Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin

Transkript

1 Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin Konklusioner af projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Version 1.1 September 2012 Milnersvej Hillerød Tel

2 Rapport Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin Konklusioner af projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Version 1.1 August 2012 Forfattere Linda Aagaard Thomsen, Mira El-Souri, Hanne Herborg, Lotte Fonnesbæk 1

3 Version Pharmakon, august 2012 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord Rapporten præsenterer resultater og konklusioner fra projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?. Formålet med projektet har været todelt: 1) at identificere problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf, og dermed sikre, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed 2) at identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering samt sikre, at de kom til at indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet blev udført i et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon - Apotekernes Uddannelsescenter - og School of Pharmaceutical Sciences ved Københavns Universitet, fra september 2010 til maj Projektet er støttet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses Compliancepulje. Projektet bygger på fire forundersøgelser gennemført af projektgruppen og en efterfølgende analysefase gennemført i samarbejde med en tværfaglig og tværsektoriel analysegruppe. Rapporten giver en kort beskrivelse af de fire forundersøgelser; men det er selve analysefasen og den efterfølgende udarbejdelse af produkter, der er i fokus i denne rapport. Processen ved og resultaterne af de fire forundersøgelser er formidlet i fire selvstændige arbejdsrapporter, som kan findes på og eller fås ved henvendelse til udviklingskonsulent Linda Aagaard Thomsen ([email protected]). Denne tværgående rapport henvender sig til beslutningstagere med ansvar for en sikker og effektiv implementering af dosisdispenseringsordningen. Desuden henvender rapporten sig til sundhedsprofessionelle, der er involveret i og/eller har interesse for dosisdispenseringsordningen. Tak til analysegruppens deltagere og andre, der har bidraget til projektets gennemførelse. 3

5 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Resumé... 5 Introduktion... 8 Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin... 9 Formålet med dette projekt... 9 Begreber og modeller Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin Definition af teknologibegrebet Metode Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne Den tværfaglige analysegruppes identifikation af og løsninger på udfordringer ved dosisdispensering Resultater Resume af de 4 forundersøgelser Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner.. 17 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et feltstudie af dosispakket medicin Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne Analysegruppens arbejde Præsentations- og debatmøde om resultaterne af projektet Projektets formidlingsprodukter Diskussion Konklusion Referenceliste BILAG Bilag 1: Hyppighed og beskrivende eksempler på oplevede typer af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Bilag 2: Proces for analysegruppens arbejde Bilag 3. Notat over præsentations- og debatmøde 30. maj

6 Resumé Formål Formålet med dette projekt har været: at identificere potentielle risici, aktuelle barrierer og problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf, og dermed sikre, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed at identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering, samt sikre, at de kommer til at indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet har fokuseret på brug af dosisdispensering i primærsektoren samt i overgangen mellem primær- og sekundærsektoren. Metode Projektet er gennemført i 3 faser som beskrevet nedenfor. 1. Forundersøgelser I første fase af projektet gennemførte projektgruppen 4 forundersøgelser, som er beskrevet i 4 selvstændige rapporter: Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et feltstudie af dosispakket medicin. 2. Tværgående analyser Anden fase af projektet var analysefasen, hvor projektgruppen først gennemførte en tværgående analyse af forundersøgelserne. I den tværgående analyse estimeredes hyppigheden af utilsigtede hændelsestyper relateret til dosisdispensering. Hyppigheden blev estimeret på baggrund af de kvantitative og kvalitative oplevelser af utilsigtede hændelsestyper afdækket i de 4 forundersøgelser. Dernæst analyseredes oplevede årsager til udfordringer ved dosisdispensering. De oplevede årsager blev efterfølgende tematiseret, og temaerne placeret inden for rammerne af en medicinsk teknologivurdering (MTV). På baggrund af den tværgående analyse afdækkede en analysegruppe bestående af deltagere med en praktisk faglig tilgang til dosisdispensering, mulige løsninger/handlingsplaner, som fremadrettet ville kunne føre til øget sikkerhed og effektivitet. Metoden Appreciative inquiry blev brugt til at guide processen for analysegruppens arbejde. 3. Produkter Tredje fase af projektet var udarbejdelsen af projektets produkter. Analysegruppens forslag til løsninger blev opsummeret i en række anbefalinger til dosisdispensering samt et forslag til en national best practice for sikker dosisdispensering. Disse produkter gennemgik en konsensusproces med 3 høringsrunder og afspejler dermed de temaer, der kunne opnås konsensus om i analysegruppen. De færdigformulerede anbefalinger blev efterfølgende præsenteret for og debatteret med aktørerne ved dosisdispensering på et præsentations- og debatmøde. Repræsentanter for brugere, praktikere og beslutningstagere deltog i mødet. Resultater Tværgående analyse af forundersøgelserne De hyppigst forekommende hændelser omhandlede mangelfuld kommunikation mellem aktørerne, udlevering af medicin til patienten, sektorskifte og anvendelse af flere dispenseringssystemer. 5

7 De oplevede årsager til udfordringer ved dosisdispensering omhandlede følgende temaer inden for MTV-rammen: Teknologi: afgrænsning af, for hvilke patienter dosispakket medicin giver øget sikkerhed og øget effektivitet myndighedskrav (lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger, notater). Patient: brugernes erfaringer med og ønsker til maskinelt dosispakket medicin oplevelser af fejl og problemer hos brugerne. Organisation: holdninger og viden fakta og myter om dosisdispensering koordination/kommunikation blandt sundhedsprofessionelle, herunder it-systemers understøttelse af dosisdispensering og fælles retningslinjer håndtering af dosisdispensering i sektorovergange implementering af dosisdispensering over for brugere sundhedsprofessionelles sikkerhedsadfærd. Økonomi: økonomi som driver for barrierer og sikkerhedsproblemer økonomi som en begrænsning for problemløsninger. Analysegruppens anbefaling til en national best practice for sikker dosisdispensering Best practice er udarbejdet på basis af 15 af anbefalingerne til dosisdispensering, men kan implementeres inden for eksisterende lovgivning og it. Formålet med den nationale beskrivelse af best practice er at understøtte processer for sikker dosisdispensering kommunalt og regionalt. Best practice giver et overblik over de processer og de roller, der skal tages stilling til i dosisdispenseringsprocessen: før implementering af dosisdispensering, ved opstart af dosisdispensering hos borgeren, i den løbende implementering hos borgeren samt ved monitorering og stop af dosisdispensering hos borgeren. Best practice-dokumentet kan downloades på og Den tværfaglige analysegruppes udarbejdede anbefalinger til udvikling af dosisdispensering I analysegruppen kunne opnås konsensus om 40 anbefalinger inden for følgende tre afsnit: 1) anbefalinger, der vedrører rammerne om og udformningen af dosisdispenseringsordningen 2) anbefalinger, der vedrører aktører, der håndterer dosisdispensering 3) anbefalinger, der vedrører brugere eller pårørende til brugere. Nogle anbefalinger kan implementeres forholdsvis hurtigt, mens andre er afhængige af implementering af andre anbefalinger. I mange tilfælde forudsætter anbefalingerne en økonomisk stillingtagen. Analysegruppens anbefalinger kan downloades på og Præsentations- og debatmøde om dosisdispensering Projektets resultater, med fokus på resultaterne af forundersøgelserne og analysegruppens anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, blev den 30. maj 2012 fremlagt for og debatteret med en inviteret gruppe fra aktørerne ved dosisdispensering. Der var en fælles opfattelse af, at mange af anbefalingerne er vigtige at implementere, selv om de enkelte aktører ikke kunne garantere opbakning til alle anbefalinger. Det var tydeligt for gruppen, at det er nødvendigt at arbejde med rammerne for ordningen, og at det er nødvendigt, at der gøres noget nu. Det blev fremhævet, at der er nogle problemstillinger, som har enkle løsninger og kan løses hurtigt, mens andre problemstillinger er komplicerede eller skal løses på nationalt plan. 6

8 Projektets formidlingsprodukter Der er udarbejdet følgende formidlingsprodukter i forbindelse med projektet: Maskinel dosisdispensering hvad er fakta? En folder til aktører involverede i dosisdispenseringsordningen eller med interesse herfor Sikker brug af dosispakket medicin. En folder til brugere og pårørende. Folderne kan downloades på og Konklusion Projektets overordnede konklusion er, at dosisdispensering har bidraget til øget pakkesikkerhed og effektivitet ved dosering af medicin og bør fortsætte. Der er samtidig ikke tvivl om, at der hyppigt sker fejl i hele processen omkring dosisdispensering, lige fra ordination til medicinindtagelse, og at det vil øge sikkerheden og effektiviteten, hvis der nationalt arbejdes inden for rammerne af en fælles model for best practice. For reelt at skabe større patientsikkerhed er en tilpasning af ordningen med særlig fokus på sikkerhed og effektivitet dog nødvendig. Analysegruppen udarbejdede et forslag til en national best practice samt en række anbefalinger til en tilpasning af dosisdispenseringsordningen med det formål. 7

9 Introduktion Siden 2001 har lovgivningen muliggjort maskinel dosispakning af medicin. Dermed blev det muligt at supplere den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren med apotekets maskinelle pakning af medicin. Patienten har mulighed for at få pakket medicin, der er godkendt til dosispakning, til en 14-dages periode ad gangen (der kan i særlige tilfælde gives dispensation til at pakke til op til 4 uger). Patienten kan selv rekvirere dosispakket medicin på apoteket; men for at få tilskud til dosispakningsgebyret skal lægen ordinere dosispakning af medicinen. I alt er 10 apoteker i Danmark godkendt til at pakke medicin maskinelt, såkaldte pakkeapoteker. Øvrige apoteker, udleveringsapotekerne, er forpligtet til at fremskaffe ordineret dosisdispenseret medicin via pakkeapotekerne. Der er nævnt mange fordele ved at bruge dosispakket medicin: større sikkerhed ved selve dispenseringen, enklere for patienten at tage medicinen som ordineret, lettere for patienten at huske at tage medicinen, besparelser for både patient og samfund, bedre overblik over medicineringen samt mere tid til egentlige sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren 1. Venligst stillet til rådighed af Glostrup Dosispak Det er overvejende de kommunale ledelser, der tager initiativ til at lade den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren overgå til maskinel dosispakning. De gode erfaringer med implementering af maskinel dosispakning relateres til aktiv kommunal ledelse og et grundigt forarbejde på tværs af apoteker, praktiserende læger og plejesektoren. Der er betydelige variationer i måden, driften af dosispakning af medicin organiseres på. Fra ordningen blev indført har barrierer for opstart været uvidenhed og uvished om ordningen, frygt for eget arbejdsområde, diskussion om faglige grænser, ressourcekrævende opstart, manglende økonomisk incitament hos apotekerne, manglende vilje hos de praktiserende læger begrundet med øget arbejdsbyrde, frygt for manglende kontakt til, overblik over og observation af patienten 2. I flere europæiske lande ses en form for maskinel dosisdispensering. I større skala ses dosisdispensering anvendt i Sverige, Norge, Danmark, Finland, Holland, Island, Tyskland samt dele af Spanien. Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin har siden opstarten været konstant stigende i Danmark, og i december 2011 var der brugere af dosispakket medicin 3. Der er dog stadig ældre stabilt medicinerede patienter, som ikke får dosispakket medicin, men som må formodes at kunne have gavn af ordningen. I Norge og Tyskland er antallet af brugere tilsvarende Danmark, mens der i Holland er ca brugere. I Sverige har ordningen været i brug siden 1989, og der er ca brugere. I Finland er der i dag brugere

10 Ordningen anbefales til personer i stabil behandling med flere forskellige lægemidler. På landsplan anvender 9 % af befolkningen over 74 år dosispakket medicin; størstedelen af brugerne er ældre kvinder. Anvendelsen varierer dog meget fra kommune til kommune. Der pakkes gennemsnitligt 6,2 lægemidler pr. udleveringsgang. Blandt faste brugere af dosispakket medicin får 89 % samtidig medicin, der ikke er dosispakket 7. Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin Konsekvenserne ved at indføre maskinelt dosispakket medicin i den primære sundhedssektor blev undersøgt i 2005 i en medicinsk teknologivurdering (MTV), som havde til formål at skaffe viden om den mest hensigtsmæssige fremtidige anvendelse af teknologien MTV-rapporten konkluderede, at effekten af maskinelt dosispakket medicin på teknologiske, organisatoriske, økonomiske og patientorienterede aspekter er mere erfaringsbaseret end egentlig evidensbaseret. Maskinel dosispakning i primærsektoren er en teknologi med gode, potentielle muligheder for at forbedre medicineringen for specielt svage ældre borgere, men også med potentielle risici. Maskinel dosispakning har betydet store organisatoriske ændringer af medicinadministration i alle led og på tværs af sektorer. Der er store meningsvariationer blandt sundhedsprofessionelle om ordningen, hvis fremtid vil afhænge af, hvorvidt de forskellige meningsforskelle anerkendes og bringes i berøring med hinanden. Maskinel dosispakning er ikke udbredt til det estimerede niveau, og rapporten giver en række løsningsforslag til fremtidig implementering, anvendelse og udvikling af ordningen om maskinelt dosispakket medicin. En specialerapport fra Det Farmaceutiske Fakultet fra 2010 har opdateret MTV-rapporten fra Rapporten når overordnet set frem til de samme konklusioner som MTV-rapporten. Formålet med dette projekt Det må formodes, at der er sket en udvikling i eksisterende viden om og brug af maskinelt dosispakket medicin, siden MTV-rapporten blev udgivet. Det er dog sparsomt undersøgt, hvordan maskinel dosispakning påvirker patientsikkerheden, og om anbefalinger for best practice fører til øget sikkerhed og øget effektivitet. Erfaringer fra praksis er blandede med mange henvisninger til, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Der er dog ikke lavet systematiske undersøgelser på området. Formålet med dette projekt har været: at identificere potentielle risici, aktuelle barrierer og problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf og dermed sikre, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed at identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering, samt sikre, at de kommer til at indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet har fokuseret på brug af dosisdispensering i primærsektoren samt ved overgangen mellem primær- og sekundærsektoren. Der har været arbejdet ud fra problemstillingerne i Tabel 1. Problemstilling Sikkerhed og fejlhændelser ved dosisdispensering Hvad ved vi om risici, barrierer, problemer, faktuelle fejl og compliancespørgsmål i forbindelse med dosisdispensering? Hvilke tiltag anbefales, og hvilke tiltag iværksættes for at eliminere/begrænse risici, barrierer, problemer, faktuelle fejl og compliancespørgsmål? Hvordan påvirkes kvaliteten af lægemiddelbehandlingen af dosisdispensering? De sundhedsprofessionelles perspektiv på dosisdispensering Hvordan oplever den sundhedsprofessionelle sikkerheden i behandlingen ved brug af dosisdispensering mht. risici, barrierer, problemer og compliance? 9

11 Hvad er de sundhedsprofessionelles erfarede hyppighed af fejlhændelser, og hvordan har de reageret på fejlhændelser? Hvilke fordele og ulemper ser de sundhedsprofessionelle ved dosisdispensering? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af dosisdispenseringsordningen har de sundhedsprofessionelle? Patientens perspektiv på dosisdispensering? Hvordan oplever forskellige typer af patienter dosisdispensering? Hvilke fordele og ulemper oplever patienten ved brug af dosisdispensering? Hvilke ændringer i selvoplevet compliance oplever patienten? Hvordan er patientens oplevelser/holdninger til sikkerhed og fejlhændelser ved brug af dosisdispensering? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af dosisdispenseringsordningen ser patienten? Målgruppen for dosisdispensering Hvilke patienter anbefales dosisdispenseringsordningen? Hvad kendetegner de patienter, som er i dosisdispenseringsordningen? Med udgangspunkt i nuværende og kommende patienter, hvad kendetegner så den ideelle målgruppe for dosisdispensering? Hvad er konsekvenserne og mulighederne for dosisdispensering, når patienterne også får lægemidler, der ikke kan dosisdispenseres? Hvordan sikres løbende opfølgning på, om patienter i dosisdispenseringsordningen fortsat er egnet til denne? Organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger ved dosisdispensering? Hvordan er best practice ved dosisdispensering? Hvilke generelle anbefalinger for dosisdispensering kan identificeres? Håndtering af sektorskifte ved dosisdispensering Hvilke forudsætninger skal være til stede for, at hospitalerne kan udskrive patienter til dosisdispensering, hvis overhovedet? Hvilke forudsætninger skal være til stede for, at hospitalerne bør tage initiativ til at påbegynde dosisdispensering? Hvordan håndteres dosisdispensering af de sundhedsprofessionelle i sektorskiftet? Hvordan kan man mest hensigtsmæssigt håndtere dosisdispensering til flere patienter i større institutioner? Tabel 1: Problemstillinger udarbejdet til projektet Projektet er baseret på fire forundersøgelser og en efterfølgende analysefase. De fire forundersøgelser er offentliggjort i følgende arbejdsrapporter: Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark 1 Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner 13 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin 14 Et feltstudie af dosispakket medicin (arbejdsrapporten kan rekvireres ved henvendelse til projektgruppen). I denne rapport afrapporteres selve analysefasen. I analysefasen er opsummeret og analyseret på tværs af resultater af de fire forundersøgelser. Desuden har analysefasen ført til udarbejdelse af en række produkter som løsningsmuligheder på oplevede problemer ved den nuværende dosisdispenseringsordning. Produkterne består af en række anbefalinger til dosisdispenseringsordningen og en best practice-model for sikker dosisdispensering udviklet af en tværfaglig og tværinstitutionel analysegruppe, samt folderen Dosisdispensering: hvad er fakta? til ansatte i sundhedsvæsnet, og endelig folderen Sikker brug af dosispakket medicin til brugere og deres pårørende. Alle produkter kan findes på og 10

12 Begreber og modeller Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin kan overordnet beskrives ved faserne i Figur 1, der er udarbejdet med inspiration fra Lægemiddelstyrelsens rapport om perspektiver i klinisk farmaci 15. Processen er illustreret som cirkulær, idet dosispakket medicin hyppigst anvendes af kronisk syge eller ældre polymedicinerede patienter, hvis medicinering løbende monitoreres og tilrettes 16. Processen starter oftest med en henvendelse til lægen med ønske om ordination af dosisdispensering. Henvendelsen kan komme fra den kommune, der står for plejen, fra patienten selv eller fra pårørende. Initiering af dosisdispensering kan selvfølgelig også ske på lægens eget initiativ. Lægen vurderer, om dosisdispensering er en egnet administrationsform til den enkelte patient, samt vurderer, hvilke af patientens lægemidler er egnet til pakning, og hvilke skal sidedoseres. Lægens beslutning om ordination af et lægemiddel og evt. dosispakning skal i sidste ende accepteres af patienten og/eller plejepersonalet. Når lægen i primærsektoren har besluttet, hvilket eller hvilke lægemidler skal anvendes, skal ordinationen via recept overføres til apoteket. Dette sker som oftest elektronisk, enten direkte til apoteket eller til receptserveren, eller telefonisk. Lægen noterer samtidig ordinationen i patientens journal. Det er centralt, at lægen udfylder recepten ud fra gældende regler for ordination af dosispakket medicin, så recepten overføres korrekt til udleveringsapoteket. Opfølgning Skal behandlingen fortsætte? Skal behandlingen justeres? Skal dosisdispensering fortsætte? Patientproblem Er der indikation for behandlng? Skal medicinen dosisdispenseres? Ordination Valg af behandling og stillingtagen til dosisdispensering, patientens accept Effektvurdering Er forventet effekt opnået? Fungerer dosisdispensering for patienten? Rekvirering Recept/medicinskema mv. Administration Medicingivning / patientens indtagelse Receptmodtagelse Udleveringsapoteket udarbejder doseringskort og bestiller dosispakning Udlevering Udlevering til patient eller plejepersonale Dosispakning Pakning og forsendelse til udleveringssapotek Figur 1: Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin 16 11

13 Udleveringsapoteket kontrollerer, at recepten er udfærdiget korrekt, og at den farmakologisk er meningsfuld. Recepten transkriberes, og doseringskortet oprettes. Herefter sendes doseringskortet til kontrol hos patientens praktiserende læge, såfremt denne på forhånd har bedt om dette. Doseringskortet overføres elektronisk til pakkeapoteket sammen med bestillingen. Pakkeapoteket kontrollerer, at doseringskortet er udfyldt korrekt, og at de bestilte lægemidler kan dosispakkes og skaffes. Herefter pakkes medicinen; rullerne kontrolleres manuelt eller elektronisk og sendes til udleveringsapoteket. Udleveringsapoteket kontrollerer, at de har modtaget den bestilte medicin. Herefter udleveres rullerne med dosispakket medicin til patienten i skranken, eller sendes til patienten eller plejehjemmet. Administration betyder, at patienten indtager sin medicin, eller at nogen sygeplejerske, socialog sundhedsassistent, social- og sundhedshjælper, pårørende eller andre giver medicinen eller hjælper patienten med at tage den. Løbende vurderer den praktiserede læge effekten af den medicinske behandling med hensyn til forventet effekt og bivirkninger. Det vurderes, om der er indikation for at fortsætte igangværende behandling, ændre eller seponere denne, eller iværksætte ny eller supplerende behandling. Ved seponering af dosispakket medicin skal udstedes en seponeringsrecept. Ændres dosis, skal dette fremgå af recepten. På sygehus bliver evt. receptordinationer registreret i et enstrenget medicinhåndteringssystem fælles for læger og plejepersonale. Figur 1 behandler ikke de problemstillinger, der forekommer ved sektorskifte, dvs. ved indlæggelse og udskrivelse fra sygehus. Disse problemstillinger er velkendte og omhandler især manglende koordinering/information. Ved indlæggelse sker der ofte et betydeligt tab af information om patientens medicinering, ligesom information om medicinændringer ikke altid overføres eller overføres med forsinkelser efter udskrivelse. Definition af teknologibegrebet I lovgrundlaget defineres dosisdispensering således: Ved dosisdispensering forstås, at et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder, som er tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Doseringsbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter skal være klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter 17. Dosisdispensering kan både leveres til privatpersoner, som selv eller med hjælp fra andre administrerer deres medicin, og til plejeenheder, hvis opgave bl.a. er at sørge for, at patienter/ borgere får deres medicin. Myndighederne har besluttet at selve dosispakningen skal være geografisk fordelt at sikre forsyningssikkerhed over hele landet. Derfor er 10 apoteker, som geografisk er jævnt fordelt i Danmark, blevet godkendt som pakkeapoteker. Som der ses af procesbeskrivelsen i Figur 1, er der i dette projekt arbejdet ud fra en bred teknologiforståelse, på samme måde som i den medicinske teknologivurdering af maskinel dosisdispensering fra Ifølge MTV-undersøgelsen fra 2005 skal følgende være til stede for at man kan tale om en teknologi 11 : teknik (redskaber, værktøjer mv.) viden (faktuel viden samt de videninteresser, der er indlejret i det specifikke stykke teknik) 12

14 organisation (omkringliggende systematiske procedurer eller måder at arbejde på som følger af teknikanvendelsen). Denne brede teknologiforståelse er anerkendt i forbindelse med medicinsk teknologivurdering internationalt og i Danmark. I metodehåndbogen til medicinsk teknologivurdering i Danmark behandles teknologibegrebet som bestående af fire ligeværdige elementer: teknologi, patient, organisation og økonomi 18. Denne brede teknologiopfattelse med de fire elementer har dannet ramme om dette projekt, hvilket har fremgået af de opstillede problemstillinger og de anvendte analysemetoder. Maskinel dosisdispensering har i projektet været defineret som en etableret teknologi, der har til formål at forebygge medicineringsfejl, og som omfatter rammerne om dosisdispensering, sundhedsprofessionelles organisering og håndtering af dosisdispensering, brugernes anvendelse af dosisdispensering, samt de økonomiske implikationer ved anvendelse af dosisdispensering for både myndigheder, sundhedsprofessionelle, organisationer og brugere. Metode Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne Der blev foretaget to tværgående analyser af de resultater som kom frem i de fire forundersøgelser. Den ene tværgående undersøgelse omhandlede hyppighed og eksemplificering af sikkerhedsproblemer oplevet ved dosisdispensering. Denne undersøgelse tog udgangspunkt i de hændelsestyper, som blev defineret til spørgeskemaundersøgelsen i forundersøgelsen over medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering. De på forhånd definerede hændelsestyper omhandlede: a) hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge b) hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept c) hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus d) hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem e) hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema f) hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket g) hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem h) hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne i) hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten j) hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer k) hændelser, der skyldes, at nogen medicin ikke er dosispakket l) hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert m) hændelser, der skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering n) hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information. For hver hændelsestype blev, på baggrund af eksempler og opgørelser i de fire forundersøgelser, estimeret en hyppighed af hændelsestypen og samlet eksempler, der beskrev hændelsestypen. Hyppigheden af hændelsestypen blev vurderet efter en tre-trinsskala: 1) en hyppigt oplevet hændelse 2) en mindre hyppigt oplevet hændelse 3) en sjældent oplevet hændelse. Vurderingen af hyppighed var kvalitativ og baseret på en kombination af 1) hvor hyppigt den blev oplevet af sundhedsprofessionelle i spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød og 2) antallet af eksempler på hændelser inden for hændelsestypen angivet totalt i de 4 forundersøgelser. Antages hyppigheden estimeret på baggrund af fund i Hillerød til at kunne generaliseres til resten af landet, sker der ca til hændelser pr. måned på landsplan. 13

15 Den anden tværgående analyse tog udgangspunkt i oplevede årsager til udfordringer ved dosisdispensering. Oplevede årsager til udfordringer beskrevet i de fire forundersøgelser blev tematiseret, og temaerne placeret inden for rammerne af en medicinsk teknologivurdering (MTV), dvs. inden for de overordnede emner teknologi, patient, organisation og økonomi. Den tværfaglige analysegruppes identifikation af og løsninger på udfordringer ved dosisdispensering En tværfaglig analysegruppe blev sammensat af 11 personer, der i kraft af deres stilling havde erfaring med processerne relateret til dosisdispensering, fra ordination af dosisdispensering til brugerens anvendelse af dosisdispensering. Sammensætningen af analysegruppen kan ses i Bilag 2. Analysegruppen mødtes til to seminardage i september Formålet med analysegruppens arbejde var at identificere de løsninger/handlingsplaner for dosisdispensering, som fremadrettet ville kunne føre til øget sikkerhed og effektivitet på tværs af sektorgrænser. Målet var at få identificeret de væsentligste problemfelter og at få afdækket hvilke handlingsplaner, der i praksis ville kunne løse de eksisterende problemer. Metoden Appreciative inquiry dannede grundlag for arbejdsprocessen i analysegruppen 19;20. Det er en metode, der bruges til at skabe positive forandringer i organisationer ved at undersøge og lære af de mest positive erfaringer. Ved at identificere de positive erfaringer finder man ud af, hvornår og hvordan organisationer virker bedst, og hvad det er, der skaber de positive erfaringer. De udarbejdede forslag til best practice og anbefalinger til udvikling af dosisdispenseringsordningen blev efterfølgende sendt i høring hos analysegruppen med henblik på at sikre konsensus og en tilstrækkelig klar formulering samt en prioritering af de 10 vigtigste anbefalinger. Anbefalinger og best practice var i høring hos analysegruppen i tre omgange. Anbefalinger og best practice blev efterfølgende præsenteret for og debatteret med repræsentanter for brugere, praktikere og beslutningstagere på et præsentations- og debatmøde. Der blev udarbejdet et notat, som beskriver diskussioner og konklusioner fra mødet. Notatet blev sendt til kommentering hos deltagerne i mødet. Notatet ses i Bilag 3. Venligst stillet til rådighed af Plejecenter Skanselyet 14

16 Resultater I dette afsnit præsenteres først et resume af hver af de fire forundersøgelser. Herefter fremlægges resultaterne af den tværgående analyse af forundersøgelserne. Til sidst præsenteres resultaterne af den tværfaglige analysegruppes arbejde (anbefalinger og best practice-model) samt projektets andre produkter (folder til hhv. sundhedsprofessionelle og brugere/pårørende). Resume af de 4 forundersøgelser Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Formålet med litteraturstudiet var at give et overblik over identificerede/oplevede patientsikkerhedsproblemer relateret til maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst de løsninger, som foreslås. Metode: Kvalitetssikringstankegangen vedr. det gode patientforløb blev valgt som ramme for litteraturstudiet, og data blev analyseret inden for perspektiverne teknologi, patient og organisation (herunder økonomi). Litteraturstudiet byggede videre på en MTV-undersøgelse fra 2005 og en delvis opdatering af denne fra Yderligere litteratur blev identificeret via skandinaviske hjemmesider og databaser. Resultater af to sideløbende undersøgelser over henholdsvis fejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og kommuners og regioners implementering og drift af dosispakkeordningen blev også inddraget. Resultater: Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som effekt af maskinel dosispakning var kun sparsomt undersøgt. Teknisk sås langt færre dispenseringsfejl; det var rammerne om ordningen, som bidrog til de fejl, der kompromitterede patientsikkerheden. De sundhedsprofessionelle udtrykte, at visse fejl kunne undgås, hvis lovgivningen blev tilpasset dosispakkeordningen med fokus på patientsikkerheden. Lovgivningen resulterede også i økonomiske barrierer. Økonomi har generelt været en driver for ordningens implementering og har medført, at kommuner har ladet patienter uden for ordningens målgruppe overgå til dosispakket medicin. Dette har resulteret i mange medicinændringer, som både medførte øget risiko for fejl og ufordelagtig økonomi. Sundhedsprofessionelle havde et ønske om, at it-systemerne blev udviklet, så de bedre kunne medvirke til at forebygge medicineringsfejl. Sundhedsprofessionelle var overvejende tilfredse med dosispakkeordningen. De så ordningen fra et optimistisk, skeptisk eller pragmatisk perspektiv. De oplevede, at problemer oftest var relateret til organisatoriske aspekter, som manglende koordinering, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende kommunikation, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. Deres løsningsforslag omhandlede bedre koordinering, afklaring af ansvar, udarbejdelse af retningslinjer, bedre itunderstøttelse, samt forskning i fejl og utilsigtede hændelser. Maskinelt dosispakket medicin blev anvendt i stigende grad, men blev ikke anvendt af alle patienter i målgruppen for ordningen. De fleste brugere af ordningen oplevede medicinændringer og fik samtidig medicin, der ikke var dosispakket. Brugernes erfaringer med maskinelt dosispakket medicin var sparsomt undersøgt; men de syntes at være positive og trygge ved ordningen. De havde dog forslag til teknologiske ændringer, som kunne gøre ordningen mere brugervenlig. Der opstod flere fejl i sektorskiftet hos brugere af dosispakket medicin end hos øvrige patienter. Forklaringen var ifølge sundhedsprofessionelle ustabilt medicinerede brugere og manglende viden om håndtering af dosispakning blandt sygehuspersonale. Tiltag, der kunne øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte, mentes at være større viden, afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar, bedre overblik over aktuel medicinering og sikring af korrekt medicinering. 15

17 Konklusioner: På trods af et større erfaringsgrundlag, er konklusionerne stort set de samme som i MTVundersøgelsen fra Der mangler fortsat dokumentation for, hvordan ordningen påvirker sikkerheden i medicineringen. Medicineringsfejl opleves at være relateret til ordningens lovgivningsmæssige, økonomiske og organisatoriske rammer; men mange af problemstillingerne kendes også fra ikke-dosispakket medicin. Bedre koordinering aktørerne imellem og større forståelse for dosispakket medicin hos sygehuspersonalet bør prioriteres. It-systemer bør udvikles, så de bidrager til forebyggelse af medicineringsfejl. Brugernes erfaringer med dosispakket medicin bør undersøges bedre, så de kan bidrage til ordningens fremtidige udformning. 16

18 Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner Dette delstudie havde til formål at give et billede af, hvordan kommuner og regioner i praksis håndterer implementering og drift af maskinelt dosispakket medicin og herunder beskrive de tanker, de gjorde sig om ordningen. Studiet baserede sig på en analyse af dokumenter udarbejdet af kommuner og regioner som støtte til implementering og drift af dosispakket medicin eller til evaluering af ordningen. Metode: Gennem Kommunernes Landsforening (KL) fik ældrecheferne i alle danske kommuner information om projektet og blev opfordret til at bidrage med dokumenter om deres implementering af dosispakket medicin og efterfølgende driftsfase. Gennem kontakt til Medicinfunktionen i Region Hovedstaden, blev kontakter til sygehuse/ sygehusafdelinger, som konkret havde arbejdet med håndtering af dosispakket medicin identificerede. Yderligere dokumenter blev identificeret via en søgning på Google og på en række hjemmesider (udvalgte kommuner, Kommunernes Landsforening, de 5 regioner og Danske Regioner). For hver kommune og region er der på baggrund af det modtagne materiale udarbejdet et opsummerende dataark. Efterfølgende er der gennemført en tværgående analyse af de løsninger, som kommuner og regioner har anvendt med henblik på at få dosispakkeordningen til at fungere i praksis og på at løse eller forebygge erfarede sikkerhedsproblemer og barrierer. Resultater: I alt valgte 21 af landets 98 kommuner at indsende dokumenter. Den elektroniske søgning resulterede i dokumenter fra 4 af de 5 regioner. Frederiksberg Hospital leverede resultater fra et projekt om håndtering af maskinelt dosispakket medicin fra2010. Fra kommunerne indkom 23 retningsgivende dokumenter, 6 informationsmaterialer, 4 evalueringer, 4 mødereferater/notater og 4 mailkorrespondancer (heraf var 3 specifikt tilegnet projektgruppen). Fra regionerne blev indsamlet 6 retningsgivende dokumenter, 2 samarbejdsaftaler, 3 mødereferater/notater og 1 mailkorrespondance. Konklusion: Kommunerne definerer målgruppen for dosispakket medicin som stabilt medicinerede borgere, ofte hvor mindst 3 af borgerens lægemidler kan dosispakkes. Flere kommuner oplever, at langt færre borgere end forventet er i målgruppen for dosispakkeordningen. Kommunerne er opmærksomme på vigtigheden af samarbejde, ansvarsfordeling og kommunikation mellem de involverede aktører. Når en borger skal startes op på dosispakket medicin, ses ofte, at alle aktører anbefales inddraget. Lidt under halvdelen af kommunerne beskriver krav til borgerinformation og ansvar for, at den finder sted. Akutte medicinændringer beskrives som ressourcekrævende og er ofte detaljeret beskrevet m.h.t. ansvarsfordeling og samarbejde. Ændringer udløser ofte behov for, at sygeplejersken i en periode ophælder medicin manuelt. Kommunerne har erfaret en række sikkerhedsaspekter relateret til dosispakket medicin, men håndterer dem forskelligt. Økonomi har en rolle som driver for implementeringsgraden af dosispakkeordningen, men også som driver for sikkerhedsproblemstillinger. Sektorovergang håndteres forskelligt i kommunerne, hvilket må formodes at kunne skabe forvirring på sygehusene, som modtager borgere fra flere kommuner. Håndtering af dosispakket medicin er endnu ikke velintegreret på sygehusene og håndteres forskelligt i de fire regioner. 17

19 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Formålet med denne undersøgelse er at afdække, hvilke typer af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser sundhedsprofessionelle oplever i relation til maskinelt dosispakket medicin, herunder hvor hyppigt de oplever disse, og hvorledes der tages aktion på hændelserne. Desuden har analysen til formål at afdække de sundhedsprofessionelles opfattelser af den ideelle målgruppe for maskinelt dosispakket medicin, og hvilke patienter, de mener, er uegnede til ordningen. Metode: Analysen sammenfatter resultater fra tre datakilder. Det primære datagrundlag for analysen er en spørgeskemaundersøgelse, hvis formål var at afdække sundhedsprofessionelles oplevelser af utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og deres bud på den ideelle målgruppe. Undersøgelsen blev gennemført i Hillerød fra december 2010 til januar Spørgeskemaet bestod af en semikvantitativ del omhandlende hyppighed og typer af utilsigtede hændelser, samt en kvalitativ del omhandlende målgrupper for ordningen. Spørgeskemaet blev sendt til sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter på plejecentre og i hjemmesygeplejen, farmaceuter og farmakonomer med ansvar for dosispakket medicin på apotek samt praktiserende læger, praksissygeplejersker og lægesekretærer med ansvar for dosispakket medicin i almen praksis. Hyppigheden af oplevede typer af utilsigtede hændelser blev analyseret og beskrevet med praktiske eksempler. Spørgeskemaundersøgelsen blev suppleret med indsamling og sammenfatning af kasuistikker over utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin med henblik på at illustrere og give mulige årsagsforklaringer på utilsigtede hændelser angivet i spørgeskemaundersøgelsen. Endelig blev de 10 pakkeapoteker opfordret til at stille deres interne registreringer af pakkefejl til rådighed for projektet. Resultater: I spørgeskemaundersøgelsen responderede 45 personer: 36 fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og 3 fra apotek. Respondenterne svarede 152 gange ja til at have oplevet en af de 14 hændelsestyper inden for de seneste 30 dage svarende til, at hver respondent i gennemsnit havde oplevet 3,4 af de 14 hændelsestyper. De hyppigst oplevede hændelsestyper var relateret til ordination samt administration og omhandlede: hændelser, der skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket hændelser relateret til udlevering af medicinen til patienten hændelser relateret til indlæggelse/udskrivelse fra sygehus hændelser, der skyldes fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information. Hyppigheden af oplevede utilsigtede hændelser blev estimeret til at ligge mellem 63 og 437 hændelser pr. måned i Hillerød Kommune; 63 hændelser, hvis alle fra samme arbejdsplads rapporterede samme hændelser, og 437, hvis alle rapporterede forskellige hændelser. 367 borgere i Hillerød Kommune fik dosispakket medicin fra apotekerne i Hillerød. De kvalitative svar viste, at respondenterne syntes, at patienter med stabil medicinering var egnede til dosispakkeordningen. Respondenterne gav en række eksempler på, hvem der derfor potentielt var uegnede, fx: ældre, der ofte indlægges; hjertepatienter; patienter med ustabil INRværdi; patienter med hyppige urinvejsinfektioner; demente; psykiatriske patienter; patienter med smerteproblematikker; terminale patienter og patienter, som ikke kan få al deres medicin dosispakket. Konklusion: På baggrund af spørgeskemaundersøgelsen og de indsamlede kasuistikker kan følgende tendenser udledes af oplevelser af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin: 18

20 Hyppigheden af de sundhedsprofessionelles oplevede utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin ligger i området 0,17 til 1,2 hændelser pr. måned pr. bruger af dosispakket medicin; men estimatet er forbundet med usikkerhed. De hændelsestyper, som sundhedsprofessionelle hyppigst oplever, er relateret til manglende kommunikation/koordination, anvendelse af flere dispenseringssystemer, fejl i medicinadministrationen, sektorovergang og uoverensstemmelser mellem medicinlister. Forskellige faggrupper synes at opleve utilsigtede hændelser med forskellig hyppighed, og at forstå dem forskelligt, som udslag af forskellige forventninger til dosispakkeordningen. Dosispakning som teknologi opfattes forskelligt; derfor henfører de sundhedsprofessionelle hændelser til denne teknologi på forskelligt grundlag. De sundhedsprofessionelle rapporterer hændelser bredt; nogle hændelser er ikke specifikke for dosispakket medicin, men er relateret til kommunikation, koordination og manglende implementering af retningslinjer i sektorovergang. De sundhedsprofessionelle oplever, at patienter skal være stabilt medicineret for at være egnet til dosispakket medicin, og at bestemte patientgrupper, som ofte får ændret i deres medicin, er uegnet til ordningen. En videre implementering af en læringskultur vedr. utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin kan muligvis have en positiv effekt på sikkerhed og implementering af dosispakkeordningen. Der er behov for at undersøge hyppigheden af hændelser, der får helbredsmæssige konsekvenser for patienterne. 19

21 Et feltstudie af dosispakket medicin Formålet med dette feltstudie var at bidrage til projektet ved at skabe overblik over de processer, der foregår i relation til dosisdispensering, fra recepten ordineres, til medicinen tages, både i primær- og sekundærsektoren. Metode: Målet var at gennemføre feltobservationer hos alle aktører (inklusiv brugere) involveret i håndteringen af dosisdispensering med en vis geografisk spredning. Aktørerne blev udvalgt, efter at dosisdispensering havde nået en driftsfase, og at de hverken var frontløbere eller oplevede større problemer med implementering af dosisdispensering. Efterfølgende blev der udarbejdet en feltrapport for hver feltobservation, hvor følgende blev beskrevet: rammerne omkring dosisdispensering, vanlig praksis vedr. dosisdispensering, oplevede barrierer og udfordringer, der resulterer i sikkerhedsproblemstillinger, implementerede modeller for forebyggelse af fejl samt forslag og ønsker til forbedringer af dosisdispenseringsordningen. For at afdække de nævnte emner samt aktørernes oplevelser af egne arbejdsgange i relation til sikkerhed og effektivitet, blev interview anvendt som supplement til observationerne. Resultater: Feltobservationer blev gennemført hos alle aktører (inklusiv brugere), der var involveret i håndtering af dosisdispensering, med en vis geografisk spredning. Der blev således gennemført en feltobservation hos en borger i eget hjem, hos en praktiserende læge, i botilbud for handikappede, på plejehjem, i hjemmepleje, på udleveringsapotek, på pakkeapotek og på akut modtageafdeling på sygehus. Feltstudiet viste, at apotekerne og den kommunale plejesektor arbejdede ud fra retningsgivende dokumenter for håndtering af dosisdispensering. For andre aktører var dosisdispensering en ad hoc-opgave; der var derfor ikke på samme måde struktur og retningslinjer om håndtering af dosisdispensering. Pakkeapoteket havde ønsker til ændringer af myndighedskrav i forbindelse med dosisdispensering. Der var et ønske om mere stabil levering af medicin fra udbydere, at Lægemiddeltaksten var tilgængelig for pakkeapotekerne, nogle dage før den offentliggøres, og at dosisdispensering havde en særskilt Lægemiddeltakst og tilskudsordning. Lægepraksis og sygehus ønskede sig en mere fleksibel leveringstid på apotek, så medicinændringer kunne effektueres hurtigt. Brugeren i eget hjem var en 86-årig kvinde, som havde anvendt dosispakket medicin siden 2009, uden efterfølgende ændringer i de seks lægemidler hun anvendte. Hjemmesygeplejen kom to gange dagligt for at administrere medicin. Kvinden havde en positiv erfaring med dosisdispensering, og ordningen gav hende tryghed. Hun oplevede ingen sikkerhedsproblemer. Hjemmeplejen oplevede, at borgerne generelt ikke ønskede at erstatte hjemmesygeplejerskens besøg med en dosisrulle. Hjemmeplejen oplevede, at det var vigtigt at skabe tryghed om dosisdispensering hos borgerne. Overordnet var borgerne, apotekerne, de kommunale sygeplejersker fra hjemmepleje og plejecenter samt bostedets personale positive over for anvendelse af dosispakket medicin. De praktiserende læger og sygehuset var mere skeptiske og fremhævede sikkerhedsproblemstillinger i højere grad end fordele. Aktørerne oplevede generelt et godt samarbejde; men det fremgik alligevel tydeligt, at det er en udfordring at få de tværgående processer til at fungere smidigt med så mange involverede aktører. Interviewene afslørede, at aktørerne tænkte mest i egne arbejdsgange og meget mindre i helheden angående dosisdispensering. Koordinering og kommunikation på tværs af sektorgrænser oplevedes særlig problematisk, og alle aktører bortset fra brugeren fremhævede sektorovergang som en væsentlig kilde til sikkerheds- 20

22 problemer. Sygehuset oplevede, at de regionale retningslinjer for sektorovergang ikke var implementerbare i praksis, og foreslog, at dosisdispensering altid pauseredes ved indlæggelse. Sygehuset havde ingen rutiner for identifikation af dosisdispensering ved indlæggelse; dermed blev dosisdispensering ofte ikke pauseret. Sygehuset anvendte som oftest heller ikke patientens medbragte medicin, hvilket ellers kunne sikre en kontinuert medicinering. Både aktører i primærsektor og sygehussektor oplevede uoverensstemmelser mellem medicinlister, og at det var svært at få et tydeligt billede af patientens medicinstatus. Alle aktører henviste til, at it-systemer burde udvikles til at kunne understøtte de koordinerende processer bedre, og at der burde udvikles lokale og/eller nationale retningslinjer. Manglende itunderstøttelse af processerne ved dosisdispensering oplevedes som en væsentlig barriere, men også som en driver for sikkerhedsproblemer. Det var forbundet med utryghed og et stort ressourceforbrug hos aktørerne. Især ordinationsprocessen manglede den ønskede itunderstøttelse. Det resulterede i, at aktørerne skulle være meget opmærksomme på at undgå fejl og øgede antallet af manuelle processer. Aktørerne havde forskellige opfattelser af, hvilke borgere var egnet til dosisdispensering. I lægepraksis mente man, dosisdispensering kun var relevant for patienter, der anvendte mindst to lægemidler, og at det ikke var hensigtsmæssigt at dosispakke medicin, hvis patienten anvendte flere lægemidler, der ikke kunne dosispakkes. Anvendelse af flere dispenseringssystemer oplevedes at medføre risiko for fejlmedicinering. Modsat mente sygeplejerskerne i Varde Kommune, at det var mere hensigtsmæssigt at dosispakke den medicin, der blev givet stabilt, og så anerkende, at anvendelsen af flere dispenseringssystemer var en realitet for de fleste borgere, med eller uden dosisdispensering. I hjemmeplejen og på plejecenteret oplevede de, at dosisdispensering gav større sikkerhed i medicineringen og kunne være til gavn for langt flere borgere end var tilfældet i dag. Økonomi var en stor barriere for pakkeapoteket, hvor hyppigt medicinspild betød tabt indtjening. Medicinspild opstod både pga. lægemidlernes korte holdbarhed uden for originalemballagen og de mange substitutionsændringer, som sker hver 14. dag. Resultatet for brugeren blev, at der ikke altid substitueredes til det billigste alternativ. Konklusioner: Det var svært at gennemføre feltobservationer af så komplekse og tværinstitutionelle processer som dem, der foregår ved dosisdispensering Der blev kun gennemført en feltobservation pr. aktørgruppe, hvilket ikke kan forventes at være repræsentativt for hele aktørgruppen, idet dosisdispensering sandsynligvis håndteres forskelligt fra sted til sted og mellem patienter. Feltstudiet påpegede en række centrale temaer, som er vigtige at inddrage i den videre analyse af dosisdispensering. Temaerne omhandlede strukturering af arbejdsgange, myndighedskrav, brugeroplevelser, holdninger og viden blandt sundhedsprofessionelle, kommunikation og koordination mellem sundhedsprofessionelle, sektorovergang, it-understøttelse, implementering over for brugere og økonomi. De sundhedsprofessionelle aktører havde en række forslag til løsninger på sikkerhedsproblemstillinger. Løsningerne omhandlede implementering over for borgere, kommunikation/ koordination mellem sundhedsprofessionelle, udvikling af it-systemer, monitorering af behandling, sikker håndtering af dosisdispensering, retningslinjer og pakkeapotekets ydelse/processer. 21

23 Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne Forundersøgelserne afdækkede, at maskinel dosisdispensering organisatorisk er kompleks og involverer en lang række af processer, som er indbyrdes afhængige og involverer en lang række aktører. Kommunikationsvejene er forsøgt illustreret i Figur 2. Figur 2: Proces for anvendelse af maskinelt dosispakket medicin, udarbejdet efter inspiration af Digital Taskforcemodellen om kommunikationsveje i sundhedsvæsnet 21 Hyppighed af utilsigtede hændelser relateret til dosisdispensering Hyppigheden af de utilsigtede hændelser blev estimeret på baggrund af en kombination af 1)hyppigheden estimeret i spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød og 2) antallet af hændelser angivet på tværs af alle fire forundersøgelser. De hyppigst oplevede hændelser er angivet i Tabel 2. Hændelserne skyldes mangelfuld kommunikation mellem aktørerne, fejl ved udlevering af medicin til patienten, fejl ved sektorskifte, og at ikke al medicin er dosispakket. Alle eksempler på konkrete hændelser inden for hver hændelsestype er beskrevet i Bilag 1. Bilag 1 viser, at der ikke blev angivet mange hændelser omhandlende mangelfuld kommunikation/ information. Der var dog en del hændelser opstået i forbindelse med sektorovergang, der netop omhandlede mangelfuld kommunikation. Disse kunne med rette have været placeret i begge hændelseskategorier. Derfor var antallet af hændelser, der omhandlede mangelfuld kommunikation højere, end bilaget umiddelbart illustrerer. Eksemplerne viser, at hændelser i forbindelse med sektorskifte som oftest omhandlede: ordinationsfejl (administrative fejl, ordination af lægemidler, der ikke kan dosispakkes eller kun er til p.n.-brug, valg af forkert lægemiddel/styrke) mangelfuld kommunikation til apotek, plejepersonale og egen læge om medicinstatus at patienten ikke havde den fornødne medicin med hjem til perioden indtil levering af næste dosisrulle. 22

24 Hændelsestype Estimeret hyppighed a a) Hændelser, som skyldes mangelfuld kommunikation/information Hyppig b) Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten Hyppig c) Hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus Hyppig d) Hændelser, som skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket Hyppig e) Hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens Mindre hyppig medicinskema f) Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert Mindre hyppig g) Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem Mindre hyppig h) Hændelser, som skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering Mindre hyppig i) Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept Mindre hyppig j) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge Mindre hyppig k) Hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer Mindre hyppig l) Hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem Mindre hyppig m) Hændelser der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne Mindre hyppig n) Hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket Sjælden Tabel 2: Estimeret hyppighed af oplevede hændelsestyper ved dosispakket medicin a Den kvalitative vurdering af hyppighed var baseret på en kombination af 1) hvor hyppigt hændelsen blev oplevet af sundhedsprofessionelle i spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød og 2) antallet af eksempler på hændelsen totalt i de 4 forundersøgelser. Hændelser, der omhandlede fejl ved udlevering af medicin til patienten, og hændelser, der omhandlede, at ikke al medicin var dosispakket, viste sig ofte at have samme årsag, nemlig at plejepersonalet kun fik udleveret en del af medicinen til patienten. Antallet af hændelser skal sættes i forhold til, at der i Danmark i 2011 blev dosisdispenseret medicin til brugere, svarende til, at apotekerne udleverede mere end 1,3 millioner ruller med dosispakket medicin. I undersøgelsen af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser i Hillerød gennemført til dette dosisdispenseringsstudie estimeredes hyppigheden af utilsigtede hændelser til 0,17-1,2 hændelser pr. bruger pr. måned. Antages hyppigheden at kunne generaliseres til resten af landet, sker der ca til hændelser pr. måned på landsplan. Venligst stillet til rådighed af Glostrup Dosispak 23

25 Årsager til udfordringer ved dosisdispensering Den tværgående analyse af forundersøgelserne resulterede i, at udfordringer ved dosisdispensering kunne kategoriseres i en række temaer inden for MTV-rammen som illustreret i Tabel 3. Baggrunden for temaerne beskrives overordnet i det følgende. En mere uddybende beskrivelse kan læses i baggrunden for de enkelte anbefalinger. Udfordringer relateret til teknologien Der er ingen tvivl om, at den maskinelle pakning af medicin er langt mere fejlfri end den manuelle ophældning af medicin. Der mangler dog dokumentation for, at dosisdispensering implementeret ifølge en best practice-model har en positiv effekt hos brugeren i form af forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance. Dosisdispensering anbefales og anvendes typisk til ældre polymedicinerede borgere tilknyttet hjemmepleje eller plejehjem; men der er ikke dokumentation for, om det er denne målgruppe, der har størst gavn af ordningen, eller om andre målgrupper ville have lige så stor eller større gavn af ordningen. Forskning i effekten af sikker dosisdispensering vil bl.a. kunne bidrage til at afklare dette og medvirke til større sikkerhed og dermed styrke tilliden til dosisdispensering hos sundhedsprofessionelle. En række potentielle fejlkilder med relation til lovgivningen blev identificeret. Aktørerne nævner konkret de gældende regler for oplysninger på dosisposer, regler for ordination og seponering af dosisdispenseret medicin, regler for opbevaring af medicin uden for original emballage, regler for substitution og regler for optagelse af medicin til dosisdispensering i Medicinpriser. Det giver udfordringer, at dosisdispensering meget naturligt har været forsøgt indpasset i allerede eksisterende lovgivning. Erfaringerne viser nu, at det giver problemer både med hensyn til sikkerhed og effektivitet. Nogle af problemerne vurderes at kunne løses forholdsvis let ved ændring i bekendtgørelser eller vejledninger fra Sundhedsstyrelsen (eller den tidligere Lægemiddelstyrelse). Andre problemer kræver ændring af Lægemiddelloven, Apotekerloven eller EU-lovgivning er derfor mere vidtrækkende. MTV-emne Teknologien: Patienten: Organisationen: Økonomien: Tema Afgrænsning af, hvilke patienter dosispakket medicin giver øget sikkerhed og øget effektivitet Myndighedskrav (lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger, notater) Brugernes erfaringer med og ønsker til maskinelt dosispakket medicin Oplevelser af fejl og problemer hos brugerne Holdninger og viden fakta og myter om dosisdispensering Koordination/kommunikation blandt sundhedsprofessionelle, herunder it-systemers understøttelse af dosisdispensering og fælles retningslinjer Håndtering af dosisdispensering i sektorovergang Implementering af dosisdispensering over for brugere Sikkerhedsadfærd Økonomi som driver for barrierer og sikkerhedsproblemer Økonomi som en begrænsning for problemløsninger Tabel 3: Oplevede udfordringer i relation til dosispakket medicin 24

26 Udfordringer relateret til patienten Brugernes erfaringer og ønsker er påfaldende lidt undersøgt. Der eksisterer kun få undersøgelser af et meget begrænset omfang. Dosisdispenseringsordningen blev bl.a. lanceret som et redskab, der kan forbedre compliance. Af de få undersøgelser, der omhandler dosisdispenseringens effekt på compliance, tyder det dog på, at dosisdispensering ikke ændrer på den bevidste noncompliance, mens den ubevidste non-compliance opleves bedret hos nogle og forværret hos andre. For nogle brugere i hjemmeplejen har det være utrygt at skifte fra manuel dosering til dosisdispensering, da det samtidig har betydet, at hjemmesygeplejersken ikke længere kommer fast hver 14. dag. Overordnet tyder det dog på, at brugerne er tilfredse og trygge ved, at deres medicin dosisdispenseres. Nogle oplever det dog som utrygt ikke at vide, hvem de skal henvende sig til, hvis de tager medicin forkert, eller har spørgsmål om deres medicin. Nogle brugere har oplevet, at kommunikationen mellem sundhedsprofessionelle om dosisdispensering har været mangelfuld. Andre har haft problemer med håndteringen af dosisposerne. Både brugere og sundhedsprofessionelle har ønsker og forslag til ændringer af dosisposer, doseringskort eller processer. Den begrænsede viden om brugernes erfaringer gør, at disse ikke inddrages i udviklingen af dosisdispenseringsordningen. Der har heller ikke været fokus på systematisk at inddrage brugere og pårørende i at bidrage til et sikkert dosisdispenseringsforløb. Udfordringer relateret til organisatoriske aspekter Holdninger og viden hvad er fakta om dosisdispensering? Der har været debat om maskinel dosisdispensering, siden ordningen blev indført i 2001, og en række potentielle fejlkilder relaterer sig til sundhedsprofessionelles holdninger og viden om maskinelt dosispakket medicin. Mange oplever, at dosisdispensering ikke altid fungerer efter hensigten. De negative oplevelser skaber utryghed og usikkerhed og præger debatten om dosisdispensering. Oplevelserne er naturligvis reelle, men nogle har udviklet sig til myter eller omhandler problemer, der nu er løst eller har helt andre årsager end dosisdispensering. Formidling af viden om dosisdispensering til sundhedsprofessionelle har fokuseret meget på selve pakkemetoden, lovgivningen og ordningens formål og fordele. Formidling af viden af sikkerhedsmæssig karakter har været begrænset. Allerede da dosisdispensering blev indført, var der et ønske om, at viden om dosisdispensering blev samlet på en internetside, der gav mulighed for at dele viden om best practice, problemstillinger og erfaringer samt at få svar på spørgsmål om dosisdispensering. Sådan en internetside eksisterer endnu ikke. Informationsmateriale om dosisdispensering er begrænset til nogle enkelte informationsfoldere eller retningsgivende dokumenter. Der eksisterer ikke information i form af filmsekvenser eller billedserier, der demonstrerer pakkeprocessen eller håndtering af dosisdispensering. Koordination og kommunikation blandt sundhedsprofessionelle Som illustreret i Figur 2 involverer dosisdispensering en lang række af interagerende processer, der involverer mange aktører og kommunikationsveje. Et sikkert dosisdispenseringsforløb kræver, at disse processer forløber som forventet, hvilket stiller store krav til både koordination og kommunikation mellem aktørerne. Mange af de sikkerheds- og effektivitetsproblemer, som opleves i relation til dosisdispensering, opleves at være forårsaget af mangelfuld koordination og kommunikation. Eksempelvis fremhæves medicinændringer som værende en potentiel fejlkilde og meget ressourcekrævende. De fleste medicinændringer kræver dog ikke akut handling, men kan implementeres med pakning af førstkommende dosisrulle. Akutte medicinændringer kræver særlig koordinering, hvis de ikke kan afvente førstkommende dosispakning. Her opleves apotekets leveringstid som problematisk for sikkerheden, idet den indebærer en forsinket effektuering af medicinændringer, hvorved der opstår behov for manuelt ophældt medicin. Manglende koordinering og koordination resulterer ofte i uoverensstemmelser mellem medicinlister både ved dosisdispenseres og ikke-dosisdispenseret medicin. Undersøgelser har vist, at der er uoverensstemmelser mellem medicinlister for op mod 50 % af borgere i hjemmepleje Årsagen til problemet er ifølge de sundhedsprofessionelle, at der for samme borger nogle gange er en række medicinlister, som ikke nødvendigvis afstemmes og opdateres simultant. 25

27 Der er et stort ønske om udvikling af it-systemer, så de kan anvendes til elektronisk datadeling og til ordinationsstøtte. De nuværende it-systemer opleves at bidrage til medicineringsfejl. Fx er det kun muligt at angive ét ydernummer på doseringskortet på trods af, at der ofte er flere ordinerende læger. PEM og i særdeleshed FMK giver ikke det ønskede overblik over dosisdispenseret medicin. Lægernes it-systemer understøtter ikke altid dosisdispensering og generer fejlbehæftede recepter. Receptserveren kan ikke håndtere en meddelelse om seponering, og fejludfyldte dosisdispenseringsrecepter skal slettes manuelt fra receptserveren for at sikre, at de ikke genekspederes. Der er desuden den problematik, at når udleveringsapoteket afslutter en dosisdispenseringsrecept og opretter doseringskort, genereres der en ny ordination i FMK hver 14. dag på alle ordinationer. Håndtering af dosisdispensering i sektorovergang Sektorovergange beskrives hyppigt som en årsag til fejl ved dosisdispensering. Mange af de oplevede fejl omhandler koordination og kommunikation om medicin generelt og er ikke specifikke for dosisdispensering. Andre fejl omhandler specifikt håndtering af dosisdispensering i sektorovergangen. Sygehusene oplever, at retningslinjer for håndtering af dosisdispensering er svære at tilpasse den kliniske hverdag. Det er yderligere problematisk, at kommuner og regioner kan have forskellige retningslinjer for sektorovergang. Der er dokumenteret ordinationsfejl på 59 % af dosisdispenseringsrecepter sendt fra sygehus til apotek. Langt de fleste var af administrativ karakter og var ressourcekrævende for især apotekets personale at rette op på. Nogle af fejlene fik alvorlig konsekvens for patienterne. Implementering af dosisdispensering over for brugere Dokumentanalysen viste, at meget få kommuner har retningslinjer for implementering af dosisdispensering hos brugeren. Brugerinvolvering og implementering af ordningen hos borgeren har ikke haft stor fokus i kommunerne. Sikkerhedsadfærd Fra den kommunale plejesektor beskrives følgende fejlkilder, som kompromitterer patientsikkerheden. Ved medicinændringer pålægges plejepersonalet i en række kommuner at fjerne medicin fra dosisposerne, indtil apoteket leverer en ny dosisrulle. Derudover viste forundersøgelserne, at der er risiko for, at plejepersonalet ikke får udleveret alt ordineret medicin til borgeren, særligt når der både anvendes dosisdispenseret og ikke-dosisdispenseret medicin, hvor medicinen eventuelt skal tages forskudt. Denne problemstilling kendes fra andre undersøgelser i plejesektoren og opstår også, når der ikke anvendes dosispakket medicin. Det sker også, at plejepersonale fjerner poser fra dosisrullen for at opbevare disse andre steder, der letter medicinadministrationen. Manglende opfølgning på iværksat behandling og delt ansvar for patientens samlede medicinering nævnes af mange sundhedsprofessionelle som en årsag til medicineringsfejl. Disse problemstillinger kendes også for medicin, der ikke er dosisdispenseret. Det foreslås, at borgeren ikke skal have dosispakket medicin, før det ved fx medicingennemgang er sikret, at medicineringen er sikker og rationel. I praksis foretages medicingennemgang før opstart af dosisdispensering dog sjældent. Oplevelsen er, at praktiserende læger er utrygge ved at tage ansvar for ordinationer, som de ikke selv har initieret. Det giver problemer, da behandlingen ofte fortsættes. Derved opstår utilsigtede hændelser, da det ved flere ordinerende læger til en patients behandling bliver uklart, hvem der har initiativpligten i forhold til, om en behandling skal fortsættes, justeres eller seponeres. Udfordringer relateret til økonomiske aspekter Økonomi har været en driver for implementering af dosisdispensering generelt og i kommunerne specifikt. Der var en generel forventning til kommunale besparelser ved implementering af dosisdispensering, som resulterede i en nedskæring i kommunernes bloktilskud. I flere kommuner 26

28 resulterede det i færre personaleressourcer i plejesektoren på baggrund af en forventning om, at borgere ved hjælp af dosisdispensering selv kunne håndtere deres medicin. Det viste sig, at langt færre borgere end forventet selv kunne administrere deres medicin. Dermed viste dosisdispensering sig at kræve mere personalemæssigt og økonomisk end forventet. Der er meget få eksempler på, at der i kommunerne eller hos aktørerne blev afsat midler til implementering og evaluering af dosisdispensering eller til udvikling af it-systemer. Forundersøgelserne viser, at der eksisterer forslag til en lang række tiltag, som forventes at kunne løse eller forebygge udfordringer ved dosisdispensering. Mange af tiltagene kræver politisk vilje og prioritering. 27

29 Analysegruppens arbejde Der blev nedsat en analysegruppe bestående af repræsentanter for de aktører, der i praksis er involveret i processerne ved dosisdispensering. Desuden blev National Sundheds-it anmodet om at deltage, da forundersøgelserne viste, at mange af de løsningsforslag, der efterlyses, omhandler udvikling af it-systemer og Det Fælles Medicinkort (FMK). Analysegruppens sammensætning og processen for analysegruppens arbejde kan ses i Bilag 2. Det blev hurtigt vigtigt at slå fast, at dosisdispenseringsordningen kan defineres forskelligt. Dosisdispensering kan ses som en teknologi, der alene omfatter den maskinelle pakkeproces, eller den kan ses som en teknologi, der omfatter processen fra ordination af dosisdispensering til anvendelse hos brugeren. Der var enighed i analysegruppen om, at det var gavnligt, at begge perspektiver blev bragt i spil. Det var ikke på forhånd defineret, hvad produkterne af analysegruppens arbejde skulle være. Ifølge projektbeskrivelsen skulle udarbejdes nationale retningslinjer for sikker brug af dosisdispensering og en håndbog i sikker dosisdispensering til kommuner, apoteker, praktiserende læger og hospitaler. Det blev dog hurtigt tydeligt, at disse produkter ikke kunne rumme de forslag til ændringer i rammerne om dosisdispensering, som analysegruppen anså for meget væsentlige for, at dosisdispensering kan fungere sikkert og effektivt. Analysegruppens forslag til, hvilke tiltag vil kunne forbedre sikkerheden og effektiviteten ved dosisdispensering blev derfor samlet i en række anbefalinger inden for det teknologiske, organisatoriske og patientrelaterede område. Analysegruppens anbefaling var endvidere, at der ikke blev udarbejdet konkrete nationale retningsgivende dokumenter i projektet, idet der er behov for, at konkrete retningslinjer udarbejdes og forankres lokalt. Til støtte for udarbejdelse eller tilpasning af lokale retningsgivende dokumenter blev derfor udarbejdet et forslag til en national best practice for sikker dosisdispensering. I løbet af analyseseminaret blev det hurtigt tydeligt, at der var enighed i analysegruppen om de væsentligste sikkerhedsproblemstillinger og forslag til løsninger. Projektgruppen iværksatte derfor en konsensusproces efter analyseseminaret med 3 høringsrunder. I den første høringsrunde blev deltagerne bedt om at udvælge de 10 anbefalinger, som de hver især mente, var de vigtigste at implementere af hensyn til sikkerheden. Venligst stillet til rådighed af plejecenter Skanselyet. Dosispak 28

30 Analysegruppens anbefalinger til en national best practice for sikker dosisdispensering Best practice er udarbejdet på basis af 15 de 40 anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som er udarbejdet i projektet. Formålet har været at udarbejde et forslag til national best practice, der kan implementeres inden for de allerede eksisterende rammer for dosisdispensering. Det vil sige, at forslaget til best practice ikke kræver, at de anbefalede ændringer til lovgivning og it er implementeret. Modellen indeholder dog tiltag, der kan betyde økonomisk prioritering lokalt. Målet har været, at sikre klar ansvarsplacering, kommunikationsveje og god koordinering i dosisdispenseringsforløbet. Best practice bør anvendes under hensyntagen til, at der løbende sker ændringer i rammerne for dosisdispensering, fx med implementering af Det Fælles Medicinkort (FMK). Best practice omhandler dosisdispensering til svage borgere, fx ældre eller borgere på botilbud, som modtager hjælp til medicinadministration. Målet er, at best practice kan inspirere til udarbejdelse af mere specifikke guidelines lokalt i kommuner og regioner. Best practice modellen er inddelt i en række afsnit, der følger dosisdispenseringsprocessen: før opstart af dosisdispensering, opstart af dosisdispensering, løbende implementering, håndtering af sygehusindlæggelse og udskrivelse og stop af dosisdispensering. Under hvert trin beskrives de foranstaltninger, der skal til eller vejledninger, der skal udarbejdes lokalt, for at forebygge de patientsikkerhedsproblemer, der kunne opstå. Derudover indeholder best practice en skematisk oversigt over de involverede aktørers roller i de forskellige trin i dosisdispenseringsprocessen, således at opgavefordelingen mellem aktørerne fremgår klart. Der er desuden beskrevet 10 gode råd til sikker og effektiv dosisdispensering i best practice. De beskriver konkrete tiltag, der kan styrke patientsikkerheden, og skal sikre at de hyppigste patientsikkerhedsrisici ved dosisdispensering forebygges. De hyppigste risici er mangelfuld kommunikation og koordination aktørerne imellem (især ved sektorovergang) medicin glemmes ved administration af medicin til borgere i plejesektoren uoverensstemmelser mellem medicinskemaer fejl i borgernes brug af dosisdispenseret medicin. Forslaget til national best practice for sikker dosisdispensering kan findes på og Analysegruppens anbefalinger til bedre sikkerhed og effektivitet ved dosisdispensering Anbefalingerne er et resultat af forskningsprojektet og kan som sådan alene fungere som et kvalificeret input til en efterfølgende proces, hvor der skal tages stilling til dosisdispenseringsordningens udformning. Anbefalingerne omfatter de områder, hvor der i analysegruppen blev opnået konsensus om løsninger, der kan forbedre sikkerheden og effektiviteten ved dosisdispensering. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i de eksisterende rammer i efteråret 2011; men der sker løbende ændringer i rammerne; fx er status for FMK ændret og vil ændres i fremtiden. Anbefalingerne blev meget direkte formuleret for at tydeliggøre deres budskab. Analysegruppen anså det for en forudsætning for dosisdispenseringsordningens succes, at andre oplevede problemstillinger i medicineringsprocessen løses. En række af anbefalingerne omhandler derfor løsninger på problemstillinger, som ikke alene afhænger af, om medicinen dosisdispenseres. 29

31 Anbefalingerne er inddelt i tre afsnit: 1) anbefalinger, der vedrører rammerne om og udformningen af dosisdispenseringsordningen (lovgivning/it/forskning) - det vil sige teknologiske aspekter 2) anbefalinger, der vedrører aktører, der håndterer dosisdispensering - det vil sige organisatoriske aspekter 3) anbefalinger, der vedrører brugere eller pårørende til brugere. Implementering af anbefalingerne vil have forskellige tidshorisonter. Der vil være anbefalinger, som kan implementeres forholdsvis hurtigt, og der vil være anbefalinger, som er afhængige af implementering af andre anbefalinger. Ligeledes forudsætter de udarbejdede anbefalinger i mange tilfælde en økonomisk stillingtagen med prioritering af eksisterende ressourcer eller i nogle tilfælde tilførsel af ekstra ressourcer. Oplevede sikkerhedsproblemer skyldes både udformningen af dosisdispenseringsordningen og adfærden blandt sundhedsprofessionelle. Det skal derfor understreges, at flere anbefalinger ikke vil få fuld effekt, uden at samtlige aktører samtidig prioriterer at få processerne ved dosisdispensering til at fungere. En folder med anbefalingerne kan findes på og Anbefalingerne er her oplistet i prioriteret rækkefølge som resultat af analysegruppens konsensusproces. Analysegruppens overordnede anbefaling er, at dosisdispensering bør fortsætte, men at der er behov for en tilpasning af ordningen med særlig fokus på sikkerhed og effektivitet. Anbefalinger er præsenteret her i en ikke-prioriteret rækkefølge med de overvejelser og begrundelser, som har ligget til grund for anbefalingerne. Ændringer i eksisterende lovgivning/rammer: 1. Apoteksansatte farmaceuter og farmakonomer sidestilles med andre sundhedsfaglige personer i adgangen til det Fælles Medicinkort (FMK) 1 Det betyder, at de alene har adgang til oplysninger med henblik på at sikre kvaliteten, sikkerheden og effekten af medicinbrugeres lægemiddelanvendelse i forbindelse med dosisdispensering. I dag har apoteksansatte farmaceuter og farmakonomer kun adgang, når medicinbrugere har givet udtrykkeligt samtykke hertil. Medicinbrugere, der får dosispakket medicin, kommer ofte ikke på apoteket. Utilsigtede hændelser relateret til medicin er hyppige, og apoteket er en central aktør i håndtering af processerne ved dosisdispensering. 2. Der skal udarbejdes regler, der understøtter sikker og effektiv dosisdispensering Da dosisdispensering blev etableret i 2001, skete det praktisk ved, at alle regler om prisberegning, tilskud og substitution blev søgt overført til dosispakkede lægemidler. Det er nu dokumenteret, at det giver både sikkerheds- og effektivitetsproblemer. 3. Dosisdispensering prisfastsættes ikke ud fra Medicinpriser (Taksten) Substitutionsreglerne medfører mange ændringer i præparatnavne og udseende af tabletter. Medicinpriser opdateres hver 14. dag, hvilket betyder, at lægemidlernes pris kan ændre sig hver 14. dag. Prisændringer kan medføre, at der skal substitueres til billigere lægemidler. Det er en stor administrativ byrde, da alle berørte doseringskort på apoteket skal opdateres, og ved udlevering af indlægssedler, som selvfølgelig skal være gældende. I plejesektoren skal alle berørte medicinlister opdateres med gældende præparatnavne. 1 Formuleringen af denne anbefaling er revideret sprogligt på baggrund af kommentarer på det afholdte præsentationsog debatmøde om projektets resultater for at sikre, at anbefalingen afspejler analysegruppens intention med anbefalingen. 30

32 Substitutionsreglerne er medvirkende til, at en del medicin kasseres af pakkeapoteket. Det skyldes både, at lægemidlers opbevaringstid uden for original emballage i forbindelse med dosisdispensering ikke må overstige 4 uger, og at de kanistre, der bruges til maskinel dispensering ikke uden kalibrering kan anvendes til de lægemidler, der skal substitueres til. Hvis der kan substitueres til medicin, som ikke kan doseres af pakkemaskinen, må pakkeapoteket dosere medicinen manuelt. Samtidig oplever pakkeapotekerne ofte, at de billigste lægemidler rammes af leverancesvigt få dage efter, at Medicinpriser er udgivet. Det er derfor svært for pakkeapotekerne altid at imødekomme kravet om at pakke det billigste lægemiddel. Det anbefales derfor, at der udvikles en særskilt prisstruktur for dosisdispensering, hvor indkøb af lægemidler til dosispakning fastsættes ved hjælp af udbud, så det sikres, at de rigtige lægemidler indkøbes til den rigtige pris. Herved afhjælpes substitutionsproblemer i alle led, plejesektorens dokumentationsbyrde lettes, og borgeren sikres det billigste lægemiddel. Endvidere opnås mulighed for stordriftsfordele og reel mulighed for regelefterlevelse i pakkeleddet. Det vil yderligere give mulighed for sikker brug af bulkpakninger. Pakkeapotekerne har i dag ikke mulighed for at anvende den største pakning af lægemidler og bruger derfor mange ressourcer på at udtage medicin fra blisterpakninger, før medicinen kan påfyldes pakkemaskinen. Bulkpakninger vil være en løsning, men er ikke en mulighed på det danske marked. 4) Doseringskortet skifter navn til fx pakkeliste eller pakkekort Den ændring vurderes at mindske risikoen for, at der opstår tvivl om, hvad kortet indeholder og kan bruges til. Doseringskortet indeholder kun information om den dosisdispenserede medicin og kan ikke anvendes til dokumentation af en borgers medicinbrug. 5) Det undersøges, om udleveringsperioden kan forlænges fra 14 dage til 1 måned af hensyn til brugerne Det er et ønske fra brugere og sundhedsprofessionelle både af hensyn til patientsikkerhed og brugervenlighed. Udleveringsperioden for dosispakket medicin er i udgangspunktet14 dage, men kan ved særlige omstændigheder (fx ferie og helligdage) forlænges til 1 måned. En længere udleveringsperiode vurderes endvidere at kunne hjælpe til at sikre en mere stabil medicinering på grund af færre substitutionsskift. Anbefalingen er derfor, at udleveringsperioden forlænges til 1 måned, svarende til udleveringsperioden i Norge. Apotekerne bør dog samtidig sikre, at der er mulighed for kortere pakkeintervaller, hvis det vurderes, at der i en periode er behov for fx dosisjustering eller nedtrapning. En udleveringsperiode på 1 måned kræver endvidere, at lægemidlers opbevaringstid uden for originalpakning forlænges fra 1 måned til minimum 2 måneder. I den forbindelse kan de norske erfaringer inddrages. 6) Al medicin ordineres gennem FMK Det skal sikre, at listen over aktuel medicin løbende opdateres og dermed afspejler den medicin, patienten anvender. 7) Seponeringsrecepten afskaffes Ifølge Receptbekendtgørelsen skal der udstedes en recept med påtegningen seponeres, når et lægemiddel ikke længere skal dosisdispenseres. Det genererer fejl, at processerne for ordination er forskellig for dosispakket og ikke-dosispakket medicin. Udstedelser af en recept med påtegnelsen seponeres anvendes ikke i det omfang, det burde; ydermere kan receptserveren ikke håndtere meddelelser om seponering. Derfor anbefales det, at lægen ringer/faxer til udleveringsapoteket, hvilket ikke fungerer i praksis for sundhedsprofessionelle. Det anbefales derfor, at der findes en sikker it-baseret løsning på kommunikation om dosisdispensering, fx seponering (se anbefaling nr. 20). 31

33 8) Apotekets leveringstid ved akutte medicinændringer fastsættes ved lov til 2 døgn Målet er at undgå, at leveringstiden bliver årsag til, at der ved ændringer opstår behov for manuel seponering eller dosering. Forundersøgelserne viste, at de praktiserende læger og sygeplejersker oplever, at apotekets håndtering af dosisdispensering er for rigid til at kunne imødekomme behov for at implementere de akutte medicinændringer, der nødvendigvis opstår. Dette understøttede analysegruppen. Oplevelsen er, at apotekets leveringstid indebærer en forsinket effektuering af medicinændringer og et akut behov for, at plejepersonale manuelt ophælder medicin eller udtager medicin fra dosisposer. Dette kompromitterer patientsikkerheden. Der er et ønske om, at apoteket pålægges at imødekomme akutte medicinændringer med langt kortere leveringstid end de tilladte 7 dage, fx 48 timer. Der er allerede eksempler på, at apotekerne i lokalområder har indgået aftaler om leveringstider på maks. 48 timer ved behov for akutte medicinændringer. 9) Det skal afdækkes, hvilke oplysninger på dosisposen understøtter sikker anvendelse hos borger og plejepersonale Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler foreskriver, at dosisposen skal mærkes med følgende oplysninger: Patientens navn og cpr-nr., lægemidlet (navn, styrke og lægemiddelform), anvendelsestidspunkt (dag og tidspunkt for indtagelse), anvendelsesmåde, navn på pakkeapotek samt udløbsdato. Der er i dag givet dispensation til omfanget af information på dosisposerne, således af eksempelvis anvendelsesmåde ikke fremgår. Alligevel opleves kravene at give problemer for sikkerheden. De påkrævede oplysninger er ikke sammenlignelige med kravene til oplysninger ved manuelt ophældt medicin. Fra brugerundersøgelser vides, at nogle brugere oplever, at skriftstørrelsen er meget lille og vender forkert. CPR-nr. på posen opleves af nogle brugere som en barriere for at kunne smide posen ud. Af hensyn til tekstens omfang sker det, at apoteket må dele fx morgenmedicinen på to poser, hvilket har ført til, at plejepersonale administrerer medicinen forkert. I Sverige, Norge og Holland angives de samme oplysninger som i Danmark, dog ikke altid det fulde CPR-nummer. Sammenfattende anses risikoen for fejl ved de nuværende krav til oplysninger for større end risikoen ved en enklere fremstilling, hvor udvalgte oplysninger kan fremkaldes elektronisk, fx ved anvendelse af eksisterende stregkodeteknologi. Ligeledes vil krav til ensartet og tydelig markering af indtagelsestidspunkt vha. farvekode og/eller symboler bidrage til at øge sikkerheden. 10) Lægens ansvar præciseres i Sundhedsstyrelsens vejledning om dosisdispensering Ved ordination af dosisdispensering bør den praktiserende læge have ansvar for, at kvalitetssikringen af patientens samlede behandling gennemføres før opstart af dosisdispensering og herefter som minimum 1 gang årligt. Analysegruppen oplevede et behov for, at det tydeliggøres, at ordinerende læge påtager sig ansvar for en patients samlede behandling. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler 2 og Sundhedsstyrelsens pjece om korrekt håndtering af medicin 3 har patientens læge ansvar for at vurdere, om patienten får den korrekte behandling. Yderligere har den ordinerende læge ansvar for at tage stilling til egen ordination i forhold til øvrige ordinationer med hensyn til indikation, kontraindikationer, risiko for bivirkninger og interaktion med andre anvendte lægemidler. Det vil sige, at ordinerende læge 2 Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen, Korrekt håndtering af medicin. Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse,

34 ved ordination (herunder seponering eller dosisændring) har ansvar for at vurdere den samlede behandling i forhold hertil. I Sverige tilknyttes en såkaldt kontaktperson til hver bruger af dosisdispensering. Kontaktpersonen kan være brugeren selv, en pårørende eller fx hjemmesygeplejersken. Kontaktpersonen har ansvar for en lang række administrative processer, og det meste af kommunikation går gennem kontaktpersonen. 11) Der stilles krav til, at udleveringsapoteket ved opstart af dosisdispensering ved tilføjelse af et nyt lægemiddel i behandlingen eller mindst en gang årligt gennemfører et tjek for mulige medicineringsfejl i den samlede medicinering Observerede fund formidles til patientens praktiserende læge som input til en kvalitetssikring af patientens samlede medicinering (fx ved en medicingennemgang). Der opleves mange sikkerhedsproblemer i relation til dosisdispensering. Uoverensstemmelser mellem medicinlister, manglende opfølgning på iværksat behandling og manglende ansvartagen for patientens samlede medicinering nævnes af mange sundhedsprofessionelle som årsager til medicineringsfejl. Disse problemstillinger kendes også for ikke dosispakket medicin, men fremhæves som særligt problematiske ved dosisdispensering. Jævnlig kvalitetssikring af den medicinske behandling for brugere af dosisdispensering blev foreslået af analysegruppen som et redskab til forebyggelse af fejl ved dosisdispensering. En sådan kvalitetssikring bør være et fælles ansvar hos de aktører, der håndterer patientens medicin, dvs. apotekspersonale, plejepersonale, praksispersonale og egen læge. Alle faggrupper bør tage ansvar for at tjekke for lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl, og for at give input til egen læges kvalitetssikring af den samlede medicinske behandling. I Sverige foretages en form for gennemgang af medicinen af egen læge og en farmaceut på pakkecentralen årligt. I enkelte kommuner i Danmark er anbefalingen, at egen læge foretager medicingennemgang før opstart af dosisdispensering. Udvikling af it-systemer: Anbefalingen er, at de fælles it-systemer (bl.a. FMK) og aktørernes it-systemer understøtter sikre og effektive processer ved dosisdispensering og bidrager til sikker medicinering, fx gennem ordinationsstøtte og støtte til medicinoverblik. Derfor gennemføres en udredning af behov for videreudvikling af systemerne. Nedenstående anbefalinger kom frem i analyseprocessen. 12. Aktørerne opprioriterer udvikling af it-systemer, der bidrager til sikker medicinering Både for læge- apoteks- og plejesystemer er der behov for, at der anvendes de nødvendige ressourcer på udvikling af systemerne. Der er en klar opfattelse blandt sundhedsprofessionelle af, at bedre it-understøttelse af processerne ved dosisdispensering vil forebygge mange af de medicineringsfejl, som sker i dag. Der eksisterer dog ikke nationale kravspecifikationer til it-systemer, som har fokus på sikkerhed i medicineringsforløbet. At man på nationalt niveau prioriterer udvikling af itsystemer i en sådan retning, er en vigtig forudsætning for, at denne fokus implementeres i de relevante it-systemer. De sundhedsprofessionelle oplever et behov for it-systemer, der er bedre tilpasset virkeligheden, og som understøtter sikkerhed og effektivitet i lige så høj grad som drift. Det stiller krav til, at de man nationalt prioriterer udarbejdelsen af sektorkrav til it-systemer, som afhjælper de sikkerhedsproblemstillinger og koordineringsproblemer, der er afdækket i projektet. 13. I de fælles it-systemer (bl.a. FMK) og aktørernes it-systemer fremgår det tydeligt, at patienten anvender dosisdispenseret medicin, uden at dette nødvendiggør opslag på enkelt ordinationer Det skal medvirke til at sikre, at aktørerne tager stilling til brugen af dosisdispensering. 33

35 I den nuværende udgave af FMK, er det ikke muligt at se, hvorvidt en patient får dosispakket medicin uden opslag på de enkelte lægemidler. Dette er ikke hensigtsmæssigt i en situation, hvor det er nødvendigt hurtigt at afklare, hvorvidt en patient anvender dosispakket medicin. Eksempelvis er det i forbindelse med indlæggelse vigtigt, at sygehuset hurtigt kan få en status på patientens medicinering, herunder om medicinen dosispakkes - uden at det i første omgang er relevant at vide, hvilke specifikke lægemidler dosispakkes. Derfor anbefales, at det på forsiden i FMK tydeligt fremgår, hvis en patient får dosispakket medicin. 14. Det gøres obligatorisk at indhente og registrere oplysninger om dosisdispensering fra FMK til aktørernes it-systemer Det skal medvirke til at sikre, at aktørerne tager stilling til dosisdispensering. 15. Det gøres obligatorisk at implementere FMKs mulighed for at trække en sorteret liste over aktuel medicin i brugernes systemer Eksempelvis vil muligheden for at trække en liste over dosisdispenseret medicin sorteret efter ATC-kode give overblik. Det kan bidrage til at opfange medicineringsfejl. I den nuværende udgave af FMK er det muligt at sortere aktuel medicin alfabetisk, men ikke muligt at sortere i forhold til ATC-kode og dosisdispensering. Dermed har sundhedspersonale ikke de nødvendige muligheder for at danne sig overblik over patientens dosispakkede medicin, og heller ikke optimale muligheder for at vurdere kvaliteten af behandlingen. Disse sorteringsmuligheder anbefales derfor implementeret hurtigst muligt. 16. FMK udvikles til at understøtte et enstrenget forløb ved dosisdispensering, således at udleveringsapoteket og pakkeapoteket foretager dosispakning ud fra samme data i FMK, som andre sundhedsfaglige personer har adgang til 4. En tydelig markering på FMK af de lægemiddelordinationer, der er dosispakket, vil endvidere understøtte behandlende læges overblik over, hvilken medicin patienten aktuelt modtager dosispakket. Dette vurderes at kunne bidrage til større patientsikkerhed og færre medicineringsfejl. Et lægemiddel ordineres dosisdispenseret med en given mængde på fastsatte tidspunkter på dagen til 14 dages forbrug i en given periode på fx 1 år. Når udleveringsapoteket skal ekspedere dosispakket medicin til en 14-dages periode, kan de ikke afskrive dette på en dosisdispenseringsrecept, der er lagt på Receptserveren. Muligheden for afskrivning eksisterer kun for almindelige, reitererede recepter, hvor apoteket afskriver 1. udlevering, 2. udlevering osv. på recepten på Receptserveren, indtil alle de tilladte udleveringer har fundet sted (fx i alt 5 udleveringer med 3 måneders mellemrum). Nogle udleveringsapoteker løser dette ved at slette dosisdispenseringsrecepten på Receptserveren efter den første ekspedition af en dosisrulle. Apoteket gemmer en papirudskrift af dosisdispenseringsrecepten fra Receptserveren og ekspederer efterfølgende dosisruller på basis af denne. Andre udleveringsapoteker løser dette ved at lade, som om de hver 14. dag har modtaget papirrecepter på den dosispakkede medicin, når de ekspederer denne periodes rulle med dosispakket medicin. Ulempen er, at et efterfølgende opslag på FMK vil vise, at den originale dosisdispenseringsrecept ikke er ekspederet. Til gengæld er der opstået et antal såkaldt løse recepter, som er ekspederet. De løse recepter vil ofte ikke være markeret som dosisdispenseringsrecepter (dette vil dog fremgå af effektueringen). Når der ikke ekspederes på den oprindelige dosisdispenseringsrecept, medfører det endvidere en dårligere datakvalitet end på den originale recept, da den nye recept ikke opfylder de samme datakvalitetskrav som Edifact-recepter eller recepter oprettet gennem FMK. Desuden er der risiko for, at der pga. tastefejl opstår fejl på doseringskortet. 34

36 Da oprettelsen af løse recepter er uhensigtsmæssigt, og det i øvrigt er forbundet med større sikkerhed at anvende den originale recept, anbefales, at det bliver muligt for udleveringsapotekerne at foretage dosispakning ud fra medicinoversigten på FMK. 17. Pakkedatoer samt navn og telefonnummer på udleveringsapoteket er synlige på patientniveau i lægens ordinationsmodul Det vil lette kommunikation og koordination mellem læge og udleveringsapotek. Fx vil det give lægen mulighed for at vurdere, om en medicinændring skal foretages akut eller med apotekets næste dosispakning. Denne oplysning er vigtig, idet den afgør, hvilket krav til leveringstid udleveringsapoteket skal leve op til. 18. FMK udvikles til at understøtte ændring af recepter, når lægemiddelordinationer ændres i FMK. Apotekernes integrationer til FMK skal understøtte, at ændringer i FMK og ændringer af recepter på dosispakket medicin udløser en opdatering af dosiskortet/ listen, hvorfra der dosispakkes medicin. 4 Ændring af dosisdispensering bør i dag ideelt ske ved, at lægen seponerer tidligere ordination og derefter opretter ny recept. I praksis fungerer dette ikke, da receptserveren ikke understøtter seponering, hvorfor ændringen oftest i praksis gennemføres ved, at lægen kontakter apoteket fx telefonisk. Denne praksis kan derfor resultere i åbne uaktuelle recepter på Receptserveren med risiko for, at apoteket fejlagtigt ekspederer en gyldig, men for behandlingen uaktuel recept. 19. I FMK får lægen i ordinationsøjeblikket en meddelelse, hvis der vælges et lægemiddel til dosisdispensering, der ikke er godkendt hertil, jf. Sundhedsstyrelsens liste over lægemidler godkendt til dosisdispensering. Det skal forebygge ordination af lægemidler, der ikke er godkendte til dosisdispensering. Det vil resultere i en mere effektiv arbejdsproces for de involverede aktører og medvirke til at sikre en kontinuert medicinering. Det er en stor administrativ byrde for apotekerne, at der ofte ordineres lægemidler til dosisdispensering, som ikke er godkendt hertil. Apotekerne skal bruge tid på at få rettet op på disse ordinationsfejl, hvilket kan resultere i forsinkelser i implementering af behandlingen hos patienten. Disse ordinationsfejl kunne undgås, hvis ordinerende læge i forbindelse med udfyldelse af en dosisdispenseringsrecept fik en meddelelse om, at det valgte lægemiddel ikke er godkendt til dosisdispensering. Dette kræver, at Sundhedsstyrelsens liste over lægemidler godkendt til dosisdispensering integreres med Medicinpriser, hvilket den ikke er i øjeblikket. 20. Der skal findes en sikker it-baseret løsning på kommunikation om dosisdispensering, fx kommunikation om medicinændringer eller seponering. Flere sundhedsprofessionelle peger på, at det kan ske gennem FMK. Løsningen bør indebære muligheden for at markere, om en ændring/seponering skal implementeres akut eller i forbindelse med apotekets førstkommende dosispakning. I dag anbefales, at der kommunikeres om dosisdispensering via fax eller telefon, hvilket ikke fungerer i praksis for sundhedsprofessionelle. Lægerne har ofte ikke information om telefonnummer og faxnummer til udleveringsapoteket; det er tidskrævende, resulterer i afbrydelser og forstyrrelser, og sygehuslæger har ikke mulighed for at komme i kontakt med udleveringsapoteket uden for dagtimerne. 21. Medicinoplysninger til omsorgssystemer overføres elektronisk frem for ved manuel indtastning (planlagt løst med implementering af FMK) Dette nedbringer antallet af dokumentationsfejl. Plejepersonalet i den kommunale sektor bruger mange ressourcer på dokumentation af borgeres medicinanvendelse. Eksempelvis når der substitueres fra et lægemiddel til et andet, skal dette dokumenteres i borgerens medicinskema, idet handelsnavnet skal fremgå af den aktuelle medicinliste. Denne dokumentation foregår i dag manuelt, og der sker fejl i forbindelse med opdatering af 4 Formuleringen af denne anbefaling er revideret sprogligt på baggrund af kommentarer på det afholdte præsentationsog debatmøde om projektets resultater, for at sikre, at anbefalingen afspejler analysegruppens intention med anbefalingen. 35

37 medicinlister. Nogle af disse fejl kunne undgås ved at indføre it-baserede dokumentationsredskaber. 22. Medicinadministration dokumenteres elektronisk, fx ved scanning af dosisposen Dette letter dokumentationsbyrden i plejesektoren og kan kombineres med en påmindelse om, at der er sidedoseret medicin. Det vil mindske risikoen for, at plejepersonalet glemmer at give dele af medicinen, og hermed reducere antallet af administrationsfejl i plejesektoren. 23. Ved scanning af dosisposens stregkode, fx med en smartphone, fås mulighed for yderligere oplysninger om medicinen Eksempelvis om, hvilke lægemidler der er i posen, billeder af lægemidlerne samt mulighed for direkte link til fx min.medicin.dk. Oplysningerne kan være til gavn for både borgere og plejepersonale. 24. I FMK foretages interaktionskontrol i ordinationsøjeblikket Det kan forebygge ordinationsfejl og gøre medicineringsprocessen smidigere. Det vil bidrage til, at effektuering af en ordination ikke forsinkes, hvilket er særlig følsomt ved dosispakket medicin i forhold til leveringstid. Dette vil ikke alene være en gevinst for dosisordinationer. Apoteket bruger en del ressourcer på at foretage interaktionskontrol i forbindelse med receptekspedition og på at tage kontakt til ordinerende læge og udrede interaktionsspørgsmål. Dette kan medvirke til at forsinke medicineringen. Det ville lette receptekspeditionen, hvis lægen fik ordinationsstøtte i form af interaktionskontrol i ordinationsøjeblikket. Dermed kunne lægen tage stilling til en interaktion umiddelbart, og recepten kunne sendes til apoteket med en bemærkning om, at lægen havde taget stilling til en eventuel interaktion. Derfor anbefales, at FMK fremadrettet integreres med oplysninger om klinisk betydende interaktioner. 25. Patienten får i FMK mulighed for at downloade en kopi af medicinkortet Det giver patienten mulighed for at udarbejde en liste over anvendt medicin med egne noter, som fx kan medbringes ved kontakt med sundhedsvæsenet. Det er vigtigt, at patienten medbringer en liste med aktuel medicin ved kontakt med fx sygehus, ambulatorium eller speciallæge; det manglende afklaring af patientens medicinbrug er en hyppig årsag til fejl i forbindelse med sektorovergang. Aktører, der håndterer dosisdispensering: 26. Retningslinjer for håndtering af dosisdispensering udarbejdes eller tilpasses lokalt i kommuner og regioner Der tages afsæt i projektets udarbejdede anbefalinger til best practice med relevant hensyntagen til den udvikling, der sker over tid. Mange kommuner har udarbejdet retningslinjer for håndtering af dosisdispensering. Deres retningslinjer har mange fællestræk og håndterer mange af de problemstillinger, som er afdækket i relation til dosisdispensering. Forundersøgelserne viste alligevel (og dette blev støttet af analysegruppen), at der er behov for nationale anbefalinger til udarbejdelse af retningslinjer, som kommuner og regioner/sygehuse kan tage afsæt i, når de udarbejder/ reviderer lokale retningslinjer. Projektet har vist, at det er anbefalelsesværdigt, at der udarbejdes retningslinjer, der i videst muligt omfang er fælles for alle de aktører, som håndterer dosisdispensering, da dosisdispensering stiller store krav til koordinering aktørerne imellem. Desuden påpeges det ofte, at en sikker og effektiv proces ved et dosisdispenseringsforløb forudsætter, at aktørerne kender og forstår hinandens arbejdsgange, at der er tydelig forventningsafstemning og ansvarsplacering aktørerne imellem. Med andre ord bør dosisdispensering ses som en proces, der skal kvalitetssikres på samme måder som andre arbejdsprocesser. 36

38 Erfaringer fra kommuner og regioner viser, at det er en forudsætning for ordningens succes, at regioner og kommuner deltager i udarbejdelsen af lokale retningslinjer og bakker aktivt op om implementeringen af dem. 27. Dosisdispensering er egnet til den medicin, borgeren anvender stabilt; øvrig medicin sidedoseres Den ældre stabilt medicinerede patient er stort set ikke-eksisterende. Særligt ældre får ofte medicin, der ikke kan ophældes - hverken maskinelt eller manuelt; derfor er sidedosering i forvejen en del af systemet og skal fungere i hjemmet og på plejehjem. Dette syn på målgruppen betyder, at flere får gavn af, at maskinelt ophældt medicin er sikrere end manuelt ophældt medicin. Der skal identificeres specifikke patientgrupper, som frarådes dosisdispensering. Dosisdispensering er fra start blevet anbefalet til ældre borgere i stabil medicinering. Der er i kommunerne udarbejdet en række forskellige definitioner på, hvornår en borger er stabilt medicineret. Disse varierer, men typisk anbefales dosisdispensering til ældre borgere i hjemmepleje eller på plejehjem, hvis medicin har været uændret i ca. 3-6 måneder. Virkeligheden er dog, at medicinændringer ofte er nødvendige hos denne gruppe af ældre ofte polymedicinerede borgere, idet deres sygdomsstatus ofte er ustabil. Det giver derfor ikke meget mening at definere en målgruppe af stabilt polymedicinerede ældre borgere, når statistikken viser, at denne gruppe er meget lille. På trods af medicinændringer ses dosisdispensering alligevel at fungere hos mange ældre brugere. Det er derfor mere meningsfyldt at tale om at se dosisdispensering som en både-ogløsning i stedet for en enten-eller-løsning, hvor man dosisdispenserer den medicin, der anvendes stabilt. Undersøgelser har vist, at næsten 90 % af brugerne også anvender medicin, der ikke kan dosisdispenseres. Det bør afklares, hvem og hvor mange der vil være i målgruppen for dosisdispensering ud fra disse kriterier. Det bør også afklares, hvem der ikke har gavn af dosisdispensering. 28. Dosisdispensering tilbydes som støtte til bedre compliance og empowerment af borgeren, så teknologien ses som mere end en løsning i plejesektoren Dosisdispensering har eksempelvis vist at kunne støtte borgere til øget selvhjulpenhed, fx ved at give mulighed for udslusning af psykisk syge til egen bolig, nedtrapning af vanedannende medicin og større personlig frihed for hjemmeboende ældre, der kan undvære kommunal hjælp til medicinhåndtering. Enkelte undersøgelser har vist, at dosisdispensering med fordel kan anvendes til psykisk syge eller som et redskab til nedtrapning af vanedannende medicin. Man kunne også forestille sig, at ordningen kunne være en fordel for erhvervsaktive med en kronisk sygdom som fx forhøjet blodtryk eller forhøjet kolesterol, som muligvis vil få lettere ved at håndtere og medbringe deres medicin i en travl hverdag. Dosisdispensering er ifølge lovgivningen en mulighed for alle borgere, men kun ved lægeordination af dosisdispensering kan der opnås tilskud til dosisdispenseringsgebyret. Læger, plejepersonale og apotekspersonale kan i højere grad vælge at anbefale dosisdispensering til borgere, hvis de afdækker et behov, hvor dosisdispensering kan være en løsning, på samme måde som disse faggrupper kan anbefale brug af doseringsæske eller manuelt ophældt medicin. 29. Kommunerne sikrer en god introduktion til dosisdispensering for borgere i eget hjem, som skifter fra manuelt doseret medicin til maskinelt dosisdispenseret medicin Kommunen sikrer, at der følges op på, om ordningen fungerer for borgeren. Der er behov for større fokus på brugerinvolvering og brugerimplementering af dosisdispensering i kommunerne. Dette behov er særlig stort i forhold til de brugere, der overgår fra at få hjælp til 37

39 medicinadministration fra kommunen til selv at skulle tage ansvar for medicinadministration ved implementering af dosisdispensering. Kommunerne bør prioritere at sikre korrekt implementering af dosisdispensering hos disse borgere. Der bør udarbejdes afsnit, der vedrører brugerinvolvering og brugerimplementering i de lokale retningslinjer for dosisdispensering. 30. Alle aktører har et fælles ansvar for at reagere på problemer i en patients medicinering, der kan føre til utilsigtede hændelser og bidrage til løsning af problemerne Apotekspersonale, plejepersonale og praksispersonale bidrager med tjek for lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl til praktiserende læges kvalitetssikring af patientens samlede medicinering. 31. Flere faggrupper inddrages mere vidtgående i understøttelsen af de koordinerende processer ved dosisdispensering Det er ikke realiserbart, at den ordinerende læge har ansvar for de administrative processer i forbindelse med dosisdispensering. Koordination af de mange processer ved dosisdispensering er en forudsætning for, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis. Mangelfuld koordination er en af kerneårsagerne bag mange af de sikkerhedsproblemstillinger, som opstår. Det vil være en fordel, at flere faggrupper får en defineret og velafgrænset rolle i at bidrage til de koordinerende processer. Ansvaret for mange af de administrative processer er i dag placeret hos de praktiserende læger og sygehuslægerne, men dette har ikke vist sig at være realistisk. Ordinationsretten er lægens, og det er anbefalet, at tovholderfunktionen er placeret hos egen læge, men man kan sætte spørgsmålstegn ved, om det nødvendigvis er egen læge, der holder styr på tidspunkter for receptudløb, tid til medicinafstemning/medicingennemgang, seponering af dosisdispensering ved dødsfald, forlængelse af pakkeperiode ved ferie/helligdage osv. Der er eksempler på, at disse processer delegeres til en praksissygeplejerske eller farmaceut. 32. Alle aktører angiver aktivt ved rapportering af en utilsigtet hændelse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), om patienten får dosispakket medicin Det vil øge den begrænsede viden om utilsigtede hændelser relateret til dosisdispensering, så disse kan forebygges eller undgås fremadrettet. Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) er en af de platforme, som kan bidrage til at øge denne viden. Det kræver, at sundhedsprofessionelle rapporterer hændelser med relation til dosisdispensering på en måde, så der efterfølgende kan uddrages viden og læring af hændelserne. Det er nødvendigt at få kortlagt de medicineringsfejl, der fører til de hyppigste og alvorligste utilsigtede hændelser, så der udvikles kvalitetsforbedrende indsatser, som er målrettet forebyggelse af disse hændelser. 33. Apotekerne produktudvikler ydelsen dosisdispensering mht. design af dosisposer og levering Både brugere af dosisdispenseringsordningen og apotekernes samarbejdspartnere efterlyser, at apotekerne produktudvikler ydelsen maskinel dosisdispensering. Det er utydeligt for brugere og samarbejdspartnere, hvad de kan forvente, at apoteket leverer i forhold til dosisdispensering. Apotekets beskrivelse af ydelsen dosisdispensering har fokus på de interne processer på apoteket og mindre fokus på de behov, som brugere og samarbejdspartnere giver udtryk for. Apoteket bør overveje sin rolle i forhold til sikker og effektiv dosisdispensering i relation til det samlede medicineringsforløb. Fx vil det øge sikkerheden, hvis apotekerne har en fælles standard for ensartet og tydelig markering af indtagelsestidspunkt med farve og/eller symboler; fleksibilitet i levering og målrettet information til borgere og sundhedsprofessionelle 38

40 om ordningen. Målet er at opnå en fleksibel ydelse, der bidrager til større patientsikkerhed og tilgodeser brugernes behov. Brugere og deres pårørende 34. Brugernes erfaringer med dosisdispensering undersøges nærmere Deres erfaringer kan komme patientsikkerheden i ordningen til gode. Brugernes oplevelser og erfaringer med dosispakket medicin er kun undersøgt i mindre studier. Disse studier er ofte med brugere, som ikke er repræsentative for den typiske bruger af dosispakket medicin i Danmark, idet de er yngre og selv administrerer deres medicin. Brugerne syntes overvejende at være positive og trygge ved ordningen, men havde også forslag til forbedringer af ordningen, der kan øge brugervenligheden. Undersøgelserne har kun i begrænset omfang afdækket, hvordan dosisdispensering påvirker compliance. Generelt sås ingen forbedring i tilsigtet non-compliance, mens den utilsigtede non-compliance bedredes for nogle brugere. 35. Brugerne understøttes bedre i at bidrage til sikker dosisdispensering Fx gennem adgang til vigtig viden om deres medicin, compliancestøtte og FAQ-lignende service. Information til brugere af dosisdispensering har fokuseret mest på de praktiske og administrative forhold vedrørende dosisdispensering og mindre på sikkerheden. Det er derfor vigtigt, at der udarbejdes skriftligt materiale målrettet brugere og pårørende med fokus på sikker dosisdispensering. I projektet er udarbejdet en folder om dosisdispensering rettet mod brugere og pårørende med denne hensigt (kan findes på og Der udvikles et mærkat/informationskort, som brugerne kan bære Kortet informerer om brug af dosisdispenseret medicin, fx ved indlæggelse. Det giver problemer for sikkerheden, når sygehusene ikke får afdækket, hvorvidt en patient anvender dosispakket medicin. For at understøtte sygehusets afdækning af brugere af dosisdispensering kan der med fordel udvikles et lille mærkat/informationskort, der oplyser, at patienten er bruger af dosispakket medicin. Mærkat/informationskortet kan udleveres af apotek, egen læge, plejehjem eller hjemmepleje. 37. Der udvikles et Sikker dosisdispenserings-kit til brugere Det kan indeholde fx teknologiske værktøjer til compliancestøtte, poseåbner og aktuel medicinliste i lommeformat. Det vil være optimalt, hvis alle borgere til enhver tid havde adgang til at printe en komplet medicinliste over aktuel medicin. Ideelt vil en sådan liste være i lommeformat, så det er let at medbringe. Brugere har udtrykt ønske om et doseringskort i lommeformat med en bagside på engelsk, som kan anvendes i forbindelse med udlandsrejser. I Norge og Sverige findes ikke et doseringskort, som udelukkende indeholder den dosisdispenserede medicin som i Danmark. Her ordineres medicin i et elektronisk ordinationsmodul/apodos, som indeholder al medicin, og patienten får denne oversigt udleveret. Det vil være optimalt, at alle borgere til enhver tid kan få et print fra FMK, så de har en liste med al aktuel medicin (se anbefaling 25). Denne løsning er først implementerbar på længere sigt. Det vil være ideelt, at denne liste opbevares af borgeren på samme måde som kreditkort, og derfor bør listen udformes, så den er egnet til dette formål. Eksempelvis med inspiration i NemIDnøglekortet. 39

41 Derudover er en række teknologier udviklet eller under udvikling som en hjælp til håndtering af dosisposer eller til compliancestøtte generelt, og til dosisdispensering specifikt. Disse teknologier er relevante at overveje ved implementering af dosisdispensering over for borgere i fremtiden. Fx er der udviklet en holder til dosisrullen, som registrerer, hvorvidt dosisposen er afrevet. Der findes medicinhuskere, som bipper, når det er tid til at tage medicinen, og der findes poseåbnere, som gør det lettere at åbne dosisposerne. Sektorovergang Sundhedsprofessionelle fra alle områder i sundhedssektoren oplever, at der opstår mange fejl med potentielt alvorlige konsekvenser i sektorovergangen. Ved dosisdispensering er der fx risiko for, at medicinændringer ikke implementeres i dosispakningen, og patienten efter en indlæggelse har flere dosisruller med forskellig medicin i hjemmet. Problemerne har et omfang, der gør, at det af hensyn til patientsikkerheden er nødvendigt at ændre håndteringen af dosisdispensering i sektorovergangen. Det har været svært at finde gode eksempler på sikker sektorovergang ved dosisdispensering, og derfor svært at udarbejde konkrete implementerbare anbefalinger. De udarbejdede anbefalinger har taget udgangspunkt i at finde løsninger, der inden for de eksisterende rammer kan give størst mulig patientsikkerhed. 38. Som standard pauseres dosisdispensering ved indlæggelse, medmindre sygehuset aktivt vurderer, at det er mere fordelagtigt at fortsætte Pausering af dosisdispensering ved indlæggelse anses for at være den løsning, der for nuværende giver størst mulig patientsikkerhed. Sygehuset må i den konkrete patientsituation vurdere, om risikoen ved at pausere dosisdispensering er større end ved at lade være. Pausering sker ved direkte kontakt til det apotek, hvorfra patienten modtager sin dosispakkede medicin. Der kan være indlæggelser, hvor det ikke giver mening at pausere dosisdispensering, fx ved indlæggelse af en patient, hvor der på ingen måde vil opstå behov for at ændre i medicineringen. Her kan dosisdispenseringen fortsætte, såfremt patienten kan anvende sin dosispakkede medicin under indlæggelsen, eller indlæggelsen er så kortvarig, at der ikke ophobes et større lager af dosispakket medicin under indlæggelsen. Erfaringen er, at sygehusene ofte ikke får afdækket brug af dosisdispenseret medicin. Det er derfor vigtigt, at sygehusene hurtigst muligt får implementeret rutiner, der skal afdække og dokumentere brug af dosisdispensering. 39. Internt på sygehusene etableres en rådgivende og koordinerende funktion for dosisdispensering. Funktionen har ansvar for intern rådgivning om dosisdispensering, og skal sikre, at sygehuspersonale får den nødvendige støtte til at kunne håndtere dosisdispenseringsordningen sikkert. Funktionen har ved udskrivelse ansvar for kommunikation af eventuel pausering og medicinændringer til praktiserende læge og det kommunale plejepersonale, som medvirker ved medicinadministration. Funktionen skal også sikre, at patienten har de nødvendige recepter og eventuelt får hjælp til medicinhåndtering i hjemmet, indtil dosisdispensering genstartes af den praktiserende læge. Det skal medvirke til, at medicineringen kan fungere kontinuert og sikkert. Både retningslinjer for håndtering af dosisdispensering i sektorovergang og receptregler for ordination af dosisdispenseret medicin er forholdsvis ukendte blandt sygehuslæger. Dette opleves at generere mange medicineringsfejl. Det var analysegruppens klare anbefaling, at lægerne ikke gøres til omdrejningspunktet for de administrative processer ved dosisdispensering. 40. Efter udskrivelse tager den praktiserende læge stilling til, om og hvornår dosisdispensering skal genoptages, hvis den har været pauseret under indlæggelsen. Når den praktiserende læge får besked om pausering og eventuelle medicinændringer fra sygehusets rådgivende og koordinerende funktion for dosisdispensering, tager lægen stilling til, om og i givet fald hvornår det er relevant at genoptage dosisdispensering. 40

42 Præsentations- og debatmøde om resultaterne af projektet Projektets resultater blev fremlagt for og debatteret med aktørerne rundt om dosisdispensering repræsentanter for brugerne, praktikerne og beslutningstagerne den 30. maj Fokus var på resultaterne af forundersøgelserne og analysegruppens anbefalinger til sikker og effektiv dosisdispensering. Deltagere var inviteret fra Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, National Sundheds-it, Patientombuddet, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og Danmarks Apotekerforening. Der var afbud fra Institut for Rationel Farmakoterapi, Gigtforeningen og FOA Social og Sundhed. Lægemiddelkonsulenter fra Region Hovedstaden og Region Syddanmark havde desuden bedt om at få lov at deltage. Der er skrevet et notat fra mødet, hvor emnerne, der blev diskuteret på mødet, er beskrevet. Notatet blev sendt til kommentering hos deltagerne i mødet. Notatet kan ses i Bilag 3. Konklusioner fra mødet var følgende: Alle deltagere kunne nikke genkendende til de problemstillinger, der blev draget frem i projektets resultater. Der var et fælles billede af, at mange af anbefalingerne er vigtige at implementere, selv om de enkelte aktører ikke kunne garantere opbakning til alle anbefalinger. Det var tydeligt, at det er nødvendigt at arbejde med rammerne for ordningen, og at det er nødvendigt, at der gøres noget nu. Det blev fremhævet, at der er nogle problemstillinger, som har enkle løsninger og kan løses hurtigt, mens andre problemstillinger er komplicerede eller skal løses på nationalt plan. Det blev på mødet anbefalet at tydeliggøre formuleringerne af anbefaling nr. 1, nr. 16 og nr. 18 så de bedre afspejler analysegruppens intention. For at imødekomme dette blev ordlyden efterfølgende revideret. Danmarks Apotekerforening har nedsat en arbejdsgruppe, som blandt andet vil se på pakkefejl oplevede og dokumenterede. Patientombuddet har planer om at gennemføre en analyse af rapporterede utilsigtede hændelser relateret til henholdsvis manuelt og maskinelt dosispakket medicin. Dansk Selskab for Patientsikkerhed tilkendegav, at de vil tage anbefalingerne op på Selskabets næste bestyrelsesmøde, så det herfra kan gå videre til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Der var opbakning til en sådan proces. Lægeforeningen har efter mødet fremsendt et forslag om, at man arbejder for at få en national handlingsplan for dosisdispensering i lighed med, hvad der kendes for bivirkningsrapportering. 41

43 Venligst stillet til rådighed af plejecenter Skanselyet. 42

44 Projektets formidlingsprodukter Projektgruppen har på baggrund af foranalyserne og analysegruppens konklusioner udarbejdet følgende foldere: - Maskinel dosisdispensering hvad er fakta? til sundhedsprofessionelle - Sikker brug af dosispakket medicin til brugere og pårørende. Folderen Maskinel dosisdispensering hvad er fakta? skal imødekomme, at der eksisterer mange myter og meget lidt viden om dosisdispenserings effekter, hvilket bidrager til den tilbageholdende holdning blandt mange aktører. Folderen samler nogle af de argumenter, som hyppigt optræder i debatten om dosisdispensering og relaterer dem til forskningsmæssige fakta og/eller forklarer, hvorfor oplevelserne opstår. Som tidligere nævnt oplever mange aktører, at dosisdispensering ikke altid fungerer efter hensigten. De negative oplevelser bidrager til en tilbageholdende holdning og skaber utryghed og usikkerhed. Nogle oplevelser afspejler reelle problemstillinger, mens andre har udviklet sig til myter eller omhandler problemer, der nu er løst eller har helt andre årsager end dosisdispensering. Folderen skal bidrage til en bedre formidling af viden om sikkerhed og fejlkilder i relation til dosisdispensering, så diskussioner om dosisdispensering præges mindre af myter og mere af fakta. Analysegruppen efterlyste desuden et internetsite, hvor tilgængelig viden om dosisdispensering samles fx undervisningsmaterialer og demonstrationsvideoer med udgangspunkt i patientsikkerhed. Folderen Sikker brug af dosispakket medicin skal imødekomme, at inddragelse af brugere og pårørende er et vigtigt element i arbejdet for større patientsikkerhed. Tilgængeligt informationsmateriale for brugere og pårørende om dosisdispensering har haft fokus på at forklare, hvad dosisdispensering er og de praktiske aspekter ved ordningen. Der har været meget lidt fokus på, hvordan brugeren selv bidrager til et sikkert dosisdispenseringsforløb. Folderen kan findes på og Folderen Sikker brug af dosispakket medicin skal bidrage til at ruste brugere og eventuelt deres pårørende til at medvirke til et sikkert dosisdispenseringsforløb. I folderen er det muligt at notere navne og kontaktoplysninger på personer, brugeren kan kontakte ved spørgsmål om dosisdispensering. Derudover beskriver folderen typiske situationer, man kan komme ud for i et dosisdispenseringsforløb, fx at man glemmer at tage sin medicin, at man skal på hospitalet, der sker medicinændringer mm. Disse situationer har vist sig ofte at resultere i medicineringsfejl. Folderen forklarer, hvad man som bruger bør gøre i disse situationer, så brugeren eller den pårørende rustes til at reagere hensigtsmæssigt og dermed kan bidrage til øget sikkerhed. Folderen kan findes på og 43

45 Diskussion Projektets overordnede konklusion er, at dosisdispensering har bidraget til øget pakkesikkerhed og effektivitet ved dosering af medicin og bør fortsætte. Der er samtidig ikke tvivl om, at der hyppigt sker fejl i dosisdispenseringsprocessen, og at det vil øge sikkerheden og effektiviteten, hvis der nationalt arbejdes inden for rammerne af en fælles model for best practice. For reelt at skabe større patientsikkerhed er en tilpasning af ordningen med særlig fokus på sikkerhed og effektivitet dog nødvendig. Analysegruppen udarbejdede et forslag til en national best practice samt en række anbefalinger til en tilpasning af dosisdispenseringsordningen med det formål. Projektforløbet har vist, at selv om dosisdispenseringsordningen i dag har nået en driftsfase i mange kommuner, og erfaringsgrundlaget derfor er langt større i dag end for 10 år siden, så er mange af de problemstillinger, som blev fremført i MTV-undersøgelsen af implementering af maskinel dosisdispensering fra 2005, stadig de samme i dag. Hvad har 10 år med maskinel dosisdispensering vist os? Først og fremmest er det tydeligt, at der er behov for større viden om sikkerhed og fejlkilder ved dosisdispensering, så debatten om dosisdispensering i højere grad præges af fakta. Mange oplever, at dosisdispensering ikke altid fungerer efter hensigten, og de negative oplevelser skaber utryghed og usikkerhed samt præger debatten om dosisdispensering. Oplevelserne er naturligvis reelle nok. Nogle har dog udviklet sig til myter eller omhandler problemer, der nu er løst eller har helt andre årsager end dosisdispensering. Ofte har debatten om dosisdispensering fokus på rutinerne knyttet til dosisdispensering mere end på dosisdispensering som sådan. I den sammenhæng kan dosisdispensering hurtigt fremstå som et rigidt system med mange regler. Det er dog vigtigt at huske, at dosisdispensering er et system til dispensering af medicin, og at funktionaliteten afhænger af de rutiner, man knytter til systemet. Fx fremhæves det ofte som et problem, at det tager lang tid at implementere medicinændringer. Den tid er imidlertid ikke afhængig af dosisdispensering som sådan, men af de implementerede rutiner om medicinændringer. Teknisk set er det muligt at ændre i medicinen hurtigere, end det ofte gøres. Ligeledes er en lang række af de ofte fremhævede problemstillinger ved dosisdispensering problemstillinger, som er et resultat af den generelle kompleksitet i medicineringsprocessen. Disse problemstillinger ville være til stede, uanset hvordan medicinen blev dispenseret, og dosisdispensering bliver ofte blot en lup, der synliggør problemstillingerne. Evidens for dosisdispenserings effekt på sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance er stadig kun undersøgt i et meget begrænset omfang. Der mangler dokumentation for, hvorvidt dosisdispensering implementeret efter en best practice-model har en gavnlig virkning på patienterne. Rent teknisk ses færre dispenseringsfejl end ved manuel dispensering; men der mangler viden om medicineringsfejl og utilsigtede hændelser i relation til dosisdispensering som helhed. Der er studier, som indikerer, at kvaliteten af medicineringen forbedres ved dosisdispensering i form af mindre under- eller overforbrug af medicin, mindre brug af vanedannende medicin, færre interaktioner, afdækning af uhensigtsmæssig lægemiddelbrug og færre uoverensstemmelser mellem medicinlister 26;27. Større viden om både epidemiologien ved medicineringsfejl og utilsigtede hændelser og - ikke mindst - analyser af årsager og konsekvenser er vigtige, mhp. at skabe sikre processer. Undersøgelser af art og forekomst af sikkerhedsproblemer ved anvendelsen af dosispakket medicin i patientens eget hjem er meget sparsomme, men viser væsentlige fejltyper, hvis omfang er ukendt. Svenske undersøgelser har vist, at processerne for håndtering af dosisdispensering i sektorovergangen udgør en reel risiko for medicineringsfejl 28;29. Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) er en vigtig kilde til viden om fejl og utilsigtede hændelser. Det er derfor vigtigt at arbejde for, at hændelser med relation til dosisdispensering rapporteres, og at de rapporteres i en form, hvor hændelsen er analyserbar. Der er behov for, at disse analyser samles nationalt. 44

46 Overordnet set kan problemstillingerne ved dosisdispensering tilskrives de rammer om dosisdispensering, som er defineret af lovgivningen, it-systemerne og økonomien, men også de organisatoriske og adfærdsmæssige forhold blandt sundhedsprofessionelle, herunder mangelfuld kommunikation og koordination aktørerne imellem, mangelfuld implementering af retningslinjer, fejl ved medicinadministration og behov for yderligere styrkelse af læringskulturen ved utilsigtede hændelser. Dosisdispensering er, meget naturligt, blevet implementeret som et teknologisk add-on inden for de allerede eksisterende rammer, dvs. i den eksisterende lovgivning og i eksisterende it-systemer. Det har dog vist sig at give problemer i forhold til sikkerhed og effektivitet. En lang række af analysegruppens anbefalinger omhandler derfor en tilpasning/modernisering af lovgivning og itsystemer, så de bedre understøtter processerne vedr. ordination og koordination, med henblik på at forebygge en række fejl og give en større effektivitet. Organisatoriske problemstillinger som koordinering og ansvarsfordeling viste sig at være vigtige af hensyn til sikkerheden. Dette er generelt gældende i medicineringsprocessen, hvor en lang række aktører og systemer skal spille sammen. Analysegruppens udarbejdelse af en national best practice for dosisdispensering er et forsøg på at bidrage til, at der lokalt udarbejdes retningsgivende dokumenter, der rummer den koordinering og ansvarsfordeling, der er vigtig af hensyn til patientsikkerheden. Analysegruppen fravalgte udarbejdelse af nationale retningsgivende dokumenter, da den generelle erfaring var, at disse typisk har en svag implementeringsgrad lokalt. Yderligere er det kendt, at retningsgivende dokumenter ikke er stærke handlingsplaner når målet er at opnå større patientsikkerhed. Sundhedsprofessionelle fra alle områder i sundhedssektoren oplever, at der opstår mange fejl med potentielt alvorlige konsekvenser i sektorovergangen. Problemernes omfang gjorde, at analysegruppen af hensyn til patientsikkerheden anså det for nødvendigt at ændre håndteringen af dosisdispensering i sektorovergangen hurtigst muligt. Det er svært at finde de gode eksempler på sikker sektorovergang ved dosisdispensering og derfor svært at udarbejde konkrete implementerbare anbefalinger. De udarbejdede anbefalinger tager udgangspunkt i at finde løsninger, der inden for de eksisterende rammer anslås at kunne give størst mulig patientsikkerhed. Der var en generel forventning til kommunale besparelser ved implementering af dosisdispensering, som resulterede i en nedskæring i kommunernes bloktilskud. Økonomi har således vist sig at være en driver både for implementering af dosisdispensering og for sikkerhedsproblemer i kommunerne. Kommunerne har dog måske haft større forhåbninger til besparelser end var realiserbart. Modsat har både praktiserende læger og apoteker oplevet manglende økonomisk incitament til at understøtte dosisdispensering. Derudover ses, at det ikke har været prioriteret at udvikle it-systemer som Receptserveren, Det Fælles Medicinkort, lægesystemer og apotekssystemer, så de understøtter og bidrager til sikker dosisdispensering. Ligeledes har jævnlig medicingennemgang i tilslutning til dosisdispensering været foreslået, fra dosisdispensering blev implementeret, men er et ressourcetungt tiltag. I dag har nogle kommuner og regioner valgt at indføre medicingennemgang som en ydelse, der afhjælper problemstillinger i forbindelse med medicineringsprocessen. Det vil her være optimalt at inddrage brugere af dosisdispensering, som en relevant målgruppe. Der eksisterer forskellige opfattelser af dosisdispensering som teknologi, som gør, at dosisdispensering opleves forskelligt. Dosisdispensering kan ses som en teknologi, der alene omhandler den maskinelle pakkeproces som en pakkeservice til medicinbrugere, men også som en teknologi, der omfatter processen fra ordination af dosisdispensering til anvendelse hos brugeren. Det er vigtigt at anerkende og synliggøre, at der er forskellige perspektiver på dosisdispensering, og at teknologien opleves at have forskelligt indhold. Det kan endda være gavnligt, at begge perspektiver bringes i spil afhængig af, hvilke problemstillinger man har i fokus. Det er meget lidt undersøgt, hvilke erfaringer brugere, der selv administrerer deres dosisdispenserede medicin, har. Fokus har været på de processer, som involverer sundhedspersonale. Mange brugere på plejehjem har ikke nødvendigvis en mening om 45

47 dosisdispensering, da plejepersonalet har overtaget ansvaret for medicinadministrationen. De få undersøgelser, der er, viser, at der kan ske fejl i hjemmet, som kan være lige så alvorlige som administrationsfejl i plejesektoren. Overvejende synes brugerne at være positive og trygge; men de har også forslag til teknologiske og organisatoriske ændringer. Derudover kan inddragelse af brugere og pårørende medvirke til at styrke patientsikkerheden. Der bør derfor være større fokus på brugerperspektiv og brugerinddragelse i udviklingen af dosisdispenseringsordningen og best practice om dosisdispensering. De typiske brugere af dosisdispensering er ældre polymedicinerede borgere. Den almene opfattelse har været, at dosisdispensering er egnet til såkaldt stabile patienter, gerne hvor stort set al deres medicin kan dosisdispenseres. Der er meget få stabilt polymedicinerede ældre borgere, og som litteraturundersøgelsen viste, er brugere af dosisdispensering ikke altid stabilt medicinerede, og 89 % får også medicin, der ikke dosisdispenseres. Alligevel fungerer ordningen for mange af disse borgere. En af projektets konklusioner er derfor, at det ikke giver mening at tale om den stabilt medicinerede patient, men at det giver mening at tale om den stabilt anvendte medicin. Dosisdispensering bør ikke kun være en "alt eller intet"-løsning, men en både-og-løsning, hvor man dosisdispenserer det, der er muligt. Dette vil også give et tiltrængt fokus på, at sidedosering snarere er reglen end undtagelsen, og at det er en proces, som skal fungere sikkert. Yderligere kan der være et potentiale i at tænke i helt andre målgrupper, som kan have gavn af dosisdispensering som redskab til at opnå bedre compliance eller empowerment i forhold til medicinbrug. Fx har dosisdispensering vist sig med fordel at kunne anvendes til empowerment af psykisk syge eller i nedtrapningen af vanedannende medicin. Dosisdispensering kan også være et relevant tilbud til erhvervsaktive kronikere med complianceproblemer. Man kan forestille sig mange målgrupper, men der mangler undersøgelser, som viser, for hvilke patientgrupper eller for hvilken type medicin dosisdispensering bidrager til øget sikkerhed og effektivitet. Valg af metoder i projektet Forud for projektet var der et ønske om at anvende metoder, som ofte anvendes i studier, der har fokus på patientsikkerhed, såsom fejlkildeanalyse, kerneårsagsanalyse og feltobservation. Det viste sig hurtigt, at disse metoder var svære at anvende på et system så komplekst som medicineringsprocessen, der yderligere er både person- og tidsafhængigt. Valget stod mellem at analysere bestemte processer i dybden, eller at analysere dosisdispensering fra en mere organisatorisk og helhedsorienteret tilgang. Begge tilgange er særdeles relevante. Da målet i dette projekt var at komme med løsninger på, hvordan dosisdispensering som helhed kan resultere i større sikkerhed og effektivitet, faldt valget på den helhedsorienterede tilgang med fokus på løsninger. Der er dog en lang række konkrete processer, eksempelvis substitution eller sektorovergang, som med fordel kunne analyseres ved hjælp af fejlkildeanalyse. Resultaterne af dette projekt er i høj grad påvirket af analysegruppens sammensætning og den konsensus, der kunne opnås i denne gruppe. Analysegruppens forberedelse var baseret på resultaterne af projektgruppens fire forundersøgelser. To af forundersøgelserne var mindre undersøgelser. Feltstudiet blev gennemført hos et meget begrænset antal aktører, og resultaternes generaliserbarhed er derfor begrænset. En vigtig datakilde i projektet skulle have været rapportering af utilsigtede hændelser ved dosisdispensering til DPSD. Databasen indeholdt dog ikke brugbare data om dosisdispensering, før projektet var i sin afsluttende fase. Derfor og for at få et estimat over hyppigheden af forskellige fejltyper gennemførtes en undersøgelse af oplevede medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse i en kommune, som gav meget brugbare og valide data. Undersøgelsen havde en begrænset omfang, og generaliserbarheden er muligvis begrænset. De oplevede hændelser afspejler dog de hændelser, som kendes fra litteraturen, og som nu ses i rapporterne til DPSD. 46

48 Konklusion Projektets overordnede konklusion er, at dosisdispensering har bidraget til øget pakkesikkerhed og effektivitet ved dosering af medicin og bør fortsætte. Der er samtidig ikke tvivl om, at der hyppigt sker fejl i hele processen omkring dosisdispensering, lige fra ordination til medicinindtagelse, og at det vil øge sikkerheden og effektiviteten, hvis der nationalt arbejdes inden for rammerne af en fælles model for best practice. For reelt at skabe større patientsikkerhed er en tilpasning af ordningen med særlig fokus på sikkerhed og effektivitet dog nødvendig. Analysegruppen udarbejdede et forslag til en national best practice samt en række anbefalinger til en tilpasning af dosisdispenseringsordningen med det formål. Delkonklusioner Projektet har vist, at det ikke er lykkedes at implementere dosisdispensering som en teknologi, der samlet giver øget sikkerhed og effektivitet i medicineringsprocessen ordningen kan ses som et add-on til allerede eksisterende rammer, uden den nødvendige integration i disse. En best practice-model for dosisdispensering anses for potentielt at være til fordel for patientsikkerheden. Dosisdispenseringsordningen bør derfor fortsat implementeres samtidig med, at der implementeres løsninger på de sikkerhedsproblemer, der er afdækket i projektet. De sikkerhedsproblemer, som resulterer i de hyppigste eller alvorligste medicineringsfejl ved dosisdispensering, bør prioriteres højest: mangelfuld kommunikation og koordinering mellem sundhedsprofessionelle, håndtering af dosisdispensering i sektorovergang og det kommunale plejepersonales medicinudlevering. Det er veldokumenteret, at der sker færre fejl i ophældningen af medicin ved maskinel dosisdispensering end ved manuel dispensering; men der sker fejl i dosisdispenseringsprocessen. Ofte synliggør dosisdispensering også allerede eksisterende problemstillinger i medicineringsprocessen. Helt nye svenske undersøgelser har vist, at der blandt indlagte patienter ses flere medicineringsfejl hos brugere af dosisdispenseret medicin end hos øvrige medicinbrugere. Typisk adskiller sundhedsprofessionelle ikke problemer ved dosisdispensering fra øvrige problemstillinger i medicineringsprocessen, fx problemer ved sektorovergang eller polyfarmaci. Derfor relateres fejl, der involverer dosisdispensering, til ordningen, uanset om de også kunne opstå ved manuel dispensering. Der bør derfor ske en kursændring i tilgangen til dosisdispensering, så dosisdispensering fremover tænkes ind i medicineringsprocessen fra lægens ordination til patientens anvendelse. Kursændringen vil være i bedre overensstemmelse med praktikernes opfattelse af ordningens sikkerhed og med et helhedssyn/systemperspektiv på medicineringsfejl. Dermed kan der opnås støtte og tillid til implementering af ordningen og helhedsorienterede løsninger. Der er behov for at præcisere, at den praktiserende læge har ansvar for monitorering af den samlede medicinske behandling. Oplevelsen er, at praktiserende læger er utrygge ved at tage ansvar for ordinationer, som de ikke selv har initieret. Det giver problemer, da behandlingen ofte fortsættes. Derved opstår utilsigtede hændelser, da det ved flere ordinerende læger til en patients behandling bliver uklart, hvem der har initiativpligten i forhold til, om en behandling skal fortsættes, justeres eller seponeres. Der bør iværksættes en formidling af viden om sikkerhed og fejlkilder i relation til dosisdispensering, så diskussioner om dosisdispensering i højere grad bliver baseret på fakta. Fx er der behov for at udarbejde film, der beskriver processerne ved dosisdispensering fra receptordination til medicinindtagelse, samt informationsmateriale om sikkerhed og fakta. Mange organisatoriske og patientsikkerhedsmæssige udfordringer forudses at kunne minimeres ved, at Det Fælles Medicinkort (FMK) udvikles til at understøtte sikker dosisdispensering ved at lade FMK være omdrejningspunktet. Det kræver, at der bevilliges økonomi og aftalegrundlag, samt at alle aktørgrupper, der er involveret i dosisdispensering får adgang til relevante dele af 47

49 FMK. På den måde vil mange af udfordringerne med dosisdispensering kunne koncentrere sig om korrekt opdatering af FMK, hvilket allerede er en opgave for regionerne, de praktiserende læger og andre brugere af FMK. Det vil ikke løse alle udfordringer, men vil være et stort løft for patientsikkerheden og effektiviteten i dosisdispenseringsordningen. Der eksisterer mange oplevelser af, men meget lidt viden om effekten af dosisdispensering, hvilket bidrager til en tilbageholdende holdning hos mange sundhedsprofessionelle. Der mangler dokumentation for, at dosisdispensering implementeret ifølge en best practice-model har en positiv effekt hos brugeren. Et forskningsprojekt som dette åbner naturligt op for nye spørgsmål og perspektiver for fremtidig forskning i forhold til at opnå sikker og effektiv dosisdispensering. Først og fremmest vil det være nyttigt med et forbedringsprojekt, der har til formål at udvikle en implementerbar best practice-model. Herefter vil det være muligt at imødekomme, at der til stadighed efterspørges evidens for dosisdispenserings nytteværdi, ved at afprøve best practice over for vanlig praksis i to lokalområder. Et sådan afprøvning vil desuden resultere i identificering af målgrupper, hvor dosisdispensering bør undgås, og medvirke til større sikkerhed og dermed styrke tilliden til dosisdispensering hos sundhedsprofessionelle. Oplevede sikkerhedsproblemer relateret til dosisdispensering vedbliver at være en barriere for ordningens udbredelse og har muligvis betydelige konsekvenser for patientsikkerheden. Der bør derfor initieres en mere solid afdækning af hyppigheden af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser i relation til dosisdispensering for at synliggøre deres omfang. En sådan undersøgelse bør også belyse art og forekomst af sikkerhedsproblemer ved anvendelsen af dosispakket medicin i patientens eget hjem, da undersøgelser på dette område er meget sparsomme, men viser væsentlige fejltyper, hvis omfang er ukendt. Desuden har vi meget begrænset viden om konsekvenserne af disse utilsigtede hændelser. Mere viden om omfang og konsekvenser af utilsigtede hændelser kan guide arbejdet med forbedrende processer og dermed forebygge eller forhindre de hyppigste og alvorligste medicineringsfejl. 48

50 Referenceliste 1. Thomsen LAA, Herborg H, Fonnesbæk L, Pedersen GJ. Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark. Et delstudie til projektet "Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?". Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Version Lee A, Haugbølle LS, Herborg H. Maskinel dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Syddansk Universitet og Danmarks Farmaceutiske Universitet; Arbejdsrapport. 3. Faktablad om dosisdispensering København, Lægemiddelstyrelsen. 4. Apotek1. Multidose. Norge: Apotek1; Larsson A, Åkerlund M. ApoDos: The Swedish model of multi-dose. EJHP Practice 2007;13: Utvärdering av dostjänsten. Remissversion. Uppsala, Sverige: Läkemedelsverket; Version Lægemiddelstyrelsen. Salg af dosisdispenseret medicin i den primære sundhedssektor København: Lægemiddelstyrelsen; Søndergaard B, Rossing C, Haugbølle LS, Lee A. Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi. Danmarks Farmaceutiske Universitet og Syddansk Universitet; Arbejdsrapport. 9. Haugbølle LS, Herborg H, Lee A. Maskinel dosisdispensering. En medicinsk teknologi under konstruktion. Danmarks Farmaceutiske Universitet, Pharmakon og Syddansk Universitet; Arbejdsrapport. 10. Gundgaard J, Søndergaard B. Maskinel dosisdispensering i det primære sundhedsvæsen. Analyse af registerdata. Syddansk Universitet og Danmarks Farmaceutiske Universitet; ISBN Sørensen J, Gundgård J, Haugbølle LS, Herborg H, Lee A, Rossing C, Sinding LS, Søndergaard B. Maskinel dosisdispensering i primærsektoren: Elementer af en medicinsk teknologivurdering. Syddansk Universitet, Danmarks Farmaceutiske Universitet og Pharmakon; ISBN Toftbirk Julie. Maskinel dosisdispensering. Et litteraturstudie samt et brugerperspektivstudie. Københavns Universitet: Det Farmaceutiske Fakultet, Institut for Farmakologi og Farmakoterapi; Specialerapport. 13. Thomsen LAA, Bolvig T, Herborg H, Fonnesbæk L, Pedersen GJ. Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner. Et delstudie til projektet "Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?". Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Arbejdsrapport. 14. Thomsen LAA, Herborg H, Fonnesbæk L, Pedersen GJ. Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin. Et delstudie til projektet "Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?". Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed; Arbejdsrapport version

51 15. Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci. Brug medicinen bedre - Perspektiver i klinisk farmaci. København: Lægemiddelstyrelsen; Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47(3): Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler. [Hentet 4 Jan 2012.] Kristensen FB, Sigmund H. Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen; Mohr BJ, Watkins JM. Appreciative Inquiry - change at the speed of imagination. Second ed. Pfeiffer and Company, Appreciative Inquiry Commons. [Hentet 4 Jan 2012.] Den Digitale Taskforce. Forretningsområdet medicinering - kortlægning af eksisterende forretningsmodel og vurdering af behov for supplerende initiativer. Finansministeriet, København, DK: Center for effektivisering og digitalisering; Bakken T, Straand J. Riktigere medisinlister ved multidosepakking? Tidsskrift for den norske legeforening 2003;123: Nyen B, Thorsen I, Christensen H, Vege A. Gjennomgang og forbedring av arbeidet med multidose i Larvik kommune. Oslo, Norge: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; Heier KF, Olsen VK, Toverud EL et al. Rigtig legemiddelopplysninger og farvel til dosettene? Sykeplejen Forskning 2007;2(3): Nielsen V. Signering av Addosschema: bristande rutiner. Allmänmedicin 1997;18(3): Hindhammer A, Ali Z, Lange M et al. Gir innføring av multidose riktigere legemiddelbruk? Norsk Famaceutisk Tidsskrift 2012;(4): Halvorsen KH, Granås AG. Multidosepakkede legemidler i Skandinavia. En systematisk oversikt over muligheter og begrensninger. Norsk Famaceutisk Tidsskrift 2012;(4): Midlöv P, Bahrani L, Seyfali M et al. The effect of medication reconciliation in elderly patients at hospital discharge. Int J Clin Pharm 2012;34: Bergkvist A, Midlöv P, Höglund P et al. Improved quality in the hospital discharge summary reduces medication errors - LIMM: Landskrona Integrated Medicines Management. Eur J Clin Pharmacol 2009;doi: /s

52 BILAG 51

53 Bilag 1: Hyppighed og beskrivende eksempler på oplevede typer af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Bogstaverne L, F, D og S refererer til den forundersøgelse, som beskriver et problem eller en fejlkilde med relation til den pågældende hændelsestype. L henviser til litteraturstudiet, F til feltstudiet, D til dokumentanalysen og S til undersøgelsen over medicineringsfejl og utilsigtede hændelser. Hyppigt oplevede hændelser. a) Hændelser som skyldes mangelfuld kommunikation/ information En seponering fremgår utydeligt af medicinskemaet, så det overses, at der skal fjernes en tablet fra dosisposen (F). Patienten er ikke oplyst om det videre medicineringsforløb efter udskrivelse, og fortsætter med at tage et præparat, som skulle være stoppet, eller dobbeltmedicineres (F). Der opstår tvivl om en ordination efter udskrivelse, fordi den er uklart skrevet (S). Ved medicinbestilling får apoteket ikke besked om at sende medicinen ud til borgeren (S). Plejepersonale ikke tilstrækkeligt informeret om opstart på dosispakket medicin hos borger; borger har derfor ikke fået en enkelt dosis (S). Hjemmepleje/borger forstår ikke, at dosisændring skal ske senere efter konference med lægen (S). b) Hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten Plejepersonale fjerner dosisposer fra rullen og placerer flere beboeres dosisposer samlet i en kasse, hvorved poserne forveksles ved udlevering (F). Design af dosisposer gør, at det nogle gange er nødvendigt at dele en dosis på to poser, hvorved den ene glemmes (F/S). Poserne kan være svære at åbne; enten tabes tabletterne på gulvet, eller der afrives et hjørne af dosisposen, hvorved posen ikke længere er intakt (F). Morgendosis er doseret i 2 på hinanden følgende poser, så beboer kun får en del af kl. 8 medicinen før til middag (S). Har udleveret medicin til den forkerte borger (S). Der ligger 1 pille tilbage i posen efter givning (S). Personalet får ikke givet borgeren både dosispakket medicin og medicin fra medicinæsker (S). Plejepersonalet glemmer at give medicinen, så borgeren enten slet ikke får sin medicin eller får den forsinket (S). Personale glemmer at give medicin (S). En borger bliver sat i behandling for fx urinvejsinfektion, men får ikke sin penicillin (S). 52

54 c) Hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus Hospitalet sender håndskrevet medicinliste og recepter. Recepterne mangler påtegnelsen dosisdispensering, og der er skrevet for høj dosis på Coversyl Novum. Apoteket kontakter hospitalet, der sender ny recept på Coversyl Novum, nu med for lav dosis. Apoteket kontakter igen hospitalet og får denne gang recept med rette dosis (S). Hospitalet sender recepter til apoteket uden påtegnelsen dosisdispensering og Mandolgin ordineret til fast brug, selvom der på medicinlisten står til p.n.-brug (S). Hospitalet faxer recepter, der mangler påtegnelsen dosisdispensering. Thiamazol står på to recepter, UniKalk Plus fremgår med doseringen to tabletter daglig på medicinlisten, men med en tablet hver dag undtagen tirsdag på recepten. Recepten lyder desuden på Marevan (som ikke dosispakkes) og to andre lægemidler til p.n.-brug (S). Hospitalets recepter mangler påtegnelsen dosisdispensering, og der er recepter på tre præparater, som ikke må dosispakkes, samt fire præparater til p.n.-brug. Imoclone er ordineret både til fast og p.n.-brug. Alle recepter mangler tidspunkt for dosering, og Seroquel er ordineret i dobbelt dosis i forhold til før indlæggelsen. Apoteket kontakter hospitalsafdelingen, som meddeler, at patienten skal bibeholde den gamle dosis af Seroquel. Det kræver kontakt til hospitalet fem gange for at genstarte dosispakning. Inden patienten når at få den første dosispakke, bliver hun indlagt igen (S). Hospitalet faxer recepter uden påtegnelsen dosisdispensering (S). Ved udskrivelse sender hospitalet recepter, som mangler påtegnelsen dosisdispensering, og der er ordineret tabletter, der ikke må dosispakkes, samt injektionsvæske (S). Ved udskrivelse sender hospitalet recepter til apoteket, som mangler påtegnelsen dosisdispensering. Der er ordineret et lægemiddel til p.n.-brug (S). Hospitalet sender recepter til apoteket uden tidspunkter for doseringerne. Der mangler en seponeringsrecept på Magnesia. Der er ordineret fire formuleringer, som ikke kan dosispakkes (S). Hospitalets recepter mangler påtegnelsen dosisdispensering ; der mangler seponeringsrecepter på Mandolgin og Pinex, og der er ordineret et lægemiddel, som ikke er egnet til dosispakning, samt injektionsvæske (S). Hospitalets recepter til apoteket mangler påtegnelsen dosisdispensering. Der mangler seponeringsrecepter. Et præparat til p.n.- brug er ordineret dosispakket. Apoteket kontakter sygehusafdelingen, der faxer seponeringsrecept, hvorpå der står, at Zyprexa 10mg skal seponeres, selvom patienten får Zyprexa 15 mg. Apoteket kontakter sygehusafdelingen, der meddeler, at patienten skal fortsætte med Zyprexa 15 mg, og intet skal seponeres. Digoxin fremgår af medicinlisten, men ikke af recepten. Apoteket kontakter hospitalet, som føjer Digoxin til dosispakningen (S). En kvinde, som får dosispakket lithiumcarbonat (1 x 450 mg dagligt), bliver indlagt tre gange på fire måneder med lithiumforgiftning. Under hver indlæggelse bliver lithiumcarbonatbehandlingen stoppet; P-lithium bliver fulgt, og lithiumcarbonatbehandlingen genstartet på reduceret dosis, dvs. 1 x 300 mg dagligt ved udskrivelsen. Ved de to første indlæggelser bliver det ikke opdaget, at patienten får dosispakket medicin, og patienten fortsætter efter udskrivelsen med samme dosis, som giver forgiftninger. Hospitalslægen kontakter ikke apoteket for at informere om nedsættelse af dosis. Ved tredje indlæggelse bliver patientens gentagne forgiftningstilfælde opdaget i forbindelse med et auditprojekt (S). En patient, der får dosisdispenseret medicin, bliver indlagt med hjerteproblemer. Under indlæggelsen ændres medicinen: dosis af Digoxin bliver øget fra 62,5 til 125 mikrogram, og tillæg af Selo-Zok 50 mg. Patienten får recept med hjem fra sygehuset. Ved efterfølgende konsultation hos praktiserende læge en måned senere finder man, at patienten er fortsat med den dosispakkede 53

55 medicin i tilgift til den nyordinerede medicin. Sygehuset kender ikke til, at patienten får dosispakket medicin og har derfor ikke informeret egen læge eller apotek (S). Hospitalet faxer recepter til apoteket, der mangler påtegnelsen dosisdispensering. Efter pakning får apoteket besked om, at antallet af tabletter skal ændres for et lægemiddel. Ved en undtagelse fjerner apoteket overskydende tabletter, inden rullen bliver sendt til patienten (S). Hospitalets recepter til apoteket mangler påtegnelsen dosisdispensering, og to af præparaterne er til p.n.-brug. Apoteket kontakter hospitalsafdelingen for at afklare dette og får at vide, at hjemmeplejen vil afhente medicinen. Hjemmeplejen kender ikke patienten (S). Apoteket får ved udskrivelse besked om, at der ikke er medicinændringer. Dog er dosis af Cipralex fordoblet på recepten, hvilket viser sig at være en fejl. Senere bliver apoteket kontaktet af plejehjemmet, hvor patienten bor. Plejehjemmet er i udskrivelsesbrevet ikke blevet informeret om, at dosis alligevel ikke er øget, og ringer for at høre, hvordan de skal forholde sig (S). En kvinde indlægges efter fald i hjemmet. Under indlæggelsen påvises hyperkalcæmi og forhøjet parathyroideahormon. Der bliver rejst mistanke om en mulig malign årsag til patientens hyperkalcæmi, og samtidig seponeres vanligt D-vitamin og kalk. Det bliver ikke opdaget, at patienten får dosispakket medicin. Ved hjemmebesøg i forbindelse med et auditprojekt bliver det opdaget, at D- vitamin og kalk ikke er blevet seponeret efter hensigten (S). Hospitalets recepter mangler opstartsdato og påtegnelsen dosisdispensering. Der mangler seponeringsrecepter. Ordinationen indeholder en oral opløsning, brusetabletter og øjendråber, samt et antibiotikum (S). En nyligt udskrevet patient indleverer recepter på et. Patienten får før indlæggelsen dosispakket sin medicin. Apoteket kontakter sygehuslægen, der ikke er bekendt med, at patienten får dosispakket medicin. Ifølge sygehuslægen skal patienten tage sine nuværende dosispakkede medicin til ende, hvorefter ændringen kan effektueres. Da egen læge senere (tilfældigvis i samme periode) skal forny de recepter, der ligger til grund for dosispakningen, er der uoverensstemmelser i forhold til patientens aktuelle medicinering, som den ser ud på medicinlisten efter udskrivelse fra sygehuset (S). Hospitalet informerer apoteket om, at der ikke er sket medicinændringer under indlæggelse. Medicinlisten indeholder dog Pantoloc i dobbelt dosis. Apoteket kontakter hospitalet; dosisændringen er en fejl (S). Ved udskrivelse ringer sygeplejersken til apoteket for at genstarte dosispakningen. Sammen gennemgår de medicinen. Ifølge sygeplejersken er eneste ændring, at doseringstidspunkt for Panam Retard skal ændres. Senere på dagen ringer hospitalslægen og seponerer Oxynorm (S). Under indlæggelsen ændres en patients blodtryksmedicin fra en betablokker og diuretika til en ACE-hæmmer. Hospitalet meddeler ikke medicinændringen til apoteket, som fortsætter med at dosispakke den gamle blodtryksmedicin. Patienten har ikke forstået, at han skal stoppe med nogle af tabletterne og tager derfor både den gamle og den nye blodtryksmedicin (S). Dosisdispensering seponeres, hvor den skulle have været pauseret (S/L/D/F). Patienten får ikke nok medicin med hjem ved udskrivelse til at være dækket med medicin, til næste dosisrulle ankommer (L/S/F). Epikrisen ankommer forsinket til egen læge og med utilstrækkelig information om medicinændringer og dosisdispensering, hvilket gør det svært for egen læge at genstarte dosisdispensering med aktuel medicin (L/S/F). Sygehusene sender jævnligt dosisdispenseringsrecepter til det forkerte apotek, hvorved recepterne ikke opdages, og medicinen ikke bliver bestilt (F). Plejehjemmet oplever at stå uden medicin til en beboer efter udskrivelse, idet sygehuset ikke sender den tilbageværende dosispakkede medicin med retur (F). 54

56 Ved udskrivelse giver sygehuset kun patienten nyordineret medicin med til de første 2-3 dage, derved mangler plejehjemmet den øvrige medicin, der så må ordineres af egen læge/vagtlæge (F). Plejehjemmet oplever fejl i sygehusets medicinstatus ved udskrivelse (F). Borgere udskrives fredag eftermiddag uden nok medicin til hele weekenden og uden medicinstatus, hvilket gør det svært for hjemmesygeplejersken at medicinere rigtigt (F). De fremsendte medicinlister i forbindelse med henvisning til indlæggelse er ikke altid opdaterede (F). Medicinstatus er ikke udfyldt fyldestgørende ved indlæggelse, hvorved den reelle medicinering er ukendt eller først opdages senere i indlæggelsesforløbet (F). Forkert medicinstatus medgives en beboer ved indlæggelse (F). Det fremgår ikke af fremsendte elektroniske henvisninger, om patienten får dosispakket medicin (F). Sygehuset foretager medicinændringer, uden at dette kommunikeres til egen læge eller apotek. Det giver meget ekstraarbejde (S). Borgere udskrives uden den fornødne medicin og får ikke sin medicin, før der sendes nye recepter, og der kan doseres medicin manuelt (S). Sygehuset giver ikke patienter medicin fra dosisrullen under indlæggelse, men sender dosisrullen med patienten hjem igen (S). Patienten udskrives med medicinændringer, men uden nye recepter. Der skal først tages kontakt til sygehus og egen læge, før medicinændringerne kan effektueres. Læger på hospitaler ændrer ikke i dosisdispenseret medicin. De siger, enten at de ikke kan, eller at det er egen læges ansvar (S). Medicinændringer kan medføre, at der skal fjernes tabletter fra dosisposerne, og egen læge kontaktes mhp. at udstede seponeringsrecept (S). Sygehuset ordinerer forkert styrke, angiver forkert klokkeslæt, eller ordinerer forkert præparat til p.n.-brug (S). Egen læges medicinskema er ikke opdateret efter indlæggelse; derfor sender plejepersonalet jævnligt medicinskemaer til gennemgang (S). Sygehuset informerer ikke egen læge og apotek om medicinændringer sket under indlæggelse; plejepersonalet informerer lægen, og lægesekretæren informerer apoteket (S). Hospitalsafsnit anvender uaktuelt medicinskema til trods for aktuelt medicinskema var sendt med borgeren i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Sygehusets medicinstatus stemmer ikke overens med plejens aktuelle medicinskema, som var sendt til sygehuset, på trods af at sygehuset oplyser, at der ikke er sket medicinændringer (S). Sygehus fejlordinerer ved udskrivelse, så plejepersonalet må ringe til afdelingen eller egen læge, så fejlen kan rettes. Sygehuset udsteder ikke recept på nyordineret medicin; derfor kan medicinen ikke doseres af hjemmeplejen, og borgeren får ikke sin medicin (S). Sygehuset udskriver uden hensyntagen til eksisterende dosisdispensering det giver stor risiko for dobbelt og fejlmedicinering (S). Sygehusets medicinændringer effektueres ikke ift. dosisdispensering; dette gøres af almen praksis efterfølgende (S). Apoteket får ikke besked om at pausere dosisdispensering, hvilket resulterer i, at en borger pludselig har 2 ruller stående til afhentning på apoteket, som hun så skal betale uden at have brugt. Sygehuset pauserer ikke dosisdispensering, hvilket apoteket først opdager, når der kommer ny dosispakket medicin, og der stadig står en gammel uafhentet rulle (S). 55

57 Sygehusambulatoriet ordinerer to præparater uden dosisdispensering, selvom disse sagtens kunne dosispakkes med patientens øvrige dosispakkede medicin. Derved mister egen læge overblik over patientens samlede medicinforbrug. Måske burde sygehuslæger instrueres bedre i, hvad dosispakker er, og hvordan de ændres (S). Patientens dosispakkede medicin er ændret på sygehuset; men egen læge får ikke besked og mister derved muligheden for at følge op. Normalt ville en receptanmodning gøre lægen opmærksom på patientens medicinforbrug, men med dosisdispensering er det sværere at opdage (S). d) Hændelser, som skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket Beboernes dosispakkede medicin, p.n.-medicin, flydende medicin mv. er placeret forskellige steder, hvilket øger risikoen for, at noget medicin glemmes (F). Medicin, der er doseret i doseringsæsker, bliver desværre glemt til tider (S). Personalet glemmer at give medicin fra både æske og dosisrulle (S). Borgeren får den ordinerede medicin, da denne ikke er dosispakket (S). Manuelt ophældt medicin ikke givet, fx penicillinkur (S); sandsynligvis pga. kommunikationsbrist, eller da der ikke er set på aktuelt medicinskema (S). Hvis nogen medicin skal doseres i æsker, sker der fejl, når der ikke tælles efter på medicinskemaet, og man glemmer at give fra æsken (S). En borger skal både have dosispakket og ikke dosispakket medicin udleveret; det betyder, at der bliver udleveret 1 gang for meget af doseret medicin (S). Når dosispakket medicin og anden medicin skal gives på skæve tidspunkter, så glemmes noget af medicinen (S). Der sker ofte fejl efter udskrivelse eller ændring i medicinen, da det ikke er "slået igennem i dosispakningen endnu (S). Den manuelt ophældte medicin glemmes af personale eller patient (S). Personale glemmer at give både den dosispakkede medicin og den medicin, der er doseret af sygeplejen (S). Borger eller hjemmepleje glemmer at dosere ikke dosispakket medicin (S). Når al medicin ikke kan dosispakkes, opstår der alt for mange fejl... (S). Movicol og penicillinkur bliver ikke givet, da hjælper ikke har set på medicinskema/medicinoptælling, at der skal gives ekstra ud over dosispose (S). 56

58 Mindre hyppigt oplevede hændelser e) Hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/ plejehjemmets/ lægens medicinskema Uoverensstemmelse mellem plejehjemmets og lægens medicinskema opleves især ved aflastningsbeboere, der kommer efter udskrivelse fra sygehuset (F). Plejepersonalet opdager, at antallet af piller ikke stemmer overens med medicinliste (S). Borgeren har ofte talt med lægen telefonisk og fået en mundtlig ordination, som hjemmeplejen ikke får besked om. Dermed forsinkes medicineringen (S). Uoverensstemmelser mellem medicinskema hos plejehjem og egen læge kan ske, men heldigvis sjældent oplevet. Det er vigtigt, at der er årlig medicinafstemning, samt når der ændres i medicinering. Det sker, at en borger i en periode får forkert styrke af et præparat (S). Lægens medicinskema er ikke opdateret, særligt efter indlæggelse eller store medicin ændringer (S). For samme præparat er der vist 2 forskellige doser, fx. 10 mg og 20 mg, hvilket rettes manuelt på medicinskemaet (S). En medicinændring er ikke rettet i medicinskemaet, så borgeren fortsætter med "gammel ordination" (S). Ved receptfornyelse sender lægen de gamle recepter fra opstart af dosisdispensering til apoteket uden at tage højde for, at dosis på flere præparater er blevet ændret siden da (S). Sygdom blandt personalet gør, at en beboers medicinskema ikke bliver ajourført (S). f. Hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert Brugeren tager vanddrivende tablet ud af dosisposen, når hun skal i byen, og tager først tabletten senere på dagen, så bivirkninger ikke generer (F). Plejepersonalet oplever, at brugere fjerner medicin fra dosisposerne (F). Nogle brugere har problemer med åbning af poserne og taber derved medicin på gulvet (L/F). Nogle brugere glemmer, hvor de har lagt dosisposen (L/F). Dobbeltmedicinering grundet patienten ikke kan gennemskue substitution fører ofte til genindlæggelser (F). Patienten tager den forkerte pose eller tager medicin fra flere poser (S). Der ryger piller på gulvet, når brugeren åbner posen, da det kan være svært (S). Patienten glemmer at tage sin medicin (S). Patienten tager medicin fra pose fra den forkerte dag og ved så ikke, om de har taget det (S). Sker især ved patienter, som har et overforbrug/misbrug af medicin. De skiller alle poser ad og tager medicinen, som de lyster, og det går ofte galt (S). Borger tager selv medicin eller tager fra de forkerte æsker (S). Borger kan ikke huske, at de har taget medicin, og tager så en ekstra portion (S). 57

59 Patienten kan ikke finde ud af rækkefølgen af poserne (S). En bruger tømte AL dosispakket medicin op i en skål og tog medicin derfra (S). En borger har "glemt" at tage sin medicin, selvom den var stillet frem som vanlig (S). Medicinmisbruger åbner alle poser og blander efter eget skøn og lyst (S). g) Hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem Medicin ankommer i anden form end bestilt hos lægen (S). Der ligger et forældet medicinskema hos borger (S). Borgeren har et ikke ajourført medicinskema liggende (S). Medicinen hentes ikke altid af pårørende som aftalt (S). Medicinbestilling stemmer ikke med vores ordinationer (S). Plejehjem og apotek har aftalt opstart af dosispakning for en beboer. Alligevel bestiller plejepersonalet medicin hos lægen, der sender recept på medicin til de næste 3 måneder (S). Plejehjem eller hjemmepleje kontakter apoteket, da de ikke kan forstå, at en given borger ikke er startet på dosisdispensering. Lægen har ikke fået ordineret dosisdispensering (S). Plejepersonale oplever, at lægen har bestilt forkert - dette rettes efterfølgende ved næste levering (S). H) Hændelser, som skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering Receptudløb opdages ikke, da lægen ofte ikke har rutiner for dette (F/S). Diazepam er ved en fejl ordineret dosispakket. Manglende monitorering gør, at det først seponeres ved receptudløb 2 år senere, selv om det kun var tænkt anvendt en kort periode (F). Sygehuset ordinerer et blodtryksmiddel, som allerede dosispakkes, blot under et andet navn. Dobbeltordinationen opdages ikke før næste gang, dosisrecepten skal fornyes (F). Der gives besked til egen læge om, at der skal ændres i medicinering fra hospitalet; men lægen reagerer ikke på henvendelse fra hospitalet, så hjemmeplejen selv må ind og "skubbe" på processen (S). Oftest er man opmærksom på opfølgende blodprøvekontroller, blodtryksmåling m.m., når patienten bestiller ny medicin hvis dosisdispensering bare kører, og patienten ikke selv møder op til kontrol, kan man let glemme at kontrollere patientens værdier (S). Egen læge glemmer opfølgning enten via hjemmepleje/sygepleje, eller lab-kontrol udskydes og går så i glemmebogen (S). Nogle gange ringer lægen til apoteket og beder om doseringskort, da de er usikre på aktuel behandling (S) 58

60 i) Hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept Ved seponering af et dosispakket lægemiddel glemmer lægen, at han manuelt skal fjerne markeringen, der viser, at lægemidlet skal dosispakkes i it-systemet (F). En praktiserende læge faxer en recept på dosispakket medicin til apoteket. Ordinationen er på Todolac, som skal føjes til den medicin, patienten i øvrigt får dosispakket. Apoteket føjer Todolac til doseringskortet, selvom patienten i forvejen er i behandling med Celebra. Patienten ender med at få dosispakket og anvende to NSAID-præparater (Celebra og Todolac ). Lægen har glemt at sende seponeringsrecept på Celebra (S). Det er oplevet, at der skal tages piller ud af de pakkede poser, da der ikke er sendt seponeringsrecept til apoteket (S). Der bliver seponeret 2 præparater; der er givet besked, men de kommer fortsat i den nye dosisrulle, samtidig med at der bliver sendt endnu en rulle ud, hvor de er seponeret. Så borgeren kommer til at betale for 2 ruller (S). En borger får samme præparat med forskellig styrke, da seponeringsrecept mangler til apoteket (S). Læge og plejepersonale aftaler seponering af et præparat; men lægen får ikke givet besked om seponering til apoteket, der fortsætter med at pakke præparatet (S). En borgers smertestillende medicin skal seponeres efter aftale med lægen. Lægen glemmer at kontakte apoteket, som fortsætter med at pakke det smertestillinede præparat, som plejepersonalet derfor må udtage manuelt, indtil næste dosisrulle kommer (S). Der bliver ordineret et andet præparat til erstatning for det allerede anvendte præparat, som skulle seponeres. Seponeringen sker ikke, og patienten bliver dobbeltmedicineret (S). Apoteket modtager ikke seponeringsrecepter, idet de er lagt på receptserveren uden at henvise til det relevante apotek (S). Lægen sender recept på præparat i ny styrke uden at sende seponeringsrecept på præparat i den gamle styrke (S). Ved dosisændring fra en styrke til en anden ses det, at seponeringsrecepten ikke er ankommet (S) j) Hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge Receptserver understøtter ikke dosisdispensering tilstrækkeligt, så recepterne udskrives med mangler på apoteket (F). Forkert udfyldte elektroniske dosisdispenseringsrecepter printes ikke automatisk ud på apoteket; derved bliver medicinen ikke bestilt (F). Dosis af Mandolgin bliver ændret fra 50 mg 3 gange daglig til 50 mg 2 gange daglig. Da doseringskortet bliver faxet til lægen, figurerer begge doseringer. Det felt, som omhandler dosisændring, er ikke blevet overført korrekt til apotekets it-system (F). Lægens it-system får ikke sendt en dosisdispenseringsrecept korrekt, og lægen får ikke kommunikeret dette til apoteket. Ved modtagelse af dosisrullen mangler halvdelen af præparaterne (S). Indtagelsestidspunkt glemmes af lægen eller ordineres forkert (F/L). Lægen sender dosisdispenseringsrecepter, men apoteket modtager dem ikke; derfor pakkes medicinen ikke (S). Dosisdispenseringsrecepten er ikke fornyet; dermed får brugeren ikke leveret en ny dosisrulle (F). 59

61 Lægen angiver ikke ordinationens varighed; apoteket må da kontakte lægen for at afklare, hvor længe dosisrecepten skal gælde (F). Lægen får ved en fejl bestilt to ruller dosispakket medicin (F). Modsat for almindelige recepter skal lægen stile dosisdispenseringsrecepten til udleveringsapoteket, hvilket ikke umiddelbart er synligt. Apotekerne oplever at modtage ændringer til dosispakket medicin, som vedrører patienter, der ikke har apoteket som udleveringsapotek. Dette kan forsinke effektueringen af de nødvendige medicinændringer (S). Lægen glemmer at bestille eller seponere et lægemiddel som aftalt med plejepersonalet (S). Dosisændring fra speciallæge bliver meddelt pr. epikrise, men overføres ikke i patientens medicinjournal og overses derfor af egen læge (S). Ordination af dispergible tabletter, der ikke kan dosispakkes (S). Plejepersonalet opdager, at lægen har ordineret forkert medicin (styrke/ doseringsform) (S). Lægerne skriver ofte ikke op, hvor dosispakningen skal gælde (S). k) Hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer Der fjernes tabletter fra dosisposerne ved seponering i stedet for at afvente ny dosisrulle (F). Nogle tabletter ligner hinanden meget (fx Digoxin og Marevan). Derfor er der risiko for, at plejepersonalet fjerner den forkerte tablet fra dosisposen ved medicinændringer (F). I forbindelse med en kontrol på et dagcenter bliver dosis af Exelon øget. Derfor bliver Exelon seponeret fra den dosispakkede medicin, og plejepersonalet skal give Exelon i tillæg til den dosispakkede medicin. Efter aftale med plejehjemmet skal plejepersonalet udtage Exelon -tabletterne af dosisposerne, indtil apoteket kan levere en ny rulle med Exelon i korrekt styrke (S). Ved medicinændringer tager det altid et stykke tid, inden det kan blive ændret i dosisposerne. Derfor må seponeret medicin fjernes fra dosisposerne til næste rulle leveres (S). Lægens medicinændring bliver først effektueret efter 1 måned (S). Borgeren kan ikke få sin medicin rettidigt, da den ikke er leveret af apoteket. Bliver leveret af apotek efter opringning fra hjemmeplejen (S). Medicinen er ikke altid leveret på det tidspunkt, hjemmeplejen kommer for at dosere, således at borger må undvære den nødvendige medicin (S). Ændring af fx Eltroxin pga. skæv blodprøve kan først effektueres efter 2 uger, medmindre man kasserer alle poser og doser manuelt, til nye poser kan leveres (S). Aftrapning af medicin kan kun ske med 2 ugers interval mellem dosisændring (S). Det er sket, at en bruger mangler en dosisrulle, da hun i forbindelse med helligdage skal have haft to ruller, men kun får den ene. Dette bliver først opdaget på plejehjemmet aftenen, før den nye rulle skal starte, så apoteket pakker manuelt, til ny rulle kan hasteleveres (S). 60

62 l) Hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem Udlevering af forkert bilag (F). Dosisruller fremsendt med forsinkelse (F). Elektroniske dosisdispenseringsrecepter, der ikke er slettet efter ekspedition, genekspederes, så brugeren får den samme dosisrulle to gange (F). Der er seponeret 2 præparater, som fortsat leveres i en ny dosisrulle. Samtidig sendes endnu en rulle, hvor de er seponeret. Borgeren kommer til at betale for 2 ruller (S). Medicin er ikke kommet ud til borger, er forsvundet (S). Medicinen bliver afleveret til forkert plejehjem (S). Dosisrullen bliver ikke leveret som aftalt (S). Apoteket glemmer at skrive på doseringskortet, at borgeren skal have medicinen sendt hjem, men sætter medicinen på apotekets afhentningshylde (S). Apoteket leverer dosisrullen på et forkert plejehjem (S). Apoteket pakker dosisrullen, men sætter det forkerte navn uden på posen. Dosisrullen sendes til den forkerte patient (S). Apoteket har 3 brugere med samme navn, så dosisrullen bliver leveret til forkert person (S). Hvis lægen både har ordineret dosispakket og ikke-dosispakket medicin, kan det ske, at apoteket glemmer at ekspedere begge dele (S). m) Hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne Manuelt påfyldte tabletter pakkes forkert af pakkeapoteket (F). Oplevet, at der mangler en dosispose (F). Oplevet, at der er et forkert antal tabletter i dosisposen (F). Der er kapsler, som er gået i stykker (S). Maskinen har knust en tablet i posen (S). Der mangler en tablet i posen (S). Medicin/kapsler, der er gået i stykker (S). Har oplevet 2 gange, at der er 2 ens tabletter i en dosispose, hvor der kun skulle være 1 (S). Der kan mangle et præparat, eller der kan være kommet et for meget i dosisposen (S). Ind imellem mangler der en pose (S). Tablet mangler i dosispakken (S). Der mangler en pille i en dosispose (S). Det sker, at der mangler en hel dag, fx midt i dosisrullen (S). 61

63 En plejehjemsbeboer, der får dosispakket medicin, bliver tiltagende sløv. Ved medicingennemgang opdager plejepersonalet, at dosisposen med medicin til natten indeholder to tabletter. Personalet kontakter apoteket, som konstaterer, at man har pakket to sovetabletter i stedet for en. Det viser sig, at recepten faxet til apoteket fra egen læge er blevet tolket som to tabletter (S). Sjældent oplevede hændelser. n) Hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket Udleveringsapoteket inaktiverer doseringskortet og glemmer at genaktivere det. Herved bliver der ikke bestilt medicin (F). Udleveringsapoteket transskriberer forkert, så der opstår fejl på doseringskortet, fx forkert indtagelsestidspunkt (F). Forkert styrke er angivet på doseringskortet (S). Medicinændringer kommer ikke med ved næste dosispakke (S). Det kan ske, at tidspunktet smutter især kl. 6 kontra kl. 8 (S). Ved gruppesubstitution er der tastet forkert varenummer, hvilket resulterer i, at et forkert præparat bliver dosispakket (S). 62

64 Bilag 2: Proces for analysegruppens arbejde Til projektets analysefase blev nedsat en analysegruppe bestående af repræsentanter for de aktører, der i praksis er involveret i processerne ved dosisdispensering. Desuden blev National Sundheds-it anmodet om at deltage, da forundersøgelserne viste, at mange af de efterlyste løsningsforslag omhandlede udvikling af it-systemer og Det Fælles Medicinkort (FMK). Analysegruppens sammensætning kan ses i nedenstående tabel. Deltager Stilling Eva Nørregård Farmakonom, Svendborg Løve Apotek Eva Sædder Klinisk farmakolog, Århus Universitetshospital Helle Balle (1. dag) Projektleder, National Sundheds-it Kristian Østergaard Nielsen Farmaceut og souschef, Glostrup Apotek/Glostrup Dosispak Lise Hvelplund Sygeplejerske og specialkonsulent, Varde Kommune Lone Due Farmaceut, lægemiddelkonsulent, Region Hovedstaden Lone Kofoed Plejecenterleder og medicinansvarlig, Hillerød Kommune Maiken Andreasen Patientrepræsentant, udpeget af Gigtforeningen Steen Hernig (2. dag) Projektmedarbejder, NSI National Sundheds-it Tina Lynge Klinisk oversygeplejerske, Frederiksberg Hospital Torben Hellebek* Praktiserende læge, Værløse * Var forhindret i at deltage i analyseseminaret og deltog derfor i et særskilt analysemøde. Processen for analysegruppens arbejde beskrives i det følgende: Dato 1. september 2011: Aktivitet Analysegruppen fik tilsendt resultaterne af projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne til gennemlæsning til 1. mødedag. Analysegruppen blev bedt om at indsende svar på følgende spørgsmål til projektgruppen før første mødedag: Hvad er dine tre største succesoplevelser i relation til maskinelt dosispakket medicin? Hvad er dine tre største bekymringer i relation til maskinelt dosispakket medicin? 15. september 2011: Analyseseminar - første mødedag. Program: 1. Præsentation af projektet og deltagerne. 2. Processen for arbejdet i analyseteamet gennem faserne i metoden appreciative inquiry (define, discover, dream, design, deliver). 3. Define-fasen: Hvad er mål og formål med analysegruppens arbejde. 4. Discover-fasen: - Præsentation af resultater af foranalyserne - Analysegruppen arbejder med spørgsmålet: Hvornår fungerer dosisdispensering allerbedst, som det er i dag? 5. Dream-fasen: - Analysegruppens arbejder med spørgsmålene: I den bedste af alle verdener, hvad kunne vi ønske os af dosisdispensering? - Med de rammer for dosisdispensering, som nu er givet, hvordan får vi så det bedste ud af dosisdispensering? 6. Opsamling på analysegruppens arbejde og opgaver til næste gang. 7. Introduktion til analyseseminarets anden mødegang. 63

65 september 2011: 21. september 2011: 26. november 2011: November januar 2012: Januar 2012: Arbejdsgruppen overvejede yderligere ønsker for dosisdispensering ud fra spørgsmålet: I den bedste af alle verdener, hvad kunne vi ønske os af dosisdispensering? Analyseseminar - anden mødedag. Program: 1. Hjemmeopgave fra sidst: Yderligere ønsker til dosisdispensering fra analysegruppen (opsamling på dream-fasen). 2. Design: Analysegruppen arbejder med spørgsmålet: Hvordan skal dosisdispensering organiseres, hvis vi skal nå de mål, vi ønsker? 3. Deliver: Analysegruppens arbejder med spørgsmålet: Hvilke handlingsplaner skal udarbejdes for at nå målene? 4. Opsamling og det videre arbejde med produkter af analysegruppens arbejde. Analyseseminar med praktiserende læge, som ikke kunne deltage i analyseseminaret sammen med de øvrige deltagere. Program og uddelte materialer svarede til det, de øvrige deltagere havde modtaget. Udarbejdelse af anbefalinger til sikker dosisdispensering på baggrund af resultater fra analyseseminaret. Første høringsrunde på anbefalingerne. Analysegruppedeltagerne blev bedt om hver især at prioritere de 10 anbefalinger, som de mente, var de vigtigste at implementere af hensyn til sikkerheden, og vægte disse i forhold til hinanden. Februar - marts 2012: Videreudvikling af anbefalinger på baggrund af kommentarer fra første høringsrunde. Udvikling af forslag til national best practice for sikker dosisdispensering. Marts 2012: April maj 2012: Maj 2012: Anden høringsrunde på anbefalinger og best practice. Tilretning af best practice og anbefalinger. Tredje høringsrunde på anbefalinger om sektorovergang (de eneste anbefalinger, som ændrede sig væsentligt efter anden høringsrunde). 64

66 Bilag 3. Notat over præsentations- og debatmøde 30. maj 2012 Notat Præsentations- og debatmøde afholdt den 30. maj 2012 om resultaterne af dosisdispenseringsprojektet Fra maskine til mund Introduktion Projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? er nu afsluttet, og resultaterne blev den 30. maj 2012 fremlagt for og debatteret med aktørerne rundt om dosisdispensering repræsentanter for brugerne, praktikerne og beslutningstagerne. Deltagere var inviteret fra Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, National Sundheds-it, Patientombuddet, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og Danmarks Apotekerforening. Der var afbud fra Institut for Rationel Farmakoterapi, Gigtforeningen og FOA Social og Sundhed. Lægemiddelkonsulenter fra Region Hovedstaden og Region Syddanmark havde desuden bedt om at få lov at deltage. Deltagerlisten er vedlagt som bilag. Dette notat beskriver de emner, der blev diskuteret på præsentations- og debatmødet. Kort om projektet Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse uddelte en del af Compliancepuljen til projekter om dosisdispensering i På den baggrund udarbejdede Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon og Det Farmaceutiske Fakultet ved Københavns Universitet en ansøgning og fik tildelt midler fra Compliancepuljen. Projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? er gennemført i perioden september 2010 til maj Der er gennemført fire forundersøgelser i projektet. Efterfølgende blev der nedsat en analysegruppe, der repræsenterede de aktører, som i hverdagen er involveret i processerne ved dosisdispensering og dermed har en praktisk faglig tilgang til ordningen. Ud over at definere en række anbefalinger til dosisdispenseringsordningen har analysegruppens arbejde resulteret i en best practice-model for sikker dosisdispensering. Det er en model, der kan implementeres inden for de allerede eksisterende rammer for ordningen, uden at det kræver lovændringer eller ændringer i de nationale it-systemer og i aktørernes it-systemer. Øvrige produkter fra projektet er: En folder til aktørerne, Dosisdispensering hvad er fakta?, der samler nogle af de argumenter, som hyppigt optræder i debatten om dosisdispensering. Argumenterne relateres til forskningsmæssige fakta og/eller forklarer, hvorfor negative oplevelser med dosisdispensering er opstået, og hvorvidt de nu er løst eller har andre årsager end dosisdispensering. En folder til brugere og pårørende om dosisdispenseringsordningen. Præsentation af resultater og anbefalinger I præsentations- og debatmødet blev der sat fokus på resultaterne af projektets forundersøgelser samt på de anbefalinger, som den tværfaglige analysegruppe nåede konsensus om. Anbefalingerne var fremsendt til deltagerne forud for mødet. Præsentations- og debatmødet blev indledt med en præsentation af resultater fra projektets forundersøgelser og af anbefalingerne. Lotte Fonnesbæk understregede, at anbefalingerne ikke kan ændres, men at ordlyden kan, hvis den viser sig ikke at afspejle intentionen i anbefalingen. Deltagerne blev på mødet bedt om at prioritere anbefalingerne. Prioriteringen er vedlagt som bilag. 65

67 Debat af projektets proces, resultater og anbefalinger Her følger en række emner, der blev debatteret efter præsentationen af projektets resultater. Registrering af fejl og utilsigtede hændelser Plejepersonalet oplever fejl i dosispakkerne væsentligt hyppigere, end de bør, hvis man tager udgangspunkt i pakkeapotekernes registreringer. Der var enighed om, at der skal kigges nærmere på rapporteringer af pakkefejl ved maskinel dosisdispensering til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD). Forundersøgelserne viser, at der er mange misforståelser omkring fejlkilderne. Det bør undersøges, hvorvidt der er tale om reelle pakkefejl, eller om der er andre årsager til, at pakkeapotekerne pakker noget andet end det, plejepersonalet forventer at modtage. Man skal i den sammenhæng være opmærksom på, at dosisdispensering synliggør og i visse tilfælde potenserer de kendte problemer ved polymedicinerede patienter. Forundersøgelsen Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin gav et godt billede af oplevede fejl og utilsigtede hændelser. Der var dog enighed om, at det kræver flere og større undersøgelser for at kortlægge forekomst og hyppighed af fejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering. Sikkerhed og effektivitet ved dosisdispensering Det blev diskuteret, hvorvidt dosisdispensering giver øget økonomisk effektivitet. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse understregede, at ordningen har givet besparelser i kommunen og derfor må anses for effektiv. Den fungerer godt for det kommunale plejepersonale. Det blev slået fast, at der er evidens for, at ordningen giver øget sikkerhed i pakningen i forhold til manuel ophældning. Der mangler stadig evidens for, at ordningen medfører positive helbredseffekter, øget compliance og øget sikkerhed generelt. Svenske undersøgelser har vist, at borgere på plejehjem eller i hjemmepleje har øget forekomst af medicineringsfejl ved indlæggelse, når de får dosisdispenseret medicin. Den samlede økonomiske besparelse er ikke undersøgt. Dosisdispenseringsordningens relevans for patienten Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse mente, at det ud fra et økonomisk synspunkt er billigst for både borgeren og kommunen at anvende dosisdispensering som en alt eller intet-ordning. Det blev dog på den anden side slået fast, at hvis ordningen kun kan tilbydes såkaldte stabile patienter, hvor stort set al medicin kan dosispakkes, vil der ikke være mange i målgruppen for ordningen. I dag er det hovedsageligt ældre polymedicinerede patienter, der får dosispakket medicin. Det er patienter, som har brug for løbende revurdering af deres behandling. Desuden er det vist, at 89 % af de borgere, der bruger ordningen, også får sidedoseret medicin. Det vil sige, at de fleste patienter i forvejen får deres medicin dispenseret på flere måder, og det er plejepersonalet vant til at håndtere. Det blev diskuteret, hvorvidt man bør anbefale, at der skal være et minimum antal tabletter, før der dosisdispenseres. Det vil ud fra et økonomisk synspunkt være værd at undersøge. Plejepersonalet i analysegruppen foretrak stadig at have muligheden for at få dosispakket den medicin, der kan pakkes frem for at pakke manuelt. Samlet vurderede analysegruppen, at det ud fra et sikkerhedsmæssigt perspektiv kan være lige så relevant at dosisdispensere få tabletter som mange. Apotekets datakvalitet Deltageren fra National Sundheds-it spurgte, om apotekernes ekspedition af dosisdispenseringsrecepter havde været diskuteret i analyseteamet. Baggrunden for spørgsmålet var, at der er uhensigtsmæssigheder i denne proces, som blandt andet resulterer i, at der genereres en mængde såkaldte løse recepter. Analysegruppen har ikke haft til opgave at gennemføre en dybdegående it-udredning, men diskuterede det uhensigtsmæssige i udleveringsapotekets manuelle processer ved oprettelse af doseringskortet, samt at generering af løse recepter nedsætter lægens mulighed for et overblik i FMK. Der er således nogle forhold ved apotekernes datakvalitet, som man bør tage fat på. 66

68 Sidedoseret medicin Patientombuddet har rapporteringer, der viser, at sidedosering kan være en årsag til, at der sker fejl ved medicinadministration, og efterlyser derfor, at der ses nærmere på de involverede processer. Lægemiddelstyrelsens opgørelse fra 2008 viste, at 89 % af brugerne af dosisdispensering også fik sidedoseret medicin. Opgørelsen havde ikke en fordeling på dispenseringsform, men angiver, at en del af forbruget - fx antibiotika og anden medicin - ikke må dosisdispenseres, samt at ca. 10 % må dosisdispenseres. Der blev spurgt til, hvorvidt den sikkerhedsmæssige risiko ved sidedosering afhænger af den sideordinerede medicins dispenseringsform (øjendråber, suppositorier el.lign.), eller om risikoen er, at der er flere dokumenter, som plejepersonalet eller patienten selv skal forholde sig til ved medicinadministration. Det blev gjort klart, at det er et enkelt dokument, plejepersonalet eller patienten skal forholde sig til, hvor den samlede medicinering fremgår. En af anbefalingerne er at kalde doseringskortet for noget andet (pakkekort el.lign.), da det vurderes at mindske risikoen for, at der opstår tvivl om, hvad kortet indeholder og kan bruges til. Det blev fremhævet, at det bør undersøges, hvor mange patienter der selv har ansvar for at tage deres dosisdispenserede medicin. Uaktuelle recepter på Receptserver og FMK Der blev diskuteret flere problemstillinger her. For det første er der en risiko ved, at der findes recepter på Receptserveren, som ikke længere er aktuelle for patientens behandling. Der skal findes en måde, hvorpå de kan slettes fra systemet. Det blev fremhævet, at analysegruppen kom frem til, at man skal undgå læger som administrative tovholdere både i primærsektoren og på sygehuse. Deltageren for Lægeforeningen understregede desuden, at det ikke er realistisk at forvente, at lægen skal ind på Receptserveren for at slette uaktuelle recepter. Denne problematik må løses på anden måde. For det andet er der en problematik vedrørende dosisdispenseringsrecepter. Når udleveringsapoteket afslutter recepten og opretter doseringskort, genereres der en ny ordination i FMK hver 14. dag på alle ordinationer. Det er uhensigtsmæssigt, og der bør også findes en løsning her. Endvidere er det et problem, at dosisdispenseringsrecepter ser forskellige ud, afhængigt af hvilket it-system lægen anvender. Dette er ikke hensigtsmæssigt af hensyn til sikkerheden. Et særskilt takstsystem for dosisdispenseret medicin Anbefalingen om, at dosisdispensering prisfastsættes ud fra en særskilt prisstruktur og ikke ud fra Medicinpriser, blev diskuteret. Det blev slået fast, at det vil spare arbejdsgange i plejesektoren og på apotekerne, hvis der bliver udviklet en smidigere prisstruktur. De substitutionsproblemer, som opstår pga. de hyppige takstændringer, vil også på den måde kunne afbødes. Generisk ordination blev også nævnt som en mulig løsning for substitutionsproblemer. Det blev dog vurderet, at en særskilt prisstruktur og muligheden for at anvende bulkpakninger på pakkeapotekerne er en mere holdbar løsning. Brug af bulkpakninger vil desuden indebære, at nogle manuelle processer kan undgås på pakkeapotekerne. Projektet har vist, at doseringsmaskinen oftere end forventet må pakkes manuelt, når apotekerne ikke har kanistre kalibreret til alle de præparater, der kan substitueres til. Deltagere fra Sundhedsstyrelsen understregede dog, at det vil kræve en lovændring at indføre særskilte takster for dosisdispenseret medicin, og at det derfor er en udfordring. Apotekets adgang til FMK Analysegruppens højest prioriterede anbefaling om, at apoteksansatte farmaceuter og farmakonomer får adgang til FMK, uden at det kræver patientens udtrykkelige samtykke, blev diskuteret. Deltageren fra National Sundheds-it bad om at få præciseret, i hvilke tilfælde apoteket 67

69 eventuelt skal have anden adgang end nugældende. Som det fremgår af gældende Bekendtgørelse om Lægemiddelstyrelsens elektroniske registrering af de enkelte borgeres medicinoplysninger 5 er sundhedsfaglige personer berettiget til at indhente oplysninger på en borgers FMK, såfremt man aktuelt har borgeren i behandling, oplysningerne er nødvendige af hensyn til behandlingen, og oplysningerne skal anvendes med henblik på at sikre kvaliteten, sikkerheden og effekten af borgerens lægemiddelanvendelse. Baggrunden for anbefalingen var i analysegruppen, at apoteket kan bidrage til at forebygge fejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering. Eksempelvis vil dobbeltmedicinering opstået ved, at den samme medicin både ordineres dosisdispenseret og ikke dosisdispenseret, lettere fanges af apoteket. En løsning er at ændre ordlyden af anbefalingen, således at anbefalingen bliver, at apoteksansatte farmaceuter og farmakonomer sidestilles med andre sundhedsfaglige personer i adgangen til FKM og dermed alene har adgang til oplysninger med henblik på at sikre kvaliteten, sikkerheden og effekten af medicinbrugeres lægemiddelanvendelse i forbindelse med dosisdispensering. Kommunikationen mellem de forskellige aktører Det blev diskuteret, hvordan bedre kommunikation aktørerne imellem vil bidrage til øget patientsikkerhed, og at bedre kommunikation kan løse mange udfordringer. Der opstår ofte fejl i forbindelse med ændringer i medicinen. Ændringerne bliver ofte ikke kommunikeret til apoteket. Omfanget af disse fejl blev diskuteret. Det er ikke kortlagt, og man fandt, at det bør undersøges nærmere. Efter analysegruppens opfattelse er der et problem i, at FMK også bliver opfattet som et kommunikationsmodul. Det kan give anledning til misforståelser, hvis andre aktører forventer, at apoteket kender og bruger oplysninger fra FMK. Det understreger vigtigheden af, at aktørerne kender hinandens vilkår. Deltageren fra Lægeforeningen havde tiltro til FMK som en løsning på kommunikationsproblematikken på længere sigt. Det blev fremhævet, at kommunikationen i et lokalområde om, hvad der er hensigtsmæssig at dosisdispensere, og hvad der ikke er, er vigtig, så der ikke spildes tid på unødvendig kommunikation. Tjek for medicineringsfejl Der var en bekymring for, om apotekets eventuelle kommende adgang til FMK vil fratage lægen hans/ hendes ansvar for patientens lægemiddelbehandling. Det blev dog understreget, at analysegruppen anså, at patientens lægemiddelbehandling er lægens ansvar, men at man mente at en adgang til FMK vil styrke apotekets muligheder for at bidrage til at fange alvorlige medicineringsfejl. I dag er recepten apotekets eneste udgangspunkt for dosispakningen, men dosisdispenseringsrecepterne alene afslører ikke nødvendigvis en medicineringsfejl. Det kan også indebære en sikkerhedsrisiko, hvis læger og plejepersonale tror, at apoteket har adgang til FMK, hvilket er set som en almindelig misforståelse. Det blev diskuteret, hvorvidt apotekets adgang til FMK og mulighed for at se patientens samlede medicinering vil give en ekstra arbejdsgang på apoteket. Det blev dog pointeret, at det er vigtigt med adgang til FMK for at kunne opfange fejl og utilsigtede hændelser løbende, og at det yderligere kan erstatte manuelle processer, hvor apoteket på nuværende tidspunkt overfører medicinoplysninger manuelt fra receptserveren til doseringskort og genekspedere fra doseringskortet

70 Flere påpegede, at det skal gennemtænkes, hvor ressourcerne bliver brugt bedst: ved at apoteket laver efterkontrol, eller ved at der udvikles nogle processer, der gør det sikrere at ændre i medicineringen og at udskrive patienter med dosisdispensering. En deltager fra projektgruppen påpegede, at analysegruppen havde fokus på begge dele. Det er en pointe i litteraturen om lægemiddelrelaterede problemer, at det at optimere processer i et så komplekst system, som medicineringsprocessen er, ikke kan erstatte det at monitorere og efterkontrollere. Kommunernes indsats i forhold til sikker og effektiv dosisdispensering Flere deltagere påpegede, at sikkerheden i dosisdispensering har været påvirket af kommunernes forventninger om, at dosisdispensering kunne give kommunerne mulighed for at have mindre personale med medicinindsigt. Erfaringen var, at det gør det ikke i det forventede omfang. Personale, som håndterer medicin, skal have en ordentlig introduktion hertil. Derudover vil det være en fordel for sikkerheden, hvis it-systemerne oprettede overskuelige medicinskemaer, som personalet havde lettere ved at anvende. Kommunernes Landsforening nævnte, at dokumentation af medicinbrug og medicinadministration er en tung proces i plejesektoren, og der bør overordnet ses nærmere på, om den kan forsimples. Deltageren for Kommunernes Landsforening nævnte, at kommunerne nok har lagt for meget i at se dosisdispensering som en ordning, der erstatter/sparer plejepersonale. Den opfattelse skal ændres hos kommunerne, og der skal også arbejdes på at sikre en god introduktion til borgere, der med dosisdispensering selv kan tage ansvar for deres medicin. Region Syddanmark og Kommunernes Landsforening syntes, at det er vigtigt, at lægen vurderer, om dosisdispensering er egnet for den enkelte patient, og at det vurderes, om der bør henvises til en anden kommunal ydelse som støtte ved medicinadministrationen, hvis patienten har behov for det. It-løsninger Flere påpegede, at anbefalingerne er udtryk for en stor tiltro til it-løsninger. It er et godt redskab, men virker ikke alene, hvis de fysiske processer ikke følger med. Det blev fremhævet som vigtigt at have fokus på de fysiske processer ved dosisdispensering. It kan ikke styre processerne, men skal støtte dem. Praktiske løsninger og nationale retningslinjer og lovændringer Deltagerne på mødet blev bedt om at prioritere anbefalingerne. Flere af deltagerne ønskede at prioritere de mere lavpraktiske løsninger, idet disse ofte har størst effekt hurtigt. Det indebar høj prioritering af anbefalingerne om, at patienter, der anvender dosisdispensering, får et kort, de kan bære, med information om, at de anvender dosisdispenseret medicin, eller at patienterne har en medicinliste i lommeformat på sig. Det blev fremhævet, at en medicinliste i lommeformat er statisk og ikke dynamisk og derfor hurtigt vil være forældet. Det kan dog være det, der er løsningen på nuværende tidspunkt, indtil andre it-baserede løsningsmuligheder er vurderet og realiseret. Det kan være elektroniske løsninger som en mobilapplikation eller lignende. Andre gode og praktiske anbefalinger blev fremhævet, som fx at der udvikles et Sikker dosisdispenseringskit til patienterne, og at dosisposerne mærkes med farvekoder, der indikerer, om de skal tages morgen, middag eller aften. Deltageren for Lægeforeningen fremhævede, at man er vant til at arbejde med kliniske retningslinjer, som kunne være en vej frem. Analysegruppen valgte dog ikke denne model. Den måde, der blev arbejdet på, var at beskrive de første mindste skridt, som vil kunne gøre en forskel i et Best Practice-dokument. I anbefalingerne valgte man at give forslag til en mere omfattende revision. Projektgruppen har dog haft mulighed for at give input til DSAM s kommende vejledning Den ældre patient. 69

71 Deltageren for Enhed for Patientsikkerhed i Region Hovedstaden havde forbehold i forhold til at satse alene på de praktiske løsninger og påpegede, at der er langt sejt træk på det nationale plan. Der er fx mange anbefalinger til it, faggrænser mm. der skal løses, for at optimere patientsikkerheden. Mange problemer har man kendt til, men ikke gjort noget ved. Man burde have fulgt implementeringen løbende. Dosisdispensering er et godt eksempel på, hvordan det ofte går med introduktionen af teknologiske løsninger, fx it-systemer i sundhedsvæsenet. Det er en væsentlig læring fremadrettet. Afrunding og aftaler Deltagerne blev takket for de mange gode input. Lotte Fonnesbæk opsummerede de konklusioner, der var kommet frem på mødet: Alle deltagere kunne nikke genkendende til de problemstillinger, der blev draget frem i projektets resultater. Der var et fælles billede af, at mange af anbefalingerne er vigtige at implementere, selv om de enkelte aktører ikke kunne garantere opbakning til alle anbefalinger. Det var tydeligt, at det er nødvendigt at arbejde med rammerne for ordningen, og at det er nødvendigt, at der gøres noget nu. Det blev fremhævet, at der er nogle problemstillinger, som har enkle løsninger og kan løses hurtigt, mens andre problemstillinger er komplicerede eller skal løses på nationalt plan. Der blev på mødet sat spørgsmålstegn ved, hvorvidt anbefaling nr. 1, nr. 16 og nr. 18 er entydige og præcise nok. For at imødekomme dette blev deltageren fra National Sundheds-it opfordret til at komme med en alternativ formulering af anbefaling nr. 18. Det blev understreget, at der er forbehold i forhold til ændringer i indholdet af anbefalingerne, da disse er den tværfaglige analysegruppes resultat. Danmarks Apotekerforening har nedsat en arbejdsgruppe, som ser på apotekernes arbejde med dosisdispensering. Patientombuddet har planer om at gennemføre en analyse af rapporterede utilsigtede hændelser relateret til henholdsvis manuelt og maskinelt dosispakket medicin. Dansk Selskab for Patientsikkerhed tilkendegav, at de gerne vil tage anbefalingerne op på Selskabets næste bestyrelsesmøde, så det herfra kan gå videre til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Der var opbakning til en sådan proces. Lægeforeningen har efter mødet fremsendt et forslag om, at man arbejder for at få en national handlingsplan for dosisdispensering i lighed med, hvad der kendes for bivirkningsrapportering. Notatet fra dagen har været sendt i høring hos deltagerne i dagens debat. 70

72 DELTAGERLISTE Anne Husted Annemarie Hellebek Bente Overgaard Larsen Beth Lilja Birgitte Drewes Birthe Søndergaard Camilla Neuper Kjeldal Dorthe Rodian Arleth Flemming Randløv Geert Amstrup Gunilla Svensmark Hanne Herborg Helle Nordlund Karina Stavnsbjerg Lone Due Marianne Søborg Nielsen Nina Moss Pia Knudsen Thilde Lydiksen Thomas Birk Andersen Lægemiddelinspektør, Apoteker og Medicintilskud, Sundhedsstyrelsen Konstitueret enhedschef, overlæge; Enhed for Patientsikkerhed, Region Hovedstaden Lægemiddelkonsulent, Sundhedsområdet, Praksisafdelingen, Region Syddanmark Direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Afdelingschef, Statens Serum Institut, Sektor for National Sundheds-it Sundhedsfaglig direktør, Danmarks Apotekerforening Kredskonsulent, Danmarks Apotekerforening Specialkonsulent, Sundhedsjura og Lægemiddelpolitik, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Økonomisk konsulent, Danmarks Apotekerforening Konsulent, Sundhedspolitisk og kommunikationssekretariat, Lægeforeningen Konsulent, Dansk Sygeplejeråd Udviklingschef, Pharmakon Oversygeplejerske, Tilsyn og Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen Lægemiddelinspektør, Apoteker og Medicintilskud, Sundhedsstyrelsen Farmaceut, Medicinfunktionen, Region Hovedstaden Afdelingslæge, Tilsyn og Patientsikkerhed, Sundhedsstyrelsen Kontorchef, Sundhedsjura og Lægemiddelpolitik, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (afbud på dagen) Farmaceut, Læringsenheden, Patientombuddet Konsulent, Kontoret for Social- og Sundhedspolitik, KL Seniorkonsulent, Sundheds- og Socialpolitisk kontor, Danske Regioner Linda Aagaard Thomsen, Udviklingskonsulent, Pharmakon Lotte Fonnesbæk, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Mira El-Souri, Udviklingskonsulent, Pharmakon 71

73 Afbud: Institut for Rationel Farmakoterapi, IRF Danske Patienter / Gigtforeningen Lotte Stig Nørgaard, PharmaSchool, Københavns Universitet FOA, Social-Sundhed 72

74 Prioritering af anbefalingerne Hver organisation repræsenteret ved mødet fik mulighed for at tildele 10 point til anbefalingerne. Der var ikke yderligere regler for, hvor mange points, der måtte sættes på hver anbefaling. I alt blev der givet 86 points. Anbefalingerne fremgår af nedenstående tabel efter den prioriterede rækkefølge. Anbefaling (Nr. 3) Dosisdispensering prisfastsættes ikke ud fra Medicinpriser (Taksten) Prioritering (antal/procent) 8 (9,3 %) (Nr. 36) Der udvikles et mærkat/informationskort, som brugerne kan bære 8 (9,3 %) (Nr. 27) Dosisdispensering er egnet til den medicin, borgeren anvender stabilt; øvrig medicin sidedoseres 6 (7,0 %) (Nr. 37) Der udvikles et Sikker dosisdispenseringskit til brugere 6 (7,0 %) (Nr. 8) (Nr. 9) (Nr. 12) Apotekets leveringstid ved akutte medicinændringer fastsættes ved lov til 2 døgn Det skal afdækkes, hvilke oplysninger på dosisposen understøtter sikker anvendelse hos borger og plejepersonale Aktørerne opprioriterer udvikling af it-systemer, der bidrager til sikker medicinering 5 (5,8 %) 5 (5,8 %) 5 (5,8 %) (Nr. 4) Doseringskortet skifter navn til fx pakkeliste eller pakkekort 3 (3,5 %) (Nr. 14) (Nr. 30) (Nr. 38) (Nr. 1) Det gøres obligatorisk at indhente og registrere oplysninger om dosisdispensering fra FMK til aktørernes it-systemer Alle aktører har et fælles ansvar for at reagere på problemer i en patients medicinering, der kan føre til utilsigtede hændelser og bidrage til løsning af problemerne Som standard pauseres dosisdispensering ved indlæggelse, medmindre sygehuset aktivt vurderer, at det er mere fordelagtigt at fortsætte Apoteksansatte farmaceuter og farmakonomer gives adgang til Det Fælles Medicinkort (FMK), uden at det kræver patientens samtykke 3 (3,5 %) 3 (3,5 %) 3 (3,5 %) 2 (2,3 %) (Nr. 6) Al medicin ordineres gennem FMK 2 (2,3 %) (Nr. 10) (Nr. 13) (Nr. 16) Lægens ansvar præciseres i Sundhedsstyrelsens vejledning om dosisdispensering I de fælles it-systemer (bl.a. FMK) og aktørernes it-systemer fremgår det tydeligt, at patienten anvender dosisdispenseret medicin, uden at dette nødvendiggør opslag på enkeltordinationer Udleveringsapotekernes og pakkeapotekernes ekspedition af medicin, der skal dosisdispenseres, tager udgangspunkt i medicinoversigten på FMK 2 (2,3 %) 2 (2,3 %) 2 (2,3 %) 73

75 Anbefaling (Nr. 20) Der skal findes en sikker it-baseret løsning på kommunikation om dosisdispensering, fx kommunikation om medicinændringer eller seponering Prioritering (antal/procent) 2 (2,3 %) (Nr. 23) (Nr. 29) (Nr. 32) Ved scanning af dosisposens stregkode, fx med en smartphone, fås mulighed for yderligere oplysninger om medicinen Kommunerne sikrer en god introduktion til dosisdispensering for borgere i eget hjem, som skifter fra manuelt doseret medicin til maskinelt dosisdispenseret medicin Alle aktører angiver aktivt ved rapportering af en utilsigtet hændelse til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD), om patienten får dosispakket medicin 2 (2,3 %) 2 (2,3 %) 2 (2,3 %) (Nr. 34) Brugernes erfaringer med dosisdispensering undersøges nærmere 2 (2,3 %) (Nr. 35) (Nr. 5) Brugerne understøttes bedre i at bidrage til sikker dosisdispensering Det undersøges, om udleveringsperioden kan forlænges fra 14 dage til 1 måned af hensyn til brugerne 2 (2,3 %) 1 (1,2 %) (Nr. 7) Seponeringsrecepten afskaffes 1 (1,2 %) (Nr. 11) (Nr. 19) (Nr. 21) (Nr. 26) (Nr. 28) (Nr. 31) (Nr. 39) Der stilles krav til, at udleveringsapoteket ved opstart af dosisdispensering ved tilføjelse af et nyt lægemiddel i behandlingen eller mindst en gang årligt gennemfører et tjek for mulige medicineringsfejl i den samlede medicinering I FMK får lægen i ordinationsøjeblikket en meddelelse, hvis der vælges et lægemiddel til dosisdispensering, der ikke er godkendt hertil, jf. Lægemiddelstyrelsens liste over lægemidler godkendt til dosisdispensering Medicinoplysninger til omsorgssystemer overføres elektronisk frem for ved manuel indtastning (planlagt løst med implementering af FMK) Retningslinjer for håndtering af dosisdispensering udarbejdes eller tilpasses lokalt i kommuner og regioner Dosisdispensering tilbydes som støtte til bedre compliance og empowerment af borgeren, så teknologien ses som mere end en løsning i plejesektoren Flere faggrupper inddrages mere vidtgående i understøttelsen af de koordinerende processer ved dosisdispensering Internt på sygehusene etableres en rådgivende og koordinerende funktion for dosisdispensering 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 1 (1,2 %) 74