OPFØLGENDE SPØRGESKEMA - HIV NEGATIV MAND

Transkript

1 INSTRUKTION TIL PERSONALET: Ved de opfølgende studiebesøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til CHIP INSTRUKTION TIL DELTAGEREN: Du bedes venligst udfylde dette spørgeskema ved opfølgende studiebesøg. Når skemaet er udfyld skal du returnere det i den medfølgende kuvert. Vær opmærksom på at du har fået det rigtige spørgeskema. STUDIENUMMER Dato: - - Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes. IDENTIFIKATION AF DEN HIV-POSITIVE PARTNER. Hiv-positiv partners studienummer Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes - personalet skal konfirmere navn på den hiv-positive partner. HELBREDSOPLYSNINGER. Har du da fået at vide at du fejler en af de følgende sygdomme siden dit sidste besøg? Leverbetændelse B Leverbetændelse c. Har du fået PEP siden dit sidste * PEP: er at tage hiv-behandling lige efter usikker sex i uger for at nedsætte risikoen for at blive smittet med hiv.. Hvor mange gange har du fået PEP siden dit sidste, fortsæt med spg.. gang gange gange eller flere gange Hvor mange uger i alt har du fået PEP siden dit sidste besøg:. Hvornår stoppede du den sidste PEP behandling? - -. Har du taget PrEP-behandling (det at tage hiv-behandling inden man har usikker sex) siden dit sidste, fortsæt med spg..7 Version. Side af 6

2 .6 Hvis ja, hvor mange gange har du fået PrEP behandling siden dit sidste gang gange gange eller flere gange Dato for sidste PrEP: Har du injiceret narkotika siden dit sidste.8 Hvis ja, har du delt sprøjter/værktøj med din hiv-positive partner siden dit sidste, fortsæt med spg... KØNSSYGDOMME. Har du siden dit sidste studiebesøg haft en kønssygdom? Ved ikke. Hvis ja, hvilken kønssygdom har du haft? (Hvis du har haft flere, så afkryds gerne flere bokse) 6 7 Syfilis Gonorre Klamydia Akut herpes på kønsorganerne Kronisk herpes på kønsorganerne Kønsvorter/kondylomer LGV (Lymphogranuloma venereum) 8 Andet:. Er du i løbende behandling med Zovir el.lign. for herpes på kønsorganerne? Version. Side af 6

3 . Har du i øjeblikket nogle af følgende symptomer? (Hvis du har mere end et symptom, så afkryds flere bokse) 6 7 Ingen symptomer Udflåd fra penis Udflåd fra endetarmen Smerter ved vandladning Smerter eller kløe på kønsorganerne Smerter i endetarmen Sår eller udslæt på kønsorganerne eller ved endetarmen 8 Blødning fra endetarmen. Er du blevet undersøgt for kønssygdomme siden dit sidste Hvis ja, hvornår var den sidste undersøgelse: - -. SEKSUEL AKTIVITET. Hvor mange gange i alt har du har haft beskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje med kondom) med din hiv-positive partner siden dit sidste (Et cirka antal er ok). Hvor mange gange i alt har du haft ubeskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje uden kondom) med din hiv-positive partner siden dit sidste (Et cirka tal er ok) Hvis din partner er mand fortsæt til spg nr.., og fortsæt derefter med spg. Nr... Hvis din partner er en kvinde fortsæt til spg. nr.., og fortsæt derefter til spg.. Ingen gang - gange - gange - gange > gange Ingen gang - gange - gange - gange > gange Version. Side af 6

4 . BESVAR VENLIGST DISSE SPØRGSMÅL, HVIS DIN PARTNER ER EN MAND Angiv det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-positive mandlige partner siden dit sidste studiebesøg. Sæt et kryds i hver række. Der er også spørgsmål om oral sex. (Et cirka antal er ok) Anal sex (samleje i endetarmen) Du førte din penis ind i din partners endetarm/du bollede din partner Ingen gang - gange - gange - gange > gange Din partner førte sin penis ind i din endetarm og fik udløsning inde i dig/du blev bollet og han fik udløsning inde i dig Din partner førte sin penis ind i din endetarm og fik ikke udløsning inde i dig /du blev bollet og han fik ikke udløsning inde i dig Oral sex (samleje i munden) Din partner førte sin penis ind i din mund og fik udløsning i munden. BESVAR VENLIGST DISSE SPØRGSMÅL, HVIS DIN PARTNER ER EN KVINDE Angiv det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-positive kvindelige partner siden dit sidste studiebesøg. Sæt et kryds i hver række (Et cirka antal er ok). Vaginal sex (samleje i skeden) Du førte din penis ind i din partners skede/ du bollede din partner i skeden Anal sex (samleje i endetarmen) Ingen gang - gange - gange - gange > gange Du førte din penis ind i din partners endetarm/du bollede din partner i endetarmen Version. Side af 6

5 BESVARES AF ALLE. Sidste gang du og din hiv-positive partner havde sex uden kondom, hvad var grunden? (afkryds gerne flere bokse).6 Har du været ude for at kondomet gik i stykker, mens du har haft sex med din hiv-positive partner siden dit sidste Jeg mener at risikoen for at blive smittet med hiv er meget lille Vi prøver at blive gravide Vi havde ikke kondom Det er mere behageligt uden kondom Jeg har svært ved at holde erektionen/ få udløsning med kondom Havde drukket/taget stoffer Min partner ville ikke bruge kondom Det er svært at diskutere kondomer med min partner Kondomer er for dyre Jeg tænkte ikke på det Andet:.7 Har du siden dit sidste studiebesøg i forbindelse med sex haft en af følgende seksual praktikker med din hiv-positive partner? Fisting Anvendt sex-legetøj Hvis ja, er det så sket at du er begyndt at bløde mens du havde sex?.8 Ved du hvad din partners sidste virus mængde var? Hvis ja, var det: Umåleligt Måleligt: kopier/ml.9 Interesserer det dig eller spørger du til om din partner tager medicinen korrekt? Version. Side af 6

6 ANDRE SEX PARTNERE. Har du haft ubeskyttet sex med andre (vaginal eller analt) end hiv-positive partner siden dit sidste. Hvor mange partnere har du haft ubeskyttet sex med siden dit sidste, så er du færdig med spørgeskemaet. -. Var nogle af dem hiv-smittede? > Ved ikke Version. Side 6 af 6