ADHD: En mode-diagnose?

Transkript

1 Workshop 3 ADHD: En mode-diagnose? Søren Dalsgaard, speciallæge i Børne- og ungdomspsykiatri Overlæge, seniorforsker, lektor, ph.d. Det Nationale Center for Registerforskning (NCRR), Aarhus Universitet Børne- og ungdomspsykiatrisk afd., Sykehus Telemark, Kragerø, Norge FINANSIEL DISCLOSURE Konsulent for Sundhedsstyrelsen, Nationale Kliniske Retningslinjer for udredning og behandling af børn og unge med ADHD, Ingen andre conflicts of interest Modtager således ikke honorarer eller anden støtte fra medicinalfirmaer 2 1

2 RAMMEN FOR WORKSHOP 3 42 tilmeldte til denne workshop Vi har 75 minutter, workshoppen slutter kl Formen: 3 sessioner, hver med Et kort oplæg, diskussion i grupper og opsamling i hele gruppen Afsluttende feedback Det vil sige: Ingen pauser undervejs ok? Behov for at starte med at klare hjernen? 3 DISPOSITION FOR WORKSHOP 3 Hvad er ADHD? Historikken og neurobiologien bag ADHD. Er det en rigtig diagnose? Diskussion i grupper Udredning og behandling Virker ADHD-medicin? Og på hvad? Hvor god er dokumentationen? Danmark versus USA, forskelle og ligheder Diskussion i grupper Perspektiver for fremtiden Spørgsmål og diskussion 4 2

3 ER ADHD ET NYT FÆNOMEN? De første beskrivelser i den videnskabelige litteratur er fra 1775, hvor en tysk læge, Weikard skrev (oversat af Barkley 2012) An inattentive person won t remark anything but will shallow everywhere. He studies his matters only superficially; his judgments are erroneous and he misconceives the worth of things because he does not spend enough time and patience to search a matter individually or by the piece with the adequate accuracy. Such people only hear half of everything; they memorize or inform only half of it or do it in a messy manner. According to a proverb they generally know a little bit of all and nothing of the whole Men først i 1968 kom diagnosen ind i klassifkationen (DSM-II) En engelsk læge beskrev 1937 positiv effekt af amfetamin til hyperaktive børn 5 ER ADHD EN RIGTIG DIAGNOSE? Findes ikke en enkelt test, som kan afgøre om man har ADHD Ikke blodprøve, scanning, psykologisk undersøgelse eller spørgeskema NICE, 2009: De mest grundige guidelines om ADHD (664 sider) Et uafhængigt ekspert-panel gennemgik ADHD-forskningen for at vurdere validiteten af diagnosen udfra 4 kriterier, som også WHO bruger Udgør symptomerne en reel cluster? (= et syndrom) Er denne cluster associateret med funktionsnedsættelse? Er udviklingen af symptomer og funktionspåvirkning velbekrevet? Findes der genetiske, miljømæssige eller neurobiologiske risiko-faktorer 6 3

4 FORSKELLIGHED I ADHD Forskellighed i symptomatologi (genetik?) Alder Køn Omgivelsernes krav Personlige coping strategier Støtte fra omgivelserne God dag / Dårlig dag Komorbide tilstande (ledsage-symptomer) 7 FRA BARN TIL UNG MED ADHD Kerne-symptomerne ændrer sig: Mindre motorisk uro (den synlige hyperaktivitet) Større planlægnings-vanskeligheder Komorbiditet ændrer sig: Depression, social fobi og andre angst tilstande Risiko for dårlig udvikling på nogle områder: Socialt (Uddannelse, job, seksualitet, kærester) Kriminalitet Misbrug af alkohol og stoffer, rygning 8 4

5 ÆNDRING AF ADHD SYMPTOMERNE HOS UNGE Koncentrationsevne er ikke bare en bestemt ting Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Planlægning og overblik (eksekutive funktioner) Unge med ADHD Større eksekutive vanskeligheder (planlægning) Meget vekslende koncentration (arousal) Klarer at koncentrere sig en kortere periode, men bliver trætte 9 ÅRSAGER TIL ADHD Årsager Vi kender ikke de præcise årsager Flere forskellige faktorer spiller sammen Gener, mange forskellige gener eller variationer i generne Også forskellige miljø-faktorer er vigtige i årsagssammenhæng (lav fødselsvægt, for tidlig fødsel) Samspillet mellem gener og miljø er de vigtigste og det har vi endnu mindst viden om 10 5

6 LIDT OM NEUROBIOLOGIEN BAG ADHD Scanningsstudier af patienter med ADHD har vist, at Specifikke områder af hjernen er påvirkede ved ADHD Disse områder kan være mindre i størrelse (volumen) mindre aktive senere udviklede 11 FORSINKET MODNING AF HJERNEN VED ADHD Shaw et al. 2007, Proc Nat Acad Sc 12 6

7 STROOP SortRødGrønGulBlåRødSortGrønGul SortRødGrønGulBlåRødSortGrønGul SortRødGrønGulBlåRødSortGrønGul OMRÅDER AKTIVE VED STROOP-TEST Anterior cingulate Frontostriatal-insular Bush et al., Biol Psychiatry 1999; 45:

8 ADHD ER IKKE KUN ET AMERIKANSK FÆNOMEN Meta-analyse af 102 internationale prævalens-studier fandt: Prævalensen af ADHD blandt børn og unge under 18 år på verdensplan er 5,29 % Når man sammenligner de metodemæssigt bedste og mest robuste epidemiologiske studier fra USA og Europa, findes den samme prævalens af ADHD i europæiske lande som i USA Polanczyk et al (2007) American journal of psychiatry, 164, Polanczyk et al (2007) American journal of psychiatry, 164,

9 VIRKER ADHD-MEDICIN? Det korte svar er: JA Faktisk har ADHD medicin en meget høj positiv effekt, på Kerne-symptomerne (Opmærksomhedsvanskeligheder, Hyperaktivitet og Impulsivitet) Bedre social funktion (færre konflikter med lærere og forældre) Barnets/den unges generelle funktionsniveau Vi skal selvfølgelig også være opmærksomme på eventuelle bivirkninger Øget puls og blodtryk? Nedsat appetit (højde og vægt?) Tristhed, angst, tics? Overvældende evidens (dokumentation) for dette (se de næste slides) 17 VIRKER METHYLPHENIDAT TIL BØRN OG UNGE? MPH reducerer lærer-vurderet sværhedsgrad af ADHD kernesymptomer SMD 0,84; 0,66 til 1,01; 5 studier; 588 deltagere; ) MPH reducerer lærer-vurderet komorbide symptomer på adfærdsforstyrrelse SMD 0,58; 0,31 til 0,84; 4 studier; 267 deltagere; ) MPH forbedrer tydeligt det generelle funktionsniveau 69% på MPH vs. 23% på placebo (RR 2,99; 1,82 til 4,92; 2 studier; 119 deltagere; ) Mindre dropout i MPH (RR 0,58; 0,43 til 0,78; 5 studier; 851 deltagere; ) 13% vs 5% søvnbesvær (RR 2,53; 1,27 til 5,06; 3 studier; 318 deltagere; ) 8% vs 3% spisevægring (RR 2,69; 1,39 til 5,24; 4 studier; 634 deltagere; ) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2009) 18 9

10 MEDICIN, MISBRUG, KRIMINALITET OG ULYKKER ADHD medfører i sig selv en væsentlig øget risiko for misbrug af rusmidler at begå kriminalitet at have mange ulykker Medicinsk behandling reducerer denne risiko 19 HVORDAN VIRKER ADHD-MEDICIN? 10

11 DOPAMINE TRANSPORTER, DAT ADHD ADHD, behandlet med medicin Normale kontroller Krause et al., Neuroscience Letters 285 (2000); COMPUTER-TEST AF OPMÆRKSOMHED OG SAMTIDIG MÅLING AF MOTORISK URO 11

12 UDREDNING FOR ADHD, I DK OG USA I Danmark I USA Udredes omkring 90% af børn og unge med ADHD af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, sammen med et tværfagligt team Praktiserende læger og psykologer kan ikke stille diagnosen ADHD-medicin til børn og unge kan kun iværksættes af speciallæger i børneog ungdomspsykiatri (og i enkelte tilfælde af pædiatere eller neurologer) Udredes de fleste af privat-praktiserende læger (%?) og pædiatere, mens meget få udredes af børne- og ungdomspsykiatere Praktiserende læger (og i nogle tilfælde psykologer) kan uden problemer starte behandling af børn og unge med ADHD-medicin 24 12

13 HVILKEN BETYDNING HAR DISSE FORSKELLE? I Danmark I USA Behandles 1,5% af alle børn og unge med ADHD-medicin, tallet er faldende Dette er på niveau med Sverige og Norge, men lavere end i England, Tyskland og Holland Der er ikke en øget tendens til at især de yngste børn i hver klasse diagnosticeres med ADHD eller behandles med medicin herfor Behandles 5-10% af alle børn og unge med ADHD-medicin Der er en øget tendens til at især de yngste børn i hver klasse diagnosticeres med ADHD eller behandles med medicin herfor (ligesom i andre lande hvor prævalensen af behandling er meget høj, f.eks. Canada og Island) 25 PERSPEKTIVER FOR FREMTIDEN Vi skal passe på ikke at tro at situationen herhjemme er = USA Men vi skal heller ikke have amerikanske tilstande herhjemme! Vigtigt, at det er de rigtige, der får diagnosen og medicinsk behandling Vigtigt, at der forskes i effekten af ikke-farmakologiske behandlinger ADHD er jo ikke den eneste ting unge har at slås med, nok heller ikke den vigtigste, men hvis vi kan finde de unge, der har ADHD og har behov for hjælp/behandling, så kan deres liv ændres i positiv retning 26 13

14 LÆRER PÅ EN UNGDOMSUDDANNELSE Hvordan kan man som lærer hjælpe unge med ADHD? Være positiv overfor diagnosen og medicinen(og anden behandling) Ikke nødvendigvis brug for samtaler eller spørgsmål om Hvordan går det? Kan være behov for Ekstra tid til forberedelse og afleveringer Gentagelse af instruktioner og fælles beskeder Ekstra tid til eksaminer Tydelige aftaler om disse ting; aftaler som begge parter overholder At den unge fornemmer, at læreren har styr på disse ekstra ting 27 AFSLUTTENDE Ideen med denne workshop var at give jer konkret information om Neurobiologien bag ADHD Effekterne af medicin og dokumentationen herfor Ændringer i forbruget af medicin herhjemme og i USA Gøre jer bedre rustede til diskussioner med andre om, hvorvidt ADHD bare er en mode-diagnose Fik I mon noget af det, ud af denne workshop? 28 14