Tvang på hospitalet tvang eller omsorg?

Transkript

1 KLAUSULERET TIL DEN 29. august. Tvang på hospitalet tvang eller omsorg? Den psykiatriske tvang, der foregår på de somatiske afdelinger på vore sygehuse, udgør en stor og måske stigende andel af den samlede psykiatriske tvang, men vi kender ikke det reelle omfang. Af Jens Nørbæk, overlæge og speciallæge i psykiatri Liaison og tilsyn, Psykiatrisk Center Hvidovre jens.noerbaek@regionh.dk Mobil: Tvang kan være nødvendigt for at beskytte patienten selv eller andre. Men tvang er et stort indgreb i et menneskes frihed. Det bør altid være sidste udvej. Det er på tide, at et menneske med depression eller skizofreni bliver taget lige så alvorligt som en patient med brækket ben eller KOL Helle Thorning-Schmidt ved Folketingets åbning i oktober 2013 Da Helle Thorning-Schmidt i sin åbningstale sidste år satte fokus på tvang, var det uden tvivl den tvang som udøves på de psykiatriske afdelinger, hun tænkte på. Det statsministeren og mange andre danskere ikke er klar over, er at mange af de patienter, som udsættes for psykiatrisk tvang, er mennesker med lungelidelser, benbrud og andre somatiske sygdomme. Megen psykiatrisk tvang foregår nemlig ikke på de psykiatriske, men på de somatiske afdelinger. *Liaison-enheden gennemgik sidste år journalerne på alle patienter, som i 2012 var blevet frihedsberøvet på Psykiatrisk Center Hvidovre. **Det viste sig, at ud af 157 frihedsberøvede patienter var de 54, det der kaldes dobbeltindlagte, dvs. udstationeret til undersøgelse og behandling på Hvidovre Hospital. Kun få af disse patienter havde været, eller blev efterfølgende, indlagt på psykiatrisk afdeling. En tredjedel af alle frihedsberøvelser foregik med andre ord i somatikken. Her er det på sin plads at citere psykiatriloven: 13. En person, som opfylder betingelserne for frihedsberøvelse, jf. 5, og som ikke giver sit informerede samtykke til behandling af en legemlig lidelse, kan undergives tvangsbehandling af denne lidelse, såfremt lidelsen udsætter patientens liv eller helbred for væsentlig fare. Er patienten ikke indlagt på en psykiatrisk afdeling, er det endvidere en betingelse for tvangsbehandling efter denne bestemmelse, at der forinden er udfærdiget erklæring om tvangsindlæggelse, jf. 6, stk. 3, og at overlægen på vedkommende psykiatriske afdeling har truffet afgørelse om, at betingelserne for tvangsindlæggelse er opfyldt, jf. 9, stk. 2. Denne paragraf er uændret siden den store psykiatrilovsrevision i Af betænkningen forud for loven fremgår klart, at 13 var tiltænkt anvendt over for den kronisk sindssyge (skizofrene) patient, som qua sin psykose afviser at blive behandlet for en alvorlig legemlig lidelse. Disse patienter er imidlertid i daglig praksis meget få. Kun 3 af 54 var frihedsberøvet mhp. at blive behandlet for en legemlig lidelse i forbindelse med en kronisk psykose. Lidt flere var indlagt til behandling af en forgiftning, evt. i forbindelse med et selvmordsforsøg.

2 Hovedparten 38 ud af 54 eller 70 pct. blev underlagt psykiatrisk tvang på baggrund af den hjernepåvirkning/hjernesvigt, som især hos ældre ofte følger i kølvandet på legemlig sygdom, dvs. på grund af det, som kaldes syndromet organisk delirium. 20 patienter af de 54 blev udsat for tvangsfiksering under deres ophold på Hvidovre Hospital. De fleste (17) blev fikseret med hånd og fodremme, som oftest med begge dele. Blandt de udstationerede blev under halvdelen i 2012 behandlet med tvang efter 13 i psykiatriloven. Det er efter min opfattelse ikke korrekt, da selve formålet med udstationeringen jo netop er at behandle en somatisk lidelse. Hvis ikke der er behov for somatisk tvangsbehandling, skal patienten enten flyttes til psykiatrisk afdeling eller udskrives fra psykiatrien. Et opslag i Sundhedsstyrelsens tvangsregister viser, at der i 2012 på Psykiatrisk Center Hvidovre blev registreret 10 tvangsbehandlinger af somatisk sygdom, altså under en femtedel af dem, der burde have været registreret. Der er der flere grunde til fra manglende viden til forkert praksis og administrative problemer. Den anvendte tvang (frihedsberøvelser, fikseringer og andet) er registreret, men man ikke se, hvor tvangen rent fysisk foregik. I en forebyggelsessammenhæng er dette uhyre vigtigt. De patienter, som udsættes for tvang i somatikken, adskiller sig nemlig væsentligt fra dem, vi normalt opfatter som psykiatriske patienter. Om organisk delirium Tilstanden organisk delirium er defineret som en akut bevidsthedsplumring og desorientering, ledsaget af en forstyrret døgnrytme og ændret psykomotorik, typisk uro, udløst af forgiftning eller legemlig sygdom. Organisk delirium ledsages ofte af depressive symptomer og af hallucinationer og/eller vrangforestillinger. Symptomerne er mest udtalte om aftenen/natten. De vigtigste faktorer, der bidrager til at udløse organisk delirium, er høj alder, sygdomme i hjernen (fx demens, tidligere blodprop i hjernen eller psykiatrisk sygdom) eller misbrug. Forekomsten af organisk delirium er ikke undersøgt i Danmark. I udenlandske undersøgelser varierer forekomsten (antallet af nye tilfælde per indlæggelse), men alt efter afdelingsspeciale og diagnosemetode- er det en tilstand, der rammer mellem 10 og 40 pct. af alle hospitalsindlagte. Tilstanden kan vare fra få dage til uger og måneder. Delirium indebærer øget sygelighed, dødelighed og hos ældre hyppigt tab af den ældres evne til at klare sig selv, så patienten får behov for meget mere hjemmehjælp eller for døgnpleje. Organisk delirium er en vigtig medvirkende årsag til fald og til de tryksår, der rammer mange indlagte patienter. Det kort sagt en meget alvorlig tilstand. Prognosen ved organisk delirium er undersøgt i flere nyere og gode studier. Dasgupta og Brymer (2013) fulgte en stor gruppe ældre canadiske medicinske patienter, hvoraf 27 pct. udviklede delir. Af disse havde 70 pct. et dårlig outcome i form af død, svært nedsat funktionsevne eller plejehjemsanbringelse. Davis (2012) fandt, at organisk delirium øgede risikoen for efterfølgende demens med en faktor ni. Pandharipande (2014) fandt, at ud af 821 intensivpatienter udviklede de 74 pct. delirium. Efter tre måneder scorede 76 pct. af disse 1.5 standardafvigelser eller værre under den alderskorrigerede normal ved kognitiv testning. Der var ingen bedring efter ét år. Samtidig kunne han påvise en direkte sammenhæng mellem varigheden af delirium og den kognitive skade. Der findes ingen medicin mod delir. Behandlingen består i at behandle den/de udløsende faktor(er) kombineret med sygepleje, der sigter mod at bedre den somatiske tilstand og reducere patientens stress.

3 En stor del af disse patienter er så urolige og forpinte, at de kun kan undersøges, behandles og plejes, når de får beroligende medicin. Det ideelle præparat til at dæmpe denne uro må ikke være sløvende og ikke påvirke hverken blodtryk, puls, vejrtrækning eller temperatur. Det skal både kunne gives som tabletter og intravenøst, have få bivirkninger og gerne være billigt. Haloperidol, som i Danmark er kendt under produktnavnet Serenase, opfylder alle ovenstående kriterier. Anvendelsen af haloperidol ved organisk delir dulmer den psykomotoriske uro og som følge deraf også søvnforstyrrelserne. Og for denne virkning er der både evidens og årelang erfaring. Organisk delirium på Hvidovre Hospital Organisk delirium er almindeligt på alle hospitaler, men bliver ofte overset eller mistolket. Liaison har i november 2013 og februar 2014 ved brug af eksterne undersøgere og ved anvendelse af en valideret test for organisk delirium (bcam, Han 2013) undersøgt forekomsten (alle indlagte på en given afdeling på en given dag) af organisk delirium på fire akutte medicinske og én ortopædkirurgisk afdeling på Hvidovre Hospital. Otte patienter udgik. Af 119 undersøgte patienter var 33 bcam-positive svarende til 28 pct. Af disse var under halvdelen diagnosticeret med tilstanden. 36 patienter var yngre end 65 år. Fem af disse var bcam positive. Blandt de +65-årige var 34 pct. delirøse. Forebyggelse Organisk delirium kan og skal forebygges og her spiller sygeplejen en afgørende rolle. For patienternes skyld er det vigtigt, at vi får adresseret problemet. Hurtig identifikation af syndromet samt udredning og behandling af de/den udløsende årsag(er) vil mindske behovet for beroligende medicin og reducere tvangen. Der er brug for at styrke de somatiske sygeplejerskers kompetencer, og vi må se på mulighederne for at afsætte sygeplejerressourcer til pleje af denne patientgruppe. Derudover må vi på arbejde på at skabe gode og trygge rammer på vore hospitaler, der kan sikre patienterne ro og uforstyrrethed. Hvis det lykkes at forkorte den periode, hvor patienterne er delirøse, vil de ledsagende skader på hjernen også reduceres. Primær forebyggelse er også mulig, se Inuye Sundhedslovens 18 og 19 Det er sundhedsloven, som regulerer retstilstanden i vort behandlingssystem. Den indeholder bl.a. regler for patientens ret til medbestemmelse omkring sin egen behandling, det såkaldte informerede samtykke. Delirøse patienter er fornuftsinhabile, og kan derfor ikke give informeret samtykke. 18 indeholder bestemmelser for patienter som varigt er ude af stand til at afgive informeret samtykke. Her kan behandling ske efter stedfortrædende samtykke fra pårørende. Den følgende paragraf lyder: Øjeblikkeligt behandlingsbehov 19. Hvis en patient, der midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke eller er under 15 år, befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, kan en sundhedsperson indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke fra patienten eller fra forældremyndighedens indehaver, nærmeste pårørende eller værge. Loven definerer ikke, hvilke patienter der er omfattet af disse bestemmelser. Hvor dement skal man være i forhold til 18? Organisk delirium er en potentielt livstruende tilstand, som kræver øjeblikkelig behandling af den/de tilgrundliggende legemlige lidelse(r). Delirøse patienter er klart omfattet af 19. Er det virkelig tvang? Det er meget forskelligt, hvad den enkelte behandler oplever som tvang.

4 Psykiatriske tilsyn har i en årrække været mit arbejdsområde. Min erfaring er, at der er en tendens til, at flere og flere ting i dag opfattes som tvang. Hvis patienten fx trækker hånden til sig ved, når man vil tage en blodprøve eller lægge et intravenøst drop, er der da tale om, at patienten modsætter sig behandling? Sådan at forstå, er det tvang, hvis man alligevel tager en blodprøve eller lægger droppet? Vi er også tilbøjelige til at tolke patienternes adfærd på en måde, som for mig at se er paradoksal. Ting som patienterne ikke kan opfattes som udtryk for en viljeshandling: patienten vil ikke spise, drikke, tage piller osv. Når patienten behandles efter psykiatriloven, er anvendelsen af tvang reguleret, og der er en formaliseret klageret, som dog meget sjældent/aldrig bliver benyttet. Ansvaret for patienten overlades til psykiatrien. Det er som om, at psykiatrien i disse år stadigt hyppigere tages som gidsel i den etiske konflikt mellem på den ene side patienternes ret til autonomi og på den anden side systemets pligt til og ansvar for at behandle de patienter, som ikke kan give samtykke. Min opfordring skal være: Undgå tvang, brug sundhedsloven! Statsministerens indledende ord kunne være mine. Jeg ved godt, at tvang kan være nødvendig. Men tvang er et stort indgreb i et menneskes frihed. Det bør altid være sidste udvej. Og lad os fortsat prøve at kvalificere diskussionen om den svære balance mellem på den ene side omsorg og paternalisme og på den anden patienternes ret til selvbestemmelse. Umiddelbart er det vanskeligt og bestemt ikke ønskværdigt, at Folketinget lovgiver detaljeret på dette område. Paradoksalt nok risikerer en præcisering nemlig at resultere i mere tvang: Hvis man fx præciserer, at man i én konkret situation gerne må behandle eller pleje en patient, betyder det så, at det man foretager sig i en lang række andre situationer, er tvang? Neurorehabiliteringen på Hvidovre Hospital har i en husorden fastlagt rammerne for, hvilke pleje- og behandlingstiltag der af afdelingsledelsen anses for at være omfattet af sundhedsloven. Denne husorden placerer ansvaret herfor hos ledelsen og fritager dermed den enkelte medarbejder. Det kunne være et eksempel til efterfølgelse for andre afdelinger/hospitaler. Øvrige konklusioner: Tvangsanvendelse i somatikken udgør en stor og måske stigende andel af den samlede tvangsanvendelse i psykiatrien i Region Hovedstaden. Omfanget kendes ikke, men bør snarest undersøges! Liaison har afleveret et forslag til, hvordan dette kan ske. Vi afventer nu Sundhedsstyrelsens tilladelse og håber, at ventetiden er kortere end de uger, som SST angiver på deres hjemmeside. Der synes at være en betydelig underrapportering af omfanget af somatisk tvang efter psykiatrilovens 13. Fiksering af patienter i somatikken er hyppigt forekommende. Flertallet af frihedsberøvede i somatikken er ikke klassisk psykiatriske patienter men ældre medborgere med en sygdomsbetinget forstyrrelse af deres hjernefunktion: Dvs. de har syndromet organisk delirium. Cirka hver tredje (ældre) indlagte på akutafdelinger har delir. Forebyggelse af psykiatrisk tvang i somatikken skal primært ske gennem forebyggelse af syndromet organisk delirium. Patienterne er indlagt på sygehus og det er der, indsatsen skal ske. Ansvaret herfor er somatikkens. Psykiatrien kan bidrage ved at oprette en Liaisonfunktion på alle regionens hospitaler. Sundhedslovens 19 giver hospitalsansatte ret til at indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke og dermed hjemmel til at behandle delirøse patienter.

5 Psykiatrien er ikke svaret på det etisk/filosofiske dilemma mellem patientautonomi og behandlerpaternalisme. Hovedparten af de situationer, som udløser psykiatrisk tvang, kan håndteres af sygeplejen med afledning, konfliktdæmpning og eventuelt beroligende medicin. *Liaisonpsykiatri er den internationalt anvendte betegnelse for det psykiatriske fagområde, der fokuserer på relationen mellem psykisk og legemlig sygdom samt undersøgelse og behandling af dertil relaterede lidelser. **Dobbeltindlagte patienter er patienter, som på én og samme gang er indlagte i psykiatrien og i somatikken. Patienterne er udstationeret fra en psykiatrisk afdeling og opholder sig fysisk på en somatisk afdeling mhp. under tvang at få behandlet en behandlingskrævende sygdom. Jens Nørbæk er speciallæge i psykiatri. I april 2013 etablerede han og sygeplejerske Elsebeth Glipstrup, med støtte fra ledelsen på Psykiatrisk Center Hvidovre og direktionen på Hvidovre Hospital en tværfaglig liaisonfunktion på Hvidovre Hospital. Enheden Liaison og Tilsyn varetager psykiatriske tilsyn og har ansvaret for de frihedsberøvede udstationerede patienter. Herudover underviser Liaison læger og sygeplejersker på Region Hovedstadens hospitaler og psykiatriske centre. Et interview med en delir-overlever kan ses her: Jørn har givet tilladelse til offentliggørelsen Kilder Lakatos et al. Falls in the General Hospital: Association with Delirium, Advanced Age, and Specific Surgical Procedures Psychosomatics Volume 50, Issue 3, March April 2009, Pages Dasgupta M and Brymer C: Prognosis of delirium in hospitalized elderly: worse than we thought. Int J Geriatr Psychiatry 2013 Davis et al Delirium is a strong risk factor for dementia in the oldest-old: a population-based cohort study Brain Sep;135 (Pt 9): doi: /brain/aws190. Epub 2012 Aug 9. Pandharipande et al, Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness, N Engl J Med 2013;369: Inouye S et al, A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients, The New England Journal of Medicine VOL 340, 4, En glimrende dansksproget oversigtartikel om organisk delirium: Sigurd Benjaminsen, Delirium blandt ældre indlagte patienter er hyppig og har dårlig prognose, Ugeskr Laeger 2013 May 20 [Epub ahead of print]