Diagnostiske kriterier for ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)

Transkript

1 Diagnostiske kriterier for ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) jf. DSM-5 (Udkommet 2013): 1 A. Et vedvarende mønster af uopmærksomhed og/eller hyperaktivitet-impulsivitet som forstyrrer funktion eller udvikling og som karakteriseres af (1) eller/og (2): 1. Uopmærksomhed: Mindst 6 af følgende symptomer på uopmærksomhed er forekommet i mindst 6 mdr. i en grad der ikke svarer til udviklingsniveauet og som har en direkte negativ virkning på sociale eller uddannelsesmæssige/arbejdsmæssige aktiviteter. Bemærk: Symptomerne er ikke udelukkende et udtryk for oppositionel adfærd, trodsighed, fjendtlighed eller manglende evne til at forstå opgaver eller instruktioner. For unge og voksne (alder mindst 17 år) kræves mindst 5 symptomer. a. Overser ofte detaljer eller laver sjuskefejl I forbindelse med skolearbejde, arbejde eller andre aktiviteter (f.eks.: overser eller udelader detaljer, arbejde er for upræcist). b. Har ofte svært ved at fastholde opmærksomheden ved opgaver eller leg (f.eks.: har svært ved at bevare koncentrationen under foredrag, samtaler eller længerevarende læsning). c. Synes ofte ikke at høre efter, når der bliver talt direkte til ham/hende (f.eks.: virker fraværende, selv hvis der ikke synes at være distraherede faktorer). d. Følger ofte ikke vejledninger helt, og gør ikke skolearbejde, hjemlige pligter eller arbejdsopgaver færdige (f.eks.: starter opgaver men taber hurtigt fokus og kommer let ud på et sidespor). e. Har ofte svært ved at tilrettelægge opgaver og aktiviteter (f.eks.: har svært ved at overskue trindelte opgaver; har svært ved at holde orden i materialer og ejendele; sjusket, uorganiseret arbejde; kan dårligt administrere tiden; bliver ikke færdig til tiden). f. Undgår, bryder sig ikke om, eller gør ofte modstand imod at gå i gang med opgaver, der kræver vedholdende mental indsats (f.eks.: opgaver i skolen eller lektier; for unge og voksne: forberede rapporter, udfylde skemaer, gennemgå længere dokumenter). g. Mister ofte nødvendige ting til opgaver eller aktiviteter (f.eks: skole-materialer, blyanter, bøger, værktøj, tegnebøger, nøgler, papirer, briller, mobiltelefoner). h. Bliver ofte let distraheret af ydre stimuli (for unge og voksne kan det inkludere uvedkommende tanker). i. Er ofte glemsom i forbindelse med daglige aktiviteter (f.eks.: udføre pligter, gå ærinder; for ældre teenagere og voksne: ringe tilbage, betale regninger, overholde aftaler). 2. Hyperaktivitet og impulsivitet: Mindst 6 af følgende symptomer er forekommet i mindst 6 mdr. i en grad der ikke svarer til udviklingsniveauet og som har en direkte negativ virkning på sociale eller uddannelsesmæssige/arbejdsmæssige aktiviteter. Bemærk: Symptomerne er ikke udelukkende et udtryk for oppositionel adfærd, trodsighed, fjendtlighed eller manglende evne til at forstå opgaver eller instruktioner. For ældre teenagere og voksne (alder mindst 17 år) kræves mindst 5 symptomer. a. Har ofte svært ved at holde hænder eller fødder stille eller sidder uroligt på stolen. 1 DSM-5 er nyeste version af det amerikanske, men internationalt anvendte diagnosesystem, der som det eneste definerer ADHD. ICD-systemet, der anvendes til statistisk indberetning fra sygehuse i Danmark, indeholder endnu ikke nogen præcis afgrænsning af ADHD. Det nærmeste man kommer det er F.90.0 Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed, der afgrænser et symptombillede, der minder om ADHD med såvel markante uopmærksomheds- som hyperaktivitets-impulsivitetstræk. Se dog bemærkningerne nedenfor.

2 b. Forlader ofte sin plads i situationer, hvor det forventes, at man bliver siddende (f.eks.: forlader sin plads I klasseværelset, på kontoret eller anden arbejdsplads, eller i andre situationer, hvor det er meningen, at man skal blive siddende). c. Løber ofte omkring eller kravler op i situationer, hvor det er upassende (Bemærk: hos unge og voksne kan dette være begrænset til en subjektiv følelse af rastløshed). d. Har ofte svært ved at lege eller deltage i fritidsaktiviteter på en stille og rolig måde. e. Er ofte i gang eller opfører sig ofte som en, der har en indre motor (f.eks.: kan ikke eller finder det ubehageligt at holde sig i ro i længere tidsrum som på restauranter, til møder; kan opleves af andre som værende rastløs eller svær at følge med). f. Er ofte meget snakkende. g. Buser ofte ud med svar på spørgsmål, før de er sagt færdige (f.eks.: færdiggør andres sætninger; kan ikke afvente tur i samtaler). h. Har ofte svært ved at vente på tur (f.eks.: vente i kø). i. Afbryder ofte andre eller overskrider deres grænser (f.eks. maser sig ind i samtaler, spil eller aktiviteter; kan begynde at bruge andres ting uden at spørge eller få tilladelse; for unge og voksne: kan bryde ind i eller overtage noget andre er i gang med). B. Flere uopmærksomheds- eller hyperaktive-impulsive symptomer var til stede før 12 års alderen. C. Flere uopmærksomheds- eller hyperaktive-impulsive symptomer er til stede i to eller flere sammenhænge (f.eks. hjemme, i skole eller på arbejde; sammen med venner eller slægtninge; i forbindelse med andre aktiviteter). D. Der er klare holdepunkter for, at symptomerne påvirker eller reducerer kvaliteten af en sociale, uddannelsesmæssige eller arbejdsmæssige funktion. E. Symptomerne forekommer ikke udelukkende i forløbet af skizofreni eller en anden psykotisk lidelse og forklares ikke bedre af en anden psykisk lidelse (f.eks. affektiv lidelse, angstlidelse, dissociativ forstyrrelse, personlighedsforstyrrelse, stofpåvirkning eller abstinenser). Angiv om: Kombineret fremtræden: Hvis både kriterium A1 (uopmærksomhed) og kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) er opfyldte for de seneste 6 måneder. Overvejende uopmærksomhedstræk: Hvis kriterium A1 (uopmærksomhed) er opfyldt men kriterium A2 (hyperaktivitet-impulsivitet) ikke er opfyldt for de seneste 6 måneder. Overvejende hyperaktivitets-impulsivitetstræk. Hvis kriterium kriterium A2 (hyperaktivitetimpulsivitet) er opfyld men kriterium A1 (uopmærksomhed) ikke er opfyldt for de seneste 6 måneder. Angiv hvis: I delvis remission: Hvis fuldstændige kriterier tidligere var opfyldte, men færre kriterier har været opfyldte igennem de seneste 6 måneder, samtidig med at symptomerne fortsat forårsager en nedsat social, uddannelsesmæssig eller arbejdsmæssig funktion. Angiv aktuel sværhedsgrad: Let: Få, om nogen, symptomer ud over de krævede for at stille diagnosen er til stede og symptomerne forårsager ikke mere end beskeden nedsættelse af social, uddannelsesmæssig eller arbejdsmæssig funktion. Moderat: Symptomer eller funktionsnedsættelse imellem let og svær. Svær: Mange symptomer ud over de krævede for at stille diagnosen eller flere særligt alvorlige symptomer eller symptomerne forårsager markant nedsættelse af social, uddannelsesmæssig eller arbejdsmæssig funktion.

3 Bemærkninger til de diagnostiske kriterier for ADHD: Betegnelsen ADHD stammer fra den i forskningsverdenen internationalt brugte amerikanske diagnoseklassifikation DSM, hvor 5. udgave udkom i midten af Kriterierne her indeholder mindre justeringer i forhold til DSM-IV, der kom i 1994 og igennem en årrække har ligget til grund for såvel dansk som international forskning. Dermed ligner ovenstående kriterier meget dem, som al nyere viden på området bygger på. Ændringerne i forhold til DSM-IV hænger sammen med, at ADHD nu på linje med autisme beskrives som en udviklingsforstyrrelse der kan have forskellig sværhedsgrad. Det svarer i princippet til den tilgang, man allerede anvender i beskrivelsen af mental retardering. Det understreges altså, at symptomerne indkredser en mere eller mindre mangelfuld udvikling af nogle helt grundlæggende kompetencer, der har væsentlig betydning for, hvordan den enkelte kan magte de udfordringer livet stiller. Ud over indføjelsen af en graduering har denne forståelse gjort det logisk at tilpasse kriterierne, så de i højere grad end tidligere også kan anvendes i voksenalderen: Kriteriet om at flere symptomer skal optræde før 7 års alderen er ændret til, at de skal optræde før 12 års alderen. Hos voksne kræves nu kun tilstedeværelsen af 5 symptomer på uopmærksomhed og/eller 5 symptomer på hyperaktivitet/impulsivitet. Op til 17 års alderen er det hidtidige krav om 6 symptomer derimod fastholdt. Beskrivelserne af de enkelte symptomer er grundlæggende uændrede. Der er imidlertid i en række tilfælde tilføjet en vejledning i, hvordan de skal fortolkes i voksenalderen. Tidligere indgik det som et krav, at symptomerne skulle give anledning til funktionsnedsættelse i to eller flere sammenhænge (hjemme, skole/arbejde, fritidsliv) og samlet set medføre en klinisk betydningsfuld funktionsnedsættelse. Det er uændret et krav, at i hvert fald nogle symptomer skal optræde i flere sammenhænge. Derimod indgår spørgsmålet om funktionsnedsættelse nu sammen med antallet og alvoren af symptomerne i en selvstændig kategorisering af den samlede sværhedsgrad af vanskelighederne. I ingen af disse kategorier er det længere et eksplicit krav, at der skal kunne påvises funktionsnedsættelse i mere end en enkelt sammenhæng. Med disse ændringer øges afstanden yderligere til det diagnosesystem (ICD-10), der omfatter både fysiske og psykiske lidelser og som man på sygehuse er bundet til at indberette diagnoser efter til statistisk brug. I forvejen har ICD-10 systemet netop dette område længe været ude af trit med den viden, den internationale forskning har tilvejebragt. I ICD-10 findes betegnelsen "Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed", der minder om ADHD men afgrænses lidt anderledes. Det er også en udfordring, at ICD-10 ikke indeholder koder for de fremtrædelsesformer af ADHD, hvor der er enten overvejende hyperaktivitets-impulsivitetsproblemer eller opmærksomhedsvanskeligheder. De faglige retningslinjer der arbejdes efter anvender da også afgrænsningen som den fremgår af DSMsystemet, da dette er en simpel nødvendighed i forhold til en evidensbaseret indsats. Dette understreger vigtigheden af at nærlæse sammenfatningen af den udredning en stillet diagnose bygger på. Ad A: Kravet (når det gælder børn) er, at enten 6 af 9 symptomer anført under Uopmærksomhed eller/og 6 af 9 symptomer under Hyperaktivitet-impulsivitet skal være opfyldte. (For 17 årige og ældre er det som det ses mindst 5 symptomer, der skal være til stede). ADHD er således ikke nødvendigvis ensbetydende med, at der kan påvises både betydelige opmærksomhedsproblemer og store vanskeligheder med at styre impulser og uro. Som regel vil symptomer fra den anden gruppe dog optræde i en vis udstrækning, også når de kun kommer op over tærsklen mht. den ene.

4 Symptomerne er uændrede fra DSM IV, bortset fra at der nogle steder er anført eksempler der letter tolkningen i forhold til unge og voksne. Helt grundlæggende er det væsentligt at lægge mærke til, at diagnosen bygger på rapporteret adfærd, ikke på formodninger om årsagssammenhænge. Så selv hvis man evt. synes, at man godt kan forstå et symptom på baggrund af f.eks. belastende opvækstforhold, skal det altså fortsat tælles med. Dette vedrører også bemærkningen om, at symptomer der udelukkende skyldes oppositionel adfærd, trodsighed eller manglende forståelse af instruktioner ikke skal medregnes. I lyset af den store og veldokumenterede co-morbiditet med oppositionel adfærdsforstyrrelse og forskellige former for indlæringsforstyrrelser vil det i reglen være uhyre vanskeligt at anvende denne eksklusionsregel meningsfuldt. Selv om der forskningsmæssigt kan påvise en meget markant biologisk arvelighed, er det ikke muligt at afgøre, i hvilken udstrækning dette spiller ind hos det enkelte barn. Den biologiske arvelighed betyder dog, at børn med ADHD særdeles ofte er vokset op i familier, hvor en eller begge forældre har lignende vanskeligheder. Dette kan så igen lede til sociale problemer. Det ses let, at der hurtigt kan opstå et kompliceret net af biologiske og sociale negative faktorer, der reelt ikke kan holdes ude fra hinanden og som kan optræde i flere generationer. Dette understreger nødvendigheden af den pragmatiske tilgang, hvor man blot forholder sig til, om et givet symptom ofte forekommer. I alle de anførte adfærds-kriterier indgår ordet ofte. Hermed tages der højde for, at der ikke nødvendigvis er tale om en adfærd, som altid vil være synlig under en samtale eller en psykologisk testning. I forlængelse heraf indgår hverken det kliniske indtryk eller resultater af evt. psykologisk testning direkte i grundlaget for diagnosen. Man kan her måske sammenligne med børn med Tourettes Syndrom, der under nogle omstændigheder kan tilbageholde tics i længere tid. Tilsvarende kan børn med ADHD ikke sjældent koncentrere sig og styre deres impulser igennem et vist tidsrum. Det kræver blot rigtig mange ressourcer og medfører typisk en efterfølgende reaktion. Især synes piger at kunne undertrykke impulsivitet og hyperaktivitet i f.eks. skolen, hvorefter de så kan reagere uforholdsmæssigt voldsomt hjemme. Man kan se på ADHD som en hurtig udtrætning af koncentrationsevne/impulskontrol nærmere end en egentlig mangel på disse kompetencer. Kriterierne omhandler en adfærd, der ofte har været til stede igennem de seneste 6 måneder. I sagens natur er det kun voksne med forholdsvis tæt kontakt med barnet, der kan udtale sig om dette. Samt selvfølgelig ældre børn og unge selv, når de har opnået en vis modenhed, så de kan vurdere egen adfærd og overskue et længere tidsrum. Herefter er det selvsagt den professionelles opgave at vurdere kvaliteten af disse informationer, før de evt. bruges som grundlag for diagnostik. Som nævnt ovenfor er "Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed" (F 90.0) det nærmeste man kommer til ADHD, hvis man som hospitalslæge skal indberette diagnoser ifølge ICD-10. Noget der ligner en oversættelsesfejl i den danske udgave af ICD-10 manualen gør dog forskellen imellem de angivne kriterier unødvendig stor. Den danske manual efterlader nemlig det indtryk, at det er et krav for at kunne stille diagnosen Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed, at symptomerne skal være umiddelbart synlige ved klinisk undersøgelse. Dette krav fremgår imidlertid ikke af den engelsksprogede originaltekst. Lige så lidt som det altså fremgår af kriterierne for ADHD. Det skal også bemærkes, at der ikke er noget krav om normal intelligens i nogen af diagnosesystemerne. Symptomerne skal blot vurderes på baggrund af det forventelige ud fra barnets eller den unges generelle udviklingsniveau. Det indebærer også, at forventningerne skal opjusteres, hvis der er tale om en generel begavelse, der ligger over gennemsnittet. Desuden er det vigtigt at sammenligne piger med andre piger, når det skal vurderes, om en given adfærd må betragtes som afvigende. Det er ikke utænkeligt, at et større fokus på netop dette forhold kunne bidrage til at reducere den påfaldende store forskel i diagnosehyppighed imellem kønnene.

5 Ad B: Det har aldrig været et krav, at alle symptomerne skulle kunne dokumenteres før en given alder. Dette er blevet tydeliggjort i denne seneste udgave af kriterierne, hvor alderen for bekræftede symptomer desuden er hævet fra 7 til 12 år. Denne ændring skyldes ikke at man har forladt en opfattelse af, at der som hovedregel er tale om medfødte vanskeligheder. Den skyldes simpelt hen, at det for voksne kan være svært med sikkerhed at erindre, i hvilket omfang deres vanskeligheder var til stede før 7 års alderen. Ad C: Bemærk, at det kun forlanges at nogle af de konstaterede vanskeligheder kan påvises i mindst to sammenhænge. Der tages herved højde for, at vanskeligheder på nogle områder kan være mindre synlige i kontekster, hvor der stilles mindre krav til netop disse kompetencer. F.eks. kan både koncentrationsbesvær og hyperaktivitet være mere synlige i skolen end hjemme. Udformningen af kriteriet (der er uændret fra tidligere) betyder, at kravet om 6 symptomer hos børn og yngre teenagere godt kan være opfyldt samlet set, selv når ikke alle symptomer viser sig i institutionen, skolen, fritidsordningen eller hjemmet taget hver for sig. Ad D: Som anført indledningsvis var det tidligere et krav, at der ud over påviselig funktionsnedsættelse i flere sammenhænge også skulle være klare holdepunkter for en klinisk betydningsfuld funktionsnedsættelse. Det er nu ændret til, at der som minimum skal være klare holdepunkter for, at symptomerne påvirker eller reducerer funktionen i en enkelt sammenhæng. Den hidtidige afgrænsning af ADHD synes at svare nogenlunde til moderat eller svær ADHD efter DSM-5, men det er endnu lidt uklart, hvordan disse betegnelser vil blive brugt i praksis. Det må dog betragtes som en fordel, at udtrykket let ADHD nu har fået et reelt indhold. Tidligere har det været noget selvmodsigende at tale om en lettere grad af noget, der definitorisk indebar en betydelig funktionsnedsættelse. Ad E: Tidligere kunne man ikke bruge ADHD-diagnosen, hvis der tillige forelå en udviklingsforstyrrelse svarende til autismespektret. Denne regel har i nogle år ikke været efterlevet i praksis, da mange med sådanne vanskeligheder også opfylder kriterierne for ADHD og ofte profiterer af specifik medicinsk behandling herfor. Reglen er derfor fjernet i DSM 5. Det er derimod fastholdt, at der ikke foreligger ADHD, hvis symptomerne alene optræder i forbindelse med en manifest psykotisk tilstand. Dette forekommer jo også ret oplagt. Endelig er det til sidst anført, at selv når kriterierne er opfyldte, bør man ikke diagnosticere ADHD, hvis symptomerne bedre forklares af en anden lidelse. Denne undtagelsesbestemmelse vil der formentlig sjældent være baggrund for at anvende: Ganske ofte ses det, at kriterierne for en anden lidelse ud over ADHD også er opfyldte. I reglen er der tillige et vist overlap i symptomer. Imidlertid vil det som hovedregel være overordentlig vanskeligt at underbygge, at en sådan lidelse skulle være mere grundlæggende end ADHD og dermed bedre kunne forklare hele symptombilledet, inklusive forløbet over tid. Vel at mærke på en måde, så tilstedeværelsen af en samtidig ADHD-problematik fremstår som usandsynlig. ADHD handler jo om, at der fra et tidligt tidspunkt i livet har været tegn på reducerede basale kompetencer på nogle centrale områder. Det er vanskeligt at argumentere for, at et sådant handikap ikke skulle kunne optræde sammen med snart sagt en hvilken som helst anden psykisk lidelse eller

6 udviklingsforstyrrelse. Er kriterierne for ADHD opfyldte, vil der således reelt kun være baggrund for at afvise diagnosen i de tilfælde, hvor en tilstedeværende funktionsnedsættelse inden for et kortere tidsrum kan elimineres eller minimeres via en indsats rettet imod en anden lidelse. I modsat fald kan udeladelsen af at stille en ADHD-diagnose medføre, at patienten forholdes en effektiv behandling. Jon Arnfred, Forskningsgruppe for mental børnesundhed, Inst. for Folkesundhed, Aarhus Universitet 2013.