Sårbarhed det er noget vi giver til hinanden

Transkript

1 Sårbarhed det er noget vi giver til hinanden Morten Sodemann Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital Center for global sundhed, Syddansk Universitet

2 Ikke kigge der er ikke noget at se her

3 Ny gratis bog om lægers og Sundhedsvæsnets rolle i Patienters sårbarhed Download (pdf):

4 Hvad handler det her om? Sundhedsvæsnet opfører sig som en velgørende organisation, hvor den enkelte ansatte selv afgør hvor meget velgørenhed de vil yde Hverdagens onde etik: Læger & sygeplejersker er egentlig ansat til at passe på patienter men lærer i stedet at passe på sundhedsvæsnet Alle kan blive sårbare, hvis vi anstrenger os nogle mere end andre Vi ser kun de sårbarheder vi kender (stereotypier) eller dem vi selv hver især kan identificere os med Læger går ureflekterede ud af patientsamtaler: opdager ikke at de gør patienter sårbare Vi kan lære meget af de demoraliserede insidere (læger og sygeplejersker der er syge)

5 Eksempler på faktorer der skaber unødvendig sårbarhed hvis de ikke adresseres Patient Skjulte handicap Skjult behandlings/sygdomsbyrde Funktionel ensomhed, analfabetisme Uafdækkede behandlingspræferencer Angst/fobi Ophobede negative barndomsoplevelser /manglende reguleringsstøtte Personlighedsforstyrrelse Locus of control Raskheds motivation Kontraproduktiv sundhedsopfattelse Lave strategi/forhandlingskompetencer Læge Skam (!) Sygdomsangst / sygdoms antipati Stærk implicit bias Tvetydighedsintolerance Social intelligens Beslutnings udtrætning, ligegyldighed Interaktionsstil, inklusionsevne, Social diskordans Konformitet, usmidighed, snævert normalitetsbegreb Sammenhængs baseret beslutningstagning

6 Stærk i går sårbar i dag E-post Kunstige hjerteklapper med kateter Diabetes utensilier på nettet

7 Livet handler ikke om at have gode kort, men om at spille klogt med de dårlige kort Robert Louis Stevenson

8 Det eneste jeg har tilbage af værdi er min livshistorie, men ingen gider høre den Jeg kan ikke blive rask før den er fortalt

9 Jeg er stærk på mit eget sprog 9

10 Man lærer at have ondt i maven og være ked af det som 2 årig på sit modersmål

11 Jeg er ansat af hjertemedicinsk afdeling og kommunen til at passe min hjertesygdom De andre sygdomme har jeg ikke tid til (58 årig mand med KOL, diabetes, discusprolaps & iskæmisk hjertesygdom)

12 Patient fokus på rare relationer: kan jeg lide dig, kan jeg tro på dig, respekterer du mig, vil du hjælpe mig? Beslutninger tages sjældent på baggrund af sundhedskompetencer eller rationelle valg

13 Patienter vil gå langt for at undgå ydmygelse med paradoksale følger

14 Infantil

15 Micro-cephali Makro-problemer

16 Hjernelammelse Scott Carlsson. How to Help Young People (and Adults) Unplug and Engage. The Chronicle of higher education

17 Fra 10.klasse til 5.klasse Regning, læsefærdighed, planlægning, overblik, koncentration, hukommelse..

18 Hvordan har du det? Kan være et rart åbent spørgsmål at starte med

19 Men hvad betyder Lungerne det? Økonomi 14 årig Hjertet 30 år 40 år Hukommelse 60 år På arbejde 70 år Leveren 80 år Sociale relationer 5 årig Ryggen 90 år Søvn 1 årig Venstre knæ 85 år Telomerer 110 år Højre knæ 35 år

20 Biler, bryllupper & begravelser

21 Kunsten at lave en besværlig patient Patienter bliver sødere Søde kompetente Søde inkompetente Irriterede kompetente irriterende inkompetente Opmærksomhed, bonus info, tilgivelse, patient taletid, Inviteres til deltagelse ekstra follow-up, flere beh muligheder Kvalitet og tilbud afhænger af interpersonel relation & interaktion Mindre information, mere skæld ud, Inviteres ikke til dialog, Mindre follow-up, færre Beh options Morten Sodemann

22 Kolde patienter skal have varme hænder Behandlings resultat: Besværlige patienter: meget afhængige af lægens tilknytnings & kommunikations stil Nemme patienter: lægens stil uden betydning Cousin G, Mast MS, Jaunin-Stalder N. Finding the right interactional temperature: do colder patients need more warmth in physician communication style? Social Science & Medicine. 2013;98:18-23.

23 Lægernes kommunikationsstil styres af patienternes Patienter fra højere social klasser er mere aktive, mere følelsesmæssigt ekspressive, og udløser dermed mere information fra deres læge Patienter fra de lavere socialklasser er ugunstigt stillede på grund af lægernes manglende opfattelse af deres ønske og behov for information, samt deres manglende muligheder for at tage aktivt del i behandlingsprocessen Willems S, De Maesschalck S, Deveugele M, Derese A, and De Maeseneer J. Socioeconomic status of the patient and doctor-patient communication: does it make a difference? Patient.Educ.Couns. 2005; 56(2):

24 Og hvor blev causa socialis lige af?

25 Den afklædte patient uden identitet Asymmetri: uden at kende patientens historie og præmisser præsenteres lægen for stærkt intime oplysninger - Konteksten i patientfortællingen diskvalificeres & manglende anerkendelse internaliseres af patienten

26 Specialers sproglige eskalering, abstraktions niveau og kliniske præmisser udfordrer de sårbare Praktiserende læge: det du siger betyder at du nok har en discus prolaps så du skal undersøges nærmere af en specialist Neurolog (specialist 1): Mine undersøgelser tyder på du har en discusprolaps og du skal derfor undersøges af en anden ekspert Rheumatolog (specialist 2): scanningen viser at du har tydelige tegn på nervepåvirkning så før vi går videre skal du undersøges af en anden ekspert Neuro/ryg kirurg (specialist 3): scanningen viser en lille smule slidgigt men ikke mere end forventeligt og det er bestemt ikke noget der skal opereres og ryggen skal bare trænes så bliver du rask du fejler ingenting

27 Hvem er du mest bange for? Dominatrix patienten Den mistænksomme patient Google patienten Den stille patient Den følsomme patient Deichmann DvdH, Roel. How Design Thinking Is Improving Patient-Caregiver Conversations. Havard Business Review

28

29 Forståelsesrammer er som tandbørster Vi har alle vores egen og vi ville brække os hvis vi skulle bruge de andres

30 Styrke resiliens neutralitet sårbarhed

31 Sundhedsvæsnet er tragediernes si og de sårbares brandlagen

32 Finanskrisen ramte de fattige på pengepungen, blodtrykket og blodsukkeret Seeman, Teresa, et al. "The Great Recession worsened blood pressure and blood glucose levels in American adults." Proceedings of the National Academy of Sciences (2018):

33 De sure er de bedste

34 Selv den bedste medicin virker ikke på den forkerte historie Creative writing as a medical instrument. Baruch JM. J Med Humanit

35 Politisk & sundhedsfagligt opportunt at sårbarhed er en stereotypi om subgrupper af besværlige patienter der forstyrrer

36 Nogle gange kunne jeg godt have tænkt mig at lægerne bare fortalte mig, hvad der var bedst at gøre (Ritt Bjerregaard november 2016)

37 Kultursammenstød? Nej! Sammenstød mellem forskellige rutiner & skjulte sociale koder

38 Jo længere patientens rutiner er fra sygehusets rutiner Jo mere sårbar & mærkværdig opfattes patienten

39 Kliniske studier handler ikke om patienters problemer De fleste patienter kan ikke mærke den statistisk signifikante effekt af den medicin de får Bathing in good evidence. BMJ 2018;361:k1934

40 Candyfloss & pligtsludder Vi har skam perspektiver!

41 Kunsten at piske en død hest KOL hos voksne hænger sammen med faktorer i barndommen: Rygning Sen astma diagnose Dårlig astma kontrol Lungeinfektion Så hvorfor venter vi med at forebygge til de er blevet voksne patienter? Bui, Dinh S., et al. "Childhood predictors of lung function trajectories and future COPD risk: a prospective cohort study from the first to the sixth decade of life." The Lancet Respiratory Medicine (2018).

42 Tabte ansigter

43 22 nyretransplanterede begik selvmord Man ved ikke hvorfor Gross EK, Garcia-Roca R, Sturdevant M, Nguyen T, Cohen M, Matas AJ. Suicide after successful kidney transplantation. World Transplant Congress Session:P397-I. Abstract. Cited:

44 Tabt manddom Den første mand, der fik en kunstig penis, fik den fjernet igen fordi ægtefællen ikke kunne forliges med den Hu W, Lu J, Zhang L, Wu W, Nie H, Zhu Y, et al. A preliminary report of penile transplantation. Eur Urol. 2006;50: doi: /j.eururo

45 Kognitive tab 5 år efter Simple operationer, KAG, viral meningitis, sepsis Dokkedal, Unni, et al. "Cognitive functioning after surgery in middle-aged and elderly Danish twins." Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists (2016):

46 Guideline & algoritme tyranni Sarosi, George A. "The Tyranny of Guidelines." Annals of internal medicine (2015): 562. Shah, Sachin D., and Adam S. Cifu. "From Guideline to Order Set to Patient Harm." JAMA (2018):

47 Cool på det nye? Læger Patienter ECMO Fedt! Ikke fedt! Lægehelikopter Fedt! Fedt! Muskel biopsi Fedt! Ikke fedt! Knoglemarvsbiopsi Fedt! Ikke fedt! Sjældne sygdomme Vildt spændende! Ikke spor interessant! Resistens Udfordrende Problem At tale om døden Meget ufedt Godt at få på plads Skjulte behandlings byrder Forstyrrende Meget vigtigt Prostata antigen So much last year Vildt moderne Patient inddragelse Vildt moderne So much last year jeg bruger doktor Google Behandlings ansvarlig læge Vildt moderne Øh, har jeg ikke allerede det? Sodemann 2018

48 HIV patienter støtter sig mere til venner end til familie Hvem er egentlig de bedste pårørende når det kommer til den enkelte? Gautam, Sodemann & Rodkjær 2016 Social networks and HIV coping

49 Øl smager godt og krummer ikke i sengen (Komikergruppen Total Petroleum) Det vi siger sender værdiladede signaler til patienten

50

51 Der skal 3 til at udløse sårbarhed Læge-patient relation Social ulighed Skjulte byrder Organisation Hastighed Sektorisering Specialisering Erfaringer Netværk Kontekst Magt Biologi Epigenetik Resiliens Neuropsykologi Sociale medier Dr. Google

52

53 Sårbarhed har ikke CPR nummer Sårbarhed er noget vi samskaber og giver til hinanden

54 Vi skaber sårbarhed Sofie Rask Meget ung læge med stetoskop

55 Vi skaber sårbarhed Sofie Rask Meget ung læge med stetoskop

56 Teknologisk inkontinens Skal du tisse? Så køb en Iphone og hent app en

57 Sårbares værste fjende: Forhandlings sygdomme Pointsygdomme med patientopgaver: Sygdomme der kræver flerårig observation og opsamling af symptomer med elementer af forhandling, mange løbende patienter observationer og stor patient involvering Sygdomme der hyppigt fører til diagnoseforsinkelser: gigtsygdomme, visse neurologiske sygdomme, astma, allergi, muskellidelser, bivirkninger, erhvervssygdomme

58 Alle vil gerne have rene patienter Fejler én sygdom Ved selv hvad de fejler Alle andre sygdomme er ryddet op Ingen sociale problemer Ingen psykiske problemer Sårbare blir evige kastebolde Vi kan ikke starte beh før det psykiatriske er afklaret Vi kan ikke beh hjertesygdom før lungemed er færdige Der er for mange sociale problemstillinger Som må løses før vi overvejer behandling

59 0-kultur Er død kultur

60 Den humanistiske forvitring: fra patientcentreret til selvcentreret Medicin studerendes første journal optagelse Samme studerende efter 7 måneders klinik med EPJ Lown, Beth A., and Dayron Rodriguez. "Commentary: Lost in translation? How electronic health records structure communication, relationships, and meaning." Academic Medicine 87.4 (2012):

61 Tynde notater Tykke bøger Awdish R. In shock: My Journey from Death to Recovery and the Redemptive Power of Hope. New York, NY:St. Martin s Press; 2017 Taran S & Detsky AS. When physicians turn into patients becoming Kafka s Cockroach. JAMA online April

62 Den kedelige patient Min læge er holdt op med at tale om min sygdom & vil nu hellere tale om vejret (Den døende Max i filmen A good life ) Moreland C. TERATOMA OF THE TESTIS. The Lancet. 1982;320(8291):203-5.

63 Temaer i 157 Sene åbenbaringer Det er et privilegie at være læge: Gode historier man kan fortælle til cocktail parties Spændende skæbne fortællinger Læger laver fejl når de ignorerer patientens oplysninger: Patienten siger det du skal vide, hvis du spørger rigtigt Tag patientens oplysninger alvorligt Patienter er åbenbart sårbare: Læger bør opdage og forstå patienters sårbarheder Undersøgelse/behandling kan gøre patienter sårbare Medicin handler om relationer, opbygning af tillid, empati Nogle gange er medicin at åbne for ens egen menneskelighed, men det kræver viden og ekspertise Moniz T, Lingard L, Watling C. Stories Doctors Tell. Jama. 2017;318(2):124 5.

64 Stigmatiserende sprogbrug i journalen Påvirker lægelige beslutninger negativt i årevis efter primære journalnotat Do Words Matter? Stigmatizing Language and the Transmission of Bias in the Medical Record. J Gen Intern Med 33(5):

65 Uhøflige sure læger stresser deres læge kolleger Sårbare patienter Stresser sure læger

66 Beslutningstræthed & mental udmatning men hvem rammes? Håndhygiejne Dai, Hengchen, et al. "The impact of time at work and time off from work on rule compliance: The case of hand hygiene in health care." Journal of Applied Psychology (2015): 846. Stuegangsfejl på børne intensiv Friedman, Matthew L., and Mary E. McBride. "Changes in cognitive function after pediatric intensive care unit rounds: a prospective study." Diagnosis 3.3 (2016): Medicinfejl på voksenintensiv Gander PH, Merry A, Millar MM, Weller J. Hours of work and fatigue-related error: a survey of New Zealand anaesthetists. Anaesth Intensive Care. 2000;28(2): Medicin og behandlings bivirkninger Patterson PD, Weaver MD, Frank RC, et al. Assocation between poor sleep, fatigue, and safety outcomes in emergency medical providers. Prehosp Emerg Care. 2012;16(1): Røntgen diagnostik Ruutiainen AT, Durand DJ, Scanlon MH, Itri JN. Increased error rates in preliminary reports issued by radiology residents working more than 10 consecutive hours overnight. Acad Radiol. 2013;20(3): Eksamenstidspunkt Sievertsen, Hans Henrik, Francesca Gino, and Marco Piovesan. "Cognitive fatigue influences students performance on standardized tests." Proceedings of the National Academy of Sciences (2016): Bank rådgivning & aktiehandel O Dhaniel, A., Ruth LF Leong, and Yoanna A. Kurnianingsih. "Cognitive fatigue destabilizes economic decision making preferences and strategies." PloS one 10.7 (2015): e Aggressivt uforsonligt mødesprog Chen J, Demers E, Lev B. Oh What a Beautiful Morning! Diurnal Variations in Executives and Analysts Behavior: Evidence from Conference Calls Fødevare kontrol Ibanez, Maria, and Michael W. Toffel. "Assessing the Quality of Quality Assessment: The Role of Scheduling." (2017).

67 KAMP - adfærd Kom Af Med Patienten - Adfærd Tillæres som en overlevelses strategi for pressede yngre læger Skjulte socialisering vinder over den teoretiske/fakultære viden for yngre læger Normative GRoP standarder for lægers opførsel formidles aktivt af ældre kolleger For at overleve påtager YL sig de effektive teknikker Tingsliggørelse, distancering, intimidering, udeladelser & undgåelser ifht patienter Sjældent tid afsat til humanistiske/relationelle færdigheder Struktur + socialisering forhindrer læger i at etablere et ordentligt læge-patient forhold Mizrahi, Terry. "Getting rid of patients: contradictions in the socialisation of internists to the doctor patient relationship." Sociology of health & illness 7.2 (1985):

68 Det sværeste ved at blive mor Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

69 Det sværeste ved at blive mor er at man OSSE får et barn Satire programmet Leika, DR P1, marts 2014

70 Det er ikke svært at være sundhedsvæsen - det svære er at levere meningsfuldt sundhedsvæsen til den enkelte patient Vi har travlt med at være i stedet for at levere

71 Diagnostik & behandling er sekundære kompetencer i forhold til: Relationsopbygning Konversationsevner Samskabelsesteknik Problemanalyse Social co-morbiditet Præference diagnostik Kompleksitets & tvetydighedstolerance, professionel empati Professionel sårbarhed, implicit bias & social diskordans At gøre så lidt som muligt det svære nej

72 Læger der skaber løsninger baseret på patientens behov og ressourcer opnår funktionelle og integrerede løsninger Læger der skaber løsninger baseret på organisationens behov og ressourcer skaber dysfunktionelle & desintegrerede løsninger, hvor patienten negligeres Line Maria Simonsen. Framings i distribuerede kognitive systemer: Hvordan praktikere møder patienten. Speciale. Institut for sprog og kommunikation, SDU 2017

73 Ikke kigge der er ikke noget at se her

74 og grib de tallerkner du kan