Den febrile patient. Akutte tilstande

Transkript

1 Akutte tilstande Den febrile patient Af Peter Kjærgaard De fleste febrile tilstande er forårsaget af virus og vil almindeligvis være overstået uden behandling på mindre end en uge. Der er imidlertid en række situationer, hvor vi skal agere hyperakut. I artiklen beskrives symptomer og fund ved meningitis og sepsis og den initiale behandling. Biografi Forfatteren er praktiserende læge i Stenløse og har i mere end 30 år været tilknyttet lægevagten i København. Han er kursusleder for Institut for Rationel Farmakoterapis efterspurgte kursus om rationel brug af antibiotika. Forfatters adresse Helsevej 4, 3660 Stenløse. peterk@dadlnet.dk Som praktiserende læge og især som vagtlæge i snart 33 år er det mit indtryk, at feber hos børn er den hyppigste årsag til akutte henvendelser både i dag- og aftentimerne. Hvad forstår vi egentlig ved feber? Det kan diskuteres, men de fleste mener, at en morgentemperatur på over 37 C og aftentemperatur på over 37,5 C er feber. Andre mener, at temperaturen skal være over 38 C. Er temperaturen over 39 C, vil de fleste dog mene, at temperaturen er høj, og især forældre bliver bekymret for, om feberen i sig selv vil kunne skade deres barn. Er der grund til at være bekymret? Vi ved, at hos normale børn og voksne er feber ufarlig og vil ikke medføre hjerneskade eller anden alvorlig skade. Feber er ikke en sygdom, men et symptom oftest på en infektion, sjældent på overophedning. Selv feberkramper er i langt de fleste tilfælde ufarlige og ses mest hos særligt disponerede børn. Hos raske personer vil kroppen ikke tillade, at temperaturen bliver ved med at stige, medmindre det drejer sig om overophedning, fx hvis et mindre barn bliver efterladt i en aflukket varm bil om sommeren. Der ses enkelte dødsfald efter overophedning, også ved misforstået»indpakning«af febrile børn, men det er meget sjældent og som nævnt, er det ikke en følge af feber opstået i forbindelse med en infektion. Faktisk ser vi kun ca. et barn ud af indlagte på børneafdelinger med temperaturer over 41,1 C og aldrig temperaturer over 42 C. Får et barn feber over 41 C, kan det være tegn på en alvorlig sygdom som 889

2 Akutte tilstande Boks 1. Feber i sig selv er en ufarlig tilstand. Overophedning kan være farlig. Febernedsættende lægemidler som paracetamol kan have en gavnlig virkning på almentilstanden især hos børn. fx meningitis, men så er det infektionen, der er farlig og ikke feberen i sig selv. Hvorfor får vi feber? I litteraturen er der få artikler og sjældent videnskabelige undersøgelser omhandlende feber. Vi ved faktisk meget lidt om feber hos mennesker, men går ud fra, at feberen er et af kroppens forsvarsmekanismer mod infektioner. Måske kan feber forkorte en infektion. Omvendt findes der ikke undersøgelser, der påviser en forværring eller forlængelse af infektionstilstande, når vi behandler med antipyretika som fx paracetamol. Behandlingen, der især hos børn har en gavnlig indvirkning på appetitten og lysten til at drikke, vil oftest medføre et mindre fald i temperaturen og hermed en bedring af almentilstanden, Om dette er der dog også nogen uenighed. Hvor stor en dosis paracetamol anbefales? Jeg plejer at anbefale 50 mg/kg pr. døgn fordelt over fire doser hos børn og højst 3-4 gram/pr. døgn hos raske voksne. På grund af meget variabel absorption ved brug af suppositorier hos børn foretrækker jeg oral behandling. Da toksiske bivirkninger ved brug af paracetamol over længere tid er dårligt dokumenteret, anbefales tilbageholdenhed ved dosering i mere end 2-3 dage. Samtidig anbefales det at afdække både børn og voksne, og de bør opholde sig i et køligt rum hvis muligt (Boks 1). Når nu feber i sig selv er uden risiko for helbredet, hvorfor så overhovedet se på feberpatienter? En af mine kolleger udtalte engang, at vagtlægeordningen kun eksisterer af frygt for meningitis og appendicitis! Det er nok en overdrivelse, men oplysning om feber uden samtidig oplysning om almentilstanden har ingen mening. Månedsskrift for almen praksis november Almentilstanden Hvilke symptomer skal vi så være opmærksomme på, når vi skal tage stilling til et febertilfælde enten i telefonen eller ved en konsultation? Symptomer på alvorlig sygdom med feber fremgår af Tabel 1. Hos en febril patient med enkelte evt. flere af de nævnte symptomer må man være opmærksom på alvorlig sygdom, og patienten skal altid prioriteres højt og straks tilses i konsultationen eller ved hjemmebesøg af en praktiserende læge i dagtimerne eller en vagtlæge. Det kan være nødvendigt samtidig at tilkalde ambulancekørsel med udrykning. Et tilfælde af meningitis eller sepsis, som mange frygter, er netop karakteriseret ved sygdommens meget hurtige udvikling, og fra at være

3 Tabel 1. Symptomer på alvorlig sygdom med feber. Sløret bevidsthed Nakke-ryg-stivhed eller nakke-ryg-smerter Stærk hovedpine Kvalme og opkastninger Lyd- og lys- og evt. berøringsfølsomhed. Det sidste især hos børn Gråbleg kulør Hurtig overfladisk respiration Hos små børn slaphed Ukarakteristisk eksantem evt. petekkier Kramper Neurologiske udfald. helt rask kan patienten udvikle koma og shock på få timer og i løbet af 1-2 døgn dø af sygdommen. I Danmark dør ca. 10% af meningitistilfældene, færrest af meningokokker, flest af pneumokokker. Meningitis Hvordan stilles diagnosen? Selv har jeg i mit lægeliv i almen praksis set mindre end ti meningitispatienter og forhåbentlig overset færre. De fleste har været børn og teenagere. Symptomerne har, som jeg husker det, været mindre tydelige end de typisk beskrevne fra lærebøgerne. Det afgørende for, hvilke symptomer der ses, afhænger af, hvornår i sygdomsforløbet patienten vurderes. Jeg husker især to patienter, som jeg som kørende vagtlæge indlagde med ukarakteristiske symptomer. Den første var et ca. seks måneder gammelt febrilt barn, som lå i sin seng og klynkede. Det påfaldende var, at barnet reagerede med ubehag på berøring. Det græd, når moderen forsøgte at trøste det ved at tage det op fra sengen. Uden at være sikker på diagnosen indlagde jeg barnet, der viste sig at have meningokokmeningitis. Barnet kom sig uden sequelae. Den anden var en 16-årig pige, der havde været på lejrskole. Om natten efter hun var kommet hjem, fik hun influenzalignende symptomer. Da jeg så hende, havde hun stærk hovedpine og et ukarakteristisk eksantem på abdomen. Hun var ikke nakke-ryg-stiv, men lidt sløv. Jeg havde en svag mistanke om meningitis, og da der kun var få minutters kørsel til epidemisk afdeling, tog jeg hende med i taxaen til hospitalet og meldte hende obs. meningitis. Nogle timer senere samme dag kontaktede jeg afdelingen og fik at vide, at pigen snart ville blive udskrevet, da hun ved undersøgelsen af vagthavende læge ikke var nakke-ryg-stiv, ikke havde petekkier og ikke var særlig medtaget. En uge efter, da jeg igen havde vagt, så jeg på et opslag, at der var konstateret et tilfælde af meningokokmeningitis i samme vagtområde. 891

4 Akutte tilstande Det viste sig, at pigen, kort inden hun skulle udskrives, pludselig blev tiltagende sløv og fik petekkier. Hun blev diagnosticeret, sat i relevant behandling og udskrevet efter en uge uden følger. Behandling Hvilken behandling bør vi som praktiserende læge og vagtlæge kunne give, når vi har mistanke om meningitis? Der skal som tidligere nævnt handles hurtigt. De fleste bakterier som meningokokker og pneumokokker fordobler deres antal ca. hver 20. minut. Initialt bør der på stedet gives: Inj. metylprednisolon (Solumedrol) 40 mg i.v., alternativt i.m. Børn 1 mg/kg i.v./i.m. Hvis der ikke er mulighed for steroidinjektion, må det ikke forsinke antibiotikabehandlingen, som er langt den vigtigste. Derefter. Voksne: inj. penicillin G 5 MIE (3 gr.) i.v. opløst i 30 ml sterilt vand. Til i.m.-opløsning bruges 5 MIE opløst i 10 ml sterilt vand. Børn: inj. penicillin G 0,1 MIE/kg svarende til 60 mg/kg bedst i.v. ellers i.m. Ved penicillinallergi gives til voksne inj. ceftriaxon (Rocephalin) 2-4 gr. i.v., evt. i.m. Børn fra tre uger til 15 år gives 100 mg/kg. i.v. evt. i.m. Dog ikke mere end 2 gr. Børn under tre uger gives 50 mg/kg i.v. Ceftriaxon 1 gr opløses i 10 ml sterilt vand og gives langsomt (2-4 min) i.v. Alle patienter skal selvfølgelig indlægges med ambulancekørsel 1 (udrykning) og lægeledsagelse. Alle pårørende i husstanden (under samme tag) bør få profylakse med ciprofloxacin 500 mg p.o., børn 20 Tabel 2. Udslæt under penicillinbehandling. Ved udslæt, mens der gives penicillin, fortsættes behandlingen, og udslættet følges. Er der givet ampicillin, og udslættet tet forværres uden at blive urtikarielt kan der evt. skiftes til penicillin V for at udelukke ampicillin-rash. Forstærkes udslættet, og er der urticaria, seponeres penicillin. Månedsskrift for almen praksis november 2010 Tabel 3. Symptomer ved sepsis. Tidligt: feber, kulderystelser muskelsmerter hyperventilation takykardi, takypnø kvalme, opkastninger Senere: cyanose hypotension bleg, kølig hud cerebral påvirkning. 892

5 Foto: ThinkStock. mg/kg dog aldrig mere end 500 mg. Embedslægen, der har døgnvagt, skal underrettes, og embedslægen afgør, hvilke øvrige pårørende der evt. skal have profylakse. Hvor mange meningitistilfælde har vi egentlig? I 2008 var der 161 anmeldte tilfælde af purulent meningitis, de fleste forårsaget af meningokokker og pneumokokker. Tallet har i øvrigt været jævnt faldende siden Med det nuværende antal praktiserende læger er sandsynligheden for at se et tilfælde forsvindende lille, men vi bør alligevel altid undersøge for meningitis, når vi ser»den febrile patient«. Penicillinallergi Selv om sandsynligheden for at se en meningitispatient med penicillinallergi er meget lille, er det også af mange andre grunde vigtigt, at de patienter, der mener at have allergi, bliver undersøgt. Min erfaring er, at kun et fåtal reelt er allergikere. I min praksis havde vi et tilfælde for mere end ti år siden, hvor en 16-årig pige om formiddagen kom med influenzalignende symptomer, feber og hovedpine. Om eftermiddagen blev hun tiltagende bevidst- 893

6 Månedsskrift for almen praksis november 2010 Akutte tilstande 894 hedssløret, og forældrene tilkaldte en vagtlæge. Vagtlægen fandt, at hun havde klassiske meningitissymptomer med petekkier og nakke-rygstivhed, og havde penicillin, men ikke ceftriaxon med i tasken. Forældrene mente imidlertid, at hun var penicillinallergiker, hvorfor vagtlægen ikke turde behandle. Hun blev indlagt med udrykning, men fra hun blev tilset og til behandling på hospitalet blev iværksat, gik der ca. 40 minutter. Hun døde dagen efter! Vores lokale børneafdeling tester med kun få måneders ventetid børn for penicillinallergi og fortæller, at de kun sjældent kan bekræfte allergien. Derfor bør alle, børn som voksne, udredes for mistanke om allergi. Under en penicillinbehandling er der ikke risiko for anafylaktisk shock (Tabel 2). Sepsis Feber og sepsis/sepsisshock er om muligt en endnu større udfordring end meningitis for den praktiserende læge. I modsætning til purulent meningitis, som oftest er forårsaget af penicillinfølsomme meningokokker og pneumokokker, er årsagen til sepsis mere mangfoldig. Behandling på stedet er derfor vanskeligere, men da tilstanden er lige så akut og uden for sygehus ofte er forårsaget af de samme bakterier, som kan medføre meningitis, må den akutte behandling være den samme, som beskrevet ved meningitis. Det forventes ikke, at praktiserende læger medbringer cefuroxim, gentamycin og metronidazol i lægetasken. Patienter med sepsis indlægges med kørsel 1 (udrykning) og lægeledsagelse. Symptomerne på sepsis fremgår af Tabel 3 Jeg husker især en patient med sepsis. Det var en 72-årig tidligere rask kvinde, der boede alene. Hun var pludselig blevet forkølet en dag med hoste og feber. Hun følte ikke behov for at tilkalde læge, men telefonerede med sin datter, der besøgte hende dagen efter. Ifølge datteren havde hun da influenzalignende symptomer med megen hoste. Hun ønskede dog ikke læge. Dagen efter forsøgte datteren at ringe til moderen, men hun kunne ikke få kontakt. Hun ringede derfor bekymret til mig. Jeg kørte hjem til moderen og fandt hende konfus liggende i sengen cyanotisk med takypnø og takykardi. Blodtrykket var systolisk 80. Hun blev indlagt med udrykning. Det lykkedes at få i.v.-adgang og give penicillin G 5 MIE, men samme eftermiddag døde hun af sepsisk shock, sandsynligvis forårsaget af pneumokokpneumoni. Diskussion Hvorfor bruge så meget plads på at skrive om så sjældne sygdomme som meningitis og sepsis? Hvorfor ikke omtale de mere almindelige infektionssygdomme som øvre luftvejsinfektioner, pneumoni og urinvejsinfektioner? Svaret er for mig tiden. Er den akutte febrile tilstand forårsaget af en ikkelivstruende infektion, har jeg tid til nærmere diagnosticering.

7 Der kan tages blodprøver til leukocyt- og differentialtælling og måling af C-reaktivt protein samt evt. dyrkninger og urinprøver, og sammenholdt med den kliniske tilstand har jeg så mulighed for at afvente det spontane forløb og kontrollere patienten. Langt de fleste febrile tilstande er forårsaget af virus og vil som regel efter få dage være overstået uden behandling. Kunsten er oftest at undlade behandling i modsætning til ved meningitis og sepsis, som kræver hurtig indgriben. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Yderligere læsning