Udgående diabetessygeplejerske til sårbare type 2 diabetikere

Transkript

1 Udgående diabetessygeplejerske til sårbare type 2 diabetikere Pilotprojekt på Hvidovre Hospital, Endokrinologisk afdeling i 2012 Projektledere: Overlæge Ole Snorgaard og afdelingssygeplejerske Ulla Vesth Med økonomisk støtte fra direktionen på Hvidovre Hospital Udførende aktør: Susanne Myrup Houe

2 Formål: Undersøge om etablering af en udgående diabetessygeplejerske som et tilbud til sårbare type 2 diabetikere vil bedre kvaliteten i diabetesbehandlingen i forhold til: øget egenomsorg bedre diabetesregulation undgå (gen)indlæggelser

3 Baggrund - Forløbsprogrammet Stratificering Samarbejde mellem sektorer Behandlingsmål forebyggelse og screening Til gruppen af sårbare diabetikere skal ydes en særlig indsats

4 Hvem er den sårbare diabetiker? Ikke én, men flere kroniske sygdomme mange behandlere/behandlingssteder Fysisk immobile fysisk handicappede Psykiske lidelser eller mentale handicaps Misbrugsproblematik Afhængig af hjælp til daglige fornødenheder mange daglige kontakter med hjemmehjælp og hjemmesygepleje Social isolation manglende netværk (Anden etnisk baggrund?)

5 den sårbare diabetiker Stratificeres pga. behandlingsgrad og komplikationer til at gå i et diabetesambulatorium Pga. diabetikerens sårbarhed er det fysisk svært at møde op Diabetesambulatoriet flytter ud til borgeren Diabetessygeplejersken som koordinator i forhold til diabetesbehandlingen

6 Metode: Deltagere rekrutteres efter indlæggelse/eller fra ambulatoriet, hvor de pga. deres sårbarhed aldrig eller sjældent mødte op Følges i et halvt år med minimum tre hjemmebesøg En uge efter indlæggelse Efter en måned Efter et halvt år Herudover telefonkontakter efter behov

7 Interventioner/Intentioner Egenomsorg Undervisning og vejledning blodsukker måling Insulininjektion Forebyggelse KRAM Anbefalede screeninger Forløbskoordination Praktiserende læge Hjemmeplejen

8 Deltagere: 29 diabetikere 8 bor på plejehjem eller bosted 21 bor i eget hjem 3 bor med ægtefælle 26 bor alene Aldersfordeling: 2 < 40 år år år år år 7 > 80 år

9 Resultater: Egenomsorg: 5 deltagere opnåede egenomsorg i fht. Blodsukkermåling, insulininjektion, viden og handlekompetence i fht. hypo- og hyperglycæmi Alle øvrige deltagere var afhængig af hjælp fra sundhedsprofessionelle fra primær sektor behov for undervisning Kost, rygning og bevægelse Stort set ingen var i stand til at ændre på disse faktorer ikke muligt at intervenere med undervisning og vejledning Ikke hensigtsmæssigt med diabetesrigtig kost til denne gruppe

10 Resultater: Diabetesregulation målt på HgbA1c 1. besøg 9,62 % 2. besøg - efter 1 måned 8,40 % 3. besøg efter 6 måneder 7,97 % Hypoglycæmi Ved start 6 deltagere hypoglycæmi > 2 x ugen Tre deltagere, opstartet med insulin under indlæggelse fik seponeret insulinen igen

11 Resultater: 7 diabetikere havde fodsår ved projektstart 4 ved afslutning 1 blev femuramputeret Fokus på daglig fodinspektion Screening hos fodterapeut Genindlæggelser: 1 indlagt grundet hypoglycæmi 11 indlagt med andre diagnoser, heraf 2 indlagt hver fem gange med infektion

12 Resultater: Tværsektorielt samarbejde: Gennemsnit 3,5 kontakter pr. deltager Primært sygeplejersker Praktiserende læger erfaringer mangler, men. Den praktiserende læge som tovholder og principper om shared care har ud fra dette projekt vist sig svært

13 Livsbilleder: Jeg er 45 år, bor på et psykiatrisk bosted. Drikker alt for meget. Du skal ikke komme om torsdagen, for der får jeg penge, og så skal jeg på druk. Jeg ved alt om diabetes for jeg har læst medicin, og jeg vil ikke have du laver om i min insulin. Godt nok har jeg lavt blodsukker flere gange om ugen, og personalet er bekymret, fordi jeg falder om. Jeg ta r selv min insulin, mens de kigger på. Okay, så tager jeg mindre insulin og får hjælp til at få noget sodavand med sukker og slik, når jeg har drukket. Jeg er 80 år gammel og bor med min mand, der er pensioneret præst. Jeg har aldrig troet jeg skulle få sukkersyge jeg har altid levet sundt. Men nu er jeg træt, har tabt mig 5 kg, min bugspytkirtel virker ikke orker ikke mere. Min mand laver sund mad uden sukker til mig. Må jeg godt få æblegrød med fløde? Det elsker jeg?. efter tre måneder Jeg tager selv insulin, og har det så godt. Jeg er i haven og er også begyndt at gå til svømning. Min mand har lavet kaffe til os han er ved at sylte grønne tomater. Mit barnebarn er på besøg han er syg og ikke i skole

14 Styrker og udfordringer Møder diabetikeren i vante omgivelser i diabetikerens hverdag Ændret sundhedspædago gisk fokus Tæt kontakt og dialog med primær sektor mødes hos borgeren

15 Tak For opmærksomheden!