FORSØK MED VERDIBASERT FINANSIERING AV SYKEHUS I DANMARK

Transkript

1 FORSØK MED VERDIBASERT FINANSIERING AV SYKEHUS I DANMARK - FORELØPIGE RESULTATER OG LÆRINGSMULIGHETER Norsk helseøkonomikonferanse 2018 Rikke Søgaard Aarhus Universitet [email protected]

2 Nordic Health Economists Study Group Annual meeting 2014 Discussant Professor Tor Iversen: Men der er jo ingen penge involveret?

3 HVAD VAR PROBLEMET? Aktivitetsstyringen!! Ensidigt fokus Belønner også dårlig kvalitet Hindrer samarbejde på tværs de gode patientforløb Antagelser Økonomiske incitamenter effektive Funktionelt imperativ tiden løbet fra aktivitetsstyringen Moralsk imperativ aktivitetsstyringen amoralsk Burau et al. Health Policy 2018

4 PORTERS IDEER Fokus værdiskabelse Organisering omkring behov Måling og opfølgning Ledelsesinformation Forløbsafregning

5 INTERNATIONALE STRØMNINGER Afregningsmodeller Taber effekt over tid Effektiv driver for skiftende strategiske prioriteter Aktuelle prioriteter Kvalitet/værdi Koordination og sammenhæng Multisygdom og kronicitet Trends Add-on betaling for præstation Forløbs- og kronikertakster Populationsbaseret betaling

6 DANSK STYRING HOSPITALER Tid Ubunden ramme Stat 1993 Tillæg mål Bloktilskud Aktivitetspulje 99 kommuner 2002 Tillæg DRGbaseret afregning Basisbevilling Aktivitetsbaseret afregning 5 regioner X hospitaler Y afdelinger Kommunal medfinansiering Rammevilkår Budgetoverholdelse Patientrettigheder Specialeplanlægning Kliniske retningslinjer Nationale mål 2007 Strukturreform, kommunal medfinansiering Produktivitetskrav suspenderet 2019 Krav om regionale forsøg nye modeller Ny model ikrafttræde

7 FORSØG MED STYRING Forløbsomkostninger Frisættelse akt.styring + udviklingshospital Frisættelse akt.styring + delegering Populationsansvar Frisættelse akt.styring + nyt målfokus P4P Populationsansvar P4P 2012-

8 FORLØBSOMKOSTNINGER Hospitalsafdelinger på tværs Ikke på tværs af sektorer Tidlig fase ingen resultater Perspektiv Bedre indsigt sammenhæng in- og output Relevant for design forløbsafregning

9 NY STYRING I PATIENTPERSPEKTIV Frisættelse aktivitetsstyring + afdelinger selv definere styringsmål Rammebudget overholdes Aktiviteten ikke falde umotiveret Statslig styring i øvrigt Valg af 9 afdelinger Risiko statslig aktivitetspulje + kommunal medfinansiering Bredest mulig repræsentation klinisk fokus og vilkår i øvrigt Produktionsværdi >1 mia. / år Tidsperiode Valg og lancering 2013 Implementering 2014 Opfølgning

10 INCITAMENTER OG LANCERING Delegationsteori (Aghion og Tirole senere) Initiativeffekt motivation og rum for gode ideer Kontroltab bruger frihed private interesser Gode ideer Logistik procestid, dvaleambulatorie, sammedagspakke, Omlægning dagkirurgi, hjemmebesøg, telemedicin, Værdi for patienten PROM, fokusgrupper, kliniske databaser, Svært omsættelig operationelle indikatorer Ringe opfyldelse gængse kriterier (Bird et al. 2005) Ubalanceret fokus ift. triple aim - tyngde proceskvalitet Søgaard, Kristensen og Bech Health Policy 2015

11 INITIATIV OG KONTROLTAB Præstation selvvalgte indikatorer Månedlig præstation 44 selvvalgte indikatorer Før/efter intervention Interrupted Time Series design Ingen effekt Sporadisk 1-13 indikatorer per afd. Ingen effekt aggregeret indeks per afd. Heller ikke noget kontroltab Unikke cpr Total produktionsværdi Budgetoverholdelse Larsen, Kristensen, Søgaard Social Science and Medicine 2017

12 SLUTEVALUERING FORELØBIGE RESULTATER Det talte ord gælder indtil peer review er komplet J Søgaard, Sutton og Kristensen, under review

13 POPULATIONSANSVAR Frisættelse aktivitetsstyring + ramme per borger i optageområde Fjerne aktivitetspres Samarbejde tværs af hospital med nært sundhedsvæsen gratis Tidlig forsøgsfase Opstart 2017 ca. 1/3 af alle regionens afdelinger Fokus etablering basislinje Perspektiv Økonomisk ansvar viderehenvisninger hospitalssektor

14 UDVIKLINGSHOSPITAL BORNHOLM Frisættelse aktivitetsstyring + ovenfra bestemt fokus forløbsorganisering Lille ø beboere + turister Samtidig reorganisering inkl. ny akutmodtagelse, praksisklinik, Sundhedsplatform Evaluering efter 1 år Køns- og aldersjusterede gennemsnit Sammenligning Hillerød (6 gange højere produktionsværdi, forsk. SES) Data Aktivitetsmål via LPR/DRG, Sygesikringen (kun delvist) Udvalgte nationale kvalitetsmål, LUP Udvalgte kvalitetsmål

15 FORVENTNINGER Frisættelse aktivitetsstyring Fjerne barriere samarbejde Internt hospital Almen praksis Kommune Fjerne unødvendige ydelser Forløbsfokus Bedre patientoplevelse

16 ENESTE (MULIGE) EFFEKT Indlæggelser (unikke cpr) Drevet af fald akutte indlæggelser Samtidige interventioner? Indikationsskred jf. bortfald finansielt incitament? Bedre samarbejde nære sundhedsvæsen? Madsen et al VIVE rapport,

17 VÆRDI FOR BORGEREN Add-on betaling for kvalitet (fortsat aktivitetsstyring) Andel af budget tilbageholdt for bonusbetaling bedst præsterende Alle regionens hospitaler Finansielt incitament 0,5% af samlet budget ved lancering i ,0% ,5% 2015 Fokus fx Hospitalserhvervede infektioner Tryksår 30-dages mortalitet

18 FORELØBIGE RESULTATER Det talte ord gælder indtil peer review er komplet J Kristensen og Søgaard, indsendt NHESG

19 SAMMENFATNING Beskedne effekter Skete ikke noget ved at suspendere aktivitetsstyringen Mulig overordnet kvalitetseffekt ved at lade frontlinjen komme til Ingen effekt af at presse udviklingsprojekter ned over en travl klinik Ved P4P får man ofte hvad man betaler for mere sjældent hvad man håber på Nota bene Alternativomkostning, defensiv implementering, dialogisk accountability, foranderlig kontekst Dansk oversættelse værdibaseret finansiering = moderniseret rammestyring Tro på lavpotente incitamenter Frontlinje allerede i patientperspektiv

20 HVAD NU DANMARK? Regioner: ramme Patientrettigheder mv sikrer allerede aktivitet Samarbejde på sigt incentiveres fælles ramme Forløbsafregning eller populationsbudget? Minister: aktivitetspulje konverteres til nærhedspulje Belønne samarbejde/opgaveglidning nært sundhedsvæsen

21 AFSLUTTENDE PERSPEKTIVER Add on betaling for kvalitet Fremtidig variant koordination/nærhed eller PROM? Policy makers should not delay any further implementing [these payment] innovations Forløbsafregning Savner indsigt sammenhæng in- og output Fastsættelse tarif, bundtstørrelse og evt. kvalitetskomponent komplekst Populationsbudget Det frie valg, geografisk lighed kerneværdi, ønske om finansiel stabilitet Fastsættelse basislinje + risikonøgle under/overforbrug komplekst Kræver ACO pendant for integration - GP klynger, kommuner, hospitaler eller?

22 AARHUS UNIVERSITY