Forord. Rasmus Wentzer Licht Specialeansvarlig overlæge, ph.d. Krista Nielsen Straarup Klinisk psykolog. Per Vestergaard Professor emeritus, dr. med.

Transkript

1 Forord Denne bog om den bipolare lidelse henvender sig både til mennesker med mani og depression og til deres nære pårørende, som i betydeligt omfang inddrages og oplever konsekvenserne af sygdommen. Betegnelsen bipolar lidelse er valgt af hensyn til overensstemmelse med betegnelsen i Sundhedsstyrelsens Sygdomsklassifikation. Som det fremgår af bogens indledende kapitler, er der et delvist overlap mellem denne betegnelse og den ældre betegnelse maniodepressiv lidelse, som fortsat ofte anvendes i almindelig tale. De tre forfattere har delt arbejdet med bogens tilblivelse imellem sig, således at Rasmus Wentzer Licht primært har udarbejdet kapitlerne 2, 3, 6 og 7, Krista Nielsen Straarup kapitlerne 5, 8, 9, 11, 13 og 14 og Per Vestergaard kapitlerne 1, 4,10 og 12. Forfatterne står dog i fællesskab inde for bogen som helhed. Bogen er et resultat af frugtbare diskussioner i den specialklinik for bipolar lidelse ved Århus Universitetshospital, som de tre forfattere er eller har været tilknyttet. Bogen udkom første gang i I denne reviderede udgave af bogen er de enkelte kapitler blevet opdateret, ligesom der er kommet nye kapitler til om, hvad mennesker med bipolar lidelse og deres pårørende selv kan gøre for at begrænse sygdommen. Rasmus Wentzer Licht Specialeansvarlig overlæge, ph.d. Krista Nielsen Straarup Klinisk psykolog Per Vestergaard Professor emeritus, dr. med. 1

2 Bipolar lidelse som i Danmark fortsat ofte kaldes maniodepressiv sygdom blev beskrevet første gang i 1850 erne af franske psykiatere, der døbte tilstanden folie circulaire. 1 BIPOLAR LIDELSE I HISTORISK PERSPEKTIV AF PER VESTERGAARD Fra mani og melankoli til bipolar lidelse Bipolar lidelse som i Danmark fortsat ofte kaldes maniodepressiv sygdom blev beskrevet første gang i 1850 erne af franske psykiatere, der døbte tilstanden folie circulaire. Det cirkulære ved gal skaben skyldes, at den syges tilstand kan svinge fra mani til depression og igen fra depression til mani. Det nye i denne iagttagelse var, at begge former for ekstreme stemningsudsving, både det opstemte, manien, og det nedtrykte, depressionen, kunne optræde hos én og samme person. Begreberne mani og melankoli (forløberen for depressionsbegrebet) havde været kendt siden oldtiden, men dækkede ikke helt det samme som i dag. Omkring år 1800, hvor de første psykiatriske hospitaler blev bygget, fik de psykiske sygdomme nogle afgrænsninger og betegnelser, der minder om nutidens. Først i år 1900 skabte den tyske psykiater Emil Kraepelin en orden og struktur i de psykiatriske lidelsers afgrænsninger og klassifikation, der stemmer overens med den opfattelse, vi har i dag. Emil Kraepelin adskilte, det han kaldte manio-depressiv sygdom fra den anden store psykiske sygdom, skizofreni, fordi han havde iagttaget væsentlige forskelle i 2 3

3 BIPOLAR LIDELSE I HISTORISK PERSPEKTIV de to tilstandes forløb og prognoser. I 1950 erne introducerede en anden tysk psykiater, Leonhardt, endnu en adskillelse, nemlig mellem såkaldt unipolar og bipolar sygdom. Baggrunden var, at Leonhardt konstaterede væsentlige forskelle på forløb, prognose og effekt af behandling hos de personer, der udelukkende havde depressioner (unipolar sygdom), og de personer, der havde såvel depressioner som manier (bipolar sygdom). Denne adskillelse af Kraepelins manio-depressive sygdom i to diagnostiske undergrupper har siden vundet indpas i både den amerikanske sygdomsklassifikation (Diagnostic and Statistical Manual, 4. udgave, DSM-IV) og i WHO s internationale klassifikation (International Classification of Diseases, 10. udgave, ICD-10). I ICD-10 opererer man således med begreberne tilbagevendende depression og bipolar affektiv sindslidelse (eller bipolar lidelse) som de to vigtigste undergrupper af de såkaldte affektive lidelser. De affektive lidelser er overordnet kendetegnet ved ændringer i stemningslejet. Som det fremgår af beskrivelsen ovenfor, har forskellige kulturer igennem de sidste 200 år domineret den psykiatriske begrebsdannelse: Først den franske med folie circulaire, herefter den tyske med manio-depressiv sygdom, og til slut den anglosaksiske, hvorfra vi har det noget bredere begreb affektive lidelser (oversat efter affective disorders ). Sygdomsbegreb og behandlingsmuligheder Afgrænsningen af de enkelte sygdomme og deres placering i de officielle sygdomsklassifikationer har været understøttet af en betydelig udvikling inden for psykofarmakologien, som er læren om de lægemidler, der anvendes til behandling af psykiske sygdomme. Først i 1950 erne opdagede uafhængige forskere sideløbende med lægemiddelindustrien, at forskellige lægemidler, der havde været brugt til andre formål, specifikt kunne dæmpe eller fjerne psykiske symptomer, uden at dette nødvendigvis medførte en kraftig bedøvelse. Det første af disse nye psykofarmaka var grundstoffet litium, som viste sig at være effektivt til behandling af maniske episoder og til at forebygge mani og depression. Litium blev opdaget som grundstof allerede i 1817 og blev anvendt mod alverdens sygdomme, fysiske og psykiske uden særlig succes. Først i 1949 lykkedes det den australske læge John Cade at vise, at litium specifikt kunne dæmpe psykiske symptomer, især den maniske opstemthed og foretagsomhed, uden samtidig at sløve personen. Udbredelsen af litium til behandling af mennesker med bipolar lidelse over hele verden skyldes især den danske psykiatriprofessor Mogens Schous livslange indsats. Opdagelsen af litium bidrog i høj grad til, at underbygge eksistensen af den bipolare lidelse. I løbet af 1950 erne blev der også udviklet såkaldt antipsykotisk og antidepressiv medicin til behandling af mani og depression. I de seneste 20 år er det blevet klart, at nogle af de lægemidler, der anvendes til behandling af epilepsi, også kan benyttes i behandlingen af den bipolare lidelse. Før 1950 erne var der stort set kun beroligende og sløvende medicin til rådighed for behandling af psykiske lidelser, fx opiumsdråber (morfin) og sovemedicin (barbitur syre-præparater). Det berygtede hvide snit, som er en neurokirurgisk operation, hvor man skærer nervebaner i den forreste del af hjernen over, kom til i 1930 erne. Det samme gælder elektrostimulationsbehandlingen, også kaldet elektrochok. Begge indgreb blev især anvendt til at behandle mennesker med svære depressioner. Man er for længst holdt op med at bruge de hjernekirurgiske indgreb, men elektrochok anvendes stadig med gode resultater. 4 5

4 Ved depression er stemningslejet unaturligt forsænket, og ved mani er det unaturligt løftet eller præget af overdreven irritabilitet eller vrede. 2 HVAD ER BIPOLAR LIDELSE? AF RASMUS WENTZER LICHT Generelt Bipolar lidelse er en undergruppe af de såkaldte affektive lidelser. Der er tale om psykiske lidelser, hvor der grundlæggende er en forandring i stemningslejet (sindsstemningen eller grundstemningen). Ved depression er stemningslejet unaturligt forsænket, og ved mani er det unaturligt løftet eller præget af overdreven irritabilitet eller vrede. Ved begge tilstande ses desuden en række ændringer i tænkning, følelsesliv og adfærd. Det uddybes nedenfor. Om stemningslejet er ændret i unaturlig grad afhænger af, hvad der er rimeligt og passende for en given situation, og af hvad der er normalt for den enkelte person. Udtrykket stemningsleje kan tilnærmelsesvist oversættes til det mere dagligdags udtryk humør, som er noget andet, end de følelsesmæssige udsving en person oplever i løbet af en dag. I klassifikationssystemet ICD-10 (se kapitel 1 og 3) anvendes betegnelsen bipolar affektiv sindslidelse, når en person har perioder med mani (eller hypomani) og 6 7

5 HVAD ER BIPOLAR LIDELSE? Ud over det forsænkede stemningsleje, som opleves som tristhed, sortsyn eller manglende evne til at føle noget, er depressionen typisk kendetegnet ved nedsat lyst og energi. Evnen til at kunne glæde sig og føle interesse for det, der sædvanligvis har optaget personen, er således typisk nedsat. Der er ofte forstyrret søvn, fx tidlig morgenopvågning, vanskeligheder med at falde i søvn eller sove igennem. Appetitten kan enten være nedsat eller øget, hvilket kan resultere i udtalte ændrinperioder med depression. I det følgende vil sygdommen dog blot omtales som bipolar lidelse. Hvis en person udelukkende har manier, anvender man også betegnelsen bipolar lidelse. En person med bipolar lidelse kan også have perioder med mani og depression på samme tid, de såkaldte blandingstilstande. Manien En mani udvikler sig ofte pludseligt over timer eller dage, men kan også vise sig gradvist over nogle uger. Ubehandlet varer manien som regel mellem to og otte måneder. Det løftede stemningsleje er maniens primære kendetegn. Det kan vise sig i så forskellige former som smittende opstemthed, jovialitet, ubekymret lykkefølelse eller ekstase. Ikke sjældent veksler det løftede stemningsleje med eller erstattes af let vakt utålmodighed, irritabilitet eller vrede. Især ved svære manier er personen ofte præget af vrede. Ved mani er nedsat behov for søvn et meget almindeligt symptom. Det er også ofte det allertidligste symptom. Den typiske maniske person har en usædvanlig idérigdom og tænker hurtigt, af og til så hurtigt, at han eller hun ikke selv kan nå at udtrykke det hele verbalt. Som regel er talestrømmen øget, og det er ofte svært for andre at følge med. Vedkommende er urolig, rastløs og foretagsom, ligesom selvfølelsen som hovedregel er forøget. Personen har ofte samtidig et udtalt koncentrationsbesvær, der bevirker, at han eller hun let lader sig distrahere af omgivelserne eller af sine egne indfald. Der er typisk urealistiske tanker om egen formåen, der i kombination med en mangel på selvkontrol kan give sig udslag i hasarderet og hæmningsløs adfærd. Det kan være urealistiske økonomiske dispositioner, indtagelse af større mængder alkohol eller grænseoverskridende seksuel adfærd. Personen bliver især vred eller irritabel, hvis han eller hun bremses i sine gøremål. I de svære tilfælde af mani optræder der af og til psykotiske symptomer i form af såkaldte vrangforestillinger (urokkelige overbevisninger som strider mod almindelig fornuft) eller hallucinationer (sanseoplevelse uden ydre påvirkning). Det kan være vrangforestillinger om særlige evner (fx om at kunne gå på vandet eller telepatere) eller om særlig identitet (fx om at være Jesus). Der kan ligeledes være forestillinger om at være forfulgt eller at være genstand for andres misundelse eller forelskelse. Måske oplever personen at få hentydninger fra tv eller andre medier om særlige evner. Hallucinationer kan fx opleves som en kaldende stemme, som fortæller, at vedkommende er udvalgt til en særlig opgave. I sjældne tilfælde kan en ubehandlet mani føre til, at personen udvikler en livstruende forvirringstilstand, et såkaldt akut delir. Ved akut delir er personens tilstand præget af svær rastløshed og uro, stigende temperatur og væsketab, der alt sammen kan føre til, at hjerte og kredsløb bryder sammen. Den svært maniske person har som regel ingen forståelse for, at andre kan opfatte tilstanden som sygelig. Når vedkommende på et senere tidspunkt erkender, hvad der er sket, vil hændelsesforløbet ofte opleves som svært pinagtigt. I de faser er det vigtigt at være opmærksom på risikoen for selvmord. Ved den letteste grad af mani, den såkaldte hypomani, oplever personen øget engagement, øget selvtillid og øget velvære. Ofte er personen mere energisk end ellers og også reelt mere produktiv, ligesom behovet for søvn kan være let nedsat. Indimellem kan personen med hypomani være irritabel eller selvhævdende, men er dog for det meste i stand til at kontrollere sin adfærd på en social acceptabel måde. Det kan være første led i en egentlig mani, men symptomerne kan også holde sig på nette niveau. Depressionen En depression kan ligesom manien opstå meget pludseligt, men den udvikler sig for det meste gradvist og begynder med diskrete symptomer som fx søvnforstyrrelse eller træthed. Uden behandling varer en depression som led i en bipolar lidelse typisk fra uger til måneder, men i sjældne tilfælde kan tilstanden strække sig ud over et år. 8 9

6 HVAD ER BIPOLAR LIDELSE? ger i vægten over kort tid. Nedsat lyst til sex er også et hyppigt symptom. Personens tænkning er ofte påvirket. Det viser sig ved en langsom og mindre effektiv tankegang, hvilket kan betyde, at personen bliver rådvild og ubeslutsom. Der kan ligeledes optræde såkaldt tankemylder. Koncentrations- og hukommelsesbesvær, ofte betegnet kognitive vanskeligheder, er hyppige og kan indimellem føre til en forvirringstilstand. Problemerne med koncentration og hukommelse varer som regel længere end de øvrige depressive symptomer. Talen kan ligeledes være langsom og monoton og uden almindelig følelsesmæssig nuancering. Den deprimerede person kan have en fornemmelse af, at han eller hun bevæger sig langsommere end normalt, og i sværere tilfælde er vedkommende så hæmmet, at bevægelserne faktisk bliver langsommere. Den depressive person har hyppigt nedsat selvagtelse og nedsat selvtillid i samvær med andre, ligesom der er en tendens til, at personen isolerer sig. Selvmordstanker er hyppige. Det kan være fra en fornemmelse af, at det kunne være en lettelse ikke at vågne op om morgenen til egentlige tanker eller ligefrem planer om selvmord. I forbindelse med depression har personen også ofte urimelige selvbebrejdelser eller skyldfølelse. Bagatelagtige hændelser fra fortiden kan således blive tillagt uforholdsmæssig stor betydning. Tankeindholdet kan, som ved mani, i sværere tilfælde få karakter af vrangforestillinger. Det kan være vrangforestillinger om skyld, fx forestillinger om, at sygdommen er en straf for en udefra set banal forseelse. Der kan også være selvhenførende vrangforestillinger, hvor vedkommende er overbevist om, at andre taler om ham eller hende, uden at det er tilfældet. Af og til er der hallucinationer, hvor vedkommende oplever, at der bliver talt til ham eller hende. Måske skælder stemmerne ud eller opfordrer til selvmord. Samtidig med depressionssymptomerne kan personen have fysiske symptomer, fx forstoppelse, rygsmerter eller hovedpine. Der kan også være varierende grader af angst, særligt i begyndelsen af en depression. Angsten kan spænde fra letvakt ængstelse til vedvarende angst. Af og til optræder der egentlige angstanfald, ligesom det ikke er ualmindeligt, at man kan have angst i sociale sammenhænge. Angst for at dø eller at lide af en alvorlig fysisk sygdom ses også. Personen med depression kan have svært ved at erkende, at der er tale om en sygdom, der kræver behandling. Personen mener fx, at tilstanden er noget, vedkommende bare skal acceptere, gennemleve eller klare selv på anden vis. Blandingstilstanden En del mennesker med bipolar lidelse har både maniske og depressive symptomer i løbet af den samme sygdomsepisode. Ved disse blandingstilstande forekommer de maniske og depressive symptomer enten samtidigt eller med hurtige skift over timer fra en depressiv tilstand til en manisk tilstand og tilbage igen. Er der maniske og depressive symptomer samtidig, kan personen fx være plaget og præget af tristhed og hurtig tankegang og rastløshed. Er der tale om hurtige skift mellem symptomerne kan personen, fx inden for samme time, svinge mellem tristhed og opstemthed, opgivelse og selvovervurdering og hæmning og hyperaktivitet. Ofte har personen svære forstyrrelser i opmærksomheden og er svært forpint. På grund af kombinationen af depressive og maniske symptomer (øget energi og handlekraft) er blandingstilstande forbundet med en særlig høj selvmordsrisiko. Blandingstilstande kan dels optræde som selvstændige sygdomsepisoder, dels i forbindelse med overgangen fra mani til depression eller omvendt. Blandingstilstande er ofte den allerførste sygdomsperiode i puberteten. Den bipolare lidelses forskelligartede forløb Bipolar lidelse forløber meget forskelligt fra person til person, ligesom der hos den samme person kan være stor variation fra episode til episode. Mens sygdomsforløbet hos nogle mennesker er præget af manier og depressioner, er det hos andre domineret af depressioner og hypomanier. Andre igen oplever fx et sygdomsbillede, der overvejende består af blandingstilstande og depressioner. Uanset hvilket forløb sygdommen har, er det dog ofte depressionerne, der tidsmæssigt fylder mest. Igennem de senere år har man i særlig høj grad været opmærksom på at skelne mellem de bipolare forløb, der omfatter manier, og de forløb, der udelukkende omfatter hypomanier (ud over depressioner). Sidstnævnte forløb udgør over en 10 11

7 tredjedel af alle tilfælde af bipolar lidelse og kaldes af behandlere bipolar lidelse, type 2, i kontrast til de resterende forløb, som benævnes bipolar lidelse, type 1. Denne skelnen (og disse betegnelser) kommer fra den amerikanske sygdomsklassifikation og er relevant af behandlingsmæssige grunde, men også fordi en øget opmærksomheden på bipolar lidelse, type 2, kan modvirke den underdiagnosticering, der ofte finder sted. Mellem sygdomsepisoderne er der ofte neutrale perioder, som kan vare fra uger til år eller årtier. En del personer med bipolar lidelse oplever dog lettere depressive eller maniske symptomer mellem de egentlige sygdomsepisoder. Ligeledes kan der i kortere eller længere tid (og eventuelt vedvarende) efter en mani eller en depression være såkaldte restsymptomer i form af træthed, nedsat energi, manglende lyst eller vanskeligheder med koncentration og hukommelse. Mens enkelte kun oplever ganske få sygdomsepisoder, svinger andre næsten uafbrudt mellem mani, depression og blandingstilstand. Optræder der mere end tre episoder om året, taler man om rapid cycling, igen et udtryk hentet fra den amerikanske klassifikation. Rapid cycling ses hos op mod 20% af mennesker med bipolar lidelse og er hyppigst hos kvinder. Der er ikke tale om en egentlig forløbsform (som type 1 og 2 nævnt ovenfor), men om en forværring, som kan indtræde og forsvinde igen i det enkelte tilfælde. Rapid cycling er ofte vanskelig at behandle. Endelig er det vigtigt at fremhæve, at bipolar lidelse i mange tilfælde optræder samtidig med andre psykiske sygdomme, fx angstlidelser og misbrug, såkaldt komorbiditet (samsygelighed)

8 Selvom den bipolare lidelse er en af de mest veldefinerede tilstande inden for psykiatrien, går der ofte flere år, fra de første symptomer eller sygdomsepisoder viser sig, til tilstanden erkendes og diagnosticeres. 3 HVORDAN STILLER MAN DIAGNOSEN? AF RASMUS WENTZER LICHT Bipolar lidelse og ICD-10 At stille diagnosen bipolar lidelse kræver en systematisk undersøgelse fra lægens side. Ud over at afklare aktuelle symptomer, skal lægen skaffe sig overblik over tidligere symptomer og sygdomsepisoder. Lægen skal også vurdere, om personen har en fysisk sygdom, som kan forklare symptomerne. Vi har i Danmark siden 1994 (sammen med de fleste andre lande) anvendt WHO s klassifikationssystem ICD-10 (International Classification of Diseases, 10. udgave). I denne klassifikation er hver enkelt psykiatrisk (og anden) tilstand defineret ud fra bestemte kriterier, der er opstillet på baggrund af forskellige former for forskningsresultater og fælles klinisk erfaring. Det første lægen tager stilling til er, om personen har eller tidligere har haft episoder med mani, depression eller blandingstilstand. MANI Manier inddeles i ICD-10 efter sværhedsgrad i hypomanier, manier uden psykotiske symptomer og manier med psykotiske symptomer. I figur 3.1 ses de diagnostiske kriterier for en mani uden psykotiske symptomer. For diagnosen hypomani 14 15

9 HVORDAN STILLER MAN DIAGNOSEN? Figur 3.1. ICD-10 diagnostiske kriterier for manisk episode uden psykotiske symptomer A: Opstemthed, eksaltation eller eretisme (unaturlig vrede/irritabilitet) gennem mindst 1 uge eller indlæggelse nødvendig. B: Mindst tre (fire ved eretisk stemning) af følgende med udtalt påvirkning af dagliglivsfunktioner: (1) hyperaktivitet, rastløshed, uro (2) talepres (3) tankeflugt (4) hæmningsløs adfærd (5) nedsat søvnbehov (6) øget selvfølelse, grandiositet (7) distraktibilitet eller usamlethed (8) hensynsløs, uansvarlig adfærd (9) øget sex-drift C: Ingen hallucinationer eller vrangforstillinger D: Organisk årsag udelukkes (inkl. misbrug) Figur 3.2. ICD-10 diagnostiske kriterier for depressiv episode uden psykotiske symptomer A: Mindst to ugers varighed af nedenfor nævnte symptomer og udelukkelse af organisk årsag (inkl. misbrug) B: Mindst to (alle tre ved svær depression) af følgende depressive kernesymptomer: Nedtrykthed Nedsat lyst eller interesse Nedsat energi eller øget trætbarhed C: Mindst to (fire ved moderat og fem ved svær depression) af følgende ledsagesymptomer: Nedsat selvtillid eller selvfølelse Selvbebrejdelser eller skyldfølelse Tanker om død eller selvmord Tænke- eller koncentrationsbesvær Agitation eller hæmning Søvnforstyrrelser Appetit- eller vægtændring D: Ingen hallucinationer, vrangforestillinger eller stupor er det tilstrækkeligt, at symptomerne har varet i fire døgn, og der er færre krav til antallet af symptomer (B(1)-B(9) og deres sværhedsgrad. Når det angår sværhedsgraden, vurderer man, om personen fortsat har kontrol over sig selv, idet dette er tilfældet ved hypomani, men ikke ved mani. For at stille diagnosen mani som led i bipolar lidelse skal det, som det fremgår af kriterium D (figur 3.1), udelukkes, at de maniske symptomer er sekundære til en bestemt neurologisk eller medicinsk sygdom, fx dissemineret sclerose eller forhøjet stofskifte. Det skal også udelukkes, at symptomerne skyldes et misbrug, fx at de er en del af en amfetaminrus. I de tilfælde betragtes manien ikke som en del af en bipolar lidelse, men kaldes i stedet en organisk eller misbrugsforårsaget mani. DEPRESSION Depressioner inddeles i ICD-10 i depressive episoder af lettere, moderat og svær grad samt depression af svær grad med psykotiske symptomer. I figur 3.2 ses de diagnostiske kriterier for depression uden psykotiske symptomer. Hvis personen har særligt udtalte biologiske symptomer, fx vågner tidligt om morgenen, har svært vægttab, manglende lyst til sex og såkaldt døgnvariation, dvs. tydelig bedring af tilstanden i løbet af aftenen, taler man om en melankoliform depression. Det skal i øvrigt pointeres, at der kan optræde en lang række symptomer ved depression, som ikke er nævnt under de diagnostiske kriterier. Det skyldes ganske enkelt, at disse symptomer, fx angst eller smerter, ikke er specifikke for depressionen. Ud over kravet om tilstedeværelsen af antallet og typen af symptomer (B og 16 17

10 HVORDAN STILLER MAN DIAGNOSEN? C i figur 3.2) skal de generelle kriterier for en depressiv episode være opfyldte (A i figur 3.2). De generelle kriterier er, at varigheden skal være mindst 14 dage, og at man ligesom for maniens vedkommende skal kunne udelukke en såkaldt organisk årsag (fx Parkinsons sygdom) og misbrugsårsag (fx alkoholmisbrug). Er depressionen sekundær til én af de nævnte tilstande, er det enten en organisk depression eller en misbrugsforårsaget depression. BLANDINGSTILSTAND Blandingstilstande er bredt definerede i ICD-10. Her nævnes det blot, at der skal være samtidigt eller skiftevist optrædende maniske og depressive symptomer gennem 14 dage. DIAGNOSEN BIPOLAR LIDELSE Når lægen har taget stilling til til, om der aktuelt og/eller tidligere er hypomanier, manier, depressioner og/eller blandingstilstande, og det er godtgjort, at episoderne ikke er sekundære til fysisk sygdom eller misbrug, kan man stille diagnosen bipolar lidelse. Det forudsætter dog, at der er mindst to sygdomsepisoder, hvoraf mindst én skal være en hypomani, en mani eller en blandingstilstand. Kun i yderst sjældne tilfælde står en hypomani, mani eller blandingstilstand alene, dvs. uden at blive efterfulgt af en senere sygdomsepisode. Man taler i de sjældne tilfælde om en såkaldt enkeltepisode. Er der derimod tale om en enkeltstående depression, vil kun ca. 10% senere udvikle en bipolar lidelse. DET BIPOLARE SPEKTRUM I ICD-10 findes også diagnosen cyklotymi. Den er kendetegnet af vedvarende (gennem mindst to år) mindre udsving i manisk og depressiv retning, uden at kriterierne for den bipolare lidelse er opfyldte. Der findes også andre lettere tilfælde, som minder om den bipolare lidelse, men som ikke opfylder ICD-10-kriterierne. Ind imellem anvendes betegnelsen det bipolare spektrum for den bipolare lidelse og alle de tilstande, der har træk til fælles med sygdommen. Også visse personlighedsforstyrrelser præget af svær humørmæssig ustabilitet og ekstremer i temperament, fx usædvanlig udadvendthed, medregnes af og til i det bipolare spektrum. Vanskeligheder forbundet med at stille diagnosen Selvom den bipolare lidelse er en af de mest veldefinerede tilstande inden for psykiatrien, går der ofte flere år, fra de første symptomer eller sygdomsepisoder viser sig, til tilstanden erkendes og diagnosticeres. Flere undersøgelser peger på, at de lettere manier og hypomanier ofte overses, hvilket resulterer i, at en del mennesker med bipolar lidelse fejlagtigt får diagnosen tilbagevendende depression. Det er der flere grunde til. Personen med hypomani søger sjældent behandling, da han eller hun selv eller omgivelserne langt fra altid oplever tilstanden som et problem eller en sygdom. Opsøger samme person på et senere tidspunkt sin læge på grund af depressive symptomer, vil både læge og patient ofte fokusere på den aktuelle tilstand. Yderligere kan lægen undlade at spørge til eventuelle tidligere hypomane eller maniske perioder, og selvom lægen spørger, kan personen have svært ved at genkalde sig hypomane episoder, fordi de måske har været ganske diskrete og relativt kortvarige. Da hypomanien i særlig grad risikerer at blive overset, er det den bipolare lidelse, type 2, (der er præget af depressioner og hypomanier) der især underdiagnosticeres. Depressioner som led i en bipolar lidelse kan ligeledes overses. Der kan gå lang tid, før en person søger hjælp for sin depression. Dette hænger sammen med, at det kan være vanskeligt for den syge eller de pårørende at erkende, at der er tale om en sygdom, der skal behandles. I svære tilfælde kan selvbebrejdelser og skyldfølelse, som er blandt de depressive symptomer, i sig selv hindre en person i at søge hjælp. Tilstanden opfattes som selvforskyldt og dermed som noget, man ikke skal besvære andre med. Også hvis symptomerne er mere ukarakteristiske, fx smerter eller angst, kan diagnosticeringen forsinkes. Blandingstilstande kan være vanskelige at diagnosticere, da symptomerne som nævnt kan skifte hurtigt. Tilstanden kan også være forbundet med forvirring hos personen, som derfor har svært ved at give en fyldestgørende beskrivelse af sine oplevelser. Blandingstilstande opfattes ofte fejlagtigt som udtryk for en personlighedsforstyrrelse (især den såkaldte emotionelt ustabile type). I den forbindelse skal man huske på, at en personlighedsforstyrrelse pr. definition skal have været til stede siden ungdommen, og at den ikke i sig kan forklare, hvorfor en voksen per

11 HVORDAN STILLER MAN DIAGNOSEN? son pludselig ændrer sig psykisk. I visse tilfælde kan personlighedsforstyrrelser dog optræde sammen med bipolar lidelse (komorbiditet). Behandleren kan både ved mani og depression undervurdere tilstandens sværhedsgrad, hvis der overvejende fokuseres på personens aktuelle væremåde og fremtoning. Ved begge tilstande er det muligt for personen at opretholde facaden i kortere tidsrum, og han eller hun kan derfor virke nogenlunde upåfaldende for en umiddelbar betragtning. Oplysninger om personens nuværende eller tidligere funktionsniveau er vigtige, når tilstanden skal vurderes. Disse oplysninger kan enten komme fra personen selv eller fra de pårørende. Tilfælde af bipolar lidelse i familien bør skærpe lægens opmærksomhed på diagnosen. Ligeledes kan tidlig forekomst af depression pege i retning af bipolar lidelse. Et stort forbrug af hash, alkohol eller centralstimulerende stoffer, fx amfetamin, kan maskere depressive eller maniske symptomer og derved gøre symptombilledet uklart. Misbrug kan også i sig selv forårsage eller udløse maniske eller depressive symptomer. Det kan være særlig vanskeligt, når man skal stille diagnose hos unge og ældre mennesker. Hos helt unge kan en mani med psykotiske symptomer være svær at skelne fra skizofreni. I denne aldersgruppe forveksles bipolar lidelse også ofte med ADHD (opmærksomhedsforstyrrelse), adfærdsforstyrrelser eller personlighedsforstyrrelser. I alle aldersgrupper, men især hos ældre, er det vigtigt at være opmærksom på, at både mani og depression kan udløses af en organisk sygdom. Casen nedenfor illustrerer, hvordan der ofte går et tidsrum fra en bipolar affektiv lidelse starter, til diagnosen stilles. Den illustrerer også vigtigheden af, at pårørende inddrages. En 47-årig mand henvendte sig til sin læge, fordi han følte sig træt og uoplagt. Han havde ondt i ryggen og var bange for, at han havde en kræftsygdom. Han havde ikke været i stand til at passe sit arbejde som sælger gennem den sidste måned og havde sygemeldt sig nogle dage forinden. Lægen undersøgte ham fy- sisk og tog nogle blodprøver. Mod slutningen af konsultationen begyndte manden at græde, og lægen spurgte nu til søvn, appetit og koncentrationsevne. Manden fortalte, at han havde tabt sig fem kg gennem de sidste to måneder, at han gennem den sidste måned var vågnet to timer før sædvanligt, og at han havde tydeligt besvær med at holde styr på aftaler mv. med kunderne. Lægen aftalte med manden, at han skulle komme igen ugen efter og få svar på blodprøverne. Ved næste konsultation var manden ledsaget af sin ægtefælle, som ville sikre sig, at lægen fik besked om, at manden faktisk flere gange i de sidste uger havde talt om, at livet ikke var værd at leve og om, at det var det letteste, hvis han bare sov væk fra det hele. Blodprøvesvarene tydede ikke på kræftsygdom, men manden følte sig ikke beroliget. Lægen forklarede nu manden og ægtefællen, at der var tale om en depression, og at hans angst for at have kræft, trods forsikring om det modsatte, kunne være et led i depressionen. Lægen kunne ikke umiddelbart fastslå, hvad der kunne have udløst depressionen. En øget arbejdsbelastning over det sidste halve års tid kunne dog have været medvirkende. Manden mente ikke, at han tidligere havde haft sådanne symptomer, hvilket ægtefællen bekræftede. Manden blev derpå sat i medicinsk antidepressiv behandling med et antidepressivum, fik en tid ugen efter og udtrykkeligt besked om, at han omgående skulle kontakte lægen eller den lokale psykiatriske skadestue, hvis selvmordstanker pressede på. Den følgende weekend opdagede ægtefællen, at manden var ved at skrive et afskedsbrev, og hun fik ham overtalt til at tage med på skadestuen. På skadestuen var han meget talende og rastløs. Han vandrede op og ned ad gangen og vred sig i hænderne. Han talte om selvmord og var nu overbevist om, at han havde kræft. Pga. selvmordstankerne og de såkaldte hypokondre vrangforestillinger tilbød den tilkaldte psykiater at indlægge ham, hvilket han accepterede. Psykiateren mente umiddelbart, at det drejede sig om en psykotisk depression. Da manden havde alkoholånde, blev han spurgt om alkoholvaner, og det kom frem, at han i perioder gennem de sidste mange år havde haft et ganske betydeligt overforbrug. Ægtefællen kunne nu fortælle, at alkoholoverforbruget især var i de perioder, hvor manden var vældig udadvendt og socialt aktiv, og hvor han overkom alt muligt derhjemme og ikke havde behov for mere end fire til fem timers søvn om natten. Han fortalte selv, hvordan han i disse perioder, som varede få uger ad gangen fem til seks gange om året, skaffede betydeligt flere ordrer til firmaet end ellers. Det blev nu klart for psykiateren, at manden havde en bipolar lidelse, der tidligere havde været præget af hypomanier og rapid cycling. Den aktuelle depression var således en bipolar depression, selvom der også kunne være tale om en begyndende blandingstilstand

12 Figur 3.3. Andre psykiske lidelser (komorbiditet) ved bipolar affektiv lidelse 30-60% Misbrug 65-90% Angstlidelser (panikangst, agorafobi, social angst og generaliseret angst) 6-13% Spiseforstyrrelser (anoreksi eller bulimi) 7-10% OCD (tvangslidelser) 29-48% Personlighedsforstyrrelser 10-20% Hyperkinetisk sygdom (ADHD) Diagnosticering af samtidig anden psykisk sygdom Selvom diagnosticeringen af den bipolare lidelse selvsagt er afgørende, har det også stor betydning for behandlingen og prognosen, at man får stillet diagnosen på eventuelle andre samtidige psykiske sygdomme (komorbiditet). Det gælder især forskellige former for angst- og tvangslidelser, spise- og opmærksomhedsforstyrrelser og forskellige personlighedsforstyrrelser (se figur 3.3). Særligt vigtigt er det at blive opmærksom på et eventuelt misbrug. Casen på forrige side viser, hvordan tilstedeværelse af nogle typer psykiske lidelser kan signalere, at en person har bipolar lidelse. De unøjagtige angivelser i figur 3.3 af de forskellige hyppigheder skyldes, at resultaterne afhænger af hvilke metoder, der anvendes i undersøgelserne

13 24 Bipolar lidelse kan debutere i alle aldre. De fleste får sygdommen i de yngre år (15-25 år) og sjældent efter 60-års-alderen. Først inden for de senere år, er man blevet opmærksom på, at også børn kan have maniske symptomer. 4 FOREKOMST, PROGNOSE OG ÅRSAGER AF PER VESTERGAARD Forekomst Hvor mange mennesker har bipolar lidelse? Er der tale om en folkesygdom, der rammer en stor del af befolkningen, eller er det en sygdom, de færreste får? I sin klassiske og sværeste form er sygdommen relativt sjælden. Kun 0,5-1,0% af befolkningen har således bipolar lidelse, type 1, og der er lige mange mænd og kvinder. De 0,5-1,0% er den såkaldte prævalens, altså den procentvise andel af befolkningen, der på et givent tidspunkt lider af den pågældende sygdom. Hvis man medregner bipolar lidelse, type 2, cyclotymi og endnu lettere tilstande, altså de tilstande, som sammen med den klassiske bipolare lidelse udgør det såkaldte bipolare spektrum, stiger prævalensen til 3-5%. Bipolar lidelse kan debutere i alle aldre. De fleste får sygdommen i de yngre år (15-25 år) og sjældent efter 60-års-alderen. Først inden for de senere år, er man blevet opmærksom på, at også børn kan have maniske symptomer. Før puberteten er symptomerne dog ofte ukarakteristiske, fx aggression og uro. Derfor er det fortsat vanskeligt at fastlægge, præcis hvor mange der har sygdommen i de alleryngste aldersgrupper. 25

14 Selvom lige mange mænd og kvinder har bipolar lidelse, kan tidspunktet for den første episode være forskelligt. Hos kvinder begynder sygdommen ofte umiddelbart efter en fødsel. Mange såkaldte fødselspsykoser viser sig senere at være bipolar lidelse. Figur 4. Stress-sårbarhedsmodellen. (Zubin & Spring, 1977) Stress Maximum Hyppigheden af bipolar lidelse er formentlig påvirket af det stigende forbrug af euforiserende stoffer, som både kan udløse og forværre de maniske faser i en bipolar lidelse. Tærskel Syg Prognose Det er yderst sjældent, at en hypomani eller mani ikke følges af nye sygdomsepisoder, og efterhånden som årene går, kan tidsrummet mellem sygdomsepisoder blive kortere og kortere. Som omtalt i kapitel 2, varierer forløbet og dermed prognosen dog meget betydeligt fra person til person. Heldigvis er prognosen for den enkelte sygdomsepisode almindeligvis god, og mange har gavn af de behandlingsmuligheder, der er i dag og som omtales i de følgende kapitler. Minimum Lav Rask Høj Sårbarhed Imidlertid har mange mennesker med bipolar lidelse svært ved at tage imod og ikke mindst senere holde fast i behandlingen, og selv om behandlerens anvisninger bliver fulgt, viser det sig af og til, at nye sygdomsepisoder ikke kan forebygges tilstrækkeligt effektivt. Bipolar lidelse er derfor en alvorlig tilstand, der ikke blot truer personens livskvalitet, men også vedkommendes familie- og arbejdsliv. Dertil kommer en markant overdødelighed på grund af selvmord, som forekommer hos helt op mod 20% af mennesker med bipolar lidelse. Hvad skyldes bipolar lidelse? Mennesker med bipolar lidelse kan næsten altid fortælle om familiemedlemmer, måske én af forældrene, der også lider af sygdommen. Også mange undersøgelser bekræfter en sådan arvelig baggrund. Yderligere har det vist sig, at en enægget tvilling har op mod 80% risiko for at få bipolar lidelse, hvis den anden tvilling har sygdommen. Hvis en forælder har bipolar lidelse, har barnet ca. 10% risiko for at blive syg, altså en 10 gange øget risiko sammenlignet med befolkningen i almindelighed. Arv vejer derfor tungt i det, man kalder den bipolare lidelses årsagskompleks, formentlig tungere end ved nogen anden psykisk sygdom. Når man taler om et årsagskompleks, skyldes det, at også faktorer i personens miljø spiller en rolle ved sygdommens opståen og udvikling. Den indflydelse, som kombinationen af arv og miljø har, er sammenfattet i den såkaldte stress-sårbarhedsmodel (figur 4.1). Her kan den arvelige faktor opfattes som en medfødt specifik sårbarhed, der hos nogle mennesker vil føre til sygdom, når tilværelsens almindelige belastninger bliver for store. Tærsklen for, hvor meget stress der skal til hos den enkelte, afhænger af personens sårbarhed. Der er blevet og bliver forsket intenst i den genetiske baggrund for bipolar lidelse. Selvom forskerne har kunnet påvise, at der er en forbindelse mellem forskellige former for genetiske variationer og sygdommen, har man langt fra kunne tegne et entydigt billede af, hvordan det hele hænger sammen. Man antager, at flere gener er involveret og at disse kan variere fra familie til familie. Denne kompleksitet gælder ikke særligt for den bipolare lidelse. Det er tværtimod almindeligt for store, udbredte sygdomme, fysiske (fx sukkersyge og astma) såvel som psykiske (fx skizofreni). Det varer formentlig lang tid endnu, før vi får viden om relevante genetisk betingede forstyrrelser i nervecellernes proteinstof dannelse, en viden, som teoretisk set kunne føre til bedre og mere specifikke medicinske behandlinger

15 Ud over de kombinerede psykologiske og genetiske faktorer, kan både fysiske sygdomme og påvirkninger samt misbrugsstoffer føre til mani og depression. At bipolar lidelse hos kvinder som nævnt ofte viser sig i forbindelse med fødsel, tyder på, at også hormonelle forandringer kan spille en afgørende rolle. Desuden ved man, at høje koncentrationer af binyrebark hormon (stresshormonet kortisol) i blodet kan udløse den bipolare lidelse. Det kan være en af årsagerne til, at psykisk belastning kan føre til sygdommen. Produktionen af stresshormon reguleres delvist af et center dybt i hjernen, det såkaldte hippocampusområde,, og moderne scanningsundersøgelser har vist, at dette center påvirkes i forbindelse med depression. Også hjernens såkaldte signalstoffer (dopamin, noradrenalin og serotonin) spiller en rolle for udviklingen af maniske og depressive symptomer. Det har man konkluderet på baggrund af dyreforsøg og fra den viden, man har om psykofarmakas virkning. Det er fælles for psykofarmaka, at de på forskellig vis regulerer signalstoffernes funktion op eller ned. Ændringer i søvnrytmen er blandt de ydre forhold, der kan være med til at udløse nye sygdomsepisoder, fx hvis man forhindres i regelmæssig søvn eller rejser gennem flere tidszoner

16 Efter en mani eller depression oplever mange tab, krænkelser og nederlag. Det kan betyde, at personen i en periode ændrer opfattelse af sig selv og sin omverden. 5 PSYKOLOGISKE OG SOCIALE KONSEKVENSER AF KRISTA NIELSEN STRAARUP En voldsom personlig og social belastning For langt de fleste mennesker med bipolar lidelse og for deres nærmeste er sygdomsepisoderne en voldsom belastning. Sygdommen er ofte forbundet med alvorlige personlige, sociale og arbejdsmæssige vanskeligheder. Og begår personen selvmord, står de efterladte selvsagt i en meget svær situation. Det er bl.a. sygdomsepisodernes type, antal, sværhedsgrad og varighed, der afgør, hvor omfattende de psykologiske og sociale konsekvenser bliver for den enkelte. Ud over behandling og sociale foranstaltninger kan omgivelsernes støtte og den syges evne til at forholde sig til sin lidelse på en hensigtsmæssig måde være med til at mindske de sociale og psykologiske omkostninger. Identitet og selvopfattelse Efter en mani eller depression oplever mange tab, krænkelser og nederlag. Det kan betyde, at personen i en periode ændrer opfattelse af sig selv og sin omverden. Der kan være tale om tab i forhold til familie og venner, tab af status, økonomiske 30 31

17 tab eller nederlag i forbindelse med arbejde eller uddannnelse. Personens vanskeligheder med at leve op til rollen som ægtefælle, kæreste, forælder, ven, søster eller bror, studiekammerat eller kollega medfører ofte sorg, skyldfølelse, selvbebrejdelser og nedsat selvværd. I forlængelse af maniske episoder kæmper mange desuden med tilbagevendende følelser af skam og skyld, ligesom de fortryder deres impulsive og eventuelt ødelæggende handlinger under sygdomsepisoden. For nogle mennesker er det i sig selv en følelsesmæssig belastning at få stillet en alvorlig diagnose, at blive indlagt på et psykiatrisk hospital og at skulle tage medicin. Derudover kan det være en stor belastning at vide, at der er en vedvarende risiko for nye sygdomsepisoder. Mange giver udtryk for, at de føler sig stigmatiseret, dvs. at de har en følelse af at være anderledes og mærket på grund af sygdommen. Ofte forstærkes denne følelse af omgivelsernes reaktion. Af og til er oplevelsen af tab, nederlag og stigmatisering så overvældende, at den i sig selv forstærker de depressive symptomer og bidrager til en følelse af håbløshed og selvmordstanker, der i værste tilfælde fører til selvmordsforsøg. Det er meget forskelligt fra person til person, hvilken indflydelse bipolar lidelse har på selvopfattelsen over tid. Hvis sygdommen debuterer i barndommen og i den tidlige ungdom, kan den påvirke både den følelsesmæssige, sociale og kognitive udvikling, og barnet eller den unge kan udvikle en grundliggende skrøbelig og usikker identitet. Når en person efter en sygdomsepisode oplever en neutral periode, der fx varer flere år eller årtier, vil vedkommende som regel definere sig selv som rask og genetablere sin normale selvopfattelse. I de tilfælde, hvor sygdomsforløbet er præget af hyppige og vedvarende stemningssvingninger, kan personen derimod blive ved med at opleve sig selv som ustabil og uforudsigelig og kan ofte på et fundamentalt plan komme i tvivl om, hvem han eller hun er. Mange tilbagevendende og svære episoder kan hos nogle også mennesker der tidligere var velfungerende føre til en varig ændring af personligheden. Personen har fx en meget lav stresstærskel og nedsat selvværd, og vedkommende trækker sig fra eller har en nedsat evne til social kontakt og samvær. Kognitive vanskeligheder Mennesker med bipolar lidelse har i højere grad, end man tidligere har antaget, såkaldte kognitive vanskeligheder. Det viser sig i praksis ved, at personen har svært ved at målrette og fastholde sin opmærksomhed, at huske og at bevare overblikket. Personen kan også opleve udtalt besvær med at igangsætte, planlægge og gennemføre aktiviteter. Mens nogle primært har kognitive vanskeligheder under en depression, mani eller blandingstilstand, oplever andre problemer med tænkningen i måneder eller år efter, at stemningslejet er blevet normalt. Undersøgelser tyder på, at halvdelen af mennesker med bipolar lidelse oplever vedvarende kognitive vanskeligheder mellem sygdomsperioderne. Det er meget forskelligt, hvordan og hvor meget de kognitive funktioner er påvirket. Nogle har lettere kognitive forstyrrelser, inden sygdommen viser sig. Andre udvikler kognitive vanskeligheder som en konsekvens af sygdommen. I nogle tilfælde forværres de kognitive problemer med antallet af episoder. Kognitive vanskeligheder er i sig selv forbundet med øget sårbarhed over for stress og belastning og udgør en væsentlig faktor i forhold til nye episoder. Kognitive vanskeligheder kan påvirke en persons hverdag på mange områder, fx evnen til at arbejde og gennemføre en uddannelse. Problemerne ændrer ikke i sig selv en persons intelligens, men kan gøre det svært for personen at udnytte sin begavelse optimalt. Personens evne til at skabe og opretholde struktur i hverdagen er typisk nedsat, ligesom det kan være svært at løse almindelige praktiske problemer eller opgaver, fx indkøb og madlavning, og at deltage i socialt samvær. Problemer med koncentration, hukommelse og overblik giver let anledning til selvbebrejdelser og skamfølelse over, at man ikke lever op til egne og andres forventninger om, hvad man skal kunne i hjemmet, i fritiden, på uddannelsen og på arbejdspladsen. Både omgivelserne og personen selv kan fejlagtig komme til at tolke de kognitive forstyrrelser som udtryk for dumhed, dovenskab eller manglende engagement og vilje

18 En velbegavet 23-årig kvinde, der var disponeret for bipolar lidelse, udviklede i forbindelse med et voldsomt eksamenspres på sit økonomistudium svære maniske symptomer og blev indlagt på en psykiatrisk afdeling. Under indlæggelsen blev hun skærmet og behandlet med nyere antipsykotisk medicin. Efter 1 ½ måned klingede de maniske symptomer af, og stemningslejet blev normalt. Da hun tidligere havde haft to ubehandlede depressioner af flere måneders varighed, fik hun diagnosen bipolar lidelse og blev henvist til opfølgning i ambulant regi. Her gik hun til samtaler hos en psykiater, der anbefalede hende at fortsætte med en reduceret dosis af den antipsykotiske medicin som forebyggende behandling. Tre måneder efter, at hendes stemningsleje var stabilt, forsøgte hun at genoptage økonomistudiet. Her oplevede hun, at hendes mentale tempo var noget langsommere end normalt. Det var svært for hende at fokusere mere end et kvarter ad gangen under forelæsningerne, og hun kunne ikke nå at lave noter, som hun tidligere havde gjort. I pauserne havde hun svært ved at koncentrere sig om samtaler med medstuderende, især når hun var sammen med mere end en person ad gangen. Når hun skulle lave opgaver og forberede sig til timerne derhjemme, havde hun en oplevelse af, at hun kun kunne arbejde på halv kraft i forhold til tidligere. Hun måtte ofte bruge et par timer på at komme i gang med en opgave eller at læse en artikel og havde svært ved at danne sig et overblik over stoffet. Figur 5.1. Typisk kommunikationsmønster ved depression (inspireret af Hell, 1993). Den depressive er nedtrykt og irritabel. Den depressive reagerer langsomt, føler sig utilstrækkelig. Den depressive føler sig mere hjælpeløs, bliver tavs og bebrejder sig selv. Den depressive blokerer og lukker sig inde. Den depressive bliver mere afslappet og falder lidt til ro. Den pårørende forsøger at støtte med opmuntring og appel. Den pårørende bliver mere anspændt og reagerer tvetydigt, svinger mellem irritation og skyld. Den pårørende begynder at kritisere den depressive mere og mere. Den pårørende prøver i stedet at tilbyde hjælp til praktiske opgaver. Da kvinden var meget motiveret og ambitiøs, havde hun tendens til at presse sig selv til det yderste. Det medførte, at hun brugte næsten al sin tid på studiet. De kognitive vanskeligheder påvirkede også i høj grad hendes humør og gav anledning til mange bekymringer om fremtiden. Kvinden spurgte lægen, om hendes problemer med tænkningen kunne hænge sammen med den medicin, som hun fik. Han forklarede hende, at den aktuelle medicin ikke umiddelbart havde kognitive bivirkninger, og at hendes problemer med tænkningen højst sandsynlig skyldtes sygdommen. Efter nogle uger besluttede kvinden efter råd fra psykiateren og efter en samtale med sin studievejleder at nøjes med at tage et af de tre fag, som hun var begyndt på. Hun fik desuden lov til at optage forelæsningerne på bånd, så hun kunne lytte til dem derhjemme. Justeringen af kravene gav hende betydelig ro og medførte også, at hun fik tid til at genoptage nogle af de fritidsaktiviteter, der var med til at bedre humøret og som ikke på samme måde stillede krav til hendes mentale kapacitet. Over de næste tre måneder skete der gradvist en normalisering af hendes kognitive funktionsniveau, og hun gennemførte den første eksamen med et tilfredsstillende resultat. Familien og det øvrige netværk Når man udvikler en mani eller en depression, påvirker det ikke kun en selv. Også familie, venner, studiekammerater og arbejdskolleger kan opleve følelsesmæssige reaktioner, typisk bekymring, angst, skyld, irritation eller vrede, afmagt, sorg, skam, håbløshed eller usikkerhed. De nærmeste pårørende har af og til vanskeligt ved at forholde sig til sygdommen og kan i starten reagere med at fornægte realiteterne. Som pårørende distancerer man sig måske fra eller er kritisk over for det syge familiemedlem eller behandlingssystemet. Nogle pårørende oplever allerede fra begyndelsen, at det er en lettelse, at der bliver stillet en diagnose og iværksat en behandling. I forbindelse med en depression har de nærmeste pårørende ofte svært ved at håndtere, at den syge har en udtalt tendens til at se negativt på sig selv og verden, 34 35

19 Figur 5.2. Typisk kommunikationsmønster ved mani. Den hypomane person taler en del, er opstemt og har mange idéer. Den begyndende maniske person bliver irriteret, føler sig begrænset og skælder lidt ud. Den maniske oplever sig mistænkeliggjort, kører op, bliver vred og truende. Den pårørende er i starten opmuntrende, men begynder herefter at dæmpe den anden Den pårørende bliver ængstelig og urolig, går på listefødder, men søger i det skjulte at kontrollere den andens adfærd. Den pårørende bliver bange, kontakter egen læge, og den maniske person bliver indlagt. at vedkommende har selvmordstanker, isolerer sig, er mere nærtagende og ikke som før kan deltage i praktiske gøremål og sociale aktiviteter. I figur 5.1 ses et eksempel på et typisk samspil mellem en deprimeret person og en pårørende. Under manien bliver de pårørende typisk bekymrede eller vrede over personens urealistiske syn på sig selv og verden, den impulsive og eventuelt ødelæggende adfærd og personens vanskeligheder med at acceptere begrænsninger og andres indblanding. Figur 5.2 viser et typisk samspil mellem en manisk person og en pårørende. Hvis manien ledsages af paranoide forestillinger rettet mod de nærmeste, kan det vanskeliggøre enhver kontakt. Som led i den maniske tilstand kan personen dele de nære pårørende og andre op i venner og fjender, hvilket kan føre til, at der opstår konflikter og misforståelser blandt de involverede personer. I forbindelse med blandingstilstanden bliver omgivelserne ofte forvirrede over, at den syges tilstand skifter så hurtigt. Den kan fx i løbet af en dag svinge fra en depressiv tilstand, der er præget af manglende energi, opgivenhed og håbløshed, til en manisk tilstand, hvor personen er meget energisk, impulsiv og overoptimistisk. Om aftenen kan personen fx være initiativrig og lave aftaler til dagen efter, som så ikke kan overholdes, når han eller hun svinger tilbage i en depressiv tilstand. Hvis de pårørende ikke er klar over, at personen befinder sig i en blandingstilstand, kan de let konkludere, at han eller hun er uberegnelig eller upålidelig. I tiden efter en sygdomsepisode har personen ofte behov for at reetablere en god kontakt til sine nærmeste. I et parforhold kan det efter en mani eller en depression være vanskeligt at genskabe intimitet eller tidligere funktioner og roller. Yngre mennesker med bipolar lidelse bliver af og til mere afhængige af deres forældre og eventuelle søskende i forbindelse med sygdommen. Det kan på sigt være svært for den unge at genfinde sin selvstændighed, ligesom forældre eller søskende kan have vanskeligt ved at slippe kontrollen og ansvarsfølelsen. For mange er det til stadighed en udfordring at finde en balance mellem at være opmærksom på tegn og symptomer på sygdommen og ikke at lade frygten for nye sygdomsepisoder dominere forholdet. Har et menneske med bipolar lidelse børn, skal man være særlig opmærksom på børnenes behov og reaktioner i de svære sygdomsepisoder. Under en mani eller en svær depression har personen ofte betydelige vanskeligheder med at leve op til rollen som forælder, og det kan især i de depressive perioder forstærke personens skyldfølelse og selvbebrejdelser. Nogle børn bliver meget opmærksomme, ansvarlige og omsorgsfulde over for den syge mor eller far under og efter sygdomsepisoderne. Andre børn reagerer med tristhed og ved at trække sig fra kontakten med andre. Selvom man som nær pårørende er indstillet på at støtte og hjælpe den syge, kan man i forbindelse med længerevarende sygdomsperioder selv blive overbelastet, udmattet og frustreret. Af og til kan den pårørende selv udvikle en belastningsreaktion eller en behandlingskrævende depression. I nogle tilfælde fører bipolar lidelse til skilsmisse, brudte venskaber eller konflikter med familiemedlemmer eller andre pårørende. Nogle gange er brud eller konflikter en direkte konsekvens af personens ødelæggende eller destruktive handlinger under en sygdomsepisode, fx utroskab eller voldelig adfærd. Andre gange er det 36 37