Kvalitetssikring i sygeplejen en aktuel status

Transkript

1 Kvalitetssikring i sygeplejen en aktuel status To pionerer beskæftiget med kvalitetsarbejde inden for sygeplejen beskriver de første spæde skridt, de var med til at tage for 30 år siden, og hvordan kvalitetsarbejdet nu metodisk er blevet styrket ved indførelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer og tværfaglige pakkeforløb. Arbejdet pågår fortsat, idet der hele tiden rejses nye spørgsmål. Den metodiske tilgang har ikke været ukompliceret, og udvikling af metoder til måling af kvaliteten af alle sygeplejens facetter pågår stadig. Fag & Forskning, web article, published at 20. maj 2019 Yrsa Andersen Hundrup, sygeplejerske, RN, Master of Nursing, ph.d. Preben Ulrich Pedersen, sygeplejerske, professor MSO

2 Resumé Sundhedsvæsenet skal være velfungerende, effektivt og tilbyde let og lige adgang til behandling af høj kvalitet på tværs af sektorer. Det blev understreget i Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet Programmet er en fortsættelse af intentionerne i det program, som blev lanceret for 30 år siden, og som sygeplejersker bidrog konstruktivt til at implementere. Formålet med denne artikel er at fortælle om de initiativer, der gik forud for, at Dansk Sygeplejeråd i 1980erne og 1990erne gjorde kvalitetssikring til et prioriteringsområde i den faglige udvikling, og hvordan status i sygeplejen er aktuelt. Selv om kvalitetssikring blev lanceret for mere end 30 år siden, er det først i de seneste år, beskrivelse og vurdering af kvalitet i sygepleje reelt har kunnet finde sted på en metodisk og fagligt velfunderet baggrund. Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen er velfungerende, effektivt og tilbyder let og lige adgang til behandling af høj kvalitet i hele landet. Det blev understreget i Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet , som i 2015 blev lanceret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (1). Programmet er en fortsættelse af intentionerne i det program, der blev lanceret for 30 år siden, og som sygeplejersker bidrog konstruktivt til at implementere. Formålet med denne artikel er at beskrive nogle af de initiativer, Dansk Sygeplejeråd tog i 1980erne og 1990erne, da man gjorde kvalitetssikring til et prioriteringsområde i den faglige udvikling. Med inspiration fra WHO i Europa (WHO/EURO) og en sjælden bred enighed mellem danske sundhedsmyndigheder og de faglige organisationer blev der implementeret en metode til kvalitetssikring, som til forveksling ligner den metode, som er skitseret i det nye nationale Kvalitetsprogram for sundhedsområdet Vi vil samtidigt beskrive, hvordan danske sygeplejersker har arbejdet på at gøre sig parate til at honorere kravene til at kunne indgå i og fortsat udvikle kvaliteten af sundhedsydelser. Selvom kvalitetssikring blev lanceret for mere end 30 år siden, og forberedelserne til at indgå i dette arbejde begyndte endnu tidligere, er det måske først i de seneste år, beskrivelse og vurdering af kvalitet i sygepleje reelt har kunnet finde sted på en metodisk velfunderet baggrund. Kvalitetsudvikling i europæisk perspektiv Kvalitetsudvikling opstod ikke ud af ingenting. I Europa var det først og fremmest WHO s regionale kontor i København, der spillede en vigtig rolle mht. at udvikle og implementere metoder til beskrivelse af og måling af kvalitet i sundhedsvæsenet i hele den europæiske region. Men for at forstå baggrunden for at iværksætte kvalitetssikring og en lang række andre aktiviteter på sundhedsområdet, skal vi tilbage til 1978, hvor en næsten legendarisk WHOkonference fandt sted i Alma Ata i Kasakhstan i det nu tidligere Sovjetunionen. På denne konference tiltrådte alle landes regeringer den såkaldte Alma Ata Deklaration. "Det var et ambitiøst mål og udtryk for en helt ny verdensorden med en solidaritet og enighed, som hidtil havde været ukendt" Deklarationen er en hensigtserklæring, hvor WHO og alle landes regeringer lovede at arbejde for, at alle borgere i verden i år 2000 skulle have nået et sundhedsniveau, som ville sætte dem i stand til at leve et socialt og økonomisk produktivt liv. Det var et ambitiøst mål og udtryk for en helt ny verdensorden med en solidaritet og enighed, som hidtil havde været ukendt. For at nå det ambitiøse mål udformede WHO s europæiske region et dokument med 38 sundhedsmål, som beskriver, hvad hvert enkelt land bør gøre for at nå WHO s ambitiøse mål (2).

3 Sats på alle mål Dansk Sygeplejeråd ydede det første bidrag til processen ved at levere en dansk oversættelse af hele WHOdokumentet, Mål for Sundhed for Alle, som blev publiceret i 1985 (3). Ideen var, at hvis man satsede på alle mål, ville man nå langt i bestræbelserne på at sikre et godt liv for alle borgere i Europa. Ikke dermed sagt, at hvert land skulle satse på alle mål på en gang, men at alle politikere og sundhedsprofessionelle skulle prioritere et eller flere mål og arbejde for at gennemføre det eller disse. Et af målene i dokumentet vedrører specifikt kvalitetssikring. Med dette mål pålægges hvert land i den europæiske region at etablere metoder og procedurer til systematisk kontrol af kvaliteten af den behandling og pleje, som gives til patienterne, ved at gøre vurdering og regulering til en fast del af det professionelle sundhedspersonales regelmæssige aktiviteter, og give alt sundhedspersonale uddannelse i kvalitetssikring (3). På vej mod kvalitetssikring Allerede før Alma Ata-konferencen fandt sted i 1978, indså den daværende leder af sygeplejeafdelingen i WHO/EURO, dr. Dorothy Hall, at for at nå at leve op til målene i sundhedsplanen Sundhed for alle var det nødvendigt at synliggøre sygeplejens bidrag til den overordnede sundhedsplan. I 1974 udkom dokumentet A position Paper on Nursing, hvor Hall beskrev nogle af de ændringer, som man måtte forholde sig til for at ændre sygeplejepraksis (4). Der var behov for en radikal ændring af sygeplejepraksis, som på det tidspunkt var præget af rutiner, ritualer og procedurer (4). Uddannelse baseret kun på erfaringer Hall pegede på et grundlæggende problem inden for europæisk sygepleje: Den hospitalsbaserede sygeplejerskeuddannelse. Den betød, at europæiske sygeplejersker hovedsagelig fik deres uddannelse samtidig med, at de arbejdede på forskellige hospitalsafdelinger. Eleverne blev oplært i de praktiske færdigheder, som tidligere sygeplejersker var oplært i. Det var en praksis baseret på erfaringer og ikke på viden. I USA og Canada var udviklingen gået en anden vej. Her var sygeplejerskeuddannelsen allerede i 1950erne blevet en akademisk uddannelse, hvor den teoretiske uddannelse foregik på universiteterne. Det betød, at de studerende udover de specifikke sygeplejefag også blev undervist i, hvordan man tilegner sig viden gennem forskning, og hvordan man omsætter teori til praksis, ligesom der blev undervist i forskningsmetoder. "Eleverne blev oplært i de praktiske færdigheder, som tidligere sygeplejersker var oplært i. Det var en praksis baseret på erfaringer og ikke på viden." Det var konsekvenserne af de to uddannelsessystemer, som Hall beskrev i sit dokument Position Paper on Nursing, hvor hun påpegede, at de hospitalsbaserede uddannelser havde skilt praksis fra den problemløsende metode, hvilket havde medført, at sygeplejepraksis havde udviklet sig til at løse opgaver, der var baseret på rutiner og procedurer. I et større perspektiv havde det skabt uklarhed om sygeplejens rolle og funktioner i samfundet og fagets afgrænsninger til andre faggrupper. Sygepleje som selvstændig akademisk disciplin Hall anfører, at selv inden for WHO antog sygeplejen en mere og mere diskret plads (5). Universitetstilknytning var et led i bestræbelserne på at gøre sygepleje til en selvstændig akademisk disciplin med autonomi for egen praksis. Med dette fulgte også, at sygeplejersker skulle have kompetencer til selvstændigt at udføre vurderinger af patientens tilstand og behov for pleje, fastsætte mål for plejen, vælge handlinger og evaluere resultatet dvs. sygeplejeprocessen. Det var et klart brud med den hidtidige tradition i Danmark. Det var på denne baggrund, Hall i 1974 planlagde et internationalt beskrivende multicentersygeplejestudie (5). Intentionen med WHO s sygeplejestudie var at dreje udviklingen i sygeplejen fra at

4 være opgaveorienteret (task-oriented) til en sygeplejepraksis, som tager udgangspunktet i den enkelte patient (individual-oriented). Midlet til at nå denne ændring skulle være Sygeplejeprocessen, som er en systematisk metode, hvor udgangspunktet er at identificere patientens problem og dernæst at lægge en plan for at imødekomme patientens behov. Projektet blev iværksat i 1976 og strakte sig over en 10-årig periode. Projektet blev delt op i tre faser: en forberedelsesfase fra , en udviklingsfase fra og en implementeringsfase fra Etablering af netværk af centre En vigtig del af forberedelsesfasen var at etablere et netværk af centre, som i WHO-sprog benævnes Collaborating Centre. I dette WHO-Medium-Term Program blev der godkendt i alt syv Collaborating centre i følgende seks lande: Belgien, Danmark, Finland, Frankrig, Polen, United Kingdom (Manchester) og United Kingdom (Scotland). Hvert af disse centre skulle forpligte sig til fagligt at samarbejde med WHO/EURO om udvikling af projektet, men også til økonomisk at finansiere udgifterne til at gennemføre den praktiske (kliniske) del af projektet. Det var en lang proces at opnå godkendelse af et dansk Collaborating Center. WHO-projektet blev ganske vist godkendt af repræsentanter for den danske regering, som deltog på det besluttende møde i 1977 i Kiel. Men efterfølgende blev der ikke taget initiativ til dansk medvirken (5) hverken fra Indenrigsministeriet eller fra Sundhedsstyrelsen. Både i WHO/EURO og Dansk Sygeplejeråd (DSR) nærede man et stærkt ønske om dansk deltagelse, og fra 1978 og fremefter var DSR repræsenteret i planlægningen af projektet. Det blev forsøgt at skaffe offentlig støtte til dansk deltagelse i WHO-projektet, men da det ikke lykkedes, oprettede Dansk Sygeplejeråd efter finsk forbillede Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning (DISS) som hjemsted for projektet, og samtidig skaffede DSR økonomiske ressourcer til driften af DISS. "Det blev forsøgt at skaffe offentlig støtte til dansk deltagelse i WHO-projektet, men da det ikke lykkedes, oprettede Dansk Sygeplejeråd efter finsk forbillede Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning (DISS)." Instituttet blev oprettet 1980, og samme år blev DISS godkendt som et WHO Collaborating Center med ph.d. Agnes Bjørn som leder af såvel DISS som WHO-centret. I udviklingsfasen var opgaven at beskrive projektets idegrundlag (the conceptual framework) og at udarbejde instrumenter til brug for dataindsamlingen (5). Konklusion Ved projektets afslutning kunne det konkluderes at: europæiske sygeplejersker og dermed også de deltagende danske sygeplejersker var i stand til at anvende sygeplejeprocessen, og at de kunne dokumentere den pleje, de havde udført. når sygeplejersker møder en patient i hospitalsregi eller på et plejehjem, kan de vurdere personens behov for sygepleje og på en meningsfuld måde beskrive, planlægge og udføre en sygepleje, der er i overensstemmelse med patientens individuelle behov. det var nyt at arbejde problemløsende ved at anvende sygeplejeprocessen, sygeplejerskerne gik fra at rapportere og meddele sig om patienter bagudrettet til fremadrettet. Det vil sige, at vi tænker og handler fremadrettet og ikke nøjes med kun at se på, hvad der er sket. Hele personen medinddrages, ikke kun den del af det som er somatisk sygt. Indlæggelsessamtale og aktiv medinddragelse af patienten ved planlægning og udførelse af diverse handlinger virker stimulerende på patientens velbefindende og styrker muligheden for et positivt resultat af den samlede indsats (5).

5 Projektet afslørede følgende behov for udvikling af praksis: At få systematiseret og struktureret dataindsamlingen. En stor del af kritikken gik på, at det var en meget tidsrøvende proces at gennemføre en så detaljeret dataindsamling. Der var behov for at udvikle nomenklaturer for sygepleje, da hver enkelt sygeplejerske langt hen ad vejen selv måtte opfinde et sprog til at beskrive de handlinger, som blev iværksat. Det blev tydeligt, at professionen endnu var på et præmaturt stade. Men sikkert er det, at WHOprojektet direkte eller indirekte var med til at sætte en udvikling i gang, som pågår den dag i dag. Sygeplejeprocessen forudsætter kendskab til forskningsresultater både ved vurdering af tilstande, opstilling af mål og valg af handlinger. I midten af 1980erne var forskningsresultater ikke let tilgængelige, og sygeplejersker var ikke trænet i at læse og anvende forskning. Derfor viste Medium-Term-programmet udelukkende, at sygeplejersker kunne arbejde problemløsende, men ikke om sygeplejersker kunne foretage korrekte vurderinger, opstille realistiske mål og vælge relevante handlinger, derfor kunne kvaliteten af den ydede sygepleje heller ikke vurderes. Grundlæggende principper for WHO s kvalitetssikringsstrategi Kvalitetssikring står og falder med, at sundhedsprofessionelle kan arbejde problemløsende, at de har de nødvendige professionelle termer og viden, og at de kan anvende termer og viden korrekt. Derfor var WHO s Medium-Term Program en naturlig og nødvendig forløber, før kvalitetssikringsarbejde kunne afprøves. WHO/EURO og Sundhedsministeriet i Danmark udviklede sammen en konkret strategi for implementering af kvalitetssikring. Her blev det anbefalet, at kvalitetsproblemer blev prioriteret ud fra tre grundlæggende principper (6). Et vigtigt princip i kvalitetsudvikling var, at der opnås størst effekt, hvis initiativerne iværksættes decentralt, dvs. at standarder/mål for god praksis fastsættes og overvåges af eller i samarbejde med de personer, hvis arbejde skal kvalitetsvurderes. "Et vigtigt princip i kvalitetsudvikling var, at der opnås størst effekt, hvis initiativerne iværksættes decentralt, dvs. at standarder/mål for god praksis fastsættes og overvåges af eller i samarbejde med de personer, hvis arbejde skal kvalitetsvurderes." Det betyder i praksis, at kvalitetsmål formuleres af de sundhedsfaglige personer, der oplever konkrete kvalitetsproblemer i dagligdagen, dvs. fra bunden og opad. Det kunne lyde som et selvfølgeligt princip. Det var det ikke. Der var mange, som ville gå en anden vej, som ønskede amerikanske systemer med vægt på, at kvaliteten skulle måles ved at udefra kommende akkrediteringsteams kontrollerede, om læger og sygeplejersker udførte deres arbejde korrekt og i henhold til fastlagte standarder. Målet for kvalitet blev, hvordan pleje og behandling udførtes, ikke på hvilke resultater patienterne opnåede. Et andet princip var, at kvalitetssikringsprocessen bør tage udgangspunkt i kendte kvalitetsproblemer. Valg af indsatsområde må derfor prioriteres ud fra problemets størrelse. Det betyder, at man, før et kvalitetssikringsprojekt sættes i gang, må kortlægge, hvor hyppigt problemet forekommer, og hvor mange mennesker der berøres af problemet, og hvad man kan opnå ved at løse kvalitetsproblemet, både menneskeligt og økonomisk Det tredje princip sætter fokus på resultaterne af sundhedsvæsenets ydelser. Det betyder, at man ikke kan tale om kvalitet, før man har evalueret resultaterne af indsatsen i forhold til en på forhånd fastsat standard for kvalitet. Udfordringen ved dette princip er, at det skal være klart, hvilket mål det er realistisk, at patienten kan nå ved hjælp af tilgængelige sundhedsydelser. Der skal være fokus på resultaterne, ikke på struktur og proces, selvom disse også var nødvendige for at nå målet. De centrale elementer i kvalitetssikring bliver således at identificere, beskrive og prioritere de problemstillinger, hvor kvalitetsforbedrende indsatser er mest påkrævet og dernæst fastsætte realistiske mål og vælge målbare indikatorer og sidst, men ikke mindst, at evaluere resultaterne.

6 Kvalitetssikringsprocessen kan sidestilles med sygeplejeprocessen. Sygeplejeprocessen forløber på individplan, hvorimod kvalitetssikringsprocessen forløber på det aggregerede plan, altså for grupper af patienter. National strategi for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen Med udgangspunkt i WHO s strategi blev der i Danmark udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenets ydelser. Strategien blev udarbejdet af en arbejdsgruppe, der favnede alle relevante faggrupper og alle sektorer. Den er tillige udarbejdet i overensstemmelse med den internationale model for udvikling at nationale strategier (6,7). I den nationale strategi tages et vigtigt spørgsmålet op, nemlig om det er muligt at måle kvalitet. I strategien anføres det, at ikke alle resultater uden videre kan måles, men at man kan måle flere, end mange tror. Men kravet om kvalitet og systematisk vurdering af kvaliteten gælder også de umålelige områder, derfor må der findes metoder til at gøre det umålelige måleligt. Strategien anvender en pragmatisk definition af begrebet sundhedskvalitet, hvor kvalitet er lig med graden af målopfyldelse, dvs. at god kvalitet er lig med høj målopfyldelse, mens dårlig kvalitet er lig med lav grad af målopfyldelse. Kvalitet er et dynamisk begreb, som ændrer sig over tid. Kvalitet er tillige et flerdimensionelt begreb, som kan operationaliseres i følgende fem dimensioner: høj professionel standard effektiv ressourceudnyttelse minimal patientrisiko høj patienttilfredshed helhed i patientforløbet (7). Implementering af kvalitetssikringsprocessen i sygeplejepraksis Op gennem 1990 ene arbejdede de europæiske sygeplejeorganisationer tæt sammen med WHO om at udvikle metoder til måling af kvalitet i sygeplejen. Det fik stor betydning, at sygeplejeafdelingen i WHO/EURO engagerede den karismatiske britiske sygeplejerske Dr Alison Kitson fra Royal College of Nursing (RCN). Det blev hendes fortjeneste, at de centrale WHO-principper for kvalitetsudvikling som problemorientering, patientfokus og deltagerinvolvering blev indarbejdet i kvalitetsudvikling i sygeplejen. Sygeplejersker i de fleste europæiske lande blev bekendt med metoden e Dynamic Standard Setting System (DySSSy)(8). Metoden kan beskrives som den systematiske proces, der strækker sig fra identifikation af kvalitetsproblemet til evaluering af resultatet, og som slutter med justering af mål og indsats (9,10). Denne metode blev i høj grad inspirerende for det arbejde, vi satte i gang i Danmark. "I 1987 besluttede Dansk Sygeplejeråd at gøre kvalitetssikring til et prioriteringsområde inden for faglig udvikling." I 1987 besluttede Dansk Sygeplejeråd at gøre kvalitetssikring til et prioriteringsområde inden for faglig udvikling. Formålet var at a lare de begreber og den terminologi, der knytter sig til kvalitetssikring, og at udvikle og afprøve metoder til dokumentation af kvalitet i den kliniske sygepleje. Desuden var formålet at uddanne sygeplejersker til selv at udføre kvalitetssikringsprojekter. Dansk Sygeplejeråd bevilgede midler til at understøtte processen, men det var i princippet ude i den konkrete praksis, kvalitetssikring skulle foregå. For at få erfaringer med at vurdere og dokumentere kvalitet blev der i årene fra gennemført en række demonstrationsprojekter på danske sygehuse. Et af disse projekter blev gennemført på Hillerød

7 Sygehus (i dag Nordsjællands Hospital). Der blev indgået aftale med sygehusets ledelse om, at personalet på de ortopædkirurgiske afdelinger kunne deltage i projektet. Dansk Sygeplejeråd påtog sig at yde konsultativ hjælp til at gennemføre projektet. Næstved Sygehus og Bispebjerg Hospital deltog sideløbende i projektet. Alle projekter blev gennemført på ortopædkirurgiske afdelinger. I samme periode finansierede Dansk Sygeplejeråd, at der blev uddannet lærere fra alle sygeplejeskoler, som kunne undervise i kvalitetssikring, og der blev udgivet bibliografier over nordiske kvalitetssikringsprojekter (11,12). Kvalitetsudvikling af plejen af patienter med hoftebrud Kvalitetsudvikling starter med valg af indsatsområde. Der var mange grunde til at vælge hoftebrud hos ældre som indsatsområde. Op igennem 1980erne og 1990erne var patienter med hoftebrud en eksplosivt voksende patientgruppe på de ortopædkirurgiske afdelinger. Det var især ældre kvinder, som pådrog sig et hoftebrud. For kvinders vedkommende var årsagen osteoporose, som er en sygdom, der gør knoglerne skøre. Det var er et sundhedsproblem, der hyppigst sås i de skandinaviske lande, og der var på det tidspunkt ingen behandlingsmuligheder. Man vidste, at mere end 40 pct. af alle kvinder ville have haft mindst én fraktur, når de nåede 70 årsalderen (13), og det var forventet, at forekomsten af hoftebrud vil stige mere end svarende til en øgning af livslængden (14). "1989 var hoftebrud den enkeltsygdom, der forbrugte flest sygedage, og den gennemsnitlige liggetid på de akutte ortopædkirurgiske afdelinger var på det tidspunkt 22 dage." I 1989 var hoftebrud den enkeltsygdom, der forbrugte flest sygedage, og den gennemsnitlige liggetid på de akutte ortopædkirurgiske afdelinger var på det tidspunkt 22 dage. Set i dette perspektiv ville det være af stor betydning, hvis en række komplikationer, som opstod som konsekvens af det lange sengeleje, kunne forebygges. Flere undersøgelser havde vist, at komplikationer som akutte konfusionstilstande, tryksår, urinvejsinfektioner og tromboemboliske komplikationer kunne føre til varige funktionstab. Der var således tungtvejende grunde til at vælge hoftebrud som et relevant indsatsområde. Netop i slutningen af 1980erne blev der gennemført flere undersøgelser, der viste, at tidlig inddragelse af patienter i genoptræning efter hoftebrud kunne forebygge tab af færdigheder og føre til tidlig udskrivelse til egen bolig (15-18). Med inspiration fra nogle af disse studier blev der på Dansk Institut for Sygeplejeforskning (DISS) udviklet et modelprogram for pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Modelprogrammets antagelse var, at tidlig inddragelse af patienterne i genoptræningsforløbet kunne føre til udskrivelse allerede dage efter operationen (19, 20). Kvalitetsmål fastsættes Med udgangspunkt i svenske erfaringer om tidlig inddragelse af patienten i genoptræningen og inspireret af det danske modelprogram udviklede vi et standardiseret plejeprogram for genoptræning af patienter med hoftebrud (21). Programmet hviler på den antagelse, at hvis mobilisering af patienterne iværksættes tidligt, dvs. 6-8 timer efter operationen, og følges op af et nøje planlagt genoptræningsforløb, vil det forebygge tab af færdigheder og dermed øge muligheden for bevare de færdigheder, som er nødvendige for at gennemføre en intensiv genoptræning. På baggrund af denne viden fastsatte vi, at målet med vores projekt skulle være, at 90 pct. af alle patienter opereret for hoftebrud vil på 10. dag efter operationen være genoptrænet, således at de kan gå alene med gangredskab og selv klare personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg. Ca. 85 pct. af patienterne vil kunne udskrives på 12. postoperative dag med hjemmehjælp, hvis nødvendigt (21). Kvalitetsindikatorer

8 For at kunne vurdere, om vi nåede målet, var det nødvendigt at indsamle data. Til det formål blev udviklet en genoptræningsplan, som på en og samme tid viste, hvad der forventedes af patienten og hurtigt gav overblik over, om planen blev gennemført. Informationerne på denne plan var den vigtigste dokumentation for at vurdere, i hvilket omfang målet var nået. "Der blev udviklet en detaljeret standardplejeplan, som nøje beskrev, hvad der blev forventet af patienten dag for dag i et 12- dages genoptræningsforløb." Der blev udviklet en detaljeret standardplejeplan, som nøje beskrev, hvad der blev forventet af patienten dag for dag i et 12-dages genoptræningsforløb. Til måling af patientens færdigheder blev anvendt Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) (17,18). Denne plan blev ajourført dagligt enten af patienten selv eller af plejepersonalet i samarbejde med patienten. Den vigtigste kvalitetsindikator var patientens ADL- færdigheder ved udskrivelsen. Derudover blev en række andre indikatorer registreret herunder observation af vitale funktioner, væskebalance, ernæring, søvn og hvile og mobilisering. Dataindsamling blev foretaget i perioden fra den 1. april 1992 til den 31. marts Der indgik i alt 138 patienter, som alle var indlagt fra og udskrevet til egen bolig. Den gennemsnitlige liggetid var i alt 16,9 dage. I alt 77 (56 pct.) patienter blev genoptrænet til et niveau, hvor de var i stand til at klare almindelige dagligdags aktiviteter som personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg på 10. dagen, og de kunne udskrives på 12. dagen Evaluering i forhold til fastsatte mål Det var ikke muligt at påvise en reduktion af forekomsten af komplikationer. Vi kunne konstatere, at hver tredje patient blev behandlet for urinvejsinfektion under indlæggelsen, og at 11,6 pct. af patienterne pådrog sig et tryksår. Det kunne ikke i denne undersøgelse afgøres, om liggetiden blev forlænget på grund af disse komplikationer. Det stod dog klart, at vi ikke nåede det fastsatte mål. Men det var tilfredsstillende, at det var lykkedes at gennemføre kvalitetssikringsprocessen i alle dens faser. Det var i høj grad et projekt, hvor meget skulle læres, efterhånden som projektet skred frem. Justering af indsatsen Et af de helt kritiske punkter i forløbet var udskrivelsen. Der var brug for at sikre tryghed og kontinuitet i genoptræningsforløbet, og der var behov for bedre koordinering af fysioterapeuternes og sygeplejerskernes indsats i genoptræningsforløbet. Vi måtte konstatere, at vi manglede vigtige data, da vi skulle gøre resultaterne op. Der var brug for forbedringer af den samlede indsats (22). Planen for pleje og genoptræning blev udvidet med en tværfaglig og tværsektoriel patientkonference med deltagelse af patienten og dennes pårørende. Konferencen skulle a oldes i god tid før udskrivelsen og følges op af to hjemmebesøg af en sygeplejerske fra hospitalet, første gang to uger efter udskrivelsen og anden efter gang tre måneder efter udskrivelsen, hvor der skulle gøres status på det opnåede funktionsniveau. Gennemførelse af disse aktiviteter ville kræve ekstra ressourcer, hvorfor der blev søgt og bevilget ressourcer til at ansætte en projektsygeplejerske, som fik til opgave at planlægge og gennemføre udskrivningskonferencer og efterfølgende hjemmebesøg. Det blev tillige projektsygeplejerskens opgave at hjælpe sygeplejerskerne med at dokumentere, at de nødvendige data blev indsamlet. Der blev ikke justeret i det allerede udviklede genoptræningsprogram, men der blev tilføjet en række definitioner på de hyppigst forekommende komplikationer som tryksår, urinvejsinfektion, infektion af nedre luftveje og dyb vene trombose mhp. at sikre en entydig beskrivelse af disse tilstande. Evaluering af den justerede indsats

9 I maj 1993 blev en ny cirkulær kvalitetssikringsproces sat i gang, denne gang med en lidt justeret målsætning: at andelen af patienter, der udskrives efter behandling og genoptræning af hoftebrud til egen bolig, udgør 75 pct. efter en postoperativ liggetid på 12 dage (22). Undersøgelsen blev afsluttet med udgangen af april I den nye undersøgelse indgik 132 patienter. Af disse blev 85 (64 pct.) af patienterne udskrevet til egen bolig inden for de første 13 dage efter operationen, mens yderligere 21 patienter blev udskrevet til egen bolig efter endt genoptræning på rehabiliteringscentret. I alt 80 pct. af hele patientgruppen havde ved statusundersøgelsen tre måneder efter udskrivelsen opnået samme funktionsniveau eller et højere niveau, end de havde før hoftebruddet. Selv om der var sket forbedringer, var der stadig et stykke vej at gå endnu, hvis man sammenligner resultatet i vores undersøgelse med de svenske resultater fra Derfor var der fortsat mere at gøre for at forbedre kvaliteten af den samlede indsats overfor denne patientgruppe. Der var brug for at etablere en dialog med ortopædkirurgerne mhp. yderligere effektivisering af såvel den præoperative som den postoperative indsats. Udvikling af et nationalt referenceprogram for hoftebrud På den baggrund henvendte Dansk Sygeplejeråd sig til Dansk Ortopædisk Selskab, Danske Fysioterapeuter og Ergoterapeutforeningen for at iværksætte et nationalt samarbejde. Henvendelsen resulterede i, at der i efteråret 1996 blev etableret en tværfaglig arbejdsgruppe, som skulle udarbejde et fælles referenceprogram om hoftebrud. Dansk Sygeplejeråd påtog sig den sekretariatsmæssige opgave og stillede de nødvendige ressourcer til rådighed. Tilgangen foregik efter principperne for den vidensbaserede metode, som går ud på systematisk indsamling og bearbejdning af primære kilder for til slut at ende ud med en syntese af relevant litteratur. "Henvendelsen resulterede i, at der i efteråret 1996 blev etableret en tværfaglig arbejdsgruppe, som skulle udarbejde et fælles referenceprogram om hoftebrud." I starten af 1997 gik arbejdet i gang, og to år efter, i starten af 1999, forelå et udkast, som blev præsenteret på et møde for alle landets ortopædkirurger. Programmet blev heftigt debatteret, og der lød en del kritik af programmet, som navnlig gik på den metodemæssige del. På trods af kritikken blev initiativet taget vel imod, og det blev vedtaget, at en lægefaglig ekspertgruppe skulle komme med forslag til forbedringer. I juni 1999 blev referenceprogrammet publiceret samtidigt i et supplementum under overskriften Klaringsrapport i Ugeskrift for læger og i Sygeplejersken (23) Det bedste man kan sige om selve referenceprogrammet er, at det meget hurtigt blev overhalet af udviklingen. Referenceprogrammet er flere gange blevet revideret, og i dag tæller man ikke liggetiden i uger og måneder men i 3-5 dage (24). Det er vigtigt at pointere, at det at reducere liggetiden ikke er et kvalitetsmål i sig selv. Det er alt det, der foregår, fra det øjeblik patienten bringes til hospitalet med sit hoftebrud, til vedkommende er hjemme igen fuldt restitueret. Det er koordineringen af alle de aktiviteter, der skal foregå, ofte i en bestemt rækkefølge, der betyder noget, ligesom det frem for alt er vigtigt, at ny viden hele tiden implementeres. Arbejdet med kvalitetsudvikling i sygeplejen førte til en ny æra med fokus på at omsætte ny forskningsbaseret viden til praksis. Fra referenceprogram til kliniske retningslinjer I 1972 kritiserede lægen Archie Cochrane sine kolleger for ikke at basere deres handlinger på systematisk gennemgang af den foreliggende litteratur inden for de respektive medicinske områder (9). Cochrane fremhævede, at tusindvis "Da dette arbejde endelig forelå, viste resultatet, at dødeligheden blandt spædbørn kunne

10 af børn med lav fødselsvægt døde unødigt, fordi reduceres væsentligt ved at anvende den indsatsen ikke var baseret på den foreliggende eksisterende viden på området." evidens om forebyggelse af denne tilstand. Da dette arbejde endelig forelå, viste resultatet, at dødeligheden blandt spædbørn kunne reduceres væsentligt ved at anvende den eksisterende viden på området. Archie Cochranes arbejde førte til, at et Cochrane-center blev etableret i England i 1992, og at Cochrane Collaboration blev dannet året efter (25,26). e Lignende tiltag pågik sideløbende inden for andre sundhedsprofessioner, hvilket førte til, at Joanna Briggs Institute (JBI), Adelaide, Australien, blev etableret i Målgruppen for Cochrane Collaboration var hovedsagelig læger, hvorimod JBI s målgruppe var de øvrige sundhedsprofessioner, og emnerne var de kliniske problemstillinger, som disse professioner beskæftiger sig med (26). Archie Cochrane var stærk fortaler for at basere evidens på kliniske, kontrollerede forsøg og dermed af effekt som den væsentligste kilde til evidens. Evidens blev rangeret i et hierarki, hvor metaanalyser, dvs. sammenstilling af resultater fra flere forsøg, fremstod som den højeste evidens. Behov for systematiske litteraturgennemgange JBI derimod fastslog, at systematiske litteraturgennemgange og metaanalyser af interventioners effektivitet ikke var tilstrækkeligt som evidensgrundlag inden for sundhedsvæsnet. Der var behov for selvstændige systematiske litteraturgennemgange, der inddrog patienters og pårørendes opfattelser, værdier og præferencer, interventionernes gennemførlighed samt etiske overvejelser. Disse overvejelser ligger på linje med tankerne inden for sygepleje og kvalitetssikring. Behovet for evidens bag tiltag overfor patienter er ikke forbeholdt den medicinske profession. Ved analyse af data om uventet spædbarnsdød viser disse, at sundhedsplejerskers anbefaling af at lejre spædbørn på maven nok har kostet danske børn livet (27). En undersøgelse fra 1999 viste, at der på danske ortopædkirurgiske afdelinger var forskellig praksis med hensyn til anvendelse af anti-embolistrømper efter operation for hoftenær fraktur (28). Nogle afdelinger anbefalede brug af korte strømper, andre lange, nogle afdelinger anbefalede at stoppe med at bruge strømpen ved udskrivelsen på ca. 14. postoperative dag, og andre anbefalede anvendelse i op til tre måneder efter operationen. Det drejede sig om samme patientpopulation og samme operationstype, men de postoperative anbefalinger var forskellige. Denne forskellighed kunne have konsekvenser for patienterne og samfundsøkonomien. For lidt eller for meget behandling Hvis det var nødvendigt at forebygge embolier i tre måneder efter operationen, ville en del af patienterne modtage for dårlig behandling, når de ophørte tidligere. Derimod ville en gruppe patienter blive overbehandlet, hvis risikoen ophørte efter 14 dage. Da 75 pct. af patienterne skulle have hjælp til at tage strømper af og på, ville mange patienter blive gjort a ængig af hjælp fra hjemmeplejen (28). Samfundsøkonomisk ville det have store konsekvenser, at alle patienter anvendte strømperne i tre måneder, hvis 14 dage var tilstrækkeligt. Ca patienter pådrager sig årligt et hoftebrud. Hvis 75 pct. af patienterne har behov for hjælp til at tage strømper af og på og har brug for denne hjælp i 75 dage, ville det give mere end besøg af hjemmeplejen. Besøg, der måske var unødvendige. Ydermere viste undersøgelsen, at 50 pct. af patienterne klagede over, at strømperne gled ned; de havde med andre ord ingen effekt. Der er ikke kun behov for kliniske retningslinjer for anvendelse af medikamenter og operationsmetoder, men om alle forhold, der har betydning for det samlede resultat hos patienterne og samfundet. Oprettelse af dansk Clearinghouse

11 Eksempler som anvendelse af TED-strømper postoperativt og mange andre lignende førte til, at danske chefsygeplejersker så, at der var behov for at oprette et dansk Clearinghouse, som kunne koordinere udvikling, kvalitetsvurdering og sikre en entydig og let adgang til godkendte kliniske retningslinjer. Internationalt var der i 2006 allerede oprettet flere clearinghouses, som typisk havde til formål at samle, kvalitetsbestemme, systematisere og registrere samt formidle og videreudvikle evidensbaserede kliniske retningslinjer. "I 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer (CFKR) etableret, og de første kliniske retningslinjer blev publiceret samme år." I 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer (CFKR) etableret, og de første kliniske retningslinjer blev publiceret samme år. Centret ejes af Dansk Sygeplejeselskab, DASYS, og driften betales af medlemmer, dvs. sygehuse, professionshøjskoler, nogle enkelte kommuner og et videnskabeligt selskab. Videnskabeligt råd sikrer kvaliteten CFKR har et selvstændigt råd, der fungerer som bestyrelse, og et Videnskabeligt Råd som sikrer, at centrets metoder altid lever op til nationale og internationale standarder og metoder til udvikling af kliniske retningslinjer ( r.dk). Disse metoder og standarder til udarbejdelse af kliniske retningslinjer var og er under konstant udvikling. Ved centrets åbning var det klart, at ikke mange sygeplejersker havde de formelle kompetencer i forhold til at udarbejde kliniske retningslinjer, hvorfor der også i de første år blev gjort en indsats for at opgradere sygeplejerskernes faglige kompetencer. Det skal ikke forstås sådan, at sygeplejersker ikke kan udarbejde kliniske retningslinjer, men da forskningstraditionen inden for professionen er ny i dansk regi, er der relativt få personer, som besidder de formelle kompetencer. Også i udarbejdelse af kliniske retningslinjer er det som ved kvalitetssikring valgt, at sundhedsprofessionelle fra praksis definerer, hvilke områder de har behov for anbefalinger for. Det er herefter sundhedsprofessionelle i praksis, der udarbejder de kliniske retningslinjer, evt. med metodisk bistand fra eksperter i CFKR. Ved etablering af CFKR blev der anvendt den definition af kliniske retningslinjer, som angives i Sundhedsvæsnets definition og begreber, da det var en definition, der var enighed om inden for de danske sundhedsprofessioner, og som var på linje med udenlandske definitioner på området nemlig: Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (DSKS 2003). I forbindelse med udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR)2012 blev der introduceret en ny definition: Kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patienter/borgere, som ønsker at få en større indsigt i forløbet ( Patienten skubbes i baggrunden Det er interessant, at den seneste definition skubber patienterne lidt i baggrunden ved at præcisere, at de kliniske retningslinjer skrives til fagpersoner, men andre, der ønsker større indsigt, også kan have gavn af at læse dem. Det er modsætningsfyldt, da det dels går i mod den internationale bevægelse på området, hvor man arbejder for øget og mere systematisk "I Danmark har det ikke været praksis at inddrage patienterne i udarbejdelse af kliniske retningslinjer." patientinddragelse i udarbejdelse af kliniske retningslinjer, dels imod de intentioner, der fra begyndelsen var med kvalitetssikring.

12 I Danmark har det ikke været praksis at inddrage patienterne i udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Der mangler derfor både erfaringer og eksempler på, hvordan dette kan gøres. CFKR arbejder tæt sammen med JBI og forsøger at få udarbejdet en række systematiske review (metasynteser) af, hvad patienterne anser for at være meningsfuldt, passende og gennemførligt ved interventioner. Håbet er at undersøge, om dette kan være en måde at få patienternes stemme ind i udarbejdelsesprocessen. Nationalt Kvalitetssikringsprogram for Sundhedsområdet Det er i år 30 år siden, at vi i Danmark fik den første nationale strategi for kvalitetsudvikling. Som årene er gået, har man forladt eller glemt inspirationen fra WHO og de principper for kvalitetsudvikling, som blev indskrevet i strategien herfra. Man har forladt princippet om, at kvalitetssikring skal tage udgangspunkt i konkrete sundhedsproblemer, der rammer store patientgrupper (high volume), eller problemer, der indebærer en stor risiko for mange borgere (high risk) eller medfører store udgifter (high cost). Man forlod princippet om at sætte fokus på patientinddragelse og på opnåelse af konkrete resultater og har i stedet satset på processen. Det skete med indførelse af et omfattende akkrediteringssystem. På den baggrund er det interessant at læse udspillet til et nyt nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet , hvoraf det fremgår, at akkrediteringssystemet med udgangen af 2017 er helt udfaset. Behov for nytænkning I oplægget til det nye program hedder det, at der er behov for nytænkning af den måde, vi styrer sundhedsvæsenet på: Fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale. Man kan videre læse, at nytænkningen skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsnet, hvor der stræbes efter at nå en målsætning om: forbedret sundhedstilstand i befolkningen høj patientoplevet og erfaret kvalitet lave omkostninger per behandlet borger. Der er stor overensstemmelse mellem denne målsætning og de principper, der var bærende i strategien fra Også her gik vi ind for at tage udgangspunkt i et særligt prioriteret område med lav og stagneret kvalitet, dvs. f.eks. hoftebrud. Hvis man skal forsøge at forklare, hvad der tilbage i 1990 erne gjorde det vanskeligt og tidsrøvende at gennemføre og evaluere konkrete kvalitetssikringsindsatser, så var det kravet til dokumentation. "Sygeplejerskers dokumentation var håndskreven, ustruktureret og indeholdt megen fritekst, der ikke var baseret på stringent anvendelse af en specifik terminologi." Sygeplejerskers dokumentation var håndskreven, ustruktureret og indeholdt megen fritekst, der ikke var baseret på stringent anvendelse af en specifik terminologi. Det var derfor forbundet med et stort tidsforbrug og usikkerhed at indsamle de nødvendige data for at kunne dokumentere kvalitet. Det er glædeligt, at dette problem adresseres i det nye kvalitetsprogram, hvor det pointeres, at systematisk brug af data skal være centralt for kvalitetsarbejdet. Der er forventninger om, at de kommende elektroniske patientjournaler kan være med til at tilvejebringe de nødvendige oplysninger. Med disse systemer bliver det forhåbentligt muligt at trække data til brug for dokumentation af konkrete plejeindsatser. Allerede for 40 år siden, da vi deltog i WHO s Medium-Term Program, blev det påpeget, at der var brug for at tage teknologien til hjælp til at håndtere sygeplejedata. De kommende elektroniske patientjournaler er næppe fuldt udviklet endnu, men de lover godt som dokumentationsredskab. Vores håb er, at sygeplejersker nu vil gribe chancen for at være med til at udvikle den del af platformen, der vedrører sygeplejedata.

13 En aktuel status Det forventes, at sundhedsvæsnet benytter sig af datadreven ledelse ved prioriteringer, og når der træffes beslutninger. Det forudsætter data baseret på validerede termer, og at termer anvendes korrekt og systematisk og kan fiskes ved kilden. Det har været på tale, at data indrapporteres og integreres i eksisterende medicinske databaser. Dette kan være en begyndelse, men målet må være tværfaglige databaser. Hvilken medicinsk database skal data om trykskader, underernæring, patienters egenomsorgskompetencer f.eks. indrapporteres i? "Risikoen er, at sygepleje i tværfaglighedens navn bliver usynlig, som Hall gjorde opmærksom på allerede i 1974." Risikoen er, at sygepleje i tværfaglighedens navn bliver usynlig, som Hall gjorde opmærksom på allerede i I Sverige er der siden 1988 foretaget indrapporteringer af data om patienter med hoftenær fraktur til databasen Rikshöft, der efterhånden er blevet landsdækkende. Databasen indeholder oplysninger om patienten før frakturen, operationsdata, indlæggelsestid m.m. samt vurdering af patientens situation efter fire måneder. Det betyder, at hvert hospital selv kan vurdere deres kvalitetsniveau i forhold til landsgennemsnittet og i forhold til de bedste. Hermed kan hver afdeling identificere forbedringspotentialer og få en pejling på kvaliteten af de kliniske beslutninger, der træffes i organisationen. Rikshöft blev etableret og har kunnet opretholdes, fordi der har været tværfaglig enighed om terminologier og overordnede retningslinjer for pleje- og behandlingstiltag, der har betydning for det samlede resultat for patienterne. Afsluttende kommentarer Inden for sygeplejen er der i den forløbne periode sket en teknologisk og uddannelsesmæssig udvikling, som vil gøre det lettere for nutidens sygeplejersker at leve op til de krav, der stilles til evidensbaseret Boks 1. Uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje Formålet med uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje er at kvalificere den studerende til efter endt uddannelse selvstændigt at udføre sygepleje for og med patient og borger i alle aldre. Den uddannede skal selvstændigt kunne håndtere komplekse og udviklingsorienterede situationer i sygepleje og intervenere med afsæt i en evidens- og forskningsbaseret praksis i alle dele af sundhedsvæsenet under hensyntagen til den samfundsmæssige, videnskabelige og teknologiske udvikling samt befolkningens behov for sygepleje og omsorg samt sundhedsfremme og forebyggelse. Den uddannede skal selvstændigt kunne varetage klinisk lederskab og klinisk beslutningstagen i samspil med patient, borger og pårørende om sygepleje samt indgå i tværprofessionelt og tværsektorielt samspil på sygepleje. Her skal det først og fremmest nævnes, at sygeplejerskeuddannelsen nu er en professionsbachelor, se boks 1. Som nævnt har den teknologiske udvikling medført, at sygeplejersker inden for en overskuelig fremtid kan hente tidstro data om den pleje, der ydes, til brug for evaluering af nye kvalitetssikringsprojekter. Kvalitetssikring forudsætter adgang til relevant, opdateret faglig viden, der hviler på evidens. Den adgang er skabt via de kliniske retningslinjer. Det betyder, at der nu kan komme indhold i sygeplejeprocessen. De svagheder, der blev beskrevet med Medium-Term Programmet fra 1980erne og danske sygeplejerskers anvendelse af sygeplejeprocessen, begynder nu at være løst. Tiden er moden til at måle kvalitet

14 individ-, gruppe- og samfundsniveau såvel nationalt som internationalt. (Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, Det betyder konkret, at sygeplejersker bliver trænet i de færdigheder, der er brug for, for at udføre pleje systematisk, herunder at foretage valid vurdering af patientens situation, dvs. finde redskaber og faglig viden til at identificere relevante aktuelle og potentielle sundhedsproblemer hos patienterne. at opstille mål, der er realistiske, disse skal nødvendigvis være baseret på forskning i, hvad det er muligt at opnå. at vælge handlinger, der gør det sandsynligt, at målene kan nås, altså handlinger der er testet. systematisk evaluering af, om målene nås og revision af plejeplan hvis nødvendigt. Abstract in English Hundrup YA, Pedersen PU. Quality assurance in nursing a situation report e health service should be well-functioning, effective and offer easy and equitable access to high quality, cross-sectoral healthcare. ese were the key principles of the Danish Healthcare Quality Programme e Programme is a continuation of the intentions of the programme launched 30 years ago, and which Danish nurses made constructive contributions to implementing. e purpose of this article is to describe the initiatives that led the Danish Nurses' Organization in the 1980s and 1990s to make quality assurance a priority area in professional development, and to report on the situation in Danish nursing at present. Although quality assurance was launched more than three decades ago, only in recent years have description and assessment of quality in nursing actually been feasible to undertake on a methodological, professional and informed basis. Da vi begyndte at tale kvalitetssikring i sygeplejen, blev vi mødt af massiv modstand. Der var modstand mod at gøre kvalitet målelig. Kvalitet var noget umåleligt, som foregik mellem den enkelte patient og sygeplejersken. Det tog flere år, inden man kunne få en god faglig diskussion i gang om måling af sygeplejerskers professionelle standard. Da vi begyndte med kvalitetssikring i midten af 1980, skete det ikke på baggrund af internationale erfaringer. Vi var for dårlige til at søge og finde løsninger på at måle kvalitet i sygeplejen. Arbejdet var baseret på erfaringer og på, at der var få, som havde været i udlandet og kom tilbage og forsøgte at implementere en metode, som de havde stiftet bekendtskab med. Desuden var en del af de standarder, der blev sat for kvaliteten, for dårlige og ikke baseret på evidens. Der kom først rigtigt skred i arbejdet, da vi blev skolet i at søge efter viden i de internationale databaser. I dag har sygeplejersker i sekundær sektor adgang til alle relevante databaser, ligesom de er trænet i at søge litteratur. På sygehusene er der en struktur, der omfatter både kliniske specialister og forskere. I Danmark har sygehusvæsenet købt licens til databaser med forskningslitteratur, hvorimod kun få kommuner betaler for denne adgang. Manglende adgang til forskningsdatabaser gør det vanskeligt at få tilgang til forskning og kan i værste fald skabe et A og et B hold inden for sundhedsvæsnet. A-holdet er supersygehusene og regionshospitalerne, der har direkte opkobling til databaser, og B-holdet er det primære sundhedsvæsen, der mangler denne adgang. Her kan kliniske retningslinjer komme til at spille en væsentlig rolle, idet de sammenfatter evidensbaseret viden og er frit tilgængelige for alle. Det forudsætter dog, at primærsektor er med i udarbejdelsen, så de kliniske retningslinjer, der udarbejdes om sygepleje, ikke kun fokuserer på sygehusdelen. Fremtidens kvalitetssikring skal ske på tværs af sektorer, da indlæggelser fremover snarere skal regnes i timer end i dage. Det giver ikke mening at vurdere kvaliteten af f.eks. pleje og behandling af hoftebrud udelukkende på baggrund af, hvad der sker og opnås i de få dage, patienten er indlagt. Udfordringer er der mange af, og der må sandsynligvis på en del områder læres, mens

15 Keywords: quality assurance, nursing process, clinical guidelines, Danish Nurses' Organization, DNO, Medium-term programme man går. Det måtte vi også i 80erne og 90erne, men hvis ikke vi var begyndt at gå, var vi ikke kommet nogen vegne. I dag er vi langt bedre rustet end dengang, og vi har en bedre pejling af hvilken rute, der skal udstikkes. Debat Hvordan benytter I forskningslitteratur på jeres arbejdsplads? Hvilke erfaringer har I med kvalitetsarbejde? Nævn to områder, hvor I mener, der med fordel kan arbejdes med kvaliteten af sygeplejen på jeres afdeling eller arbejdsplads. Referencer 1. Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet København Regional Targets in Support of the regional Strategy for Health for all. EURO/EURO Mål for Sundhed for alle. Oversat i Dansk Sygeplejeråd ved Arendse Lebech, Birgit Westphal Christensen og Merete Andersen. Dansk Sygeplejeråd. København: Dansk Sygeplejeråd; Hall D C. A position paper on nursing. JAN. 1977;2(3): Bjørn A. Et skridt mod sundhed... Medium-Term Programmet - et internationalt udviklings- og forskningsprojekt i sygepleje. København; DISS udgivelse nr. 4: 1986 p WHO/EURO, Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Continuous Quality Development a proposed national policy. København: National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen: Kitson A. Quality Patient Care. e Dynamic Standard Setting System (DySSSy). Royal College of Nursings Standards of Care Project. London: Scutary; Andersen Y. Kvalitetssikring. Svært, men ikke umuligt. Tidsskrift for Sygeplejersker, 1991; (3): Andersen Y. Udvikling af standarder og kvalitetssikring i sygeplejen i Danmark. Vård i Norden, 1992;12(3-4): Vestergaard SH, Andersen Y. Nordisk bibliografi om Standarder og kvalitetssikring i sygeplejen København; Dansk Sygeplejeråd: Kristensen H, Andersen Y. Nordisk bibliografi om Standarder og kvalitetssikring i sygeplejen København; Dansk Sygeplejeråd: Frandsen PA & Kruse T. Hip Fractures in the county of Fynen, Denmark. Implications of demographic aging and changing in incidence rates. Acta Orthop Scand. 1983;54: Rasmussen S. Stigende hyppighed af collum femoris fracturer i Ålborg. UfL 1991;153:

16 15. Ceder L. Hip fractures in the elderly. Prognosis and rehabilitation. Lunds Universitet Borgquist L, Outcome after hip fracture in different health care district. Scan J Prim Health Care. 1991; 9: Brorson B, Åsberg KH. Katz Index of Independence in ADL. Reliability and validity in short term care. Scand J.Rehab Med 1984;16: Åsberg KH. ADL-Trappan. Lund; Studentlitteraturen: Bjørn A. Et intensiveret program for rehabilitering af ældre kvinder opereret for hoftefrakturer. En projektbeskrivelse. København; DISS: 1985 (ikke publiceret) 20. Petersen KA. Ramhøj P. Omstilling i sundhedsvæsnet. Et modelprogram. Bind II. København; DISS: Andersen Y. Vurdering af kvaliteten i plejen af patienter med hoftebrud klinisk kvalitetssikring. København; Dansk Sygeplejeråd: Andersen Y, Pedersen PU, Pedersen EM. Hvordan klarer patienter sig efter hoftebrud? En undersøgelse af pleje- og rehabiliteringsforløbet for patienter, der udskrives til eget hjem. København; Dansk Sygeplejeråd: Klaringsrapport. Referenceprogram om hoftebrud Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Sygeplejersken 1999;(46). 24. Trads M, Deutch SR, Pedersen PU. Supporting patients in reducing postoperative constipation Fundamental Nursing Care a quasi-experimental study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, Accepted for publication May Fineout-Overholt E, Melnyk BM, Schultz A. Transforming health care from inside out: Advancing evidence-based practice in the 21st century. Journal of Professional Nursing. 2005;21(6): Pedersen PU, Larsen P, Håkonsen S, Bjerrum MB. Fra forskning til praksis, (Kap 2). København; Munksgaard: Juul S. Epidemiologi og evidens (Kap 1). København; Munksgaard: Cameron U. Pedersen PU. Postoperativ anvendelse af antiemboli strømper - Patientanvendelse - praksis og - information. Vård i Norden. 1999;19(1): Preben Ulrich Petersen forebyggelsesprojekter. Preben Ulrich Pedersen Uddannet sygeplejerske i Har arbejdet på kirurgisk og medicinske afdelinger i 10 år. Derefter nogle år i primærsektor og som leder i forbindelse med Var medforfatter til den første danske bog om kvalitetssikring og deltog i planlægning og afrapportering af de første kvalitetssikringsundersøgeler inden for sygeplejen i Danmark. Uddannet forsker fra Syddansk Universitet i Forskningen har udelukkende fokuseret på basal klinisk sygepleje. Yrsa Andersen barselpleje. Yrsa Andersen Hundrup Uddannet på Amts- og Bysygehuset i Middelfart i Har efterfølgende gennemført supplerende uddannelser i psykiatri og Opnåede i 1958 tilladelse til at arbejde som sygeplejerske i England og dermed ret til at bruge titlen Registered Nurse (RN). Arbejdede i perioden på to kirurgiske afdelinger på hhv. e Kent and Sussex Hospital, Sussex og e Mount Vernon Hospital, Middlesex, England. Blev i 1973 oversygeplejerske på de medicinske afdelinger på Frederiksborg Amts