Tommelfinger fleksion/ekstension side finger fleksion/ekstension MCP-led side finger fleksion/ekstension PIP-led side 18

Transkript

1

2

3 Indholdsfortegnelse Introduktion side 3 Måling af ledbevægelighed side 4 Albue fleksion/ekstension side 7 Underarm supination side 8 Underarm pronation side 9 Håndled fleksion/ekstension side 10 Håndled radial-/ulnarfleksion side 11 Tommelfinger CMC-led abduktion side 12 Tommelfinger CMC-led ekstension side 13 Tommelfinger opposition side 14 Tommelfinger fleksion/ekstension side finger fleksion/ekstension MCP-led side finger fleksion/ekstension PIP-led side finger fleksion/ekstension DIP-led side finger pulpa-vola-afstand (PVA) proksimalt side finger pulpa-vola-afstand (PVA) distalt side 21 Måling af kraft side 22 Håndtrykskraft side 23 Kraft i trepunktsgreb, pincetgreb og nøglegreb side 24 Referencer side 25 2

4 Introduktion I 2013 besluttede DSF Håndterapi, at der skulle udarbejdes en dansk standard for ledmåling af albue, underarm, håndled og fingre samt måling af kraft. Arbejdet blev igangsat for at ensrette og kvalitetssikre målingerne. Håbet var at finde de mest valide og reliable metoder og at alle danske håndterapeuter fremadrettet ville bruge samme målemetode. Dette for at højne kvaliteten og skabe mulighed for at sammenligne resultater på patienter der overgår fra et hospital til et andet eller fra hospital til kommune. Der blev derfor nedsat en gruppe, der skulle søge evidens på målingerne. Dette viste sig at være en vanskelig opgave, idet der for de enkelte led findes forskellige målemetoder, men der er ikke i alle tilfælde studier, der har undersøgt metodernes validitet og reliabilitet. Målestandarden du sidder med er derfor ikke, som det oprindeligt var tænkt, et resultat af bedste evidens på alle områder. Enkelte steder er der fundet ligeværdige metoder for måling af et led. Disse metoder har været i høring hos alle medlemmer af DSF Håndterapi. De metoder, der fik flest velbegrundede stemmer, er valgt som den anbefalede metode i den danske standard, indtil der foreligger flere undersøgelser på området. Vel vidende at nogle kan være uenige i vores valg, håber vi alligevel der med denne standard kan skabes grobund for at ensrette de målinger, der udføres af danske håndterapeuter. De anbefalede målemetoder er illustreret med fotos. Det måleudstyr der er anvendt på billederne er eksempler på måleudstyr og ikke et udtryk for vores anbefaling af et bestemt produkt. God fornøjelse med målingerne. Målestandarden er udarbejdet for DSF Håndterapi af: Helle Puggård, Aalborg Universitetshospital, Kirsten C. Pedersen, Ergoklinikken Tåstrup og Alice Ørts, Odense Universitetshospital. 3

5 Måling af ledbevægelighed Måling af ledbevægelighed er en naturlig og værdifuld undersøgelsesmetode i håndterapeuters daglige praksis. Der findes flere instrumenter til at måle ledbevægelighed og disse har generelt bedre reliabilitet end visuelle skøn 1. Det mest anvendte instrument er goniometeret, hvilket også er det instrument, der omtales mest i denne målestandard. Der er universel enighed om, at en målestandard der beskriver, hvordan man måler ledbevægeligheden, har afgørende betydning for, at målingerne bliver brugbare og pålidelige 2-6. En sådan standard bør omfatte beskrivelse af udgangsposition, placering af goniometer, omdrejningspunkt og af hvordan man dokumenterer sine målinger. Ledbevægelighedsundersøgelsen har god reliabilitet, hvis man er omhyggelig og gør en indsats for at eliminere fejlkilder 2,4,7. En vigtig faktor er at følge sin målestandard og at dokumentere, hvis man afviger fra den 4,8. Derudover bør det tilstræbes, at undersøgelsen af én patient foretages af samme tester hver gang, da intra-rater reliabiliteten er højere end inter-rater reliabiliteten 2,5,8,9. Det er ligeledes vigtigt, at man bruger samme måleredskab hver gang man undersøger en patient. Det anbefales, at alle terapeuter i et team anvender samme redskaber og at teamet løbende øver sig i at udføre undersøgelserne, for at højne både intra- og inter-rater reliabiliteten 5,6. Selvom man forsøger at eliminere fejlkilder, er der en vis usikkerhed ved måling af ledbevægelighed. 5 afvigelse anses normalt for at være acceptabelt 2. Derfor kan man reelt ikke sige, at der er sket ændring i ledbevægeligheden, medmindre denne er >5 4. Reliabiliteten for ledmåling er forskellig fra led til led. Den er eksempelvis lidt mindre for DIP-led end for PIP- og MCP-led og endnu lavere for tommelfingerens CMC-led 1,5,10,11. Abduktionen i tommelfingerens CMC-led kan måles med forskellige instrumenter, men kun få studier understøtter, at de har bedre reliabilitet end goniometeret 7,10,12. De omkringliggende leds stilling er af afgørende betydning for bevægeligheden i det led der undersøges 2-4. Eksempelvis vil fleksion i håndleddet mindske fleksionsevnen i fingerleddene. Det er derfor vigtigt at følge standardens anvisninger for udgangsposition. 4

6 Der er lavet mange mindre undersøgelser af goniometerplaceringens betydning for et måleresultat, men ofte uden at man entydigt kan konkludere, at én metode er bedre end en anden. Ved måling af fingrene er der f.eks. både studier, der peger på, at lateral placering er mest pålidelig og studier, der peger på, at dorsal placering er mest pålidelig Eftersom dorsal placering af goniometeret er den mest anvendte i praksis 4,16 og den mest beskrevne i litteraturen, har vi valgt at anbefale denne ved måling af fingerbevægelighed. Der kan dog være tilfælde, hvor dorsal placering ikke anbefales, f.eks. ved meget ødem, ved særlig deformitet af fingeren eller hvis fingerneglen er meget buet (måling af DIP-led) 4,8. I disse tilfælde anvendes lateral placering og dette dokumenteres på måleskemaet. Måling af adduktion i tommelfingerens CMC-led er ikke medtaget i målestandarden, da denne måling ikke beskrives i litteraturen andet end værende start og slut positionen for abduktion af tommelens CMCled 2. Måling af fleksion i tommelfingerens CMC-led er ligeledes ikke medtaget på grund af stor usikkerhed ved denne måling, ligesom vi vurderer at resultatet af målingen har begrænset anvendelighed. 5

7 Måling af enhver bevægelse starter ved 0 og viser derved hvor langt et led bevæges fra dette udgangspunkt. I dokumentationen af bevægeligheden er der forskellige holdninger til, hvornår man anvender + og foran værdierne. I statistik er det meningsfuldt at angive hyperekstension med tegn, da strækkeevnen overstiger 0. En ekstensionsdefekt vil da skulle angives med +tegn. Det anses imidlertid som mere klinisk anvendeligt, at angive ekstensionsdefekten med tegn og hyperekstension med +tegn 4, hvorfor vi anbefaler dette, så længe resultaterne ikke skal bruges i statistisk øjemed. Et PIP-led der bevæges fra 20 til 110 er således et led med en strækkedefekt på 20. Ledbevægelighed kan undersøges aktivt og passivt. Det er vigtigt at anføre på måleskemaet, om der er tale om det ene eller det andet. Reliabiliteten for måling af passiv bevægelighed er lavere end for aktiv, da den kraft undersøgeren bevæger leddet med varierer 2,9. I dokumentationen er det ligeledes væsentligt at anføre, hvorvidt undersøgelsen er udført før eller efter opvarmning eller behandling. Vi anbefaler, at man i det enkelte team har en ensartet praksis for tidspunktet for undersøgelsen. Normværdier for ledbevægelighed er tilgængelige i litteraturen. Disse er dog behæftet med stor usikkerhed, da der er store variationer i bevægeligheden fra individ til individ. Disse beror bl.a. på forskelle mellem køn og aldersgrupper 2,3. Vi har derfor bevidst fravalgt at medtage normværdierne her, men anbefaler, at man altid bruger den modsatte hånd til sammenligning 2,3. 6

8 Albue Fleksion / Ekstension Fleksion Ekstension Udgangsstilling Skulder adduceret, underarmen supineret Goniometer omdrejningspunkt Laterale epikondyl på humerus Stabil akse Lateralt, parallelt med humerus Bevægelig akse Lateralt, parallelt med radius Måleredskab Goniometer 20 cm Referencer 2,4,17 7

9 Underarm Supination Supination Udgangsstilling Albuen holdes ind til kroppen og flekteres 90. Underarmen i håndkantsstilling Goniometer omdrejningspunkt Lateralt for caput ulnae Stabil akse Svarende til humerus midtlinje Bevægelig akse Antebrachium volar side, proksimalt for håndleddet/processus styloideus ulnae Måleredskab Goniometer minimum 20 cm Referencer 2,17 8

10 Underarm Pronation Pronation Udgangsstilling Albuen holdes ind til kroppen og flekteres 90. Underarmen i håndkantsstilling Goniometer omdrejningspunkt Lateralt for caput ulnae Stabil akse Svarende til humerus midtlinje Bevægelig akse Antebrachium dorsal side, proksimalt for håndleddet/processus styloideus ulnae Måleredskab Goniometer minimum 20 cm Referencer 2,17 9

11 Håndled Fleksion / Ekstension Fleksion Ekstension Udgangsstilling Underarmen i neutralstilling Goniometer omdrejningspunkt Radialt, distalt ud for processus styloideus radii Stabil akse Langs radius Bevægelig akse Radialt svarende til 2. metakarp Måleredskab Goniometer 20 cm Reference 4 10

12 Håndled Radial- / Ulnarfleksion Radialfleksion Ulnarfleksion Udgangsstilling Underarmen proneret med volarsiden ned mod underlaget Goniometer omdrejningspunkt Dorsalt, centralt over carpus Stabil akse Dorsalt på antebrachium i en midtlinie mellem radius og ulna Bevægelig akse Dorsalt på 3. metakarp Måleredskab Goniometer 20 cm Referencer 2,4,17,19 11

13 Tommelfinger CMC-led Abduktion CMC-leds abduktion Udgangsstilling Underarmen hviler på underlaget i håndkantstilling. Håndleddet holdes i neutralstilling Goniometer omdrejningspunkt CMC-leddet Stabil akse Radialt på 2. metakarp Bevægelig akse Radialt på 1. metakarp Måleredskab Goniometer 20 cm Referencer 2,4,17,20 12

14 Tommelfinger CMC-led Ekstension CMC-leds ekstension Udgangsstilling Underarmen hviler på et underlag med håndfladen mod underlaget. Håndleddet holdes i neutralstilling Goniometer omdrejningspunkt CMC-leddet Stabil akse Dorsalt på 2. metakarp Bevægelig akse Dorsalt på 1. metakarp Måleredskab Goniometer 20 cm Referencer 4,20 13

15 Tommelfinger Opposition Opposition Bevægelsen er en rotation af CMC-leddet. Tommelfingeren skal derfor føres i en bue over mod basis af lillefingeren. Udgangsstilling Underarmen hviler supineret på et underlag. Håndleddet skal være i neutralstilling Afstanden måles fra spidsen af 1. finger til basis af 5. finger. Selvom rask hånds tommelfinger ikke kan nå basis af 5. finger, måles alligevel til basis af 5. finger på afficeret hånd, men det angives på måleskemaet, hvad der er normalt for patienten Måleredskab Lineal. Afstanden måles i cm Reference 2 14

16 Tommelfinger Opposition fortsat Oppositionen kan også angives med Kapandjis oppositionsskala, der på en skala fra 0-10 beskriver hvor langt tommelfingeren kan nå over mod basis af 5. finger. Eks.: tommelfingeren opponeres svarende til 8 på Kapandjis skala. Referencer 21,22 15

17 Tommelfinger Fleksion / Ekstension Fleksion / Ekstension af tommelfingerens MCP-led Fleksion / Ekstension af tommelfingerens IP-led Udgangsstilling Underarmen og håndled i neutralstilling Omdrejningspunkt Dorsalt over henholdsvis MCP- og IP-leddet Stabil akse Dorsalt på henholdsvis 1. metakarp og proksimale phalanx Bevægelig akse Dorsalt på henholdsvis proksimale phalanx og distale phalanx Måleredskab Kort fingergoniometer Referencer 4, 17 16

18 2.-5. finger MCP-led Fleksion / Ekstension Fleksion / Ekstension af MCP-led Ved måling af fleksion i MCP-leddet udføres bevægelsen som en samlet fleksion af alle fingerled, således at fingerspidserne bøjes helt ned mod håndfladen. Ved måling af ekstension udføres bevægelsen som en samlet ekstension af alle fingerled. Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling Omdrejningspunkt Dorsalt over MCP-leddet Stabil akse Dorsalt på metakarpen Bevægelig akse Dorsalt på proksimale phalanx Måleredskab Goniometer med minimum én kort arm Referencer 2,4,8,17 17

19 2.-5. finger PIP-led Fleksion / Ekstension Fleksion / Ekstension af PIP-led Ved måling af fleksion i PIP-leddet udføres bevægelsen som en samlet fleksion af alle fingerled, således at fingerspidserne bøjes helt ned mod håndfladen. Ved måling af ekstension udføres bevægelsen som en samlet ekstension af alle fingerled. Hvis der er behov for at stabilisere MCP-leddet under målingen, anføres dette på måleskemaet. Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling Omdrejningspunkt Dorsalt over PIP-leddet Stabil akse Dorsalt på proksimale phalanx Bevægelig akse Dorsalt på mediale phalanx Måleredskab Goniometer med minimum én kort arm Referencer 2,4,8,17 18

20 2.-5. finger DIP-led Fleksion / Ekstension Fleksion / Ekstension af DIP-led Ved måling af fleksion i DIP-leddet udføres bevægelsen som en samlet fleksion af alle fingerled, således at fingerspidserne bøjes helt ned mod håndfladen. Det kan dog være nødvendigt, at ekstendere MCP-leddene lidt for at få plads til goniometeret, men ikke helt til 0.Ved måling af ekstension udføres bevægelsen som en samlet ekstension af alle fingerled. Hvis der er behov for at stabilisere PIP-leddet under målingen, anføres dette på måleskemaet. Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling Omdrejningspunkt Dorsalt over DIP-leddet Stabil akse Dorsalt på mediale phalanx Bevægelig akse Dorsalt på distale phalanx Måleredskab Goniometer med minimum én kort arm Referencer 2,4,8,17 19

21 2.-5. finger Pulpa-Vola-Afstand (PVA) Proksimalt Bevægelsen udføres som samlet fingerfleksion. Afstanden fra midten af fingerspidsen til den proksimale bøjefure angives i cm. Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling Måleredskab Lineal Referencer 2,4,8 20

22 2.-5. finger Pulpa-Vola-Afstand Distalt Bevægelsen udføres som samlet hookgreb. Det vil sige, at fingrene flekteres i PIP og DIP-leddene mens MCPleddene holdes strakte. Afstanden fra midten af fingerspidsen til bøjefuren ved basis af fingeren angives i cm. Udgangsstilling Underarm og håndled i neutralstilling Måleredskab Lineal Reference 4 21

23 Måling af kraft Undersøgelse af håndtrykskraft er en væsentlig og nødvendig undersøgelse, for at vurdere patientens kraft og dermed evne til at fastholde et objekt. Håndtrykskraften for den enkelte person bør altid sammenlignes med modsatte hånd, og ikke med andre personer 23. Der findes standarder og normer med udgangspunkt i køn og alder, men disse bør kun være delvist retningsgivende, og ikke et mål for den enkelte patient. Der vil altid være forskel i håndtrykskraften både mellem køn og alder, men også daglige aktiviteter både i form af erhverv og fritid vil påvirke håndtrykskraften 24. Undersøgelse af håndtrykskraften er ikke en undersøgelse af den enkelte muskels kraft, men en funktionel undersøgelse af grebsfunktionen, samt hvor meget patienten er i stand til at yde 24. Man skal være opmærksom på, at kraften er påvirkelig af f.eks. smerter, og dermed vil målingen altid være et udtryk for kombinationer af fysiologiske, anatomiske og psykologiske faktorer. Verbal opmuntring kan være med til at motivere patienten i forbindelse med undersøgelsen. Ønskes en valid og reliabel undersøgelse og hvor inter- og intrarater reliabliteten er optimal, skal der anvendes et måleredskab 23. Det mest anvendte redskab er et hånddynamometer (f.eks Jamar, Saehan). Hånddynamometre findes både analoge og digitale. Ud over håndtrykskraften kan trepunktsgreb, pincetgreb og nøglegreb måles. Dette kan gøres med et pinchmeter. Dette findes i forskellige modeller, både analogt og digitalt. Ethvert analogt måleredskab bør kalibreres en gang årligt 4 for at sikre, at det forbliver validt. 22

24 Håndtrykskraft Måling af håndtrykskraft Lad patienten starte med rask hånd, så denne får en fornemmelse af hvordan det skal gøres. Armen holdes ind til kroppen med albuen flekteret 90, håndleddet ekstenderet 0-30 og underarmen i neutral stilling 4. Dynamometeret kan indstilles i forskellige grebsstørrelser fra 1-5. Vær sikker på at bruge samme indstilling hver gang til samme patient og noter dette på undersøgelsesskemaet. Den mest anvendte indstilling til voksne er position Håndledsstroppen sættes om håndleddet på patienten for at undgå at dynamometeret bliver tabt. Undersøgeren understøtter dynamometeret 4 og styrer dermed albue og håndledsstilling. Patienten skal holde stilligen, mens der trykkes på dynamometeret. Undersøgelsen gentages 3 på hinanden følgende gange med hver hånd og gennemsnittet udregnes 4. 23

25 Kraft i trepunktsgreb, pincetgreb og nøglegreb Trepunktsgreb Pincetgreb Nøglegreb Generelt for alle 3 grebstyper: Lad patienten starte med rask hånd, så denne får en fornemmelse af, hvordan det skal gøres. Armen holdes ind til kroppen med albuen flekteret 90, håndleddet ekstenderet 0-30 og underarmen i neutral stilling 8,19. Undersøgeren understøtter pinchmeteret og styrer dermed albue og håndledsstilling. Patienten skal holde stillingen, mens der trykkes på pinchmeteret. Undersøgelsen gentages 3 på hinanden følgende gange med hver hånd og gennemsnittet udregnes. 24

26 Referencer: 1.Van de Pol R, Van Trijffel E, Lucas C. Inter-rater reliability for measurement of passive physiological range of motion of upper extremity joints is better if instruments are used: a systematic review. Journal of Physiotherapy. 2010;56: Norkin C, White D. Measurement of Joint Motion, a guide to Goniometry. Philadelphia: FA Davis Company; 4th edition; 2009 pp American Academy of Orthopaedic Surgeons: The Clinical Measurement of Joint Motion. Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1st edition; American Society of Hand Therapists: Clinical Assessment Recommendations. American Society of Hand Therapists; 2nd edition; 1992 pp41-45, Burr N, Pratt AL, Scott D. Inter-rater and Intra-rater Reliability when Measuring Interphalangeal Joints, Comparison between three hand-held goniometers. Physiotherapy. 2003;11: Pratt AL, Burr N, Scott D. An Investigation into the Degree of Precision achieved by a Team of Hand Therapists and Surgeons using Hand Goniometry with a Standardised Protocol. Hand Therapy. 2004;9: Carvalho RMF, Mazzer N, Barbieri CH. Analysis of the reliability and reproducibility of goniometry compared to hand photogrammetry. Acta ortop. bras. 2012;20: Skirven et al. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. Philadelphia: Elsevier; 6th edition; 2011:Chap.6. 9.Lewis E, Fors L, Tharion WJ. Interrater and Interrater Reliability of Finger Goniometric Measurements. Am J Occ Ther. 2010;4: Kraker M de, Sellers RW, Schreuders TAR, Stram HJ, Hovius SER. Palmar abduction: Reliability of 6 Measurement Methods in Healthy Adults. J Hand Surg. 2009;34: Ellis B, Bruton A, Goddard JR. Joint angle measurement: a comparative study of the reliability of goniometry and wire tracing for the hand. Clinical Rehabilitation. 1997;11: Murugkar PM, Brandsma JW, Anderson AM, Gurung K. Reliability of Thumb Web Measurements. J Hand Ther. 2004;17: Kato M et al. The Accuracy of Goniometric Measurements of Proximal Interphalangeal Joints in Fresh Cadavers: Comparison between Methods of Measurement, Types of Goniometers and Fingers. J Hand Ther. 2007;20:

27 14.Groth GN et al. Goniometry of the Proximal and Distal Interphalangeal Joints, Part II: Placement Preferences, Interrater Reliability and Concurrent Validity. J Hand Ther. 2001;14: Hamilton GF, Lachenbruch PA. Reliability of Goniometers in Assessing Finger Joint Angle. Phys Ther. 1969;49: Groth GN et al. Goniometry of the Proximal and Distal Interphalangeal Joints, Part I: A Survey of Instrumentation and Placement Preferences. J Hand Ther. 2001;14: Reese NB, Bandy WD. Joint range of motion and muscle length testing. USA: Saunders Elsevier; 2010:Chap LaStayo PC. Reliability of Passive Wrist Flexion and Extension Goniometric Measurements: A Multicenter Study. Phys Ther.1994;2: Simpson CS. Hand Assessment A clinical guide for therapists. Wiltshire: APS Publishing ; 2th edition; 2005:Chap.8,9. 20.Soamer R. Joint Motion. Clinical measurement and evaluation. Edinburg: Elsevier; 2003:Chap Kapandji A. Clinical test of apposition and counter-apposition of the thumb. Ann chir. 1986;5: M. J. Barakat & J. Field & J. Taylor. The range of movement of the thumb. American Association for Hand Surgery. 2013;8: Hamilton, Ann et al: Grip Strength Testing Reliability. J Hand Ther.1994;7: Paul W. Brand. Clinical Mechanics of the Hand Mosby. St. Louis pp Mathiowetz V. Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg. 1984; 2:

28 Fotograf: Marie-Louise Baes Grafiker: Anja Skriver Håndmodel: Mette Sanne Kudsk Olsen Udarbejdet Oktober 2014