på at kunne dokumentere, hvorvidt den konkrete faktor er henholdsvis fremmer (+), hæmmer (-) eller både fremmer og hæmmer (+ og -) borgerens funktionsevne, dokumenteres Betydning. Dokumentationen af betydning fremgår af overblikket Borgerens tilstand, såfremt dokumentationen på den konkrete omgivelsesfaktor er aktuelt gældende. 38

39 12. Personlige faktorer De personlige faktorer er ikke klassificeret i ICF, men i FSIIv2 er der defineret en række overskrifter, der strukturerer dokumentationen af de personlige faktorer. Hensigten er at samle data, der er væsentlige for alle, ét sted i journalen. Herunder at sikre, at data dokumenteres og opdateres ét sted i journalen. De personlige faktorer er det, der gør mennesker forskellige. Det er på de personlige faktorer, at borgerens ressourcer dokumenteres. I nedenstående skema er overskrifterne og definitionerne heraf gengivet. Personlige faktorer Livshistorie Mestringsevne Definition/præcisering Livshistorien har fokus på historiske (bagudrettede) faktuelle oplysninger, der vurderes at have betydning for, hvordan borgeren er og agerer eller som bibringer forståelse for betydningsfulde udviklingsprocesser borgeren har gennemlevet. Livshistorie kan eksempelvis omfatte data om: Erhverv/beskæftigelse, uddannelsesmæssige baggrund, familierelationer/-roller, måder at leve livet på, væsentlige forandringer i livsforløb mm. Mestringskapacitet udtrykker hvilke ressourcer (kapacitet) borgeren har i relation til at forholde sig til og handle på uforudsete hændelser, hvor borgeren ikke umiddelbart og automatisk ved, hvordan han/hun skal reagere. Borgerens 39

40 Personlige faktorer Definition/præcisering ressourcer er bl.a. resultatet af den socialiseringsproces, som mennesker gennemgår i løbet af livet, dvs. påvirket af livsvilkår, opdragelse, uddannelse, religion mv. Borgerens mestringskapacitet afgør, hvordan borgeren reagerer på og håndterer krav, der følger af stressende livssituationer, begivenheder og hændelser (stressorer). Det kan eksempelvis være ved opstået sygdom/handicap, død, skilsmisse eller svækkelse med deraf følgende tab af funktionsevne. Stressorer fører til en kognitiv og følelsesmæssig spændingstilstand, der skaber et behov for at handle med henblik på at løse problemer (fjerne spændingstilstanden). Effektiviteten af håndteringen afhænger af, hvorvidt borgeren oplever situationen/krav som begribelige (situationer er begribelige, når man oplever indre og ydre stimuli som fornuftsmæssigt begribelige. Det vil sige, at informationer er ordnede, sammenhængende og strukturerede frem for kaotiske, uordnede, tilfældige og uforklarlige), håndterbar (dvs. at borgeren oplever, at han/hun har de fornødne ressourcer til at klare de krav, som han/hun stilles overfor) og meningsfuld (situationen giver mening og betragtes som udfordringer, det er svært at engagere sig i). Er det tilfældet, vil borgeren være i stand til at handle og håndtere de påvirkninger/krav, som han/hun udsættes for. En borger oplever situationen som begribelig, håndterbar og meningsfuld, mestrer situationen og sætter ressourcer ind på at løse problemet aktivt, fremadrettet og positivt. Vaner og rutiner Her kan man beskrive borgerens rutiner og vaner, der har betydning for, hvordan indsatsen hensigtsmæssigt skal tilrettelægges og udføres. Roller De relationer, en person indgår i og de roller personen har, er med til at definere hvem borgeren er og hvorfor borgeren agerer som han/hun gør. Holdninger/værdier Holdninger opfattes som de synlige konsekvenser af vaner, praksisser, ideologier, værdier, normer, faktuelle og religiøse overbevisninger. Disse holdninger påvirker den enkeltes adfærd og sociale liv på alle planer fra interpersonelle kontakter og sociale relationer til politiske, økonomiske og juridiske strukturer. Andre personlige faktorer Andre personlige faktorer, der ikke er omfattet af de øvrige personlige faktorer. 40

41 Inden du opretter en personlig faktor, skal du tjekke, om den personlige faktor allerede er oprettet. Er det tilfældet, opdateres data og opdateringsdato udfyldes. På de personlige faktorer vil de forskellige områder ofte ikke blive afsluttet dog kan der anføres slutdato, hvis dokumentationen ikke længere er aktuel for den samlede opgaveløsning. I nedenstående er datafeltet til dokumentation af personlige faktorer gengivet. Som det fremgår, beskrives den personlige faktor i fritekst og denne kodes jf. ovenstående overskrifter. Personlige faktorer inddateringsfelt i prototypen Som ved omgivelsesfaktorer udfyldes betydningen af den personlige faktor i relation til borgerens funktionsevne. Her anerkendes, at de personlige faktorer enten fremmer eller hæmmer borgerens funktionsevne, der skelnes mellem hvorvidt den personlige faktor henholdsvis (+) fremmer borgerens funktionsevne (-) hæmmer borgerens funktionsevne (+/-) både fremmer og hæmmer borgerens funktionsevne Man angiver kilde til dokumentationen af den personlige faktor. Når dokumentationen opdateres, ændres kilden, så den angiver den, der senest har opdateret data. Her anvendes listen over aktører, der er nærmere beskrevet i bilag 3 side 85. Når dokumentationen ajourføres, udfyldes opdateringsdato med dags dato, så andre kan se, hvornår dokumentationen senest er opdateret. Hvis der ikke længere er nogen relevant dokumentation på den personlige faktor, afsluttes denne ved at slutdato udfyldes. Når slutdatoen er udfyldt, fremgår den perso n- lige faktor ikke længere af overblikket Borgerens tilstand. 41

42 13. Symptomer I FSIIv2 er dokumentationen af symptomer kort, præcis og fagligt fokuseret og i et selvstændigt datafelt adskilt fra den øvrige dokumentation på borgerens tilstand. Dokumentationen er klassificeret ved hjælp af ICPC (International Klassifikation for den Primære Sundhedstjeneste). Symptomer dokumenteres i et sprog, der anvendes af de praktiserende læger, der ofte er en væsentlig samarbejdspart, når et symptom skal udredes. Herved håber projektet, at have skabt grundlag for en fremtidig elektronisk udveksling af data. Dokumentationen bliver kort, præcis og fagligt fokuseret. Det bliver lettere at få overblik over borgerens aktuelle tilstand. Herunder vil brugen af it bevirke, at systemet kan gøre opmærksom på, at borgeren tidligere har haft et symptom og hvilken betydning symptomet tidligere havde for borgeren. Definition I FSIIv2 defineres et symptom som tegn på en uhensigtsmæssig ændring i borgerens tilstand. Et symptom kan for det første være tegn på sygdom eller svækkelse (kropslige funktionsnedsættelser). For det andet et tegn på, at borgeren er ved at miste evnen til at udføre aktiviteter eller deltage (aktivitet/deltagelse). Endeligt kan et symptom være et tegn på ændringer i borgerens 42

43 omgivelser eller personlige faktorer, der påvirker borgerens situation uhensigtsmæssigt. Grundlæggende er et symptom altid problemorienteret 17. Kilden til et symptom kan være en faglig, borgeren, pårørende m.fl. Symptomerne er et væsentligt input, når man beslutter, hvad der er relevant, muligt og nødvendigt at gøre i relation til den konkrete borger. Symptomer beskriver ofte, hvordan situationen er nu og her. Der er tale om tilstande, som det er væsentligt, at alle, der er involveret i opgaveløsningen, ved besked om. Det er typisk og hovedsageligt leverandøren, der har den jævnlige kontakt med borgeren, der bliver bekendt med symptomer. Symptomet dokumenteres af den medarbejder, der bliver bekendt med det. Det vil betyde en mere systematisk dokumentation af symptomer. Specielt i sager med komplekse problemstillinger, hvor mange forskellige akt ø- rer/funktioner er involveret, er det en fordel, at alle kan se, hvilke symptome, andre har observeret. Det vil effektivisere opgaveløsningen og den eventuelle udredning, der er i gang. Det er ofte sådan, at et symptom, observeret af en aktør, er væsentligt for en helt anden aktørs opgaveløsning. Eksempelvis er det meget relevant, at terapeuten, der træner borgeren, får besked om, at borgeren typisk har smerter om eftermiddagen, når hun/han har trænet om formiddagen. Nedenfor er datafeltet til dokumentation af symptomer gengivet. I det efterfølgende gennemgås de enkelte felter. Symptomer inddateringsfelt/prototypen Inden du opretter et nyt symptom, skal du tjekke, at symptomet ikke allerede findes. Her kan du kigge i mappestrukturen eller symptomoverblikket, hvor a l- le oprettede symptomer fremgår. Er symptomet aktivt, opdateres dokumentationen. Vær her opmærksom på at få udfyldt opdateringsdato. Er symptomet passivt, fjernes slutdato og den øvrige dokumentation opdateres. Hvis symp- 17 Sker der positive ændringer, eksempelvis at borgeren genvinder evnen til at udføre en aktivitet, så dokumenteres dette ikke som et symptom, men som en ændring på udførelsen af den konkrete aktivitet. 43

44 tomet ikke allerede er oprettet opretter du det. Denne arbejdsgang er illustreret i figur Aktiv Figur 14.2: Dokumenter ét symptom i prototypen Ja Gå til symptomet og klik på det (så kommer du frem til inddateringsfeltet på symptomet) Er symptomet aktiv eller passiv? Tjekliste ved aktiv symptom Ret Opdateringsdato til dags dato Ret Symptomtidspunkt Ret/udfyld Placering Ret/tilføj i Bemærkningsfeltet Udfyld Kilde Ret Betydning Tryk Gem og fortsæt Findes symptomet på symptomoverblik? (i prototypen) Passiv Tjekliste ved passiv symptom Slet slutdato Skriv dags dato i Opdateringsdato Ret Symptomtidspunkt Ret/udfyld Placering Ret Bemærkningsfeltet Udfyld Kilde Ret Betydning Tryk Gem og fortsæt Nej Stil dig på symptomoverblik Gå til feltet under mappestrukturen (det gule felt) Stil hånden på Opret symptomer Klik én gang på venstre musetast Så kommer inddateringsfeltet: Opret symptomer Tryk på knappen Søg Find symptomet Klik én gang på venstre musetast Så overføres resultatet til inddateringsfeltet Udfyld Placering Udfyld Bemærkningsfeltet Udfyld Kilde Udfyld Symptomtidspunkt Udfyld Startdato Udfyld Betydning Til dokumentation af symptomerne bruges symptomoversigten, der som nævnt indledningsvis er en gengivelse af ICPC. Symptomoversigten er udlev e- ret til alle testdeltagere, men fremgår også af bilag 9 side 110. Strukturen i symptomoversigten er overordnet opdelt på følgende tre områder: Alment og uspecificeret (A). Organsystemet, der er yderligere opdelt i forskellige organer, der hver har en bogstavkode: B: Blod/lymfe/immunforsvar, D: Fordøjelsessystemet, F: Øje, H: Øre, K: Hjerte-Kar-system, L: Muskel/skeletsystem, N: Nervesystem, P: Psykiske tilstande, R: Luftveje, S: Hud, T: Endokrine/metaboliske/ernærningsmæssige forhold, U: Urinveje, W: Svangerskab/fødsel/svangerskabsforebyggelse, X: Kvindelige kønsorganer (inkl. bryster), Y: Mandlige kønsorganer, Z: Sociale problemer. Hverdagsindikatorer (Ø). Hverdagsindikatorer dækker observationer af ændringer i borgerens udførelse af aktiviteter eller ændringer i borgerens involvering, eksempelvis deltagelse i udadvendte aktiviteter. Der er tale om observationer, der er væsentlige, men hvor det ikke umiddelbart er muligt at relaterer observationen til et organ jf. den øvrige struktur i symptomoversigten. Alle symptomer skal rummes af symptomoversigten. Eftersom symptomoversigten er udviklet til praktiserende læger, kan der være forhold som mangler. Eksempelvis er det allerede påpeget, at der mangler symptomer til at doku- 44

45 mentere observationer af tryk på huden. Når man ikke kan finde et symptom, der beskriver tilstanden, så anvender man den alment og uspecificeret kode der giver bedst mening. Disse koder, vil ofte have nummer _29. Det vil sige, at foruden delen Alment og uspecificeret, er der også en kode under hvert organ, der netop er alment og uspecificeret. Vær i denne sammenhæng særligt opmærksom på at beskrive den konkrete tilstand i bemærkningsfeltet. For alle symptomer, der omfatter Frygt for (oftest kode _26 og _27) bruges kun til at dokumentere borgerens frygt for. Det vil sige, at her bør borgeren/pårørende udelukkende kunne angives som kilde. Professionelle bekymringer for sygdomme dokumenteres som konkrete symptomer. Det vil sige, at her finder man de konkrete symptomer. Optræder flere symptomer samtidigt, eksempelvis i forbindelse med fald (symptom/klage fra hofte, hovedpine, osv.), influenza (hoste, snue, hovedpine, feber osv.), dokumenteres symptomerne enkeltvis. Det fremgår da af symptomtidspunktet (dato og klokkeslæt), at symptomerne optræder i samme situ a- tion/sammenhæng. Herudover vil det være relevant at anføre i bemærkningsfeltet, at symptomerne optræder i den samme situation. Det vil på sigt være hensigtsmæssigt, at man kan gruppere symptomerne, så det bliver tydeligere, om en gruppe af symptomer hører sammen. I bemærkningsfeltet dokumenteres de data (den tekst/beskrivelse), der er nødvendige for at dokumentationen er selvforklarende og fyldestgørende. Det vil sige, at indholdet i bemærkningsfeltet vil være forskelligt afhængig af, hvordan medarbejderen vælger at handle på symptomet eksempelvis hvis man handler umiddelbart, vil man i bemærkningsfeltet dokumentere, hvad man har gjort og hvilken virkning det har haft for borgeren. Dokumentationen her erstatter de notater, der typisk er gjort i journalen med henblik på dokumentationen af observationer mm. Hvilke observationer har du gjort i relation til symptomet? Under hvilke omstændigheder er symptomet opstået? Hvor længe har det stået på? Hvad har du gjort? Hvilken virkning har det haft for borgerens tilstand? Hvad er udgangspunktet for, at du beder andre følge op på symptomet? Det samme symptom har forskellig betydning for forskellige borgere. Det afhænger af borgerens diagnoser, sygdoms-/helbredsbillede mm. I dokumentationsøjeblikket kender man ikke betydningen af et symptom. Symptomet kan være uden videre betydning og gå over af sig selv eller det kan vise sig at være de første tegn på sygdom eller svækkelse. 45

46 Betydningen af et symptom kan oftest først fastslås bagudrettet og når det analyseres i sammenhæng med andre faktorer. For at skabe gennemsigtighed på tværs, dokumenteres hvad du vælger at gøre i relation til symptomet. Det vil sige, hvordan du vurderer og beslutter, at der skal handles på symptomet. Der er i FSIIv2/prototypen mulighed for at vælge mellem fire følgende handlemuligheder: Nr. Svarkategori Hvad gøres i relation til symptomet 1 Handler Der handles umiddelbart. Det umiddelbart forventes, at symptomet går over med den udførte handling eller af sig selv uden at der gøres noget. 2 Opfølgning Symptomet foranlediger en særlig opmærksomhed og kræver opfølgning. Det kan være, at man selv skal følge op eller man ønsker at andre følger op: Eksempelvis aftenvagten, der allerede kommer hos borgeren. 3 Udredning Der iværksættes processen udredning for at udrede/diagnosticere årsagen til symptomet. 4 Handler allerede Symptomets betydning kendes og der er evt. opstillede delmål og iværksat handlinger i relation til symptomet. Aktualitet Her vil det være aktuelt at fremskrive slutdato, når symptomet dokumenteres. Der fastsættes dato for opfølgning, besluttes hvem der skal følge op og symptomet er aktuelt indtil der er fulgt op. Det vil sige, at der er sat faktisk opfølgningsdato (=slutdato). Slutdato, der styrer aktualitet, fastsættes manuelt (på sigt ikke i testen skal denne dato knyttes til slutdato på igangværende udredningsforløb). Slutdato, der styrer aktualitet, fastsættes manuelt (på sigt skal dette ske jf. datoer i iværksat indsats/handling). Betydningen/svarkategorien ændres fra gang til gang, man gør noget ved symptomet. Indledningsvis kan det være, at man Handler umiddelbart så viser det sig, at symptomet ikke går over af sig selv, så iværksættes Udredning for at finde ud af, hvad symptomet skyldes. Når symptomet er udredt og betydningen er kendt iværksættes en indsats. Det vil sige, at så Handler man allerede. 46

47 SOSU-hjælperne handler ofte enten umiddelbart eller foranlediger opfølgning ved anden aktør såsom SOSU-assistent, sygeplejerske eller terapeut. Herefter vil SOSU-assistent, sygeplejerske og/eller terapeut tage initiativ til at symptomet udredes og der iværksættes handlinger i relation til den udredte tilstand. I det tilfælde ændres Betydningen i relation til symptomet, så det er dokument e- ret, at symptomet er gjort til genstand for udredning. Det vil sige, at man i historikken kan se, hvad der er gjort i relation til det specifikke symptom. Hvis man vælger (1.) Handler umiddelbart eller (2.) Opfølgning, dokumenteres handlinger i bemærkningsfeltet. Vælger man at udrede symptomet, vil handlinger fremgå af den udredningsjournal, der igangsættes. Handler man allerede, dokumenteres symptomet og der henvises i bemærkningsfeltet til den emnespecifikke journal, hvor handlinger/resultater mm. er beskrevet. Man dok u- menterer symptomet, da det kan have betydning for alle, der er involveret i opgaveløsningen, at vide, at borgeren lige nu har højt blodsukker eller hvad det nu kan være for en tilstand, man handler i relation til. Hvis et notat opdateres udfyldes opdateringsdatoen, så andre kan gennemskue, hvornår notatet, der beskriver tilstanden, senest er opdateret. Den store udfordring bliver at afslutte dokumenterede symptomer. Optræder symptomet ikke længere, skal det afsluttes. Da det netop er opfølgningen, der halter i nuværende praksis, kan det være relevant at fremskrive Slutdato. Prototypen er ikke glad ved det og symptomet bliver orange i mappestrukturen men omvendt afsluttes symptomet som fastsat. Det er specielt relevant i forbindelse med symptomer, hvor man Handler umiddelbart eller hvor man kender forventet slutdato for symptomet. Skulle symptomet mod forventning stadig være aktuelt efter den fastsatte planlagte slutdato/tidspunkt, aktiveres symptomet blot igen. Her sletter man bare slutdatoen. 47

48 14. Udredningsjournal Udredningsjournalen er rammen til dokumentation af data skabt i processen udredning. Det skal understreges, at rammerne også skal bruges til sagens o p- lysning, der udføres af myndigheden. I FSIIv2 samles data fra udredningen (sagens oplysning) ét sted og i et selvstændigt datafelt. Data, der indsamles som led i en udredning, er af en anden karakter, end data, der dokumenteres i kroppens anatomi/funktioner, aktivitet/deltagelse, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer mm. Det er derfor også hensigtsmæssigt, at denne type af data ikke blandes med uredte tilstande, når der på sigt skal laves forskellige bearbejdninger af data med henblik på at blive klogere på eksempelvis måling af effekt. Alle uanset profession, organisatorisk placering eller funktion dokumenterer data, der skabes i processen udredning (eller sagens oplysning) det samme sted og efter samme principper. Herved bliver det gennemsigtigt for alle, hvad der udredes, hvem der er involveret i udredningen, hvad der konkret gøres og ikke mindst hvilke resultater der opnås. Udredningsjournalen omfatter data om både tilstanden (udgangspunktet for udredningen/sagens oplysning), mål, indsats og resultater. Når forhold er udredt, overføres data til diagnoser, kroppens anatomi, kroppens funktioner, aktivitet/deltagelse, omgivelsesfaktorer, personlige faktorer eller handlinger/vejledning, hvis udredningen havde fokus på afklaring af hvilken fre m- gangsmåde, der skal bruges i løsningen af en specifik opgave eksempelvis når man skal hjælpe en dement borger, der bliver voldelig og aggressiv, når hun/han skal i bad. Målet er underforstået at afdække og analysere forhold, be- eller afkræfte hypoteser, afdække sammenhænge og uanset fokus handler det om at få grundlag for at handle relevant og løse borgerens problemer bedst muligt. Udredningsjournalen skal bruges tværfagligt og på tværs af organisatoriske opdelinger. Udredningsjournalen bliver i særdeleshed et væsentligt arbejdsredskab for forskellige specialister (sårsygeplejerske, demenskoordinator, forfly tningsvejleder, kontinenskonsulent m.fl.), der netop inddrages for at udrede forhold eller afklare, hvordan konkrete problemer bedst løses. I FSIIv2 består udredningsjournalen konkret af et udredningsforløb, der primært er en start- og en slutdato samt dokumentation af baggrunden for at udredningen iværksættes. Når man har dokumenteret baggrunden, låses teksten og der kan ikke efterfølgende ændres i denne. Der kan kun være et udredningsforløb ad gangen. Der sættes en tovholder på udredningsforløbet (jævnfør listen over aktører/kilder gengivet i bilag 3 side 85). Tovholderen er overordnet 48

49 ansvarlig for at samle op og ikke mindst afslutte udredningsforløbet. Det betyder ikke, at tovholderen skal gøre alt, men at hun har kompetence til at bede andre om at opdatere data på borgerens tilstand, justere i mål/delmål, handli n- ger og tilknyttede vejledninger, så viden opnået ved udredningen forankres i den videre opgaveløsning. Det egentlige indhold i udredningen oprettes som specifikke udredninger (fokusområder). Her formuleres i fritekst et fokusområde for den konkrete udredning. Datafeltet for dokumentationen af en specifik udredning fremgår n e- denfor og i det efterfølgende gennemgås de enkelte felter i datafeltet. Specifik udredning inddateringsfelt i prototypen Er der oprettet et udredningsforløb, er arbejdsgangen at man først danner sig et overblik over allerede formulerede fokusområder, så man ikke opretter en specifik udredning (et fokusområde), der allerede findes. Med henblik på at danne overblik, kan man med fordel bruge listen over specifikke udredninger eller se på Udredningsjournalen, hvor aktuelle specifikke udredninger fremgår. For hver specifik udredning formuleres et fokusområde. Det gøres i fritekst. Det kan være bredt eller snævert. I tilknytning til fokusområdet dokumenteres kilden. Kilden er den aktør, der har formuleret fokusområdet. I det tilfælde, at man reformulerer eller justerer fokusområdet, ændres kilden også. Fokusområdet tilknyttes en tovholder, der er overordnet ansvarlig for den specifikke udredning. I praksis betyder det, at tovholderen samler op på tværs af forskellige input til udredningen af fokusområdet. Herudover er det tovholderens a n- svar at konkludere og afslutte den specifikke udredning, når de ønskede forhold er afdækket. I den sammenhæng er det væsentligt, at resultaterne overføres til borgerens tilstand og der justeres som følge heraf i mål/delmål og indsats. 49

50 Første gang man opretter en specifik udredning, udfyldes startdato. Hvis man undervejs ændrer i eller justerer i fokusområdet udfyldes Opdateringsdato. Når den specifikke udredning afsluttes, formuleres konklusionen og man dokumenterer slutdatoen. Det er væsentligt, at slutdatoen udfyldes, da man ikke kan afslutte udredningsforløbet med mindre alle tilknyttede specifikke udredninger er afsluttet. Status er knyttet til den specifikke udredning. Her kan både angives at noget planlægges igangsat, er i gang eller af forskellige årsager er afsluttet. Specielt dokumentationen af afslutningsårsag kan være væsentligt, hvis udredningen afsluttes, fordi der ikke var noget at komme efter. Der sættes en type på fokusområdet/den specifikke udredning. Typen angiver, hvad fokusområdet vedrører. Hensigten er at skabe overblik, så man lettere kan gennemskue, om man er en del af allerede igangsatte udredninger. Så den samme problemstilling ikke udredes flere gange. Der er i FSIIv2 udarbejdet en liste med standardiserede typer af specifikke udredninger. Listen over typer, er opdelt i fem overordnede afsnit. Det fremgår af skemaet. Nr. Med fokus på 0 Brede/generelle udredninger 1 Udredning af krop eller en specifik kropslig funktion jf. kapiteloverskrifterne i ICF 2 Udredning af aktivitet/deltagelse eller en specifik aktivitet/deltagelse jf. kapiteloverskrifterne i ICF Omfatter følgende muligheder Funktionsevne Arbejdsevne Udviklingspotentiale Arbejdspladsvurdering Kroppens funktioner Mentale funktioner Sanser og smerte Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Kønsorganer, urinveje og forplantning Huden og tilhørende strukturers funktioner Aktivitet/deltagelse Læring og anvendelse af viden Alm. opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Husførelse Bevægelse og færden Interpersonelt samspil og kontakt Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab 50

51 Nr. Med fokus på 3 Udredning af en omgivelsesfaktor eller en specifik omgivelsesfaktor jf. kapiteloverskrifterne i ICF 4 Udredninger med fokus på fagligheder/professioner 5 Udredning af hvordan opgaven løses Omfatter følgende muligheder Omgivelsesfaktorer Produkter og teknologi Støtte og kontakt Holdninger Tjenester, politikker og systemer Lægefaglig udredning Sygeplejefaglig udredning Terapeutfaglig udredning Fremgangsmåder i opgaven En specifik udredning kan være meget konkret/specifik eller bredere. Det væsentlige er, at man griber muligheden for at samarbejde på tværs. I relation til den specifikke udredning (det formulerede fokusområde), oprettes handlinger. Handlingerne dokumenteres i fritekst. Der kan oprettes flere handlinger til en specifik udredning. Leverandøren/aktøren på handlingen kan både være interne eller eksterne parter. Hensigten med at dokumentere handlinger er at gøre det gennemsigtigt for andre, hvad der er iværksat. Når der undervejs i udredningen skabes resultater, dokumenteres de i relation til handlingerne. Der er i prototypen to skabeloner for oprettelse af resultater. Den ene er mest møntet på resultater, der udtrykkes i tekst, den anden omfatter et skema, der kan bruges til dokumentation af resultater, der udtrykkes i tal. Når der konkluderes på en specifik udredning, bør man også opdatere borgerens tilstand, mål/delmål, indsatser jf. den nye viden, der er opnået i udredni n- gen. Det er vigtigt at der formuleres en konklusion på det enkelte fokusområde og det afsluttes (påfør slutdato) for at kunne afslutte et udredningsforløb skal alle specifikke udredninger nemlig være afsluttet. 51

52 15. Målhierarkiet Da projekt Den fælles plan blev iværksat, var en af opgaverne at udvikle systematik og rammer til effektmåling. Ved nærmere definition af effekt, blev det klart, at det er uhensigtsmæssigt at integrere effektmåling i den daglige opgav e- løsning. Det skyldes, at effektmåling er ressourcekrævende. I stedet besluttede projektet at udvikle en systematik til opstilling af formål, mål og delmål samt en systematik, der understøtter og sikrer opfølgning på opnåede resultater. Der skal være tale om en systematik i den forstand, at når du anvender FSIIv2, så bliver du også automatisk bedre til at opstille formål, mål og delmål. Herudover skal systematikken være styrende, så den understøtter og sikrer, at der faktisk og systematisk bliver fulgt op på opnåede resultater. Forudsætningen er, at der i FSIIv2 forankres viden om formulering af formål, mål og delmål samt at it-løsningen er procesunderstøttende, så brugen af FSIIv2 skaber bestemte arbejdsprocesser og fremgangsmåder. Der er stadig mange udfordringer, der skal løses og håndteres inden en sådan systematik er klar. Det har ikke forud for testen været muligt at afprøve systematikken i praksis, eftersom den forudsætter ændring i arbejdsgange. Herudover forudsætter systematikken it-understøttelse. Endeligt er praksis mangfoldig, og opstilling af rammer, der giver mening i denne mangfoldige virkelighed, er i sig selv udfordrende. Det kan derfor være vanskeligt at sikre, at rammerne kan rummer alle scenarier, som praksis oplever og samtidig gøre det på en måde, der for jer opleves som relevant og nyttig. Det vil testen vise og testen bliver derved et meget væsentligt input til færdiggørelsen af systematikken til opstilling af mål og opfølgning på opnåede resultater. Til trods for flere løse ender, er intentionen for systematikken klar. Helt overordnet skal systematikken bidrage til at skabe sammenhæng og koordinering i indsatsen på tværs af faglige og organisatoriske opdelinger. Denne overordnede intention bygger på antagelsen om, at såfremt der er en fælles og synlig retning for opgaveløsningen, får alle, der er involveret i opgaveløsningen, et fælles afsæt. Konkret skal den enkelte leverandør kunne se sig selv som en del af helheden samtidig med, at man kan fokusere på den specifikke indsats, man er ansvarlig for. Det er ikke nyt at arbejde med mål (opstilling af forventelige resultater). Det gør I allerede i diverse plejeplaner, sociale handleplaner, sygepleje- og træningsplaner. Det nye er, at mål og delmål koordineres i forhold til hinanden. Det bliver synligt, om indsatserne er gensidigt afhængige eller uafhængige af hinanden herunder om der er behov for at koordinere løsningen af opgaver på tværs af professioner og organisatoriske opdelinger. 52

53 Ved hjælp af systematikken bliver det synligt, om der er behov for koordinering på tværs, med hvem, hvornår og i hvilket omfang. Det vil sige, at FSIIv2 bidrager positivt til at synliggøre, om det problem, man handler i forhold til, er enkeltstående og derfor kan løses monofagligt om der er behov for en flerfaglig eller en tværfaglig indsats. Nogle problemer kan løses fuldstændigt uafhængigt af hinanden. Andre problemer er gensidigt afhængige og kan udelukkende løses sideløbende eller i forlængelse af hinanden. FSIIv2 omfatter et målhierarki, der omfatter formål, mål og delmål. Målhierariet udtrykker forventelige resultater på lang sigt (formålet), mellemlang sigt (mål) og på kort sigt (delmål). Tidsangivelsen for hvad der er lang, mellemlang og kort sigt bliver fastsat individuelt i sagen, når der fastsættes de forskellige datoer, eksempelvis opfølgningsdato. Ved at arbejde med tredelingen sikres fælles retning i opgaveløsningen samtidig med at indsatsen er koordineret og afspejler borgerens ønsker/prioriteter, faglige ambitioner og rammerne (lovgivning og det kommunale serviceniveau). Der sikres sammenhæng på tværs af myndighed og udfører samt på tværs af indsats, der leveres af forskellige leverandører. Målhierarkiet skabes i processen planlægning og opfølgning på mål skabes i processen opfølgning. For yderligere beskrivelse af processen opfølgning henvises til kapitel 18 side 74. Formål, mål og delmål har forskellig fokus og afspejler forskellige perspektiver og tidshorisonter. Der er i nogle sager ikke behov for et mellemlangt sigte (dvs. mål). Det er kun interessant, når man forventer, at borgeren generhverver færdigheder, lærer nyt eller at funktionsniveauet/-evnen falder, hvis der ikke gøres en aktiv indsats. Det vil sige, at der er et udviklende eller fastholdende sigte for indsatsen. Målhierarkiet er fælles og bruges tværfagligt af alle, der er involveret i opgav e- løsningen i relation til borgeren. Alle involverede medarbejdere, uanset faglighed og organisatorisk tilhørsforhold, dokumenterer mål/delmål ét og samme sted og efter den samme systematik. Målhierarkiet erstatter målformuleringen i de nuværende pleje-, sygepleje- og træningsplaner. Herved skabes sammenhæng og helhed i indsatsen og eventuelle behov for koordinering bliver synlige. Jo længere ned i hierarkiet man kommer, desto mere operationel er formuleringen og dermed også mulighederne for objektivt at konstatere, om de opn å- ede resultater svarer til de forventede. Der stilles krav til at specielt mål og delmål er SMART. Det vil sige specifikt, målbart, attraktivt, realistisk og tidsafgrænset. Der henvises til bilag 12 side 123 for en tjekliste for udarbejdelse af SMART mål og delmål. 53

54 Formål, mål og delmål er styrende for hvad der gøres i relation til borgeren. Det er væsentligt, at systematikken er fleksibel, så ændringer og justeringer kan indarbejdes løbende og denne arbejdsproces opleves nyttigt af de medarbejdere, der er ansvarlige for at opdatere mål/delmål. Udgangspunktet for at opstille formål, mål og delmål (og dermed formulere forventelige resultater) er, at man kender borgerens tilstand. Mål udtrykker forventninger til, hvordan borgerens tilstand/funktionsevne skal påvirkes. Her ligger også underforstået, at der kun opstilles mål/delmål for udredte tilstande. Det vil sige i relation til beskrevne og kendte tilstande 18. I princippet er målet/delmålet altid at løse borgerens problem/problemer bedst muligt. Hvad der er bedst muligt er helt overordnet defineret og beskrevet i formålsparagrafferne med serviceloven og sundhedsloven. Indledningsvis skal det derfor afklares, hvilke problemer borgeren har, hvordan de påvirker hinanden og hvordan eventuelle årsags-relationssammenhænge er. Relationerne mellem mål og delmål afspejler hvordan de sundhedsprofessionelle opfatter årsags-relationssammenhænge borgerens problemer. Det vil sige, at til trods for at funktionsevne og sammenhængen mellem krop, aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer ikke kan standardiseres, beslutter I som sundhedsprofessionelle, hvordan årsags-relationssammenhænge skal være i den konkrete sag. Gjorde I ikke det, ville I heller ikke være i stand til at handle på borgerens problemstillinger. I FSIIv2 dokumenteres borgerens problemer som henholdsvis kropslige funktionsnedsættelser, begrænsninger på aktivitet/deltagelse, hæmmende faktorer i omgivelserne eller i borgerens personlige faktorer. Det betyder, at mål/delmål reelt er en omformulering af borgerens tilstand (nu og her situationen) med omvendt fortegn. Det betyder også, at mål/delmål kan relateres til borgerens tilstand. Formål, mål og delmål udtrykker også et ambitionsniveau for, hvor langt man kan komme med indsatsen i relation til borgerens tilstand. Målet/delmålet baserer sig derfor også på antagelsen om, hvad der er henholdsvis muligt, relevant og nødvendigt i relation til borgerens tilstand. 18 At der i FSIIv2 findes ét retningsgivende formål At udrede, skal ses i sammenhæng med, at der er situationer, hvor det, der er styrende og toneangivende er, at man endnu ikke har udredt tilstanden og derfor heller ikke handler på kendt grundlag. Her vil der ikke blive formuleret selvstændige mål/delmål for indsatsen og de handlinger, der iværksættes. Her er mål/delmål underforstået at afhjælpe situationen nu og her. Når tilstanden er udredt, kan der følges op på, om borgeren eksempelvis fortsat har behov for den iværksatte indsats og der formuleres da mål/delmål for, hvordan indsatsen/handlingerne skal påvirke og berøre borgerens tilstand. 54

55 Der er flere faktorer, der spiller ind, når man vurderer og beslutter, hvad der er muligt, relevant og nødvendigt at gøre i relation til borgeren. Indledningsvis tages stilling til, hvorvidt det er muligt for borgeren at udvikle funktionsevne. I denne vurdering indgår minimum to faktorer. For det første en faglig vurd e- ring af prognosen for borgerens sygdom, handicap eller svækkelse. Herunder afdækning af, om det er muligt at behandle eller træne, så borgerens tab af funktionsevne forsvinder eller mindskes. For det andet spiller borgerens motivation og lyst til at gøre en indsats også en stor rolle, da udvikling primært opnås, når borgeren selv medvirker og bidrager i hvert tilfælde, når borgeren aktivt skal deltage eller medvirke. Hermed ikke sagt, at det ikke i sig selv kan være et delmål at motivere borgeren til at deltage og dermed udnytte det potentiale, der er for at opnå et bedre funktionsniveau, eksempelvis ved at følge en behandling eller deltage aktivt i et træningsforløb. Sagt på en anden måde afspejler den faglige ambition en vurdering af, om det er muligt at forbedre/udvikle funktionsevnen? Eller det er nødvendigt at handle aktivt og målrettet for at fastholde funktionsevne? Eller det er et spørgsmål om at lindre/understøtte borgerens tab af funktionsevne? En ting er, hvordan man på et overordnet niveau (jf. formål) vurderer at kunne påvirke borgerens samlede tilstand. En anden ting er, at borgeren ofte ikke har ressourcer til at træne/udvikle sig på alle aktiviteter på en gang. Man er nødt til at prioritere, hvilke aktiviteter, der skal udvikles og hvilke, borgeren skal have hjælp til at udføre. Det sker ofte i tæt sammenhæng med, hvad der er væsentligt og har betydning for borgeren. På de områder, hvor borgeren ønsker at være selvstændig, vil borgeren også være mest motiveret for at medvirke og gøre en indsats. Med andre ord bliver de forventelige resultater attraktive for borgeren. Når man ser på forbedrings-/udviklingspotentiale på funktionsniveauet, kan der være aktiviteter, hvor mål/delmål udtrykker forventning om udvikling, og andre mål/delmål udtrykker forventning om, at borgeren skal have hjælp til at udføre eller gøre noget. Vær opmærksom på, at begrebet funktionsniveau bruges snævert om udførelsen af en specifik aktivitet mens funktionsevne dækker borgerens samlede evne til at udføre alle relevante og nødvendige aktiviteter samt evne til at deltage/involvere sig. I figur 16.1 er eksempler på sammenhænge mellem borgerens tilstand, mål, delmål, handlinger og resultater illustreret. 55

56 Figuren illustrerer to forskellige forløb. I forløb 1 forventes det, at borgeren forbedrer sit funktionsniveau, hvorfor der formuleres mål, der udtrykker på hvilken aktivitet, der forventes en forbedring af funktionsniveauet. Til målet knyttes delmål, der specificerer, hvad der skal til for at nå målet. Delmål bliver i den sammenhæng middel til at nå målet, eksempelvis hvis borgeren skal gå selv igen. Da kan delmål for at nå dette mål være (1.) Borgerens muskelstyrke øges (2.) Gangtræning med rollator på forskellige underlag (3.) Træning af gang på trapper osv. Delmålene er knyttet til handlingerne og afspejler afgrænset, hvilket område af borgerens tilstand, der forventes påvirket med den eller de tilknyttede handlinger. I forløb 2 er der ikke noget forbedringspotentiale, hvorfor målet er underforstået: At kompensere borgerens begrænsning eller med andre ord at hjælpe borgeren med at udføre det, som borgeren ikke selv er i stand til. Det skal dog understreges, at indsatsen fortsat sker aktiverende og efter principperne om hjælp til selvhjælp. Som det fremgår af figur 16.1 opstilles der kun mål, når der er et forbedringspotentiale. Det er kun i disse tilfælde, hvor der er behov for dokumentationen af forventelige resultater på mellemlang sigte, da det er væsentligt for alle at kende ambitionsniveauet for forbedringen i funktionsniveauet. 56

57 Det er desværre sådan, at prototypen ikke rummer tilstrækkelig fleksibilitet til at understøtte både forløb 1 og 2. Ved udviklingen af prototypen er der lavet en binding, så delmål kun kan oprettes i relation til mål, handlinger kun kan oprettes i relation til delmål og resultater kun kan oprettes i relation til handlinger. Det vil sige, at prototypen låser testdeltagerne fast på en bestemt fremgangsmåde, der i mange tilfælde er svarende til praksis men i andre tilfælde i modstrid med praksis og derfor vil virke forkert/omstændelig. Arbejdsgangen, som prototypen forudsætter, er nærmere illustreret i figur 16.2 nedenfor. Det er uhensigtsmæssigt, når virkeligheden og praktikernes arbejdsgang er anderledes og der reelt er behov for en mere fleksibel indgang, når FSIIv2 skal rumme indsats med forskelligt sigte og efter forskellige lovgivninger. Da det var umuligt at ændre i prototypen, er der lavet et kompromis, så mål er oprettet på forhånd og i de tilfælde, hvor der ikke er noget forbedringspotentiale, er målniveauet udelukkende som en tom kasse, der gentager et område i borgerens tilstand på aktivitet/deltagelse. Det er årsagen til at overskriften på dette datafelt i prototypen er Mål/aktiviteter i et hverdagsliv. Det kan rumme mål og det kan blot være et element, der kobler delmålene til borgerens tilstand. Hensigten med målniveauet er at skabe et fælles udgangspunkt på tværs af professioner og organisatoriske opdelinger. Det skal eksempelvis være tydeligt, at der er flere, der arbejder med borgerens bevægelse og færden. Alle, der løser opgaver i relation til borgeren, bør være opmærksom på delmål oprettet i relation til Kroppens funktioner/alle aktiviteter, eftersom der her er tale om problem- 57