Sundhedssøgende adfærd blandt nyankomne indvandrere i Danmark et randomiseret, kontrolleret interventionsprojekt

Transkript

1 Sundhedssøgende adfærd blandt nyankomne indvandrere i Danmark et randomiseret, kontrolleret interventionsprojekt Formål Dette projekt vil undersøge, hvorvidt en intervention vil påvirke den sundhedssøgende adfærd blandt nyankomne indvandrere i Danmark. Formålet med undersøgelsen er at forbedre adgangen til og tilfredshed med det danske sundhedsvæsen blandt indvandrere og dermed reducere ulighed i sundhed. Målgruppen er nyankomne ikke-vestlige indvandrere. Projektet belyser sundhedssøgende adfærd, herunder fortolkning af symptomer, tilfredshed med sundhedsvæsenet og forbrug af sundhedsydelser ved at sammenligne effekten af: I) et introduktionskursus om adgang til og hensigtsmæssig brug af sundhedsvæsenet versus II) skriftlig information om det danske sundhedsvæsen versus III) ingen information (den nuværende situation). Følgende forskningsspørgsmål vil blive undersøgt: A) Er der effekt af systematisk information om det danske sundhedssystem på nyankomne indvandreres sundhedssøgende adfærd? B) Er der effekt af systematisk information om det danske sundhedssystem på nyankomne indvandreres patienttilfredshed? C) Er der effekt af systematisk information om det danske sundhedssystem på nyankomne indvandreres forbrug af sundhedsydelser? Baggrund og relevans Lighed i adgang til sundhedsydelser er en af de grundlæggende værdier i det danske sundhedsvæsen (1). Alligevel kan nyankomne indvandrere stå over for adskillige problemer i forhold til adgang til sundhedsvæsenet i form af uformelle barrierer såsom sprogproblemer og manglende viden om, hvordan man navigerer i sundhedsvæsenet (2). På nuværende tidspunkt afholder kommunerne et obligatorisk introduktionsprogram for alle nyankomne indvandrere med henblik på at støtte indvandrere i at erhverve de sproglige, kulturelle, faglige og andre nødvendige betingelser for at deltage i samfundslivet på lige fod med andre borgere (3). Imidlertid tilbydes intet introduktionskursus om det danske sundhedsvæsen, ej heller indgår det i kommunernes introduktionsprogram. Dette kan medføre en uhensigtsmæssig sundhedssøgende adfærd og forbrug af sundhedsydelser, som er uønsket og ressourcekrævende for den enkelte og for samfundet - både på kort og lang sigt. Forskelle i forbrug af sundhedsydelser blandt nogle indvandrergrupper og danskfødte er veldokumenteret, særligt ses et højere forbrug af alment praktiserende læger og skadestue samt sygehusydelser (4-7). Ligeledes er der vist tendenser til, at indvandrerkvinder har en lavere odds ratio for at blive diagnosticeret med brystkræft i et tidligt sygdomsstadium sammenlignet med danskfødte kvinder (8). Dette kunne tyde på, at indvandrerkvinder kan opleve barrierer i adgangen til sundhedsvæsenet. Samtidig viser undersøgelser, at det danske sundhedspersonale opfatter indvandrere som havende et uhensigtsmæssig brug af sundhedssystemet i højere grad end danskfødte (9;10). En dansk undersøgelse viste, at både patienter og sundhedspersonale var mindre tilfredse, når patienterne var af mellemøstlig oprindelse sammenlignet med dansk oprindelse; dog var tilfredshed af begge grupper forbundet med relevansen af besøget ud fra sundhedspersonalets vurdering (10). Forskellige mulige forklaringer på disse forskelle er blevet foreslået, herunder systematiske forskelle blandt indvandrere i: (a) fortolkning af symptomer og forståelse for vigtigheden af at modtage tidlig intervention; (b) barrierer i adgangen til sundhedsydelser, herunder manglende kendskab til sundhedssystemet; og (c) forskellige sundhedsbehov (11). Kun sparsom viden inden for dette område forefindes i Danmark. Stadig peger den foreliggende viden på problemer i den sundhedssøgende adfærd og forbrugsproblematikker blandt ikke-vestlige indvandrere, men ingen tiltag mod til at forbedre dette er blevet initieret. Derfor er der aktuelt et stort behov for interventionsstudier, der forsøger at forbedre adgang til, tilfredshed med og hensigtsmæssig brug af sundhedsvæsenet. Denne undersøgelse vil fokusere på (a) og (b) ved at gennemføre et introduktionsprogram om det danske sundhedsvæsen. Undersøgelsen bygger på et igangværende ph.d.-projekt, som undersøger, hvorvidt der er et forskelligt sundhedsmæssigt behov blandt indvandrere i Danmark (c). Desuden 1

2 vil denne undersøgelse vurdere virkningen af forskellige udformninger af et introduktionsprogram på nyankomne indvandreres sundhedssøgende adfærd, tilfredshed med og brug af sundhedsvæsenet. Sundhedssøgende adfærd og forbrug af sundhedsydelser er et vigtigt emne at håndtere af flere grunde. For det første er der stærke pragmatiske og moralske årsager for værtslandene til at adressere sundhedssøgende adfærd og forbrug af sundhedsydelser blandt indvandrere. Med hensyn til pragmatisk ræsonnement har værtslandene interesse i at bevare og fremme indvandreres sundhed, fordi dårligt helbred hæmmer evnen til at integrere sig og dermed til at deltage i og bidrage til det modtagende samfund. I form af moralsk argumentation er retten til den højest opnåelige sundhed en grundlæggende menneskerettighed (12), og værtlandene er derfor forpligtet til at levere tilgængelig, relevant og effektiv service til alle borgere, herunder indvandrere. For det andet er lighed og solidaritet for alle grupper en vigtig underliggende værdi i det danske sundhedsvæsen; og den bagvedliggende ide ved projektet er således, at bedre adgang til sundhedsydelser kan reducere indvandrerrelaterede forskelle i sundhed. Et passende og hensigtsmæssigt brug af sundhedsydelser kan tjene som en indikator for integration af indvandrere inden for sundhedsområdet; således forbindes sundhed, menneskerettigheder og lighed i sundhed. Hvis interventionen viser effekt på en passende sundhedssøgende adfærd, tilfredshed med sundhedsvæsenet og/eller på forbruget af sundhedsydelser blandt nyankomne indvandrere, kan resultaterne danne grundlag for nationale ændringer i den kommunale modtagelse af indvandrere og dermed for en mere hensigtsmæssig kontakt med sundhedssystemet blandt indvandrere. Disse resultater kan være af stor betydning for integrationsspørgsmål inden for sundhedsområdet samt sundhedsplanlægning i Europa. Tidligere undersøgelser har vist forskelle i forbrug af sundhedsydelser mellem indvandrergrupper og danskfødte (4-7), adgangsbarrierer (8) og uhensigtsmæssig brug af sundhedssystemet blandt indvandrere (9;10), men alligevel har ingen studier undersøgt forebyggende indsatser mod at overvinde disse problemer. Undersøgelsen er derfor den første af sin art til at tage de indledende skridt mod at forbedre adgang til, tilfredshed med og hensigtsmæssig brug af sundhedsvæsenet blandt nyankomne indvandrere i Danmark. Hypotesen er, at interventionsprogrammet vil have en væsentlig betydning for nyankomne indvandrernes selvrapporterede adfærd, patienttilfredsheden samt på det registerbaserede forbrug af sundhedsydelser i forhold til non-interventionsgruppen - både på kort og lang sigt. Studiedesign and metoder For dette interventionsstudie vil et prospektivt randomiseret undersøgelsesdesign blive anvendt. Effekten af indsatsen vil blive målt i forhold til, hvordan den påvirker deltagernes sundhedssøgende adfærd, patienttilfredshed og forbrug af sundhedsydelser (afhængige variable). Da indvandrerne (uafhængig variabel) er tilfældigt udvalgte til at modtage intervention eller ikke, er risikojustering mellem grupperne ikke nødvendig. Psykosociale faktorer, der også tænkes at have indflydelse på udfaldene ved mediering vil blive medtaget. Studiepopulation Studiepopulationen vil bestå af nyankomne indvandrere i alderen opdelt i tre lige store grupper. Dette tal er estimeret ved styrkeberegning baseret på Cohen's regel for at have >80% power for at opdage mindst 0,2 SD ændring i adfærd/tilfredshed/forbrug i interventionsgruppen. Samtidig er det estimeret ud fra antallet af tildelte opholdstilladelser per år, antallet af nyankomne indvandrere i de tre største kommuner i Danmark (København, Århus og Odense) og en forventet svarprocent på minimum 50%. Kun indvandrere, der bor i de tre største kommuner, vil blive inkluderet i undersøgelsen på grund af logistik og udgifter til interventionen. På baggrund af oplysninger fra Udlændingeservice om nyankomne indvandrere vil randomiseringen vil blive gennemført ved hjælp af CPR-nummeret ved at fordele hvert tredje individ til en af de tre grupper: I) modtager et 5-ugers kursus á 2 timer om ugen om adgang til og hensigtsmæssig brug af det danske sundhedsvæsen som en del af det obligatoriske introduktionskursus; II) modtager skriftlig information på modersmålet om adgang til og hensigtsmæssig brug af danske sundhedsvæsen; og III) modtager ingen information. Kurserne vil blive undervist af fagfolk, der modtager uddannelse og regelmæssig brush up kurser med det formål at standardisere kursussessionerne. Der tages højde for 2

3 sprogmæssige vanskeligheder, så eventuelt tolke tilbydes. Identifikation af indvandrere Ifølge den danske definition er en indvandrer en person, der er født i udlandet af forældre, der begge er udenlandske statsborgere eller født i udlandet. Indvandrere identificeres ved hjælp af CPR-nummeret. Gennem registerkobling kan man få oplysninger om sociodemografiske og økonomiske forhold samt om opholdstiden i Danmark og indvandringstype. For at blive klassificeret som nyankommen indvandrer kan den pågældende max have opholdt sig i en dansk kommune i tre måneder. Indvandreres fødelande, inklusiv indvandringstype, varierer fra år til år, og dermed er det vanskeligt at forudsige, hvilke oprindelseslande, og hvilken indvandringstype som majoriteten af studiepopulationen vil bestå af. I 2008 gav Danmark opholdstilladelser til personer. De største ikke-vestlige nationaliteter var Kina og Indien (arbejdsmigranter og studerende), Thailand, Tyrkiet og Filippinerne (familiesammenførte), samt Irak, Rusland, Iran og Afghanistan (asyltilkendte). Kun de otte største ikke-vestlige indvandrergrupper vil blive medtaget for at reducere udgifterne til oversættelse og tosprogede interviewere. Dataindsamling Baseret på interviews med repræsentanter for indvandrergrupper i planlægningen af undersøgelsen og tidligere forskningserfaringer med denne gruppe vil data blive indsamlet via telefoninterview. Data fra CPRregisteret vil være koblet til data fra Tele Danmark Communications A/S. Telefonnummersøgningen omfatter både fastnet- og mobilnumre. Telefoninterviewene vil blive udført af tosprogede interviewere, der dækker deltagernes sprog. Hvis personen ikke svarer telefonen, vil vedkommende blive kontaktet igen (op til tre gange). Telefoninterviewene vil starte ca. ½ år efter afslutningen af interventionskurset (hvilket indikerer, at indvandrere har boet i den danske kommune i ca. 1 år og har haft nogle erfaringer med det danske sundhedsvæsen). Dette interview inkluderer case vignetterne (forklaret i detaljer i nedenstående), patienttilfredshedsspørgeskemaet, og spørgsmål om personens egen vurdering af sproglige kompetencer i mundtlig, skriftlig og forståelse af dansk på en Likert-skala samt psykosociale faktorer. Et år efter de første telefoninterview vil forbrug af sundhedsydelser blive målt via registrerkobling (forklaret i nedenstående), og forbruget måles igen efter ca. 2 år. Der er mulighed for at følge gruppens forbrug af sundhedsydelser over tid (evt. efter 5 år). Case vignetter Case vignetterne dækker fire korte beskrivelser af scenarier. To af dem kunne være associeret med hjertekar-sygdomme og kræft, hvor tidlig præsentation, diagnose og behandling kan forbedre langtidsoverlevelsen. De to andre vignetter er almindelige influenza og mavesymptomer, hvor opsøgning af sundhedsydelser er betragtet som upassende. Case vignetterne, der beskriver den alvorlige situation, er succesfuldt blevet anvendt tidligere (11;13), og begge sygdomsområder er vist at være forbundet med ulighed i adgang til sundhedsydelser (8;11). De to andre ikke-alvorlige vignetter vil blive pilottestet blandt målgruppen for validitet og reliabilitet. Vignetterne er designet til at være kønsneutrale, så deltagerne kan identificere sig selv med den beskrevne patient. Case vignetterne vil blive oversat til deltagernes modersmål ved hjælp tilbageoversættelse for at sikre validiteten. Patienttilfredshed For at måle patienttilfredshed med sundhedsvæsenet som et domæne af kvalitet vil the Patient Satisfaction Questionnaire-18 (PSQ-18) blive anvendt. Instrumentet er en forkortet version af the Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ), der oprindeligt er udviklet af Ware og kolleger, og som har syv forskellige delskalaer: Generel tilfredshed, teknisk kvalitet; interpersonel kvalitet, kommunikation, finansielle aspekter, tid forbrug med lægen, og tilgængelighed. PSQ-18s delskalaer viser acceptabel internal consistency reliabilitet, og de korrelerer med det oprindelige instruments delskalaer (14). Det er et generisk mål, som ikke er ideelt til at afsløre forskelle, men vi antager alligevel, at forventninger til sundhedsydelser er de samme i alle grupper, og instrumentet giver mulighed for på generel oversigt af tilfredshed. Patient Satisfaction Survey-18 vil blive oversat til modersmålene ved tilbageoversættelse for at sikre validiteten. 3

4 Forbrug af sundhedsydelser Via CPR-nummeret vil forbrug af sundhedsydelser via Sygesikringsregisteret og Landspatientregistret blive koblet til den enkelte. Brug af sundhedsydelser vil blive præsenteret ved kontakt til hospitalet, herunder længden af indlæggelse, skadestue, praktiserende læge, ambulant speciallæge og tandlæge. Analyser og fortolkning For case vignetterne vil forskelle i proportioner af sundhedssøgende adfærd blive testet ved hjælp af chisquare test. Analyserne af vil blive gennemført ved hjælp af logistisk regression. Effekten vil derefter blive beregnet, hvor der tages højde for de potentielle medieringsled mellem indvandrere og sundhedssøgende adfærd. Analyse af PSQ-18 vil blive gennemført ved hjælp af scoringsformlerne således, at høje scorer afspejler patienternes tilfredshed. Multivariate regressionsanalyser vil blive foretaget, og yderligere vil vi medtage risikojusteringer for at undersøge, hvorvidt tilfredshed er afhængig af sociodemografiske og - økonomiske karakteristika. Den potentielle mediering vil også blive analyseret. For forbrug af sundhedsydelser vil multivariate analyser blive udført ved poisson regression. Forbrugsmønster af interventionsgruppen (I) tjener som reference gruppe. Alle analyser vil blive gennemført ved hjælp af SAS 9.2. Godkendelse og etiske overvejelser Undersøgelsen anmeldes til Datatilsynet. Alle grupper (gruppe I, II og III) vil modtage skriftlig orientering af undersøgelsen, der omfatter en generel beskrivelse af undersøgelsen, herunder mål og metoder. Interventionsgruppe I og II vil også modtage mundtlig introduktion, hvor der er mulighed for at stille spørgsmål. Det understreges, at alle deltagere er anonyme, og at undersøgelsen ikke vil få nogen indflydelse på deltagernes opholdstilladelse. Både mundtlige og skriftlige oplysninger vil blive oversat til deltagernes modersmål. En anonym database oprettes til analyserne. Organisation af projektet og samarbejdspartnere Undersøgelsen vil blive udført af kandidat i Folkesundhedsvidenskab, Signe Smith Nielsen, professor Allan Krasnik på Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, Udlændingeservice under Ministeriet for Flygtninge, Indvandrere og Integration, og kommunerne København, Århus og Odense. Tidsplan Undersøgelsen omfatter på række af hinanden følgende faser, som er illustreret nedenfor (figur 2). Figure 2: Illustration af tidsplan af aktiviteterne i forhold til forberedelse, intervention, dataindsamling, analyse og rapportering af forskningsresultater. År Sundhedssøgende adfærd Opgaver Forberedelse Intervention Dataindsamling Analyse Kommunikation Planlagte publikationer Is there any effect of systematic information of the Danish healthcare system on newly arrived immigrants health-seeking behaviour? 4

5 Different reception of migrants in Denmark different patient satisfaction? Does systematic information on the healthcare system change newly arrived immigrants utilization of healthcare? Referencer (1) Ministry for Health and Prevention. [Danish Health Law]. dk/forms/r0710 aspx?id= (2) Krasnik A, Kristiansen M, Mygind A, Norredam M, Nielsen AS. Migrants and Health. Copenhagen: World Health Organisation; (3) The Danish Immigration Service. [The Introduction programme]. htm 2009 (4) Dyhr L, Andersen JS, Engholm G. The pattern of contact with general practice and casualty departments of immigrants and non-immigrants in Copenhagen, Denmark. Dan Med Bull 2007 Aug;54(3): (5) Folmann NB, Jørgensen T. [Ethnic minorities - illness and use of health care services - a registerbased study]. Copenhagen: National Board of Health; (6) Krasnik A, Norredam M, Sorensen TM, Michaelsen JJ, Nielsen AS, Keiding N. Effect of ethnic background on Danish hospital utilisation patterns. Soc Sci Med 2002 Oct;55(7): (7) Norredam M, Krasnik A, Moller ST, Keiding N, Joost MJ, Sonne NA. Emergency room utilization in Copenhagen: a comparison of immigrant groups and Danish-born residents. Scand J Public Health 2004;32(1):53-9. (8) Norredam M, Krasnik A, Pipper C, Keiding N. Differences in stage of disease between migrant women and native Danish women diagnosed with cancer: results from a population-based cohort study. Eur J Cancer Prev 2008 Jun;17(3): (9) Michaelsen J, Krasnik A, Nielsen A, Norredam M, Torres AM. Health professionals' knowledge, attitudes, and experiences in relation to immigrant patients: a questionnaire study at a Danish hospital. Scand J Public Health 2004;32(4): (10) Mygind A, Norredam M, Nielsen AS, Bagger J, Krasnik A. The effect of patient origin and relevance of contact on patient and caregiver satisfaction in the emergency room. Scand J Public Health 2008 Jan;36(1): (11) Adamson J, Ben-Shlomo Y, Chaturvedi N, Donovan J. Ethnicity, socio-economic position and gender-do they affect reported health-care seeking behaviour? Soc Sci Med 2003 Sep;57(5): (12) World Health Organisation (WHO). WHO Constitution. WHO; (13) Chaturvedi N, Rai H, Ben-Shlomo Y. Lay diagnosis and health-care-seeking behaviour for chest pain in south Asians and Europeans. Lancet 1997 Nov 29;350(9091): (14) Rand Health. Patient Satisfaction Questionnaire. html