Takststyring i det danske sygehusvæsen - galt eller genialt?

Transkript

1 Takststyring i det danske sygehusvæsen - galt eller genialt? Activity based reimbursement in the Danish hospital sector insane or brilliant? Forfatter Trine Krista Andersen Studienummer trine.krista.andersen@gmail.com Fagområde Regnskab og Finansiering Vejleder Niels Jørgen Relsted Institut Institut for Økonomi, Aarhus Universitet Afleveringsdato 8. september 2010 Antal tegn eller 101,3 normalside Offentliggørelse Opgaven må offentliggøres

2 Abstract Over the past decade activity based reimbursement has gradually been implemented in the Danish hospital sector using the DRG system. Today hospitals receive minimum 50 % of their revenues from activity based reimbursement. Activity based reimbursement was implemented in 2000 since it was believed that hospital activity and productivity would increase compared to using capped budgets, the standard practice until The purpose of this thesis is to examine whether the implementation of partial activity based reimbursement in the Danish hospital sector has had an effect on hospitals performance or if it is just an advanced form of capped budgets. In order to answer this question the thesis first considers how the Danish hospital sector is characterised, the theoretical reasons for implementing activity based reimbursement and what problems activity based reimbursement can impose on the Hospitals and the Hospital owners. The Danish hospital sector is characterised by having free and equal access to hospital services for all patients, free hospital choice and that all hospital expenses are tax-financed. It is of great importance that hospital expenses are tax-financed since the potential demand for hospital services in consequence are insatiable within an economic framework. It is therefore crucial that the capacity and expenses of the hospitals are imposed by the Government and not by the underlying demand for hospital services. Activity based reimbursement entails an automatic connection between the activities of the hospital and its revenue wherefore activity based reimbursement does not set a limit for hospital expenditures. As a result activity based reimbursement can cause an undesirable increase in the expenses of the hospitals leading to a deterioration of their budgets. Luckily this can be reduced by combining activity based reimbursement with a number of different revenue restraining tools. In order for activity based reimbursement to be as effecient as a cash settlement the measure of activity has to be measurable, controllable and reflect the actual activity on the hospitals. In the Danish hospital sector the measure of activity is based on the procedure that patients undergo in the hospitals in the form of the DRG (Diagnostic Related Groups) system which reflects the average cost per patient in a DRG group. Whether or not the activity based reimbursement system is successful depends on how the hospitals and the hospital personal perceive the underlying incentives reflected in activity based reimbursement. The thesis shows that the economic effects of implementing actitity based reimbursements are restricted by the complex structure of the Danish hospitals along with the staffs professional norms, wherefore the full effect of activity based reimbursement will not become apparent. The analysis shows that the implementation of activity based reimbursement in the Danish hospital sector has not had a significant effect on the hospitals performance with regard to the activity level, expenses, Side 2 af 140

3 productivity and quality compared to the time with capped budgets. Whether this is because the hospitals are still subject to capped budgets or because of the complex structure of the hospitals is hard to say. Therefore it is interesting to see how the Danish hospital sector is performing compared to other countries and whether there is something to be learned. The Danish hospital sector is performing well in most areas compared with seven other European countries and the simple average of the OECD Countries. The health care in Denmark is especially good in regard to waiting lists furthermore Denmark also has the lowest proportion of citizens who experience unmet needs for medical examination among the countries benchmarked. Within the field of heart disease the quality of treatment in Denmark is high, whereas the performance within cancer treatment is less remarkable. All together the Danish hospital sector provides a health care service among the best in the world. Side 3 af 140

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Afgrænsning Afhandlingens opbygning Det danske sygehusvæsen Grundlæggende vilkår i sygehusvæsenet Baggrunden for indførelsen af takststyring Takststyring af sygehuse i Danmark et kort tilbageblik Sammenfatning af det danske sygehusvæsen Styring af sygehusvæsenet Rammestyring Takststyring de overordnede principper Forudsætninger for takststyring Centrale hensyn ved udformning af en takststyringsmodel for sygehus-væsenet Hensynet til høj aktivitet Hensynet til udgiftskontrol Hensynet til omkostningsproduktivitet Hensynet til kvalitet Hensynet til en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering Valg af takststyringsmodel Takstsyring i regionerne Sammenfatning af styring af sygehusene Det danske DRG-system Ideen bag DRG-systemet Det danske DRG-system Gruppering Fastsættelse af DRG-takster Udfordringer ved DRG-systemet Side 4 af 140

5 4.4 Sammenfatning af det danske DRG-system Afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter Principal agent teorien Crowding teorien Incitamentsstrukturer i afregningssystemet Budgetrestriktionens karakter Overførelsesregler og frihedsgrader Ratchet-effekt og produktivitetskrav Konsekvensen af eksternt økonomiske indførte incitamenter Sammenfatning af afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter Privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet Private sundhedsforsikringer i det danske sygehusvæsen Den private sygehusproduktion Afregning af udvidede frit valgspatienter i privatsektoren Beskæftigelse i privatsektoren Aflaster privathospitalerne det offentlige sundhedsvæsen? Sammenfatning af privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet Analyse af takststyring i det danske sygehusvæsen Takststyring og aktivitet Takststyring og udgifter Takststyring og produktivitet Takststyring og kvalitet Udvikling i ventetider måling af den organisatoriske kvalitet Udvikling i patienttilfredsheden måling af den patient oplevede kvalitet Konklusion Det danske sygehusvæsen set i et internationalt perspektiv Undersøgelseslandenes sundheds- og sygehusvæsener og datagrundlag Data Valg af faktorer Side 5 af 140

6 8.2 Deskriptiv analyse af sammenligningslandene Befolkningens sundhedstilstand Aktivitet i sygehusvæsenet Udgifter i sundheds- og sygehusvæsenet Ressourceudnyttelse og kvalitet Sammenfatning af det danske sygehusvæsen i et internationalt perspektiv Konklusion Litteraturliste Bilag Bilag 1. Gennemgang af regionernes takstmodeller Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Bilag 2. Budgetoverskridelser i 1000 kr., , 2009 priser Bilag 3. Mail korrespondance med Sundhedsstyrelsen Bilag 4. Præsentation af de udvalgte landes sundhedssystemer Norge Sverige Finland Storbritannien Frankrig Tyskland Holland Side 6 af 140

7 1. Indledning Aldrig før har sygehusvæsenet økonomi været genstand for så megen diskussion i medierne, som det er tilfældet nu. Allerede inden regnskabet for 2009 var gjort op og offentliggjort, meldes der om uventede budgetoverskridelser på flere sygehuse rundt omkring i landet. Det kom senere frem, at budgetterne i Region Midt- og Vestjylland samt Region Hovedstaden var overskredet. Budgetoverskridelserne har bevirket, at enkelte sygehuse i de ovenstående regioner har valgt at gennemføre fyringsrunder og genplaceringer af personale for at reducere omkostningsniveauet for Herudover skaber den demografiske udvikling med en stigende andel ældre i befolkning, flere kroniske syge og udviklingen af nye og bedre behandlingsmetoder en stigende efterspørgsel efter sygehusydelser. Desuden er borgernes krav og forventninger til sygehusvæsenet steget i forhold til ventetider, kvaliteten af de leverede sygehusydelser, samt den tid det tager at blive behandlet. Alt dette vil i de kommende år ligge et yderligere pres på sygehusene og deres økonomi, hvorfor en effektiv styring af sygehusene er nødvendig (Indenrigsog sundhedsministeriet 2005, DSI 2010 & Regionerne skal spare før nye penge TV2 2010, 3. juni ). Hvad den nuværende negative udvikling i sygehusenes økonomi skyldes og vil betyde fremover, er eksperterne ikke enige i. Nogle eksperter mener, at den nuværende økonomiske situation giver dystre udsigter for økonomien i 2010 og fremover, da budgetoverskridelserne fra år 2009 skal betales tilbage i det næstfølgende år af sygehusene selv (Pedersen 2010). Andre eksperter er mere optimistiske og ser den nuværende situation i sygehusvæsenet, som et midlertidigt udsving i sygehusenes økonomi, bl.a. som følge af en uhensigtsmæssig personale sammensætning (Møller Pedersen 2010). Andre igen mener, at den nuværende økonomiske situation grunder i indførelsen af øget takststyring 1 og anvendelsen af DRG-takster, fastsatte produktionskrav mm.. Desuden mener de, at de indførte styringsredskaber, ramme- og takststyring, handler i modstrid med hinanden, hvilket begrænser det økonomiske råderum og besværliggør en optimal planlægning ude på sygehusene (Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2006; 82(5): 188). Regionerne selv ser behandlingsgarantien på fire ugers ventetid, som en afgørende faktor for overskridelsen af budgetterne. Regionerne mener, at det er umuligt at overholde de aftalte budgetter og samtidig opretholde en ventetidsgaranti, hvor de skal behandle alle de patienter, som kommer. Regionerne forsøger derfor at få behandlingsgarantien differentieret, så det kun er patienter med akutte lidelser, der fortsat skal kunne regne med en operation inden for fire uger på et offentligt sygehus eller alternativt en henvisning til et privathospital (Regioner truer behandlingsgarantien. BT, 4. juni 2010). 1 Aktivitetsbaseret finansiering Side 7 af 140

8 1.1 Problemformulering Med udgangspunkt i sygehusenes nuværende økonomiske situation og ovenstående problematik vedrørende indførelsen af to forskellige former for styringsmekanismer i sygehusvæsenet, vil jeg i denne afhandling give en vurdering af takststyringens indflydelse på sygehusvæsenets virke i forhold til tiden med rene rammebudgetter. Dette leder til følgende problemformulering: Er indførelsen af delvis takststyring et velegnet styringssystem til at forbedre sygehusvæsenets performance i forhold til ren rammestyring, og hvilke incitamentsproblemer kan der forekomme herved. Afhandlingens problemstilling søges besvaret gennem: - en vurdering af de teoretiske begrundelser for at indføre takststyring i sygehusvæsenet - en vurdering af de incitamentsmæssige udfordringer der kan komme ved indførelsen af delvis takststyring i et sygehusvæsen - en analyse af takststyringens effekt på sygehusvæsenets performance på baggrund af sygehusenes aktivitet, udgiftsniveau, produktivitet og kvalitet. - en sammenligning af det danske sygehusvæsen med andre europæiske landes for at vurdere om Danmark kan lære noget af andre landes sygehusvæsener. Formålet med afhandlingen er således at vurdere, hvorvidt indførelsen af takststyring har haft en effekt på sygehusenes aktivitet, udgiftsniveau, produktivitet og kvalitet, eller om indførelsen af delvis takststyring i det danske sygehusvæsen blot er en avanceret udvidelse af rammestyring. Ovenstående problemstilling belyses med udgangspunkt i de officielle publikationer fra de pårørte statslige institutioner, såsom Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Finansministeriet. De incitamentsmæssige aspekter ved indførelsen af takststyring belyses gennem førende økonomiske incitamentsteorier, med henblik på at vurdere hvilke incitamentsmæssige effekter sygehusejerne kan forvente ved implementeringen af takststyring. Analysen af takststyringens effekt på sygehusvæsenet bygger på offentligt tilgængeligt data fra bl.a. Sundhedsstyrelsen, Danmarks Statistikbank og den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser. 1.2 Afgrænsning Brancheafgrænsning. Takststyring anvendes i dag som en del af sygehusenes afregningsmekanisme. Jeg vælger kun at se på afregningen indenfor det somatiske (legemlige) område i sygehusvæsenet, da psykiatrien først fik indført takstafregning i år, Det er således kun muligt at vurdere effekten af takststyringen indenfor det somatiske sygehusområde. Side 8 af 140

9 Organisatoriskafgrænsning. Sygehusene består af mange små og store afdelinger, som hver har deres målsætninger og motivation. Jeg vælger dog hovedsageligt at betragte sygehusene som en overordnet organisation, hvorfor jeg ikke diskuterer hvilke incitamentsordninger, der kan foretages på afdelings- og individniveau. Reformafgrænsning. Ud over selve indførelsen af takststyring er der gennem de seneste år indført en række yderligere værktøjer for at inspirere sygehusene til at yde en ekstra indsats, bl.a. i form af kræftpakker og kvalitetsmodellen. Disse tiltag har også en væsentlig effekt i forhold til sygehusenes udvikling, men vil ikke blive behandlet særskilt i denne afhandling, da fokus her ligger på de økonomiske styringsmekanismer. 1.3 Afhandlingens opbygning Afhandlingen er opbygget i ni kapitler. Kapitel 2-5 udgør den teoretiske ramme afhandlingen opererer indenfor, mens kapitel 6 viser hvordan det private og offentlige sygehusvæsen arbejder sammen. Kapitel 7 udgør hovedanalysen af takststyringens effekt på sygehusvæsenet, mens kapitel 8 sammenligner det danske sygehusvæsen med en række europæiske lande og et gennemsnit af OECD-landene, for at se hvovidt det danske sygehusvæsen kan lære af de andre landes sygehusvæsener. 1. Indledning 2. Det danske sygehusvæsen 3. Styring af sygehusvæsenet 4. Det danske DRG-system 5. Afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter 6. Privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet 7. Analyse af takststyring i det danske sygehusvæsen 8. Det danske sygehusvæsen i et internationalt perspektivt 9. Konklusion Side 9 af 140

10 Kapitel 2: Det danske sygehusvæsen Kapitel 2 introducerer kort de grundlæggende vilkår i sygehusvæsenet, herunder hvordan sygehusvæsenet er finansieret og styret. Herefter redegøres der for baggrunden for indførelsen af takststyring i sygehusvæsenet. Kapitel 2 afsluttes med en kort historisk gennemgang af takststyringens historie og udbredelse i det danske sygehusvæsen. Kapitel 3: Styring af sygehusvæsenet Kapitel 3 introducerer teorien bag hhv. ramme- og takststyring og gennemgår de centrale hensyn; aktivitet, udgiftskontrol, omkostningsproduktivitet, kvalitet og en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering, i forbindelse med indførelsen og udformningen af en takstmodel i det danske sygehusvæsen. Herefter gennemgås de valgte takstmodeller i regionerne. Modellerne er konstrueret forskellige med hensyn til udformning og niveauet af afregningstaksterne. Desuden stiller regionerne forskellige produktivitetskrav til sygehusene, ligesom afregningen af den almindelig aktivitet er forskellig. Kapitel 3 giver således et indblik i de teoretiske overvejelser bag indførelsen af takststyring, samt hvordan det anvendes i regionerne. Kapitel 4: Det danske DRG-system DRG-systemet anvendes som grundlag for takstafregningen i takstsystemet. Kapitel 4 giver derfor et indblik i, hvordan DRG-systemet er opbygget, og hvordan det anvendes i forhold til beregning af takster i det danske sygehusvæsen. Kapitlet vil også give et indblik i hvilke udfordringer, der kan opstå ved at anvende DRG-systemet som grundlag for afregningstakster i et takstsystem, samt hvilke konsekvenser det kan have for sygehusene og regionerne. Kapitel 5: Afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter Kapitel 5 vurderer ud fra dele af den økonomiske incitamentsteori, hvilke effekter de økonomiske incitamenter i ramme- og takststyring vil have på sygehusene. Kapitel 6: Privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet Kapitel 6 giver et kort indblik i, hvilken rolle sundhedsforsikringerne og det udvidet frie sygehusvalg har spillet i sygehusvæsenet gennem de seneste par år, og hvilken rolle de forventes at spille i de kommende år. Kapitlet vurderer tilsidst om de private sygehuse har aflastet de offentlige sygehuse, som det var meningen med indførelsen af skattegunstige arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Kapitel 7: Analyse af takststyring i det danske sygehusvæsen Kapitel 7 analyserer takststyringens påvirkning på aktiviteten, udgiftskontrollen, produktiviteten og kvaliteten i sygehusvæsenet. På baggrund af denne analyse vurderes det, hvorvidt takststyring har medført en stigning i sygehusvæsenets performance i forhold til tidligere tider med ren rammestyring. Side 10 af 140

11 Kapitel 8: Det danske sygehusvæsen i et internationalt perspektiv I dette kapitel sammenlignes det danske sygehusvæsen med en række europæiske landes sygehusvæsener, samt gennemsnittet af OECD-landene, for at vurdere om sygehusvæsenet i Danmark kan lære noget af de andre landes. Landenes sygehusvæsener sammenlignes på en række udvalgte faktorer, som middellevetid, aktivitetsniveau, udgiftsniveau, ressourceudnyttelse og kvalitet. Kapitel 9: Konklusion Med udgangspunkt i de foregående kapitler sammenfattes en samlet konklusion som svarer på hvorvidt indførelsen af takststyring har haft en effekt på sygehusenes aktivitet, udgiftsniveau, produktivitet og kvalitet, eller om indførelsen af delvis takststyring i det danske sygehusvæsen blot er en avanceret udvidelse af rammestyring. Side 11 af 140

12 2. Det danske sygehusvæsen I dette kapitel gives et kort indblik i grundvilkårene i det danske sygehusvæsen, samt hvordan det styres og finansieres. Herefter gennemgås begrundelserne for valget af indførelsen af takststyring som en delvis afregningsform efterfulgt af et kort tilbageblik over udviklingen i det danske takststyringssystem. 2.1 Grundlæggende vilkår i sygehusvæsenet Det danske sygehusvæsen er grundlæggende karakteriseret ved, at - den enkelte patient har fri og lige adgang til sygehusbehandling 2, - der er frit valg mellem sygehuse, og - udgifterne er skattefinansieret. Ovenstående karakteristika har stor betydning for, hvordan styringen af sygehusene tilrettelægges optimalt. Især det faktum, at sygehusbehandling er gratis for den enkelte patient spiller en stor rolle, da den potentielle efterspørgsel efter sygehusbehandling, som følge heraf, nærmest er umættelig, indenfor realistiske økonomiske rammer. Det er derfor centralt i et system, hvor sygehusydelserne er skattefinansieret, at kapaciteten og de samlede udgifter fastlægges via en politisk prioritering frem for den bagvedliggende efterspørgsel. Også det faktum, at danskerne har frit valg mellem sygehusene spiller ind på styringen og finansieringen af sygehusvæsenet (Finansministeriet m.fl. 2003). Med kommunalreformen i 2007 overgik ejerskabet og styringen af sygehusene, fødselscentrene, speciallægerne samt alment praktiserende læger fra amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab til de fem regioner, som styres af regionsrådene og Danske Regioner. Regionerne står for både drifts- og finansieringsansvaret i forhold til sygehusene og er dermed ansvarlig for den løbende planlægning og produktion af ydelser i sygehusvæsenet, samt afholdelsen af de udgifter, der er forbundet herved. Regionerne fungerer således i praksis som bevillingsgivere i forhold til sygehusene. Regionerne finansierer driften af sygehusene dels gennem rammebevillinger, hvor sygehusene i hver budgetperiode tildeles en fast bevilling, og dels gennem takstafregning, hvor bevillingerne er afhængige af sygehusenes præsterede aktivitet. Sygehusene har således selv en direkte indflydelse på driften (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006). Statens rolle i sygehusvæsenet vedrører bl.a. lovgivning, planlægning og information gennem Sundhedsstyrelsen. Desuden har staten via Sundhedsstyrelsen mulighed for at bestemme placeringen af 2 Dog skal patienter i ikke akutte tilfælde have en henvisning fra praktiserende almen- eller speciallæge. Side 12 af 140

13 specialfunktioner på offentlige og private sygehuse, da Sundhedsstyrelsen, ifølge sundhedsloven, har ret til at fastsætte krav hertil og skal godkende placeringen heraf. Der har siden 1993 eksisteret frit sygehusvalg i Danmark. Det indebærer, at alle patienter frit kan vælge mellem alle offentlige sygehuse og afdelinger i hele landet samt nogle enkelte private specialsygehuse. I sommeren 2002 blev det udvidede frie sygehusvalg indført. Dermed er det muligt for alle patienter at vælge at få foretaget en diagnostisk undersøgelse eller behandling på privat sygehus eller klinik samt sygehuse i udlandet, som regionerne har aftaler med, såfremt regionen ikke selv kan tilbyde den diagnostiske undersøgelse eller behandling indenfor en måned 3. Der er dog fire betingelser, der skal være opfyldt, for at patienterne kan benytte sig af det udvidede frie sygehusvalg: - patienten skal være henvist til et offentligt sygehus - henvisningsdiagnosen skal være tilstrækkelig klar til at regionen kan vurdere, om et privat aftalesygehus kan foretage den nødvendige undersøgelse og behandling - privatsygehuset kan tilbyde en hurtigere behandling, end regionen kan - der eksisterer en aftale mellem regionerne og privatsygehuset om behandlingen Det er også muligt at benytte det udvidet frie sygehusudvalg i tilfælde af, at en dato til kirurgisk behandling bliver ændret/aflyst, uanset om sygehuset kan tilbyde en ny data før eller tæt på den oprindelige dato. Udvidet frit sygehusvalg kan imidlertid ikke benyttes, hvis henvisningsdiagnosen er så uklar, at det ikke er muligt for sygehuset ved modtagelsen af henvisningen at vurdere karakteren af patientens undersøgelses- og behandlingsbehov. Dog gælder det udvidet frie sygehusvalg ikke for alle former for undersøgelser eller behandlinger 4 (Ministeriet for Sundhed & Forebyggelse 2010). Indførelsen af de to former for frit sygehusvalg har skabt en øget konkurrencesituation i sygehusvæsenet, både for de offentlige sygehuse indenfor regionsgrænserne som på tværs af regionsgrænserne, samt i forhold til de private sygehuse. For begge frit valgsordninger afholdes udgifterne til sygehusbehandling af patientens bopælsregion. Afregningen inden for det frie sygehusvalg sker til 100 % af taksten for den pågældende behandling, med mindre andet er aftalt, hvorfor regionerne har incitament til tiltrække borgere fra andre regioner, samt at behandle egne borgere i regionen. For det udvidet frie sygehusvalg sker afregning af patienterne på baggrund af de aftaler, som der er indgået mellem Danske Regioner og de private sygehuse og klinikker samt mellem Danske Regioner og regionerne indbyrdes. Begge former for frit 3 Oprindeligt var ventetiden maksimalt 2 måneder men blev nedsat til 1 måned i oktober 2007 (Christoffersen & Larsen 2007). 4 Der her tale om følgende behandlinger: organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbehandling, refertilitetsbehandling, høreapparatbehandling, kosmetisk behandling, kønsskifteoperatioer og ophold på rekonvalescenthjem (rekreationsophold). Side 13 af 140

14 sygehusudvalg er med til at skabe et øget fokus på aktivitet og produktivitet, men medfører samtidig også en større budgetusikkerhed for regionerne. Patienterne kan selv vælge, hvilket sygehus de ønsker at blive behandlet på, hvorfor det kan være svært for sygehusene at justere udbuddet af behandlinger i forhold til budgetterne, da patienterne frit kan vælge at blive behandlet et andet sted, hvilket ofte er forbundet med en højere omkostning (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005a & Danske Regioner 2010). Regionernes finansieringsgrundlag på sygehusområdet foregår gennem fire former for tilskud (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006): et generelt statsligt bloktilskud et statsligt aktivitetsafhængigt tilskud et kommunalt grundbidrag pr. indbygger, og et kommunalt aktivitetsafhængigt tilskud. Tilsammen udgør den statslige finansiering i alt ca. 80 % af regionernes indtægter, mens den kommunale finansiering udgør de resterende ca. 20 %. Figur 2.1. Sammensætning af regionernes indtægter på sundhedsområdet Statsligt bloktilskud (ca. 75 %) Statsligt aktivitetsafhængigt tilskud (ca. 5 %) Kommunalt grundbidrag (ca. 10 %) Kommunalt aktivitetsafhængigt grundbidrag (ca. 10 %) Kilde: Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl Sundhedsvæsenet, og dermed også sygehusvæsenet, er primært finansieret gennem statslige og kommunale skatter. I 2007 udgjorde den offentlige finansieringsdel 84,5 %. De resterende godt 16 % finansieres gennem egenbetaling og supplerende privatforsikringer. Side 14 af 140

15 Figur 2.2. Finansieringsmodellen i sygehusvæsenet Kilde: Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl Ud over den offentlige finansiering af sundhedsydelser er der i Danmark egenbetaling på medicin (ekskl. medicin udleveret på sygehuse), tandlæge, fysioterapi, zoneterapi, kiropraktor, briller og andre tekniske hjælpemidler. Der eksisterer dog forskellige ordninger, som regulerer de individuelle sundhedsudgifter, bl.a. et kronikerloft for medicinudgifter og helbredstillæg til visse befolkningsgrupper (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010). 2.2 Baggrunden for indførelsen af takststyring Baggrunden for indførelsen af takststyring i sygehusvæsenet i Danmark var, at man sammenlignet med rammestyring og kontrakter (mål- og rammestyring) forventede, at en eller flere af følgende virkninger ville slå igennem, uden at skade den faglige eller patientoplevede kvalitet: - højere aktivitet - højere produktivitet - øget fokus på opfyldelse af produktionsmål samt en øget omkostningsbevidsthed Der blev især lagt vægt på forventningen om en højere aktivitet i sygehusvæsenet med indførelsen af takststyring, da målet med aktivitetsstigningen var at nedbringe ventelisterne. Følgende citat vidner om forventningen til indførelsen af takststyring: En øget anvendelse af takststyring kan bidrage til at få mere aktivitet for de prioriterede ressourcer til sygehusvæsenet ved at øge fokus på aktivitet og omkostninger. (Finansministeriet 2003) Side 15 af 140

16 Forventningen om en forøgelse af aktivitetsniveauet hænger sammen med, at der ved anvendelsen af takststyring kan opnås mere behandlingsaktivitet ud af den sidste krone sammenlignet med rammestyring. Baggrunden herfor er, at det i en situation med faste budgetter kun er muligt at øge aktiviteten, hvis produktiviteten stiger, gennem en mere efficient udnyttelse af kapaciteten og ressourcerne, hvorimod der ved takststyring er mulighed for at aflønne meraktivitet direkte. Dermed får sygehusene et økonomisk incitament til at øge deres produktion ved anvendelsen af takststyring, da de herigennem får en mulighed for at genere en større indtægt mod øget aktivitet. Dette vil samtidig medvirke til en højere produktivitet, da sygehusene vil have incitament til at producere så længe marginalomkostningerne er mindre end marginalindtægterne. I praksis er indtægtsmulighederne for sygehusene dog begrænset, da sygehusene stadig er underlagt delvis rammestyring, hvorfor budgetterne ikke må overskrides. (Pedersen et. al & Bech et. al. 2006). Valget og udformningen af takststyring i Danmark bygger ud over ovenstående forventninger i høj grad også på erfaringer fra andre lande, som bl.a. Norge, Sverige, Storbritannien og Frankrig, der alle er gået fra rammestyring til en blanding mellem ramme- og takststyring. I disse har takststyring gennem en længere årrække fungeret som et integreret økonomisk styringsredskab. Landene har udformet og implementeret deres modeller med henblik på at tilpasse sig egne karakteristika og behov, hvorfor modellerne indbyggede incitamenter, og omfanget af takststyring er forskelligt landene imellem. Grundlæggende har ovenstående lande erfaret, at en ændring fra rammestyring til delvis ramme- og takststyring/aktivitetsbaseret finansiering langt hen ad vejen bekræftet de teoretiske forventninger om, at aktiviteten vil stige. Dog er konsekvensen af en øget produktivitet mere uklar, da der her er en tendens til en umiddelbar positiv effekt, som så senere aftager eller bliver negativ. Samtidig er der også en tendens til at udgifterne vil stige, som følge af indførelsen af takststyring. Erfaringerne viser, at de faktiske konsekvenser i hvert enkelt tilfælde afhænger af en række faktorer omkring selve udformningen og implementeringen af takststyring, samt sygehusenes ydre vilkår. Konsekvenserne vil især afhænge af taksternes størrelse, samt eksistensen af knæktakster 5 og produktionsloft. Man har derfor fra dansk side valgt at gå forsigtig frem med hensyn til implementeringen af takststyring samt at medtage erfaringer fra ovenstående lande i udformningen og implementeringen af takststyring i Danmark. Også erfaringer med takststyring i andre dele af de offentlige systemer, såsom uddannelsessystemet, har spillet ind på beslutningen om at indføre takststyring som en integreret del af finansieringsgrundlaget i sygehusvæsenet (Finansministeriet m.fl. 2003, Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl & Ankjær & Rath 2004 ). 5 Knæktakst: sygehusene modtager en mindre del af taksten for en behandling, når de har nået et på forhånd aftalt produktionsmål for den pågældende behandling. Side 16 af 140

17 2.3 Takststyring af sygehuse i Danmark et kort tilbageblik Op gennem 1980 erne og 1990 erne var det bærende styringsprincip i det danske sygehusvæsen rammestyring, hvis væsentligste formål var at sikre, at budgetterne blev overholdt. I løbet af 1990 erne udbyggede man gradvist rammestyringen med aftaler om målsætninger, som skulle realiseres indenfor den tildelte bevilling, også kaldet mål- og rammestyring. Med finansloven for 1999 blev den såkaldte 90/10-model indført, hvor 90 % af sygehusenes indtægter skal bestå af et basisbudget, og 10 % være aktivitetsbaseret afregning. Sygehusene skulle her for første gang kombinere den faste rammebevilling med aktivitetsafhængig finansiering, også kaldet takststyring. Ordningen trådte i kraft fra år 2000 og rettede sig udelukkende mod afregningen mellem amt og sygehus. Baggrunden for indførelsen af 90/10-modellen i 2000 var at give sygehusene incitament til at øge aktiviteten samt at forbedre deres omkostningsproduktivitet. Ordningen blev dog ingen succes, idet den stort set ikke blev indført nogen steder. En rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet i marts 2002 viser, at kun godt 1 % af amternes driftsomkostninger til sygehusene var aktivitetsafhængige. Årsagen hertil var, at mange amter valgte at målrette ordningen mod afgrænsede områder og i flere tilfælde anvendte ordningen som et marginalt finansieringsprincip i stedet for en direkte aflønning af sygehusydelser. I stedet valgte flere amter at fastsætte lofter for afregningen af aktivitet ud over måltallet for herved at kunne styre udviklingen i udgifterne (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a). For året 2002 blev der fra regeringens side afsat en ekstraordinær pulje til sygehusvæsenet på 1,5 mia. kr., de såkaldte Løkkepenge. Puljen blev givet til sygehusområdet med det formål at øge aktiviteten 6 med henblik på at nedbringe ventetiderne på sygehusene. For at få del i puljen skulle amterne kunne dokumentere en meraktivitet i forhold til et på forhånd aftalt aktivitetsniveau, også kaldet baseline. På den måde blev der indført delvis aktivitetsafhængig takstfinansiering mellem staten og amterne. I forbindelse med den statslige aktivitetspulje skulle det udførende led på sygehusene tilgodeses i forhold til fordelingen af de opnåede puljemidler. Denne ordning indebar dermed en egentlig indførelse af takststyring, idet puljemidlerne blev ført direkte ud til de berørte sygehuse/sygehusafdelinger, hvormed de fik direkte indflydelse på driften. Aktivitetspuljen er siden dens indførelse i 2002 blevet en fast bestanddel af finansiering af sygehusvæsenet med henblik på at opretholde aktiviteten på sygehusene. Puljestørrelsen varierer dog fra år til år (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a & Bech et. al. 2006). I forbindelse med økonomiforhandlinger i 2003 mellem regeringen og amterne, samt Københavns og Frederiksberg kommuner blev det aftalt, at amterne fra 2004 mindst skulle takstafregne 20 % af deres 6 Aktiviteten gælder al somatisk (legemlig) aktivitet på sygehusene bortset fra telefonkonsultationer, sterilisation og alkoholbehandling Side 17 af 140

18 bevillinger til egne sygehuse. Formålet med at øge graden af takststyring var, at der i højere grad end tidligere skulle skabes en sammenhæng mellem aktivitet og en forbedret omkostnings-produktivitet i sygehusvæsenet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a). I 2005 blev det bestemt gradvis at øge takstandelen fra de daværende 20 % til 50 % i 2007, hvor de nye regioner trådte i kraft. Formålet var at skabe en yderligere sammenhæng mellem aktivitet og en forbedret omkostningsproduktivitet i sygehusvæsenet (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006). Samlet set omfatter takststyring derfor i dag både midlerne, der indgår i den statslige aktivitetspulje samt de minimum 50 % af de regionale bevillinger, regionerne skal bevillige afhængigt af aktiviteten på sygehusene. Figur 2.3 skitserer kort udviklingen i taktstyring siden dets indførelse i Figur 2.3. Udvikling af takststyring i det danske sygehusvæsen 2.4 Sammenfatning af det danske sygehusvæsen Det danske sygehusvæsen er grundlæggende karakteriseret ved, at den enkelte patient har fri og lige adgang til sygehusbehandling, der er frit valg mellem sygehuse, og udgifterne er skattefinansieret. Det er således disse tre karakteristika, der ligger til grund for styringen og finansieringen af det danske sygehusvæsen. Med kommunalreformen i 2007 overgik ejerskabet og styringen af sygehusene til de nye regioner. Regionerne afregner driften af sygehusene, dels gennem rammebevillinger, hvor sygehusene i hver periode tildeles en fast bevilling og dels gennem takstafregning, hvor bevillingerne er afhængige af sygehusenes præsterede aktivitet. Regionernes finansieringsgrundlag sammensættes af fire former for tilskud: et statsligt bloktilskud, et statsligt aktivitetsafhængigt tilskud, et kommunalt grundbidrag samt et kommunalt aktivitetsafhængigt tilskud. Valget af indførelsen af takststyring i det danske sygehusvæsen bunder i en forventning om en højere aktivitet og produktivitet. Især forventningen om en øget aktivitet spillede en stor rolle for indførelsen af Side 18 af 140

19 takststyring. Herudover har man analyseret, hvordan indførelsen af takststyring i andre lande er foregået, for at bruge deres erfaringer omkring skiftet fra ren rammestyring til delvis ramme- og takststyring, uden at der opstår problemer under eller efter indførelsen af takststyring. Takststyring blev indført tilbage i 2000 med 90/10-modellen, som lagde op til at 10 % af afregningen mellem amtet og sygehusene skulle foregå via takster. I 2002 indførte regeringen en aktivitetspulje, de såkaldte Løkkepenge, med det formål at nedbringe ventetiderne gennem en øget meraktivitet på sygehusene. I 2004 steg graden af takststyring i afregningssystemet til at skulle udgøre minimum 20 % af afregningen mellem amterne og sygehusene. Med dannelsen af de nye regioner besluttede man tilbage i 2005, at graden af takstafregning skulle øges til minimum 50 % i Samlet set omfatter takststyring derfor i dag, både midlerne, der indgår i den statslige aktivitetspulje, samt de minimum 50 % af de regionale bevillinger, regionerne skal bevillige afhængigt af aktiviteten på sygehusene Side 19 af 140

20 3. Styring af sygehusvæsenet Sammen med rammestyring har takststyring været en del af afregningssystemet i sygehusvæsenet siden Dette kapitel vil derfor give et indblik i de teoretiske overvejelser bag de to typer af afregningsmekanismer, for at afdække hvilke effekter de vil have på sygehusvæsenet. Først gennemgås de teoretiske overvejelser bag rammestyring. Herefter gennemgås teorien vedrørende takststyring og hvilke særlige hensyn der er i forbindelse med indførelsen af delvis takstafregning i et sygehusvæsen. Til sidst gennemgås de to typer af takstmodeller, som ligger til grund for afregningen af sygehusene i de fem regioner. 3.1 Rammestyring Rammestyring har været det gældende styringsprincip inden for det danske sygehusvæsen gennem de seneste årtier. Hovedformålet med rammestyring er at sikre, at budgetterne overholdes. Rammestyring indebærer, at det enkelte sygehus hvert år tildeles en samlet bevilling, som ikke må overskrides. Sygehusene skal således prioritere deres samlede indsats inden for denne ramme, hvilket i teorien betyder, at sygehusene er nødsaget til at indstille deres produktion, når bevillingen er opbrugt (Finansministeriet m.fl., 2003). Figur 3.1. Simpel rammestyringsmodel Kendetegn ved rammestyring: Kr. - Sygehuset modtager en samlet bevilling, der gælder for en given budgetperiode - Bevillingen må ikke overskrides Samlet indtægt - De samlede indtægter er uafhængige af den præsterede aktivitet Produktion Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a s. 32 Rammestyringen bygger således på en decentralisering af budgetansvaret, hvor sygehusene skal overholde den samlet bevilling. Hvordan sygehusene herefter disponerer over bevillingen er dog forholdsvis op til dem selv. Rammestyring sikrer herved en stor grad af budgetsikkerhed for sygehusene og en betydelig grad af udgiftskontrol for sygehusejerne (regionerne), idet sygehusene kender deres samlede indtægter ved budgetperiodens begyndelse, og sygehusejerne kender det samlede udgiftsniveau for budgetperioden. Rammestyring giver ikke nogen umiddelbar tilskyndelse til at øge aktiviteten, da bevillingens størrelse Side 20 af 140

21 inden for det givne budgetår er uafhængig af den præsterede aktivitet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl., 2005a). Op gennem 1990 erne bevægede sygehusvæsenet sig væk fra den rene form for rammestyring og imod mål- og rammestyring. Med mål- og rammestyring opstilles der konkrete krav (målsætninger) til den aktivitet, der forventes af de afsatte ressourcer inden for rammen. Dette er produktionsmål og resultatkrav som sygehusene skal leve op til 7. På den måde bliver det mere gennemskueligt hvilke forventninger, der er til aktivitetsniveauet, og det bliver lettere for sygehusejerne at følge op på de opnåede resultater. Denne synliggørelse af forventningerne til aktivitetsniveauet kan skabe et incitament for sygehusene til at øge aktiviteten, under forudsætning af, at sygehusene forventer, at en manglende opfyldelse af målene vil få konsekvenser i den efterfølgende budgetperiode. Konsekvenserne kunne f.eks. være en reduktion af budgettet i den efterfølgende periode. Effekten af mål- og rammestyring afhænger således af en politisk og ledelsesmæssig vilje til at drage konsekvenser af en manglende målopfyldelse. Hvis sygehusene derimod producerer mere en det aftalte aktivitetsmål, medfører dette ikke en automatisk forøgelse af bevillingen i næste budgetperiode. I stedet kan sygehusene risikere, at kravene i den efterfølgende budgetperiode bliver skærpet, i form af et endnu højere aktivitetskrav, hvorfor de ingen gevinst opnår ved at øge aktiviteten. Der er derfor ikke indbygget et stærkt incitament i mål- og rammestyring til at øge aktiviteten ud over det på forhånd aftale niveau (Finansministeriet m.fl., 2003). Ud over et begrænset incitament til øget meraktivitet er der i mål- og rammestyring ingen effektiv mekanisme, som sikrer, at aktivitetsmål og budget er tilpasset i forhold til hinanden. Dette kan indebære en uhensigtsmæssig budgetstrategisk adfærd, idet sygehusene, der varetager den konkrete arbejdstilrettelæggelse samt prioritering af indsatsen, besidder større information om de reelle omkostningsstrukturer end bevillingsgiveren. Bevillingsgiveren er dermed ikke tilstrækkelig i stand til at afgøre, om en opfyldelse af målene afspejler en effektiv produktion eller uambitiøse mål. Tilsvarende vil en manglende opfyldelse af målene både kunne skyldes en ineffektiv produktion og for ambitiøse mål. Som følge heraf valgte staten tilbage i 1999 at indføre takstafregning som en del af afregningsgrundlaget i sygehusvæsenet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl., 2005a). 3.2 Takststyring de overordnede principper Takststyring indebærer i modsætning til rammestyring en automatisk kobling mellem den præsterede aktivitet og bevillingernes størrelse, hvorfor takststyring sikrer en økonomisk tilskyndelse til at yde en høj aktivitet. I sin mest simple form opererer takststyring med en fast takst, uanset produktionsniveau, hvilket 7 Kravene til sygehusene indenfor mål- og rammestyring udmøntes typisk i kontrakter mellem sygehusene og sygehusejerne, og kan derfor også betegnes som kontraktstyring. Side 21 af 140

22 betyder, at de samlede indtægter stiger proportionalt med den samlede aktivitet. På den måde tilpasses bevillingernes størrelse automatisk til ændringer i aktiviteten. Derved vil der automatisk blive tilføjet flest midler til enheder med høj aktivitet og færrest midler til enheder med lav aktivitet. Takststyring sikrer dermed, at ressourcerne fordeles efter den realiserede efterspørgsel. Takststyring forudsættes også, i modsætning til mål- og rammestyring, at medføre en yderligere decentralisering af budgetansvaret, således at sygehusledelsen får udvidede frihedsgrader til selv at disponere over bevillingerne og evt. overskud. Under forudsætning af at et evt. overskud tildeles den producerende enhed, sygehus/sygehusafdeling, vil dette skabe incitament til at øge aktiviteten fremover. Sygehusledelsen har da også under takststyring en direkte mulighed for at påvirke sygehusets indtægter gennem den automatiske bevillingstilpasning (Finansministeriet m.fl., 2003). Figur 3.2. Simpel takststyringsmodel Kendetegn ved takststyring: Kr. - Hver produceret ydelse honoreres med en fast afregningstakst. Samlet indtægt - Øget aktivitet fører automatisk til øgede indtægter. Produktion Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a s. 47 Den automatiske kobling mellem præsterede aktivitet og bevillingernes størrelse indebærer som udgangspunkt, at takststyring ikke har et udgiftsloft, som sikrer en kontrol over de samlede udgifter i sygehusvæsenet. Takstsyringens indbyggede incitament til øget aktivitet kan derfor medføre stigende udgifter og en svækkelse af budgetsikkerheden for sygehusene og regionerne. Det er dog muligt at sikre en større grad af udgiftskontrol ved at kombinere takststyringsmodellen med et eller flere af følgende elementer: Afregningslofter, hvilket sikrer, at den samlede afregning ikke overstiger et bestemt niveau. Variable afregningstakster/knæktakster, f.eks. så taksten reduceres ved produktion ud over et eller flere bestemte niveauer. Side 22 af 140

23 Grundbevillinger, som den aktivitetsafhængige afregning bygger ovenpå. Der kan f.eks. ydes afregning for al aktivitet med en reduceret takst eller for al aktivitet ud over et på forhånd aftalt niveau med en lidt højere takst. Med implementering af afregningslofter i takststyringsmodeller suppleres takststyringens automatiske afregningsmetode med rammestyringens budgetsikkerhed i forhold til de enkelte sygehuse. Denne effekt kan også opnås med variable afregningstakster, da taksterne her kan nedsættes, når aktiviteten overstiger et eller flere bestemte niveauer. Nedsættelsen af taksterne vil som oftest have til formål at dæmpe aktiviteten, men kan også havde det formål at høste eventuelle stordriftsfordele for bevillingsgiverne. Grundbevillinger kan anvendes som en sikkerhed for en vis mindsteindkomst for sygehusene, f.eks. i forbindelse med dækning af udgifter til akutberedskab. Grundbevillingen kan også fastsættes svarende til bevillingen fra den foregående budgetperiode, således at sygehusene kun bliver belønnet for den meraktivitet der ydes (Finansministeriet m.fl., 2003). For et sygehus eller sygehusafdeling vil der altid være et økonomisk incitament til at øge aktiviteten, så længe indtjeningen pr. produceret ydelse (MR) overstiger de marginale omkostninger (MC), jf. figur 3.3. Figur 3.3. Omkostningsstruktur ved simpel takststyring Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a, s. 36 Effekten af takststyring afhænger således af taksternes niveau samt den bagvedliggende omkostningsstruktur. Det er derfor en nødvendig men ikke tilstrækkelig forudsætning, at sygehusene kender deres omkostningsstruktur for, at takststyring tilskynder til en øget aktivitet og større omkostningsproduktivitet. Det er ligeledes centralt for bevillingsgiverne at have kendskab til de forskellige sygehuses omkostninger, dels i forhold til at kunne identificere hvilke enheder, der er produktive og hvilke der ikke er, for herigennem at kunne foretage en effektiv allokering af ressourcerne, men også i forhold til at kunne Side 23 af 140

24 fastsætte taksterne så præcist som muligt. Som udgangspunkt bør alle faste omkostninger knyttet til sygehusenes opgavevaretagelse 8 dækkes af en grundbevilling, i form af en rammebevilling, mens de variable omkostninger 9, som varierer direkte med aktiviteten, bør dækkes af taksterne. Grundbevillingerne vil som følge heraf varierer mellem sygehusene og afspejle de specifikke opgaver og dermed de forskellige faste omkostninger, der er tilknyttet til de enkelte sygehuse i regionen (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006) Forudsætninger for takststyring I forbindelse med udformningen af en takstsyringsmodel er der nogle enkelte forudsætninger, der skal være opfyldt, for at takststyringsmodellen kan anvendes optimalt. En grundlæggende forudsætning for anvendelse af takststyring er, at afregningen sker på grundlag af et eller flere aktivitetsmål, som er - mål- og kontrollerbare - afspejler den faktiske aktivitet Er en eller flere af disse forudsætninger ikke opfyldt, vil der være en risiko for, at de indbyggede incitamenter i takstsyringsmodellen ikke vil have de ønskede effekter. Der kan f.eks. opstå en risiko for at - man kommer til at betale for aktiviteter, som ikke er reelle eller ønskelige, hvilket fører til unødvendige merudgifter for sygehusejerne og/eller at - produktionen skævvrides i retning af de målbare aktiviteter, mens ikke-målbare aktiviteter nedprioriteres. Ud over ovenstående elementer er der også en række praktiske forudsætninger for anvendelsen af takststyring. Her er det især væsentligt, at takststrukturen ikke bliver for kompliceret eller for ressourcekrævende for dem, der vedligeholder og anvender systemet til daglig. Hvis aktørerne ikke kan overskue systemet, vil dets incitamenter blive uigennemskuelige, og de vil således ikke agere på baggrund heraf. Denne forudsætning risikerer, på grund af sygehusproduktionens kompleksitet, at skabe et problem i forhold til kravet om, at takstafregningen skal foregå på et grundlag, der afspejler den faktiske aktivitet. Det er derfor inden for sygehusvæsenet svært at konstruere et takstsystem, der på den ene side giver et retvisende billede af produktionen samt er administrativt enkelt og gennemskueligt for de relevante aktører, og på den anden side ikke åbner op for overbehandling af patienter og utilsigtede skrævvridninger af produktionen (Finansministeriet m.fl., 2003). 8 Kapitalapparatet, vagtberedskab, uddannelse og forskning og andre særlige opgaver der ikke er aktivitetsafhængige. 9 Personaleomkostninger, der knytter sig direkte til produktionen af ydelser og øvrige variable omkostninger, såsom medicin, implantater m.m.. Side 24 af 140

25 Ud over ovenstående problematik er der samtidig forskel på, hvor velegnede de forskellige dele af sygehusenes produktion er til at blive underlagt takststyring, idet det kan være svært f.eks. at afgrænse forskellige typer af aktiviteter. Herudover kan individrelateret forskelle medføre, at ressourcetrækket ved udførelse af en given aktivitet kan variere betydeligt fra patient til patient, hvilket for den samme takst vil medføre en betydelig forskel i dækning af omkostninger for behandling af patienterne. Valget af aktivitetsmål i takstsystemet er derfor afhængig af, hvilken aktivitetsafregning der vælges, idet det valgte aktivitetsmål kan have betydelige konsekvenser for resultaterne (Finansministeriet m.fl., 2003). Valget af aktivitetsmål er mangfoldigt, og takstsystemerne kan i princippet bygges op omkring alle tænkelige former for mål af aktiviteter. Inden for sygehusvæsenet kan man f.eks. vælge sengedage, udskrivninger, patientforløb eller enkeltydelser, som aktivitetsmål for afregningen i takstsystemet. Det er også muligt at vælge forskellige aktivitetsmål til afregning af forskellige typer af aktiviteter. Tabel 3.1 gennemgår fordele og ulemper ved forskellige aktivitetsmål indenfor sygehusvæsenet. Tabel 3.1. Eksempler på aktivitetsmål i sygehusvæsenet Aktivitetsmål Fordele Ulemper Enkeltydelser Antal sengedage - Perfekt sammenhæng med præsterede aktivitet opfanger samtidig forskelle i patienttyngden. Incitamenterne til at yde en høj aktivitet er derfor stærke, men ikke nødvendigvis i form af behandling af mange patienter. - Er fuldt gennemskueligt for de enkelte aktører - Er administrativt enkelt og gennemskueligt. - Er administrativt tungt og i praksis er det umuligt at sikre omkostningsrigtige takster til enhver patient. - Skævheder i takststrukturen kan give incitament til overbehandling. - Kan være vanskeligt at kontrollere rimeligheden/ nødvendigheden af ydelserne - Opfanger ikke forskelle i omkostninger, som er uafhængige af antal sengedage. Afspejler herudover ikke fuldt ud forskelle i patienttyngde. - Risiko for uhensigtsmæssige incitamenter, da der tilskyndes til at forlænge ophold på sygehusene unødigt, hvilket giver en uhensigtsmæssig ressourceallokering. Side 25 af 140

26 Antal udskrivninger Samlede behandlingsforløb - Er administrativt enkelt og gennemskueligt. - Opfanger forskelle i patienttyngde på tværs af og i nogen grad indenfor diagnosegrupperne. Stærkt incitament til at behandle mange patienter. - Er nogenlunde administrativt enkelt og forholdsvis gennemskueligt for aktørerne. Kilde: Finansministeriet m.fl., 2003, s Opfanger ikke forskelle i patienttyngde og omkostninger. - Risiko for uhensigtsmæssige incitamenter. Kan tilskynde til at dele patientens behandling op i flere indlæggelser og det kan være vanskeligt at kontrollere rimeligheden af antal udskrivninger. - Kan påvirke kvaliteten af ydelserne og/eller systematisk registrering af grænsetilfælde under dyrere diagnosegrupper. - Kan være vanskeligt at kontrollere rimeligheden af registreringen. - Hvis forløbene opgøres som indlæggelsesforløb, kan der på samme måde som ved udskrivningstakster være risiko for, at et patientforløb brydes op i flere indlæggelser. Takstsystemer baseret på afregning af enkeltydelser vil generelt give den stærkeste tilskyndelse til at producere ydelser, idet der her er den bedste mulighed for at tilpasse afregningen til de marginale omkostninger direkte på patientniveau. Dog indebærer afregning med enkeltydelser også den største risiko for overbehandling af patienter og dermed dårlig udgiftskontrol, da det er vanskeligt efterfølgende at kontrollere, hvorvidt ydelserne reelt var nødvendige. Overbehandlingen opstår dog kun i de tilfælde, hvor taksterne ligger højere end marginalomkostninger, da producenterne her vil have incitament til at øge aktiviteten ud over, hvad der er optimalt for sygehusejerne. Herudover nødvendiggør takstsystemer, hvor afregningen foregår på basis af enkeltydelser, en meget detaljeret takststruktur pga. af behovet for detaljeret registrering samt løbende krav til vedligeholdelse. Dette gør systemet administrativt tungt, da det er vigtigt hele tiden at opdatere systemet, så man kontinuert begrænser risikoen for skævvridninger af produktionen. Omvendt vil systemet være fuldt gennemskueligt for den enkelte udbyder/aktører (Finansministeriet m.fl., 2003). Side 26 af 140

27 Afregning på basis af antal sengedage eller antal udskrivninger er administrativt meget enkelt og gennemskueligt. Dog hænger denne form for afregningen ikke sammen med de bagvedliggende incitamenter i takststyringsstrukturen, da der ikke er nogen sammenhæng mellem de præsterede aktiviteter og omkostninger herved. Afregning på baggrund af sengedagstakster tilskynder aktørerne til at beholde de enkelte patienter længere tid på sygehusene, da de faktiske omkostninger pr. sengedag vil falde med længden af indlæggelsen i takt med at patienterne får det bedre. Sengedagstakster medvirker således til en dårlig kapacitetsudnyttelse på sygehusene. Hvis man i stedet vælger at lade afregning foregå på basis af antal udskrivninger, kan man undgå de lange liggetider. Til gengæld vil der opstå en risiko for, at et behandlingsforløb brydes op i flere kortvarige indlæggelser, således at sygehusene afregnes for den samme aktivitet flere gange (Finansministeriet m.fl., 2003). Med takstsystemer, hvor der sker en afregning på basis af det samlede behandlingsforløb, vil der ikke være det samme incitament til at tilbyde den enkelte patient ydelser, der ikke er nødvendige. Årsagen hertil er, at afregning for et givet behandlingsforløb som udgangspunkt vil være det samme, uanset antallet af ydelser der tilbydes. Derimod tilskynder afregningen til at tilbyde patienterne færre ydelser, idet taksten som udgangspunkt er uafhængig af antallet ydelser. Dermed kan der være en vis risiko for at kvaliteten af behandlingerne vil falde, da aktørerne kan have incitament til forkorte behandlingsforløbet (Finansministeriet m.fl., 2003). I det danske takstsystem indenfor sygehusvæsenet har man valgt at basere aktivitetsmålet på forløbsbaseret takster. Som takst grundlag har man valgt at anvende DRG-systemet (Diagnose Relaterede Grupper).DRG-systemet giver et tilnærmet mål for ydelserne ved en samlet indlæggelse, idet DRG-systemet tæller gennemsnitsomkostningerne ved en indlæggelse i den pågældende patientgruppe (DRG-gruppe). Taksterne vil således generelt give tilskyndelse til at øge aktiviteten gennem at behandle flere patienter. DRG-systemet tager som nævnt udgangspunkt i indlæggelsen frem for det samlede forløb, hvorfor der potentielt kan opstå en risiko for at der skabes en kunstig meraktivitet ved at bryde et samlet patientforløb op i flere indlæggelser. Det vurderes dog ud fra en samlet betragtning, at DRG-systemet er det mest hensigtsmæssige system som basis for takstberegningen, fordi det er et tilnærmet outputmål, som giver gode muligheder for detaljerede omkostningsopgørelser (Finansministeriet m.fl., 2003) 3.3 Centrale hensyn ved udformning af en takststyringsmodel for sygehusvæsenet I forbindelse med udformningen af takststyringsmodellerne er det vigtigt, at de udformes, så de i videst mulige omfang understøtter hovedmålsætningerne for sygehusvæsenet: Side 27 af 140

28 en høj aktivitet, en høj grad af udgiftskontrol, en høj omkostningsproduktivitet, en høj kvalitet i behandlingen, en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering. Disse hensyn kan dog være indbyrdes modstridende, hvorfor det i praksis vil være vanskeligt at udforme et økonomisk styringssystem, som tilgodeser alle hensyn i fuldt omfang. Takststyringssystemet udformes derfor som en afvejning mellem de forskellige hensyn, ligesom det suppleres med andre styringsværktøjer. Herudover stiller det frie og det udvidede sygehusvalg krav om, at takstsyringssystemet kan håndtere patientvandringer og understøtte konkurrence på sygehusområdet (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl., 2005) Hensynet til høj aktivitet Forventningen om høj aktivitet var som nævnt den største hovedårsag bag indførelsen af takststyring. Høj aktivitet er centralt for at sikre, at patienterne kommer hurtigt gennem behandlingssystemet uden lange ventetider undervejs i behandlingsforløbet. Takststyring indebærer en stor økonomisk tilskyndelse til at øge aktiviteten, så længe indtjeningen pr. produceret ydelse overstiger marginal omkostningerne herved. Det er derfor vigtigt, at taksterne afspejler de faktiske omkostninger forbundet med en udvidelse af produktionen. Størrelsen af marginalomkostningerne afhænger dels af hvordan produktionen er tilrettelagt, af kapacitetsudnyttelsen og af sygehusenes fysiske rammer m.m.. Såfremt produktionen på de enkelte sygehuse ikke er tilrettelagt optimalt, vil der, over en vis periode, kun være lave marginal omkostninger forbundet med en forøgelse af produktionen gennem f.eks. en bedre arbejdstilrettelæggelse. I dette tilfælde vil marginalomkostninger alene udgør omkostninger forbundet med materialer o.l., som varierer direkte med antallet af behandlinger ( ). Hvis graden af ineffektivitet på de enkelte sygehuse er betydelig, kan en takst på dette niveau give mulighed for en væsentlig forøgelse af aktiviteten, idet det vil være muligt for de enkelte sygehuse at opnå et positivt dækningsbidrag ved den ekstra produktion (Finansministeriet m.fl., 2003). Hvis produktionen derimod, givet de fysiske rammer, er tilrettelagt optimalt og kapacitetsudnyttelsen er relativ høj, vil de marginale omkostninger ved at øge produktionen være høje, f.eks. i form af overarbejdsbetaling til personalet. Det er derfor nødvendigt, at taksten dækker de marginale lønomkostninger, hvis der skal være en økonomisk tilskyndelse til at udvide aktiviteten, indenfor rammerne af den givne fysiske kapacitet (Finansministeriet m.fl., 2003). Side 28 af 140

29 Hvis takster i stedet afspejler de gennemsnitlige totale omkostninger (ATC) frem for de marginale omkostninger, vil det indebære, at taksterne dækker alle sygehusenes omkostninger 10 forbundet med en udvidelse af produktionen. Denne takst indebærer, at det reelt er sygehusene selv, der fastlægger den samlede kapacitet, da de herigennem får penge til at udvidede kapaciteten som de ønsker. Desuden vil en sådan situation samtidig bevirke, at det samlede udgiftsniveau også fastsættes af sygehusene og derved ikke gennem en politisk prioritering. Sygehusene vil ikke have incitament til at stoppe produktionen, da de vil få alle deres omkostninger dækket gennem taksterne, jf. tabel 3.2. Udgiftsniveauet vil som følge af den næsten umættelige efterspørgsel resultere i uforholdsmæssige høje udgifter. Jo højere taksterne er, desto mere tilskyndelse vil der være til at øge aktiviteten. Tabel 3.2. Sammenhæng mellem takster og aktivitetsvirkning Takstniveau Virkning 1. Giver som udgangspunkt ikke ingen økonomisk tilskyndelse til at øge aktiviteten, da taksten er mindre end omkostningen til materialer o.l. ved en øget produktion. 2. En takst som svarer til de marginale omkostninger til materiale o.l. kan sikre, at manglende økonomiske midler til materialer ikke begrænser en øget aktivitet inden for den bestående personale- og kapitalmæssige kapacitet m.m.. 3. Giver sygehusene en mulighed for at aflønne personalet helt eller delvist for øget aktivitet ud over dækning af øgede udgifter til materialer m.m.. 4. Giver de samme muligheder som i 3. og herudover en mulighed for hel eller delvis aflønning af kapitalapparatet. Kilde: Finansministeriet m.fl., 2003, s. 79 Såfremt taksterne ikke dækker sygehusenes gennemsnitlige omkostninger, vil det være nødvendigt at tildele sygehusene grundbevillinger. Grundbeløbet fastsættes på basis af taksternes niveau. Takster som har en lav dækningsgrad i forhold til de gennemsnitlige omkostninger, forudsætter således relative store grundbevillinger og omvendt (Finansministeriet m.fl., 2003). Aktivitetsniveauet afhænger således af taksternes niveau. For høje takster kan medføre, at sygehusene producerer ud over, hvad der politisk set er optimalt, hvilket vil udmunde sig i uforholdsmæssige høje udgifter for samfundet. Hvis taksterne derimod er mindre end sygehusenes marginalomkostninger, vil sygehusene ikke have incitament til at øge aktiviteten, da det ikke vil være rentabelt for dem. Det gælder derfor om at udvikle et grundlag for takstafregning, der afspejler sygehusenes faktiske omkostninger forbundet med meraktivitet. 10 Inkl. kapitalomkostninger Side 29 af 140

30 3.3.2 Hensynet til udgiftskontrol En høj grad af udgiftskontrol er nødvendig, da efterspørgslen efter sygehusydelser potentielt er uendelig stor, samt at udgifterne til sygehusvæsenet er skattefinansierede. Det er derfor vigtigt, at udgiftsrammen fastsættes ud fra en politisk prioritering og ikke alene på basis af efterspørgslen. Med den potentielle meget store efterspørgsel og den automatiske kobling mellem aktivitet og udgifter, som et takststyringssystem indebærer, betyder det, at styringen af de samlede udgifter svækkes i forhold til situationen med mål- og rammestyring. Og med et samlet udgiftsniveau på over 69 mia. kr. i , udgør sygehusene således en betydelig udgiftsmæssig vægt, hvorfor selv små overskridelser af budgetterne kan påvirke forhandlingerne om økonomiaftalerne mellem Danske Regioner og staten. Hensynet til udgiftskontrollen kan tilgodeses på flere måder, heriblandt gennem (Finansministeriet m.fl., 2003): Kapacitetsstyring. Takster med en begrænset dækningsgrad og/eller variable takster. Afregningslofter. Løbende overvågning. Hvert af de ovenstående elementer vil blive gennemgået i det følgende. Kapacitetsstyring Kapaciteten indenfor sygehusvæsenet er overordnet betinget af, hvor mange og hvilke produktionsfaktorer sygehusene råder over, herunder såvel den fysiske kapital som det af personale sygehusene har til rådighed. De fysiske faciliteter, herunder bygninger, apparatur, adgang til udførelse af højt specialiserede behandlinger m.m., er med til at bestemme størrelsen af kapaciteten og påvirker derigennem også størrelsen af udgifterne. Store investeringer bør derfor foretages med udgangspunkt i en samlet politisk prioritering af kapaciteten, herunder også fordelingen mellem sygehusene. Det betyder, at kapitalomkostningerne bør dækkes via grundbevillinger, idet inddragelse af kapitalomkostninger i taksterne vil tilskynde de enkelte sygehuse til kun at foretage investeringer, som er rentable for dem. Dette kan give en skævvridningen af produktionen i sygehusvæsenet, da der kun vil blive investeret i behandlinger, som er rentable for sygehusene. Desuden vil indførelsen af kapitalomkostninger i taksterne medføre en svækkelse af udgiftskontrollen, da sygehusene pga. den næsten umættelige efterspørgsel vil have tilskyndelse til at 11 Dansk statistik Side 30 af 140

31 investere væsentlig i ekstra kapacitet, så længe sygehusene opnår et positivt afkast af den ekstra kapacitet (Finansministeriet m.fl., 2003). Takster med en begrænset dækningsgrad og/eller variable takster Den samlede kapacitet består som nævnt ud over de fysiske faciliteter også af sygehusenes personalemæssige ressourcer. Det er derfor vigtigt, at taktstyringssystemet udformes således, at den samlede kapacitetsstyring også indeholder de personalemæssige ressourcer. En indirekte måde, hvorpå det er muligt at styre den personalemæssige kapacitet, er ved at anvende takster, som dækker de marginale omkostninger ekskl. løn, og som kun i et begrænset omfang dækker lønomkostninger m.m.. Hensynet til udgiftskontrollen kan således tilgodeses ved at anvende takster med en begrænset dækningsgrad i forhold til lønomkostningerne 12, og/eller ved at aftrappe taksterne, hvor der er stigende aktivitet, således at dækningsbidraget går hen og bliver negativt, når aktiviteten når ud over et vist niveau. På den måde giver takstsystemet kun tilskyndelse til at øge aktiviteten til et givet niveau, hvilket vil styrke udgiftskontrollen (Finansministeriet m.fl., 2003). I forbindelse med variable takster er det yderst vigtigt, at der er et relativ stort kendskab til omkostningsstrukturerne på sygehusene, idet en for lav/høj takst kan medfører at sygehusene vil producere for lidt/meget i forhold til den ønskede niveau, jf. figur 3.4. Figur 3.4. Variable vs. faste takster Finansministeriet m.fl., Jo lavere afregningstakster der anvendes i forhold til den aktivitet der er opsat i produktionsmålene for sygehusene, jo større skal grundbevilling være for at sygehusene kan nå disse mål. Side 31 af 140

32 Ud over kendskab til omkostningsstrukturen bør aftrapningen af taksterne også afhænge af en konkret vurdering af omkostninger for de enkelte behandlingsformer. Årsagen hertil er, at generelle nedsættelser af taksterne f.eks. med en bestemt procentandel kan medføre en skævvridning af produktionen. For eksempel udgør de direkte afholdte medicinudgifter ved behandling af visse kræftformer størstedelen af de samlede omkostninger, mens langtidsmedicinske (geriatriske 13 ) patienters behandlingsomkostninger for den største del er afhængig af plejeomfang og indlæggelsesvarighed. Her vil en generel nedjustering af taksterne med en bestemt procentandel betyde, at de direkte afholdte udgifter til medicin i forbindelse med kræftbehandlingen måske ikke længere vil kunne dækkes af taksten (Finansministeriet m.fl., 2003). Afregningslofter Et afregningsloft over det samlede afregningsbeløb er en direkte metode, hvorpå det er muligt at sikre udgiftskontrollen. Med et afregningsloft sættes der samtidig et loft over den samlede aktivitet og dermed indirekte også den samlede kapacitet. Selve graden af udgiftskontrol i forbindelse med afregningslofter afhænger af, hvor højt loftet sættes i forhold til det nuværende produktionsniveau. Jo højere loftet sættes, desto svagere bliver udgiftskontrollen, idet mulighederne for at øge aktiviteten og derigennem øges udgiftsniveauet. Afregningslofter tjener dog kun en funktion, hvis de sættes på et niveau, hvor der en sandsynlighed for, at de vil være bindende og/eller bidrager til at sikre, at de samlede udgifter til sygehusvæsenet ikke kommer til at ligge ud over det niveau, som er foreneligt med de politiske og samfundsmæssige prioriteringer (Finansministeriet m.fl., 2003). Håndhævelsen af afregningslofter i praksis skal ses i sammenhæng med taksternes niveau. Hvis taksternes dækningsgrad er høj, vil afregningsloftet blive sat under pres, på grund af den store efterspørgsel, den høje politiske prioritering samt de direkte incitamenter til øget aktivitet, og i sidste ende måske vise sig at være uholdbare (Finansministeriet m.fl., 2003). Der opstår dog endnu et problem med afregningslofter i praksis indenfor det danske sygehusvæsen. For at afregningslofter kan føres ud på sygehusniveau, er det vigtigt, at de udformes således, at der ikke opstår konflikt med frit valgsordningen, jf. afsnit 2.1, hvilket kan vise sig vanskeligt i forhold til den store efterspørgsel af sygehusydelser. Desuden er det vigtigt, at afregningslofterne er troværdige, således, at sygehusene vil blive straffet, hvis de overskrider loftet. Dette kunne f.eks. være ved at flytte et underskud i en budgetperiode over i den efterfølgende budgetperiode. 13 Geriatri er læren om alderdommens sygdomme. Den geriatriske patientgruppe kan ikke afgrænses på baggrund af enkelte diagnoser eller enkelte symptomer ( Side 32 af 140

33 Løbende overvågning Udgiftskontrollen kan også understøttes ved at føre en løbende overvågning af bl.a. henvisningspraksissen, aktivitetsudviklingen, sygehusenes behandlings- og registreringspraksis. I forbindelse med indførelsen af et takststyringssystem kan der, for de enkelte sygehuse, være en tilskyndelse til at gennemføre flere og/eller dyrere behandlinger end den enkelte patient er berettiget til, hvis der kan opnås en større betaling herved, hvilket vil øge udgiftsudviklingen pr. patient. Udgiftskontrollen kan også understøttes ved at styrke de praktiserende lægers funktion som gate-keepers gennem en løbende kontrol af visitationspraksissen. Det skal dog her bemærkes, at de enkelte praktiserende læger ikke har nogen form for økonomisk tilskyndelse til at holde igen på udgifterne, og en øget overvågning af visitationen vil derfor ikke være tilstrækkelig til at forebygge en stigning i antallet af henvisninger til sygehusene. Der skal derfor opstilles modeller for både sanktioner og incitamenter for alle i sundhedsvæsenet, så der ikke motiveres til overbehandling (Finansministeriet m.fl., 2003) Hensynet til omkostningsproduktivitet Omkostningsproduktiviteten afspejler forholdet mellem produktion og omkostninger. Et sygehus har således en høj omkostningsproduktivitet, hvis en forøgelse af produktionen ikke resulterer i højere omkostninger. En høj omkostningsproduktivitet er derfor central i forhold til, at få sygehusene til at producere flest mulige ydelser for færrest mulige økonomiske ressourcer. Omkostningsproduktiviteten siger dog ikke noget om nyttevirkningen af de enkelte behandlinger eller om effektiviteten, idet produktivitet kun beskriver evnen til at konvertere de anvendte ressourcer (input) til ydelser/produktion (output). En optimal ressourceudnyttelse forudsætter derfor både en høj omkostningsproduktivitet, samt at ressourcerne anvendes på de mest relevante behandlinger (Finansministeriet m.fl., 2003). Takststyring kan bl.a. påvirke omkostningsproduktiviteten gennem følgende tre kanaler (Finansministeriet m.fl., 2003): 1. Sygehusenes omkostningsadfærd. Takststyring påvirker adfærden på sygehusene, da omkostningsstrukturerne nu får en eksplicit betydning i forhold til det enkelte sygehus indtægter end under rammestyring. Takststyring kan således bevirke til en mere effektiv arbejdstilrettelæggelse, hvilket vil indebære en forbedring af den tekniske produktivitet. Takststyringens påvirkning på omkostningsadfærden, og dermed omkostningsproduktiviteten for sygehusene afhænger af taksternes niveau og udvikling over tid, samt muligheden for at sygehusene selv kan anvende eventuelle overskud der må være. Side 33 af 140

34 2. Fordelingen mellem sygehusene. Takststyring kan påvirke fordelingen af ressourcer mellem sygehusene og føre til en forskydning af ressourcerne. Såfremt forskydningen af ressourcerne indebærer, at aktiviteten øges på sygehuse med relativ lave marginalomkostninger vil takststyring kunne bevirke til en forbedring af omkostningsproduktiviteten i hele sygehusvæsenet. 3. Aktivitetsbetinget lønpres. Hvis der i forbindelse med takststyringsanvendelsen forekommer aktivitetsstigninger, som fører til ekstraordinære lønstigninger, vil omkostningsproduktiviteten forringes. Selve lønpresset vil, ud over taksternes niveau, afhænge af, hvor stramt arbejdsmarkedet er for sygehuspersonalet. Taksternes niveau har således betydning for den samlede effekt på omkostningsproduktiviteten via de tre kanaler, som kan være både positiv og negativ. Ad 1) Sygehusenes omkostningsadfærd Takststyring kan som udgangspunkt, gennem en mere eksplicit betydning af omkostningsstrukturerne, forbedre de enkelte sygehuses tekniske produktivitet og herigennem omkostningsproduktiviteten, da sygehusene nu har mulighed for at påvirke deres indtjening. Forbedringen af den tekniske produktivitet kan ske gennem to kanaler (Finansministeriet m.fl., 2003): - Sygehusene sættes gennem fastsættelse af grundbevillinger og takster under et økonomisk pres således, at de er nødt til at øge aktiviteten for at fastholde deres bevillingsniveau. - Sygehusene anvender et evt. opnået overskud til produktionsforbedrende investeringer. Ovenstående virkninger afhænger af den konkrete udformning af takstsystemerne, og vil især afhænge af, at konsekvenserne ved ikke at leve op til resultaterne opfattes som troværdige og tilstrækkelige. Desuden skal afregningsprincipperne være forudsigelige og gennemskuelige af hensyn til at sikre en langsigtet planlægning samt langsigtede investeringer. Hvis takster sættes lavere end de gennemsnitlige totale omkostninger vil en forøgelse af aktiviteten som udgangspunkt medføre en forbedring af omkostningsproduktiviteten. Over tid skal taksterne nedreguleres, således at den bevilgende myndighed kan få del i de løbende produktivitetsforbedringer. Hvis taksterne er højere end de marginale omkostninger ved en uændret arbejdstilrettelæggelse på sygehusene, vil det være svært for sygehusledelsen at skabe et internt pres for effektiviseringer, idet det i en situation, hvor takster og grundbevillingen bidrager med et positivt dækningsbidrag vil være svært for sygehusledelsen at opnå accept til rationaliseringstiltag. Eventuelle produktivitetsforbedringer må derfor hentes via reale reduktioner af taksterne og/eller lavere grundbevillinger (Finansministeriet m.fl., 2003). Side 34 af 140

35 En anden måde at påvirke omkostningsproduktiviteten er gennem takstniveauet for substituerbare behandlinger ved at fastsætte taksterne på basis af niveauet for den billigste af behandlingerne. På den måde tilskyndes sygehusene til at vælge den billigste behandlingsform, f.eks. i forbindelse med valget mellem stationær og ambulant behandling (Finansministeriet m.fl., 2003). Ad 2) Fordelingen mellem sygehusene Med takststyring vil der tilflyde flest midler til de sygehuse, der præsterer den største aktivitet. Hvis forskydningen indebærer, at aktiviteten øges på de sygehuse, der har relativt lave marginalomkostninger vil det føre til en forbedring af omkostningsproduktiviteten. Denne mulige positive fordelingseffekt svækkes imidlertid af, at patienternes valg af sygehus ikke foregår på baggrund af omkostningsproduktivitet, da patienterne ikke bærer nogen omkostninger ved deres valg af sygehus. Der kan dog opstå indirekte effekter på omkostningsproduktiviteten, idet en forbedret omkostningsproduktivitet medfører en højere aktivitet inden for de givne ressourcer, hvilket kan resultere i en lettere tilgængelighed til behandling på de sygehuse, der forbedrer omkostningsproduktiviteten. Patienternes valg af sygehus er dog betinget af en række andre faktorer end ventetider, herunder f.eks. afstand til hjemmet, hvorfor fordelingseffekten kompliceres yderligere (Finansministeriet m.fl., 2003). Ad 3) Aktivitetsbetinget lønpres Der her gennem de seneste par år stort set været fuldbeskæftigelse blandt læger og sygeplejersker. Øget aktivitet må derfor i det omfang det ikke kan tilvejebringes gennem substitution med anden arbejdskraft, opnås gennem bedre arbejdstilrettelæggelse, øget arbejdsintensitet og/eller øget brug af overarbejde. Det er især de sidste to scenarier, der kan påvirke lønnen i en opadgående retning. Herudover kan der på et presset arbejdsmarkedet være en generel konkurrence mellem sygehusene om arbejdskraften, der ligeledes vil kunne presse lønningerne i vejret. Der er således en risiko for, at efterspørgslen efter sygehuspersonale kan føre til ekstraordinære lønstigninger, som vil føre til en forringelse af omkostningsproduktiviteten, idet lønningerne vil stige (Finansministeriet m.fl., 2003). Såfremt arbejdsmarkedet for sygehuspersonale er stramt, tilsiger risikoen for aktivitetsbetinget lønpres, at taksterne, i hvert fald ved høje aktivitetsniveauer, ikke skal dække væsentlig mere end de marginale omkostninger ekskl. lønomkostninger, MC min. Det samme gør sig gældende, hvis omfanget af ineffektivitet i udgangspunktet vurderes som værende stort. For at tilgodese hensynet til en øget omkostningsproduktivitet bør taksterne ikke indeholde dækning af lønudgifter ud over enhedsomkostningerne ved en optimal arbejdstilrettelæggelse og normal kapacitetsudnyttelse. Takster på dette niveau vil ikke give råderum til en overnormal aflønning (Finansministeriet m.fl., 2003). Side 35 af 140

36 Risikoen for aktivitetsbetinget lønpres kan modvirkes gennem udformningen af takststyringsmodellerne ved at anvende: - takster med relativ lav dækning af lønomkostninger og/eller - faldende takster og/eller - afregningslofter De samlede påvirkninger på omkostningsproduktiviteten via de tre kanaler er sammenfattet i tabel 3.3. Tabel 3.3. Påvirkning på omkostningsproduktiviteten Sygehusenes omkostningsadfærd Fordeling mellem sygehusene Aktivitetsbetinget lønpres Samlet effekt Forventelig bedre omkostningsproduktivitet. Forventelig bedre eller uændret omkostningsproduktivitet Forventelig bedre eller uændret omkostningsproduktivitet Bedre omkostningsproduktivitet, Bedre omkostnings- Bedre omkostnings- men produktivitet, men produktivitet, men effekten er formentlig effekten er formentlig effekten er formentlig svag på kort sigt. svag på kort sigt. svag på kort sigt. Ingen risiko for Risiko for forringelse af Høj risiko for forringet forringet omkostningsproduktiviteten omkostningsproduktivitet omkostningsproduktivitet. på grund af aktivitetsbetinget lønpres Forventelig bedre Forventelig bedre Jo strammere omkostningsproduktiviteproduktivitet omkostnings- arbejdsmarkedet er, jo hvis større risiko vil der være aktivitetsbetingede for en forringelse af lønpres undgås omkostningsproduktiviteten Kilde: Finansministeriet m.fl., 2003, s. 94 Som udgangspunkt en forringelse af omkostningsproduktivitet Som udgangspunkt en forringelse af omkostningsproduktivitet Som udgangspunkt en forringelse af omkostningsproduktivitet Forringelse af omkostningsproduktiviteten. Aktivitetsbetinget lønpres udgør en stor risiko Hensynet til kvalitet Det er vigtigt at sikre en høj kvalitet i behandlingen, i forhold til at sikre patienternes og dermed befolkningens sundhedstilstand. Takstsystemet skal derfor udformes, så det understøtter en prioritering af den behandlingsmæssige kvalitet. Side 36 af 140

37 På sygehusområdet skelnes der typisk mellem tre former for kvalitet; den faglige kvalitet, den patientoplevede kvalitet og den organisatoriske kvalitet. Den faglige kvalitet omhandler primært resultaterne af sygehusenes indsats. I relation til sygehusbehandlinger indbefatter det, i hvilket omfang behandlingerne medvirker til at afhjælpe patientens lidelser, samt hvilke risici/bivirkninger der er forbundet med behandlingen. Den patientoplevede kvalitet afspejler borgernes oplevelse af mødet med sygehusvæsenet. Den patientoplevede kvalitet er således ikke uafhængig af den faglige kvalitet, men afhænger samtidig også af andre forhold, som f.eks. en positiv oplevelse af personalet samt tilrettelæggelse af behandlingsforløbet og at have modtaget den relevante og nødvendige information under forløbet og på de rigtige tidspunkter. Organisatorisk kvalitet omfatter arbejdstilrettelæggelse og -processer, ledelse, medarbejdere, organisationsform m.m.. Organisatorisk kvalitet er således et mål for, hvor effektivt ressourcerne anvendes i de enkelte afdelinger, hvorfor organisatorisk kvalitet kan måles via omkostningsproduktiviteten, da høj organisatorisk kvalitet er en forudsætning for høj omkostningsproduktivitet. Den organisatoriske kvalitet har også betydning for den faglige og den patientoplevede kvalitet, da veltilrettelagte arbejdsprocesser mindsker risikoen for fejl i patientbehandlingen, hvilket alt andet lige vil højne både den faglige og den patientoplevede kvalitet. Takststyring kan potentielt påvirke kvaliteten af behandlingerne i sygehusvæsenet, idet takststyring indebærer en økonomisk tilskyndelse til at vælge de mindst omkostningstunge behandlingsformer inden for en given takstgruppe, samt at nedprioritere mindre synlige opgaver såsom uddannelse af personale, forskning m.m.. Der eksisterer imidlertid ikke en entydig sammenhæng mellem takststyring og kvalitet, og det har ikke været muligt at eftervise en systematisk kobling mellem kvalitet og omkostninger gennem statistiske undersøgelser (Finansministeriet m.fl., 2003). Den manglende sammenkobling mellem kvalitet og omkostninger kan for det første skyldes, at de enkelte behandlinger vil være forskellige for de forskellige patienter og patientgrupper. Det er derfor ikke givet, at den dyreste behandling vil indebære en højere kvalitet for den enkelte patient end billigere alternativer. For det andet vil omkostninger ved stationær behandling være væsentlig højere end ved ambulant behandling for en given lidelse, uden at det indebærer, at kvaliteten af den stationære behandling er højere end ved den ambulante behandling. Tværtom kan muligheden for at udføre behandlingen ambulant resultere i en højere faglig og patientoplevede kvalitet som følge af nye og mere skånsomme Side 37 af 140

38 behandlingsmetoder. Det vil derfor være svært at styre den faglige kvalitet gennem takster (Finansministeriet m.fl., 2003). Selvom taksterne ikke påvirker kvaliteten på sygehusene direkte, kan takststyring dog potentielt give tilskyndelse for det enkelte sygehus til at tiltrække patienter gennem konkurrence på behandlingskvalitet og serviceniveau, herunder ventetiden til behandling og undersøgelse. Denne form for konkurrence på kvalitet forudsætter imidlertid en offentliggørelse af sammenlignelige kvalitetsindikatorer, som patienterne kan anvende i forbindelse med det frie sygehusvalg. Regeringen har i den forbindelse i samarbejde med sygehusejerne udviklet en dansk kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet. Modellen har til formål at fremme gode patientforløb, således at patienterne oplever en forbedring af kvaliteten, gennem en synliggørelse af kvaliteten og incitament til at fastholde en kontinuerlig klinisk, faglig og organisatorisk kvalitetsforbedring af patientforløbene for alle faggrupper. Kvalitetsmodellen er baseret på standarder med tilhørende målbare indikatorer for den kliniske kvalitet, samt på standarder for den organisatoriske kvalitet. På den måde kan kvalitetsmodellen synliggøre kvaliteten af de vigtigste aktiviteter og derigennem lave sammenligninger mellem institutioner, som er tilgængelige for alle borgere på (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl., 2005 & Sundhedsstyrelsen m.fl., 2004) Hensynet til en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering En hensigtsmæssig lægefaglig prioritering er central i forhold til at sikre, at patienterne tilbydes de relevante behandlinger, og at alle patientgrupper tilgodeses, jf. retten til lige og fair behandling, afsnit 2.1. Med indførelse af takststyring vil sygehusene som nævnt få en mere direkte indflydelse på deres samlede indtægter, hvorfor sygehusenes prioriteringer af forskellige behandlingsforløb kan blive påvirket af hvilket dækningsbidrag, der kan opnås ved de enkelte behandlingsforløb. Der er således indbygget et økonomisk incitament for sygehusene til kun at øge aktiviteten på de behandlingsområder, der giver det største dækningsbidrag, hvilket ikke var gældende under mål- og rammestyring, da det her ikke var muligt at påvirke indtjeningen. Taksternes niveau og struktur er derfor igen altafgørende i forhold til at sikre en hensigtsmæssig prioritering af aktiviteterne på sygehusene (Finansministeriet m.fl., 2003). I praksis vil det dog på grund af sygehusene komplekse struktur være umuligt at fastsætte taksterne med tilstrækkelig præcision til fuldstændig at undgå skævvridninger af aktiviteterne. Det er derfor generelt op til den lægefaglige etik at sikre, at forskydningerne af aktiviteterne ikke forhindrer behandlinger af alvorlige lidelser, samt at der ikke gennemføres behandlinger, som ikke kan forsvares ud fra en lægefaglig vurdering. Dette sikres dels gennem de praktiserende lægers visitation og dels gennem sygehuslægernes faglige vurderinger (Finansministeriet m.fl., 2003). Side 38 af 140

39 3.4 Valg af takststyringsmodel Regioner har i deres udformning af takststyringsmodeller lagt vægt på ovenstående fem hensyn. Grundlæggende kan regionernes valg af takststyringsmodeller skildres gennem følgende to typer af overordnede modeller: - Model med takstafregning fra basisproduktion og - Model med takstafregning fra første patient Modellen med takstafregning fra første patient er kendetegnet ved, at sygehusene i hver budgetperiode tildeles en grundbevilling eller et rammebudget, der skal finansiere en på forhånd aftalt basisproduktion. Basisproduktionen er ofte mindre end det samlede forventede produktionsmål. Produktionen der ligger mellem den aftalte basisproduktion og det samlede produktionsmål afregnes særskilt med en takst pr. produceret ydelse. Taksten sættes typisk lavere end den stykpris sygehusene tildeles inden for rammen. Modellen kan indeholde afregningslofter, der er sammenfaldene med produktionsmålet eller knæktakster efter produktionsmålet er nået. Overordnet set kan modellen med afregning fra basisproduktion ses som værende en overbygning af den eksisterende mål- og rammestyring (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a). Figur 3.5. Model med takstafregning fra basisproduktion Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005 Modellen med takstafregning fra første patient er kendetegnet ved, at sygehusene afregnes med en fast takst fra den første patient, den først producerede ydelse. I den mest enkle udgave af modellen opnår sygehusene først en indtjening, når de begynder produktionen. Ofte vil sygehusene dog modtage en Side 39 af 140

40 grundbevilling, der f.eks. svarer til 70 % af de samlede indtægter ved produktion op til et på forhånd aftalt produktionsmål. Herudover modtager sygehusene for hver produceret ydelse 30 % af de gennemsnitlige enhedsomkostninger (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2005a). Figur 3.6. Model med takstafregning fra første patient Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005 Modellen med takststyring fra første patient uden grundbevilling svarer til en simpel takststyringsmodel. Modellen indebærer derfor begrænsede muligheder for udgiftskontrol og dermed en stor grad af budgetusikkerhed. Amterne og regionerne, der har anvendt/anvender denne model, har derfor typisk indbygget afregningslofter eller knæktakster i modellen for at styrke udgiftskontrollen (Danske Regioner 2010). Side 40 af 140

41 3.4.1 Takstsyring i regionerne Regionsrådene styrer som nævnt produktionen på de danske sygehuse gennem de regionale takststyringsmodeller. Grundlæggende er modellerne i de fem regioner konstrueret ens, men der er indlagt en række individuelle forskelle med hensyn til udformning og omfang, grundet tilpasning til de regionale forskelle. Figur Takststyringsmodellernes grundlæggende konstruktion Kilde: Styr på regionerne regionernes økonomi i 2010, s. 120 Figur 3.7 viser hvordan takststyringsmodellerne grundlæggende er konstrueret i regionerne. Tre af regionerne, Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Midtjylland, har valgt at finansiere produktionen op til baseline via en grundbevilling, som er baseret på det seneste års forbrug tillagt et produktivitetskrav. De to sidste regioner, Region Sjælland og Region Nordjylland, har valgt at finansiere produktionen op til baseline med 70 % af DRG-taksten, kombineret med en grundbevilling på 30 % af grundbudgettet. Ens for alle regionerne er, at produktion, der ligger over baseline, afregnes med en lavere takst end produktion under baseline. Herudover har Region Sjælland og Region Midtjylland opdelt deres aktivitet ud over baseline i to niveauer. De skelner her mellem den andel af aktiviteten, der finansieres af den statslige aktivitetspulje, og den andel der ligger ud over puljen. Samtlige regioner har valgt at indføre en knæktakst, således at aktiviteten over baseline og ud over puljeandelen afregnes med en lavere takst end ellers. På den måde kan regionerne bedre styre omfanget af aktivitet ud over baseline, hvilket samtidig er med til at øge graden af udgiftskontrollen (Danske regioner 2010). Side 41 af 140

42 Region Hovedstaden Områder dækket af takststyring Somatisk Tabel 3.4. Regionernes takststyringsmodeller i 2010 Afregning af almindelig aktivitet baseline (% af DRG-taksten) Præstationsbudget fastsat pba. seneste års produktion tillagt produktivitetskravet Afregning af aktivitet over baseline (% af DRGtaksten) Afregning af aktivitet over baseline som er ud over puljen (% af DRGtaksten) Produktivitetskrav 50 % 2 % + 1,6 % Sjælland Somatisk 70 % 55 % 10 % 3,5 % Syddanmark Midtjylland Elektiv Medicinsk Særlige ydelser Præstationsbudget fastsat pba. seneste års produktion tillagt produktivitetskravet 55 % 0 % og 55 % Visse ydelser afregnes særskilt Generel aktivitet Præstationsbudget 50 % 0 % Medicinsk fastsat 0 % 0 % Øvrig aktivitet pba. seneste års Takststyres produktion tillagt ikke Takststyres ikke Stråleaktivitet produktivitetskravet Afregning sker i regi af stråleplanen Differentierede krav samlet 2 % Differentierede krav 1,8 % - 2,2 % Nordjylland Somatisk 70 % 20 % 2 % Kilde: Styr på regionerne regionernes økonomi i 2010, s. 122 Tabel 3.4 viser ligheder og forskelle i de fem regioners takststyringsmodeller. Det fremgår bl.a. af tabellen, at samtlige fem regionsråd stiller krav om øget produktivitet til deres sygehuse, dog på forskellig vis. Tre af regionsrådene, Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region Nordjylland, stiller ens produktivitetskrav til deres sygehuse på henholdsvis 3,5 % og 2 %, mens de to andre regionsråd anvender differentierede produktivitetskrav alt efter, hvor produktive de enkelte sygehuse har været. De sygehuse, som har været mest produktive, bliver belønnet ved, at de det efterfølgende år får stillet et lavere produktivitetskrav end de mindre produktive sygehuse får, som på den måde bliver straffet for deres ineffektivitet det forgangne år. Fælles for alle sygehusene er dog, at de skal levere en produktion, der er større end det foregående år, uden at budgettet ændres. Omfanget for takststyringsmodellerne varierer også på tværs af regionerne. I tre af regionsrådene, Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region Nordjylland, har man valgt at anvende de samme takster på hele det somatiske (legemlige) område, mens regionsrådene i Region Syddanmark og Region Midtjylland har valgt at differentiere taksterne inden for forskellige områder på det somatiske Side 42 af 140

43 område, såsom generel aktivitet, medicinsk aktivitet, særlige ydelser osv. (Danske regioner 2010). For en mere uddybende gennemgang af regionernes takststyringsmodeller henvises til bilag Sammenfatning af styring af sygehusene Rammestyring har været det gældende styringsprincip inden for det danske sygehusvæsen gennem de seneste årtier. Hovedformålet med rammestyring er at sikre, at budgetterne overholdes. Rammestyring indebærer, at det enkelte sygehus hvert år tildeles en samlet bevilling, som ikke må overskrides. Rammestyring indebærer således ingen mekanisme, som sikrer, at aktivitetsmål og budget er tilpasset i forhold til hinanden. Dette kan indebære en uhensigtsmæssig budgetstrategisk adfærd, idet sygehusene, der varetager den konkrete arbejdstilrettelæggelse samt prioritering af indsatsen, besidder større information om de reelle omkostningsstrukturer end bevillingsgiveren. Bevillingsgiveren er dermed ikke tilstrækkelig i stand til at afgøre, om en opfyldelse af målene afspejler en effektiv produktion eller uambitiøse mål. Takststyring indebærer i modsætning til rammestyring en automatisk kobling mellem den præsterede aktivitet og bevillingernes størrelse, hvorfor takststyring sikrer en økonomisk tilskyndelse til at yde en høj aktivitet. I sin mest simple form opererer takststyring med en fast takst, uanset produktionsniveau, hvilket betyder, at de samlede indtægter stiger proportionalt med den samlede aktivitet. Den automatiske kobling mellem præsterede aktivitet og bevillingernes størrelse indebærer som udgangspunkt, at takststyring ikke har et udgiftsloft, som sikrer en kontrol over de samlede udgifter i sygehusvæsenet. Takstsyringens indbyggede incitament til øget aktivitet kan derfor medfører stigende udgifter og en svækkelse af budgetsikkerheden for sygehusene og regionerne. Det er dog muligt at sikre en større grad af udgiftskontrol ved at kombinere takststyringsmodellen med afregningslofter, knæktakster eller grundbevillinger. En grundlæggende forudsætning for anvendelse af takststyring er, at afregningen sker på grundlag af et eller flere aktivitetsmål, som er: mål- og kontrollerbare og afspejler den faktiske aktivitet. Er en eller flere af disse forudsætninger ikke opfyldt, vil der være en risiko for, at de indbyggede incitamenter i takstsyringsmodellen ikke vil have de ønskede effekter. I det danske takstsystem har man derfor valgt at basere aktivitetsmålet på forløbsbaseret takster. Som takstgrundlag har man valgt at anvende DRGsystemet (Diagnose Relaterede Grupper), da DRG-systemet giver et tilnærmet mål for ydelserne ved en samlet indlæggelse. Taksterne vil således generelt give tilskyndelse til at øge aktiviteten gennem at behandle flere patienter. DRG-systemet tager udgangspunkt i indlæggelser frem for det samlede forløb, hvorfor der potentielt kan opstå en risiko for at der skabes en kunstig meraktivitet ved at bryde et samlet patientforløb op i flere indlæggelser. Det vurderes dog ud fra en samlet betragtning, at DRG-systemet er Side 43 af 140

44 det mest hensigtsmæssige system som basis for takstberegningen, fordi det er et tilnærmet outputmål, som giver gode muligheder for detaljerede omkostningsopgørelser. I forbindelse med udformningen af takstmodellerne er det vigtigt, at de udformes, så de i videst mulige omfang understøtter hovedmålsætningerne for sygehusvæsenet: en høj aktivitet, en høj grad af udgiftskontrol, en høj omkostningsproduktivitet, en høj kvalitet i behandlingen og en hensigtsmæssig lægefaglig prioritering. Disse hensyn kan være indbyrdes modstridende, hvorfor det i praksis vil være vanskeligt at udforme et økonomisk styringssystem, som tilgodeser alle hensyn i fuldt omfang. Regionerne har udformet deres takstmodeller, så de understøtter hovedmålsætningerne for sygehusvæsenet, samt tilpasset dem til regionernes egne behov, hvorfor takstmodellerne er forskellige mellem regionerne. Grundlæggende kan de forskellige takstmodeller i regioner dog karakteriseres ved to overordnede modeltyper: modellen med takstafregning fra basisproduktion og modellen med takstafregning fra første patient. Modellen med afregning fra basisproduktion er overordnet set en overbygning af den eksisterende mål- og rammestyring. Sygehusene tildeles i hver periode en grundbevilling, der skal finansiere en på forhånd aftalt basisproduktion. Basisproduktionen er ofte mindre end det samlede forventede produktionsmål. Produktion mellem den aftalte basisproduktion og det samlede produktionsmål afregnes særskilt med en takst pr. produceret ydelse. Taksten sættes typisk lavere end den stykpris sygehusene tildeles inden for rammen. Modellen kan indeholde afregningslofter, der er sammenfaldene med produktionsmålet eller knæktakster efter produktionsmålet er nået. Region Hovedstaden, Region Syddanmark og Region Midtjylland har valgt at anvende denne type af takstmodel til afregning af deres sygehuse. Modellen med takstafregning fra første patient er kendetegnet ved, at sygehusene afregnes med en fast takst fra den første patient, den først producerede ydelse. I den mest enkle udgave af modellen opnår sygehusene først en indtjening, når de begynder produktionen. Ofte vil sygehusene dog modtage en grundbevilling, der f.eks. svarer til 70 % af de samlede indtægter ved produktion op til et på forhånd aftalt produktionsmål, hvilket også er tilfældet for Region Sjælland og Region Nordjylland, som har valgt denne type af takstmodel. Herudover modtager sygehusene i regionerne for hver produceret ydelse 30 % af de gennemsnitlige enhedsomkostninger. Samtlige regioner har valgt at indføre en knæktakst, således at aktiviteten over baseline afregnes med en lavere takst end ellers. På den måde kan regionerne bedre styre omfanget af aktivitet ud over baseline, hvilket samtidig er med til at øge graden af udgiftskontrollen. Side 44 af 140

45 4. Det danske DRG-system Taksterne i sygehusvæsenet er som nævnt baseret på DRG-systemet, hvorfor DRG-systemet spiller en stor rolle i takstsystemet, både i forhold til selve afregningen, men også i forhold til principperne i takststyring, herunder incitamenterne. Følgende kapitel vil derfor give et indblik i, hvordan DRG-systemet er opbygget, og hvordan det anvendes i forhold til beregning af takster i det danske sygehusvæsen. Kapitlet vil også give et indblik i hvilke udfordringer, der kan opstå ved at anvende DRG-systemet som basis for afregningstakster i et takstsystem, samt hvilke konsekvenser det kan have for sygehusene og regionerne. 4.1 Ideen bag DRG-systemet DRG (Diagnose Relaterede Grupper) er et casemix system, der på baggrund af patientklassifikationer anvendes til at karakterisere patienter i det danske sygehusvæsen. Systemet blev udviklet i USA tilbage i midten af 1960 erne af Robert Barclay Fetter og John Devereaux Thompson fra Yale New haven Medical Center i samarbejde med Centers for Medicare og Medicaid Services (offentlig instans indenfor USA's sundhedsministerium). Ideen bag DRG var at udvikle et system, som var i stand til at relatere patienter til de ressourcer, de benyttede i forbindelse med deres behandling på sygehusene. Udviklingen af DRG startede efter en periode med meget høje udgifter i det amerikanske sygehusvæsen, hvorfor man var interesseret i at opnå en bedre gennemsigtighed i sygehusenes omkostningsstrukturer. Dette krævede en systematisk identifikation af tusindvis af diagnoser samt en gruppering af behandlingsprocesserne. Det endelige resultat blev, med udgangspunkt i organsystemet, en opdeling i 25 overordnede MDC-grupper (Major Diagnostic Categories). Efter at være blevet placeret i en MDC-gruppe, bliver patienterne opdelt i enten kirurgiske eller medicinske DRG-grupper, som tager højde for yderligere patientdifferentierede karakteristika, for til sidst at blive placeret til en specifik diagnosegruppe (Sundhedsstyrelsen). Siden DRG-systemets oprindelse har det spredt sig til det meste af den vestlige verden, hvor det i dag anvendes til aflønning af sygehusydelser. Her er DRG-systemet blevet tilpasset de lokale variationer, hvilket har resulteret i, at DRG-systemet i dag findes i mange forskellige nationale variationer, også i Danmark (Ministeriet for sundhed og forebyggelse m.fl. 2009). 4.2 Det danske DRG-system DRG-systemet blev taget i brug i Danmark i midten af 1990 erne i forbindelse med afregningen af det frie sygehusvalg. Formålet med indførelsen af DRG i det danske sygehusvæsen var oprindeligt at forbedre sammenhængen mellem aktivitet og udgifter (produktivitet) på de danske sygehuse. Systemets anvendelsesområde er efterfølgende blevet mere udbredt, og har siden 2000 været anvendt som en integreret del af takststyring, generel aktivitetsstyring og finansiering af sundhedsvæsenet (Ministeriet for sundhed og forebyggelse m.fl. 2009). Side 45 af 140

46 De første par år, hvor DRG blev anvendt i sygehusvæsenet, byggede DRG-systemet på den nordiske grupperingslogik (NordDRG) og norske omkostningsvægte. Allerede i den første produktivitetsanalyse for sygehusvæsenet i 1996 blev det gjort klart, at grupperingen i det nordiske system ikke i tilstrækkelig grad afspejlede den danske kliniske praksis eller udgjorde et fornuftigt grundlag for den danske omkostningsstruktur på de danske sygehuse. Det blev herefter besluttet at udvikle et dansk DRG-system (Ministeriet for sundhed og forebyggelse m.fl. 2009). Det danske DRG-system er kendetegnet ved et casemix system, der grupperer patienter inden for sundhedsvæsenet på baggrund af diagnose, behandling, alder, køn og udskrivningsstatus. På den måde opnås en systematisk beskrivelse af patientgrupper med forskellige sygdomme, hvor patienternes forskellige casemix afspejler sig i de forskellige DRG-grupper. Systemet er udformet således, at patienterne inden for hver gruppe har nogenlunde ens ressourcetræk, hvilket gør, at systemet tager højde for, at nogle grupper er mere ressourcetunge end andre (Sundhedsstyrelsen). Det danske DRG-system er bygget op omkring to elementer: 1. DRG-gruppering, som indeholder et regelsæt til gruppering af patienter i klinisk meningsfulde DRGgrupper. 2. DRG-taksterne, der er beregnet som de landsgennemsnitlige omkostninger ved behandling af patienter på de offentlige danske sygehuse. Denne opbygning kobler aktivitet og omkostninger i det danske sygehusvæsen, hvilket gør det muligt at værdiansætte sygehusydelser og belyse den behandlingsmæssige tyngde i patientgrupperne (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2009). DRG-systemet dækker følgende somatiske patientgrupper inden for det danske sygehusvæsen: Stationære (sengeliggende) patienter Ambulante patienter Gråzonepatienter Gråzonepatienter dækker over patienter, der både kan behandles ved indlæggelse og ambulant. Gruppering af stationære patienter sker efter DRG-systemet, mens grupperingen af ambulante patienter foregår efter Det Ambulante Grupperings System (DAGS-systemet). I 2010 blev også det psykiatriske område omfattet af DRG-systemet. I det efterfølgende vil DRG-systemet blive anvendt som en fælles betegnelse for DRG- og DAGS-systemet (Sundhedsstyrelsen). Side 46 af 140

47 4.2.1 Gruppering DRG-systemet er som nævnt et redskab til at gruppere patienter efter diagnose, behandling, alder, køn og udskrivningsstatus. Grupperingen foregår ud fra tre kriterier: Grupperne skal være klinisk meningsfulde. Grupperne skal være ressourcehomogene. Antallet af grupper må ikke være for stort. Det er vigtigt, at DRG-systemet afspejler den kliniske praksis. En klinisk meningsfuld gruppering indebærer, at patienter i samme DRG-gruppe har nogenlunde ensartede sygdomme og behandlingsbehov, hvorfor det er meningsfuldt at betragte gruppen under ét ud fra et medicinsk synspunkt. På den måde kan læger og sygeplejersker på sygehusene anvende DRG-systemet i forbindelse med deres daglige arbejde (Sundhedsstyrelsen). Ressourcehomogenitet indebærer, at patienterne i samme gruppe har nogenlunde samme tyngde og ressourcetræk, og derved forventes at påføre sygehusvæsenet nogenlunde samme økonomiske belastning i form af pleje, medicin, operative indgreb, laboratorieundersøgelser mm.. Kravet om ressourcehomogenitet er en nødvendig forudsætning for at kunne lave opgørelser og sammenligninger af sygehusenes udgifter, produktivitet mm. (Sundhedsstyrelsen). Kravet om antallet af DRG-grupper ikke må være for stort er opstillet af hensyn til, at systemet skal være overskueligt for såvel administrative som kliniske brugere. At antallet af grupper ikke må være for stort strider i et vist omfang mod kravet om, at systemet skal være klinisk meningsfuldt, idet klinisk meningsfuldhed automatisk vil trække i retning af flere grupper. Der vil derfor løbende være et trade-off mellem hensynet til homogenitet og overskuelighed i DRG-systemet (Sundhedsstyrelsen). Den konkrete gruppering af patienter finder sted på sygehusene i form af en grupperingslogik, der består af en række koder for de forskellige diagnoser og procedurer, der er forbundet med patienternes behandlingsforløb. Grupperingslogikken virker som et beslutningstræ, der ud fra patientens aktionsdiagnose 14 ved udskrivelse placerer den enkelte patient i en af de i alt 25 hovedkategorier (MDC). Herefter placeres patienten ved hjælp af yderligere registreringer i den endelige DRG-, DAGS- eller Gråzone-gruppe (Sundhedsstyrelsen). 14 Da der ofte udføres flere behandlinger på den samme patient, skelnes der mellem aktions- og bidiagnose. Aktionsdiagnosen er således den diagnose der ved udskrivning eller ved afslutning af patientkontrakten, bedst angiver den tilstand, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant besøg, og som har været den væsentligste årsag til det gennemførte behandlingsforløb. Side 47 af 140

48 Det danske DRG-system omfatter i dag 648 DRG-grupper, hvoraf 138 af disse også kan betegnes som Gråzonegrupper. Herudover omfatter systemet 150 DAGS-grupper, jf. tabel 4.1. Tabel 4.1. Udvikling i DRG-, DAG- og gråzone-grupper Takstsystem Grupperingsnøgle Antal grupper Stationære Ambulant Gråzone 2000 NordDRG NordDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG DkDRG Kilde: (Sundhedsstyrelsen) Til hver enkel af ovenstående DRG-grupper kobler sygehusene deres faktiske aktiviteter og udgifter. Herved opnås et billede af sammenhængen mellem aktivitet og udgifter for de forskellige behandlingstyper på de danske sygehuse. Patientens gruppering ligger således til grund for den efterfølgende beregning af taksterne (Sundhedsstyrelsen) Fastsættelse af DRG-takster Det danske DRG-system er indrettet på den måde, at der for hver sygehusudskrivning af en indlagt patient opgøres en DRG-takst. Hvilken DRG-takst der afregnes for ved udskrivningen, afhænger som nævnt af grupperingen af patienten. DRG-taksterne beregnes ved at sammenholde de omkostninger, som er koblet til de enkelte patienter i de respektive DRG- og DAGS-grupper med det faktiske antal patienter grupperet til de respektive grupper, på landsplan. Taksterne afspejler herved de udgifter, som sygehusene gennemsnitlig har pr. patient inden for en given DRG- eller DAGS-gruppe på landsplan. For det enkelte sygehus kan det medføre, at omkostningerne ved behandling af en patient kan være både højere eller lavere end den takst der modtages. Dette kan skyldes forskel i produktivitet mellem sygehusene, forskel i patienttyngde (casemix), samt behandlingsbehov i forhold til den enkelte patient inden for de respektive DRG-grupper. På landsplan antages det dog, at forskellen mellem de faktiske udgifter forbundet med de enkelte patientbehandlinger og DRG-taksten udjævnes af store tals lov, således at regionerne i gennemsnit får dækket deres udgifter til behandling af patienter i de enkelte grupper (Ministeriet for sundhed og forebyggelse m.fl. 2009, & Sundhedsstyrelsen). Side 48 af 140

49 I det efterfølgende vil jeg kort beskrive beregningen af de tre forskellige takster: DRG-, DAGS- og Gråzonetakster. DRG- og DAGS-takster DRG- og DAGS-taksterne beregnes på grundlag af fordelingsregnskaberne på de enkelte sygehuse og gennem identifikation af alle de ydelser, der er givet til de enkelte patienter ved en kontrakt til sygehuset. Fra og med 2010 beregnes DRG-taksterne som et simpelt gennemsnit af omkostningerne i hver enkel DRGgruppe, i modsætning til tidligere, hvor de blev beregnet som vægte 15 i forhold til kroneværdien 16. Den nye beregningsmetode er resultatet af flere og bedre fordelingsregnskaber, der giver grundlag for en mere simpel og gennemskuelig beregning af DRG-taksterne. Med den nye beregningsmetode er takstberegningen ens for stationære og ambulante patienter (Sundhedsstyrelsen). Gråzone-takster Gråzone-grupper kan som nævnt behandles både stationært og ambulant, og som følge heraf er gråzonetaksten ens, uanset hvordan sygehusene vælger at foretage behandlingen. Gråzone-taksten har derfor til formål at give sygehusene incitament til at overgå til ambulant behandling for disse patienter. Gråzonetaksterne for de enkelte gråzone-grupper beregnes ved at summere udgifter ved de ambulante besøg, hvor proceduren er foregået, med de samlede udgifter til behandling af stationære patienter i DRG-gruppen. Denne sum divideres herefter med det samlede antal behandlinger: Beregningsmetoden for gråzone-takster indebærer, at taksten reduceres, når antallet af ambulante behandlinger øges, hvilket på sigt betyder, at gråzone-taksten vil nærme sig DAGS-taksten. Der findes dog endnu ingen eksempler på, at en gråzone-takst er blevet erstattet af en DAGS-takst (Sundhedsstyrelsen) 4.3 Udfordringer ved DRG-systemet Det faktum at Danmark har sit eget DRG-system giver en unik mulighed for at tilpasse systemet til danske forhold. På den måde er det muligt at skabe en nærhed til de forskellige niveauer, der benytter sig af DRGsystemet. Ydermere har de forskellige brugere såsom klinikere, sygehusledelser og sygehusadministratorer 15 DRG-vægten var en gennemsnitvægt, der beregnes som forholdet mellem udgiften pr. sygehusudskrivning for den enkelte DRG-gruppe i forhold til de samlede udgifter pr. sygehusudskrivning i alle grupper. 16 Kroneværdien angiver den landsgennemsnitlige udgift ved en stationær sygehusudskrivning Side 49 af 140

50 mulighed for at påvirke DRG-systemets opbygning (Ministeriet for sundhed og forebyggelse m.fl. 2009). Det danske DRG-system er dog ikke uden mangler. I forbindelse med grupperingen af patienter til de relative DRG-grupper tages der udgangspunkt i aktionsdiagnosen. Den enkelte patient kan dog også have en række væsentlige bi-diagnoser, som kan beskrive andre væsentlige sygdomme, som ikke bliver registreret og dermed ikke aflønnes. Det er derfor op til de enkelte lægers subjektive vurdering, hvilken diagnose der ender som aktionsdiagnose. Den endelige afregning er således afhængig af, at registreringen af behandlingsforløbet er foretaget korrekt. En forkert eller mangelfuld registrering kan betyde, at de faktiske afholdte udgifter i forbindelse med behandlingen i gennemsnit ikke bliver dækket. Ydermere kan der være flere registreringskoder, som er klinisk meningsfulde i forbindelse med et sygehusforløb, men som kan give anledning til forskellig afregning, alt efter hvilken registreringskode, der vælges. Der vil således opstå et incitament fra sygehusene til at vælge den registreringskode, der giver den højeste afregning. Et andet problem er, at DRG-taksterne kun afspejler de beregnede udgifter til behandling af somatiske, ambulante og gråzone-patienter. Der er således ikke inkluderet udgifter til eksempelvis tjenestemandspension, forrentning eller afskrivninger i taksterne (Sundhedsstyrelsen). Taksterne afspejler derved ikke de faktiske omkostninger, der er forbundet med behandling af DRG-grupperne. Dette er imidlertid ikke et problem, så længe sygehusenes faste omkostninger dækkes af en grundbevilling, jf. afsnit 3.2. DRG- og DAGS-taksterne er som nævnt et udtryk for gennemsnitsberegninger for behandlingen af somatiske patienter i hele landet. For de enkelte sygehuse kan omkostninger ved behandlingerne være henholdsvis over eller under gennemsnittet, hvorfor de vil modtage en takst, som henholdsvis er under eller over deres gennemsnitsomkostninger. Årsagen hertil skyldes dels, at der er forskel i produktiviteten mellem sygehusene, og dels at der på trods af DRG-grupperingen fortsat kan være forskel på casemix og behandlingsbehovene i forhold til den enkelte patient inden for de enkelte DRG-grupper. Det antages dog som nævnt, at forskellene mellem DRG-taksten og de faktiske omkostninger forbundet med de enkelte patientbehandlinger udjævnes af store tals lov. Regionerne vil som følge heraf i gennemsnit få dækket deres udgifter til behandling af patienter i de enkelte grupper. Store tals lov gælder imidlertid i mindre omfang for specialhospitaler (universitetshospitaler) 17 og mindre enheder, hvorfor de især er følsomme over for svingninger i takstniveauet. Det er derfor op til regionerne at sikre, at sygehusene har et tilstrækkeligt økonomisk grundlag til at opretholde de aktiviteter, som er nødvendige, f.eks. i form af en grundbevilling (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse m.fl. 2009). 17 Har høje faste omkostninger f.eks. i form af uddannelse og forskning. Side 50 af 140

51 Et andet problem ved at anvende gennemsnitstakter frem for marginale takster er, at sygehusene afregnes med takster og en basisbevilling, der ikke baserer sig på en klar skelen mellem faste og variable omkostninger, hvilket kan give anledning til række uhensigtsmæssigheder: 1. DRG-takster skaber en risiko for en overnormal aflønning, da de dækker en række omkostninger, som ikke varierer direkte med aktiviteten, og dermed er højere end de gennemsnitlige variable omkostninger. 2. DRG-takster er baseret på historiske gennemsnitsomkostninger, minimum et år, maksimalt tre år, hvilket betyder, at høje takster reelt kan afspejle en ineffektiv ressourceudnyttelse i de forudgående perioder i forhold til den nuværende ressourceudnyttelse. 3. Den manglende skelen mellem faste og variable omkostninger i afregningstaksterne gør det vanskeligt for bevillingsgiverne at identificere og belønne de produktive sygehuse. Hvis ikke regionerne kender størrelsen af det enkelte sygehus faste omkostninger, har de svært ved at afgøre, hvorvidt en høj produktivitet skyldes, at sygehusene har tilrettelagt driften efficeint, eller om produktivitetsniveauet kan henføres til at sygehuset kun har en begrænset forskningsforpligtigelse. 4. De skæve takster kan skabe en risiko for en uhensigtsmæssig prioritering af behandlingerne på sygehusene. Sygehusene vil have et incitament til at udvide de aktiviteter, hvor de kan opnå det største dækningsbidrag. En præcis fastsættelse af marginaltaksterne vil dog kunne undgå modvirke denne risiko og understøtte en prioritering af behandlinger, som baserer sig på en hensigtsmæssig lægefaglig vurdering frem for en økonomisk prioritering. Fordelen ved en klar synliggørelse og skelen mellem faste og variable omkostninger er, at der skabes et bedre grundlag for, at principperne for takststyring kan efterkommes fuldt ud, ligesom det kan hjælpe med at understøtte udviklingen af effektive incitamenter på sygehusene. En større grad af synliggørelse af omkostningerne gør det samtidig muligt at fastsætte taksterne diskretionært med udgangspunkt i de regionale eller sygehusspecifikke omkostningsstrukturer. Herved bliver det muligt at aflønne sygehusene med sygehusspecifikke takster, hvilket vil kunne sikre en fair og præcis allokering af ressourcerne i sygehusvæsenet. Synliggørelsen af omkostninger vil desuden kunne sikre, at det bliver muligt for regionerne præcist at kunne identificere og belønne de produktive enheder på sygehusene, samt at understøtte en mere hensigtsmæssig lægefaglig vurdering af patienterne (Indenrigs- og Sundhedsstyrelsen m.fl. 2006). Side 51 af 140

52 4.4 Sammenfatning af det danske DRG-system DRG-systemet er et casemix system, der på baggrund af diagnose, behandling, alder, køn og udskrivningsstatus, er i stand til at gruppere patienter i diagnosegrupper. På den måde opnås en systematisk beskrivelse af de forskellige patientgrupper. Systemet er udformet således, at patienterne inden for den sammen gruppe har nogenlunde ens ressourcetræk, hvorfor systemet tager højde for, at nogle grupper er mere omkostningstunge end andre. Systemet blev taget i brug i Danmark i midten af 1990 erne som afregningsgrundlag for frit valgspatienterne. Med indførelsen af takststyring i 2000 blev DRG-systemet også grundlaget for beregning af afregningstakster. Grupperingen af patienterne bygger på tre kriterier: grupperne skal være klinisk meningsfulde, ressourcehomogene og antallet af grupper må ikke være for stort. DRG-systemet dækker i dag tre overordnede patientgrupper indenfor det somatiske sygehusområde: stationære, ambulante og gråzonepatienter. For hver sygehusudskrivning af de tre patienttyper opgøres der en DRG-takst på basis af patientens aktionsdiagnose. DRG-taksten, der afregnes ved udskrivningen, afhænger således af patientens gruppering. DRG-taksten for de stationære og ambulante patienter beregnes som et vægtet gennemsnit af de omkostninger, der er koblet til den enkelte DRG-gruppe divideret med antallet af patienter i den pågældende DRG-gruppe. Taksten for de to patienttyper afspejler herved de udgifter som sygehusene i gennemsnit har pr. patient inden for den pågældende DRG-gruppe på landsplan. Taksten for gråzonepatienter, som både kan foregå stationært og ambulant, beregnes som et gennemsnit af de samlede udgifter for de stationære og ambulante patienter i gråzonegruppen, i forhold til antallet af de samlede patienter i gråzonegruppen. Taksten for gråzonepatienter vil derfor, når antallet af ambulante patienter i gruppen øges, nærme sig DAGS-taksten. I og med at de forskellige DRG-takster afspejler gennemsnitsomkostningerne ved behandling frem for de marginale omkostninger, opstår der en række uhensigtsmæssigheder i forhold til principperne for takststyring. Gennemsnitstakster øger risikoen for en overnormal aflønning, da taksterne dækker en række omkostninger, som ikke varierer med aktiviteten på sygehusene. Samtidig gør den manglende skelen mellem faste og variable omkostninger det vanskeligt for regionerne at identificere og belønne produktive enheder på sygehusene. Desuden kan de høje takster skabe en risiko for en uhensigtsmæssig prioritering af aktiviteten på sygehusene, da de enkelte sygehuse vil have incitament til at udvide de aktiviteter, som har det største dækningsbidrag. En større synliggørelse af faste og variable omkostninger er derfor nødvendig for at undgå nævnte uhensigtsmæssige incitamenter. Side 52 af 140

53 5. Afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter Overordnet er indførelsen af takststyring bevillingsgivernes måde at ændre sygehusenes incitamentsstruktur til at stemme overens med deres egen, øget aktivitet og produktivitet. Dette kapitel vil derfor give et indblik i en del af incitamentsteorien for at vurdere, hvilke effekter de økonomiske incitamenter i afregningssystemet, ramme- og takststyring, vil have på sygehusvæsenet. Grundet opgavens omfang har jeg valgt kun at sammenholde principal-agent teorien og crowding teorien med incitamenterne i afregningssystemet, da jeg finder disse teorier særlig relevant for sygehusvæsenet. Brugen af andre incitamentsteorier vil derfor kunne resultere i andre effekter og resultater. 5.1 Principal agent teorien Et principal-agent forhold opstår, når en part (principalen) afhænger af, at en anden part (agenten) varetager/udfører en opgave på principalen vegne. Formålet med at anvende incitamenter i principal-agent teorien er at påvirke agentens adfærd i en hensigtsmæssig og ønskværdig retning, som sikrer, at principalens målsætninger opfyldes. (Bergen et. al. 1992). Principal-agent teorien forudsætter, at individer kan lide indkomst, men ikke at arbejde. Så for at få individerne til at yde en indsats, skal de have en økonomisk kompensation, der opvejer det ubehag, der er forbundet med at arbejde. Udfordringen er derfor at udforme et aflønningssystem, i form af kontrakter, som sikrer, at agenten udfører opgaven, som principalen ønsker, givet de to parters karakteristika. Aflønningssystemet udformes så det maksimerer principalens nytte, frem for parternes fælles nytte, idet principalen, inden for principal-agent teorien, anses som værende den dominerende part i forholdet. Ved udformningen af kontrakten står principalen over for to problemer grundlæggende problemstillinger (Bergen et. al. 1992): 1. Adverse selection (skjult viden/information) 2. Moral Hasard (skjulte handlinger) Ad 1) Adverse selection Adverse selection opstår allerede inden, at principalen indgår i et kontraktforhold med agenten, som følge af den informationsasymmetri, der eksisterer mellem principalen og agenten. Principalen kender på forhånd naturen af de opgaver, som han ønsker, at agenten skal varetage, samt de personlige karakteristika der er nødvendige for at kunne udføre opgaven succesfuldt. Informationsasymmetrien opstår før kontraktindgåelsen, da principalen ikke ved om en bestemt agent indeholder de specifikke karakteristika der søges. Der findes dog tre måder, hvorpå principalen kan forsøge at mindske informationsasymmetrien (Bergen et. al. 1992): Side 53 af 140

54 Screening. Principalen kan udforme en informationsindsamlingsstrategi, der afslører agentens sande karakteristika. Principalen kan f.eks. indsamle yderligere information om agenten, gennem aktiviteter agenten har foretaget, frem for kun at bedømme agenten på hans signaler. På den måde indgår principalen ikke en kontrakt med en uegnet agent. Screening kan dog være omkostningsfyldt for principalen, og der eksisterer derfor et trade-off mellem at screene agenten inden kontraktindgåelse, og det performance tab principalen vil få ved at hyre en uegnet agent til opgaven. Screening er således en efficient løsning i de tilfælde, hvor omkostningerne ved at opnå information om agenternes egenskaber er lavere end omkostningerne ved at hyre en uegnet agent. I de tilfælde hvor både omkostninger ved screening og ansættelse af en uegnet agent er høje, kan principalen blive nødsaget til at antage, at alle agenter er uegnet, det såkaldte market for lemons. Principalen vil som følge heraf justere kontrakten efter hans overbevisning, hvilket kan resultere i et tab både for principalen og agenten. Dette problem kan ligesom informationsasymmetrien afhjælpes gennem signalering og self-selection. Signalering. Givet at agenten ved, at han eller hun besidder bestemte ønskelige kompetencer, og at det er i hans eller hendes interesse at få tilbudt en kontrakt, vil agenten engagere sig i handlinger, som signalerer til principalen, at disse specifikke karakteristika besiddes. Et eksempel herpå er uddannelse, som signalerer til principalen, at agenten har ønskværdige og dokumenterede egenskaber. For at signalet er troværdigt, skal handlingen stille agenten bedre, end hvis agenten ikke havde gjort noget. Herudover skal fordelen ved at udføre handlingen overgå omkostningerne herved. Dog kan det være fordelagtigt for agenter, der ikke har de specifikke karakteristika principalen søger, at sende falske signaler, som indikerer, at agenten har de karakteristika principalen søger. Dette er imidlertid kun tilfældet, når fordelen ved at sende et falsk signal overstiger omkostninger ved den handling, som er nødvendig for at sende signalet. Det vil sige, at et signal først er brugbart for principalen, skal det være mere omkostningsfyldt at udføre for agenter, som her relativt mindre af de egenskaber principalen søger, end for agenter som besidder de ønskede karakteristika. Self-selection. Principalen kan selv aktivt vælge at udforme en række valg, der gør det muligt for agenten at signalere sine karakteristika og/eller villighed til at yde en indsats gennem self-selection. For eksempel kan en virksomhed, der producerer tekniske komponenter kræve en lang og hård træningsperiode for alle ny ansatte. Det vil således kun være de agenter, som har den nødvendige viden eller lyst til at besidde den viden, der vil ansøge om jobbet og gennemføre træningsprogrammet. På den måde self-select er agenterne dem i et forhold til principalen. Side 54 af 140

55 Ad 2) Moral Hazard Et andet problem i forbindelse med kontraktudformningen er moral hazard. Moral Hazard optræder i et principal-agent forhold, hvis følgende antagelser er til stede: Principalen og agenten er begge drevet af egne interesser Principalen arbejder/ansætter under ufuldkommen information Det realiserede udfald er delvist betinget af miljømæssige faktorer, såsom økonomiske faktorer i markedet, konkurrenter og tekniske komponenter foruden agentens adfærd. Den første antagelse betyder, at principalen og agenten vil søge at maksimere egen nytte frem for den fælles nytte. Ligesom under adverse selection spiller informationsasymmetrien også ind her, idet principalens viden om agentens handlinger på jobbet hverken er perfekt eller komplet. Agenten handler ud fra egen interesse, da han er drevet af egne interesser, hvilket gør agenten modvillig til at dele information med principalen, og måske endda motivere agenten til at sende principalen falsk information. Den sidste antagelse er et udtryk for den udefrakommende usikkerhed, der er til stede i omgivelserne, og som hverken principalen eller agenten kan kontrollere. Denne usikkerhed gør det ikke kun umuligt at udforme kontrakter, som kan tage højde for samtlige usikkerhedsmomenter, den tvinger samtidig også principalen og agenten til tage hensyn til den eksterne usikkerhed, foruden deres egne risikopræferencer, når de indgår i en kontrakt (Bergen et. al. 1992). Problemerne i et principal-agent forhold opstår, når principalen og agenten har forskellig risikopræferencer og modstridende mål, da dette får dem til at foretrække forskellige handlinger. I de fleste moral hazard modeller antages det, at principalen er risikoneutral eller mere risikoneutral end agenten, hvorimod agenten ofte antages at være risikoavers. Årsagen hertil er, at principalen har lettere ved at diversificere sin risiko gennem forskellige typer af investeringer, end agenten har gennem sit arbejde for principalen. Agenten forsøger derfor at maksimere sin egen nytte ved at vælge de handlinger, der stiller ham bedst. Givet de forskellige risikoprofiler og de modstridende mål, vil de handlinger, som principalen ønsker agenten skal udføre ofte være forbundet med højere omkostninger for agenten i form af tid, indsats og ressourcer. Agenten vil som følge heraf måske forsøge at afvige ( shirk ) og vælge de handlinger, der stiller ham bedst. For at motivere agenten til at vælge den ønskede handling, samt reducere sandsynligheden for, at agenten afviger, kan principalen vælge mellem to mulige aflønningsformer (Bergen et. al. 1992): I. Adfærdsbaseret kontrakter. Principalen kan vælge at indsamle mere information vedrørende agentens adfærd ved at investere i overvågningssystemer og udforme kontrakten således, at agentens belønning er baseret på information omkring adfærden. Side 55 af 140

56 II. Udfaldsbaseret kontrakter. Principalen kan vælge at belønne agenten på basis af det realiserede udfald. Her skal kontrakten dog udformes således, at agenten motiveres til at forfølge de udfald, der er i overensstemmelse med principalens mål. For adfærdsbaseret kontrakter kan gøre det være yderst omkostningsfyldt for principalen at indsamle detaljeret information vedrørende agentens adfærd, i form af udstyr og andre ressourcer. Herudover kan selv ikke omfattende overvågningssystemer, overvinde al informationsasymmetrien mellem principalen og agenten. Det kan samtidig også være svært at måle, hvilken indsats agenten reelt lægger i opgaven baseret på rapporter og lignende. I stedet kan principalen vælge at basere aflønning på det realiserede udfald gennem udfaldsbaseret kontrakter, hvor agenten aflønnes på basis af et performance baseret udfald som f.eks. salgsvolumen eller aktivitet. Principalen står her overfor følgende beslutningsproblem: Agenten afviser kontrakten Principalen tilbyder agenten en kontrakt Agenten accepterer kontrakten Agenten vælger handling a Payoff For at en udfaldsbaseret kontrakt er effektiv til at få agenten til at forfølge principalen mål, skal kontrakten udformes under hensynstagen til både principalens og agentens personlige mål og nytte. Kontrakten skal derfor indeholde en række betingelser, som sikrer, at agenten motiveres til at agere i henhold til principalens mål, samt at agenten vælger de handlinger, der er optimale for principalen. Matematisk kan principalens problem udtrykkes som: max E u Under bibetingelse af: m a, c U x c x P x a p i j c1,..., cm j 1 U U A A c x j P x j ai v ai U A p j j j i (1) m c x ) P x a v a U c x P x a v ( j j i i A j j a for alle a ai j 1 (2) c j c (3) Side 56 af 140

57 Principalen søger at maksimere egen nytte, men må samtidig forsyne agenten med en tilstrækkelig kompensation for at få ham til at underskrive kontrakten. Da principalen er risikoneutral, er han interesseret i at maksimere hans forventede netto cash flow, c x j x j, hvor j c er lønudgifter til agenten, givet sandsynligheden for udfald x givet handling x er cash flow fra driften og ai er valgt. Agenten søger derimod at maksimere sin egen nytte, som reduceres af det ubehag han har ved at arbejde, v a i. Da både principalens og agentens forventede nytte afhænger af agentens handlinger, må principalen sikre, at den for ham optimale handling, a i, rent faktisk implementeres af agenten. Dette gøres gennem ovenstående bibetingelser, som tager hensyn til agentens nytte og mål i udformningen af den optimale kontrakt. Den første bibetingelse kaldes participation constraint eller contract acceptance og siger, at kontrakten skal udformes således, at agenten vil acceptere kontrakten. Agenten skal derfor være mindst lige så godt stillet ved at udføre handlingen a i, som hvis han havde valgt sit næst bedste beskæftigelsesalternativ. Den anden bibetingelse kaldes for incentive constraint og sikrer, at agenten ikke finder andre handlinger end ai optimal. Hvis en kontrakt ikke er i overensstemmelse med agentens nytte, vil han vælge at shirke eller påtage sig andre handlinger, der ikke er optimale for principalen. Den sidste bibetingelse kaldes for compensation feasibility og sikrer, at agenten en minimums kompensation for hans arbejde (Feltham, Teachingnotes i Accounting for Decision and Control, efteråret 2008). Problemet med at udforme udfaldsbaserede kontrakter er, at principalen flytter risiko over på agenten, hvilket kan få agenten til at vælge handlinger, der ikke er optimale for principalen. Principalen står derfor over for et trade-off mellem de omkostninger, der er forbundet med at flytte risiko over på agenten, og agenten potentielle shirking (Bergen et. al. 1992). Hvilken af de to kontraktformer, der er mest efficient for principalen afhænger af niveauet af ekstern usikkerhed, hvilken type af opgaver det forventes, at agenten skal varetage, samt principalens og agentens karakteristika, især mht. mål og risikopræferencer, jf. tabel 5.1. Side 57 af 140

58 Tabel 5.1. Valg af kontraktform Proposition 1. Når omkostninger ved at overvåge agenten handlinger falder, jo mere efficient vil en adfærdsbaseret kontrakt være frem for en udfaldsbaseret. 2. Jo svære det er at måle udfaldet af agentens opgaver, jo mere efficient vil en adfærdsbaseret kontrakt være frem for en udfaldsbaseret. 3. Når konflikten mellem principalens og agentens mål mindskes, jo mere efficient vil adfærdsbaserede kontrakter være frem for udfaldsbaserede kontrakter. 4. Når den eksterne usikkerhed øges, vil adfærdsbaseret kontrakter være mere efficeint en udfaldsbaseret kontrakter. 5. Når agentens risikoaversion falder, vil udfaldsbaseret kontrakter være mere efficiente end adfærdsbaserede kontrakter. Rationale Når omkostningerne forbundet med at overvåge en agent falder under omkostninger forbundet med at flytte risiko over på agenten og hans potentielle shirking, Bliver adfærdsbaserede kontrakter mere efficiente for principalens synspunkt end udfaldsbaserede kontrakter. Når agentens opgaver kræver lang tid at fuldføre, involverer team arbejde eller producerer udfald der er svært at evaluere objektivt vil besværlighederne og omkostningerne involverede i administration af udfaldsbaserede kontrakter øges. Når konfliktens mellem de to parters mål mindskes, vil agenten være mere villig til at handle i overensstemmelse med principalens ønsker, uanset hvilke incitamenter der er indbygget i kontrakten. Som følge heraf vil adfærdsbaserede kontrakter være mere efficiente end udfaldsbaserede kontrakter. Når usikkerheden og risikoen er høj, vil omkostningerne forbundet med at flytte risiko over på agenten også være høje. Når agentens bliver mindre risikoavers, vil omkostninger forbundet med at flytte risiko over på agenten via en udfaldsbaseret kontrakt falde. Kilde: Bergen et. al. 1992, s. 5 Sygehusområdet er karakteriseres ved at have flere principal-agent forhold: staten og regionerne, regionerne og sygehusene, og sygehusene og sygehusafdelingerne. Principal-agent forholdene i sygehusvæsenet er rettet mod organisations- eller forvaltningsniveau og ikke individ niveau, som beskrevet i teorien ovenfor. Ud fra den neoklassiske incitamentsteori vil det ikke påvirke virkning af incitamenterne, da organisationer kan regnes som værende enhedsaktører, der reagerer på økonomiske incitamenter på samme måde, som havde de været rettet mod et individ (Andersen et. al. 2006). Gennem en øget anvendelse af taktstyring øges gennemsigtigheden af produktiviteten, i forhold til perioden med ren rammestyring, hvilket vil mindske problemerne med både adverse selection og moral hazard mellem staten og regionerne og mellem regioner og sygehusene. Dette skyldes, at staten gennem Side 58 af 140

59 takststyring bedre kan se, om regioner når de målsætninger, der blevet aftalt, mens regionerne får et bedre indblik i, hvor meget de enkelte sygehuse producerer, samt hvordan sygehusenes omkostningsstruktur er skruet sammen. Regionerne vil som følge heraf, have nemmere ved at tilpasse afregning af sygehusene i forhold til deres ydelser, da de nu i højere grad aflønner sygehusene på basis af deres output. I sidste ende er det er dog sygehusene og sygehuspersonalets opfattelse af incitamenterne i takststyringssystemet, som afgør, om effekterne af takstsyring slår igennem på sygehusene. 5.2 Crowding teorien Bruno S. Frey s Crowding teori er et forsøg på at integrere økonomisk og socialpsykologisk tænkning om individuelle incitamenter og motivation. (Pedersen et. al. 2006, s. 109). Frey forsøger at gøre op med den klassiske økonomiske tankegang, hvor individerne ses som værende rationelle egennyttige, der maksimerer egen nytte ved f.eks. at opnå højst mulig indkomst, som i principal-agent teorien. I stedet mener Frey (1997), at man skal være varsom med at implementere økonomiske incitamenter, da de under en række forskellige omstændigheder kan have en negativ effekt på individernes indre motivation: a higher monetary compensation crowds-out this inner motivation in important circumstances. (Frey 1997 s. ix). Crowding teorien har især sin relevans inden for organisationer, som er præget af stærke professionelle normer, f.eks. blandt læger og sygeplejersker, hvorfor den er særlig relevant i forhold til at diskutere incitamentsstrukturer i det danske sygehusvæsen (Pedersen et. al., 2006). Crowding teorien skelner mellem ekstern og intern motivation. Ekstern motivation er udefrakommende incitamenter, som forsøger at påvirke individet, f.eks. i form af bonusordninger, mens intern motivation kommer indefra individet selv og er kendetegnet ved, at individet udfører handlinger uden noget synligt bevis på belønning. Hvorvidt incitamenter opnår den ønskede effekt afhænger af om den eksterne motivation, i form af bonusordninger eller straf, opfattes som værende underminerende eller styrkende i forhold til individernes indre motivation (Frey 1997). Crowding teorien arbejder med to centrale begreber; crowding out og crowding in. Crowding out opstår, når en ekstern implementeret incitamentsordning underminerer individets indre motivation, og som følge heraf, ikke resulterer i det ønskede output for principalen. Crowding in er det lig modsatte, og opstår når en ekstern incitamentsordning styrker individets indre motivation og fører til det ønskede resultat. Herudover kan der forekomme spill-over effekter på andre relaterede områder, hvorfor man kan risikere, at crowding out effekten kan ramme på områder, som man ikke ønsker at påvirke (Frey 1997). Empiriske studier foretaget af Frey & Jegen (2005) viser bl.a., hvordan en børnehaves indførelse af en monetær straf for de forældre, der hentede deres børn for sent, resulterede i et uønsket resultat. Straffen Side 59 af 140

60 blev indført i håb om, at det ville motivere forældrene til at hente deres børn til tiden. I stedet steg antallet af forældre, der hentede deres børn for sent, da forældrene så den monetære straf som en slags betaling for pædagogernes gener ved at blive ud over lukketid. Straffen medførte, at forældrenes indre motivation om at hente børnene til tiden blev crowded out, og de havde derfor ikke længere det samme incitament til at hente deres børn til tiden. De regulerende myndigheder skal derfor være varsomme med at anvende økonomiske incitamentsordninger, idet de under visse omstændigheder kan resultere i et uønsket output. Ifølge Frey (1997) er udefrakommende incitamenter forbundet med en skjult omkostning (hidden cost of reward), som kan generaliseres i forhold til to henseender, som ovenstående eksempel også giver udtryk for: 1. Alle interventioner, der tager afsæt udenfor det enkelte individ, både positive økonomiske belønning og indgreb forbundet med negative sanktioner, kan påvirke vedkommendes indre motivation. 2. Effekten af en ekstern intervention kan enten svække motivationen (crowding out), styrke den indre motivation (crowding in) eller lade den forblive uændret. Den skjulte omkostningen ved belønning og effekten på ydre og indre motivation kan tilskrives to psykologiske processer (Frey 1997): a) Svækkelse af selvbestemmelsesretten b) Svækkelse af selvtilliden Svækkelse af selvbestemmelsesretten opstår, når individer opfatter udefrakommende indgreb som et indgreb i vedkommendes selvbestemmelsesret. Konsekvensen herved er, at indre motivation helt eller delvist bliver erstattet af ekstern kontrol. For afdelingslederne på sygehusene kan takststyring med dets aktivitetsbaserede afregningssystemer og produktionsmål blive opfattet som ledelsens kontrol af afdelingens aktivitetsniveau samt kvalitet. Afdelingslederne vil således føle sig kontrolleret af afregningssystemerne, og dermed opleve en svækkelse af deres selvbestemmelsesret, hvilket kan virke demotiverende og muligvis resultere i en reduktion af deres arbejdsindsats. Svækkelse af selvagtelsen/selvtilliden opstår, når udefrakommendes indgreb ikke anerkender individets indre motivation. Individet føler, at dets evner og kompetencer ikke bliver værdsat, hvilket kan virke nedværdigende, hvorfor individet, som en konsekvens heraf, reducerer sin indsats. I forhold til takststyring kan det at f.eks. en læge, der altid har behandlet så mange patienter som muligt, på et så højt fagligt niveau som muligt, uden at modtage ekstra betaling udover sin faste løn, opfattes som en bonusordning, der Side 60 af 140

61 belønner et højt aktivitetsniveau. Denne læge vil se bonusordningen, som et udtryk for at afdelingsledelsen ikke mener, at lægen uden den ekstra belønning, vil gøre hvad han kan for at behandle så mange patienter som muligt. Dette vil føre til en svækkelse af lægens selvagtelse samt en reduktion af lægens indsats. Ovenstående to psykologiske processer er ikke uafhængige af hinanden. Folk, som er tvunget til at agere på en bestemt måde gennem ekstern intervention, føler sig ofte overberettiget, hvis de fastholder deres indre motivation. På den måde bliver deres indre motivation unødvendig, og deres adfærd bliver i stedet styret af udefrakommende interventioner (Frey 1997). Følgende to vilkår er afgørende for hvilken type af crowding effekt, der opnås gennem eksternt implementerede incitamenter: i. De eksternt implementerede incitamenter crowd out indre motivation, hvis de opfattes som værende kontrollerende og/eller som værende implementeret som en kontrolforanstaltning. Herved svækkes både medbestemmelsesretten og selvagtelsen, hvilket betyder, at individets indre motivation svækkes. Individet vil reagere ved at reducere sin indre motivation for den pågældende aktivitet og dermed sin indsats. ii. De eksternt implementerede incitamenter crowd in indre motivation, hvis de af individet opfattes som værende støttende. I sådant et tilfælde styrkes både selvagtelsen, og individet føler samtidig, at det får mere frihed, hvilket øger selvbestemmelsesretten. Ovenstående betingelser er begge formuleret i subjektive termer. Det kan derfor ikke udelukkes, at hvad der for nogle opfattes som værende kontrollerende, opfattes som støttende og styrkende af andre. Det er således helt centralt, hvordan det enkelte individ opfatter det eksterne indgreb i forhold til det endelige resultat. Frey (1997) opstiller derfor en række teoretiske betingelser for, hvorvidt en udefrakommende intervention opfattes som værende kontrollerende eller støttende. Betingelserne er beskrevet nedenfor: Personlige relationer. Jo mere personligt forholdet er mellem principalen og agenten, desto større er sandsynligheden for, at der ved en ekstern intervention vil opstå crowding out. Årsagen hertil er, at et personligt forhold giver agenten en følelse af solidaritet og gensidig respekt, hvilket medfører en form for psykologisk kontrakt mellem de to parter. Et brud på en sådan kontrakt vil føre til crowding out. Side 61 af 140

62 Aktivitetstype. Jo mere interessant en opgave er for agenten, jo større er den indre motivation for at performe godt, og jo mere vil en ekstern intervention reducere agentens selvbestemmelsesret og selvagtelse. Deltagelse/Medbestemmelse. Jo mere omfattende agentens deltagelsesmuligheder er, jo mere vil en ekstern intervention skifte indre motivation ud med ydre motivation, idet deltagelse styrker agenten medbestemmelsesret og selvagtelse. Uniformitet. Principalen kan vælge at behandle alle agenter ens (uniformt) eller forsøge at skelne mellem agenterne gennem forskelle i belønning og straf, tilpasset den enkelte agents indre motivation. Jo mere uniform den eksterne intervention er, jo mere vil de agenter, der besidder en over middel grad af indre motivation blive negativt påvirket. De vil føle, at principalen ikke anerkender deres kompetencer, og de vil derfor nedjustere deres indre motivation, da de mister noget af deres selvagtelse. Belønning vs. command. En monetær belønning crowds out indre motivation mindre end reguleringer anvendt for det samme formål, idet en belønning shift the locus of control mindre end reguleringer gør. Belønning betinget af performance. Hvis en agent kun modtager en belønning, såfremt han har performet i forhold til principalens ønsker, vil agentens indre motivation blive påvirket negativt. Jo mere belønning er afhængig af performance ønsket af principalen, jo stærkere er crowding out effekten. Anerkendelse af indre motivation. Jo mere en ekstern intervention anerkender agentens indre motivation, jo mere fremmer den agentens indre motivation, crowding in. Det kan på baggrund af crowding teorien forventes, at indførelsen takststyring i afregningssystemet, kan risikere at føre til crowding out i det danske sygehusvæsen. Traditionelt set har sygehusvæsnet tidligere varetaget egne opgaver inden for en bestemt økonomisk ramme og har derfor haft en stor grad af selvbestemmelse mht. planlægning og lignende. Takststyring ændrer på dette, da sygehusene her i højere grad vil få pålagt bestemte produktionskrav, hvilket kan påvirke deres selvbestemmelsesret i en negativ retning og dermed føre til crowding out. Denne effekt opstår dog kun, hvis sygehusene opfatter produktionskravene som værende kontrollerende. En anden måde hvorpå takststyring kan medføre en evt. crowding out effekt er, at der i anvendelsen af takststyringssystemer implicit ligger en form for overvågning og styring af sygehusene. Dette kan potentielt påvirke sygehusenes og sygehuspersonalets selvagtelse negativt, og dermed føre til crowding out af den indre motivation, da de kan føle, at deres indsats og kompetencer ikke bliver anerkendt af regionerne. Side 62 af 140

63 Hvorvidt takststyringen påvirker individerne i sygehusvæsenet i en positiv eller negativ retning, afhænger af de omstændigheder det indføres under, og i sidste ende hvordan det opfattes af de forskellige individer på sygehusene. For at modvirke eventuelle crowding out effekter, som følge af takststyring, kan sygehusene indføre interne incitamentsordninger, som søger at støtte og styrke de ansattes indre motivation og herigennem modvirke eventuelle kontrollerende eksterne interventioner, der kan forekomme gennem afregningssystemerne. 5.3 Incitamentsstrukturer i afregningssystemet I dette afsnit beskrives de faktorer, som primært har indflydelse på styrken af incitamentsstrukturen, som knytter sig til afregningssystemet i sygehusvæsenet. Der vil i det følgende blive gennemgået eksterne incitamenter i sygehusvæsenet, dvs. forhold som regionerne ensidigt kan fastlægge. Regioner har som nævnt udformet deres afregningssystemer forskelligt for at tilpasse dem til de enkelte regioners behov, hvilket betyder, at der på nogle områder er forskel på graden og effekten af regionernes incitamentsstrukturer Budgetrestriktionens karakter For at bibeholde en høj grad af udgiftskontrol, er det som tidligere nævnt vigtigt, at sygehusene overholder de budgetter, de har fået tildelt ex ante, da efterspørgslen efter sygehusydelser potentielt er uendelig stor, samt at udgifterne til sygehusvæsenet er skattefinansieret. Det er derfor vigtigt, at budgetrestriktionen ikke er for blød. For sygehusene afhænger karakteren af budgetrestriktionen af de politiske betingelser i regionsrådene samt forvaltningens holdning til udgiftsniveauet. Hvis regionerne oplever at være underlagt en hård budgetrestriktion, som det var tilfældet i midten af 1980 erne under Schlüter regeringen, forplanter det sig til forvaltningen og ud på sygehusene i form af en hård budgetrestriktion. Dog vil der i et offentligt finansieret sygehusvæsen næsten altid være incitament til at være en blød budgetrestriktion, uden dog at være uendelig elastisk, da straffen for ikke at give tillægsbevillinger i et sygehusvæsen kan betyde politisk modvind for de hovedansvarlige politikere. Der eksisterer som følge heraf en afvejning mellem håndhævelsen af en hård budgetrestriktion og den politiske omkostning forbundet med håndhævelsen. I dag ser vi dog, ligesom i 1980 erne, at når dansk økonomi er truet, opstår der blandt befolkning en forståelse for en relativ konsekvent håndhævelse af budgetrestriktionerne (Pedersen et. al. 2006). Sygehusene kan have incitament til at overskride budgetterne inden for bestemte behandlingsområder, som har høj politisk prioritet, f.eks. kræftområdet, da det må forventes, at der her er en større sandsynlighed for tilgivelse end for politisk lavt prioriterede behandlingsområder. Dette kræver dog en stor viden om de politiske prioriteringer, samt detaljerede og gennemskuelige omkostnings-regnskaber. Side 63 af 140

64 5.3.2 Overførelsesregler og frihedsgrader Overførelsesregler er regler vedrørende flytning af over- eller underskud mellem to budgetperioder. Reglerne kan f.eks. fastsætte størrelsen af overførelser i de enkelte år eller kumuleret over flere år, samt at reglerne kan ændres fra år til år. Reglerne gælder normalt på sygehusniveau, men sygehusene kan selv vælge, om de vil føre dem ud på afdelingsniveau (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2005) Overførelsesreglerne giver sygehusene incitament til at føre en hensigtsmæssig drift i løbet af året, da sygehusene selv får del i evt. budgetbesparelser i perioden. Samtidig har sygehusene heller ikke længere incitament til at opbruge budgettet ved årets udgang til mindre hensigtsmæssige dispositioner alene for at sikre, at budgettet det efterfølgende år ikke bliver mindre. Overførelsesreglerne skal dog revurderes løbende, da vedvarende over/underskud kan skyldes andre faktorer end den løbende drift, f.eks. et forkert budgetgrundlag eller en ændring i prioriteringen af behandlingsområderne. Selve styrken af incitamentet vedrørende overførelsesreglerne afhænger i høj grad af sygehusets og afdelingernes frihedsgrader (Pedersen et. al. 2006). Med frihedsgrader forstås graden af dispositions- og beslutningsautonomi. Ligesom for overførelsesreglerne er også frihedsgraderne bestemt af regionerne. Incitamentet til at skabe overskud er således størst for sygehusene, når de selv har frihed til at disponere over midlerne. Hvis regionen eller sygehusledelsen i stedet udpeger, til hvilke formål overskuddet skal gå, vil det svække incitamentet til at skabe overskud. I tilfælde af at evt. overskud i en afdeling ikke føres hen til de/den afdeling, som har skabt det, men i stedet anvendes til at nedbringe underskud i andre afdelinger, vil de profitable afdelinger ikke længere have incitament til at skabe overskud, hvorfor sygehusets samlede under/overskud kan stige/falde (Pedersen et. al. 2006) Ratchet-effekt og produktivitetskrav Ratchet-effekten er en afvejning mellem at præstere godt i indeværende periode og en evt. afsmitning på præstationskravet i næste periode. En god præstation i indeværende periode vil medføre en belønning her og nu, men kan også gøre, at principalen øger præstationskravet (baseline) i næste periode, da han har set, hvad agenten er i stand til at præstere. Der skal som følge af det øgede præstationskrav i den efterfølgende periode, ydes en ekstra indsats fra agenten for at opnå den samme belønning, som i den foregående periode. En god præstation i indeværende periode bliver således straffet ved, at forventningerne til næste periodes præstations øges. Hvis agenten fornemmer denne sammenhæng, vil incitamentet til at præstere over præstationskravet svækkes (Zimmerman 2006). Side 64 af 140

65 Ratchet-effekten har således en konkret betydning i forhold til fastsættelsen af baseline for sygehusene. For økonomiaftalen mellem regeringen og regionerne for 2010 er der som nævnt et samlet produktivitetskrav på 2 % til sygehusene. Regionerne har dog valgt at implementere produktionskravet forskelligt, jf. tabel?. Enkelte regioner, Region Hovedstaden, Region Sjælland og Region Nordjylland differentierer ikke produktionskravet mellem de enkelte sygehuse i forhold til aktivitet og det enkelte sygehus produktivitetsniveau, som de gør i Region Syddanmark og Region Midtjylland. Her bliver de effektive sygehuse belønnet, idet produktivitetskravet i næste periode er lavere end for de ikke-produktive sygehuse. De produktive sygehuse får således en rabat i forhold til stigningen i næste periodes baseline, end de mindre/ikke produktive sygehuse, som får stillet et højere produktivitetskrav. Det kan således svare sig for sygehusene at være produktive i indeværende periode. I de regioner, hvor der ikke differentieres mellem produktive og ikke produktive sygehuse, har sygehusene intet incitament til at være mere produktive end andre sygehuse i regionen, da de alle står overfor det samme produktionskrav. I stedet vil sygehusene have incitament til ikke at yde sit fulde aktivitetspotentiale i første periode, da det vil være mest optimalt for dem at maksimere nutidsværdien af belønning af meraktivitetsafregningen over flere perioder frem for i første periode Konsekvensen af eksternt økonomiske indførte incitamenter Konsekvensen af at indføre ovenstående incitamenter afhænger af, hvorvidt det er muligt at betragte sygehusene som enhedsaktører. For at incitamenterne skal fungere effektivt, er det vigtigt, at de har samme effekt ned gennem hele organisationen. Offentlige organisationer er dog ofte så komplekse, at det gør det problematisk at betragte dem som enhedsaktører. Desuden gør kompleksiteten det muligt for enkelte afdelinger at free-ride, og derved at opnå gevinster, uden at de har ydet den nødvendige indsats (Miller 1992). Det danske sygehusvæsen er netop kendetegnet ved, at de enkelte sygehuse og sygehusafdelinger besidder en stor grad af uafhængighed og frihedsgrader. Sygehusene kan som følge heraf ikke ses som værende enhedsaktører, da det ikke er givet, at incitamenter indført på sygehusniveau nødvendigvis forplanter sig ud på de enkelte afdelinger og sygehuspersonalet. Det kan derfor være nødvendigt med supplerende incitamentsordninger på sygehusafdelingerne, såsom bonusordninger, der direkte kan ramme de enkelte aktører på afdelingerne (Andersen et. al. 2006). En anden forudsætning for at incitamenterne får den ønskede effekt er, at de økonomiske motiver betyder mere end andre motiver for agenterne. Så selv hvis det kunne antages, at incitamenterne var troværdige og organisationen kunne betragtes som en enhedsaktør, er det ikke givet, at incitamenterne ville virke efter hensigten. Kulturen i sygehusvæsenet er i høj grad præget af professionelle normer, der må antages at have en stor betydning for sygehusenes indre motivation. Det er derfor vigtigt, at de implementerede Side 65 af 140

66 incitamenter er i overensstemmelse med sygehusvæsenets roller og normer for at have en effekt på agenterne, hvorved en crowding-out effekt kan undgås (Andersen et. al. 2006). Den generelle forventning er derfor, at sygehusenes komplekse struktur samt de professionelle normer begrænser virkningen af de økonomiske incitamenter i afregningssystemet, hvorfor den fulde effekt af de eksterne incitamenter ikke vil slå igennem i sygehusvæsenet. 5.4 Sammenfatning af afregningsordninger og betydningen af eksterne incitamenter Formålet med at anvende incitamenter i sygehusvæsenet er at påvirke sygehusenes adfærd i retning, som er hensigtsmæssig og ønskværdig i forhold til regionernes/statens målsætninger. I forhold til principalagent teorien kan der opnås sammenhørlighed mellem regionernes og sygehusenes mål, gennem kontrakter mellem regionerne (principalen) og sygehusene (agenten) i form af et aflønningssystem, hvor agenten aflønnes for det ubehag han må have ved at arbejde. Agenten er egennytte maksimerende, hvorfor principalen ved kontraktindgåelsen skal være særlig opmærksom på to grundlæggende problemer, der kan gøre kontrakten ufuldkommen: adverse selection og moral hazard. Principalen må derfor maksimere sin egen nytte i forhold til agentens nytte i forbindelse med udformningen af kontrakten for at undgå, at agenten handler i modstrid med hans mål. Med indførelsen af takststyring i afregningssystemet mindskes både adverse selection og moral hazard, da gennemsigtigheden i sygehusvæsenets aktivitet og omkostningsstruktur øges, hvilket mindsker informationsasymmetrien og muligheden for at shirke. Ikke alle incitamentsteorier er dog enige i den klassiske økonomiske tankegang, hvor individerne ses som værende rationelle egennyttige og kun motiveres gennem økonomiske incitamenter. Crowding teorien forsøger at integrere økonomisk og socialpsykologisk tænkning om individuelle incitamenter og motivation. Ifølge crowding teorien skal man være varsom med at implementeringen af eksterne økonomiske incitamenter, da de kan have en negativ effekt på agentens indre motivation, hvis de opfattes som værende kontrollerende eller styrende, crowding out effekt. Agenten vil føle, at hans medbestemmelsesret og selvagtelse svækkes, hvorfor han vil reducere sin indsats. Omvendt vil eksterne implementerede incitamenter have en positiv effekt på agentens indre motivation, hvis de opfattes som værende støttende for agentens medbestemmelsesret og selvagtelse, crowding in. Indførelsen af takststyring i afregningssystemet kan derfor medføre en cowding out effekt af sygehuspersonalets indre motivation, hvis de opfatter incitamenterne som værende kontrollerende eller styrende. Hvorvidt de eksterne incitamenter i afregningssystemet slår igennem afhænger af, om det er muligt at betragte sygehusene som enhedsaktører. Offentlige organisationer er dog ofte så komplekse, at det gør det Side 66 af 140

67 problematisk at betragte dem som enhedsaktører. Det er derfor ikke givet, at incitamenterne indført på sygehusniveau, forplanter sig ud på de enkelte afdelinger. Herudover er det en forudsætning for, at incitamenterne får den ønskede effekt, at de økonomiske motiver betyder mere end andre motiver for agenterne. Dette er ikke nødvendigvis tilfældet for sygehusvæsenet, hvis kultur i høj grad er præget af professionelle normer, som har en stor betydning for de enkeltes motivation. Den generelle forventning er derfor, at sygehusenes komplekse struktur samt de professionelle normer begrænser virkningen af de økonomiske incitamenter i afregningssystemet, hvorfor den fulde effekt af de eksterne incitamenter ikke vil slå igennem i sygehusvæsenet Side 67 af 140

68 6. Privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet Den stigende privatisering i det danske sundhedsvæsen har fået meget omtale de seneste par år, og med flere og flere danskere, der benytter sig af det udvidet frie sygehusvalg, bliver flere og flere offentlige midler ført over i det private sundhedsvæsen. Med udbredelsen af de private sundhedsforsikringer er der desuden, for nogen, en frygt for, at de private sundhedsforsikringer opdeler danskerne i A og B-hold, hvorimod andre ser dem, som en måde at afhjælpe de stadig stigende offentlige sundhedsudgifter. Dette kapitel vil derfor give et kort indblik i, hvilken rolle sundhedsforsikringerne og det udvidet frie sygehusvalg har spillet gennem de seneste par år, og hvilken rolle de forventes at spille i de kommende år, samt om de private sygehuse har aflastet de offentlige sygehuse. 6.1 Private sundhedsforsikringer i det danske sygehusvæsen I Danmark har der siden 1973 eksisteret private sundhedsforsikringer. Spørgsmålet er bare hvorfor tegner vi danskere sundhedsforsikringer i et sundhedsvæsen med fri og lige adgang for alle?. Først og fremmest fordi at der er brugerbetaling på omkring 20 % af de samlede sundhedsudgifter i Danmark i form af medicin, tandpleje mm.. Dernæst fordi at der er ventetid på behandlinger på de offentlige sygehuse, hvilket også spiller en rolle, når danskerne skal vælge om de vil benytte sig af en sundhedsforsikring eller ej. I Danmark findes der groft sagt tre typer af private forsikringer, der er relateret til sundhed (Næss-Schmidt 2008): 1. Brugerbetalingsforsikringer som primært dækker dele af brugerbetalingen ved en række behandlinger, såsom fysioterapi, medicin og voksentandpleje, men også operationer på privatsygehuse og -klinikker. Forsikringspræmien betales af den forsikrede selv og er ikke fradragsberettiget. Denne type af forsikringer udbydes i realiteten kun af danmark, som i 2009 havde et medlemstal på ( danmarks årsrapport 2009). I danmark kan danskerne vælge mellem fire forskellige hovedgrupper, der adskiller sig ved, hvad de dækker, og hvor meget de dækker. Det koster mellem kr. pr. kvartal (2010 priser) at være medlem af én af de fire grupper. Ud over at være medlem af en gruppe, er der i danmark også mulighed for at tegne tilvalgsforsikringer, der sikrer medlemmerne en mulighed for f.eks. at få foretaget operationer på private sygehuse ( danmarks årsrapport 2009). 2. Behandlingsforsikringer (eller sundhedsforsikringer) dækker primært behandlingsforløb, som f.eks. operationer i forbindelse med sygdom, men også fysioterapi, behandling ved speciallæge samt periodiske sundhedstjek. Forsikringspræmien betales som hovedregel af den virksomhed, hvori Side 68 af 140

69 den forsikrede er ansat. I 2009 var omkring en mio. danskere omfattet af en sundhedsforsikring i Danmark. 3. Kritiske sygdomsforsikringer er forsikringer, der sikrer den forsikrede økonomisk støtte, såfremt han/hun kommer til at lide af en specifik sygdom, som eksempelvis blodprop i hjertet, hjerneblødning, en ondartet kræftsygdom eller blindhed. Den forsikrede har normalt fuld råderet over den udbetalte støtte, som er skattefri, hvorfor det ikke kræves, at de udbetalte midler anvendes til behandling af sygdommen. Kritiske sygdomsforsikringer er normalt sammenkoblet med en pensionsordning og betales som hovedregel af arbejdsgiveren. Omkring 2,2 mio. danskere har en kritisk sygdomsforsikring. I 2002 blev det muligt for virksomheder at tilbyde deres medarbejdere sundhedsforsikringer med gunstige skatteregler, forudsat at en række betingelser er opfyldt. Betingelserne for skattefritagelsen er bl.a.,. at alle medarbejdere i virksomheden tilbydes en sundhedsforsikring, medarbejderen skal være ansat for at modtage og gøre brug af sundhedsforsikringen, og at evt. behandlinger skal være lægefagligt begrundet eller beregnet til forebyggelse af en arbejdsbetinget skade. Loven blev vedtaget med det formål at aflaste det offentlige sundhedsvæsen, samt at få virksomhederne til tage del i det sociale ansvar. Inden lovændringen i 2002 var det hovedsageligt kun virksomhedens nøglemedarbejdere, som blev tilbudt en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring. Dog var behandling i forbindelse med alkoholafvænning skattefri for modtageren. Lovændringen i 2002 har medført, at der siden 2002 har været en kraftig vækst i antallet af sundhedsforsikringer, hvilket også fremgår af figur 6.1. I 2001 var der ca sundhedsforsikrede, mens der i 2009 var knap en mio. sundhedsforsikrede i Danmark. Det lille fald fra 2008 til 2009 skyldes den stigende arbejdsløshed, der var i perioden, som følge af finanskrisen og den efterfølgende recession i verdensøkonomien. Samlet set er der således i 2009 tyve gange flere med en sundhedsforsikring end i Det forventes, at udbredelsen af sundhedsforsikringer vil stige yderligt i de kommende år, da kommuner og andre offentlige institutioner arbejder på at udvikle lignende tilbud om private sundhedsforsikringer til deres medarbejdere. (Kjellberg m.fl & Næss-Schimidt 2008). Side 69 af 140

70 Figur 6.1. Antal personer dækket af en privat sundhedsforsikring, Kilde: Forsikring & Pension Fordelingen af private sundhedsforsikringer er skitseret i nedenstående figur. Der er ikke opgivet data for 2001 og 2002, hvorfor tidsserien starter i Figur 6.2 viser, at langt størstedelen af sundhedsforsikringerne i Danmark er arbejdsgiverbetalte ordninger. Der har dog været en kraftig vækst i individuelt tegnede forsikringsordninger, som er gået fra 4 % i 2003 til 11,3 % i Hvilket vil sige, at der i 2009 næsten er tre gange så mange, der har tegnet en individuel sundhedsforsikring end i Dette kan indikere, at danskerne, som ikke har en arbejdsgiverbetalt ordning, i højere grad vælger at forsikre deres helbred gennem individuelle sundhedsforsikringer. Figur Antal forsikrede fordelt på ordninger (pct.) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Arbejdsgiverbetalte ordninger Individuelt tegnede ordninger Kilde: Forsikring & Pension Stigningen i sundhedsforsikringerne har ikke medført en opdeling på tværs af uddannelsesgrupper. Tværtimod viser en analyse af privatansatte foretaget af Forsikring & Pension, 2010, at antallet af lavt uddannede med en sundhedsforsikring er steget mere end antallet af højt uddannede siden I 2002 Side 70 af 140

71 havde ca lavt uddannede fuldtidsbeskæftigede danskere en sundhedsforsikring. I 2007 var dette tal steget til godt , hvilket svarer til at antallet er seksdoblet på blot fem år. I samme periode er det kun tre gange så mange med en lang videregående uddannelse, der har fået en sundhedsforsikring. Loven fra 2002 har således betydet, at sundhedsforsikringer ikke længere kun er forbeholdt eliten, men derimod nu er udbredt til alle ansatte, som formålet med loven var, figur 6.3. Der ses derfor ikke en opdeling af danskerne i A og B-hold mht. til adgangen til sundhedsvæsenet. Figur 6.3. Udvikling i sundhedsforsikringer på uddannelse Kilde: Forsikring & Pension Anm.: Tal for halvdelen af markedet i Den store fremgang i antallet af sundhedsforsikringer ses også i præmieindtægterne og udgifterne for forsikringsgiverne. Som det fremgår af figur 6.4 har præmieindtægterne været vigende i forhold til antallet af forsikrede indtil 2008, hvorefter forsikringsselskaberne indførte en forhøjelse af præmieindtægterne i 2009 og Årsagen hertil er det øgede brug af sundhedsforsikringer, der har været siden Side 71 af 140

72 Figur 6.4. Udvikling i præmier og erstatninger, Mio. kr. Tusinde forsikrede Bruttopræmieindtægter Bruttoerstatningsudgifter Antal forsikrede (højre akse) Kilde: Forsikring & Pension Danskerne anvender typisk deres sundhedsforsikringer i forbindelse med operationer, som det fremgår af figur 6.5. Udgifter i forbindelse med operationer har i hele perioden udgjort den største post for forsikringsselskaberne. Der er dog sket et skifte i anvendelsen af sundhedsforsikringer. Hvor forsikringstageren tidligere anvendte sin sundhedsforsikring i forbindelse med hjemmehjælp, rekreation osv., anvender han/hun nu i stedet sundhedsforsikringen på områder som fysioterapi, kiropraktor og/eller psykologhjælp. Fra 2003 og til 2009 er udbetalingerne alene til psykologhjælp stegt fra 2 mio. kr. til 120 mio. kr. (Forsikring & Pension). Figur 6.5. Bruttoerstatningsudgifter fordelt på områder, pct. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Udgifter til operationer Udgifter til andet (hjemmehjælp, rekreation, ledsageordning mv.) Udgifter til fysioterapi, kiropraktor mv. Udgifter til psykolog, psykiater mv. Kilde: Forsikring & Pension Side 72 af 140

73 6.2 Den private sygehusproduktion Omsætningen i den private sundhedssektor er som nævnt i ovenstående steget markant de seneste par år. Ses der isoleret på omsætningen fra udvidet frit valgspatienter, som betales af det offentlige, er der her alene tale om en syvdobling af omsætningen fra 160 mio. kr. i 2002 til hele 1.231,4 mio. kr. i For privatforsikringsbetalte behandlinger lå omsætningen på knap 500 mio. kr. i 2007, mens den i 2008 var steget til 653 mio. kr.. Herudover kommer også indtjening fra selvbetalte behandlinger, hvis omfang ikke er tilgængeligt (Kjellberg m.fl. 2009). Væksten i antal behandlinger på privathospitalerne har medført, at privathospitalerne har øget deres markedsandel. For somatiske sygehusbehandlinger er markedsandelen vokset fra 2,5 % i 2007 til 3,9 % i Der er især inden for de elektive kirurgiske behandlinger, at privathospitalerne henter deres omsætning og markedsandel fra, jf. tabel 6.1 (Kjellberg m.fl. 2009). Tabel 6.1. Andele af stationære og ambulante behandlinger på privathospitaler - opgjort som andele af produktionsværdien af summen af offentlig og privat produktion Behandling Stationære behandlinger (udskrivninger) Ambulante behandlinger Brystkirurgi 14,5 % 23,8 % 6,8 % 7,1 % Fedmekirurgi 61,5 % 84,6 % 100 % 100 % Rygkirurgi 22,9 % 40 % 50 % 85,7 % Øvrig ortopædkirurgi 6,8 % 11,8 % 8,5 % 18 % Øvrige behandlinger 0,5 % 0,9 % 1,1 % 1,8 % Kilde: DSI Afregning af udvidede frit valgspatienter i privatsektoren Danske Regioner er forpligtigede til at indgå prisaftale med alle danske og udenlandske privat leverandører, der ønsker at tilbyde de danske borgere sundhedsydelser under det udvidet frie sygehusvalg. Og med et stadig stigende antal patienter, der vælger at benytte sig af det udvidet frie sygehusvalg, spiller afregningen af privat leverandørerne en stor rolle, da udgifterne til undersøgelser og behandlinger af frit valgspatienterne afholdes af det offentlige. Det er derfor vigtigt, at det offentlige ikke overkompenserer for behandlinger i privatregi, da det kan føre til en skævvridning af de to sektorer, samt øge presset på regionernes budgetter (Kjellberg m.fl. 2009). I foråret 2009 blev der igen pustet liv i den offentlige debat vedrørende en mulig overkompensation af de private leverandører af sundhedsydelser. Danske Regioner bekendtgjorde her i forbindelse med en Side 73 af 140

74 udbudsrunde, som blev gennemført ultimo 2008 og primo 2009, at de herigennem havde opnået en reduktion på % i prisen på sundhedsydelser hos de private leverandører. Prisreduktionen er opnået i forhold til de priser, der tidligere var blevet fastsat ved forhandlinger mellem Danske Regioner og de private leverandører til brug for afregning af de private leverandørers sundhedsydelser i forbindelse med det udvidede frie sygehusvalg (Christoffersen & Larsen 2009). Indtil den midlertidige suspension af det udvidede frie sygehusudvalg i efteråret 2008, har aftaletaksterne mellem det private og offentlige taget udgangspunkt i DRG-taksterne. I 2007 modtog de private leverandører en aftalepris på 95 % af DRG-taksten for den pågældende behandling. Beregningen af DRGtaksterne indeholder, som tidligere nævnt, en række omkostningselementer, som ikke er direkte patientrelateret. DRG-taksterne indeholder f.eks. ikke en række af omkostninger, som en privat leverandør skal afholde, såsom renter og afskrivninger, mens de derimod indeholder en række omkostninger, som en privat leverandør ikke skal afholde, som f.eks. uddannelse, vagtberedskab m.m.. I en rapport omkring vilkårene for den udvidede frit valgsordning på sygehusområdet fra 2007 skønnes, at såfremt afregningstaksten til de private leverandører fastsættes til DRG-taksterne, vil den pågældende afregningstakst isoleret set yde en overkompensation til de private sygehuse, som følge af opgaverne vedrørende forskning, uddannelse og vagtberedskab, i størrelsesordenen %. CEPOS (2009) kommer i forlængelse heraf, med et forsigtigt skøn på, at der ved at inddrage private leverandører for de enkelte behandlinger vil være en besparelse på mellem 5 og 44 % af DRG-taksten i forhold til sammenlignelige omkostninger i den offentlige sektor. For de private leverandører er det sikkerheden omkring antallet af ydelser, der er afgørende for, hvilken pris de kan tilbyde at udføre sygehusydelserne for, da antallet er behandlinger er afgørende for skaleringen af produktionsapparatet. Modellen med aftaletakster er derfor ikke optimal til at opnå de lavest mulige priser for Danske Regioner, da der her vil være en relativ stor usikkerhed for de private leverandører omkring, hvor mange patienter de skal behandle. De private leverandører kan derfor ikke planlægge deres produktion optimalt. Udbudsmodellen sikrer derimod, at de private leverandører ved, at de i løbet af en given periode skal levere et givet antal af den pågældende behandling. Dette gør det nemmere for de private leverandører at skalere deres produktionsapparat i forhold til antallet af behandlinger, hvilket bidrager til at reducere kapacitetsomkostningerne og muligheden for at indhente evt. stordriftsfordele. Samtidig vil udbudsmodellen øge konkurrencen mellem de private leverandører, da den enkelte leverandør kan risikere helt at miste muligheden for at kunne levere sine ydelser i en periode, hvis leverandøren taber udbuddet. Alt dette giver de private leverandører mulighed for at reducere prisen på behandlinger, hvilket er til gavn for de offentlige finanser og danskerne som helhed (Christoffersen & Larsen 2009). Side 74 af 140

75 Forpligtigelsen til at indgå aftaler om priser er ikke til hindrer for, at regionerne kan anvende udbudsmodellen frem for aftalemodellen. Regionerne har bare ikke i et større omfang anvendt denne mulighed forud for 2008, hvor overenskomstkonflikten på sygehusområdet og den efterfølgende suspenderingen af det udvidede frie sygehusvalg gav en særlig anledning 18. Allerede tilbage i 2003 vurderede konkurrencestyrelsen, at der var en potentiel konkurrencegevinst på op mod 250 mio. kr. på planlagte operationer ved anvendelsen af udbudsrunder. Konkurrencestyrelsen konkluderede ved samme lejlighed, at såfremt en gevinst af denne størrelsesorden kunne realiseres, vil det være muligt at lave en aktivitetsudvidelse af den planlagte sygehusaktivitet på over 10 % for en uændret offentlig udgift (Christoffersen & Larsen 2009). På baggrund af ovenstående kan det derfor undre en, at regionerne ikke tidligere og i langt større omfang har anvendt udbudsmodeller i forbindelse med afregningen af private leverandører. En mulig forklaring kan være, at produktionen af sygehusydelser både økonomisk og politisk er regionernes absolut mest betydelige aktivitet. En øget anvendelse af billigere private leverandører kan derfor på længere sigt undergrave regionernes betydning og måske blive en trussel mod selve regionernes eksistensgrundlag Beskæftigelse i privatsektoren Væksten i både omsætning og markedsandel har medvirket til, at beskæftigelsen på privatsygehusene er øget. Der har således været en tilvandring til det private fra det offentlige. Ses der først på antallet af sygeplejersker, var sygeplejersker i 2007 fuldtidsansat i den private sektor, hvilket rundt regnet svarer til hver ottende sygeplejerske, mod i Der har således været en vækst i antal af fuldtidsbeskæftigede sygeplejersker på 68,8 % indenfor den private sektor i perioden , mod en vækst på 11,8 % indenfor den offentlige sektor, jf. tabel 6.2. Ses der på væksten fra er 30,6 % flere sygeplejersker blevet ansat i den private sektor mod 4,4 % flere i den offentlige sektor. Tabel 6.2. Beskæftigede autoriserede sygeplejersker fordelt på sektor, Beskæftigede Vækst Vækst Offentlig ,8 % 4,4 % Privat ,8 % 30,6 % I alt ,7 % 7,1 % Andel privatansatte af beskæftigede 8,6 % 10,2 % 12,5 % Kilde: Sørensen Nedbringelsen af den opbyggede ventetidspukkel. Side 75 af 140

76 Sygeplejerskerne i den private sektor er fordelt på en lang række forskellige brancher, hvoraf almene praktiserende læger udgør den største branche for fuldtidsprivatansatte sygeplejersker, med 18,2 % af alle privatansatte sygeplejersker i Privathospitalerne beskæftiger til sammenligning kun 310 ud af de i alt fuldtidsansatte sygeplejersker, hvilket svarer til 4,1 %, og er dermed kun den femte hyppigste branche for privatansatte sygeplejersker, tabel 6.3. Tabel 6.3. Branchetilhør for autoriserede sygeplejersker ansat i den private sektor, 2007 Beskæftigede i den private sektor Antal Procent Fem hyppigste brancher ,6 % 1. Almen praktiserende læger ,2 % 2. Vikarbureauer ,5 % 3. Engroshandel med medicinalvarer og sygeplejeartikler 485 6,4 % 4. Praktiserende speciallæger og ambulatorier 485 6,4 % 5. Hospitaler 310 4,1 % Andre brancher ,4 % I alt % Kilde: Sørensen ,9 % af alle sygeplejersker har et bijob ved siden af deres hovedbeskæftigelse, svarende til at omkring 1 ud af 8 sygeplejersker bijobber. Det er primært sygeplejerskerne med hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor, der bijobber. I alt udgør de offentlige sygeplejersker knap 80 % af bijobbene, mens det kun er 20 % af sygeplejerskerne med hovedbeskæftigelse i den private sektor, som bijobber. Siden 1997 er der sket et fald i andelen af bijobbere, men ikke i antallet. I 1997 var der bijobbere svarende til 14,7 %, mens der i 2007 var Den øgede efterspørgsel efter private sundhedsydelser har således kun medført en stigning på knap 200 bijobbere på 10 år (Sørensen & Rath 2009). Tabel 6.4 viser, at hovedparten, 63,4 %, af sygeplejerskerne bijobber inden for fagets primære brancher. Her foregår hovedparten af bijob inden for hospitaler, 14,4 %. Side 76 af 140

77 Tabel 6.4. Beskæftigede autoriserede sygeplejersker med bijob, 2007 Bijob Bijob Alle Antal Procent Antal Procent Indenfor sygeplejens primære fagområde heraf hospitaler ,4 % ,7 % heraf sundhedsvæsenet ,5 % ,9 % heraf andre primære fagområder ,8 % ,7 % Udenfor sygeplejens primære fagområde heraf beslægtede brancher 622 7,8 % ,1 % heraf andre brancher ,8 % ,6 % Total % % Kilde: Sørensen & Rath 2009 I gennemsnit arbejder en basissygeplejerske 19 5 timer og 48 min. om ugen på sit bijob. Deltidsansatte basissygeplejersker arbejder 6 timer og 31 min., mens fuldtidsansatte basissygeplejersker arbejder 4 timer om ugen. Årsagen til at sygeplejerskerne bijobber, er, for de flestes vedkommende, en supplerende indtægt, efterfulgt af ny viden og færdigheder, samt bedre løn (Dansk Sygepleje Råd, oktober 2009) Tabel 6.5 angiver beskæftigelsestal for læger i 2006, samt væksten blandt beskæftigede læger i perioden Beregnes antallet af læger med hovedbeskæftigelse inden for sygehussektoren, var 99,7 % af lægerne ansat på et offentligt sygehus, mens kun 0,3 % af lægerne var ansat på et privathospital i Tilsvarende tal for bibeskæftigelse var for læger 97,7 % i offentligt regi og 2,3 % i privat regi. 19 Modsat specialsygeplejerske, der har specialiseret sig indenfor et bestemt fagområde. Side 77 af 140

78 Tabel Beskæftigelse for læger på offentlige og private hospitaler, Vækst fra 2000 til 2006 Offentlige hospitaler hovedbeskæftigelse bibeskæftigelse Privathospitaler hovedbeskæftigelse bibeskæftigelse Andet 20 hovedbeskæftigelse bibeskæftigelse Sum hovedbeskæftigelse bibeskæftigelse Kilde: Kjellberg m.fl Årsagen til at der er flere bibeskæftigede læger end hovedbeskæftigede læger på privathospitalerne, er ifølge Lægeforeningen, at privathospitalernes samlede virksomhed endnu ikke fylder nok til at dække alle funktioner med heltidsansatte (Kjellberg m.fl. 2010). Stigningen i driften for de private hospitaler har således ikke underminimeret det offentlige sygehusvæsen med hensyn til en udvandring af sygeplejersker og læger. Langt størstedelen af sygeplejersker og læger er stadig ansat på de offentlige sygehuse, hvilket de også vil være i lang tid fremover, da privathospitalerne ikke har en stor nok samlede virksomhed til at kunne opretholde fuldtidsbeskæftigede stillinger for alle funktioner. 6.3 Aflaster privathospitalerne det offentlige sundhedsvæsen? Et af de væsentligste politiske og juridiske argumenter for udbredelsen af skattesubsidieret private sundhedsforsikringer var, at den aktivitet, der gennemføres på privathospitalerne, ikke skal gennemføres på de offentlige sygehuse. Dermed ville sundhedsforsikringerne kunne aflaste det offentlige sundhedsvæsen. I forbindelse med introduktionen af det udvidede frie sygehusvalg er antallet af operationer steget. Hvor der i 2001 blev opereret ca gange om året steg antallet til ca i I 2009 blev der 20 Andet dækker over bl.a. universiteter, alment praktiserende læger, plejehjem, hjemmesygepleje, hjemmehjælp, skoler, vikarbureauer og praktiserende speciallæger. Side 78 af 140

79 opereret gange. Der opereres således ca flere gange om året i 2009 end i tiden før det udvidede frie sygehusudvalg (Sundhedsstyrelsen). Hvor operationsaktiviteten er steget markant i hele perioden , faldt ventetiden med %, men kun det første år efter den udvidede frit valgsordning blev indført. Operationsaktiviteten har således oplevet en permanent stigning, uden at det har haft smittet af på ventetiderne, som følge af stigningen i brugen af private sundhedsforsikringer, som først for alvor startede i Den manglende effekt på ventetiderne forklares med, at der sket en indikationsændring i sygehusvæsenet. Personer, som før ikke ville være blevet indstillet til en operation, bliver nu opereret. Dansk Sundhedsinstitut har undersøgt, hvorvidt det udvidede frie sygehusvalg har medført, at indikationskriterierne for behandling er blevet påvirket ved aktivitetsstigningen i perioden Datagrundlaget gav imidlertid ikke mulighed for at foretage nogen endegyldig konklusion, men analysen sandsynliggjorde tesen om et indikationsskred som en forklaring på den manglende sammenhæng mellem aktivitet og ventetid (Kjellberg m.fl. 2008, 2009 & 2010). Ovenstående sammenhæng stiller derfor spørgsmålstegn ved hypotesen om, at det private sundhedsvæsen reelt set aflaster det offentlige sundhedsvæsen. For hvis udbredelsen af skattesubsidieret private sundhedsforsikringer, og det udvidede frie sygehusvalg blot ændrer indikationerne, så den samlede aktivitet blot stiger, som følge af den tilførte aktivitet, kan det ikke antages, at en vækst i den private del af sundhedsvæsenet vil medføre et fald i aktiviteten eller ventetiden i det offentlige sundhedsvæsen. På baggrund af ovenstående kan jeg konkludere, at udbredelsen af især skattesubsidieret private sundhedsforsikringer ikke har aflastet det offentlige sundhedsvæsen. Herudover har regionerne ikke formået at udnytte de muligheder, der er gennem udbudsrunder af sygehusydelser, hvorfor der er blevet opereret færre personer til en højere pris. 6.4 Sammenfatning af privat/offentligt samspil i sygehusvæsenet Siden 1973 har der eksisteret private sundhedsforsikringer i Danmark, og med indførelsen af lukrative skatteregler tilbage i 2002, som gør det muligt for virksomheder at tilbyde deres medarbejdere skattefrie sundhedsforsikringer, er der sket en stor stigning i antallet af private sundhedsforsikringer. Det er gået fra ca sundhedsforsikrede i 2001 til knap 1 mio. sundhedsforsikrede i Stigningen i antallet af sundhedsforsikringer har ikke opdelt danskerne i A og B-hold, da sundhedsforsikringerne skal tilbydes til alle ansatte virksomheden, hvorfor antallet af lavt uddannede med en sundhedsforsikring er seksdoblet i perioden , mens antallet af højt uddannede med en sundhedsforsikring kun er tredoblet. Danskerne anvender typisk deres sundhedsforsikringer i forbindelse med operationer, men også fysioterapi, kiropraktor og især psykologhjælp vinder frem. I fremtiden vil antallet af private Side 79 af 140

80 sundhedsforsikringer stige yderligere, da offentlige virksomheder også arbejder på at kunne tilbyde deres medarbejdere private sundhedsforsikringer. Omsætningen i den private sundhedssektor er vokset markant siden Siden 2002 er der alene for patienter, der anvender det udvidede frie sygehusvalg tale om en syvdobling i omsætning fra 160 mio. kr. i 2002 til hele 1.231,4 mio. kr. i Mens der for de privatforsikrede er tale om stigning fra knap 500 mio. kr. i 2007 til 653 mio. kr. i Privatsygehusene har i dag en samlet markedsandel på 3,9 % for de somatiske sygehusbehandlinger. Der har længe hersket en offentlig debat vedrørende en mulig overkompensation af privatsygehusene for deres ydelser, hvilket igen kom frem, da regionerne i forbindelse med en udbudsrunde af sygehusydelser, opnåede en reduktion på % i prisen på sundhedsydelser. Tidligere har regionerne afregnede de private sygehuse med en aftalt procentdel af DRGtaksten pr. behandling, hvorfor de private sygehuse ikke har haft mulighed for at tilrettelægge deres produktion optimalt, da de ikke på forhånd kender omfanget af behandlinger, de skal yde i en given periode. Med udbudsrunder kan de private sygehuse tilrettelægge deres produktion optimalt, da de på forhånd kender mængden af behandlinger, som de skal yde i perioden, hvorfor de kan reducere prisen på sygehusydelserne betragteligt. Hvis regionerne fra starten havde valgt at anvende udbudsmodeller frem for aftalemodeller, ville det have været muligt at opnå mere behandling for de samme penge. Regionerne har dog incitament til at udlicitere så få behandlinger som muligt, da produktionen af sygehusydelser både økonomisk og politisk er regionernes absolut mest betydelige aktivitet. En øget anvendelse af billigere private leverandører kan derfor på længere sigt undergrave regionernes betydning og måske blive en trussel mod selve regionernes eksistensgrundlag. Samlet set aflaster de private sundhedsforsikringer ikke det offentlige sygehusvæsen gennem et øget udbud af, som det ellers var forventet. Selvom antallet af operationer er steget år fra år, har en øget udbredelse og anvendelse af private sundhedsforsikringer ikke kunne spores i ventetiderne. Undersøgelser tyder derimod på, at personer som tidligere ikke ville være blevet indstillet til en operation, nu opereres. Herudover har regionerne ikke formået at udnytte de muligheder, der er gennem udbudsrunder af sygehusydelser, hvorfor der er blevet opereret færre personer til en højere pris. Side 80 af 140

81 7. Analyse af takststyring i det danske sygehusvæsen Sigtet med takststyring i det danske sygehusvæsen var som nævnt primært at skabe incitament til øget aktivitet og produktivitet. Jeg vil derfor i dette kapitel undersøge om takststyring har haft en effekt på aktiviteten, udgifterne, produktiviteten og kvaliteten i det danske sygehusvæsen efter dets indførelse. Jeg har valgt at analysere disse parametre, da de udgør de centrale hensyn, som er forbundet med indførelsen af et takststyringssystem i sygehusvæsenet, hvorfor de er af særlig betydning for styringen af sygehusene. 7.1 Takststyring og aktivitet Et af de centrale formål med at indføre takststyring i sygehusvæsenet har været at øge aktiviteten på de danske sygehuse. Jeg vil derfor i dette afsnit undersøge udviklingen i aktiviteten inden for antallet af offentlige somatiske udskrivninger og antal offentlige somatiske ambulante besøg i sygehusvæsenet i hhv. perioden og Det er disse to parametre, der traditionelt opgøres som aktivitetsmål, hvorfor jeg har valgt disse (Bech et. al., 2006). Ud fra disse parametre vil jeg vurdere, om der er sket en aktivitetsstigning som følge af indførelsen af taktstyring. Jeg vælger at sætte tidspunktet for indførelsen af taktstyring til år 2002, da det ifølge afsnit 2.3 var her, at takststyring slog igennem på sygehusniveau. På den måde kan jeg sammenligne udviklingen i aktiviteten før og efter indførelsen af takststyring og dermed se, hvilken effekt indførelsen af takststyring har haft på aktiviteten. Figur 7.1 angiver udviklingen i antallet af udskrivninger på offentlige somatiske sygehuse. Det ses her, at antallet af udskrivninger har været stigende gennem hele perioden på nær 2001 og Faldet i 2008 og den efterfølgende stigning i 2009 skyldes overenskomstkonflikten på sygehusområdet. Konflikten medførte, at det udvidede frie sygehus blev suspenderet fra 7. november 2008, for at sikre en så hurtig afvikling af den opståede ventetidspukkel som muligt på en økonomisk ansvarlig vis. 1. juli 2009 ophørte suspensionen, og man indførte, i henhold til sygehusloven igen det udvidede frie sygehusvalg, og dermed patientens ret til behandling efter en måned (Sundhedsstyrelsen). Alt i alt er der siden 1995 sket en stigning på 18 % i antallet af offentlige somatiske udskrivninger. Side 81 af 140

82 Figur 7.1. Antal offentlige somatiske udskrivninger, Kilde: Sundhedsstyrelsen Figur 7.2 viser den årlige procentvise stigning i antallet af offentlige somatiske udskrivninger, hvor de samme tendenser, som beskrevet ovenfor ses tydeligt. Ved at opdele perioden kan man studere de forskellige faser i afregningssystemet : Rammestyring, : Begyndende ændringer mod takstafregning, : Mere systematisk anvendelse af DRG, : Indførelsen af decideret takstafregning, : Stigning i graden af takstafregning, : De nye regioner og minimum 50 % takstafregning. Opdeles perioderne i før og efter indførelsen af takststyring er der samlet set tale om en stigning på 5,66 % i perioden , mens der i perioden er tale om en stigning på 6,80 %, hvilket samlet set giver en forskel på 1,14 % -point mellem de to perioder. Jeg har valgt kun at se på perioden frem til 2007, da jeg ikke mener, at årene 2008 og 2009 giver et retvisende billede af aktiviteten grundet konflikten på sygehusområdet og inddragelsen af det udvidede frie sygehusvalg, som har været gældende i alle de foregående år. Forskellen på de 1,14 % -point vidner om, at indførelsen af takststyring har medført en lille stigning i antallet af udskrivninger. Det er især indførelsen af løkkeposen i 2002 og de efterfølgende puljer, der er med til at hæve niveauet for perioden , hvorfor jeg ikke kan afvise, at det er de ekstra midler, som er blevet tilført i perioden, der er med til at øge antallet af udskrevne patienter frem for selve indførelsen af takststyring. En analyse foretaget af Pedersen et. al. (2006) finder, at indførelsen af taktstyring ikke har påvirket den somatiske aktivitet nævneværdigt. Side 82 af 140

83 Figur 7.2. Årlig procentvis udvikling i antallet af offentlige stationære udskrivninger, ,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% Kilde: Sundhedsstyrelsen For offentlige somatiske ambulante besøg har der været en kraftig vækst i perioden I 1997 blev behandlet ambulant mod i 2009, hvilket er en stigning på hele 107 %, figur 7.3. Figur Antal offentlige somatiske ambulante besøg, Kilde: Sundhedsstyrelsen Den største stigning i antallet af ambulante besøg er imidlertid sket inden indførelsen af takststyring, jf. figur 7.4. Opdeles perioden igen i før og efter indførelsen af takststyring, ses det her tydeligt, at den største stigning ligger i årene op til 2002 og ikke efter 2002, hvilket indikerer, at indførelsen af takststyring ikke har haft en effekt på antallet af ambulante besøg. Samlet set er stigningen i perioden på 42,15 % mod 23,87 % i perioden (26,28 % op til 2007). Takststyring har således ikke medført en større vækst i aktiviteten for ambulante behandlinger, som man havde håbet på. Analysen foretaget af Pedersen et. al. (2006) finder også, at indførelsen af takststyring ikke har haft en effekt på antallet af ambulante behandlinger. Side 83 af 140

84 Figur 7.4. Procentvis stigning i antallet af ambulante behandlinger, ,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% -5,00% Kilde: Sundhedsstyrelsen Samlet set har indførelsen af tatkststyring i afregningssystemet ikke medført en signifikant stigning i aktiviteten, som det var forventet. Dette kan måske skyldes, at incitamenterne i takststyring ikke når ned på sygehusniveau pga. af kompleksiteten i sygehusvæsenet, eller at aktørerne i sygehusvæsenet ikke motiveres af økonomiske motiver som nævnt i afsnit For at opnå en effekt af takststyring på aktiviteten er det måske nødvendigt at udforme en række supplerende incitamentsordninger på sygehusene, der i højere grad motiverer de ansattes indre motivation. 7.2 Takststyring og udgifter Indførelsen af taktstyring kan som nævnt føre til en lavere grad af udgiftskontrol i sygehusvæsenet. Det er derfor relevant at se på udviklingen i udgifterne til sygehusene, samt udviklingen i overskridelse/ overholdelse af budgetterne. Det har ikke været muligt at få sammenligneligt udgiftsdata for hele perioden , da Danmarks Statistik i perioden har ændret deres registreringspraksis, hvorfor nettoudgifter for somatiske sygehuse ikke forefindes i denne periode. Jeg har derfor valgt at anvende Indenrigs- og Sundhedsstyrelsens seneste nøgletal for sygehusudgifter. Tabel 7.1 viser udviklingen i offentlige sygehusudgifter i perioden Det ses, at stigningen i sygehusudgifterne ikke har ændret sig mærkbart, som følge af indførelsen af takststyring, som det kunne frygtes. Stigninger før og efter 2002 er nogenlunde på niveau med hinanden. Samlet set er de offentlige sygehusudgifter steget med 29,57 % i hele perioden. Hvis perioden opdeles i og er udgifterne steget med hhv. 17,53 % og 10,24 %, hvorfor indførelsen af takststyring ikke har påvirket udgiftsniveauet 21 negativt. Den største stigning er i 2002, hvilket hænger sammen med indførelsen af 21 I perioden (uden tilføjelsen af Løkkepengene) steg sygehusudgifterne med 11,98 %, hvilket stadig ligger under niveauet for Side 84 af 140

85 Løkkepengene, hvor sygehusene fik 1,5 mia. kr. ekstra, for at reducere ventetiden på sygehusene. Det tyder derfor på, at takststyringen ikke har påvirket de samlede sygehusudgifter negativt. Tabel 7.1. Sygehusudgifter, , mio. kr., 2009-priser Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2007 Med hensyn til budgetoverskridelser for de offentlige sygehuse, findes der ikke data for hele perioden , da statistikbanken i perioden ikke opgiver nettoudgifter i alt, hverken for amternes regnskaber eller budgetter. Det er derfor ikke muligt at beregne budgetoverskridelserne for hele perioden Tabel Budgetoverskridelser, Kilde: Statistikbanken og regionernes regnskaber og budgetter På baggrund af tabel 7.2 s spinkle datagrundlag, ligger budgetoverskridelserne i perioden før anvendelsen af takststyring i 2002 ca. 0,9 % højere i gennemsnit end perioden efter indførelsen, med hhv. 4,46 % og 3,58 %. Årsagen til at budgetoverskridelserne ikke er steget som følge af indførelsen af takststyring, kan hænge sammen med, at sygehusene stadig i høj grad styres gennem grundbevillinger, samt de indbyggede afregningslofter og knæktakster i regionernes takstmodeller. Den seneste budgetoverskridelse var i 2009, hvor budgettet blev overskredet med hele kr. (2,1 mia. kr.), hvilket viser, at selv forholdsvis små procentvise budgetoverskridelser, 3,16 %, kan føre til signifikante ekstraudgifter for de offentlige sygehuse 22. Da data er mangelfuld kan jeg ikke konkludere, hvorvidt takststyring har haft en effekt på niveauet af budgetoverskridelser. Ovenstående data tyder dog på, at takststyring ikke har haft en yderligere negativ effekt på udgiftskontrollen. Samtidig vidner de gentagne budgetoverskridelse om, at sygehusene ikke er underlagt en hård budgetrestriktion af regionerne/staten. Dog har den seneste budgetoverskridelse i 2009 medført et øget fokus fra offentligheden, hvilket måske i højere grad skyldes den svære tid for danske økonomi end selve budgetoverskridelsen, da den ikke har været genstand til debat før. Pedersen et. al. (2006) finder i deres 22 Se bilag 2 for en numerisk værdi af budgetoverskridelserne for de resterende perioder. Side 85 af 140

86 undersøgelse af sygehusenes budgetoverholdelse heller ingen forskel på niveauet af budgetoverskridelse efter indførelsen af takststyring. 7.3 Takststyring og produktivitet En højere produktivitet i sygehusvæsenet var det andet af hovedargumenterne for at indføre takstafregning i det danske sygehusvæsen. En stigning i produktiviteten vil medføre, at regionerne får mere behandling ud af den sidste krone, hvilket over tid vil føre til besparelser og måske endda overskud på sygehusområdet. Som et led i fokusset på produktiviteten offentliggøres der løbende produktivitetsmålinger af sygehusvæsenet. Dette startede tilbage i 2006 og dækker i dag perioden (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2006, 2007, 2008, 2009, 2010). Produktivitet opgøres ved at sætte den såkaldte DRG-produktionsværdi i forhold til de tilgåede omkostninger til behandlingerne. DRG-produktionsværdien dækker over takster for behandling af henholdsvis indlagte og ambulante patienter og giver dermed et udtryk for sygehusvæsenets aktivitet. Disse takster udtrykker som nævnt den gennemsnitlige værdi af behandlingerne, og taksterne tager endvidere hensyn til, hvor ressourcekrævende behandlingen af patienterne er. Ved at se på forholdet mellem DRG-produktionsværdien og de tilgåede omkostninger fås et udtryk for, hvor produktivt sygehusvæsenet er (Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl. 2010). Da produktivitetsrapporterne ikke dækker perioden før indførelsen af takststyring, samt det ikke har været muligt at få repræsentativt omkostningsdata for perioden , har jeg valgt at fokusere på tidligere statistiske undersøgelser af sammenhænge mellem takststyring og produktivitet i det danske sygehusvæsen. Bech et. al. (2006) analyserer produktiviteten i sygehusvæsenet i perioden for at afklare, om produktiviteten er steget mere i perioden med delvis aktivitetsbestemt afregning i forhold til tidligere perioder domineret af rammestyring. De undersøger ydermere om produktiviteten er steget mere i amter med højere grad af takstafregning end amter med en lav grad af takststyring. Grundhypotesen i undersøgelsen er; aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten sammenlignet med rammebudgetter, samt at højere grad af aktivitetsbestemt afregning fremmer produktiviteten (Bech et. al. 2006, s. 7). I analysen undersøger Bech et. al. (2006) ved brug af en OLS regressionsanalyse, om der har været en forskel i produktiviteten efter indførelsen af takstafregning. Dette gør de ved at sammenligne den gennemsnitlige udvikling i hele perioden med den gennemsnitlige udvikling i perioden med takstafregning, For hele perioden er der tale om en produktionsstigning på knap 1 %, mens der i perioden er tale om en produktivitetsstigning på 1,9 %. De 1,9 % er dog ikke statistisk signifikant, hvorfor Side 86 af 140

87 der samlet set ikke kan påvises en større årlig produktivitetsstigning i perioden end i hele perioden. Samtidig viser undersøgelsen også, at det ikke tyder på, at amter, der har haft en høj grad af takstafregning, har haft en større produktivitet end amter, der har en mindre grad takststyring, hvilket igen er i modstrid med de teoretiske forventninger. Ovenstående empiriske resultater stemmer overens med en lignende undersøgelser af Pedersen et. al. (2006), som også finder, at en øget grad af takstafregning ikke påvirker produktiviteten signifikant. Der er således ingen empiriske beviser for, at indførelsen af delvis takstafregning har øget produktiviteten i det danske sygehusvæsen. Dette kan hænge sammen med anvendelsen af DRG-systemet som takstafregningsgrundlag, da sygehusene her modtager en takst, som dækker mere end de variable omkostninger ved behandlingerne, hvorfor sygehusene ikke vil have det samme incitament til at øge produktiviteten, som hvis taksterne kun dækkede de variable omkostninger, jf. afsnit Sygehusene har derfor ikke incitament til at planlægge arbejdsgangene optimalt, da taksterne overstiger marginalomkostninger. Desuden kan sygehusene som følge af de høje takster blive udsat for et aktivitetsbetinget lønpres, hvilket man så i foråret 2008 i forbindelse med overenskomstkonflikten. Alt dette bevirker, at sygehusene ikke har incitament til at forbedre deres omkostningsproduktivitet, hvilket kan være årsagen til den manglende effekt på omkostningsproduktiviteten. 7.4 Takststyring og kvalitet Det sidste centrale hensyn ved indførelsen af takststyring, i analysen, er hensynet til kvaliteten af behandlingerne. Takststyring kan potentielt gå ind og påvirke kvaliteten i behandlingerne, gennem en økonomisk tilskyndelse til at vælge de mindst omkostningstunge behandlingsformer, samt at få patienterne så hurtigt gennem behandlingssystemet som muligt. Indførelsen af det udvidede frie sygehusvalg har dog gjort, at sygehusene i højere grad end tidligere skal konkurrere om patienterne. Her er en af de vigtigste konkurrencefaktorer netop kvaliteten på sygehusene. Patienterne har mulighed for at gå ind på og sammenligne danske sygehuse og klinikker på en lang række faktorer, såsom fysiske forhold, hygiejne, rettigheder og patienttilfredshed, inden patienterne vælger, hvilket sygehus de ønsker at blive behandlet på. De enkelte sygehuse/regioner har derfor incitament til at opretholde en så høj kvalitet som mulig for at tiltrække patienter fra andre regioner. Det har dog indtil videre ikke været muligt at finde en statistisk sammenhæng mellem takststyring og kvalitet. Jeg vælger derfor at se på, hvordan ventetiden har udviklet sig gennem de seneste år, da det er et blandt flere mål for den organisatoriske kvalitet, afsnit Herudover vil jeg gennem de landsdækkende undersøgelser af patienttilfredsheden fra 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009, se hvorvidt der en indikation af, om indførelsen af takststyring har påvirket den patientoplevede kvalitet. Et direkte mål for den faglige Side 87 af 140

88 kvalitet findes ikke, men udviklingen i patienternes oplevede fejl på sygehusene, kan give en indikation om hvordan takststyring har påvirket den faglige kvalitet Udvikling i ventetider måling af den organisatoriske kvalitet Udviklingen i ventetider kan som nævnt ovenfor give et indblik i udviklingen af den organisatoriske kvalitet på sygehusene. Der skelnes mellem to former for ventetider: forventede og erfarede ventetider. Forventede ventetider dækker over sygehusenes indberetninger og er et skøn over den maksimale forventede ventetid for patienter uden komplicerede forhold. Erfarede ventetider er derimod en bagudrettet opgørelse over den ventetid, som patienterne i gennemsnit har oplevet fra deres første henvisning til den endelige behandling er påbegyndt (Sundhedsstyrelsen). Figur 7.5 viser den forventede ventetid for 18 centrale operationer 23 i perioden juli 2002 til januar Som det kan ses faldt den forventede ventetid fra 26,5 uge i juli 2002 til 20,5 uge i januar 2008, hvilket svarer til et fald på 6 uger (22,74 %.) eller 42 dage. I foråret 2008 startede overenskomstkonflikten på sygehusområdet, hvilket opbyggede en efterfølgende ventetidspukkel. Dette medførte, at man fra d. 7. november 2008 suspenderede det udvidede frie sygehusvalg for at sikre en så hurtig afvikling af ventetidspuklen som muligt på en økonomisk ansvarlig vis. Den 1. juli 2009 ophørte suspensionen, og man indførte, i henhold til sygehusloven, igen det udvidede frie sygehusvalg og dermed patientens ret til behandling efter en måned (Sundhedsstyrelsen). Med undtagelse af perioden med overenskomstkonflikten og suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, ser det ud som om, at indførelsen af takststyring og Løkkepengene i 2002 har haft en signifikant positiv effekt i forhold til at forkorte de forventede ventetider og dermed forbedre den organisatoriske kvalitet i sygehusvæsenet. 23 Brok, Diskusprolaps, Fjernelse af livmoder, Fjernelse af mandler, Galdesten, Grå stær, Kunstig hofte, Kunstigt knæ, Meniskoperation, Nedsunken livmoder, Nyresten knusning, Nyresten operation, Prostata, Rekonstruktion af ledbånd i knæ, Sterilisation, kvinder, Sterilisation, mænd, Udlevering af høreapparat (Audiologi), Åreknuder. Side 88 af 140

89 Antal uger Antal uger Figur 7.5. Forventet ventetid for 18 centrale operationer, juli januar 2010, antal uger 29,0 27,0 25,0 23,0 21,0 19,0 17,0 15,0 juli 2002 jan 2003 juli 2003 jan 2004 juli 2004 jan 2005 juli 2005 jan 2006 juli 2006 jan 2007 juli 2007 jan 2008 juli 2008 jan 2009 juli 2009 jan 2010 Kilde: Sundhedsstyrelsen Tages der i stedet udgangspunkt i den erfarede ventetid for de 18 operationer, som angiver den reelle ventetid for behandling for patienten, findes der kun data tilbage til 2005, da det i 2004 blev besluttet, at ændre registreringspraksissen, hvorfor data før og efter 2005 ikke er sammenligneligt (Bilag 3). Jeg kan derfor ikke på baggrund heraf, sige om indførelsen af takststyring har haft en effekt på den erfarede ventetid. Figur 7.6. Erfaret ventetid for 18 centrale operationer, januar januar 2009, antal uger 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 jan 2005 jan 2006 jan 2007 jan 2008 jan 2009 Kilde: Sundhedsstyrelsen Det er dog muligt at finde data for den erfarede ventetid til planlagte operationer for perioden , dog med undtagelse af årene 2002 og 2004 (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse). Side 89 af 140

90 Antal uger Figur Ventetid for planlagte operationer, , antal uger 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5, Kilde: Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Jf. figur 7.7 har også den erfarede ventetid udviklet sig i en signifikant positiv retning fra 12,9 uger i 2001 til 9,6 uger i 2009, hvilket svarer til et fald på i alt 3,3 uge eller 23 dage. Det tyder således på, at indførelsen af takststyring og Løkkeposen har haft en positiv indvirkning på den organisatoriske kvalitet. Det er ikke været muligt at skaffe data på regionsniveau fra før 2008, hvorfor jeg ikke kan sige noget om udviklingen i ventetiden på regions- eller amtsniveau. Samlet set kan det konkluderes, at indførelsen af takststyring og Løkkeposen i 2002 medførte et umiddelbart fald i både den forventede og den erfarede ventetid. Herefter stabiliserede ventetiden sig på et fast niveau indtil suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg. Det tyder således på, at det var tilføjelsen af de ekstra midler i 2002 og frem efter, der ligger til grund for nedbringelsen af ventetiden, da en forøgelse af takstafregning fra % i perioden ikke har påvirket ventetiden og dermed den organisatoriske kvalitet Udvikling i patienttilfredsheden måling af den patient oplevede kvalitet Amterne og sidenhen regionerne har i samarbejde med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i henholdsvis 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009 gennemført en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse af patientoplevelser. Det er på baggrund af disse undersøgelser muligt at få en indikation af, hvorvidt indførelsen af takststyring har haft en effekt på den patientoplevede kvalitet. Eventuelle ændringer i den patientoplevede tilfredshed i perioden skyldes dog ikke nødvendigvis indførelsen af takststyring, men kan også henføres til de kvalitetsfremmende tiltag, der har været i perioden, som f.eks. kvalitetsmodellen. Undersøgelserne dækker for alle årene de indlagte patienters oplevede tilfredshed, mens de ambulante patienters tilfredshed først blev målt i undersøgelsen fra 2009, hvorfor jeg ikke kan se en udvikling i tilfredshedsniveau her. Jeg vælger derfor at fokusere på de indlagte patienters tilfredshed. Side 90 af 140

91 Ligesom det var tilfældet, at ventetiden faldt i foregående afsnit, steg også patienternes tilfredshed med længden af ventetiden i perioden , jf. figur 7.8. I 2000 og 2002 fandt henholdsvis 41,1 % og 40,9 % af de adspurgte patienter, at ventetiden var for lang eller alt for lang, mens henholdsvis 58,1 % og 58,2 % fandt ventetiden passende. I 2004 og 2006 var det derimod kun hhv. 36 % og 35,4 %, der fandt ventetiden for lang eller alt for lang, mens henholdsvis 63,4 % og 63,8 % fandt ventetiden passende. Der er således sket et fald på 5,7 % -point for patienter, der fandt ventetiden for lang eller alt for lang fra 2000 og til 2006 og en tilsvarende stigning i samme periode for patienter, der fandt ventetiden for passende. Det tyder således på, det generelle fald i ventetiderne har haft en positiv effekt på patienternes tilfredshed af ventetiden er ikke med i denne analyse, da spørgsmålet samt svar mulighederne om ventetiden i 2009 har ændret karakter, og derfor ikke længere dækker over det samme begreb som i de foregående perioder, hvorfor resultaterne ikke er sammenlignelige. Figur 7.8. Patienternes oplevelse af ventetiden, ,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Alt for lang For lang Passende For kort Alt for kort Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004 og 2006 Udover en større tilfredshed med ventetiderne tyder det også på, at patienterne i perioden er blevet mere tilfredse med de informationer, de er blevet tildelt på sygehusene. Hvor 20,5 % af de adspurgte i 2000 mente, at de fik for lidt eller alt for lidt information under deres indlæggelse, mente kun 18,4 % i 2006, at de fik for lidt eller alt for lidt information under deres indlæggelse, hvilket svarer til et fald på 2,1 % -point, jf. figur 7.9. Samtidig er tilfredsheden med mængden af information steget fra 77 % i 2000 til 79,8 % i Der findes ingen informationer om patienternes samlede tilfredshed med informationerne på sygehusene i 2009, da dette spørgsmål ikke indgår i undersøgelsen. Side 91 af 140

92 Figur 7.9. Patienternes samlede tilfredshed med informationerne på sygehusene, ,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Alt for meget For meget Passende For lidt Alt for lidt Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004 og 2006 Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser indførte i 2004 og fremefter spørgsmål vedrørende oplevede fejl i forbindelse med indlæggelsesforløbet. Eventuelle ændringer heri vil kunne give et billede af, hvorledes den patientoplevede såvel som den faglige kvalitet på sygehusene har udviklet sig siden. Som det fremgår af figur 7.10 er der sket en stigning på i alt 6,5 % -point i perioden i patienter, som oplever fejl i forbindelse med deres indlægningsforløb. Det kunne således tyde på, at indførelsen af øget grad af takststyring har haft en negativ effekt på den faglige kvalitet på sygehusene. Figur Patienternes oplevede fejl i forbindelse med et indlægningsforløb, ,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Nej Ja Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2004, 2006 og 2009 Herudover er der samtidig sket et fald i tilfredsheden af personalet håndtering af fejlen, når den blev opdaget/erkendt, jf. figur Den samlede tilfredshed af håndteringen, virkelig godt eller godt, er således Side 92 af 140

93 faldet med 6,6 % -point fra 70,3 % i 2004 til 63,7 % i Dvs. at ikke engang 2/3 af de patienter, som bliver udsat for en fejl i deres indlæggelsesforløb, er tilfredse med håndteringen heraf. Disse resultater kunne tyde på, at den faglige kvalitet er faldet som følge af indførelsen af et mere omfattende takststyringssystem. Figur Patienternes oplevede tilfredshed med personalets håndtering af opdagede/erkendte fejl i indlæggelsesforløbet, ,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2004, 2006 og 2009 Ses der i stedet på de indlagte patienternes samlede indtryk af deres indlæggelsesforløb, har den samlede patientoplevede tilfredshed været høj og relativ stabil gennem hele perioden, jf. figur Figur Indlagte patienters samlede indtryk af indlæggelsen, ,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009 Samlet set er der sket en marginal stigning på 0,7 % -point fra 2000 og til 2009 i patienternes overordnede tilfredshed med deres samlede indtryk af deres indlæggelse, jf. figur 7.13, hvorfor jeg kan konkludere, at den samlede tilfredshed med indlæggelsen stort set er uændret siden Hverken indførelsen af Side 93 af 140

94 takststyring eller de kvalitetsfremmende initiativer har således haft en afgørende effekt på patienternes samlede indtryk af indlæggelsen. Figur Indlagte patienters samlede indtryk af indlæggelsen, ,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% God Dårlig Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2000, 2002, 2004, 2006 og 2009 Sammenlignes regionerne ses det af figur 7.14, at Region Hovedstaden har den laveste patientoplevede tilfredshed blandt de fem regioner. Region Hovedstaden ligger samtidig også under landsgennemsnittet, hvorimod Region Syddanmark og Region Sjælland ligger a gennemsnit, mens Region Midt- og Nordjylland ligger over gennemsnittet for den oplevede patienttilfredshed. Figur Patienternes oplevede tilfredshed i regionerne, ,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Region Hovedstaden Region Sjællend Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2009 Det er ikke muligt at lave en tilsvarende sammenligning for ambulante patienter og deres oplevede tilfredshed, da denne som tidligere nævnt først blev medtaget i undersøgelsen fra Jeg vælger derfor at sammenligne den målte oplevede tilfredshed blandt indlagte og ambulante patienter i 2009, for at se om der en forskel i deres tilfredshedsniveau for det samlede indlæggelses/behandlingsforløb. Side 94 af 140

95 Som det fremgår af figur 7.15 er de ambulante patienter generelt mere tilfredse med deres samlede forløb end de indlagte patienter. Hele 94,9 % af de adspurgte ambulante patienter svarede, at de var tilfredse med deres samlede behandlingsforløb, mens 89,2 % af de adspurgte indlagte patienter var tilfredse med deres samlede forløb. Dette tyder altså på, at de ambulante patienter oplever en bedre kvalitet end de indlagte patienter i behandlings-/indlæggelsesforløbet. Herudover er der også færre ambulante patienter, der oplever deres samlede behandlingsforløb som virkelig dårligt, idet kun 0,9 % af de adspurgte ambulante patienter oplevede et virkelig dårligt forløb mod 2,7 % af de adspurgte indlagte patienter. Figur Oplevede tilfredshed for det samlede forløb for indlagte og ambulante patienter, ,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Indlagte patienter Ambulante patienter Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2009 Sammenlignes tilfredsheden for ambulante patienter på tværs af regionerne, er det kun Region Syddanmark som ligger under landsgennemsnittet. Region Hovedstaden og Region Sjælland ligger a landsgennemsnittet, mens Region Midt- og Nordjylland ligger over landsgennemsnittet. Region Midt- og Nordjylland formår således at være førende blandt regioner inden for den oplevede tilfredshed blandt både indlagte og ambulante patienter. Mest interessant ved figur 7.16 er at 58,8 % af de adspurgte patienter på privathospitalerne opfatter deres samlede behandlingsforløb som værende virkelig godt. Dette ligger hele 24,2 % -point over landsgennemsnittet og hele 18,2 % -point over den bedst placeret af regionerne, Region Nordjylland. Der er således i 2009 en væsentlig højere oplevede kvalitet ved privathospitalerne end hos de offentlige sygehuse. Side 95 af 140

96 Figur Patienternes samlede indtryk af deres besøg i ambulatoriet, ,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Virkelig godt Godt Dårligt Virkelig dårligt Kilde: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2009 Samlet set tyder det på, at patienttilfredsheden på de danske sygehuse har været ganske svagt stigende gennem perioden Stigning i patienttilfredsheden, og dermed den patientoplevede kvalitet, kan dog ikke direkte henføres til indførelsen af takststyring, idet flere kvalitetsfremmende initiativer har været iværksat gennem perioden, såsom kvalitetsmodellen. En undtagelse er dog patienternes oplevede tilfredshed med ventetidernes længde. Denne tilfredshed kan tænkes at hænge sammen med det generelle fald i ventetider i perioden, som indførelsen af takststyring og det udvidede frie sygehusvalg (Løkkeposen) har været med til at skabe. Herudover har patienterne oplevet en stigning i antallet mht. oplevede fejl i forbindelse med deres indlægningsforløb, hvilket kunne tyde på, at den øgede grad af takststyring har påvirket den faglige kvalitet negativt. 7.5 Konklusion Ovenstående analyse viser, at takststyring ikke har haft den ønskede effekt på aktiviteten, som man havde forventet. Antallet af offentlige somatiske sygehusudskrivninger er steget med 1,14 % -point i forhold til perioden inden indførelsen af takstafregning i Det kan dog ikke afvises, at væksten i antallet af offentlige somatiske udskrivninger i højere grad skyldes de ekstra tilførte midler til sygehusene i form af aktivitetspuljerne, frem for selve indførelsen af takststyring. Med hensyn til antallet af offentlige ambulante besøg har indførelsen af takststyring ikke fremkaldt en større vækst i at antallet af ambulante besøg. Samlet Side 96 af 140

97 set er stigningen i perioden på 42,15 % mod 23,87 % i perioden (26,28 % op til 2007). Takststyring har således ikke medført en større vækst i aktiviteten for ambulante behandlinger, som man havde håbet på. Samlet set har indførelsen af takststyring i afregningssystemet således ikke medført en signifikant stigning i aktiviteten, som det var forventet. Med hensyn til udgiftsniveauet er der ikke sket en stigning som følge af indførelsen af takststyring, som det kunne frygtes. Stigningerne i udgiftsniveauet før og efter indførelsen af takststyring er på samme niveau. Det samme er gældende for nivueaet af sygehusenes budgetoverskridelser, der ligeledes ikke har ændret niveau. Årsagen til at budgetoverskridelserne ikke er steget, som følge af indførelsen af takststyring, kan hænge sammen med at sygehusene stadig i høj grad styres gennem grundbevillinger, samt de indbyggede afregningslofter og knæktakster i regionernes takstmodeller. Undersøgelser foretaget af Bech et. al. (2006) og Pedersen et. al. (2006) viser, at indførelsen af takststyring ikke signifikant har øget produktiviteten på de danske sygehuse i perioden Der er heller ikke empiriske beviser for, at amter med en høj takstandel har en højere produktivitet end amter med en lav takstandel. Takststyring har således ikke forbedret omkostningsproduktiviteten på sygehusene, hvilket kan skyldes, at sygehusene gennem DRG-taksterne får dækket mere end deres marginale omkostninger, hvorfor et aktivitetsbetinget lønpres, som i foråret 2008, kan have evt. produktivitetsgevinster. Med hensyn til kvaliteten i sygehusvæsenet skelnes der mellem tre typer af kvalitet: organisatorisk, patientoplevet og faglig kvalitet. Den organisatoriske kvalitet afspejles af ventetiderne på sygehusene. Det kan for den organisatoriske kvalitet konkluderes, at indførelsen af takststyring og Løkkeposen i 2002 medførte et umiddelbart fald i både den forventede og den erfarede ventetid. Herefter stabiliserede ventetiden sig på et fast niveau indtil suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i efteråret Det tyder således på, at det var tilføjelsen af de ekstra midler i 2002 og frem efter, der ligger til grund for nedbringelsen af ventetiden, da en forøgelse af takstafregning fra 20 % til 50 % i perioden ikke har påvirket ventetiden og dermed den organisatoriske kvalitet. For den patientoplevede kvalitet på de danske sygehuse har der i perioden været en ganske svag stigning i patienttilfredsheden. Stigning i patienttilfredsheden, og dermed den patientoplevede kvalitet, kan dog ikke direkte henføres til indførelsen af takststyring, idet flere kvalitetsfremmende initiativer har været iværksat gennem perioden, såsom kvalitetsmodellen. En undtagelse er dog patienternes oplevede tilfredshed med ventetidernes længde. Denne tilfredshed kan tænkes at hænge sammen med det generelle fald i ventetider i perioden, som indførelsen af takststyring og det udvidede frie sygehusvalg (Løkkeposen) har været med til at skabe. Herudover har patienterne oplevet en stigning i antallet mht. oplevede fejl i forbindelse med deres Side 97 af 140

98 indlægningsforløb, hvilket kunne tyde på, at den øgede grad af takststyring har påvirket den faglige kvalitet negativt. Overordnede set har takststyring således ikke medført de effekter, som man havde håbet på ved dets indførelse. Den manglende påvirkning af takststyring på det danske sygehusvæsen kan hænge sammen med, at 50 % af sygehusenes bevillinger udbetales som grundbevillinger, hvilket mindsker og måske endda neutraliserer effekterne af takststyring. Side 98 af 140

99 8. Det danske sygehusvæsen set i et internationalt perspektiv Ovenstående kapitel viste at indførelsen af takststyring ikke har haft den tilsigtede effekt i sygehusvæsenet. Det er derfor værd at undersøge om det danske sygehusvæsen kan lære noget af sygehusvæsener i andre lande. I dette kapitel sammenlignes det danske sygehusvæsen derfor med en række udvalgte land, der alle kan sammenlignes med det danske, mht. geografisk nærhed og en sammenlignelig levestandard. Herudover er det vigtigt, at landenes sygehusvæsener til en vis grad er sammenlignelige med det danske og er af høj internationalstandard. Jeg har på baggrund heraf valgt følgende syv europæiske lande: Norge, Sverige, Finland, Storbritannien, Tyskland, Frankrig og Holland. Ved at sammenligne det danske sundhedsvæsen med disse landes sundhedsvæsen, er det muligt at sammenholde de forskellige landes styringssystemer og dermed se, hvilke lande der klarer sig bedst på en række udvalgte faktorer. Det bliver herigennem muligt at se, om sygehusvæsenet i Danmark er bedre eller dårligere end i de andre undersøgelseslande. 8.1 Undersøgelseslandenes sundheds- og sygehusvæsener og datagrundlag De otte lande i undersøgelser er forskellige mht. hvordan de er organiseret, finansieret og styret. Overordnede set bygger landenes sundheds- og sygehusvæsner på to typer af modeller. I de nordiske lande og Storbritannien er sundhedsvæsenet primært skattefinansieret med en overvejende offentlig produktion af sundhedsydelser. Centralt i modellen for de resterende lande i undersøgelsen, Tyskland, Frankrig og Holland, er forsikringsbaseret finansiering af sundhedsvæsenet, primært via såkaldte not-for-profit sygekasser, som styres i samspil mellem centrale og decentrale myndigheder, arbejdsmarkedets parter, sygekasserne og udbyderne (sygehusene). Desuden er produktionen af sundhedsydelser i disse tre lande en kombination af offentlige og private ydelser. Ens for de otte lande i undersøgelsen er, at der for alle borgere er en fri og lige adgang til sundhedsvæsenet. Tabel 8.1 viser et overordnede billede af, hvad der karakteriserer landenes sundhedsvæsener Se bilag 4 for en mere detaljeret gennemgang af hvordan landene er styret, organiseret og finansieret. Side 99 af 140

100 Tabel 8.1. Karakteristika af landenes sundheds- og sygehusvæsener Kilde: Ministeriet for sundhed og forebyggelse Data Data stammer hovedsageligt fra OECD sundhedsdatabase. Data indsamles regelmæssigt, typisk årligt, og valideres af OECD. Herudover arbejder OECD aktivt sammen med medlemslande på at forbedre datakvaliteten og sammenligneligheden af de enkelte landes oplysninger, bl.a. vedrørende sundheds- og sygehusudgifter, som ikke er defineret ens i alle lande. Det betyder, at usikkerheden i data gradvist bliver forbedret, hvorfor nyere data er behæftet med mindre usikkerhed end ældre data. I og med at jeg anvender data fra OECD sundhedsdatabase, vil der for nogle faktorer findes nyere dansk data end dem der er tilgængelig i OECD s sundhedsdatabase. Jeg vælger dog at se bort fra disse datakilder, da jeg ikke ved, om de er sammenlignelige med data fra de andre undersøgelseslande og anvender derfor kun allerede indsamlet, valideret og offentliggjort internationalt data for at øge troværdigheden og validiteten af sammenligningen mellem landene. Side 100 af 140