Forebyggelse af postoperativ urinretention

Transkript

1 Bachelorprojekt Januar 2013 Sygeplejerskeuddannelsen Næstved Forebyggelse af postoperativ urinretention Et systematisk review om brugen af præoperativ blærescanning til den hoftealloplastik opererede patient Mia Olsen Katrine Pedersen Katrine Edelberg Schou

2 Bachelorprojekt Dato: 3. januar 2013 Titel: Er der evidens for at præoperativ blærescanning kan mindske forekomsten af postoperativ urinretention et systematisk review. Uddannelsessted: University College Sjælland, Næstved Hold: S2009N Studerende: Mia Olsen Katrine Pedersen Katrine Edelberg Schou Vejleder: Bettan Bagger Censor: Kirsten Mynster Wilson Anslag: Coverbillede taget og redigeret af bachelorgruppen. Fotograf: Katrine Pedersen Sygeplejerske: Katrine Edelberg Schou Patient: Mia Olsen 2

3 Bekræftelse for udfærdigelse og udlån af bachelorprojektet Bachelorprojektets titel: Hold: Uddannelsessted: Er der evidens for at præoperativ blærescanning kan mindske forekomsten af postoperativ urinretention et systematisk review. S2009N University College Sjælland, Næstved De undertegnede bekræfter hermed, at ovennævnte bachelorprojekt er udfærdiget uden uretmæssig hjælp og giver hermed tilladelse til, at bachelorprojekt må udlånes via uddannelsesstedets bibliotek. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Dato: 3. januar 2013 Mia Olsen Katrine Pedersen Katrine Edelberg Schou 3

4 Særlig tak til Heidi Jørgensen, forskningsbibliotekar, som har bidraget med hjælp til den systematiske søgning i databaserne. Palle Larsen, repræsentant fra Center for Kliniske Retningslinjer og ph.d. studerende, for hans prompte respons ved tvivlsspørgsmål angående artikelvurdering og for at have bidraget med søgningen i Scopus. Ortopædkirurgisk afdeling, Næstved Sygehus, herunder udviklingssygeplejerske Anette Bech Hansen for et godt fagligt samarbejde igennem bachelorperioden. 4

5 Abstract Introduction A study, from Odense University Hospital, shows that postoperative urinary retention (POUR) occurs in 28,8 % of the orthopedic patients. In the view of several cases with patients a local guideline dealing with POUR was drafted in the autumn of The nonevidence guideline faced opposition in the process of implementation. Therefore it is desirable, if possible, to see if the guideline could be evidencebased. The object is to review if preoperative bladder scan can reduce the occurrence of POUR. Method This project is designed as a systematic review, and a systematic search was performed in the databases: PubMed, Cinahl, Cochrane, and Scopus with the terms: Postoperative urinary retention, bladder ultrasound, anesthesia, elective surgical patient, and total hip replacement. In the view of critical reading, three studies were chosen in the view of well-argued selection criteria. In the analysis the studies were analyzed and judged based on the checklists. Results 18 studies were found in the systematic search, and two cohort studies and one cross-sectional study were included in the review. The studies showed that urinary retention was associated with the orthopedic patients including total hip replacement operations. Additionally the prospective cohort study showed statistical significance that a urine volume 360 ml upon the arrival to the recovery room represented a risk related to POUR. The retrospective cohort study showed that men were in a higher risk with the object of developing POUR. The crosssectional study demonstrated that urinary retention can occur preoperative. Discussion No studies and evidence were found related to the hypothesis that preoperative bladder scan could reduce the occurrence of POUR, but the recommendations from the three studies are discussed. In relation to the perspective of the patients it would be appropriate to scan the bladder preoperatively, rather than risk patients developing POUR, which could lead to contractile changes in the urine bladder. Preoperative bladder scan can contribute to a greater safety of the patients, which improve the quality in the nursing. Furthermore it would be appropriate, based on the perspective of economical reasons, to reduce the occurrence of POUR because this can lead to extended hospital admissions owing to complicated micturition and/or complicated infections. Conclusion: No evidence was found, due to preoperative bladder scan in the orthopedic ward, which could reduce the occurrence of POUR at elective patients >60 years who should go through a total hip replacement operation. Keywords: Implementation, postoperative urinary retention, preoperative bladder scan systematic review, total hip replacement 5

6 Resumé Introduktion Postoperativ urinretention (POUR) forekommer, ifølge en undersøgelse fra Odense Universitetshospital, hos 28,8 % af de ortopædkirurgiske patienter. I efteråret 2012 blev en lokal instruks omhandlende POUR udarbejdet på baggrund af flere patienttilfælde. Den ikke-evidensbaserede instruks mødte modstand i implementeringsprocessen, hvorfor det ønskes at evidensbasere denne. Formålet er derfor at undersøge om der findes evidens for at præoperativ blærescanning kan mindske forekomsten af POUR. Metode Bachelorprojektet er udarbejdet som et systematisk review, hvor der er udført en systematisk søgning med søgeordene: Postoperative urinary retention, bladder ultrasound, anesthesia, elective surgical patient og total hip replacement i databaserne: PubMed, Cinahl, Cochrane og Scopus. Ved kritisk gennemlæsning af de fremkomne artikler blev der på baggrund af velargumenterede kriterier udvalgt tre forskningsartikler. Forskningsartiklerne blev analyseret og bedømt ud fra checklister. Resultater 18 forskningsartikler fandtes i litteratursøgningen, hvor to kohortestudier samt et tværsnitsstudie blev inkluderet i reviewet. Disse viste at urinretention var forbundet med de ortopædkirurgiske operationer, herunder total hoftealloplastik (THA) operationer. I det prospektive kohortestudie fandtes der statistisk signifikans for at en urinvolume 360 ml ved ankomst til opvågningen udgjorde en risiko i forhold til udviklingen af POUR. Yderligere viste det retrospektive kohortestudie at særligt mænd var i større risiko for at udvikle POUR og tværsnitsstudiet konkluderede at urinretention allerede kan forekomme præoperativt. Diskussion På baggrund af manglende undersøgelser samt evidens for at præoperativ blærescanning kan mindske forekomsten af POUR, diskuteres anbefalingerne fra de tre forskningsartikler. I forhold til patientperspektivet må det være formålstjenligt at blærescanne patienten præoperativt frem for at risikere, at patienten udvikler POUR, hvilket kan føre til kontraktile forandringer i blæren. Præoperativ blærescanning kan derfor bidrage til øget patientsikkerhed og dermed kvalitet i sygeplejen. Ydermere vil det være hensigtsmæssigt, ud fra et økonomisk og samfundsmæssigt perspektiv, at mindske forekomsten af POUR, da dette kan medføre forlænget indlæggelsestid grundet vandladningseller infektionskomplikationer. Konklusion: Det kan konkluderes, at der ikke fandtes evidens for at præoperativ blærescanning i sengeafsnittet, kan mindske forekomsten af POUR hos elektive patienter >60 år, som skal have foretaget en total hoftealloplastik. Nøgleord: Implementering, postoperativ urinretention, præoperativ blærescanning, systematisk review, total hoftealloplastik 6

7 Indholdsfortegnelse 1. INTRODUKTION PROBLEMBESKRIVELSE PROBLEMBAGGRUND FORMÅL PROBLEMFORMULERING METODE SYSTEMATISK REVIEW PICO-MODELLEN ARGUMENTERET IN- OG EKSKLUSIONSKRITERIER SYSTEMATISK LITTERATURSØGNING Databasesøgning Referencesøgning SØGETEKNIK UDVÆLGELSE AF INKLUDEREDE ARTIKLER EKSKLUDEREDE ARTIKLER DATABEARBEJDNING ANALYSE OG RESULTATER FORSKNINGSARTIKEL 1. MAGO AJD ET AL Præsentation Beskrivelse af undersøgelsen Vurdering af den interne troværdighed Overordnet bedømmelse af undersøgelsen FORSKNINGSARTIKEL 2. GRIESDALE DEG ET AL Præsentation Beskrivelse af undersøgelsen Vurdering af den interne troværdighed Overordnet bedømmelse af undersøgelsen FORSKNINGSARTIKEL 3. JOELSSON-ALM E ET AL Præsentation Beskrivelse af undersøgelsen

8 4.3.3 Vurdering af den interne troværdighed Overordnet bedømmelse af undersøgelsen DISKUSSION OPSUMMERING AF RESULTATER METODEKRITIK EKSTERN VALIDITET KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAGSOVERSIGT BILAG 1 - SAMARBEJDSAFTALE BILAG 2 - INSTRUKS POUR FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF POSTOPERATIV URINRETENTION BILAG 3 - PROTOKOL BILAG 4 - EVIDENSHIERARKI BILAG 5 - SØGESTRATEGI Pubmed Cinahl Cochrane BILAG 6 - SKEMATISK OVERSIGT OVER ALLE FORSKNINGSARTIKLER BILAG 7 - CHECKLISTE TIL FORSKNINGSARTIKEL BILAG 8 - CHECKLISTE TIL FORSKNINGSARTIKEL BILAG 9 - NOTER TIL CHECKLISTE FOR FORSKNINGSARTIKEL 1 OG BILAG 10 - CHECKLISTE TIL FORSKNINGSARTIKEL BILAG 11 - NOTER TIL CHECKLISTE FOR FORSKNINGSARTIKEL

9 1. Introduktion På modul 13 beskæftigede vi os med evidensbaseret sygepleje, som Willman et al. (1) definerer som en holdning og en proces. Processen skal indeholde videnskabelige resultater, som vurderes kritisk, samt suppleres og kombineres med viden om individuelle behov (1, s ). Yderligere angives det i Bekendtgørelsen om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, stk. 2. nr. 4, at den studerende skal kunne Udvikle sygepleje, skabe fornyelse og anvende kendt viden i nye sammenhænge samt følge, anvende og deltage i forskningsarbejde inden for sundhedsområdet (2, s. 1-2). På modulet blev vi introduceret til Prohip, et dansk svensk projekt om hofterehabilitering, hvis formål er at kompetenceudvikle personale og kvalitetsudvikle sygeplejen i forhold til patienter med hoftefraktur og total hoftealloplastik (THA) (3). I den forbindelse blev vi undervist af personale fra ortopædkirurgisk afdeling fra Næstved Sygehus og er herefter blevet kontaktet af afdelingens kliniske udviklingssygeplejerske Anette Bech Hansen (bilag 1). Her blev vi opfordret til at udarbejde et systematisk review i forhold til at evidensbasere deres lokale instruks omhandlende postoperativ urinretention (POUR): POUR forebyggelse og behandling af postoperativ urinretention (bilag 2). Der arbejdes på at få instruksen implementeret i afdelingen grundet flere patienttilfælde og som et eksempel herpå kan nævnes en 82-årig mand, der udviklede POUR. Han var kendt med prostatahypertrofi og skulle have foretaget en THA i spinalanæstesi. Postoperativt havde han små, hyppige og spontane mictioner og senere på aftenen havde han endnu en spontan miction på 300 ml. Han blev efterfølgende blærescannet og havde en residualurin på 550 ml uden vandladningstrang, hvorved blæren blev tømt ved hjælp af steril intermitterende kateterisation (SIK). Til trods for at man i afdelingen har oplevet flere af disse eksempler, møder instruksen modstand i implementeringsprocessen. Flere undersøgelser inddrager studier, som har påvist at blærescanning er en valid metode til at måle urinvolumen i blæren. Blandt andet er der i studiet fra Palvin et al. observeret en lille forskel på 15 ml på henholdsvis blærescanningsresultatet og urinvolumen ved kateterisering (4, s. 386) (5, s. 544). På baggrund af ovenstående vælges det at basere bachelorprojektet på at evidensbasere sygeplejen til THA patienter i den hensigt at mindske forekomsten af POUR. 9

10 2. Problembeskrivelse 2.1. Problembaggrund Ifølge årsrapporten fra Dansk Hoftealloplastik Register (DHR) fra 2012, fik patienter foretaget en elektiv THA i 2011 (6, s. 8). Indikation for en THA operation er blandt andet smerter, både igangsættende smerter og hvilesmerter, samt funktionsindskrænkning. Årsagen til en THA operation skyldes, i 80 % af tilfældene, idiopatisk artrose i hofteleddet, som dermed er den hyppigste indikation for operation (7, s. 6-7). I et studie af Hørdam et al. (8) påpeges det, at artrose er den mest fremtrædende sygdom blandt den danske befolkning >65 år (8, s. 1). Forekomsten af POUR hos ortopædkirurgiske patienter blev i 2006 undersøgt på Odense Universitetshospital, hvor det sås at 28,8 % af de ortopædkirurgiske patienter udviklede POUR (9, s. 93). I studiet fra Odense Universitetshospital defineres POUR når blæren indeholder >300 ml urin (9, s. 91), mens ortopædkirurgisk afdeling i Næstved (bilag 2) og anæstesiologisk afdeling på Århus Universitetshospital definerer POUR ved ml urin i blæren (10, s. 1). I og med POUR defineres forskelligt og fordi Referenceprogrammet for Total Hoftealloplasik ikke definerer POUR, anvendes definitionen fra Referenceprogrammet for Patienter med Hoftebrud: Postoperativ urinretention kan defineres som manglende evne til at lade vandet med en fuld blære trods evt. trang hertil i den postoperative periode. En fyldt blære angives i studier til at variere fra ml (11, s. 59). Yderligere kan valget af definitionen begrundes fysiologisk, idet normal vandladningstrang opstår ved 300 ml urin i blæren (12, s. 173). I POUR-instruksen fra ortopædkirurgisk afdeling nævnes det, at patienter der opereres i spinalanæstesi, er særligt udsatte for at udvikle POUR. Ved denne anæstesiform påvirkes den sakrale del, hvori mictionscentret er placeret og derfor påvirkes mictionen (13, s. 150). Det angives i Referenceprogrammet for Total Hoftealloplastik at ca. ¾ af alle patienter, som skal have udført en THA, opereres i regional anæstesi (spinal/epidural), mens ca. ¼ opereres i generel anæstesi (7, s. 50). Anæstesien påvirker først de sensoriske og dernæst de motoriske nervebaner og når virkningen aftager, sker det først i de motoriske nervebaner og til sidst i de sensoriske (14, s. 1). Ifølge Baldini et al. (15) går der 7-8 timer før de sensoriske nervebaner ikke længere er påvirket af spinalanæstesien, hvorved detrusormusklen først herefter burde vende tilbage til 10

11 normal funktion (15, s. 1145). Yderligere angives det, at patienter med diabetes mellitus også er i særlig risiko for at udvikle POUR, da der kan opstå perifer neuropati, som kan medføre en manglende fornemmelse af, at vesica urinaria er fyldt og urinretention kan eventuelt opstå. Sygdomme i eller skader på nervesystemet, som for eksempel apopleksi, kan ligeledes have indflydelse på vesica urinarias funktion, idet de sensoriske og/eller motoriske impulser kan påvirkes (16, s ) (15, s. 1142). Der ses desuden en øget risiko for at udvikle POUR hos patienter, som i forvejen er kendt med vandladningsproblemer. Af tilstande som kan forårsage vandladningsproblemer, kan der nævnes prostatahypertrofi, som hyppigt ses hos ældre mænd og som kan forårsage POUR, idet prostata kan afklemme urethra, hvilket kan medføre afløbshindring (16, s. 274). En anden tilstand er prolapsus uteri, som kan skyldes svækket bækkenbundsmuskulatur, der kan forårsage, at vesica urinaria falder ned i vagina (17). En tredje tilstand er urininkontinens, som ifølge Klausner (18) forekommer hos % af den ældre befolkning (18, s. 55). Urininkontinens kan på grund af residualurin have indflydelse på udviklingen af POUR, hvorfor der før en operation spørges ind til dette. Personalet på ortopædkirurgisk afdeling i Næstved har erfaret, at der ikke altid er sammenhæng mellem patienternes udsagn og det personalet oplever i forhold til urininkontinens. En af årsagerne hertil kan skyldes, at urininkontinens stadig er meget tabubelagt, idet der fra kontinensforeningen rapporteres, at 35 % af inkontinente danskere ikke har talt om deres vandladningsproblemer med hverken deres familie eller læge (19, s. 7). Vandladningsproblemer er ofte relateret til den ældre befolkning, hvorfor patienter >60 år i instruksen er i særlig risiko for at udvikle POUR. Ifølge Hørdam et al. (20) er alderen desuden relateret til THA operationer i Danmark, da der i 2010 sås, at 4500 patienter, som skulle have foretaget en THA operation, var >65 år. (20, s. 2). Årsrapporten fra DHR fra 2012 angiver desuden gennemsnitsalderen for alle THA opererede patienter i 2011, hvor gennemsnitalderen for kvinder var 69 år, mens den for mænd var 67 år. Der ses derfor en tendens til, at kvinder opereres i en senere alder end mænd, idet størstedelen af operationer hos mænd ses i aldersgruppen år, mens størstedelen af operationer hos kvinder ligger i aldersgruppen år (6, s ). I henhold til alderen i instruksen (bilag 2), Hørdams studie (20) og tal fra DHR (6) vælges der derfor i bachelorprojektet at inddrage patienter >60 år. POUR kan medføre en overstrakt blære som kan være smertefuld for patienten. Smertefulde stimuli fra en overstrakt blæremuskulatur kan ifølge Baldini et al. (15) 11

12 medføre vomitus, bradykardi, hypotension, hypertension, arytmi og asystoli (15, s. 1151). Yderligere påpeger Sarasin et al. (21) at en overstrakt blære kan være prædisponibel til urinvejsinfektion, hvilket kan udvikle sig til urosepsis, som kan føre til bakteriæmi og der er derved risiko for, at infektion kan opstå i protesen. Det forhøjede intravesicale tryk kan desuden føre til udviklingen af akut nyreinsufficient, hvis dette ikke behandles (21, s. 397). En overstrakt blæremuskulatur kan yderligere medføre permanente kontraktile forandringer i blæren, som derved kan føre til inkontinens (5, s. 544). Disse komplikationer kan medføre forlænget hospitalsindlæggelse, hvilket ikke stemmer overens med det accelererede patientforløb, som er beskrevet i THA s referenceprogram (7, s. 43). I henhold til en sundhedsøkonomisk analyse fra Sundhedsstyrelsen kostede et konventionelt patientforløb for THA opererede i kr., mens et accelereret patientforløb kostede kr. (22, s. 8). Det accelererede patientforløb inden for knæ- og hofteoperationer kan frigøre ca sengedage årligt, hvilket svarer til en besparelse på ca. 90 mio. kr. (23, s. 2). Ifølge Referenceprogrammet for Total Hoftealloplastik fordrer et accelereret operationsforløb en multidisciplinær deltagelse indeholdende standardiserede plejeplaner, som skal sikre, at ens information gives af og til alle. Elementerne i forløbet skal, hvor det er muligt, baseres på evidensbaseret forskning (7, s. 43), som ifølge Sackett et al. defineres således: Evidence based medicine. The conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research (24, s. 246). Ydermere understøtter Statusdokumentet for Sygeplejerskens virksomhedsområde dette, idet det beskrives at sygeplejersken skal inddrage udviklings- og forskningsarbejde i sit virke: Udviklings- og forskningsarbejde i sygepleje er nødvendig af hensyn til befolkningens behov og krav og udviklingen i samfundet med henblik på at forstå, forandre og forbedre alle forhold inden for sygeplejen (25, s. 11). Dette støttes endvidere op af Den Danske Kvalitetsmodel som blandt andet til formål at skabe løbende kvalitetsudvikling samt inddrage og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis. Akkrediteringsstandarden: Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper har til formål at sikre, at der arbejdes ud fra ensartet høj faglig kvalitet, således at behandlingsbeslutningerne foretages på baggrund af den gældende evidens 12

13 (26). Det er derfor et krav, at sundhedsprofessionelle skal være i stand til at identificere relevante kliniske problematikker, afprøve og planlægge nye plejetiltag, som er baseret på den nyeste forskning (27, s. 12). Eftersom instruksen fra ortopædkirurgisk afdeling ikke er baseret på systematisk og kritisk vurderet forskning, kan det være én af årsagerne til, at instruksen har mødt modstand i implementeringsprocessen i afdelingen. Ydermere kan elementer som forandringsparathed, ledelsens opbakning, personalets viden, færdigheder, attituder og ressourcer influere på implementeringsprocessen (1, s. 136). Med afsæt i ovenstående kan det derfor have relevans at undersøge, om urinretention kan forebygges hos den THA opererede patient Formål På baggrund af modstanden, som POUR-instruksen mødte i implementeringsprocessen, er formålet derfor at undersøge, om der findes evidens for, at præoperativ blærescanning kan mindske forekomsten af POUR. Dette gøres gennem et systematisk review, hvor forskningslitteraturen gennemgås systematisk og kritisk Problemformulering Med afsæt i de forrige afsnit nås der frem til denne problemformulering: Findes der evidens for, at præoperativ blærescanning i sengeafsnittet, kan mindske forekomsten af postoperativ urinretention hos elektive patienter >60 år, som skal have foretaget en total hoftealloplastik? 13

14 3. Metode 3.1. Systematisk review 1 For at besvare bachelorprojektets problemformulering vælges der som undersøgelsesdesign et systematisk review, som Green et al. (28) definerer ved: A systematic review attempts to collate all empirical evidence that fits pre-specified eligibility criteria in order to answer a specific research question. It uses explicit, systematic methods that are selected with a view to minimizing bias, thus providing more reliable findings from which conclusions can be drawn and decisions made (28, s. 6). The Cochrane Collaboration, som blev grundlagt i 1993, har udviklet Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions og denne benyttes som retningslinje i udarbejdelsen af det systematiske review. The Cochrane Collaboration er en international uafhængig, ikke-profiterende organisation, som har til formål at hjælpe sundhedsprofessionelle med at træffe velinformerede beslutninger ved at forberede, opdatere og fremme adgangen til de tilgængelige systematiske reviews (28, s. 3). I henhold til Cochrane Handbook er der som det første udarbejdet en protokol for det kommende systematiske review (bilag 3), idet det er vigtigt, at metoden er dokumenteret forinden udarbejdelsen. Protokollen har til formål at minimere potentielle bias, således at processen ikke påvirkes af de fremkomne resultater, som vælges inddraget i analysen (28, s ). Det systematiske review udarbejdes ved systematisk at gennemgå den eksisterende videnskabelige forskningslitteratur ud fra veldefinerede in- og eksklusionskriterier med henblik på at belyse evidensen. Dette gøres ved at vurdere forskningsartiklernes interne validitet samt metodologiske kvalitet for herefter at foretage en sammenfatning af resultaterne i diskussionen (29, s. 33). Det systematiske review skal ifølge Cochrane Handbook indeholde 1) et klart sæt af målsætninger med foruddefinerede kriterier for undersøgelser, 2) en eksplicit reproducerbar metode, 3) en systematisk søgning, der forsøger at identificere alle undersøgelser som opfylder kriterierne, 4) en vurdering af gyldigheden af resultaterne af de inkluderede studier, eksempelvis gennem vurderingen af risikoen for bias og 5) en systematisk præsentation samt en syntese af kendetegn og resultater af de inkluderede studier (28, s. 6). Cochrane Handbook anbefaler endvidere, hvor det er muligt, at systematiske reviews skal baseres på randomiserede kontrollerede studier (RCT), 1 Katrine Edelberg Schou 14

15 eftersom randomiseringen ses som et kvalitetsstempel, hvor risikoen for bias er minimeret i forhold til andre undersøgelsesdesign (28, s. 392) PICO-modellen 2 Et klart defineret og fokuseret review spørgsmål skal specificere Population, Intervention, Cointervention og Outcome (28, s. 83). Dette illustreres ved hjælp af PICO-modellen, hvorfra søgeordene til den systematiske søgning er fremkommet. PICOmodellen bruges endvidere til at udarbejde de kriterier, som skal inkludere eller ekskludere forskningsartikler. Population Intervention Cointervention Outcome Søgeord Patienter >60 år som skal have foretaget THA i generel eller regional anæstesi. Præoperativ blærescanning Minus blærescanning Mindske forekomsten af POUR Postoperative urinary retention. Bladder ultrasound. Anesthesia. Elective surgical patient. Total hip replacement Argumenteret in- og eksklusionskriterier 3 Det foretrækkes at inddrage RCT studier, da disse rangeres højest i evidenshierarkiet (bilag 4) og yderligere anbefales dette af Cochrane Handbook. For at inkludere den aktuelle viden er forskningsartikler fra år 2002 og fremefter inkluderet, idet naturvidenskabelige undersøgelser er baseret på målemetoder, som på grund af den hurtige udvikling inden for teknologi og forskning hurtig kan forældes (29, s ). Der vælges at inddrage forskningsartikler på dansk, engelsk, norsk og svensk, da disse er sprogligt forståelige og da der i bekendtgørelsen for sygeplejerskeuddannelsen kap stk. 3, står beskrevet, at der skal inddrages resultater fra national og international forskning (30). Den nationale litteratur inddrages, eftersom internationale undersøgelser ikke nødvendigvis kan overføres til danske forhold (29, s. 59). Forskningsartikler inkluderes ligeledes, hvis disse medtager blærescanning som intervention eller 2 Katrine Pedersen 3 Katrine Pedersen 15

16 omhandler POUR hos voksne ortopædkirurgiske patienter, der skal have foretaget en THA. 3.4 Systematisk litteratursøgning 4 For at søge specifik litteratur til det systematiske review, som i sidste ende skal give svar på bachelorprojektets problemformulering, skal der ifølge Cochrane Handbook udføres en systematisk databasesøgning og en søgning, hvor der søges i andre ressourcer, for eksempel i en referencesøgning og/eller håndsøgning (28, s. 60). I bachelorprojektet skal håndsøgningen ikke ses som et selvstændigt afsnit i den systematiske søgning, da håndsøgningen er anvendt under referencesøgningen. Den systematiske søgning har til formål at finde alle relevante ord samt kombinere dem rigtigt. Som en kvalitetsindikator for tidsskriftets videnskabelige værdi, vil tidsskrifternes impact factors blive medtaget i diskussionsafsnittet. Denne angiver hvor ofte artiklen er citeret i andre videnskabelige tidsskrifter, jo højere impact factor, des højere er tidsskriftets videnskabelige værdi (1, s. 100) Databasesøgning 5 Der er udarbejdet en søgestrategi (bilag 5), som har til formål at kunne dokumentere den systematiske søgnings omfang samt dets kvalitet og nøjagtighed (31). Der vælges at søge i PubMed, da dette er en anerkendt international datasbase, der er udviklet af The US National Library of Medicine og er baseret på 5200 tidsskrifter indeholdende over 16 millioner referencer fordelt på 37 forskellige sprog (28, s. 100). PubMed indeholder et omfattende udvalg af sundhedsvidenskabelige tidsskrifter og der stilles krav til tidsskrifterne, før de kan blive registreret. De skal blandt andet have en vis levedygtighed samt indeholde en titel og et resumé på engelsk (32, s. 36). Dernæst foretages en søgning i databasen Cinahl, som er en forkortelse for Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Cinahl er derfor en sygeplejefaglig database, der indeholder indekserede artikler fra alle engelsksprogede sygeplejefaglige tidsskrifter (1, s. 90). Afslutningsvis søges der i databasen The Cochrane Library, som indeholder metaanalyser og systematiske reviews over sundhedsvidenskabelig litteratur, der bliver kvalitetsvurderet inden det publiceres i databasen (32, s. 36). Endvidere er der samarbejdet med Palle Larsen, som har udført en søgning i Scopus, da 4 Mia Olsen 5 Mia Olsen 16

17 der på University College Sjælland, Næstved, ikke er adgang til denne database. Der fandtes to artikler, men disse var allerede fremkommet i den systematiske søgning Referencesøgning 6 I referencesøgningen er der søgt i forskningsartiklernes referencelister for at finde flere relevante referencer. Yderligere er der søgt i relevante årsrapporter, referenceprogrammer inden for ortopædkirurgien og i Region Sjællands database D4 Infonet. Denne søgning kan føre til nye værdifulde forskningsartikler, men svagheden ved denne strategi er, at de samme referencer kan fremkomme gentagende gange gennem en årrække og dermed være af ældre dato. For at minimere dette er in- og eksklusionskriterierne inddraget i referencesøgningen (33, s. 37) Søgeteknik 7 I den systematiske databasesøgning blev der gjort brug af de boolske søgeoperatorer OR og AND, som er ord, der kombinerer søgeord på forskellige måder. OR anvendes således, at alle referencer, der indeholder ét af søgeordene, vises som hits. AND anvendes, når alle de valgte søgeord skal indgå i de fremkommende hits. Hvor det ikke var muligt at anvende Medical Subject Headings (MeSH), blev der udført en fritekstsøgning i PubMed ved hjælp af frasesøgning. Søgeordene sættes i citationstegn og søges derfor som et begreb fremfor sammensatte søgeord (1, s ) (33, s ). Ydermere blev der fundet forskningsartikler via relateret artikler i PubMed. 6 Mia Olsen 7 Mia Olsen 17

18 3.6. Udvælgelse af inkluderede artikler Jævnfør protokollen, blev det foretrukket at inddrage RCT studier i analysen, men da der ikke fandtes sådanne typer af studier, måtte der afviges fra protokollen. Istedet blev der i søgningen inddraget alle typer af studier. Den systematiske søgning gav 18 forskningsartikler (bilag 6), som blev gennemlæst, hvoraf kun tre blev udvalgt på baggrund af relevans for den kommende analyse. Grundlaget for kun at inddrage tre forskningsartikler er yderligere besluttet på baggrund af bachelorprojektets begrænsning på maksimalt anslag. Under diskussionsafsnittet sammenfattes det, hvorvidt resultaterne er valide og brugbare. Fundene vil yderligere blive diskuteret med inspiration fra diskussionsafsnittet i Cohrane Handbook (28, s ), hvor fundene vil blive holdt op imod problemstillingen for til sidst at kunne konkludere, hvorvidt der er evidens eller ej. Det havde været at foretrække at inddrage undersøgelser, hvor blærescanning blev udført præoperativt, men dette var kun muligt at finde i én artikel. Istedet er der valgt at inddrage artikler som angiver, hvorfor det kunne være relevant at 18

19 undersøge patienternes blærestatus præoperativt. I analysen inddrages derfor to kohortestudier og et tværsnitsstudie. Forskningsartikel 1, Prevalence and Predictive Factors of Urinary Retention Assessed by Ultrasound in the Immediate Post-anesthetic Period blev udvalgt idet studiets formål er at fastslå prævalensen af POUR samt identificere forudsigende faktorer. Forskningsartikel 2, Risk factors for urinary retention after hip or knee replacement: a cohort study, blev udvalgt, da formålet var at vurdere risikoen for POUR over 24 timer hos patienter, som har fået foretaget primær THA eller total knæalloplastik (TKA) samt at identificere risikofaktorerne for POUR. Forskningsartikel 3, Perioperative bladder distension: A prospective study, blev udvalgt på baggrund af, at studiet klarlægger forekomsten af overstrakt blæremuskulatur perioperativt samt identificerer prædisponible faktorer hos operationspatienter. Desuden undersøger studiet muligheden for at anvende blærescanning præoperativt som et redskab til at forudsige risikoen for en overstrakt blæremuskulatur postoperativt Ekskluderede artikler De resterende 15 forskningsartikler (36-44,9,15,21,5,45-46) er ekskluderet da det vurderes, at de ikke kan give svar på problemformuleringen samt at flere af forskningsartiklerne omhandlede det samme. Yderligere ekskluderes de på baggrund af metodologisk dårlig kvalitet eller at de ved gennemlæsningen alligevel ikke levede op til in- og eksklusionskriterierne som først antaget. Ydermere ekskluderes disse, da der er 19

20 valgt at inddrage de forskningsartikler, som ligger næsthøjest i evidenshierarkiet og som blev vurderet til at kunne give bedst svar på problemformuleringen Databearbejdning For at vurdere risikoen for bias skal der ifølge Cochrane Handbook gøres brug af checklister (28, s. 191). Dette gøres for at nedbryde forskningsartiklerne i flere komponenter med det formål at foretage en systematisk vurdering af artiklernes interne og eksterne validitet samt den metodologiske kvalitet (47, s. 4). For at minimere subjektivitet som en potentiel bias anbefales det i høj grad, at analysen foretages uafhængigt af minimum to personer (28, s ). Til analysen af de udvalgte forskningsartikler, blev de repræsentative checklister (bilag 7 og 8) samt noter (bilag 9) fra Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR) anvendt. Checklisterne fra SfR vælges, da de er på dansk, hvorved sproglige fejlfortolkninger minimeres. Checklisterne indeholder tre afsnit, hvor afsnit 1) afdækker den interne troværdighed, afsnit 2) er en overordnet bedømmelse af undersøgelsen og afsnit 3) er en beskrivelse af undersøgelsen (48). For at øge læsevenligheden samt stringensen, vælges der dog at analysere forskningsartiklerne ved først at beskrive undersøgelsen, gennemgå den interne troværdighed og afslutningsvis at bedømme undersøgelsen. Der forefindes checklister for følgende studier: Systematiske oversigtsartikler, RCT, kohortestudier, diagnostiske tests og case-kontrol undersøgelser. Da der ikke findes en direkte anvendelig checkliste til tværsnitstudier fra SfR, søges der efter denne andre steder. I Cochrane Handbook (28, s ) og på blev der fundet frem til en checkliste for tværsnitsstudier (49). STROBE, som står for STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology, er en organisation, som har til formål at udarbejde checklister for at kunne analysere og vurdere observationsstudier. Organisationen består af epidemiologer, metodologer, statistikere, forskere og tidsskriftredaktører (50-51). Der blev endvidere rettet henvendelse til Center for Kliniske Retningslinjer, som henviste til det allerede fundne STROBE redskab. På trods af at det vurderes, at STROBE er et validt redskab til at analysere tværsnitsstudier, vælges der at være tro mod metoden, hvorfor checklisten (bilag 10) og noter (bilag 11) fra Cochrane Handbook anvendes. For at få en bredere forståelse af de enkelte begreber og spørgsmål i checklisterne anvendes 20

21 ud over noterne, Vurder selv evidens (52), Evidensbaseret medicin (32) og artiklerne Epidemiologi begreber og metoder (53) og Epidemiologi mål for association (54). 21

22 4. Analyse og resultater 4.1 Forskningsartikel 1. Mago AJD et al Præsentation Forskningsartiklen Prevalence and Predictive Factors of Urinary Retention - Assessed by Ultrasound in the Immediate Post-anesthetic Period er et prospektivt kohortestudie udført på opvågningsafsnittet på det brasilianske hospital, Governador Celso Ramos. I undersøgelsen inddrages 257 deltagere, som også medtages i den endelige analyse. Formålet var at fastslå prævalensen af POUR samt identificere forudsigende faktorer, hvorved undersøgelsen er deskriptiv og analytisk. POUR defineres i forskningsartiklen, når der ses en urinvolume >600 ml og ingen trang til vandladning inden for 30 min Beskrivelse af undersøgelsen I alt deltog 257 personer som opfyldte inklusionskriterierne: Begge køn, år og elektive operationstyper, hvorfor de akutte operationspatienter og de patienter som har haft kateter under operation ekskluderes. De parametre som undersøges og evalueres i forhold til POUR er: Alder, køn, ASAklassifikation, operationstype, anæstesiform, smertebehandling, præoperative vandladningsproblemer og om urinvolumen var >360 ml eller <360 ml ved ankomst til opvågningen. Det fremgik i forskningsartiklen at 19 deltagere udviklede urinretention, mens 238 deltagere ikke gjorde. Det figurerer dog i tabel III at 19 deltagere ikke havde urinretention og at 238 havde. Her må det formodes at der er sket en fejl, hvilket forårsager, at der kan herske tvivl om resultaterne er fremstillet korrekt i de øvrige tabeller. Det fandtes at alder og køn ikke havde indflydelse på, om deltagerne udviklede retention eller ej, da der ses en p-værdi på henholdsvis 0,99 og 0,63. Ydermere har operationslængde, tid i anæstesi og væskebehandling perioperativt heller ikke indflydelse på udviklingen af POUR, idet de respektive p-værdier var 0,70, 0,54 og 0,68. Derimod fremkommer det, at urinvolumen ved ankomst og udskrivelse fra opvågningen har indflydelse på udviklingen af POUR, da p-værdien her er 0,00. Det illustreres derudover at operationstype er statistisk signifikant i forhold til udviklingen af POUR, idet p-værdien er 0,04. 8 Mia Olsen 22

23 Der konkluderes, at 7,39 % af deltagerne havde urinretention i den umiddelbare postoperative periode samt at urinretention var forbundet med to risikofaktorer: THA eller TKA operation og en urinvolume 360 ml ved ankomst til opvågningen Vurdering af den interne troværdighed Der fremgår i høj grad en klinisk relevant problemstilling, eftersom der beskrives hvilke konsekvenser en overstrakt blæremuskulatur kan medføre hos patienterne. Ydermere fremgår der i høj grad en velafgrænset problemstilling, idet fokus er på prævalensen af POUR hos elektive operationspatienter. Baggrundspopulationen er klart defineret ud fra parametrene: Alder, operationslængde, tid i anæstesi, køn, ASA-klassifikation, operationstype, anæstesiform, smertebehandling og vandladningsproblemer præoperativt. Undersøgelsen nævner som en bias, at indsamlingsmetoden resulterede i, at operationstyperne ikke var homogent repræsenteret. For eksempel udgjorde de anorektale operationer 7 %, mens knæ- og hofteoperationer udgjorde 45 %, hvilket kan ses som en confounding i de endelige resultater. Der blev dog brugt variansanalyse (Fisher exact test) til at foretage en justeret sammenligning af operationstyperne. Denne anvendes for at opnå en ren sammenligning, hvorved der forsøges at justere for bias. Der er dog ikke vist, hvilke parametre denne test er blevet brugt på, hvorfor det er svært at få et indtryk af, om de vigtigste parametre er medtaget i justeringen (52, s. 38). Alle deltagerne blev blærescannet ved ankomst til opvågningen og derfor opdeles populationen ikke i eksponerede og ikke-eksponerede fra start, men på baggrund af blærescanningens resultat blev populationen delt op, postoperativt, i en gruppe uden urinretention og i en gruppe med urinretention. I undersøgelsen er der medtænkt, at nogle af deltagerne kunne have haft vandladningsproblemer præoperativt, hvilket kunne have medvirket til udviklingen af POUR, men der ses ikke statistisk signifikans for dette, da p-værdien er 0,62. Undersøgelsen nedgradueres, da proceduren for blærescanning ikke var klart beskrevet med hensyn til, hvem der blærescannede samt hvor mange gange deltagerne blev blærescannet. Ydermere mangler der en beskrivelse af, om personen, som udførte interventionen, var blindet i forhold til deltagernes eksponeringsstatus, hvilket kan øge risikoen for bias og confounding. Samtidig nævnes det ikke, om vurderingen af de prognostiske parametre er foretaget mere end én gang, hvilket mindsker pålideligheden i datakvaliteten. Instrumentet som blev benyttet til at bestemme, om deltagerne havde 23

24 POUR eller ej, var blærescanneren Sonoace 8000 SE og undersøgelsen inddrager desuden andre studier, som har påvist validiteten af blærescanning til bestemmelse af POUR, hvilket øger pålideligheden. I undersøgelsen nævnes det, at der er gjort brug af en ROC-kurve til at fastslå den urinvolume, som skal være til stede, for at deltagerne medtages som havende urinretention. Det fremgår af teksten at 360 ml er skæringspunktet, men ROC-kurven illustreres ikke i forskningsartiklen, hvilket må ses som en svaghed. Derimod angiver undersøgelsen odds-ratio, eksempelvis for urinvolumen 360 ml ved ankomst til opvågningen og for knæ- og hofteoperationer. Resultaterne for de to ovennævnte risikofaktorer kan ses som valide, idet de ligger inden for det anførte konfidensinterval på 95 %. Der ses dog brede konfidensintervaller, hvilket kan indikere, at resultaterne muligvis ikke er fremkommet ved en tilfældighed, hvorved overførbarheden mindskes Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Undersøgelsen bedømmes med et +, på baggrund af at den i tilstrækkelig grad opfylder de metodologiske kvalitetskriterier. I og med undersøgelsen er prospektiv, opnår den størst evidens inden for kohortestudier, da der er større mulighed for at eliminere bias end ved retrospektive undersøgelser (52, s. 17). Resultaterne af undersøgelsen kan ses som valide, idet de er analyseret statistisk, men de er dog ikke direkte anvendelige på referenceprogrammets målgruppe, eftersom flere målgrupper medtages. Populationen var ikke homogent repræsenteret, hvilket mindsker overførbarheden yderligere. Dog bidrager resultatet med viden som kan bruges til den ortopædkirurgiske patientmålgruppe, idet der konkluderes, at urinretention er forbundet med knæ- og hofteoperationer samt en urinvolume 360 ml ved ankomst til opvågningen. Dette er væsentligt i forhold til patientgruppen, som bachelorprojektets problemstilling omhandler. 24

25 4.2 Forskningsartikel 2. Griesdale DEG et al Præsentation Forskningsartiklen Risk factors for urinary retention after hip or knee replacement: a cohort study er et retrospektivt kohortestudie, som er udført på et canadisk hospital i Vancouver, Canada. Der indgik 1440 deltagere som skulle have foretaget en THA eller TKA operation, men der blev kun indsamlet data fra 1031 på grund af in- og eksklusionskriterier. Data blev indsamlet i perioden 1. april maj Formålet var at vurdere risikoen for POUR i 24 timer postoperativt samt at identificere faktorer som udgjorde en risiko i forhold til POUR, hvorfor undersøgelsen er deskriptiv og analytisk. Deltagerne fik stillet diagnosen POUR på baggrund af følgende kriterier: Dokumenterede symptomer relateret til manglende vandladningstrang eller hvis POUR blev diagnosticeret via blærescanning Beskrivelse af undersøgelsen I undersøgelsen blev deltagerne inkluderet ud fra følgende kriterier: år, ASAklassifikation 1-3, BMI <40 kg * m -2, givet tilladelse til blodtransfusion, ingen koagulationsproblemer, ingen søvnapnøe samt et opioidforbrug 60 mg oral morfin 24 timer præoperativt. Deltagerne blev derfor ekskluderet, hvis de skulle have foretaget akut operation, var kendt med kronisk urinretention, havde andre renale problemer, hvis de ikke gennemførte operationen eller hvis de havde fået anlagt kateter perioperativt. Der analyseres på deltagernes præoperative kontinuerte parametre: Alder, mandlige deltagere, BMI, ASA-klassifikation, rygerstatus, præoperativ smertebehandling og præoperativ betablokbehandling. Yderligere analyseres på deltagernes kategoriske parametre: Operationstype, postoperativ smertebehandling, anæstesiform, intratekal anæstesidosis, intratekal morfindosis, gennemsnittet af operationstiden, gennemsnitstiden på opvågningen og gennemsnittet af indlæggelsestiden. I alt udviklede 43,3 % af deltagerne POUR, hvoraf det konkluderes, at patienter som skulle have foretaget THA eller var mænd, var i større risiko for at udvikle POUR. Der fandtes en statistisk signifikans for, at operationstype, anæstesiform, intratekal lokal anæstesidosis og intratekal morfindosis havde indflydelse på risikoen for at udvikle 9 Katrine Pedersen 25

26 POUR, idet p-værdien var <0,001 for alle disse parametre. Overordnet ses der at THA operationer udgjorde en øget risiko for udviklingen af POUR, idet p-værdien var 0,02. Ydermere vil mænd som har fået intratekal morfin også være i større risiko for at udvikle POUR. På baggrund af resultaterne er der blevet implementeret blærescanning på opvågningen for at kunne diagnosticere tidligt i det operative forløb Vurdering af den interne troværdighed Der er i høj grad en klinisk relevant og velafgrænset problemstilling, idet der redegøres for at POUR kan medføre øget morbiditet på grund af infektion og sepsis. I undersøgelsen fremkommer det at POUR efter spinal anæstesi er veldokumenteret, men vurderingen af risikofaktorerne er baseret på mindre undersøgelser, hvorfor der ønskes at lave en undersøgelse baseret på en større population. Populationen er ikke opdelt i eksponerede og ikke-eksponerede fra start, da de først inddeles postoperativt i henholdsvis grupper med urinretention og uden urinretention. Baggrundspopulationen er homogen i forhold til køn, da der ses en ligelig fordeling, idet 46,3 % var mænd og 53,7 % var kvinder. De er dog ikke homogene med hensyn til operationstype og anæstesiform, eftersom 58,7 % af deltagerne fik foretaget en THA operation, mens 41,3 % fik foretaget en TKA operation og fordelingen af anæstesiformen var 81,8 % spinal, 10,2 % generel og 8 % kombineret spinal og generel. Dette kunne ses som en confounding i slutresultatet, men eftersom undersøgelsen har angivet odds-ratio for både de korrigerede (odds-ratio adjusted ) og de ukorrigerede (oddsratio unadjusted ) parametre, korrigerer de for confounding og dette understøtter troværdigheden i undersøgelsen (32, s ). Forfatterne havde ikke et forudgående estimat for forekomsten af urinretention, hvorfor de ønskede at indsamle data for alle egnede deltagere. Efter indsamlingen af data fra 100 deltagere erkendte de, at det ikke var nødvendigt at inddrage alle deltagere fra målpopulationen, for at opnå en passende studiepopulation, som kunne give et reelt billede af udviklingen af POUR. Estimatet for urinretention efter 24 timer postoperativt var 42 %, som ligger inden for 95 %-konfidensintervallet. Herudfra vurderede forskerne, at 1000 deltagere ville være en passende studiepopulation, hvoraf udvælgelsen af deltagerne blev randomiseret og selektionsbias blev undgået. Stata Release 10 blev anvendt til at analysere data. Den bivariate analyse, i form af Chi- Sqaure og two sample Student s t-test, blev benyttet til at måle den statistiske 26

27 signifikans for de kontinuerte og kategoriske parametre. Desuden blev der anvendt en multivariabel model til at illustrere faktorerne, som POUR kan relateres til. I den multivariable model angives parametrene hos henholdsvis mænd og kvinder. Det fastslås at p-værdien <0,05 beregnes som værende statistisk signifikant. Eftersom der gøres brug af statistiske test, vurderes metoden til bedømmelse af resultaterne som værende valide. Risikoen for at udvikle POUR efter de første 24 timer var 43,3 %, hvilket ligger inden for 95 %-konfidensintervallet (40,3-46,3). Dette viser, at resultatet højst sandsynligt er fremkommet ved en tilfældighed og dermed øges overførbarheden. Risikoen for at udvikle POUR hos henholdsvis mænd og kvinder var 60,4 % og 28,5 %, hvilket også ligger inden for det angivende 95 %-konfidensinterval. Resultaterne i undersøgelsen stemmer overens med resultater i andre undersøgelser, men der nævnes, at deltagerne i denne undersøgelse var relativt unge, sunde og raske sammenlignet med deltagere i andre undersøgelser. Dette kunne have medført selektionsbias, hvorved risikoen for POUR kunne have været undervurderet. En anden potentiel bias var, at sygeplejerskerne ikke var blindet i forhold til anæstesien, hvorved de kunne have en tendens til at kateterisere de deltagere, som fik intratekal morfin. For at undgå rutinemæssig kateterisering og infektioner benyttede de sig af en sygeplejeinstruks, hvilket minimerede risikoen for bias. I andre undersøgelser ses, at alderen >70 år har en betydning for udviklingen af POUR, men i denne undersøgelse ses der ikke statistisk signifikans for, at alderen er en risikofaktor. Den ældste deltager i denne undersøgelse var 80 år, hvilket kan forklare at alderen ikke blev associeret med POUR. De nævner dog, at alderen bør fortolkes med en forsigtighed, idet den interquartile range er år. Yderligere diskuteres det, at tidligere undersøgelser har vist, at obstruktive urologiske symptomer hænger sammen med udviklingen af POUR efter THA eller TKA operation. Selvom deltagere med tidligere urinvejsproblemer blev ekskluderet, så har de i undersøgelsen ikke ekskluderet deltagere med godartet prostatahypertrofi. Der blev derfor ikke målt på dette parameter, hvorfor dette kunne influere på resultatet som viste, at POUR forekom hyppigere hos mænd end hos kvinder. Ydermere nævnes, at perioperativ væskebehandling kunne have indflydelse på forekomsten af POUR, men da undersøgelsen er retrospektiv, kunne væskebehandlingsdata ikke indsamles tilstrækkeligt, hvorfor dette parameter heller ikke blev medtaget i undersøgelsen. 27

28 4.2.4 Overordnet bedømmelse af undersøgelsen Undersøgelsen bedømmes med ++, da den i høj grad opfylder de fleste kriterier for god metodologisk kvalitet. Undersøgelsen forsøgte i høj grad at minimere risikoen for bias og confounding, da der blandt andet blev gjort brug af odds-ratio adjusted og oddsratio unadjusted. I og med at undersøgelsen er retrospektiv, ligger den lavere i evidens inden for kohortestudier, idet det er sværere at eliminere bias (52, s. 17). For eksempel nævnes det, at et andet studie påpeger, at manglende vandladning præoperativt kan medføre POUR. Disse informationer kunne ikke indsamles i denne undersøgelse, da den var retrospektiv, hvilket gjorde, at de hverken kunne be- eller afkræfte dette. Resultaterne af undersøgelsen kan ses som valide, idet de er analyseret statistisk og der er angivet p-værdier for de overordnede parametre. P-værdi kunne ligeledes have været angivet for parametrenes subgrupper, hvorved undersøgelsen kunne have givet nogle flere detaljer, som i sidste ende kunne influere på slutresultatet. Undersøgelsens resultater er overførbare til andre ortopædkirurgiske afdelinger, hvor relativt raske patienter skal have foretaget en THA eller TKA operation. Resultaterne kan ligeledes overføres til den ældre population, men der vil sandsynligvis kunne ses en undervurdering hvad angår risikofaktorerne. Resultaterne kan yderligere bidrage med relevant viden til problemstillingen i bachelorprojektet, da undersøgelsen på baggrund af statistisk signifikans konkluderer, at THA patienter og mænd er i større risiko for at udvikle POUR. 4.3 Forskningsartikel 3. Joelsson-Alm E et al Præsentation Forskningsartiklen Perioperative bladder distension: A prospective study er et prospektivt tværsnitsstudie udført på henholdsvis et sengeafsnit, en operationsstue og på et opvågningsafsnit på et svensk hospital. Data blev indsamlet over to måneder fra 147 deltagere, hvoraf 78 var mænd og 69 var kvinder. På baggrund af in- og eksklusionskriterierne medtages 137 deltagere i den endelige analyse. Deltagerne blev diagnosticeret med POUR ved en urinvolume på >500 ml. Formålet var at angive incidensen af overstrakt blæremuskulatur perioperativt samt identificere prædisponible faktorer hos kirurgiske patienter, hvorved undersøgelsen er deskriptiv og analytisk. 10 Katrine Edelberg Schou 28