Ansøgning om akkreditering af Alkoholbehandlingen Punktum

Transkript

1 - 1 -

2 KAP 1 FORANDRINGSMODELLEN TEORIEN BAG PROGRAMMET TEORIEN OMSAT TIL PRAKSIS PRAKTISKE ERFARINGER MED FORANDRINGSMODELLEN Andres erfaringer Punktums erfaringer MÅL MED PROGRAMMET Umiddelbart tilsigtede mål Langsigtede mål ANDRE KENDTE MODELLER? HVORFOR ER MODELLEN VALGT FREM FOR ANDRE? Stedet Tiden Klienterne Behandlerne ER DER SÆRLIGE FORUDSÆTNINGER, DER SKAL OPFYLDES, FOR AT PROGRAMMET KAN UDFØRES I KRIMINALFORSORGENS REGI? Før behandling Under behandling Efter behandlingen HVORDAN KAN FORANDRINGSMODELLEN FORBEDRES? ER MODELLEN TILSTRÆKKELIG TEORETISK OG EMPIRISK UNDERBYGGET, OG UDMØNTES TEORIEN I TILSTRÆKKELIG GRAD I PRAKSIS?...19 KAP. 2. ETIK BEHANDLINGENS VÆRDIGRUNDLAG VALGFRIHED TIL BEHANDLING MØDET MED SOCIALT SÅRBARE KLIENTER EKSKLUDERING AF DELTAGERE FORBEDRINGER KAP. 3. MÅLGRUPPE EN BESKRIVELSE AF PUNKTUMS MÅLGRUPPE Dobbeltmisbrug Psykiske lidelser VISITATIONSMETODE Dagligt morgenmøde for nyankomne indsatte Funktionærer der identificerer indsatte relevante for behandlings-programmet Indkaldelsesbrev til afsoning Øvrige samarbejdspartnere i kriminalforsorgen Positiv omtale fra andre indsatte Forsamtalen KRITERIER FOR UDELUKKELSE FRA BEHANDLING KRITERIER FOR BORTVISNING FØR TID RISIKOFAKTORER BEHANDLINGEN RETTER SIG IMOD UDVIKLINGSMULIGHEDER AF KRITERIER OG PROCEDURER KAP 4. METODE OG MOTIVATION

3 4.1. DEN INDSIGTSGIVENDE STRATEGI Den sokratiske spørgeteknik Registreringsarbejde Individuelt analyse arbejde DEN LÆRENDE/OPLYSENDE STRATEGI Undervisning Dagens ord Det professionelle netværk DEN TRÆNENDE/MESTRENDE STRATEGI Udholdenhedstræning Den daglige struktur Den sociale gruppe Motion Individuelle præsentationsopgaver Distraktionsteknikker Planlægning De tre kort Problemløsningsmodel Omstrukturering af tanker MOTIVATION Hvordan foregår motivationsindsatsen? Hvordan foregår bedømmelsen af motivationen? Hvordan opretholdes motivationen? Hvordan fastholdes/støttes deltagere med særlige risiko for ophør? METODENS EGNETHED TIL KØN, ETNICITET SPROG M.M UDVIKLINGSMULIGHEDER...53 KAP. 5. VARIGHED, INTENSITET OG STRUKTUR DAGSRYTMEN Før undervisningen starter Morgensamlingen Undervisning /gruppeterapi Frokostpausen Eftermiddagen Aften Weekend AFSLUTNING PÅ BEHANDLINGEN Festaften Farvelrunde Afskedsgaver UDVIKLINGSMULIGHEDER...62 KAP. 6. INDIVIDUEL PLANLÆGNING OG KOORDINERING BEHANDLINGENS TILPASNING TIL DEN ENKELTES INDIVIDUELLE BEHOV Begrænsninger PLANLÆGNING AF VIDERE FORLØB LØBENDE BEDØMMELSE AF KLIENTENS FREMSKRIDT OVERVEJELSER ANGÅENDE KLIENTER DER FRAFALDER PROGRAMMET

4 6.5. RETNINGSLINIER OG RUTINER FOR SAMARBEJDE OMKRING BEHANDLINGEN Samarbejde med fængslets ledelse Samarbejde med socialrådgiveren Samarbejde med funktionærer og værkmestre Kulturkløften Samarbejde med fængslets sygeplejerske Samarbejde med eksterne partnere FORBEDRINGER AF DEN INDIVIDUELLE PLANLÆGNING OG KOORDINERING Inddragelse af netværk og eksterne samarbejdspartnere Brobygning mellem de to kulturer KAP. 7. DOKUMENTATION, KVALITETSSIKRING OG KVALITETSUDVIKLING DOKUMENTATION Den interne dokumentation på Punktum Den interne dokumentation i forhold til Kriminalforsorgen Dokumentation i forhold til DanRIS REGISTRERINGS- OG EVALUERINGSPROCEDURER PÅ PUNKTUM Registrering af afhængighedsgrad Måling af motivationsniveau Måling af tilfredshed med behandlingen Intern statistik Follow-up undersøgelser Registrering af tilbagefald til kriminalitet OPLYSNINGER OM GENNEMFØRELSESGRAD OG FRAFALDSANALYSE AFKLARING I FORHOLD TIL DATATILSYNETS REGLER OM REGISTRERING AF PERSONFØLSOMME OPLYSNINGER ANVENDELSE AF DATAMATERIALE TIL KVALITETSSIKRING AF PROGRAMMET...86 KAP. 8. MEDARBEJDERE, LEDELSE, SAMARBEJDE OG ARBEJDSMILJØ LØN OG ANSÆTTELSESFORHOLD uddannelse og erhvervserfaring Udvælgelse af medarbejdere FAGLIG UDVIKLING MØDEAKTIVITETER KONFLIKTER OG KRISER...91 KAP. 9. RESUMÉ AF FORBEDRINGSFORSLAG...93 LITTERATURLISTE

5 Kap 1 Forandringsmodellen. Forandringsmodellen, der arbejdes ud fra på Punktum, læner sig op af den forståelse af misbrug og af forandring i forhold til misbrug, som blandt andet er blevet formuleret indenfor den kognitive tradition. Misbrug forstås her, som et problem der kan vise sig i form af forskellige grader af forbrug/misbrug og afhængighed. Alle grader af misbrug eller afhængighed kan være forbundet med mange typer af problemer og lidelser. 1 Misbrugets årsag forstås ud fra en bred referenceramme. Det forudsættes, at der kan være forskellige faktorer, som hver for sig og i fællesskab kan være med til at udløse og forstærke misbruget. Faktorerne kan være af såvel biologisk/genetisk, som psykisk og social oprindelse. Tilsvarende arbejdes der i forståelse for, at der kan være forskellige faktorer, der kan være med til enten at stoppe eller i det mindste reducere misbruget. Den misbrugsreducerende faktor, som Punktum hovedsageligt arbejder med i sit behandlingsprogram, er motivationen. Det definerede mål for behandlingen er at styrke motivationen til forandringer i forholdet til alkohol. Motivation forstås i den forbindelse som noget, der især består af tre faktorer. Parathed, dvs. at klienten er/bliver klar til at prioritere forandringen; villighed, dvs. klienten har/får et reelt ønske om forandring og evne, dvs. klienten har/får en tro på, at det er muligt at gennemføre forandringen. 2 Klientellet på Punktum spænder bredt. Lige fra ham, der aldrig før har overvejet muligheden af at foretage forandringer i sit forhold til alkohol; til ham, der allerede tidligere har gennemgået et behandlingsprogram og mest ønsker at undgå eller rette op på et tilbagefald. Derfor har det været vigtigt at formulere en målsætning som - er relevant for hele den gruppe, behandlingstilbudet rettes mod - er realistisk i forhold til et 4 ugers behandlingsforløb. - er i overensstemmelse med Punktums værdigrundlag 3 1 Se bl.a. Merete Mørch s 249ff 2 W. R.Miller og S.Rollnick s 28ff 3 Jf. kap

6 1.1. Teorien bag programmet. Overordnet arbejdes der ud fra den forståelse af motivationsprocessers eller forandringsprocessers forløb, som er blevet udviklet og beskrevet af Prochaska og Di Clemente 4 og som af mange er kendt under betegnelsen motivationshjulet eller forandringscirklen. Motivationen til forandring beskrives her i følgende 6 faser Før-overvejelsesfasen. Den fase hvor man endnu ikke er begyndt at overveje, om man har et problem eller et behov for at ændre noget som helst. Der er ingen problembevidsthed, selvom problemerne er indlysende for omgivelserne; familien, vennerne, lægen, kriminalforsorgen eller andre involverede parter. Hvis folk søger behandling i denne fase, gør de det under pres fra andre. Det er ikke af egen drift. 2. Overvejelsesfasen. Her begynder man at tænke over, om det kunne være en ide at forandre noget. Ambivalensen er stor i denne fase, og fasen kan strække sig over meget lang tid. 3. Beslutningsfasen. Her træffes beslutningen om, at ændring er mulig og nødvendig, og de første adfærdsændrende skridt tages. 4. Handlingsfasen: Nu begynder man for alvor at implementere planerne for forandringerne i sin adfærd i hverdagen. 5. Vedligeholdelsesfasen. Hvis det lykkes at fastholde forandringerne, kommer man over i vedligeholdelsesfasen, hvor forandringerne søges integreret i en ny livsstil, nye værdier, venner, vaner osv Hvis forandringsmønstret fra vedligeholdelsesfasen ikke varer ved, og man igen vender tilbage til den gamle adfærd, indtræder en tilbagefaldsfase. Motivationshjulet anskueliggør bl.a. at motivation er en størrelse, som kan påvirkes og forstærkes af udefra kommende begivenheder, blandt andet den terapeutiske dialog. William R. Miller og Stephen Rollnick har undersøgt og beskrevet, hvordan man systematisk kan arbejde med motivationen i den terapeutiske dialog. De definerer en terapeutisk interventionsstrategi; Motivationssamtalen, som en klientcentreret styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens. 7 4 Findes blandt andet beskrevet i Addiction to change Den foreliggende beskrivelse er lavet af Morten Hesse i artiklen ; Forandringscirklen 6 Hvis vedligeholdelsen lykkes i det uendelige tales der om en permanent forandring, hvilket placeres udenfor motivationshjulet. Vanskeligheden ved begrebet permanent forandring er imidlertid, at det kan diskuteres hvem der nogensinde kan vide sig sikker på, at forandringen er permanent. 7 W.R Miller og S. Rollnick. s

7 Med andre ord kan man, iflg. deres erfaringer, hjælpe klienten videre i motivationsprocessen ved at gå i dialog med den aktuelle ambivalens. Det har ført til følgende overvejelser om, hvilken type behandlingsstrategi, der bedst synes 8 at samarbejde med den aktuelle ambivalens, eller de aktuelle vanskeligheder/udfordringer i de enkelte faser. 9 I førovervejelsesfasen, hvor det ofte er omgivelser der ser eller har problemet, findes ambivalensen tilsyneladende kun som et ydre modsætningsforhold. Hvis man skulle gætte på en indre ambivalens, kunne den være. Jeg ved godt, hvad de andre synes, men jeg er ikke parat, villig eller i stand til at gøre noget ved problemet lige nu. Her synes den mest hensigtsmæssige strategi at være respekterende og undersøgende i forhold til klientens aktuelle situation; både den manglende motivation og de registrerede modsætningsforhold mellem klienten og omgivelserne. Terapeuten kan vælge at oplyse om løsningsmuligheder på tilsvarende modsætningsforhold, evt. med små historier, som kan give ideer til forandring. Men terapeuten synes i denne fase altid at måtte arbejde i respekt for, at klienten endnu ikke er parat til at foretage forandringer. I overvejelsesfasen er ambivalensen tydelig for klienten selv; på den ene side mærkes tyngden af problemet, og på den anden side er ulysten til at gøre noget ved problemet stadig stor. Her synes den mest hensigtsmæssige strategi at være mere direkte at belyse ambivalensen; undersøge hvor stor ulysten er, og hvad den hænger sammen med på den ene side og undersøge og tydeliggøre problemets fulde omfang og tyngde på den anden side. Terapeuten kan evt. vælge at synliggøre de styrker og kompetencer klienten har adgang til, for at arbejde med ambivalensen. I beslutningsfasen er der tilsyneladende ingen ambivalens. Klienten har bestemt, at der skal ske noget, er både parat og villig og føler sig i stand til at gennemføre beslutningen. Her er den fornemmeste terapeutiske strategi, at samarbejde med klienten om at gennemføre beslutningen. Den største vanskelighed i denne fase synes at være, at beslutningen kan blive udsat af udefra kommende årsager Synes, fordi det alt andet lige må bero på et gæt, der i bedste fald er kvalificeret. 9 Annis et al(1996) har udbygget det i modelform. Jvf. M.M. Mørch s Som f.eks. at der ikke var det nødvendige behandlingstilbud, når beslutningen var truffet - 3 -

8 I handlingsfasen handler klienten reelt på sin beslutning; opsøger behandlingstilbud f.eks., eller på anden måde gennemfører den beslutning som er truffet. Den hensigtsmæssige terapeutiske strategi synes her igen at være at give klienten det, han måtte ønske. Det kan være relevant viden, støtte eller træning. Eller det kan være styrkelse af de evner, som sætter ham i stand til at handle på beslutningen. I vedligeholdelsesfasen hvor det lange seje træk skal gøres, arbejder klienten stadig med sin beslutning om at gennemføre forandringen. Den relevante terapeutiske strategi synes her at være at hjælpe klienten med at gøre vedligeholdelsen mindre sej, med opmuntring og støtte, samt vejledning og læring efterhånden som nye eller gamle vanskeligheder melder sig. Det vil sige hjælpe med at holde både viljen, evnen og paratheden intakt. Når eller hvis tilbagefaldet indtræffer og klienten igen falder tilbage til det gamle problem med al den modløshed, opgivelse og resignation, som ofte mere eller mindre bevidst formuleret ledsager et tilbagefald, er der en vigtig terapeutisk udfordring. Den terapeutiske strategi er her at hjælpe klienten med at forstå, at ét aktuelt tilbagefald ikke nødvendigvis betyder, at alt er tabt. Det aktuelle tilbagefald kan løftes ind i en ny motivationsproces, hvis det i stedet for at blive betragtet som et uafvendeligt vilkår, så indhøstes som en lærerig erfaring. På den måde kan terapeuten hjælpe med at genfinde viljen og synliggøre de evner, som faktisk har været i anvendelse. Mens vanskeligheden i de første faser, og specielt i den anden fase centrerer sig meget om den af Miller og Rollnick beskrevne ambivalens, så synes udfordringerne i de følgende faser mere at kunne håndteres med strategier, der arbejder med indsigtsforøgelse, læring og konkret træning i hensigtsmæssige strategier til mestring af vanskelige forhold. Med andre ord, når først viljen og parathed er tilstede, er det især evnen, som bliver udfordret. Det betyder, at den af Miller og Rollnick beskrevne motivationssamtale i meget misbrugsarbejde kombineres med traditionelle kognitive terapeutiske strategier, der samler sig omkring følgende tre overordnede strategier; en indsigtsgivende strategi; en lærings/oplysnings strategi og en trænings/mestringsstrategi M.M.Mørch m.m; s. 30 ff

9 Behandlingsprogrammet på Punktum læner sig op af den ovenfor beskrevne forståelse af motivation, som en proces der i alle faser er afhængig af den nødvendige parathed, villighed og evne. På Punktum tilstræbes i forhold til hver af de ovenfor beskrevne faser at støtte klienterne i at finde og udfolde den nødvendige parathed, villighed og evne. På Punktum anvendes især metoder og strategier inspireret af Motivationssamtalen og af den kognitive terapeutiske tradition Teorien omsat til praksis. Som det fremgår af den ovenfor beskrevne teori om forandringsprocessers forløb og om de til enhver tid mest relevante terapeutiske strategier, synes det umiddelbart enkelt at tilrettelægge et hensigtsmæssigt behandlingsforløb i praksis. En af de udfordringer som imidlertid melder sig, når teorien omsættes til praksis er, at det er sjældent, at faserne gennemleves som perler på en snor. Det virker snarere, som om de fleste mennesker bevæger sig frem og tilbage mellem de forskellige faser, nogle gange med dage imellem, og i andre tilfælde i løbet af nogle år. 12 Den erfaring har mange misbrugsbehandlere gjort, og den erfaring har behandlerne på Punktum gjort. Det interessante ved erfaringen er, at det på den ene side peger på, at det er vanskeligt at tilrettelægge et gruppebehandlingsforløb, som tager tilstrækkelige individuelle hensyn til, hvor i processen den enkelte gruppe-deltager måtte befinde sig. På den anden side peger den samme erfaring på, at det kan være næsten ligeså vanskeligt at tilrettelægge et individuelt behandlingsforløb, som til stadighed matcher klientens aktuelle proces. På Punktum er det overordnede behandlingsprogram tilrettelagt sådan, at der anvendes de strategier, som fortløbende synes at være de mest relevante strategier i de enkelte faser af den beskrevne forandringsmodel. Opbygningen er valgt for at øge sandsynligheden for, at den enkelte klient, på sin rejse igennem forandringsprocessen, i løbet af behandlingen vil blive hjulpet med den eller de strategier, som vedkommende har brug for, for at komme videre i sin personlige proces. Det er dog relevant at pege på den helt centrale udfordring, der gemmer sig i enhver form for gruppebehandling; udfordringen at finde en balance mellem individuelt tilpassede hensyn til den enkeltes proces på den ene side og gruppeprocessen på den anden side. På Punktum gøres det dels ved at arbejde ud fra et fastlagt program, dels ved hele tiden at benytte en behandlings- og undervisningsstil, som er stærkt inspireret af motivationssamtalen. Dvs. en stil 12 Morten Hesse: Forandringscirklen - 5 -

10 som er undersøgende og validerende og samtidig styrende. 13 Dermed tilstræbes det både at give den enkelte klient en erfaring af overblik og struktur i forhold det overordnede program og samtidig give ham en erfaring af, at det er ham og hans personligt formulere mål, der i den enkelte situation er omdrejningspunktet i samarbejdet. I forlængelse heraf er det relevant at præcisere, at der på Punktum altid er to behandlere til stede i grupperummet. Den ene har ansvaret for indholdet og den anden for processen. Med andre ord har den ene ansvaret for at programmet bliver gennemført, mens den anden har ansvaret for, at den enkelte klient er med i processen. 14 I det fortløbende undervisnings- og behandlingsprogram benyttes som tidligere antydet tre arbejdsstrategier; - En indsigtsgivende strategi; dvs. der arbejdes med at øge den enkeltes egen indsigt omkring både problemer og symptomer. - En pædagogisk strategi, dvs. der arbejdes med at øge den enkeltes viden om alkoholmisbrugets konsekvenser, og med at øge den enkeltes viden omkring de forskellige metoders rationale. - En problemløsnings eller mestringsstrategi, dvs. der arbejdes med at give den enkelte konkrete teknikker eller metoder til løsning af egne problemer, og her især de alkoholrelaterede problemer. Hver af disse strategier udmønter sig i en række mere konkrete metoder og teknikker, der har det til fælles, at de sigter mod det samme mål; at styrke såvel paratheden og villigheden som evnen til at foretage forandringer i forholdet til alkohol. De enkelte metoder vil blive nærmere beskrevet i kapitel 4. Her vil de kun ganske kort blive præsenteret i nogle af de kategorier, de af overskuelighedsmæssige hensyn kan inddeles i. Der især anvendes gruppeundervisning og gruppesamtaler. Men der anvendes også individuelle samtaler i grupper, samt individuelle terapeutiske samtaler og eksistentielle samtaler. Der arbejdes med en række individuelle fordybelsesopgaver omkring f.eks. ressourcer, misbrugsadfærd, fordele/ulempeskemaer, undersøgelse af ambivalens, planlægning af fremtid, planlægning af kommende højrisikosituationer og af mestringsstrategier. Der indgår registreringsarbejde, først og fremmest i form af dagbog, men også i form af udleverede registreringsopgaver i løbet af programmet. 13 Miller & Rollnick; s.55ff 14 Se bilag C6-6 -

11 Der arbejdes en del med træning; f.eks. mindfulness inspireret træning, 15 træning i fokusering, træning i dagbogsskrivning, fysisk træning, træning i strukturering af hverdagen, træning i distraktionsteknikker, i planlægning og mere generel social færdighedstræning Praktiske erfaringer med forandringsmodellen Andres erfaringer. Fordelen ved at arbejde ud fra den forståelse af forandringsprocesser, som Diclemente og Prochache beskriver i forandringsmodellen, er at arbejde ud fra en forståelsesramme, som deles af mange i øjeblikket, specielt mange der arbejder med misbrugsbehandling. 16 Det ser ud som om, modellen især er god til at beskrive de vanskeligheder og udfordringer, som er aktuelle i de enkelte faser eller stadier i forandringsprocessen. Det ser som nævnt samtidig ud, som om modellen ikke egner sig til at beskrive det konkrete proces-forløb for den enkelte klient. Måske fordi der i hver enkel persons forandringsproces er mange flere faktorer på spil, end en simpel model nogen sinde er i stand til at kortlægge. Det gode ved modellen er, at den peger på nødvendigheden af at anvende forskellige arbejdsstrategier for at opnå et vellykket terapeutisk forløb. Motivationssamtalen som terapeutisk strategi er velbeskrevet og velundersøgt. Det ser ud som om det, der kendetegner motivationssamtalen er, at den er særdeles hensigtsmæssig i før-overvejelsesog overvejelsesfasen. Det ser samtidig ud som om, principperne i motivationssamtalen er hensigtsmæssige at anvende hver gang ambivalensen optræder i en forandringsproces. Ole Michelsen har engang udtrykt det således Inde i enhver alkoholiker gemmer der sig et ønske om at blive ædru, og inde i enhver alkoholiker gemmer der sig en frygt for at det ikke kan lade sig gøre 17 Hans ord illustrerer, at ambivalensen er en af de mest gennemgående udfordringer for enhver misbruger. Her har motivationssamtalen en fornem opgave. Endelig ser det ud som om motivationssamtalen grundlæggende befordrer de langsigtede forandringer. 18 Den kognitive terapeutiske tradition anvendes efterhånden som en mere eller mindre dominerende del i mange former for misbrugsbehandling. Alsidigheden i måden den anvendes på har gjort det vanskeligt præcist at evaluere effekten af de kognitive metoder. Men de metaundersøgelser, der er 15 Jvf Mindfulness based Cognitive therapi, som i øjeblikket udforskes som en hensigtsmæssig strategi i forhold til håndtering af trang. Bla. af Morten Sveistrup Hecksher i Århus. 16 Morten Hesse: Forandringscirklen.. 17 Citeret efter hukommelsen fra Den dansende dæmon 18 Sune Rubak m. fl ; Motivational interviewing a systematic review and meta-analysis - 7 -

12 lavet på behandling af misbrug med kognitiv terapi viser samlet set en positiv evidens. Det ser ud som om, det skyldes, at man i kognitivt baseret misbrugsbehandling fokuserer så specifikt på adfærd og tænkning, der er knyttet til misbruget. 19 Det er samtidig sandsynligt, at det hænger sammen med, at den kognitive tradition generelt er meget løsningsorienteret Punktums erfaringer. Ligesom andre der arbejder med forandringsmodellen, er der også på Punktum gjort erfaringer med, at de færreste klienter gennemløber forandringsprocessen lineært og kronologisk. Det ser ud som om, mange klienter snart udfordres på villigheden til at gøre forandringer, snart på paratheden og snart på tiltroen til, at det kan lade sig gøre. Forandringsmodellen som arbejdsmodel giver alligevel en værdifuld hjælp til forståelse af, hvad der sker med den enkelte klient hvornår, og dermed også til at forstå, hvordan man bedst møder og hjælper den pågældende videre i den aktuelle proces. At arbejde ud fra en fælles formuleret forståelse og metode er særlig relevant, når det der sker i grupperummet skal tydes og forstås. At arbejde med en anerkendt model gør det samtidig nemmere at benytte allerede udviklede evalueringsværktøjer. 20 Principperne i den motiverende samtale giver gode arbejdsredskaber i mødet med den enkelte klient, uanset hvor og hvornår i processen mødet finder sted. Principperne er især frugtbare i de perioder, hvor det kan se ud som om, klienten stagnerer. Der hjælper motivationssamtalen til at synliggøre, at der måske snarere for klienten er opstået et nyt aspekt af ambivalens, som gør krav på opmærksomhed, før klienten kan komme videre i processen. Den overordnede erfaring med at anvende de arbejdsstrategier, som traditionelt anvendes i den kognitive tradition er positiv. Klienterne føler sig som oftest taget alvorligt både i det indsigtsorienterede arbejde, og når der arbejdes med læring og oplysning. Det er en professionel udfordring til stadighed at finde et relevant kognitivt formidlingsniveau i en gruppe som er så heterogen, som grupperne på Punktum typisk er. Det engagement klienterne udviser i undervisningen tyder på, at formidlingsniveauet er tilstrækkelig tilpasset. Med hensyn til de mere specifikke trænings- og mestringsopgaver er der generelt stor spredning på tilfredsheden i gruppen. Måske fordi det reelt kræver en stor motivation at arbejde så struktureret, som nogle af mestringsopgaverne lægger op til. De umiddelbare kliniske observationer peger på, at de mere indirekte mestringsopgaver, som f.eks. træning i at fungere i en gruppesammenhæng; over- 19 M.M. Mørch m.m. s Jvf afsnit om evaluering. Det evalueringsværktøj vi pt. benytter os af er URICA skemaer - 8 -

13 holdelse af den daglige struktur eller træning i fysiske aktivitet sammen med behandlerne, er de opgaver, der møder mindst modstand. Når de mere specifikke træningsopgaver alligevel fastholdes som en del af programmet, er det fordi de afsluttende tilbagemeldinger ved morgenrunder og i dagbøger tyder på, at disse opgaver alligevel printer sig i hukommelsen. En stor fordel ved de kognitive strategier er, at rationalerne bag er relativt pædagogisk enkle. En anden fordel er, at det i forhold til gruppeprocessen giver en følelse af afveksling og dynamik, når der i programmet skiftes mellem forskellige strategier. Den mest gennemgående respons under morgenrunderne i den sidste uge og i evalueringen ved kursets afslutning er, at kurset som helhed har givet en del nyt at tænke på, og en del nye ideer til, hvordan de vanskelige situationer kan håndteres. Lige fra Jeg kan nu se, at jeg jo bare kan gå lidt for mig selv, når verden omkring mig bliver for kaotisk til at Jeg kan virkelig mærke, hvor godt jeg får det, når jeg spiller badminton. og Det er jo slet ikke så svært for mig at sige min mening i en gruppe, som jeg troede. Generelt vidner tilbagemeldingerne i afslutningsugen om, at lysten, modet og evnen til at handle på nye måder i konkrete situationer er vokset i løbet af behandlingsforløbet. Der er en del store udfordringer forbundet med at arbejde med et kort intensivt behandlingsprogram i et åbent fængsel med en stor gennemstrømning. En udfordring er, at det kan være svært, grænsende til det umulige, at foretage evalueringsundersøgelser på den langsigtede effekt af behandlingen. 21 Her er det godt at vide, at de anvendte strategier og metoder er gennemprøvet og evalueret af andre, som har større mulighed for systematisk evaluering af den langsigtede effekt Mål med programmet. I indledningen til det foreliggende kapitel blev målet med programmet defineret som at styrke motivationen til forandring i forhold til alkohol. 21 Jvf afsnittet om effektmålinger. 22 Bl.a. fordi mange ikke ønsker at indgå i langsigtede effektmålinger. Når klienterne bliver spurgt om de vil give deres samtykke til at deltage i follow-up undersøgelsen, skriver de fleste under på samtykkeerklæringen. Men når brevene tre måneder senere sendes ud er det omkring 30 pct. det kommer retur. Uvist af hvilken grund; måske fordi klienterne er røget i tilbagefald, måske fordi de ikke ønsker at blive mindet om, at de har siddet i fængsel og måske pga. helt andre omstændigheder. Da Punktum ikke er en forskningsenhed men først og fremmest en behandlingsafdeling, hvis formål det er at løse en bestemt opgave indenfor Kriminalforsorgens rammer, er der stærkt begrænsede ressourcer til evalueringsarbejde. Derfor er det godt at vide, at de anvendte strategier og metoder er gennemprøvet og undersøgt i andre sammenhænge

14 Det blev præsenteret som et ydmygt og beskedent mål, der er realistisk at nå for langt de fleste klienter i et eller andet omfang i løbet af et 4 ugers program. Som den ovenfor beskrevne teori og praksis har søgt at anskueliggøre, er det formulerede mål både ambitiøst og langsigtet. Målet er at få klienterne til at forblive motiverede for at arbejde med forandring, så et muligt tilbagefald ikke resulterer i opgivelse og resignation, men i stedet bliver indledningen til en ny forandringsproces. Ligeledes blev de strategier, der anvendes for at nå dette mål præsenteret. Den indsigtsgivende strategi; den lærende eller oplysende strategi og den trænende eller mestrende strategi. Det er blevet skitseret, hvordan de forskellige strategier kan anvendes på forskellige måder i de enkelte faser af motivationsprocessen. Som den mest gennemgående strategi er Motivationssamtalen blevet beskrevet. Adskillige gange er det blevet påstået, at den er den mest hensigtsmæssige strategi at anvende i et langsigtet perspektiv. Noget af det der ikke direkte er blevet beskrevet, men mere er søgt anskueliggjort er, at motivationssamtalen er velegnet til at etablere det, man i et traditionelt terapeutisk sprog kalder den terapeutiske alliance. Den nødvendige tillid mellem klient og terapeut. Motivationssamtalen er særlig velegnet til det, fordi den på en validerende og undersøgende måde sætter fokus på det, der for klienten er det vigtigste her og nu. Med det ovenfor beskrevne for øje er det relevant at skelne mellem behandlernes kortsigtede og langsigtede mål med behandlingen på Punktum. Det kortsigtede mål er at etablere en terapeutisk alliance. En grundlæggende tillid mellem klient og terapeut. En tillid som får klienten til at tage imod og gennemføre et behandlingsforløb på Punktum. Det langsigtede mål er at hjælpe klienten med at finde den nødvendige parathed, villighed og evne til at være i forandringsprocessen. Det ultimative mål er at hjælpe klienten med at nå til og forblive i vedligeholdelsesfasen, eller i det mindste sikre at intet tilbagefald ender i opgivelse og resignation. Det er behandlernes overbevisning, at hvis det mål skal nås, har klienten resten af livet især gavn af tillid til forandring.. En erfaringsbaseret tillid til og fortrolighed med hvordan selvindsigt, læring og oplysning, træning og mestringserfaringer kan styrke paratheden, villigheden og evnen til at klare alt det vedligeholdelsesarbejde, som enhver forandringsproces kræver. Som Piet Hein så enkelt udtrykker det. Livet er ikke hvordan man har det, men hvordan man tar det

15 I et forsøg på at konkretisere, hvordan behandlernes kortsigtede og langsigtede mål kommer til udtryk i konkret praksis, kan det være hensigtsmæssigt at illustrere med konkrete eksempler. I eksemplerne vil der bliver skelnet mellem klienternes mål på den ene side og behandlernes mål på den anden Umiddelbart tilsigtede mål. Forud for hver underskrevet behandlingskontrakt afholdes der en forsamtale mellem en behandler og den kommende klient. Under samtalen er et af spørgsmålene, hvorfor klienten vælger at gå i behandling nu og her. Som svar på dette spørgsmål bliver der ofte formuleret et konkret mål for behandlingsforløbet. Som f.eks.; Jeg skal holde helt op med at drikke, eller Jeg skal ha mere kontrol over mit drikkeri eller Jeg skal bare ikke i fængsel igen. Her formuleres klientens langsigtede mål med behandlingen. Som ovenfor beskrevet er det kortsigtede mål for behandleren at etablere en bæredygtig alliance. Det gøres blandt andet ved at se, høre og respektere, det ønske klienten har for behandlingen. Det gøres samtidig ved at validere, at klienten handler på sit ønske, ved at tage imod tilbudet om behandling. Klienten forholder sig altså tilsyneladende til et langsigtet mål.; Jeg vil aldrig drikke mere. Mens behandlerens forholder sig til det kortsigtede; Jeg skal skabe en god alliance Undersøger man det motiv, der ligger bag de to mål, viser der sig nogle andre aspekter. Motivationen bag klientens mål kan være, 23 at lige nu og her er abstinenserne eller skyldfølelsen uudholdelig. Klienten er derfor villig til at gøre hvad som helst for at få det ubehagelige væk. Klienten ønsker den permanente forandring, 24 eller måske mere præcist, at behandleren skal skabe en permanent forandring. 25 Behandlerens motiv er styret af en viden om, at den alkoholbehandling der arbejdes ud fra på Punktum ikke kan sammenlignes med traditionel medicinsk behandling. Punktum kan ikke fjerne ubehaget. Behandleren ved, at den ønskede forandring kræver en arbejdsindsats, et konstant vedligeholdelsesarbejde. Et vedligeholdelsesarbejde, som klienten måske ikke er parat til at se det fulde omfang af ved forsamtalen. 23 Der er meget stor spredning på de klienter der henvender sig til forsamtalen. Beskrivelsen er lavet ud fra ideen om at overdrivelse fremmer forståelsen. 24 Jvf. hvad der blev skrevet om den permanente forandring i en note først i kapitlet. 25 For det første lægger de strategier der arbejdes med på Punktum ikke op til at tolke klientens udsagn. For det andet er to klienter som regel ikke ens, så dette bygger på ideen om at overdrivelse fremmer forståelsen

16 Derfor valideres i første omgang initiativet til at søge behandling. Samtidig skitseres arbejdsmåden på Punktum for klienten i det omfang og under den form, som synes relevant i den aktuelle situation. Så klienten ved noget om, hvad han går ind til. Hvis alliancen opstår, resulterer forsamtalen i, at klient og behandler i fællesskab underskriver en kontrakt på det foreløbige fælles mål; et 4 ugers behandlingsprogram Langsigtede mål. De fleste af Punktum s klienter formulerer 2 langsigtede mål under forsamtalen. 1. Jeg vil aldrig mere i fængsel og 2. Jeg vil/skal have styr på mit alkoholmisbrug Begge typer af klientformulerede mål kan undergå justeringer i løbet af de 4 uger. Det første mål om aldrig mere at komme i fængsel, justeres især på to måder og med to forskellige begrundelser. a) Der er nogen, der er bange for, at de ikke vil lykkes med deres mål. De begynder at justere det med at sige, at de håber i hvert fald aldrig mere, at de kommer i fængsel. En justering som kan være hensigtsmæssig for den, der gang på gang har oplevet ikke at kunne leve op til egne målsætninger. b) Der er nogen som i deres justering sætter ord på, at et liv indenfor fængslets rammer har en række fordele, som livet udenfor ikke har. Indenfor fængslet er der mere status, fællesskab, struktur, tryghed og så videre end udenfor. Det andet mål om alkoholen justeres også på især to måder undervejs i forløbet. c) Der er nogle, som i løbet af behandlingen bliver mere og mere overbevist om, at de vil holde sig helt ædru. d) Der er nogle, som i løbet af behandlingsprogrammet bliver stadig mere udflydende i deres definition af, hvad et kontrolleret forhold til alkohol er. Da det langsigtede mål for behandlerne er at hjælpe klienterne med at forblive i motivationsprocessen, anvendes der på den ene side forskellige strategier i hvert af de beskrevne eksempler på justeringer, og på den anden side, er der i forhold til alle 4 eksempler én fælles gennemgående strategi; at forholde sig undersøgende til, hvilken ambivalens/ vanskelighed eller udfordring, der til enhver tid gør krav på opmærksomhed. Ad a) Justeringen af målet kan være et vidnesbyrd om, at klienten har opnået en relevant indsigt i, at det ønskede mål er for stort og opgaven er for vanskelig. Indsigten kan være meget reel

17 En relevant behandlerstrategi kan være at validere indsigten, og samtidig arbejde på at styrke erfaringen af mestring, så klienten udvider sin erfaring af, hvilket repertoire af mestringsstrategier han faktisk har adgang til eller kan tilegne sig. Ad b) Justeringen af målet, der afslører, at klienten ikke føler sig parat til at forlade fængselsmiljøet, kan være reel. Som en klient udtrykte det; kriminalitet er en profession som har sin grader, sine medarbejdere og sine indtægtskilder. Strategien kan være at hjælpe klienten med nuanceret at undersøge, hvilke fordele der gemmer sig ved at blive i fængslet, og hvilke ulemper det medfører. Her er det ofte relevant at undersøge klientens etiske/moralske ambitioner med sit liv. Det kan også være relevant sammen med klienten at undersøge/oplyse om, hvor der i frihed findes tilsvarende fordele. Ad c) Justeringen af målet kan være et vidnesbyrd om, at klienten er fristet af at overvurdere sine egne evner. Strategien kan være både at validere ønsket om og tilliden til det nye mål. Selvtilliden har måske vist sig at være relevant indenfor de rammer, hvor behandlingen foregår. Behandlerne ved imidlertid pr. erfaring, at klienter efter afslutning af behandlingen opdager, at verden udenfor giver flere og større udfordringer. Strategien kan være at lede opmærksomheden hen omkring nogen af de situationer, som kan opstå udenfor fængslet og behandlingens beskyttede rammer, så klienten bliver hjulpet til at afprøve og udfordre sine egne evner. Behandlingsstrategien kan også være at oplyse om nogen af de steder udenfor, hvor der kan opsøges miljøer eller rammer, der minder om behandlingsmiljøet. Ad d) Justeringen af målet der afslører, at klienten bliver mere udflydende i sin målsætning, kan være et vidnesbyrd om, at den nødvendige parathed og villighed til at ændre på forholdet til alkohol ikke er tilstede. Strategien kan være at validere indsigten i, at problemet er mere kompliceret end først antaget og derefter sammen med klienten foretage en nuanceret undersøgelse af, hvilke problemer alkoholen løser, og hvilke problemer den giver. Den aktuelle behandlingsstrategi kan således variere. Men det overordnede mål er det samme; at øge klientens parathed, villighed og evne til at være og arbejde i forandringsprocessen. På Punktum gøres det ved at tilstræbe at give klienten en erfaringsbaseret forståelse af, hvilke metoder og strategier, der bedst styrker motivationen i de enkelte faser af processen

18 Hvis klienten bl.a. med brug af det han lærer på Punktum, når en permanent forandring så det oprindeligt formulerede mål nås er det lykkeligt. Hvis klienten i stedet forbliver i forandringsprocessen, og dermed formår at gøre det næste tilbagefald til relevant læring, og ikke til total opgivelse er Punktums mål nået Andre kendte modeller? En del mennesker forbinder misbrugsbehandling med Minnesota-programmet, og deres forståelse af afhængighed som en sygdom og deres holdning til alkohol som værende et spørgsmål om enten/eller. Som det fremgår af det ovenfor beskrevne adskiller Punktum sig både i forståelsen af afhængighed og holdningen til værdien af misbrugsreducerende strategier sig fra den tradition. Men samtidig er det relevant at pointere, at man i Minnesota-programmet og i AA hjælper det enkelte medlem med at forstå værdien af at tage en time ad gangen. Der er visse paralleller mellem den strategi og de strategier Punktum med sin behandlingsform arbejder på at lære klienterne. Behandlingsstrategierne på Punktum er valgt, fordi behandlingsprogrammet både retter sig mod klienter, som endnu ikke har udviklet alvorlig afhængighed, og mod klienter med større grad af afhængighed. Men valget er især truffet, fordi store metaundersøgelser peger på at op mod 65 pct. af dem, der vælger at gennemføre et misbrugsbehandlings-program får alvorlige tilbagefald. 26 Det er et mål for behandlingen på Punktum, både at holde sig det kortsigtede og det langsigtede perspektiv for øje. I et langsigtet perspektiv ser det, så vidt behandlerne på Punktum er orienterede ud, som de strategier, der aktuelt anvendes, er blandt de mest relevante og gennemdokumenterede. Hvis målet alene er at undgå uønsket adfærd i en afgrænset periode, er der bl.a. i Kriminalforsorgens regi gjort adskillige erfaringer med antabus som behandlingsform i en afgrænset periode Hvorfor er modellen valgt frem for andre? Begrundelsen for den valgte model og de valgte strategier kan med fordel inddeles i en række delargumenter. 26 Hunt et al 1971: Mads Uffes foredrag

19 Stedet. Når man skal lave behandlingsarbejde i et fængsel, som har frihedsberøvelse som primær afstraffelsesstrategi, med alt hvad det potentielt skaber af modsætningsforhold mellem indsatte og ansatte, er der en umiddelbar pædagogisk mulighed i at skabe modkultur. 27 Den forandringsmodel Punktum arbejder ud fra lægger op til samarbejde med den enkelte indsatte om at foretage de forandringer, som han selv er motiveret til at foretage. Behandlingstilbudet bliver på den måde det friheds-orienterede alternativ til den almindelige afsoningsform. Ved hjælp af en række relativt enkle virkemidler har Punktum sikret, at kontrasten mellem behandlingsmiljøet og det øvrige miljø er synligt for alle. - Behandlerne går i civilt tøj. - Behandlerne tydeliggør fra starten overfor klienter, at de ikke har noget at gøre med afsoningen. - Behandlingen har sin egen bygning, som tydelig for enhver er mere hyggelig og mere overskuelig, mere hjemlig end de øvrige afdelinger. - Når nye klienter møder ind til behandlingens start står deres fornavn på døren til stuen. Inde på stuen står et lille Velkommen skilt. - Klienterne har sammen med behandleren tilladelse til at gå udenfor fængslet på gåture/fisketure og mindre udflugter. - Som afslutning på programmet holder behandlerne sammen med klienterne en fest med god mad og drikke (sodavand) for at markere at det første mål er nået. På den måde markeres på en række symbolske måder, at behandlingen arbejder med og mod et liv i frihed. Med alt hvad det indebær af respekt og ansvarlighed Tiden. Da Punktum kontraktmæssigt er forpligtet på at give et tilbud til så mange af Kærshovedgaards indsatte som muligt, og derfor skal arbejde med meget korte behandlingsforløb, er det relevant at arbejde med en forandringsmodel, som er både fleksibel og realistisk. Fleksibiliteten i forandringsmodellen gør, at der kan tages mennesker i behandling, som har stor variation i f.eks. misbrugsomfang, kognitive færdigheder, motivation for forandring og sociale kompetencer. Realismen kommer blandt andet til udtryk i behandlernes omhyggelighed med at se, formulere og værdsætte alle de små forandringer, der indtræffer i en sådan 4 ugers periode, hvor klienterne forholder sig bevidst og konstruktivt til sig selv og deres liv. 27 Se i øvrigt under afsnittet særlige forudsætninger

20 Behandlerne oplever samtidig, at den motivationsorienterede strategi og den kognitive arbejdsmodel, som generelt er meget ressource- og løsningsorienteret egner sig godt i et fængselsmiljø med korte forløb. Bl.a. fordi trygheden i en gruppe af indsatte som kun skal være sammen i 4 uger er afhængig af mange andre forhold end dem, behandlingen har indflydelse på. Den arbejdsmodel, der anvendes, er alt andet lige mindre afhængig af den interpersonelle tryghed i en gruppe end f.eks. en mere oplevelsesorienteret gestaltterapeutisk tilgang. Den kendsgerning, at behandlingstiden er kort, og mulighederne for struktureret og kontrolleret opfølgningsarbejde er begrænset, gør det relevant og etisk forsvarligt at arbejde på en styrkelse af de selvmotiverende faktorer. Kliniske iagttagelser tyder på, at de klienter, der erfarer, hvad en god samarbejdende relation er, får øget motivationen for at søge yderligere hjælp/behandling. Der er f.eks. en del, som ved afslutningen af et forløb udtrykker positive forventninger til det videre samarbejde med f.eks. KIF Klienterne. Mange af klienterne på Punktum har haft mange nederlag i deres liv. De nyder godt af et behandlingsprogram som er ressource- og løsningsorienteret. Mange klienter har haft dårlige erfaringer med offentlige myndigheder og har samtidig efter behandlernes vurdering meget brug for at genetablere tilliden til andre end dem, de omgås i deres daglige miljø Behandlerne. Det at arbejde på en styrkelse af den enkeltes frihed, selvansvarlighed og selvrespekt harmonerer godt med det kristne menneskesyn, som ligger til grund for al Blå Kors arbejde. Meget forskningen peger på, at den gode behandler er en troværdig behandler, som arbejder i overensstemmelse med sit eget værdigrundlag. Den motivationsorienterede behandlingsstrategi som anvendes på Punktum, gør det muligt for behandlerne at være troværdige Er der særlige forudsætninger, der skal opfyldes, for at programmet kan udføres i Kriminalforsorgens regi? Den helt afgørende forudsætning for at kunne lave behandlingsarbejde i et fængsel er, at kulturforskellen forstås, respekteres og udnyttes. Det er vigtigt at alle parter holder sig for øje, at selvom der som beskrevet arbejdes med strategier på behandlingsafdelingen, der er forskellige fra fremgangsmåderne på de traditionelle afdelinger, så

21 arbejder alle parter i virkeligheden mod det samme overordnede mål; nemlig at styrke indsattes mulighed for resocialisering. Øget forståelse og anerkendelse, blandt både fængselspersonale og behandlere, for værdien i de forskellige strategier, er grundlaget for, at der i samarbejdet kan findes den mest hensigtsmæssige strategi i forhold til den enkelte indsatte. Det er essentielt at finde netop den strategi, der bedst hjælper den indsatte videre, der hvor han måtte være i sin parathed, villighed og evne i forhold til sin fremtid. Når to kulturer, der er uddannet og trænet i så vidt forskellige strategier mødes, skal der investeres tid og ressourcer for at få gensidig forståelse og respekt til at udvikle sig. I det perspektiv nyder Punktum godt af, at have fungeret på Kærshovedgaad siden Samtidig nyder Punktum godt af, at personalet på Kærshovedgaard generelt har en høj etisk og moralsk standard i omgangen med de indsatte. Det betyder, at både behandlere og funktionærer har en række erfaringer af gensidigt værdifuldt samarbejde, der er særdeles betydningsfuldt. Kulturforskellen udfordres dog på forskellig vis i de forskellige faser i behandlingsforløbet Før behandling. Der findes som beskrevet i kap 3.2 fem måder, hvorpå en klient kan finde vejen til Punktum. Uanset hvilken vej, der for den enkelte klient fører til beslutningen om at tage kontakt til Punktum, så er klienten afhængig af fængselspersonalets evne til at vejlede og samarbejde med såvel hans overvejelser, som hans beslutning. Her er alle parter afhængige af, at dialogen mellem de forskellige kulturer holdes levende, så alt personale i fængslet har tillid til, at det at tilbyde den indsatte en samtale på behandlingsafdelingen er et godt tilbud. Punktum er her privilegeret med, at de ansatte på fængslet generelt har en positiv respekt og forståelse for behandlingsarbejdet. Ligesom der i øvrigt er en aktiv interesse i enhver form for resocialiseringsarbejde på Kærshovedgaard Under behandling. Når den indsatte står foran valget om, hvorvidt afsoningstiden skal bruges til at modtage et behandlingstilbud, kan det være små marginaler, der afgør beslutningen. Som f.eks. får jeg enkeltværelse eller dobbeltværelse. Den kendsgerning, at behandlingsafdelingen har 4 enkeltværelser og to dobbeltværelser betyder, at det ofte ender med at være et hold på 6 mand. De sidste to takker nej, når de opdager, at de skal flytte fra det enkeltværelse de har til et dobbeltværelse

22 Kendsgerningen, at behandlingsafdelingen indgår i belægningsstatistikken, gemmer her på et potentielt dilemma. Skal der prioriteres optimale behandlingsrammer for alle deltagere eller skal belægningsprocenten prioriteres. Det er en evig aktuel diskussion, som jævnligt stiller de involverede parter i vanskelige dilemmaer. Dilemmaet er ikke blevet mindre efter strukturomlægningen i samfundet. Den betyder, at chancen for, at den, der henvender sig på Punktum vil få et tilsvarende døgnbehandlingstilbud udenfor kriminalforsorgens rammer, er stadig mindre. Behandlerne tilstræber i det daglige at anskueliggøre dobbeltværelset som en træningsmulighed for den enkelte klients smidighed og rummelighed. Samtidig er der en klar bevidsthed om, at den klient der går i behandling i forvejen lader sig udfordre til grænsen af kapaciteten. I praksis betyder det, at både behandlere og fængselspersonale ofte bliver vidne til en del frustration. Det bliver en udfordring for den professionelle smidighed i begge faggrupper. Endelig er det en evig aktuel udfordring, at behandlingstiden ikke afstemmes i forhold til behandlingsbehovet, men alene i forhold til afsoningstiden Efter behandlingen. Den dag de 4 ugers behandlingsforløb afsluttes er ikke nødvendigvis løsladelsesdatoen for alle deltagerne i behandlingen. Det har stor betydning for den enkelte klients evne til at fordybe sig i behandlingsprogrammet, at han har en form for tryghed om, hvad der skal ske med ham, når han forlader behandlingsafdelingen. Det stiller krav til fængselspersonalets samarbejdsvillighed at løfte den udfordring, så behandlingstiden bliver så effektiv som mulig, og ikke skal bruges til unødige bekymringer. I den forbindelse bliver det en stor hjælp for behandlingen, når og hvis fængslet får en stoffri afdeling, hvor deltagere i Punktums behandling kan afsone den resterende tid af deres dom Hvordan kan forandringsmodellen forbedres? Som omtalt er beskrevet i kap 1,2 er der med forandringsmodellen, som med andre modeller, en forskel mellem model og virkelighed, mellem teori og praksis. Spørgsmålet er, om man skal/kan lave en model, der mere præcist beskriver virkeligheden, eller om man i stedet skal nøjes med at glæde sig over, at modellen gør det, modeller skal; den forenkler virkeligheden. Sådan ser Punktum på forholdet mellem model og virkelighed

23 Til spørgsmålet om hvad der kan gøres for at effektivisere arbejdet med modellen, så der foregår en større forandring i løbet af behandlings- og afsoningstiden, er det relevant at strukturere forbedringsmulighederne i tre faser. Forbedringer af indsatsen før behandlingen. - den mest oplagte forbedringsmulighed er her at udvide fængselspersonalet kendskab til, hvordan der arbejdes udviklingsorienteret med klienter/indsatte der befinder sig i førovervejelsesfasen.. - ideen om at lade funktionærer overtage en del af den fysiske træning kunne her være en måde at udbygge kendskabet på. Forbedringer af indsatsen under behandlingen. - Her er den mest oplagte forbedringsmulighed videreuddannelse for behandlerne. Relevant videreuddannelse og supervision udmærker sig som hovedregel ved at skærpe opmærksomheden i den konkrete behandlingsindsats. - At justere behandlingstiden så den i højere grad tilpasses behandlingsbehovet og i mindre grad afsoningstiden. Forbedringer af indsatsen efter behandlingstiden. - at udbygge samarbejdet mellem alle de parter som er involveret i det videre arbejde med den enkelte klient; funktionærer, socialrådgiver, KIF og evt. pårørende. - jo bedre de forskellige kulturer forstår hinanden og kender hinandens kompetencer, jo nemmere og hurtigere kan den rette person sættes til at løse opgaven Er modellen tilstrækkelig teoretisk og empirisk underbygget, og udmøntes teorien i tilstrækkelig grad i praksis? Det korte svar på dette spørgsmål er JA. Der arbejdes med en model, som nyder almindelig anerkendelse i det etablerede behandlingsmiljø, og som samtidig harmonerer med Punktums livs- og menneskesyn. Men spørgsmålet om, hvorvidt teorien i tilstrækkelig grad udmøntes i praksis, er et spørgsmål, som altid må holdes åbent. På Punktum foregår der løbende små justeringer i programmet, ud fra hvad der vurderes, at den aktuelle gruppe har behov for m.h.p. at nå målet. Der foregår en fortløbende dialog, i samråd med observerede erfaringer, supervisor og det indsamlede evalueringsmateriale