Intertester-reliabilitet af the Cumulated Ambulation Score

Transkript

1 Intertester-reliabilitet af the Cumulated Ambulation Score - undersøgt på 50 patienter med hoftenær fraktur Intertester-reliability of the Cumulated Ambulation Score - tested on 50 patients with hip fracture Professionsbachelorprojekt afleveret januar 2009 Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Udarbejdet af: Lene Andersen Rie Bech-Jensen Malene Moos Vejleder: Bente Hovmand, PT, MSc Konsulenter: Morten Tange Kristensen Ph.d.-studerende og forskningsfysioterapeut Bente Schibye arbejdsfysiolog, Ph.d. Dette projekt er udarbejdet af studerende på Professionshøjskolen Metropol, Fysioterapeutskolen i København, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af Antal tegn uden mellemrum:

2 Intertester-reliabilitet af the Cumulated Ambulation Score undersøgt på 50 patienter med hoftenær fraktur Udarbejdet af: Lene Andersen, Rie Bech-Jensen og Malene Moos. Vejleder: Bente Hovmand, PT, MSc. Konsulenter: Morten Tange Kristensen, PT, Ph.d.-studerende. Bente Schibye, arbejdsfysiolog, Ph.d. Professionshøjskolen Metropol, Fysioterapeutuddannelsen, professionsbachelorprojekt jan Kontaktperson: Rie Bech-Jensen, Baggrund: Incidensen af hoftenære frakturer i Danmark er pr. år og forventes fortsat at stige. Hoftenær fraktur medfører det største sengedagsforbrug i DK og for hver diagnose koster det samfundet kr. i grundbeløb. Eksisterende målemetoder til denne patientgruppe er tidskrævende og vurderer ikke objektivt og nøjagtigt basismobiliteten de første postoperative dage. En nyudviklet test, the Cumulated Ambulation Score (CAS) vurderer netop niveau for denne basismobilitet defineret som; ud af/ind i seng, rejse/sætte sig i stol samt gang. Hver aktivitet scores som følger; 0=kan ikke, 1=kan med personhjælp, 2=kan selvstændigt. CAS er dog kun undersøgt for intertester-reliabilitet på den akkumulerede daglige score. Reliabiliteten er således ikke undersøgt for de enkelte delaktiviteter, ligesom den ikke er undersøgt mellem en erfaren og uerfaren tester. Formål: At undersøge intertester-reliabiliteten af de 3 delaktiviteter i CAS imellem en erfaren og uerfaren bruger af scoren på patienter med hoftenær fraktur. Materiale og metode: 50 patienter med hoftenær fraktur blev konsekutivt testet på postoperative dag. Som udgangspunkt blev data indsamlet via 2 testteams bestående af en erfarenog en uerfaren tester, men data blev sammenlagt da Fischer s Exact Test, ikke viste signifikant forskel mellem disse (p 0,291). Intertester-reliabiliteten for de 3 delaktiviteter blev beregnet via Kappa-koefficienten. Resultat: Intertester-reliabiliteten vurderet ved Kappa-koefficienten: Ud af/ind i seng=0,97, rejse/sætte sig=0,91, gang=0,90. Der var høj observeret overensstemmelse samt god prævalens fordelt på de 3 niveauer for hver aktivitet. Konklusion: Der er fundet høj intertester-reliabilitet for de 3 delaktiviteter i CAS mellem erfaren og uerfaren tester med en Kappa-koefficient 0,90. Medvirkende til den høje Kappakoefficient er høj observeret overensstemmelse samt god prævalens. Perspektivering: Det anbefales at CAS implementeres som objektiv målemetode for basismobilitet i det tidlige postoperative forløb for patienter med hoftenær fraktur. Søgeord: CAS, basismobilitet, accelereret forløb, hoftenær fraktur. 2

3 Intertester-reliability of the Cumulated Ambulation Score tested on 50 patients with hip fracture. By: Lene Andersen, Rie Bech-Jensen and Malene Moos. Supervisor: Bente Hovmand, PT, MSc Consultants: Morten Tange Kristensen, PT, Ph.d.-student. Bente Schibye, Workphysiologist, Ph.d. Metropolity University College, Faculty of physiotherapy, Bachelor project January Contact: Rie Bech-Jensen, Background: In Denmark the incidence of hip fracture is per year and is expected to increase. Each diagnosis of hip fracture costs the society a minimum of dkr. Existing tests for this population is relatively time consuming and do not objectively and accurately evaluate basic mobility postoperatively. A newly developed test, the Cumulated Ambulation Score (CAS) evaluates basic mobility, defined as; getting in/out of bed, sitting down/standing up from a chair, walking ability. Each function is assessed as; 2=independent of human assistance, 1=requiring human assistance, 0=unable to perform function. CAS has only been tested regarding reliability on the accumulated daily score, but it has not been tested on subactivities or between an experienced and inexperienced tester. Purpose: To investigate the intertester-reliability of the 3 sub-activities in CAS between an experienced and inexperienced tester on patients with hip fracture. Materials and method: 50 patients were consecutively tested at 2. to 6. postoperative day. Data was collected through 2 test teams consisting of an experienced and an inexperienced tester, but results were merged, as Fischer's Exact Test showed no significant difference between them (p 0.291). Reliability of the 3 sub-activities was then calculated using the Kappacoefficient. Result: Intertester-reliability evaluated by the Kappa-coefficient: in and out of bed=0.97, sit to stand=0.91, walking=0.90. There were high observed compliance and good prevalence regarding distribution of data in the 3 levels of each activity. Conclusion: The intertester-reliability of CAS is high, between experienced and inexperienced tester on all 3 sub-activities with a Kappa-coefficient Contributing to the high Kappa-coefficient is high observed agreement, and good prevalence. Perspective: It is recommended that CAS is implemented as an objective test of basic mobility in the early postoperative course for patients with hip fracture. Keyword: CAS, basic mobility, fast track surgery, hip fracture. 3

4 Indholdsfortegnelse 1. Kolofon 6 2. Baggrund Formål Mål Forskningsspørgsmål Definitioner Teori Evidens for mobilisering Sengelejets indflydelse på mobilitet Det accelererede operationsforløb Tests CAS Functional Recovery Score (FRS) Barthel Indeks 20 (BI) (0-20 point) Fysioterapeutisk analyse og kommentar til basismobilitet der indgår i CAS Basismobiliteten: At komme ud af og op i seng Basismobiliteten: At rejse/sætte sig (Sit To Stand STS) Basismobiliteten: At gå Materiale og metode Aktuelt design Opstilling af forsøg Pilotprojekt Studiets videnskabsteoretiske udgangspunkt 24 4

5 4.5 Reliabilitet Kappa Fisher s Exact Test Databehandling Litteratursøgning Etiske aspekter og overvejelser Resultater Beskrivelse af stikprøven Diskussion Metode diskussion Diskussion af stikprøve Diskussion af litteraturmateriale Diskussion af opstilling Resultat diskussion Diskussion af reliabiliteten af CAS Diskussion af antal testteams Diskussion af CAS akkumulerede score Diskussion af ceiling-effekt Konklusion Perspektivering Litteraturhenvisning Indholdsfortegnelse over bilag 46 5

6 1. Kolofon Morten Tange Kristensen, som er forskningsfysioterapeut på et større hospital i region hovedstaden, udbød projektet med ønsket om at få reliabilitetstestet the Cumulated Ambulation Score (CAS) (bilag 1). Testen er et centralt scoringssystem der bruges i det meste af hans forskning. Dette projekt er en del af et større RCT-studie, som omhandler betydningen af intensiv styrketræning opstartet i den tidlige postoperative fase til patienter med hoftenær fraktur. 2. Baggrund Der har i de seneste år været fokus på kvalitetssikring af fysioterapifaget, og denne tendens er stigende. Det betyder øget krav om dokumentation af fysioterapeutiske interventioner og effekten heraf. Den øgede dokumentation giver mulighed for udveksling af viden fysioterapeuter og faggrupper imellem, og samtidig er dokumentation med til at sikre bedst mulig fordeling af de samfundsøkonomiske ressourcer. Dette fokus på kvalitetssikring af fysioterapi udspringer af et krav og ønske om at sikre patienterne den bedst mulige behandling og sammenhængende patientforløb (Beyer og Magnusson, 2003, s.14-15). For at opnå denne dokumentation og dermed kvalitetssikre behandlingen, er det nødvendigt, at fysioterapeuter anvender valide og reliable måleredskaber i deres behandling. Fysioterapeutiske måleredskaber bruges bl.a. til diagnosticering, måle effekt af behandling, samt til at opstille en prognose (Beyer og Magnusson, 2003, s.14-15). Dette gør sig også gældende for fysioterapeuter, der arbejder med patienter med hoftenær fraktur. Udgangspunktet for dette projekt er CAS, et nyere måleredskab, der netop er udviklet til patienter med hoftenær fraktur med henblik på vurdering af patienternes basismobilitet. 6

7 I 1990 var incidensen af hoftenære frakturer 1,7 millioner på verdensplan med en forventet estimeret stigning til 6,3 millioner i år 2050 (Kristensen, 2007). I Danmark er incidensen af hoftenære frakturer pr. år. Antallet af hoftenære frakturer er fordoblet inden for de seneste 15 år og forventes fortsat at stige, primært fordi der bliver flere ældre. Incidensen stiger stærkt med alderen og fordobles efter 50-års-alderen for hvert 5. år. Gennemsnitsalderen for patienter med hoftenær fraktur er 80 år, og der er to-tre gange så mange kvinder som mænd, formentligt pga. den postmenopausale osteoporose. Den høje incidens af hoftenære frakturer er, blandt ældre, relateret til reduceret knoglebrudsstyrke og fald (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 4). Langt de fleste patienter med hoftenær fraktur har konkurrerende medicinske, akutte- eller kroniske sygdomme. Hoftenære frakturer medfører det største sengedagsforbrug i Danmark (Sneppen, 2006, s. 530). Eksempelvis er den mediane indlæggelsestid på Hvidovre Hospital 12 dage med en interquartile range på 7-19 dage (Morten Tange Kristensen, personlig kommunikation d ). Behandlingen for hoftenær fraktur er meget ressourcekrævende, og % af sengene i de ortopædkirurgiske afdelinger er konstant belagt med patienter med en frisk hoftenær fraktur eller dertilhørende komplikationer (Sneppen, 2006, s. 530). Årsagen til det store ressourceforbrug er bl.a., at det drejer sig om højrisikopatienter med mange præoperative komplicerede lidelser, herunder dårlig muskelfunktion, malnutrition samt psykiske, kardiovaskulære og pulmonale lidelser (Rasmussen, Kristensen, Foldager, Myhrmann, Kehlet og Hvidovre Hoftefrakturgruppe, 2003). For hver diagnose på hoftenær fraktur koster det samfundet kr. i grundbeløb. Dertil kommer tillæg for hver komplikation, der måtte opstå. 50 % af beløbet går til hospitalsindlæggelsen, og resten går til optræning samt efterforløbet i kommunalt regi (Sundhedsstyrelsen, 2008). Hospitalisering i forbindelse med skader eller sygdom fører til en markant reduktion i fysisk kapacitet allerede i løbet af få dage. Derudover ses det, at fysisk dårlig form i høj grad er et resultat af sengeleje. Nedsat fysisk kapacitet efter endt indlæggelse kombineret med kroniske 7

8 sygdomme gør, at ældre er specielt udsatte for komplikationer i forbindelse med sengeleje (Beyer, 2001). Nedsat funktionsevne skyldes primært nedsat muskelstyrke, hvilket har stor betydning for evnen til at klare basismobilitet selvstændigt (Beyer, 2001). Basismobilitet er defineret som evnen til selvstændigt at komme ind og ud af seng, rejse/sætte sig på stol samt at have selvstændig gangfunktion (evt. med hjælpemiddel). Basismobilitet er nødvendig for at kunne klare sig selvstændigt i egen bolig (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). Herunder at bibeholde det præoperative aktivitets- og deltagelsesniveau i forhold til ICF (Danneskiold-Samsøe, Lund og Avlund, 2002, s ). Selvstændighed i basismobilitet er endvidere nødvendigt for, at patienten kan udskrives til- og klare sig selvstændigt i egen bolig (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). Det er vist i talrige undersøgelser, at nedsat funktion af benene, som udmønter sig i fx besvær med at rejse/sætte sig og lav ganghastighed, er den vigtigste risikofaktor for at blive afhængig af hjælp (Beyer, 2001). En rapport fra Dansk Sygehus Institut viser ligeledes, at funktionstab som følge af hoftenær fraktur bevirker en stigning i behov for ganghjælpemiddel fra 45 % inden bruddet til 75 % efter de 6 første måneder (Beyer, 2001). CAS er en direkte observerbar måling af basismobilitet, som i det tidlige postoperative forløb kan vurdere indsatsområder og prædikere udskrivelsesstatus (Kristensen, Foss og Kehlet, 2005). Allerede ved indlæggelsen er det af afgørende betydning, at vurdere den enkelte patients potentiale for rehabilitering og tilbagevenden direkte til oprindelig bolig. Referenceprogrammet for patienter med hoftebrud anbefaler, at der anvendes et valideret og enkelt scoringssystem til daglig måling af udviklingen i basismobilitet under indlæggelsen (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 91). Der findes flere måleredskaber til måling og vurdering af mobilitet, fx Barthels Index-20 (BI- 20) (Maribo, 2006a), Functional Recovery Score (FRS) (Maribo, 2006b) og Timed Up & Go (TUG) (Maribo, 2006c). FRS er den mest anvendte funktionstest i Danmark og bliver anvendt 8

9 postoperativt på 42 % af patienterne med hoftenær fraktur. Dernæst kommer BI-20 med 13 % anvendelse (NIP-mødet d , personlig kommunikation med Bente Hovmand). BI-20 vurderer på følgende items: ADL-funktioner, mobilitet samt kontinens. Indekset er langt og tidskrævende og kræver ofte supplering af andre måleredskaber (Maribo, 2006a). FRS er specielt udformet til patienter med hoftenær fraktur. Den vurderer på følgende items: basis- og instrumental ADL, samt mobilitet (gang). Denne test vurderer kun på en enkelt komponent af basismobilitet (Maribo, 2006b). TUG kvantificerer den funktionelle basismobilitet og er velegnet til at beskrive ændringer over tid, men kun et fåtal af patienter med hoftenær fraktur er i stand til at udføre testen i den tidlige postoperative fase (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 94), (Maribo, 2006c). Der forekommer forskellige begrænsninger ved de enkelte tests set i forhold til nyopererede patienter med hoftenær fraktur. Der er derfor behov for en enkel og tidsbesparende målemetode, der i den tidlige postoperative fase direkte kan observere og vurdere basismobilitet på forskellige udførelsesniveauer. Derfor udviklede man i 2002 CAS på Hoftefrakturenheden på Hvidovre Hospital, hvor man vha. observation vurderer niveau for basismobiliteten hos patienter med hoftenær fraktur i den tidlige postoperative fase (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). Der blev udviklet en detaljeret scoringsnøgle (bilag 1) og scoringsskema (bilag 2) til udførelsen af CAS. Udførelsesniveauerne vurderes ud fra et 3-delt scoringssystem, hvor 0 = kan ikke, 1 = kan med hjælp, 2 = kan selvstændigt. Scoren kan akkumuleres til en samlet score på max 6 point, som udtryk for patientens daglige basismobilitets-niveau (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). På hoftefrakturenheden blev der, i forbindelse med udviklingen af testen, foretaget et prospektivt og deskriptivt studie for at validere CAS som en tidlig postoperativ test for prædiktion af korttidsforløbet (30 dage) for patienter med hoftenær fraktur (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). CAS er, i forbindelse med udviklingen, blevet reliabilitetstestet på den daglige akkumulerede score i et interobservationsstudie med 20 fysioterapiseancer. Resultatet viste en identisk scoring imellem de to observerende erfarne ortopædkirurgiske fysioterapeuter i 18 ud af 20 til- 9

10 fælde og der blev rapporteret data for relativ reliabilitet i form af ICC (0,97) med en p-værdi < (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). CAS anvendes i dag af fysioterapeuter i godt halvdelen af de ortopædkirurgiske afdelinger i Danmark, der behandler patienter med hoftenær fraktur (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 93). Eftersom de eksisterende målemetoder enten er for tidskrævende og/eller ikke i stand til at vurdere basismobiliteten de første postoperative dage er CAS et meget vigtigt måleredskab at få udbredt. Fordi CAS kun er reliabilitetstestet på den akkumulerede score, er det vigtigt at udføre netop dette studie, hvor de enkelte delaktiviteter reliabilitetstestes mellem erfaren- og uerfaren tester. Resultaterne af denne undersøgelse muliggør, at CAS kan anbefales som landsdækkende testredskab (Indikatorgruppen for hoftenære frakturer, 2007). 2.1 Formål Formålet med projektet er at bidrage til udvikling af kvalitetssikring indenfor fysioterapifaget. Hvis projektet viser en god reliabilitet af CAS, kan det medvirke til en øget udbredelse af anvendelsen af CAS. 2.2 Mål Målet med projektet er at undersøge intertester-reliabiliteten af CAS indenfor dennes 3 delaktiviteter imellem en erfaren- og uerfaren tester. 2.3 Forskningsspørgsmål Er CAS reliabel indenfor alle 3 delaktiviteter imellem en erfaren- og uerfaren fysioterapeut? 2.4 Definitioner CAS: CAS er en score der kan anvendes til daglig vurdering af udvikling i basismobilitet, indtil selvstændig ambulering er opnået, defineret som de 3 delaktiviteter. 10

11 3 delaktiviteter: ud af og op i seng, rejse/sætte sig på stol og gang inden døre (evt. med hjælpemiddel) (bilag 1). Erfaren tester: Fysioterapeut, som er ansat på projektstedet og dagligt arbejder med CAS. Uerfaren tester: Fysioterapeutstuderende, som kun har erfaring med CAS via pilotprojekt. 3. Teori I følgende afsnit belyses tilgængelig litteratur om evidens for mobilisering af patienter efter hoftenær fraktur. Desuden opridses sengelejets indflydelse på mobilitet for nyopererede patienter, og det accelererede patientforløb anskueliggøres. CAS udvikling, herunder dennes validitet og reliabilitet beskrives. 2 funktionstests beskrives og perspektiveres i forhold til CAS. Slutteligt fremstilles en fysioterapeutisk analyse med kommentarer til basismobiliteten der indgår i CAS. 3.1 Evidens for mobilisering Der er ikke fundet sikker evidens for den optimale dosering af mobilisering under indlæggelsen, men en række studier har vist en klar sammenhæng mellem tidlig og mere intensiv mobilisering og outcome (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 92). To studier viser, at patienter der er opereret tidligt, mobiliseret tidligt og får fysioterapi de 3 første dage, har højere funktionsniveau 2 måneder efter operation. Et andet studie viser, at mere end 1 daglig fysioterapibehandling (minimum 30 min.) forbedrer sandsynligheden for at opnå selvstændighed i basisfunktioner. Andre undersøgelser viser signifikant sammenhæng imellem forsinket mobilisering (gang) og udvikling af pneumoni, nyopstået delir og forlænget hospitalsindlæggelse (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 92). Et Cochrane review af ti studier med i alt 880 deltagere konkluderer, at der er utilstrækkelig evidens fra randomiserede undersøgelser til at fastslå effekten af forskellige fysioterapeutiske 11

12 interventioner til patienter med hoftenær fraktur under såvel indlæggelse som efter udskrivning (Handoll og Sherrington, 2008). Dog er der en række interessante fund hvad metode og intervention angår, hvilket kan benyttes i nye RCT studier, der kan understøtte evidensen (Kristensen, 2007) Et prospektivt RCT studie fra 2006 viser, at tidlig ambulering efter hofteoperation accelererer genvinding af funktionsniveau for patienten og hænger sammen med udskrivning direkte til egen bolig. I studiet indgik 60 patienter mellem år (mean 79,4 år), der blev randomiseret i 2 grupper, som begge modtog samme fysioterapi 1 gang dagligt i 7 dage. Forskellen på interventionen i de 2 grupper var, at den ene gruppe blev mobiliseret til gang på postoperative dag (EA early ambulation), og den anden forsinket til dagen (DA delayed ambulation). Resultatet af studiet viste, at EA-gruppens gangdistance var dobbelt så lang som DA-gruppens, og EA var mere selvstændig i forflytninger. I EA-gruppen blev 17, 2 % mod 3,2 % i DA udskrevet direkte til egen bolig. Det konkluderes, at tidlig mobilisering efter hoftenær fraktur accelererer funktionel bedring (p = 0,03) (Oldmeadow, Edwards, Kimmel, Kipen, Robertson and Bailey, 2006). Dette RCT-studie rangerer højt i evidenshierarkiet (1A). Der er desuden grundigt redegjort for randomisering af testpersonerne og blinding af testudføreren. Studiet har sin relevans, da der på verdensplan ses en stigende incidens af hoftenære frakturer (Kristensen, 2007). Referenceprogrammet, udarbejdet i 2008, anbefaler daglig fysioterapi til patienter med hoftenær fraktur med påbegyndelse på operationsdagen eller senest 1. postoperative dag. Fysioterapien skal bl.a. bestå af træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktionerne, der er en forudsætning for udskrivelse direkte til egen bolig (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 95). 3.2 Sengelejets indflydelse på mobilitet Hospitalisering, uafhængig af den tilgrundliggende sygdom eller skade, øger risikoen for nedsat funktionsevne hos ældre i op til flere år efter udskrivelse (Beyer, 2001). Operative indgreb er forbundet med risiko for komplikationer, tab af skeletmuskulatur og fald i muskelstyrke. For mange ældre patienter vil selv et mindre muskeltab betyde en kraftig reduceret funktion, da mange af disse patienter allerede forud for operationen har et aldersbe- 12

13 tinget muskeltab (sarkopeni) og ligger på grænsen af den muskelstyrke, der er nødvendig for at kunne klare daglige aktiviteter (Kjær, Suetta og Tønnesen, 2006). Hertil kommer at muskelmasse atrofierer drastisk med helt op til % afhængig af muskelgruppe og varighed af sengelejet. Muskelatrofien i anti-tyngdekraftsmusklerne og de posturale muskler er dobbelt så høj i forhold til i andre muskelgrupper. Dette grundet at kraftpåvirkningen på disse muskler og knogler nedsættes, når tyngden er elimineret ved sengeleje. Dette betyder, at de muskler der bruges til funktioner som rejse/sætte sig og at holde sig oprejst ved fx gang, påvirkes allermest efter sengeleje (Beyer, 2001). Svarende til reduktionen i muskelmassen vil muskelstyrken reduceres i løbet af de første døgn med ca. 3-4 % dagligt svarende til % den første uge, hvorefter faldet aftager. Underekstremiteterne mister generelt styrken dobbelt så hurtigt som overekstremiteten, hvilket kan skyldes, at armene bliver tilstrækkelig belastet ved aktiviteter ved sengeleje (Beyer, 2001). Sammenholder man fald i styrke og muskelatrofi ses det at styrkenedgangen er mest udtalt, da den neuromuskulære aktivitet falder drastisk som følge af immobilisering. Resultatet for patienten bliver nedsat evne til at aktivere den muskelmasse der er tilbage. Det tager mindst dobbelt så lang tid som selve immobiliseringsperioden at opnå præmobiliseringsniveauet, når det gælder muskelmasse og styrke. Selv efter rehabilitering kan der stadig ses en reduktion af muskelmasse, styrke, udholdenhed og neuralt drive set i forhold til udgangspunktet (Beyer, 2001). Traditionel postoperativ pleje inkluderer ofte sengeleje, hvilket er uhensigtsmæssigt, da det bl.a. forøger tab af muskelmasse og styrke og øger risikoen for trombose. Fokus bør være på at fremme den postoperative mobilisering (Kehlet og Wilmore, 2002). 3.3 Det accelererede operationsforløb De seneste års forskning har klargjort, at betydelige forbedringer af det samlede kirurgiske behandlingsresultat kan opnås med multifaktoriel intervention i et tværfagligt behandlingsteam (Rasmussen, Kristensen, Foldager, Myhrmann, Kehlet og Hvidovre Hoftefrakturgruppe, 2003). Hvis det accelererede forløb gennemføres, vil patienten hurtigere opnå sin habituelle tilstand og dermed have en kortere indlæggelsestid (Rosenberg og Kehlet, 2001). Den multifaktorielle intervention inkluderer bl.a. operation indenfor 24 timer, optimeret anæstesi- og analgesiteknik, kontinuerlig epidural smertebehandling, iltterapi, ernæring og tidlig intensiv 13

14 mobilisering. Det har ikke været muligt at vægte betydningen af de forskellige parametre (Rasmussen, Kristensen, Foldager, Myhrmann, Kehlet og Hvidovre Hoftefrakturgruppe, 2003). Det accelererede forløb er baseret på konceptet om, at en multimodal intervention reducerer stress på patientens organer og nedsætter komplikationer og derved morbiditeten, som følge af hospitalisering (Kehlet og Wilmore, 2002). Det kirurgiske stress bidrager i sig selv til en yderligere katabol effekt på skeletmuskulatur (Kjær, Suetta og Tønnesen, 2006). Det tilrådes, at der er en øget fokusering på den postoperative periode, da det er her størstedelen af morbiditeten forekommer. For at opnå den største gevinst ved optimering af det perioperative forløb er det nødvendigt med et multidisciplinært samarbejde mellem patient, kirurg, anæstesiolog, fysioterapeut og plejepersonale. Uden et sådan tæt samarbejde er det ikke muligt at gennemføre den samlede indsats, og det største fald i morbiditeten vil derfor udeblive (Rosenberg og Kehlet, 2001). Patienten bedøves for så vidt muligt i regional anæstesi, hvilket bl.a. betyder, at mobilisering ved fysioterapeut eller plejepersonalet kan ske indenfor 6 timer efter afsluttet operation (Jensen, Gade, Foss og Kristensen, 2004). Samtidig er der evidens for, at regional anæstesi reducerer incidensen for perioperative komplikationer (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 31). Der stiles mod smertefrihed, da smerterne i sig selv forstærker en negativ proces, fysiologisk som mentalt (Jensen, Gade, Foss og Kristensen, 2004). Det har vist sig at der er sammenhæng mellem smerter og det funktionelle outcome. Smerter og hævede led medfører desuden en reflektorisk hæmning af muskulaturen og forhindrer derved optimal muskelaktivitet (Beyer, 2001). En åben tværfaglig interventionsundersøgelse fra 2000 viste, at det samlede forbrug af sengedage blev halveret, således at den gennemsnitlige indlæggelsestid blev reduceret fra 21 dage til 11 dage. Undersøgelsen inkluderede 200 konsekutive patienter med hoftenær fraktur og omhandlede det accelererede operationsforløb. Kombinationen af de forskellige komponenter i det accelererede forløb reducerede indlæggelsestiden ved hoftenær fraktur uden at øge mor- 14

15 biditeten og komplikationerne (Rasmussen, Kristensen, Foldager, Myhrmann, Kehlet og Hvidovre Hoftefrakturgruppe, 2003). Det accelererede forløb, baseret på det multimodale koncept, har således stor økonomisk gevinst (Kehlet og Wilmore, 2002). 3.4 Tests Funktionstests har til formål objektivt at vurdere eller måle funktionsbegrænsninger, dvs. nedsat eller manglende evne til at gennemføre en handling eller aktivitet (Beyer, 2001). I dette afsnit beskrives CAS og sammenlignes med 2 andre basismobilitetstest. 1) The Cumulated Ambulation Score (CAS) 2) Functional Recovery Score (FRS) 3) Barthels Index (BI) (0-20 point) CAS CAS er en test, der er udviklet til at teste basismobiliteten hos patienter med hoftenær fraktur. Den kan være med til at prædikere resultatet af den postoperative rehabilitering. Testen anvendes til daglig vurdering af udviklingen i basismobilitet, indtil selvstændig ambulering er opnået. Den fungerer som et arbejdsredskab, der giver den behandlende fysioterapeut et hurtigt overblik over, hvilke funktioner der skal trænes med henblik på selvstændighed (Kristensen, Foss og Kehlet, 2005). CAS er udviklet i en specialenhed for patienter med hoftenær fraktur på Hvidovre Hospital i perioden mellem september 2002 og juli Forud for udviklingen af CAS var der et behov for et fysioterapeutisk scorings system til daglig vurdering af den enkelte patients basismobilitet. Der var et ønske om et enkelt system, der kunne bruges til alle patienter uafhængigt af såvel fysisk som kognitivt niveau. Ideen var, at testen skulle kunne bruges tværfagligt, og det var derfor vigtigt, at den var enkel og kunne udføres af andre faggrupper end fysioterapeuter (Kristensen, Foss og Kehlet, 2005). Udviklingen af CAS skete på baggrund af data indsamlet fra 300 uselekterede konsekutivt indlagte patienter. Disse fulgte et veldefineret multimodalt rehabiliteringsprogram baseret på konceptet accelererede operationsforløb. Intensiv fysioterapi startede på operationsdagen 15

16 eller første postoperative dag. CAS-scoren indgik som en del af den daglige træning, hvor den enkelte patients funktionsniveau blev vurderet med en daglig score fra 0-6 (bilag 2) (Kristensen, Foss og Kehlet, 2005). I perioden fra september 2002 til juli 2004 blev der foretaget et prospektivt og deskriptivt studie på hoftefrakturenheden på Hvidovre Hospital for at validere CAS som en tidlig postoperativ test for prædiktion af korttidsforløbet (30 dage) for patienter med hoftenær fraktur. I et veldefineret multimodalt rehabiliteringsprogram indgik 426 patienter. De blev testet indenfor de første tre postoperative dage, så der kunne beregnes en akkumuleret score på max 18 point. Af studiet konkluderede man, at der var højsignifikant (p < 0.001) korrelation imellem testresultater og indlæggelsestid, udskrivelsesstatus, 30-dages dødelighed og postoperative medicinske komplikationer. Undersøgelsen viste en sammenhæng imellem en akkumuleret CAS score på 10 optaget de første tre dage og 99 % sandsynlighed for overlevelse efter en måned, samt 93 % sandsynlighed for udskrivelse til eget hjem (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). Testen blev sammenlignet med New Mobility Score (NMS) (bilag 6) og Hindsøes test (HT) (bilag 6). De enkelte tests evne til at forudsige udskrivning inden 14 dage, udskrivning direkte til egen bolig, ikke at opleve større medicinske komplikationer og for at være i live efter 30 dage blev analyseret. CAS viste sig at være overlegen på alle ovennævnte parametre (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). For at reliabilitetsteste CAS blev et interobservationsstudie, med 20 fysioterapiseancer, foretaget imellem 2 erfarne ortopædkirurgiske fysioterapeuter. Fysioterapeuterne testede uafhængigt af hinanden samme træningsseance. Resultatet viste en identisk score i 18 ud af 20 tilfælde, resulterende i en Inter Class Correlation (ICC) på 0,97 (CI 95% ) med en p- værdi < Man vurderede således, at CAS er reliabel på den akkumulerede daglige score (Kristensen, Foss og Kehlet, 2005), (Foss, Kristensen og Kehlet, 2006). Reliabiliteten er beregnet på den daglige akkumulerede score, og giver ikke udtryk for reliabiliteten for de enkelte delaktiviteter. Hvorvidt der er forskel på når en erfaren- og uerfaren tester, scorer den samme patient på en given dag er endvidere uafklaret. 16

17 3.4.2 Functional Recovery Score (FRS) FRS er et spørgeskemabaseret scoringssystem (Geriatrisk Hoftebrudsgruppe, 2008) til vurdering af genetablering af patientens præoperative mobilitets- og ADL-niveau efter en hoftenær fraktur. Testen udføres med 10 spørgsmål om ADL og 1 spørgsmål om mobilitet i forhold til gangfunktion. Ud fra svarene beregnes en score for basal ADL (44 %), instrumentel ADL (23 %) og mobilitet (33 %). Summen af disse 3 udgør den samlede score (Maribo, 2006b). Testens formål er at score patientens selvstændighed (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 113), og scoringskema kan udfyldes som interview, telefoninterview eller som selvudfyldt skema (Maribo, 2006b). Målgruppen er ældre (65+ årige) patienter opereret for en hoftenær fraktur. Inden frakturen skal patienterne være hjemmeboende og have haft gangfunktion. Testen kan ikke anvendes til demente personer (Maribo, 2006b). Ulempen ved testen er, at den kræver en grundig instruktion i pointfordelingen (Indikatorgruppen for hoftenære frakturer, 2007). Testen er ikke så specifik til daglig vurdering af mobiliteten under indlæggelsen, da den kun inddrager gangfunktionen. Samtidig er den mindre specifik til daglig vurdering af instrumentel ADL (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 113). FRS har god validitet og reliabilitet (Indikatorgruppen for hoftenære frakturer, 2007), men dette er dog kun undersøgt af testudviklerne selv, hvorfor det vurderes, at der er behov for yderligere undersøgelse af validitet samt reliabilitet (Maribo, 2006b) Barthel Indeks (BI) (0-20 point) BI-20 er et måleredskab til at evaluere behandlingseffekt og/eller forudsige et rehabiliteringsforløb. Testen vurderer funktionsniveau ved 10 aktiviteter ud fra observation, tværfaglig dialog og oplysninger fra personen, pårørende eller primærsektoren (Lauritsen og Maribo, 2007). Patienten kan scores 0-20 point, hvoraf lavere score betyder dårligere funktionelt udslag og høj afhængighed (Indikatorgruppen for hoftenære frakturer, 2007). BI-20 blev oprindeligt udviklet til vurdering af patienter med nedsat funktionsevne forårsaget af neuromuskulære og muskuloskeletale lidelser, men anvendes i dag generelt til at vurdere funktionsnedsættelse, fx efter hoftenær fraktur. BI-20 er det mest anvendte måleredskab for fysisk funktion hos svage ældre i Danmark sandsynligvis pga., at redskabet er let forståeligt 17

18 og kan anvendes tværfagligt (Maribo, 2006a). Testen inddrager dog mange ADL-aktiviteter, hvilket bevirker at den er tidskrævende. En vurdering med BI-20 bør altid følges op med en dokumentation af, i hvilke områder der er registreret nedsat funktion (Maribo, Lauritsen, Wæhrens, Poulsen og Hesselbo, 2006). Det bliver således ofte nødvendigt at supplere indekset med andre måleredskaber for at få et reelt billede af patientens samlede funktionsniveau (Maribo, 2006a). En undersøgelse viser at BI-20 er bedre egnet til vurdering af apopleksi patienter end patienter med hoftenær fraktur (Indikatorgruppen for hoftenære frakturer, 2007). Desuden vurderer den basismobiliteten med en samlet score, hvilket gør den uspecifik til daglig vurdering (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 113). CAS-scoren er udelukkende baseret på direkte observation af patientens selvstændighed i basismobilitet i modsætning til de 2 ovenstående tests. Hermed sikres en faglig vurdering af patientens nuværende kunnen. CAS kan anvendes i det tidlige postoperative forløb, hvorved der sikres, at alle patienter uanset funktionsniveau kan vurderes. CAS er i modsætning til FRS og BI-20 meget simpel både i udførsel og scoring, hvilket gør den nem at implementere i dagligdagen. CAS vurderer basismobilitet på de enkelte aktiviteter, hvilken gør den enkel at anvende til daglig vurdering. Herved kommer værdien af specifikt at kunne tilrettelægge træningen efter den enkeltes rehabiliteringsbehov. CAS måler ikke på ADL-funktioner, hvorfor den vil være ideel at sammenholde med fx FRS og BI-20. Samtidig vil kombinationen af CAS og en af ovenstående tests give en bred vurdering af patientens problemstillinger efter en hoftenær fraktur. 3.5 Fysioterapeutisk analyse og kommentar til basismobilitet der indgår i CAS Graden af selvstændighed i basismobilitet har indflydelse på rehabilitering af normal mobilitet (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s. 323). En patient opereret for hoftenær fraktur kan have svært ved at aktivere muskulaturen, bl.a. pga. ødemer som sænker nerveledningshastigheden og aktivering af muskelkraft. Mange pati- 18

19 enter er ældre og præget af den fysiologiske aldring, og evt. afkræftede pga. kroniske sygdomsforløb og immobilisering (Beyer, 2001). Patienten har derfor ofte ikke den styrke, det kræver at ændre position og initiere den samlede kraftmængde, der skal til for at udføre funktioner, der er nødvendige for basismobiliteten. Smerter, og angst for forværring af smerter, kan være en hindring for mobilisering. Teknik spiller endvidere en afgørende rolle for udførsel af basismobilitet især i den tidlige postoperative fase (Carr og Shepherd, 2007, s ) Basismobiliteten: At komme ud af og op i seng Måden mennesket kommer ud af sengen på er enormt forskellig, selv ved 10 gentagne forsøg opstår der mange variationer (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s. 326). At komme op at sidde på sengekanten fra rygliggende stilling uden brug af hjælpemidler kræver styrke i prævertebralgruppen, for at patienten kan hæve hovedet fra underlaget. For at kunne hæve overkroppen og komme op til siddende stilling kræver det dernæst styrke i abdominalmuskulaturen samt m. iliopsoas. Patienten kan evt. kompensere for manglende styrke ved brug af armene, hvor styrke i m. triceps brachii kræves. At løfte benene fra underlaget og få dem ud over sengekanten stiller krav til m. iliopsoas og m. rectus femoris samt lårets abduktor-, og adduktorgruppe. En undersøgelse af basismobilitet fra 1996, omhandlende patienter med hoftenær fraktur, viser, at selvstændighed fra liggende til siddende er lettere at opnå, end selvstændighed fra siddende til liggende (Guccione, Fagerson og Anderson, 1996). Dette er grundet at det kræver større muskelstyrke i m. iliopsoas og m. rectus femoris at løfte benene mod tyngden. For at kompensere for denne manglende styrke ses det hyppigt, at patienterne fikserer i hoften samtidigt med at truncus lænes bagover, således at kroppen bevæges en bloc Basismobiliteten: At rejse/sætte sig (Sit To Stand - STS) Undersøgelser viser at 8 % af pensionister over 65 år har problemer med at rejse sig fra stol/seng (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s. 355). Uselvstændig STS medfører øget hyppighed af institutionalisering og afhængighed af hjælp til flere ADL funktioner (Shumway-Cook og Woollacott, 1995). 19

20 Evnen til at rejse sig fra en stol fordrer en sufficient ledbevægelighed i ankel-, knæ- og hofteled. Initiering af funktionen kræver tilstrækkelig aktivering af m. tibialis anterior for at få fødderne trukket ind under sig, således at tyngden kan bevæges ud over lodlinien. Det er nødvendigt at have god styrke i m. gluteus maximus samt m. quadriceps for at kunne rejse sig fra sædet. Slutteligt er m. triceps surae med i det posturale arbejde, der bl.a. hindrer fald forover (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s. 356). Patienter med hoftenær fraktur har postoperativt tendens til at rejse sig med vægten lagt på det raske ben, sandsynligvis pga. angst for smerter. Patienterne har ligeledes tilbøjelighed til at rejse sig vertikalt (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s. 325) i angst for at falde fremover. Disse strategier kræver mere muskelkraft i underekstremiteten, hvilket patienten ofte ikke evner. Der stilles derfor høje krav til armenes styrke ved kompenserende brug af armlæn. Desuden ses der ofte tendens til, at patienten lader sig dumpe ned i sædet ved STS, formentlig pga. manglende eksentrisk styrke i m. quadriceps Basismobiliteten: At gå Ældres gangfunktion er ofte præget af nedsat hastighed, nedsat skridtlængde og længere dobbeltsupport, mindre kraft i tåafsæt samt manglende hælisæt. Hvis den ældre skal øge ganghastigheden, ses det, at antallet af skridt øges frem for skridtlængden (Carr og Shepherd, s.100). Bevægelserne ses mere stive, da den ældre ofte aktiverer både agonist og antagonist omkring leddene for at kompensere for manglende stabilitet. Ændringerne i gangen er formentlig relateret til tab i balanceevne og afhænger desuden af det tidligere aktivitetsniveau, men bliver især udtalt efter sengeleje (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s ). Den fysiologiske aldring kombineret med nedsat aktivitetsniveau forårsager bl.a. nedsat styrke, nedsat evne til at aktivere motorunits, nedsat proprioception samt nedsat ledbevægelighed. Den nedsatte evne til at aktivere motorunits forårsager, at afværgereaktioner bliver væsentligt nedsat. Samtidig vil den manglende styrke i m. tibialis anterior og m. triceps surae samt nedsat proprioception bevirke, at den ældre i balancekrævende situationer er nødsaget til at benytte hoftestrategi frem for ankelstrategi. Den manglende styrke i m. triceps surae vil samtidig forårsage nedsat kraft i afsættet, hvilket gør at gangcyklus kræver mere energi (Shumway- Cook og Woollacott, 2007, s. 356). 20

21 Hvis den ældre både har nedsat styrke og balance, er risikoen for at få gangproblemer 10 gange større, end hvis kun 1 af faktorerne er til stede. Ældre med nedsat gangfunktion er i risiko for fald og dermed i risiko for at erhverve sig en fraktur, fx en hoftenær fraktur (Shumway- Cook og Woollacott, 2007, s. 353). Patienter med hoftenær fraktur har i de fleste tilfælde erhvervet sig frakturen som følge efter et fald. Fald er den 7. største årsag til død hos 75 + årige. Efter fald har den ældre tendens til at undgå situationer, som kan medføre et nyt fald, hvilket gør, at de ikke får udfordret de raffinerede balancereaktioner. Dette er starten på en ond cirkel, hvor patienten bliver mere inaktiv og dermed får yderligere nedsat styrke og balance (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s. 345). Undersøgelser, omhandlende ældre som tidligere er faldet, viser signifikante ændringer i gangmønstret. De får yderligere nedsat skridtlængde, nedsat hastighed og dårligere balance end alderssvarende uden faldhistorie. Hertil kommer at efter fald udvikles frygt for fald, hvilket ligeledes ændrer gangmønster og balance (Shumway-Cook og Woollacott, 2007, s ). 4. Materiale og Metode I dette afsnit præsenteres en gennemgang af studiets materiale samt praktiske forhold og vores overvejelser herom. Vi beskriver videnskabsteoretiske begreber, der ligger til grund for studiets opbygning. Endvidere redegøres der for vores søgeproces og de etiske retningslinjer for studiet. 4.1 Aktuelt design Rammerne for projektet var ortopædkirurgisk hoftefrakturenhed på projekthospitalet. Testperioden foregik fra uge 41 til og med uge 47, hvor de indlagte patienter blev uselekterede og konsekutivt testet. 21

22 Tabel 1: Ugeplan Uge 40 Uge 41 Uge Uge 48-2 Pilotprojekt X Endelig testprotokol X Testperiode X X Udarbejdelse af bachelor-projekt X X X X Oversigt over projektforløb. 4.2 Opstilling af forsøg I et optimalt interobservationsstudies opstilling skal realibilitetstesten foregå mellem 2 forskellige testere, som udfører den samme test på den samme patient ved den samme seance (Patijn, 2007, s. 13). På projektstedets hofteenhed er der ansat to fysioterapeuter, der varetager træningen af alle patienter på afdelingen. Disse patienter mobiliseres fra 1. postoperative dag. Grundet dette projekts tidsramme og ønsket om at inddrage alle patienter på afdelingen, valgte vi at danne to grupper med henholdsvis en erfaren tester og en uerfaren tester. Fig. 1: Opstilling af testteams Testteam 1 Testteam 2 Erfaren tester Uerfaren tester Erfaren tester Uerfaren tester Observation Observation 22

23 Testningen skulle indgå som et led i den daglige fysioterapeutiske intervention, hvilket tilgodesås ved at lade den uerfarne observere den erfarnes testning af hver enkel patient. Inklusionkriterier: Afdelingens patienter med hoftenær fraktur på deres postoperative dag. Eksklusionskriterier: Ingen. I projektet blev hver patient kun testet en gang. Dette skete på postoperative dag, hvor det har vist sig at spredningen af CAS-scoren (0-1-2) er tilnærmelsesvis ligeligt fordelt (Morten Tange Kristensen, personlig kommunikation d ). Et fåtal af patienter blev testet på deres 1. eller 7. postoperative dag. Dette er gjort for at undgå at eksludere patienter der var nået over 6. postoperative dag som følge af sammenfald med weekend eller pga. sygdom fra faste fysioterapeuter. Umiddelbart efter testningen noterede begge parter deres individuelle scoring på hver deres udleverede scoringskema (bilag 4). De udfyldte scoringsskemaer blev lagt direkte i et aflåst skab sammen med baggrundsoplysningerne noteret fra journalen, der inden testning blev udfyldt af den respektive studerende (bilag 5). Løbende indsamlede projektudbyderen data og anonymiserede testpersonerne med tal. Testerne måtte ikke udveksle og diskutere scoringer, seance og tidligere observeringer for at undgå påvirkning og derved bibeholde forskellen mellem erfaren- og uerfaren tester. For at kunne redegøre for evt. forskelle i scoringer ved resultatbearbejdning noterede den uerfarne hvilke parametre, der kunne have haft indflydelse på scoringen. 4.3 Pilotprojekt Ifølge Patijn (2007) bør observatørernes karakteristika ikke have noget at sige i et reliabilitetsstudie, da protokollen skal ensrettes før begyndelse af studiet (pilotprojekt), og forskellighederne mennesker imellem burde derfor være irrelevante (Patijn, 2007, s. 48). Hvis der ikke sker en ensretning, kan den Kappa-koefficient, der opnås, give et udtryk for forskelligheden af observatørerne frem for, om testen er reliabel (Patijn, 2007, s. 48). Testernes forudsætninger for en ensrettet udførelse af scoring med CAS var baseret på et pilotprojekt, som foruden ensretning af scoren havde til formål at sikre, at de 4 testere scorede 23

24 patienterne i henhold til scoringsnøglen (bilag 1) samt give de uerfarne testere kendskab til CAS. Vi udførte et pilotprojekt over 3 dage. Pilotprojektet involverede 7 patienter med hoftenær fraktur på deres postoperative dag. På 1. pilotprojektdag fulgte vi de faste fysioterapeuter på afdelingen, for at observere testning og afprøve scoringsnøglen (bilag 1) af CAS. Efterfølgende sammenlignede og diskuterede vi scoringsresultaterne for at sikre ens forståelse for scoringen. På 2. dag diskuterede vi den foregående dags observationer med vores kontaktperson og udarbejdede retningslinjer for at ensrette vores opfattelse af CAS-scoringsnøglen. Vi fik afklaret tvivlsspørgsmål og lavede følgende ændringer: Vi indførte faste instruktioner til starten af hver delaktivitet for at kunne differentiere imellem instruktion og verbal hjælp. Vi indførte, at alle 3 delaktiviteter i CAS så vidt muligt skal udføres i første del af træningsseancen. På 3. dag afprøvede vi de nyindførte retningslinjer, afstemte igen og implementerede dem i den endelige testprotokol (bilag 3). 4.4 Studiets videnskabsteoretiske udgangspunkt Sundhedsvidenskaben præsenteres metodisk og videnskabsteoretisk som en syntese af natur -, human- og samfundsvidenskab. De 3 videnskaber dominerer i varierende grad inden for forskellige sundhedsmæssige fagområder (Birkler, 2005, s. 46). Naturvidenskaben knyttes primært til den positivistiske metode. En del af grundtanken for den positivistiske tilgang er, at alle fænomener skal forklares og beskrives gennem årsagsforbindelser ud fra en metodisk indsamling (Birkler, 2005, s. 52). Ved at observere virkeligheden systematisk, indsamle data og granske årsagssammenhænge, belyses det valgte emne så objektivt som muligt. Den positivistiske metode tager primært afsæt i en logisk og/eller empirisk udforskning af verden. Ved den empiriske forskning behandler forskeren observerbare fænomener (empiri) og søger at beskrive og forklare virkeligheden objektivt uden subjektets prægning og søger at fjerne ideologiske og metafysiske aspekter (Birkler, 2005, s. 52). 24

25 Den logiske positivisme opfatter sandheden som en observation af verden, der er afhængig af en eller flere teorier herom. Dvs. at observationer er teoriafhængige, hvor man kan se sandheden fra to vinkler: På den ene side er tesen, at teorier går forud for iagttagelsen og på den anden side, at viden kan skabes objektivt igennem iagttagelsen. Sandheden skal dermed forenes i én praksis, hvor der er grænser for, hvor meget teori observationerne kan tillægges. Samtidig er det afgørende at være bevidst om sit faglige ståsted og de teorier, som verden uvilkårligt vil blive set ud fra. Det er således afgørende at beskrive og forklare verden med objektivitet som mål (Birkler, 2005, s. 64). Ud fra logisk positivisme kan signifikansniveauet og p-værdien betragtes. Signifikansniveauet er den sandsynlighedsgrænse der afgør, om det fx er en behandlings effekt, der har virket (p 0,05), eller om det er tilfældigt, at interventionen har givet en bedring hos forsøgspersonerne (p > 0,05). P-værdien udtrykker sandsynligheden for, at den fundne forskel er opstået ved en tilfældighed (p-værdien ligger mellem 0 og 1). Signifikansniveauet fastsættes normalt til 0,05, men der er ingen matematiske argumenter for dette tal. Derfor skal opmærksomheden rettes mod, at det er klinikken og ikke statistikken, der fastsætter signifikansniveauet. Derfor er det i sidste ende klinikken, der bestemmer, hvornår der er en vis sandsynlighed for, at der kan konkluderes om en behandling virker eller ej. Tallene kan altså aldrig stå alene (Lund og Røgind, 2004, s. 20). I dette studie udføres metodisk dataindsamling på en stikprøve. Der generaliseres til en population på baggrund af disse data. Dette afspejler en positivistisk grundtanke og en empirisk forskningsmetode. Den kvantitative metode kommer til udtryk gennem metoden for dataindsamling, bearbejdning og præsentation af data. Der er for så vidt muligt opretholdt en objektiv tilgang i alle faser af testperioden. 4.5 Reliabilitet Reliabilitet betyder pålidelighed eller reproducerbarhed. Reliabilitet kan defineres som en høj grad af overensstemmelse mellem uafhængige målinger af det samme fænomen (Beyer og Magnusson, 2003, s. 31, 51), (Lund og Røgind, 2007, s. 100). Dvs. to forskellige observatø- 25

26 rer skal derfor, ved anvendelse af den samme metode, helst opnå de samme resultater (Zachariae, 1998, s ). At benytte reliable målemetoder er vigtigt i vort daglige arbejde, hvor vi ofte er interesserede i at kunne måle en forskel mellem fx to testresultater. Det er derfor vigtigt at finde ud af, i hvilken grad flere personer kan udføre samme test og få samme resultat. Dette angiver intertesterreliabilitet (Beyer og Magnusson, 2003, s ). Dette projekt er et intertester-reliabilitetsstudie, hvor det er undersøgt, hvorvidt der mellem en erfaren- og uerfaren tester er enslydende resultater, når CAS benyttes på samme testperson ved samme observation. 4.6 Kappa Kappa statistik er relevant at benytte sig af ved reliabilitetsstudier, hvor resultaterne er kategoriske og ligger på en binominal-, nominal eller ordinal skala (Patijn, 2007, s. 23). Ved at anvende Kappa-koefficienten (ĸ) gives der både et udtryk for den observerede overensstemmelse (P o ), samt et udtryk for den tilfældige overensstemmelse (P t ). Den observerede overensstemmelse fortæller om den procentdel af testene, hvor begge observatører er enige om fund hos den samme patient (Patijn, 2007, s. 33). Den tilfældige overensstemmelse beregnes for at tage højde for sandsynligheden for de gange, observatørerne er tilfældigt enige, altså en beregning på sandsynligheden for at en bestemt hændelse kan indtræffe rent tilfældigt (Røgind og Lund, 2004, s. 104). Kappa-koefficienten, ĸ = (P o P t ) / (1 P t ), udtrykker dermed den opnåede overensstemmelse, som ikke skyldes en tilfældighed (Lund og Røgind, 2004, s ). Kappa-koefficienten kan rangere mellem -1 og 1. Jo nærmere 1 jo bedre Kappa-værdi. Der er flere forskellige inddelinger af Kappa-koefficienten. Den mest brugte er Landis og Koch s (1977), som beskriver den således: 26

27 Tabel 2: Landis og Koch s inddeling Kappa-koefficienten Styrke af Overensstemmelse Absence Slight Fair Moderate or good Substantial Almost perfect Landis og Koch s (1977) inddeling af Kappa-koefficienter (Patijn, 2007, s. 30). En Kappa-koefficient på 0.40 eller mindre repræsenterer forskellige grader af lav overensstemmelse frem for tilfældighed mellem to observatører. Kappa-koefficienter, der ligger mellem 0.40 og 0.60, repræsenterer en fair til good overensstemmelse, medens en Kappakoefficient over 0.60 repræsenterer good til almost perfect overensstemmelse (Patijn, 2007, s. 30). Det er dog ukorrekt alene at bedømme reliabilitet ud fra Landis og Koch (1977), da en given funden overensstemmelse også afhænger af prævalensen samt af den observerede overensstemmelse. Disse skal derfor tages med i betragtning ved vurdering af en Kappa-koefficient (Patijn, s. 30). Forudsætningen for at få en høj Kappa-koefficient er, at der er god prævalens. Ved prævalensen forstås hyppigheden af forekomsten af scorerne i testen. Prævalensen kan ligge mellem 0 og 1. Hvis prævalensen er meget lav (0-0.20), vil det give en lav Kappa-koefficient ( 0.60). Det samme er tilfældet, hvis prævalensen er meget høj ( 0.80) (Patijn, 2007, s ). Teoretisk vil det være optimalt, hvis prævalensen ligger på 0.50, hvor forekomsten af scoren er ligelig fordelt imellem 2 svar muligheder. Hermed vil Kappa-koefficienten ligge på toppen af Kappa-koefficient-kurven (Patijn, 2007, s. 51). Der skal gøres opmærksom på, at dette er et eksempel på en diagnostisk test med kun 2 svar muligheder. Hvis der er flere svar muligheder, 27

28 skal disse ligeledes være ligeligt fordelt. Fx er det optimalt hvis prævalensen ligger på 0,33 ved 3 svarmuligheder. Fig. 2: Kurve for Kappa-koefficient Bemærk at kurven for Kappa-koefficienterne ved 2 svarmuligheder topper ved en prævalens på 0,50 (x-aksen), mens Kappakoefficienterne (y-aksen) bliver lavere jo tættere prævalensen når yderpunkterne 0,00 eller 1,00. Den vandrette stiplede linie er, ifølge Patijn, en konservativ cut-line for Kappa-koefficienten (Patijn, 2007, s. 51). Udover en god fordeling af scoren er det også vigtigt at se på den observerede overensstemmelse, som også skal være høj for at opnå en god Kappa-koefficient (Patijn, s. 35). Dette betyder, at når Kappa-koefficienten beregnes, bør der altid oplyses resultater om den observerede overensstemmelse (i %) og prævalensen for at kunne reflektere konstruktivt over resultaterne (Patijn, 2007, s ). 4.7 Fisher s Exact Test For at være i stand til at sammenlægge de 2 testteams resultater undersøges det, om der forekommer signifikant forskel mellem disse. Dette gøres ved brug af Fisher s Exact Test. Fishers Exact test er en statistisk signifikanstest, som er designet til at undersøge signifikansen mellem 2 variabler i en 2 x 2 tabel, hvor der er færre end 5 scoringer i en af felterne. Den benyttes ved kategoriske binomiale uparrede data. Hvis p-værdien 0,05 viser det, at der ikke er signifikant forskel imellem undersøgte grupperinger. I denne sammenhæng antallet af uoverensstemmelser mellem testteam 1 og testteam 2 (Wikipedia, 2008). Hvis dette viser sig 28

29 at være tilfældet i projektet, kan det tillades at sammenlægge data for de 2 teams og efterfølgende laves statistiske beregninger på en samlet gruppe patienter. For at kunne sammenligne data og bruge Fisher s Exact Test er det nødvendigt at transformere nogle data til binominale data. 4.8 Databehandling Til databehandling og udregning af Kappa-koefficienten og observeret overensstemmelse har vi benyttet Jmp Statistikprogrammet SPSS 16.0 har vi brugt til udregning af signifikanstest for sammenlægning af de 2 testteams data. 4.9 Litteratursøgning I opgaven har vi anvendt litteratur indsamlet fra forskellige videnskabelige databaser, biblioteker og internetsider. Udover primær litteratur har vi gennemlæst et stort antal artikler. Vi har søgt på databaser såsom PubMed og DEFF, samt brugt søgemaskinen Google. PubMed er en sundhedsvidenskabelig database. Mange af artiklerne vil være Peerreviewed, hvilket vil sige, at de kun optages i tidsskrifter efter kritisk gennemgang af specialister på det pågældende fagområde (Christensen og Skrubbeltrang, 2008). Ligeledes benyttede vi databasen Cinahl, fordi den rummer litteratur relateret til mange sundhedsprofessioner, deriblandt fysioterapi og rehabilitering (Odense Universitetshospital, Svendborg sygehus, 2007). For at indhente materiale til vores projekt har vi bl.a. anvendt søgeordene: Hip fracture, fast track surgery, morbidity, mobility, mortality, physiotherapy, cas. I databaserne fastsatte vi afgrænsninger til artikelsøgningen såsom published in the last 8 years, humans, English. I PubMed anvendte vi trunkering fx mobil* for at søgningen ikke blev begrænset af, at ordet begynder med en given tekststreg (Christensen og Skrubbeltrang, 2008). Ved frasesøgning brugte vi fx physical therapy for at få inkluderet begge ord sammenhængende i søgeresultaterne. For kombinationer af emneord valgte vi den bolske operator AND, og ligeledes valgte vi OR til at forbinde synonymer (bilag 7). Vi har søgt på projektudbyder, forsker og fysioterapeut Morten Tange Kristensen, der er en af ophavsmændene til CAS og som har skrevet flere artikler om testen. I forbindelse med arti- 29

30 kelsøgning på CAS erfarede vi, at Henrik Kehlet M.D., Ph.d. var medforfatter til flere artikler, og vi fandt det derfor relevant også at søge på artikler skrevet af ham. Af faglige links og websteder har vi bl.a. anvendt På fandt vi referenceprogrammet fra 2008 for patienter med hoftebrud. Programmet indeholder en række overordnede evidensbaserede anbefalinger for patientforløbet og dermed også anbefalinger om brug af CAS til denne patientgruppe (Dansk sygeplejeråd, Danske Fysioterapeuter og Dansk Ortopædisk Selskab, 2008, s. 2). I Nina Beyers rapport til socialministeriet fandt vi relevante oplysninger om de forandringer, der sker under et hospitalsophold som følge af immobilisering/inaktivitet. Vi har gennemgået referencerne på udvalgte artikler og har derved kunnet udvide vores søgning og komme nærmere vores specifikke præferencer i forhold til projektet. For at finde disse artikler søgte vi bl.a. i kernetidsskrifterne Archive Physical Medicine Rehabilitation, Ugeskrift for læger, Disability and Rehabilitation, ANZ J Surg, Surgery, Arch Intern Med og Age And Aging. I vores udvælgelse af brugbare artikler fra de forskellige databaser, sites mv. tilstræbte vi at anvende højtrangerende artikler i evidenshierarkiet, såsom RCT-studier og metaanalyser. De fundne artikler har vi først screenet groft for relevans ved at læse abstracts, udvalgt de relevante for projektet, for dernæst at gennemgå de vigtigste artikler kritisk i forhold til Jamtvedt (Jamtvedt, Hagen og Bjørndal, 2003) Etiske aspekter og overvejelser Helsinki-deklarationen fra 1975 udgør i dag det internationale grundlag for etik i forbindelse med biomedicinsk forskning. Deklarationen indebærer bl.a., at testudførerne vurderer de mulige risici, der er forbundet med undersøgelsen set i forhold til de resultater, undersøgelsen vil kunne indebære for deltageren selv eller andre (World Medical Association Declaration of Helsinki, 2004). 30

31 Det vigtigste redskab i forbindelse med at sikre undersøgelsesdeltagernes rettigheder er kravet om et informeret samtykke. Ved al forskning skal deltagerne informeres grundigt om formålet, de anvendte metoder, det forventede udbytte og de mulige risici ved undersøgelsen (Zachariae, 1998, s. 113) Patienterne blev informeret mundtligt om projektet i varierende grad. Vi vurderede, at det ikke var nødvendigt at indhente skriftligt informeret samtykke fra de involverede patienter, da vi kun deltog i fysioterapeutens intervention med patienten som observatører samt, at testningen i forvejen er en integreret del af den daglige træning. Danske fysioterapeuters etiske retningslinier skriver om relationen fysioterapeut og patient imellem, at patienter der har behov for fysioterapi, har krav på dette og at de har krav på at oplysninger behandles fortroligt (Jalvig, 2008). Vi efterkom retningslinierne ved at behandle patientdata anonymiseret i vores databehandling. Vi indgik i den normale fysioterapeutiske intervention ved udelukkende at observere den faste fysioterapeuts behandling, så patientens krav på fysioterapi ikke blev kompromitteret. Desuden anmodede vi om og fik tildelt hospitalsuniformer af hygiejniske årsager samt for at blive en integreret del af afdelingens personale. Alle biomedicinske forskningsprojekter, der involverer mennesker, skal godkendes af en videnskabsetisk komitè, inden forskningsprojektet sættes i gang (Den centrale videnskabsetiske komitè, 2008a). Ifølge den videnskabsetiske komites vejledning, der omhandler kvalitetssikring, står der dog, at kvalitetsudviklingsprojekter eller kvalitetskontrol ikke skal anmeldes til komiteen, når der er tale om en aktivitet med formålet at afprøve en sygehusafdelings kliniske funktion eller et produkts effekt (Den centrale videnskabsetiske komitè, 2008b). Da dette projekt er et kvalitetssikringsstudie, er en godkendelse fra en videnskabsetisk komite ikke aktuelt. Dertil er projektet en del af et større RCT studie udarbejdet af dette projekts udbyder, Morten Tange Kristensen. RCT studiet er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for region hovedstaden og Datatilsynet. 31

32 5. Resultater I dette afsnit redegøres for resultater fundet i projektet beskrevet i lyset af forskningsspørgsmålet. Indledningsvist beskrives stikprøverne af de 2 team, for dernæst at argumentere for sammenlægning af de 2 testteam med en signifikanstest. Slutteligt beregnes reliabiliteten for hver delaktivitet i CAS ud fra en samlet stikprøve. 5.1 Beskrivelse af stikprøve Figur 3: Flow-chart Oversigt over indlagte patienter fra uge På de 6 uger blev der testet 50 patienter ud af 61 mulige. Patienternes fordeling på de 2 teams er sket på baggrund af, hvilke patienter de faste fysioterapeuter behandlede. Frafaldet på 22 % skyldes årsager, som projektgruppen ikke har haft indflydelse på. Vi har to stikprøver fra samme population, hvilket berettiger sammenlægning af data fra de to teams patienter (Bente Schibye, personlig kommunikation d ). 32