forstå org At forstå sorg Teoretiske og praktiske perspektiver Jesper Roesgaard Mogensen & Preben Engelbrekt

Transkript

1 At At forstå sorg forstå Jesper Roesgaard Mogensen & Preben Engelbrekt org Teoretiske og praktiske perspektiver

2

3 Jesper Roesgaard Mogensen og Preben Engelbrekt AT FORSTÅ SORG Teoretiske og praktiske perspektiver

4 Jesper Roesgaard Mogensen og Preben Engelbrekt At forstå sorg. Teoretiske og praktiske perspektiver. 1. udgave, 2. oplag 2015 Samfundslitteratur, 2013 Omslag: Ida Balslev-Olesen Sats: SL grafik Tryk: Narayana Press, Gylling Trykt bog ISBN: E-bog ISBN: Samfundslitteratur Rosenørns Allé Frederiksberg C slforlagene@samfundslitteratur.dk Alle rettigheder forbeholdes. Kopiering fra denne bog må kun finde sted på institutioner, der har indgået aftale med COPY-DAN, og kun inden for de i aftalen nævnte rammer. Undtaget herfra er korte uddrag til anmeldelse.

5 INDHOLD Indledning 9 Hvorfor overhovedet interessere sig professionelt for sorg? 9 Hvem kan tage sig af sorg? 11 Hvem henvender denne bog sig til? 12 Bogens opbygning 13 Kapitel 1 Normal og kompliceret sorg 15 Afgrænsning af begrebet sorg 16 Når sorg bliver ved 17 Den normale sorg 18 Kategorier versus dimensioner 20 Hvornår er barnets sorg kompliceret? 22 At hjælpe den pårørende til at sige farvel 23 Afslutning 23 Kapitel 2 Sigmund Freud sorg som løsrivelse 27 Sorgen har et formål 27 Forskellen på sorg og depression 28 Forskel på at løsrive og afskrive 29 Freud bidrager til at normalisere sorgen 30 Afslutning 32 Kapitel 3 Bowlbys sorgfaseteori 33 Fasemodellen 33 Bowlbys fasemodel som en videreudvikling 37 Afslutning 38

6 Kapitel 4 Wordens opgavemodel 41 De fire opgaver 42 Afslutning 45 Kapitel 5 Stroebe og Schuts to-proces-model 47 Redegørelse for to-proces-modellen 47 Stroebe og Shuts overordnede fokus på processen 52 Dynamik og pendulering 54 Afslutning 54 Kapitel 6 Michael White et narrativt bud på sorg 57 Hilse-på -metaforen som opgør med sorg-arbejdshypotesen 58 Afslutning 63 Kapitel 7 Sorg og tilknytningsteori 65 Hvad er tilknytning? 66 De usikre tilknytningsmønstre 68 De usikre kategorier for tilknytning i forhold til sorg 69 Førende forskere i dag bygger videre på Bowlbys teorier 72 Tilknytning som kategori eller dimension 74 De usikre tilknytningsmønstre i forhold til to-proces-modellen 76 En klienthistorie som illustration 76 Afslutning 78 Kapitel 8 Sorg som en relationel udfordring 81 Fra psykoanalyse til socialkonstruktionisme 82 Sorg som en forhandlet praksis 84 Sorg som emotionel rolle 85 Hvad man føler, og hvad man viser 88 To historier om henholdsvis følelsesregler og følelseshåndtering 89 Afslutning 91 Kapitel 9 Sorg er ikke kun følelser 93 reaktioner på kort og langt sigt Følelsesmæssige reaktioner 94 Fysiske reaktioner 96

7 Adfærdsmæssige reaktioner 97 Kognitive reaktioner 98 Eksistentielle reaktioner 99 Sorgreaktionerne kan tilpasse eller udvikle den sørgende efter tabet 100 Afslutning 102 Kapitel 10 Dødsfaldets omstændigheder 105 Dødsfaldet 106 Pludselig død 107 Forventet død 120 Afslutning 126 Kapitel 11 Når sorgen bliver ved bliver den så til en diagnose? 129 Normal versus kompliceret sorg 131 Kriterier for forlænget sorg 131 Hvorfor en diagnose? 134 Sorg og depression er ikke det samme 136 Risikofaktorer for udvikling af forlængede sorgreaktioner 138 Afslutning 139 Kapitel 12 At tale med børn og teenagere om sorg 141 Dobbeltsocialisering 143 Graden af information 144 I vuggestuen/hos dagplejeren (spædbørn 0 2 år) 146 I børnehaven og på skolen (3-10 år) 147 I skolen og ungdomsklubben (11 16 år) 153 Ansvar, egenomsorg og kollegial sparring 158 Afslutning 159 Kapitel 13 At huske de unge når de er i sorg 161 Risikoen ved, at de syge lever længere med deres livstruende sygdomme 162 Yaloms fire grundvilkår 164 Reaktioner hos teenagere (16-19 år) 167 Reaktionen hos unge (20-28 år) 175 Afslutning 181

8 Afsluttende kommentarer 183 Gennemgang af modellen 184 Hvad kan påvirke sorgprocessen? 188 Det hjælper, at vi ser den sørgende og tør spørge ind til, hvordan han har det 189 Referencer 191 Indeks 207

9 Indledning 9 INDLEDNING Hvert år mister godt børn og unge op til 28 år en forælder eller søskende, og op mod børn og unge under 29 år har mistet en eller begge forældre (Danmarks Statistik, 2014). Hertil kommer, at mere end børn og unge op til 28 år lever i en hverdag, hvor deres mor og/ eller far er alvorligt fysisk syg (ibid.), og hvor truslen om og angsten for at miste vedkommende bliver en formende faktor for, hvordan børne- og ungdomslivet kommer til at se ud. Det betyder, at der hver dag er mange børn og unge, der berøres af sygdom og død, og bag hver af dem står endnu flere pårørende og familiemedlemmer. Da børn og unge er væk fra hjemmet mange timer hver dag, og herigennem er i kontakt med professionelle voksne, hvad enten det er i børnehaven, i skolen eller hos hospitalspersonalet under en forælders sygdom, stilles der store krav til de pædagoger, lærere, sygeplejersker eller socialrådgivere, som kommer i kontakt med børnene og de unge. Det er vigtigt, at man som professionel voksen ved, hvordan man skal tale med den sørgende og dennes familie, og ved hvad der kan hjælpe i skolen, på studiet, på hospitalet eller i hjemmet. Dette gælder såvel den akutte tid i dagene omkring dødsfaldet, men også på langt sigt, når omgangskredsen ikke længere spørger til eller følger op på den sorg, som måske i lang tid vil fylde det meste hos den sørgende. HVORFOR OVERHOVEDET INTERESSERE SIG PROFESSIONELT FOR SORG? Det er velbeskrevet i sorglitteraturen, at det kan have høje menneskelige omkostninger at opleve tab, og at disse kan forværres, hvis de sørgende, der har behov for det, ikke bliver set af de professionelle og herigennem får sikret den nødvendige og tilstrækkelige støtte og hjælp. De menneskelige

10 10 Indledning omkostninger kan psykologisk forstås som overvældende savn og længsel, nedtrykthed, isolation og svigtende tro på egne evner og værdier, og socialt kan de menneskelige omkostninger forstås som manglende evne til at deltage i studie- og arbejdsliv, manglende etablering af fungerende hverdagsliv efter tabet, og vanskeligheder i opretholdelse af nære relationer. Hertil kommer, at de menneskelige omkostninger også slår igennem samfundsøkonomisk. Konsulentfirmaet Rambøll udførte i 2012 en større registerbaseret cost/benefit analyse af dels de sundhedsrelaterede udgifter, der knytter sig til behandling af de fysiske og psykiske sorgreaktioner, og dels de samfundsøkonomiske omkostninger, der opstår i forbindelse med, at de sørgende med komplicerede reaktioner har reduceret produktivitet, og at staten derved har færre skatteindtægter fra beskæftigelse, men øgede udgifter i forbindelse med f.eks. overførselsindkomster og kriminalitet. (Rambøll, 2012). For hver sørgende, under 28 år, med komplicerede sorgreaktioner, der ikke bliver behandlet, vil det koste samfundet op mod kr., opgjort over hele den efterladtes liv (ibid.). Der er altså både psykologiske, sociale og politisk-økonomiske interesser i, at vi forebygger og behandler de sørgende, som har komplicerede sorgreaktioner, og her bliver den professionelle nøgleperson den, der får øje på, spørger ind til og følger op på den sørgende i tiden omkring og efter dødsfaldet. Med sigte på at støtte disse professionelle bidrager denne bog med såvel teoretisk viden som praksisbeskrivelser, som hver især giver en baggrund for at forstå den sørgendes sorgreaktioner, som umiddelbart kan virke foruroligende, overvældende, opmærksomhedskrævende og fremmedartede. Bogen står ikke alene; der findes allerede udmærkede danske udgivelser om sorg, hvor der er fokus på erfaringer fra terapi med børn og unge, og hvor der gives råd til professionelle og netværk (se f.eks. Davidsen-Nielsen og Leick 2001, Bugge et al. 2010, Dyregrov 2007, Dyregrov og Dyregrov, 2008). Når vi har skrevet denne bog, er det primært for at supplere den eksisterende litteratur med en mere teoretisk indføring i sorgområdet. Vi ønsker at anerkende og beskrive de mange teoretiske bidrag, der siden Freud har ført til den sorgforståelse, som vi bygger vores forskning og viden på i dag. Disse mange bidrag, der spænder fra psykoanalyse til socialkonstruktionisme, har ført til en dynamisk forståelse af, at sorg er

11 Indledning 11 en proces, der foregår både i individet, men også i individets talrige relationer efter tabet. Sorg er et fænomen, der såvel teoretisk som praktisk er både inderligt og yderligt. Sorgen er ikke kun en indvendig følelse i den sørgende, men også en handling, som sker i hverdagen efter tabet, og som derfor ikke alene farves af den sørgendes forhold til afdøde, men også af de mange vedblivende relationer, som den sørgende indgår i før, under og efter tabet. Sorg har såvel et inderligt som yderligt fundament, hvorfor kapitlerne også beskriver sorgens følelser ud fra både de psykologiske, sociale og kulturelle kontekster, som de indgår i. I punktform er det bogens formål at give kendskab til vigtige teoretikere inden for sorgområdet at skabe teoretisk og praktisk forståelse for de mange forskellige sorgreaktioner at skabe teoretisk og praktisk forståelse for, hvordan man som professionel kan give plads til sorgprocessen at give kundskaber til at skelne mellem den normale sorg og den komplicerede sorg at give retningslinjer til, hvordan man som professionel kan støtte/ hjælpe den sørgende HVEM KAN TAGE SIG AF SORG? Netværket er afgørende for, hvordan sørgende oplever tiden omkring og efter dødsfaldet. Nogle gange er den primære omgangskreds, f.eks. forældre, ægtefælle, kæreste eller ven, selv påvirket af tabet i en grad, som gør det svært for dem at være der for den sørgende. Man kan sige, at hele netværket er sørgende. I andre tilfælde er omgangskredsen i vildrede omkring, hvad de skal sige, og hvordan de skal være der for den sørgende. Når den sørgende oplever, at den primære omgangskreds ikke kan spørge til og dele sorgen, kan det være godt for den sørgende at få støtte og hjælp uden for det primære netværk. Det kan være hos de professionelle voksne i børnehaven, SFO en eller i skolen, eller det kan være i gruppeterapeutiske sammenhænge, hvor de kan møde genkendelse fra andre jævnaldrende, som også selv har mistet en forælder, søskende eller ven.

12 12 Indledning Det er afgørende, at netværket og de professionelle omkring den sørgende kan få den viden om sorg, som fører til, at de tør spørge den sørgende, hvordan han har det. Der synes at være en tendens til at tænke, at følelser er noget, der hører hjemme i terapilokalet, men at tale sammen om følelser er ikke terapi, det er en helt naturlig måde at være sammen på, når livet er dejligt, voldsomt, smertefuldt eller sorgramt. Hvis ikke man kan tale om sorgen, når den er lige foran én, bliver samtaler mærkelige og upassende for både den sørgende som for venner og de professionelle. Det er langt fra kun psykologer, der kan hjælpe og støtte sørgende i tiden efter tabet. Som du kan læse om i kapitel 1, vil størstedelen af de sørgende kunne forholde sig til og arbejde med deres sorg alene med støtte fra netværk og/eller de professionelle voksne, som de møder i deres hverdagsliv for børn og unge primært lærere og pædagoger. Hertil kommer de mange frivilligt ledede sorggrupper rundt om i landet, som for de fleste sørgende har stor værdi. Der er dog en gruppe af sørgende, op mod 20 %, som udvikler det, der kaldes en kompliceret sorg. Her kan der være brug for specialiseret psykologisk behandling, og den professionelle voksne får derfor en central rolle i at kunne vurdere, om der er tale om normale, forstået som forventelige, sorgreaktioner, eller om der er tale om komplicerede reaktioner, som forstyrrer den sørgendes hverdag i for omfattende grad. HVEM HENVENDER DENNE BOG SIG TIL? Bogen er tænkt som en lærebog til primært professionsuddannelserne, således at kommende pædagoger, lærere, sygeplejersker eller socialrådgivere kan finde teoretisk viden og praksiseksempler, som kan berede dem på arbejdslivets møde med sørgende borgere, brugere, elever, klienter eller patienter. Samtidig sigter bogen mod en teoretisk oprustning af viden hos allerede professionsuddannede, ligesom vi mener, at bogen vil kunne anvendes af psykologer, læger og præster, der i deres arbejdsliv møder sørgende og herigennem støder på sorgproblematikker knyttet til sygdom og død. Selvom det ofte er børn og unge, der fylder i de professionelle voksnes arbejdsliv, beskriver bogen ikke udelukkende børn og unges sorg, men er

13 Indledning 13 mere alment gældende som en beskrivelse af, hvad der kendetegner en sorgproces. Afslutningsvis i bogen er der dog to kapitler (kapitel 12 og 13), der har fokus på børn og unges sorg, og hvordan den kan komme til udtryk i f.eks. vuggestuen, børnehaven, skolen og på hospitalet. Hertil kommer, at de anvendte eksempler i bogen primært stammer fra vores egne erfaringer i Børn, Unge & Sorg, hvor vi dagligt arbejder med børn og unge op til og med 28 år. Vi håber, at bogen også kan være interessant læsning for det primære netværk omkring den sørgende, og også for den sørgende selv. Bogens praksiseksempler samt beskrivelser af normale sorgreaktioner kan forhåbentlig hjælpe den sørgende til at forstå sin sorg, og til at vurdere, om der er indikation på behov for professionel hjælp. BOGENS OPBYGNING Bogen er bygget op af en række selvstændige kapitler. Hvert kapitel indledes med en motivation for kapitlet samt en boks med de centrale begreber, der følger. Flere steder i bogen citerer vi fra fremmedsprogede værker; disse citater har vi dog oversat til dansk for at gøre teksten mere flydende. De henvisninger, der følger efter citaterne, refererer til de oprindelige tekster. Bogen starter med en beskrivelse af den normale versus komplicerede sorg. Herefter følger fem mindre kapitler, som viser en psykologihistorisk udvikling med følgende nedslag: kapitel 2: Freuds skrift Sorg og Melankoli, kapitel 3: Bowlbys faseteori om sorg, kapitel 4: Wordens opgavemodel for sorg, kapitel 5: Stroebe og Schuts to-proces-model for sorg og endelig kapitel 6: Michael Whites teori om sorg i et narrativt perspektiv. Herefter følger kapitel 7 om tilknytningsteori og dens betydning for sorgprocessen samt et kapitel 8, som rummer en beskrivelse af sorg som en relationel udfordring i tiden efter tabet. Kapitel 9 omhandler centrale sorgreaktioner på kort og langt sigt, og vi fremhæver her, at sorg ikke kun er følelser. Vi bringer i kapitel 10 en beskrivelse af dødsomstændighedens betydning for sorgen og opererer her med en opdeling i henholdsvis den pludselige versus forventede død. Herefter følger kapitel 11 om den igangværende debat om oprettelse af en sorgdiagnose i kommende diagnosemanualer.

14 14 Indledning Dette bliver en viderebygning af kapitel 1, hvor vi præsenterer forholdet mellem den normale og den komplicerede sorg. Endelig afslutter vi bogen med kapitlerne 12 og 13, hvor vi bevæger os tættere på børn og unges sorg, både i almindelighed, men særligt i forhold deres deltagelse i institutionelle praksisser som børnehave, SFO, skole eller på hospitalet. De første syv kapitler i bogen er overvejende teoretiske og henvender sig til professionelle, der i deres arbejde med sørgende har brug for en mere almen psykologisk forståelse af sorg som fænomen. Der inddrages også praksisbeskrivelser i disse kapitler, men fokus er på sorgteoriens udvikling. De følgende seks kapitler er koncentreret om centrale temaer inden for sorgområdet, og her er en mere udtalt veksling mellem teori og praksis, og der henvises mere konkret til relevante spørgsmål og handlinger, som den enkelte professionelle eller pårørende kan gøre for at støtte og hjælpe den sørgende i tiden omkring dødsfaldet og efter tabet. Som nævnt er der tale om selvstændige kapitler, der kan læses separat. Ønskeligt er naturligvis, at læseren vil se bogen som et samlet bidrag, men i en presset hverdag, for såvel studerende som færdiguddannede, kan opdelingen være et greb til at sikre, at man nemt og overskueligt kan dykke ned i det, som er behovet her og nu, hvad enten dette er teori eller praksis. Vi håber, at bogen kan hjælpe professionelle og pårørende til at få set, spurgt og handlet på den sorg, som de sørgende har i tiden omkring og efter dødsfaldet. Vi ønsker, at de professionelle kan få viden om og forståelse for, hvornår de selv kan træde til og med deres støtte og hjælp sikre stabilitet i eller afvikling af lidelsesfulde sorgreaktioner, og hvornår de må henvise videre til anden relevant hjælp. God læselyst.

15 Normal og kompliceret sorg 15 KAPITEL 1 NORMAL OG KOMPLICERET SORG Dette kapitel bringes indledningsvis for at gøre tydeligt, at sorg kan beskrives på to forskellige måder: Den normale sorg og den komplicerede sorg. Den normale sorg er den, der forløber forventeligt, hvilket betyder, at den følger et mønster, som er genkendeligt hos størstedelen af alle sørgende. I et normalt sorgforløb opstår der intense følelser i tiden efter tabet, men efter et par måneder aftager intensiteten, og følelserne kan herefter fylde på en mere velkendt måde. Det centrale er, at disse reaktioner eller følelser aftager af sig selv og uden professionel behandling, men primært gennem støtte fra netværket. Man kan tale om, at et sorgforløb bliver kompliceret, når intensiteten i følelserne bliver for overvældende for den sørgende, eller, og oftest, når reaktionerne/følelserne ikke aftager af sig selv, men vedbliver i længere tid, hvor det ofte vil blive behandlingskrævende at afvikle disse reaktioner eller følelser. Der er altså minimum to dimensioner, som vi må have øje for, når vi skal bestemme, om en sorg er normal eller kompliceret: intensiteten af sorgreaktionerne og varigheden af disse. I dette kapitel vil vi således beskrive nogle af årsagerne til, at sorgen kan få et kompliceret forløb, og i forlængelse heraf: hvordan man kan identificere de personer, der har brug for hjælp i forbindelse med deres sorg. Vi afslutter med to casebeskrivelser. CENTRALE TEMAER I KAPITLET: Det afgørende for, om sorgreaktionerne er normale eller komplicerede er: Intensiteten af sorgreaktionerne Varigheden af sorgreaktionerne Fleksibiliteten mellem undgåelse og overvældelse af sorgreaktionerne

16 16 Kapitel 1 AFGRÆNSNING AF BEGREBET SORG Begrebet sorg bruges bredt i det offentlige rum. Der synes at være en tendens til, at begrebet får en ret omfattende betydning, således at det omfatter flest mulige situationer, tilstande, borgere, brugere, klienter eller patienter. Begrebet sorg anvendes ikke kun til at beskrive følelser, tanker og handlinger i tiden efter et dødsfald, men ofte også de svære følelser, der kan opstå i forlængelse af f.eks. fyring, kærestebrud eller skilsmisse (se f.eks. Stadelmann et al. 2010). I digte og skønlitterær prosa benyttes sorg ikke sjældent som et greb til at formidle sindsstemninger præget af nedtrykthed, forladthed eller længsel. Sorg anvendes altså bredt som en beskrivelse af følelser knyttet til, hvor hårdt, krævende eller overvældende det er at blive udsat for markante livsforandringer. I denne bog anvendes begrebet, som det oprindeligt er præsenteret i sorglitteraturen (Freud, 1917, Lindemann, 1944), og som det stadig præsenteres i toneangivende bøger om emnet: sorg som en reaktion på tab i forbindelse med død (f.eks. Stroebe et al., 2008). Den afgørende omstændighed bliver, at der er en person, der ikke længere lever. Der er markant forskel på, om mor og far lever, men ikke længere lever sammen, eller om mor eller far er døde og aldrig mere kan røres, ses eller høres. Der er også stor forskel på at miste et arbejde, der lettere kan erstattes end eksempelvis en bortgået ægtefælle. Naturligvis er der reaktioner hos f.eks. skilsmisseramte børn, der kan minde om sorg. Centralt for forståelsen i denne bog er dog, at sorg i forbindelse med dødsfald handler om, at noget er uigenkaldeligt tabt og mistet, og at det hverken kan genskabes eller reetableres. Hertil kommer at denne bog, inspireret af Handbook of Bereavement (Stroebe et al., 2008), opererer med en opdeling i: Tab - Den objektive situation omkring tabet Sorg - Primært følelsesmæssige reaktioner At sørge - Den måde, den sørgende viser sin sorg på udadtil. Når der i bogen refereres til den normale sorg og den komplicerede sorg, er dette sat i forhold til en vestlig kulturkreds. I andre kulturer vil der være

17 Normal og kompliceret sorg 17 andre værdier og udtryk for henholdsvis en normal og en kompliceret sorg (Rosenblatt, 2008). NÅR SORG BLIVER VED Forskellen imellem hvornår sorg er normal, og hvornår den bliver kompliceret, er helt central inden for sorgforskningen og inden for al sorgterapi. Sondringen er vigtig og sigter på, at vi ikke skal klientgøre de sørgende, der ikke har brug for behandling, og samtidig at vi ikke må overse de sørgende, der rent faktisk har behov for det. Forståelse for og opmærksomhed på, hvornår sorgen bliver kompliceret, er altså afgørende for at kunne identificere dem, der har brug for hjælp. Gennem årene har der været flere bud på, hvad man skal kalde den sorg, der bliver ved den sorg, som ikke slipper den sørgende, men som konsekvent fastholder denne i nedtrykthed, isolation, ensomhedsfølelse, eller som hindrer personen i at deltage i studie, arbejde eller familieliv. I andre sammenhænge optræder begreber som patologisk sorg, uforløst sorg, traumatisk sorg, kronisk sorg, forlænget sorg, hæmmet sorg, udskudt sorg, overdreven sorg, undgået sorg (Worden, 2009). Fælles for dem alle er, at de forsøger at sige noget om, hvordan det er for den sørgende, når sorg ikke aftager af sig selv. Vi bruger begrebet kompliceret sorg, og det henviser til de tilfælde, hvor intensiteten af sorgsymptomer er særlig høj, eller varigheden af disse er særlig lang (over 6 måneder efter tabet) vi uddyber nedenfor. Forskningen er ikke entydig i sine resultater, men flere studier peger på, at for voksne vil op mod 80 % af alle, der oplever tab, reagere med en normal igen forstået som forventelig sorgreaktion (Guldin, 2012, Stroebe et al., 2007). På børne- og ungeområdet er der lignende resultater, dog fremhæves, at der kan være en gruppe på yderligere %, som er i risiko for at udvikle kompliceret sorg (Melham, Porta, Shamseddeen et al., 2011). Selvom de første uger eller måneder efter tabet er kaotiske og ofte smertelige, vil de fleste opleve, at de over tid i større eller mindre grad vil kunne tilpasse sig hverdagen efter tabet. De op mod 20 %, som af den ene eller anden grund, ikke får tilpasset sig, vil skille sig ud over tid. Tiden bliver altså afgørende.

18 18 Kapitel 1 De fleste sørgende vil opleve symptomer som f.eks. optagethed af tabet, manglende forståelse af det endelige i dødsfaldet, søvnbesvær og meningsløshed i tiden efter tabet. Ofte opleves disse følelser eller symptomer som fremmede for den sørgende, som også kan føle sig overmandet af dem i perioder, men hos størstedelen (de omtrent 80 %) er reaktionerne af en intensitet og varighed, som gør det muligt at opretholde almindeligt hverdagsliv. Hos den resterende gruppe dem der udvikler komplicerede sorgreaktioner er reaktionerne så gennemgribende og vedvarende, at de sørgende ikke kan komme videre uden professionel hjælp. DEN NORMALE SORG For at beskrive, hvad der kendetegner den normale sorgproces, har vi nedenfor i Figur 1 opstillet nogle forventelige reaktioner eller følelser i tiden efter tabet: Figur 1. Sorgreaktioner. Følelsesmæssige reaktioner Savn/ked-af-det-hed Længsel Tomhed/fravær af følelser Vrede/aggression Skyld Lettelse Hjælpeløshed Ensomhed/forladthed Fysiske reaktioner Søvnproblemer Manglende energi Appetitændringer Hovedpine Mavepine Kvalme Hjertebanken Åndenød Adfærdsmæssige reaktioner Social isolation Gråd Irritabilitet Opfarenhed Sårbarhed Afhængighed Undgåelse Ændrede seksualvaner Kognitive reaktioner Nedsat koncentration Manglende beslutningsevne Tab af fremtidsperspektiv Perceptionsforstyrrelser Undgåelse af bestemte minder Eksistentielle reaktioner Oplevelse af meningsløshed Identitetstab/-forvirring Isolation Oplevelse af uretfærdighed Overbevisninger udfordres/ændres Det er klart, at det er forskelligt, hvilke reaktioner den enkelte sørgende udviser, og hvordan disse reaktioner opleves af den sørgende selv. Ingen sørgende har alle reaktioner, men ofte nogle fra hvert domæne (følelsesmæssige, fysiske, adfærdsmæssige, kognitive eller eksistentielle).

19 Normal og kompliceret sorg 19 Det kan være godt for professionelle omkring den sørgende at kende til de normale sorgreaktioner, da det ofte er fremmede følelser for den sørgende at mærke vrede, skyld og ked-af-det-hed på den måde, som de kan opleves efter et tab. De fleste vil kende til følelserne fra andre sammenhænge, men sjældent i den intensitet, som kan følge efter et dødsfald hos en nærtstående. Derfor kan mange sørgende have brug for at få at vide, at det ikke er unormalt, at disse reaktioner fylder i tiden efter tabet. Det bliver først kompliceret, hvis reaktionerne fylder så meget (er så intense), at den sørgende ikke kan andet end at henfalde til passivitet, ikke kan bryde sin isolation, ikke fungere i sine vante relationer og omgivelser, ikke kan slippe savnet og meningsløsheden, eller hvis den sørgende bliver ved (varighed) med at være i denne tilstand i flere måneder (mere end seks) og derfor aldrig får en pause fra sorgen. Lad os illustrere dette. Figur 2. Intensitet og varighed af sorgreaktioner (disse kan ses i Figur 1). Intensitet Høj Kompliceret sorg Normal sorg Lav 1 mdr. 3 mdr. 6 mdr. Varighed Det afgørende for, om sorgen forløber normalt, er altså ikke, hvilke symptomer der er til stede, men snarere intensiteten af den samlede sum af sorgreaktioner og varigheden af dem. Ved den normale sorg er det ofte også muligt for den sørgende at gå ind i f.eks. de følelsesmæssige reaktioner, når der er plads til det, samt at lukke ned for dem, når det er påkrævet. Denne fleksibilitet i at kunne tillade og afvise reaktionerne er hermed endnu en dimension, der får betydning for, om sorgen afvikles normalt eller kompliceres. Lad os uddybe dette nedenfor.

20 20 Kapitel 1 KATEGORIER VERSUS DIMENSIONER Som allerede nævnt i indledningen til dette kapitel finder man i litteraturen om sorg (se f.eks. Parkes og Weiss, 1983, Stroebe og Schut, 1999, Worden, 2002) forskellige tilløb til at klassificere typer af kompliceret sorg. Ofte er der tre kategorier, som går igen: 1. Kronisk sorg 2. Udskudt/forsinket sorg 3. Undgået/hæmmet sorg 1. KRONISK SORG Kronisk sorg er kendetegnet ved, at den sørgende ikke føler, at han kan nå til en slutning i sorgprocessen. Ofte kan den sørgende ikke acceptere, at den afdøde er væk for altid, og han har svært ved at skulle imødekomme en hverdag uden afdøde og holder derfor fast i sorgen, som en måde at holde fast i afdøde på. Klienter, der udviser kronisk sorgadfærd, har ofte haft et stærkt afhængighedsforhold til afdøde, og ofte har de brugt afdøde som en afgørende stabilisator i deres liv. Det betyder også, at der eksisterer stærk angst og tristhed hos den kronisk sørgende, hvilket ofte kan betyde, at han ikke kan reorganisere sit liv efter tabet. 2. UDSKUDT/FORSINKET SORG Den udskudte/forsinkede sorg er ofte kendetegnet ved, at den sørgende ikke reagerer markant i forbindelse med sit tab. Enten sker det bevidst, hvor den sørgende udskyder at sørge, fordi der er mange pligter (f.eks. i forhold til familier med børn) efter dødsfaldet, som gør det svært at tillade en sorgproces, eller ubevidst, hvor vedkommende forsinker sorgen, fordi han er blevet så overstrømmet af følelser ved tabet, at han (igen ubevidst) har lukket ned for at gå ind i sorgprocessen. Ved både den udskudte og den forsinkede sorg kommer der ofte først reaktioner, når den sørgende senere bliver konfronteret med overvældende begivenheder, og på det tidspunkt kan tillade sig - eller ikke undgå - at reagere. Denne aktivering af en udskudt/forsinket sorg kan også ske ved blot at overvære andre, der sørger eller ved at se eller høre om tab (Worden, 2002).

21 Normal og kompliceret sorg UNDGÅET/HÆMMET SORG Den hæmmede sorg kan opstå på grund af manglende evne til at knytte følelser sammen med tabet. Det, der adskiller hæmmet sorg fra forsinket sorg, er, at den sørgende, der lider af hæmmet sorg, ikke laver nogen kobling mellem følelser/reaktionerne og selve tabsoplevelsen. Det betyder også ofte, at reaktionerne/følelserne ikke fremstår så klart (som f.eks. ren vrede, skyld, meningsløshed), men har iklædt sig alternative udtryk. Ofte vil mennesker, der lider af hæmmet sorg, udvikle fysiske reaktioner på tabet (se Figur 1), og de etablerer ikke selv nogen sammenhæng mellem disse fysiske plager og tabet (Stroebe et al., 2008). De sørgende, der undgår at gå ind i sorgprocessen, er ofte dem, der ikke kan bære den hjælpeløshed, som sorgarbejdet vil medføre, eller ikke kan bære de følelser, som sorgarbejdet udløser. Det er vigtigt at understrege, at det er en ubevidst mekanisme, der skaber undgåelsen. Det er sjældent et bevidst valg. Denne opdeling i kategorier kan være nyttig for overskuelighedens skyld, men ofte er det ikke så clear-cut, hvilken type reaktion man har, når sorgen kompliceres. I stedet for at tale om, hvilken type af sorg (kronisk, udskudt, undgået), der kendetegner den komplicerede sorg, er det måske mere gavnligt at tale om graden af sorgen; igen, som vi nævnte ovenfor, i hvor høj grad symptomerne (se Figur 1) slår igennem i den sørgendes hverdagsliv (med henblik på deres intensitet og varighed). Hertil kommer, at det giver mening at tale om sorgen som kompliceret på et kontinuum, hvor der i den ene ende er undgåelse af sorg, og i den anden er overvældende sorg. Denne opdeling i dimensionerne undgåelse henholdsvis overvældelse er meget anvendt i traumeforskningen (Stroebe et al., 2008), og den giver en anden fleksibilitet i forståelsen af sorgudtrykket end den klassiske opdeling i kategorier (kronisk, udskudt, undgået). Figur 3. Dimensioner i den komplicerede sorg. Undgåelse af sorg Overvældelse af sorg

22 22 Kapitel 1 Som det fremgår af Figur 3, og som vi kort har været inde på før, så kan man tale om, at den sørgende enten kan undgå eller overvældes af sorg, og at han kan bevæge sig mellem disse to tilstande. At den sørgende overvældes, udelukker ikke, at han indimellem kan forsøge at undgå sorg eller omvendt. Det afgørende for, om den sørgende har en normal sorgproces er, at han kan bevæge sig fleksibelt på dette kontinuum, og både undgå sorgen, når han har brug for det (f.eks. hvis han skal til eksamen eller være til bryllup), og ligeledes tillade overvældelse, når han har brug for det (f.eks. når han sidder med en god ven og mærker savn efter afdøde). Det komplicerede opstår, når den sørgende rigidt kun kan enten overvældes af sorgen (det der klassisk er kaldt kronisk sorg) eller kun kan undgå sorgen (det der klassisk er kaldt undgået/hæmmet sorg). HVORNÅR ER BARNETS SORG KOMPLICERET? Peter på 8 år har mistet sin mor for 3 måneder siden. Han plejer at være en meget aktiv dreng på fritidshjemmet, men han begynder at trække sig mere tilbage fra leg og aktiviteter med jævnaldrende. De aktiviteter, som pædagogerne kan lokke ham med i, kommer let til at handle om, at han udtrykker ked-af-det-hed, vrede eller skyld. Dette både i tegninger, computerspil eller rolleleg. Peters adfærd er ikke kun ændret i forhold til tilbagetrækningen, men også ved, at han er blevet mere opfarende, hvis andre børn skændes eller slås for sjov. Man får indtryk af, at han går med noget, der kræver ham så meget, at han ikke kan deltage på normal vis i hverdagen ej heller med hjælp og støtte fra de voksne omkring ham. Kommentar: Det er helt almindeligt, at børn, der lige har mistet en nærtstående, kan være mere afventende i deres aktiviteter og relationer, end de plejer. Ofte kan man dog motivere dem til deltagelse, og de kan fortabe sig i legen, når den først er i gang. Ligeledes er det forventeligt, at der kan være ændringer i adfærden over for jævnaldrende, og at børn kan blive mere opfarende eller omklamrende i perioden efter tabet. Det skal dog helst ikke være påfaldende i sådan en grad, at barnet bliver isoleret fra god kontakt til kammerater.

23 Normal og kompliceret sorg 23 Normalt i månederne efter et tab: Afventende i kontakten og aktiviteter Mere søgende efter voksenkontakt Skal motiveres mere til deltagelse i hverdagen Kan være tegn på komplikationer: Isolerende i kontakten og aktiviteter Overvejende søgende efter voksenkontakt Svær at motivere til deltagelse i hverdagen AT HJÆLPE DEN PÅRØRENDE TIL AT SIGE FARVEL Pernille på 12 år er sammen med sin mor netop blevet kaldt på hospitalet, da faderen er død. Faderen var indlagt på hospitalet gennem en måned med en hurtigt fremadskridende kræft. Selvom Pernille godt kunne se, at faderen var meget syg, når hun besøgte ham, troede hun ikke på, at han kunne dø. Hun var sikker på, at han nok skulle blive rask og komme hjem igen. Da Pernille og moderen kommer frem til hospitalet, bliver de tilbudt at se faderen. Pernille vil ikke ind på faderens stue. Hun græder meget og er bange, og det slipper hende ikke i tiden efter tabet. Det komplicerer Pernilles sorg, at hun ikke forstår, at faren er død. Kommentar: Nogle børn og teenagere ønsker ikke at se den døde forælder. Erfaringer viser, at det i de fleste tilfælde er meget vigtigt at se afdøde, for at kunne forstå, at ens nære er død. For at kunne gøre det ufattelige lidt mere begribeligt, og på den måde hjælpe til, at sorgen ikke bliver kompliceret. Det er vigtigt, at sygeplejersken får talt med Pernille om, hvad hun er bange for. Måske har Pernille uhyggelige fantasier om, hvordan en død ser ud. Sygeplejersken kan fortælle, hvordan der ser ud på faderens stue. At han ligger alene. At der ikke længere er slanger og andet udstyr. Og at han ligger med foldede hænder og nærmest ligner én, der sover. Sygeplejersken kan tilbyde at gå derind sammen med moderen og Pernille. AFSLUTNING Dette kapitel har beskrevet, hvordan vi må forstå sorg som en normal og forventelig reaktion hos den, som har mistet en elsket, samtidig med at vi har fremhævet, at dette normale udtryk hos op mod 20 % kan udvikle sig

24 24 Kapitel 1 til en kompliceret tilstand, hvor den sørgende ikke længere kan deltage på normal vis i hverdagen efter tabet. For at kunne vurdere om den sørgende har en normal eller kompliceret sorg, må man forholde sig til følgende dimensioner: Intensitet, varighed, undgåelse og overvældelse. Det vigtige bliver, at der er en vis fleksibilitet i intensiteten af reaktionerne og i henholdsvis undgåelse eller overvældelse af dem. Figur 4. Dimensionerne for normal versus kompliceret sorg. Høj intensitet Rigid undgåelse eller overvældelse Risiko for udvikling af kompliceret sorg Kompliceret sorg Kort varighed Lang varighed Normal sorg Risiko for udvikling af kompliceret sorg Fleksibel undgåelse eller overvældelse Lav intensitet I de følgende kapitler beskriver vi nogle af de årsager, der kan ligge bag udviklingen af kompliceret sorg altså den sorg, der bliver ved. Vi vil gennem resten af bogen have dette dobbeltblik på henholdsvis den normale versus den komplicerede sorg. Denne skelnen er vigtig, fordi vi som nævnt må sikre os, at vi i mødet med sørgende får identificeret dem, der har brug for professionel hjælp, og samtidig ikke klientgør dem, der klarer sig med støtte fra netværket. De følgende fem kapitler har til formål at beskrive den teoretiske udvikling inden for sorgforståelsen. Vi beskriver, hvordan denne har udviklet sig fra en idé om, at sorgen gennemløber bestemte faser og slutter

25 Normal og kompliceret sorg 25 på et tidspunkt, til en mere dynamisk tanke om, at sorgen vedbliver at være en vekslen mellem at være optaget af tabet og at være optaget af den hverdag, der er efter tabet. Nedenfor giver vi en kort og forhåbentlig overbliksskabende præsentation af disse kapitler, hvorefter de uddybes. Kapitel 2 introducerer en central tekst, Sigmund Freuds skrift Sorg og Melankoli fra Her præsenteres tanken om, at sorgen skal hjælpe med til, at den efterladte kan løsrive sig fra den afdøde. I kapitel 3 beskæftiger vi os med John Bowlbys faseteori, som identificerer nogle mønstre eller faser, som går igen hos mange sørgende, et forløb som munder ud i en afsluttende fase, der sigter på en reorganisering af relationen til afdøde at den efterladte skal finde ud af, hvordan han kan have afdøde med sig på en ny måde. I kapitel 4 gives en kort præsentation af James W. Wordens opgave-model, der videreudvikler tanker fra Bowlby, og i kapitel 5 handler det om Stroebe og Schut, der i 1999 udgav en teoretisk model, der forsøger at indfange sorgprocessen som en konstant vekslen mellem på den ene side at være optaget af tabet (sorgen, længsel, minder) og på den anden side at være optaget af hverdagen efter tabet (nye situationer, nye rutiner, nye handlemåder). Endelig præsenterer vi i kapitel 6 Michael Whites teoretiske forståelse, hvor sorgen betegnes med en hilse-på-metafor, hvor man ikke skal sige farvel til afdøde, men bære ham eller hende med i sin fremtidige fortælling.

26 26 Kapitel 1

27 Sigmund Freud sorg som løsrivelse 27 KAPITEL 2 SIGMUND FREUD SORG SOM LØSRIVELSE CENTRALE BEGREBER I KAPITLET: Løsrivelse den sørgende må forstå, at afdøde er død og derfor ikke længere kan tilfredsstille vedkommende på samme måde, som da afdøde levede. Identifikation at den sørgende i tiden efter tabet går i afdødes tøj, overtager afdødes meninger, tilsidesætter andre gøremål. Sorgen er normal Freuds betoning af, at sorg er en normal reaktion på tab af en nærtstående. SORGEN HAR ET FORMÅL Selvom flere af den østrigske psykoanalytiker Sigmund Freuds ( ) skrifter har rundet 100-året for deres udgivelse, er hans tanker om sorg stadig relevante, og hans beskrivelser er stadig genkendelige i de reaktionsmønstre, man som professionel møder hos sørgende. Allerede i 1913 skriver Freud i Totem og Tabu, at: Sorgen skal løse en ganske bestemt psykisk opgave: Den skal frigøre de efterlevendes erindringer og forventninger fra de døde. (Freud, 1913, p. 62). Sorgen har således en bestemt opgave. Selvom den er smertelig og forstyrrende, så hjælper sorgen den sørgende med at få en relation til afdøde, hvor den sørgende ikke længere har forventninger til afdøde, som om denne stadig var i live. Det er ofte det, der er svært i sorgen: at skulle indse, at man ikke længere kan indgå i konkrete og virkelige situationer med den, man har mistet. Det er svært at erkende tabet, fordi dette også er en erkendelse af, at alle de gode ting, man har delt med afdøde, ikke længere kommer til at finde sted, og dermed ikke kommer til at skabe nye gode minder. Derfor er det vigtigt, at den sørgende løsriver sig fra afdøde. Løsrivelse bliver et helt centralt begreb for Freuds sorgforståelse, hvilket henviser til, at den sørgende må

28 28 Kapitel 2 rive sig løs fra forventningen om, at afdøde kommer tilbage og kan indgå i vante og konkrete tilfredsstillelsessituationer. FORSKELLEN PÅ SORG OG DEPRESSION Freud vendte tilbage til sorg og sorgteori flere gange i sit forfatterskab, men især Sorg og Melankoli fra 1917 har for eftertiden opnået en central status, når der skrives bøger, artikler og laves studier om sorg. Sorg og Melankoli bliver her afsættet for gennemgangen af Freuds bidrag til sorgteori og sorgterapi. I dette skrift arbejder Freud videre med tanker, han har udtrykt i tidligere skrifter (Freud, 1913, 1915). Egentlig er Freuds primære ærinde i Sorg og Melankoli at optegne ligheder og forskelle mellem sorg og melankoli (melankoli kan forenklet oversættes til depression), og vi vil særligt fremhæve to sætninger. Om lighederne skriver Freud: Sammenligningen mellem melankoli og sorg synes retfærdiggjort ud fra et helhedsindtryk af de to tilstande. (Freud, 1917, p. 223). Helhedsindtrykket viser sig som nedstemthed, manglende interesse i omverdenen, optagethed af egen indre verden (de tanker og følelser, der knytter sig til den smerte, man mærker). I tråd med Freuds økonomiske model om, at mennesket ikke har uanede psykiske energiressourcer, vil sorgen ofte vise sig som en smertelig sindstilstand, der kræver så meget energi af den sørgende, at han for en stund må trække sig tilbage fra mange af de ting, som han ellers plejer at være optaget af. I tiden efter tabet af en betydningsfuld relation vil den sørgende oftest kun beskæftige sig med ting, der har relation til afdøde, og han vil bruge uforholdsmæssig megen tid alene, da han her ikke vil blive forstyrret i sine tanker om og følelser i forhold til afdøde. Den sørgende formår derfor ikke umiddelbart at vælge et nyt objekt for sin kærlighed (hvilket i parentes bemærket også vil kunne tolkes som en undgåelse af sorgen over den relation, der netop er tabt). I tiden efter tabet vil den sørgendes optagethed af sorgen medføre, at hans omgivelser kan opleve, at han isolerer sig og virker fremmedgjort over for omgivelserne og ikke kan overkomme de sociale aktiviteter, som han plejer at være med i. Freud

29 Sigmund Freud sorg som løsrivelse 29 fremhæver, at denne isolation er normal (igen forstået som forventelig), i hvert fald for en tid. I en anden vigtig sætning skriver Freud, at den centrale forskel på sorg og melankoli er, at: Ved sorgen er verden blevet fattig og tom, ved melankolien gælder dette jeg et selv. (ibid., p. 225). Dette citat understreger, at der er forskel på det skær af nedtrykthed, som viser sig i depressionen henholdsvis sorgen. Sorgens nedtrykthed knytter sig til et konkret tab og har relation til det forudgående forhold til afdøde. I depressionen er nedtryktheden mere generaliseret, og modsat sorgen har den sjældent en konkret begivenhed som anledning. Den depressive nedtrykthed stammer fra en mere generaliseret fornemmelse af forladthed end den, der kan opstå ved tabet af en nærtstående. Dermed ikke sagt, at man ikke i sorgen kan opleve en altomfattende ked-af-det-hed, men den vil, modsat depressionen, være afledt af et faktisk tab. Sorg og depression adskiller sig også fra hinanden ved, at sorgen ofte er en normal reaktion, der over tid vil aftage af sig selv, hvorimod depressionen ofte er behandlingskrævende. Ifølge Freud må vi forstå sorg som en normal (normal forstået som forventelig) reaktion på et tab af en elsket person. Vi må ikke opfatte sorg som en sygdom til trods for, at de følelser og reaktioner, som den sørgende kan opleve, vil afvige markant fra den sindsstemning, som han normalt befinder sig i (Freud, 1917a). Freud skriver: Vi anser en forstyrrelse af den [sorgen, red.] for uhensigtsmæssig, ja endog for skadelig. (ibid., p. 223). Altså en opmærksomhed på, at vi ikke skal sygeliggøre sorgen, hvis den ikke har skabt konflikt for den sørgende. FORSKEL PÅ AT LØSRIVE OG AFSKRIVE Allerede i sine tidlige værker arbejder Freud ud fra den ovenfor nævnte økonomiske model. Lidt forenklet går den ud på, at menneskers energiressourcer ikke er ubegrænsede, og at alt, hvad der investeres af energi i én bestemt relation (f.eks. af kærlighed, lyst/ulyst), giver mindre energi til andre relationer. Sorg og Melankoli er også bundet op på denne økonomiske forståelse, og argumentet er derfor, at tabet af en relation vil betyde, at den energi, der tidligere var bundet op i relationen, har brug

30 30 Kapitel 2 for at blive løsrevet og geninvesteret i en ny relation. Freud fremhæver, at den sørgende med tiden vil kunne lade afdøde blive ved med at eksistere på det psykiske plan, mens: Hver enkelt af de erindringer og forventninger, gennem hvilke libidoen var knyttet til objektet, bliver isoleret og overbesat, hvorved libidoens frigørelse fuldbyrdes. (Freud, 1917a, p. 224). Freud ser hermed sorgarbejdet som en proces, hvormed opbundet energi i det mistede objekt skal frisættes, da den ikke længere kan blive udløst gennem objektet, hvorfor den sørgende må løsrive sig fra afdøde. Enhver, der har professionel kontakt med sørgende, ved, at de har brug for løsrivelse. Det betyder ikke, at den sørgende skal afskrive sig den tidligere relation. Han skal alene løsrive sig, så han ikke forventer, at relationen kan være tilfredsstillende på samme måde, som den tidligere har kunnet. Igen må det fremhæves, at det er vigtigt at være opmærksom på, at der er forskel på at løsrive sig og afskrive. Den sørgende skal ikke afskrive relationen, da det vil betyde, at sorgen fører til, at han fortrænger den relation, han har haft. Derimod skal den sørgende have afdøde med sig på en ny måde, hvor han netop har løsrevet sig fra forventningen om konkret tilfredsstillelse af sit behov, og i stedet får skabt, hvad Freud kalder en symbolsk repræsentation af afdøde, som betyder, at den sørgende kan mærke, hvordan afdøde er med ham, i hans handlinger, i hans måde at være til stede på og i de interesser, han fortsat udvikler og har. Den sørgende kan tage sig selv i at sidde og se en film, som han slet ikke interesserer sig for, men som han ved, at afdøde holdt meget af, eller at sidde og læse de sektioner af avisen, som afdøde altid var interesseret i. For en periode kan det være naturligt, at den sørgende identificerer sig med afdøde, og denne identifikation kan lede til, at han på sigt kan have afdøde med sig. FREUD BIDRAGER TIL AT NORMALISERE SORGEN Hos Freud normaliseres sorgreaktionen, idet den beskrives som en naturlig reaktion på tabet af en nærtstående. Ved at beskrive hvordan sorgen adskiller sig fra melankolien, får Freud præsenteret os for centrale karakteristika ved sorgen: Nedstemthed, manglende interesse for omverdenen, overoptagethed af ting der har relation til afdøde, for på den måde at forsøge at holde fast i afdøde, og ikke lade tabet komme væltende og

31 Sigmund Freud sorg som løsrivelse 31 frarøve mindet. Over tid vil den normale sorg aftage af sig selv, og hvis symptomerne bliver ved, påpeger Freud, kan det skyldes ambivalens i forholdet til afdøde, eller at den sørgende ikke kan opgive den identifikation, der opstår i umiddelbar forlængelse af tabet. Hvis den sørgende ikke kan opgive denne identifikation (der konkret kan tage form af f.eks. at gå i afdødes tøj eller gøre ting som afdøde holdt af, eller f.eks. mere symbolsk kan udtrykkes ved, at den sørgende påtager sig meninger, afdøde havde), kan løsrivelsen ikke fuldbyrdes. Selvom Freuds fremstilling viser centrale træk ved sorgen og antyder en skillelinje mellem den normale og den komplicerede sorg (i Sorg og melankoli alene præsenteret som melankoli), kan man indvende, at det ikke er en udtømmende beskrivelse af sorg. Vi kan mangle en opmærksomhed på, hvordan sorgen også har indflydelse på vores relationer efter tabet, på dem, som vi har omkring os, og hvordan disse relationer er med til at opstille rammer for, hvordan vi kan udtrykke vores sorg. Sorg får ikke kun farve af, hvordan den sørgende selv har haft det med afdøde, men også af hvordan den sørgende har det med dem, der er omkring ham efter tabet. Det er derfor vigtigt, at Freuds opmærksomhed på den interne proces i sorgen (forholdet til afdøde, egen optagethed af tabet, egen isolation) suppleres med et teoretisk blik på den eksterne proces, der foregår mellem sørgende og alle de nye ting i hverdagslivet efter tabet. I Freuds beskrivelse er sorgreaktionen bestemt af, hvordan sørgendes forhold til den afdøde har været, og sorgen bliver dermed en reaktion på fortiden. Sorgens udtryk, hvad enten den er normal eller kompliceret, bliver styret af, hvilke erfaringer den sørgende har med at vise tillid til omverden, hvordan han har tillært sig sikkerhed i at kunne klare belastning, og om hvordan han efter tabet kan klare disse belastninger uden den afdøde. Freud er hermed mest optaget af, hvordan sorgen påvirker den sørgende og fokuserer på, at sorgarbejdet er en individuel og indre proces, hvorigennem sørgende kan få arbejdet med de følelser (og konflikter), der eventuelt har været i forholdet til den afdøde, og på den måde løsrive sig følelsesmæssigt fra forventningen om, at afdøde fortsat kan tilfredsstille sørgende på samme måde som tidligere. Denne beskrivelse er, hvad forfattere siden Freud har refereret til som Freuds sorgarbejdshypotese.

32 32 Kapitel 2 AFSLUTNING Freud udvikler og reviderer sine teorier gennem sit forfatterskab. I 1913, hvor han skriver Totem og Tabu, og i 1917, hvor Sorg og Melankoli udkommer, er Freud selv meget optaget af den omtalte økonomiske driftslære. Senere bevæger han sig, bl.a. i brevvekslinger med den schweiziske psykiater og pionér inden for den eksistentialistiske psykologi, Ludwig Binswanger, frem mod en forståelse af, at mennesket skaber muligheder for håndtering, og ikke alene reagerer på baggrund af disponeringer. Det betyder også i forhold til sorgforståelsen, at han bløder op for den strengt økonomiske forståelse af løsrivelse som mål, og han skriver i et brev til Binswanger i 1929: Selvom vi ved, at den akutte sorg vil aftage, efter et sådant tab, så ved vi også, at vi vil forblive utrøstelige og aldrig finde en afløser [for den mistede, red.]. Uanset hvad der vil udfylde tomrummet, selvom det bliver helt udfyldt, så vil det alligevel være noget andet. Og det er faktisk sådan det skal være. Det er den eneste måde, hvorpå vi kan forevige den kærlighed, som vi ikke ønsker at fraskrive os. (Freud, E.L., 1961, p. 386). Freud gør i dette brev opmærksom på, at sorgens endemål ikke er løsrivelse fra afdøde, men en videreførelse af forholdet til afdøde. Uanset at den sørgende måske vil knytte nye bånd efter tabet af et kærlighedsobjekt, så vil det være noget andet end en substitut for det mistede objekt. Det bliver altså en forstærkelse af, hvad Freud allerede skriver i Sorg og Melankoli fra 1917: det mistede objekt vedbliver at eksistere på et psykisk plan (Freud, 1917a, p. 224). Det er tydeligt i brevet her fra 1929, at den sørgende ikke alene skal løsrive sig fra afdøde, men måske snarere nå frem til en relation til afdøde, hvor han får reorganiseret sine forventninger til, hvordan afdøde kan være med i hans liv. Lad os i næste kapitel vende os mod Bowlby, hvor vi finder en videreudvikling af denne forståelse af reorganisering som sorgens mål.