THYREOIDEASYGDOMME Instruksbog for Endokrinologisk afdeling M Odense Universitetshospital

Transkript

1 THYREOIDEASYGDOMME Instruksbog for Endokrinologisk afdeling M Odense Universitetshospital 2. udgave april 2001

2 1 Forord Instruksbogen i thyreoideasygdomme er udarbejdet for at sikre kvaliteten i thyreoideabehandlingen på Odense Universitetshospital i almindelighed og på Endokrinologisk afdeling M i særdeleshed. Struma og forstyrrelser i glandula thyreoideas hormonsyntese og sekretion er hyppigt forekommende lidelser. Diagnostik og behandling foregår på alle lægelige niveauer i sundhedsvæsenet, derfor er et godt kendskab til almindelige principper nødvendigt. I mange tilfælde er der flere valgmuligheder, hvad angår diagnostik og behandling af thyreoidealidelser. Bogen indeholder retningslinier for diagnostik og terapi af thyreoideasygdomme. Den er udarbejdet i overensstemmelse med "good clinical practice" i Danmark, baseret på almindeligt tilgængelige metoder og med hensyntagen til lokale forhold. Den kan således ikke ukri tisk bruges udenfor Odense Universitetshospital. Det skal endvidere understreges, at retningslinjerne kun er vejledende og ikke kan erstatte en lægefaglig vurdering af den enkelte patient. Nedennævnte lærebøger kan anbefales som baggrundslæsning. Braverman LE, Utiger RD eds. Werner and Ingbar's The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th edition. Philadelphia. Lippincott, Williams & Wilkins, DeGroot LJ, Jameson JL eds. Endocrinology. 4th. edition. Philadelphia. WB Saunders Company, Hjemmesiden, indeholder en frit tilgængelig amerikansk lærebog i thyroideasygdomme (Thyroid Disease Manager). Den bliver løbende opdateret, og der er en omfattende referenceliste. Instruksbogen er ikke komplet, men vil løbende blive á jour ført og udvidet. Den aktuelle udgave af instruksbogen er i det væsentlige en opdatering af 1. udgave. Alle samarbejdspartnere takkes for deres bidrag. Redaktionsgruppen skylder endvidere sekretær Pia Vogn tak for sproglig redaktion og lay-out samt forskningssygeplejerske Anne Holm Nyland for sproglig redaktion af patientvejledningerne. Redaktion for 2. udgave: 1. reservelæge, ph.d. Finn N. Bennedbæk Afdelingslæge Steen Bonnema Overlæge, dr. med. Laszlo Hegedüs Endokrinologisk afd. M Odense Universitetshospital April 2001

3 2 THYREOIDEASYGDOMME INSTRUKSBOG Indholdsfortegnelse M Diagnoseliste for thyreoidealidelser... 6 M Samarbej dspartnere v edrørende thyreoidealidelser... 7 side M Normale referenceinterv aller... 8 M Diagnostiske metoder og visitation... 9 I. Biokemiske - funktionsbeskrivende TSH 2. TRH-testen 3. Thyroxin (T 4 ), frit T 4 index og frit T 4 4. Trijodthyronin (T 3 ), frit T 3 index og frit T 3 5. T 3 test (T 3 reaktion) II. Biokemiske metoder - antistoffer Anti thyreoidea peroxidase (TPO) antistoffer 2. Tyreoglobulin antistoffer (Tgab) 3. TSH receptor antistoffer. (TRAB) III. Biokemiske metoder - andre Tyreoglobulin (Tg) og calcitonin 2. Jodoptagelse IV. Morfologiske metoder Thyreoideaskintigrafi 2. Ultralydsundersøgelse af glandula thyreoidea 3. CT- og MR-skanning af øjne, hypofyse samt glandula thyreoidea 4. Finnålsbiopsi fra glandula thyreoidea M Hypertyreose, symptomer og kliniske fund I. Inddeling II. Behandlingformer Medikamentel antityreoid behandling 2. Radiojodbehandling 3. Kirurgisk behandling 4. Symptomatisk behandling

4 3 III. Typer 1. Hypertyreose betinget af overproduktion af hormoner Diffus toksisk struma Multinodøs toksisk struma Solitært toksisk adenom 2. Hypertyreose betinget af destruktion af thyreoidea Subakut thyreoiditis (De Quervain) Stum (inklusive post partum) thyreoiditis 3. Specielle problemer a. Subklinisk hypertyreose b. Hypertyreose under og efter graviditet c. Hypertyreose hos børn og unge d. Tyreotoksisk krise e. Jodinduceret hypertyreose f. Hypofysær tyreotoksikose g. Thyreoideaassocieret oftalmopati h. Monstrøs struma i. Graves' sygdom med struma vækst. Lavt T 4 højt T 3 syndrom. M Hypotyreose, symptomer og kliniske fund I. Diagnostik II. Typer Primær autoimmun hypotyreose 2. Hypotyreose efter thyreoideakirurgi 3. Hypotyreose efter radiojodbehandling 4. Hypotyreose ved subakut eller stum thyreoiditis 5. Hypotyreose induceret af medikamentel behandling 6. Hypotyreose induceret af jod 7. Hypotyreose og graviditet 8. Postpartum thyreoiditis 9. Hypotyreose hos børn og unge 10. Sekundær (hypofysær/hypotalamisk) hypotyreose III. Behandling Permanent hypotyreose 2. Forbigående hypotyreose 3. Kompenseret (subklinisk) hypotyreose 4. Myksødem coma M Thyreoiditis I. Akut thyreoiditis II. Subakut thyreoiditis Granulomatøs thyreoiditis (De Quervain) 2. Stum thyreoiditis

5 4 III. Kronisk thyreoiditis Hashimoto's thyreoiditis 2. Atrofisk thyreoiditis 3. Kronisk symptomløs autoimmun thyreoiditis 4. Riedels struma M Atoksisk struma I. Diffus atoksisk struma Thyreoideahormon-suppressionsbehandling 2. Operation 3. Radiojodbehandling II. Nodulær atoksisk struma a. Multinodøs atoksisk struma 1. Thyreoideahormon-suppressionsbehandling 2. Operation 3. Radiojodbehandling b. Solitær v arm knude c. Solitær kold knude Thyreoideahormon-suppressionsbehandling 2. Operation 3. Ethanolinjektion 4. Laserablation d. Solitær cyste Aspiration 2. Operation 3. Ethanolinjektion M Cancer thyreoideae I. Papillære karcinomer II. Follikulære karcinomer III. Anaplastiske karcinomer IV. Medullære karcinomer V. Lymfomer VI. Sekundære tumorer RTH syndromet (perifer thyreoideahormonresistens) M Patientv ej ledninger... 66

6 5 1. Eltroxin (levothyroxin) 2. Antityreoide medikamenter 3. Beta-blokkere 4. Prednisolon 5. Methylprednisolon pulsterapi 6. Ciclosporin 7. Kaliumjodid 8. Natriumjodid 9. Jodoptagelse 10. Thyreoideaskintigrafi 11. Ultralydskanning af thyreoidea 12. Vævsundersøgelse (finnålsbiopsi) af thyreoidea 13. CT-skanning af orbitae 14. MR-skanning af orbitae 15. CT-skanning af thyreoidea 16. MR-skanning af thyreoidea 17. Radiojodbehandling ved struma og/eller forhøjet stofskifte 18. Radiojodbehandling ved monstrøs struma 19. Bestråling af fortykkede øjenmuskler ved Basedow's sygdom 20. Operation af øjenhulen ved Basedow's sygdom 21. Operati on af skj ol dbruskki rtl en ved godartet struma med normalt stofskifte 22. Operati on af skj ol dbruskki rtl en grundet godartet knude 23. Operati on af skj ol dbruskki rtl en ved godartet struma med for højt stofskifte 24. Operati on af skj ol dbruskki rtl en ved mi stanke om ondartet skjoldbruskki rtel sygdom 25. Ethanol injektionsbehandling af knuder i skjoldbruskki rtl en 26. Laserbehandling af knuder i skjoldbruskki rtl en

7 6 Diagnoseliste for thyreoidealidelser E03.1 Medfødt myksøden uden struma E03.2 Myksødem som følge af medikamenter og andre eksogene stoffer (angiv ATC-kode for evt. anvendt medikament) E03.5 Myksødem koma E03.8 Anden form for myksødem E03.9 Myksødem uden specifikation E04.0 Atoksisk diffus struma E04.1 Atoksisk struma med solitært adenom E04.2 Atoksisk multinodøs struma E04.8 Anden form for atoksisk struma E04.9 Atoksisk struma uden specifikation E05.0 Forhøj et stofskifte med eller uden diffus struma E05.1 Forhøjet stofskifte med toksisk solitært adenom E05.2 Forhøj et stofskifte med toksisk multinodøs struma E05.4 Thyreotoxicosis factitia E05.5 Tyreotoksisk krise E05.9 Forhøjet stofskifte uden specifikation E06.0 Akut betændelse i skjoldbruskki rtl en E06.1 Subakut betændelse i skjoldbruskkirtlen (De Quervain) E06.3 Autoimmun thyreoiditis (atrofisk - uden struma, hypertrofisk - med struma/ Hashimoto's thyreoiditis) E07.0 Forøget sekretion af calcitonin E07.8 Andre specificerede sygdomme i skjoldbruskkirtlen (cystis glandula thyreoidea) E07.9 Sygdom i skjoldbruskki rtl en uden specifikation C73.9 Neoplasma malignum glandula thyreoideae H05.2 Exophthalmus O90.5 Thyreoiditis post partum Z03.9 Observation for ikke spec. sygdom eller lidelse Z90.0 Erhvervet mangel af del af hoved og hals (thyreoidektomi) Z00.6 Videnskabelig undersøgelse U XUB10 Ultralydskanning af thyreoidea TBA10 Biopsi fra thyreoidea

8 7 TBA00 TBA30 BAA21B Punktur/aspiration Sklerosering med alkohol Laserbehandling

9 8 Samarbejdspartnere! Gynækologisk Obstetrisk afdeling D: Gravide kvinder med thyreoideasygdomme.! Kirurgisk afdeling A: Benign thyreoideakirurgi.! Nuklearmedicinsk afdeling: Thyreoideaskintigrafier, jodoptagelse, radiojodbehandling og lungefunktionsundersøgelse.! Klinisk Biokemisk afdeling (KKA): Biokemiske thyreoideafunktionsundersøgelser.! Neurokirurgisk afdeling U: Orbita dekompression ved thyreoidea associeret oftalmopati.! Onkologisk afdeling R: Radiojodbehandling ved monstrøs struma og thyreoidea cancer. Retrobulbær strålebehandling ved thyreoidea associeret oftalmopati. Opfølgning af patienter med cancer thyreoideae.! Patologisk Institut: Biopsier fra glandula thyreoidea.! Røntgenafdelingen: CT- og MR-skanning af glandula thyreoidea og trachea. CT- og MR-skanning af orbita ved thyreoidea associeret oftalmopati.! Øj enafdeling E: Thyreoidea associeret oftalmopati.! Øre-næse-halsafdeling F:

10 9 Laryngoskopi samt malign og benign thyreoideakirurgi. Opfølgning af patienter med cancer thyreoideae.

11 10 Normale referenceintervaller Tabel 1. Thyreoidea relaterede parametre Udføres af Analyse Enhed Referenceinterval TSH (thyreoideastimulerende mu/l 0,30-4,0 KKA hormon) Total-T 4 (T 4, TT 4 ) nmol/l KKA * Frit T 4 (frit thyroxin, ikke proteinbundet) pmol/l 9,9-17,7 KKA 7,0-10,8* Total-T 3 (T 3, TT 3 ) nmol/l 1,35-2,33 KKA Frit T 3 (frit trijodthyronin, ikke proteinbundet) 2,07-3,75* pmol/l 4,3-7,4 3,3-4,8* KKA T 3 reaktion (trijodthyronin-uptake) arb. enh./l 0,58-1,44 KKA 0,19-0,47* TBG (thyroxinbindende globulin) mg/l 12,6-26,9 KKA 41,2-72,5* TRH-test mu/l TSH stiger x 4-8 Teststuen, afd. M Calcitonin µg/l < 0,10 Med. Lab. Anti-TPO (thyreoideaperoxidase antistoffer) IU/ml < 60 Klinisk Immunologisk Afdeling Tg (thyreoglobulin) µg/l 2,0-70,0 KKA Tgab (thyreoglobulin antistoffer) < KKA TSH-receptor antistoffer (TRAB) U/l < 1,0 KKA Jodoptagelse (24 timer) % Nuklearmed. Afd. Thyreoideavolumen ml ml M-ambulatorium * Værdier for kvinder som bruger p-piller eller er gravide

12 11 Diagnostiske metoder Visitation Patienter med thyreoideasygdomme udredes og behandles overvejende ambulant. Patienten forvisiteres, således at relevante undersøgelser foreligger ved forundersøgelsen. Blodprøver: Hgb, leukocytter, differentialtælling, SR, Na, K, Crea, Ca ++, TSH, FT 4 index, FT 3 index, og anti-tpoab (samt TRAB ved thyreotoksikose og s-cal citonin ved atoksisk struma). Thyreoideaskintigrafi Ultralydskanning, evt. med FNAB I forbindelse med UL vil der foreligge et diagnose- og behandlingsforslag, og eventuelt er patienten sat i relevant medicinsk behandling ved samme lejlighed. Det vil ofte fremgå, om der er behov for ambulant opfølgning i afd.m. I. Biokemiske - funktionsbeskrivende 1. S-tyreotropin (TSH). Patienter med de almindeligt forekommende typer hypertyreose har nedsat s-tsh. Tidligere anvendte målemetoder har ikke været tilstrækkeligt følsomme til at kunne påvise dette, men man kan nu pålideligt måle TSH hos såvel hypertyreoide patienter som raske eutyreoide personer. Raske eutyreoide personer har s-tsh i interval l et 0,3-4,0, mens hypertyreoide patienter har s-tsh < 0,01 mu/l. Indikation og fortolkning: S-TSH måles ved mistanke om abnormiteter i thyreoideafunktionen. For praktiske formål er en s-tsh værdi mellem 0,3 og 4,0 mu/l ensbetydende med, at patienten er eutyreoid. Er s-tsh uden for disse grænser, bør man supplere med yderligere analyser. Ved s-tsh < 0,01 mu/l bestemmer KKA automatisk frit T 4 index og frit T 3 index. Ved s-tsh > 4,0 mu/l bestemmer KKA automatisk frit T 4 index. Nedsat s-tsh ses forbigående hos ca. 5-10% af eutyreoide patienter med non-tyreoideal sygdom (NTI). Brugbarheden af et s-tsh resultat afhænger af en intakt hypofysefunktion. I starten af den medicinske antityreoide behandling af hypertyreose ses oftest uger til måneder varende nedsat s-tsh trods i øvrigt opnået eutyreoidisme eller endda hypotyreoidisme pga. overbehandling. I denne periode kan s-tsh derfor ikke bruges som enkeltstående parameter.

13 12 Et andet problem er, at der i enkelte sera forekommer gammaglobuliner, som interfererer med analysen og giver falsk for høje værdier. Hyppigheden af denne type interferens varierer fra målemetode til målemetode, men er ofte af størrelsesordenen 1%. I de sjældne tilfælde af hypofysært myksødem kan ses såvel nedsatte som normale eller endog let forhøjede værdier, og ved den meget sjældne tilstand hypofysær hypertyreose ses tilsvarende højt normale eller moderat forhøjede værdier. 2. TSH-Releasing Hormon (TRH)-testen. De følsomme s-tsh metoder har for praktiske formål erstattet denne test. Normalt stiger s-tsh 6-8 gange efter stimulation med TRH. Testen anvendes ved mistanke om falsk forhøjede TSH værdier (der ses ingen stigning i et "falsk" s-tsh forårsaget af interferens i målemetoder), samt ved lidelser i hypofyse/hypothalamus inkl usive de sjældne thyreoideahormonresistens syndromer (side 64). (Vedrørende praktisk gennemførelse henvises til Hypofyse-instruksbog). 3. S-thyroxin (T 4 ), frit T 4 index og frit T 4. T 4 i serum er for 99,97% s vedkommende proteinbundet (til thyroxin bindende globulin (TBG) med høj affinitet og albumin samt thyroxin bindende præalbumin (TBPA) med lav affinitet). S- total T 4 (T 4 ) er således påvirkelig af tilstande, som påvirker proteinkoncentrationen og bindingsaffiniteten. S-T 4 stiger derfor ved graviditet, østrogenbehandling og akut hepatitis. S- T 4 falder ved indgift af forskellige medikamenter, f.eks. NSAID og antiepileptika. S-T 4 falder også med stigende sværhedsgrad af non-tyreoidal sygdom (Figur 1). S-T 4 er en glimrende parameter til vurdering af thyreoideafunktionen hos de mange patienter, som ikke får medicin og ikke har non-tyreoidal sygdom. Det ideelle vil være at måle frit non-protei nbundet T 4, som er bedre korreleret til den metaboliske til stand. Der findes mange metoder til vurdering af frit T 4, men ingen af de metoder, der kan anvendes i den daglige rutine, har vist sig teoretisk korrekte. De må derfor opfattes som givende et estimat af frit T 4. For praktiske formål er frit T 4 estimat en bedre parameter end s-t 4. Dog ser man ved disse estimater ofte falske, især nedsatte, men også høje værdier hos patienter med non-tyreoidal sygdom. Graden varierer fra analyse til analyse (Figur 1). Dette gælder også beregningen af frit T 4 index (FT 4 index = s-t 4 multipliceret med T 3 testen) el l er ved brugen af T 4 /TBG ratio.

14 13 Indikationer og fortolkning: Vurdering af graden af hyper- eller hypotyreose som supplement til TSH bestemmelse. Resultatet af et frit T 4 estimat hos en patient med non-tyreoidal sygdom bør altid tages med et vist forbehold og om muligt gentages, når den non-tyreoidale sygdom er overstået.

15 14 Figur 1 4. S-trijodthyronin (T 3 ), frit T 3 index og frit T 3. T 3 i serum er proteinbundet for 99,7%'s vedkommende og derfor underlagt de samme problemer, som gælder for s-t 4. Det skal dog bemærkes, at både s-t 3 og frit T 3 estimat falder mere end s-t 4 og frit T 4 estimat ved non-tyreoidal sygdom (se figur 1). Indikationer: so m fo r s-t 4, dog er s-t 3 bestemmelse bedre end s-t 4 ved hypertyreose diagnostik, men mindre god ved hypotyreose diagnostik. 5. T 3 test (T 3 reaktion). Denne er et arbitrært mål for de frie bindingspladser på T 4 og T 3 's bindingsproteiner (jo flere frie pladser, jo lavere værdi og omvendt). T 3 testen stiger ikke blot ved hypertyreose, men også ved f.eks. albuminmangel, non-tyreoidal sygdom og medikament interaktion samt ved den sjældne TBG mangel. T 3 testen falder ikke blot ved hypotyreose, men også ved øget mængde thyreoidea hormonbindende protein, typisk ved graviditet og østrogenbehandling.

16 15 Ved hyper- og hypotyreose varierer T 3 testen i samme retni ng som s-t 4 og T 3, mens proteinbindingsproblemer afspejler sig i modsat rettede ændringer i T 3 testen og s-t 4 henholdsvis s-t 3. Indikation og fortolkning: Supplement til s-t 4 og T 3 analyserne, specielt for at påvise evt. proteinbindings abnormiteter. T 3 testen er imidlertid ikke særlig nøjagtig og anvendes derfor bedst semikvantitativt. Kan bruges til at differentiere mellem non-thyreoidal sygdom (høj T3-test) og hypothyreose (lav T3-test). II. Biokemiske metoder - antistoffer 1. Anti thyreoidea peroxidase (anti TPO) antistoffer. Måles med RIA eller ELISA metoder. Erstatter de tidligere målte mikrosomale antistoffer. Indikation og fortolkning: Ønsket om at vurdere tilstedeværelsen af autoimmun thyreoiditis (Hashimoto's, atrofisk og stum thyreoiditis, herunder post partum thyreoiditis). Normalområdet varierer fra metode til metode, men kraftigt positive værdier (mere end 10 gange forhøjede værdier) indicerer ofte en grad af autoimmun thyreoiditis, der har eller kan få klinisk betydning. Kan være svag positiv hos 10% af raske kvinder. 2. Tyreoglobulin antistoffer (Tgab) Hos patienter med ikke-iatrogen hypothyreose, som er negative for anti-tpo, bør Tgab måles som led i klassifikationen. Sjældent praktisk klinisk betydning, bortset fra ved fortolkning af tyreoglobulin analysen, som bruges som recidiv markør ved opfølgning af differentieret thyreoidea cancer. Tilstedeværelse af disse antistoffer kan bevirke falsk lave værdier af tyreoglobulin i serum. 3. TSH receptor antistoffer (TRAB). Antistoffer rettet mod TSH receptoren kan både stimulere og hæmme glandula thyreoideas funktion og måske vækst. Ved målingen af disse anti stoffer vurderer man enten bindingen til receptoren eller en påvirkning af dennes funktion. I Danmark er kun det første princip tilgængeligt. Disse antistoffer kan påvises hos næsten alle patienter med ubehandlet diffus toksisk struma (Graves' sygdom) og opfattes som patogenetiske. Persisterende høje

17 16 antistoftitre har derfor været forsøgt anvendt som prædi ktiv parameter for recidiv ved ophør af medicinsk antityreoid behandling. Resultaterne er imidlertid ikke gode nok til, at metoden kan anbefales til rutinebrug. Antistofferne passerer placenta, så børn af mødre med TSH receptor stimulerende og/eller bl okerende antistoffer kan fødes med hyper- /hypotyreose eller struma, omend det er sjældent (ca. 1%) og kræver høje koncentrationer af disse antistoffer. Indikationer: Måles rutinemæssigt hos alle nyhenviste patienter med thyreotoksikose som led i klassifikation af sygdommen. Pga. risiko for intrauterin og neonatal hyper- /hypotyreose og struma undersøges gravide kvinder med autoimmun thyreoideasygdom rutinemæssigt for disse antistoffer. III. Biokemiske metoder - andre 1. Tyreoglobulin (Tg). Et glycoprotein, som frigøres fra thyreoideacellerne i små mængder. Tg i serum er derfor udtryk for tilstedeværelsen af thyreoideavæv. Jo større mængde thyreoideavæv, jo højere s-tg værdier generelt. Indikation og fortolkning: Kontrol af pati enter behandlet for cancer thyreoideae. Forekomst af Tg i serum hos pati enter, der betragtes som atyreoide efter strumektomi og efterfølgende højdosis radiojodbehandling er tegn på recidiv ell er restvæv. Kan differentiere mellem endogen hyperthyreose (høj s-tg) og thyreotoxicosis factitia (lav s-t g). 2. Calcitonin Hormon, som produceres af de parafolliculære celler i glandula thyreoidea. Har ingen klinisk indflydelse på calcium-regulation. Eneste indikation er screening for og monitorering af medullært thyreoideacarcinom. 3. Jodoptagelse. (Patientvejledning side 75) Glandula thyreoi deas funktionstilstand kan vurderes ved peroral indtagelse af 0,5-1,0 MBq 131 I med efterfølgende måling af optagelsen i glandula thyreoidea, f.eks. 24 timer efter.

18 17 Optagelsen er afhængig af den daglige jodindtagelse. Meget lave værdier (< 5%) ses foruden ved myksødem og subakut thyreoiditis specielt ved ekscessiv jodindtagelse (naturmedicin, især tangmels præparater, amiodaron, visse røntgenkontrastmidler). Indikation: Til beregning af dosis ved radiojodbehandling, udelukkel se/påvisning af jodkontamination. Kontraindikation: Graviditet, amning. IV. Morfologiske metoder 1. Thyreoideaskintigrafi. (Patientvejledning side 76) Hertil bruges 99m-pertechnetat ( MBq), som optages i fungerende thyreoideavæv, hvis dette ikke er jodkontamineret. Metoden giver derfor oplysning om fungerende og ikke-fungerende thyreoi deavæv. Foretages af nuklearmedicinsk afdeling (alm. henvisningsseddel). Indikation og fortolkning: Alle former for struma, hypertyreose, mistanke om subakut thyreoiditis. Kræver ikke seponering af antityreoide medikamenter, men levothyroxin pauseres mindst 4 uger forinden. Kan ikke skelne mellem kolde solide knuder og cyster. Der er en betydelig inter- og intraobservatørvariation. Kan ikke bruges til at diagnosticere thyreoideacancer. Kontraindikation: Graviditet. Er relativt kontraindiceret ved amning, men kræver kun, at man malker ud i ét døgn efter undersøgelsen. 2. Ultralydsundersøgelse af glandula thyreoidea. (Patientvejledning side 77) Udføres i M-ambulatoriet og kan benyttes til følgende: Bestemmelse af morfologi: diffus, uni-, multinodøs eller cyste Bestemmelse af thyreoideavolumen Bestemmelse af ekkogenesitet Bestemmelse af blod-flow (Doppler) Vejledning til biopsi og aspiration

19 18 Vejledning til alkoholsklerosering og laserbehandling Vurdering af regional lymfadenopati Vurdering af udviklingsanomalier Identifikation af ektopisk thyreoideavæv Indikation og fortolkning: Benyttes primært til en præcis volumenbestemmelse, en morfologisk vurdering samt differentiering mellem cystiske og solide områder. Kan ikke vurdere funktionen af kirtlen. Lav ekkogenesitet ses ved inflammation (subakut thyreoiditis) og ved høj immunologisk aktivitet (Hashimoto's thyreoiditis, Graves' sygdom). Vaskulariseringsgraden kan benyttes til differentiering mellem subakut thyreoiditis (lav) og Graves sygdom (høj ). Bruges endelig præoperativt (Øre-næse-halsafdeling F) med henblik på vurdering af tumorudbredning og operabilitet. Kontraindikationer: Ingen. 3. CT- og MR-skanning af orbitae samt glandula thyreoidea. (Patientvejledning side 79, 80, 82 og 83) Indikation: oftalmopati og vi sse tilfælde af intratorakal og/eller monstrøs struma. (Se relevante afsnit). 4. Finnålsaspirationsbiopsi (FNAB) og cysteaspiration. (Patientvejledning side 78) FNAB foretages ultralydvejledt med subkutan kanyle, ofte uden lokal anæstesi og med ca. 3 indstik. Foretages mhp. at påvise eller afkræfte malignitet i glandula thyreoidea. Cysteaspiration udføres med intramuskulær kanyle. Udføres i M-ambulatoriet. Indikation: Mistanke om malignitet, d.v.s isoleret parti, som ikke optager technetium ved skintigrafi (kold knude), dominerende knude i atoksisk multinodøs struma eller blandet cystisk/sol id knude påvist ved ultralyd. Kan partiet ikke palperes, og er der ikke klinisk suspicio om malignitet, foretages ultralydvejledt biopsi kun, hvis processen er > 1 cm, i modsat fald betragtes processen som et incidentalom.

20 19 Sammenfatning: Til diagnostik af thyreoideafunktions abnormiteter anbefales s-tsh som primær parameter. Er s-tsh < 0,3 mu/l suppleres med estimat for frit T 4 og frit T 3. Er s-tsh > 4 mu/l suppleres med et estimat for frit T 4. Alle patienter med struma eller thyreoidea dysfunktion skal have fastlagt, hvilken type af glandula thyreoidea, det drejer sig om. Dette vil oftest nødvendiggøre en skintigrafi eller en ultralydsundersøgelse, hvorfor begge undersøgelser foretages hos næsten alle patienter. Udredningen af en patient med en palpabel solitær knude på halsen inkluderer både skintigrafi, ultralyd og finnålsbiopsi.

21 20 Hyperthyreose (hyperthyreoidisme, thyreotoksikose) Til afd.m bliver henvist ca. 300 patienter årligt med thyreotoksikose. Er ca. 5 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd. Skyldes multinodøs toksisk struma (ca. 45%) fulgt af diffus toksisk struma (ca. 40%), solitært toksisk adenom (ca. 10%) og subakut thyreoiditis (ca. 5%). Hos yngre patienter er diffus toksisk struma hyppigst, mens multinodøs toksisk struma dominerer hos ældre. Den kliniske tilstand afhænger af graden af hypertyreose, men kan i øvrigt give meget varierende symptomer (Tabel 2). Hos yngre ses ofte ved svære tilfælde et sygdomsbillede præget af såvel psykiske, kardiovaskulære, gastrointestinale og muskuloskelettale symptomer. Ældre patienter frembyder et mere atypisk billede, ofte med monosymptomatiske gener (atrieflimren, takykardi eller vægttab). Ca % af patienterne har på diagnosetidspunktet ingen struma. S-TSH bør således måles på vid indikation. En normal værdi udelukker med meget stor sandsynlighed thyreoideadysfunktion. Årsager til tyreotoksikose er angivet i tabel 3.

22 21 Tabel 2 Symptomer og kliniske fund v ed hypertyreose hos v oksne Symptomer Fund Almene træthed vægttab øget appetit varmeintolerans søvnbesvær Mentale og neurologiske rastløshed/irritabilitet emotionel ustabilitet periodisk hypokaliæmisk paralyse Øjne (ved Graves ) endokrin oftalmopati Hud svedtendens hårtab negleforandringer Muskler og knogler proksimal muskelsvaghed Hj erte og lunger dyspnø palpitationer angina pectoris Mav e og tarm løs afføring Gynækologiske oligomenoré infertilitet Almene hyperaktivitet undervægtig Mentale og neurologiske hyperaktive reflekser fin tremor Øjne (ved Graves ) endokrin oftalmopati Hud fugtigt håndtryk dermografisme prætibialt myksødem dermopati onykol yse Muskler og knogler muskel atrofi osteoporose hypercalcæmi forhøjet s-basp Hj erte og lunger takykardi atrieflimmer kardiel inkompensation Glucosemetabolisme diabetisk OGTT øget insulinbehov ved DM

23 22 I. Inddeling Tabel 3 Årsager til tyreotoksikose! Tyreogen hypertyreose! Autoimmun Diffus toksisk struma (Graves sygdom)! Non-autoimmun Multinodøs toksisk struma Solitært toksisk adenom HCG-overproduktion (mola/koriocarcinom, embryonalt testiscarcinom, hyperemesis gravidarum) Ektopisk thyreoideavæv (struma ovarii, metastaserende thyreoideacarcinom)! Betinget af destruktion af glandula thyreoidea: Subakut thyreoiditis (De Quervain) Stum (inklusive post partum) thyreoiditis Thyreoiditis efter radiojodbehandling! Farmakologisk betinget Amiodaron Jod excess Excessiv thyreoideahormon indtagelse (thyreotoxicosis factitia)! Sekundær hypertyreose v ed hypofyse/hypothalamuslidelser TSH-producerende hypofyseadenom Hypofysær thyreoideahormon resistens II. Behandlingsformer 1. Medikamentel antityreoid behandling (ATD = antithyroid drugs). (Patientvejledning side 68) Der findes i alt 3 typer ATD: methimazol (Thycapzol), carbimazol (Neo-Mercazole, som er et pro-drug, der omdannes til methimazol) og propylthiouracil (PTU). ATD vi rker ved at hæmme thyreoidea peroxidase og derved syntesen af T4 og T3. PTU har i store doser tillige en hurtigt indsættende

24 hæmning af den perifere omdannelse af T 4 til T 3, hvilket kan anvendes klinisk ved udtalte thyreotoksiske tilstande. 23 Bivirkninger: Under behandlingen får 5-10% af patienterne bivirkninger, langt overvejende eksantem eller muskuloskelettale gener. Bivirkningerne optræder oftest de første 3 måneder af behandlingen. PTU kan medføre en ubehagelig metalsmag i munden, som er dosisafhængig, hvilket ikke synes at være tilfældet for de øvri ge bivirkninger. PTU synes i øvrigt dobbelt så hyppigt som methimazol at give bivirkninger, hvorfor sidstnævnte præparat har preference på afdelingen. Methimazol ved doser over 30 mg per dag giver dog ofte mange bivirkninger, specielt hos ældre patienter. Ved bivirkning overfor ét af præparaterne er risikoen større (25-30%) for også at udvikle dette overfor et andet ATD præparat. Sjældent (ca. 1 ) ses al v orlige biv irkninger som leverpåvirkning eller agranulocytose. I sådanne tilfælde skal patienten ikke eksponeres for et andet ATD præparat, men tilbydes operation eller radiojodbehandling i ablativ dosis. Eneste kontraindikation overfor ATD er overfølsomhed. Kan bruges under graviditet og amning. Iværksættelse af ATD behandling: Methimazol doseres 1-2 gange dagligt og PTU 2-3 gange dagligt. 5 mg methimazol ækvivalerer med 100 mg PTU. En almindelig startdosis er mg methimazol. For at undgå overbehandling aftales det på forhånd med patienten, at dosis reduceres efter ca. 2(-3) uger til 5-10 mg. Initialt kontrolleres thyreoideatal (s-tsh, s-ft4-index, s-ft3-index) hver uge. Effekten vurderes efter de perifere hormon-indices, da s-tsh kan være supprimeret i lang tid ved længere tids sygdom. N.B.: Thyroxin har lang t½ (7 døgn), hvilket indebærer, at ved selv en fuldstændig blokering af hormonproduktionen med ATD kan der gå lang tid inden serum niveauet normaliseres - fra ca. 2 uger til flere måneder blandt andet afhængig af indholdet af thyreoglobulin i kirtlen (kan være

25 24 ganske stort ved en multinodøs struma). Vær derfor opmærksom på en efterslæbseffekt af ATD. Sædvanligvis er stabil euthyreoidisme opnået efter ca. 2-3 måneder med en vedligeholdelsesdosis på typisk 5-10 mg methimazol. "Block replacement therapy": ATD kan i stedet for monoterapi kombineres med levothyroxin. Ved en ATD dosis på mg suppleres med 0,1 mg levothyroxin dagligt, når s- T 4 falder under ca. 75 nmol/l. Denne kombination kan med fordel bruges, når man ønsker et stabilt lavt s-tsh, f.eks. hvis patienten har oftalmopati. Kan også være indiceret, hvis regulationen har været meget fluktuerende under ATD monoterapi. Ulemperne ved "block replacement therapy" er: større dosis ATD, og derved risiko for flere bivirkninger ingen mulighed for vurdering af sygdomsaktiviteten i en Graves sygdom er kontraindiceret ved graviditet, idet ATD passerer placenta væsentligt bedre end levothyroxin, hvilket kan medføre intrauterin hypotyreose og struma. Ved en vurderi ng af, hvorvidt sygdommen er gået i remission, seponeres begge præparater på én gang, og thyreoideahormonerne kontrolleres efter 3-4 uger. 2. Radiojodbehandling. (Patientvejledning side 85) Radiojod ( 131 I) er brugt siden 1946 til behandling af hyperthyreose, men i de senere år også til atoksisk struma, især i Danmark. På afdeling M er behandlingen meget benyttet. Radiojod kan betragtes som en tilstræbt kontrolleret destruktiv behandling af glandula thyreoidea. 131 I emi tterer hovedsageligt betapartikler, som har en meget kort rækkevidde. Hovedparten af strålingen afsættes derfor i kirtlen som ionisationsenergi, som påfører skade på cellens produktive apparat og DNA-materiale. Effekten sætter langsomt ind, ofte først efter 1-2 måneder. I flere år efter behandlingen pågår et vist cellehenfald i kirtlen (accel ereret ældingsproces) med risiko for udvikling af myksødem. Radiojodbehandling gives vanligvis ambulant og den maksimale tilladte dosis er 600 MBq. Radiojodbehandling er i selv meget store materialer med over 20 års efterkontrol ikke fundet at medføre en klinisk signifikant øget forekomst af cancer hos patienten, eller vist at være teratogent ved senere graviditeter. Effekt på volumen og thyreoideafunktion Multinodøs toksisk struma: Volumenreduktion på ca. 50% efter 2 år, hovedparten af effekten ses indenfor de første 3 måneder. 50% bliver kureret indenfor 3 måneder efter én behandling. Også patienter, som ikke

26 25 kureres for hyperthyreosen ved radiojodbehandlingen opnår en volumenreduktion. Ca. 20% er hypothyreoide efter 5 år. Toxisk adenom: Volumen reduktion på ca 50% af knudestørrelsen i løbet af 2 år, hovedparten af effekten ses indenfor de første 3 måneder. Også det ekstranodale væv reduceres i størrelse trods supprimeret s-tsh. 75% bliver kureret indenfor 3 måneder efter én behandling. Hypothyreose ses hos ca.10% efter 5 år. Diffus toksi sk struma (Graves ): Volumenreduktion på 50-60% i løbet af 1 år, og indenfor 2 år kan der opnås en normalisering af thyreoideavolumen uanset den initiale størrelse. 70% bliver kureret (hypo- eller euthyreoidisme) efter én behandling, 90% efter to behandlinger. Ca. 50% er hypothyreoide efter 10 år med en fast incidens på ca.3% pr.år. Multinodøs atoksisk struma: Volumenreduktion på 50-60% efter 2 år, hovedparten af effekten ses indenfor de første 3 måneder. Ved gentagelse af behandlingen kan opnås yderligere effekt. Hypothyreose ses hos ca. 20% efter 5 år. Solitært varmt atoksisk adenom Få data foreligger. Hvis patienten har supprimeret s-tsh (subklinisk hyperthyreose) er effekten formentlig som ved manifest toksisk adenom. Diffus atoksi sk struma: Man har kun ringe erfaring med behandling af denne patientgruppe. Volumenreduktion på ca.60% efter ét år, og normalisering af størrelsen hos ca. 70%. Hypothyreose hos ca. 15% efter 1 år. Langtidsdata mangler. Bivirkninger og håndteringen heraf Radiojodbehandling indebærer altid en vis risiko for udvikling af permanent hypothyreose. Hvor stor denne risiko er, afhænger hovedsageligt af kirteltype (se ovenfor) og strål ebelastningen af kirtlen. Ved afslutning fra afd.m, skal pati enten derfor informeres om, at s-tsh skal kontrolleres én gang årligt hos egen læge, principielt livslangt. Der ses en ca. 20% stigning i thyreoideahormonerne ved behandling af såvel toksiske som atoksiske kirtler. Dette kan give symptomer, specielt ved toksisk sygdom, hvis patienten ikke forinden er gjort euthyreoid med ATD. Indtil videre gøres toksiske patienter euthyroide med ATD forud for radiojod, men det er uvist, om en sådan strategi hæmmer langtidseffekten af radiojod.

27 26 I gennemsnit kommer der ingen akut forøgelse af kirtelvolumen, men hos enkelte kan ses en ødembetinget vækst på op til 15%. Dette udgør dog ikke et klinisk problem, med mindre der er en præeksisterende kompression af trachea (se afsnit h om monstrøs struma, side 39). Akut stråleinduceret thyreoiditis ses hos ca. 3%. Efter nogle få uger får patienten smerter over kirtlen, feber, hypersedimentatio og thyreotoksikose (vævshenfald). Behandles med svage analgetika, betablokker eller i svære tilfælde prednisolon. Er selvlimiterende. Udløsning af autoimmune processer: Da behandlingen er en destruktiv proces, eksponeres en række cellulære epitoper for immunsystemet i dagene og ugerne efter behandlingen med en deraf følgende risiko for iværksættelse af autoimmune reaktioner, som typisk giver sig til kende efter 1-6 måneder. Dette kan hos disponerede individer give følgende problemer: Graves -lignende sygdom (inkl. Thyreoideaassocieret oftalmopati, TAO) udløses hos nogle få procent af patienter behandlet for atoksisk struma, riskoen øges væsentligt ved tilstedeværelse af anti-tpo antistoffer. Behandles på vanlig vis med ATD. Tilstanden er ofte forbigående, men det kan være nødvendig at give en definitiv terapi i form af operation eller endnu en radiojodbehandling (under steroiddække!) Cirkulerende T SH-receptor antistoffer kan ved en efterfølgende graviditet passere placenta og påvirke fostrets thyreoideafunktion (se tabel 7, side 30). Hos Graves patienter med ingen eller en let grad af TAO medfører radiojodbehandling hos ca.15% enten debut af TAO eller en forværring af eksisterende øjensymptomer. Hos de fleste er tilstanden forbigående og remitterer spontant, men hos enkelte kan ses svær persisterende TAO. Det er vist i et stort randomiseret studium, at steroidprofylakse fjerner denne risiko ved radiojodbehandling. Der skal derfor tages følgende forholdsregler: Patienter med moderat til svær aktiv TAO bør ikke radiojodbehandles indtil øjensygdommen er under kontrol og i rolig fase. Hvis der på noget tidspunkt i sygdomsforløbet har været subjektive eller objektive tegn til TAO, selv i let grad, bør der gives steroidprofylakse. Patienterne skal informeres om at henvende sig til M-amb. ved forværring af bestående eller nytilkomne øjengener i relation til radiojodbehandling. Profylaktisk prednisolon gives som 25 mg pr. dag med start 2 døgn før radiojodbehandlingen og indtil 4 uger efter; herefter kan prednisolon seponeres umiddelbart. I denne dosis af kort varighed er der ingen væsentlige bivirkninger; hyppigst ses vægtstigning og evt. en ændring

28 27 af stemningslejet (de fl este får et løftet stemningeleje, men enkelte kan få depressive symptomer). Hvis patienten får aktivitet i en TAO i forbindelse med radiojod behandles efter vanlige principper (se side 37). Indikationer for radiojodbehandling: Uni- eller multinodulær toksisk struma < ml Initialt ved Graves sygdom med en struma >50 ml eller faktorer, der indikerer en ringe chance for remission under ATD behandling (se tabel 6, side 27). Recidiv af Graves sygdom efter gennemført ATD behandling eller bi virkninger til denne. Ved alvorlige bivirkninger gives tilstræbt ablativ dosis (600 MBq) for at undgå recidiv. Uni- eller multinodøs atoksisk struma < ml Diffus atoksisk struma < ml (protokolleret) Cancer thyreoideae (varetages af afd.r) Relative eller absolutte kontraindikationer Graviditet eller amni ng (absolut). Graviditetstest på fertile kvinder udføres rutinemæssigt på nuklearmedicinsk afdeling inden behandling. Alder under 18 (-25) år Moderat til svær aktiv TAO. Let aktiv TAO i stabil fase kan behandles under steroiddække, men øjensygdommen bør principielt bringes i ro, inden radiojodbehandling gennemføres. Igangværende levothyroxin behandling. Svær ubehandlet hyperthyreose. Manglende eller ringe isotopoptagelse ved thyreoideaskintigrafi (kan i grænsetilfælde kvantiteres ved en 24-timers 131 I-optagelse, som bør være >30%) Strumastørrelse > ml, hvilket ofte kræver en dosis større end de tilladte 600 MBq. Manglende psykisk eller fysisk evne (f. eks. stort plejebehov eller urininkontinens) til at overholde de strålehygiejniske forholdsregler Procedurer ved radiojodbehandling Der er sædvanligvis kort ventetid på behandlingen, som varetages af nuklearmedicinsk afd. Der benyttes særlige henvisningsskemaer. Alle felter skal udfyldes. Patienten skal have udleveret en skriftlig information. Alt relevant materiale forefindes på lægekontorerne.

29 28 Patienten skal informeres om en livslang risiko for udvikling af myksødem og fortsat behov for årlig kontrol hos egen læge efter afslutning fra afdeling M. Kvinder må ikke blive gravide 4 måneder efter behandlingen af strålehygiejniske grunde samt en mulig temporær fremkomst/stigning af TSH-receptor-antistoffer. Hvis patienten har eller har haft TAO, gi ves steroidprofylakse som beskrevet under Bivirkninger. Patienten medgives to laboratoriesedler, idet der skal tages s-tsh, s-ft4-index og s-ft3-index 3 og 6 uger efter radiojodbehandlingen. Kan evt. tages via egen læge. En eventuel ATD behandling skal fortsætte indtil ca. 4 uger efter radiojodbehandling. Der skal pauseres med ATD i perioden fra 4 dage før indtil 7 dage efter radioj od. Et sådant regime er vist at minimere risikoen for passagær thyreotoksikose, dog på bekostning af, at strumareduktionen ved radiojodbehandlingen mindskes. Husk at informere patienten om denne medicinpause! Hvis 1.sæt blodprøver taget efter 3 uger viser euthyreodisme, kan ATD seponeres. Strålehygiejniske forholdsregler. Der er en vi s gammastråling fra glandula thyreoidea til omgivelserne i dagene efter, at dosis er givet. Stråledosis er omvendt proportional med afstanden i anden potens. Det er aldrig påvist, at radiojodbehandling af en patient er skadelig for dennes omgivelser, men af principielle grunde skal unødig radioaktiv bestråling af andre personer søges minimeret ved en isolation af patienten i en kortere periode. Patienten skal grundigt informeres om vigtigheden heraf (se nedenfor samt tabel 5, side 25). Stråledosis Der tilstræbes en stråledosis af glandula thyreoidea på 100 Gray. Den dertil krævede aktivitet af 131 I kan beregnes nogenlunde præcist efter mere eller mindre elaborerede algoritmer, der inkluderer variable som kirteltype og -størrelse og jodkinetiske parametre (24-timers 131 I-optagelse eller den effektive t½). Imidlertid viser studier, at en præcis (men omstændelig) beregning af stråledosis ikke nødvendigvis medfører en bedre effekt, hverken hvad angår volumenreduktion eller opnåelse af euthyreoidisme. Der benyttes derfor på OUH en simplificeret algoritme (tabel 4). Der tages ikke hensyn til kirteltypen, og 24- timers 131 I-optagelse måles ikke rutinemæssig. Man danner sig dog et kvalitativt skøn over isotopoptagelsen ved en standard thyreoideaskintigrafi, som altid skal foreligge forinden. Tabel 4. Kirtelv olumen 131 I aktivitet Krav om isolation * <30 ml 200 MBq 2 døgn ml 400 MBq 4 døgn

30 29 >60 ml 600 MBq 6 døgn * For visse former for samvær er kravet om isolation mindre rigoristisk, specificeret i tabel I doseres peroralt som kapsel el ler væske. Den absolutte jodmængde er minimal (nanogram), og oplysninger om jodallergi er ingen kontraindikation. Strålehygiejniske forholdsregler Patienten skal informeres både mundtligt og skriftligt om følgende: Transport med offentlige transportmidler fra nuklearmedicinsk afdeling tillades, hvis transporttiden er mindre end én time. Patienten bør tilstræbe at sidde for sig selv. Man skal holde god afstand (> 4 m) fra andre mennesker. Man må gerne opholde sig i samme stue som andre, blot i den anden ende af stuen. Kortvarig tættere kontakt <1m i få minutter tillades. Afstand til børn og potentielt gravide kvinder er særlig vigtig (større end taledistance). Patienten skal have sit eget soveværelse (OBS: En skillevæg mellem to rum yder ingen beskyttelse). Patienten kan passe sit arbejde, hvis man sidder/går for sig selv, i modsat fald er sygemelding nødvendig. Patienten skal være kontinent, idet 131 I udskilles med urin. Efter toiletbesøg skal der straks skylles ud. Kemikalie-baserede toiletter uden skyl som forefindes i campingvogne, sommerhuse og lign. må ikke benyttes. Patienter, som kræver pleje, kan radiojodbehandles, såfremt hjælperne med sikkerhed ikke er gravide, og de er informeret om afstandsreglerne. Varigheden af de strålehygiejniske forholdsregler afhænger af den givne dosis 131 I (se tabel 5). Den fysiske halveringstid for 131 I er 8,1 døgn, den effektive halveringstid dog lidt lavere, idet der også er en biologisk halveringstid, som afhænger af den enkelte patients jodkinetiske forhold. I henhold til gældende direktiver er der fastlagt følgende retningslinier, som fremgår af den skriftlige patientinformation: Tabel 5: Almindelige forholdsregler i forbindelse med ambulant 131 I-behandling af benigne thyreoidealidelser (uddybes og modificeres v ed læge-samtalen) Radioaktiv dosis (MBq): Undgå skødebørn og tæt kontakt med spædbørn og gravide Undgå at sove i samme rum som børn

31 30 Undgå intim kontakt med ægtefælle (separat soveværelse) Undgå tæt kontakt med andre personer (f.eks. 4-mandstelt) Sygemelding fra arbejde * Undgå offentlige forsamlinger (biografer m.m.) Undgå brug af offentlige transportmidler udover 1 time ** 0 1*** 1 Tallene i tabellen er tidsrummet i dage, hvor forholdsreglerne gælder. * Hvis arbej det ikke indebærer kontakt til andre personer er sygemelding unødvendig. Længere forholdsregler kan gælde ved risiko for kontakt med gravide eller børn. ** Ingen begrænsning for privat transport. Børn eller gravide kvinder bør ikke være i bilen. *** Transportvarighed mindre end 1½ time er tilladt. Follow-up Se under de enkelte sygdomme. Thyreoideahormonerne kontrolleres sædvanlig vis efter 3,6,12 uger, herefter hver 3. måned, og patienten afsluttes til egen læge ét år efter radiojodbehandlingen. 3. Kirurgisk behandling. (Patientvejledning side 93, 95 og 97) Det operative indgreb består i unilateral lobektomi og kontralateral resektion, efterladende ca. 2-4 gram thyreoideavæv. Der tilstræbes hellere en hypotyreose end en uacceptabel høj risiko for recidiv. Der udføres i Danmark ca thyreoideaoperationer om året, hvoraf kun få er på i ndi kationen hypertyreose. Bruges mest hos patienter med stor struma (>100 ml) eller ved (relativ) kontraindikation mod radiojod, d.v.s. unge kvinder med graviditetsønske eller aktiv TAO. Patienten bør være euthyreoid i 2-4 måneder før operation og AT D seponeres på operationsdagen. Tåles ATD ikke, kan operation gennemføres alene i beta-blokade, evt. suppleret med perklorat. Patienten henvises til operation på endokrin- og mammakirurgisk sektion, afd. A, som vil iværksætte forbehandling med tbl. kaliumjodid 100 mg x 2 dagligt i 10 dage op til operationsdagen. Dette er vist at reducere blodgennemstrømningen i glandula thyreoidea med ca. 50% og er derfor velegnet som præoperativt supplement. Indikationer C C C C Unge mennesker med hastigt voksende struma Yngre kvinder med graviditetsønske Endokrin oftalmopati Patientpreference Bivirkninger/komplikationer:

32 31 C C Forbigående hypocalcæmi kan ses i dage til uger postoperativt. Permanent hypoparatyreoidisme ses hos ca. 1-2%. Kan opstå mange år efter operationen, formentlig pga. lokal fibrose. C Permanent, ensidig recurrensparese optræder hos ca. 1-2%. C Postoperativt myksødem er relativt hyppigt forekommende, specielt hos patienter med diffus toksisk struma og kan opstå mange år efter operationen. Recidiv af hypertyreosen ses i ca % af tilfældene. Fjernes mere thyreoideavæv (rest 1-3 gram) fås færre recidiver, men flere myksødemer. Follow-up: Patienten overflyttes til afd. M1 første eller anden postoperative dag, når drænene er fjernet. Levothyroxin substitution iværksættes ikke rutinemæssigt, med mindre der er foretaget ablativ kirurgi. Patienten følges i M-amb. og thyreoideahormoner og s-ca-ion kontrolleres efter én, tre og seks måneder. Herefter én gang årligt hos egen læge, hvis patienten er euthyreoid med eller uden levothyroxin substitution. 4. Symptomatisk behandling. (Patientvejledning side 69) Håndtremor og takykardi ved hypertyreose kan med hurtigt indsættende effekt behandles med en uselektiv beta-blokker - f.eks. propranolol 20 mg x 4 hos yngre personer, evt. stigende til 40 mg x 4. Hos ældre må specielt tages hensyn til konkurrerende l i del ser og startdosis må evt. reduceres. Aftrappes over 6-8 dage, når patienten er blevet eutyreoid. Calcium-antagonister, f.eks. verapamil (80 mg x 3) er velegnet til at afhjælpe de kardielle gener ved hypertyreose og er et godt alternativ til beta-blokker hos patienter med asthma bronchiale. III. Typer 1. Hypertyreose betinget af overproduktion af hormoner: Diffus toksisk struma (Graves' sygdom, Basedow's sygdom)

33 32 Skyldes udvikling af TSH-receptor-stimulerende antistoffer (TRAB) hos disponerede individer. Ses hovedsageligt hos yngre. Kan være kompliceret med TAO hos %. Sygdomsaktiviteten i øjne og i glandula thyreoidea kan forløbe uafhængigt af hinanden. Den initiale behandling er ATD i monoterapi. Patienterne kontrolleres med blodprøver, initialt hver uge og klinisk kontrol efter ca. 1, 3, 6, 9 og 12 måneder i M-amb. Efter 1-1½ års behandling gøres et seponeringsforsøg vejledt af fornyet måling af TRAB, idet en forhøjet værdi er relateret til recidiv, men vil ikke forekomme hos ca. 50% (halvdelen indenfor det første år). De væsentligste prædiktive parametre for remission fremgår af tabel 6. Hvis patienten har behov for en stor dosis ATD (>5 mg methimazol) for at opretholde eutyreoidisme, kan seponeringsforsøg undlades og man kan umiddelbart gå direkte til en mere definitiv behandling (operation eller radiojod). Hos patienter med stor struma (> 50 ml) kan man allerede initialt vælge en definitiv behandling. Patienten skal først gøres eutyreoid med ATD. Langtidsbehandling (flerårig, evt. livslang, følges hos egen læge) kan vælges hos meget gamle patienter, eller i øvrigt efter patientens ønske. Seponering kan forsøges med års mellemrum mhp., om sygdommen er remitteret. Patienter, som får recidiv efter ATD, operation eller radiojodbehandling, behandles med radiojod. Tabel 6. af Prædiktiv e parametre for remission v ed medikamentel antityreoid be handling Grav es' sygdom 1. Diffus kirtel ved skintigrafi eller ultralydskanning 2. T4-domineret tyreotoksikose 3. Lille kirtel, evt. størrelsesreduktion under behandling 4. Lav vedligeholdelsesdosis ved ophør med antityreoid medicin 5. Normoekkogenesitet ved ultralydskanning 6. Manglende TSH-receptor antistoffer ved ophør med antityreoid medicin 7. Manglende oftalmopati 8. Manglende dermatopati

34 33 Follow-up: Patienter, som er eutyreoide ½ år efter seponering af ATD, kan afsluttes til årlig kontrol hos egen læge. Ved recidiv bør patienten genhenvises til afd. M. Patienter, som er eutyreoide ½ år efter subtotal strumektomi, afsluttes til kontrol af s-tsh og s-caion hos egen læge én gang årligt grundet vedvarende risiko for hypotyreose og hypoparatyreoidisme. Patienter, som er eutyreoide ét år efter radiojodbehandling, afsluttes til kontrol af s-tsh hos egen læge én gang årligt grundet vedvarende risiko for hypotyreose. Patienter i levothyroxin substitutionsbehandling efter radiojodbehandling eller operation afsluttes, når de er eutyreoide. Kontrol hos egen læge én gang årligt til evt. dosisjustering. Patienter med aktiv oftalmopati følges i afd. M uanset thyreoideastatus. Multinodøs toksisk struma Nodøs kirtelsygdom er hyppigt forekommende i populationer med lav jodindtagelse, som i Danmark. Hypertyreose skyldes tiltagende autonomitet i én el l er flere noduli, hvor hormonproduktionen bliver uafhængig af TSH. Dvs. at der er en glidende overgang fra multinodøs atoksisk struma, over subklinisk hypertyreose til multinodøs manifest toksisk sygdom. Ved supprimeret s-tsh bliver normalt thyreoideavæv hypotrofisk og hypoaktivt, hvorfor skintigrafi viser en meget vekslende optagelse. ATD behandling fører ikke til remission og seponering indebærer næsten altid recidiv af hypertyreosen. Derfor er radiojod eller operation de principielle behandlingsformer. Patienten skal forbehandles med ATD iht. angivne retningslinier (side 19). Hos ældre, alment svækkede patienter er livslang ATD behandling et alternativ, evt. som "block replacement therapy" for at undgå hyppige blodprøvekontroller. Patienter, som får recidiv efter radiojodbehandling eller operation, behandles primært med radiojod. Follow-up: Se under diffus toksisk struma. Solitært toksisk adenom Patogenesen er ofte som for multinodøs struma, men mange tilfælde kan skyldes de novo mutationer i TSH-receptor genet eller andre regulatoriske gener. Dette har dog i øjeblikket ingen betydning hvad angår den kliniske håndtering af disse sygdomme. Behandlingsprincipperne er identiske med de for multinodøs toksisk struma.

35 34 Grundet suppression af det ekstranodulære thyreoideavæv kan myksød e m næsten helt undgås efter radiojodbehandling, specielt hvis patienten behandles i en fase med let hypertyreose, hvor s-tsh er nedsat. Follow-up: Se under diffus toksisk struma. 2. Hypertyreose betinget af destruktion af glandula thyreoidea. Subakut thyreoiditis (De Quervain) (se side 48). Stum (inklusive post partum) thyreoiditis (se side 31). Ved disse tilstande er tyreotoksikosen betinget af en destrukti on af follikler og celler i glandula thyreoidea med frigivelse af, men uden de novo produktion af hormoner. ATD behandling er derfor ineffekti v og kun symptomatisk behandling kommer på tale (analgetika, beta-blokker, calcium kanalblokker, prednisolon). 3. Specielle problemer. a. Subklinisk hypertyreose En del patienter med nodøs struma har nedsat s-tsh trods normale værdier for FT 4 -index og FT 3 -index. Oftest er der ingen tyreotoksiske symptomer og denne ti l stand benævnes derfor subklinisk eller mild hypertyreose. Risikoen for manifest hypertyreose er ca. 5% årligt. Hvis en patient med multinodøs struma samtidig har en non-tyreoideal sygdom (hvor s-tsh kan være nedsat), bør denne sygdom behandles, før vedkommende endeligt kan rubriceres som havende subklinisk hypertyreose. Rekommandation: Patienter uden lokale trykgener følges klinisk/biokemisk hvert halve år hos egen læge mhp. udvikling af manifest hypertyreose. Patienten bør behandles ved: trykgener stor eller voksende struma menopause eller alder > 60 år hjertesymptomer, specielt forekomst af kronisk eller intermitterende atrieflimren osteopeni Retningslinierne for behandling er de samme som for atoksisk multinodøs struma (side 55) b. Hypertyreose under og efter grav iditet Under graviditet

36 35 Graves sygdom vil ofte, men ikke altid, gå i remission under graviditeten pga. en fysiologisk hæmning af immunsystemet. Sygdommen vil ofte recidivere post partum. Ved aktivi tet i hypertyreosen er behandlingen ATD i lavest nødvendige dosering for at undgå påvirkning af fostrets thyreoideafunktion. PT U passerer placenta i mindre grad end methimazol. Klinisk adskiller ATD præparaterne sig imidlertid ikke fra hinanden og både methimazol og PTU kan benyttes under både graviditet og amning. ATD anses ikke for at være teratogene. "Block replacement therapy" er kontraindiceret, idet levothyroxin passerer placenta dårligt og øger behovet for ATD med risiko for intrauterin hypotyreose og struma. Nogle få patienter kan udvikle svær hypertyreose og voksende struma. Kan nødvendiggøre subtotal strumektomi, hvilket tilstræbes udført i 2. trimester under dække af ATD, kaliumiodid og betablokker. Hypertyreose opstået under graviditet ses fortrinsvis i 1. trimester og skyldes oftest HCGpåvirkning (hyperemesis gravidarum, forbigående gestationel non-autoimmun hypertyreose ). Tilstanden vil være domineret af vægttab og opkastninger. Ved betydelige tyreotoksiske symptomer og højt niveau af T4 og T3 kan ATD benyttes. I så fald skal den gravide følges tæt med hyppige blodprøver (hver dag) for at undgå overbehandling, idet tilstanden remitterer ret hurtigt i løbet af 2. trimester. Skintigrafi er kontraindiceret ved graviditet, hvorimod ultralyd kan anvendes. Betablokker bør undgås i 1. trimester, men kan anvendes i 2. og 3. trimester under obstetrisk kontrol (væksthæmning, perinatal bradykardi og hypotension). Rekommandation: Patienten kontrolleres biokemisk hver måned under hele graviditeten i M-amb. parallelt med den sædvanlige svangrekontrol. Gravide har ofte en endog meget lav T3-test pga. østrogenpåvirkning, hvilket kan give falsk lave værdier af de frie hormon-indices. Behandlingen skal derfor primært justeres efter s-tsh (som ofte er let supprimeret i 1. trimester) og total T4 og T3, som bør ligge højt, ofte over normalområdet. Alle gravide patienter med hypertyreose skal initialt samt i uge 32 have målt TRAB for at vurdere risikoen for intrauterin/neonatal thyreoidea dysfunktion (Tabel 7). Der foretages rutinemæssig fosterscanni ng på afd. D i uge mhp. struma hos barnet, hvilket i givet fald kan medføre mekanisk fødselshindring og nødvendiggøre sectio. Tabel 7. Føtale og neonatale transplacentære sygdomme

37 36 Sygdom Maternel sygdom Årsag Føtal og neonatal hypertyreose Graves' sygdom Tsab Føtal og neonatal hypotyreose Hashimoto's thyreoiditis TBab, TGBab,TPOab, jodoverskud, antityreoide farmaka, endemisk jodmangel Tsab TBab TGBab TPOab TSH-receptor stimulerende antistoffer TSH-receptor blokerende antistoffer Thyreoidea vækst blokerende antistoffer Thyreoidea peroxidase antistoffer Efter graviditet Ved debut af hypertyreose efter overstået graviditet (3-9 måneder post partum) er det vigtigt at skelne mellem post partum thyreoiditis (PPT) og Graves' sygdom (Tabel 8). Her er en skintigrafisk bestemmelse af aktiviteten af ( 99m Tc) Na-iodid-pumpen i kirtlen et af de mest effektive diagnostiske hjælpemidler. PPT er en thyreoiditis med autoimmun ætiologi, hvor tyreotoksikosen skyldes dumping af præsyntetiserede hormoner til cirkulationen. Sygdommen er sandsynligvis en variant af den primære autoimmune hypotyreose, idet patienter, der har haft PPT, ofte før eller siden ender med at få permanent hypotyreose. Skintigrafi kan hos ammende kvinder udføres, såfremt hun kasserer den udmalkede mælk i det første døgn efter skintigrafien. Barnet kan i den periode ernæres af mælk, der forudgående er udmalket og opbevaret i køleskabet. Ratio plasma:modermælk er for methimazol 1:1, for PTU 10:1. Methimazol i doser op til 30 mg er vist at være uden betydning for barnets thyreoideafunktion. Propranolol kan anvendes uden risiko for barnet. Rekommandation: Patienter med PPT følges i M-amb. Ved adrenerge symptomer kan benyttes propranolol mg dagligt. Thyreoideahormonerne følges hver uge. OBS udvikling af en efterfølgende hypotyreoid fase, hvor levothyroxin bliver nødvendig. I så fald gøres seponeringsforsøg efter 6-12 måneder. Hvis tilstanden varer ud over 1 år, må den betragtes som permanent, hvilket er tilfældet hos 10%. I løbet af 10 år får 25-50% permanent hypotyreose. Hvis en patient med PPT remitterer til eutyreoidisme, vil en ny graviditet og fødsel medføre en stor risiko for recidiv og bør derfor foranledige kontrol ca. én gang om måneden i perioden 6 måneder post partum. PPT kan også ses efter abort, spontan såvel som provokeret.

38 Behandling af Graves sygdom følger vanlige retningslinier. Hvis radiojod findes indiceret, kræver det fysisk adskillelse fra barnet i flere dage, hvilket ofte udskyder en sådan behandling i årevis. 37

39 38 Tabel 8. Adskillelse mellem PPT og Graves sygdom PTT 1. Relativ symptomfattig 2. Forbigående hypertyreose 3. 99m Tc thyreoideaskintigrafi uden optagelse 4. Manglende TSH-receptorantistoffer 5. Udtalt forhøjede anti-tpo-antistoffer 6. Histologi (lymfocytinfiltration) 7. Lavt blood-flow ved Doppler-UL 8. Lavt eller normalt s-il-6 Grav es sygdom 1. Ofte udtalte symptomer 2. Sjældent spontan remission 3. 99m Tc thyreoideaskintigrafi med høj optagelse 4. Hyppigt er TSH-receptorantistoffer til stede (ca. 95%) 5. Lavt til moderat forhøjede anti-tpo-antistoffer 6. Histologi (små follikler, højt aktivt epitel) 7. Højt blood-flow ved Doppler-UL 8. Højt s-il6 c. Hypertyreose hos børn og unge Skyldes næsten udelukkende diffus toksisk struma (95%), incidens ca. 2 pr pr. år, men nodøs kirtelsygdom kan ses hos teenagere/unge voksne. Børn under 15 år behandles på pædiatrisk afd.h. Behandlingen er langtids ATD, indtil individet er udvokset. Operation kan komme på tale ved compliance problemer og/eller allergi overfor medikamenterne. Specielt i USA har radiojodbehandling også været brugt i denne aldersklasse, uden at man har kunnet påvise andre bivirkninger, end dem man kender for voksne. På OUH bruges radiojodbehandling kun ved recidiv efter operation. Radiojodbehandling bruges på afdeling M kun undtagelsesvis hos patienter under 25 år. d. Tyreotoksisk krise Uhyre sjælden og livstruende tilstand, som oftest er en komplikation til anden sygdom hos patienter med ubehandlet hypertyreose. Definitionen er noget flydende, men kardinalsymptomer er: Temperatur over 38,5Eog dehydrering Takykardi ud over svarende til feberen Gastrointestinale symptomer (kvalme, opkastninger, diaré) CNS-påvirkning med konfusion, apati eller koma. Rekommandation:

40 39 Initialt gives PTU 800 mg, evt. i ventrikelsonde. PTU foretrækkes fremfor methimazol pga hæmning af den perifere konvertering af T4 til T3. Herefter 400 mg x 4 dagligt i 2 døgn, hvorefter dosi s nedsættes til 1000 mg pr. døgn. Jod gives de første to døgn. Påbegyndes én time efter første PTU dosis. Natriumiodid 50 mg/ml, 20 ml i.v x 2 dagligt i to døgn. Alternativt gives tablet kaliumiodid á 200 mg, 2 tabletter x 4 dagligt i to døgn. Betablokade (cave hjerteinsufficiens): Propranolol 40 mg x 4 dagligt Alternativt gives i.v. metoprolol 1 mg/ml: 5 ml langsomt i.v., kan gentages op til 20 mg; herefter mg/døgn (50 mg i 1 liter isotonisk glucose ml/t) Hydrocortison 50 mg i.v. x 4 dagligt (hæmmer den perifere konvertering af T4 til T3) Adjuverende terapi: afkøling væske, elektrolyt- og iltterapi hjerteinsufficiensbehandling sedativa evt. antibiotika ved behov: overflytning til intensiv afdeling e. Jodinduceret hypertyreose Den gennemsnitlige danske jodindtagelse er ca. 70 µg dagligt, de fleste vitamintabletter indeholder 150 µg. Ved jodindtagelse over ca. 500 µg dagligt ses ofte ændringer i thyreoideahormonerne. Både myksødem og tyreotoksikose kan udløses. I lande med relativt høj jodindtagelse fører jodindtagelse ofte til udvikling af myksødem, mens man i Danmark med en relativt lav jodindtagelse oftest får thyreotoksikose. Særligt udsatte er patienter med en nodulært omdannet gl. thyreoidea. Kilder til jodkontaminering: amiodaron (antiarytmicum med 37% jodindhold), røntgenkontrastmi dl er, naturmedicin (specielt tangmels-præparater), joddesinfektion, jodofor-mecher. Diagnose: Stilles ved anamnese og skintigrafi, hvor der vil være en meget lav eller helt ophævet isotopoptagelse. Jodkontaminering afspejles ved en høj jodudskillelse i urinen, men denne undersøgelse benyttes ikke rutinemæssig. Behandling: Som vanligt ved tyreotoksikose; især er betablokade vigtig (cave hjertesygdom), idet effekten af ATD (max. dosis) kan være meget længe om at indfinde si g. I sværere tilfælde kan anvendes perklorat 1g dagligt i 3-4 uger.

41 40 En særlig problemstilling udgør amiodaron-behandling, som interfererer med jod- og thyreoideahormonmetabolismen ved flere forskellige mekanismer, bl.a. kan ses en hæmmet konvertering af T4 til T3. Amiodaron-induceret hypertyreose forekommer hos op til 10% af patienter behandlet med dette præparat. Hvis det er tvingende nødvendigt, kan amiodaron-behandlingen bibeholdes, idet eutyreoidisme kan opnås alligevel, omend det kan tage måneder. Der synes at være to typer, men blandingsformer er hyppige: Type 1: Beror på en almindelig jodkontaminering, hvor behandlingen er som ovenfor nævnt. Ved Doppler-ultralyd ses en normal/øget vaskularitet af kirtlen og normale s-il-6-niveauer. Type 2: Skyldes en cytotoksi sk påvirkning af gl. thyreoidea med dumping af thyreoideahormoner til cirkulationen. Histologisk er der ingen inflammation i kirtlen. Ved ultralyd ses nedsat ekkogenisitet og vaskularitet af kirtlen og forhøjede s-il-6-niveauer. Behandlingen er ATD i maksimal dosis suppleret med prednisolon 50 mg dagligt, indtil eutyreoidisme er opnået. Herefter aftrappes begge præparater. f. Hypofysær tyreotoksikose Overordentlig sjælden tilstand, som diagnosticeres ved sammenfald af typisk hypertyreoide symptomer, forhøjet s-t 4 og T 3 reaktion (eller frit T 4 ) og T 3 (eller frit T 3 ) samt hertil svarende uhensigtsmæssigt normal eller forhøjet s-tsh. Disse biokemiske forhold kan også ses ved: Hypofysær thyreoideahormon-resistens, hvor der imidlertid ikke er et påviseligt hypofyse-adenom. Falsk forhøjet s-tsh pga. interferens i assayet hos patienter med tyreogen hypertyreose. Falsk forhøjet T3-test pga. interferens i assayet hos eutyreoide patienter, hvilket giver abnormt høje værdier af T4- og T3-indices. S-total T4 og T3 vil være normale. Behandling: Se Hypofyse-instruksbogen. g. Thyreoideaassocieret oftalmopati (TAO, exophthalmus, endokrin oftalmopati) Er en ubehagelig komplikation, som typisk ses hos patienter med Graves sygdom, men en sjælden gang også ved andre autoimmune thyreoideasygdomme (Hashimoto's thyreoiditis) og ved diffus atoksisk struma (eutyreoid Graves' sygdom). Opstår oftest samti dig med hypertyreose eller indenfor de efterfølgende måneder, men kan ses inden thyreoidealidelsen debuterer. Klinisk manifest TAO ses hos ca. 30% af alle patienter med Graves' sygdom, men næppe mere end ca. 10% er behandlingskrævende. Årsagen til TAO er ikke klarlagt, men der er en stærk association til cigaretrygning. Sygdommen er karakteriseret ved ophobning af inflammatoriske celler (lymfocytter) og hyaluronsyre i det retrobulbære fedtvæv og i de ekstraokulære øjenmuskler, som typisk er opsvulmede (ses ved CT-skanning).

42 41 Tårekirtlerne kan være afficerede og der ses venøs stase i orbita. Spontanforløbet er, at lidelsen ofte "brænder ud" over halve til hele år og i lettere tilfælde med fuldstændi g el l er partiel regression af øjensymptomerne; samtidig remitterer hypertyreosen. Uden intervention efterlades mange patienter med lette grader af proptose, evt. skelen samt permanent bevægeindskrænkning på grund af fibrosering af de ekstraokulære øjenmuskler. TAO viser sig ved én eller flere af følgende manifestationer: Venøs stase og inflammation med konjunktival irritation (kløe!) og rødme. Ødem af conjunctivae (chemosis) og hævelse af øjenomgivelserne. Påvirkning af de ekstraokulære musklers funktion med indskrænket bevægelighed af øjnene i et eller flere planer og dobbeltsyn. Protrusion af bulbi (exophthalmus/proptose) kan føre til lukkedefekt og risiko for cornealæsion. Retraktion af øvre øjenlåg. Retrobulbære smerter Kompression af n. opticus med tab af farvesyn, synsfeltsdefekter, papilødem, synstab og ultimativt blindhed. Der findes ikke noget ideelt klassifikationssystem vedrørende TAO, dels fordi de ikke dækker alle kliniske situationer, dels fordi reproducerbarheden er dårlig (stor inter- og intraobservatørvariation). De to mest brugte klassifikationssystemer er NOSPECS samt Aktivitets score, som fremgår af tabel 9. Et journaltilhørende skema med di sse klassifikationssystemer bør udfyldes så fyldestgørende som muligt hos alle patienter med TAO ved hvert ambulant besøg. Ikke nødvendigvis alle patienter med TAO skal vurderes af øj enl ægerne, men altid ved mistanke om kompression af n. opticus samt inden retrobulbær bestråling. Hyppigheden af en øjenlægevurdering må i øvrigt individualiseres.

43 42 Tabel 9. NOSPECS klassifikation og Aktivitets score ved (TAO) Klasser og grader Forandringer Dato: 0. ingen tegn eller symptomer 1. kun tegn 2. Bløddelsforandringer 0 ingen a b c minimalt moderat udtalt 3. Proptose 0 < 23 mm a b c mm mm > 28 mm 4. Ekstraokulær muskelpåvirkning 0 ingen a b c kun i yderstilling bevægelseshæmning fiksation af øjet/øjnene 5. Cornea-påv irkning 6. Synstab 0 > 0,67 a 0,67-0,33 b 0,32-0,10 c < 0,10 Aktiv itets score (tilstede: 1 point; ikke tilstede: 0 point) Spontane retrobulbære smerter Smerter ved bevægelse af øjnene Øjenlågseksantem Konjunktival injektion Chemosis Svulst af karunkler

44 43 Øjenlågsødem Behandling De vigtigste behandlingsindikationer udgøres af de synstruende tilstande: Proptose med lukkedefekt og keratitis. Kompression af nervus opticus, som kan opstå ved stramt bundne eksterne øjenmuskler i øjenhulen, som ikke tillader proptose. I stedet medfører den retrobulbære inflammation bevægelsesindskrænkning, evt. smerter og risiko for kompression af arteria og nervus opticus. Reduktion af synsstyrke, synsfelt eller farvesans (anamnestisk eller ved objektiv undersøgelse) bør omgående føre til øjenlægeundersøgelse og iværksættelse af behandling, hvorimod periorbitalt ødem, moderat proptose eller diskret dobbeltsyn ikke nødvendigvis kræver akutte tiltag. Symptomatisk behandling Milde former kan behandles med viskøse øjendråber p.n. ved konjunktival kløe og tørhedsfornemmelse, let diuretisk behandling ved periorbitalt ødem, samt mørkfarvet brilleglas ved fotofobi. Eleveret hovedende om natten og tobaksabstinens tilrådes. Glucokortikoid behandling (patientvejledning side 70 og 71) Vil være første valg, såfremt der er indikation for medicinsk behandling. Ingen andre behandlingsformer er vist at være bedre end glucokortikoid. Kan gives som peroral ambulant behandling eller som pulsterapi under indlæggelse. Ud over vanl ig information om steroidbivirkninger skal patienten sikres osteoporose-profylakse med calcium og D-vitamin. Peroral behandling: Prednisolon fås i 25 mg tabletter og et meget udbredt behandlingsregime er følgende: daglig dosis på 37,5 mg i 2 uger, 25 mg i 2 uger, og 12,5 mg indtil fornyet kontrol 6-8 uger efter behandlingsstart. Hvis effekten har været tilfredsstillende, fortsættes prednisolon udtrapningen over yderligere 2-4 uger, i modsat fald er der indikation for anden terapi, typisk retrobulbær bestråling. Glucokortikoidbehandlingen bør under alle omstændigheder ikke strækkes udover uger. Pulsterapi: Peroral behandling kan med fordel erstattes af intravenøs højdosis methyl-prednisolon (Solu- Medrol). Er indiceret ved middelsvær TAO, hvor en hurtigt indsættende effekt er ønskelig. Der gives mg methyl-prednisolon opløst i ml isotonisk saltvand og infunderet over 1-2 timer gentaget 3 på hinanden følgende dage. Der skal bestilles akut øjenlæge-vurdering. Bivirkningerne ved pulsterapi er hovedsageligt af psykisk art (rastløshed, søvnbesvær). På grund af induktion af insulinresistens skal der dagligt måles faste-bs. Efter tilendebragt infusionsbehandling udskrives

45 44 patienten til fortsat prednisolonterapi, typisk 37,5 mg dagligt med nedtrapning som ovenfor eller efter individuel vurdering. Pulsterapi kan (må ofte) gentages med få måneders mellemrum. Øvrige medicinske behandlinger Ciclosporin (patientvejledning side 72) Er i et kontrolleret studium vist at være mindre effektiv end glucokortikoid, men kan i kombination med dette reducere steroidbehovet. Indikation: fortsat aktiv TAO med steroidafhængighed eller uacceptable steroidbivirkninger efter retrobulbær bestråling og/eller orbital dekompression. Den initiale dosis er caps. Sandimmun Neoral 100 mg x 2 dagligt med successiv dosisøgning (min. 1 uge mellem ændringer i dosis) til effekt med maximal døgndosis på 5 mg pr. kg kropsvægt. Bivirkningerne er nyrefunktionspåvirkning og gastrointestinale gener, og disse er dosisrelaterede. Der skal ved behandlingsstart søges om kronikertilskud ved Lægemiddelstyrelsen, så patientens årlige medicinudgift maksimeres til kr Immunoglobulin Har vist sig at være ligeværdig med prednisolon i et enkelt studium, men pga. manglende erfaring og meget høj pris tilhører denne behandling ikke det terapeutiske arsenal på afd. M. Plasmaferese Manglende erfaring, utilstrækkelig dokumentation og tilgængelighed bevirker, at denne behandling ikke tilhører det terapeutiske arsenal på afd. M. Octreotid (Sandostatin) Kan være indiceret i svære tilfælde, hvor alle andre behandlingsmuligheder er udtømte. Foreløbige små serier tyder på en vis effekt af behandlingen, men større kontrollerede undersøgel ser mangler. Behandlingen er særdeles dyr. Retroorbital bestråling (patientvejledning side 90) Strålebehandling af orbita har vist sig at være ligeværdig med højdosis prednisolon behandling og med færre bivirkninger. Ca. to tredjedele af patienterne opnår en markant effekt på et eller flere af øjensymptomerne. Behandlingen udføres ambulant på afd. R, OUH, hvortil henvisning sendes (kontaktperson: overlæge Lars Bastholt). Der skal foreligge øjenstatus ved afd.e og CT -skanning af orbitae. Der gives samlet 20 Gray i fraktionerede doser givet over 10 på hinanden følgende hverdage. Der foretages afskærmning af den forreste del af øjet (linsen) samt hypofysen. Den antiinflammatoriske virkning viser sig først efter nogle uger og den maksimale effekt er opnået indenfor 6 måneder. Indikation (skal konfereres): steroi dresistent TAO eller recidiv under prednisolonudtrapning. Patienten skal have positive aktivitetsmarkører for sygdommen (periorbitalt eller conjunktivalt ødem, ødembetinget proptose og/eller retrobulbære smerter). Er ikke indiceret ved lette tilfælde af TAO eller sequelae efter tidligere TAO. Er kontraindiceret ved proliferativ diabetisk retinopati.

46 45 Bivirkningerne er generelt få: akut: strålebetinget inflammation i området. Kan give let rødme af huden samt forbi gående forværring af et bestående intra- og periorbitalt ødem. Af samme grund gives altid profylaktisk steroid: 25 mg prednisolon dagligt under selve bestrålingen og indtil 4 uger efter. Hurtig udtrapning tilstræbes herefter, men må afhænge af sygdomsaktiviteten. kronisk: opticus neuritis og risiko for blindhed (< 1%) og katarakt (< 5%). Af samme grund bliver patienten fulgt på afd.e 1, 2, 3 og 6 måneder efter bestrålingen. Herefter årligt hos egen øjenlæge. Orbital dekompression (patientvejledning side 92) Foretages på neurokirurgisk afd. U (kontaktperson: professor Per Bjerre). Fjernelse af en eller flere vægge i orbita nedsætter umiddelbart det retrobulbære tryk og ofte vil dette tillige have en gunstigt indflydelse på den inflammatoriske aktivitet i området ved at nedsætte den hypoksimedierede fibroblastproliferation. Patienten bør være i en så lav prednisolondosis som muligt for at nedsætte operationsrisici. Der lægges et snit langs hårgrænsen, hvorfra man dissekerer ind under pandehuden til orbita. Postoperativt kan patienten overflyttes til afd. M. Der kan være sequelae i form af dysæstesi i panderegionen og i sjældne tilfælde kan ses læsion af n. lacrimalis medførende nedsat tåresekretion. Indikationer (skal konfereres): Persisterende moderat-svær TAO, hvor andre gængse behandl inger svigter. Er særligt indiceret ved højt retrobulbært tryk (smerter, n. opticus-påvirkning) eller udtalt proptose. Kan være subakut indiceret ved progredierende sygdom, hvor n. opticus er truet. Korrigerende operation Kan ved inaktiv TAO være indiceret i følgende situationer: Ved persisterende dobbeltsyn grundet fibrotisk betinget tvangsdrejning af øjnene kan operativ korrektion være en mulighed. Dobbeltsyn kan ofte korrigeres med prismebriller, hvilket vil være indiceret ved aktiv TAO, hvor operativ korrektion ikke kommer på tale. Lukkedefekt ved udtalt proptose kan ofte afhjælpes ved en sænkning af de retraherede øvre øjenlåg samt elevation af de retraherede nedre øjenlåg (tarsorafi). h. Monstrøs og/eller intratorakal struma Graden af øvre luftvejsobstruktion hos en patient med struma og stridorøs respiration kan vurderes ved mål ing af FIF50% (lungefunktionsundersøgelse, henv. til nuklearmedicinsk afd.). Det primære behandlingsvalg ved en meget stor (>120 ml) atoksisk såvel som toksisk struma er operation. Ved en stor intratorakal komponent skal patienten have foretaget en sternum-split operation, hvilket skal konfereres med thorax-kirurgisk afd. T. Hvis pati enten har aversion mod operation eller der er kontraindikationer på grund af konkurrerende sygdomme, kan højdosis radiojodbehandling (ofte op til

47 MBq) være en mulighed. Der kan herved opnås en volumenreduktion på 30-40%, men effekten aftager med stigende strumastørrelse. Der er ingen risiko for alvorl i g strål einduceret øvre luftvejsobstruktion, men hos disponerede patienter, d.v.s. svær strumabetinget trakeal stenose medførende stridor, kan gives profylaktisk prednisolon 25 mg dagligt. Prednisolon benyttes også, såfremt der opstår stridor i tilslutning til radiojodbehandling. Højdosis radiojodbehandling er omkostningsfuld, idet den forudsætter følgende: Måling af jodkinetikken (24, 72, 96 timers 131 I optagelse). MR-skanning af glandula thyreoidea mhp. nøjagtig volumenbestemmelse. Indlæggelse på afdeling R-3 i isolation 1-2 uger grundet strålehygiejniske forholdsregler. Patienten skal være selvhjulpen. Denne behandlingsform skal konfereres. Hvis hovedproblemet er tyreotoksikose og i mindre grad trykgener, kan forsøges radiojod i max. ambulant dosi s (600 MBq), såfremt thyreoidea-skintigrafi viser enkelte dominerende aktive områder, som skønnes at være ansvarlige for hormonoverproduktionen. i. Grav es' sygdom med strumav ækst. Lav t T 4, høj t T 3 syndrom. En speciel undertype af Graves' sygdom omfattende ca. 5-10% af disse patienter, som under ATD behandling udvikler faldende FT 4 -index og stigende FT 3 -index med supprimeret TSH. Thyreoideavolumen tiltager (ofte udtalt) og der kan måles stigende TRAB i serum. Lægges der levothyroxin til, stiger FT 4 -index og patienterne bliver mere toksiske. Reduceres ATD stiger FT 4 -index også. Øges ATD, supprimeres FT 4 -index yderligere, men FT 3 -index vedbliver med at være forhøjet. Medikamentel kontrol af hypertyreosen er således vanskelig og remission kan ikke opnås. Patienterne skal tilbydes tyreoidektomi eller radiojodbehandling.

48 47 Hypotyreose (hypotyreoidisme, myksødem) Myksødem optræder hyppigt hos ældre og med det stigende antal ældre i befolkningen, specielt ældre kvinder, må man forvente en øget incidens og prævalens af myksødem. Incidensen af myksødem (langt overvejende kronisk autoimmun thyreoiditi s) er pr indbyggere pr. år. Prævalencen er ca. 2% hos ældre kvinder. Kongenit myksødem optræder i Danmark hos ca. 1 pr børn. De klassiske symptomer på myksødem er kuldeintolerance, obstipation, tør hud, hæshed, dyb stemme og håraffald, men det er vigtigt at huske på, at hypotyreose kan give symptomer fra og kliniske forandringer af stort set alle organsystemer (Tabel 10). Symptomerne indtræder ofte gradvist over en lang periode og kan hos ældre patienter let forveksles med aldersbetingede forandringer. Tabel 10. Symptomer og kliniske fund v ed hypotyreose hos v oksne Symptomer Almene Træthed Vægtøgning Ankelødemer Kul dskærhed Artralgier og myalgier Galaktorré (sjælden) Impotens (sjælden) Menorragi Infertilitet Mentale og neurologiske Koncentrationsbesvær Mild depression Initiativløshed Psykose (sjælden) Hud Tør og grov hud Hårtab Hj erte og lunger Angina pectoris Dyspnø Mav e og tarm Obstipation Gynækologiske

49 48 Fund Almene Periorbitalt ødem Hæs, dyb stemme Evt. struma Mentale og neurologiske Initiativløshed Langsomme reflekser Karpaltunnelsyndrom Perifer neuropati (sjælden) Cerebellar ataksi (sjælden) Hud Kold, grov, tør hud Udtynding af øjenbryn Forgrovede ansigtstræk Hj erte og lunger Sinusbradykardi AV-blok (sjælden) Hjerteinsufficiens (sjælden) Diastolisk hypertension (sjælden) Perikardieekssudat (sjælden) Hjertetamponade (sjælden)

50 I. Diagnostik De initiale symptomer på hypotyreose er så diffuse, ukarakteristiske og forskellige, at en screening med måling af s-tsh er indiceret på vid indikation. Diagnosen stilles primært ved bestemmelse af FT 4 -index og TSH i serum. Som supplerende undersøgelser kan man bestemme anti-tpo, foretage thyreoideaskintigrafi og ultralydundersøgelse samt evt. biopsi. 49 Tabel 11. Årsager til hypotyreose! Primær tyreogen hypotyreose Medfødt (1 af 4000 nyfødte) Erhvervet! Autoimmune Kronisk autoimmun thyreoiditis uden struma (atrofisk thyreoiditis) Kronisk autoimmun thyreoiditis med struma (Hashimotos thyreoiditis) Tidligere diffus toksisk struma Post partum thyreoiditis! Iatrogene/destruktive Radioaktiv jod ( 131 I) terapi Thyreoideaoperation Infiltrative sygdomme (karcinom, lymfom, sarkoidose, amyloidose, Riedel s thyreoiditis, hæmokromatose, cystinose) Strålebehandling af halsen Subakut granulomatøs og sporadisk stum thyreoiditis! Farmakologiske Amiodaron Lithium Jod exces (men også svær jodmangel) Antityreoid medicin (methimazol, PTU, cytokiner)! Sekundær hypotyreose v ed hypofyse-/hypothalamuslidelser Kursivtekst angiver mulige årsager, hvor forbigående hypotyreose skal overvejes. II. Typer 1. Primær autoimmun hypotyreose.

51 50 Bortset fra iatrogene former for myksødem (pkt. 2, 3 og 5) er den autoi mmune primære hypotyreose den hyppigste form for myksødem i Danmark. Forekommer især hos kvinder, som evt. har andre autoimmune sygdomme, så som perniciøs anæmi, vitiligo, diabetes mellitus, reumatoid artrit, Addison's sygdom, primær biliær cirrose, primært Sjögren's syndrom. Forekomsten er hyppigst hos kvinder > 60 år. Ved sygdommen findes normalt høje niveauer af anti-tpo og tyreoglobulin anti stoffer. Koncentrationen er ofte højest hos patienter med struma. Definitorisk er der således tale om en kronisk autoimmun thyreoiditis. Prævalensen af positiv anti-tpo titer blandt kvinder er på op til 20% og blandt mænd op til 5%. Hos nogle medfører autoimmun thyreoiditis en udtalt thyreoideainsufficiens. Der findes to former, dels en atrofisk form (85%) med udtalt fibrose, hvor thyreoidea insufficiensen må anses for permanent og livslang substitutionsterapi påregnes. Dels en hypertrofisk form (15%), Hashimoto's thyreoiditis, hvor strumaen typisk er fast til hård ("gummiagtig"), i nogle tilfælde opstår der mistanke om cancer og en finnålsaspirati on kan være indiceret, men tydningen af denne kan godt give problemer. Substitutionsbehandling ved Hashimoto s struma vil ofte føre til, at strumaen bliver uøm og mindre hård og aftager i volumen op til 30-40%. Nyere undersøgelser tyder på, at ikke alle patienter har permanent hypotyreose ved en Hashimoto's thyreoiditis. 2. Hypotyreose efter thyreoideakirurgi. Risikoen for udvikling af hypotyreose efter thyreoideakirurgi afhænger af mængden af efterladt restvæv og primærlidelsen. Tilstedeværelsen af thyreoidea autoantistoffer øger risikoen for udvikling af hypotyreose. Hypotyreose, der optræder op til 6 måneder efter en operation, kan være transitorisk, hvor imod hypotyreose, der indtræder senere end 1 år efter operationen, næsten altid vil være permanent. Pga. risiko for udvikling af myksødem sent i forløbet anbefales det at følge thyreoideafunktionen med måling af TSH ved årlige intervaller. Prævalencen af hypotyreose efter thyreoideakirurgi er ca % - afhængig af den operative teknik. 3. Hypotyreose efter radiojodbehandling. Radi oj od anvendes i stigende omfang til behandling af patienter med både toksiske og atoksiske strumaer, hvorfor hypotyreose som følge af denne behandling vil forekomme med tiltagende hyppighed.

52 51 4. Hypotyreose ved subakut eller stum thyreoiditis. I efterforløbet af disse former for thyreoiditis kan forbigående hypotyreose optræde. Varigheden kan være fra uger til måneder og patienten kan have behandli ngskrævende symptomer, men mange tilfælde er symptomfri. Ved varighed af den hypotyreoide fase ud over 1 år må hypotyreosen forventes at være permanent. 5. Hypotyreose induceret af medikamentel behandling. De væsentli gste årsager er overbehandling med ATD (dosisjustering), behandling med amiodaron og anden ekscessiv jodindgift samt lithiumbehandling. Regelmæssig kontrol af thyreoideafunktionen ved behandling med disse stoffer er derfor indiceret. Der er ingen grund til at ophøre med disse stoffer, hvis der substitueres med levothyroxin. 6. Hypotyreose induceret af jod. Indtagelse af store mængder j od (naturmedicin, kostpræparater, kontrastmidler osv.) kan udløse ofte langvarig hypotyreose, som dog er transitorisk. Der kan blive behov for substitutionsbehandling i den hypotyreoide fase. 7. Hypotyreose og graviditet. Maternal hypotyreose i graviditeten er sjælden, da hypotyreoide kvinder oftest er infertile. Maternal, ubehandlet hypotyreose medfører øget forekomst af: aborter, dødfødsler og kongenitte abnormiteter. Levothyroxin behovet stiger med % under graviditeten og den gennemsnitlige substitutionsdosis er 0,1 mg dagligt. Behandl i ngsstrategien er at øge og kontrollere stofski ftet regelmæssig med én måneds mellemrum, for at sikre at dosis er adækvat. Der skal stiles mod højt normalt FT 4 og normalt TSH. Skulle en hypotyreoid kvinde bl i ve gravi d, er risikoen for alvorlige følger for fosteret store. Konstateres lavt FT 4 og højt TSH tidligt i graviditeten (1. trimester), tilrådes kvinden ofte abort, hvor imod svangerskabet i kke behøver at afbrydes ved forhøjet s-tsh med normalt FT 4. Patienterne tilbydes follow-up i M-amb. 8. Post partum thyreoiditis.

53 52 En særlig form for thyreoiditis optræder hos 2-5% af alle kvinder i perioden efter en fødsel. Denne tilstand udvikles hos 30-50% af anti -T PO positive gravide kvinder. Den hyppigste manifestation er kortvarig hypertyreose indenfor 2-3 måneder efter fødslen, oftest efterfulgt af hypotyreose inden for de første 9 måneder (se side 31). 9. Hypotyreose hos børn og unge. Primær og sekundær hypotyreose hos børn under 15 år behandles på børneafdeling H. Den kongenitte hypotyreose (1:4000 fødsler) skyldes oftest dysgenetisk (hypo-plasti sk el l er abnormt placeret gl. thyreoidea). 10% har agenesi og ca. 20% har den hereditære autosomale recessive form (dyshormonogenese/hormonsyntesedefekter). Umiddelbart efter diagnosticering påbegyndes Levothyroxin substitutionsbehandling mhp. at forhindre irreversible cerebrale skader. Næsten alle børn, som udvikler hypotyreose efter 6 års alderen, har kronisk autoimmun thyreoiditis. Forbigående hypotyreose i neonatalperioden kan skyldes overførsel af maternelle thyreoidea autoantistoffer, som hæmmer barnets thyreoideafunktion (Tabel 7). Denne ti l stand er forbigående (uger til måneder), idet den ophører i takt med nedbrydning af antistofferne. Alle nyfødte børn i Danmark screenes for hypotyreose med TSH-måling i 5. levedøgn. Hvis TSH er over 20 mu/l, bliver børnene indkaldt til fornyet undersøgelse. I børneafd. H s optageområde foretages ultralydskanning af halsen på alle børn (i M-amb.). 10. Sekundær (hypofysær/hypotalamisk) hypotyreose. Ses ofte som l ed i hypofyseinsufficiens hos patienter med hypofyseadenomer og efter behandling med stråleterapi og/eller operation. Symptomerne domineres næsten altid af primærlidelsen. S-TSH er ofte i normalområdet (biologisk inaktivt), evt. nedsat eller forhøjet med nedsat s-ft 4. Normalt eller let forhøjet s-tsh udelukker sål edes ikke sekundær hypotyreose. Før disse patienter behandles for hypotyreose, bør der undersøges for sekundær binyrebarkinsufficiens og evt. substitueres med hydrokortison (se Hypofyse-instruksbog). III. Behandling (patientvejledning side 67) Behandlingen består i livslang substitution med levothyroxin, med mindre der er mistanke om forbigående hypotyreose. Der startes ofte med en levothyroxin dosis, som kun gi ver partiel substitution. Hos yngre, raske voksne kan startdosis være 50 µg T 4, som øges til 100 µg dagligt efter 2-3 uger. Justering af behandlingen kan foregå efter yderligere 4-6 uger afhængig af

54 53 tilstanden og laboratorieværdier. Hos ældre, specielt ved tegn på iskæmisk hj ertesygdom, er det hensigtsmæssigt at gå meget langsommere til værks, f.eks. 25 µg dagligt med successiv, langsom øgning af dosis. Ved sjældne tilfælde af allergi overfor levothyroxin kan benyttes liothyronin, som grundet den korte halveringstid skal gives i 3 daglige doser (100 µg levothyroxin svarer ca. til 30 µg liothyronin). 1. Behandling af permanent hypotyreose. Levothyroxin har en halveringstid på 7 dage, steady state opnås først efter 5-6 uger. Dosi sændring ved justering til vedligeholdelsesdosis efter den initiale optrapning bør kun foretages ca. hver 2. måned. Kontrol af thyreoideafunktionen foregår ved s-ft 4 -index, s-tsh, og det tilstræbes, at TSH normaliseres. Dette medfører ofte at, FT 4 -index ligger lidt over øvre grænse for normalområdet. Når substitutionsdosis er nået, kontrolleres TSH årligt, livslangt via egen læge. 2. Behandling af forbigående hypotyreose. Instituering og videre behandling foregår efter samme principper som ved permanent hypotyreose. Hvis tilstanden forventes at være transitorisk, bør behandling forsøges ophørt efter max. 1 år. 3. Behandling af kompenseret (subklinisk, mild) hypotyreose (Figur 2). Tilstand med forhøjet s-tsh, men normal FT 4 -index og FT 3 -index. Tilstanden er ofte en forløber for udvikling af klinisk manifest myksødem og halvårlig klinisk og biokemisk kontrol bør foretages ved egen læge. Den årlige risiko for at udvikle myksødem er ca. 5% for hele gruppen. Ved let forhøjet TSH og negativ anti-tpo er risikoen for myksødemudvikling 2-3% pr. år. Jo højere TSH og jo højere anti-tpo niveauer, desto større risiko for udvikling af manifest myksødem. Ved forhøjet TSH og høje anti-tpo niveauer er risikoen for at udvikle myksødem op til ca. 25% om året og det er i den situation lege artis at påbegynde substitutionsbehandling. Alternativt bør der tilbydes halvårl i ge kontroller. Kliniske symptomer og hyperkolesterolæmi forstærker indikationen for behandling. 4. Behandling af myksødem coma.

55 54 Uhyre sjældent forekommende slutstadium på langvarig, svær, ubehandl et hypotyreose. Karakteriseret ved cerebral påvirkning, subnormal temperatur, bradykardi og hypotension. Endvidere er der tendens til kramper, hypoglykæmi, hyponatriæmi og hypoventilation. Oftest ældre patienter med overset (ubehandlet), langvarig hypotyreose, hvor tilstanden præcipiteres af konkurrerende lidelse (f.eks. pneumoni, apopleksi). Behandlingen omfatter symptomatisk terapi med væsketerapi, glukokortikoid, evt. respiratorbehandling samt behandling af kardielle komplikationer og evt. komplicerende lidelser. Substitutionsbehandlingen (evt. i sonde) er initialt thyroxin µg (for at mætte bindingsproteinerne) efterfulgt af 100 µg dagligt til tilstanden stabiliserer sig. Mortaliteten meget høj.

56 55 Figur 2. Algoritme for håndteringen af subklinisk hypotyreose Subklinisk hypotyreose Forhøjet s-tsh Normalt s-t4 TPO antistoffer Positive Negative TSH > 10 mu/l TSH < 10 mu/l Behandling med tyroxin Ja Symptomer Nej Tyroxin i 3 måneder Årlig kontrol Bedring Ja Nej Fortsæt tyroxin Stop tyroxin Årlig ko ntrol

57 56 Thyreoiditis I. Akut thyreoiditis Sjældent forekommende bakteriel infektion af thyreoidea med tegn og symptomer på akut infektion. Diagnostik og behandling foregår som for andre fokale infektioner. Thyreoideafunktionen bør følges mhp. evt. behov for symptomatisk behandling (beta-blokker) ved korterevarende hypertyreose eller levothyroxin substitution ved kortere- eller længerevarende hypotyreoidisme. II. Subakut thyreoiditis 1. Subakut granulomatøs thyreoiditis (De Quervain). Udløses formentlig af virusinfektion. I visse situationer er det udløsende agens indlysende. Der gøres vanligvis ikke forsøg på etiologisk karakterisering. De typiske kliniske fund er almensymptomer som ved universel virusinfektion samt stærkt forhøjet sænkningsreaktion. Der er ømhed og smerter svarende til glandula thyreoidea, evt. med udstråling til kæbe, ører eller thorax. Sygdommen starter ofte ensidigt med senere udbredning. I ca. 50% af tilfældene er der forbigående hypertyreose, som i ca. 50% af tilfældene afløses af forbigående hypotyreose. Permanent hypotyreose er sjælden (ca. 1%). Diagnose: Stilles på typisk klinik. Thyreoideaskintigrafi, som er den væsentligste diagnostiske undersøgelse, viser svært nedsat til manglende optagelse i afficerede områder. Ultralydskanning viser fokal eller universel hypoekkogenesitet svarende til afficerede områder. Lavt flow ved Doppler-UL understøtter diagnosen. Det ultrasonografiske billede er dog ikke patognomonisk for subakut thyreoiditis, idet l ignende ultralydsfund kan ses ved Graves' sygdom, Hashimoto's thyreoiditis, anaplastisk thyreoideacarcinom samt lymfom. Ud over de nævnte er de væsentligste differentialdiagnoser: andre hypertyreoi de ti lstande, blødninger i thyreoideacyste eller adenom, akut suppurativ thyreoiditis samt andre infektioner på halsen. Behandling: I lettere tilfælde uden symptomer på hyper- eller hypotyreose gives NSAID eller acetylsalicylsyre. Ved symptomgivende hypertyreose bruges beta-blokerende medikamenter, f.eks. tablet propranolol mg x 3-4 dagligt. Ved symptomgivende hypotyreose gives forbi gående levothyroxin substitution, hvor der dog ved denne tilstand altid skal gøres seponeringsforsøg. Ved moderat til svært udtalte tilfælde anbefales prednisolon justeret efter effekt, aftrappet efterhånden som sygdommen afløber, f.eks. 37,5 mg prednisolon dagligt aftrappet med 12,5 mg hver 2. uge til 0.

58 57 Kontrolinterval (klinisk tilstand, sænkningsreaktion, thyreoideahormoner, evt. ultralydskanning) afhænger af sygdommens sværhedsgrad, men vil oftest være efter 1, 2, 3 og 6 måneder. Prognose: Forløbet er meget varierende, strækker sig i nogle tilfælde op til 1 år. På længere sigt er prognosen god, højst 1% udvikler permanent hypotyreose, og er patienten eutyreoid 6 måneder efter debut, kan patienten afsluttes. Der er beskrevet udvikling af Graves' sygdom efter subakut thyreoiditis, omend dette er sjældent. 2. Stum thyreoiditis. Thyreoiditis uden smerter og uden ændringer i sænkni ngsreaktionen. Sygdommen ses i Danmark helt overvejende 3-6 måneder post partum udløst af autoimmun eksacerbation efter fødsel hos kvinder med i forvejen bestående asymptomatisk kronisk autoimmun thyreoiditis (se afsnit om post partum thyreoiditis, side 31 og 44). III. Kronisk thyreoiditis 1. Hashimoto's thyreoiditis. Karakteriseres ved struma, høje niveauer af anti-tpo antistoffer samt klini ske og biokemiske tegn på myksødem. Strumaen er palpatorisk fast, gummiagtig og kan nemt forveksles med cancer thyreoideae. Histologisk er kirtlen karakteriseret ved kraftig lymfocytinfiltration. Ved cytologisk undersøgelse opstår let forveksling med malign tilstand, og makrobiopsi kan være indiceret. Operation (på mistanke om cancer) medfører øget risiko for komplikationer pga. strumaens infiltrative karakter og bør så vidt muligt undgås. Kombinationen af høje antistofniveauer samt myksødem tyder på Hashimoto's thyreoiditis. Behandling: Oftest livslang levothyroxi n substitution (se afsnittet under "Hypotyreose", side 45. Under behandlingen vil strumaen ofte mindskes med ca. 30%, hvor imod anti-tpo antistofniveauet oftest er uændret. Nyere undersøgelser tyder på, at 5-10% af patienterne vil kunne gå i remission, hvorfor et seponeringsforsøg kan være indiceret efter 1 års behandling. 2. Atrofisk thyreoiditis. Klinisk identisk med Hashimoto's thyreoiditis bortset fra manglende struma. Diagnosen stilles på kombinationen af myksødem og højt niveau af thyreoidea antistoffer. Dette er den hyppigste årsag til spontant opstået myksødem. Tilstanden er permanent uden mulighed for remission. Behandling som ved hypotyreose (se side 45). 3. Kronisk symptomløs autoimmun thyreoiditis. Karakteriseres ved forekomst af thyreoideaantistoffer med eller uden let forhøjelse af s-tsh hos klinisk helt raske personer uden struma og med normale værdier for thyreoideahormoner

59 58 i blodet. Tilstanden ses hos op ti l 5% af mænd og op til 20% af kvinder afhængig af analysemetoder. Histologisk kan der i kirtlen påvises områder med lymfocytinfiltrationer. Der er formentlig tale om et forstadium til myksødem. Kontrollen kan foregå hos egen læge med s- TSH-måling 1 gang årligt. Risikoen for udvikling af myksødem er ca. 1-25% årligt og stiger med stigende s-tsh og thyreoideaantistof koncentration (Figur 2). 4. Riedels struma. Rubriceres ofte under thyreoiditis, men patogenesen er ukendt. Strumaen er fast, fibrøs, hård, giver ofte mistanke om malignitet. Der udvikles hypotyreose pga. fremadskridende destruktion af kirtlen som følge af infiltrerende fibrøse vævsmasser. Da der sj æl dent forekommer thyreoideaantistoffer, bliver disse patienter som regel opereret på mistanke om cancer. Komplikationsfrekvensen (hypoparatyreoidisme, recurrensparese) er høj. Lidelsen er tilbøjelig til at progrediere og recidivere, hvorfor der anbefales postoperativ steroid behandling.

60 59 Atoksisk struma Den kliniske vurdering (inspektion og palpation) af skjoldbruskkirtlen er behæftet med stor usikkerhed, hvad angår størrelsesvurderi ng (observatørvariation 30-40%), hvad enten man definerer struma som en synlig og/eller palpabel skjoldbruskki rtel eller bruger WHO-kriterier spændende fra stadium 0.b: struma, som kun kan erkendes ved palpation, til stadium III: meget stor struma, som kan erkendes på lang afstand. Typevurdering er også behæftet med usikkerhed selv ved brug af skintigrafi og/eller ultralydskanning. Ved hjælp af ultralydstekni k kan skjoldbruskkirtlens størrelse bestemmes meget nøjagtigt og er hos raske ca. 18 ml (ydergrænser ml). Størrelsen tiltager med stigende vægt og alder uafhængigt af køn og kan beskrives således: Thyreoideavolumen (ml) = 1,97 + 0,21 x vægt (kg) + 0,06 x alder (år) Kirtelstørrelsen er afhængig af årstiden, er således størst om vinteren og varierer med tidspunkt i menstruationscyklus (størst præmenstruelt) og tiltager i graviditeten. Klinisk kan en struma ofte erkendes, når thyreoideastørrelsen er ml, dog med stor individuel variation. Hvis thyreoideafunktionen er normal, tal er man om atoksisk struma, som kan være endemisk eller sporadisk. Endemisk struma siges at forekomme i befolkningen, når prævalensen er > 10% hos skolebørn. Dette findes ikke i Danmark. Sporadisk struma kan ses med baggrund i inflammatoriske eller maligne neoplastiske processer. Vedrørende disse strumaformer henvises til afsnittene om "Autoimmun thyreoideasygdom", "Thyreoiditis" og "Thyreoideacancer". Herefter resterer den simple struma hos den euthyreoide patient, som kan underinddeles i: 1. Diffus struma 2. Nodulær thyreoideasygdom a. Multinodøs struma b. Solitær varm knude c. Solitær kold knude solid cyste

61 60 Der er en betydelig arvelig komponent. De væsentligste miljøfaktorer i Danmark er en relativ jodmangel samt cigaretrygning (thiocyanat). Herudover har en række medikamenter, f.eks. fenytoin, carbamazepin, lithium og rifampicin en dokumenteret goitrogen effekt. I. Diffus atoksisk struma En lille diffus atoksisk struma giver sjældent gener og behandling er ofte ikke nødvendig. Er der trykgener eller væsentlige kosmetiske gener, kan følgende behandlinger komme på tale: 1. Thyreoideahormon-suppressionsbehandling. (Patientvejledning side 67) Der opnås generelt strumasvi nd (ca. 30% af volumen), hvis TSH er supprimeret (< 0,3 mu/l). Hvis levothyroxin bruges, skal dosis være µg dagligt i én dosis. Den max. effekt opnås indenfor 3 måneder. Ved behandlingsophør ses recidiv indenfor 3 måneder. Behandlingen skal formentlig udstrækkes i årevis. Det vides ikke, om behandlingen hindrer udvikling af nodøs struma. Behandlingen bør kontrolleres med TSH og FT 4 -index og bedømmelse eller måling af kirtelstørrelse før, efter 1 og 3 måneder og herefter årligt via egen læge. Der stiles mod TSH mellem 0,1 og 0,3 mu/l. Problemer: Effektiv behandl ing vil give ca. 10% hypertyreoide gener. Langtidsbivirkningerne ved supprimeret TSH (vævstyreotoksikose) er uafklarede. Behandlingen anses for relativt kontraindiceret ved etableret osteoporose, hjertesygdom og alder > 60 år. 2. Operation. (Patientvejledning side 93) Er sjældent indi ceret, men subtotal tyreoidektomi er det mest udbredte alternativ ved manglende effekt af suppressionsbehandling og/ell er stor struma. Jo mere væv, der efterlades, jo mindre er risikoen for myksødem, men jo højere er recidivrisikoen. Ved efterladelse af normal thyreoidearest (10-12 ml) ses recidiv hos ca. 10% og myksødem hos 10-20% efter 10 års observation. Der er ikke holdepunkter for, at postoperativ levothyroxin behandling påvirker recidivrisikoen i ikke-endemiske områder. TSH og Ca ++ bør kontrolleres 1 og 3 måneder postoperativt og herefter årligt via egen læge. Indikationer Unge mennesker med hastigt voksende struma Yngre kvinder med graviditetsønske Patientpræference

62 61 Bivirkninger/komplikationer: Forbigående hypocalcæmi kan ses i dage til uger postoperativt. Permanent hypoparatyreoidisme ses hos ca. 1-2%. Kan opstå mange år efter operationen, formentlig pga. lokal fibrose. Permanent ensidig recurrensparese optræder hos ca. 1-2%. Postoperativt myksødem er relativt hyppigt forekommende. Fjernes mere thyreoideavæv (rest 1-3 gram) fås færre recidiver, men flere myksødemer. Follow-up: Patienten følges postoperativt ved afd. A og egen læge. 3. Radiojodbehandling. (Patientvejledning side 85) Kan komme på tale som alternativ til operation og specielt ved recidiv efter operation. Man har kun ringe erfaring med behandling af denne patientgruppe. Volumenreduktion på ca.60% efter ét år, og normalisering af størrelsen hos ca.70%. Hypothyreose hos ca. 15% efter 1 år. Langtidsdata mangler. Udføres protokolleret. II. Nodulær atoksisk struma Aktuelt undersøges alle patienter med nodulær atoksisk struma (solitær eller dominerende knude i en iøvrigt multinodøs kirtel) iht. algoritmen i figur 3.

63 62 Figur 3. Algoritme til udredning af patienter med en solitær eller dominerende k nude i en i øv rigt multinodøs gl. thyreoidea. S-calcitonin undersøges for at udelukke sporadiske tilfælde af medullært thyreoideakarcinom. * Markerer behandling på eksperimentel basis. Knude i gl. thyreoidea Anamnese Palpation Biokemi Skintigrafi Ultralyd TSH Varm knude Bestyrket malignitetssuspicio Kirurgi Klinisk evaluering FNAB Follow-up Kirurgi Radiojod (Ethanolinjektion)* (Laser ablation)* Diagnostisk Ikke - diagnostisk Malignitet Suspicio Benign Kirurgi Kirurgi Follow-up Kirurgi [LT4-suppression] (Ethanolinjektion)* (Laser ablation)* Fornyet FNAB (UL-vejledt) Ikke - diagnostisk Kirurgi

64 63 Oplysninger om funktionalitet af knude og kirtel opnås ved thyreoideaskintigrafi og størrelse, morfologi, ekkogenesitet, flow og regional lymfadenopati ved UL med supplerende colour-flow Doppler. UL endvidere til vejledt biopsi/aspiration. Ca. 80% af vore FNAB er sufficiente (diagnostiske). Antallet af insufficiente (ikke-diagnostiske) FNAB kan halveres ved rebiopsi. Den FNAB-baserede inddeling af patienterne og procentuelle fordeling fremgår af tabel 12. Tabel 12. Den relativ e fordeling af FNAB resultater baseret på internationale data. I Benign 69% (range 53-90%) Kolloid knude Thyreoiditis (akut, subakut eller kronisk) Cyste II Suspekt 10% (range 5-23%) Follikulær neoplasi 1. Normofollikulær (simpel) 2. Makrofollikulær 3. Mikrofollikulær (føtal) 4. Trabekulær og solid (embryonal) 5. Oxyfil type (Hürthle celle) III Malign 4% (range 1-10%) Follikulært karcinom Papillært karcinom Medullært karcinom (C-celle karcinom) Udifferentieret (anaplastisk) karcinom Lymfom Metastase IV Ikke diagnostisk (uegnet) 17% (range 15-20%) Nøglen til en effektiv udrednings-og behandlingsstrategi er at opnå et estimat for malignitetsrisikoen hos den enkelte patient og FNAB udgør her hjørnestenen. Visse kliniske karakteristika kan bidrage hertil (Tabel 13). Patienter med kliniske risikomarkører tilbydes ofte operation uanset resultatet af FNAB. Patienter med benign cytologi tilbydes lejlighedsvis operation, oftest med baggrund i kankrofobi eller trykgener. A priorí risikoen for thyreoideacancer hos gruppen af patienter med en solitær eller dominerende kold knude henvist til afd. M er ca. 4%. Ovennævnte udredningsstrategi reducerer risikoen for at udskyde diagnosticeringen af thyreoideacancer til <1%.

65 64 Tabel 13. Kliniske risikomarkører som giver bestyrket mistanke om malignitet. Thyreoideacancer i familien Alder <20 eller >70år Hankøn Tidligere strålebehandling af hoved eller hals Stor knude (>4 cm i diameter) Hurtigt voksende knude Smerter Fast eller hård konsistens Fiksation til omgivende strukturer Kompressions symptomer: dysfagi, dyspnø, recurrensparese (hæshed) Regional lymfadenopati Vækst under LT4 suppressionsbehandling a. Multinodøs atoksisk struma Tiltager i hyppighed med stigende alder. Malignitet er sjælden, men kan ikke med 100% sikkerhed udelukkes med tilgængelige diagnostiske metoder. Behandlingen begrundes med trykgener og/eller kosmetiske gener. Den spontane årlige vækstrate varierer betydeligt, men er i nogle undersøgelser fundet at være op til 10-20%. Behandlingsmulighederne er: 1. Thyreoideahormon-suppressionsbehandling. (Patientvejledning side 67) Levothyroxin er vist at kunne reducere thyreoideastørrelsen med ca % i løbet af 9 måneder i et enkelt studie. Ved behandlingsophør ses recidiv indenfor 9 måneder. Der bør kontrolleres TSH, FT 4 -index før, efter 1 og 3 måneder og herefter årligt. S-TSH bør ligge mellem 0,1-0,3 mu/l. Problemer: Langtidsbivirkningerne er uafklarede. Ca. 10% vil få hypertyreoide gener. Behandlingen anses for relativt kontraindiceret ved etableret osteoporose og hjertesygdom. Behandlingen bruges generelt ikke i Danmark. 2. Operation. (Patientvejledning side 93) Indikationen for operation er stærkest ved struma over 120 ml, ved delvis intratorakal beliggenhed, ved lav jodoptagelse og patientpræference. Se under diffus atoksisk struma side Radiojodbehandling. (Patientvejledning side 85)

66 65 Det primære behandlingsvalg ved kirtelstørrelse <100 (-120) ml, såfremt der er tilstrækkelig jodoptagelse og malignitet kan udelukkes. Kan især anbefales efter tidligere operation samt ved stor operativ risiko, specielt hos ældre. Behandlingen besværliggør ikke operation på et senere tidspunkt. Effekt på volumen og thyreoideafunktion Volumenreduktion på 50-60% efter 2 år, hovedparten af effekten ses indenfor de første 3 måneder. Ved gentagelse af behandl i ngen kan opnås yderligere effekt. Hypotyreose ses hos ca. 20% efter 5 år. Bivirkninger og forholdsregler: Se side 21. Follow-up S-TSH og FT4 -index skal kontrolleres før, efter 1, 2, 3, 6, 9 og 12 måneder og herefter årligt via egen læge. b. Solitær v arm knude Hvis den solitære knude ved technetium skintigrafi optager isotopen (varmt adenom), er risikoen for malignitet minimal. Der er risiko for udvikling af hypertyreose (5% årligt), specielt hvis optagelsen i resten af skjoldbruskki rtl en er ophævet. Der er ikke tvingende behandlingsindikation og man kan vælge at kontrollere TSH 2 gange årligt. Idet mange af disse patienter udvikler T 3 hypertyreose, bør der ved subnormal TSH kontrolleres såvel FT 4 -index som FT 3 -index. Osteoporose og atrieflimmer styrker behandlingsindikationen ved subklinisk hypertyreose (subnormal TSH og normal FT 4 -index og FT 3 -index). Hvad angår resultaterne af operation og radiojodbehandling, adskiller disse sig formentlig ikke væsentligt fra de ved det toksiske adenom beskrevne, hvortil der henvises (side 20). Laserablation er et nyere behandlingsalternativ som foreløbig kun gives protokolleret (se nedenfor under solitær solid kold knude). c. Solitær solid kold knude Hvis det skintigrafisk kolde område er solidt eller blandet solidt/cystisk ved ultralydsundersøgelse, er risikoen for malignitet 2-5% hos patienter, som bliver opereret. Aktuelt findes ikke metoder til med absolut sikkerhed at udelukke malignitet, derfor opereres mange af disse patienter. Ultralydvej l edt finnålsbiopsi anbefales, og hvor biopsien er velegnet og viser forandringer

67 forenelige med benign kolloid knude, kan ikke-operativ behandling komme på tale, såfremt der er trykgener eller væsentlige kosmetiske gener. Behandlingsmulighederne er: Thyreoideahormon-suppressionsbehandling. (Patientvejledning side 67) Bruges i store dele af udlandet. Levothyroxin administreres i dosis medførende suppression af TSH til 0,1-0,3 mu/l i 3 måneder. Reduceres el l er forsvinder knuden helt fortsættes suppressionsbehandling på ubestemt tid. Ved manglende eller ufuldstændig effekt kan behandlingen fortsættes, men patienten bør kontrolleres årligt og evt. rebiopteres. Behandlingen anses for relativt kontraindiceret ved etableret osteoporose og hjertesygdom. Behandlingen bruges generelt ikke i Danmark. 2. Operation. (Patientvejledning side 95) Hvis der foreligger struma og lokale tryksymptomer, kan patienterne tilbydes vurdering mhp. operation. Er der kun beskeden eller ingen struma eller tryksymptomer, tilbydes operation kun, hvis FNAB giver mistanke om malignitet eller hvis gentagne ($ 2) biopsier er uegnede. Der foretages altid hemityreoidektomi. Det er væsentligt at pointere, at endelig diagnostik ikke kan opnås ved frysesnit peroperativt. Vedrørende kontrol og problemer henvises til "Diffus atoksi sk struma" (side 52). 3. Ethanolinjektion. (Patientvejledning side 102) Ved lav klinisk mistanke om malignitet, normal s-calcitonin og benign FNAB (rigeligt kolloid og celler uden atypi) kan perkutan ethanolinjektion komme på tale. Der gives ultralydvejledt 99% ethanol svarende til max.25% af knudens rumfang i ml. Der kan opnås en volumenreduktion på ca % efter 6 måneder - den største effekt ses allerede efter 1 måned. Bivirkninger er smerter (oftest kortvarigt), nogle dage varende ømhed og en lille (< 1%) risiko for ensidig recurrensparese. Periglandulær fi brose sfa. udsivning af ethanol er en hyppig komplikati on, som besværliggør en eventuel senere operation. Behandlingssvigt med fornyet knudevækst ses hos mere end 20%. Disse forhold gør, at behandlingen reserveres patienter, hvor operation er absolut kontraindiceret. 4. Laserablation. (Patientvejledning side 104) Der lægges initialt lokalbedøvelse og igennem en styrekanyle indføres en laserfiber, hvorefter der appliceres energi i ca. 10 min. Fordelen ved laserinduceret hypertermibehandling er, at energiudbredelsen kan kontrolleres og derfor begrænses til selve knuden. I tilfælde af smerter afbrydes behandlingen umiddelbart. Præliminære studi er tyder på, at

68 knuvevolumen kan reduceres med 40-50% i løbet af 6 måneder. Behandlingen gives foreløbig kun protokolleret. 67 d. Solitær cyste Ved en solitær cyste er risikoen for malignitet meget lille (< 1%). En cyste i en i øvrigt multinodøs kirtel skal behandles som under "Multinodøs atoksisk struma" (side 55). En blandet cystisk/sol i d solitær kold knude skal behandles som under "Solitær solid kold knude" (side 56). Man har ikke kunnet vise nogen effekt af thyreoideahormon-suppressionsbehandling, ej heller som profylakse efter tømning. Der er følgende behandlingsmuligheder: 1. Aspiration. Gennemføres ultralydvej l edt for at sikre en fuldstændig tømning og for at udelukke et restadenom, som hvis tilstede skal biopteres, idet cystevæske ofte er acel l ulær, dvs. uden follikelepitelceller. Jo større cyste, jo større recidivrisiko, hvor imod cysteindholdet (klart/strågult eller hæmoragisk) ikke synes relateret til recidivrisikoen. Ved tømning med eller uden skylning med isotonisk saltvand er recidivrisikoen 50-80% ved hvert behandlingsforsøg uden yderligere sikker effekt af tetracyklin sklerosering. Der bør foretages cytologisk undersøgelse efter hver aspiration. Kontrol af cystestørrelse samt TSH efter ca. 3 måneder, herefter ved helbredelse x 1 årligt via egen læge. Recidiv ses tidligt og yderst sjældent efter 3 måneder. 2. Operation. Foretages specielt ved malignitetsmistanke eller ved manglende effekt af aspirationsbehandlingen. Der foretages altid isthmusresektion og lobektomi. Vedrørende kontrol og problemer henvises til "Diffus atoksisk struma" (side 52). 3. Ethanolinjektion. Ved recidiv og lav klinisk mistanke om malignitet (Tabel 13), normal s-calcitonin og benign FNAB kan sklerosering med 99% ethanol komme på tale. Der foretages en submaksimal ultralydvejledt aspiration, hvorefter der i samme seance skylles med 99% ethanol svarende til 30-50% af cystens rumfang. Præliminære udenlandske studier tyder på, at recidivrisikoen kan nedsættes væsentligt. Bivirkningerne er beskedne med diskrete smerter (oftest kortvarigt), kortvarig ømhed og en lille (< 1%) risiko for ensidig recurrensparese. Kontrol af s-tsh og cystestørrelse bør foretages efter 1, 3 og 6 måneder og herefter årligt via egen læge. Behandlingen gives foreløbig kun protokolleret som led i videnskabelige studier.

69 Tabel 14. Relationen mellem kliniske fund og malign thyreoideasygdom hos patienter med solitær kold proces i thyreoidea 68 Mistanke om cancer klinisk % med maligne tumorer Kliniske fund Lav < 5% Ingen suspekte symptomer eller objektive fund. Moderat 10-15% Alder < 20 eller > 70 år. Tidligere hoved-/halsbestråling. Mænd. Fiksering af knuden. Knude > 4 cm i diameter og partielt cystisk. Høj > 50% Hurtig vækst af knuden. Hård knude evt. fikseret til nærliggende strukturer. Stemmebåndsparese. Forstørrede regionale lymfeknuder.

70 69 Cancer thyreoideae I Danmark forekommer ca. 120 nye tilfælde om året. Behandlingen varetages af afd. F og R (Fyn, Sønderjylland og Ribe amter). Der henvises til det meget udførlige thyreoideacancer patientforløbsprogram for en mere detaljeret gennemgang af området. Fordelingen af de væsentligste histopatologiske typer fremgår af tabel 15. Tabel 15. Inddeling og relativ fordeling af cancer thyreoideae i Danmark I Papillære karcinomer 46% II Follikulære karcinomer 20% III Anaplastiske karcinomer 20% IV Medullære karcinomer 8% V Lymfomer 5% VI Sekundære tumorer <1% Forekomsten af maligne neoplasmer i thyreoidea synes ikke at være afhængig af jodindtagelsen, men i områder med lav jodindtagelse finder man relativt flere follikulære (og måske anaplastiske) karcinomer, mens forekomsten af papillære karcinomer er relativt højere i områder med høj jodindtagelse. Hos patienter, som i barnealderen har fået røntgenbestråling mod halsen eller har været udsat for radioaktivt nedfald (Tjernobyl) er sygdommen relativt hyppig. Diagnostik og klassifikation kan være vanskelig. Dette gælder såvel FNAB som operationspræparater, hvor betydende inter-observatørvariation er beskrevet. Anvendeligheden af FNAB som beslutningsgrundlag for operation/konservativ terapi af knuder i thyreoidea debatteres fortsat. Ved bedømmelse af FNAB vil mængden af kolloid og cellularitet være af betydning for operationsindikationen. Et cellerigt præparat med ingen eller ringe mængde kolloid tillader ikke nogen skelnen mellem et follikulært (benignt) adenom og et follikulært (malignt) karcinom og skal medføre tilbud om operation. Et malignt thyreoidea neoplasme viser sig oftest som en klinisk suspekt solitær knude i en iøvrigt normal thyreoidea eller som en voksende, dominerende knude i en multinodøs struma. Ved klinisk undersøgelse er det ikke muligt at skelne et adenom fra et karcinom, men den kliniske suspicio kan gradueres (Tabel 14). Alle typer af thyreoideacancer kan metastasere. Regionale lymfeknudemetastaser ses hyppigst hos de papillære (50%) og medullære (60%) karcinomer, men også de follikulære (20%) og anaplastiske (35%) karcinomer kan metastasere regionalt.

71 70 Ved skintigrafi vil en malign proces typisk vise manglende optagelse ("kold knude"). Ultralydsundersøgelse viser typisk, men ikke altid, hypoekkogenesitet eventuelt med nekrose eller cystedannelse. Ved begge undersøgelser er der stor observatørvariation. Små, fokale forandringer med histologi svarende til papillært thyreoideakarcinom kan ses i klinisk normalt thyreoideavæv ved autopsi i 5-30% af tilfældene. Den kliniske betydning af dette er uafklaret. Af samme grund skal et accidentelt fund af en ikke klinisk erkendelig knude (# 1 cm) (f.eks. ved ultralydskanning) hos person uden klinisk mistanke om thyreoideacancer betragtes som et "incidentalom" og ikke biopteres. I. Papillære karcinomer Papillære karcinomer har ofte ingen kapsel. Vævet er opbygget af høje epitelcel l er i en foldet struktur med papillære projektioner på centralt bindevæv. Koncentriske calciumaflejringer (psammoma legemer) er typiske. Tumorer, som har en blandet follikulær og papillær opbygning, henregnes til papillære karcinomer. Papillære karcinomer metastaserer fortrinsvis til regionale lymfeknuder og lokale lymfeknudemetastaser på halsen kan være det første tegn. Vokser ofte langsomt og kan have været til stede i lang tid. Histologiske typer Papillært mikrokarcinom: Tumor #10 mm, oftest et tilfældigt fund i nodøs kolloid struma. Indkapslet variant: Prognosen bedre end for den ikke indkasplede type. Follikulær variant: Vækstmønstret follikulært med indhold af kolloid. Diffus skleroserende variant: Diffus vækst. Hyppigst hos unge. Prognosen mindre gunstig. Tall cell og columnar cell type: Tall cell ses især hos ældre. Prognosen dårlig. Columnar cell type er sjælden og ekstremt aggressiv. Behandling Se under follikulære karcinomer. II. Follikulære karcinomer Follikulære karcinomer har typisk en kapsel. Den cellulære opbygning viser typisk spredte områder med små kolloidfattige follikler afvekslende med ensartede cel l eri ge områder. Karcinomerne adskilles fra adenomerne ved fund af lokal indvækst i kar og omgivende væv samt fund af metastaser. Atter skal det pointeres, at FNAB således ikke kan skelne mellem et cellerigt

72 71 follikulært adenom og et karcinom. Tumoren har tendens til vaskulær invasion med hæmatogen metastasering (lunger, knogler). Histologiske typer: Minimal invasiv type: Kapselafgrænset tumor, hvor kun påvisning af kapselgennemvækst og/eller karinvason adskiller karcinom fra adenom. Prognosen god. Massiv invasiv type: Viser udtalt angioinvasivitet med hæmatogen spredning. Behandling: Papillære og follikulære thyreoideakarcinomer betegnes under et som differentierede thyreoideakarcinomer. Den biologiske adfærd for differentierede thyreoideakarcinomer er bedre korreleret til faktorer som alder, køn, tumorudbredning m.m. end til den histopatologiske opdeling i papillære og follikulære undertyper. Papillære og follikulære karcinomer hos patienter < 45 år: Hemityreoidektomi (evt. + istmektomi afh. af tumors lokalisation) ved tumor < 4 cm og begrænset til gl. thyreoidea. Ellers total thyreoidektomi. Halsdissektion ved lymfeknudemetastaser. Papillære og follikulære karcinomer hos patienter $ 45 år: Hemityreoidektomi ved lokaliseret tumor # 1 cm, ellers total tyreoidektomi. Halsdissektion ved lymfeknudemetastaser. (Patientvejledning side 99) Papillære og follikulære karcinomer med moderat til stor risiko for recidiv efter kirurgi: Radiojodbehandling mhp. ablation af restthyreoideavæv på halsen, diagnosticering af jodoptagende metastaser og behandling af metastaserende sygdom. Kun patienter med meget lille risiko for recidiv efter kirurgi (alder <45 år, unifokal tumor < 4 cm og uden kapselgennemvækst, ingen lymfeknudemetastaser) behandles ikke med supplerende radiojodbehandling. Papillære og follikulære karcinomer - inoperable/ikke radikalt opererede: ekstern strålebehandling. Alle: TSH er det vigtigste vævsspecifikke mitogen i gl. thyreoidea, hvilket er rationalet for livslang postoperativ TSH-suppri merende behandling med levothyroxin; TSH tilstræbes: 0,1-0,3 mu/l. Under radiojodbehandlingen anvendes liothyronin (Thybon eller Tertroxin 20 µg x 3). Pausering med levothyroxin i forbindelse med den obligate opfølgende diagnostiske I- 131 optagelse er ofte forbundet med væsentlige gener. I fremtiden vil anvendelse af rhtsh (rekombinant humant TSH) som forbehandling kunne erstatte pausering med levothyroxin. Den høje pris har dog endnu forsinket den rutinemæssige brug på OUH. III. Anaplastiske karcinomer

73 72 Vokser typisk hurtigt og infiltrativt og metastaserer tidligt. Forekommer typisk hos ældre patienter og viser sig ofte som en pludselig vækst af en del af en i øvrigt stabil struma. Pga. luftvejsobstruktion bør patienterne tidligt trakeostomeres. Behandling: Kun i de få tilfælde med mindre tumorer kan total tyreoidektomi evt. kombineret med halsdissektion komme på tale. I de øvrige tilfælde skal der blot udføres biopsi og behandlingen er så strålebehandling (45-50Gy/23-25 fraktioner) med ugentlig doxirubicin (20 mg/uge). Efter gennemført strålebehandling udføres kirurgisk resektion af den restsygdom, der bedømmes resektabel. Palliativ strålebehandling (fx. 30 Gy/10 fraktioner) kan anvendes ved lokal sygdom, der ikke kan kontrolleres kirurgisk. Supplerende 131 I behandling kan ikke gives, da anaplastiske karcinomer ikke optager jod. Prognosen er meget dårlig. De fleste patienter dør indenfor 2-4 måneder og 10-års overlevelsen er <10%. IV. Medullære karcinomer I Danmark diagnosticeres 8-9 nye tilfælde af medullær thyreoideacancer (MTC) om året. Ca. 20% er familiært forekommende. Ca. 20% er et led i multiple endokrine neoplasier (MEN2) med eventuel forekomst af fæokromocytomer og hyperparatyreoidisme (MEN2A) ell er fæokromocytomer og abnorme fænotyper (MEN2B). I nogle tilfælde kan et metastaserende medullært thyreoideakarcinom give symptomer forenelige med karcinoid syndrom eller Cushings syndrom. Medullære karcinomer består af epiteliale celler, der ved immunhistokemisk undersøgelse reagerer positivt for calcitonin. Der kan være rigeligt amyloid. Ved de familiære former findes ofte C-celle hyperplasi og eventuelt flere karcinomer. De metastaserer såvel lokalt til lymfeknuder som hæmatogent og tumor er mere malign end det follikulære karcinom. Familieudredning: Patienter, som har fået påvist et medullært thyreoideakarcinom, bør udredes mhp. fæokromocytom og hyperparatyreoidisme. Indti l for nylig opfattede man pentagastrin provokationstest som obligat for førstegradsslægtninge. For nylig er det imidlertid påvist, at både MEN 2A og hereditær MTC er forbundet med mutationer i exon 10 og 11 i RET-protoonkogenet, der er lokaliseret i den centromernære region på kromosom 10. Siden er der også påvist mutationer i RET protoonkogenet hos MEN 2B. Undersøgelserne for mutationer i RET-protoonkogenet udføres på friske leukocytter på klinisk biokemisk afdeling på Rigshospitalet og i Århus. Påvisning af en sådan mutation bør medføre genetisk udredning af førstegradsslægtninge vi a et genetisk center (landsdelsfunktion etableret i Odense). Bærere af sygdomsgenet tilbydes kontrol og i visse situationer profylaktisk total

74 73 tyreoidektomi. Hvis der ikke kan påvises mutation i RET-protoonkogenet har patienten sporadisk MTC. Behandling: Som minimum total tyreoidektomi. Såfremt der er involvering af halsens lymfe-knuder endvidere halsdissektion, evt. dobbeltsidig. Postoperativ 131 I behandling bruges ikke, da medullære karcinomer ikke optager jod. Hormonproducerende metastaser fra et medullært thyreoideakarcinom kan i nogle tilfælde behandles med somatostatin analoger (octreotid), hvis en radioaktivt mærket octreotid-skinti grafi viser, at tumoren indeholder somatostatin receptorer. Supplerende ekstern strålebehandling er indiceret, hvor der er makroskopisk eller mikroskopisk resttumor efter kirurgi. Prognose: Denne er afhængig af, hvorvidt sygdommen er led i MEN2A og udbredelsen ved sygdommen ved diagnosetidspunktet. 5 års overlevelsen ved intratyreoidal sygdom er ca. 95%. Ved lymfeknudemetastaser ca. 85%. Ved lymfeknudemetastaser og fjernmetastaser ca. 30%. V. Lymfomer Præsenterer sig klinisk som det anaplastiske karcinom med hurtig uni- eller bilateral vækst, hæshed, synkebesvær, tryksymptomer og undertiden smerter. Lymfomer i gl. thyreoidea udgør ca. 2% af alle lymfomer og ca. 5% af alle thyreoideacancere. Ses tre gange hyppigere hos kvinder end hos mænd og opstår hyppi gs t hos personer med autoimmun thyreoiditis. Thyreoideaskintigrafi er sjældent nogen hjælp og viser enten en kold knude eller en uensartet spættet optagelse. Ul tral ydskanning viser typisk udtalt hypoekkogenesitet. Diagnosen kan kun stilles histopatologisk og inkluderer immunhistokemi. Langt de fleste lymfomer i gl. thyreoidea er non-hodgkin's B-celle lymfomer. De fleste er lokaliserede til thyreoidea og omkringliggende bløddele samt regionale lymfeknuder (85%). Behandling: Primært kemoterapi eller strålebehandling. Hvis der ikke er tegn til disseminering af sygdommen, vælges oftest primært strålebehandling. Prognosen er god med en samlet 5 års overlevelse på ca %. VI. Sekundære tumorer Glandula thyreoidea kan involveres ved direkte indvækst af karcinomer fra larynx, pharynx og oesophagus. De fleste af disse tumorer vil være af planocellulær type. Hæmatogene metastaser til gl. thyreoidea er sjældent et klinisk problem, men de er ikke ualmindelige ved sektion (fx. lunge, mamma, nyre).

75 RTH syndromet ( resistance to thyroid hormone = perifer thyreoideahormonresistens) Et receptorresistens syndrom beskrevet første gang i 1967 og karakteriseret ved (a) højt normalt eller forhøjet s-tsh (med normal TRH respons); (b) forhøjet frit T 3 og T 4 ; (c) fravær af klassiske symptomer på hypertyreose; og (d) struma. Autosomal dominant arvegang og familiært optrædende i 75% af tilfældene, resten sporadiske. Skyldes punktmutation i Trβ genet (lokaliseret på funktionelle domæne for T 3 binding). Varierende kliniske manifestationer hvor ekstremerne (hos homozygote) er tegn på såvel hypotyreose (knogler og hjerne) som hypertyreose (takykardi pga. større ekspression af TRα 1 i hjertet). Derfor e r takykardi et relativ t hyppigt fund v ed RTH. De hyppigste kliniske træk fremgår af tabel Tabel 16. De hyppigste kliniske træk og deres forekomst ved RTH. Fund Frekv ens (%) Gl. thyreoidea Struma Hjerte Takykardi CNS Emotionelle forstyrrelser 60 Hyperkinetisk opførsel DAMP (børn) Indlæringsvanskeligheder 30 Mental retardering (IQ<70) 4-16 Hørenedsættelse Vækst og udvikling Lavvækst (under 5% percentilen) Forsinket knoglealder (>2 SD) Lav BMI hos børn 33 Recidiverende infektioner (øre og hals) 55 Fund af forhøjet frit T 3 og T 4 med ledsagende ikke-supprimeret TSH skal konfirmeres ved gentagelse af prøverne. Proteinbindingsabnormiteter (spec. forhøjet TBG) skal udelukkes ved direkte måling af frit T 4 og frit T 3. Herefter resterer to diagnostiske muligheder: (1) TSH producerende hypofyseadenom og (2) RTH.

76 75 Ad (1): Er der akromegale træk?, galaktoré og amenoré med ledsagende hyperprolaktinæmi?, forhøjet α-subunit(tsh). MR af hypofysen. Se hypofyse-instruks. Ad (2): Figur 4 viser forslag til algoritme for diagnostisk udredning af RTH.

77 76 Figur 4. Algoritme for diagnosticering af RTH. Koblingsanalyse til påv isning af muta ti on i Trβ receptor genet udføres ikke rutinemæssigt i DK. Forhøjet FT 4 I og FT 3 I samt ikke-supprimeret TSH [ved 2 målinger med 2 mdr.s mellemrum] Udeluk proteinbindingsproblemer (forhøjet TBG):direkte frit T 4 og frit T 3 måles Familiescreening: TSH, FT 4 og FT 3 hos 1 0 slægtninge (forældre, søskende, børn) Suppler med α-subunit og SHBG (evt. CK, fibrinogen og osteokalcin) T 4 -suppressionstest: Eltroxin 0,1 mg stigende med 0,1 mg hv. 3. uge til normalisering/supprimering af TSH SHBG og α-subunit forhøjede SHBG og α-subunit normale + + manglende supprimering af TSH supprimering af TSH + [Familiescreening pos.] Obs hypofysetumor Antistofinterferens RTH Behandli ng: I de fleste tilfælde af RTH vil den partielle resistens overfor thyreoideahormon være sufficient kompenseret ved den endogene overproduktion af thyreoideahormon. Hos enkelte patienter med RTH ses relativt større peri fer resistens uden tilstrækkelig ledsagende kompensatorisk stigning i thyreoideahormon; behandles med levothyroxin. Takykardi behandles med β-blokker.

78 77 Patientvejledninger Der er udarbejdet patientvejledninger for næsten alle relevante områder vedrørende diagnostik og behandling af thyreoideasygdomme. Vejledningerne dækker i et kortfattet og forhåbentlig let forståeligt sprog de væsentligste informationer og vil være tilgængel i ge i såvel vort ambulatorium som i forundersøgelsen og i sengeafdelingen. Mange af vejledningerne er udarbejdet i fællesskab med andre afdelinger, hvor diagnosti k og/eller behandling ofte foregår. Dette bevirker en vis forskel i opbygningen af og informationsmængden i vejledningerne. Det er altafgørende, at alle involverede parter i disse patientforløb respekterer indhold og ånd i disse vejledninger, så informationen så vidt muligt bliver ens, uafhængigt af hvor den bliver givet. En forudsætning for at opnå en tilfredsstillende information af patienterne er en supplerende mundtlig opfølgning. Forslag til ændringer modtages løbende.

79 78 1. Patientv ej ledning om tablet ELTROXIN (STOFSKIFTEHORMON) Hvornår: Bruges ved myksødem (for lavt stofskifte) og ved visse strumaformer. I sjældne tilfælde også ved for højt stofskifte sammen med stofskiftenedsættende medicin. Dosis: Afhængig af alder, vægt, graden af for l avt stofskifte og evt. andre sygdomme, specielt hjertesygdomme. Begyndelsesdosis ofte µgram dagligt stigende med 50 µgram hver uge. Vedligeholdelsesdosis ofte µgram dagligt. Hele dosis kan tages på en gang, f.eks. om morgenen. Bivirkninger: Ses kun ved overdosering, hvor der kan udløses for højt stofskifte. Generne her kan være hjertebanken, indre uro, vægttab, diaré, svedtendens. Graviditet og amning: Må godt bruges. Stofferne passerer i lav grad over moderkagen og udskilles også i lav koncentration i modermælken, men der er ingen skadelig indflydelse på fosteret/barnet. Præparater: Tablet Eltroxin á 50 µgram (0,05 mg) med delekærv. Tablet Eltroxin á 100 µgram (0,1 mg) med eller uden delekærv. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

80 79 2. Patientv ej ledning om STOFSKIFTENEDSÆTTENDE MEDICIN Til denne gruppe medikamenter hører methimazol og Propylthiouracil (PTU). Hvornår: Behandling af forhøjet stofskifte. Dosis: Afhængig af graden af for højt stofskifte. Begyndelsesdosis af Propyl thiouracil er ofte mg x 3 dagligt og vedligeholdelsesdosis ofte mg dagligt. Begyndelsesdosis for methimazol er ofte 5-10 mg x 3 dagligt og vedligeholdelsesdosis 2,5-10 mg dagligt. Behandlingsvarighed: Meget individuel afhængig af typen af forhøjet stofskifte. Bivirkninger: Ses hos 5-10%. Hyppigst drejer det sig om udslæt og feber, sjældnere muskel- eller ledgener, og kun hos ca. 1 ud af 1000 ses medicinudløst leverbetændelse eller knoglemarvspåvirkning. Det er væsentligt, at De ved feber, fornemmelse af halsbetændelse eller udvikling af udslæt straks kontakter læge. Bivirkningerne udvikles hyppigst i starten af behandlingen indenfor de første 3 måneder. Graviditet og amning: Må gerne bruges. Medikamenterne passerer over moderkagen og udskilles også i modermælken. Man har ikke kunnet påvise nogen risiko hverken for fosteret eller det ammede barn ved brug af disse medikamenter. Præparater: Tablet Propylthiouracil á 100 mg med delekærv. Tablet Thycapzol (methimazol) á 5 mg med delekærv.

81 Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge. 80

82 81 3. Patientv ej ledning om BETA-BLOKKERE Hvornår: Som supplement til stofskiftenedsættende medicin for at afhj æl pe nogle af de gener, som følger med højt stofskifte. Dosis: Afhængig af præparatet. Som standardpræparat bruges ofte Propranolol mg x 3-4 dagligt. Dosis af medicinen nedsættes i takt med normalisering af stofskiftet og generne. Behandlingsvarighed: Oftest kun få uger og i nogle tilfælde et par måneder. Bivirkninger: Bivirkninger ses hos enkel te patienter og består af mulighed for kølige hænder og fødder, muskeltræthed, søvnforstyrrelse, vægtøgning, nedsat blodtryk og svimmelhed. Kan også i sjældne tilfælde bevirke impotens hos mænd. Medicinen frarådes hos nogle patienter med hjertesygdomme, lungesygdomme og sukkersyge, men i disse tilfælde kan der tilbydes en anden type medicin. Graviditet og amning: Kan benyttes i sidste halvdel af graviditeten og i ammeperioden, men bør undgås omkring fødselstidspunktet. Præparater: Der findes utallige præparater. De vil i forbindelse med påbegyndelse af behandl i ngen få yderligere mundtlig information af lægen. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

83 82 4. Patientv ej ledning om PREDNISOLON (BINYREBARKHORMON) Hvornår: Visse tilfælde af betændelse i skjoldbruskki rtl en (su b akut thyreoi di ti s), vi sse ti l fæl de af Basedow's øjensygdom (exophthalmus, udstående øjne). Dosis: Afhængig af genernes omfang. Behandlingsvarighed: Meget individuel afhængig af generne. Bivirkninger: Mange, specielt ved længerevarende brug af høje doser. Derfor bruges medicinen kun, hvis man finder det absolut nødvendigt og i så lav dosis og i så kort tid som overhovedet muligt. De væsentligste bivirkninger er risiko for knogleafkalkning, ændret fedtfordeling, udvikling af bumser, øget hårvækst, risiko for blå mærker og hudblødninger, risiko for udvikling af sukkersyge, risiko for udvikling af mavesår og forhøjet blodtryk samt risiko for humørsvingninger eller -ændringer. Der er forøget risiko for infektioner, nedsat muskelkraft og udvikling af grå stær. Grundet disse risici vil De naturligvis blive fulgt med hyppige intervaller. Graviditet og amning: Giver ved brug under graviditet muligvis let nedsat fødselsvægt. Her ud over er der ved brug i lave doser (< 20 mg dagligt) ikke nogen større risiko hverken for fosteret ell er det nyfødte barn. Præparat: Tablet Prednisolon á 2,5 mg med delekærv. Tablet Prednisolon á 5 mg med delekærv. Tablet Prednisolon á 25 mg med delekærv.

84 83 Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

85 84 5. Patientv ej ledning om METHYLPREDNISOLON (BINYREBARKHORMON) PULSTERAPI Hvornår: Sværere tilfælde af Basedow's øjensygdom (exophthalmus, udstående øjne). Bruges kun, når synet er truet og kun under indlæggelse. Dosis: mg opløst i saltvand og givet som infusion (ind i en blodåre) i løbet af 1-2 timer. Behandlingen gentages 3 på hinanden følgende dage. Bivirkninger: Må ikke bruges ved graviditet eller amning. Kan udløse for højt blodtryk. Kan give søvnforstyrrelser og indre uro samt ændring af humøret. Kan udl øse sukkersyge eller bevirke, at insulindosis må øges hos patienter med kendt sukkersyge. Graviditet og amning: Må ikke bruges under graviditet og i ammeperioden. Præparat: Injektionsvæske Depomedrol 40 mg/ml.

86 85 6. Patientv ej ledning om CICLOSPORIN Hvornår: Sværere tilfælde af Basedow's øjensygdom (exophthalmus, udstående øjne). Dosis: Startdosis ofte 100 mg x 2 dagligt stigende med 100 mg med 4 ugers interval til højst 5 mg pr. kg pr. døgn fordelt på 2 doser. Ved vedligeholdelsesbehandling reduceres dosis til lavest effektive dosis. Behandlingsvarighed: Afhængig af tilstanden, men ofte mange måneder. Under behandlingen kontrolleres nyrernes og leverens funktion samt blodtrykket, idet medicinen kan påvirke nyrernes og leverens funktion og bevirke forhøjet blodtryk. Bivirkninger: Meget få ved de mest benyttede doser. Ved stigende doser risiko for lever- og nyrefunktionspåvirkning samt udvikling af for højt blodtryk. Der kan fås ubehag fra maven i form af kvalme og opkastning. I sjældne tilfælde kan ses udvikling af føleforstyrrelser og rysten af hænderne. Bivirkningerne er relateret til dosis af medicinen og er forbigående ved reduktion af dosis. En række lægemidler kan øge eller nedsætte koncentrationen af Ciclosporin i blodet, derfor bør De altid rådføre Dem med vore læger inden ændringer i medicinen foretages. Graviditet og amning: Bør ikke bruges hverken under graviditeten eller i ammeperioden. Præparat: Kapsel Sandimmun neoral á 25, 50 og 100 mg. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

87 86 7. Patientv ej ledning om KALIUMJODID Hvornår: Benyttes alene før operation af forstørret skjoldbruskki rtel med for høj t stofski fte for at nedsætte blodgennemstrømningen i kirtlen og herved nedsætte risikoen for blødning under og efter operationen. Dosis: 100 mg x 2 dagligt i 10 dage umiddelbart før operation af skjoldbruskki rtl en. Bivirkninger: Kan fremkalde jodallergi, øget spytflåd og næseflåd, kvalme, hududslæt. Graviditet og amning: Må ikke anvendes under gravidi tet, da det kan fremkalde for lavt stofskifte og for stor skj ol dbruskki rtel hos fosteret. Bør i kke anvendes i ammeperioden. Præparat: Tablet Kaliumjodid á 100 mg. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

88 87 8. Patientv ej ledning om NATRIUMJODID Hvornår: Bruges udelukkende ved meget højt stofskifte, hvor det ikke er nok med stofskiftenedsættende medicin. Denne behandling gives kun under indlæggelse. Dosis: 1 gram intravenøst (ind i blodåren) evt. gentaget efter 6-8 timer. Bivirkninger: Risiko for udvikling af jodallergi, øget spyt og næseflåd, kvalme, hududslæt. Graviditet og amning: Må ikke anvendes under graviditet grundet risiko for udvikling af for lavt stofskifte og forstørret skj ol dbruskki rtel hos fosteret. Bør i kke anvendes i ammeperioden. Præparat: Injektionsvæske Natriumjodid 50 mg/ml. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

89 88 9. Patientv ej ledning om måling af JODOPTAGELSE I SKJOLDBRUSKKIRTLEN I forbindelse med undersøgelse og behandling af Deres skjoldbruskki rtel får De mål t, hvor meget af en lille mængde radioaktivt jod, der optages i Deres kirtel. Dette giver et indtryk af, hvor meget jod Deres krop indeholder. Undersøgelsen kan også benyttes til at beregne den dosis af radioaktivt jod, som De eventuelt skal behandles med. Hvor foregår undersøgelsen? På nuklearmedicinsk afdeling, Odense Universitetshospital. De vil modtage en skri ftlig indkaldelse fra afdelingen, hvoraf tid og sted tydeligt fremgår. Forberedelse til undersøgelsen. Ingen. De må spise og drikke som De plejer. Hvordan foregår undersøgelsen? Dag 1: De møder på nuklearmedicinsk afdeling, hvor De får et gl as vand at drikke, som indeholder en lille mængde radioaktivt jod. Herefter kan De gå hjem. Dag 2: 24 timer senere møder De igen på nuklearmedicinsk afdeling, hvor De liggende på et leje får målt aktiviteten i skjoldbruskkirtlen. Hvor lang tid tager undersøgelsen? Dag 1: 10 minutter. Dag 2: minutter. Ubehag ved undersøgelsen. Intet bortset fra det ubehag, der kan være ved at ligge stille i de ca. 5 minutter målingerne tager. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

90 Patientv ej ledning om SKINTIGRAFI AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN De skal have foretaget en skintigrafi (billedgengivelse ved hjælp af radioaktivt stof) af skj ol dbruskki rtl en. Hvor foregår undersøgelsen? På nuklearmedicinsk afdeling, Odense Uni versitetshospital. De vil modtage en skriftlig indkaldelse fra afdelingen, hvoraf tid og sted tydeligt fremgår. Formålet med undersøgelsen: At undersøge skjoldbruskki rtl ens funkti on, størrel se og struktur. Forberedelse til undersøgelsen: De må spise og drikke som De plejer. Undersøgelsens varighed: Ca. 2 timer. Undersøgelsen foregår på følgende måde: I en blodåre får De en indsprøjtning af et svagt radioaktivt stof, som i løbet af minutter saml es i skj ol dbruskki rtl en. De får i ngen bivirkninger af indsprøjtningen. Derefter skal De ligge stille, mens der tages 2 billeder af skjoldbruskki rtl en. De føl er i ngen smerter eller ubehag ved undersøgelsen. Graviditet og amning: Må ikke foretages under graviditet. Kan godt gennemføres i ammeperioden, men da skal De malke ud i 1 døgn, inden De atter må give Deres barn bryst. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

91 Patientv ej ledning om ULTRALYDSKANNING AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN De skal have foretaget en ultralydsundersøgelse (lydbølgeundersøgelse) af skjoldbruskki rtl en. Formålet med undersøgelsen: At undersøge størrelsen og strukturen af skjoldbruskki rtl en. Forberedelse til undersøgelsen: Der kræves ingen speciel forberedelse. De må spise og drikke, som De plejer. De bedes have tøj på, som giver fri adgang til halsen. Undersøgelses varighed: Ca. 15 minutter. Undersøgelsen foregår på følgende måde: De skal ligge ned på en briks med hovedet på en pude. De vil få påført en geléagtig creme på huden over skj ol dbruskki rtl en (evt. creme på tøj et kan nemt vaskes af). Et l ydhoved sender lydbølger gennem skjoldbruskkirtlen. Disse reflekteres og omdannes til et billede på en TVskærm. De føler ingen smerte eller ubehag ved undersøgelsen. Graviditet og amning: Kan uden risiko gennemføres både under graviditet og i ammeperioden. Hvor foregår undersøgelsen? Undersøgelsen foregår i afdeling M's ambulatorium, Kløvervænget 4, 3. sal. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

92 Patientv ej ledning om VÆVSUNDERSØGELSE (FINNÅLSBIOPSI) AF SKJOLDBRUSK- KIRTLEN De skal i forbindelse med undersøgelse af Deres skjoldbruskki rtel have foretaget en finnålsbiopsi (udtagning af vævsprøve) fra skjoldbruskki rtl en. Formålet med undersøgelsen er: At undersøge og bestemme vævstypen af et bestemt område i skjoldbruskki rtl en. Forberedelse til undersøgelsen: Der kræves ingen speciel forberedelse. De må spise og drikke, som De plejer. De bedes have tøj på, som giver fri adgang til halsen. Undersøgelsens varighed: Lægeundersøgelsen varer ca. 20 minutter, og selve udtagningen af vævsprøven varer ca. 1 minut. Undersøgelsen foregår på følgende måde: En læge vil med en tynd kanyle tage prøver fra skjoldbruskki rtl en. Den smerte, De føl er ved undersøgelsen svarer til, når De får taget en blodprøve. De vil normalt ikke kunne se noget på halsen bagefter, men en sjælden gang kan der blive et lille blåt mærke. Graviditet og amning: Kan uden risiko gennemføres både under graviditet og i ammeperioden. Hvor foregår undersøgelsen? Undersøgelsen foregår i afdeling M's ambulatorium, Kløvervænget 4, 3. sal. Svar på undersøgelsen: Undersøgelsesresultatet vil foreligge i løbet af 2 uger.

93 Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge. 92

94 Patientv ej ledning om CT-SKANNING AF ØJENHULERNE Hvornår: Bruges til at vurdere pladsforholdene i øjenhulen og øjenmusklernes tykkelse ved Basedow's øjensygdom (exophthalmus, udstående øjne). Hvad er en CT-skanning: CT-skanning er en computerstyret røntgenundersøgelse, hvorved der tages billeder lige efter hinanden og med få mm afstand. Dette udføres i praksis ved at det leje, som De ligger på, bevæger sig svarende til det område, man ønsker at undersøge. For at få de bedst mulige billeder, er det meget nødvendigt, at De kan ligge fuldkommen stille. I forbindelse med undersøgelsen skal De muligvis have kontrastvæske sprøjtet ind i en blodåre i armen. Det er en fordel, hvis Deres tøj har ærmer, der kan smøges op. Forberedelse: Ingen. Hvor foregår undersøgelsen?: På røntgenafdelingen. De bedes henvende Dem i røntgenekspeditionen for enden af sygehusets forhal. Herfra vil De blive henvist til CT-skanneren i kælderen. På undersøgelsesstuen bliver De yderligere informeret om undersøgelsen. Varighed: Ca. 30 minutter. Svar på undersøgelsen: Den henvisende læge/ambulatorium vil have resultatet af undersøgelsen efter ca. 1 uge. Efter undersøgelsen: Der er ingen specielle forholdsregler efter CT-skanning.

95 94 Skulle De være forhindret i at møde på det aftalte tidspunkt, bedes De ringe tlf , lokal 2190 (selvvalg ): mandag - fredag mellem kl eller kl Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

96 Patientv ej ledning om MR-SKANNING AF ØJENHULERNE Hvornår: Bruges til at vurdere pladsforholdene i øjenhulen og øjenmusklernes tykkelse ved Basedow's øjensygdom (exophthalmus, udstående øjne). Hvad er en MR-skanning: MR-skanning er en fuldstændig uskadelig og smertefri undersøgelse. Princippet ved en MRskanning er at undersøge dele af kroppen i et magnetfelt. Ved hjælp af radiobølger og en antenne opfanges et signal, der i en computer omdannes til et billede. I praksis udføres undersøgelsen ved, at lejet, som De ligger på, føres ind i en ca. 1 m lang tunnel, der er åben i begge ender. Mens undersøgelsen foregår, høres en række bankelyde af 1-10 minutters varighed. I evt. pauser i undersøgelsen vil der blive mulighed for at blive kørt ud af tunnelen. Forberedelse: Der er ingen forberedelse til en MR-skanning. Dvs. De kan spise og drikke og tage medicin som sædvanlig, men da undersøgelsen kan vare ret længe, er det en fordel at ordne evt. toiletbesøg umiddelbart før undersøgelsen. Hvor foregår undersøgelsen?: På røntgenafdelingen. De bedes henvende Dem i røntgenekspeditionen for enden af sygehusets forhal. Herfra vil De blive henvist til MR-skanneren i kælderen. På undersøgelsesstuen bliver De yderligere informeret om undersøgelsen. Varighed: ½ - 1½ time. Vigtige oplysninger: Da metal og andre fremmedlegemer er generende for undersøgelsen, er det vigtigt at give personalet besked om evt. tidligere operationer, hvor der er indopereret metalgenstande.

97 96 PERSONER MED PACEMAKER KAN IKKE UNDERSØGES! Før De går ind i undersøgelsesrummet, skal alle metalgenstande fjernes. Dette gælder også mønter og kreditkort. Ved undersøgelse af hovedet skal evt. øjen make-up fjernes, da det kan give forstyrrelser på billederne. Ved tvivlsspørgsmål er De velkommen til at spørge personalet på undersøgelsesstuen. Svar på undersøgelsen: Den henvisende læge/ambulatorium vil have resultatet af undersøgelsen efter ca. 1 uge. Efter undersøgelsen: Der er ingen specielle forholdsregler efter MR-skanning. Såfremt De er forhindret i at møde på det aftalte tidspunkt, bedes De snarest ringe på tlf , lokal 1787 (selvvalg ): mandag - fredag mellem kl eller kl Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

98 Patientv ej ledning om CT-SKANNING AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN Hvornår: Bruges i nogle tilfælde ved meget stor skjoldbruskkirtel for at undersøge typen og størrelsen af denne kirtel. Hvad er en CT-skanning: CT-skanning er en computerstyret røntgenundersøgelse, hvorved der tages billeder lige efter hinanden og med få mm afstand. Dette udføres i praksis ved at lejet, som De ligger på, bevæger sig svarende til det område, man ønsker at undersøge. For at få de bedst mulige billeder, er det meget nødvendigt, at De kan ligge fuldkommen stille. I forbindelse med undersøgelsen skal De muligvis have kontrastvæske sprøjtet ind i en blodåre i armen. Det er en fordel, hvis Deres tøj har ærmer, der kan smøges op. Forberedelse: Ingen. Hvor foregår undersøgelsen: På røntgenafdelingen. De bedes henvende Dem i røntgenekspeditionen for enden af sygehusets forhal. Herfra vil De blive henvist til CT-skanneren i kælderen. På undersøgelsesstuen bliver De yderligere informeret om undersøgelsen. Varighed: Ca. 30 minutter. Svar på undersøgelsen: Den henvisende læge/ambulatorium vil have resultatet af undersøgelsen efter ca. 1 uge. Efter undersøgelsen: Der er ingen specielle forholdsregler efter CT-skanning.

99 Skulle De være forhindret i at møde på aftalte tidspunkt, bedes De ringe tlf , lokal 2190 (selvvalg ): mandag - fredag mellem kl eller kl Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

100 Patientv ej ledning om MR-SKANNING AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN Hvornår: Bruges i nogle tilfælde ved meget stor skjoldbruskkirtel for at undersøge typen og størrelsen af denne kirtel. Hvad er en MR-skanning: MR-skanning er en fuldstændig uskadelig og smertefri undersøgelse. Princippet ved en MRskanning er at undersøge dele af kroppen i et magnetfelt. Ved hjælp af radiobølger og en antenne opfanges et signal, der i en computer omdannes til et billede. I praksis udføres undersøgelsen ved, at lejet, SOM De ligger på, føres ind i en ca. 1 m lang tunnel, der er åben i begge ender. Mens undersøgelsen foregår, høres en række bankelyde af 1-10 minutters varighed. I evt. pauser i undersøgelsen vil der blive mulighed for at blive kørt ud af tunnelen. Forberedelse: Der er ingen forberedelse til en MR-skanning. Dvs. De kan spise og drikke og tage medicin som sædvanlig, men da undersøgelsen kan vare ret længe, er det en fordel at ordne evt. toiletbesøg umiddelbart før undersøgelsen. Hvor foregår undersøgelsen: På røntgenafdelingen. De bedes henvende Dem i røntgenekspeditionen for enden af sygehusets forhal. Herfra vil De blive henvist til CT-skanneren i kælderen. På undersøgelsesstuen bliver De yderligere informeret om undersøgelsen. Varighed: ½ - 1½ time. Vigtige oplysninger: Da metal og andre fremmedlegemer er generende for undersøgelsen, er det vigtigt at give personalet besked om evt. tidligere operationer, hvor der er indopereret metalgenstande.

101 100 PERSONER MED PACEMAKER KAN IKKE UNDERSØGES! Før De går ind i undersøgelsesrummet, skal alle metalgenstande fjernes. Dette gælder også mønter og kreditkort. Ved undersøgelse af hovedet skal evt. øjen make-up fjernes, da det kan give forstyrrelser på billederne. Ved tvivlsspørgsmål er De velkommen til at spørge personalet på undersøgelsesstuen. Svar på undersøgelsen: Den henvisende læge/ambulatorium vil have resultatet af undersøgelsen efter ca. 1 uge. Efter undersøgelsen: Der er ingen specielle forholdsregler efter MR-skanning. Såfremt De er forhindret i at møde på det aftalte tidspunkt, bedes De snarest ringe på tlf , lokal 1787 (selvvalg ): mandag - fredag mellem kl eller kl Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

102 17. Patientv ej ledning om RADIOAKTIV JODBEHANDLING AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN VED FORHØJET STOFSKIFTE OG/ELLER VED FORSTØRRET SKJOLDBRUSKKIRTEL (STRUMA) 101 Formålet med radioj odbehandlingen Jod optages helt overvejende i skjoldbruskki rtl en. Radi oakti vt j od hæmmer cel l erne i ki rtl en, sål edes at hormonproduktionen nedsættes og størrelsen mindskes. Hv ornår v irker behandlingen? Virkningen indtræder gradvist efter nogle uger til måneder. De fleste patienter bliver helbredt for sygdommen efter én dosis, enkelte må have gentaget behandlingen. Hv or, hv ornår og hv ordan foregår behandlingen? Behandlingen foregår ambul ant på nuklearmedicinsk afdeling, OUH, hvorfra De vil få en skriftlig indkaldelse. Det radioaktive jod gives i et glas postevand eller som en lille kapsel, som De skal indtage. Behandlingen varer ca. én time. I nogle til fæl de skal der udføres en skanning (skintigrafi) af Deres skj ol dbruskki rtel i nden selve behandlingen. Dette forlænger opholdet med yderl i gere ½ time, og vil fremgå af den indkaldelse, som De vil modtage. Er der biv irkninger? Oftest har man ingen bivirkninger af behandlingen. Let ømhed på halsen: ses i enkelte tilfælde, men svinder efter et par uger. Opblussen af højt stofskifte: ses hos enkelte og behandles med medicin eller evt. en fornyet radiojodbehandling. Gener fra øjnene: I sjældne ti lfælde forekommer gener fra øjnene så som kløe, hævelse, tåreflod eller smerter. Hvis De får et eller flere af disse symptomer, skal De kontakte den henv isende afdeling. For l avt stofski fte: ca. 20% får en for lav produktion af stofskiftehormon i løbet af det første år efter radiojodbehandlingen, men dette kan også indtræde senere. Et lavt stofski fte behandles i givet fald enkelt og effektivt med medicin, Eltroxin, som er det naturlige stofskiftehormon i tabletform.

103 102 Forberedelser til behandlingen De må ikke have fået stofskiftehormon (Eltroxin) i 4 uger inden behandlingen. De skal holde pause med eventuel stofskiftesænkende medicin (Thycapzol eller Propyltiouracil) 4 dage før behandlingen, med mindre andet er aftalt med den henvi sende læge. Det er vigtigt at undgå jodholdig medicin, vitaminpiller og naturmedicin i ugerne inden behandlingen. Kvinder må under ingen omstændigheder være gravide på tidspunktet for behandlingen. Hos kvinder i den fødedygtige alder udføres derfor som regel graviditetstest. Forholdsregler efter behandlingen Toiletforhold: De første 2 dage skal De være påpasselig med Deres urin, eftersom det jod, der ikke bliver optaget i kirtlen, udskilles med urinen. Vandladning skal foregå på toilet med skyl (må ikke være et tørklosét/kemiklosét) og altid siddende - også for mænd. Vask hænder efter hvert toiletbesøg. Tøj med urinspild, bør vaskes snarest. Bind og lignende må smides væk med almindeligt affald. Afstandsregler: De vil i en kortere periode udsende stråling til omgivelserne. For at undgå en unødig bestråling af andre mennesker, skal De derfor overholde visse afstandsregler efter behandlingen: Mængden af den giv ne radioaktiv e dosis : lille mellem stor Undgå skødebørn og tæt kontakt med spædbørn og gravide Undgå at sove i samme rum som børn Undgå intim kontakt med ægtefælle (separat soveværelse) Undgå tæt kontakt med andre personer (f.eks. 4-mandstelt) Sygemelding fra arbejde * Undgå offentlige forsamlinger (biografer m.m.) Undgå brug af offentlige transportmidler udover 1 time ** 0 1*** 1 Tallene i tabellen er tidsrummet i dage, hvor forhol dsregl erne gælder. De vil blive oplyst om den givne dosis i forbindelse med behandlingen, hvor reglerne vil blive gennemgået igen. * Hvis arbejdet ikke indebærer kontakt til andre personer er sygemelding unødvendig. Længere forholdsregler kan gælde ved risiko for kontakt med gravide eller børn. ** Ingen begrænsning for privat transport. Børn eller gravide kvinder bør ikke være i bilen. *** Transportvarighed mindre end 1½ time er tilladt. Kvinder (mænd) må ikke blive gravide (gøre en kvinde grav id) i de første 4 måneder efter behandlingen.

104 103 Kontrol efter radioj odbehandlingen Hvis De forud for radiojodbehandlingen har fået stofskiftesænkende medicin (Thycapzol el ler Propyltiouracil), skal De genoptage denne 7 dage efter behandlingen. Skj ol dbruskki rtl ens produktion af stofski ftehormon kontrolleres regelmæssigt med blodprøver, første gang 3-4 uger efter behandlingen. Når blodprøverne viser, at radiojodbehandlingen er begyndt at virke, får De besked om at ophøre med medicinen igen, enten ved et brev eller i forbindelse med Deres næste fremmøde i ambulatoriet. De kan til enhver tid kontakte endokrinologisk ambulatorium, hvis De i forbindelse med radiojodbehandlingen oplever problemer, f.eks. tilstødte øjensymptomer eller fornemmelse af et dårligt reguleret stofskifte. Med venlig hilsen Endokrinologisk afdeling M (M-ambulatorium) tlf.nr (direkte) Nuklearmedicinsk afdeling tlf.nr (direkte)

105 Patientv ej ledning om BEHANDLING MED RADIOAKTIVT JOD HOS PATIENTER MED MEGET FORSTØRRET SKJOLDBRUSKKIRTEL UNDER INDLÆGGELSE PÅ AFDELING R-3 Hvornår: Behandlingen tilbydes patienter med meget forstørret skjoldbruskki rtel (> 150 ml), hvor den radioaktive joddosis er så stor, at den kun må gives under indlæggelse. Forud for radiojodbehandlingen: De vil i god tid blive informeret om evt. ændringer i den medicinske behandling. Specielle forhold vedrørende radiojodbehandlingen og indlæggelsen: Den behandling, der gi ves for Deres sygdom består af jod, som afgiver radioaktiv stråling. Der skal derfor tages nogle forholdsregler. På indlæggelsesdagen - som regel en mandag - bliver der taget blodprøver og evt. foretaget røntgenundersøgelse af lungerne. En læge undersøger Dem og optager journal, og en sygeplejerske orienterer om de praktiske ting. Dagen efter bliver De fulgt til Nuklearmedicinsk afdel i ng, hvor kapslen, der indeholder radi oaktivt jod, gives. Denne kapsel skal synkes med vand. Derefter er det vigtigt under hele indlæggelsen at drikke rigeligt (2 l eller mere pr. dag). Vi serverer mad og drikke på engangsservice, som efter brug skal l ægges i den sorte affaldssæk på stuen. Fra kapslen er spist, må afdelingens personale og besøgende tage hensyn til, at der afgives en mindre radioaktiv bestråling, mest fra hal sområdet. Mennesker, som er tæt på Dem i længere tid, kan udsættes for en vis bestråling, hvorfor det er vigtigt at holde afstand til dem specielt de første dage. Fra onsdag eftermiddag må De få besøg af ½-1 times varighed, dog ikke af personer under 18 år og gravide. De besøgende skal opholde sig bag den blyskærm, der står på stuen. Strålingen kan ikke føres videre fra en besøgende til andre.

106 105 I den periode, indlæggelsen varer, skal De opholde Dem på stuen undtagen ved toiletbesøg og bad. Der er mulighed for at få telefon, fjernsyn og evt. video på stuen (medbring selv videobånd). Urin og i mindre grad spyt, sved og evt. opkast er radioakti vt de første 1-2 uger efter behandlingen. Personalet og De selv samt besøgende skal derfor undgå at komme i direkte kontakt med disse udskillelsesprodukter. De får eget toilet, og alle (både kvinder og mænd) skal sidde ned under vandladningen. Hænderne skal vaskes grundigt efter toiletbesøg. Ved evt. opkast skal plejepersonalet kontaktes. Fra torsdag må De gå i bad som den sidste af patienterne. De skal bruge sygehusets tøj og skifte dette dagligt. Det snavsede tøj skal lægges i den gule snavsetøjspose på stuen. De må gerne rede sengen selv. Hvis dette ikke er muligt, vil plejepersonalet rede sengen. De vil bruge kittel og handsker. En gang dagligt kommer der en radiofysiker og måler aktiviteten i snavsetøjet og affaldet på stuen. Dette fjernes herefter. Under indlæggelsen foretages målinger til vurdering af, hvor hurtigt det radioaktive jod udskilles fra kroppen. Resultatet af disse undersøgelser vil afgøre, hvornår De kan blive udskrevet. Ved udskrivelsen: Der tilbydes transport med Falck. De skal være alene i bilen bortset fra chaufføren, som kender til forholdsreglerne i forbindelse med denne behandl i ng. Pårørende må også gerne køre, blot der bliver taget hensyn til reglerne vedrørende alder og graviditet. Når De kommer hjem bør De undgå tæt og langvarig kontakt med børn, unge og gravide (dette gælder i 14 dage, fra De har indtaget kapslen). Offentlige transportmidler må De ikke benytte i mere end 1 time af gangen den første uge efter udskrivelsen. Hvis De har et arbejde, hvor De er i tæt kontakt med andre mennesker (hvis De f.eks. arbejder 1 m fra Deres kolleger i mere end 1 time), bør De blive væk fra arbejdet i 1 uge

107 efter udskrivelsen. Kontrollen efter udskrivelsen fra afdeling R-3 varetages af Endokrinologisk afdeling M. 106 Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

108 Patientvejledning om BESTRÅLING AF FORTYKKEDE ØJENMUSKLER VED BASE- DOW'S SYGDOM Hvornår I svære tilfælde af Basedow's sygdom med exophtalmus (udstående øjne). Bruges kun i tilfælde, hvor synet er truet og/eller hvor behandling med Prednisolon (binyrebarkhormon) ikke er tilstrækkelig. Hvor foregår undersøgelsen? Strålebehandlingsafsnittet, afdel ing R. De vil modtage en skriftlig indkaldelse fra afdelingen, hvoraf tid og sted tydeligt fremgår. Strålebehandling Der planlægges strålebehandling mod den del af øjenhulerne, hvor det fortykkede væv sidder. For at sikre, at strålebehandlingen kun medinddrager det fortykkede væv, fremstilles forud for strålebehandlingen en behandlingsskal, der si krer ensart e t behandling fra gang til gang. De 10 strålebehandlinger gives fra mandag til fredag over 2 uger og hver enkelt behandling tager ca. 15 minutter at gennemføre. Planlægningen forud for start af strålebehandling er mere ti dskrævende og må påregnes at være af 1-2 timers varighed. Anden samtidig behandling Den iværksatte behandling med binyrebarkhormon fortsættes som regel uændret under strålebehandlingen. Efter afsluttet strålebehandling foregår den videre kontrol på Endokrinologisk afdeling M og øjenafdeling E, hvor man vil vurdere behovet for fortsat behandling med binyrebarkhormon eller anden medicin. Bivirkninger Den mest strålefølsomme struktur i området er øjets linse, og risikoen for at denne bliver påvirket ved den udførte strålebehandling er mindre end 5%. Resultatet kan blive, at der udvikles grå stær i større eller mindre omfang.

109 De vil efter strålebehandlingen blive indkaldt til undersøgelse og kontrol i øjenambulatoriet, afd.e, OUH, med regelmæssige intervaller. 108 Hvis der er ting, De er i tvivl om under strål ebehandlingen, bedes De venligst rette henvendelse til personalet i Strålebehandlingen eller uden for normal dagarbejdstid til vagthavende læge på afdeling R. Ved tvivlstilfælde iøvrigt henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

110 Patientv ej ledning om OPERATION AF ØJENHULEN VED BASEDOW'S SYGDOM Hvornår: Operationen tilbydes alene ved meget svært synstab og truende blindhed og/eller udtalt exophthalmus (fremstående øjne). Tilbuddet bliver fremsat efter nøje samråd mellem medicinske og ki rurgiske eksperter og vil ofte være betinget af manglende effekt af anden behandling. Øjenhuleoperationen: Operationen foretages på Neurokirurgisk afdeling U. I fuld bedøvelse fjernes en del af øjenhulens væg. Operationsadgangen er gennem et bueformet snit bag forreste hårgrænse. I forbindelse hermed fjernes en 5 cm bred stribe af håret. Operationen ændrer ikke på øjenmuskelfortykkelsen. Operationen har alene det formål at gøre pladsen i øjenhulen større og dermed bedre synet og mindske exophthalmus. Efter operationen: De vil forblive indlagt på Neurokirurgisk afdeling få dage og herefter blive overflyttet til Endokrinologisk afdel i ng M mhp. fortsat opfølgning først under indlæggelse og siden ambulant. De skal påregne 3-4 ugers sygemelding efter operationen. Bivirkninger: Der er efter operationen en lille risiko for dobbeltsyn og infektion. Vi har dog indtil videre ikke set nogle af disse komplikationer. De vil naturligvis, inden De tager stilling til, hvorvidt De vil acceptere tilbuddet om operation, få yderligere detaljeret mundtlig information, men skulle der her ud over være noget, De er i tvivl om, bedes De rette henvendelse til: Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

111 Patientv ej ledning om OPERATION AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN VED GODARTET STRUMA (FORSTØRRET SKJOLDBRUSKKIRTEL) MED NORMALT STOFSKIFTE De er efter indledende undersøgelser blevet henvist til vurdering med henblik på eventuel kirurgisk behandling for Deres forstørrede skjoldbruskki rtel. I d e t føl gende omtales indlæggelsesforløbet, operationen og den efterfølgende behandling og kontrol, som forholdene vil være gældende for de fleste af vore patienter. Før operationen: Det er ved de indledende undersøgelser konstateret, at Deres stofskifte er normalt, og at det drejer sig om en godartet struma. De indlægges en mandag eller tirsdag. Deres journal bliver skrevet i løbet af formiddagen, der tages blodprøver og foretages evt. røntgenundersøgelse af luftrør og brystkasse, hvorefter De modtages i sengeafsnit A-5 på 14. etage i højhuset. Den kirurg, som skal foretage operationen, kommer og hilser på Dem om eftermiddagen. De møder også lægen fra anæstesiafdelingen, som skal bedøve Dem under operationen. De vil her få lejlighed til at stille uddybende spørgsmål, og de bliver forberedt til operationen næste formiddag. Operationen: Denne varer ca. 2 timer. Kirurgen åbner huden ved halsroden for at nå ind til skj ol dbruskki rtl en. Når ki rtl en er befriet fra de omgi vende væv, deles den foran luftrøret. Begge kirtel hal vdel e beskæres, så der kun efterlades en lille smule. Denne rest skal bevare en vis hormondannelse, som i mange tilfælde vil være nok. Til sidst lukkes såret l ag for lag, og der bliver indlagt 2 plastikrør via såret. Disse rør (dræn) skal sørge for, at sårvæsken ikke ophobes. Begge rør fjernes 2. dagen efter operationen. Efter operationen: Inden De bliver udskrevet skal funktionen af Deres stemmebånd kontrolleres på Ørenæse-halsafdelingen. Hvis De er udskrevet, kommer De til ambulant besøg ca. 5. dagen efter operationen for at få fjernet trådene i såret. Samtidig bliver der taget en blodprøve, som viser Deres kalktal i blodet. Kalktallet kan blive midlertidigt for lavt efter operationen, da der ofte mani pul eres med bi skj ol dbruskki rtl erne i forbi ndelse med operationen. Skulle

112 111 kalktallet blive for lavt, vil De føle snurrende, pri kkende eller sovende fornemmelse i fingerspidserne eller omkring læberne (det "troner"). Det kan blive nødvendigt i kortere eller længere periode at give et tilskud af kalk og evt. D-vitamin. Hvis der i forbindelse med operationen fjernes så meget skj oldbruskki rtel væv, at man skønner, at restkirtlen er for lille til at forsyne Dem med tilstrækkeligt hormon, påbegyndes behandling med Eltroxin tabletter (stofskifteøgende medicin) i kortere eller længere tid. Ved kontrol vil vi sikre os, at De får den korrekte mængde. Komplikationer: Der er ca. 2% risiko for forbigående eller vedvarende beskadigelse af en stemmebåndsnerve, som kan bevirke forbigående eller vedvarende hæshed. Vedvarende skade ses heldigvis kun meget sjældent (ca. 1%), og talepædagogisk instruktion kan i disse tilfælde sikre, at stemmen bevares næsten uændret. Forbigående for l avt kalktal kan ses, men ri si koen for vedvarende lavt kalktal er kun ca. 1%. I disse tilfælde kan det blive nødvendigt at give tilskud af kalk og D-vitamin. Risikoen for at man må foretage fornyet operation under indlæggelsen pga. blødning er ca. 1%, og der er en lignende lille risiko for, at man får et kosmetisk utilfredsstillende ar. I forbindelse med den mundtlige information om ovenstående operation får De lejlighed til at stille uddybende spørgsmål. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

113 Patientv ej ledning om OPERATION AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN GRUNDET EN GODARTET KNUDE De er efter indledende undersøgelser blevet henvist til vurdering med henblik på eventuel kirurgisk behandling for godartet knude i Deres skjoldbruskki rtel. I det føl gende omtales indlæggelsesforløbet, operationen og den efterfølgende behandling og kontrol, som forholdende vil være gældende for de fleste af vore patienter. Før operationen: Det er ved de indledende undersøgelser konstateret, at Deres stofskifte er normalt, og at det drejer sig om en godartet knude. De indlægges en mandag eller tirsdag. Deres journal bliver skrevet i løbet af formiddagen, og der tages blodprøver og foretages evt. røntgenundersøgelse af luftrør og brystkasse, hvorefter De modtages i sengeafsnit A-5 på 14. etage i højhuset. Den kirurg, som skal foretage operationen, kommer og hilser på Dem om eftermiddagen. De møder også lægen fra anæstesiafdelingen, som skal bedøve Dem under operationen. De vil her få lejlighed til at stille uddybende spørgsmål, og De bliver forberedt til operationen næste formiddag. Operationen: Denne varer ca. 2 timer. Kirurgen åbner huden ved halsroden for at nå ind til skj ol dbruskki rtl en. Når ki rtl en er befriet fra de omgi vende væv, deles den foran luftrøret, og den halvdel, som rummer knuden, fjernes i sin helhed. Til sidst lukkes såret lag for lag, og der bl i ver indlagt et plastikrør via såret. Dette rør (dræn) skal sørge for, at sårvæsken ikke ophobes. Røret fjernes 2. dagen efter operationen. Efter operationen bliver kirtelvævet omhyggeligt undersøgt af vævslægerne (patologer). I meget sjældne tilfælde findes tegn til begyndende kræftdannelse i knuden. Hvis dette er tilfældet, bl i ver De naturligvis fuldstændig informeret om fundene og behandlingsmulighederne. I nogle tilfælde må resten af skjoldbruskki rtl en bortopereres. Efter operationen:

114 113 Inden De bliver udskrevet skal funktionen af Deres stemmebånd kontrol l eres på Ørenæse-halsafdelingen. Hvis De er udskrevet forinden, kommer De til ambulant besøg ca. 5. dagen efter operationen for at få fjernet trådene i såret. Samtidig bliver der taget en blodprøve for at se Deres kalktal i blodet. Kalktallet kan blive midlertidigt for lavt efter operationen, da der oftest manipuleres med biskjoldbruskki rtlerne i forbindelse med operationen. Skulle kalktallet blive for lavt, vil De føle snurrende, prikkende eller sovende fornemmelse i fingerspidserne eller omkring læberne (det "troner"). Ligeledes vil De få kontrol l eret stofski ftet for at se, om skj o l d b ruskki rtel resten kan varetage normal skj ol dbruskki rtel funkti on. Komplikationer: Der er ca. 2% risiko for forbigående beskadigelse af en stemmebåndsnerve, som kan bevirke hæshed, men vedvarende beskadigelse ses kun hos ca. 1%. Skaden er hel di gvi s kun meget sjældent vedvarende, og talepædagogisk instruktion kan i disse tilfælde sikre, at stemmen bevares næsten uændret. Forbigående for lavt kalktal kan ses. I disse tilfælde kan det blive nødvendigt at give tilskud af kalk og D-vitamin. Risikoen for at man må foretage fornyet operation under indlæggelsen pga. blødning er ca. 1%, og der er en lignende lille risiko for, at man får et kosmetisk utilfredsstillende ar. I forbindelse med den mundtlige information om ovenstående operation får De lejlighed til at stille uddybende spørgsmål. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologi sk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

115 Patientv ej ledning om OPERATION AF FORSTØ RRE T SKJOLDBRUSKKIRTEL MED FOR HØJT STOFSKIFTE De er efter indledende undersøgelser blevet henvist til vurdering med henblik på eventuel kirurgisk behandling for Deres forstørrende skjoldbruskki rt e l o g det forhøj ede stofskifte. I det følgende omtales indlæggelsesforløbet, operationen og den efterfølgende behandling og kontrol, som forholdende vil være gæl dende for de fleste af vore patienter. Før operationen: De indlægges en mandag eller tirsdag. Deres journal bliver skrevet i løbet af formiddagen, og der tages blodprøver og foretages evt. røntgenundersøgelse af luftrør og brystkasse, hvorefter De modtages i sengeafsnit A-5 på 14. etage i højhuset. Den kirurg, som skal foretage operationen, kommer og hilser på Dem om eftermiddagen. De møder også lægen fra anæstesiafdelingen, som skal bedøve Dem under operationen. De vil her få lejlighed til at stille uddybende spørgsmål, og De bliver forberedt til operationen næste formiddag. De fleste patienter vil være i behandling med stofskiftesænkende medicin (methimazol eller propylthiouracil), evt. også med stofskifteøgende medicin (eltroxin). Denne medicin skal tages lige til operationsdagen. De fleste patienter vil endvidere have fået kaliumjodid tabletter de seneste 10 dage op til operationsdagen for at nedsætte blodgennemstrømningen i skjoldbruskki rtl en. Operationen: Denne varer ca. 2 timer. Kirurgen åbner huden ved halsroden for at nå ind til skj ol dbruskki rtl en. Når ki rtl en er befriet fra de omgi vende væv, deles den foran luftrøret. Begge kirtelhalvdele beskæres, så der kun efterlades en lille smule. I visse situationer, speciel hvis der er udtalte gener fra øjnene, foretager man ofte en total fjernelse af skjoldbruskkirtlen. Til sidst lukkes såret lag for lag, og der bliver indlagt 2 plastikrør via såret. Disse rør (dræn) skal sørge for, at sårvæsken ikke ophobes. Begge rør fjernes 2. dagen efter operationen.

116 115 Efter operationen: Inden De bl i ver udskrevet skal funktionen af Deres stemmebånd kontrolleres på Ørenæse-halsafdelingen. Samtidig bliver der taget en blodprøve for at se Deres kalktal i blodet. Kalktallet kan blive midlertidigt for lavt efter operationen, da der oftest manipul eres med bi skj ol dbruskki rtl erne i forbi ndelse med operationen. Skulle kalktallet blive for lavt, vil De følesnurrende, prikkende eller sovende fornemmelse i fingerspidserne eller omkring læberne (det "troner"). Hvis De er udskrevet forinden, kommer De til ambulant besøg ca. 5. dagen efteroperationen for at få fjernet trådene i såret. De fleste patienter overflyttes imidlertid allerede på dagen til Endokrinologisk afdeling M mhp. den fortsatte behandling og kontrol. Komplikationer: Der er ca. 2% risiko for forbigående beskadigelse af en stemmebåndsnerve, som kan bevirke hæshed, men vedvarende beskadigelse ses kun hos ca. 1%. Skaden er heldigvis kun meget sjæl dent vedvarende, og talepædagogisk instruktion kan i disse tilfælde sikre, at stemmen bevares næsten uændret. Risikoen for forbigående lavt kalktal er ved denne type operation ca. 5%. I disse tilfælde kan det blive nødvendigt at give tilskud af kalk eller evt. D-vitamin. Varige beskadigelser af biskjoldbruskkirtlerne med behov for længere varende tilskud af kalk og D-vitamin ses kun hos ca. 1%. Risikoen for at man må foretage fornyet operation under indlæggelsen på grund af blødning er ca. 2%. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf (M-ambulatorium) eller vagthavende læge.

117 24. Patientv ej ledning om OPERATION AF SKJOLDBRUSKKIRTLEN VED MISTANKE OM ONDARTET SKJOLDBRUSKKIRTELSYGDOM 116 De er efter indledende undersøgelser blevet henvist til kirurgisk behandling på Øre-, næse-, halsafdelingen pga. mistanke om ondartet sygdom i skj ol dbruskki rtl en. I det følgende omtales indlæggelsesforløbet og operationen og den efterfølgende behandling, som forholdene vil være gældende for de fleste af vore patienter. Før operationen: På indlæggelsesdagen vil De blive undersøgt grundigt af flere læger, og der skrives journal. Der vil evt. blive udført yderligere undersøgelser i form af blodprøver, røntgenundersøgelse af brystkassen, ultralydsundersøgel se af skjoldbruskki rtl en, hjertekardiogram eller andet. Den læge, som skal foretage operationen kommer og hilser på Dem, og De vil også møde lægen fra anæstesiafdelingen, som skal bedøve Dem under operationen. Det vi l naturligvis denne dag være muligt at stille supplerende spørgsmål ud over den mundtlige og den skriftlige information, som allerede er givet. Om aftenen vil en sygeplejerske evt. barbere hår væk fra operationsområdet på halsen. De skal faste fra midnat, hvilket indebærer, at De hverken må spise, drikke eller ryge. Om morgenen skal De have operationstøj på, og herefter får De beroligende medicin. Operationen: Da man ofte først i forbindelse med operationen kan få sikkerhed for, om det drejer sig om ondartet skjoldbruskki rtel sygdom og i givet fald hvilket omfang og hvilken spredning, sygdommen har, er det svært at vide, hvor meget af skjoldbruskki rtl en, som skal fj ernes, og om der evt. skal fjernes lymfeknuder eller andet væv i omgivelserne. Det er derfor også svært at udtale sig om operationens varighed. Ved operationen åbner kirurgen huden ved halsroden for at nå ind til skjoldbruskki rtl en. Når kirtlen er befri et fra de omgivende væv, deles den foran luftrøret, og som et mi ni mum fjernes den ene halvdel af skjoldbruskki rtl en herefter. Operati onen afsluttes med at såret lukkes lag for lag, og der bliver indlagt 1-3 tynde plastikrør (dræn), for at sårvæsken ikke skal ophobes.

118 117 Efter operationen: De bliver kørt til afdelingens opvågningsafsnit og efter et par timer formentlig tilbage på Øre-næse-halsafdelingen. Drænene fjernes i løbet af 2-3 dage. Der vil naturligvis være sårsmerter og ofte ømhed i skuldreåg og nakke, men smerterne kan altid lindres med smertestillende medicin. De skal ligge i sengen på operationsdagen, men kan i regelen dagen efter være forsigtigt oppegående. Pga. synkesmerter vil De det første døgn få blød kost, herefter kan De spise kost efter eget ønske. Deres stemmebånds normale bevægelighed vil blive undersøgt af lægen én af de første dage efter operationen. Her ud over kontrolleres blodprøver specielt mhp. kalkindholdet i blode t, idet man kan komme til at beskadige biskjoldbruskkirtlerne ved operationen. Trådene i såret kan fjernes 8-10 dage efter operationen, oftest i forbindelse med et kontrolbesøg i afdelingens ambulatorium. Ved denne lejlighed vil De blive oplyst om vævsprøvesvar, og der kan tages endelig stilling til, om der er behov for yderligere behandling. De kan ved samme lejlighed aftale med lægen, hvornår De kan genoptage Deres arbejde. Komplikationer: Da vi ikke på forhånd ved, hvor omfattende operationen bliver, er det også meget svært at sige, hvor stor risikoen for komplikationer er. Jo mere omfattende operation, jo højere risiko. Ud over en almindelig ri siko, som ved alle operationer i fuld bedøvelse, er der følgende risici: beskadigelse af det ene eller begge stemmebånd medførende risiko for hæshed. Skulle denne skade forekomme, er det langt oftest forbigående, og selv om den skulle være vedvarende, kan talepædagogi sk i nstruktion sikre, at Deres stemmeføring bevares næsten uændret. Grundet risiko for fjernelse af én eller flere biskjoldbruskki rtler kan der også opstå for lavt kalkindhold i blodet. Dette kan medføre snurrende, prikkende eller sovende fornemmelse i fingerspidser eller omkring l æberne (det "troner"). Oftest er denne beskadi gelse forbigående, men den kan kræve kortere eller længere varende behandling med kalktilskud og evt. D-vitamin. Afhængig af hvor meget af skj ol dbruskki rtl en, som skal fj ernes, kan der v æ re behov for behandling med stofskifteøgende medicin (Eltroxin). Denne medicin har ingen bivirkninger, og det er forholdsvis nemt at finde den rette dosering. Her ud over vil der være en risiko for, at

119 De skal opereres yderligere en gang, når svaret på vævsundersøgelsen foreligger. Endvidere kan der opstå gener fra arret på halsen. 118 I forbindelse med indlæggelsen på Øre-, næse, -halsafdelingen vil vi naturligvis forsøge at give et skøn over disse risici. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M eller lægerne på øre-, næse-, halsafdeling F, Odense Universitetshospital, eller vagthavende læge.

120 25. Patientv ej ledning om ETHANOL I NJ EKTIONSBEHANDLING AF KNUDER I SKJOLDBRUSKKIRTLEN 119 De har efter indledende undersøgelser fået konstateret en godartet knude i Deres skj ol dbruskki rtel. I det føl gende omtales behandlingen og forløbet efter behandlingen samt mulige bivirkninger til behandlingen. Hvornår: Behandlingen tilbydes patienter med godartede knuder i skjoldbruskki rt l en, hvor det skønnes at operation ikke er egnet. Formål: Mindske knudens størrelse, forhindre fornyet vækst og reducere gener forårsaget af knuden. Behandlingen: Foregår ved, at man under vejledning af ultralyd (lydbølger) fører en tynd kanyl e gennem huden og ind i knuden og sprøjter en lille mængde alkohol ind i knuden. Denne indsprøjtning foregår under lokalbedøvelse. Behandlingen kan ledsages af forbigående l okale smerter der stråler op i kæben eller øret. Disse smerter svinder oftest i løbet af få minutter og kan efterfølges af et par dages ømhed. De vil normalt ikke kunne se noget på halsen bagefter, men en sjælden gang kan der blive et lille blåt mærke. Det vil ved den første behandling blive vurderet, om behandlingen skal gentages en eller højst 2 gange. Behandlingens varighed: De skal afsætte ca. 20 minutter. Selve behandlingen varer ca. 5 minutter. Bivirkninger: Der er en risiko for, at alkohol kan sive udenfor knuden og påvirke den nerve, som styrer bevægelsen af den ene stemmelæbe. Dette kan medføre forbigående hæshed. Risikoen for dette er meget lille (mindre end 1%) og mindre end ved en operation.

121 120 Efter behandlingen: De vil blive tilbudt fornyet undersøgelse og eventuelt gentagelse af behandlingen efter 3-4 uger. Hvor: Behandlingen foregår i afdeling M s ambulatorium, Kløvervænget 4, 3. sal. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf eller vagthavende læge.

122 26. Patientv ej ledning om LASERBEHANDLING AF KNUDER I SKJOLDBRUSKKIRTLEN 121 De har efter indledende undersøgelser fået konstateret en godartet knude i Deres skj ol dbruskki rtel. I det føl ge n de omtal es behandlingen og forløbet efter behandlingen samt mulige bivirkninger til behandlingen. Hvornår: Behandlingen tilbydes patienter med godartede knuder i skjoldbruskki rtl en, hvor det skønnes at operation ikke er egnet. Formål: Mindske knudens størrelse, forhindre fornyet vækst og reducere gener forårsaget af knuden. Behandlingen: Behandlingen indledes med anlæggelse af lokalbedøvelse i huden. Herefter placeres kanylen, som indeholder laserfiberen, i knuden. Laserfiberen vil opvarme et lille område af knuden og kanylen skal derfor placeres i mindst 3 forskellige områder af knuden for at opnå tilstrækkelig skrumpning af knuden. Behandlingen føl ges hele tiden på ul tral ydsskærmen. Behandlingen kan ledsages af forbigående lokale smerter, der stråler op i kæben eller øret. Disse smerter svinder så snart behandl i ngen ophører, men kan efterfølges af et par dages ømhed. De vil normalt ikke kunne se noget på halsen bagefter, men en sjælden gang kan der blive et lille blåt mærke. Det vil ved den første behandling blive vurderet om behandlingen skal gentages en eller højst 2 gange. Behandlingens varighed: De skal afsætte ca. 1 time. Selve behandlingen varer ca minutter. Bivirkninger: Der er en risiko for, at opvarmningen kan påvi rke den nerve, som styrer bevægelsen af den ene stemmelæbe. Dette kan medføre forbigående hæshed. Risikoen for dette er meget lille (mindre end 1%) og mindre end ved en operation.

123 122 Efter behandlingen: De vil blive tilbudt fornyet undersøgelse og eventuelt gentagelse af behandlingen efter 3-4 uger. Hvor: Behandlingen foregår i afdeling M s ambulatorium, Kløvervænget 4, 3. sal. Ved tvivlstilfælde henvendelse til: Lægerne, Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital, tlf eller vagthavende læge.