EVALUERING AF ET TI UGERS KURSUS I SMERTEHÅNDTERING TIL PATIENTER MED KRONISK SMERTE

Transkript

1 EVALUERING AF ET TI UGERS KURSUS I SMERTEHÅNDTERING TIL PATIENTER MED KRONISK SMERTE Af Casper Glistrup (FR11S050) og Anne Hertzum (FR11S051) Bachelorprojekt l januar 2015 l Fysioterapeutuddannelsen l UCSJ

2 Fysioterapeutuddannelsen University College Sjælland Bacheloropgave Modul 14 Evaluering af et ti ugers kursus i smertehåndtering til patienter med kronisk smerte Evaluation of a ten-week course in pain management for patients with chronic pain Denne opgave er udarbejdet af: Casper Glistrup (CG) Anne Hertzum (AH) Undertegnede bekræfter at opgaven er foretaget uden uretmæssig hjælp Intern vejleder Marianne Pia Lindahl Antal anslag eksklusiv abstracts, emneord, indholdsfortegnelse, bilag og referenceliste: Denne opgave er udarbejdet af to fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Campus Næstved/Roskilde, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er så ledes et udtryk for de studerendes egne synspunkter Denne opgave - eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af

3 Resumé: Evaluering af et ti ugers kursus i smertehåndtering til patienter med kronisk smerte. Baggrund: Ca. 19 procent af den voksne danske befolkning lider af kronisk smerte. Kronisk smerte er en stor belastning for det enkelte individ, idet procent af mennesker med kronisk smerte viser tegn på depression og angst. Kronisk smerte er en stor økonomisk belastning for det danske sundhedsvæsen i form af forøget sygdomsfravær samt dobbelt så meget kontakt til sundhedsvæsenet. Dette projektet evaluerer effekten af et tværfagligt kursus i smertehåndtering til patienter med kroniske smerter, På kurset tilbydes der undervisning af en fysioterapeut samt en sygeplejerske. Deltagerne bliver bl.a. undervist i planlægning af aktiviteter, hvordan fysisk aktivitet kan påvirke smerter, motivation til træning samt udspændingsøvelser. Evidensen af tværfaglige kurser til patienter med kroniske smerter er sparsom, hvorfor undersøgelser af effekten af sådanne tværfaglige kurser derfor er yderst relevant. Formål: Formålet med dette projekt var at undersøge hvilken effekt et kursus i smertehåndtering havde på deltagernes selvvurderede helbred målt med et EQ5D-5L spørgeskema. Design: Quasi-eksperimentelt evalueringsstudie. Deltagere og metode: Evalueringen tog udgangspunkt i 106 deltagere der gennemførte kurset. Data blev indsamlet og stillet til rådighed af regionalt smertecenter Køge sygehus. Flere målemetoder fra kurset blev vurderet ud fra validitet og reliabilitet, og EQ5D-5L blev udvalgt som materiale til projektet. Baseline og slutmålinger fra EQ5D-5L spørgeskemaet blev beregnet med Wilcoxon signed rank test for at beregne om der var signifikant forskel på de to målinger. Resultater: Resultaterne viste signifikante forbedringer på måleparametrene: personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerte/ubehag og angst/depression. Dimensionen bevægelse var det eneste måleparameter, hvori deltagerne ikke opnåede en signifikant forbedring. Måleparametret EQ-VAS, der måler deltagernes selvvurderede helbred, viste ligeledes signifikante forbedringer. Konklusion: Et 10 ugers kursus til patienter med kroniske smerter resulterede i signifikante forbedringer på patienternes selvvurderede helbred og funktionsevne. Med forbehold for bias, der er forekommet ved indsamling af data, er der sandsynlighed for at et 10 ugers kursus i smertehåndtering til patienter med kronisk smerte har en positiv effekt. Nøgleord: Kronisk smerte, smertehåndtering, selvvurderet helbred, EQ5D-5L, evaluering. 3

4 Abstract: Evaluation of a ten-week course in pain management for patients with chronic pain. Background: Approximately 19 percent of the adult Danish population suffers from chronic pain. Chronic pain is a major burden for the individual, as percent of people with chronic pain showed signs of depression and anxiety. Chronic pain is also a major financial burden on the Danish healthcare system, because of increased sick leave, and a double-fold increase in contact with the healthcare system. This project evaluates the effect of an interdisciplinary course in pain management for patients with chronic pain. The teaching on the course was given by a physiotherapist and a nurse. Participants received instruction in planning their activities, motivation to exercise and stretching. There is a lack of evidence from interdisciplinary courses for patients with chronic pain and therefore studies showing the effects of such interdisciplinary courses are highly relevant. Purpose: The purpose of this project was to investigate the effect that a course in pain management had on participants' self-rated health measured with EQ5D 5L questionnaire. Design: Quasi - experimental evaluation study. Participants and methods: The evaluation was based on 106 participants who completed the course. Data were collected and made available by the regional pain center at Køge hospital. Several measurement methods from the course were evaluated for validity and reliability, and EQ5D-5L was selected as the material for the project. Baseline and final measurements from the EQ5D-5L questionnaire were calculated with the Wilcoxon signed rank test to calculate whether there was a significant difference between the two measurements. Results: The results showed significant improvements in the measurement parameters: self-care, usual activities, pain/discomfort and anxiety/depression. The dimension movement was the only metric in which participants did not achieve a significant improvement. Measuring parameter EQ-VAS, measuring participants' self-rated health, also showed significant improvements. Conclusion: A 10-week course for patients with chronic pain resulted in significant improvements in patients' self-rated health and functional capacity. Subject to bias that occurred in the collection of data, it is likely that a 10-week course in pain management for patients with chronic pain has a positive effect. Keywords: Chronic pain, pain management, self-rated health, EQ5D-5L, evaluation. 4

5 Indholdsfortegnelse Resumé:... 3 Abstract: Baggrund Formål Problemformulering Definition af betydningsbærende ord Teori Bio-psyko-social model (AH) Den generelle smerteteori (AH) Livet med Kroniske smerter (AH) Central sensitivering (CG) Neuromatrix model (CG) Kognitiv terapi i relation til mennesker med kronisk smerte (AH) Sammenfatning af de ovenstående teorier (CG) Metode - sådan blev projektet udført Videnskabsteoretisk baggrund (CG) Design (CG) Om EQ5D (CG) Beskrivelse af kurset (AH) Materiale/Deltagere (AH) Dataindsamling og bearbejdning (AH) Eksklusionskriterier for projektet (AH) Statistisk metode(ah) Etik (CG) Resultater (CG) Sekundære resultater (AH) Diskussion Resultatdiskussion (CG) Resultater fra andre studier (AH) Diskussion af projektets metode (AH) EQ5D-5L til kroniske smertepatienter (AH) Databehandling (AH) Fravalg af intention to treat (CG) Litteratursøgning (CG) Ideer til ændringer i design (AH)

6 6. Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag

7 1. Baggrund Kronisk smerte er en af de mest udbredte folkesygdomme i Danmark. Det anslås at ca. 19 procent af den danske befolkning, svarende til ca personer, lider af kroniske smerter. Prævalensen er større hos kvinder 21 procent, end hos mænd 16 procent. Tallene i figur 1 viser endvidere at incidensen af sygdommen stiger med alderen(1). Figur 1(1) Tilvæksten af mennesker med kronisk smerte estimeres til at udgøre ca personer årlig. Tilsvarende viser en epidemiologisk undersøgelse fra 2003 af Eriksen et al. at helbreds raten er på ca. syv procent pr. år. Forekomsten af kronisk smerte er i høj grad socialt betinget. Faktorer såsom alder, køn, overvægt, ægteskabelig status, lav uddannelse, arbejdsvilkår og dårligt selvvurderet helbred, har indflydelse på risikoen for at udvikle kroniske smerter(2). Økonomisk udgør denne patientgruppe en tung byrde(1) og den er en af de største samfundsøkonomiske udfordringer herhjemme. Alene patienter med rygsmerter skønnes at koste samfundet op mod 10 mia. kr. årligt(3). Personer med kronisk smerte har et forøget sygefravær samt større risiko for at forlade arbejdsmarkedet i utide sammenlignet med normalbefolkningen(4). Derudover har 28 procent i en periode forladt arbejdsmarkedet pga. helbredsproblemer. Dette tal er kun fem procent for den øvrige del af befolkningen(1). Personer med kroniske smerter har dobbelt så meget kontakt til sundhedsvæsenet sammenlignet med personer uden smerter(2). En MTV rapport fra Herlev Hospital viser, at de patienter, der senere henvises til Rigshospitalets smertecenter, gennemsnitligt har 12 indlæggelsesdage årligt imod 2,4 set i forhold til normalbefolkningen(5). Den hyppigste anvendte non medicinale behandling for patienter med moderate til svære kroniske smerter er fysioterapi (55 procent). Herefter kommer akupunktur (41 procent) og massage (36 procent)(6). Kronisk smerte er en stor belastning for den enkelte person. Et særligt stort problem for personer med kronisk smerte er, at de føler de har en usynlig lidelse. Den manglende synlighed af handicappet kan skabe mistro hos behandlere, venner og familie, fordi patienterne kan virke upåvirket i deres sociale adfærd(3). Mellem 50 og 60 procent af patienter med kroniske smerter viser tegn på depression og incidensen for angst, usikkerhed og katastrofetanker er 50 procent(7). Et studie af Backer et al. viste at deltagerne i studiets kontrolgruppe der var på venteliste oplevede en signifikant forværring af psykisk velvære i de 6 måneder studiet varede. Dette er en indikation af, at det er problematisk for den enkelte, at der er ventetider på op mod 2 år(8) på de regionale smerte behandlingstilbud(9). Køge Sygehus har siden 2008 tilbudt kurset Livet med langvarige smerter - et kursusforløb i smertehåndtering til udvalgte patienter. Underviserne består af et tværfagligt team bestående af en fysioterapeut og en sygeplejerske. Derudover kommer der gæsteundervisere fra smerteklinikken i form af læge, psykolog og socialrådgiver(bilag 1). Fysioterapeuten har en tæt kontakt til deltagerne, og fungerer som tovholder for patienterne på kurset. Fysioterapeuten kan henvise til de andre faggrupper på smertecentret, hvis der opstår behov undervejs i kursusforløbet. Vi har begge i vores praktikophold oplevet at fysioterapeuter giver udtryk 7

8 for, at patienter med kroniske smerter er udfordrende at behandle. Patienterne er ofte meget komplekse og det kan være svært at finde den rigtige diagnose og behandlingstilgang. Vi har erfaret, at vi i nogle tilfælde har forbedret patienternes tilstand ved at have fokus på dialog med patienten, om håndtering af sygdom/smerte i hverdagen, frem for en manuel behandlingstilgang. Vi mener derfor, at det er fysioterapeutisk relevant at undersøge om en mere bio-psyko-social tilgang, hvor der bliver lagt vægt på samtale og patientundervisning har en positiv effekt, da dette kan inspirere andre fysioterapeuter til at vælge samme behandlingstilgang. 1.1 Formål Formålet med denne opgave er, at evaluere effekten af et 10 ugers tværfagligt kursus i smertehåndtering henvendt til patienter med kroniske smerter. Deltagerne i dette projekt var patienter på Smerteklinikken på Køge Sygehus. Effekten af kurset blev målt ud fra et EQ5D-5L skema hvor måleparametrene bevægelighed, sædvanlige aktiviteter, personlig pleje smerte/ubehag samt angst/depression indgår. Projektet tager udgangspunkt i et eksisterende kursus i håndtering af smerter og det kan dermed betragtes som en kvalitetssikring af kurset som tilbydes på Køge Sygehus. 1.2 Problemformulering Hvordan påvirker et 10 ugers tværfagligt kursus i smertehåndtering på Køge Sygehus selvvurderet helbred og funktionsevne hos patienter med kronisk smerte, målt ud fra et EQ5D-5L spørgeskema? Definition af betydningsbærende ord Tværfagligt kursus: Et kursus der involverer flere forskellige faggrupper i undervisningen. Tværfagligt samarbejde betyder samarbejde på tværs af fag(10). Smertehåndtering: Smertehåndtering handler om at lære nye strategier og finde nye måder til at håndtere sine smerter. Formålet er at finde en vej til smertelindring og på den måde øge livskvaliteten(11). Patienter med kroniske smerter: Patienter med komplekse subjektive symptomer, som kan involvere fysiske, perceptuelle, kognitive og emotionelle faktorer. Kroniske smerter defineres som smerter der har varet mere end 6 måneder(11). Selvvurderet helbred: Et menneskes vurdering af eget helbred er en pålidelig faktor til at forudsige dødelighed og sygdom. Dårligt selvvurderet helbred øger en persons risiko for overdødelighed og sygdom. Selvvurderet helbred er en helhedsorienteret vurdering, hvor den nuværende helbredssituation, udviklingen i gennem livet, kendskab til sygdom og dødelighed i familien, påvirker vurderingen (12). I EQ5D- 5L skemaet skal deltageren vurdere sit helbred på den pågældende dag på en skala fra 0 (det dårligste helbred du kan tænke dig) til 100 (det bedste helbred du kan tænke dig)(13). Funktionsevne: Funktionsevne skal i dette projekt forstås i relation til EQ5D-5L spørgeskemaets 5 dimensioner vedr. funktionsevne. Her skal deltagerne på kurset angive evnen til at gå omkring, vaske sig, klæde sig på og udføre sædvanlige aktiviteter. Derudover spørges der til graden af smerter/ubehag samt angst og depression(13). EQ5D-5L spørgeskema: EQ-5D er et standardiseret spørgeskema, der måler helbredsrelateret livskvalitet samt funktionsevne. Spørgeskemaet er ikke sygdomsspecifikt og kan derfor benyttes til patienter med forskellige sygdomsdiagnoser(13). 8

9 2. Teori I det følgende afsnit beskrives teorien, der er blevet benyttet i dette projekt. Sidst i afsnittet kobles teorierne op på den bio-psyko-sociale model for at give et indblik i, hvordan de tre aspekter kan påvirke patienter med kroniske smerter. 2.1 Bio-psyko-social model Som beskrevet i baggrunden, er mennesker med kroniske smerter udsat/påvirket på flere aspekter end de rent kropslige. Sociale relationer til familie og venner tilknytning til arbejdsmarkedet samt det mentale velvære er i høj risiko for at blive påvirket. Det giver derfor mening, at smertekurset samt behandlingen på smerteklinikken er baseret på en bio-psykosocial tilgang, hvor der er en forståelse for at de biologiske, sociale og psykiske elementer alle spiller en rolle og påvirker hinanden(10). På kurset og smerteklinikken behandles patienterne og deltagerne ikke udelukkende medicinsk. På kurset undervises der blandt andet i mestring af smerter i dagligdagen samt patientundervisning i smertefysiologi og medicin. Desuden er der en dag på kurset, hvor deltagernes familie er inviteret med, for at arbejde med de familiære og sociale aspekter. Patienterne undervises af en læge, fysioterapeut, psykolog samt en socialrådgiver, og på denne måde forsøger kurset at tage hånd om alle 3 faktorer, som indgår i den bio-psyko-sociale model(bilag 1). Den bio-psyko-sociale tilgang fremgår også af uddannelsesmålene for kurset der er følgende: Støtte kursisterne i at sætte realistiske mål At kursisterne opnår viden om definition og kategorisering af smerter og smertemekanismer At kursisterne får viden om smerter og smertelindring, herunder at medicin kun er en lille del af den samlede mulighed for lindring At kursisterne får indsigt i psykologiske mekanismer i relation til smerter At kursisterne får redskaber der kan bidrage til at tackle eventuel manglende forståelse for omverdenen At kursisterne får indsigt i relevante dele af sociallovgivningen At kursisterne får viden om hensigtsmæssig håndtering af smerte i forbindelse med aktivitet og træning kilde: bilag 1 Patienterne bliver sideløbende med kurset medicinsk behandlet efter behov af speciallæger på smertecentret. Som man kan se på kursus-målene er der en meget lille vægt på den rent medicinske behandling, hvilket giver mening da deltagerne lider af forskellige diagnoser. 2.2 Den generelle smerteteori Smertesystemet tjener som et advarselssystem, og evnen til at kunne føle smerte er vital for mennesker og dyrs overlevelse(14). IASP s (International Association for the study of pain) definition på smerte er følgende: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan oplevelse (15). Som man kan se ud fra definitionen, er smerte ikke alene af sensorisk/biologisk karakter, men har også en emotionel og en kognitiv dimension der påvirker smerteopfattelsen. Den fysiologiske forklaring på smerte og reaktionen herpå er da også kompleks og der er stadig huller i vores viden. En kort beskrivelse af de fysiske mekanismer der sker i kroppen ved smerte også kaldet nociception er følgende: Smertereceptorerne, nociceptorerne, reagerer ved kraftigt stimuli fra kemo, termo og mekanoreceptorer. Der er 9

10 nociceptorer i stort set alt væv i kroppen på nær lunge og hjernevæv(16). Koncentrationen varierer (mange på fingerspidserne få på ryggen) Nociceptorerne sidder på særligt smerteførende nervefibre (aδ-fibre og c- fibre(70%). Når de stimuleres tilstrækkeligt, sender de et smertesignal videre til baghornet i rygmarven og igen videre til en række områder i hjernen. Der findes ikke et enkelt område i hjernen der er ansvarlig for vores reaktion på smerte. Der er mange områder involveret. Dette forklarer, hvorfor vi præcist kan lokalisere hvor skaden er henne, hvordan vi skal reagere på stimuliet, f.eks. fjerne fingeren fra den varme kogeplade, og hvorfor smerte også ledsages af følelser, f.eks. ubehag og frygt for at røre ved kogeplader. Det er også den kognitive erindring af smerten der sørger for, at vi passer på ikke at røre kogepladen næste gang vi laver mad(11). 2.3 Livet med Kroniske smerter Smerte deles op i flere kategorier, men hovedsageligt opdeles smerte i akut og kronisk smerte. Akut smerte opstår som reaktion på vævsskade og normalt forsvinder smerten når vævet heler igen. Smerte betegnes som kronisk, når den varer længere end den forventede helingstid for vævet eller når den varer i over 6 måneder. Kronisk smerte kan skyldes en vedvarende patologisk tilstand, såsom cancer og artrose eller patologiske forandringer i smertesignalerne, der medfører, at der fejlagtigt sendes smertesignaler selvom skaden er helet. Et eksempel herpå kan være fantomsmerter. Kronisk smerte er en uhensigtsmæssig form for smerte, da vores væv ikke er udsat for fare mere(11). Det er kendetegnende for denne patientgruppe, at deres liv i høj grad bliver påvirket af smerterne. En MTV rapport fra Herlev sygehus beskriver, at patienterne på Rigshospitalets smerteklinik vurderer deres egen helbredsrelaterede livskvalitet på samme niveau som patienter med terminal lungeinsufficiens(5). Dette er problematisk, da der er påvist en øget risiko for tidlig død, samt nedsat evne til at håndtere sygdom, jo dårligere en person vurderer sit eget helbred(12). Mange af patienterne med kronisk smerte er påvirket af søvnproblemer, træthed, kognitive problemer, funktionsproblemer og incidensen for at udvikle depression og angst er høj (50-60 procent)(11). Derudover er der en forøget risiko for at udvikle fearavoidance, hvilket kan medføre et lavere aktivitetsniveau(17), som øger risikoen for visse livsstilssygdomme(18). Det nedsatte aktivitetsniveau kan påvirke den sociale interaktion, og er en medvirkende årsag til, at gruppen af patienter med kroniske smerter er disponible for, at udvikle psykiske følgesygdomme såsom angst og depression(19). Den sociale isolation kan ydermere påvirke den enkeltes identitet, da en stor del af patienterne forlader arbejdsmarkedet i perioder eller helt stopper på arbejdsmarkedet. 2.3 Central sensitivering En del af formålet med kurset er at give deltagerne viden om smerte og indsigt i smertemekanismer. En artikel af Jo Nijs et al. har undersøgt vigtigheden af patienternes forståelse af smerte. Artiklen beskriver, at patienter med kroniske uforklarlige muskuloskeletale smerter ændrer deres smerteopfattelse, herunder katastroficering og smerteadfærd ved at få uddannelse i smertefysiologi(20). Undervisningen på smertekurset kan derfor bidrage til at mindske den frygt og de spekulationer disse patienter kan gå med i hverdagen. Hos patienter med kroniske smerter kan der opstå central sensitivering. Central sensitivering opstår ved plastiske forandringer i den måde smerteopfattelsen sker på. Således kan der ved længerevarende smertestimuli opstå ændringer på perifert, spinalt og supraspinalt niveau(21). Ændringerne i smerteopfattelsen forårsages blandt andet af en øget koncentration af neurotransmitterstoffer som glutamat og 10

11 substans P. Effekten af dette er, at flere impulser vil nå til hjernen og her fremkalde en forstærket smerteoplevelse. Der kan samtidig ske en reorganisering af de stimuli som registreres i dorsalhornet. Dette sker ved, at smertestimuli som tidligere blev registreret i de øverste lamina ændrer plads og nu bliver registreret i de dybere lamina i dorsalhornet. De dybere lamina i dorsalhornet registrerer normalt stimuli fra mekanoreceptorer, og derfor kan ganske normal berøring nu pludselig blive tolket i hjernen som et smerte stimuli(22). Ved central sensitivering kan der også forekomme ændringer, hvor centrale neuroner påvirkes ved en lavere tærskelværdi. Dermed opstår der en ændring i den spontane hvileaktivitet og der åbnes nye forbindelser nervecellerne imellem. Dette medfører et forstærket respons på stimuli og viser sig klinisk som allodyni. Mange af ovenstående forandringer har indflydelse på smerteopfattelsen, og på forståelsen af kronisk smerte. Flere af de omtalte faktorer er irreversible og kan hos prædisponerede patientgrupper skabe vedvarende smerte, selvom det oprindelige smertestimulus er ophørt(21). 2.4 Neuromatrix model Beskrivelsen af central sensitivering er en biomedicinsk tilgang, som ikke kan stå alene i forståelsen af kroniske smerter. Faktorer af blandt andre emotionel og kognitiv karakter har også stor indflydelse på patienternes smerteopfattelse. Neuromatrix modellen bygger på en antagelse af, at flere forskellige faktorer spiller ind på smerteopfattelsen. Melzacks teori om neuromatrix bygger på en hypotese om, at smerteopfattelsen sker i hjernen, uanset om der er et fysisk input eller ej(23). Modellen beskriver neuromatrix som et netværk bestående af neuroner, der opfanger og samler input, og omformer dem til et output(24). Disse input kommer fra kognitivt-relaterede områder i hjernen, hvor tidligere erfaringer, frygt og opmærksomhed har stor indflydelse. Herudover registreres der input fra den sensoriske del, som dækker over input fra hud, muskler og vores indre organer. Til sidst registreres der input fra følelsesmæssige områder i hjernen, såsom det limbiske system, parasympaticus og sympaticus(25). Input fra ovenstående områder samles i neuromatrix (the body self), og de 3 komponenter producerer sammen et output, som sendes videre til områder i hjernen som står for smerteopfattelse, adfærd og stress-regulering. Alt efter hvordan hjernen tolker dette output vil man så danne en form for smerteoplevelse og adfærd, også kaldet neurosig- Figur

12 naturen. Melzack tilføjer en hypotese om, at neuromatrix fra begyndelsen er genetisk bestemt, men at den igennem livet formes af de erfaringer vi danner os livet igennem(26). Neuromatrix modellen (figur 2.1) kan forklare, hvorfor mennesker oplever smerte så forskelligt. Modellen beskriver yderligere at kulturelle faktorer, personlighed og tidligere erfaringer kan være med til at modulere smerteoplevelsen. Patienter med kroniske smerter kan have dårlige erfaringer med smerte, fordi de har oplevet at have smerte i en længere periode. Denne faktor vil formentlig påvirke det output, og dermed den adfærd, som denne patientkategori har. Derudover vil patienter der i forvejen har central sensitivering også have en sensitiveret neuromatrix, og dette vil betyde at disse patienter vil få flere input i deres neuromatrix, og dermed en uhensigtsmæssig smerteoplevels. Dr. G. Lorimer Moseley kommer i artiklen A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain ind på vigtigheden i at udnytte de rigtige komponenter i vores neuromatrix så vi behandler patienten, uden at forstyrre et evt. sensitiveret neuromatrix yderligere(24). 2.5 Kognitiv terapi i relation til mennesker med kronisk smerte Neuromatrix teorien beskriver hvordan tidligere erfaringer og bekymringer kan påvirke det outcome, hvorved patienter med kronisk smerte, reagerer på smerten(24). Som tidligere beskrevet udvikler mange patienter med kronisk smerte fear avoidance adfærd og helt op til 60 procent depression og angst(11). For at forstå og afkode baggrunden for patienternes forskellige reaktion på smertestimuli, er en grundlæggende forståelse for kognitiv terapis teori, og behandlingsmetode vigtig. Kognitiv adfærdsterapi arbejder med tænkningens og adfærdens betydning for menneskets følelser, og hvordan disse kan påvirke udviklingen af psykiske problemer og mønstre. Teorien om kognitiv terapi forklarer, hvorfor mennesket kan tolke smerte eller anden stimuli meget forskelligt ud fra begrebet skema eller i flertal skemata. Skemata dannes tidligt i menneskets opvækst, og er en betegnelse for en grundlæggende kognitiv struktur(tænkning). Skemata er en persons mest grundlæggende tænkning om sig selv, sin omgangskreds og ting der er betydningsfulde, såsom arbejde og familie. Der skelnes mellem kognitive, motivationelle, affektive, emotionelle og adfærdsskemata. I alle situationer foregår der en dobbelt bearbejdning af de input vi registrerer og sanser. Det vil sige, at vi først registrerer et input, og derefter bearbejder vi disse input ud fra tidligere erfaringer og ud fra de skemata der er dannet i løbet af livet. Når et skema er aktiveret, påvirker det hele måden vi tænker og føler på. Et skema der dominerer tænkningen i negativ retning, kan blive dysfunktionelt, samt forvride hvordan en person tolker virkeligheden. En kronisk smerte patient kan på sigt udvikle fear avoidance adfærd, fordi de har udviklet følgende skema: Jeg er skrøbelig, jeg får ondt når jeg går, jeg må ligge ned. I terapien vil man prøve at identificere dysfunktionelle skemaer hos den enkelte, og arbejde med disse(27). Figur

13 I figur 2.2 ses den kognitive diamant. Ligesom ved neuromatrix modellen, viser den hvordan krop, følelser, adfærd og tanker påvirker hinanden. For en kronisk smertepatient med dysfunktionelt skemata og deraf negativ automatisk tænkning, kan man også se den kognitive diamant som en ond cirkel. Den negative automatiske tænkning kan blive dominerende, og ende med at blive hæmmende, og til tider lede til urealistiske tanker for patienten. Et eksempel herpå kan være. Krop: Jeg har ondt i nakken, Adfærd: Jeg bliver nødt til at lægge mig og melde mig syg i morgen, tanker/følelser: Jeg er en fiasko, fordi jeg ikke kan arbejde længere. En urealistisk tanke kan være: Mine kollegaer synes jeg er doven og er vrede på mig, fordi jeg ofte er sygemeldt. Udover negativ tænkning viser denne reaktion også fear-avoidance adfærd samt en, måske forvridning af sandheden, da kollegerne ikke nødvendigvis er vrede(27). Der findes flere forskellige metoder og fremgangsmåder inden for kognitiv adfærdsterapi bl.a. psykoedukation, mindfulness træning samt hjemmeopgaver. Der lægges i høj grad vægt på at arbejde med nuværende livsproblemer i stedet for livshistoriske forhold. Derudover benytter man oftest den samme fremgangsmåde til en diagnose. Dette muliggør gruppeterapi(27) som benyttes på smerte kurset (Bilag 1). Det fremgår af kursusmaterialet(bilag 1), at metoder fra den kognitive adfærdsterapi blev benyttet i elementer af undervisningen. Kursisterne fik f.eks. hjemmearbejde til hver kursusgang. Dette for at sikre at kursisterne benyttede og huskede de metoder som de lærte i undervisningen(27). Nogle af opgaverne bestod i, at deltagerne skulle notere hvor mange skridt de tog i løbet af en dag eller på deres gåture. Til denne del af hjemmeopgaverne blev der benyttet skridttællere. Kursusdeltagerne skulle den efterfølgende kursusgang reflektere over de oplevelser og følelser hjemmeopgaverne skabte (Bilag 1). Noteringen af fysisk aktivitet kan hjælpe de deltagere der lider af fear-avoidance adfærd, da de kan have et forvrænget forhold til egen fysisk formåen. Derudover kan noteringen af aktiviteter, hjælpe deltagerne med visuelt med at være opmærksomme på, hvor meget de kan overkomme fysisk i hverdagen, uden at blive præget for voldsomt af deres smerte efterfølgende(27). Flere studier har undersøgt effekten af kognitiv terapi til mennesker med kroniske smerter. I et RCT studie af Monticone et al undersøges effekten af kognitiv terapi i kombination med træning, til patienter med kroniske lændesmerter. Resultatet blev målt ud fra Roland-Morris Spørgeskema (RMDQ) samt Tampa Scale of Kinesiophobia((TSK). Interventionsgruppen viste signifikante forbedringer på begge måleparametre. På opfølgende målinger, 24 måneder efter den første intervention, havde deltagerne i interventionsgruppen bibeholdt forbedringerne. Kontrolgruppen opnåede ikke signifikante forbedringer(28). Et dansk RCT studie af Becker et al undersøgte effekten af behandling på et smertecenter med hovedvægt på kognitiv adfærdsterapi, sammenlignet med behandling af praktiserende læge eller patienter på venteliste. Deltagerne i interventionsgruppen reducerede deres smerteniveau, forbedrede deres psykosociale velvære samt søvnkvalitet og forbedrede sig på 5 ud af 8 underskalaer i SF36 skemaet. De andre 2 grupper forbedrede sig ikke på nogle af måleparametrene, og der sås endda en signifikant forværring hos patienterne efter 6 måneder på venteliste(9). 13

14 2.6 Sammenfatning af de ovenstående teorier Figur 2.3 I figur 2.3 fremgår det hvordan de ovenstående teorier kan kobles op på den bio-psyko-social model. Køge smertecenter forsøger at arbejde med samtlige 3 aspekter fra den bio-psykosociale model i forhold til, at lære deltagerne at håndtere livet med kronisk smerte fremadrettet. Dette ved hjælp af en tværfaglig indsats fra læger, sygeplejerske, fysioterapeut, socialrådgiver og psykolog. Nærmere beskrivelse af selve kurset introduceres i det efterfølgende afsnit 14

15 3. Metode - sådan blev projektet udført I det følgende afsnit vil opgavens videnskabsteoretiske baggrund, design, EQ5D-5L skemaet, beskrivelse af kurset, deltagerne, dataindsamling og bearbejdning af denne, in og eksklusionskriterier for projektet samt den statistiske metode blive præsenteret. Afsluttende bliver litteratursøgningen og de etiske overvejelser gennemgået. 3.1 Videnskabsteoretisk baggrund Dette projekt er et quasi studie i form af en kvantitativ evaluering af et smertekursus. Projektet blev udfærdiget ud fra en positivistisk metode, der udspringer fra den naturvidenskabelige tradition, hvori man søger at finde objektive (sande) årsagssammenhænge, ved hjælp af empirisk indsamlet data. At data er empirisk, betyder at de er indsamlet ved at iagttage forhold i virkeligheden. I dette tilfælde kroniske smertepatienter, hvor projektet ved hjælp af et EQ5D-5L skema, prøver at finde svar på om deltagerne havde effekt af et 10 ugers smertekursus(29). I den positivistiske metode stræber man efter at arbejde objektivt. Objektiviteten kan beskrives ud fra nøgleordene målbarhed, analyse/syntese, årsag/virkning, verificerbarhed(30). I dette studie er der blevet arbejdet med ovenstående nøglebegreber ud fra et EQ5d-5L skema hvor der er blevet målt, hvorvidt deltagerne havde forbedret sig efter at have deltaget på kurset. Resultaterne fra spørgeskemaet er blevet analyseret og der er tilstræbt at afdække en større helhed (syntese) mellem dem. Der søges deduktive forklaringer på resultaterne, idet disse analyseres ud fra teori om opfattelse af smerte, kognitiv adfærdsterapi og den bio-psyko-sociale model. I den hypotetisk deduktive metode indgår de to begreber induktion og deduktion. Induktion er bygget op på empiri i form af de observationer vi gør. Deduktion er bygget op omkring faglig viden og den teoretiske forståelse, vi anvender for at forklare de observationer vi har gjort os(31). I dette projekt blev der opstillet en hypotese om, at et smertekursus ville have en positiv effekt på deltagernes svar af EQ5D skemaet. Det deduktive aspekt fremkommer i form af de teorier, der skal underbygge hypotesen. Det induktive aspekt fremkommer i form af statistisk opgørelse af EQ5D skemaet der anvendes til at undersøge hypotesen. I denne undersøgelse kan delelementer af Karl Poppers falsifikationisme anvendes(29). Verifikationsdelen kan anvendes til at verificere projektets resultat, men ifølge Karl Popper kan en hypotese aldrig endeligt verificeres(31). Falsifikationsdelen er ikke anvendelig i nærværende projekt, da data sandsynligvis er behæftet med bias, idet fysioterapeuten, der indsamlede data ikke nødvendigvis gjorde det på en måde der sikrede højest mulig validitet og reliabilitet. Vi har i dette projekt fravalgt at analysere data fra 6 min. gangtest, da fysioterapeuten på behandlingsstedet har valgt at foretage ændringer i testen, hvilket påvirker validiteten. Da målgruppen ikke er diagnosespecifik, og indeholder flere kategorier af patienter med kroniske smerter, vurderes det, at det påvirker validiteten af denne test yderligere. Til dette projektet er derfor udvalgt data fra et spørgeskema, da det er her fysioterapeuten har haft mindst indflydelse på dataene. 3.2 Design Projektet er et kvantitativt evalueringsstudie af effekten af et smertekursus, der tilbydes til kroniske smertepatienter på Køge sygehus. Projektet er bygget op omkring et refleksivt kontrol design, idet der måles med statistiske beregninger på deltagernes start og slut målinger(32). Beregningerne er foretaget ud fra et EQ5D-5L spørgeskema. 3.3 Om EQ5D-5L EQ5D-5L er et standardiseret spørgeskema der ikke er sygdomsspecifikt. Skemaet beskriver og evaluerer patientens helbredsrelaterede livskvalitet. 15

16 Skemaet er udarbejdet af en europæisk forskergruppe, der havde en fælles interesse i at måle livskvaliteten på tværs af de europæiske lande(13). EQ5D-5L er et to siders spørgeskema(bilag 2), som patienten selv udfylder. Spørgeskemaet består af to dele, en helbredsstatus del, samt en visuel analog skala EQ VAS der angiver patientens selvvurderede helbred. Helbredsstatusdelen består af fem spørgsmål, som dækker over patientens bevægelighed, personlige pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag og angst/depression. Hvert spørgsmål kan besvares ud fra fem svarmuligheder, hvor patienten skal sætte kryds i det udsagn der beskriver deres tilstand bedst muligt. Svarmulighed 1 er det bedste niveau, og angiver at patienten ingen problemer har i forhold til fx sædvanlige aktiviteter. Svarmulighed fem er det dårligste niveau, og angiver at patienten ikke kan udføre fx sædvanlige aktiviteter. EQ VAS omhandler selvvurderet helbred og omsætter patientens subjektive vurdering af deres helbredstilstand til et måleparametre. Skalaen måler fra 0-100, hvor 0 angiver patientens værst tænkelige helbred, og hvor 100 angiver patientens bedst tænkelige helbredstilstand. Skalaen spørger til patientens helbredstilstand på dagen hvor skemaet besvares, og dermed ikke deres generelle helbredstilstand(13). 3.4 Beskrivelse af kurset Smertecentret på Køge Sygehus har tilbudt kurset Livet med langvarige smerter siden Målgruppen er patienter med komplekse, idiopatiske kroniske smertetilstande. Kurset bliver udelukkende tilbudt patienter der i forvejen er i gang med et behandlingsforløb på smertecentret. Smertecentret benytter følgende in- og eksklusionskriterier i visitationen af deltagere til kurset, der fremgår af smerteklinikkens skriftlige kursuspræsentation (Bilag 1). Inklusion Patienten skal have været til forsamtale og der skal være lagt en behandlingsplan. Når behandlingen vurderes at være stabil, kan patienten indstilles til kurset. En væsentlig forudsætning er at patienten er i besiddelse af en vis grad af erkendelse af, at smertetilstanden er kronisk. Patientens deltagelse drøftes og besluttes på tværfaglig konference. Patienter med tilknytning til arbejdsmarkedet eller patienter, som vurderes at være på vej tilbage på arbejdsmarkedet, prioriteres højt. Eksklusion Patienter som er i udredning initieret af Tværfagligt Smertecenter, og hvor udredningen vurderes at have en betydning for patientens mulighed for at erkende at smerterne er kroniske (eks. billeddiagnostik, ortopædkirurgisk vurdering mm.). Psykisk ustabile patienter. Misbrugere. Patienter med sociale problemer, som optager dem meget og som kan være en barriere for aktiv deltagelse. Eks skilsmisse, uafklaret boligforhold, svære økonomiske problemer mm. Patienter med sproglige vanskeligheder i en sådan grad at der er behov for tolkebistand. Patienter med behov for liggende transport. Kurset forløber over 10 kursusgange af 3 timers varighed pr. gang. Der må maximalt være 10 deltagere pr. hold, dette er for at sikre, at der er god tid til at tale sammen og give samtlige deltagere mulighed for at blive hørt. Deltagerne underskriver en kontrakt inden kursets begyndelse, der forpligter til at deltage på samtlige kursusdage, udføre hjemmeopgaverne samt overholde 16

17 tavshedspligt inden for gruppen. Underviserne består fast af en fysioterapeut samt en sygeplejerske, derudover er der gæsteundervisere i specifikke emner. Målet med kurset er at starte en forandringsproces hos kursusdeltageren, der vil resultere i en forbedret evne til at håndtere smerterne og leve et bedre liv fremover. Den gruppebaserede tilgang, giver deltagerne mulighed for at møde ligesindede de kan blive inspireret af og udveksle erfaringer med (Bilag 1). De nedenstående punkter er en kort beskrivelse af de enkelte kursusgange. Formøde - Individuelt møde med fysioterapeuten og start målinger (6 min. gangtest samt udfyldelse af EQ5D-5L spørgeskema). Der udleveres skridttæller og instrueres i brugen af denne 1. Kursusgang - Formål: Præsentation af undervisere og kursister. Information om kursusgangene samt forventningsafstemning. 2. Kursusgang - Formål: Forståelse af sammenhænge mellem krop og smerter. Undervisning i smertefysiologi af en læge, der lærer kursisterne om hvordan smertesignaler kan tolkes, og hvordan de til tider også mistolkes, og konsekvenserne af dette. Derudover undervises der også i afspændings øvelser for nakke/skulder af en fysioterapeut. 3. Kursusgang - Formål: Hvordan fysisk aktivitet kan påvirke smerter positivt eller negativt. Her undervises i planlægning af aktiviteter samt betydningen af hvile og søvn. 4. Kursusgang - Formål: At kursisterne får kendskab til og drøfter smertekurven (Huseby Kurven) samt begrebet accept. Der tales om udfordringerne omkring smerte og seksualitet. Derudover får kursisterne undervisning i virkninger og bivirkninger af smertestillende medicin, samt tilskudsregler. 5. Kursusgang - Formål: At opnå en forståelse for eventuelle sammenhænge mellem smerter og psykisk tilstand. En psykolog underviser i hvordan man kan forholde sig til dette i sin hverdag og med sine omgivelser. Derudover undervises der også i mindfulness, og meditations metoder. 6. Kursusgang - Formål: Orientering om relevante dele af socialrådgivningen for kroniske smertepatienter. Derudover undervises der også i kommunikation med sagsbehandler familie, eller kollegaer 7. Kursusgang - Formål: At kursisterne sammen med deres pårørende får viden om kroniske smerter, samt mulighed for at drøfte de problemstillinger der kan opstå i parforhold/familie, når en pårørende har kroniske smerter. 8. Kursusgang - Formål: Mulighed for at afprøve træning og afspænding i varmtvandsbassin på Roskilde sygehus. 9. Kursusgang - Formål: At forstå begrebet motivation, og hvordan man ved hjælp af forskellige metoder kan fastlægge korte eller langsigtede mål i hverdagen. Der undervises i afspændingsøvelser for foden af en fysioterapeut. Slutmåling - (6 min. gangtest samt udfyldelse af EQ5D spørgeskema) 10. Kursusgang - Formål: Opfølgning på planlægningen af det langsigtede mål som kursisten satte på 9 kursusgang. Der orienteres om forskellige patientforeninger samt muligheder for hjælpemidler der kan gøre hverdagen lettere (Bilag 1). Som tidligere beskrevet, fik deltagerne hjemmeopgaver til hver kursusgang. Nogle opgaver omhandlede skridttælleren, hvor deltagerne fik til opgave at 17

18 gå ture i løbet af ugen. Deltagerne skulle registrere antal skridt, om niveauet (længden, tempoet) var passende og hvordan kroppen reagerede på niveauet f.eks. om de oplevede smerterne ændre sig. Derudover skulle de også registrere oplevelser på turen, der ikke var smerterelaterede, f.eks. en flot udsigt eller fugleliv. Derudover fik de også til opgave at lave lystbetonede aktiviteter, såsom at få en ven på besøg, passe sine blomster, se en film o.l. Deltagerne skulle derefter skrive deres tanker, følelser, kropslige fornemmelser og graden af glæde (0-10) ind i et skema (Bilag 3). 3.5 Materiale/Deltagere Materialet blev indsamlet og stillet til rådighed for projektet, af Regionalt Smertecenter, Køge Sygehus i foråret I perioden 2008 til 2014 blev der gennemført 22 kurser. Der var ca. 10 deltagere tilmeldt pr. kursus. Kursusdeltagerne var alle patienter på smertecentret. Deltagernes diagnoser er forskellige, der er altså tale om et bredt udsnit af patienter med kronisk smerte. 3.7 Eksklusionskriterier for projektet Deltagerne fra hold 1-4 er ekskluderet, da man på disse hold benyttede EQ5D- 3L skema. Fysioterapeuten valgte at benytte det mere detaljerede EQ5D-5L skema på de efterfølgende hold, hvilket medførte at data ikke var sammenlignelige. Der blev besluttet ikke at benytte intention to treat i dette projekt. Derfor er de deltagere der manglede slutmålinger på samt de deltagere der ikke gennemførte kurset blevet ekskluderet. Fra hold 5-22 var der 160 deltagere. Ud fra dette antal frafaldt 12.5 procent undervejs og procent af deltageren var der ikke slutberegninger på. Resultaterne er beregnet ud fra de resterende 106 deltagere. Deltager Flowchart ses i figur 3.1. Figur Dataindsamling og bearbejdning Dataindsamlingen foregik på Roskilde Sygehus i et mødelokale, da der er tale om personfølsomme data måtte de af etiske årsager ikke forlade sygehuset. Dataene blev skrevet ind i et til formålet konstrueret excel dokument, data blev dermed nemmere at overføre og behandle. Der blev benyttet følgende version af excel: version for Mac Samtlige deltagere, der har påbegyndt kurset, er registeret. Deltagernes køn, alder, hold nummer, fravær samt testresultater blev noteret, men ikke hverken navn eller cpr.nr. Indskrivning af data foregik ved, at den ene af forfatterne fik opgaven som oplæser, og læste data højt fra målingerne. Den anden forfatter fik rollen som skribent, og noterede dataene i excel. Tallene blev krydstjekket ved at skribenten derefter læste dataene op på ny for at eliminere tastefejl. 18

19 3.8 Statistisk metode I dette afsnit beskrives de statistiske metoder der er brugt til at beregne projektets resultater. H0 hypotese: Et 10 ugers tværfagligt kursus i smertehåndtering på Køge Sygehus for patienter med kronisk smerte har ingen effekt på selvvurderet helbred samt funktionsevne, målt ud fra et EQ5D-5L spørgeskema Projektet har 106 deltagere, og data forventes derfor at være normalfordelt. For at få et overblik over aldersspredningen hos deltagerne, er der blevet beregnet gennemsnit og standard deviation i excel. For at kunne danne et overblik over deltagernes besvarelser af EQ5D-5L spørgeskemaet blev der i excel beregnet hyppighed af svarfordelingen. Typen af data som indgår i projektet er ordinalskala, og der er derfor blevet beregnet kvartiler og medianer, for at undersøge om der er sket ændringer i medianen fra baselinemåling til slutmåling(33). Beregningerne er sat op og beregnet manuelt i Excel. De eksakte p-værdier er udregnet på Social Science Statistics hjemmeside(34). Denne beregner er blevet verificeret ved at krydstjekke resultaterne fra excel arket, hvilke stemte overens. Da data fra EQ5D-5L skemaet er ordinalskala, blev resultaterne beregnet med non-parametrisk statistik ved hjælp af Wilcoxon signed rank test. Ved hjælp af denne test blev det undersøgt om hvorvidt deltagerne havde forbedret sig signifikant i forhold til baseline besvarelserne. Samme test blev ligeledes benyttet for at undersøge forskelle i baselinemålinger og slutmålinger i EQ VAS besvarelser. I dette projekt er det besluttet at behandle tallene fra EQ VAS som ordinale data. Dermed er projektets primære resultater udelukkende beregnet af statistiske rangordens metoder. Det kan diskuteres om tallene i EQ VAS besvarelserne ligger på ratio interval eller ordinalskala. For at data skal kunne behandles som ratio interval, skal det karakteriseres som en tydeligt defineret samt konstant måleenhed, og der kan igen diskuteres om selvvurderet helbred passer ind i den definition(35). For at få et overblik over ændringer i deltagernes besvarelser fra baseline til slutmåling er der blevet beregnet hyppighed i excel. I de sekundære resultater blev det undersøgt hvorvidt der var forskel på baseline besvarelserne for deltagere der frafaldt kurset, med deltagere der gennemførte kurset. Her blev der igen benyttet Wilcoxon signed rank test, for at finde baseline median samt kvartiler. For at sammenligne alderen på deltagerne der blev inkluderet i kurset, med de deltagere der frafaldt kurset undervejs, er der benyttet parametrisk statistik i form af unrelated t-test for at beregne p-værdien på dette(33). 3.9 Litteratursøgning Der blev i nærværende studie søgt viden om demografisk forekomst og økonomiske konsekvenser af kronisk smerte i Danmark. Dette for at undersøge og bakke relevansen af studiet op. For at forstå denne patientgruppe bedre, blev der søgt om karakteristika og de personlige konsekvenser af kronisk smerte. Derudover blev der også søgt viden om effekten af kurser der lignede det der tilbydes på Køge Sygehus, samt effekt af kognitiv terapi da dette blev benyttet i undervisningen. Det har også været af interesse at finde viden om forekomst og behandling af fear avoidance, da der var fokus på at forbedre smertehåndtering og fremme aktivitetsniveauet på kurset. Da EQ5D- 5L spørgeskemaet blev benyttet til at undersøge forbedringen hos deltagerne, har det være relevant at undersøge validiteten af denne test til brug hos kroniske smertepatienter. 19

20 Tabel 3.2 I søgningen efter relevant litteratur til dette projekt, blev databaserne Pub- Med, PEDro samt Cochrane benyttet. For at være sikker på at få relevant litteratur på PubMed blev akronymet PIO benyttet, for at strukturere søgningen. En tilfældig udvalgt søgematrix, der blev benyttet i dette studie fremgår af tabel 3.2. Søgestrengen for den ovenstående tabel så således ud: ((chronic pain patients) AND ((((patient education) OR "Patient Education as Topic"[Mesh]) OR "Psychotherapy, Group"[Mesh]) OR "Pain Clinics"[Mesh])) AND ((((fear avoidance) OR fear avoidance beliefs) OR kinesiophobia) OR self rated health) Vi har i dette projekt behandlet personfølsomme data. Køge sygehus burde have etiske overvejelser i forhold til at udlevere personfølsomme data til forfatterne for projektet der ikke er ansat på hospitalet. Det blev besluttet at behandle data på Roskilde sygehus i et mødelokale, så data ikke skulle forlade sygehuset. En ansat fra smertecentret transporterede data via intern bustransport. På denne måde var data sikret i hele bearbejdningsprocessen. Projektet har anonymiseret deltagerne ved ikke at taste cpr-numre og navne, så deltagerne ikke kan identificeres. Denne søgning gav 42 resultater (bilag 4). For at indsnævre resultatet yderligere, blev artikler der var publiceret for over 10 år siden frasorteret. Dette bragte resultatet ned på 35 stk. Artikler med snævert patientfokus så som kronisk smerte efter kejsersnit eller omhandlende eliteidrætsudøvere eller soldater blev også frasorteret ved læsning af overskrifter eller abstrakt. Derimod blev artikler med hyppigere forekommende lidelser, såsom lave lændesmerter eller fibromyalgi anvendt. Til søgning af sekundær litteratur er Google, skolebibliotekets database samt patientforeningers hjemmesider benyttet Etik I dette afsnit beskrives hvilke etiske overvejelser og forholdsregler der er taget i forbindelse med udfærdigelsen af dette projekt. 20