Bachelorprojekt. Hold 60. Jens Ryttov Adriansen, Anne Sofie Rasmussen & Anja Sørensen. Vejleder: Rikke Vinterberg

Transkript

1 Bachelorprojekt Den flerfaglige professionshøjskole i Region Hovedstaden, Radiografuddannelsen Optimering af CT-KAG prospektive triggering protokoller med henblik på minimering af patientdosis og bibeholdelse af billedkvalitet Hold 60 Vejleder: Rikke Vinterberg Afleveres: D 3/6 09 Samlet antal anslag: , normalsider 38,2 Opgaven må gerne være genstand for udlån

2 Indholdsfortegnelse 1 Indholdsfortegnelse Indledning Problemfelt Problemstilling Afgrænsning Problemformulering Nøgleord Metode Læsevejledning Datavalg Validering af søgemaskiner Validering af litteratur Validering af artikler Statistiske tests til validering af resultater Dataindsamling Scanmetoder Helical Step-and-shoot Billedkvalitet og dosis ved CT-KAG Spatial opløsning Temporal opløsning Dosis Den absorberede dosis og den effektive dosis Skader Præsentation af protokoller

3 7.3.4 Parametre ved CT-KAG Rekonstruktionsmuligheder Convulotionsfiltre Half-scan Single-segment kv ma Kollimering Analyse Forslag til protokol Diskussion Konklusion Diskussion af metode Perspektivering Litteraturliste

4 Indledning Vi har i opgaven valgt at skrive om CT-koronararteriografi, CT-KAG, prospektive triggering-protokoller, der anvendes til diagnosticering af arteriesklerose. Hjerte-karsygdomme er den anden hyppigste dødsårsag i Danmark, hvorunder iskæmisk hjertesygdom er den største trussel mod danskerne. Formålet med opgaven er at undersøge, om det er muligt at optimere de eksisterende protokoller fra Rigshospitalet og Bispebjerg i forhold til minimering af dosis uden at billedkvaliteten kompromitteres. Vi har arbejdet med problemformuleringen delvist gennem et litteraturstudie og delvist gennem empiriske data. Litteraturen består af fagbøger og de empiriske data er indsamlet via artikler omhandlende billedkvalitet og dosis ved CT-KAG. Vi tager udgangspunkt i 64-slice scannere og har udvalgt en patientgruppe ud fra specifikke kriterier. Dette er nødvendigt for at kunne komme med forslag til en protokol. Da der er mange variabler ved CT-KAG, er opgaven opbygget omkring bestemte parametre, vi har valgt ud. Problemfelt Der har i de senere år været stor fokus på danskernes sundhed og deres tilgang til det at leve et sundt og aktivt liv. Hjertesagen har bl.a. kørt massive kampagner, hvor kendte danskere har udtalt sig om vigtigheden af at passe godt på sit hjerte. Hjertekarsygdomme er blevet et almindeligt kendt begreb og er efterhånden sat lig med betegnelsen livsstilssygdomme. Især danskere hvor rygning, overvægt, inaktivitet og/eller alkohol er en del af hverdagen, bliver klassificeret som risikogrupper, og desværre er tallene støt stigende(folkesundhedsrapporten, Danmark 2007). Samtidigt spiller genetiske faktorer og alderdom også ind. Den hyppigste årsag til iskæmisk hjerte sygdom, IHS, er arteriosklerose. Med dette menes der åreforkalkning i koronararterierne, hvis opgave er at forsyne myokardiet med ilt. Det er i disse kar, der kan opstå inflammation, aflejring af fedt, bindevæv, blod og 4

5 kalk i arterievæggen, hvilket medfører at arterien fortykkes og bliver stivere eller deform(schrøder et al. 2005). (Ohnesorge et al s.12) Som figuren ovenfor illustrerer, sker de største ændringer i det inderste lag, intima, i de store og mellemstore arterier, hvor lipider, kalk og fibrose aflejres. Som sygdommen skrider frem, kan de arteriesklerotiske plaks forsnævre karlumen, og derved er der risiko for okklution i form af trombose pga. revner og betændelse i selve plakket. Disse faktorer kan føre til embolisering og i værste tilfælde forårsage aneurismedannelser(schrøder et al. 2005). Der er imidlertid forskellige slags hjertekarsygdomme, som dækker over bl.a. hjerteinsufficiens, hjerteklapfejl, myocarditis og IHS, hvoraf IHS er den underkategori, der er årsag til flest dødsfald i Danmark om året. 5

6 (Dødsårsagsregistret s.5) (Dødsårsagsregistret s.8) Som det fremgår af skemaerne ovenfor, er der de seneste 11 år sket et markant fald i dødeligheden af IHS. I 2006 døde personer som følge af en hjertesygdom, herunder af IHS. Til sammenligning døde mennesker af cancer i samme periode. Tilstedeværelsen af IHS kan vise sig ved flere forskellige symptomer f.eks. hoste, træthed, dyspnø, hypotension, periferere ødemer på ekstremiteter og i værste tilfælde kan IHS forårsage akut myokardie infarkt, AMI(Schrøder et al. 2005). 6

7 (Ugeskrift for læger 2004 s.1) Hvert år udvikler personer AMI, hvor langt størstedelen er mænd(heebøll- Nielsen 2002). Hver fjerde dør, før de når at få behandling, knap hver fjerde dør inden et år efter indlæggelse, og godt halvdelen overlever kun et år efter de har fået AMI(Heebøll-Nielsen 2002). De kliniske symptomer på IHS kan være angina pectoris, arytmi eller hjertesvigt. Det vurderes desuden, at omkring danskere har symptomatisk IHS(Heebøll-Nielsen 2002). Dette er ret voldsomme tal taget i betragtning af befolkningstallet i Danmark er omkring 5,5 mill.(danmarks statistik 2007). Prævalensen er dog stigende, hvilket bl.a. kan tilskrives det faktum, at stadig færre danskere ryger og at behandlingsmetoderne i den akutte fase er markant forbedret(madsen 2004). Alligevel er der stor interesse i at styrke forebyggelsen af IHS, da antallet af folk i risikogruppen, især overvægtige, som tidligere nævnt er stigende. Det samme er antallet af middelaldrende og ældre i den danske befolkning(danmarks statistik 2007), og nogle af risikofaktorerne for IHS er aldersbetingede f.eks. funktionstab i kredsløb(madsen 2004). 7

8 På baggrund af incidensen af IHS, mener vi, det kunne være en klar fordel for folkesundheden at give danskerne mulighed for at få undersøgt koronararterierne for plak. Hertil vil der naturligvis rejse sig en del etiske spørgsmål, da der ved screening altid vil være en risiko for at gøre raske mennesker syge(hagerup 2009). En af de metoder der anvendes til at udrede mistanke om IHS, er CT koronar arteriografi, CT-KAG. Formålet med CT-KAG er at fremstille hjertets koronararterier og få redegjort om og i hvilken grad, der eksisterer arteriesklerotiske forhold(ohnesorge et al. 2007). I vores klinikperiode har vi stiftet bekendtskab med CT-scannere fra Toshiba og Phillips, da vi har været på henholdsvis Rigshospitalet og Bispebjerg hospital. Vi har været med til flere CT-scanninger, hvor vi har set radiograferne anvende elektrokardiogram, EKG, til at overvåge hjerterytmen med. Efter senere diskussioner har vi erfaret, at hospitalerne har modificeret deres respektive protokoller på forskellig vis. Dette syntes vi var interessant, og vi søgte derfor mere information omkring CT- KAG. De sidste 10 år har CT-KAG gennemlevet en rivende udvikling. Problemstillingerne vedrørende hjertets konstante bevægelse sætter krav til scannerne og tilhørende software i form af stadig kortere scantider, bedre temporal opløsning og spatial opløsning samt scanvolumen(ohnesorge et al. 2007). Scantiden er i direkte tilknytning til kvaliteten af den temporale opløsning, som er scannerens evne til at fremstille hjertet med mindst mulig bevægelses uskarphed. Dette er vigtigt, da koronararterierne er tilhæftet myocardiet og dermed følger muskulaturens mekaniske bevægelser. Den spatiale opløsning er scannerens evne til at gengive små strukturer i billedet, og er tilknyttet receptorens matrixstørrelse, der sætter den øvre grænse for den maksimale spatiale opløsning(ohnesorge et al. 2007). Den spatiale opløsning er vigtig i forhold til at kunne identificere både små og store stykker plaks tilfredsstillende. Udviklingen har resulteret i to forskellige scanningsmetoder henholdsvis retrospektiv gating og prospektiv triggering. For retrospektiv gating gælder det at intervallet, hvor 8

9 man ønsker at indsamle data fra, løbende skal defineres under scanningen, hvilket gøres ved hjælp af et EKG. For den prospektive triggering er denne fase forudbestemt på baggrund af et EKG, foretaget inden scanningen starter. (Skanning Voldum 2000 s.182) Ovenstående skema illustrerer den tidsmæssige sammenhæng mellem impulsudbredning, muskelfunktion og klapfunktion. Overordnet set består en hjertecyklus af en fyldningsfase, diastolen, og en kontraktionsfase, systolen, hvilket tilsammen udgør ét hjerteslag(ohnesorge et al. 2007). Der er både atriumdiastole og systole og ventrikeldiastole og systole, der optræder som sammenhængende faser, der kontinuerligt overlapper og afløser hinanden(skanning Voldum 2000). Som før nævnt er eksponeringen for både den respektive og prospektive fremgangsmåde EKG-guidet. Start og slutpunkt for eksponeringen bestemmes som en procentdel af RR-intervallet og repræsenterer ventriklernes diastole(ohnesorge et al. 2007). Intervallet kaldes desuden for det temporale vindue, da det er her, der vil være bedst mulighed for optimal temporal opløsning. 9

10 (Maruyama et al s.3) Ved retrospektiv gating foregår scanningen altid som helical, da man som udgangspunkt scanner hjertet i alle dets faser. Scanningen er som nævnt EKG-gated, hvilket betyder, at pitchen afhænger af pulsen. Automatic exposure control, AEC, er en vigtig del af den retrospektiv gating, da mas-modulation er en forudsætning for at kunne scanne med denne metode. Scanneren kan også benytte z-interpolation for at tilpasse mas-produktet scanplanet. Der eksponeres med en konstant ma på og i det temporale vindue, øges der til mA(Shuman et al. 2007, Hirai et al. 2008, Maruyama et al. 2008). Med en puls på 55-60bpm, ligger det mellem 60-80% af den ventrikulære diastole(ohnesorge et al. 2007). Som udgangspunkt skal pulsen helst ligge under 65 beats per minute, bpm, optimalt mellem 55-60bpm, da diastolen ellers bliver for kort, og det bliver sværere for scanneren at nå at indsamle en sufficient mængde data pr. rørrotation(ohnesorge et al. 2007). Den temporale opløsning begrænses derfor af scannerens rotationstid, der som regel ligger mellem 0,5s, og 0,33s., hvilket kan give en opløsning på ms.(Ohnesorge et al. 2007). Hvis patienten lider af arytmi, kan det være svært for scanneren at bestemme det interval, der skal eksponeres i. Opstår arytmi i nogle af hjertecyklusserne, er det dog muligt for scanneren at springe det pågældende hjerteslag over og først øge mas en ved næste regelmæssige hjerteslag(ohnesorge et al. 2007). Der er desuden muligt at rekonstruere billeddata Hvis en patient har for høj en puls, kan det være en mulighed at medicinere patienten. Betablokkere er det foretrukne medikament og gives om aftenen inden scanningen og evt. før undersøgelsen, hvis pulsen stadig ikke er under 65bpm(Svendsen 2007). 10

11 Valget af kv afhænger af patientens størrelse og ligger som regel mellem kV(Shuman et al. 2007, Hirai et al. 2008, Maruyama et al. 2008). (SIS 2007) De enkelte organer har en vævsvægtningsfaktor (Wt), der er en dimensionsløs faktor, som anvendes til at vægte ækvivalent dosis i organ eller væv T for dets strålefølsomhed (SIS 2007). Under en hjertescanning er thorax udsat for direkte stråling. Wt thorax er jf. ovenstående skema 0,12, hvilket ved den retrospektive metode giver en dosis estimeret på ca msv.(shuman et al. 2008). Som det fremgår af tabellen ovenfor, tilhører thorax, bortset fra gonaderne, til kroppens mest strålefølsomme område. Dette er værd at overveje i forhold til, de 18,1mSv en retrospektiv scanning giver. 11

12 (Maruyama et al s.3) Ved prospektiv triggering vælger man kun at eksponere i det temporale vindue. Tidspunktet samt varigheden heraf er som tidligere nævnt EKG-bestemt forud for scanningen. Prospektiv triggering kan både udføres som helical og step-and-shoot, hvor forskellen herpå viser sig ved rekonstruktionsmulighederne. Hvor en helicalscanning kan fremstille gode 3D-rekonstruktioner, begrænses en step-and-shoot-scanning af, at den ingen pitch har og derved nedsættes den spatiale opløsning i patientens z-akse. Som ved retrospektiv gating er pulsen også vigtig i forhold til at opnå maksimal temporal opløsning. Det er dog et kriterium, at pulsen er regelmæssig, hvilket betyder, at patienter med arytmi ikke kan scannes prospektivt(ohnesorge et al. 2007). Grunden hertil er, at der ikke foregår dataindsamling udenfor det temporale vindue, og fremgangsmåden er derfor ekstremt følsom overfor enhver form for arytmi. Som med retrospektiv gating, kan det være nødvendigt at give patienten betablokkere for at nå den ønskede puls(svendsen 2007). Pulsen skal ideelt set ligge mellem 55-60bpm., selvom det dog godt kan lade sig gøre at scanne en patient med en puls på op til 65bpm(Ohnesorge et al. 2007). Der kan desuden gives nitroglycerin sublingualt for bedre visualisering af karlumen, da det virker kardilaterende(kristensen et al. 2009). KV en der anvendes ved prospektiv triggering ligger som ved den retrospektive metode omkring og ma en omkring afhængig af patientens vægt(shuman et al. 2008). Det giver i gennemsnit patienten en dosis på 4,2mSv(Shuman et al. 2008). Der rekonstrueres med en overlapning på 5%(Ohnesorge et al. 2007). 12

13 For både den retrospektive og prospektive scanningsmetode gælder det, at der gives jodholdigt kontrast for at kunne identificere, hvor den bløde plak befinder sig, samt i hvor høj en grad, det har påvirket karret. I korte træk handler en CT-KAG om at få den bedst mulige billedkvalitet, der defineres som høj temporal og spatial opløsning. Dette opnås ved at scanne, når hjertet er i mindst mulig bevægelse samt ved at vælge de parametre, der fremmer den spatiale opløsning. Alt efter om man scanner retrospektivt eller prospektivt, visualiseres forskellige patologiske forhold i hjertets anatomi. Problemstilling Pga. de ovennævnte kriterier for en CT-KAG anvendes der specialtilpassede protokoller for at imødekomme de billedmæssige krav(ohnesorge et al. 2007). Det giver en del muligheder for henholdsvis den retrospektive og den prospektive scanningsmetode, men protokollerne har også deres ulemper. Hvor den retrospektive metode giver mulighed for at undersøge patienten for hjertekarsygdomme generelt, er det kun koronararterierne, der afbilledes ved prospektiv triggering(ohnesorge et al. 2007). Rent strålehygiejnisk er indikationen for en CT-KAG vigtig, da den er afgørende for, hvilken undersøgelse og dermed hvilken dosis patienten får. En anden problematik omkring de to undersøgelsesteknikker er de patientgrupper, de dækker. Ved den retrospektive gating er patienter med arytmi ikke en kontraindikation, men ved prospektiv triggering skal patienten stort set være symptomfri og have en regelmæssig puls, hvilket udelukker en del syge patienter. Samtidigt kan det være nødvendigt at give patienten medicin i form af betablokkere og nitroglycerin, hvilket ydermere frasorterer en del patienter, da administration af disse præparater ikke er helt risikofri(svendsen 2007). For både den retrospektive og prospektive scanningsmetode gælder det, at patienter der lider af diabetes, KOL, hjerteinsufficiens eller tidligere har haft blodpropper er kontraindikationer og dermed ikke er kandidater til CT-KAG(Maruyama et al. 2008, Shuman et al. 2008, Hirai et al. 2008). 13

14 For at fremstille koronararteriernes lumen anvendes der jodbaseret kontrast. Ved indgivelse af kontrast til en patient, skal der tages de samme forholdsregler, som ved alle andre undersøgelser, hvor der anvendes kontrast. Dvs. der skal tjekkes for evt. tidligere kontrastreaktioner, serum kreatinin, allergier mm.(esur 2007). Er der problemer i forhold til dette, skal det overvejes, evt. i samråd med en læge, om kontrasten alligevel skal gives og scanningen gennemføres. Ved prospektiv triggering scannes der kun i diastolen. Det har den ulempe, at hjertet ikke kan fremstilles fuldt ud, men kun i en bestemt fase. Til gengæld er patientdosis langt mindre end ved den retrospektive gating. Incidensen af IHS taget i betragtning og det faktum at andelen af danskere, der kommer i risikogruppen er stigende, må det formodes, at det ville være relevant med et systematisk forebyggende tiltag i form af screening. Dette stiller store krav til producenterne og radiograferne, der betjener scannerne, da det er et krav at kunne holde dosis på et minimum uden, at der går nogle diagnostiske informationer tabt. The World Health Organisation, WHO, har opstillet en række kriterier for screening(folkesundhedsrapporten WHO 2007). Der bliver bl.a. påpeget, at kandidater til screening ikke må være syge i forvejen da..ideen med screening er at finde sygdommen tidligt, det giver derfor ikke nogen mening at screene folk som allerede har symptomer. (Folkesundhedsrapporten WHO 2007 s.2 pkt.4) Ikke alle punkter er lige radiograffaglige, men punkt. 3 og 5 beskriver vigtigheden af, at behandlingsfaciliteterne er i orden, så man har mulighed for videre undersøgelser (Folkesundhedsrapporten WHO 2007 s.2 pkt.3) samt at en screening ikke må være til fare for den raske person, der skal undersøges da Screening kan bestå i mange undersøgelsesmetoder, men en vigtig ting er at testen er forholdsvis simpel, økonomisk overkommelig, samt uden nogen risiko eller fare for personen der undersøges, da mange af de personer som kommer til screening er raske (Folkesundhedsrapporten WHO 2007 s.2 pkt.5) 14

15 Her kommer vi som radiografer ind i billedet. Det er vores opgave at holde dosis så lav som muligt, samtidigt med at billedkvaliteten bevares. Afgrænsning Hvis vi tager udgangspunkt i IHS, er den prospektive triggeringmetode tilstrækkelig til at redegøre for mistanke om IHS. Det er samtidigt denne af de to ovennævnte fremgangsmåder, der giver den laveste dosis. Der er endnu ingen tilbud om screening til folk i risikogruppen. Det kunne derfor være interessant at undersøge, om nogle af parametrene i Toshiba og Phillips s protokoller for prospektiv triggering kunne ændres på en måde, så det kunne forsvares at gøre det til et screeningsprojekt. Både Bispebjerg og Rigshospitalet har tilpasset de originale protokoller, og med de forskelle vi har observeret her, kunne det være spændende lave en komparativ undersøgelse. Denne opgave kommer derfor til at undersøge, hvorvidt det er muligt at optimere de prospektive protokoller fra Toshiba og Phillips, både de originale og de modificerede, med henblik på minimering af patientdosis og bibeholdelse af billedkvaliteten. Vi vil derfor undersøge, om det kan være en fordel at kombinere dem og hvis muligt komme med forslag til en samlet protokol. Dette vil samtidigt belyse, om den ene af protokollerne allerede er den optimale. Vi vil ikke tage hensyn til de forskellige scannertyper, og de begrænsninger og muligheder de har. WHO s retningslinier for screening kommer ikke til at indgå direkte som tema i opgaven, i og med det er en radiograffaglig problemstilling vi søger at belyse. Retningslinierne har dog været inspiration til emnet, og der vil blive perspektiveret til det i slutningen af opgaven. Problemformulering 15

16 Hvilke muligheder er der for at optimere Toshiba og Phillips s prospektive triggering protokoller med henblik på minimering af patientdosis og bibeholdelse af billedkvaliteten? 1.1 Nøgleord Billedkvalitet: Temporal opløsning. Spatial opløsning. Prospektiv: Scanningsmetode til at fremstille koronararteriernes lumen. Patientdosis: Effektiv dosis målt i msv. Metode Vi vil søge vores problemformulering belyst delvist gennem et litteraturstudie og delvist gennem empiri. For at kunne benytte førstnævnte metode er det vigtigt at finde studier, der er af tilstrækkelig god kvalitet, da de indsamlede data kommer til at danne grundlag for udarbejdelsen af opgaven. Vi har taget udgangspunkt i Forsberg og Wengströms Att göre systematiska litteraturstudier (2008). Bogen opstiller bl.a. en række punkter, der beskriver, hvilke problemstillinger et litteraturstudie kan hjælpe med at anskueliggøre. Hvad der fungerer bedst? Hvad er mest effektivt? (Forsberg og Wengström 2008, s.30) Opgaven vil være af kvantitativ karakter, da vores data er opbygget af tal. Netop skematisering af tal er kendetegnet for den kvantitative undersøgelsesmetode, og den videnskabsteoretiske retning, der ligger til grund for dette, er positivismen(birkler 2005). Den videnskabsteoretiske tilgang til opgaven vil derfor være positivistisk, da vores problemformulering er teknisk orienteret og den positivistisk tænkemåde netop har sit afsæt i naturvidenskaben(birkler 2005). Her beskrives ethvert forhold i naturen gennem årsagsforbindelser ud fra en grundig metodisk indsamling af data. Nøgleordene 16

17 i måden man anskuer verden på er henholdsvis logisk og empirisk orienteret(birkler 2005). Alle videnskabelige problemer løses via logisk analyse og/eller empirisk udforskning af verden. Denne gren af positivismen har fået navnet logisk positivisme eller logisk empirisme(birkler 2005). Indenfor positivismen arbejdes der desuden med række begreber, der er vigtige i forhold til at anvende og fortolke den positivistiske tankegang korrekt. Validitet, reliabilitet, generaliserbarhed, reproducerbarhed er alle termer, der tilsammen udgør et solidt argumentgrundlag for en given konklusion(forsberg og Wengström 2008). Reliabilitet og validitet er to indbyrdes afhængige faktorer. Reliabilitet henviser til, hvorvidt teknikken der er brugt til at måle et bestemt område måler præcist og pålideligt, og validitet refererer til, hvorvidt man på dækkende vis afspejler den egentlige betydning af det undersøgte emnefelt. Det vil sige, bliver det, der ønskes målt virkelig også målt(kjærgaard et al. 2008). Da man gennem empiriske undersøgelser laver målinger af virkeligheden og ikke kan komme med universelle sandheder, bliver disse undersøgelsers reliabilitet og validitet vigtige faktorer ved gennemgangen af resultater og konklusion(kjærgaard et al. 2008). Generaliserbarhed er kendetegnet ved, om den udvalgte patientgruppe er et bredt nok repræsentativt udsnit af befolkningen, således at undersøgelsen ville give samme resultater med en tilsvarende patientgruppe(kjærgaard et al. 2008). Ved reproducerbarhed forstås, hvorvidt det ville være muligt for andre at gentage undersøgelsen med præcis samme data og nå frem til samme konklusion(kjærgaard et al. 2008). Ovenstående metode og videnskab er hensigtsmæssige redskaber at bruge i arbejdet med vores problemformulering, da det er vigtigt for vores kvantitative udgangspunkt, at vores data beskrives og indsamles efter den positivistiske fremgangsmåde. Bearbejdelsen af problemformuleringen vil blive præget af logisk tænkning baseret på tal, og her passer den positivistiske indstilling godt ind. Empirien i opgaven kommer til at bestå af de indsamlede protokoller samt artikler, der er skrevet på baggrund af forfatternes egen empiri. Litteraturen vil være de bøger, vi har anvendt i forhold til at opnå en bred teoretisk viden og forståelse for emnet. For at få en grundlæggende forståelse for de teoretiske termer, der knytter sig til billedkvaliteten ved CT-KAG, vil vi uddybe flg. nærmere: 17

18 Spatial opløsning Temporal opløsning Dosis Den indsamlede empiri indeholder store mængder information om de forskellige parametre, der optræder i forbindelse med CT-KAG, og vi har derfor fundet det nødvendigt at udvælge dem, vi finder vigtige for at få belyst vores problemformulering. Her har vi afgrænset os til flg. Convulotionsfiltre Half-scan Single-segment kv ma Kollimering Ved prospektiv triggering er pitchen bestemt af EKG et, og vi har derfor ikke taget den med, da det ikke er et parameter, vi kan ændre på. Det er kollimeringen heller ikke, men vi har taget den med, da den har betydning for scannervalg og den spatiale opløsning. Samtidigt vil vi ikke tage mas-modulation i betragtning, da vi afgrænser os fra store fysiske og anatomiske variabler i vores patientgruppe, hvilket følgelig vil blive nærmere uddybet. I tillæg til dette nævner ingen af vores artikler, hvorvidt der er anvendt masmodulation eller ej, og det er derfor en ukendt variabel, som vi ikke tager højde for. Vi har også afgrænset os fra z-interpolation, da den knytter sig til helicalscanning, og i vores empiri er det kun Toshiba, der anvender prospektiv helical. Det ville blive for omfattende at skulle tage højde for samtlige parametre ved både helical og step-andshoot vi har derfor udvalgt de parametre både helical og prospektiv har til fælles. Et interessant hjælpemiddel til at udregne dosis er Monte Carlo dosisberegner. Desværre er den ikke opdateret siden 2006, og det er derfor ikke muligt at omregne parametre ved en 18

19 64-slice scanner til en estimeret effektiv dosis. Samtidigt er det kun Rigshospitalet, der nævner en pitch I artiklerne er patienterne enten delt op efter BMI eller vægt og puls, hvilket øger generaliserbarheden og reproducerbarheden. Vi har derfor valgt, at parametrene skal fortolkes på baggrund af en undersøgelse med en patient på kg eller et BMI mellem 18,5-25, et field of view på 120mm. og med en regelmæssig puls på bpm. Der køndifferentieres ikke, og vores fiktive patient er derfor valgt til intetkøn, hvilket gør, at vi ikke tager højde for fysiologiske forskelle mellem mænd og kvinder. Standardiseringen af patienten og afgrænsningen af parametrene er nødvendige tiltag, da vi ellers skulle sammenholde en enorm mængde empiri, der tillige ville være præget af en lang række variabler i forhold til patientens anatomi og fysiologi. Desuden er patientdosis samt valgene af parametre stærkt afhængige af patientstørrelse, og vi har derfor fundet det nødvendigt med et fast udgangspunkt i vægt/bmi. Udvælgelsen af patientgruppen har både ulemper og fordele. Ulempen er, at vi udelukker en stor gruppe mennesker, da standardiseringen af patientgruppen ikke repræsenterer et varieret udsnit af befolkningen mhp. anatomiske og fysiologiske variationer. Samtidigt har vi kun baseret vores målgruppe på kriterier og ikke selv valgt et specifikt antal. Fordelene er, at artiklerne på forhånd har brugt et stort antal patienter til undersøgelsen, og da vores data er baseret på artiklernes empiri, kan vi anvende det som argument for vores patientgruppes validitet. Samtidigt gør standardiseringen, at det bliver mere overskueligt at sammenholde data, når der er fælles prædefinerede rammer at tage udgangspunkt i. Det gør, at vores opgave bliver reproducerbar og generaliserbar, da undersøgelsen kommer til at dreje sig om en udvalgt gruppe, og resultaterne ikke er baseret på målinger af en tilfældig, udefineret patientgruppe. Der findes mange forskellige scannertyper, men da vi i klinikken har stiftet bekendtskab med henholdsvis Toshiba Aquilion og Philips Brilliance, vil vi tage udgangspunkt i protokollerne fra disse producenter. Vi har bevidst fravalgt andre producenter, da vi vil beskæftige os med emner, der påvirker vores hverdag som radiografer. Dette giver selvsagt opgaven en mere snæver tilgang til emnet, men som førnævnt synes vi, det kan blive nødvendigt at begrænse data, da opgaven ellers ville komme til at fylde alt for meget. 19

20 1.2 Læsevejledning Metodeafsnittet er opbygget således, at det til en vis grad ligger implicit, at læseren har et forudgående kendskab til CT-teknikkens grundprincipper. Først klargøres der kort for de to scanmetoder, der anvendes ved prospektiv triggering. Herefter defineres den spatiale og temporale opløsning efterfulgt af et afsnit om dosis, disse begreber beskrives udelukkende fra litteraturen. Dernæst vil der være en præsentation af den empiri, vi har anvendt. For at få en overskuelig fremstilling af data, har vi sammensat et skema, der illustrerer de værdier, der er forbundet med de begreber og parametre, vi har valgt, opgaven skal indeholde. Herefter vil vi enkeltvis uddybe de parametre skemaet indeholder og sætte dem i relief til billedkvalitet og patientdosis. Slutteligt vil vi sammenholde teorien og der vil blive analyseret, diskuteret og perspektiveret i forhold til problemformuleringen. Der vil samtidigt være en diskussion af metoden. 1.3 Datavalg For at få adgang til litteratur, der kunne underbygge et studie omhandlende vores problemformulering, anvendte vi internetsiderne www. pubmed.dk, samt fagbiblioteket på vores skole, Professionshøjskolen Metropol Validering af søgemaskiner Pubmed.dk er en internet side, hvorfra det er muligt at søge på litteratur om sundhedsfaglige emner. For at kunne publicere en artikel på hjemmesiden, kræves det at den først læses igennem af fagpersoner, der tager stilling til validiteten. Samtidigt sørges der for at korrigere artiklen for stavefejl, synonymer, flertalsformer o.lign., så søgningen ikke begrænses af materialets lingvistik. Siden opdateres løbende i forhold til nye artikler og den er derfor et godt redskab til at få den nyeste information om emner, man ønsker belyst. Søgeordene var bl.a. retrospektiv gating, prospektiv triggering og CT-KAG. 20

21 Google.dk blev brugt til at søge mere bredt omkring emnet, da det er en søgemaskine, der kan anvendes til at dække et meget bredt område af et emneord. Den begrænses ikke af en bestemt database, men kan finde artikler fra mange lande og på forskellige sprog. Dette har selvfølgeligt både fordele og ulemper. Fordelen ligger i at man får et enormt bredt udvalg af litteratur, hvor ulempen beror sig på det faktum, at alle kan lægge information ud på internettet, hvilket kan medføre, at man tillige får en enorm mængde irrelevant data. Søgeordene var f.eks. CT-KAG, prospektiv og retrospektiv. Dette gav en del resultater, der for vores vedkommende var invalide og ubrugelige. Der var dog søgninger, der var interessante for vores problemstilling. Ugeskriftet.dk er en side, hvor der publiceres medicinske artikler og tidsskifter udarbejdet af fagfolk. For at få en artikel publiceret på ugeskriftet.dk, skal den først gennemlæses af redaktionen, der består af speciallæger, overlæger og praktiserende læger. Dette sikrer et højt fagligt niveau af litteraturen og ugeskriftet.dk er derfor en yderst brugbar side i søgningen af sundhedsfaglige artikler. De artikler vi indsamlede til opgaven, vil senere blive valideret i forhold til Wengström og Forsberg og Toulmins grundargumentmodel Validering af litteratur For at sikre validiteten og relevansen i forhold til vores problemformulering, opstillede vi en række kriterier: Det nyeste oplag måtte ikke være over 5 år gammel. Bøgerne måtte kun være på norsk, dansk og engelsk. Forfatterne skulle være fagpersoner, der havde belæg for at udtale sig om emnet. Emnet skulle være relevant for besvarelsen af vores problemformulering. Bogen Videnskabsteori en grundbog er fra 2005 og er skrevet af Jacob Birkler, der er cand. mag. i filosofi og psykologi. Han er kendt for at engagere sig meget i det sundhedsfaglige område og har udgivet flere bøger om dette. Bogen giver læseren en 21

22 god grundlæggende forståelse af de forskellige begreber, der eksisterer indenfor videnskabsteorien. Dette har været relevant for os i arbejdet med at fastlægge den videnskabsteoretiske indgangsvinkel opgavens problematik skulle behandles ud fra. Bogen henvender sig desuden til studerende på de mellemlange sundhedsuddannelser, hvilket igen bekræfter relevansen af bogen for vores opgave. Statistik i ord 1 udgave fra 2007 er skrevet af Hans Lund og Henrik Røgind. Hans Lund er fysioterapeut og lektor for forskningsinitiativet for fysioterapi og Henrik Røgind er reumatolog og fysiurg. De er ikke statistikere, men har ofte anvendt statistik i praksis og derfor er deres måde at skrive på mere afslappet og på et forståeligt niveau. Bogen er derfor heller ikke tænkt som en lærebog men som en introduktionsbog for studerende indenfor sundhedssektoren. Multi-slice and Dual-source CT in cardiac Imaging, 2007, er skrevet af B. M. Ohnesorge, T. G. Flohr. De er begge ansat ved Siemens Medical Solution. Da disse to forfattere begge er ansat ved Siemens, er det vigtig som læser at overveje hvorledes bogen kan være præget af budskaber og forklaringer, der styrker Siemens som producent. Ydermere er bogens forfattere C. R. Becher, A. Knez, M. F. Reiser der er henholdsvis kardiologer og radiologer og begge er ansat ved Clinical radiology departement på München Universitet. Bogen er udgivet af forlaget Springer, som er et anerkendt akademisk forlag, hvilket øger validiteten. Bogen indeholder generelle afsnit om CT-teknik, hjertesygdomme samt principper bag 64-MSCT ved hjertescanninger. Disse afsnit er relevante i forhold til vores problemformulering, idet de er med til at danne baggrund for vores teoretiske viden. Radiologic Science for Technologists er 8. udgave fra 2004 og er skrevet af Steward C. Bushong. Han er professor i radiologi og har skrevet flere bøger, der omhandler forskellige områder af radiografien. Flere personer med professorgrad eller fysikerbaggrund har revideret bogen. Bogen bruges i undervisningen af radiografstuderende og den indeholder en grundlæggende gennemgang af principperne bag røntgenteknikken, både hvad angår indvirkningen på billedkvalitet og dosis. Derudover har den mange gode illustrationer, som er med til at gøre bogen mere forståelig og visuel forklarende. Generelt har bogen et højt akademisk niveau, der henvender sig til fagpersoner og studerende. 22

23 Røntgenbekendtgørelsen, nr.975 er i 1998 udarbejdet af Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Disse retningslinier anser vi som yderst valide, da de er hele grundlaget for arbejdet med røntgenanlæg i forhold til sundhed og forebyggelse. CT-Teknik: indføring af CT teknikkens grundprincipper er 7. oplag fra Bogen er skrevet af Bo Haugaard Jørgensen, der er afdelingsradiograf på Rigshospitalet. Bogen bliver brugt som undervisningsbog på radiografuddannelsen, hvilket gør, vi betragter den som valid. Bogen beskriver parametrenes sammenhæng i forhold til hinanden og billedkvalitet og dosis. Det skal dog fremhæves, at bogen er skrevet af en radiograf og ikke af en fysiker. Dette medfører, at der i nogen af kapitlerne omhandlende fysik, mangler en vis dybde, hvilket gør bogen en smule overfladisk. Dog kan den fint anvendes til at få en overordnet forståelse af CT-teknikken. Att göra systematiska litteraturstudier er fra 2008 og er skrevet af Christina Forsberg og Yvonne Wengström. Begge forfattere er begge uddannet læger og ansat ved Karolinska Instituttet, som er et stort svensk medicinuniversitet. Bogen henvender sig til studerende indenfor sundhedssektoren og den beskriver godt, hvordan et systematisk litteraturstudie kan opbygges. Den er relevant og valid for bearbejdning af vores opgave, da den for det første kun er et år gammel og for det andet fordi, at vi ønsker at besvare vores problemformulering delvist gennem et litteraturstudie, hvilket den giver os nogle rigtigt fine redskaber til. Den gode opgave er 3.oplag fra Den er skrevet af Lotte Rienecker og Peter Stray Jørgensen. De er begge ansat ved det Akademiske Skrivecenter på Københavns Universitet, et center som Lotte Rienecker også er leder for. Centret har til formål at hjælpe studerende og undervisere med deres arbejde med skriftlig og mundtlig fremstilling og formidling. Bogen skal fungere som en opslagsbog, der grundigt forklarer hvert trin, man skal igennem, når man vil skrive en god opgave. Den del af bogen, vi har benyttet omhandler Toulmins grundargumentmodel. Stephen Toulmin var en britisk filosof, der især beskæftigede sig med udviklingen af praktiske argumenter. Hans argumentmodel betragtes som værende hans vigtigste værk. Afsnittet er skrevet i samarbejde med en gæsteforfatter, der hedder Signe Hegelund, der er uddannet Cand. Phil i retorik. Kapitlet beskriver grundigt og forståeligt, hvad man kan bruge Toulmins 23

24 grundargumentmodel til og hvordan den skal bruges. Dette gør brugen af modellen valid i udarbejdelsen af vores kildekritik i opgaven Validering af artikler Da det kan være en tung proces at finde relevant litteratur, begrænsede vi os til at starte med at vurdere artiklerne ud fra deres abstrakt. Et lovende abstrakt er dog ikke ensbetydende med, at de rent faktisk har relevans og validitet i forhold til vores problemformulering. Vi delte derfor valideringen af artiklerne op i to faser; Fase 1, der som førnævnt bestod af udvælgelse af artikler på baggrund af deres abstrakt og fase 2, der lod artiklerne gennemgå Toulmins grundargumentmodel. For den 1.fase i selektionsmetoden kan der jf. Forsberg og Wengström opstilles en række kriterier: Formår abstraktet at besvare et fornuftigt fagligt spørgsmål? Har abstraktet et metodeafsnit, som beskriver en tilfredsstillende søgningsstrategi? Er der klare og fornuftige kriterier for inddragelse af studier? Har forfatterne vurderet kvaliteten af enkeltstudierne med relevante kriterier? Var enkeltstudierne af god metodisk kvalitet? (Forsberg Wengström 2008) Dernæst fulgte fase 2, hvilket var en overskuelig og systematisk vurdering af artiklerne ud fra Toulmins grundargumentmodel(rienecker Jørgensen 2005). Toulmins grundgrundargumentmodel kan med fordel anvendes til at få klargjort, om en artikel er veldokumenteret, velargumenteret og i hvor høj en grad, artiklens forfatter/forfattere når frem til en vurdering af den fremsatte problemstilling(rienecker 24

25 Jørgensen 2005). Grundargumentmodellen beskæftiger sig med tre hovedpunkter; påstand, belæg og hjemmel. (Rienecker Jørgensen 2005 s.229) Påstanden er det centrale emne i modellen(rienecker Jørgensen 2005). Det er det synspunkt som afsenderen, dvs. forfatteren, ønsker modtagerens, dvs. læserens, tilslutning og accept af. Påstanden i en artikel er det synspunkt på en problemstilling, som afsenderen vil have modtageren til at tro på og være enig med ham i(rienecker Jørgensen 2005). For at finde påstanden i en artikel, er det derfor nødvendig at gøre sig klart, hvad udsagnet er og dermed, hvad det er for en påstand, modtageren skal acceptere gyldigheden af. Belægget består af dokumentation i form af konkrete oplysninger eller udsagn som støtter påstanden(rienecker Jørgensen 2005). Dette gør belæg og påstand til to afhængige faktorer, da man ikke kan fremsætte en påstand uden at have belæg til at understøtte den. Indholdet af belægget skal være noget modtageren er mere villig til at acceptere end påstanden, da belægget er hele grundlaget for at kunne argumentere for en påstand således, at det ikke ender med kun at være et postulat(rienecker Jørgensen 2005). Problematikken for afsenderen ligger i at finde ud af, hvordan påstanden kan dokumenteres ud samt hvilke konkrete oplysninger modtageren vil acceptere som gyldige(rienecker Jørgensen 2005). Hjemmel er det element i modellen, der skaber forbindelse mellem påstand og belæg(rienecker Jørgensen 2005). Hjemmel er det indforståede budskab i en påstands bevisførelse og ligger derfor ofte implicit i et argument(rienecker Jørgensen 25

26 2005). Et hjemmel kan både være sandt og falsk, da er et spørgsmål om, hvordan den enkelte person tænker. Den er ikke noget endegyldigt bevis, men en underforstået påstand, der kan være sand eller falsk og som modtageren kan være enig eller uenig i. Det er dog afsenderens formål, at få modtageren til at se det fra hans synsvinkel(rienecker Jørgensen 2005) Statistiske tests til validering af resultater I de artikler vi senere vil validere, er der brugt forskellige statistiske tests til at undersøge, i hvor høj en grad resultaterne er påvirket af tilfældigheder. Processen med indsamling af observationer kaldes måling og de observationer, vi indsamler, kaldes data(lund Røgind 2007). De individer der indsamles data på kan have forskellige egenskaber og disse betegnes som variabler. Den gruppe af individer man foretager sine målinger på kaldes stikprøven og den gruppe af mennesker, man ønsker at generalisere til, er populationen(lund Røgind 2007). Indenfor statistikkens verden er det altid et spørgsmål om at vurdere, hvor sandsynlig en sandhed er, da man aldrig kan få en sand, hel, definitiv viden omkring en given problemstilling. Pga. dette faktum, kan en hypotese aldrig bekræftes men kun falsificeres, man forkaster den(lund Røgind 2007). Alligevel er det muligt at opnå en vis viden om graden af sandsynlighed i ens hypotese. Ved at opstille en såkaldt nulhypotese, der beskriver det modsatte af det, man ønsker at undersøge, kan man med en forkastelse af denne, antage at den oprindelige hypotese sandsynligvis er sand. For at gennemføre en hypotesetest, skal man udregne en p-værdi(lund og Røgind 2007). Til dette findes der forskellige statistiske test. P- værdien alene er dog ikke nok til at afspejle om et resultat er statistisk signifikant. Der skal derfor sættes et signifikansniveau, α, der er et udtryk for i hvor høj en grad, vi er villige til at acceptere risikoen for, at den fundne forskel er opstået ved en tilfældighed(lund Røgind 2007). Som regel er dette tal 5% dvs. α=0,05, der er dog ingen faste rammer for signifikansniveauet, og det er derfor op til den, der foretager undersøgelsen at sætte grænsen(lund Røgind 2007). Skemaet nedenunder viser sammenhængen mellem nulhypotesen og α. Her er α dog sat til 0,01, men overordnet set er det samme princip som, hvis den var sat til 0,05. 26

27 (Lund Røgind 2007 s.71) De tests som artiklerne benyttede til at udregne deres p-værdi er: parret t-test, χ²-test og Mann-Whitneys test. Parret t-test Parret t-test er en statistisk test, hvor man sammenligner to grupper af individer med samme forudsætninger og egenskaber men under to forskellige forhold(lund Røgind 2007). Ved en t-test undersøger man i hvor høj en grad differencen mellem de værdier, der svarer til den indsamlede data, afviger fra nul. Jo mere resultatet afviger fra nul, jo mere kan man tolke resultatet som signifikant(lund Røgind 2007). Mann-Whitneys test Ved Mann-Whitney testen rangordnes resultaterne for grupperne, hvorefter rangtallene for hver gruppe lægges sammen. Hvis der er en stor forskel i rangsummene, er der en signifikant forskel mellem grupperne og nulhypotesen kan derfor forkastes(lund Røgind 2007). χ²-test Ved x 2 testen tæller man antallet af patienter i de respektive komparative grupper. Nulhypotesen kan forkastes hvis forskellen mellem grupperne er tilstrækkelig stor. χ 2 - test-størrelsen er et udtryk for denne forskel (Lund Røgind 2007). Artikler 27

28 Radiation dose reduction and coronary assessability of prospective electrocardiogram gated computed tomography coronary angiography Denne artikel er skrevet af Takao Maruyama MD,PhD. et. al. og er udgivet i tidsskriftet Journal of the American College of Cardiology Forfatterne til denne artikel er ansatte ved Department of Cardiology and Radiology, Kawasaki, Kobe, Japan. De er alle enten læger eller har en PH.D. Journal of the American College of Cardiology er et anerkendt tidsskrift, som publicerer artikler vedrørende hjerte-karlidelser. Artiklen bliver af praktiske grunde refereret til som radiation dose reduction. Formål Formålet med denne artikel er at sammenligne billedkvalitet i forhold til dosis ved retrospektiv EKG-gating og prospektiv EKG-triggering, der blev udført som henholdsvis helical og step-and-shoot-scanninger. Det påstås, at prospektiv EKGtriggering giver markant mindre dosis end den retrospektive gating, men artiklen stiller spørgsmålstegn ved, hvor stor den diagnostiske sikkerhed er ved prospektive EKGtriggering. Metode og materiale I alt blev 229 patienter scannet i tidsrummet fra december 06 til november 07. Patienter med en puls på 65 blev scannet retrospektivt, mens patienter med en puls på 65 blev scannet med den prospektive metode. For at sikre den diagnostiske sikkerhed blev billeddata fra begge metoder sammenholdt med billeddata fra konventionel KAG, hvis billedkvalitet betegnes som Golden standard. Den konventionelle KAGundersøgelse blev foretaget minimum 2 måneder efter CT-KAG et. Begge protokoller blev til sidst evalueret med henblik på billedkvalitet og dosis. Scantypen som blev anvendt var en GE Healthcare 64-slice, Lightspeed VCT. 28

29 I alt var 273 patienter med i startfasen, hvoraf 44 patienter blev fra valgt pga. arytmi, atrieflimmer, stents efter bypass og kontraindikationer over for kontrast. Patienter med en hvilepuls 70 fik ordineret 20 mg. betablokker. Tekniske data Nedenstående skema er en oversigt over anvendt protokol ved prospektiv triggering. Radiation dose reduction Scannertype GE Lightspeed VCT Scanningsmetode Step-and-shoot kv 120 ma 800 Rotationstid 0,35s. Kollimering 64 x 0,626mm. Snittykkelse 0,5mm. Rekonstruktionsmetode Half-scan Resultater: Billedkvaliteten på helical-protokollen gjorde det muligt at diagnosticere på 95.5% (1.303 ud af 1.364). Ved den prospektive gating var tallet 96,6% (1.053 ud af 1.089) Sensitiviteten og specificiteten for patologiske forhold for helicalscanningen var 97% (162 ud af 167) og 97,6% (1.109 ud af 1.136). For den prospektive metode var det 96,4% (81 ud af 84, P=0,84) og 98,5% (955 ud af 959, P=0,12). Den effektive dosis ved henholdsvis helical og prospektiv triggering var 21.1mSv. (± 6,7) og 4.3mSv. (±1,3). Konklusion Resultaterne viser, at den prospektive triggeringmetode reducerer dosis med 79% og samtidigt bibeholdes billedkvaliteten. Toulmin 29

30 Artiklens påstand: Dosis reduceres ved prospektiv triggering i forhold til retrospektiv gating. Artiklens belæg: Nye 64-slice scannere er blevet introduceret på markedet og har resulteret i nye scanningsmetoder. Artiklens hjemmel: Teknologien på de nye scannere har medført at de er mere effektive og herved kan patientdosis reduceres. Ovenstående demonstrerer Toulmins grundargumentmodels teoretiske begreber i forhold til artiklen. Prospective versus retrospective ECG gating for 64-detector CT of the coronary arteries: Comparison of image quality and patient radiation dose Denne artikel er skrevet af William P. Shuman MD. et al og er udgivet i Radiology i Alle forfatterne er læger og er ansat ved bl.a. departement of Radiology, Division of cardiology og University of Washington school of medicin. Da artiklerne i Radiology skal opfylde en lang række krav for at blive udgivet, er det et internationalt anerkendt tidsskrift for radiologer, læger, radiografer og andet sundhedspersonale. Artiklen vil blive omtalt comparison of image. Formål Formålet med denne artikel er at sammenligne billedkvalitet i forhold til patientdosis ved en gruppe patienter, som fik scannet koronararterierne henholdsvis prospektivt og retrospektivt. Kort sagt bestod problematikken i om en prospektiv EKG-teknologi kunne give en lavere patientdosis og samtidig levere samme billedkvalitet, som den retrospektive gating. Metode og materiale Der blev i alt scannet 100 patienter med symptomer på AMI ved retrospektiv gating og prospektiv triggering, hvilket giver et antal på 50 patienter til hver scanmetode. To uafhængige grupper af radiologer skulle vurdere billedkvaliteten på hvert koronararteriesegment. Til sidst skulle de give en vurdering af billedkvaliteten ved de to 30

31 scanningsmetoder og sammenligne dem med hinanden. For kunne udregne en gennemsnitlig patientdosis blev længden, z-aksen, sat til 12cm, som dækker et normalt hjerte. De 100 patienter som blev udvalgt til CT-KAG havde alle forskellige kliniske indikationer, der kunne være tegn på, at patienterne havde en vis risiko for at udvikle AMI. Symptomerne for disse patienter strakte sig fra brystsmerter og angina pectoris til en abnorm ekkokardiografi. Patienter med kontraindikationer overfor kontrast, non-sinusrytme, respirationsbesvær eller gravide blev ikke betragtet som kandidater til CT-KAG. Patienter som var blevet præmedicineret med betablokkere og herefter havde hvileplus over 75bpm. kom heller ikke i betragtning til en CT-KAG. Tekniske data Nedenstående skema er en oversigt over anvendt protokol ved prospektiv triggering. Comparison of image Scannertype GE Lightspeed VCT Scanningsmetode Step-and-shoot kv 100 ma 400 Rotationstid 0,33s. Kollimering 64 x 0,625mm. Snittykkelse 0,625mm. Rekonstruktionsalgoritme Mediumhård Resultater Der var god enighed indbyrdes i komiteen ved vurderingen af billedkvaliteten (k=0,72). Ud af segmenter var der ikke den store forskel procentvis i antallet af segmenter, der ikke kunne diagnosticeres på. For den prospektive gruppe var det 1,1%(7 ud af 614) og for den retrospektive gruppe var tallet 1,5% (10 ud af 647)(P=0,53). Dosis var 77% lavere ved prospektiv triggering (4,2mSv) end ved den retrospektive gating (18,1mSv)(P<0,01). 31

32 Konklusion Ved brug af CT-KAG 64-slice scanner, sænkes dosis med 77%. Billedkvaliteten var der ingen betydelig forskel på. Toulmin Artiklens påstand: Dosis kan reduceres ved hjælp af prospektiv triggering samtidigt med, at billedkvaliteten opretholdes på et tilfredsstillende niveau. Artiklens belæg: Der er kommet nye 64-slice scannere og nye muligheder for at bibeholde billedkvalitet samtidigt med, at dosis reduceres. Artiklens hjemmel: Teknologien bag nye scannere er forbedret i forhold til sidste generation af scannere. Ovenstående demonstrerer Toulmins grundargumentmodels teoretiske begreber i forhold til artiklen. Prospective versus retrospective ECG-gated 64 detector coronary CTangiography: Assessment of image quality, stenosis and radiation dose. Denne artikel er skrevet af Nobuhiko Hirai MD. et. al. Artiklen er udgivet i tidsskriftet Radiology i 2008 og er udarbejdet af læger og radiografer fra bl.a. Clinical Radiology University hospital i Hiroshima. Artiklen vil blive refereret til som assessment of image. Formål Formålet med artiklen er at teste om den prospektive EKG-triggering scanningsmetode har samme effektivitet til diagnostik af koronararterier som den retrospektive EKGgating metode. 32

33 Metode og materiale Til undersøgelsen deltog 60 patienter (40 mænd og 20 kvinder) i aldersgruppen år. Patienterne var alle henvist med henblik på at skulle udredes for sygdomme, som var relateret til koronararterierne. Hver patient blev scannet med begge scanningsmetoder på samme dag. Billederne blev vurderet af to erfarne radiologer med speciale i kardiologi og billedkvaliteten blev bedømt på en skala fra 1 til 4, hvor 1 var fremragende og 4 var ikke-tilfredsstillende. Patienter som deltog i undersøgelsen måtte ikke have kontraindikationer overfor jodholdigt kontrast. Desuden skulle patienter have normal hjerterytme dvs. en puls 75 bpm, ingen stents, ingen tidligere bypass- og hjerteklapoperationer. 18 patienter med en puls der var 70 bpm blev præmedicineret med betablokkere. Nitroglycerin blev anvendt 5 min. før undersøgelsen for at dilatere koronararterierne. Tekniske data Nedenstående skema er en oversigt over anvendt protokol ved prospektiv triggering. Assessment of image Scannertype GE Lightspeed VCT Scanningsmetode Step-and-shoot kv 120 ma 650 Rotationstid 0,35s. Kollimering 64 x 0,625mm. Snittykkelse 0,625mm. Rekonstruktionsmetode - Resultater Scanningstiden for prospektiv triggering var 5,6s. og for den retrospektive gating var den 6,7s. (p<0,01). Den prospektive og retrospektive metode viser stort set ens billedkvalitet (p=0,992). Der var god overensstemmelse mellem de to metoder ved identifikation af svær okklution ( 50% okklution)(k=0,882) og ved bedømmelse af graden af stenose(k=0,829). Den 33