Den Alternative DSM-5 Model for Personlighedsforstyrrelser: Klinisk Anvendelse af Patologiske Personlighedstræk-profiler

Transkript

1 Den Alternative DSM-5 Model for Personlighedsforstyrrelser: Klinisk Anvendelse af Patologiske Personlighedstræk-profiler Psykolog Bo Bach Psykiatrisk Klinik Slagelse Psykiatrisk Forskningsenhed Psykiatriens Forskningsdag 2015 Plan Baggrund Om personlighed, personlighedsforstyrrelser og den alternative DSM-5 model Klinisk anvendelighed DSM-5 Personlighedstræk og Psykoterapi (jf. Schema Terapi begreber) Er DSM-5 Personlighedstræk-profiler brugbare for klinikere? 1

2 Baggrund: Personlighed Måden vi typisk tænker, føler og handler på Udvikles tidligt i livet (præmorbid/habituelt) Stærkt forbundet med sårbarhed, modstandskraft og risici (fx udvikling af stress, symptomlidelser, kriminalitet mm.) Udvikling af Personlighed Temperament + Miljø = Personlighed Cirka 50% [Genotype] Cirka 50% [Påvirkning] 100% [Fænotype] Torgersen, S. (2009). The nature (and nurture) of personality disorders. Scandinavian Journal of Psychology, 50(6),

3 Personlighed = årsag til comobiditet i psykiatrien Patienter med emotionelle forstyrrelser (bl.a. depression og angst) er mere ens end forskellige Forklaring: Personlighedstræk (fx neuroticisme) udgør fælles underliggende faktor bag mange ikkepsykotiske lidelser (Rosellini, Boettcher, Brown, & Barlow, 2015) (Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014) (Krueger, Watson, & Barlow, 2005) Personlighedsforstyrrelser Vedvarende problematiske og ufleksible mønstre i tænkning, affekt, relationer og impulskontrol (ICD-10 og DSM-IV) Pathological Persistent - Pervasive 3

4 National Undersøgelse (UK) N= SCID-II omklassificeret til 5 niveauer: 1. Ingen personlighedspatologi: 23% 2. Personligheds-problemer: 48% 77% 3. Enkel personlighedsforstyrrelse: 22% 4. Kompliceret personlighedsforstyrrelse: 6% 5. Svær personlighedsforstyrrelse: 1% Yang, Coid, & Tyrer(2010) British Journal of Psychiatry Personligheds-forstyrrelseudgør en diatese(sårbarhed) snarere end en lidelse/forstyrrelse per se (Tyrer, 2005) Simonsen & Møhl (2010) 4

5 Personlighedsforstyrrelse = Sårbarhed Psykologisk Immunsystem Potentialet for psykopatologi Lav Belastningstærskel for symptomudvikling Sårbarheds-træk Ved at beskrive patientens personlighedbeskrives en vigtig kontekst for symptomer (fx Depression, Angst) - Uanset om der er personlighedsforstyrrelse eller ej Millon et al. (2007) Personlighedsforstyrrelse 12% af almenbefolkningen(torgersen, 2014; meta-analyse). U.S. unders. = cirka 50% af ambulante patienter (Zimmerman, 2005) Norsk unders. = cirka 80% af ambulante patienter (Alnaes& Torgersen, 1988) Påvirker relation tilbehandlereogdermed ogsåbehandlingen(negativt) (Tyrer, Reed, & Crawford, 2015). Stærkt forbundet med udvikling/vedligeholdelse af symptomlidelser (Johnson et al., 1999) Neglekt af personlighedsforstyrrelse kan forklare manglende fremskridt i reduktion af psykiske lidelser(quirk, Williams, Chanen, & Berk, 2015) 5

6 Beskrivelse og Forståelse af Personlighed i klinikken er VIGTIG! Uanset om vi VÆLGERat bruge en F60 diagnose eller ej Problemer med nuværende Kategorier (Akse II og F60) Personlighed er ikke kasser [kategorier] men dimensioner (ligesom temperatur, blodtryk, BMI etc.) Kunstige diagnostiske tærskler baseret på tradition frem for videnskab (fx 5 ud af 9 kriterier) Høj grad af overlap mellem kategorier (diagnoserne er kunstige) Høj forekomst af F60.9 uspecifik personlighedsforstyrrelse (klinisk ubrugelig kategori) Høj symptom heterogenitet [polytetiske kriterier] (fx Borderline, Narcissisme, Obssessiv-Kompulsiv) 6

7 Alternative DSM-5 Model for Personlighedsforstyrrelser Kriterium A: Funktionsniveau (sværhedsgrad; dimension) Kriterium B: Personlighedstræk (stil; dimension) Kriterium C-D: Generelle kriterier ( DSM-IV og ICD-10). Mulighed for at matche A og B med velkendte kategorier Instrumenter: LPFS = (Rating af A ); PID-5 (selv-rapportering af B ) SCID-AMPD (komplet struktureret interview for A og B ) Måling af DSM-5 Personlighedstræk Selv-rapportering Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) 220 test-spørgsmål (0, 1, 2, 4) Interview-baseret StructuredClinicalInterview for DSM-5 Alternative Model for Personality Disorders(SCID-AMPD) Modul II Informant-rapportering Personality Inventory for DSM-5 Informant Report Form + En mere overkommelig PID-5 Personality Inventory for DSM-5 Short Form (PID-5-Short) 100 test-spørgsmål (0, 2, 3, 4) Fungerer godt på dansk (Bach, Maples, Bo, Simonsen, in press). 7

8 Interview-baseret vurdering af personlighedstræk (SCID-AMPD Modul II) Indledes med to overordnede spørgsmål: Hvordan vil du beskrive din personlighed? Hvordan tror du andre vil beskrive din personlighed? Efterfølges af standardiserede spørgsmål til et udløse information om, hvor meget hvert personlighedstræk (facet) kendetegner personen på en 4-punkt-skala: 0 = Megetforkertellertit forkert 1 = Somme tiderellerinogengrad forkert 2 = Somme tider eller i nogen grad rigtigt 3 = Meget rigtigt eller tit rigtigt Eksempel: Separationsusikkerhed (facet) Interview spørgsmål Facet definition Rating Bekymrer du dig meget omat blive ladt alene og skulle tage vare på dig selv fysisk eller følelsesmæssigt? Er dutilbøjelig til at blive angst, når du er adskilt fra dem, du er afhængige af? Bekymrer dudig ofte over at blive afvist eller svigtet af mennesker, du er knyttet til? Frygt for at være alene grundet afvisning og/eller adskillelse fra betydningsfulde andrepå grund af manglende tillid til egen evne til at drage omsorg for sig selv, både fysisk og følelsesmæssigt.? Kan du i nære relationer svinge mellem mellem nogle gange atføle dig meget klyngende og afhængig mens du andre gange føler desperat behov for plads til dig selv?.fortæl mig mere om det. 8

9 Fem Faktor Struktur af PID-5 Personlighedstræk Afprøvet i dansk blandet sample (N= 1119) Kliniske participanter (n= 195) Ikke-kliniske participanter (n = 924) Alpha-koefficienterfra.75 til.95 (22 af25 skalaer>.80) Bo, S., Bach, B., Mortensen, E. L., & Simonsen, E. (2015). Reliability and Hierarchichal Structure of DSM-5 Pathological Traits in a Danish Mixed Sample. Journal of Personality Disorders, 29. DSM-5 Personlighedstræk er videnskabeligt gyldige..men erde også brugbare for klinikere? 9

10 Redskaber der fejlede. DSM-5? Personlighedstræk? Klinisk Anvendelighed af DSM-5 Personlighedstræk Fra videnskabeligt perspektiv Anvendelighed skal ikke prioriteres over videnskabelig gyldighed Fra klinisk perspektiv Uden anvendelighed, vil klinikere ikke bruge modellen - og så er dens videnskabelige gyldighed overflødig Klinikere skal synes at det er besværet værd! 10

11 Psykoterapi er best practice ved personlighedsforstyrrelser (+ emotionelle forstyrrelser) Kan DSM-5 Personlighedstræk bruges af psykoterapeuter i klinikken? DSM-5 Personlighedstræk På Tværs af Teorier Hypotese: DSM-5 Personlighedstræk er ateoretiske og derfor potentielt kompatible med en række psykoterapeutiske tilgange og begreber 11

12 Schema Terapi 18 schemaerog 14 Modes Er SchemaTerapi begreber dækket af DSM-5 Personlighedstræk? 1) Empiriske sammenhænge mellem 25 DSM-5 Personlighedstræk og 32 SchemaTerapi begreber (bivariate korrelationer) 2) Sammenhænge organiseret i fem DSM-5 Personlighedsdomæner (factor loadings og regression) Patologisk Big Five 12

13 Schema Terapi begreber dækkes meningsfuldt af DSM-5 Personlighedstræk 30/32 Schema DSM-5 Trait Mode DSM-5 Trait Emotional Deprivation Depressivity.66 Vulnerable Child Depressivity.89 Abandonment Separation Insecurity.76 Angry Child Hostility.78 Mistrust Suspiciousness.87 Enraged Child Hostility.75 Social Isolation Withdrawal.74 Impulsive Child Impulsivity.79 Defectiveness Depressivity.82 Undisciplined Child Distractibiliy.74 Failure Depressivity.74 Compliant Surrender Submissiveness.73 Dependence Depressivity.71 Detached Protector Anhedonia.82 Vulnerability Anxiousness.75 Detached Self-Soother NONE Enmeshment Anxiousness.58 Self-Aggrandizer Grandiosity.62 Subjugation Submissiveness.68 Bully & Attack Callousness.71 Self-Sacrifice NONE Punitive Parent Depressivity.81 Emotional Inhibition Restricted Affectivity.59 Demanding Parent Rigid Perfectionism.66 Unrelenting Standards Rigid Perfectionism.63 Happy Child Anhedonia-.84 Entitlement Grandiosity.64 Heatlhy Adult Depressivity-.78 Insufficient Self-control Approval-Seeking Pessimism Self-Punitiveness Distractibility.74 Attention Seeking.51 Anxiousness.81 Depressivity.66 DSM-5 personlighedstrækforklarer89.4% af variansen af schema terapi begreber Eksempler på specifikke overlap Schema terapi begreb DSM-5 Personlighedstræk Mistillid-schema.87 Mistænksomhed Skjold/Afstand Mode.82 Anhedoni ImpulsivtBarn Mode.79 Impulsivitet Vredt Barn Mode.78 Fjendtlighed Forladtheds-schema.76 Separationsusikkerhed Overmedgørlig Mode.73 Underdanighed InternaliseretKrævende Forælder Mode.66 Rigid Perfektionisme 13

14 Regelbunden, selvusikker og skrøbelig perfektionisme Forfængelig, kontrollerende og dominerende perfektionisme 14

15 Klassisk puritansk, hæmmet og kontrolleret perfektionisme SchemaTerapi begreber, som ikkeer så godt dækket af DSM-5 Personlighedstræk Selv-opofrelse(patologisk varme/venlighed) Overinvolvering / Uudviklet selv Dependens / Inkompetence Anerkendelses-søgen ( Opmærksomhedssøgende) 15

16 Egenskaber som DSM-5 Personlighedstræk bidrager med -som IKKE er dækket af schema terapi begreber Excentrisk Kognitiv og Perceptuel Dysregulering Usædvanlige Oplevelser og Overbevisninger Vedholdenhed (Rigid) Bedragerisk Manipulerende Risikoadfærd DSM-5 Personlighedstræk savner adaptive/funktionelle egenskaber (ressourcer) Men DSM-5 Personlighedstræk Grandiositet Risikoadfærd Rigid Perfektionism Manipulerende Potentiel adaptiv funktion Selv-respekt (Mangler ofte ved Cluster C) Selvsikkerhed, mod, villighed til at tage risici (mangler ved fx Evasiv Personlighedsforstyrrelse) Ordenlighed, Pligtopfyldende (Mangler ofte ved Antisocial) Glathed og snilde (som fx leder) Excentrisk Ukonventionel tankegang og originalitet 16

17 Hvordan kan vi bruge DSM-5 Personlighedstræk i klinisk praksis? Eksemplificeret med Personality Inventory for DSM-5(PID-5) (2 cases) PID-5 Assessment 17

18 PID-5 Profil Brug af PID-5 Profil i klinikken? Se bakketoppe and dale langs de 25 dimensioner Fokuser på de gældende problemer Få det samlede billede af patienten Inspicer underliggende infrastruktur af følelser, tanker og adfærd 18

19 PID-5 Item Profil Hvorfor havde patienten en høj eller lav score på den skala? Borderline PD: Hvordan? Selma 26 år Emotional Labilitet viser, at hun er følelsesmæssigt uligevægtig knyttet til Ængstelighed og Separationsusikkerhed (+ Fjendtlighed og Depressivitet) Anhedoni indikerer hendes hyppige opleveleser aftomhedhedsfølelse. Depressivitet afslører hendes følelser af håbløshed og selvmordstanker Mistænksomhed afspejler hendes vagtsomhedrelateret tilbl.a. Separationsusikkerhed 19

20 Borderline PD: Hvordan? Manipulerende afspejler hendes brug af forførrelse tilat opnåkontrolover relationer + undgåat bliveforladt. Opmærksomhedssøgende afspejler hendes forsøg på at undgå svigt/ afvisning hun oplevede gennem opvæksten. Fjendtlighedudtrykkerhendesproblem med at kontrollere vrede og stridbarhed Impulsivitet = umiddelbar respons på følelsesmæssig forpinthed inklusiv selvskade Selmas behandling? AffektReguleringogAccept Emotionel Labilitet Fjendtlighed Impulsivitet Relationsfærdigheder Mistænksomhed Opmærksomhedssøgende Dynamisk Terapi Indre arbejdsmodeller(schemaer) af Separationsusikkerhed og Mistænksomhed 20

21 Cluster C : Hvordan? Susan, 27 år Underdanighed og Rigid Perfektionisme indikerer hendesovermedgørlige, pligtopfyldende og selv-opofrende personlighed Separationsusikkerhed indikerer hendes dependente personlighedsegenskaber efter langtidat have levetiet forhold med envoldeligalkoholiker. Cluster C : Hvordan? Fraværende score på Følelseskold erioverensstemmelsemed hendes overtolerante indstilling over for andre somofteudnytter hende. Moderat score på Fjendtlighed afspejlerhendespassiv-aggressive vrede relateret til hendes dependente-masokistiske personlighedsstil. 21

22 Susan s behandling Arbejdemed hendes Mangel på assertiv adfærd Underdanighed mindre overmedgørlig Fjendtlighed mere sundafløbfor vrede Hårdekravtilsig selv Rigid Perfektionisme Indre arbejdsmodeller(schemaer) Separationsusikkerhed Underdanighed Diagnoser eller Problemer? DSM-5 personlighedstræk afspejler habituelle problemer i tanker, følelser, og adfærd Psykoterepeuterarbejder ikkepå forstyrrelses-niveau - men på problem-niveau Eksempelvis, behandler vi ikke en Borderlinediagnose, men problemer såsom Separationsusikkerhed, Emotionel Labilitet, og Impulsivitet. 22

23 Er 25 personlighedstræk for meget? Nogle klinikere kan opleve 25 personlighedstræk som en tur i junglen Men, antalletafpersonligheds-descriptorerøgerchancenfor, at patienten vil genkende sig selv At føle sig genkendt kan forbedre en behandlings-alliance Jo mere detaljeretbeskrivelse des størrepotentialefor individualiseret og effektiv behandling 25 personlighedstræk kan bidrage med mere fair kommunikation om patienten end fx 10 kategorier Forståelse af DSM-5 Personlighedstræk De 25 beskrivelserbetydergenerelt, hvadde serudtilat betyde fx tilbagetrækning, underdanighed og opmærksomhedssøgende. Gennemsigtighed i feedback til patienten (modsatetikettersomfx Histrionisk og Skizoid ) Klinikere som tidligere tøvede med at bruge personlighedsforstyrelser, kan nu beskrive patienter på en forståelig måde i et brugbart sprog. Betydningen af Anhedoni, Kognitiv og Perceptuel Dysregulering, og Grandiositet var dog mindre forståelige for et antal patienter, hvilket nemt kunne uddybes. 23

24 3,00 PID-5 Self-Report Form 2,50 2,00 1,50 Patient 1,00 0,50 0,00 3,00 2,50 PID-5 Self-Report Form PID-5 Informant Report Form 2,00 Patient 1,50 1,00 Informant 0,50 0,00 24

25 3,00 2,50 PID-5 Self-Report Form PID-5 Informant Report Form PID-5 Clinician Rating Form 2,00 Patient 1,50 Informant 1,00 Clinician 0,50 0,00 Konklusion og Forslag Før vi alle skal overtage en dimensionel diagnostisk model Psykoterapeuter kan udnytte DSM-5 Personlighedstræk i form af case-formulering og som problem-fokuserede mål for behandling Fremtidig Revision: Bedre afdækning af patologisk varme (fx selvopofrelse) samt adaptive træk (ressourcer) Inkluder beskrivelse af DSM-5 Personlighedstræk i psykiatriske erklæringer og psykologiske undersøgelsesrapporter som supplerende indikation for dysfunktionel personlighed og stil Som secondopinion -før eller efter evaluering af kategorielle kriterier (fx SCID-II) 25

26 Tak Bo Bach Psykiatrisk Klinik Slagelse, Denmark Psychiatric Research Unit Region Sjælland, Danmark Faculty of Health and Medical Sciences University of Copenhagen Psykiatriens Forskningsdag