Specialeudredning nefrologi. Region Midtjylland

Transkript

1 Specialeudredning nefrologi Region Midtjylland August 2007

2 2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 2. Specialebeskrivelse 3. Demografisk udvikling 4. Specialets organisering samt beskrivelse af specialets største sygdomsgrupper 4.1. Organisation 4.2. Patientvolumen 4.3. Peritonealdialyse 4.4. Hæmodialyse 4.5. Akut dialyse 4.6. Hypertension 4.7. Nyretransplantation 4.8. Ambulante funktioner, ikke dialyserelaterede 4.9. Generelle økonomiske problematikker i forhold til nefrologien. 5. Vurdering af specialets planmæssige udfordringer

3 3 1. Indledning Som følge af sammenlægningen af de fire amter har der været behov for at udarbejde en samlet hospitalsplan for Region Midtjylland. Denne plan forventes at foreligge i slutningen af Som led i denne proces er det besluttet at indlede forløbet med at gennemføre udredninger af samtlige lægelige specialer. Denne proces vil foregå i første halvdel af 2007 og har til formål at bidrage især fagligt til det analysegrundlag, der vil ligge til grund for den første samlede hospitalsplan for Region Midtjylland. Disse specialeudredninger udarbejdes i samarbejde mellem de enkelte specialeråd og repræsentanter fra hospitalsplanlægning i Region Midtjyllands sundhedsstab. For denne specialeudredning bør bemærkes, at det talmæssige materiale, der beskriver aktiviteten på de enkelte hospitaler, udelukkende er validt i det omfang, dataindsamlingen har gjort det muligt. Dataene består således af informationer for 2005, da disse er de nyeste, tilgængelige tal i Sundhedsstyrelsens daglige opdatering af enes aktivitet (DOSA). Det bør derfor understreges, at det talmæssige materiale udelukkende har til formål at bidrage til at give et billede af hvilken aktivitet, der er på det enkelte hospital. Dataene vil ikke direkte benyttes som basis for det fremtidige planlægningsgrundlag. 2. Specialebeskrivelse Nefrologi omfatter undersøgelse, diagnostik, behandling, pleje og kontrol af patienter med medicinske nyresygdomme, herunder udredning af forhøjet blodtryk forårsaget af sygdomme i nyrens blodkar og svære elektrolytforstyrrelser. Behandling af patienter med nyresvigt og/eller svære inflammatoriske nyresygdomme omfatter højteknologiske metoder, bl.a. immunmodulerende behandling (påvirkning af immunapparatets funktion), dialyse, plasmaferese (udskiftning af blodplasma) og nyretransplantation. Specialet er i øvrigt kendetegnet ved den relativt store andel af patienter med kroniske livsvarige forløb. Behandlingerne foregår på to niveauer basisniveau og lands- og landsdelsniveau. Basisfunktionerne i nefrologi omfatter akut og kronisk hæmodialyse og kronisk peritonealdialyse, herunder hjemmedialyse, samt udredning og behandling af medicinske nyresygdomme. Behandling af akut nyresvigt kræver adgang til nefrologisk speciallægeekspertise i døgnets 24 timer. Lands- og landsdelsniveau omfatter nyretransplantationsbehandling af voksne og børn. Herudover kan udredning, behandling og kontrol af sjældne og/eller vanskeligt behandlelige sygdomme henvises til lands- og landsdelsniveauet. 3. Demografisk udvikling Befolkningsfremskrivningen for Region Midtjylland for de kommende år viser samme tendens, som der ses på landsplan generelt: at antallet af ældre borgere over 59 år stiger betydeligt. Fra 2007 til 2012 forventes antallet af ældre over 59 år således at stige med 13,5 procent, og i perioden fra 2007 til 2017 vil antallet af ældre ligeledes stige væsentligt, således at der i 2017 vil være 31 procent flere ældre over 59 år. Denne udvikling er også gældende for perioden fra 2007 til 2023, hvor antallet af ældre over 59 år vil stige med 54 procent. Denne udvikling er samtidig medvirkende til, at der generelt i regionen vil ske en stigning i antallet af indbyggere, dog ikke i samme grad som der sker stigning i antallet af ældre. Sideløbende med stigningen i antallet af ældre, falder antallet af yngre således, hvor den samlede befolkningstilvækst for Region Midtjylland kun vil stige med 6 procent fra 2007 til 2023.

4 4 Dansk Nefrologisk Selskab har siden 1990 systematisk opgjort omfanget af dialysebehandling i Danmark med indberetning fra alle centre, og databasen er nu en kvalitetsdatabase under Sundhedsstyrelsen. På baggrund af dette landsregister har dr.med. Peter Vestergaard udarbejdet prognoser for dialyse- og transplantationsaktiviteten i Danmark, senest i Prognoserne er vist i figur 1, 2 og 3. Figur 1. Hidtidig udvikling og prognose for antallet af hæmodialysepatienter Figur 2. Hidtidig udvikling og prognose for antallet af P-dialysepatienter

5 5 Figur 3. Hidtidig udvikling og prognose for antallet af nyretransplanterede med fungerende nyre Som det ses, har der i hele perioden været en stigning i antallet af patienter i behandling for kronisk nyresvigt, og denne stigning fortsætter. Den demografiske udvikling i Danmark med flere ældre er indregnet i prognosen. Det vurderes, at væksten af kroniske dialysepatienter fortsat vil stige i de næste 10 år, men stigningstakten kan kun estimeres med betydelig usikkerhed. Er forsigtigt skøn vil være 5-7%. 4. Specialets organisering samt beskrivelse af specialets største sygdomsgrupper 4.1 Organisation Nefrologi er placeret på følgende hospitaler i Region Midtjylland Regionshospitalet Holstebro Den nefrologiske sektion i Medicinsk Afdeling Holstebro varetager alle funktioner vedrørende diagnostik, behandling og kontrol inden for det nefrologiske speciale bortset fra nyretransplantation og dertilhørende kontrol de første 3 måneder efter transplantationen. Hertil kommer forskning og uddannelse af læger til speciallæger i nefrologi. Et sengeafsnit med 20 stationære senge. Et dialyseafsnit med 26 dialysestationer, der aktuelt udvides og renoveres til 33 dialysestationer med tilhørende dialysemaskiner (ca. 40). To dialysemaskiner til akut dialyse på andre afdelinger (Intensiv Afsnit, Kardiologisk Afsnit). En maskine til plasmaferesebehandling. Et Nyremedicinsk Dagafsnit som renoveres og udvides sammen med dialyseafsnittet med aktuelt 8 konsultations-/behandlingsrum til kontrol og behandling af nyretransplanterede patienter, hjemmehæmodialysepatienter (natdialyse og dagdialyse) og peritoneal-dialysepatienter (konventionel, behandling med natmaskine og assisteret peritonealdialyse). Patienter med nyresygdom før dialysestadiet, bindevævssygdomme med ledsagende nyresygdom, svær hypertension, sygdomme i natrium-kalium og

6 6 kalkstofskifte, udredes, behandles og kontrolleres. Optræning af patienter til peritonealdialysebehandling. Afdelingen har speciel interesse inden for behandling af vaskulitis, systemisk lupus erythematosus, hypertension samt væske- og elektrolytsygdomme. I Medicinsk Forskning udføres forskningen inden for specielt nefrologi og hypertension, herunder anvendelse af døgn- og hjemmeblodtryksmålinger, anvendelse af telemedicinske koncepter i blodtrykskontrollen samt klinisk-eksperimentelle undersøgelser af patienter med blodtryksforhøjelse med henblik på udforskning af årsagerne til forskellige former for blodtryksforhøjelse, herunder saltafhængig hypertension, samt effekten af forskellige lægemidler. Antallet af originale publikationer er ca per år, hvortil der kommer oversigtsartikler, ph.d. afhandlinger, m.m. Aktuelt er der ansat 6 læger som ph.d.- studerende og 4 bioanalytikere. Der er etableret samarbejde med andre hospitaler/universiteter i ind- og udland. Medicinsk Forskning ledes af en af overlægerne i nefrologi, som samtidigt er professor i nefrologi ved Århus Universitet. Afdelingen deltager i uddannelsen af læger til speciallæge i nefrologi i regionen Skejby Sygehus Nyremedicinsk afdeling C, Aarhus Universitetshospital, Skejby, varetager alle funktioner vedrørende diagnostik, behandling og kontrol inden for det nefrologiske speciale inkl. nyretransplantation for Region Nord og Region Midt (dog ikke nyretransplantation af børn <15 år) samt nefrologisk servicefunktion og udbredt tilsynsvirksomhed på andre afdelinger. Dertil kommer forskning og uddannelse af læger til speciallæge i nefrologi samt studenterundervisning. Afdelingen består af 2 sengeafsnit med i alt 34 sengepladser. To hæmodialyseafsnit med i alt 50 dialysestationer med tilhørende dialysemaskiner (ca. 55), og 8 dialysestationer er placeret i limited care (hæmoflex). Afdelingen har ansvar og drift for en dialysesatellit beliggende på Regionshospital Randers med 16 dialysestationer med tilhørende dialysemaskiner og optræning til og kontrol af hjemmehæmodialysepatienter. Fra d har afdelingen yderligere ansvar for drift af en dialysesatellit på Regionshospitalet i Horsens med 15 dialysestationer med tilhørende dialysemaskiner og optræning til og kontrol af hjemme-hæmodialysepatienter. Afdelingen i Skejby har 4 dialysestationer til akutte dialyser fra andre afdelinger på Skejby Sygehus og Aarhus Universitetshospital, på Tage Hansens Gade og Nørrebrogade og en station til plasmaforesebehandling. Der er desuden 6 dialysemaskiner til kontinuerlig dialyseafdeling på intensiv afsnit. Der er et ambulatorium med 4 konsultations- og behandlingsrum til kontrol af nefrologiske patienter før dialysestadiet samt nyretransplanterede patienter og desuden 4 rum til kontrol af peritonealdialysepatienter. Desuden et ambulatorium til kontrol af patienter, der nærmer sig dialysebehandling, og et dagafsnit til journalskrivning, éndags indlæggelse og mindre medicinske procedurer. Afdelingen har meget stor tilsynsvirksomhed, som ud over de 2 tilknyttede dialysesatellitter i Randers og Horsens omfatter e i Århus. På månedsbasis udføres tilsyn af bagvagt/nefrologisk speciallæge. Afdelingen udfører forskning inden for store områder inden for nefrologi, dvs. hypertension, akut og kronisk nyresygdom, hæmodialyse, peritonealdialyse og nyretransplantation. Forskning involverer samarbejde med andre afdelinger og universiteter både indenlands og udenlands. Til afdelingen er knyttet et forskningslaboratorium med et driftsbudget og 2 bioanalytikere financieret af et. Herudover eksternt financieret personale afhængigt af løbende projekter. Der er typisk ansat 1-3 ph.d.-studerende og 1-2 forskningsårstuderende. Der publiceres årligt ca originalarbejder og forsvares ca. 1 ph.d.- afhandling årligt. Forskning i nyretransplantation og de medikamenter der anvendes ved nyretransplantation har været højt prioriteret. To overlæger har været frikøbt 1/3 tid til forskning og fra d tiltræder ny klinisk professor i nefrologi mhp. at styrke forskningen. Afdelingen deltager ofte i klinisk kontrollerede multicenterundersøgelser.

7 Regionshospitalet Viborg Det nefrologiske afsnit i Viborg er en del af en stor medicinsk afdeling, der varetager behandlingen indenfor alle specialer. Den nefrologiske sektion varetager langt hovedparten af funktionerne indenfor nefrologi. Enkelte patientgrupper med særlige problemstillinger henvises dog til Universitetshospitalet i Skejby, fx. plasmaferese-behandling (højst 1-2 patienter/år), dialysebehandling af børn (evt. kronisk dialysebehandling af børn kan foregå her, såfremt særlige geografiske forhold gør sig gældende), total paratyreodektomi af dialysepatienter og ballondilatation af nyrearteriestenoser. Nyretransplantation foregår i Skejby, ligesom efterkontrollen de første 3-6 måneder. Herefter foregår kontrollen sædvanligvis hertil, medmindre særlige forhold gør sig gældende, og naturligvis såfremt patienten er indstillet herpå. Donorudredning af levende donorer foregår i tæt samarbejde med Skejby, enten i Skejby eller her. Nefrologisk sektion består af en sengeafdeling med 18 senge, et hæmodialyseafsnit med 19 dialysestationer med tilhørende dialysemaskiner (ca. 25). En hæmodialysesatellit i Nykøbing Mors har indtil regionsdannelsen pr hørt til afdelingen her. Indtil videre varetages denne funktion med lægeligt tilsyn herfra. Dialysesatellitten i Mors har 8 stationer (ca. 11 hæmodialysemaskiner). Nefrologisk afsnit deltager i behandlingen af kontinuerlig dialyse på intensiv afdeling (hvor der findes 2 specielle dialysemaskiner). Selve behandlingen varetages af intensiv sygeplejersker og intensiv læger, med dagligt tilsyn af nefrologisk speciallæge. Et nyremedicinsk afsnit, som aktuelt omfatter 6 konsultations-/behandlingsrum til kontrol og udredning af patienter med akutte og kroniske nyrelidelser, inkl. udredning af komplicerede nyrestenspatienter, hypertensionspatienter med særlig nefrologisk problemstilling, patienter med systemsygdomme med nyresygdom, kontrol af nyretransplanterede patienter. Desuden oplæring i og kontrol af peritonealdialysepatienter. Som led i en stor medicinsk afdeling deltager den nefrologiske sektion i rekruttering af nye læger til specialet og desuden i hoveduddannelsen til speciallæge i intern medicin: nefrologi. En af overlægerne har i flere år været ansat som postgraduat klinisk lektor i specialet i uddannelsesregion Nord, og afdelingen deltager i studenterundervisning. Afdelingen deltager i forskning, overvejende multicenterundersøgelse Vandanlæg og andre forsyningsvarer Alle dialyseafdelinger i regionen har tilhørende vandbehandlingsanlæg til dialysevæsker placeret i eller uden for afdelingen med tilhørende rørføring til alle dialysekonsoler. Dialysebehandling i sengeafsnit og ambulanteafsnit stiller store pladskrav til depotter for filter, slangesæt, forbindstoffer og dialysekoncentrater m.m Tilsyn og samarbejde Læger på nefrologiske afdelinger har en omfattende tilsynsvirksomhed på andre afdelinger. Der er et nært samarbejde med og gensidig afhængighed af en række andre afdelinger, f.eks. intensiv afdeling, urinvejskirurgisk afdeling samt en række andre medicinske subspecialer.

8 Patientvolumen Data til afdækning af aktiviteten indenfor det nefrologiske speciale er hentet på e-sundhedsdatabasen. I denne opgørelse afvendes 2006-data og 2006-takstsystem. Der er trukket data vedrørende nedenstående diagnosegrupper D I10 - D I15 BT-forhøjelse D M30- D M32 polyarteritis nodosa og beslægtede sygdomme, nekrotiserende vaskulitter og systemisk lupus erythematosus og D N00-D N 39 sygdomme i urinveje. Indenfor det nefrologiske speciale findes en række andre relevante diagnosekoder, som dog kvantitativt udgør en mindre del. Det skal bemærkes at aktivitetsopgørelsen ikke er afgrænset til nogle bestemte afdelinger. Aktivitetesopgørelsen medtager for hvert hospital al aktiviteten indenfor de enkelte diagnosegrupper. Dette kan betyde at aktiviteten indenfor enkelte diagnosegrupper bliver overestimeret i forhold til hvilken betydning de har for det nefrologiske speciale. Dette gælder specialet for diagnosegruppe D I10-D I15. Aktiviteten i tabel 1 nedenfor er opdelt i antallet af ambulante besøg, antallet af afdelingsudskrivninger, antal sengedage for de indlagte patienter samt den samlede DRG-værdi for både de ambulante og de stationære patienter. Aktiviteten er opgjort for de offentlige e i Region Midtjylland. Desuden er aktiviteten på Region Midtjyllands hospitaler for borger med bopæl udenfor regionen opgjort. Det skal bemærkes at aktiviteten omkring dialyse registreres forskelligt på tværs af hospitalerne, hvilket gør at denne aktivitet i den nedenstående tabel er spredt på forskellige diagnosegrupper. I Holstebro, Randers og Skejby registreres de fleste dialysepatienter under diagnosen D N180 (terminal nyreinsufficiens). På Skejby Sygehus registreres en del af dialysepatienterne dog med diagnosekoden D N 189 (kronisk nyreinsufficiens uden specifikation). På Regionshospitalet i Viborg registreres dialysepatienterne med diagnosen D N199 (uræmi uden specifikation), mens dialysepatienterne i Horsens registreres med diagnosen D Z992 (afhængighed af renal dialyse). Aktiviteten på de 3 nefrologiske afdelinger vedrørende dialyse, dialyseformer, nyretransplantation og ambulant aktivitet i 2006 er vist i tabel 2 og tabel 3.

9 Tabel 1 9 Blodtryksforhøjelse (DI10-DI15) Polyarteritis nodosa og beslægtede sygdomme, sekrotiserende vaskuliter (andre) og systemisk lupus erythematosus (DM30-DM32) Glomerulære sygdomme (DN00-DN08) Akut nyrebækkenbetændelse (DN109) Tubulointerstitiale nyresygdomme (DN10-DN16) Nyreinsufficiens (DN17-DN19) Urinvejssten (DN20-DN23) Andre sygdomme i nyre og urinleder (DN25-DN29) Blærebetændelse (DN30) Urinvejsinfektion u specifikation (DN390) Andre sygdomme i urinveje (DN30-DN39 undtagen DN30 og DN390) Tilstand med transplanteret nyre (DZ940) Afhængighed af renal dialyse (DZ992) Total Brædstrup Friklinikken Brædstrup Grenå Hammel neurocenter Herning Holstebro Horsens Lemvig Odder Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Antal ambulante besøg Antal afdelingsudskrivninger Antal sengedage Samlet DRG/DAGS værdi Randers Ringkøbing Samsøe Silkeborg central Skejby Sygehus Viborg Tarm Århus amts Århus Total RM e Heraf fra områder udenfor RM RM patienter behandlet på ikke RM e

10 10 Tabel 2. Ambulant aktivitet 2006, patientantal ultimo RH RV US Hæmodialyse: Patientantal Hæmodialyse: Behandlinger, kronikerdialyse * ** Hæmodialyse: Akutte behandlinger, eget dialyseafsnit Hæmodialyse: Akutte behandlinger, andre afd Hjemmehæmodialyse, patientantal Plasmafereser 25 *** 0 54 Peritonealdialyse: Patientantal Ambulatorier (ikke-dialyse): Patientantal totalt heraf transplanterede Ambulatorier (ikke dialyse). Antal besøg totalt RV - Regionshospital Viborg * tal fra dialyseafdelingen fra Regionshospital Viborg omfatter dialyseafdeling i Viborg samt dialysesatelitten Nykøbing Mors US - Universitetshospital Skejby ** tal omfatter hæmodialyse i Skejby + dialysesatellitten Randers Fra d har Skejby Sygehus yderligere en dialysesatellit i Horsens med 15 stationer og ca hæmodialysepatienter dvs. årligt ca hæmodialyser RH - Regionshospital Holstebro *** tal fra Regionshospital Holstebro er gennemsnit per år i perioden Èn patient behandles typisk med 5-10 plasmafereser Tabel 3. Nyretransplantationer Antal recipienter fra de 3 nefrologiske afdelinger. RH RV US Transplantationer: Nekronyrer Transplantationer: Levende donorer Patienter aktivt på venteliste til transplantation RH - Regionshospital Holstebro RV - Regionshospital Viborg US - Universitetshospital Skejby 4.3. Peritonealdialyse Peritonealdialyse (PD) er en metode, hvor dialysevæske indhældes i bughulen gennem et permanent anlagt kateter i bugvæggen. Peritonealdialyse er et komplementært alternativ til hæmodialse (HD) for de patienter med kronisk nyresvigt, der ikke umiddelbart kan tilbydes nyretransplantation. Mange patienter vælger PD pga. livsstil og -kvalitet. Afgørende for dette valg er specielt at der er tale om en hjemmedialyse, hvor patienten selv er ansvarlig for behandlingen, der i høj grad kan tilpasses individuelt

11 11 efter patientens ønsker og behov. For de patienter, der ikke selv kan varetage alle aspekter af behandlingen, kan der etableres hjælp fra pårørende eller hjemmesygeplejersker. Voksne i kronisk PD PD- behandling af voksne patienter med kronisk nyresvigt er en basisopgave, der tilbydes af alle nefrologiske centre i Region Midt. Tilbuddet omfatter: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), hvor patienten manuelt skifter dialysevæsken 3-4 gange per døgn. Automatiseret Peritoneal Dialyse (APD), hvor dialysevæsken skiftes automatisk i løbet af natten ved hjælp af en maskine efter et forud fastlagt program. Assisteret APD (aapd), hvor patienten tilbydes hjælp til at gennemføre behandlingen af specialuddannede hjemmesygeplejersker. Finansiering af denne assistance er aftalt mellem Region Midt og involvrede kommuner. Børn i PD BD er den foretrukne dialysebehandling for børn med akut eller kronisk nyresvigt. Antallet af børn med behov for dialysebehandling i Region Midt er begrænset, og behandlingen kræver tæt samarbejde med specielt interesserede nefrologer, pædiatere og urologer, hvorfor behandlingen primært varetages på Århus Universitetshospital, Skejby, hvor der er et veletableret team til at varetage denne funktion. PDbehandling af børn med kronisk nyresvigt kan efter individuel vurdering foregå på regionens øvrige nefrologiske afsnit, hvis det findes mest hensigtsmæssigt. Fremtidsperspektiver Regionen tilslutter sig hovedkonklusionerne i den netop udsendt MTV-rapport fra Sundhedsstyrelsen (Dialyse ved kronisk nyresvigt - kan antallet af patienter i udgående dialyse øges?). Målet er derfor en koordineret og målrettet indsats for at øge antallet af patienter i hjemmedialyse, herunder antallet af patienter i CAPD, APD og aapd Hæmodialyse Hæmodialyse fungerer som erstatning for varigt tab af nyrefunktion til rensning af blodet ved hjælp af en dialysemaskine. Behandlingen er ambulant og udføres oftest som 3 ugentlige behandlinger à 4-5 timers varighed. Trods nyretransplantationer, udbygning af forskellige former for peritonealdialyse og en årlig dødelighed på op til 20 % er antallet af hæmodialysepatienter stadigt voksende. Center-hæmodialyse foretages som en basisbehandling på alle hæmodialyseafsnit. Hovedparten af patienterne anvender konventionel teknik og standardudstyr, mens et mindretal behandles med såkaldt hæmodiafiltration eller hæmofiltration, som kræver specielle dialysemaskiner og dialysefiltre. Konventionel center-hæmodialyse gives oftest som 3 ugentlige behandlinger à 4-5 timers varighed, således at der på en dialyseafdeling med 2 holds drift kan behandles 4 patienter om ugen per dialyseplads. Center-hæmodialyse er ressourcekrævende med behov for et betydeligt antal specialuddannede sygeplejersker. I de senere år har der både nationalt og internationalt været tendens til at øge den ugentlige dialysetid, enten ved længere hæmodialysesessioner, ved længere og/eller hyppigere dialyser eller som natdialyse, der dog ikke anvendes som kronikerdialyse i regionen her. Både som et patientønske og for at optimere såvel behandling som driftsøkonomi er et voksende antal patienter i de senere år sat i hjemmehæmodialysebehandling, hvor behandlingerne både kan gives hyppigere, evt. dagligt, og/eller af længere varighed for de enkelte behandlinger. Forudsætningen er at der kan etableres en behandlingsplads i hjemmet med udstyr som kun udnyttes af den ene patient, og at patienten kan oplæres til selv at varetage behandlingen med mulighed for selv at få en kontakt til afdelingen og en konsultation i afdelingen med 4-

12 12 8 ugers interval. Det reducerede personaleforbrug opvejer efter nogle måneder den øgede udgift til utensilier og investering i patientens apparatur, og ved øget behandlingsvarighed opnår patienten et ellers for hæmodialysepatienter ukendt velbefindende. I tilknytning til center-hæmodialyseafdelingerne er der i de senere år de fleste steder opbygget såkaldt limited care, self care eller hæmoflex for patienter som helt eller helt overvejende selv varetager hæmodialysebehandlingen. Efter optræning har denne patientgruppe behov for mindre sygeplejeassistance. Denne behandlingsform bør principielt give samme mulighed for hyppigere, længere og individuelt planlagte behandlingsforløb. Blandt dialysepatienter ses et stigende antal ældre, hyppigt med mange komplicerende lidelser og mere ressourcesvage patienter, som ikke evner at varetage egen dialysebehandling og ikke er egnede til eller fravælger assisteret, automatiseret peritonealdialyse (aapd). Disse patienter vil fortsat have behov for behandling med center-hæmodialyse Akut dialysebehandling En dialyseafdeling skal være i stand til at opstarte dialysebehandling akut. Det drejer sig om principielt 2 forskellige situationer, nemlig: 1. Dialysebehandling af akut opstået dialysebehov hos kroniske dialysepatienter f.eks. i forbindelse med overhydrering, blødninger eller infektioner, eller akut opstået kardielle problemer. Dialyseafdelingen må råde over apparat og vandbehandlingsanlæg der kan flyttes til den afdeling, hvor patienten i øvrigt er bedst placeret. Det kan ofte være en intensiv afdeling eller en hjerteafdeling med kontinuerlig hjerteovervågning. 2. Behandling af akut nyresvigt hos patienter uden tidligere nyresvigt. Det drejer sig om patienter der udvikler akut nyresvigt f.eks. efter svære infektioner, medicinforgiftning, store, komplicerede operative forløb og svære traumer. Mange af disse patienter er indlagt på intensiv afdeling med behov for intensiv terapi, som ud over dialysebehandling ofte omfatter respiratorbehandling og kredsløbsunderstøttende behandling. Dødeligheden af denne patientgruppe er stor, og vellykket behandling kræver samarbejde mellem en lang række specialer. Denne patientgruppe bør tilbydes optimal dialysebehandling. Der er ofte stort dialysebehov med behov for daglig hæmodialyse. Ofte anvendes kontinuerlig dialysebehandling, hvortil anvendes specielle dialysemaskiner (såkaldt CRRT continuous renal replacement therapy). Denne specielle dialysebehandling er ofte hæmofiltration eller hæmodiafiltration, og der anvendes typisk dialysemaskiner indkøbt af intensiv afdeling, og hvor intensiv sygeplejerske varetager selve behandlingen med dagligt tilsyn af nefrologisk ekspertise. Til visse patientgrupper med akut nyresvigt kan peritonealdialysebehandling være den mest hensigtsmæssige, f.eks. efter hjerteoperationer og hos børn Hypertension Hypertension (blodtryksforhøjelse) er et meget hyppigt fænomen. Hypertension medfører en væsentlig øget risiko for blødning eller blodprop i hjernen, blodprop i hjertet eller hjertesvigt, nyresygdom og generel åreforkalkning. Behandling med medicin kan reducere denne overrisiko betydeligt. En stor del af patienter med hypertension kan undersøges og behandles i almen praksis. En mindre del af patienterne har en sværere form for blodtryksforhøjelse, som kræver undersøgelse og behandling hos nefrolog. Dette omfatter patienter med forkalkninger i nyrernes blodkar, særligt svære og behandlingsresistente former for blodtryksforhøjelse, sjældnere arvelige tilstande, nyresygdomme og hormonsygdomme. Visse patienter skal have særligt blodtrykssænkende medicin, som sædvanligvis ikke anvendes i almen praksis.

13 13 Patienter med særligt udtalt blodtryksforhøjelse eller hvor der er mistanke om underliggende hypertensionsfremkaldende sygdom henvises i reglen til nefrologisk ambulatorium. Undersøgelse og behandling vil i langt de fleste tilfælde kunne foregå ambulant, men sygdommen debuterer ofte med svær, akut blodtryksforhøjelse, der medfører akut indlæggelse i nefrologisk afdeling. Undersøgelser af patienter med blodtryksforhøjelse omfatter grundig undersøgelse af nyrefunktionen, hjerteundersøgelse, øjenundersøgelse, og specielle undersøgelser af nyrernes funktion og billeddiagnostik. Der foretages i reglen en mere grundig vurdering af blodtrykket gennem døgnblodtryksmåling, der foretages med specielle apparater. Undersøgelse for hormonsygdomme særligt i binyrerne foretages ofte. Tillige udfører nefrologisk ambulatorium ofte døgnblodtryk efter anmodning fra egen læge. Eventuel videre behandling af hypertensionsfremkaldende grundsygdom - f.eks. forkalkning i nyrernes blodkar - foregår på nefrologens foranledning i tæt samarbejde med karkirurger og radiologer eller andre specialister. Fortsat behandling og kontrol foregår i reglen i nefrologisk ambulatorium, men kontrol af behandlingen kan i varierende udstrækning deles med egen læge. Aktuelt udgør udredning og behandling af svær hypertension en betydelig aktivitet i nefrologisk ambulatorium. Blodtryksforhøjelse er et stigende problem og særligt den forventede vækst i antallet af ældre vil bidrage til en øgning i antallet af patienter med blodtryksforhøjelse, og dermed også patienter der kræver særlig speciallægeudredning og behandling Nyretransplantation En vellykket nyretransplantation vil ofte være den bedste og på lang sigt den mest økonomiske behandling af kronisk terminalt nyresvigt. Hos mange patienter er der komplicerende lidelser, der gør at de ikke kan indstilles til nyretransplantation, og mangel på egnede donorer medfører at ventelisten af recipienter til nyretransplantation er stor og er stadigt voksende. Nyretransplantation gennemføres med nyre fra afdøde (såkaldt nekronyre) eller i de sidste år med stigende tendens med nyre fra levende donorer, oftest fra nærmeste familie. Aarhus Universitetshospital, Skejby, er transplantationscenter for Region Midt og Region Nord, og centret har det endelige ansvar for godkendelse af donorer og godkendelse af mulige recipienter i forbindelse med transplantationen. Udredning af recipienter forud for transplantationen foretages på lokalt hospital, og der fremsendes resumé som vurderes på transplantationskonference på Skejby med deltagelse af transplantationskirurger og nefrologer inden endelig tilmelding. Ved patienter på fortsat venteliste fremsendes fornyet resumé en gang årligt. Udvælgelse af mulige donorer foregår i tæt samarbejde mellem lokal nefrologisk afdeling og transplantationscentret i Skejby, som har ønske om en samtale med den levende donor tidligt i udredningsforløbet. Selve undersøgelsen af den levende donor kan foregå på lokalt hospital. Nefrektomien og transplantationen foregår under indlæggelse på Skejby Sygehus. Behandlingsforløb Recipienten til en nyre fra afdød donor udvælges overvejende på grundlag af vævsforligelighed mellem donor og modtager. Recipienten indkaldes hurtigst muligt til Transplantationscentret. Hvis helbredsundersøgelsen er tilfredsstillende, påbegyndes behandling med immundæmpende medicin, og transplantationen gennemføres helst inden for 24 timer efter organudtagning. Recipienten til en nyre fra levende donor indlægges nogle dage før den planlagte transplantation og forbehandles med immundæmpende lægemidler. Udtagning af nyre fra levende donor og indsættelse af nyre i recipienten foretages af to forskellige hold af kirurger, som arbejder tidsmæssigt overlappende for at sikre kortest muligt tidsinterval mellem udtagning og indsættelse. Den levende donor kan oftest udskrives efter ganske få dage. Efter transplantation vil de fleste nyrer begynde at fungere umiddelbart, og dialysebehandling kan oftest ophøre. De fleste patienter udskrives efter 2-3 ugers indlæggelse, herefter ambulant opfølgning 2 gange ugentligt i den første tid. I de første måneder efter transplantation forekommer der ofte komplikationer,

14 14 som kræver indlæggelse til diagnostik og behandling på transplantationscentret. Når tilstanden er stabiliseret i minimum 3 måneder, overgår patienterne typisk til kontrol på lokal nefrologisk afdeling under forudsætning af at de er interesseret heri. Fremtidig kontrol med immundæmpende behandling foregår efter retningslinier udarbejdet i Skejby. Der foretages ca nyretransplantationer årligt på Skejby. Andelen af levende donorer ligger på ca % Ambulante funktioner, ikke dialyserelaterede Generelt om de ambulante nefrologiske funktioner ( kold nefrologi ). Den nefrologiske patient debuterer ofte med akut opstået nyresygdom eller med pludselig konstateret ikke tidligere erkendt nyresygdom. Ved de akutte nyresygdomme hænder det, at man under indlæggelse eller ambulant kontrol kan helbrede nyresygdommen. For både de akutte samt de kroniske nyresygdomme er det dog mere almindeligt, at diagnosen markerer indledningen af en gradvist aftagende nyrefunktion. Ved nogle nyresygdomme vil nyrefunktionstabet ske med en sådan hast, at man har brug for dialyse eller transplantation inden for uger til måneder. Karakteristisk for mange sygdomme er dog, at nyrefunktionstabet strækker sig over mange år, for visse sygdomme år. For en af de hyppige kroniske nyresygdomme, diabetisk nefropati, gælder f.eks., at tidsrummet fra man første gang konstaterer proteinuri, og til der er behov for dialyse/transplantation, gennemsnitligt vil være år. I denne periode kan man søge at begrænse sygdommen med medikamenter af forskellig art. Helt centralt er blodtrykssænkende behandling. Opfølgning, kontrollen og den forebyggende progressionshæmmende behandling af nyresyge patienter foregår i de nefrologiske ambulatorier. Ved beskedent nedsat nyrefunktion ser patienten også egen læge og andre speciallæger, såfremt der er behov for dette. Ved de mere fremskredne sygdomstilfælde vil lægerne i de nefrologiske ambulatorier ofte skulle tage sig af alle aspekter af patientens helbred/sygdom. Det akutte behandlingsområde i ambulatorierne omfatter diagnostik, kontrol og justering af intensiv medicinsk behandling til akutte nyrelidelser, der ofte kræver intensiv immunsupprimerende behandling. De nefrologiske ambulatorier følger også efterkontrollen af nyretransplanterede patienter og foretager nyredonor-udredning og nyrerecipient-udredning. Aktuelle problemstillinger i forbindelse med opgaveløsningen Alle ambulatorierne oplever vækst i antallet af patienter og i antallet af besøg. Det hænger dels sammen med det fortsat øgede antal patienter med nyresygdomme og dels sammen med et behandlingsstrategisk ønske om at foretage så megen behandling som muligt i ambulatorierne frem for sengeafsnit. Derudover er der også en konneks til den øgede kompleksitet i behandlingen, hvilket betyder, at praktiserende læger henviser flere patienter til behandling hos speciallæger. Der er således generelt pres på personale, normeringer og fysiske rammer. Desuden er der et udgiftspres på grund af nye medicinske behandlingsformer med anvendelse af mere kostbar medicin. Det drejer sig blandt andet om transplantationsområdet i forhold til immunsuppressiv behandling for at bevare den transplanterede nyre og behandling af kalciumfosfatskiftet med nye stoffer til forebyggelse af hyperparatyreoidisme og renal osteodystrofi. Derudover gælder det for blodmangelforebyggende behandling med erythropoitin og lignende stoffer. Alle disse lægemidler udleveres vederlagsfrit til patienter i behandling for kronisk nyresvigt. Der er bred faglig enighed om, at forebyggelse af nyresygdomme kræver tidligere henvisning, end det i dag er tilfældet. For at opnå dette skal der ske en udbygning af samarbejde mellem hospitalerne og de praktiserende læger med henblik på tidligere henvisning af patienter med tegn til nyresygdomme.

15 Generelle økonomiske problematikker i forhold til nefrologien Prisfastsættelsen i DRG- og DAGS-systemet medfører betydelige problemer i nefrologien. Peritonealdialyse Aktiviteter knyttet til peritonealdialyse-behandling udløser alene DRG, DAGS-takst for ambulante besøg og telefonkonsultationer. Indkøb og transport af dialysevæsker og utensilier, der repræsenterer en væsentlig årlig udgift, DRG-finansieres ikke. Hertil kommer ressourcekrævende aktiviteter som implementering af behandlingsændringer på basis af blodprøvesvar, temadage for patienter og pårørende, hjemmebesøg ved specialuddannede sygeplejersker, undervisning af hjemmeplejens personale og måling/beregning af bughindens transportforhold. Akutte dialyser Når der udføres akutte dialyser på patienter indlagt i andre afdelinger, medfører det et DRG-løft, der kommer disse afdelinger til gode. Udgiften til dialysebehandlingerne på cirka kroner pr. behandling er entydigt placeret i nefrologisk regi. Budgetteringen inden for nefrologien på baggrund af DRG vil på den baggrund medføre store budgetunderskud på de nefrologiske afdelinger. 5. Vurdering af specialets planmæssige udfordringer Der er international enighed om, at behandling af både akut og kronisk nyresvigt, herunder også akut dialysebehandling, kræver nefrologisk ekspertise. Ligeledes bør behandling og kontrol af kroniske nyresygdomme før dialysestadiet, dvs. når nyrefunktionen er reduceret til ca. halvdelen af det normale, varetages af nefrologer. Derfor bør nefrologiske sengeafsnit, nefrologiske ambulatorier eller dagafsnit, og behandling af akut nyresvigt på intensive afdelinger være samlet på et og samme hospital. Derimod kan der etableres satellitfunktioner for stabile kroniske dialysepatienter på andre e, men ansvaret for behandlingen skal ligge i nefrologisk regi. Ved interkurrente sygdomme skal patienterne indlægges på den nefrologiske specialafdeling, der har ansvaret for behandlingen.