Alvorligt smitsomme husdyrsygdomme i Europa

Transkript

1 HUSDYR Alvorligt smitsomme husdyrsygdomme i Europa Oversigt over sygdomssituationen i den europæiske husdyrproduktion - 2. halvår 2015 TEKST STIG MELLERGAARD /SOUSCHEF, KONTOR FOR HUSDYRSYGDOMME, FØDEVARESTYRELSEN Artiklen er baseret på information indsamlet via månedlige møder afholdt i EUs Stående Komite for Fødekæden og Dyresundhed, indberetninger til den Internationale Epizootiorganisation (OIE) samt indberetninger til EUs Animal Disease Notification System (ADNS) - et system, hvortil alle EU-lande samt en række associerede lande skal indberette de primære udbrud af alvorligt smitsomme inden for 24 timer fra første udbrud. En nærmere beskrivelse af de i artiklen nævnte sygdomme kan findes på: Sygdomssituationen i den europæiske husdyrproduktion i 1. halvår 2015 blev publiceret i DVT nr. 13, Aviær influenza (AI) Andet halvår af 2015 begyndte med et enkelt fund af HPAI i Tyskland. Der blev ikke registreret nye udbrud af fugleinfluenza før hen i november, hvor der blev registreret tre udbrud af lavpatogen fugleinfluenza i Italien og et enkelt i Tyskland. Fra slutningen af november blev der meget overraskende påvist en række udbrud af HPAI i Dordogne i Frankrig. Lavpatogen (LPAI), subtype H5 og H7 Tyskland Den 26. juli 2015 rapporterede de tyske myndigheder om et udbrud af LPAI H7N7 i en konsumægsbesætning på dyr beliggende i Emsland i Niedersachsen. Hønsene havde haft en nedsat ægproduktion og foderoptagelse samt en let forøget dødelighed, hvilket var årsagen til mistanken. Besætningen var beliggende tæt ved en besætning, hvor der i juni måned også var blevet påvist LPAI H7N7. Inden for den etablerede restriktionszone på 1 km radius omkring udbrudsbesætningen var der tre hobbybesætninger, som man besluttede at aflive af forebyggende grunde. Den 6. december 2015 blev der bekræftet endnu et LPAI-udbrud denne gang med typen H5N2. Den ramte besætning var beliggende i Roding i Bayern og havde en fjerkræbestand bestående af æglæggere, 200 hønniker, gæs, ænder og 100 kalkuner. Gæssene var fritgående, mens det øvrige fjerkræ blev holdt indendørs. Ingen af dyrene udviste symptomer, men mistanken opstod i forbindelse med den generelle AI-overvågning, idet gæssene reagerede positivt overfor H5 ved den serologiske undersøgelse. Besætningen havde både et slagteri og ægpakkeri. Smittekilden er sandsynligvis vildfugle, da man i vildfugleovervågning havde fundet LPAI H5N2 og N3. Imidlertid er det altid risikofyldt at have en blanding af opdræt, slagteri og ægpakkeri, hvor der tilføres dyr og produkter fra andre besætninger. Italien Den 10. november 2015 blev der i forbindelse med den generelle AI-overvågning påvist et udbrud af LPAI H5N2 i et opdræt af prydfugle beliggende i Ravennaprovinsen i Emilio Romagna. Besætningen bestod af fugle af forskellige arter, 16 DVT

2 hvoraf nogle arter var CITES-beskyttede. Alle fugle undtagen de CITES-beskyttede blev aflivet, mens CITES-fuglene blev sat i karantæne. Den 13. november 2016 blev der påvist endnu et LPAI-udbrud i forbindelse med den løbende AI-overvågning. Denne gang var det i Ferraraprovinsen i Emilio Romagna. Dette udbrud var også i et blandet fjerkræhold med i alt 466 fugle, halvdelen var ænder og høns, mens de resterende var af forskellige arter, hvoraf nogle var CITES-beskyttede. Som ved det foregående udbrud blev CITES-fuglene sat i karantæne, mens resten blev aflivet. Højpatogen (HPAI), subtype H5 og H7 Frankrig Den 24. november 2015 meddelte Frankrig, at man havde påvist HPAI H5N1 i en lille hønsebesætning på 32 dyr, hvoraf de 25 var døde inden for få dage. Besætnin- Figur 1. Beliggenheden af de franske HPAI udbrud med angivelse af de forskellige AItyper ansvarlig for udbruddene i den sydvestlige del af landet. gen var beliggende i Dordogne i den sydvestlige del af landet. Dordogne og de omkringliggende departementer er et område i Frankrig, der bl.a. er kendt for sine mange foie gras-andebesætninger. Området indeholder 70 % af Frankrigs andebesætninger. I de følgende uger blev der yderligere påvist 11 fjerkræbesætninger inficeret med HPAI H5. Af disse var de ti andebesætninger, hvoraf de tre var blandede besætninger med andet fjerkræ, mens de syv var rene foie gras-besætninger. Inden december var omme var der påvist udbrud i 65 besætninger (Figur 1). De 24 af udbruddene blev påvist i forbindelse med kliniske Figur 2. De etablerede restriktionszoner etableret som følge af de franske udbrud af HPAI. symptomer, fem i forbindelse med kontakter og 36 i forbindelse med virologiske undersøgelser gennemført inden tilladelse til flytninger af fjerkræ inden for restriktionszonerne. Foie gras-besætninger udgjorde en stor del af den sidstnævnte gruppe, og uden at dyrene havde udvist kliniske symptomer. De virologiske undersøgelser viste, at udbruddene ikke kun var forårsaget af HPAI H5N1, men også af typerne H5N2 og H5N9, og i flere tilfælde fandtes blandinger af de forskellige typer (Figur 3). Det tyder på, at infektionen har cirkuleret i området i en længere periode inden påvisningen. Infektionen har kunnet cirkulere i andebestandene i lang tid, uden at den blev påvist, da ænder ikke udviser symptomer på HPAI-infektioner. De epidemiologiske undersøgelser viste, at der i foie gras-andeproduktionen blev foretaget en meget stor mængde flytninger. I den ca. 14 uger lange produktionstid flyttes ænderne tre gange og spredes til mange besætninger, hvilket overraskede de franske myndigheder. Denne produktionsform har været medvirkende til den alvorlige spredning. Da andeopdrættet i Dordogne er baseret på fritgående andebestande, har den store udbredelse af udbruddene bevir- Figur 3. Antallet af franske HPAI-udbrud fordelt på de forskellige HPAItyper involveret i udbruddene. Ved 20 af udbruddene var det kun muligt at fastslå H-typen. ket, at der er meget store græsarealer, der er potentielt kontamineret med HPAI-vira. På grund af de mange udbrud og den store udbredelse besluttede de franske myndigheder ud over de foreskrevne 3 og 10 km-restriktionszoner at indføre supplerende restriktionszoner, der omfatter hele området af de departementer, hvori der er påvist udbrud (Figur 2). Restriktionsområdet omfatter i alt ni departementer i det sydvestlige Frankrig, hvilket svarer til ca. 20 % af det franske territorium. Da man ikke umiddelbart kan desinficere sådanne store områder, har de franske myndigheder besluttet at braklægge hele området for andeproduktion i en periode. Det betyder, at de sygdomsramte besætninger ikke må genbesættes. De ikke-inficerede besætninger får lov til at afslutte den igangværende produktionscyklus, men hele området skal være tømt for ænder i mindst fire uger fra medio april til medio maj. Et sådant gennemgribende tiltag indebærer, at fjerkræproducenterne i området vil blive kompenseret for produktionstabet. Newcastle disease (ND) Rumænien Rumænien blev ramt af et udbrud af Newcastle disease (ND) i en slagtekyllingebesætning i Suceava nær grænsen til Ukraine. Som daggamle kyllinger var flokken blevet vaccineret mod ND den 1. august 2015 og igen den 21. august. Den 25. august opstod de første symptomer på ND med høj sygelighed og let forøget dødelighed. ND blev bekræftet den 8. september Kilden til udbruddet formodes at være vilde fugle og menes ikke at være relateret til vaccinationen. Hændelsen indikerer, at vaccinationen enten har været gennemført for dårligt, eller at kyllingerne er blevet ramt af en ny ND-virustype, som vaccinen ikke giver fuld dækning imod. > DVT

3 HUSDYR Klassisk svinepest (CSF) Der har ikke været observeret CSF i tamsvinebesætninger i EU siden rapporten om et udbrud i en lettisk baggårdsbesætning den 22. juni Der er dog påvist CSF i fem vildsvin i Letland i De CSFramte vildsvin blev fundet tæt ved grænsen til Hviderusland. Der gennemføres et EU-medfinansieret vaccinationsprojekt mod CSF i vildsvinebestanden i et bælte på hver side af den lettisk-hviderussiske grænse. Vaccinationen gennemføres ved udlægning af majskager med en»indbygget«vaccineampul. Majskagerne nedgraves for at hindre, at andre dyr end vildsvinene indtager dem (Figur 4). Det er et større arbejde, der er udlagt til jagtorganisationerne. I Letland nedgraves ikke mindre end vaccineampuller om året. Afrikansk svinepest (ASF) I 2. halvår af 2015 skete en markant ændring af ASF-situationen i Estland, Letland og Litauen. Specielt i juli og august skete der en markant stigning i udbruddene hos tamsvin (Figur 5). Dette var overraskende, idet landene har brugt mange bestræbelser på via information at sikre, at tamsvinebesætningerne havde sikret sig mod introduktion af smitten via vildtbanen. Udviklingen fra 1. til 2. halvår for de forskellige lande fremgår af tabel 1. Estland I Estland skete der i 2. halvår en overraskende stigning i antallet af udbrud i tamsvinebesætninger. Der blev påvist i alt 18 udbrud, og det var kun et fåtal af disse, der var i baggårdsbesætninger. Dette skete på trods af, at veterinærmyndighederne løbende har gennemført informationskampagner omkring smittebeskyttelse i svinebesætninger. Endvidere skete også en markant stigning i fund af ASF hos Tabel 1. Fordeling af udbrud af afrikansk svinepest i de baltiske lande og Polen i 1. halvår sammenholdt med 2. halvår af halvår halvår 2015 Tamsvin Vildsvin Tamsvin Vildsvin Estland Letland Litauen Polen I alt Figur 4. Vaccination mod CSF foretages ved nedgravning af små majskager, der indeholder en vaccineampul. Majskagen kan ses i indsætningen nederst til venstre, og vaccineampullen gennembidt af et vildsvin nederst til højre. Figur 5. Fordelingen af ASF-udbrud i de baltiske lande og Polen. De røde firkanter er udbrud hos tamsvin og de blå fund i vildsvin. vildsvin, idet der fandtes i alt 598 nye tilfælde. De nye tilfælde hos vildsvin bredte sig yderligere mod vest, så hele det estiske fastland nu er omfattet af restriktionszonen. Letland I Letland skete også en stigning i antallet af ASF-udbrud hos tamsvin, men her var det i baggårdsbesætninger, som normalt har begrænset smittebeskyttelse. Også her skete en markant stigning i fundene hos vildsvin med i alt 538 fund. Restriktionszonerne omfatter nu den østlige halvdel af Letland. Litauen I Litauen blev der også observeret et større antal udbrud i kommercielle tamsvinebesætninger, i alt 13 udbrud. En del af disse udbrud var spredning via handelsmæssige kontakter. Udbruddene er beliggende i tre klynger inde i landet. Der blev i modsætning til de to øvrige baltiske lande kun påvist ASF hos 62 vildsvin. Polen I Polen er situationen mere stabil end i de øvrige inficerede lande. Antallet af nye fund af ASF hos vildsvin var kun 13 i 2. halvår. Dette skyldes efter alt at dømme, at Polen har gjort meget ud af reguleringen af vildsvinebestanden, hvorved man har formået at reducere bestanden i restriktionsområdet. Der gives bl.a. en præmie for hvert nedskudt vildsvin, og jagten er målrettet gamle dyr, især søerne, for at stoppe tilvæksten i bestanden. 18 DVT

4 Sardinien På Sardinien har der i 2. halvår af 2015 været indberettet 16 ASF-udbrud hos tamsvin og 46 tilfælde hos vildsvin. Vi forventer, at 2016 bliver vendepunktet for de nye bekæmpelsesinitiativer, der blev igangsat i Ukraine I Ukraine har der i 2. halvår 2015 været påvist nogle tilfælde af ASF hos vildsvin og en række udbrud i baggårdsbesætninger. De tidligere udbrud var lokaliseret til den østlige del af landet på grænsen til Rusland. På det seneste har sygdommen dog etableret sig i den centrale og vestlige del af landet, hvilket på sigt vil kunne udgøre en trussel for EU, da der fra udbrudsområderne kun er ca. 200 km til både den polske og rumænske grænse (Figur 6). I den centrale del af Ukraine har der været påvist seks udbrud i tamsvin, hvoraf de fem var i små baggårdsbesætninger. Endvidere var der rapporteret et enkelt fund hos vildsvin. I den nordvestlige del af landet ca. 200 km fra den polske grænse er der rapporteret et udbrud i en baggårdsbesætning og to fund hos vildsvin. I den sydvestlige del ca. 100 km fra Moldovia og ca. 200 km fra Rumænien er der rapporteret seks udbrud i baggårdsbesætninger. Det har vist sig, at Ukraine ikke har ressourcer til at håndtere kontrollen af afrikansk svinepest, hverken personale- eller laboratoriemæssigt. De mange fund i baggårdsbesætninger vidner om, at der kun er ringe smittebeskyttende foranstaltninger i besætningerne. Smitten er kommet ind i besætningerne ved, at tamsvinene enten har haft direkte kontakt med vildsvin, eller ved, at der er ført smitte ind med foder. Det kan også være fodtøj eller ved fodring af svinene med køkkenaffald, der fx kunne indeholde rester fra smittede vildsvin. De mange fund hos tamsvin sammenholdt med de få rapporterede fund hos vildsvin er en klar indikation på, at der er en meget større udbredelse af ASF i vildsvinebestanden end rapporteret. Dette er foruroligende og udgør en klar trussel for EU. Ukraine grænser direkte op til Polen, mens Moldovia ligger imellem Ukraine og Rumænien, og Moldavia har endnu mindre ressourcer til at kontrollere sygdommen end Ukraine. Disse forhold har bevirket, at EU er ved at undersøge, hvordan man kan støtte Ukraine og Moldavien med midler til overvågning og indførsel af smittebeskyttende tiltag i svinesektoren, herunder også i baggårdsbesætninger for at beskytte fællesskabets grænser. Rusland I sidste halvår 2015 blev der påvist 27 ASF-tilfælde i vildsvin og 33 udbrud hos tamsvin (Figur 6). Af disse er kun to i kommercielle besætninger, mens resten er i baggårdsbesætninger eller i landsbysvin, der lever frit i landsbyerne. Når man tager antallet af ASF-påvisninger i vildsvin i de baltiske lande i betragtning, er det klart, at antallet af påviste vildsvinetilfælde i Rusland kun er toppen af isbjerget. Bluetongue virus (BTV) BTV-4-epidemien Det havde været frygtet, at BTV type 4-epidemien ville sprede sig mere eller mindre ukontrollabelt i Nordvesteuropa i Frygten skyldtes, at infektionen i 2014 fra juni til oktober bredte sig over en distance på km fra Grækenland til de fleste lande på Balkan. Epidemien resulterede i ca udbrud af BTV-4. De første udbrud i 2015 blev først observeret i begyndelsen af september, og der blev kun registreret ca. 450 udbrud. Det er umiddelbart svært at finde en forklaring på, hvorfor de nye BTV-4-udbrud i 2015 først begyndte relativt sent. Det skyldes ikke mangel på vektorer. Imidlertid kan den begrænsede mængde udbrud i de lande, der var hårdt ramt i 2014, forklares ved, at en meget stor del af drøvtyggerpopulationen i de afficerede lande var blevet naturligt inficerede uden at havde udvist symptomer. Figur 6. Fordelingen af ASF-udbrud i Rusland og Ukraine. Cirklerne angiver udbrud hos tamsvin og trekanterne fund i vildsvin. Bemærk antallet af fund hos vildsvin i det baltiske område øverst på foregående side sammenholdt med fundene i Rusland og Ukraine. Ungarn Ungarn har i efteråret 2015 registreret 68 BTV-4-inficerede kreaturer i 29 besætninger og 2 får i 2 besætninger. Smittespredningen begyndte den 9. september i den sydvestlige del af landet, som også blev ramt nær afslutningen af epidemien i 2014, men spredte sig senere til både den nordlige og østlige del af landet. Ca kreaturer er blevet vaccineret. Man overvejer stadig, hvilken vaccinationsstrategi der skal benyttes i Østrig Østrig var ikke ramt af BTV-4-infektionen i 2014, men blev i løbet af efteråret 2014 inkluderet i en del af restriktionszonerne som følge af BTV-udbruddene i Ungarn. Den 11. november 2015 fandt man det første udbrud på østrigsk territorium, og i de følgende uger af november fandtes yderligere tre udbrud. > DVT

5 HUSDYR Slovenien Slovenien registrerede sit første og hidtil eneste udbrud af BTV-4 den 25. november Udbruddet blev påvist hos to kreaturer i en besætning beliggende i Kuzma i det nordøstlige hjørne af Slovenien tæt ved grænsen til Østrig og Ungarn. Der gennemføres vaccination på frivillig basis i landet. Rumænien BTV-4 begyndte cirkulation i den nordlige del af landet i begyndelsen af september Dette område havde ikke været så hårdt ramt i Der blev i alt registreret 30 udbrud, alle beliggende i den nordlige del af landet. Rumænien har ikke midler til at gennemføre massevaccination. Spanien I Spanien gennemfører man tvungen vaccination mod BTV-1 og -4 i den sydvestlige del af landet af alt kvæg og alle får over tre måneder. Der gennemføres for indeværende fire vaccinationskampagner gennem året. Det er kun tilladt at flytte vaccinerede dyr, og kun hvis alle dyr i oprindelsesbesætningen er vaccineret. Der er til udgangen af 2015 påvist fem tilfælde af BTV-4 og ét af BTV-1. Der ses ikke egentlig cirkulation af virus, men der er fundet en klynge med de fem BTV-4 udbrud på grænsen af vaccinationsområdet. Derfor vil der blive gennemført yderligere vaccination i dette område. BTV-8 Frankrig Indtil august 2015 har Korsika været det eneste franske område med restriktioner som følge af BT. Korsika har været en stor restriktionszone for BTV-1, -2, -4, -8 og -16. Der har løbende været gennemført vaccination på Korsika senest mod BTV-1. Ved udgangen af august 2015 fandtes en mistanke om bluetongue i en besætning med 209 får og 145 kreaturer beliggende i det centrale Frankrig (Figur 7). Undersøgelser viste, at der var 27 seropositive kreaturer, og otte af disse var PCR-positive. Inden for to km var der seropositive dyr i 12 % af besætningerne. Der fandtes kun kliniske symptomer i ét tilfælde. Infektionen spredte sig i løbet af efterårsmånederne, og med udgangen af december var der registreret 143 udbrud. Udbruddene Figur 7. Fordelingen af de franske udbrud af BTV-8 og de deraf afledte restriktionszoner. Det røde område er udbrudszone på 20 km, det orange beskyttelseszone på 100 km og det beige overvågningszone på 150 km. var lokaliseret til det centrale Frankrig. Det er primært et område, hvor der produceres kødkvægskalve, der flyttes rundt i hele landet til opfedning. Laboratorieundersøgelse af virus har vist, at der er 95 % homologi med det nyligt påviste BTV-8 virus og isolaterne fra Hele det centrale område af Frankrig er nu underlagt restriktioner. Frankrig bestilte i efteråret 2015 vaccine til vaccination af 1,1 mio. kreaturer og får. Det var muligt at købe et restlager af vaccine hos Merial, der umiddelbart kunne dække det akutte behov, men der var ikke tilstrækkelig mængde til at gennemføre et vaccinationsprogram, der kunne inddæmme infektionen. Producenterne var ikke begejstrede for at skulle gennemføre vaccination, og det resulterede i overvejelser om at gennemføre en tvungen vaccinationskampagne. For dyr, der skal forlade restriktionsområderne, kræves, at de skal være vaccinerede, og der er gennemført dobbelt PCRtest. Der er gennemført entomologiske undersøgelser. I løbet af efteråret blev der i alt vaccineret 1,1 mio. kreaturer og får. Der er planlagt et intensiveret overvågningsprogram i vinterperioden, hvor der er begrænset vektoraktivitet. I 2016 vil man prioritere vaccination af alle dyr, der skal handles inden for EU og med tredjelande, så disse dyr vil være vaccinerede inden april Kilden til udbruddet er ikke afklaret, men kunne have været en meget ringe viruscirkulation fx blandt vildt, der har kørt siden 2008, og som ikke har kunnet påvises ved den løbende overvågning. Det skulle dog være mærkeligt, at en cirkulation i vildtbanen ikke ville spredes over til tamdyr, da der er masser af drøvtyggere, der holdes udendørs i dette område. Der er dog også mistanke om, at virus har overlevet i frosset sæd, der har været lagret siden 2008, hvor Mellemeuropa var ramt af den store BTV-8-epidemi. Fåre- og gedekopper Grækenland Udbruddene af fåre- og gedekopper, der primært forløb i den sidste halvdel af 2014, synes at være afsluttet. Der blev i begyndelsen af 2015 påvist fire udbrud, der alle lå op mod den tyrkiske grænse, men der har ikke været registreret nye udbrud siden det sidste den 27. februar Udbruddene fortsætter dog i Tyrkiet, hvor der i 2015 er registreret 53 udbrud, hvoraf det sidste var den 11. december Figur 8. Fordelingen af de 117 udbrud af Lumpy Skin Disease i Grækenland. 20 DVT

6 Lumpy skin disease (LSD) I rapporten om sygdomssituationen i EU for første halvår 2015 blev det nævnt, at Lumpy skin disease var en kommende trussel i Middelhavslandene. Denne profeti gik i opfyldelse i Grækenland i august måned Typisk Atypisk Grækenland LSD-epidemien begyndte den 20. august 2015 i to kødkvægsbesætninger i Evrosprefekturatet i den nordøstlige del af Grækenland og har siden bredt sig mod vest. Efterfølgende bredte infektionen sig mod vest til Kavala, til Xanthi, Rudopi og Chalkidiki og mod syd til øen Limnos. I december klingede infektionen af, idet der kun blev påvist nogle enkelte udbrud primært beliggende midt i det allerede eksisterende restriktionsområde. Der er til udgangen af december observeret 117 udbrud (Figur 8). Mortaliteten ligger på 0,4 % og morbiditeten på 8,8 %. Bekæmplesesforanstaltningerne er aflivning og nødvaccination, men der mangler dog vaccine. I alt dyr er blevet aflivet, og der er vaccineret dyr. Vaccinationsprogrammet udvides i takt med, at vaccine er tilgængelig. Siden slutningen af oktober har der ikke været set udbrud i Evros-regionen, hvor udbruddet begyndte. Dette skyldes sandsynligvis, at en stor del af dyrepopulationen er naturligt immuniseret. Kommissionen har besluttet at etablere en vaccinebank med doser LSD- Klassisk BSE Figur 9. Fordelingen af klassiske og atypiske BSE-tilfælde i perioden vaccine. BSE I 2015 blev der fundet fire tilfælde af BSE. Det er et klart tegn på, at den klassiske BSE nærmer sig sin udryddelse. Der findes to forskellige typer af BSE, den klassiske BSE, der er forårsaget af fodring med kød-benmel, og den atypiske BSE, der antages at forekomme sporadisk og ikke er relateret til kød-benmel. Der har ikke tidligere være lavet undersøgelse af, om de registrerede BSE-tilfælde tilhører den ene eller anden gruppe. Differentialdiagnostikken er blevet forbedret de seneste år. Derfor besluttede Kommissionen at iværksætte en undersøgelse af al det Atypisk BSE gemte BSE-materiale, med henblik på at få fastsat forholdet mellem klassisk og atypisk BSE. Referencelaboratoriet for BSE lå inde med materiale fra BSEtilfælde fra perioden Resultatet viste, at forekomsten af den atypiske BSE har ligget relativt stabilt i hele perioden. Forekomsten har varieret fra 2-13 tilfælde over årene. I modsætning hertil er forekomsten af klassisk BSE løbende faldet over perioden og er nu nede på to tilfælde (Figur 9). Som det fremgår af figuren har de fleste af BSE-tilfældene i de seneste tre år været atypiske tilfælde, mens der kun fandtes 2-3 tilfælde af klassisk BSE om året i denne periode. Acta Veterinaria Scandinavica er det officielle tidsskrift for de veterinære foreninger i de nordiske lande. Acta Veterinaria Scandinavica blev etableret 1959 og blev et online Open Access tidsskrift i Udgivelsen af tidsskriftet finansieres via et gebyr fra de publicerende forfattere med de nordiske veterinærforbund som økonomisk garant. Tjek www. for aktuelt indhold og tidligere publicerede artikler. Alt materiale i tidsskriftet ligger i sin helhed frit tilgængeligt på DVT