Hvorfor - Hvordan. Kort introduktion til. behandlingskoncepter brugt på

Transkript

1 Hvorfor - Hvordan Kort introduktion til behandlingskoncepter brugt på Geriatrisk afdeling 16 og afdeling

2 Forord Dette materiale er en kort teoretisk indføring og supplement til Afdeling 16/22 s forflytnings program. Materialet og samtlige illustrationer er udarbejdet af ergoterapeut Birgitte Christensen April 2002 og tager overvejende udgangspunkt i praksis på Vordingborg sygehus. Formålet er at give en let tilgængelig indføring i de ord vi ofte bruger i vores behandling. Der henvises til læsning af yderligere litteratur. Kommentarer til teksten bedes rettet til Birgitte på birgitte@gammeltoft.org der efter behov vil ajourføre teksten. Mere uddybning om behandling samt længere litteraturlister kan hentes på Indholdsfortegnelse Hvorfor - Hvordan... 1 Forord... 2 Indholdsfortegnelse... 2 Figuroversigt... 3 Hvad er Apopleksi... 4 Apopleksiens konsekvenser... 5 Hemiplegi... 6 Spasticitet... 8 Nøglepunkter til løsning af spasticitet... 9 Lejring efter Bobath principper Anbefalet døgnrytme Behandlingskoncepter ABC koncepterne Affolter konceptet Bobath konceptet Coombeskonceptet Johnstonekonceptet Forskelle på de to hjernehalvdele Skjulte handicaps Pushersyndromet ADL træning Ordliste:

3 Figuroversigt Figur 1: Apopleksityper... 4 Figur 2: Apopleksiens sværhedsgad... 4 Figur 3: Tegning over hele hjernen... 5 Figur 4: Hemiplegi rammer modsatte kropshalvdel... 6 Figur 5: Hjernelappernes funktion... 6 Figur 6: Kroppens "Atlas" i hjernen... 7 Figur 7: Blodkarsystemet i hjernen... 7 Figur 8: De spastiske bøje og strækkemønstre... 8 Figur 9: Nøglepunkter til løsning af spasticitet... 9 Figur 10: Håndgreb til løsning af spasticiteten i skulderen Figur 11: Nøglepunkter på hånden Figur 12: Lejring på paretisk side Figur 13: Lejring på rask side Figur 14: Alternativ lejring liggende Figur 15: Alternativ lejring siddende Figur 16: Anbefalet døgnrytme Figur 17: Siddestilling til spisning Figur 18: Begrundelser for brug af trykbandager Figur 19: Påsætning af trykbandage Figur 20: Aktiv brug af trykbandagen Figur 21: Oversigt over forskelligheden i de to hjernehalvdele Figur 22: Skjulte handicaps i venstre hjernehalvdel Figur 23: Skjulte handicaps i højre hjernehalvdel Figur 24: Tegning udført af person med Kropsproblemer Figur 25: Typiske træk / symptomer ved pushersyndromet Figur 26: Tips i behandlingen af pushersyndrom

4 Hvad er Apopleksi APOPLEKSI- Slagtilfælde lukker for ilt tilførslen til hjernecellerne Apopleksi er en forstyrrelse af blodgennemstrømningen i hjernen af mere end 24 timers varighed. BLODPROP Emboli 80% FORKALKNING Trombose 10% BLØDNING Haemorargi10% Cirkulationsforstyrrelser af mindre end 24 timers varighed kaldes TCI. Transistorisk Cerebral Iscæmi hvor hjernen har midlertidig svigt i blodgennemstrømningen. Figur 1: Apopleksityper Den hyppigste årsag til apopleksi er blodprop(emboli), der er revet løs et andet sted i kroppen. Uanset hvilken årsag der er til apopleksien, vil konsekvensen blive celledød. Når blodkarret bliver tilstoppet vil blodet være forhindret i at passere og de omkringliggende hjerneceller dør. Rundt om skaden ligger der hævelser, der forringer Penumbra= Menbranen mellem skaden og det raske væv. blodtilstrømningen og dette giver Kan overleve på 20% ilt Genoptager fuld funktion midlertidige lammelser. Hjernen i chok Spontan bedring hurtigt Hvis hjernecellerne får mindst 20% af iltforsyningen, kan de overleve i en dvaletilstand. Når hævelsen forsvinder, vil Varigt dødt område hjernecellerne genoptage deres normale Lillehjerne funktion. Dette forklarer den spontane Frem bedring i de første uger. Jo større område der er ramt, jo sværere er apopleksien. Figur 2: Apopleksiens sværhedsgad 4

5 Apopleksiens konsekvenser Hvis apopleksien rammer den midterste, udvendige del af hjernebarken vil der opstå lammelser og/eller føleforstyrrelser. Rammer den fortil, kan der opstå problemer med initiativ og planlægning. Rammer den bagtil, kan der komme problemer med at opfatte og bearbejde synsindtryk. Rammer den dybt i hjernen, bliver der problemer med bevidstheden og personen kan være i coma. Rammer den mellemhjernen, bliver der følelsesmæssige(emotionelle) forstyrrelser.( se figur5) Rammer den lillehjernen, bliver der styringsbesvær. Mellemhjernen ligger under hjernebarken Fortil Midterste udvendige del Baghjerne Lillehjerne Hjernestamme Figur 3: Tegning over hele hjernen Man kan have en apopleksi uden lammelser, og ofte er det de skjulte handicaps der forårsager de største problemer i forhold til at blive selvhjulpen. De skjulte handicaps er forskellige for højre og venstre hjerneskader. Se pjecen om Skjulte Handicaps der udleveres af ergoterapeuten. 5

6 Hemiplegi Hvis apopleksien rammer den motoriske del af frontallapperne(pandelapperne) opstår der lammelser i den modsatte kropshalvdel. Hvis apopleksien rammer i parietallappen (isselapperne) opstår der føleforstyrrelser. HEMIPLEGI = Halvsidig lammelse Problemer: Kroppen delt i to Lammelse- slap/spastisk Føleforstyrrelser Tab af balance Skjulte handicaps Behandling: Stimulation - Vægtbæring Orientering til paretisk side Undgå overaktivitet i rask side Den hyppigst forekommende apopleksi rammer den midterste hjernearterie (a. cerebri media). Den forsyner den udvendige side af hjernebarken. Den er delt i to grene. Den forreste gren af arterien (a. cerebri media) forsyner den forreste udvendige side af frontallappen og skade her giver lammelse. Figur 4: Hemiplegi rammer modsatte kropshalvdel Hvis lammelsen er total kaldes det Paralyse Er lammelsen kun delvis kaldes det Parese. Plegi er en anden betegnelse for lammelse. Den HJERNE LAPPER bageste gren af arterien (a.cerebri Media) forsyner den bageste udvendige del af storhjernens sider. Skade her giver føleforstyrrelser. Hvis begge grene rammes vil SET FRA SIDEN der både være lammelser og føleforstyrrelser. Det kaldes et Mediasyndrom. Lammelserne er sværest for ansigtet og armen. SET INDEFRA Se figur 6 om kroppens "atlas" i hjernen. Figur 5: Hjernelappernes funktion 6

7 Kroppens ATLAS i hjernen I Parietallappen (Isselappen)sidder sensibilitet/følesans - skade giver Føleforstyrrelse I Frontallappen (pandelappen) sidder motorikken - skade giver Lammelse Figur 6: Kroppens "Atlas" i hjernen Hvis apopleksien rammer den forreste arterie ( a. cerebri anterior), der forsyner den indvendige forreste del af hjernen, vil der opstå svær lammelse af ben, men ingen 1 lammelser af arm og ansigt A. Cerebri Anterior 2. A. Cerebri Media 3. A. Cerebri Posterior Hvis apopleksien rammer den bageste arterie ( a. cerebri posterior) i hjernen, vil der ingen lammelser være, men der kan opstå problemer med at bearbejde A.Carotis Interna A.Carotis A.Carotis Communis communis A. Basilris A. Vertebralis 1 2 synsindtryk. Aortha 3 Figur 7: Blodkarsystemet i hjernen 7

8 Spasticitet Tonus er spændingstilstanden i muskulaturen. Normalt er der ligevægt imellem muskelgrupperne, så bøjemuskler giver slip på spænding når strækmusklerne skal arbejde. Ved spasticitet vil denne hæmning ikke finde sted, og muskler på den anden side af leddet yder modstand mod udspænding. Dette kan i længden føre til fejlstillinger og er meget smertefuldt. En stor del af hemiplegi ramte patienter går igennem et stadie, der er spastisk. Nogen vil have dette problem resten af livet, og det er vigtigt at hjælpe personen til at få udspændt musklerne, så spasticiteten ikke fører til fejlstillinger og kontrakturer. Spasticiteten kan også beskrives som muskelens modstand mod passiv udspænding. Den indtræder hyppigst i de muskler der holder kroppen oppe imod tyngden (posturale muskler). Benets strækkemuskler, ryggens strækkemuskler og armens bøjemuskler. Der er forskellige grader af tonusøgning. Tonus er spænding i muskulaturen. Den letteste grad kan kun mærkes af personen selv, når musklen kommer til yderstillingen. Den mellemste grad kan tydeligt mærkes i det meste af bevægebanen. Den svære grad er massiv modstand mod bevægelse. SPASTISKE BØJEMØNSTRE SPASTISKE STRÆKKEMØNSTRE De spastiske stillinger udvikles efter hvilke muskler der er stærkest. Strækspasticitet udvikles stærkest ved for længe rygleje uden lejring Siddende Stående Bøjespasticitet forekommer hyppigst hos personer, der sidder for længe. Armfleksion/indadrotation/pronation Ben-flexion/adduktion Arm og ben for kort Siddende Stående - Eller ved brug af nakkestøtte Hemiplegisk arm og ben bliver lang - Kroppen kort. Ryggen stærk og bugen svag Figur 8: De spastiske bøje og strækkemønstre Spasticitet kontrolleres ved at lejre og håndtere personen i stillinger, der er modsat det spastiske mønster. F.eks. hvis benet/armen der er bøjet (flekteret), skal der strækkes, og hvis benet/armen er strakt (ekstenderet) skal der bøjes. Hånd til gulv i siddende stilling giver en god udspænding af rygstrækkerne og armens muskler. Undersøgelser har vist, at spasticitetsdæmpende medicin ikke har effekt på hemiplegi, det har kun udspænding, vægtbæring, lejring og håndtering i reflekshæmmende stillinger, der er modsat af de spastiske stillinger. 8

9 Nøglepunkter til løsning af spasticitet Ordet nøglepunkter skal ikke opfattes bogstaveligt som et punkt, men som områder hvorfra tonus kan kontrolleres. Ved håndtering fra nøglepunkter vil bevægelser lettere kunne føres igennem og spasticitet kan kontrolleres. Hermed nedsættes smerten ved for høj muskeltonus, og det bliver lettere at håndtere den hemiplegi ramte patient. NØGLEPUNKTER CENTRALE:Columna= rygsøjlen Bøje/strække Sidebøjning/forlængelse Rotation Sternum (Brystben) Th 8 PROKSIMALE=Tæt på krop: Scapula= skulderblad op/frem Bækken ned/frem/ Bækken Tommel Tæer DISTALE= yderste: Tommel strækkes ud Fodled vinkelret/fodsål vende nedad Tæer løftes op/storetå neutral Figur 9: Nøglepunkter til løsning af spasticitet Hele kroppens spændingstilstand vurderes og ved spasticitet skal de store nøglepunkter bevæges igennem, før det er muligt at bevæge de mindre nøglepunkter. Hvis en person med en spastisk hånd skal have løsnet denne for at kunne vaske sig, skal der først rettes på siddestillingen, så ryggen er ret (centrale største nøglepunkt), hoften bøjet og skuldrene bevægede (mellemstore nøglepunkter) før det er muligt at dreje armen i udadrotation. Først når dette er gjort, kan armen løftes op og hånden åbnes før der guides. Ved lejringer og forflytninger skal der arbejdes ud fra nøglepunkter, da det gør personen mere mobil og dermed lettere at håndtere. Der er således dobbelt effekt ved at håndtere fra nøglepunkter HVER gang. 9

10 Eksempler på nøglepunkter til løsning af spasticitet i armen. Start med skulderbladet og mobiliser det både op /frem og ned og ind mod rygsøjlen. Læg mærket til hvor meget rask side kan bevæges og hav det som mål for, hvornår skulderbladet er løsnet for spænding. Træk aldrig i arm men tag fat om skulderbladet som på tegningen her. Før løft af arm husk mobilisering af skulderblad (scapula) Scapula løftes frem og op. Skal også kunne komme ind og ned Obs. Løft ikke samtidig armen ud til siden Figur 10: Håndgreb til løsning af spasticiteten i skulderen Goddag til at styre hånd ved pålægning af trykbandage Distale nøglepunkter på hånd Baghånd Styring af hånd underguiding Tommelens grundled Ved spasticitet strækkes og abduceres Ved slap hånd Oposition - tommel til lillefinger Genskabe hulhånd Når skulderbladet er frit, kan armen udadroteres, albuen strækkes og hånden åbnes fra nøglepunktet tommelen. Det kan gøres med et greb ovenpå hånden, når det skal bruges til guiding, eller et "goddav" greb, hvis det skal bruges til at hjælpe tøj eller trykbandage på. Hjælpers højre hånd til personens højre hånd, og venstre hånd til venstre hånd. Figur 11: Nøglepunkter på hånden Hold helt ude på fingerspidser når grebet bruges til guiding. Undlad at komme ind imellem fingrene på personen, da det vil fratage personen føleoplevelsen. 10

11 Lejring efter Bobath principper Lejring er en vigtig del af Bobathkonceptet, da kroppen er i stillinger der modarbejder spasticiteten og dermed normaliserer tonus. Der skal lejres på en almindelig madras for at sikre tilstrækkelig stimulation. Undgå spenco eller vandmadrasser da de ikke giver nok stimulation. Hyppigere vending er derfor vigtig til den immobile person, så der ikke opstår tryk. Lejring på paretisk side er den vigtigste og giver stimulation, vægtbæring og Let mod rygleje Træk paretisk skulderblad frem- armens bøjefure op Træk paretisk hofte ned/tilbage= maleol fri Nakke i neutralstilling Puder bag ryg og foran paretisk ben. Armen kan lægges let bøjet - hånd under kind= Skulder i tonusnormalisering og bør benyttes ved middags hvil, som start på nat og som slut på nat. OBS. Spørg altid pt. hvordan han/hun ligger. Ganske få cm s ændring kan være udslagsgivende for om det er behageligt eller ubehageligt. En lejring er ikke tilendebragt, før personen har vist tegn på behag ved at kroppen slapper af. Figur 12: Lejring på paretisk side Der er behov for vending et par gange i løbet af natten, og det kan være til alternativ lejring på ryg, eller til rask side. Personer der er meget Let mod maveleje Træk skulder frem Træk hofte frem/ned Puder under paretisk arm og under paretisk ben evt lille pude i lænden, hvis pt. har brede hofter Sent i forløbet kan knæpuder undgås immobile skal vendes hyppigere. Lejring på rask side kan være problematisk, fordi personen kan risikere at dreje sig mod rygleje. Det vil skabe problemer med at holde skulderen og armen i den rigtige position. Bør derfor kontrolleres ofte og kan evt. helt undgås. Brug evt. maveleje, hvis personen gerne vil. Figur 13: Lejring på rask side 11

12 Lejring på ryggen vil stimulere strækning af kroppen (ekstension). Hvis rygleje bruges vil der være behov for at støtte under hele paretisk side, så skulderen og bækkenet løftes op. Denne lejring er imidlertid problematisk, fordi personen ligger asymmetrisk, og puderne glider ud kan der i stedet for bruges alternativ lejring. Alternativ lejring liggende Placer puderne mens personen er 2 i langsiddende, eller læg puderne I nogen tilfælde vil de almindelige lejringer ikke være tilstrækkelige. parat inden personen kommer op 5 F.eks. den preceptionsforstyrrede der i seng. Det er vigtigt at puderne skubber puderne væk og ikke kan forstå 3 4 sammenhængen. ligger korrekt. Lændepuden må 1 Eller den svært spastiske der ikke være for tyk, da det vil give afviser underlaget en ubehagelig strækning i 1. anbringes lige ved korsbenet (Os Sacrum) 2. er underste hovedpude - bukkes evt. når pt. ligger ryggen. 3 og 4. på skrå, så snipperne lapper over hinanden og pudehjørnerne ligger under Skulderbladet( Scapula) De ydre hjørner bukkes ind under pt. når han/hun ligger 5. Ekstra hovedpude - bukkes så meget at hovedet ligger neutralt Puden skal understøtte så personen får bøjet i hofteleddet og skulderbladene bliver hjulpet frem af puderne. Figur 14: Alternativ lejring liggende I løbet af dagen kan der være behov for at komme i seng og blive lejret, men det kan også være godt at blive lejret i siddende stilling. Især for personer der er præget af strækkespasticitet (ekstension). For perceptions forstyrrede personer kan lejringen foretages, så den ene side vender ind mod en væg. At mærke væggen giver "omverdenskontakt". Husk at stillingsskift er vigtige, for at forebygge fejlstillinger. Alternativ Lejring Siddende Skuldre foran hofter Albuer foran skuldre Skulder udadroteret Hovedet skiftevis til hø/ve Patienten med dårlig hovedkontrol kan med fordel sidde lænet frem over et bord Undgå nakkestøtte Denne stilling bryder Strækkespasticitet Figur 15: Alternativ lejring siddende 12

13 Anbefalet døgnrytme Den Apopleksiramte har behov for mange stillingsskift, og for stimulation over hele døgnet. Den daglige pleje bør derfor udføres terapeutisk med inddragelse af alle personens egne ressourcer og i spasticitets hæmmende stillinger. Dette er energikrævende, og derfor er der behov for mange pauser, der skal tilbringes i hensigtsmæssige hvilepositioner. Forflytning til spisestuestol bør foretages ved måltider, hvor det overhovedet er muligt. "Den bedste stilling er den næste" En anbefalet døgnrytme kunne være som nedenfor beskrevet: 7.30 Morgen ADL og mad 9.30 Stimulation -guiding Middagsmad, incl guiding Middagshvil - Lejring Specifik stimulation Besøg, Kaffe, køre tur Hvile i seng Aftensmad, guiding Besøg, T.V. spil Sengelægning 1. Lejring 01,00 2. Lejring Lejring 07.00: Vækning, sengeøvelser Figur 16: Anbefalet døgnrytme Eksempler på specifik stimulation kan være: Guiding af vask, påklædning, barbering, spisning. Guiding til at åbne for termokanden og hælde op. Guiding til at åbne sodavand/øl, skænke og drikke. Guiding til at vande blomster, lægge tøj sammen, samle tallerkener sammen efter måltidet. Guiding til at lægge tøj til vask, parre sokker, folde servietter. Øvelser med trykbandage Stimulation af ansigt/mund Sidde og gynge i gyngestol 13

14 Behandlingskoncepter ABC koncepterne indeholder Affolter, Bobath og Coombes koncepterne, og i praksis er disse smeltet sammen, da de er indbyrdes afhængige af hinanden. Samlet kan de læses i bogen Vejen frem. Her er kort beskrivelse af hvert koncept: Affolter Guiding gennem dagligdags aktiviteter Problemløsning gennem erfaringer med føle/bevægesans Bobath Tonusnormalisering: Facilitere= fremme normale bevægelser Inhibere= hæmme unormale bevægelser Coombes Face Oral Tract Terapi= Ansigt mund svælg træning. Spise/ vejrtrækning/stemme/ kommunikation Affolter konceptet er udviklet af den schweiziske audiologopæd og neuropsykolog Felicie Affolter. Det bygger på det normale barns sansemotoriske udvikling. Det er en psykologisk forståelsesramme og konceptet er meget anvendeligt til personer med perceptuelle vanskeligheder (problemer med at opfatte og bearbejde sanseindtryk) Grundstenene er at se på personens problemer, ikke som specifikke kognitive udfald, der skal trænes, men ved at betragte problemet som en skade på forudsætningen for perception. Det er ifølge Dr.Affolter Tactil/ Kinæstetisk information, altså føle og bevægesanserne. Affolter kalder disse sanser for "rødderne" der skal kunne modtage næring til forståelse gennem føle og bevægesansen. De er de vigtigste elementer, når barnet udvikler perceptuelle færdigheder, og for den hjerneskadede er Tactil/Kinæstetisk information en forudsætning for at genindlære tabte funktioner i relation til opfattelse og dermed bevidst sansning. 14

15 Hovedmålet er at hjælpe personen til at lagre informationer til problemløsning. Derfor skal det være personens aktuelle problem her og nu, der bruges som træning. Den praktiske udførelse sker gennem ordløs guiding af dagligdags aktiviteter. Der kan tales før og efter, men ikke under en guiding da sprog betragtes som et for højt niveau. I de fleste tilfælde virker sprog forstyrrende for læring, da personens kapacitet til at bearbejde flere samtidige informationer er nedsat. For at kunne problemløse må personen kunne mærke sig selv og sin omverden, så interaktionen starter med at give tactile (føle) informationer med formålet at øge opmærksomheden på: "Hvor er min krop". En person med perceptionsforstyrrelser vil spænde meget i kroppen, i et forsøg på at opnå information gennem kroppen. Dette kalder Affolter "informationssøgning" og personen bruger en masse energi på at øge muskelspændingen og bliver "Stiv af skræk". Al behandling starter med at få personen til at føle sin krop igen. Denne metode har fået navnet plejende guiding eller "Nursing guiding" Herefter kommer "Hvad er det jeg har med at gøre", og personens hænder hjælpes til at genkende genstande og genkalde sig erindringen om hvordan de skal bruges i aktiviteten. Ved at arbejde med problemløsning, i en konkret situation lærer personen sammenhænge mellem årsag og virkning. Dette kaldes "Hverdagsguiding". Ved at løse et problem, kan ny information lagres i hjernen, eller personen kan hjælpes til at finde informationer frem fra lageret. Terapeutisk intensiv guiding kræver meget koncentration både af bruger og terapeut/hjælper og benyttes ikke hele dagen, men som små kortere enheder på ca. 10 minutter lagt ind i relevante situationer. Træning skal foregå i den rette sammenhæng i forhold til aktiviteten. Bobath konceptet er udviklet af fysioterapeut Bertha Bobath og neurofysiolog Carl Bobath. Det bygger på forståelse af kroppens tonusforstyrrelser. Med udgangspunkt i normale bevægelser er målet at genskabe så smidige og normale bevægelser som muligt. Dette gøres gennem håndtering og lejring i døgnets 24 timer. Hovedessensen er tonusnormalisering gennem hæmning (inhibering) af kroppens stærkeste muskler og fremning (facilitering) af de svageste. Personer ramt af skader i hjernen får tonusforstyrrelser, og de første muskler der genvinder deres funktion er de stærke muskler, der holder personen oppe mod tyngden. De udvikler sig i synergier, der er massebevægelser. Hvilke af disse der bliver stærkest er afhængig af kroppens position i forhold til tyngdekraften. Således vil fleksion udvikles ved maveleje og ekstension ved rygleje. De spastiske stillinger har sammenhæng med de omgivelser der tilbydes i hvilestillinger, og af de måder personen håndteres på. Der tilstræbes 15

16 ligevægt i kroppen og minimering af kompensation, for at forebygge fejlstillinger og forkerte belastninger. Derfor udføres lejringer og forflytninger efter disse principper. Bobath konceptet har udviklet sig gennem årene og er i de seneste år smeltet meget sammen med Affolterkonceptet, så det er sjældent at de to koncepter står alene. De supplerer hinanden og begge koncepter tager udgangspunkt i læring gennem problemløsning. Coombeskonceptet eller F.O.T.T. (Facio Oral Tracht Therapy) er udviklet at den engelske talepædagog Kay Coombes og har til formål at bedre personens ansigt, mund- og svælgfunktioner. Behandlingen sigter mod normalisering af ansigtsmotorik (Facio) og bedring af nonverbal såvel som verbal kommunikation. Den nonverbale kommunikation trænes gennem specifik stimulation af de mimiske muskler i ansigtet, samt ved holdningskorrektion, så der skabes forudsætning for at kunne udtrykke sig. Endvidere sigter det på bedring af mundfunktion (Oral) for at kunne spise og tale, samt på svælgfunktionen (Tract) for at kunne synke føde og væske. Synke og spisefunktion er et af de vigtigste primære mål for dagligdags aktiviteter, og ud over at klienten ernæres tilstrækkeligt har dette en meget stor betydning for livskvaliteten. For at opnå optimale forhold i forbindelse med spise og synkefunktionen må udgangspositionen være i orden, og personen skal være så afspændt som muligt i kroppen. Derfor er Affolters principper med omverdenskontakt af altafgørende betydning, ligesom Bobaths principper med tonusnormalisering og symmetri er vigtige som grundlag. Det sidste sted kroppen giver slip på sin spænding er i ansigt og hals, så "fundamentet" skal være godt understøttet. En metode er terapeutisk spisning, som har til hensigt at give personen oplevelser og arbejde hen imod så normale forhold som muligt. Der kan være tale om en kombination af føde oralt (gennem mundhulen) og gennem sonde. På denne måde sikres der tilstrækkelig føde og væske samtidig med at vi kan stimulere normale funktioner. En sonde lagt gennem næsen bør ikke ligge i mere end 3 uger. Herefter bør der lægges en sonde direkte ind til ventriklen. Dette kaldes en PEG - mavesonde (Percutan Endoskopisk Gastronomi) hvilket betyder en sonde lagt gennem huden ind i maven. På denne måde undgås unødig irritation i næse og svælgområdet. 16

17 Personer der ikke kan spise og tale normalt, og som får nedsat mængde af stimuli til ansigt, mund og svælg, vil hyppigt oparbejde hypersensibilitet (overfølsomhed) i mundhulen og i ansigtet. Det vil her være en fordel, at stimulere områderne terapeutisk f.eks ved specifik mundstimulation og grundig mundhygieine (terapeutisk tandbørstning). Hypersensibilitet vil forsinke rehabiliteringen og derfor er daglig stimulation vigtig. I dagligdagen smelter de tre koncepter sammen. F. eks. når personen skal spise skal udgangsstillingen være korrekt. Fremad lænet stilling bryder spasticiteten (Bobath). At mærke omverden er vigtig for at kunne handle (Affolter). At kunne spise og synke kræver at kroppen er afslappet så Affolter og Bobaths koncepter forudsætninger for Coombes. Korrekt siddestilling skal være så opret som muligt. Der kan evt. sættes en skråpude i ryggen for at få Tæt på bordkant tilstrækkelig Hofte/knæ og fodled i 90 hoftefleksion. Placer vinkel kroppen tæt på bordkanten Fast stol Evt skråpude i ryg og sørg for at begge ben Evt packs til sidestøtte har fuld fodkontakt. Albuer skal være foran Albuer foran skuldre Skuldre foran hofte skuldre og skuldre foran Lang nakke hofter. Figur 17: Siddestilling til spisning Hvis personen er nødt til at blive siddende i kørestol skal fodstøtterne tages af og armlænene sænkes så stolen kan komme ind under bordpladen. 17

18 Johnstonekonceptet Konceptet bygger grundlæggende på viden fra Bobath med tonusnormalisering og generhvervelse af funktionelle bevægelser. Det er udviklet af den skotske fysioterapeut Margaret Johnstone. Konceptet bygger meget på personens aktive deltagelse og det er muligt for personen at kontrollere øvelser selv ved brug af hjælpemidlet trykbandage. I konceptet arbejdes der meget med stabilisering af de lammede ekstremiteter under vægtbæring. Derudover indgår der mange elementer af balancestimulation, f.eks. i form af brug af gyngestol og vippebænk, hvor personen selv er den aktive i udførelsen. Ved daglig brug af trykbandagen, hvor arm og eller ben er anbragt i spasticitets hæmmende stillinger kan den forebygge kontrakturer, og personen har ofte brug for at fortsætte med Spasticitetshæmmende Muskeltonus nedsættes og muskellængde bibeholdes Kan forebygge kontrakturer ved daglig brug Stabiliserer led og mobiliserer bløddele Intermiterende tryk koblet til: Øger føleimpulser på overflade og i muskler/led Trykket skal ikke overstige 40 mm hg. Kan bruges i forbindelse med aktive hvilepauser Figur 18: Begrundelser for brug af trykbandager trykbandagen også længe efter udskrivelsen. Før den lægges på, skal kroppen mobiliseres fra nøglepunkter, og skulderbladet være frit. Kan bruges til patienter der har lammelse, for at stabilisere leddene under træning. Kan bruges ved lejring for at nedsætte spasticitet. Kan være på i op til en time. Der kan tilsluttes en Flowpack pumpe så lufttrykket kan indstilles til at give vekslende tryk. På denne måde kan sensibiliteten stimuleres. Det er vigtigt at bandagen sættes rigtigt på, så hånden er så strakt som muligt og armen er drejet i udadrotation. Kan bruges aktivt af personen, der kan lave øvelser med bandagen på. 18

19 Lad aldrig personen sidde ude i direkte sollys, da luften udvider sig ved varme og den kan trykke, og varmen kan brænde. Kan lægges Lang arm Trykbandage uden på en tynd bluse. Læg et A. Lyn bandagen og træk den på egen stykke tubegaze på armen, hvis der A arm.tag Goddag greb og træk den på patientens arm. Lynlås ved lillefingerside. ikke er langt ærme. Bandagen gør ikke noget alene, men den holder B. Drej paretisk arm i udadrotation og hold paretisk armen fast i en stilling der er hånd åben med fingre strakt og B tommel strakt og ud til siden hæmmende for spasticiteten når den Der skal være ca 8 cm fra lægges som anvist. fingerspids til bandagens kant. Må ikke blæses for hårdt op da det C C. Blæs bandagen op med munden til 40mm hg tryk. Kan være på op til en time er ubehageligt. Maximalt 40 mm Læs mere om Johnstone på tryk i bandagen. Figur 19: Påsætning af trykbandage Det er vigtigt at personen også tager ansvar for sin behandling i den udstrækning det er muligt. Vi hjælper Skulderblad frem bandagen på og opfordrer personen til at lave øvelser, hvor armen drejes i Skulder udadrotation og udadrotation skulderen mobiliseres frem. Det er stimulerende for personen at lave øvelser sammen med andre. Figur 20: Aktiv brug af trykbandagen Brug Trykbandagen aktivt!!! Hjælpemiddel - korrekt brug en forudsætning for effekt!! Håndled bøjes bagover + Skulder skubbes frem 19

20 Movement Science Movement betyder bevægelse og Science betyder videnskab og nyere forskning har givet anledning til at ændre det teoretiske grundlag for de beskrevne koncepter. Hjernen er ikke hierakisk opbygget, så der er ikke højere centre der styrer. Udvikling følger KOMMANDO ikke bestemte faser. I dag KOORDINATION ved vi at når mennesket skal PLAN OMGIVELSER lære nyt, skal det ske i den REGULATION PRAKSIS MILJØ ORGANER rigtige sammenhæng og HORMONER MÅL have et mål som det centrale. Movement Science er MUSKEL SANSE således ikke et SKELET MOTORISK behandlingskoncept, men mange tværfaglige teorier SYSTEMISK TEORI der bygger på forskningsresultater. Kognition, der er den bevidste handling, perception og motorik er indbyrdes afhængige og stimulerer hinanden. Direkte træning af den konkrete funktion i den rette sammenhæng har størst effekt. Forskning i motorisk læring og motorisk kontrol er vigtige at tage med i behandlings-koncepterne og vi kan bruge følgende pædagogiske retningslinier: Træningen skal være målrettet og meningsfuld set med personens øjne. Personen skal være så aktiv. som mulig i sin egen læreproces Træn gerne de samme funktioner på forskellig måde. F.eks at sidde på forskellige stole, at gå på forskelligt underlag, at drikke af forskellige kopper. Undgå negativ feedback. Giv positiv feedback når noget lykkes, undgå ligegyldig "ros" Brug personens kropslige erindringer, f.eks.:" Bevæg dig som når du løber slalom/ danser vals" Brug billeder i instruktioner. Så snart det er muligt slipper de guidende hænder, da personen skal lære ved egen erfaring. Bed personen om at "lægge mærke til". F.eks. Hvor vil din krop hen når du rejser dig? Hvad kan du gøre for at undgå det? Sidder du lige? Hvordan vil du gøre? Opgaver skal være lige præcis så svære, at de er udfordrende uden at være umulige. 20

21 Forskelle på de to hjernehalvdele De to hjernehalvdele gemmer på vidt forskellige informationer og derfor kan vi se meget forskellige "Skjulte Handicaps" når Hemisfære forskelle Venstre - Højre Maskulin Feminin Sprog - Verbal Musik - Nonverbal læse-skrive-regne Billeddannelse -visuel Rationel Emotionel Digital -rækkefølge Spatial ( rumlig) Logisk Intuitiv Farvenavne Skelne farver Detaljer Helheder Problemløsning Spontanitet den ene hjernehalvdel er blevet beskadiget p.g.a. en apopleksi. Jo større skaden er, jo flere skjulte handicaps kan vi forvente at finde. Vi kan også bruge skemaet til at se på hvilke funktioner der sandsynligvis er intakte, og det er dem der skal bygges på under indlæring. Figur 21: Oversigt over forskelligheden i de to hjernehalvdele En person ramt i højre hjernehalvdel (venstresidig lammelse) har bevaret sproget, logikken, evnen til at være rationel og evnen til at se detaljer og rækkefølger. Derfor kan sproglig vejledning, samt skemaer med rækkefølgen i tekst være gavnlig. En person der er ramt i venstre hjernehalvdel (højresidig lammelse) har bevaret evnen til at se billeder, være intuitiv og vurdere i helheder. Derfor vil forevisninger og billedinstruktioner være at foretrække. OBS! Guiding hjælper ved skader i både højre og venstre hjernehalvdel og bør foretrækkes ved svære skader. Der kan sproglig vejledning ofte være et for højt niveau for indlæring. 21

22 Skjulte handicaps Når hjernen er ramt kan vi se følgende Skjulte handicaps: SKJULTE HANDICAPS HØJRE HJERNEHALVDEL Venstresidig lammelse NEGLECT glemmer venstre side af rum eller krop ANOSOGNOSI manglende sygdomserkendelse SPATIALE FORSTYRRELSER Rum/ retning defekt PROSOPSAGNOSI manglende ansigtsgenkendelse ASOMATOGNOSI defekt legemsopfattelse AMUSI problem med rytme og musik AFFEKTIV APROSODI- tab af følelser i talen Figur 22: Skjulte handicaps i venstre hjernehalvdel AFASI Sprogproblem opfattelse=impressiv Tale=Ekspressiv ALEKSI læseproblem AGRAFI skriveproblem ACALCULI regneproblemer KROPSSKEMA problemer APRAKSI SKJULTE HANDICAPS VENSTRE HJERNEHALVDEL Højresidig lammelse Handleproblem: IDEATIONEL mangler ide om hvordan MOTORISK ikke udføre handling på trods af intakt ide Figur 23: Skjulte handicaps i højre hjernehalvdel Se pjecen med Skjulte handicaps for at vide hvilke ændringer i adfærd der følger med. 22

23 Pushersyndromet Et syndrom er en samling af symptomer. Navnet kommer af det symptom der er dominerende for personerne at skubbe. Det er hyppigst personer ramt med store dybe skader i højre hjernehalvdel der får syndromet. Krop Med i syndromet er svære perceptionsforstyrrelser Hår Ansigt som oftest Massiv neglekt Rum / retningsforstyrrelser Defekt kropsopfattelse Manglende sygdomserkendelse Figur 24: Tegning udført af person med Kropsproblemer Når hjernen opfatter omgivelserne og lodlinien forkert reagerer kroppen med spænding. Pusher syndromet- typiske træk Arme og ben Billeder fra Skridt for skridt af Patricia Davies Skubber væk fra rask side Lang hemiside/kort rask side Hoved svæver i liggende Hoved fikseret mod hemiside Rask hånd klamrer og skubber Hemiben i fleksion/udadrotation Stående ingen vægt på hemiben Bananstilling til siden Al vægt på hemiside i liggende Tryk på yderste knyst Ansigt udtryksløst Stemme monoton/ taler meget Figur 25: Typiske træk / symptomer ved pushersyndromet 23