OPFØLGENDE SPØRGESKEMA - HIV POSITIV MAND

Transkript

1 INSTRUKTION TIL PERSONALET: Ved de opfølgende studiebesøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til CHIP INSTRUKTION TIL DELTAGEREN: Du bedes venligst udfylde dette spørgeskema ved opfølgende studiebesøg. Når skemaet er udfyld skal du returnere det i den medfølgende kuvert. Vær opmærksom på at du har fået det rigtige spørgeskema. STUDIENUMMER Dato: - - DD MM ÅÅÅÅ Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes. IDENTIFIKATION AF DEN HIV-NEGATIVE PARTNER. Hiv-negativ partners studienummer Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes - personalet skal konfirmere navn på den hiv-negative partner. HIV. Markér på linjen hvor stor en procentdel af din behandling du har taget i den sidste måned fra % til % % % %. Siden dit sidste studiebesøg, har du da i en periode på mere end sammen-hængende dage glemt at tage din behandling?. Hvad var din sidste virusmængde? Umåleligt: < kopier/ml Måleligt: Ved ikke kopier/ml. HELBREDSOPLYSNINGER. Har du da fået at vide at du fejler en af de følgende sygdomme siden dit sidste besøg? Leverbetændelse B Leverbetændelse C. Har du injiceret narkotika siden dit sidste. Hvis ja, har du delt sprøjter/værktøj med din hiv-negative partner siden dit sidste, fortsæt med spg.. Version. Side af

2 . KØNSSYGDOMME. Har du siden dit sidste studiebesøg haft en kønssygdom? Ved ikke. Hvis ja, hvilken kønssygdom har du haft? (Hvis du har haft flere, så afkryds gerne flere bokse) Syfilis Gonorre Klamydia Akut herpes på kønsorganerne Kronisk herpes på kønsorganerne Kønsvorter/kondylomer LGV (Lymphogranuloma venereum) 8 Andet:. Er du i løbende behandling med Zovir el.lign. for herpes på kønsorganerne?. Har du i øjeblikket nogle af følgende symptomer? (Hvis du har mere end et symptom, så afkryds flere bokse) Ingen symptomer Udflåd fra penis Udflåd fra endetarmen Smerter ved vandladning Smerter eller kløe på kønsorganerne Smerter i endetarmen Sår eller udslæt på kønsorganerne eller ved endetarmen 8 Blødning fra endetarmen. Er du blevet undersøgt for kønssygdomme siden dit sidste Hvis ja, hvornår var den sidste undersøgelse: - - DD MM ÅÅÅÅ Version. Side af

3 . SEKSUEL AKTIVITET. Hvor mange gange i alt har du haft beskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje med kondom) med din hiv-negative partner siden dit sidste (Et cirka antal er ok). Hvor mange gange i alt har du haft ubeskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje uden kondom) med din hiv-negative partner siden dit sidste (Et cirka antal er ok) Hvis din partner er mand fortsæt til spg nr.., og fortsæt derefter med spg. Nr... Hvis din partner er en kvinde fortsæt til spg. nr.., og fortsæt derefter til spg.. Ingen gang - gange - gange - gange > gange Ingen gang - gange - gange - gange > gange. BESVAR VENLIGST DISSE SPØRGSMÅL, HVIS DIN PARTNER ER EN MAND Angiv det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-negative mandlige partner siden dit sidste studiebesøg. Sæt et kryds i hver række. Der er også spørgsmål om oral sex. (Et cirka antal er ok). Anal sex (samleje i endetarmen) og fik udløsning inde i ham /du bollede din partner og fik udløsning inde i ham og fik ikke udløsning/du bollede din partner og uden udløsning Ingen gang - gange - gange - gange > gange Din partner førte sin penis ind i din endetarm/ du blev bollet af din partner Oral sex (samleje i munden) Du førte din penis ind i din partners mund og fik udløsning i munden på ham Version. Side af

4 . BESVAR VENLIGST DISSE SPØRGSMÅL, HVIS DIN PARTNER ER EN KVINDE Angiv det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-negative kvindelige partner siden dit sidste studiebesøg. Der er også spørgsmål om oral sex. Sæt et kryds i hver række. (Et cirka antal er ok). Vaginal sex (samleje i skeden) Du førte din penis ind i din partners skede og fik udløsning inde i hende/du bollede din partner i skeden og fik udløsning inde i hende Du førte din penis ind i din partners skede og fik ikke udløsning/du bollede din partner i skeden og fik ikke udløsning Ingen gang - gange - gange - gange > gange Anal sex (samleje i endetarmen) og fik udløsning inde i hende/du bollede med din partner og fik udløsning inde i hende og fik ikke udløsning/du bollede din partner i ende tarmen og uden udløsning Oral sex (samleje I munden) Du førte din penis ind i partners mund og fik udløsning i munden på hende BESVARES AF ALLE. Sidste gang du og din hiv-negative partner havde sex uden kondom, hvad var grunden? (afkryds gerne flere bokse) 8 9 Jeg mener at risikoen for at smitte med hiv er meget lille Vi prøver at blive gravide Vi havde ikke kondom Det er mere behageligt uden kondom Jeg har svært ved at holde erektionen/ få udløsning med kondom Havde drukket/taget stoffer Min partner ville ikke bruge kondom Det er svært at diskutere kondomer med min partner Kondomer er for dyre Jeg tænkte ikke på det Andet: Version. Side af

5 . Har du været ude for at kondomet gik i stykker, mens du har haft sex med din hiv-negative partner siden dit sidste. Har du foretaget dig noget af følgende seksual praktikker med din hiv-negative partner siden dit sidste Fisting Anvendt sex-legetøj Hvis ja, er det så sket at du er begyndt at bløde mens du havde sex? Version. Side af