Unge, stoffer og ADHD

Transkript

1 Unge, stoffer og ADHD SPECIALL ÆGE I PSYKIATRI KABS DANNY REVING

2 Erfaringer fra dobbeltdiagnose ambulatoriet KABS Stjernevang Omtrent halvdelen med kendt eller mistænkt ADHD Få i behandling via region eller praktiserende psykiater Ofte adskillige år uden medicinsk behandling Stort set alle selvmedicinerer med cannabis og/eller centralstimulantia Cannabis er omdiskuteret som selvmedicinering Centralstimulerende rusmidler er åbenlyst med potentiale

3 F90.0 Forstyrrelse af aktivitet og opmærksomhed ADHD Debut før 12 års alderen Opmærksomhedsforstyrrelse Kan ikke fastholde opmærksomheden Kan ikke følge instrukser Kan ikke tilrettelægge aktiviteter (eksekutivfunktion) Distraherbar Glemsom og mister ting Hyperaktivitet Uro i hænder og fødder, sidder uroligt Forlader sin plads Excessiv motorisk aktivitet Impulsivitet Manglende tålmodighed Afbryder Taler for meget uden situationsfornemmelse

4 F90.0 ADHD Ofte svinder hyperaktiviteten med alderen Primært opmærksomhedsforstyrrelse i voksenlivet for begge køn Piger/kvinder oftere med ADD-variant Impulsiviteten taler ind i misbrug og kriminalitet Ofte mistanke om depressioner og behandlet herfor x mange uden effekt Debut af rusmiddel-forbrug i socialt samvær i teenage-årene Overgang til selvmedicinering Mangeårigt forbrug

5 Diagnostik en kompleks opgave Ideelt diagnosticeret i barne-årene i børne- og unge psykiatrien/ppp Ofte uerkendt til voksenlivet med oplysninger om forstyrret/ophørt skolegang, kuldsejlede uddannelsesforsøg og manglende kontakt til arbejdsmarkedet samt misbrug og kriminalitet Misbrug kan medføre tilstand sidestillelig med ADHD Kokain/amfetamin Cannabis Diagnostik kræver ideelt set mindst 6 måneders misbrugsfrihed med deraf følgende symtomforværring og opblussen af impulsivitet Bedst mulige alternativ er solide data fra barndom ved forældre eller andre informanter Fokus på misbrugsfri faser i voksenlivet (afsoninger) Reduktion/ophør af misbrug ved sideløbende misbrugsbehandling

6 Selvmedicinering med cannabis Omdiskuteret Ukendt fysiologisk mekanisme Formentlig uspecifik sedation via det endocannabinoide receptorsystem Oplevelse af mindre tankemylder Oplevelse af bedre søvn Positivt feedback fra pårørende Negative langtidskonsekvenser

7 Selvmedicinering med centralstimulantia Fysiologisk velkendt mekanisme Ofte paradoks-effekt ved brug af stimulerende rusmidler Der kan skydes igennem loftet Ofte mikrodosering Ofte afprøvet venners medicin Oplever ro og bedre koncentrationsevne Kan klare en skoledag

8 Methylphenidat (Ritalin) Dopamin reuptake inhibitor Noradrenalin reuptake inhibitor Snitflade til stimulerende rusmidler Kokain Amfetamin Methamfetamin Alt afhænger af dosis

9 Amphetamin/methamphetamin

10 Præfrontal cortex og stimulation

11 Farmakologi og ADHD ADHD medicin Stimulantia Nonstimulantia Amphetamin Methamphetamin Methylphenidat Bupropion Atomoxetin Modafinil Guanfacin Clonidin Dexamphetamin Lisdexamphetamin Immediaterelease Extendedrelease SODAS OROS

12 Stimulantia og ADHD Stimulans-behandling Methylphenidat Immediate-release (IR) Medanef Medikinet Methylphenidat Motiron Ritalin Extended-release (ER) Concerta Equasym Medikinet Conmet Ritalin UNO/LA Methylphenidat Amphetamin Dexamphetamin (Attentin) Lisdexamphetamin (Elvanse/Aduvanz)

13 Methylphenidat Methylphenidat Immediate-release (IR) Medanef Medikinet Methylphenidat Motiron Ritalin Extended-release (ER) Concerta (OROS) Equasym (Kapsler) Medikinet (Kapsler) Conmet (OROS) Ritalin LA (Kapsler) Methylphenidat Actavis (OROS) Mylan (?) Sandoz (OROS)

14 Methylphenidat - farmakodynamik Extended-release (ER) Kapsler Equasym XL Ritalin Uno OROS Concerta Conmet Methylphenidat Actavis Sandoz

15 Extended-release kapsler SODAS ( Spheroidal Oral Drug Absorption System) Equasym XL (30 % IR / 70% ER) Ritalin Uno (50 % IR / 50 % ER)

16 Extended-release OROS Osmotic Release Oral System (OROS) Concerta (22 % IR / 78% ER) Conmet Methylphenidat Actavis Sandoz

17 Extended-release OROS Concerta (22 % IR / 78% ER) Conmet Methylphenidat Actavis Sandoz

18 Methylphenidat & misbrugspotentiale Virkningsmekanisme som kokain Immediate-release tabletter med højt misbrugspotentiale Kapsler ( obs IR/ER ratio) med moderat misbrugspotentiale OROS-præparater med lavere misbrugspotentiale

19 Amphetaminer og misbrugspotentiale Hurtigtvirkende amphetaminer med markant misbrugspotentiale Lisdexamphetamin med reduceret misbrugspotentiale

20 Lisdexamphetamin (Elvanse/Aduvanz)

21 Anbefalinger vedrørende stimulansbehandling Extended-release (OROS) førstevalg Lisdexamphetamin ved manglende effekt Undgå kapsler ved ER-præparater (Obs IR/ER ratio) Årvågenhed vedrørende receptudstedelser Påholdenhed ved tidligere stimulantia-misbrug Immediate-release MPH og dexamphetamin har ingen plads i misbrugsregi

22 Non-stimulantia-behandling for ADHD Non-stimulans-behandling Atomoxetin (Strattera) Bupropion (Zyban) (ej godkendt) Modafinil (ej godkendt) Guanfacin (Intuniv) (U18) Clonidin (ej godkendt)

23 Atomoxetin (Strattera) Noradrenalin reuptake inhibitor Oprindelig et antidepressiva pga primær noradrenalin effekt Noradrenalin effekt medfører sekundær dopamin-forøgelse i præfrontal cortex Medfører ikke dopamin frigivelse i nucleus accumbens Intet misbrugspotentiale Langsomt indsættende effekt Mindre potent præparat Ofte uden væsentlig effekt ved betydelige symptomer

24 Bupropion (Zyban) Godkendt til rygestop-behandling i DK ER-præparat Godkendt til depression i USA IR og ER præparater Kan benyttes udenfor vanligt indikationsområde til ADHD Blokerer dopamin reuptake og noradrenalin reuptake Dopamin-forøgelse i nucleus accumbens Registreret som non-stimulantia-præparat uden misbrugspotentiale Kendt som fattigmands-kokain Knuses og sniffes

25 Guanfacin (Intuniv) Godkendt til ADHD for børn & unge Kan benyttes til voksne med ADHD udenfor vanligt indikationsområde Noradrenalin receptor agonist Ingen effekt på dopamin-receptorer Depottabletter Intet misbrugspotentiale

26 Anbefalinger vedrørende non-stimulantia behandling Problematisk kategorisering der ikke flugter med erfaringen i klinikken Atomoxetin og guanfacin uden misbrugspotentiale Bupropion med markant misbrugspotentiale dopamin reuptake inhibitor Fattigmands-kokain Registreret som non-stimulans uden misbrugspotentiale

27 What to do Stimulans-behandling Methylphenidat extended-release OROS Lisdexamphetamin Non-stimulans-behandling Atomoxetin Guanfacin Concerta etc Elvanse/Aduvanz Strattera Intuniv Obs receptudstedelser Obs misbrugsanamnese

28 What not to do Undgå immediate-release præparater Undgå kapsler Obs IR/ER ratio Undgå dexamphetamin Undgå bupropion Obs modafinil og clonidin

29 Konklusion ADHD er hyppig komorbid faktor til misbrug Ofte udtalt og langvarig selvmedicinering Problematisk udredning som kræver dobbeltdiagnose-kompetencer Farmakologisk behandling kan være problematisk med flere faldgruber Farmakologisk behandling kan gennemføres med fokus på rette præparater og forbrugsmønster Behandling medfører nedsat behov for selvmedicinering