Lær at anvende Professionel Hjernetræning i din praksis. Kolding 30/

Transkript

1 Lær at anvende Professionel Hjernetræning i din praksis Kolding 30/

2 Dagens program: 09:00-09:30 Kursus-check-in og Morgenbuffet 09:30-12:00 (med pauser efter behov): Velkomst og gennemgang af programmet Computerøvelse: To ting på samme tid (Psykiatriprogrammet i brugerudgave) 15 min. Opsamling : Hvad er opgaven?, Hvad træner man?, Relevans? etc.) Kort om effekt af kognitiv remediation og hjernens plasticitet Computerøvelse Våbenskjold (Psykiatriprogrammet i trænerudgave) Computerøvelse De hemmelige arkiver (Hjerneskadeprogrammet i trænerudgave) Opsamling på Våbenskjold og De hemmelige arkiver (Hvad er opgaven?, Hvad træner man?, Relevans? etc.) Tilrettelæggelse af et kognitivt træningsprogram 12:00-12:45: Frokost 12:45-16:00 (med pauser efter behov): Monitorering af compliance og resultater Etablering af en klient/en gruppe Hvad koster det? Kognitiv træning og motivation teori og metoder Computerøvelse Under pres (Psykiatriprogrammet i brugerudgave) Computerøvelse Hukommelse som elefant (Både Psykiatri- og Hjerneskadeprogrammet i trænerudgave) Computerøvelse Basketball (Både Psykiatri- og Hjerneskadeprogrammet i trænerudgave) Opsamling på Under pres, Hukommelse som en elefant og Basketball. (Hvad er opgaven?, Hvad træner man?, Relevans? etc.)

3 Psykiatri-programmet: Bruger-modus

4 To ting på samme tid Den praktiske opgaver: Først laver man en simpel visuel opgave, hvor det gælder om at reagere på en bestemt måde, når et givet symbol optræder. Herefter laver man en simpel lydopgave, hvor ord, man hører, skal sorteres i kategorier. Til sidst skal begge opgaver udføres samtidigt.

5 To ting på samme tid Kognitive funktioner der trænes: I øvelsen træner man forarbejdningshastighed, delt opmærksomhed, impulshæmning, selektiv opmærksomhed.

6 To ting på samme tid Relevans for hverdags situationer: Simpel opmærksomhed/forarbejdning anvendes, når man fokuserer på og koncentrerer sig om tekst eller tale. Delt opmærksomhed anvendes f.eks. ved bilkørsel, når man på samme tid holder øje med trafikken og taler med en passager. Selektiv opmærksomhed bruger man, når man skal lytte efter, hvad en kammerat siger på en støjende café.

7 To ting på samme tid Evaluering: To visuelle skalaer for nøjagtighed og reaktionstid (ms.) samt tekst med oplysninger om nøjagtighed og reaktionstid ved de to lette opgaver og de to dobbelt opgaver.

8 Tilpasning af sværhedsgraden: To ting på samme tid Øvelsen indeholder 10 forprogrammerede niveauer, som giver let start og jævnt stigende sværhedsgrad. Sværhedsgraden afhænger af antal serier (for både simpel og dobbelt opgave: 4 til 10), visningstid, tabel-størrelsen (fra 2 til 9 felter) og antallet af lydkategorier (fra 2 til 4). Niveau Serier, let Serier, Tid, visning Felter Lydkategorier dobbelt Ubegrænset Ubegrænset Ubegrænset Ubegrænset Ubegrænset Ubegrænset

9 Træner-modus: Psykiatri-programmet Træner-modus: Hjerneskade-programmet

10 De tre programmer forskelle og ligheder Programmer: Øvelse Hjerneskade Psykiatri Senior Stjernetydning X X X Basketball X X X Knæk koden X X X Forandring fryder X X Hukommelse som en elefant X X X Ordet på bordet X X X Former og farver X X Rigtigt sted, rigtigt tidspunkt X X X Våbenskjold X X X Jorden rundt X X Turen går til... X X X Restaurant X X X Organisering X X Hvor er tingene? X X X Indviklede figurer X X X Udsigtspunkt X X Rotation X X X Gamle skrifttegn X X Overvågning X X X Under pres X X X De hemmelige arkiver X X X To ting på samme tid X X Fuglesang X X Lydprøve X X Ordkløveri X X

11 Kriterier for at deltage i hjerneskade- og psykiatriprogrammet Alder mellem 18 og 65 år. Almindelig synsfunktion. Præmorbidt intelligensniveau på (absolut) minimum 70. Læseniveau svarende til mindst 9. klasse. Intet aktivt stof- eller alkoholmisbrug. Fuldt bevidstheds- og almindeligt orienteringsniveau. Tilstrækkeligt psykiatrisk stabil til at sidde ned, mens sessionen foregår.

12 Virker kognitiv træning/remediation og hvorfor? Ja (viser de fleste undersøgelser) - isoleret kognitiv træning har let-moderat effekt - kombineret kognitiv og arbejdstræning har moderat-stor effekt - forstærker effekt af andre psykosociale behandlingstilbud Fordi: - Hjernen er plastisk (viser de fleste undersøgelser)

13 Hvad vil det sig at hjernen er plastisk? Det vil sige: - at hjernen forandrer sig gennem hele livsforløbet - at hjernens funktioner formes af, hvordan de anvendes i praksis - at opretholdelse af hjernens funktionsniveau (særligt oppe i alderen) afhænger af hvordan den bruges - at intakte hjerneområder kan overtage funktioner fra beskadigede områder

14 Udvalgt litteratur om kognitiv træning/remediation Systematiske reviews/meta-analyser: Wykes T, et al.. A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. Am J Psychiatry May;168 (5): Sitzer DI, et al. Cognitive training in Alzheimer's disease: a meta-analysis of the literature. Acta Psychiatr Scand Aug;114(2): Rohling ML, et al. Effectiveness of cognitive rehabilitation following acquired brain injury: a meta-analytic re-examination of Cicerone et al.'s (2000, 2005) systematic reviews. Neuropsychology Jan;23(1): Martin M, Clare L, et al. Cochrane Database Syst Rev Jan 19. Cognition-based interventions for healthy older people and people with mild cognitive impairment. De seneste/kommende artikler: Kluwe-Schiavon B, et al. Executive functions rehabilitation for schizophrenia: A critical systematic review. J Psychiatr Res Jan;47(1): Gharaeipour M, Scott B. Effects of cognitive remediation on neurocognitive functions and psychiatric symptoms in schizophrenia inpatients. Schizophr Res Dec;142(1-3): Cordier R, et al. Cognitive remediation has global cognitive and functional benefits for people with schizophrenia when combined with psychiatric rehabilitation. Aust Occup Ther J Aug;59(4): Harvey PD, Bowie CR. Cognitive enhancement in schizophrenia: pharmacological and cognitive remediation approaches. Psychiatr Clin North Am Sep;35(3): Abbate-Daga G, et al. Effectiveness of cognitive remediation therapy (CRT) in anorexia nervosa: A case series. J Clin Exp Neuropsychol Aug 10. Kurtz MM. Cognitive remediation for schizophrenia: current status, biological correlates and predictors of response. Expert Rev Neurother Jul;12(7): Anaya C, et al. A systematic review of cognitive remediation for schizo-affective and affective disorders. J Affect Disord Dec 15;142 (1-3): Sofuoglu M, DeVito EE, Waters AJ, Carroll KM. Cognitive enhancement as a treatment for drug addictions. Neuropharmacology Jan; 64:

15

16 Træner-modus: Psykiatri-programmet

17 Våbenskjold Den praktiske opgave: I denne øvelse skal man huske et våbenskjold og alle de dele, det består af, dvs. form, farve, mønstre og forskellige typer af hjelmtegn og våbenmærker. Inden våbenskjoldet skal genkaldes og -skabes, får man en distraktionsopgave, som man skal udføre. Herefter genskaber man våbentegnet med alle dets komponenter. Man får forskellige svarmuligheder ift. form, farve, mønster og våbenskjold.

18 Våbenskjold Kognitive funktioner der trænes: I denne øvelse træner man sin visuelle og rumlige opmærksomhed, perception og hukommelse.

19 Våbenskjold Relevans for hverdagssituationer: I hverdagen benytter vi ofte vores visuelle og rumlige perception og hukommelse. Det gør vi blandt andet, når vi skal finde vej et bestemt sted hen. Når vi skal huske, hvordan et bestemt tøjmærkes logo ser ud, husker hvor forskellige ting i boligen er, eller hvordan forskellige forretninger er placeret i et indkøbscenter.

20 Våbenskjold Tilpasning af sværhedsgraden: 10 niveauer er forprogrammeret for at sikre en let start og en jævnt stigende sværhedsgrad. Sværhedsgraden afhænger af våbenskjoldets mønsterkompleksitet (ensfarvet, simpelt eller komplekst), våbenmærker (0-3), tid til indlæring af våbenskjoldet (30-60 sek.) og typen af distraktionsopgaver (på de lettere niveauer er distraktionsopgaven tal man skal placere i den rigtig rækkefølge og på de højere niveauer er det ord, man skal placere i alfabetiske rækkefølge).

21 Våbenskjold Evaluering: To visuelle skalaer som angiver henholdsvis tidsforbrug under indlæring og præcision. Desuden tekst, som informerer om rigtigheden af besvarelsen ift. våbenskjoldets form, farve, mønster og våbenmærke. På evalueringssiden har man mulighed for at se både egne og korrekte løsninger (=facit).

22 Træner-modus: Hjerneskade-programmet

23 De hemmelige arkiver Den praktiske opgave: Ord falder ned fra øverst i skærmbilledet. På skærmen ser man også nogle skuffer. Med musen skal klikke på en skuffe, der udgør den kategori, som et ord passer i. Herefter kategoriseres ordet i skuffen. Nogle skuffer har labels, andre har ikke. Når man ikke kender kategorierne, må man prøve sig frem og forsøge at regne dem ud, så man kan anbringe ordene i de rigtige arkivskuffer.

24 De hemmelige arkiver Kognitive funktioner der trænes: Man træner fokuseret opmærksomhed/koncentration og flere forskellige eksekutive færdigheder: Omtanke, kategorisering/organisering, foregribelse af begivenheder og det at drage erfaringer af sine fejl.

25 De hemmelige arkiver Relevans for hverdagssituationer: Hverdagen indeholder mange rutinesituationer, men det sker at man løber ind i opgaver, hvor man ikke kender den rigtige fremgangsmåde. Det kan være, når man starter på et nyt arbejde eller går i gang med et nyt computerprogram. Kategorisering er også en del af hverdagen: Når vasketøj sorteres i forhold til vaskeprogrammer og farve, når man skal tilberede mad og vurdere, hvornår i forløbet man f.eks. skal koge kartoflerne og stege kødet, når man skal lave jævnbyrdige fodboldhold med lige fordeling af gode og mindre gode spillere.

26 De hemmelige arkiver Tilpasning af sværhedsgraden: 10 niveauer er blevet forprogrammeret, hvilket bevirker en let start og en jævnt stigende sværhedsgrad. Sværhedsgraden afhænger af antal arkivskuffer (fra 2 til 6) og antallet af arkivmapper, der er uden labels.

27 De hemmelige arkiver Evaluering: Tre visuelle skalaer som angiver henholdsvis nøjagtighed, antal fejl og gen. reaktionstid. Desuden tekst som informerer om nøjagtighed (%), antal fejl (tal) og reaktionstid (sekunder). På evalueringssiden har men mulighed for at se både egne og korrekte løsninger (=facit).

28 Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse Før den kognitive træning iværksættes fastsættes de personlige funktionelle mål: Arbejdsmarkedet (f.eks. vil du gerne have (nyt) arbejde eller længere arbejdstid?) Uddannelse (f.eks. vil du gerne påbegynde og/eller færdiggøre en uddannelse?) Hverdagen (f.eks. vil du gerne blive bedre til at holde aftaler og/eller at købe ind?)

29 Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse De personlig funktionelle mål: Det er meget vigtigt ikke, at eliminere klientens håb og ønsker for fremtiden. Hvis klienten formulerer funktionelle mål, der ikke forekommer realistiske, bør de reformuleres inden for en»trappemodel«, dvs. at man i samarbejde med klienten formulerer og fokuserer på mål, der kan fungere som delmål for det mindre realistiske ønske, og som har mere her og nu-karakter. Hvis klienten f.eks. har et urealistisk ønske om at blive kemiforsker, bør ønsket ikke elimineres. Istedet bør man tale med klienten om, hvilke her og nu-delmål der skal opfyldes, for at han kan nå det langsigtede mål, f.eks. træning af koncentrationsevnen og bedre hygiejne.

30 Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse På baggrund klientens funktionelle mål samt resultaterne fra dialog, kognitiv test og/eller rating scale vælger klient og træner en af tre domæne-blokke. Ofte er det hensigtsmæssigt at starte med et ressource -domæne Blok A: Opmærksomhed og forarbejdningshastighed Blok B: Indlæring og hukommelse Blok C: Arbejdshukommelse og problemløsning Som udgangspunkt skal hver klient gennemgå alle blokke i løbet af træningsforløbet. Når en klient (med en vis grad af anstrengelse) er avanceret tre niveauer inden for 3 af de 4 øvelser, som tilhører en blok, kan man skifte til en ny blok, men målsætningen for blok-avancement bør være individuel og fleksibel.

31 Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse* 2 sessioner ugentligt i 6 måneder. 1 session = træning af 1 funktionsdomæne (= en blok) med 2 gensidigt supplerende øvelser. Hver øvelse indeholder 10 niveauer. Hver gang der er lavet to fejlfrie løsninger på et niveau, avancerer brugeren automatisk til et nyt niveau. Først træner man ca. 20 min. med første øvelse og derefter ca. 20 min. med den anden øvelse. Desuden: small-talk a ca. 5 min. Pause(r) a ca. 10 min. Skema-arbejde ca. 5 min. Ved behov kan man lave 3 i stedet for 2 øvelser i en session. * Eks. = psykiatriprogrammet

32 Blok A: Opmærksomhed og Forarbejdningshastighed Øvelser: Under pres Overvågning To ting på samme tid Indviklede figurer Med disse øvelser træner man: - evnen til at fastholde fokus på en opgave. - fastholdes af årvågenhed og præstationsniveau gennem længere tid. - evnen til hurtig og korrekt reaktion. Session A1 Under pres, Overvågning, ( To ting på samme tid ) Session A2 To ting på samme tid, Indviklede figurer, ( Indviklede figurer ) Session A3 Under pres, To ting på samme tid, ( Overvågning ) Session A4 Indviklede figurer, Overvågning, ( Under pres ) Session A5 Under pres, Indviklede figurer, ( To ting på samme tid )

33 Blok B: Indlæring og hukommelse Øvelser: Hukommelse som en elefant Restaurant Våbenskjold Turen går til Med disse øvelser træner man: - sproglig og visuel hukommelse. - forskellige indlæringsstrategier (f. eks. at danne overkategorier) - visuelle og rumlige kapaciteter f.eks. forestillingsevne. Session B1 Hukommelse som en elefant, Restaurant, ( Våbenskjold ) Session B2 Våbenskjold, Turen går til, ( Hukommelse som en elefant ) Session B3 Hukommelse som en elefant, Våbenskjold, ( Turen går til ) Session B4 Turen går til, Restaurant, ( Våbenskjold ) Session B5 Hukommelse som en elefant, Turen går til, ( Restaurant )

34 Blok C: Arbejdshukommelse og problemløsning Øvelser: Rigtigt sted, rigtigt tidspunkt De hemmelige arkiver Stjernetydning Basketball Med disse øvelser træner man: - evnen til samtidig at fastholde og bearbejde indtryk og information. - logisk tænkning og problemløsning, herunder strategisk tænkning. - sproglig og visuel problemløsning. Session B1 Rigtigt sted, rigtigt tidspunkt, De hemmelige arkiver, ( Basketball ) Session B2 Stjernetydning, Basketball, ( Rigtigt sted, rigtigt tidspunkt ) Session B3 Rigtigt sted, rigtigt tidspunkt, Stjernetydning, ( De hemmelige arkiver ) Session B4 Basketball, De hemmelige arkiver, ( Stjernetydning ) Session B5 Rigtigt sted, rigtigt tidspunkt, Basketball, ( De hemmelige arkiver )

35 Supplerende øvelser Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse Anvendes ved behov, fx. hvis man løber tør, eller klienten keder sig Rotation : Opmærksomhed og forarbejdningshastighed. Lydprøve : Indlæring og hukommelse. Fuglesang : Indlæring og hukommelse. Ordet på bordet : Indlæring og hukommelse. Hvor er tingene : Indlæring og hukommelse. Knæk koden : Arbejdshukommelse og problemløsning.

36 Klienten afslutter hver session med beskrive dagens træning. Formål, at: - skærpe fokus på udbytte - udvikle begreber for kognition (til dialog, hverdagen, coaching etc.) Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse

37 Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse Hjemmetræning Anbefales, MEN kun - efter aftale med træneren (for at undgå over- og undertræning). - med de øvelser som tilhører den pågældende uge i programmet.

38 Anbefaling: Behandlingstilrettelæggelse Træningsforløbet afsluttes: Model 1: Når programmet slutter. Model 2 (slow open): Når klienten - har nået synlige fremskridt ift. sine/funktionelle mål og/eller* - har nået synlige kognitive fremskridt Hvis klienten - (trods motiverende samtaler) ikke har stabilt fremmøde i 4 uger - ikke har synlige kognitive fremskridt efter to måneders træning *Selvom klienten er klar til uddannelse/arbejdsmarkedet kan objektive forhold vanskeliggøre, at målene realiseres.

39 Hvad koster det? Et grundabonnement koster 300 Kr. pr måned (375 kr inkl. moms). I grundabonnementet er inkluderet 10 aktive brugerkonti. Et tillægsabonnement med adgang til at åbne yderligere 10 aktive brugerkonti koster 250 Kr. pr måned (312,50 Kr inkl. moms). Der kan tegnes abonnement for 3, 6 eller 12 måneder ad gangen. Ved tegning af abonnement på 12 måneder opnås 20 % rabat. Det er muligt at købe tillægsabonnement sammen med grundabonnement, eller på et senere tidspunkt. Abonnement betales kvartalsvis forud. Betaling foregår via fakturering (evt. elektronisk faktura, hvis det ønskes) og bankoverførsel.

40 1 Etablering af en klient Eksempel/demonstration

41 1 Monitorering af compliance og præstation Eksempel/demonstration

42 Hvordan fastholder man motivation for kognitiv træning? Motivationen skal i mindst mulig grad være ydre-begrundet (reaktion på trusler og belønning ) og i størst mulig grad være indre-begrundet (aktiviteten opleves meningsfuld og sjov ) = de optimale betingelser for læring. Det forudsætter, at den kognitive træning kan styrke klientens Kompetence Autonomi Tilhørsforhold Self Determination Theory Ryan & Deci

43 Udvikling af kompetence Træningen skal facilitere succes-oplevelser ( Det lykkes for mig at lave det ) Stiller krav til match mellem klientens niveau og udfordringers sværhedsgrad: - træning indledes med de mest basale og simple opgaver, hvor sandsynligheden for succes er høj. Laver klienten fejl, bør træningen afbrydes og instruktionerne gentages. - træning skal tilrettelægges således, at kravene gradvist øges - både træner og klient bør kende baseline-niveauet - løbende monitorering og dialog - selvværdsproblematikker

44 Udvikling af autonomi Træningen skal facilitere klientens tryghed, egne valg og kontrol Stiller krav til: - grundig introduktion til træningsprogrammet og øvelserne. - indflydelse på valg af de relevante øvelser. - opmuntring til (og tages seriøs ift.) evaluering af øvelsernes kvaliteter.

45 Udvikling af autonomi Afhænger af succes-oplevelser ( Jeg kan se, at jeg bliver bedre ) Afhænger af dialog og synlig feed-back om fremgang

46 Udvikling af tilhørsforhold Isolation skal nedbrydes/interaktion opbygges Kræver et miljø karakteriseret ved en rimelig grad af: - Tryghed - Ro - Forudsigelighed - Orden/struktur Stiller både tekniske og emotionelle krav til trænerapproachen

47 Tilhørsforhold Trænerapproachen: de tekniske krav Træneren skal observere klientens kognitive arbejds-stil med henblik på at give underbygget feed-back og befordre udvikling: Overses detaljer? Hvordan anvendes kompensation? Hvordan er tempoet? Arbejdes der organiseret? Overskrides tidsgrænser? Er der kort- og langtidshukommelsesvanskeligheder? Hvorledes er frustrationsgraden? Hvordan er klientens metakognition? Etc. Målet er ikke at løse patientens opgaver, men gennem dialog at øge fokus på hvorledes hans kognition fungerer og hvilke strategier som er hensigtsmæssige i f.t. opgaven.

48 Tilhørsforhold Trænerapproachen: de emotionelle krav Personer med kognitive vanskeligheder har en historie/hverdag karakteriseret ved kognitive dysfunktioner = nederlag i forbindelse med uddannelse, arbejde og social kontakt. Det stiller emotionelle krav til træneren: - indfølende nænsomhed, når der påpeges problemer - realistisk opmuntring - bevidst rollemodelering

49 En gang pr måned. Motivations-vurdering ift. interesse, brugbarhed og valg (revideres: IMI-SR)

50 En gang pr måned. Motivations-vurdering ift. interesse, brugbarhed og valg (revideres: IMI-SR)

51 Trænings-øvelser: Psykiatri-programmet: Bruger-modus Psykiatri-programmet: Træner-modus Hjerneskade-programmet: Træner-modus Psykiatri-programmet: Træner-modus Hjerneskade-programmet: Træner-modus

52 Den praktiske opgave: Under pres: I denne øvelse vises tre forskellige stimuli (en rød cirkel, et sort kryds og et bogstav) en ad gangen forskellige steder på skærmen. Målet er så hurtigt som muligt med pil-op og pil-ned tasterne at afgøre, om den røde cirkel vises over eller under det sorte kryds. Hukommelse som en elefant: I denne øvelse præsenteres man for forskellige ordlister, som skal indlæres og genkendes. Ordlisterne har forskellige længder og varierer ift., hvorvidt ordene er indbyrdes relaterede i en kategori. Ved genkendelsen skal de indlærte ord identificeres blandt ord, som ikke er på den første liste, man ser. Basketball: I øvelsen vises to rækker med tegnede basketballnet, som indeholder et antal farvede bolde. Opgaven er at regne ud, hvor mange flytninger der skal til for at ændre den øverste række, så den bliver magen til den nederste.

53 Kognitive funktioner der trænes: Under pres: I denne simple opgave træner man selektiv opmærksomhed, vedvarende opmærksomhed, visuelt overblik og hurtig reaktion Hukommelse som en elefant: I denne øvelse træner man verbal episodisk hukommelse samt indlærings-strategier f.eks. ved at lave kategorier eller historier med ordene. Basketball: Her træner man grundlæggende problemløsning: Man er stillet overfor et problem, hvor man skal afgøre, hvilke metoder der skal anvendes for at løse det. Mentalt skal man planlægge og udøve strategi. Problemløsningen skal understøttes af koncentration. Øvelsen indebærer endvidere træning af den visuelle forestillingsevne, da boldene ikke kan flyttes med computermusen. Alle handlinger skal således mentalt visualiseres.

54 Relevans for hverdags situationer: Under pres: I hverdagen er der forskellige situationer, hvor man skal fokusere på en opgave og ikke lade sig distrahere af andre indtryk, og hvor man gennem længere tid skal være opmærksom på, hvad man foretager sig. Det kan være i en undervisnings-sammenhæng eller på et kontor, hvor mange gerne vil tale med en samtidig med, at man skal lave en opgave færdig. Når man skal opfange, forstå og handle på ting, der sker i omgivelserne, anvender man visuelle og rumlige færdigheder. Disse færdigheder anvendes ofte uden, at man er bevidst herom, og ofte tager man færdighederne for givet. Hukommelse som en elefant: I hverdagen har man ofte brug for at indlære og huske ting, beskeder og oplysninger, som man senere skal bruge i en anden situation: Det kan f.eks. være en aftale med en ven eller ting man skal bruge i sin husholdning. Indlærings-strategier kan være en fordel i mange arbejdssituationer, hvor man skal organisere opgaver og ting, man får at vide f.eks. ift. hvilken ugedag, man skal lave særlige opgaver. Basketball: Det er ikke alle hverdagens opgaver, som kan løses med rutine. Nogen gange står man i situationer, hvor man skal afgøre: Hvad er målet? Hvilke regler og begrænsninger er der? Er der en bestemt måde, som det er hensigtsmæssig at starte på? Etc. Impulsive handlinger kan sjældent anvendes til den slags opgaver. Situationerne kan opstå, når man skal løse opgaver sammen med andre mennesker, f.eks. indrette et kontor, eller når man er alene, f.eks. første gang man skal på posthuset i et nyt kvarter.

55 Ingen er for små og ingen er for store til kognitiv træning

56 Tak for i dag God fornøjelse med den kognitive træning