Sårbarhed det er noget vi giver til hinanden

Transkript

1 Sårbarhed det er noget vi giver til hinanden Morten Sodemann Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital Center for global sundhed, Syddansk Universitet

2 Ny gratis bog om lægers og Sundhedsvæsnets rolle i Patienters sårbarhed Download (pdf):

3 Sundhedsvæsnet er tragediernes si og de sårbares brandlagen

4

5 Styrke resiliens neutralitet sårbarhed

6

7

8 Hvis sårbarhed ikke er alles ansvar Bliver det alles problem De rene hænders politik giver beskidte patienter

9 Mathilda: Jeg er stærk på mit eget sprog 9

10 Jeg er ansat af hjertemedicinsk afdeling og kommunen til at passe min hjertesygdom De andre sygdomme har jeg ikke tid til (58 årig mand med KOL, diabetes, discusprolaps & iskæmisk hjertesygdom)

11

12 Uligheden udspiller sig i et hav af djævelske detaljer Humor anvendes hyppigt af både læger og patienter som led i relationsskabelse Men langt mest ved samme køn og alder og blandt højt uddannede eller tilfredse patienter Phillips, Kari A., et al. "Humor During Clinical Practice: Analysis of Recorded Clinical Encounters." The Journal of the American Board of Family Medicine 31.2 (2018):

13 Kolde patienter skal have varme hænder Behandlings resultat: Besværlige patienter: meget afhængige af lægens tilknytnings & kommunikations stil Nemme patienter: lægens stil uden betydning Cousin G, Mast MS, Jaunin-Stalder N. Finding the right interactional temperature: do colder patients need more warmth in physician communication style? Social Science & Medicine. 2013;98:18-23.

14

15 Kultursammenstød Nej! Sammenstød mellem forskellige rutiner

16 Jo længere patientens rutiner er fra sygehusets rutiner Jo mere sårbar & mærkværdig opfattes patienten

17

18

19 Produktionssprog: Divergens mellem lægens og patientens syn på patientrolle Patienten bliver nødvendighed for produktionen Besværlige patienter bliver hindring for effektivisering

20 Kræft patienter er meget mere optimistiske end kræftlægen Du er døende. Vi kan give dig kemoterapi som måske forlænger dit liv et par måneder Fint! Det holder mig i live indtil de har fundet kræftens gåde JAMA Oncology 2016

21 Cool på det nye? Læger Patienter ECMO Fedt! Ikke fedt! Lægehelikopter Fedt! Fedt! Muskel biopsi Fedt! Ikke fedt! Knoglemarvsbiopsi Fedt! Ikke fedt! Sjældne sygdomme Vildt spændende! Ikke spor interessant! Resistens Udfordrende Problem At tale om døden Meget ufedt Godt at få på plads Skjulte behandlings byrder Forstyrrende Meget vigtigt Prostata antigen So much last year Vildt moderne Patient inddragelse Vildt moderne So much last year jeg bruger doktor Google Behandlings ansvarlig læge Vildt moderne Øh, har jeg ikke allerede det? Sodemann 2018

22 Sårbarhed har ikke CPR nummer Sårbarhed er noget vi samskaber og giver til hinanden

23 Eksempler på gensidighed i sårbarhed Patienter der forhindrer os i at være professionelle Vrede eller grove læger Patienter uden pårørende Patienter der tror vi har styr på det Patienter der er ligeglade Når teamet er uenige om diagnose/behandling Patienter uden diagnose Patienter der giver op

24 Kognitive tab 5 år efter Simple operationer, KAG, viral meningitis, sepsis Dokkedal, Unni, et al. "Cognitive functioning after surgery in middle-aged and elderly Danish twins." Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists (2016):

25 Morten Sodemann 2016

26 Morten Sodemann 2016 Organisations / Sundhedsvæsenets sårbarhed Familie / netværks sårbarhed Ledelsesmæssig sårbarhed Kommunal sårbarhed Læge / sygepleje sårbarhed

27 Morten Sodemann 2016 Organisations / Sundhedsvæsenets sårbarhed Familie / netværks sårbarhed Ledelsesmæssig sårbarhed Kommunal sårbarhed Læge / sygepleje sårbarhed

28 Finanskrisen ramte de fattige på pengepungen, blodtrykket og blodsukkeret Seeman, Teresa, et al. "The Great Recession worsened blood pressure and blood glucose levels in American adults." Proceedings of the National Academy of Sciences (2018):

29 Vi ser alle symptomer som et lægeproblem, der kræver lægeløsninger Og dét skaber sårbarhed

30 Sårbare tager fattige beslutninger fordi de ikke har andre bedre valg Fattigdom indsnævrer den mentale båndbredde Mani, Anandi, et al. "Poverty impedes cognitive function." science (2013):

31 Alt det vi ikke lærer på studiet Skaber & forstærker unødvendig sårbarhed Sodemann. Sårbar? Det kan du selv være 2018.

32 Det der kører i ring for patienten

33 Fra 10.klasse til 5.klasse Regning, læsefærdighed, planlægning, overblik, koncentration, hukommelse..

34 Biler, bryllupper & begravelser

35 Sårbar? Det kan du selv være Sodemann 2018

36 Eksempler på skjult sårbarhed Skjulte byrder (stigma, ensomhed, handicap, HIV, inkontinens, barnløshed) Traumer (barndom, voldtægt, ulykker, konflikter) Angst, OCD, personlighedsforstyrrelser (rutinebrud, regler, forudsigelighed) Arbejdsskader / ulykker (rolleskift, usikker fremtid) Læsefærdighed i praksis (ordblindhed, svagtseende, analfabet) Tidligere erfaringer (læger, operation, bivirkninger, lægeskift) Stress temperatur (1.gangs hændelser, høj hastighed) Mistet pårørende (f.eks. ægtefælle der styrede alt praktisk, ændrede beslutningsprocesser & nye usikre magtforhold ) Økonomi (arbejdsløshed, pension, kontanthjælp, uventet gæld) Andre sociale begivenheder (skifte arbejde, ansvar, familieopløsning, skilsmisse, ny partner, konflikter med børn, NemID, e-boks)

37 Ord og tal for det der netop ikke kan afgrænses Skaber sårbarhed at sætte for mange eller forkerte ord på smerten Ellen-Wayland Smith. Death Rattle: The body s betrayals

38 Stærke sygdomme vinder

39 0-kultur Er død kultur

40 Forståelsesrammer er som tandbørster Vi har alle vores egen og vi ville brække os hvis vi skulle bruge de andres

41 Den kedelige patient Min læge er holdt op med at tale om min sygdom & vil nu hellere tale om vejret (Den døende Max i filmen A good life )

42 De 5 svære patientgrupper Dem vi ikke kan finde ud af: syg eller rask? Dem vi ikke kan finde ud af, men som vi tror vi kan løse engang Dem vi er trætte af fordi de ikke er fortrolige med patientrollen Dem vi er trætte af fordi de fejler noget vi ikke kan finde en diagnose på, men de skal have én Dem der ikke bliver raske selvom vi har diagnosen

43 Ikke hjertet Ikke nyrer Ikke lunger Organ svigt Ikke Hjernen Ikke Tarmen Ikke sygehusopgave Ikke leveren Ikke ryggen Jeg får hovedpine af det her Ikke Psykisk

44 Temaer i 157 Sene åbenbaringer Det er et privilegie at være læge: Gode historier man kan fortælle til cocktail parties Spændende skæbne fortællinger Læger laver fejl når de ignorerer patientens oplysninger: Patienten siger det du skal vide, hvis du spørger rigtigt Tag patientens oplysninger alvorligt Patienter er åbenbart sårbare: Læger bør opdage og forstå patienters sårbarheder Undersøgelse/behandling kan gøre patienter sårbare Medicin handler om relationer, opbygning af tillid, empati Nogle gange er medicin at åbne for ens egen menneskelighed, men det kræver viden og ekspertise Moniz T, Lingard L, Watling C. Stories Doctors Tell. Jama. 2017;318(2):124 5.

45 Hvem er du mest bange for? Dominatrix patienten Den mistænksomme patient Google patienten Den stille patient Den følsomme patient Deichmann DvdH, Roel. How Design Thinking Is Improving Patient-Caregiver Conversations. Havard Business Review

46 Hjernelammelse Scott Carlsson. How to Help Young People (and Adults) Unplug and Engage. The Chronicle of higher education

47 Kognitive smutveje

48 Kognitiv smutvej Patienter der tilhører en anden social gruppe opfattes som mere ensartede og forudsigelige end patienter fra ens egen sociale gruppe

49 Don Zimmerman & Candace West. Sex, interrruption and silences in conversation. Mænd afbryder 96 ud af 100 gange Kvinder afbryder 4 ud af 100 gange Nu skal jeg lige forklare dig hvordan det i virkeligheden hænger sammen alt sammen Øhh det ved jeg godt, men det var ikke det jeg mente

50 187

51 Det bedste vi kan gøre med ubevidst bias Er at kende det, forstå det og reducere indflydelsen gennem læring & reflection-in-action

52 Specialers sproglige eskalering, abstraktions niveau og kliniske præmisser udfordrer de sårbare Praktiserende læge: det du siger betyder at du nok har en discus prolaps så du skal undersøges nærmere af en specialist Neurolog (specialist 1): Mine undersøgelser tyder på du har en discusprolaps og du skal derfor undersøges af en anden ekspert Rheumatolog (specialist 2): scanningen viser at du har tydelige tegn på nervepåvirkning så før vi går videre skal du undersøges af en anden ekspert Neuro/ryg kirurg (specialist 3): scanningen viser en lille smule slidgigt men ikke mere end forventeligt og det er bestemt ikke noget der skal opereres og ryggen skal bare trænes så bliver du rask du fejler ingenting

53 Konversations analyse: I 2 ud af 3 læge-patientsamtaler Er patientens eneste bidrag til samtalen: hmm. Egentlige ord kommer kun, hvis lægen direkte opfordrer patienten til det! LeBlanc TW, Hesson A, Williams A, Feudtner C, Holmes Rovner M, Williamson LD, et al. Patient understanding of medical jargon: a survey study of US medical students. Patient education and counseling. 2014;95(2):

54 Hvordan har du det? Kan være et rart åbent spørgsmål at starte med

55 Men hvad betyder det? Lungerne 40 år Hukommelse 60 år På arbejde 70 år Økonomi 14 årig Hjertet 30 år Leveren 80 år Sociale relationer 5 årig Ryggen 90 år Søvn 1 årig Venstre knæ 85 år Telomerer 110 år Højre knæ 35 år

56 Læge-patient samtaler bygger på flerdimensionel asymmetri 1. Det er patienten der (i første omgang) styrer symptomrammen 2. Det er lægens didaktisk-tekniske spørgeteknik der styrer samtalen og flytter forståelsesrammen Pilnick A, Dingwall R. On the remarkable persistence of asymmetry in doctor/patient interaction: A critical review. Social Science & Medicine. 2011;72(8):

57 Går patienten i kritisk dialog med lægen udfordres samtale asymmetrien (Hvorfor spørger du mig om hjælp, når du ikke vil have mit råd?)

58 Neutral sagsbehandling Er effektivt til at skabe behandlingsmæssige tragedier & skjulte sygdomsbyrder

59 Kliniske beslutningsprocesser: Kaos til kompleksitet Langt fra enighed Kompleks beslutningstagning Desintegration og anarki Politisk beslutningstagning Kaos Bevidst og ubevidst bias Kanten af kaos Tæt på enighed Rationel beslutningstagning Skønsmæssig beslutningstagning Tæt på vished Langt fra vished

60 Guideline & algoritme tyranni Sarosi, George A. "The Tyranny of Guidelines." Annals of internal medicine (2015): 562. Shah, Sachin D., and Adam S. Cifu. "From Guideline to Order Set to Patient Harm." JAMA (2018):

61 Læger der skaber løsninger baseret på patientens behov og ressourcer opnår funktionelle og integrerede løsninger Læger der skaber løsninger baseret på organisationens behov og ressourcer skaber dysfunktionelle & desintegrerede løsninger, hvor patienten negligeres Line Maria Simonsen. Framings i distribuerede kognitive systemer: Hvordan praktikere møder patienten. Speciale. Institut for sprog og kommunikation, SDU 2017

62 Kan man kalibrere en læge? Læger er uenige med sig selv i 35 % af tilfældene og med hinanden i 40 % af tilfældene Google Brain undersøgelse Af øjenlæger vs. Kunstig intelligens

63 Tør du spørge mig?

64 Stundesløshed

65 Beslutningstrætheden knager Danziger, Shai, Jonathan Levav, and Liora Avnaim-Pesso. "Extraneous factors in judicial decisions." Proceedings of the National Academy of Sciences (2011):

66 Beslutningstræthed & mental udmatning men hvem rammes? Håndhygiejne Dai, Hengchen, et al. "The impact of time at work and time off from work on rule compliance: The case of hand hygiene in health care." Journal of Applied Psychology (2015): 846. Stuegangsfejl på børne intensiv Friedman, Matthew L., and Mary E. McBride. "Changes in cognitive function after pediatric intensive care unit rounds: a prospective study." Diagnosis 3.3 (2016): Medicinfejl på voksenintensiv Gander PH, Merry A, Millar MM, Weller J. Hours of work and fatigue-related error: a survey of New Zealand anaesthetists. Anaesth Intensive Care. 2000;28(2): Medicin og behandlings bivirkninger Patterson PD, Weaver MD, Frank RC, et al. Assocation between poor sleep, fatigue, and safety outcomes in emergency medical providers. Prehosp Emerg Care. 2012;16(1): Røntgen diagnostik Ruutiainen AT, Durand DJ, Scanlon MH, Itri JN. Increased error rates in preliminary reports issued by radiology residents working more than 10 consecutive hours overnight. Acad Radiol. 2013;20(3): Eksamenstidspunkt Sievertsen, Hans Henrik, Francesca Gino, and Marco Piovesan. "Cognitive fatigue influences students performance on standardized tests." Proceedings of the National Academy of Sciences (2016): Bank rådgivning & aktiehandel O Dhaniel, A., Ruth LF Leong, and Yoanna A. Kurnianingsih. "Cognitive fatigue destabilizes economic decision making preferences and strategies." PloS one 10.7 (2015): e Aggressivt uforsonligt mødesprog Chen J, Demers E, Lev B. Oh What a Beautiful Morning! Diurnal Variations in Executives and Analysts Behavior: Evidence from Conference Calls Fødevare kontrol Ibanez, Maria, and Michael W. Toffel. "Assessing the Quality of Quality Assessment: The Role of Scheduling." (2017).

67 Drain the swamp or dive in? Læger må vælge om de vil bo oppe på rigmandsbjerget mens de løser simple ligegyldige problemer med avanceret teknologi og gældende rutiner eller om de vil dykke ned i virkelighedens beskidte sump, hvor sociale problemer ikke løses af rutinetænkning og teknologiske fix Schön, Donald A. Educating the reflective practitioner: Toward a new design for teaching and learning in the professions. Jossey-Bass, 1987.

68 Var det ikke for den enorme variabilitet mellem mennesker kunne medicin have været en videnskab i stedet for en kunstart William Osler 1882

69 Det er ikke svært at være sundhedsvæsen - det svære er at levere meningsfuldt sundhedsvæsen til den enkelte patient Vi har travlt med at være i stedet for at levere

70 Styrke resiliens neutralitet sårbarhed

71 Sårbar og hvad så? Afdelingsspecifik analyse af sårbarhed Reflection-in-action Ekstern refleksion Det skjulte curriculum skal frem i lyset Bevidsthed om ubevidst bias i kliniske beslutningsprocesser Patientråd OGSÅ med de sårbare Brand-blodtransfusion-hjertestop.. Sårbarhed

72 Så: luk bare skabet op

73 og grib de tallerkner du kan