Præhospitalet et nyt hospital fra 112 til ankomst på hospitalet

Transkript

1 Akutte tilstande Præhospitalet et nyt hospital fra 112 til ankomst på hospitalet Af Erika Frischknecht Christensen Biografi Forfatter er anæstesiolog med interesse for akutområdet, tidligere leder af Århus Traumecenter. Siden 2002 præhospitalsleder, 2009 lægelig chef for Præhospitalet. Tidligere kursusleder for Den akutte patient, Aarhus Universitet. Medredaktør af førsteudgaven af lærebogen Den akutte patient. Forskning inden for præhospitals-, traumeog akutområdet. Forfatters adresse Præhospitalet, Region Midtjylland, Olof Palmes Alle 34, 2., 8200 Aarhus N. Sundhedsvæsenets førstelinje er almen praksis, lægevagten, skadestuer og den præhospitale indsats under transport. Der foregår i disse år en spændende udvikling på området. I Region Midtjylland er den præhospitale indsats organiseret som et selvstændigt hospital, og dette beskrives i artiklen, som også løbende diskuterer behovet for yderligere koordination af indsatsen i sundhedsvæsenets førstelinje. Med de nye akutafdelinger som fælles indgang for akutte patienter sker der store ændringer på akutområdet med færre akuthospitaler (1-3). Der er flere behandlingstilbud for akutte tilstande, flere højtspecialiserede tilbud som f.eks. perkutan koronarintervention (PCI) til patienter med akut myokardieinfarkt, trombolyse til patienter med apopleksi og en række tilbud til patienter med svære multitraumer. Færre akuthospitaler giver længere afstande. Samlet betyder det større fokus på hele den præhospitale indsats. Det gælder både den præhospitale indsats ydet i almen praksis og præhospital indsats i form af ambulancetjeneste, akutlægebiler mv. Det er den sidstnævnte form for præhospital indsats, der er mit arbejdsområde dvs. præhospital indsats defineret i henhold til bekendtgørelsen om sundhedsberedskab og præhospital indsats (4). Hele den præhospitale indsats er nu administrativt og ledelsesmæssigt arrangeret som et selvstændigt»rullende«hospital i Region Midtjylland, og formålet med denne artikel er som eksempel på den fremtidige akutorganisering at beskrive dette»hospital«og de tilhørende ændringer i ambulancetjenesten. Området er af stor interesse for almen 209

2 Akutte tilstande praksis, dels fordi systemet servicerer praksis, og dels fordi der på sigt formentlig vil ske yderligere koordination med lægevagten. 112 er nu en del af det akutte sundhedsvæsen På det præhospitale område er der på landsplan sket tre markante ændringer: 1) Der har været udbud af selve ambulancetjenesten, idet Konkurrencestyrelsen stillede krav om, at ambulancetjenesten skulle i udbud. I den forbindelse kom der helt nye, fagligt baserede servicemål ud fra hastegrad, som er baseret på tilstandens alvorlighed. 2) Regionerne har hjemtaget visitation og disponering af ambulancer og driver nu selv AMK-vagtcentralerne. AMK står for akut medicinsk koordination, og navnet understreger, at der er tale om en fagligt baseret prioritering det er ikke blot en vagtcentral, der ekspederer køretøjer i den rækkefølge, de bestilles 3) Fra maj 2011 skete en af de største ændringer i hele det akutte sundhedsvæsen: AMK-vagtcentralernes sundhedsfaglige personale (sygeplejersker, ambulancebehandlere og superviserende AMKlæge) visiterer nu 112 opkald. Politiet overgiver nu samtalen med borgeren, så snart politiets alarmoperatør har konstateret, at det drejer sig om sygdom eller tilskadekomst, og har identificeret adressen (1). Præhospitalet i Region Midtjylland I Region Midtjylland er det præhospitale område organiseret som Præhospitalet, indplaceret organisatorisk på niveau med de andre hospitaler med egen»hospitalsledelse«. Præhospitalet har ansvaret for patienterne fra opkaldet fra 112, og indtil patienten er blevet færdigbehandlet på stedet eller indbragt til hospitalet (Figur 1). Derudover har vi ansvaret for de patienter, der er»på landevejen«i bestilt ambulance eller liggende og siddende sygebefordringer. Figur 1 / Præhospitalets patienter fra 112 til ankomst på hospitalet. 210

3 Figur 2 / Hastegrader A til E og servicemål i Region Midtjylland. Ambulance B Ambulance C Ambulance D Liggende sygebefordring»e«livstruende eller muligt livstruende 75% indenfor 10 min., 92% indenfor 15 min. 98 % indenfor 20 min. Haster, men ikke livstruende 60% indenfor 15 min. 75% indenfor 20 min. Ikke hastende, men med behov for observation/behandling 1 eller 1.5 timer Liggende, men ikke behov for observation behandling 1 eller 1.5 timer Anden hjælp eller råd eller afslutning med rådgivning Præhospitalet har ansvar for budget og kontrakter med de tre ambulancefirmaer, der driver ambulancetjenesten, nemlig Falck Redningskorps A/S, Responce A/S samt Samsø Redningskorps. Hastegrader De tidligere ambulancekontrakter med amterne var typisk baseret alene på de gennemsnitlige responstider uanset graden af alvorlighed. I de nye kontrakter er regionernes servicemål baseret på tilstandens alvorlighed efter hastegrad. Der er hastegraderne, A B C D og E A: Livstruende eller muligt livstruende tilstande. B: Hastende, men ikke livstruende tilstande. C: Ikke hastende, men med behov for observation og behandling på ambulancebehandlerniveau. D: Liggende sygebefordring, liggende befordring, men uden behov for observation og behandling svarende til ambulancebehandlerniveau. E: Anden hjælp end ambulance eller liggende befordring dvs. rådgivning, henvisning til egen læge/lægevagtsvisitation eller evt. afslutning i telefonen. Ifølge bekendtgørelsen (4) fastlægger de enkelte regioner selv servicemålene. Servicemål i Region Midtjylland ses i Figur 2. Ud over at graduere servicemålene efter alvorlighedsgrad/hastegrad, traf flere regioner beslutning om at angive servicemål i fraktiler i stedet for gennemsnit, idet det giver et billede af, hvor ofte ambulancen ankommer inden for de pågældende tidsmål. Dansk Indeks for Akuthjælp Regionerne indførte sammen Dansk Indeks for Akuthjælp (tidligere kaldet Dansk Indeks for Medicinsk Nødhjælp), oversat og bearbejdet fra norsk. I alle vore nabolande findes tilsvarende kriteriebaserede indeks, som den sundhedsfaglige medarbejder anvender i sine spørgsmål til borgeren i telefonen til vurdering af hastegrad. Dansk Indeks for 211

4 Figur 3 / Dansk Indeks for Akuthjælp opslag på symptomet vejrtrækningsproblemer. Månedsskrift for almen praksis marts Akuthjælp er stillet til rådighed af Lærdals Fond, som et nonprofitprodukt, og det må ikke kopieres og kommercialiseres. I forbindelse med indførelse af den første danske udgave blev denne sendt til høring og udtalelse i Dansk Medicinsk Selskab og Sundhedsstyrelsen. Dansk Indeks for Akuthjælp omhandler i alt 37 akutte symptomer, der naturligvis ikke kan indbefatte enhver akut tilstand, og kategorien»uafklaret«bliver brugt i disse tilfælde. Figur 3 viser opslaget»vejrtrækningsbesvær«. I Dansk Indeks for Akuthjælp er også faglige anbefalinger for, hvilken respons der skal sendes: ambulance, akutlægebil, akutbil med paramediciner/sygeplejerske. Det konkrete respons kan variere afhængig af de præhospitale resurser i de enkelte regioner, der fastlægger det præhospitale serviceniveau.

5 Figur 4 / Præhospitalets senge. 24 Almindelige senge uden overvågning = Liggende befordring 63 Flexible monitorerede behandlingssenge: fra almindelig overvågning og behandling til intensiv behandling = Ambulancer inkl. babylancen»hurtig-intensiv«1 plads i akutlægehelikopteren Til hvert kriterium er knyttet en unik identifikation i form af bogstaver efter hastegrad, nummer for symptom og nummer for hastegrad, eksempel A2801, hvor A beskriver hastegrad A, 28 angiver symptom nummer 28 (vejtrækningsbesvær), og 01 angiver det specifikke kriterium»reagerer ikke på tilråb og på at blive rusket«(figur 3). Jo lavere kriterienummer, des højere hastegrad. Dette unikke nummer udgør samtidig den første og nødvendige beskrivelse af patientens tilstand. Den oplysning vil indgå som den første patientoplysning, når den elektroniske præhospitale patientjournal næste år bliver en realitet. Det er aftalt med Sundhedsstyrelsen, at dette er den tilstrækkelige dokumentation, som de sundhedsfaglige medarbejdere skal notere. Herudover gemmes lydloggen. De sundhedsfaglige medarbejdere kan afvige fra Dansk Indeks for Akuthjælp i så fald skal overvejelserne noteres, akkurat ligesom i anden sygeplejedokumentation eller patientjournal. Præhospitalets patienter Præhospitalet har ansvaret for, at de patienter, der er mest syge, og tilskadekomne patienter får den hurtigste behandling og får højtspecialiseret behandling så tidligt som muligt, dvs. der bliver sendt speciallæge ud med akutlægebil, akutbil eller akutlægehelikopter. Præhospitalet havde i 2010 ca patienter, som blev behandlet og befordret i ambulance eller liggende sygebefordring, og ca. 213

6 Akutte tilstande af de mest syge og tilskadekomne fik yderligere behandling undervejs af læge, paramediciner eller sygeplejerske i form af akutlægebil, akutbil og siden juni 2011 akutlægehelikopter (Figur 4). Hertil kommer siddende patientbefordringer. I 2010, dvs. før vi fik alle 112-opkaldene direkte, var der indgående telefonopkald til AMK-vagtcentralen. Fra maj 2011 fik vi så alle 112-samtalerne, og indtil nu er det yderligere samtaler pr. måned. Hvor mange senge har Præhospitalet? Vi har 63 meget fleksible behandlingssenge (Figur 5) udrustet til monitorering og behandling, der omfatter alt fra behandlingen, svarende til ambulancebehandlerniveau, præhospital akutlæge (speciallæge i anæstesi) som ledsager i bårerummet. De 63 behandlingssenge svarer til det samlede antal ambulanceberedskaber i regionen inkl. en særlig ambulance til neonatal befordring: babylancen. Herudover har vi en særlig hurtig, intensiv sengeplads: akutlægehelikopteren. Det er en forsøgsordning, der startede 1. juni og fortsætter i 13 måneder. Endelig har vi på hverdage 24»ikkemonitorerede almindelige senge«og i weekender og helligdage fem af denne type. Det svarer til det antal vogne, der kører liggende sygebefordring. De er ikke udstyret som ambulancer, og der er ikke krav om ambulancebehandleruddannet personale. Præhospitalets ikkeakutte patienter Præhospitalets mest akutte patienter kommer via 112. Herudover har vi som ethvert andet hospital langt flere ikkeakutte patienter. Det drejer sig om patienter, hvortil der bestilles sygetransport eller ambulance fra hospitaler og praktiserende læger. En del af disse er naturligvis også akutte svarende til A- og B-opgaver, men langt hovedparten er C- og D-opgaver. Der er kun faste servicemål, krav til responstider for 112- ambulancerne. Der er dog i Region Midtjylland servicemål for C- og D- opgaver, således at afhentning skal ske inden for 1½ time og aflevering inden for 1 time, men der er ikke sat mål for opfyldelsen heraf. Månedsskrift for almen praksis marts 2012 Hvordan går det så? Vi opfylder næsten de regionale servicemål med ambulancerne. Vi er blevet taget godt imod af borgere og samarbejdspartere, både hospitalsvæsen og praksis. Vi har utilsigtede hændelser, men klageantallet er lille. Der er stort behov for information til befolkningen om brug af 112 og akutte ambulancer, og vi mødes af og til af borgeres (og pressens) meget store forventninger til serviceniveauet. Det overordnede billede er dog, at patienter og pårørende er tilfredse. De største problemer tematiseres nedenfor. 214

7 Figur 5 / AMK-vagtcentralen, ambulance, akutlægebil og akutlægehelikopter. 112-samtaler og patientrettigheder Siden maj gælder nu som noget nyt for 112-samtalerne de samme regler vedrørende tavshedspligt, klagemuligheder og patientsikkerhed som inden for det øvrige sundhedsvæsen. I 112-samtalerne er det vores erfaring, at politiets alarmoperatør meget ofte forbliver som lytter på samtalen. Her støder sundhedsvæsenets regelsæt og beskyttelse af patienten sammen med politiets regelsæt om efterforskning. Selvfølgelig skal vi sikre, at patienter og indsatspersonale får den nødvendige assistance fra politiet, men efterforskningen af en ulykke skal ikke ske i en samtale med sundhedsvæsenet. Politiet kan ringe op efterfølgende eller kontakte de involverede på anden måde, så det er klart for de pågældende, hvem de taler med. Vi betragter det foreløbig som en indkøringsfase, og forventer, at det løses. Pressen underholdning eller seriøs information? En særlig udfordring både for en ny organisation og for alle, der arbejder i det akutte, er pressen, ikke mindst enkeltsager i pressen. Et særligt etisk problem er det store ønske om at få patienthistorier direkte på tv og i reportager. Det er vigtigt, at vi informerer borgerne om, hvorledes det akutte sundhedsvæsen fungerer. Men kan det være rigtigt, at patienter og pårørende, der har ringet 112, skal mødes af et kamera- 215

8 Akutte tilstande hold med forespørgsel om, hvorvidt de vil medvirke i filmoptagelse samtidig med, at hjælpen kommer frem i form af ambulance, akutlægebil eller akutlægehelikopter? Lægen har i disse situationer ikke mulighed for i ro og fred at aftale med patienten på forhånd, om vedkommende ønsker at medvirke. Min holdning er klar: Nej, det ønsker jeg ikke at udsætte patienterne for. Men det et stort og stigende pres fra mange sider. Mangel på sammenhæng Når borgerne skal i kontakt med det akutte sundhedsvæsen, kan de ringe 112, til egen læge eller til lægevagtsvisitationen. I Aarhus er der også en særskilt skadestuevisitation, som borgerne i den østlige del af regionen skal ringe til, før de tager på skadestuen. Der er op til patienten selv at vælge, hvilket nummer der ringes til. Når patienten så har valgt»indgangstelefon«til akut hjælp, har vedkommende også valgt en ensrettet vej i data- og registreringssystemet. Patientdata i Præhospitalet, almen praksis/lægevagt og hospitalerne/ skadestuerne/akutafdelingerne hænger ikke sammen, og vi har ikke mulighed for gensidigt at se, om vi har været i kontakt med den samme patient. De fire områder: almen praksis-sektoren, præhospitalet, hospitalerne og den kommunale hjemmepleje, løber stadig hver for sig som isolerede spor. Der pågår dog forhandlinger om yderligere koordination mellem skadestue og lægevagt. Månedsskrift for almen praksis marts Første skridt til bedre sammenhæng Almen praksis og lægevagtsvisitationerne har langt den største mængde akutte telefonhenvendelser langt flere end 112-opkald. I Region Midtjylland arbejdes der på at samle AMK-vagtcentralen og lægevagtsvisitationen fysisk det vil betyde vidensdeling og bedre kendskab til»hinandens patienter«samt medvirke til faglig synergi. Det ser jeg som det første skridt i den rigtige retning. Det åbner samtidig mulighed for at gøre det mere enkelt for borgerne at ringe til det akutte sundhedsvæsen med ét nummer 112 i de helt akutte situationer og med et andet nummer lægevagtsvisitationens nummer til andre akutte henvendelser. Vi må arbejde på at dele patientoplysninger det kan være nyttigt for AMK-vagtcentralen at have viden om, at patienten har ringet flere gange til lægevagtsvisitationen, før vedkommende har ringet 112 og vice versa. Vi må også til fælles bedste kunne udnytte, at begge parter får adgang til overbliksbilleder over kørende enheder. Ikke fordi praktiserende læger skal til at kaldes ud som udrykningslæger det har vi de præhospitale læger på akutlægebilerne til. Men ligesom AMK-vagtcentralen sender en akutlægebil, når en praktiserende læge vurderer det nødvendigt, vil det være hensigtsmæssigt, at AMK-vagtcentralen kan bede om evt. lægevagtsbesøg til akut medicinsk syge i særlige tilfælde. Vi må sammen sikre den bedst mulige hjælp til akut syge og anvende resurserne hensigtsmæssigt.

9 Figur 6 / Præhospital ultralyd en del af fremtidens præhospitale telemedicin. Fremtidens præhospitale telemedicin Med flere ældre og flere borgere med mere end én kronisk lidelse øges også kompleksiteten af de akutte sygdomsbilleder. Samtidig betyder kravene om stram økonomistyring og det stigende behandlingstilbud, at man overalt i sundhedsvæsenet tilstræber kortest mulige indlæggelsestider og flere ambulante ydelser. Mulighederne for telemedicinsk at få overført monitorering, andre data, billede og lyd, video og ultralydsbilleder (Figur 6) stiger, og der udvikles stadig mere undersøgelses- og behandlingsudstyr i mobile udgaver. Præhospital telemedicin er i dag næsten synonymt med hjertetelemedicin, altså den kardiologiske visitation af patienter direkte til PCI baseret på telemedicinsk ekg. Det er velfungerende og har ført til hurtig og god behandling. I fremtiden vil den elektroniske præhospitale patientjournal sammen med videooptagelser fra ambulancepersonalet (på sigt fra borgerne, der ringer 112) støtte en udvikling med en langt mere omfattende telemedicinsk indsats via AMK-vagtcentralerne lige fra patienten ringer 112, og til patienten er fremme på hospitalet eller færdigbehandles på stedet. I det præhospitale telemedicinske fremtidsscenarie vil AMK-vagtcentralernes læger og de præhospitale læger i akutlægebiler rådgive ambulancepersonalet online i en bred vifte af kliniske situationer. De præhospitale læger og AMK-lægerne er fortrolige med ambulancebehandlernes kompetencer og kender de rammer, som de arbejder inden for. Samtidig vil hospitalernes akutafdelinger og specialafdelinger få mulighed for at se data og videooptagelser fra patienter i de ambulancer, der er på vej, og de kan dermed forberede modtagelse, planlægge undersøgelse og modtageteam til patienten. Så mangler vi bare endnu en gang at sikre sammenhængen med almen praksis. Lad os sammen sætte eksperimenter i gang. 217

10 Akutte tilstande Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. København: Sundhedsstyrelsen, %20akutberedskab%20-%20Planlaegning sgrundlag%20for%20det%20regionale%2 0sundhedsvaesen.aspx 2. Rapport om sundhedsfaglige opgaver i alarmeringsfasen. København: Sundhedsstyrelsen, glige%20opgaver%20i%20alameringsfase n.aspx 3. Status for udvalget om det præhospitale akutberedskabsarbejde. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Publikationer/Status-udvalget-praehospitale-akutberedsk.aspx 4. Bekendtgørelse om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonale m.v. Bekendtgørelse R0710.aspx?id=10235&exp=1 Månedsskrift for almen praksis marts