Budget , Augustkonference baggrundsnotater SU. Baggrundsnotater budget Sundhedsudvalgets område:

Transkript

1 Budget , Augustkonference baggrundsnotater SU Baggrundsnotater budget Sundhedsudvalgets område: SU 1: Kommunens omkostninger til skoletandlægen SU 2: Genindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser blandt 65+-årige borgere SU 3: Det nære sundhedsvæsen 1/1

2 Notat Vedrørende tandlæge Dato: Sagsnr: 16/3169 Kontakt Klaus Poulsen Centerchef Direkte tlf Center for Børn og Voksne horsholm.dk SU 1: Baggrundsnotat vedr. tandlæge Spørgsmål: Skoletandlæge. Vi ønsker at få oplyst kommunens nettoomkostninger til skoletandlægen. Hvis skoletandlægen ophører og eleverne henvises til private tandlæger, hvilke økonomiske konsekvenser vil det få for kommunen? Svar: Den kommunale tandpleje skal give et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling, så tænder, mund og kæber bevares i funktionsdygtigt tilstand genne hele livet. Den kommunale tandplejes opgaver kan ikke umiddelbart henvises til privatpraktiserende tandlæger. Opgaven/opgaverne skal sendes i udbud. Den kommunale tandpleje har følgende lovpligtige opgaver, som kan udliciteres enkeltvis eller samlet: Forebyggende og behandlende tandpleje for børn og unge (0-17 år) årige kan vederlagsfrit vælge mellem at modtage tandpleje i kommunalt eller privat regi. I Hørsholm er der kun 3 % i denne gruppe, der benytter sig af et privat tilbud. Tandregulering Omsorgstandpleje (over 18 år) Specialtandpleje Desuden ligger opgaven med vurderinger af ansøgninger om tilskud til tandbehandling via lov om social pension 82 og 82a også i den kommunale tandpleje. Det er tandplejens leder, der udfører denne opgave. I forbindelse med en udlicitering skal der ansættes en person i kommunen til at bistå med tilsyn og konsulentopgaver på tandplejeområdet. Dette er en myndighedsopgave, der ikke kan konkurrenceudsættes. 1/3

3 Vedrørende tandlæge Økonomi Kommunal Tandpleje Forebyggende og behandlende tandpleje for børn/ unge (0-17 år) og tandregulering Antal Udgift i alt Pris/ brugere bruger Notat Dato: Sagsnr: 16/3169 Omsorgstandpleje Specialtandpleje Estimeret udgift til konsulentfunktionen i forbindelse med en udlicitering: kr. Estimeret udgift til person, der skal udføre myndighedsopgaven (jfr. ovenstående) i forbindelse med en udlicitering kr. Fakta: Med strukturreformen blev en del kommuner samlet og dermed også tandpleje for børn og unge. Langt de fleste kommuner havde dengang tandplejen organiseret i kommunalt regi. Nogle kommuner havde dog en privat ordning, og var det, der blev kaldt praksiskommuner. Der er i dag 14 praksiskommuner tilbage, hvor mindst 3 er på vej til at blive kommunale. Nedenestående er nogle eksempler på besparelser, ved hjemtagning af børn fra privat regi (praksiskommuner) til kommunal tandpleje. I Ålborg Kommune har man i 2016 hjemtaget en tidligere praksiskommune (Hals området) med børn. Selvom børnene i forvejen fik tandregulering i kommunalt regi, opnåede Ålborg alligevel en besparelse på kr. årligt svarende til en nettobesparelse på 552 kr. pr. barn på almindelig tandbehandling excl. tandregulering. I Frederikshavn Kommune blev der over en treårig periode med glidende overgang sparet 1,5 mio. kr. ved at hjemtage børn fra praksis tandpleje til den kommunale tandpleje. Endvidere viste en opgørelse fra ATO (ansatte tandlægers organisation), at der for årige var en meromkostning på 54 % for tandpleje i privat regi i sammenligning med priser for den tilsvarende gruppe i kommunalt regi. Der er dags dato ingen steder i Danmark, der er sket en udlicitering af hele den kommunale tandpleje. 2/3

4 Vedrørende tandlæge Det eneste område, hvor der sket en delvis udlicitering, er på tandreguleringsområdet. Baggrunden har her været problemer med rekruttering af specialtandlæger til den kommunale tandpleje i udkantsområder. Notat Dato: Sagsnr: 16/3169 Enkelte kommuner har dog i perioder købt omsorgstandplejen fra privat udbyder. Halsnæs Kommune benyttede sig af denne ordning en overgang. I 2011 var prisen kr./år. pr. omsorgstandpleje patient. Bemærkninger: Skift af tandlæge giver ofte et usammenhængende tilbud og medfører erfaringsmæssigt både kliniske og sundhedspædagogiske udfordringer. Udfordringer, der gør det vanskeligere for forældre at løfte forældreansvaret i forhold til børnenes tandpleje. Indsatsen for de mest udsatte børn vanskeliggøres. Ved en eventuel aftale om indgåelse om tandpleje og tandregulering skal leverandørerne dokumentere den nødvendige kvalitet. Tandregulering kan derfor kun udbydes til specialtandlæger i tandregulering og tandpleje for børn og unge kun til tandlæger, der har erfaring med behandling af børn og unge. En erfaring, der kun opnås ved at have erfaring fra behandling af et vist volumen af denne patientgruppe. En kommunal tandlæge i Hørsholm behandler børn og unge. Sikring af at kommunens serviceniveau overholdes (bl.a. intervaller for statusundersøgelser og sikring af, at alle tilbydes den samme behandlingskvalitet) vanskeliggøres ved at udbyde opgaven. Styring af den opsøgende pligt, underretninger ved mistanke om omsorgssvigt og varetagelse af den generelle sundhedsforebyggelse vil også være udfordringer i forbindelse med en konkurrenceudsættelse. I forbindelse med centralisering af tandplejen her i Hørsholm er der effektiviseret kraftigt. Det har ved centraliseringen været muligt at indskrænke maskinparken og lokaleforbruget. Det er også i en central struktur nu muligt at udnytte LEON princippet ( Laveste Effektive Omkostnings Niveau ) med en udvidet grad af uddelegering til tandplejere og klinikassistenter. Der er derfor også reduceret i personaleforbruget. I alt har tandplejen i forbindelse med centraliseringen og ved de generelle budgetreduktioner i budget fået reduceret ca. 9 % af budgettet. 3/3

5 Vedrørende Genindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser blandt 65+-årige borgere SU 2: Genindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser blandt 65+-årige borgere Sundhedsudvalget er blevet præsenteret for KL s nøgletal Brug nøgletal i styringen, der bl.a. indeholder udvikling indenfor og bechmark omkring genindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser blandt borgere over 65 år. Disse tal dækker dog kun til og med I dette notat fremlægger administrationen opdateret data, beregnet med udgangspunkt i KL s nøgletal. Medfinansiering af genindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser Hørsholm Kommune betalte i 2015 samlet set næsten 94 mio. kr. i kommunal medfinansiering. Den overordnede fordeling ses nedenfor: Somatik 79,5 mio. kr Psykiatri 3 mio. kr. Sygesikring 11 mio. kr. Dato: Kontakt Louise Hansen Udviklingskonsulent loha@horsholm.dk Direkte tlf Center for Sundhed og Omsorg Sekretariat horsholm.dk Indlæggelse 43 mio. kr Ambulant besøg 35 mio. kr. Genoptræning 1,5 mio. kr. Indlæggelse 0,9 mio. kr. Ambulant besøg 2,1 mio. kr. Almen praksis 1,8 mio. kr Speciallæge 8,1 mio. kr. Andre 1,1 mio. kr. Ca. 2 mio. kr. ud af de 43 mio. kr. gik til genindlæggelser blandt de 65+-årige borgere i Hørsholm, heraf ca kr. til forebyggelige genindlæggelser. Genindlæggelser i Hørsholm Kommune Som det ses af nedenstående skemaer, er antallet af genindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser blandt de 65+-årige borgere i Hørsholm Kommune faldet fra 2013 til Indlæggelser i Hørsholm Kommune, 65+-årige Indlæggelser, antal pr. år Indlæggelser pr borgere Heraf genindlæggelser Genindlæggelser pr indlæggelser Genindlæggelser pr borgere Forebyggelige indlæggelser, antal pr. år Forebyggelige indlæggelser pr borgere Heraf forebyggelige genindlæggelser Forebyggelige genindlæggelser pr forebyggelige indlæggelser Forebyggelige genindlæggelser pr borgere I 2015 var der blandt de 65+-årige borgere i Hørsholm Kommune 20 % færre genindlæggelser pr. borger end i 2013 og 31 % færre forebyggelige genindlæggelser pr. borger. Nedenfor ses, hvordan de forebyggelige genindlæggelser fordeler sig på diagnoser. Forebyggelige genindlæggelser i Hørsholm Kommune, 65+-årige /2

6 Vedrørende Genindlæggelser og forebyggelige genindlæggelser Notat Dato: Blærebetændelse Dehydrering Ernæringsmæssig anæmi (blodmangel) 3 1 Forstoppelse Gastroenteritis (tarminfektion) Nedre luftvejssygdom (KOL og lungebetændelse) Sociale og plejemæssige forhold Tryksår Forebyggelige genindlæggelser i alt Over halvdelen af de forebyggelige genindlæggelser sker pga. nedre luftvejssygdomme så som KOL og lungebetændelse. Antallet er dog faldende siden Det største fald ses inden for indlæggelser med dehydrering hvor antallet er faldet med 63 % fra 2013 til Sammenligning med andre kommuner Nedenfor ses en sammenligning med de kommuner, der også er tilknyttet Nordsjællands Hospital. Indlæggelser blandt +65-årige (2015) Indlæggelser pr borgere Genindlæggelser pr indlæggelser Forebyggelige indlæggelser pr borgere Hørsholm Allerød Helsingør Fredensborg Gribskov Hillerød Frederikssund Halsnæs Forebyggelige genindlæggelser pr forb. indl. Hørsholm Kommune og Allerød Kommune har generelt væsentlig færre indlæggelser i målgruppen end i sammenligningskommunerne. Når man ser på, hvor mange af indlæggelserne der er genindlæggelser, var der i Hørsholm i 90 genindlæggelser for hver indlæggelser, hvilket i de andre kommuner lå på genindlæggelser pr indlæggelser. Når man ser på de forebyggelige indlæggelser, har Hørsholm Kommune igen næst færrest indlæggelser pr borgere, ligesom der er langt færre af indlæggelserne, der er forebyggelige genindlæggelser. I Hørsholm Kommune er der 130 forebyggelige genindlæggelser for hver forebyggelige indlæggelser, hvor der i de andre kommuner er mellem Hvis man ser på udviklingen af genindlæggelser, er Hørsholm Kommune den eneste af de udvalgte kommuner, der har oplevet et fald i genindlæggelser i perioden /2

7 SU nr. 3: Udviklingsplan for det nære sundhedsvæsen Hørsholm Kommune, 2016

8 Udarbejdet af: Josefine Haar Nielsen (Center for Sundhed og Omsorg) Nina Suenson (Center for Børn og Voksne) Udgivet af: Hørsholm Kommune Udgivelsesdato: August 2016 Center for Sundhed og Omsorg Center for Børn og Voksne horsholm.dk

9 Indhold Klar til fremtidens sundhedsudfordringer...5 En plan for fremtidens udvikling...6 Forslag til indsatser...6 Besparelsespotentiale for udviklingsplanen...8 Vigtigheden af mental sundhed...8 Tidlig opsporing og indsats kan betale sig...9 Konklusioner fra analysen...10 Det nære somatiske sundhedsvæsen...10 Den ældre medicinske patient...10 Kronisk sygdom...11 Kræft-rehabilitering...11 Det nære psykiatriske sundhedsvæsen...11 Sammenhæng, evidens og kvalitet...11 Indsatsen for børn og unge med psykisk sygdom...11 Indsatsen for voksne, heriblandt ældre, med psykisk sygdom...12 Bilagsoversigt...12

10 4/12

11 Klar til fremtidens sundhedsudfordringer Det danske sundhedsvæsen er i en rivende udvikling. Sygehusene centraliseres og specialiseres, patienterne indlægges kortere tid, og der bliver flere og flere ældre, kroniske patienter og både børn, unge og voksne med psykiatriske diagnoser. Det stiller store krav til de sundhedstilbud, som regioner, praktiserende læger og vi her i Hørsholm Kommune sammen skal kunne levere tæt på borgeren i det såkaldte nære sundhedsvæsen. For som borger i Hørsholm Kommune skal man kunne forvente en god, tryg og sammenhængende indsats, hvis man bliver syg. Man skal kunne regne med støtte til at forebygge sygdom, få behandling og komme tilbage til hverdagen efter et længere sygdomsforløb. Alt sammen gerne så tæt på ens hjem og dagligdag som muligt. Det gælder uanset, om man har kræft eller skizofreni, diabetes eller depression. I Hørsholm Kommune har vi over de senere år arbejdet målrettet med at styrke sundhedstilbuddene til vores borgere særligt i forhold til de ældre og de somatisk syge. Men der er stadig potentiale for at gøre det bedre. Derfor har Kommunalbestyrelsen med budget 2016 bestilt en udviklingsplan for det nære sundhedsvæsen i Hørsholm Kommune. En plan med inspiration i KL s oplæg Sammen om sundhed, der opfordrer kommunerne til at skabe et gearskifte i det nære sundhedsvæsen for at ruste det til fremtidens sundhedsudfordringer. Udviklingsplanen bygger på en analyse af det nære sundhedsvæsen i Hørsholm Kommune (Bilag 2). Analysen beskriver hvad vi ved på området, hvad vi allerede gør og hvad vi fremover kan gøre, når det gælder det nære sundhedsvæsen. Analysen er lavet i et samarbejde mellem Center for Sundhed og Omsorg og Center for Børn og Voksne med inddragelse af Center for Arbejdsmarked samt Center for Dagtilbud og Skole. Den er baseret på ca. 25 samtaler med chefer og ledere, en arbejdsworkshop med samme gruppe samt internt skriftligt materiale. Herudover er der hentet inspiration i en række centrale rapporter, planer og målsætninger om somatisk og psykisk sundhed, særligt KL s oplæg fra 2015 Sammen om sundhed.

12 En plan for fremtidens udvikling Herunder beskrives en udviklingsplan for Hørsholm Kommunes sundhedsvæsen. Den består af et grundniveau, der foreslås indført i 2017, samt to udviklingsniveauer, der kan tages i betragtning ved budgetforhandlingerne for 2018 og Grundniveauet er en samling af de indsatser, der vurderes som værende bedst mulige i forhold til at gøre vores nære sundhedsvæsen klar til fremtidens udfordringer. Udviklingsniveauerne er tillæg til grundniveauet og beskriver, hvordan der kan arbejdes med det nære sundhedsvæsen i de kommende år. Grundniveau 2017 Udviklingsniveau 2018 Udviklingsniveau 2019 På baggrund af Analyse af det nære sundhedsvæsen lægger administrationen op til, at udviklingsplanen primært fokuserer på fremtidige indsatser på det psykiatriske område i 2017, og i mindre grad på indsatser på det somatiske område. Indsatserne på det somatiske område er nærmere beskrevet i analysen og tænkes ind i planerne for 2018 og For at kvalificere forslagene yderligere, er hvert forslag vurderet ud fra fire væsentlighedskriterier, nemlig: 1. Borgeroplevet kvalitet. Borgere og pårørendes oplevelse af initiativet som kvalitetsforbedring? Hvilke effekter opnås for målgruppen? 2. Faglig kvalitet Anvendes vidensbaserede indsatser og metoder? Er det afprøvet i andre kommuner? 3. Organisatorisk kvalitet Bedre ressourceudnyttelse f.eks. tværkommunalt samarbejde? Eventuelle gevinster, og hvor kan de ses? 4. Samfundsmæssige gevinster Gevinster på samfundsniveau f.eks. i forhold til arbejdsmarked? De forslag, der er udvalgt, er stærke i forhold til et eller flere af ovenstående kriterier. Forslag til indsatser Oversigten herunder giver et overblik over de indsatser, der foreslås i udviklingsplanen. Der beskrives pris og fordeling af forslag over budgetperioden. Det er alene grundniveauet (2017), der lægges op til politisk prioritering i efteråret Udviklingsniveauerne (2018 og 2019) skal ses som en dynamisk udviklingsplan med administrative forslag til, hvad der politisk kan prioriteres inden for det nære sundhedsvæsen i de kommende år. 6/12

13 Forslagene kan uddybes fagligt og økonomisk af administrationen op til kommende budgetforhandlinger i 2018 og Grundniveau 2017 Indsats Pris Tidlig tværfaglig indsats for sårbare familier Familieiværksætterne Evidensbaseret forældreuddannelse Sundhedsplejetelefon Råd til forældre om syge børn (pilotprojekt) Åben rådgivning til forældre med bekymring for deres barn/unge Cool Kids Evidensbaseret angstbehandling til børn og unge Gruppeforløb for skilsmissebørn på alle skoler Ungecafe for sårbare unge (pilotprojekt) Fremskudt indsats gennem opsøgende psykiatri Socialpsykiatrisk akuttelefon (pilotprojekt) Screening af ældre for depression I alt Samlet pris Tabel 1: Overblik over udviklingsplan for det nære sundhedsvæsen, 2017 Forskellen mellem udgifter i 2017 og de resterende år skyldes, at der for nogle af indsatserne vil være visse opstartsudgifter i det første år, samt at nogle af projekterne er 1-årige pilotprojekter. Se nærmere i Bilag 1. Udviklingsniveau Tværkommunalt psykiatrisk akutteam 12 De utrolige år småbørn - Evidensbaseret forældreprogram til sårbare familier 13 Undersøgelse af indsatser for fremskudt blodprøvetagning og behandling 14 Fysisk træning for borgere på kanten af arbejdsmarkedet Tabel 2: Udviklingsniveau 2018 Udviklingsniveau Et sundere liv for borgere med psykisk sygdom 16 Fælles fagligt sprog om bekymringer på børneområdet Tabel 3: Udviklingsniveau Her er indsat den billigst mulige beløb, som indebærer et medlemskab af Region Sjællands allerede eksisterende sundhedsplejetelefon med telefontid 3 aftener om ugen. Ønskers der åbningstid 7 aftener om ugen kan en egen sundhedsplejersketelefon oprettes. En egen sundhedsplejersketelefon med hhv. ingen samarbejdskommuner, 2 samarbejdskommuner og 9 samarbejdskommuner vil koste hhv kr. årligt, kr. årligt og kr. årligt. 2 For 2018, 2019 og 2020 er indsat en beløb, hvori de 1-årige pilotprojekter fortsættes. Fortsættes de ikke efter det første år, vil beløbet være kr. pr. år i årene 2018, 2019 og /12

14 Se nærmere i Bilag 1 for økonomisk og faglig beskrivelse af forslagene. Det foreslås i tråd med Sundhedsstyrelsens Forebyggelsespakke for mental sundhed fra 2013 også at Hørsholm Kommune udarbejder en konkret politik om fremme af mental sundhed som del af kommunens sundhedspolitik. Formålet er at sætte fokus på værdien af mental sundhed politisk og på tværs af fagligheder og centre. Besparelsespotentiale for udviklingsplanen Det socialpsykiatriske område er kendetegnet ved langt mindre evidens og dokumentation for indsatsernes virkning, end man kender det fra f.eks. det somatiske sundhedsområde eller beskæftigelsesområdet. Det betyder, at der ikke i samme omfang som på mange andre områder kan laves klare business cases på, hvor meget der vil kunne spares på de enkelte områder. Når det drejer sig om bløde effektmål som socialt netværk, socialt funktionsniveau, livskvalitet, recovery 3 og andre relevante dimensioner inden for socialpsykiatrien, er der mangel på viden om effekt. Det skyldes blandt andet, at der er en lang række typer af indsatser, der dårligt kan eller aldrig vil blive underlagt en randomiseret undersøgelse 4 bl.a. af etiske årsager. Derfor er man i en række tilfælde henvist til at basere beslutninger på mindre tungtvejende dokumentation af effekt. Der findes dog klar viden om årsager til og konsekvenser af mental mistrivsel og psykisk sygdom, ligesom der findes dokumenteret effekt for visse typer af indsatser. Vigtigheden af mental sundhed Nationalt og internationalt har der de seneste år været en stigende erkendelse af den mentale sundheds betydning for et menneskes almene velbefindende og helbredsudvikling og for individets mulighed for at klare sig godt socialt, uddannelsesmæssigt, arbejdsmæssigt og økonomisk. Forskning viser, at faktorer som usikker tilknytning til forældre, belastende begivenheder i nær familie og dårlig trivsel og læring i dagtilbud og skole, øger risikoen for mentale helbredsproblemer for børn og unge nu og senere hen. Og vi ved, at faktorer som arbejdsløshed, belastende arbejdsmiljø, fødselskomplikationer og misbrug af alkohol eller stoffer øger risikoen for mentale helbredsproblemer blandt voksne. Vi ved også, at børn og unge med sociale og mentale problemer oftere har indlæringsproblemer og sværere ved at gennemføre skolegang og uddannelsesforløb end andre. Endvidere er mentale helbredsproblemer årsag til halvdelen af alle langtidssygemeldinger og knapt halvdelen af alle førtidspensioner. Samtidig udgør psykisk sygdom den største sygdomsbyrde for både børn og unge og voksne. 3 Recovery kan beskrives som den personlige proces, hvormed man kommer sig og lever et udfoldet, selvstændigt og meningsfuldt liv efter eller med en psykisk sygdom. 4 Hvor folk er tilfældigt udvalgt til at få eller ikke få en indsats. 8/12

15 Tidlig opsporing og indsats kan betale sig Al forskning viser, at en tidlig opsporing og indsats er afgørende for, at barnet eller den unge senere i livet kan udvikle sig positivt. Det skyldes, at et barns adfærd og personlighed grundlægges allerede ved livets start, hvor det tidlige samspil mellem børn og forældre spiller en afgørende rolle for barnets udvikling. Samtidig kan tidlig indsats betale sig økonomisk. Økonom og nobelpristager James J. Heckmann har påvist, at indsatser har større positive effekter hos mindre børn end hos større børn, unge og voksne. Jo tidligere, man investerer i et barns trivsel, jo flere gange får man sin investering igen. Se Figur 1, hvor den lodrette akse illustrerer det økonomiske afkast, mens den vandrette illustrerer alder/livsforløb. Figur 4: Heckmanns kurve I mange tilfælde opdages psykiske vanskeligheder og psykisk sygdom for sent, dvs. når problemerne har udviklet sig til en sværere behandlingskrævende lidelse. Det har store konsekvenser for barnet eller den unge, ligesom det bliver dyrere for samfundet i længden. Ifølge Sundhedsstyrelsen peger nye sundhedsøkonomiske analyser på, at fremme af mental sundhed er omkostningseffektivt både på kortere og længere sigt med stigende effekt, hvis parametre uden for sundhedssektoren tages med i beregningen. Det gælder f.eks. uddannelse og beskæftigelse. Forskning tyder f.eks. på, at der er et særligt stort investeringspotentiale i forældreuddannelse, indsatser på arbejdspladsen samt indsatser blandt ældre. Indsatser, som forbedrer opvækstvilkår for udsatte børn, kan ifølge Sundhedsstyrelsen betale sig, hvis det lykkes for 21 procent af børnene at få et liv som selvforsørgende ikke-faglært i stedet for et liv på overførselsindkomster med ringe tilknytning til arbejdsmarkedet. Succesrater, som ligger over 21 procent, vil give en klar positiv nettogevinst. 9/12

16 Det betyder, at hvis det via tidlig indsats lykkes at sikre et liv som selvforsørgende for ét ud af fem børn, så vil der - ud over den menneskelige gevinst - være tale om en samfundsøkonomisk gevinst. Det er i dette lys, udviklingsplanen med sine mange forslag om forebyggelse, opsporing og tidlig indsats til børn og unge i mistrivsel, skal ses. Konklusioner fra analysen I Hørsholm Kommune er vi godt med i forhold til at kunne tilbyde borgere med somatisk sygdom den nødvendige hjælp og behandling i det nære sundhedsvæsen. Der kan dog stadig udvikles og forbedres. Ser man somatik og psykiatri i et ligestillingsperspektiv, er der brug for opgradering i forhold til de tilbud, vi giver til borgere, som har eller er i risiko for at få en psykisk sygdom. Og der er behov for at tænke somatik og psykiatri langt mere sammen end i dag gennem fokus på sundhedsfremme og træning for borgere med svær psykisk sygdom. Herunder gives et kort overblik af konklusionerne på det somatiske og psykiatriske område. Det nære somatiske sundhedsvæsen I Hørsholm Kommune er der gennem de seneste år blevet arbejdet med at forbedre det nære sundhedsvæsen inden for det somatiske område, og vi er derfor langt her. Det er blandt andet sket igennem arbejdet med etablering af akutteam og akutpladser samt implementering af forløbsprogrammer for en række kroniske sygdomme, kræft og demens. Der er i analysen af det somatiske område fokuseret på fire områder for at styrke det nære sundhedsvæsen: Den ældre medicinske patient Den ældre medicinske patient er kendetegnet ved høj alder og flere samtidige sygdomme, som fører til hyppige indlæggelser. For at imødegå de nye opgaver kommunen varetager i hjemmeplejen, er der sket en opkvalificering af personalet samt en ændring i personalesammensætningen med flere sygeplejersker. Der er arbejdet med tidlig opsporing af sygdom ved brug af triagering, hvor hjemmeplejen vurderer borgerens sundhedstilstand efter et rød-gul-grøn princip. Endvidere har vi sat øget fokus på rehabilitering og taget velfærdsteknologiske løsninger i brug i hjemmeplejen. Der kan fremover arbejdes med tiltag til at styrke det nære sundhedsvæsen for den ældre borger, ligesom der kan undersøges modeller for fremskudt blodprøvetagning og behandling eller deltagelse i regionale projekter på dette område. Endvidere kan der ses på forebyggelse af fald samt på kostens indflydelse på den ældre medicinske patients trivsel, forebyggelse af sygdom og tandproblemer. I samarbejdet med almen praksis kan der sættes fokus på, at lægerne i højere grad benytter sig af akutteamet frem for indlæggelser, når det er fagligt relevant. 10/12

17 Kronisk sygdom Hørsholm Kommune har inden for de kroniske sygdomme allerede haft et stort fokus på kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), diabetes, hjertekarsygdomme og muskel-skelet-lidelser gennem arbejdet med forløbsprogrammer. 5 Der vil fremover blive arbejdet videre med forløbsprogrammerne, ligesom der vil blive arbejdet med de nye anbefalinger for forebyggelsestilbud fra Sundhedsstyrelsen til borgere med kronisk sygdom. Demens Hørsholm Kommune har arbejdet med forløbsprogrammet for borgere med demens og tilbyder således en række tilbud til støtte for borgere med demens og deres pårørende. Det kan være aflastningsplads, daghjem, pårørendegrupper og hold med fysisk træning. Fremover kan der arbejdes på at udvide mulighederne for fysisk træning for borgere med demens ved at oplære frivillige til at være støttepersoner for borgere med demens ved selvtræning. Endvidere kan der sættes et øget fokus på borgere med Mild cognitive impairement (MCI), som er borgere med et dokumenterbart hukommelsestab, som (endnu) ikke opfylder kriterierne for demens. Da denne gruppe har en øget risiko for at udvikle demens, er det således relevant at se på forebyggende tiltag til målgruppen. Kræft-rehabilitering Hørsholm Kommune har allerede fokus på kræft-rehabilitering gennem arbejdet med forløbsprogrammer. Det sker bl.a. igennem kurset Ditliv, der kan være med til at give et meningsfuldt liv ved at forebygge eller reducere fysiske, psykiske og sociale følgevirkninger af kræft gennem træningsforløb på Louiselund. Fremover kan der i samarbejde med Center for Arbejdsmarked sættes øget fokus på at formidle viden om muligheden for at komme på et forløbsprogram for borgere med kræft. Det nære psykiatriske sundhedsvæsen Som på landsplan og i de fleste andre kommuner er man i Hørsholm Kommune knapt så langt med udviklingen af tilbud på det socialpsykiatriske område som på det somatiske område i det nære sundhedsvæsen. Sammenhæng, evidens og kvalitet Analysen viser, at der er potentiale i forhold til at arbejde mere systematisk og evidensbaseret, og at der med fordel kan samarbejdes mere med regionen, almen praksis og den frivillige sektor. Det interne samarbejde i kommunen på tværs af centre og fagligheder kan også med fordel styrkes for at skabe mere sammenhængende borgerforløb, udnytte ressourcerne bedre og øge kvaliteten i indsatserne. Indsatsen for børn og unge med psykisk sygdom Kun meget få børn og unge fra kommunen indlægges i børne- og ungepsykiatrien. Større er antallet af børn og unge, der går i ambulant psykiatrisk behandling. Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) og den kommunale praksiskonsulent (bindeled mellem kommunen og de praktiserende læger) melder om en tendens med flere børn med angst og psykosomatiske reaktioner. 5 Forløbsprogrammer er den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk sygdom baseret på Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 11/12

18 Kommunallægens skoleundersøgelse viser samme tendens, selvom den bør tolkes forsigtigt pga. det beskedne antal børn. Tal fra Rungsted Gymnasium viser bl.a. en lavere livstilfredshed blandt pigerne end regionsgennemsnittet. Generelt ses der på landsplan en tendens til dårligere trivsel blandt børn og unge. Det anbefales på den baggrund, at vi sætter ind med mere forebyggelse, opsporing, tidlig indsats og patientrettet forebyggelse til gruppen af børn og unge. Jo tidligere der sættes ind, jo bedre kan det forebygges, at problemerne vokser sig store til gavn for både børn og unge, deres familier og kommunens og samfundets økonomi. Indsatsen for voksne, heriblandt ældre, med psykisk sygdom For den voksne målgruppe med svær psykisk sygdom vurderes der at være en god rehabiliterende støtte i regi af Åstedet med mulighed for bostøtte, botilbud og et socialt værested. Der skal dog gøres opmærksom på, at der er fremsat spareforslag på sidstnævnte (Værestedet). Der vurderes at være behov for en fremskudt indsats for at opspore og hjælpe borgere, der lever isoleret og uden behandling med svær psykisk sygdom og store sociale problemer. Der vurderes endvidere at være potentiale i at etablere indsatser, der kan hjælpe til at forebygge indlæggelser og genindlæggelser samt støtte Åstedet i akutte situationer som f.eks. en psykiatrisk akuttelefon eller et psykiatrisk akutteam. Ældre borgere er i højrisiko for at udvikle depression. Det anbefales derfor, at vi screener for dette i de situationer, hvor kommunale medarbejdere møder ældre, der viser tegn på mistrivsel. Sundhedsindsatsen til borgere med psykisk sygdom Det vurderes, at der er både menneskeligt og økonomisk potentiale i at styrke sundhedstilstanden og forebygge eller dæmpe symptomerne ved fysisk sygdom blandt borgere med svær psykisk sygdom. Denne målgruppe er ifølge forskningen i højrisiko for at dø tidligere og pådrage sig en lang række alvorlige livsstilssygdomme som diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdomme. Bilagsoversigt Bilag 1: Forslag til udvikling af det nære sundhedsvæsen Bilag 2: Analyse af det nære sundhedsvæsen 12/12

19 SU 3: Forslag til udvikling af det nære sundhedsvæsen Hørsholm Kommune 2016, Bilag 1

20 Udarbejdet af: Josefine Haahr Nielsen (Center for Sundhed og Omsorg) Nina Suenson (Center for Børn og Voksne) Udgivet af: Hørsholm Kommune Udgivelsesdato: August

21 Indhold Skema: Overblik over de foreslåede indsatser...4 Grundniveau Forslag 1: Tidlig tværfaglig indsats til sårbare familier...13 Forslag 2: Familieiværksætterne Forebyggende forældreuddannelse...14 Forslag 3: Sundhedsplejersketelefon Råd til forældre om syge småbørn...16 (pilotprojekt)...16 Forslag 4: Åben rådgivning til forældre med bekymring for deres barn/unge...20 Forslag 5: Cool kids Evidensbaseret angstbehandling til børn og unge...21 Forslag 6: Gruppeforløb for skilsmissebørn på alle skoler...23 Forslag 7: Ungecafe for sårbare unge (pilotprojekt)...24 Forslag 8: Fremskudt indsats gennem opsøgende psykiatri...26 Forslag 9: Socialpsykiatrisk akuttelefon (pilotprojekt)...28 Forslag 10: Screening af ældre for depression...29 Udviklingsniveau Forslag 11: Tværkommunalt psykiatrisk akutteam...32 Forslag 12: De utrolige år småbørn Evidensbaseret program til sårbare...33 Familier...33 Forslag 13: Undersøgelse af indsatser for fremskudt blodprøvetagning og...34 behandling...34 Forslag 14: Fysisk træning for borgere på kanten af arbejdsmarkedet...37 Udviklingsniveau Forslag 15: Et sundere liv til borgere med psykisk sygdom...37 Forslag 16: Fælles fagligt sprog om bekymringer på børneområdet

22 Skema: Overblik over de foreslåede indsatser Indsatser Grundniveau Forslag Målgruppe Formål og indhold Vidensgrundlag Småbørn 1. Tidlig tværfaglig indsats til sårbare familier 2. Familieiværksætterne - Forebyggende forældreuddannelse Gravide og familier med særlige behov. Anslået antal er ca. 20 familier årligt. Alle fædre og mødre, der får deres første barn. Anslået antal er 60 førstegangsfødende årligt. Formålet er at sikre tidlig tværfaglig forebyggelse og indsats til familier og børn i øget risiko for mistrivsel. Besøg før og efter fødslen fra sundhedsplejen, socialrådgiver, psykolog, tale-høre-pædagog og fysioterapeut med fokus på at få familien godt i gang. Formålet er at fremme barnets og familiens trivsel og sundhed. Yderligere formål er at forebygge skilsmisser, dårlig kommunikation ved skilsmisser og opdragelsesudfordringer, som kan medføre angsttilstande, stress og mistrivsel. Programmet begynder inden graviditeten og fortsætter i barnets første leveår. Det giver mulighed for at opspore børn og familier i mistrivsel og tilbyde dem hjælp. Forskning viser, at støtte af familien gennem en særlig indsats øger småbørns muligheder for trivsel nu og på længere sigt. Økonomi Indsatstypen anbefales af Sundhedsstyrelsen, ligesom den fremhæves i KL s oplæg Sammen om sundhed Familieiværksætterne udbydes pt. af 30 kommuner og er under evaluering. Forældreuddannelse er, ifølge Sundhedsstyrelsen, et af de forebyggende tiltag, som vurderes at have størst effekt. Familieiværksætterne er inspireret af det svenske familieprogram Leksand-modellen, som ifølge beregninger fra CBS er særdeles omkostningseffektivt

23 Indsatser Grundniveau Forslag Målgruppe Formål og indhold Vidensgrundlag Økonomi B ø 3. Sundhedsplejersketelefon - Råd til forældre om syge småbørn (pilotprojekt) 4. Åben rådgivning til forældre med bekymring for deres barn/unge Forældre til småbørn (0 ca. 3 år) med lettere sygdom, uro, mistrivsel og lign. Familier med børn i alderen 4-18 år med bekymring for deres barns psykiske velvære og udvikling. Formålet er at sikre øget tryghed og viden til småbørnsforældre samt forebygge indlæggelser af børn i alderen 0 ca. 3 år. Det sker med en telefonlinje besat med sundhedsplejersker, hvor forældre kan søge råd om barnet. Mulighed 1) Vi indgår i Sundhedsplejersketelefonen, som drives af Region Sjællands og Bornholms kommune. Åbningstid fredag-søndag kl Mulighed 2) Ønskes der åbent hver dag fra 17-20, opretter vi alene eller sammen med andre kommuner en sundhedsplejersketelefon. Der lægges op til et 1-årigt pilotprojekt, som kan fortsættes, hvis det viser gode resultater. Formålet er at opspore og tilbyde tidlig indsats til børn og familier i mistrivsel. Der etableres en åben rådgivning i Region Sjællands kommuner samt Bornholm har gennem en længere årrække kørt en lignende linje. Der er dog ingen dokumentation for omkostningseffektiviteten. Man bør være opmærksom på, at der også findes 1813 bemandet af egentlige akutsygeplejersker, samt at Sundhedsplejen har åbent hus én gang ugentligt i tre timer. Desuden kan man når man har haft første besøg af sundhedsplejersken - lægge besked hos sundhedsplejen, som ofte vil kunne ringe tilbage dagen efter. Den kommunale medfinansiering for indlæggelser af børn på 0-2 år vil stige i Undersøgelser viser, at der ofte sættes for sent ind ift. at behandle psykisk mistrivsel og sygdom. En åben rådgivning giver mulighed for at fange problemerne, inden de (9.000) (9.000) (9.000) 1 Prisen afhænger af, hvilken løsning, der vælges om vi tilslutter os den allerede eksisterende telefonordning under Region Sjælland eller laver vores eget tilbud kr. årligt er prisen på et eget tilbud, som dog bliver billigere, hvis vi går sammen med hhv. 2 andre kommuner ( kr.) eller 9 andre kommuner ( kr.). Det er her forudsat, at andre kommuner ønsker at deltage. Se uddybning længere nede i dokumentet under forslag 3. 5

24 Indsatser Grundniveau Forslag Målgruppe Formål og indhold Vidensgrundlag Økonomi 5. Cool Kids Evidensbaseret angstbehandling til børn og unge 6. Gruppeforløb for skilsmissebørn på alle folkeskoler Antallet af samtaler anslås at være ca. 120 årligt. Cool kids: børn i alderen 6-12 år med angst som deres primære diagnose samt deres forældre. Chilled: unge i alderen år med angst som deres primære diagnose. Der kan behandles 8-16 børn/unge årligt. Skolebørn med skilsmisseforældre. Der kan tilbydes et gruppeforløb til 72 børn årligt. regi af Psykologisk Pædagogisk Rådgivning (PPR), hvor familier kan henvende sig, hvis de har en bekymring for deres barn eller unges trivsel og udvikling. Formålet er at tilbyde effektiv målrettet angstbehandling til børn og unge for at forebygge forværring af angst og øget mistrivsel. De to angstprogrammer Cool kids og Chilled igangsættes i Familiehusets regi. Børnene, de unge og familierne lærer strategier til at håndtere angst. Formålet er at tilbyde målrettet hjælp til børn og unge med skilsmisseproblemer i familien. To lærere på hver folkeskole i kommunen uddannes til at køre gruppeforløb for skilsmissebørn. En koordinator sikrer vidensdeling og koordination mellem skolerne. vokser sig store. PPR og praksiskonsulenten oplever generelt et stigende antal børn og unge med angst er stigende i Hørsholm kommune. Programmerne Cool kids og Chilled har videnskabeligt dokumenteret effekt. Center for Børn og Voksne oplever generelt en del børn ramt af deres forældres skilsmisse med mistrivsel til følge

25 Indsatser Grundniveau Forslag Målgruppe Formål og indhold Vidensgrundlag Økonomi 7. Ungecafe for sårbare unge (pilotprojekt) Unge i alderen år med (begyndende) mistrivsel. Eksempelvis unge med ensomhed, angst, selvmordstanker, selvskade, anoreksi mv. Ca. 15 unge kan komme hver gang i caféen dvs. op til 30 unge om ugen. Tilbuddet skal forebygge, at de unges mistrivsel forværres, så mere indgribende indsatser bliver nødvendige. Der åbnes en ungecafé to gange ugentligt. Den ene gang tilbydes socialt samvær, den anden gang tilbydes individuelle/gruppesamtaler. Tilbuddet skal give sårbare unge et trygt fællesskab med mulighed for en fortrolig kontakt til andre unge og en voksen. Undersøgelser på landsplan viser en øget mistrivsel blandt unge med bl.a. lav livstilfredshed og skoletrivsel samt ensomhed. Et fælles sted for denne målgruppe vurderes at kunne give social træning, tilbyde fællesskab og modvirke mistrivsel Unge Der lægges op til et 1-årigt pilotprojekt. Projektet kan fortsættes, hvis det viser gode resultater ( ) ( ) ( ) 7

26 Indsatser Grundniveau Forslag Målgruppe Formål og indhold Vidensgrundlag Økonomi Voksne/ældre 8. Fremskudt indsats gennem opsøgende psykiatri 9. Socialpsykiatrisk akuttelefon (pilotprojekt) Stærkt socialt udsatte borgere på kanten af samfundet med psykisk sygdom og/eller misbrug uden kontakt til det offentlige system og med ringe/ingen kontakt til familie og netværk. Det vurderes, at ca personer kan hjælpes årligt. Unge, voksne og ældre over 15 år med behov for psykisk førstehjælp samt deres pårørende. Anslået opkald årligt, hvoriblandt nogle opkald er fra gengangere. Formålet er at forbedre borgerens livskvalitet ved at tilbyde relevant hjælp og forebygge indlæggelser, hjemløshed mv. Der oprettes et opsøgende team i regi af Åstedet, som ud fra advisering fra boligselskaber, naboer, familie, politi mv. opsøger og hjælper målgruppen. Formålet er at tilbyde kommunens borgere en kvalificeret og målrettet indsats i en krisesituation for at forebygge udvikling af eller forværring af psykisk sygdom. Hørsholm kommune køber sig ind som del af en tværkommunal socialpsykiatrisk akuttelefon f.eks. Lyngby-Taarbæk kommunes akuttilbud. Her kan borgere ringe og få anonym hjælp af særligt uddannet personale uden for den praktiserende læges åbningstid. Der lægges op til et 1-årigt pilotprojekt forudsat dette kan Kommunen har tidligere med succes haft en fremskudt indsats. Fremskudte indsatser i form af f.eks. en opsøgende medarbejder anbefales af KL, Sundhedsstyrelsen og af Regeringens Psykiatriudvalg (2013). Akuttilbud til borgere med psykisk sygdom er kategoriseret som en skal-målsætning i det fælleskommunale rammepapir for psykiatrien i Region Hovedstaden. Erfaringer fra lignende akuttilbud i resten af landet viser, at antallet af henvendelser til sådanne akuttilbud er markant stigende. Akuttilbud i forskellige varianter anbefales af KL ( ) ( ) ( ) 8

27 Indsatser Grundniveau Forslag Målgruppe Formål og indhold Vidensgrundlag Økonomi aftales med Lyngby-Taarbæk Kommune. Projektet kan videreføres, hvis det viser gode 10. Screening af ældre for depression Ældre som udviser tegn på mistrivsel eller depression. Ca. 250 screenes årligt resultater. Formålet er at opspore og hjælpe ældre, som udviser tegn på depression. Målgruppen tilbydes en screening for depression, hvis visitator eller terapeut vurderer, borgeren er i risiko for depression. Screeningen tager minutter. Hvis borgeren viser tegn på depression, henvises til egen læge eller sociale aktiviteter. Undersøgelser viser, at ældre, som oplever sygdom eller ensomhed, og ældre, som tager sig af syge og svækkede pårørende, ofte udvikler psykiske vanskeligheder og lidelser f.eks. depression og angstlidelser. Endvidere er det påvist, at ældre mænd (+85) har den højeste selvmordsrate i Danmark. Sundhedsstyrelsen vurderer, at forebyggelse af psykisk sygdom på ældreområdet er særligt omkostningseffektivt Samlet udgift Den samlede udgift for alle fire år er her beregnet ud fra, at man i forhold til forslag 3 Sundhedsplejersketelefonen vælger den billigst mulige løsning til kr. årligt (medlem af Region Sjællands kommuners ordning 3 aftener om ugen). Se note 1 og uddybning af forslag 3) for at læse om andre - og dyrere - muligheder, hvis der ønskes åbningstid flere dage om ugen. 3 Videreførsel af de 1-årige pilotprojekter vedr. Sundhedsplejersketelefonen, Unge-caféen og Akuttelefonen er indregnet i tallene fra 2018, 2019 og Videreføres projekterne ikke, vil beløbet i stedet være kr. pr. år i 2018, 2019 og

28 Indsatser udviklingsniveau 2018 og 2019 Forslag Målgruppe Formål og indhold Vidensgrundlag Børn og unge Voksne/ældre 12. De utrolige år småbørn Evidensbaseret program til sårbare familier Forslag til Fælles fagligt sprog om bekymringer på børneområdet Forslag til Tværkommunalt psykiatrisk akutteam Sårbare forældre og forældre med særlige behov med børn på 1-3 år, som har behov for øget tilknytning til barnet. Der kan behandles familier årligt. Medarbejdere i Hørsholm Kommune der i deres arbejde er i kontakt med børn og unge. Sekundært sårbare børn og unge. Borgere med akut psykisk sygdom og/eller misbrug. Formålet er at øge forældres tilknytning til deres barn og derigennem styrke barnets og familiens trivsel nu og på længere sigt. Der igangsættes DUÅ (De utrolige år) Småbørn et gruppebaseret undervisningsforløb, hvor forældre til 5-7 børn mødes ugentligt i 22 uger. Kurset giver forældrene viden om barnets udvikling men er samtidig anvendelsesorienteret. Udsatte familier opspores og kan henvises til relevante specialiserede indsatser. Formålet er at øge samarbejde om at opspore og sætte tidligt ind over for sårbare børn på tværs af fagligheder og centre i Hørsholm Kommune. Relevante medarbejdergrupper undervises i et konkret redskab, der styrker det fælles sprog og koordinering på tværs. F.eks. redskabet Børnelinealen, der hjælper fagfolk til at måle deres bekymringer. Alternativt kan der ske en fælles kompetenceudvikling i SOS (Signs of Safety) en evidensbaseret metode til at arbejde med børn i risiko for mistrivsel. Formålet er at yde en målrettet specialiseret sygepleje af borgere med akut psykisk sygdom for at undgå indlæggelser og genindlæggelser, så de kan blive i et trygt miljø i eget hjem/botilbud. Der etableres sammen med en række andre kommuner et tværkommunalt akutteam med Programmet anbefales af Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Det er evidensbaseret og evalueret i dansk kontekst. Der er f.eks. fundet effekt for, at programmet styrker forældrenes tilegnelse af grundlæggende forældrekundskaber og forebygger adfærdsvanskeligheder hos barnet. Endvidere opspores udsatte familier og hjælpes til relevante indsatser. Ydermere viser forskning, at børn med tilknytningsproblemer til forældrene i de første 18 måneder har øget risiko for psykisk sygdom senere i livet. Det tværfaglige samarbejde mellem centrene vurderes at være centralt for en sammenhængende indsats til borgerne af høj kvalitet. I Helsingør Kommune har man gode erfaringer med at anvende Børnelinealen. Børnelinealen bruges også i en række andre kommuner bl.a. Aalborg, København og Roskilde Kommune. SOS skal i efteråret 2016 udbredes på Hørsholm Kommunes skoler. Akuttilbud til borgere med psykisk sygdom er kategoriseret som en skal-målsætning i det fælleskommunale rammepapir for psykiatrien i Region Hovedstaden. Psykiatriske akuttilbud anbefales i KLs to oplæg om det nære sundhedsvæsen fra hhv og

29 Forslag til Undersøgelse af indsatser for fremskudt blodprøvetagning og behandling Borgere/patienter med multisygdom, der generelt udsættes for mange undersøgelser og behandlinger og kontakter med sygehus, almen praksis og hjemmepleje. akutsygeplejersker specialiseret i psykisk sygdom og misbrug. Akutteamet kan hjælpe i tidsrummet uden for normal arbejdstid, hvor kommunens to misbrugs/psykiatrisygeplejersker ikke er til rådighed. Foreslåede åbningstider er på hverdage og i weekenden. Formålet er at undersøge muligheder for etablering af fremskudt ambulant blodprøvetagning og behandling. Sådanne tiltag vil formentlig kunne sænke antallet af indlæggelser af sårbare ældre og skabe bedre og mere sammenhængende behandlingsforløb samt styrke det nære sundhedsvæsen til gavn for de sårbare borgere. Der har været kørt forskellige projekter på området med succes: Samarbejde om blodfortyndende behandling mellem Næstved Sygehus og hjemmesygeplejersker i Region Sjælland, hvor blodprøverne blev taget i borgerens hjem. Subakutte tider på Frederikssund Hospital, hvor ældre borgere hurtigt kunne få en ambulant tid, for at undgå indlæggelse. Mobilt laboratorium i Køge kommune, hvor blodprøvetagning samt testning af blodprøven og eventuel igangsættelse af behandling foregår i borgerens hjem. Forslag til Fysisk træning for borgere på kanten af arbejdsmarkedet Forslag til 2018 Borgere på kanten af arbejdsmarkedet f.eks. borgere på sygedagpenge, kontanthjælp eller borgere, som får bostøtte (socialpædagogisk støtte). Formålet er gennem træning at fremme det fysiske og psykiske velbefindende, som kan være med til at fremme borgerens tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Der oprettes et træningshold for borgere på kanten af arbejdsmarkedet på Louiselunds træningscenter. Forløbet vil indeholde individuelle samtaler og fysisk træning i hold. Det bør noteres, at der allerede i dag findes en mobil blodprøvetagning for borgere, som er immobile, hvor blodprøven tages i borgerens hjem. Ordningen omfatter kommuner tilknyttet Nordsjællands hospital herunder Hørsholm Kommune. Undersøgelser viser, at fysisk aktivitet kan have en positiv indflydelse på borgernes generelle trivsel og overskud. Endvidere kan fysisk aktivitet forbedre udsatte borgeres sociale relationer og netværk og være med til at styrke deltagernes tro på, at de selv kan skabe noget. Dertil kan fysisk aktivitet hjælpe dem til at kunne opfylde de krav til fysik, som kræves i nogle job. 11

30 15. Et sundere liv for borgere med psykisk sygdom Forslag til 2019 Borgere med svær psykisk sygdom. Anslået målgruppe er omkring 105 borgere. Formålet er at forebygge og afhjælpe somatiske sygdomme hos borgere med svær psykisk sygdom. Der uddannes fire KRAM-ambassadører på det socialpsykiatriske område - to trænende terapeuter fra Louiselund og to socialpædagoger fra Åstedet. De trænende terapeuter tilbyder ugentligt fysisk holdtræning på Åstedet for beboere og borgere, der får socialpsykiatrisk bostøtte. Herudover vejleder ambassadørerne de øvrige medarbejdere på botilbud og bostøtte-medarbejdere i at indarbejde KRAM-faktorer i målgruppens hverdag. (KRAM = kost, rygning, alkohol og motion). Undersøgelser viser, at patienter med psykisk sygdom er i dårligere fysisk form end normalbefolkningen og har en højere forekomst af svær overvægt, type 2- diabetes, hjertesygdomme, tidlig død, rygning, usund kost og fysisk inaktivitet. Endvidere viser forskning, at aktivitet og motion øger det psykiske og fysiske velvære hos mennesker med psykisk sygdom. 12

31 Grundniveau 2017 Forslag 1: Tidlig tværfaglig indsats til sårbare familier Målgruppen Gravide og familier med særlige behov. Det kan f.eks. være forældre med nedsatte ressourcer pga. psykisk sygdom, misbrug eller en efterfødselsreaktion, hvilket kan udfordre forældrene i forhold til tilknytningen til barnet. Det kan også være børn, der er født for tidligt eller har medfødte fysiske eller psykiske funktionsnedsættelser. Antal: ca. 20 familier årligt. Formål Sikre tidlig tværfaglig forebyggelse og indsats til familier og børn i øget risiko for mistrivsel. Forslagets indhold Der tilbydes en indsatspakke som fast forebyggende procedure til familier med særlige behov, som enten er blevet henvist fra jordemoderen eller opsporet hos sundhedsplejen. Pakken kan f.eks. indeholde: Forslagstype Ekstra behovsbesøg af sundhedsplejen (før og efter fødsel) Samtale/vejledning ved socialrådgiver (før fødsel) Samtale/vejledning ved psykolog (før fødsel) Samtale/vejledning ved talehøre-pædagog (efter fødsel) Samtale/vejledning ved fysioterapeut x2 (2 uger gammel og 3-4 måneder) Tidlig indsats målrettet en særligt sårbar målgruppe. Borgeroplevet kvalitet Øger familiens viden om egen handlemuligheder og hjælpemuligheder fra det offentlige system og fremmer tryghed for familierne og et barn i trivsel. Faglig kvalitet Forskning viser, at udviklingen af børn mellem 0 og 3 år er tæt knyttet til samspillet med omsorgspersonen, omsorgspersonenes ressourcer, psykiske funktionsmåde og sociale tilpasning. Ved at støtte familien gennem en særlig indsats, øges barnets muligheder for trivsel nu og på længere sigt. KL fremhæver i udspillet Sammen om sundhed den vigtige rolle, som tidlig forebyggelse og sundhedsplejen spiller i forhold til at sikre børns trivsel. En tidlig tværfaglig indsats anbefales af Sundhedsstyrelsen. Organisatorisk kvalitet Øger tværfagligt samarbejde. Formodes at spare ressourcer ved at forebygge mere indgribende indsatser senere hen. Samfundsmæssig kvalitet Flere familier og børn i trivsel. Forebyggelse af problemer, før de bliver meget dyre. Børns trivsel i de første år formodes at have indflydelse på bl.a. skolegang, uddannelsesmæssig

32 succes og kriminalitet senere hen. Økonomi Der tages udgangspunkt i, at et særligt forløb tilbydes til 20 familier årligt: Aktivitet Elementer Pris i kr. Lønmidler til sundhedsplejerske, 40 timer x 345 kr Lønmidler til fysioterapeut, 40 timer x 275 kr Lønmidler til psykolog 20 timer x 370 kr Lønmidler til socialrådgiver 20 timer x 345 kr Lønmidler til tale-hørepædagog 20 timer x 308 kr Fælles kompetenceudvikling, Engangsudgift Koordinatorfunktion, sundhedsplejen Frikøb 4 x 2 timer årligt til fælles koordinationsmøder 40 timer x 350 kr. (2 timer pr. familie) timer x varierende timeløn til ovenstående medarbejdere (308 kr kr.) Udgifter pr. år i budgetperioden: Muligt besparelsespotentiale: Færre udgifter til særlig støtte til børn i børnehave og i skole Færre udgifter til social støtte til familien Færre udgifter til specialundervisning Færre udgifter til kommunal medfinansiering pga. mindsket behov for psykiatrisk behandling for både barn, evt. søskende og forældre På sigt færre udgifter i forbindelse med kriminalitet Forslag 2: Familieiværksætterne Forebyggende forældreuddannelse Formål 14

33 Fremme barnets og familiens trivsel og sundhed herudover sekundært at forebygge skilsmisser, dårlig kommunikation ved skilsmisser og opdragelsesudfordringer, som alle kan medføre angsttilstande, stress og mistrivsel. Målgruppen Alle fædre og mødre, der får deres første barn. Antal: Der er årligt ca. 60 førstegangsfødende i Hørsholm kommune. Forslagets indhold (Fortsætte) forældreuddannelsesprogrammet Familieiværksætterne, der henvender sig til alle førstegangsforældre. Programmet starter inden graviditeten og fortsætter i barnets første leveår. I programmet klædes forældrene på til deres nye rolle gennem oplæg og dialog med en række relevante fagpersoner bl.a. sundhedsplejerske, jordemoder, læge og tale-høre-terapeuter. Emner er bl.a. parforhold, kommunikation, opdragelse, kost og sygdomme. Programmet giver mulighed for at opspore børn og familier i mistrivsel og tilbyde dem hjælp. Programmet giver samtidig mulighed for at danne netværk mellem familierne, hvor de mere ressourcestærke skal løfte de mindre ressource stærke familier. Forslagstype Forebyggelse og tidlig opsporing. Borgeroplevet kvalitet Forældre og børn vurderes at få effektive redskaber til at få en god start på familielivet og viden om at forebygge og sætte tidligt ind over for eventuelle problematikker senere. En fordel er, at al relevant viden kommer samlet og ikke skal opsøges mange forskellige steder. Det vurderes at give tryghed og øgede handlemuligheder i svære situationer for forældrene samt forbedre barnets fysiske, psykiske og sociale trivsel. Faglig kvalitet Familieiværksætterne udbydes i dag af 30 kommuner. Programmet er pt. under evaluering. Forældreprogrammer (som familieiværksætterne hører til) er, ifølge Sundhedsstyrelsen et af de forebyggende tiltag, som vurderes at have størst effekt. Familieiværksætterne er inspireret af det svenske familieprogram Leksand-modellen, som ifølge beregninger fra CBS i 2012 er særdeles omkostningseffektivt efter de første to år. Organisatorisk kvalitet Programmet understøtter tværfagligt og tværsektorielt samarbejde og understøtter sundhedsaftalen, som har fokus på et sammenhængende forløb og gode overgange mellem region og kommune. Programmet vurderes at kunne forebygge kommunale udgifter til mere indgribende indsatser senere hen i form af f.eks. hjælp ved fødselsdepression, ved mistrivsel hos barnet eller ved skilsmisse hos familierne. Barnet formodes at have større chance for at kunne blive på normalområdet. Samfundsmæssig kvalitet Programmet vurderes at kunne spare samfundet for ressourcer til børn og forældre i 15

34 mistrivsel og afledte negative effekter af dette. Økonomi Familieiværksætterne kører allerede. Der er udgifter til sundhedsplejens løn samt til projektadministration. Sidstnævnte vil være mindre i 2017 end nu i 2016, da projektet allerede er kørt godt i gang. Udgifter pr. år i budgetperioden: Muligt besparelsespotentiale: Færre offentlige udgifter i forbindelse med alvorlige skilsmisser Mindsket kommunal medfinansiering pga. mindre somatisk og psykiatrisk behandling til børn og forældre Færre udgifter til specialundervisning og social støtte til barn og familie Forslag 3: Sundhedsplejersketelefon Råd til forældre om syge småbørn (pilotprojekt) Formål Sikre øget tryghed og viden til småbørnsforældre samt forebygge indlæggelser i alderen 0 til ca. 3 år. Målgruppen Forældre til børn i alderen 0 til ca. 3 år, hvor barnet er sygt eller mistrives, og hvor forældrene ønsker råd eller er i tvivl om, hvorvidt de skal køre barnet på skadestuen. Formentlig særlig relevant i den første tid fra udskrivning efter fødslen til sundhedsplejersken kommer første gang. Antal: Vides ikke. Forslagets indhold Der oprettes, sammen med en række andre kommuner, en sundhedsplejersketelefon, hvor forældre til mindre børn telefonisk kan søge råd fra en sundhedsplejerske. Det kan f.eks. være i forhold til: Amning Modermælkserstatning Mad og måltider Gylp/opkastning Småsygdomme f.eks. ondt i halsen, feber Diarré og forstoppelse Gråd og uro Søvn Forældrerollen 16

35 Åbningstid: Sundhedsplejersketelefonen, der drives i fællesskab af Region Sjællands kommuner og Bornholms kommune vurderer, det er tilstrækkeligt og hensigtsmæssigt med en åbningstid i tidsrummet fredag, lørdag og søndag. Hørsholm Kommune vil kunne købe sig ind på denne linje. Ønsker man åbent fra alle ugens dage, kan der oprettes en egen linje evt. I fællesskab med andre kommuner. Forslaget igangsættes som et 1-årigt pilotprojekt og evalueres herefter. Hvis projektet viser gode resultater, kan det fortsættes. Da taksterne for indlæggelser af 0-2-årige hæves fra 2018 vil besparelsespotentialet øges dér. Forslagstype Opsporing og tidlig indsats. Borgeroplevet kvalitet Et serviceløft. Skaber tryghed hos forældrene, at de kan få råd om deres barn i eget hjem. Skaber ro, hvis telefonlinjen kan forebygge, at barnet skal til vagtlægen/på skadestuen eller indlægges. Faglig kvalitet Man bør være opmærksom på, at der også findes 1813 bemandet af egentlige akutsygeplejersker, samt at Sundhedsplejen har åbent hus én gang om ugen i tre timer. Desuden kan man når man har haft besøg af sundhedsplejersken én gang - altid lægge besked hos sundhedsplejen, som ofte vil kunne ringe tilbage dagen efter. Organisatorisk kvalitet Det er besluttet, at den kommunale medfinansiering af sygehusindlæggelser vil stige for børn i alderen 0-2 år i Taksten kendes endnu ikke. Kan der forebygges tilstrækkeligt med indlæggelser hos målgruppen, kan der spares på den kommunale medfinansiering. Samfundsmæssig kvalitet Forebygge formodentlig unødvendige skadestuebesøg og indlæggelser. Kan formodentlig forebygge barnets sygedage. Økonomi Muligt besparelsespotentiale: Sundhedsplejen i Hørsholm kommune estimerer, at der med en sundhedsplejersketelefon - kan forebygges en vis del af indlæggelserne for 0-3 årige på diagnoserne skoldkopper, andre forstyrrelser i tarmfunktionen, amme-problemer, andet problem med fødeindtagelsen, feber af ukendt årsag, dårlig trivsel og ernæringsproblemer. Andelen af indlæggelserne, der kan forebygges, vurderes at afhænge af, hvor mange dage telefonen har åbent. Det vurderes, at der ved en åbningstid fredag, lørdag og søndag fra kan spares ca kr. årligt i Den øgede kommunale medfinansiering på indlæggelser fra 2018 er endnu ikke fastsat, men beløbet kr. har været nævnt i medierne. Sættes medfinansieringen til hhv kr. 17

36 eller kr. pr. indlæggelse, vil besparelserne på ovenstående diagnoser være hhv. ca og kr. årligt. Det vurderes, at der ved en åbningstid alle ugens dage fra kan spares ca i år Ved en medfinansiering på hhv og kan der spares ca og kr. årligt. Mulighed 1: Indgå i Region Sjællands sundhedsplejersketelefon Sundhedsplejersketelefonen drevet af Region Sjællands kommuner og Bornholms kommune har tilbudt Hørsholm Kommune at være gratis med i deres sundhedsplejersketelefon indtil og derefter være del af linjen på lige fod med andre kommuner. Det betyder, at der betales ca. 50 kr. pr. fødsel i kommunen. Da Hørsholm Kommune havde 178 fødsler i 2015, vil beløbet være ca kr. årligt 4. Forventede udgifter pr. år i budgetperioden i kr. * Årstal Omkostninger Estimeret besparelse Udgifter/besp arelser i alt (-9.000) (-9.000) (-9.000) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) Mulighed 2: Oprette egen telefon alene eller med andre kommuner Ønskes der en sundhedsplejersketelefon alle ugens syv dage fra 17-20, kan Hørsholm Kommune oprette en linje selv eller i fællesskab med andre. Dette forudsætter, at andre kommuner ønsker at gå med i en sådan ordning. Beregnet ud fra årlige udgifter til Sundhedsplejersketelefonen for alle Region Sjællands Kommuner og Bornholm, vil udgifterne være: Forventede udgifter pr. år til projektet Aktivitet Elementer Pris i kr. Lønninger, 21 timer ugentligt 52 uger x 21 timer x 640 kr Udvikling og arbejdsdage Information om linjen plakater, pjecer mv Telefoni Forudsætningen er, at der ikke reklameres for linjen på sygehusets fødeafdeling, som det sker i Region Sjælland, men at information om linjen sendes direkte ud til Hørsholm-familierne på mail eller pr. brev, så andre kommuner i regionen ikke bruger linjen gratis. 18

37 I alt Forventede udgifter pr. år i budgetperioden kun Hørsholm* ** Årstal Omkostninger Estimeret besparelse Udgifter i alt ( ) ( ) ( ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) Forventede udgifter pr. år i budgetperioden 3 kommuner* ** Årstal Omkostninger ( ) ( ) ( ) Estimeret besparelse Udgifter i alt ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) Forventede udgifter pr. år i budgetperioden - 10 kommuner* **: Årstal Omkostninger ( ) ( ) ( ) Estimeret besparelse Udgifter/bes parelser i alt ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) ( / ) * For perioden er prisen afhængigt af, om den kommunale medfinansiering stiger med eller pr. indlæggelse. Tallene fra er i parentes, da projektet er tænkt som et pilotprojekt i bare ét år men kan videreføres, hvis det viser gode resultater. **Idet der regnes med, at udgifterne deles lige over. Deles de pr. antal borgere i målgruppen, vil Hørsholm kommunes andel formentlig være mindre. 19

38 Forslag 4: Åben rådgivning til forældre med bekymring for deres barn/unge Formål Opspore og tilbyde tidlig indsats til børn og familier i mistrivsel. Målgruppen Familier med børn i alderen 4-18 år, der har en bekymring for deres barns psykiske velvære og udvikling. Antal: Op til 120 samtaler årligt. Forslagets indhold Der etableres en åben rådgivning i regi af Psykologisk Pædagogisk Rådgivning (PPR), hvor familier kan henvende sig, hvis de har en bekymring for deres barn eller unges trivsel og udvikling. Det kan f.eks. være i forbindelse med børn eller unge, der er sansesarte, har adfærdsproblemer eller spiseproblemer eller udviser tegn på angst, depression, selvskade, stress, autisme, ADHD mv. Hver samtale varer ca. 1 time. Forslagstype Opsporing, tidlig indsats. Borgeroplevet kvalitet Vurderes at ville give familierne øget tryghed ved muligheden for at få råd og vejledning i forhold til udfordringer hos deres barn/unge, som ofte påvirker hele familien. Barnet/den unge får tidlig hjælp og undgår dermed, at problemerne vokser sig store, og at der bliver behov for mere indgribende hjælp som f.eks. skoleskift eller psykiatrisk behandling. Faglig kvalitet Undersøgelser viser, at der ofte sættes for sent ind i forhold til at behandle psykisk sygdom. Med en åben rådgivning er der mulighed for at fange problemerne, inden de vokser sig store. Med meldinger om mange børn med angst i skolerne og en voksende gruppe børn og unge, der i dag får specialundervisning, bør der være tilstrækkelig volumen til en sådan rådgivning i Hørsholm Kommune. Organisatorisk kvalitet Der opspores børn og unge med udfordringer, før deres problemer bliver store, så der kan sættes tidligt ind. Dermed kan der formentlig forebygges behov for ekstra støtte til børn og familier, og det kan sikres, at barnet kan blive i almensystemet. Samfundsmæssig kvalitet Vurderes at skabe flere børn og familier i trivsel samt flere børn og unge inkluderet i skoleog andre fællesskaber. Økonomi Aktivitet Elementer Pris i kr. 3 ugentlige psykologtimer til konfrontation (svarende til tre familiesamtaler à 1 time) og 2 ugentlige timer til forberedelse. 40 uger årligt x 5 timer x 370 kr

39 Udgifter pr. år i budgetperioden: Muligt besparelsespotentiale: Mindsket kommunal medfinansiering til ambulant behandling og indlæggelser i behandlingspsykiatrien også på længere sigt, når børnene er voksne Mindskede udgifter til støtte og specialundervisning til børn/unge i skolen/særlige skoleforløb Forslag 5: Cool kids Evidensbaseret angstbehandling til børn og unge Formål Tilbyde effektiv målrettet angstbehandling til børn og unge i Hørsholm kommune. Forebygge forværring af angsten og dermed øget mistrivsel og alvorligere diagnoser på længere sigt. Målgruppe 6-12 år: Cool kids børn med angst som deres primære diagnose samt forældre år: Chilled unge med angst som deres primære diagnose Antal i alt: 8 16 familier årligt. Forslagets indhold To angstprogrammer, der retter sig bredt mod behandling af børn og unge med alle former for angst-diagnoser igangsættes i Familiehusets regi i Fire medarbejdere, herunder en psykolog, en familierådgiver og evt. en pædagog - uddannes i programmet. Cool Kids og Chilled-programmet tilbydes i gruppe med 4-8 familier. Gruppeforløbet består af 10 sessioner à 2 timers varighed fordelt over en periode på uger. I hver session introduceres børn og forældre til et tema og øvelser i tilknytning hertil. Imellem sessioner skal forældre og børn arbejde med de tilknyttede hjemmeopgaver. Formålet med Cool Kids er, at børn og forældre i fællesskab lærer bedre måder at håndtere angst på. Forældrene er, ligesom børnene, direkte målgruppe for programmet og spiller en aktiv rolle i Cool Kids behandlingen. Formålet med Chilled-programmet er målrettet unge i alderen år, der har angst som primær diagnose. Fokus i Chilled-programmet er at lære de unge nye strategier for, hvordan de selv håndterer angst. De unges forældre er tiltænkt en direkte, støttende rolle i behandlingen. Medarbejderne på programmerne får supervision løbende. 21

40 Forslagstype Tidlig indsats/patientrettet forebyggelse. Borgeroplevet kvalitet Bedre livskvalitet for børn, forældre og søskende, når børnenes angst bliver behandlet. Faglig kvalitet Effekten af programmerne er videnskabeligt dokumenteret. Organisatorisk kvalitet Antallet af børn og unge med angst er stigende i Hørsholm kommune. Dette forslag kan supplere eller erstatte behandling hos PPR, som ikke har tilstrækkelig kapacitet til at tage alle børn med angst ind. Dermed kan der tilbydes angstbehandling til flere familier og børn. Med brug af Familiehuset udnyttes in-house-personale med viden om familiebehandling og familiedynamikker godt. Samfundsmæssig kvalitet Flere børn i trivsel og færre børn uden for almensystemet. Flere familier i trivsel og formodentlig færre skilsmisser, depression og sygedage. Økonomi Aktivitet Elementer Pris i kr. Uddannelse i Cool kids, 4 medarbejdere + transport Engangsudgift Frikøb af medarbejdere til uddannelse Engangsudgift 4 medarbejdere x pr. person kr. i transport dage x 7,5 timer x 350 kr. x 4 medarbejdere Diverse materialer til forløbene Engangsudgift Løn til ekstern supervisor Frikøb af medarbejdere til gruppesupervision inkl. forberedelse Arbejdstimer til angstbehandling 4 supervisionsgange årligt à 2 timer x kr timer årligt (8 timers supervision og 4 timers forberedelse) x 350 kr. x 4 medarbejdere timer årligt x 350 kr./t Udgifter pr. år i budgetperioden:

41 Forslag 6: Gruppeforløb for skilsmissebørn på alle skoler Formål Tilbyde målrettet hjælp til børn og unge med skilsmisseproblemer i familien. Målgruppe Skolebørn, der har skilsmisseforældre, på alle Hørsholms folkeskoler. Antal: op til 72 børn årligt. Forslagets indhold Der gives tilbud om gruppeforløb for skilsmissebørn på alle skoler i Hørsholm kommune. På hver skole uddannes to lærere til nøglepersoner i forhold til skilsmissebørn. De uddannes i at tage vare på skilsmissebørns behov i skolen og i at køre gruppeforløb for skilsmissebørn. Der lønnes desuden en koordinator for at sikre vidensdeling og koordination mellem nøglepersonerne. Hver skole kører tre forløb årligt med ca. seks børn i hver. Hvert forløb tager 12 timer. To lærere på Vallerødskolen er i 2016 allerede uddannet og har startet børnegrupper med gode resultater. Disse indregnes ikke i kursusudgifterne men i driften fremover. Forslagstype Forebyggelse, opsporing og tidlig indsats. Borgeroplevet kvalitet Giver børnene tryghed og afhjælper mistrivsel, når de får mulighed for at dele deres problemer med andre ligesindede og tale med en voksen om tingene. Faglig kvalitet Center for Børn og Voksne oplever generelt en del børn, som er ramt af deres forældres skilsmisse med mistrivsel til følge. Organisatorisk kvalitet Formodes at være en omkostningseffektiv måde at hjælpe målgruppen, før deres problemer udvikler sig. Styrker tværfagligt samarbejde mellem PPR og lærere. Samfundsmæssig kvalitet Færre børn i mistrivsel. Økonomi 23

42 Aktivitet Elementer Pris i kr. Kompetenceudvikling Engangsudgift Frikøb af lærere til kompetenceudvikling, Engangsudgift Frikøb af lærere til gruppeforløb inkl. forberedelse 3 medarbejdere x kr dage x 7,5 timer x 480 kr. x 3 medarbejdere forløb årligt x 18 timer x 480 kr Koordinatorfunktion 10 timer årligt x 480 kr Fælles møder vidensdeling og koordinering 4 x årligt à 2 timer Udgifter pr. år i budgetperioden: 8 timer x 480 kr. x 5 personer Forslag 7: Ungecafe for sårbare unge (pilotprojekt) Formål: At tilbyde en tidlig indsats til sårbare unge gennem et trygt fællesskab med mulighed for en fortrolig kontakt til andre unge og en voksen. Tilbuddet skal forebygge, at de unges mistrivsel forværres, så mere indgribende indsatser bliver nødvendige. Målgruppen Unge i alderen år som er i (begyndende) mistrivsel. Det kan være unge, som har problemer med ensomhed, angst, selvmordstanker, selvskade, anoreksi, familie mv. med eller uden diagnose/behandling. Antal: Ca. 15 unge (skiftende borgere) kan komme hver gang i caféen, dvs. op til 30 unge ugentligt. Forslagets indhold Der afholdes ungecafé 2 gange ugentligt á 3 timer. Den ene gang kan målgruppen mødes til socialt samvær med aktiviteter - f.eks. spilleaften, filmaften, madlavning, gamer-aften mv. Til stede er én socialpædagogisk medarbejder fra Åstedet og en række yngre frivillige. Den anden gang kan målgruppen få gruppe- eller individuelle samtaler med en medarbejder fra Åstedet uddannet i systemisk og narrativ samtale. De sociale aftener bruges samtidig som opsporingsarena for samtaletilbuddene. Ved brug 24

43 for yderligere hjælp kan Åstedets medarbejdere skabe kontakt til andre relevante medarbejdere fra kommunen/regionen. Ungecaféen kan evt. holdes i det nye værested for unge i Ådalsparken. Caféen etableres som et 1-årigt-pilotprojekt og evalueres herefter. Hvis projektet viser gode resultater, kan det fortsættes. Imens undersøges muligheden for at etablere et Headspacecenter se Analyse af det nære sundhedsvæsen i Hørsholm Kommune for uddybning. Forslagstype Opsporing og tidlig indsats. Borgeroplevet kvalitet Tilbuddet vurderes at kunne give en sårbar gruppe af unge mulighed for et trygt fællesskab med socialt samvær, ligesom Værestedet fungerer for den ældre målgruppe. Gruppe- /individuelle forløb vil give de unge mulighed for at udveksle erfaringer med ligesindede og tale fortroligt med en voksen. Faglig kvalitet Undersøgelser viser en øget mistrivsel blandt unge med bl.a. lav livstilfredshed og skoletrivsel samt ensomhed. Et fælles sted for denne målgruppe vurderes at kunne give social træning, tilbyde fællesskab og modvirke mistrivsel. Organisatorisk kvalitet Vurderes at kunne forebygge udvikling eller forværring af psykisk sygdom og/eller misbrug. Vurderes også at kunne forebygge ambulante besøg/indlæggelser i behandlingspsykiatrien samt drop-out af ungdomsuddannelser og fra arbejde. Samfundsmæssig kvalitet Formodes at kunne fastholde de unge i skole/ungdomsuddannelse/arbejde, flytte udgifter til et lavere omkostningsniveau (sygehusbehandling til kommunale aktiviteter) og muligvis forebygge psykiske reaktioner hos pårørende (stress, sygemelding mv.) relateret til den unges mistrivsel. Økonomi Aktivitet Elementer Pris i kr. Tovholder til café 2 x 3 timer ugentligt samt 4 timer til forberedelse og supervision af frivillige 52 uger x 10 timer x 210 kr Andre udgifter, f.eks. spil, spilleudstyr, film, råvarer mv Udgifter pr. år i budgetperioden: ( ) ( ) ( ) Muligt besparelsespotentiale: Mindske kommunal medfinansiering til sygehusudgifter gennem færre ambulante besøg og indlæggelser i behandlingspsykiatrien Mindske udgifter til diverse støtteforanstaltninger til unge, der dropper ud af ungdomsuddannelse/bliver arbejdsløse 25

44 Forslag 8: Fremskudt indsats gennem opsøgende psykiatri Formål Forbedre borgerens livskvalitet ved at tilbyde relevant hjælp og forebygge indlæggelser, hjemløshed, ophold på botilbud mv. Målgruppen Stærkt socialt udsatte borgere på kanten af samfundet med psykisk sygdom og/eller misbrug uden kontakt til det offentlige system og med ringe/ingen kontakt til familie og netværk. Målgruppen, der ikke er i psykiatrisk behandling eller misbrugsbehandling, bor ofte isoleret og evt. med ophobning af skrald og under uhygiejniske forhold til gene for naboer og stor bekymring for familien. Antal: Det vurderes, at ca personer kan hjælpes årligt. Forslagets indhold Yde en fremskudt kommunal indsats gennem en opsøgende medarbejder med social/sundhedsfaglig baggrund, som ansættes i regi af Åstedet og opsporer ovenfor beskrevne målgruppe med hjælp fra f.eks. politi, boligselskaber, naboer eller pårørende. Medarbejderen hjælper ud fra en rehabiliterende tankegang borgeren til selvindsigt og ud af isolation. Der formidles kontakt til relevant hjælp f.eks. familiemedlemmer, socialrådgiver, hjemmepleje, hjemmesygepleje, behandlingspsykiatri mv. for at forbedre borgerens situation og forebygge indlæggelser eller anbringelse på botilbud. Funktionen har tidligere, med gode resultater, været til stede i Center for Børn og Voksne men blev sparet væk med budgettet for Forslagstype Patientrettet forebyggelse (forebyggelse af forværring af sygdom og/eller indlæggelse hos borger, som allerede er psykisk syg). Borgeroplevet kvalitet Formodes at føre til: Faglig kvalitet Øget livskvalitet for den syge borger, som oplever at komme ud af sin isolation og få hjælp og støtte til at få det bedre og klare hverdagen Øget livskvalitet for de pårørende, som får nogle at henvende sig til med deres bekymring og ofte oplever at få genetableret kontakten med en psykisk syg pårørende Øget livskvalitet for naboer, som ikke skal døje med affald, skadedyr, lugtgener, larm og øvrig bekymring Fremskudte indsatser som en opsøgende medarbejder anbefales bl.a. i KLs oplæg Sammen 26

45 om sundhed (2015), i Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke for mental sundhed (2013) og i Regeringens Psykiatriudvalgs rapport (2013). Sidstnævnte rapport anbefaler en tidlig, opsøgende og kontaktskabende indsats som essentiel i forsøget på at forebygge en forværring af den psykiske tilstand for borgere med psykiske vanskeligheder. Organisatorisk kvalitet Vurderes at kunne forebygge indlæggelser i behandlingspsykiatrien og ophold på socialpsykiatrisk botilbud, som vil være konsekvensen, hvis borgeren ikke får hjælp i tide og smides ud af sin lejlighed. Samfundsmæssig kvalitet Vurderes at kunne spare boligselskaber, politi mv. for udgifter i forbindelse med udsættelse af bolig og mindsker det sociale problemer med hjemløshed. Vurderes også at løse problemerne på et lavere omkostningsniveau (kommune i stedet for sygehus) og at skabe øget tryghed og færre gener i de berørte boligområder. Økonomi Aktivitet Ansættelse af en medarbejder med social/sundhedsfaglig baggrund fuld tid i regi af Åstedet Et årsværk Pris i kr Udgifter pr. år i budgetperioden: Muligt besparelsespotentiale: Mindske kommunal medfinansiering til akutte indlæggelser i behandlingspsykiatrien samt mindske udgifter til ophold på botilbud efter 107 eller

46 Forslag 9: Socialpsykiatrisk akuttelefon (pilotprojekt) Formål Tilbyde kommunens borgere en kvalificeret, målrettet indsats i en krisesituation. Forebygge udvikling eller forværring af psykisk sygdom og dermed undgå behandling i psykiatrien (ambulant/indlæggelser/genindlæggelser). Målgruppen Unge, voksne og ældre over 15 år med behov for psykisk førstehjælp samt deres pårørende. Det kan f.eks. være borgere, der befinder sig i en akut livskrise, eller borgere der oplever en forværring af deres psykiske sygdom med selvmordstanker, alvorlig selvskade, forværring af stemmer, mv. Målgruppen er således bred og rummer både psykisk sårbare borgere, borgere med psykisk sygdom og andre borgere. Antal: opkald årligt, hvoriblandt nogle opkald er fra gengangere. Tallet er baseret på, at der dagligt kommer opkald fra borgere i Lyngby-Taarbæk Kommune. Man skal dog her være opmærksom på, at ordningen har kørt noget tid her, og at der derfor er en høj kendskabsgrad blandt borgerne. Forslagets indhold Hørsholm kommune køber sig ind som del af en tværkommunal socialpsykiatrisk akuttelefon. Det kan f.eks. være Lyngby-Taarbæk s akuttilbud ( hvor også Herlev og Ballerup kommune har købt sig ind. Det er drøftet som en mulighed med Lyngby-Taarbæk Kommune på administrations-niveau. Alle borgere over 15 år kan ringe anonymt til akuttelefonen uden for den praktiserende læges åbningstid (hverdage og weekender døgnet rundt) og få psykisk krisehjælp med henblik på beroligelse, forståelse og mestring af krisen. Personalet er social- eller sundhedsfagligt uddannet med kriseterapeutisk overbygning. Forslaget igangsættes som et 1-årigt pilotprojekt under forudsætning af, at dette kan lade sig gøre med Lyngby-Taarbæk Kommune, og evalueres herefter. Forslagstype Tidlig indsats, patientrettet forebyggelse Borgeroplevet kvalitet Formodes at skabe øget tryghed og livskvalitet for borgere i krise, som får en kvalificeret og mindst muligt indgribende hjælp, så de undgår f.eks. akut indlæggelse/genindlæggelse på sygehuset og kan blive i vante, trygge rammer tæt på familie og netværk. Faglig kvalitet Erfaringer fra lignende akuttilbud i resten af landet viser, at antallet af henvendelser til sådanne akuttilbud er markant stigende. Akuttilbud i forskellige varianter anbefales af KL i udspillene Det nære sundhedsvæsen og 28

47 Sammen om sundhed. Ifølge en måling fra KL fra 2014 havde 62 procent af kommunerne et kommunalt psykiatrisk akuttilbud, mens ni procent planlagde at få et. Akuttilbud til borgere med psykisk sygdom er kategoriseret som en skal-målsætning i det fælleskommunale rammepapir for psykiatrien i Region Hovedstaden. Organisatorisk kvalitet Formodes at akuttelefonen forebygger mere indgribende og dyrere indsatser som f.eks. indlæggelse på sygehuset (og kommunal medfinansiering) samt bostøtte efter servicelovens 85. Samfundsmæssig kvalitet Forebygger i stedet for at behandle og løser dermed problemerne på et lavere omkostningsniveau (kommune i stedet for sygehus). Formodes også at kunne forebygge sygemeldinger pga. stress eller depression. Økonomi Anslåede udgifter med udgangspunkt i en business case fra Herlev Kommune, som har købt sig ind på akuttilbuddets telefon-del i Prisen udregnes pr. borger i kommunen: Udgifter pr. år i budgetperioden: ( ) ( ) ( ) Prisen kan dog blive lavere, da en ekstra kommune i projektet formentlig vil forøge stordriftsfordelene. Muligt besparelsespotentiale: Mindske kommunal medfinansiering pga. færre psykiatriske indlæggelser og genindlæggelser Mindske udgifter til bostøtte på sigt Forslag 10: Screening af ældre for depression Formål Opspore og hjælpe ældre med tegn på depression. Målgruppen Ældre med depression/begyndende depression opspores gennem: Forebyggende hjemmebesøg hos sårbare borgere over 65 år Forebyggende hjemmebesøg hos borgere over 75 år Ældre som har besøg af visitator i hjemmet pga. et somatisk problem 29

48 Antal: ca. 250 borgere vil årligt skulle screenes. Forslagets indhold Ældre som udviser tegn på mistrivsel eller depression, tilbydes en screening for depression med screenings-værktøjet GDS. Screeningen tager minutter. Hvis screeningen viser tegn på depression, henvises til egen læge eller til sociale aktiviteter. Visitatorer og de fem forebyggende terapeuter fra Center for Sundhed og Omsorg, som udfører forebyggende hjemmebesøg, kompetenceudvikles i at bruge screeningsredskabet. Forslagstype Opsporing Borgeroplevet kvalitet Borgeren opnår gennem screeningen en øget erkendelse af sin egen situation og får mulighed for at få relevant hjælp og støtte og dermed forbedret livskvalitet. Faglig kvalitet Forebyggelse, opsporing og tidlige indsatser kan forbedre den ældre borgers trivsel og kan bl.a. motivere borgeren til at deltage i sociale arrangementer, hvilket mindsker risikoen for at udvikle psykisk sygdom. Sundhedsstyrelsen vurderer, at forebyggelse af psykisk sygdom på ældreområdet er særligt omkostningseffektivt. Undersøgelser viser, at ældre, der selv oplever sygdom eller ensomhed, og ældre, som tager sig af syge og svækkede pårørende, ofte udvikler psykiske vanskeligheder og psykisk sygdom i form af f.eks. depression og angstlidelser. Herudover er det påvist, at ældre mænd (+85) har den højeste selvmordsrate i Danmark bl.a. begrundet i større fysisk skrøbelighed, at de oftere lever alene, samt udviser færre signaler og advarsler til omgivelserne om mistrivsel. Man ved også, at de negative sociale, psykiske og somatiske faktorer er forbundet med hinanden, sådan at én faktor kan være udløsende for en anden. F.eks. kan et funktionstab medføre tab af sociale relationer og hermed skabe mistrivsel hos den ældre. I 2013 anvendte 26 pct. af kommunerne de forebyggende hjemmebesøg til systematisk opsporing, mens 44 procent anvendte andre tiltag. 30 pct. af kommunerne havde ikke nogen tiltag til opsporing af psykisk mistrivsel til ældre. Organisatorisk kvalitet Forslaget lægger op til at benytte allerede eksisterende kontaktflader til de ældre (forebyggende hjemmebesøg, visitationsbesøg) til at opspore eventuel mistrivsel, og på den måde kan det sikres, at færre ældre går med en ubehandlet depression med den sociale, psykiske og somatiske mistrivsel dette kan medføre. Med sammenkoblingen af opsporing for psykisk sygdom med visitationen skabes øget sammenhæng mellem somatik og 30

49 psykiatri. Samfundsmæssig kvalitet Ældre med et godt mentalt helbred vil kunne klare sig selv bedre og med mindre eller ingen hjælp fra kommunen. Økonomi Aktivitet Elementer Pris i kr. Frikøb af timer til kompetenceudvikling af 9 visitatorer og 5 forebyggelsesterapeuter Engangsudgift Undervisning i brug af screeningsredskabet Engangsudgift Ekstra normering af visitatorer og terapeuter til opsporing 2 timer x 250 kr. x 14 medarbejdere 2 timers oplæg 15 minutter x 250 kr. x 250 borgere årligt Efter kompetenceudvikling det første år, kan oplæringen af nye medarbejdere foregå ved sidemandsoplæring. Udgifter pr. år i budgetperioden: Muligt besparelsespotentiale: Mindske kommunale udgifter pga. mindre behov for hjemmesygepleje og hjemmepleje Evt. mindske kommunale udgifter til plejeboliger pga. udskudt behov for plejebolig hos målgruppen 31

50 Udviklingsniveau 2018 Forslag 11: Tværkommunalt psykiatrisk akutteam Formål Yde målrettet specialiseret sygeplejebehandling til borgere med akut psykisk sygdom for at undgå indlæggelser og genindlæggelser, så de kan blive i et trygt miljø i eget hjem/botilbud. Målgruppen Borgere med akut psykisk sygdom og misbrug, der er i fare for indlæggelse eller genindlæggelse. Formentlig beboere på de socialpsykiatriske botilbud, borgere som får socialpsykiatrisk støtte, og borgere som modtager psykiatrisk/misbrugs-hjemmesygepleje. Antal: skal defineres nærmere. Forslagets indhold Der etableres sammen med en række andre kommuner et tværkommunalt akutteam med akutsygeplejersker specialiseret i psykisk sygdom og misbrug. Akutteamet kan tilkaldes uden for dagtimerne og i weekenden, hvor kommunens to misbrugs/psykiatrisygeplejersker ikke er tilgængelige. Foreslåede åbningstider: på hverdage og i weekenden. Forslagstype Patientrettet forebyggelse, opfølgning. Borgeroplevet kvalitet Det vil skabe tryghed for den akut psykisk syge borger/borger med alvorlige misbrugsproblemer at kunne få hjælp i hjemmet og undgå indlæggelse. Faglig kvalitet Akuttilbud af forskellige varianter anbefales af KL i udspillene Det nære sundhedsvæsen og Sammen om sundhed. Ifølge en undersøgelse fra KL fra 2014 havde 62 procent af kommunerne et kommunalt psykiatrisk akuttilbud (kan også være f.eks. akutpsykiatrisk telefon), mens ni procent planlagde at få et). Akuttilbud til borgere med psykisk sygdom er kategoriseret som en skal-indsats i det fælleskommunale rammepapir for psykiatrien i Region Hovedstaden. Organisatorisk kvalitet Da kommunen skønnes for lille til at have sit eget akutteam ift. psykiatri og misbrug eller til at opnormere eget somatiske akutteam med psykiatriske kompetencer, skønnes en tværkommunal løsning at udnytte ressourcerne bedst muligt. Et akutteam vil være til stor gavn for borgerne på kommunens socialpsykiatriske botilbud, da det vil sikre specialiseret viden og erfaring i akutte situationer. Det formodes at dette udover at øge kvaliteten i indsatsen også vil øge sikkerheden for medarbejdere og medbeboere. Samfundsmæssig kvalitet 32

51 Færre behøver indlæggelser og genindlæggelser og kan behandles på et lavere omkostningsniveau. Økonomi Muligt besparelsespotentiale: Mindskede udgifter til kommunal medfinansiering pga. færre indlæggelser og ambulante besøg i psykiatrien Forslag 12: De utrolige år småbørn Evidensbaseret program til sårbare Familier Formål Øge forældres tilknytning til deres barn og derigennem styrke barnets og familiens trivsel. Målgruppen Sårbare familier/familier med særlige behov og børn på 1-3 år, som skal have styrket deres tilknytning til barnet. Antal: familier årligt. Forslagets indhold De Utrolige År (DUÅ) Småbørn og førskole er et kursusforløb til forældre til børn i alderen 1-3 år, som skal have styrket deres tilknytning til barnet. Formålet er at understøtte børnenes udvikling af sproglig og følelsesmæssig udtryksevne, ligesom adfærdsvanskeligheder hos barnet forebygges, og barnet oplever øget tryghed og tilknytning til forældrene. Kurset løber over 22 uger, hvor 5-7 forældrepar mødes én gang ugentligt i to timer med en underviser. Her får de ny viden og træner deres forældrefærdigheder. Forslagstype Tidlig indsats til en sårbar målgruppe. Borgeroplevet kvalitet Forældrene styrkes i deres forældrerolle og barnet oplever tryghed og tilknytning til forældrene, hvilket øger chancen for en god start for familien. For barnet forebygges psykisk, fysisk og social mistrivsel og muligheden for et godt liv inden for normalsystemet øges. Faglig kvalitet Programmet er evalueret i dansk kontekst og evidensbaseret. Det anbefales af Socialstyrelsen og i Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakke om mental sundhed (2013). Programmet har dokumenteret effekt på følgende områder i Danmark: Forældrene tilegner sig grundlæggende forældrekundskaber Adfærdsvanskeligheder hos barnet forebygges Barnet oplever tryghed og tilknytning til forældrene 33

52 Barnets sproglige og følelsesmæssige udtryksevne styrkes Udsatte familier opspores og kan henvises til relevante specialiserede indsatser Organisatorisk kvalitet Det formodes, at færre børn vil have brug for specialundervisning og specialiserede tilbud, og ressourcerne udnyttes dermed mere effektivt gennem tidlig og forebyggende indsats. Samfundsmæssig kvalitet Ved tidlig indsats og forebyggelse udføres opgaven på et lavere omkostningsniveau og der bruges dermed færre samfundsressourcer. Flere unge vil få en uddannelse og kunne bidrage til samfundet. Økonomi Muligt besparelsespotentiale: Færre børn med behov for støtte i dagtilbud og skoler Færre familier med behov for støtte i hjemmet Færre børn med behov for specialundervisning og lign. Forslag 13: Undersøgelse af indsatser for fremskudt blodprøvetagning og behandling Formål Undersøge muligheder for etablering af fremskudt ambulant blodprøvetagning og behandling. Målgruppe Borgere/patienter med multisygdom, der generelt udsættes for mange undersøgelser og behandlinger og kontakter med sygehus, almen praksis og hjemmepleje. Forslagets indhold Nedenfor er beskrevet tre mulige modeller for fremskudt ambulant blodprøvetagning og behandling. Det bør noteres, at der allerede i dag findes en mobil blodprøvetagning for borgere, som er immobile, hvor blodprøven tages i borgerens hjem. Ordningen omfatter kommuner tilknyttet Nordsjællands hospital, herunder Hørsholm Kommune. Fremskudt blodprøvetagning og behandling Mobilt laboratorium Der etableres en mobil blodprøvetagning i stil med Det udkørende laboratorium i Køge kommune. Sjællands Universitetshospital har i samarbejde med Køge Kommune etableret Det udgående laboratorium, som ruller hjælpen direkte hjem til sårbare borgere. Laboratoriet kan inden for 30 minutter have svar på blodprøver og en lang række andre målinger, som ellers ville kræve en tur på sygehuset, som kan være belastende for nogle typer af borgere. Laboratoriebussen er indrettet med moderne udstyr og er bemandet med en bioanalytiker 34

53 fra sygehuset og en sygeplejerske fra kommunen. Imens sygeplejersken undersøger patienten, bliver prøverne analyseret af bioanalytikeren. Når prøvesvaret er klar, kan der i samarbejde mellem egen læge, sygehuset og kommunens akutteam lægges en plan for det videre forløb. Forslaget om etablering af en mobil blodprøvetagning forudsætter, at der etableres et samarbejde mellem Nordsjællands Hospital, de praktiserende læger og Hørsholm Kommune. Administrationen vurderer, at det ligeledes er en forudsætning, at andre interesserede kommuner indgår i samarbejdet for at opnå et tilstrækkeligt borgergrundlag for indsatsen. Fremskudt blodprøvetagning og behandling Styrket samarbejde om blodfortyndende behandling Der oprettes et samarbejde om blodfortyndende behandling i stil med projektet Smart AK behandling i Region Sjælland. Næstved Sygehus og den kommunale hjemmepleje i Region Sjælland har med stor succes etableret et projektsamarbejde omkring borgere, der er i blodfortyndende behandling (AKbehandling) med formålet at optimere de ældre borgeres behandling. I projektet oplæres de kommunale hjemmesygeplejersker i at foretage de nødvendige målinger og have den nødvendige viden om behandlingsmulighederne samt vurdere resultaterne. Målingerne foregår i borgernes eget hjem, og hjemmesygeplejerskerne har mulighed for telefonisk at spare med bioanalytikerne på sygehuset, hvis værdierne er skæve. Egen læge skal give tilladelse til, at kontrol og styring af behandlingen overtages af Center for Trombose og Hæmostase på Næstved Sygehus, da borgerne tidligere har fået varetaget deres behandling af egen læge. Blodprøvetagning i forbindelse med AK-behandling i Hørsholm Kommune foregår i dag hos den praktiserende læge, mens nogle borgere foretager selvmonitorering. Forslaget om blodfortyndende behandling forudsætter et samarbejde med Nordsjællands Hospital samt de praktiserende læger i kommunen. De praktiserende læger i Hørsholm Kommune ønsker pt. ikke en ændring af kompetencedelegationen på dette område. Fremskudt blodprøvetagning og behandling Subakuttider på hospitalet Vi deltager i udvidelsen og videreudviklingen af projektet Subakut ambulant udredningstilbud, som er et projekt, der har kørt på Nordsjællands Hospital Frederikssund sammen med Halsnæs og Frederikssund Kommune. I projektet afsættes ambulante tider på hospitalet, hvor en speciallæge ansat i akutafdelingen kan vurdere borgerens tilstand og lægge en behandlingsplan, hvorefter hjemmeplejen i kommunen overtager behandlingen med det samme. 35

54 Henvisning til de subakutte tider kan ske fra den praktiserende læge eller hospitalet. Målgruppen for de subakutte tider er patienter, som kan vente til dagen efter med at blive tilset, og hvor det efter en lægefaglig vurdering kan forventes, at behandlingen kan fortsætte samme dag efter hjemsendelse i samarbejde med kommunens akutfunktion. Målsætningen med projektet er enklere forløb og kortere hospitalstid samt et accelereret forløb i forhold til ankomst prøvetagninger og eventuel hjemsendelse. Ændring i arbejdsgangene sker fortrinsvis på hospitalet og i kommunen. I kommunen øges ressourceforbruget ved en udbygning af det nære sundhedsvæsen og udvidede opgaver for hjemmesygeplejerskerne, da de uddannes til at varetage IV-væske- og antibiotikabehandling, akutte medicinske tilstande samt blodprøvetagning. Behandlingsansvaret ved IV-behandling ligger hos hospitalslægen. Almen praksis bliver kun i et lille omfang berørt af projektet, og det forventes ikke, at tids- og ressourceforbruget i forhold til målgruppen ændres væsentligt i almen praksis. Forslagets type Forebyggelse, behandling. Borgeroplevet kvalitet Fælles for de tre forslag er, at de estimeres at sænke antallet af indlæggelser og skabe bedre og mere sammenhængende behandlingsforløb til gavn for de sårbare borgere i kommunen. Ved et udkørende laboratorium og samarbejde om blodfortyndende behandling vil borgeren spares for at skulle transporteres til lægen eller hospitalet for at få foretaget blodprøver og behandling. Ved subakutte tider vil borgeren opleve hurtigt at blive tilset af en læge og derved kunne undgå en indlæggelse. Faglig kvalitet KL lægger i udspillet Sammen om sundhed vægt på at undersøge muligheden af mobil blodprøvetagning. Alle tre forslag har været testet i andre kommuner i samspil med regionshospitaler, og man vil således kunne trække på erfaringerne fra disse projekter. Organisatorisk kvalitet Forslaget vil betyde et nyt samarbejde og ændring af opgavefordelingen på tværs af sektorer til gavn for borgeren. Samfundskvalitet Færre indlæggelser af ældre sårbare borgere og en styrkelse af det tværsektorielle samarbejde. 36

55 Forslag 14: Fysisk træning for borgere på kanten af arbejdsmarkedet Formål Formålet er at hjælpe borgere på kanten af arbejdsmarkedet til at vende tilbage til dette gennem træning, som fremmer deres fysiske og psykiske velbefindende. Målgruppen Borgere på kanten af arbejdsmarkedet, der kan have gavn at komme i et træningsforløb. Det kan være borgere på sygedagpenge, kontanthjælp eller borgere, der får bostøtte. Forslagets indhold Oprettelse af et træningshold for borgere på kanten af arbejdsmarkedet på Louiselunds træningscenter. Forløbet vil både indeholde individuelle samtaler samt fysisk træning i hold. Forslagstype Forebyggelse. Borgeroplevet kvalitet Øget livskvalitet, idet borgeren får fremmet sit fysiske og psykiske velbefindende og får hjælp til at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Faglig kvalitet Undersøgelser viser, at fysisk aktivitet kan have en positiv indflydelse på borgernes generelle trivsel og overskud. Endvidere kan fysisk aktivitet forbedre udsatte borgeres sociale relationer og netværk og være med til at styrke deltagernes tro på, at de selv kan skabe noget. Dertil kan fysisk aktivitet hjælpe dem til at kunne opfylde de krav til fysik, som kræves i nogle job. Organisatorisk kvalitet Samarbejde på tværs af centrene til gavn for borgeren. Samfundsmæssig kvalitet Færre udgifter til overførselsindkomster pga. flere i arbejde. Udviklingsniveau 2019 Forslag 15: Et sundere liv til borgere med psykisk sygdom Formål Forebygge og afhjælpe somatiske sygdomme hos borgere med psykisk sygdom. Målgruppen Borgere med svær psykisk sygdom. Antal: Potentielt ca. 110 personer (beboere på socialpsykiatriske botilbud samt borgere der modtager socialpsykiatriske bostøtte i eget hjem). Forslagets indhold 37

56 Der uddannes fire KRAM-ambassadører på det socialpsykiatriske område - 2 trænende terapeuter fra Center for sundhed og omsorg og to socialpædagoger fra Åstedet under Center for Børn og Voksne: De trænende terapeuter tilbyder ugentligt to typer holdundervisningsforløb på Åstedet et hold med intensiv træning/genoptræning og et hold med vedligeholdelsestræning. Holdene kører 1,5 timer ugentligt med 5-6 deltagere på hvert hold Socialpædagoger og trænende terapeuter vejleder øvrige medarbejdere på Åstedet samt bostøtte-medarbejdere i, hvordan de kan indarbejde KRAM-faktorerne i målgruppens dagligdag (KRAM = kost, rygning, alkohol og motion) Forslagstype Forebyggelse og tidlig indsats (somatisk sygdom), rehabilitering. Borgeroplevet kvalitet Det vurderes, at borgerne vil opleve bedre livskvalitet i hverdagen, bedre kropsfornemmelse og fokus på egen sundhed, dæmpning af psykiske symptomer, at indgå i et socialt fællesskab, forebyggelse af livsstilssygdomme som KOL, diabetes og hjerte-kar-sygdomme samt forebyggelse af forværring af eksisterende livsstilssygdomme. Faglig kvalitet Undersøgelser viser, at mange i målgruppen er motiverede for livsstilsændringer men har brug for særligt tilrettelagte trænings- og motivationsforløb. Patienter med psykisk sygdom er i dårligere fysisk form end normalbefolkningen. De har en højere forekomst af både svær overvægt, type 2-diabetes, hjertesygdomme, tidlig død, rygning, usund kost og fysisk inaktivitet sammenlignet med normalbefolkningen. Forskning viser, at aktivitet og motion øger det psykiske og fysiske velvære hos mennesker med psykisk sygdom. Fysisk aktivitet mindsker anspændthed, forbedrer søvnen og reducerer risikoen for at udvikle eller forværre depression og forebygger livsstilssygdommene. Organisatorisk kvalitet Vurderes at bruge kommunens midler mere effektivt ved tidlig indsats og patientrettet forebyggelse frem for behandling og hjemmesygepleje. Øger samtidig viden om hinandens områder på tværs af Center for Omsorg og Sundhed og Center for Børn og Voksne. Samfundsmæssig kvalitet Vurderes at øge lighed i sundhed gennem at forebygge og afhjælpe somatisk sygdom hos psykisk syge borgere. Det vurderes også, at medicinudgifter og udgifter til lægehjælp og indlæggelser kan mindskes. Økonomi Muligt besparelsespotentiale: Mindske kommunal medfinansiering af sygehusudgifter pga. færre somatiske indlæggelser og ambulante besøg Mindske kommunale omkostninger til sygepleje 38

57 Forslag 16: Fælles fagligt sprog om bekymringer på børneområdet Formål Øge samarbejde om at opspore og sætte tidligt ind over for børn i mistrivsel, udsatte/sårbare børn på tværs af fagligheder og centre i Hørsholm Kommune. Målgruppen Medarbejdere i Hørsholm Kommune der arbejder på børne- og ungeområdet, dvs.: 1. Fra Center for Børn og Voksne: PPR, sundhedsplejen, tale-høre-teamet, myndighedsteamet, familiehusets medarbejdere 2. Kommunens praktiserende læger 3. Center for dagtilbud og skole: pædagoger, lærere, skoleledere Sekundær målgruppe: sårbare børn og unge. Forslagets indhold De relevante medarbejdergrupper undervises i at fælles redskaber og metoder til at opspore og sætte tidligt ind over for sårbare børn. Det kan f.eks. være det konkrete redskab Børnelinealen, som giver fagprofessionelle mulighed for at måle deres bekymringer i forhold til barnets adfærd og forældrenes forældreevne fra 0-10 Alternativt kan medarbejderne uddannes i SOS (Signs of Safety) - en evidensbaseret metode til at arbejde med sårbare børn og til at reflektere systematisk over bekymringer for børn. Metoden udbredes på Hørsholm Kommunes skoler i efteråret Forslagstype Understøtter opsporing og tidlig indsats. Borgeroplevet kvalitet Det vurderes, at et fælles sprog om bekymring vil give børn, unge og deres familier en oplevelse af mere helhedsorienteret og sammenhængende kommunal service. Det vurderes også, at borgerne vil opleve en øget kvalitet i den hjælp, de tilbydes. Faglig kvalitet Det tværfaglige samarbejde mellem centrene vurderes at være centralt for en sammenhængende indsats til borgerne af høj kvalitet. I Helsingør har man gode erfaringer med at anvende Børnelinealen. Børnelinealen bruges også en række andre kommuner bl.a. i Aalborg, København og Roskilde Kommune. Organisatorisk kvalitet Det er en vigtig forudsætning for arbejdet med børn/unge med behov for særlig støtte, at medarbejderne på tværs af centre og fagligheder samt sektorer har en fælles forståelse af, hvor alvorligt et problem er for et barn, hvornår der bør sættes ind og hvordan. 39

58 Et fælles sprog vil sikre, at ressourcerne udnyttes mere effektivt i samspil med hinanden og dermed skabe en højere kvalitet og effektivitet i indsatsen til børnene. Samfundsmæssig kvalitet Hvis der kan opspores og sættes ind mere koordineret og helhedsorienteret, vil flere børn, unge og familier kunne få en velkvalificeret hjælp. Dermed vil man undgå, at problemerne vokser sig unødvendigt store, hvilket vil spare på såvel økonomiske som menneskelige ressourcer. Mere konkret kan et barn, der går fra mistrivsel til psykisk sygdom eller sociale problemer blive dyrt for samfundet i form af f.eks. ekstra støtte i børnehaven, ekstra støtte i skolen, specialundervisning, mangel på uddannelse og arbejde mv. Økonomi Muligt besparelsespotentiale: Mindske udgifter til ekstra støtte i dagtilbud og skole og til specialundervisning 40

59 SU 3: Analyse af det nære sundhedsvæsen Hørsholm Kommune, 2016 Bilag 2

60 Udarbejdet af: Josefine Haar Nielsen (Center for Sundhed og Omsorg) Nina Suenson (Center for Børn og Voksne) Udgivet af: Hørsholm Kommune Udgivelsesdato: August 2016

61 Indhold På sporet af det gode nære sundhedsvæsen...3 Opbygning og indhold...3 Den ældre medicinske patient...5 Hvad vi ved på området...5 Hvad vi allerede gør...7 Hvad vi fremover kan gøre...9 Borgere med kronisk sygdom...12 Hvad vi ved på området...12 Hvad vi allerede gør...14 Hvad vi fremover kan gøre...15 Borgere med demens...16 Hvad vi ved på området...16 Hvad vi allerede gør...17 Hvad vi fremover kan gøre...18 Borgere med kræft (rehabilitering)...20 Hvad vi ved på området...20 Hvad vi allerede gør...20 Hvad vi fremover kan gøre...21 Forebyggelse børn og unge...24 Hvad vi ved på området...24 Hvad vi allerede gør...25 Hvad vi fremover kan gøre...26 Opsporing og tidlig indsats børn og unge...27 Hvad vi ved på området...27 Hvad vi allerede gør...28 Hvad vi fremover kan gøre...29 Patientrettet forebyggelse børn og unge...32 Hvad vi ved på området...32 Hvad vi allerede gør...34 Hvad vi fremover kan gøre...35 Opfølgning efter udskrivning børn og unge...37 Hvad vi ved på området...37 Hvad vi allerede gør...37 Hvad vi fremover kan gøre...38 Rehabilitering børn og unge...39 Hvad vi ved på området...39 Hvad vi allerede gør...39 Hvad vi fremover kan gøre...40 Forebyggelse voksne...41 Hvad vi ved på området...41 Hvad vi allerede gør...43 Hvad vi fremover kan gøre...44 Opsporing og tidlig indsats - voksne...45 Hvad vi ved på området...45 Hvad vi allerede gør...46 Hvad vi fremover kan gøre...48 Patientrettet forebyggelse voksne...49 Hvad vi ved på området...49

62 Hvad vi allerede gør...51 Hvad vi fremover kan gøre...55 Opfølgning efter udskrivning voksne...57 Hvad vi ved på området...57 Hvad vi allerede gør...57 Hvad vi fremover kan gøre...58 Rehabilitering - voksne...61 Hvad vi ved på området...61 Hvad vi allerede gør...62 Hvad vi fremover kan gøre...63 Tværgående: Indsatser for børn, unge og voksne med fysisk og psykisk sygdom...65 Hvad vi ved på området...65 Hvad vi allerede gør...65 Hvad vi fremover kan gøre...66 Tværgående: Samarbejde og sammenhæng...68 Referencer /72

63 Analyse af det nære sundhedsvæsen På sporet af det gode nære sundhedsvæsen Engang var sundhedsvæsenet noget, man mødte på hospitalet i hvide senge. Men tiden har ændret sig. Med større afstande til sygehusene og en stadig faldende gennemsnitlig indlæggelsestid, er det sundhedsarbejde, der foregår i borgerens hverdag - hjemme i kommunen - blevet langt vigtigere. Med et stigende antal kronisk syge, psykisk syge, flere ældre og nye behandlingsmuligheder, er behovet for behandling, pleje og omsorg vokset. Og der er brug for sundhedstilbud tæt på borgerne, som tager hånd om de opgaver, som ikke varetages på sygehusene: at opspore sygdom, at forebygge indlæggelse og at følge op på indlæggelse. Det er det, vi kalder Det nære sundhedsvæsen. Som mange andre kommuner har vi i Hørsholm Kommune over de senere år arbejdet målrettet med at styrke vores sundhedstilbud til borgerne. Vi er bl.a. lykkedes med at reducere antallet af genindlæggelser gennem etablering af akutteam og akutpladser. Og der er implementeret forløbsprogrammer for en række kroniske sygdomme, kræft og demens. Men der er stadig potentiale for forbedring. Det nye supersygehus i Hillerød og mere komplekse sundhedsopgaver stiller endnu større krav til de nære sundhedstilbud, vi kan tilbyde Hørsholm Kommunes borgere. Samtidig er der brug for et styrket samarbejde mellem kommune, region og praktiserende læger. Derfor har Sundhedsudvalget med budgetproces ? bestilt en udviklingsplan for det nære sundhedsvæsen i Hørsholm Kommune. En plan med inspiration i KL s oplæg Sammen om sundhed, der opfordrer kommunerne til at skabe et gearskifte i det nære sundhedsvæsen, så det er rustet til fremtiden. Denne analyse beskriver det nære sundhedsvæsen i Hørsholm Kommune, mens forslag til udvikling beskrives i Udviklingsplan for det nære sundhedsvæsen i Hørsholm Kommune og i det tilhørende Bilag 1 Forslag til udvikling af det nære sundhedsvæsen. Opbygning og indhold Analysen tager udgangspunkt i de temaer, KL beskriver i oplægget Sammen om sundhed. På området for somatisk sundhed gennemgås i tråd med KL s oplæg kommunens sundhedstilbud til: Den ældre medicinske patient Borgere med kronisk sygdom Borgere med demens Borgere med kræft (rehabilitering) På det psykiatriske område er temaerne i KL s oplæg mindre konkrete og handler om bl.a. akuttilbud, fremskudte indsatser på almenområdet og om screeningsværktøjer. For at gennemgå de psykiatriske sundhedstilbud systematisk, gennemgås de her i analysen ud fra følgende temaer: 3/72

64 Forebyggelse Tidlig indsats mod kronisk sygdom Patientrettet forebyggelse (af indlæggelse) Opfølgning efter udskrivning Rehabilitering Sundhed og trivsel for udsatte børn og unge er også et tema i KL s oplæg. Da indsatserne på dette område i høj grad er sammenfaldende med indsatserne over for børn og unge i psykisk mistrivsel, behandles disse to emner sammen. Under hvert tema beskrives hvad vi ved på området, hvad vi allerede gør og hvad vi fremover kan gøre. Desuden kommer vi ind på tilbudsvifte, kapacitet, kvalitet, sammenhæng/samarbejde og kompetencer i den grad, det er muligt og relevant. Analysen er lavet i samarbejde mellem Center for Sundhed og Omsorg og Center for Børn og Voksne men omfatter også beskrivelser af sundhedstilbud fra Center for Arbejdsmarked, almen praksis og regionen. 4/72

65 Indsatser for borgere med somatisk sygdom i Hørsholm Kommune I Hørsholm Kommune er der gennem de seneste år blevet arbejdet med at forbedre det nære sundhedsvæsen inden for det somatiske område, og derfor er vi rigtig langt på dette område. Det er blandt andet sket i gennem arbejdet med etablering af akutteam og akutpladser og implementering af forløbsprogrammer for en række kroniske sygdomme, kræft og demens. Herunder gennemgås status og udviklingsmuligheder for områderne vedrørende den ældre medicinske patient, borgere med kroniske sygdomme, borgere med demens samt borgere med kræft i forhold til den rehabiliterende indsats. Den ældre medicinske patient Hvad vi ved på området Den ældre medicinske patient er bl.a. kendetegnet ved høj alder, flere og samtidige sygdomme, forringet ernæringstilstand og nedsat fysisk og/eller kognitiv (mental) funktionsevne. Samtidig er den ældre medicinske patient kendetegnet ved at være i behandling med mange forskellige lægemidler (polyfarmaci) samt at have begrænset mulighed for egenomsorg. I det faglige oplæg Styrket indsats for den ældre medicinske patient til den nationale handlingsplan for , er der fokus på fire temaer: Tema 1: Forebyggelse af sygdom og funktionsevnetab hos den ældre medicinske patient igennem tidlig opsporing af symptomer på sygdom og faldende funktionsniveau samt på en dårlig ernæringstilstand og uplanlagt vægttab. Tema 2: Give den rette indsats når den ældre medicinske patient har behov for det ved sygdom eller funktionsevnetab. I nogle tilfælde er det en sygehusindlæggelse, mens det i andre tilfælde kan varetages på kommunens akutplads. Endvidere kan det være, at den ældre borger ved udskrivelse kommer på en midlertidig plads, inden borgeren er klar til at komme tilbage i eget hjem. Det fordrer, at hjemmesygeplejen har de kompetencer, der skal til for at varetage mere komplekse opgaver, og at de har adgang til den nødvendige lægefaglige ekspertise. Tema 3: Samle erfaringerne fra opfølgende hjemmebesøg og fremskudt visitation, ligesom der på baggrund af en kortlægning i regi af Danske Regioner bør udarbejdes anbefalinger omkring udgående sygehusfunktioner mht., hvilke typer af funktioner der hensigtsmæssigt kan udbredes til alle regioner. 5/72

66 Tema 4: Fokus på problemstillinger ved polyfarmaci. Den ældre borger er ofte i behandling for flere og samtidige kroniske sygdomme, hvilket betyder, at de kan være i behandling med flere forskellige lægemidler. Der anbefales i oplægget, at der arbejdes med lokale aftaler mellem kommuner og almen praksis omkring håndtering af medicin. I forhold til fokusområder i KL s oplæg KL har i oplægget fokus på lægedækning, velfærdsteknologi og mobil blodprøvetagning. Der er i Hørsholm Kommune ikke problemer med lægedækningen. Der er arbejdet med velfærdsteknologi i hjemmeplejen og på plejecentrene, og der er udarbejdet en velfærdsteknologistrategi. Endvidere bliver der udarbejdet et selvstændigt baggrundsnotat omkring velfærdsteknologi til augustkonferencen Der er i dag en mobilblodprøvetagning for immobile borgere, der varetages af regionen og som hospitalet eller den praktiserende læge kan bestille, hvis dette er nødvendigt. Hørsholm Kommunes borgere I rapporten En styrket indsats for den ældre medicinske patient defineres ældre medicinske patienter som personer over 65 år, som i løbet af et kalenderår har haft én eller flere medicinske sygehusindlæggelser med udskrivning i det pågældende år. I tabellen nedenfor er vist antallet af ældre medicinske patienter i Hørsholm Kommune. Her fremgår det, at antallet har været stabilt over de seneste år. Af det samlede antal indlæggelser af ældre medicinske patienter er 15 % en såkaldt forebyggelig indlæggelse, hvilket svarer til 2,2 mio. kr. i den kommunale medfinansiering for Indlæggelserne er opdelt i borgere fra år og +80 år, da en stigning i taksterne for kommunal medfinansiering fra 2018 vil betyde en stigning i udgiften til indlæggelser for borgere over 65 år samt en større stigning for borgere +80 år. Ifølge Sundheds- og Ældreministeriet vil kommunerne eksempelvis skulle betale ca kr. i gennemsnit per indlæggelse for borgere +80 år. Det vil svare til, at udgiften stiger fra omkring 5 mio. kr. til 10 mio. kr. årligt, hvis antallet af indlæggelser af ældre medicinske patienter forbliver det samme. Tabel 1: Antal indlæggelser af ældre medicinske patienter i Hørsholm Kommune Antal indlæggelser Kommunal medfinansiering Antal indlæggelser Kommunal medfinansiering Antal indlæggelser Kommunal medfinansiering 65-79år 837 6,86 mio ,68 mio ,29 mio. +80år 707 6,04 mio ,24 mio ,15 mio. I alt ,90 mio ,92 mio ,43 mio. 6/72

67 Hvad vi allerede gør Der er de seneste år arbejdet med en lang række indsatser og områder, der sætter fokus på den ældre medicinske patient. Der er sket en ændring i personalesammensætningen, så der er kommet flere sygeplejersker, og der er sket en opkvalificering for at imødegå de nye opgaver, kommunen varetager i hjemmeplejen. Det er blandt andet sket igennem arbejdet med Partnerskabsprojektet om dokumentation af hjemmesygepleje og fælles indsatskatalog til sygeplejeindsatser. I projektet blev der arbejdet med at sikre at kommunerne har fælles overordnede rammer for dokumentation af sygeplejeindsatser samt at synliggøre hvilke indsatser, der bliver leveret, samt udvikling af indsatserne. Der er arbejdet med tidlig opsporing ved brug af triagering, som er et redskab, hvor hjemmeplejen vurderer borgerens sundhedstilstand efter et rød, gul, grøn princip. Der et øget fokus på rehabilitering, som er et tidsafgrænset forløb, hvor borgeren træner for at genvinde den tabte funktionsevne eller for at forebygge tab af funktionsevne. Formålet er at støtte den enkelte borger til at opnår den bedst mulige funktionsevne, og deraf mulighed for at være selvhjulpen og få hverdagen til at fungere. Endvidere er der taget velfærdsteknologiske løsninger i brug i hjemmeplejen. Nedenfor er nævnt særlige indsatser for ældre medicinske patienter ud over hjemmehjælp og hjemmesygepleje. Akutfunktion Akutfunktionen er en specialenhed i Center for Sundhed og Omsorg, der består af et team af højt specialiserede sygeplejersker, der løser komplekse plejeopgaver. Akutfunktionen varetager behandling og sygepleje af borgere med akut opstået sygdom eller forværring af eksisterende sygdom, som i forvejen er kendt i hjemmeplejens regi, bor på et af kommunens plejecentre, er indlagt på en midlertidig plads på Louiselund eller er henvist af egen læge. Det kan være opgaver som nødopkald ved akut opstået sygdom, akut observation af borgere i eget hjem, terminal pleje, samt første hjemmebesøg efter udskrivning fra hospitalet ved komplekse sygeplejefaglige problemstillinger. Akutteamet varetager pleje og behandling i op til 48 timer. Inden for dette tidsrum lægges en plan for det videre forløb. Tilbuddet er rettet mod borgere med somatisk sygdom over 65 år med akut behov for observation og pleje. Akutfunktionen foretager en second opinion inden, der tages kontakt til læge eller hospital. Akutteamet aftaler i samråd med praktiserende læge eller vagtlæge, om plejen skal foregå i hjemmet, på akutplads eller om hospitalsindlæggelse er nødvendigt. Midlertidige pladser Hørsholm Kommune har 37 midlertidige pladser, hvor borgere med behov for døgngenoptræning, et observationsophold, aflastningsophold, eller som af anden årsag ikke længere kan plejes i eget hjem, kan bevilges et kortere eller længerevarende ophold. Aflastningspladser 7/72

68 Der er etableret en demens- og en somatisk aflastningsplads, hvor borgeren kan bevilges ophold hvis plejebehovet i en periode ikke kan klares i eget hjem, hvis den pårørende har brug for aflastning, eller hvis borgeren i en periode skal vurderes i forhold til et eventuelt plejebolig behov. Sygeplejeklinik Sygeplejeklinikken er for borgere, der er visiteret af hjemmesygeplejen. Klinikken kan tilbyde medicindosering, injektioner, sårbehandling, øjendrypning, medicinplaster og antabusbehandling. Opfølgende hjemmebesøg De opfølgende hjemmebesøg tilbydes svage og sårbare ældre patienter for at sikre en bedre overdragelse ved udskrivelse fra sygehuset. De opfølgende hjemmebesøg udføres efter en sygehusindlæggelse, hvor der er behov for en kordineret opfølgning fra praktiserende læge og hjemmeplejen. Forebyggende hjemmebesøg Borgere over 80 år tilbydes mindst et årligt forebyggende hjemmebesøg, og borgere får tilbudt et besøg, det år de fylder 75 år. Formålet med et forebyggende hjemmebesøg er, at borgeren og forebyggelsesmedarbejderen i fællesskab kan drøfte borgerens aktuelle livssituation og eventuelle behov for hjælp til at udnytte egne ressourcer og bevare sit funktionsniveau. Emner under samtalen kan være borgerens hverdag, trivsel, sociale netværk, bolig, økonomi og sundhedstilstand. Tilbuddet er til borgere, som ikke modtager praktisk hjælp og personlig pleje, eller bor i plejebolig. Fra 2016 er der som et alternativ til et hjemmebesøg mulighed for at komme til åben konsultation på Louiselund, hvor man kan tale med en af forebyggelsesmedarbejderne. Endvidere afholdes en række temaeftermiddage i cafeen på Louiselund med forskellige temaer om aktiviteter og tilbud for seniorer. Satspuljeansøgning til tværsektoriel stuegang Der er sendt en fælles ansøgning til satspuljen Styrket sammenhæng for de svageste ældre til et projekt om Tværsektoriel stuegang fremtidens tværsektorielle forløb. Projektet er et samarbejde mellem kommunerne, der hører til Nordsjællands Hospital (Allerød, Gribskov, Halsnæs, Helsingør, Hillerød, Hørsholm, Fredensborg og Frederikssund kommune) samt Nordsjællands Hospital og almen praksis på tværs af kommunerne. Mobilblodprøvetagning I Region Hovedstadens område under Nordsjællands Hospital er der et tilbud om mobilblodprøvetagning kaldet Mobillab. Tilbuddet er til immobile borgere, hvor det vurderes, at borgeren er så dårlig enten pga. somatisk eller psykisk sygdom, at denne har behov for liggende transport eller transport med ledsagelse af en sundhedsfaglig person til hospitalet/lægen med det ene formål at få taget en blodprøve eller et EKG. Egen læge kan endvidere henvise borgere til mobillaboratoriet, hvis denne vurderer, at borgeren har brug for at modtage mobillab i stedet for at komme ind til hospitalet. Det kan være for borgere, hvor lægen selv anvender besøg i hjemmet i relation til diagnostik og 8/72

69 behandling. Prøverne tages i borgens hjem eller på plejecenter. Bilen kører på faste ruter, og prøvetagningen planlægges således udført inden for 5 hverdage. Hvad vi fremover kan gøre Der vil i tråd med KL s udspil og oplægget til den nationale handleplan for den ældre medicinske patient, arbejdes med muligheder for etablering af fremskudt ambulant blodprøvetagning og behandling. Nedenfor er beskrevet tre mulige modeller for dette. Formålet med disse tiltag er at sænke antallet af indlæggelser af sårbare ældre og skabe bedre og mere sammenhængende behandlingsforløb, samt styrke det nære sundhedsvæsen til gavn for de sårbare borgere. Dertil er der beskrevet et forslag om forebyggelse af knoglebrud, der er en af de forebyggelige indlæggelser for + 65 årige. Endvidere kan et udviklingsområde fremover være at have fokus på kosts indflydelse på den ældre medicinske patients trivsel, forebyggelse af sygdom og tandproblemer. Ligeledes kan der i samarbejde med almen praksis sættes fokus på, at lægerne i højere grad benytter sig af akutteamet frem for indlæggelser, når det er fagligt relevant. Forslag der kan arbejdes med i de kommende år Fremskudt blodprøvetagning og behandling Mobilt laboratorium Etablering af mobil blodprøvetagning i stil med Det udkørende laboratorium i Køge kommune. Sjællands Universitetshospital har i samarbejde med Køge Kommune etableret Det udgående laboratorium, som ruller hjælpen direkte hjem til sårbare borgere. Laboratoriet kan inden for 30 minutter have svar på blodprøver og en lang række andre målinger, som ellers ville kræve en belastende tur på sygehuset. Laboratoriebussen er indrettet med moderne udstyr og er bemandet med en bioanalytiker fra sygehuset og en sygeplejerske fra kommunen. Imens sygeplejersken undersøger patienten, bliver prøverne analyseret af bioanalytikeren. Når prøvesvaret er klar, kan der i samarbejde mellem egen læge, sygehuset og kommunens akutteam lægges en plan for det videre forløb. Forslaget om etablering af en mobil blodprøvetagning forudsætter, at der etableres et samarbejde mellem Nordsjællands Hospital, de praktiserende læger og Hørsholm Kommune. Administrationen vurderer, at det ligeledes er en forudsætning, at andre interesserede kommuner indgår i samarbejdet for at opnå et tilstrækkeligt borgergrundlag for indsatsen. Fremskudt blodprøvetagning og behandling Styrket samarbejde om blodfortyndende behandling Oprettelse af samarbejde om blodfortyndende behandling i stil med projektet Smart AK behandling i Region Sjælland. 9/72

70 Næstved Sygehus og den kommunale hjemmepleje i Region Sjælland har med stor succes, etableret et projektsamarbejde omkring borgere, der er i blodfortyndende behandling (AK-behandling) med formålet at optimere de ældre borgeres behandling. I projektet oplæres de kommunale hjemmesygeplejersker i at foretage de nødvendige målinger og have den nødvendige viden om behandlingsmulighederne, samt vurdere resultaterne. Målingerne foregår således i borgernes eget hjem og hjemmesygeplejerskerne har mulighed for telefonisk at spare med bioanalytikerne på sygehuset, hvis værdierne er skæve. Egen læge skal give tilladelse til, at kontrol og styring af behandlingen overtages af Center for Trombose og Hæmostase på Næstved Sygehus, da borgerne tidligere har fået varetaget deres behandling af egen læge. Blodprøvetagning i forbindelse med AK-behandling i Hørsholm Kommune foregår i dag hos den praktiserende læge, mens nogle borgere foretager selvmonitorering. Forslaget om blodfortyndende behandling forudsætter et samarbejde med Nordsjællands Hospital samt de praktiserende læger i kommunen. De praktiserende læger i Hørsholm Kommune ønsker pt. ikke en ændring af kompetencedelegationen på dette område. Fremskudt blodprøvetagning og behandling Subakuttider på hospitalet Deltagelse i udvidelsen og videreudviklingen af projektet Subakut ambulant udredningstilbud, som er et projekt, der har kørt på Nordsjællands Hospital Frederikssund sammen med Halsnæs og Frederikssund Kommune. I projektet afsættes ambulante tider på hospitalet, hvor en speciallæge ansat i akutafdelingen kan vurdere borgerens tilstand og lægge en behandlingsplan, hvorefter hjemmeplejen i kommunen overtager behandlingen med det samme. Henvisning til de subakutte tider kan ske fra den praktiserende læge eller hospitalet. Målgruppen for de subakutte tider er patienter, som kan vente til dagen efter med at blive tilset, og hvor det efter en lægefaglig vurdering kan forventes, at behandlingen kan fortsætte samme dag efter hjemsendelse i samarbejde med kommunens akutfunktion. Målsætningen med projektet er enklere forløb og kortere hospitalstid, samt et accelereret forløb i forhold til ankomst prøvetagninger og eventuel hjemsendelse. Ændring i arbejdsgangene sker fortrinsvis på hospitalet og i kommunen. I kommunen øges ressourceforbruget ved en udbygning af det nære sundhedsvæsen og udvidede opgaver for hjemmesygeplejerskerne, da de uddannes til at varetage IV-væske- og antibiotikabehandling, akutte medicinske tilstande samt blodprøvetagning. Behandlingsansvaret ved IV-behandling ligger hos hospitalslægen. Almen 10/72

71 praksis bliver kun i et lille omfang berørt af projektet, og der forventes ikke at tids- og ressourceforbruget i forhold til målgruppen ændres væsentligt i almen praksis. Faldforebyggelse Oprettelse af et projekt omkring faldforebyggelse, hvor formålet er at forbedre forebyggelse af fald og deraf knoglebrud hos borgere over 65 år. Der udarbejdes en kortlægning af de faldepisoder, der er i kommunen, for derigennem at kunne forebygge fremtidige faldepisoder med relevante indsatser. 11/72

72 Borgere med kronisk sygdom Hvad vi ved på området I denne analyse er der fokuseret på fire kroniske sygdomsgrupper: kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), diabetes, hjertekarsygdomme og muskel-skelet-lidelser. Fælles for kroniske sygdomme er, at borgeren skal lære at leve med sygdommen. Reguleres sygdommen godt, er det muligt at leve længe med de kroniske sygdomme. Omvendt vil en dårlig reguleret kronisk sygdom som f.eks. diabetes føre til øget risiko for komplikationer og deraf ringere livskvalitet. Borgere med kroniske sygdomme har behov for flere typer af indsatser i kommunen, almen praksis og på hospitalet. De omhandler bl.a. behandling, årlige kontroller, patientuddannelse og hjælp til at lægge livsstilen om samt træning af den fysiske funktionsevne. Der arbejdes i Region Hovedstaden med forløbsprogrammerne, som er den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk sygdom. De målrettede indsatser for hver sygdomsgruppe er beskrevet i forløbsprogrammerne, der er udarbejdet i samarbejde mellem Region Hovedstaden og kommunerne i regionen. Indsatserne i kommunalt regi omhandler den patientrettede forebyggelse og består bl.a. af fysisk træning kombineret med undervisning i sygdommen samt, hvor det er relevant, rygestop- og kostvejledning. Der er i 2016 kommet nye anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom fra Sundhedsstyrelsen. Her er der fokus på de fire områder sygdoms-mestring, rygning, fysisk træning, ernæring og alkohol. Nogle af disse elementer indgår også i forløbsprogrammerne. Det nye i anbefalingerne er, at man anbefaler at ændre henvisningspraksis til ovenstående tilbud, sådan at henvisning fra praktiserende læge og sygehus fremover vil være til en afklarende samtale og ikke til et prædefineret program (bortset fra hvis det omhandler alkohol). Igennem den indledende samtale kan man støtte borgeren i en relevant og behovsorienteret prioritering af tilbud i kommunen. I forhold til fokusområder i KL s oplæg Forslaget fra KL lyder på et fokus på at kommunerne samarbejder på tværs omkring patientrettet forebyggelse. Der har tidligere været samarbejdet omkring holddannelse til forløbsprogrammerne med Fredensborg kommune for at sikre den nødvendige volumen. Der arbejdes forsat sammen omkring mulighed for at tilbyde enkelte borgere et forløb i den modsatte kommune. Det kan f.eks. være ved forløb, hvor ekspertisen er større i den anden kommune, eller der er mulighed for at komme på et forløbshold hurtigere. Hørsholm Kommunes borgere Andelen af borgere med kronisk sygdom i Hørsholm Kommune er for nogle sygdomme steget. Fra sundhedsprofilen 2010 og 2013 ses det, at andelen, der svarede, at de havde en 12/72

73 given sygdom, steg for diabetes og forhøjet blodtryk samt for slidgigt, leddegigt og knogleskørhed. I forhold til landsgennemsnittet er andelen, der besvarede, de havde en kronisk lungesygdom eller diabetes, under gennemsnittet trods stigningen i andelen med diabetes. For hjertekarsygdommene er det på niveau med landsgennemsnittet, mens andelen med slidgigt og knogleskørhed ligger lidt over landsgennemsnittet. Kroniske sygdomme i Hørsholm kommune Procent Kronisk lungesygdom forhøjet blodtryk blodprop i hjertet leddegigt diskusprolaps eller andre rygsygdomme Figur 1: Kroniske sygdomme i Hørsholm Kommune. Kilde: Sundhedsprofilen 2010 og 2013 Ser man på antallet af indlæggelser af borgere i Hørsholm Kommune i forbindelse med kroniske sygdom, er der for hver gruppe stort set lige mange indlæggelser de seneste tre år. For KOL er der sket en lille stigning i antal indlæggelser, mens der for diabetes, gruppen af hjertekarsygdomme og gruppen af muskelskeletlidelser er sket en lille stigning fra 2013 til 2014 og et lille fald igen fra 2014 til Tabel 2: Borgere der har været indlagt med kronisk sygdom i Hørsholm Kommune Antal indlæggelser Kommunal medfinansi ering Antal indlæggelser 13/72 Kommuna l medfinans iering Antal indlæggelser Kommuna l medfinans iering

74 KOL Diabetes Hjertekarsygdom Muskelskelet -lidelser I alt Hjertekar inkluderer alle indlæggelser for hjertekarsygdomme. Muskelskeletlidelser inkluderer alle lidelser i muskelskeletsystem og bindevæv. Indlæggelsesmønsteret for de fire grupper af kroniske sygdommes er ikke sammenlignelige, da der er tale om en samling af en større gruppe af diagnoser for hhv. hjertekarsygdomme og muskelskeletlidelser i forhold til KOL og diabetes. Hvad vi allerede gør Der er i Hørsholm Kommune arbejdet med forløbsprogrammerne. Der er således et forløbsprogram for: Rehabilitering af borgere med KOL o Patientuddannelse for borgere med diagnosticeret KOL. Patientuddannelsen omfatter fysisk træning og teoretisk undervisning. Forløbet består af holdundervisning samt individuelle samtaler. Rehabilitering for borgere med type 2 diabetes o Patientuddannelse for borgere med type 2 diabetes. Patientuddannelsen omfatter fysisk træning og teoretisk undervisning samt praktisk madlavning. Hjerterehabilitering o Patientundervisningen omfatter fysisk træning, kostvejledning og evt. rygestoprådgivning. Forløbet består af holdundervisning samt individuelle samtaler, hvor fokus er på den enkelte borgers ønsker og mål med forløbet. Lænderyglidelser o Målgruppen er borgere på 18 år eller derover med nyopståede lændesmerter med eller uden udstråling til ben. Formålet med tilbuddet er at hindre, at borgere med lænderyg-besvær udvikler varige rygproblemer. Forløbet begynder med en individuel undersøgelse og vurdering, hvor den individuelle rehabiliteringsplan lægges. Tilbuddet kan omfatte et eller flere elementer samtidig eller forskudt af hinanden afhængigt af borgerens tilstand. For at borgeren kan deltage i et forløbsprogram kræves henvisning fra hospitalet eller den praktiserende læge. Der er endvidere følgende træningstilbud: Intervalgang 14/72

75 o Intervalgang foregår i en gruppe en gang om ugen, og er et åbent tilbud. Selvtræning o Der er mulighed for selvtræning i træningsfaciliteterne på Sundheds- og Rehabiliteringscenter Louiselund eller Aktivitetscentret Sophielund for +65årige. o På Louiselund tilbydes selvtræning også visse borgere med kronisk sygdom, efter de har gennemgået et forløbsprogram, f.eks. hvis videre træning i et fitnesscenter ikke er en mulighed. Træning for borgere med en funktionsnedsættelse o Træning for borgere, der udskrives fra hospitalet med en genoptræningsplan. o Ældre borgere, der efter sygdom/almen svækkelse uden forudgående hospitalsindlæggelse er midlertidigt svækkede kan visiteres til genoptræning. o Borgere, der som følge af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, har behov for træning for at forhindre funktionstab og for at fastholde det hidtidige funktionsniveau kan visiteres til genoptræning. Hvad vi fremover kan gøre Der vil fremover blive arbejdet med de nye anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen om forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Endvidere kan der oprettes et træningsforløb på Louiselund for borgere på kanten af arbejdsmarkedet. Dertil kan der arbejdes med at bedre formidlingen af træningstilbuddene i forløbsprogrammerne. Det kan ske igennem et samarbejde mellem de trænende terapeuter på Louiselund og Center for Arbejdsmarked, hvor Center for arbejdsmarked/jobcentret formidler viden om træningstilbuddene for borgere, de kommer i kontakt med. Får borgerne bostøtte (socialpædagogisk støtte) efter serviceloven eller skønnes det relevant, bør Center for Børn og Voksne inddrages. Forslag der kan arbejdes videre med i de kommende år Fysisk træning for borgere på kanten af arbejdsmarkedet Oprettelse af et træningshold for borgere på kanten af arbejdsmarkedet på Louiselunds træningscenter. Forløbet vil indeholde individuelle samtaler og fysisk træning i hold. Træning kan fremme det fysiske og psykiske velbefindende, som kan være med til at fremme en tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Holdet vil være for borgere på kanten af arbejdsmarked, det kan være borgere på sygedagpenge, kontanthjælp eller borgere, der får bostøtte. 15/72

76 Borgere med demens Hvad vi ved på området Et fokus på tidlig opsporing af demens er vigtig for at vælge bedre behandlingsmuligheder samt at kunne planlægge den sociale indsats og samarbejdet med de pårørende. Ved demens svækkes hjernens funktioner, og det fører til nedsat funktionsevne i dagligdagen. Det betyder, at mange borgere med demens er afhængige af støtte fra pårørende. Det er derfor vigtigt at inddrage de pårørende i forløbet omkring borgere med demens. Endvidere er pårørende i sig selv en målgruppe for indsatser, da de er udsatte for at få depression og andre sygdomme som følge af den belastning, de er udsat for. Forskning har vist, at fysisk aktivitet kan forbedre hukommelsen hos ældre, der har let hukommelsesbesvær. På den baggrund har Videnscenter for Demens gennemført et forskningsprojekt, ADEX, der undersøgte moderat til hård trænings effekt på patienter med let grad af Alzheimers sygdom. Projektet viste, at når man samler denne gruppe til træning har både det sociale samvær og selve den fysiske træning en positiv indvirkning på patienternes fysiske funktion og psykiske velbefindende. Patienter, der trænede, havde således en signifikant lavere niveau af psykiske symptomer end kontrolgruppen, der ikke trænede. I forhold til fokusområder i KL s oplæg Forslagene fra KL lyder på at styrke kompetencerne blandt det kommunale pleje og træningspersonale, tidlig opsporing af demens og fleksible åbningstider på aflastningspladser. Der arbejdes allerede i dag med tidlig opsporing, som sker ved de forebyggende hjemmebesøg. Der kommer endvidere henvendelser til demenskoordinatorer fra en række aktører omkring borgere, som de er bekymring for har demens. Det kan være fra de trænende terapeuter på Louiselund, praktiserende læge, kirken eller naboer. Der har tidligere været forsøg med weekendåben i daghjemmet Kammerhuset. Dette blev ikke benyttet, og man valgte derfor at stoppe den udvidede åbningstid. Hørsholms borgere Nationalt Videnscenter for Demens har beregnet den skønnede forekomst af demens samt en fremskrivning af forekomsten af demens. Det er således en beregning af andelen med demens hos mænd og kvinder i forhold til befolkningsfremskrivningen fra Danmarks Statistik. For Hørsholm Kommune forventes der således en stigning i antallet af borgere med demens fra 2015 og frem til /72

77 Tabel 3: Det forventede antal borgere over 60 år med demens i Hørsholm Kommune ifølge Nationalt Videnscenter for Demens Mænd Kvinder I alt Kilde: Nationalt Videnscenter for Demens. Hvad vi allerede gør Der er i Hørsholm Kommune arbejdet med forløbsprogrammet for demens, som er den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for demensramte. Minimumsstandarden for forløbsprogrammet bliver opfyldt, og der bliver således arbejdet med følgende: Demensgruppe Aktiviteter for hjemmeboende borgere med demens eller borgere med hukommelsesproblemer. Herunder tilbud om TITO-gruppe, som finder sted tirsdage og torsdage på Aktivitetscenteret Sophielund. Målgruppen er nydiagnosticerede med demens. Kammerhuset Daghjem for borgere med demens og mild cognitive impairement (MCI), som er borgere med et dokumenterbart hukommelsestab, men som ikke opfylder kriterierne for demens. Kammerhuset har åbent for borgere alle hverdage fra Målgruppen er borgere primært med en demensdiagnose, eller borgere der på grund af hukommelsesproblemer kan drage nytte af aktivitetstilbud i hverdagene. Individuel støtte og vejledning i hjemmet af demenskoordinator Tilbud om støtte og vejledning ved demenskoordinatoren, som består af besøg i borgerens hjem eller andet efter aftale. Demensrådgivningen Demensrådgivningen varetages af to rådgivere - en demenskoordinator og en psykolog. De afklarer sammen med borgeren, hvilken form for rådgivning, denne har behov for. Det kan være at besvare spørgsmål om demens eller rådgive i forhold til problemstillinger eller mistanke om demens, samt støtte borgeren til at søge yderligere viden eller hjælp. Rådgivningen foregår på biblioteket i Trommen. Demensrådgivningen er et forsøg, der vil blive evalueret i slutningen af Den foreløbige erfaring er, at der ikke kommer så mange til rådgivningen. Pårørendegrupper for pårørende til borgere med demens Formålet med tilbuddet er at give rådgivning og støtte i et netværk af ligestillede, hvor pårørende kan tale med andre pårørende til borgere med demens, som oplever noget tilsvarende, samt udveksle viden og erfaringer. Der er endvidere en demenskoordinator til stede, der kan bidrage med svar på spørgsmål, samt give rådgivning og støtte. Rådgivning til pårørende på plejecentrene Rådgivning tilbydes pårørende til borgere med demens, som bor på plejecenter. Rådgivning gives af demensressourcepersoner på plejecentrene. 17/72

78 Aflastningsophold Der tilbydes døgnaflastning alle årets dage på Sophielund. Aflastningspladsen benyttes af borgere med demens til at aflaste den/de pårørende. Endvidere kan borgere blive visiteret til denne plads til en vurdering af om denne har demens. Besøg hos personer der har mistet en pårørende med demens Demenskoordinatorerne tilbyder et til to besøg til de efterladte efter dødsfald af deres pårørende med demens for at bl.a. at forebygge depression hos den efterladte pårørende. Undervisning af borgere og pårørende Undervisning foregår i regi af regionen og er placeret på Hillerød sygehus. Fysisk træning Der tilbydes fysisk træning for borgere med demens på et hold to gange om ugen i 3 måneder, for at forbedre eller opretholde det fysiske funktionsniveau samt det kognitive niveau. Målgruppen er borgere der scorer højt på en demenstest. Efter endt træning kan borgere tilbydes træning enten ved vedligeholdelsestræning, kammerhuset, intervalgangshold eller i TITO gruppen. I nogle tilfælde bliver borgeren senere hen revisiteret til træningsholdet eller til at være en del af træningen for svækkede borgere på Louiselund. Samarbejde med foreninger og Frivilligcenter og Selvhjælp Hørsholm: Samarbejde med frivilligcentret o Gruppe for pårørende til borgere med demens og til personer, der har mistet en pårørende med demens. Samarbejde med Alzheimerforeningen o Træning for borgere med demens og deres pårørende to timer hver lørdag. Der trænes i en time og et kvarter, og derefter er der kaffe og samvær. Undervisningen foregår på Louiselund og varetages af frivillige fra Alzheimerforeningen. Borgerne tilmeldes af kommunens demenskoordinatorer. Undervisning af nye frivillige forestår demenskoordinatorerne, ligesom de står for supervisionen. Hvad vi fremover kan gøre Der kan arbejdes med en udvidelse af mulighederne for fysisk træning for borgere med demens ved at oplære frivillige til at være støttepersoner til borgere med demens ved selvtræning. Derudover kan der arbejdes med et øget fokus på forebyggelse af demens. Det kan ske igennem et øget fokus på borgere med Mild cognitive impairement (MCI), som er borgere med et dokumenterbart hukommelsestab, men som ikke opfylder kriterierne for demens. Denne gruppe har en øget risiko for at udvikle demens og ses i den tidlige opsporing og udredning for demens. 18/72

79 Forslag der kan arbejdes videre med i de kommende år Oplæring af frivillige støttepersoner så borgere med demens kan selvtræne Der oplæres frivillige til at blive støttepersoner for borgere med demens, så de kan benytte selvtræningsmulighederne på Louiselund. Formålet er, at borgere med demens gennem træningen kan forbedre eller opretholde det fysiske samt det kognitive funktionsniveau. Endvidere kan træningen være en meningsfuldt aktivitet og holde kroppen i gang trods demenssygdom. De frivillige oplæres af demenskoordinatorerne. Derudover får de frivillige en introduktion til selvtræning af terapeuterne på Louiselund. Selvtræningen finder sted på Louiselund, så hvis borgeren skulle blive dårlig, kan den frivillige kontakte akutsygeplejersken på Louiselund. Demenskoordinatorerne vil være kontaktpersoner for eventuel supervision af de frivillige. 19/72

80 Borgere med kræft (rehabilitering) Hvad vi ved på området En rehabiliterende indsats for borgere med kræft kan fremme borgerens mulighed for at bevare et selvstændigt og meningsfyldt hverdags- og arbejdsliv. I forbindelse med kræftsygdom kan der opstå funktionstab, og derfor kan rehabiliteringen have et forebyggende, behandlende eller genoptrænende sigte alt efter, hvornår i forløbet der sættes ind. Rehabiliteringen kan have fokus på at genvinde og øge den fysiske, psykiske og sociale funktion eller at bevare den aktuelle funktionsevne under medicinsk kræftbehandling eller strålebehandling. Der er sparsom viden om effekten af rehabilitering af borgere med kræft, da der generelt er en begrænset viden om helhedsorienterede og multifacetterede indsatser. Større studier peger dog på, at fysisk aktivitet kan forbedre den helbredsrelaterede livskvalitet for nogle kræftformer og i nogle tilfælde forebygge tilbagefald af kræftsygdom (kræft i bryst, tarm og prostata). I forhold til fokusområder i KL s oplæg Forslagene fra KL lyder på fokus på henvisning af kræftpatienter til kommunale rehabiliteringstilbud for de henvisende sygehusafdelinger samt opkvalificering af medarbejderne i kommunerne. Praksis omkring henvisningen af kræftpatienter er taget op i fælleskommunale fora for at fremme kendskab og henvisningspraksis til forløbsprogrammerne. De to fora går på tværs af de hospital og kommuner, der hører til Nordsjællandshospital. Egen læge kan endvidere henvise til forløbsprogrammer og kan således også inddrages i at fremme henvisningspraksis. Hørsholms borgere I Hørsholm var der ifølge sundhedsprofilen 4,1%, som havde kræft i 2013, hvilket er en stigning fra 2010, hvor der var 2,9%. Der er en lille forskel i andelen af kvinder og mænd, som har kræft. Tabel 4: Borgere med kræft i Hørsholm Kommune Kvinder 2,5 % 3,6 % Mænd 3,5 % 4,8 % I alt 2,9% 4,1% Kilde: Sundhedsprofilen 2010 og 2013 Hvad vi allerede gør Der er i Hørsholm Kommune arbejdet med forløbsprogrammet for kræft, som er den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for kræftramte. Der er således i dag en vifte af tilbud til kræftramte i Hørsholm Kommune, ligesom der har været en opkvalificering af medarbejderne. Der er endvidere et godt samarbejde med patientforeninger omkring borgere med kræft. 20/72

81 Hørsholm Kommune kan tilbyde følgende indsatser inden for rehabilitering af borgere med kræft: Individuel støtte og vejledning til borgere ramt af kræft Igennem tilbuddet sikres, at borgeren får støtte til rehabilitering i forbindelse med kræftsygdom. Der kræves en henvisning til tilbuddet. Træning Genoptræning ved kræftsygdom foregår på Louiselund og kan være enten individuel eller på hold, f.eks. er der et hold for borgere med brystkræft. DitLiv kursusforløb Tilbuddet er til alle borgere på 18 år eller derover med en kræftdiagnose, som har behov for et tilbud, der kan være med til at give et meningsfuldt liv ved at forebygge eller reducere fysiske, psykiske og sociale følgevirkninger. Formålet er at genvinde og øge handlekompetence og ressourcer. Kurset afvikles på 3 dage over 3 uger ud fra temaerne: Rør dig godt, Spis godt, Sov godt og Tænk godt. Borgeren får viden og værktøjer til at forbedre hverdagen gennem sund kost, god søvn og bevægelse, og forløbet kan støtte borgeren i at komme godt i gang med arbejdslivet igen. Tilbuddet kræver henvisning. Ditliv er et tværkommunalt kursus som Kræftens Bekæmpelse afholder for borgere i Allerød, Fredensborg, Hillerød og Hørsholm Kommune, hvor Hørsholm Kommune har 4 pladser på hvert hold. Palliativ fysioterapi Fysioterapien kan bestå af træning, smertelindring eller lejring, hvor borgeren hjælpes til at ligge i en hvilestilling, som mindsker symptomer og afhjælper ubehag. Indsatsen gives alt efter borgerens behov. Diætist Vejledning af borgere om kost efter borgerens konkrete diætproblematikker f.eks. undervægt, overvægt eller andre problematikker forbundet med kosten. Åben café for kræftramte, pårørende og efterladte Hørsholm Kommune og Kræftens Bekæmpelse samarbejder om et tilbud om en åben café. Formålet er at give kræftramte og deres pårørende eller efterladte mulighed for at tale med andre mennesker, som også er berørt af kræft, og som har brug for at tale om sygdomsperioden og tiden umiddelbart herefter og være med til at skabe håb og livsglæde til andre. Hvad vi fremover kan gøre Der vil fortsat blive fokuseret på, at borgere med kræft bliver henvist til forløbsprogrammet for kræft. Herunder kan der blive påbegyndt et samarbejde mellem de trænende terapeuter på Louiselund og Center for Arbejdsmarked, for at formidle viden om Louiselunds træningstilbud til kræftsyge, for de borgere som Center for Arbejdsmarked har kontakt til. Hvis borgeren får bostøtte eller dette skønnes relevant, bør Center for Børn og Voksne også inddrages. 21/72

82 Indsatser for borgere med psykisk sygdom i Hørsholm Kommune Pres på den nære psykiatri Fra at betragte mennesker med psykisk sygdom som en gruppe, der har bedst af isolation og lange indlæggelser, er opfattelsen i dag, at selv mennesker med svær psykisk sygdom bør og kan leve en god tilværelse så tæt på det normale som muligt. Kun patienter med akut sygdom eller med specielle eller særligt komplicerede diagnoser indlægges. Og ny viden viser, at det rent faktisk er muligt at komme sig - selv efter alvorlige lidelser som f.eks. skizofreni. Psykiatrien i dag er i høj grad ambulant. I perioden steg antallet af ambulante besøg med 43 pct., mens andelen af psykiatriske patienter, som blev indlagt, faldt med 30 pct. Antallet af sengedage faldt med 20 pct. i samme periode. Det betyder, at patienter ligesom inden for somatikken udskrives tidligere og har brug for mere pleje og behandling i nærmiljøet. Samtidig diagnosticeres flere og flere med psykisk sygdom. Det gælder især i forhold til de ikke-psykotiske lidelser som depression og angst, og i forhold til børns og unges diagnoser, som er vokset massivt i antal over de seneste 15 år. Ligesom i det øvrige nære sundhedsvæsen stiger udgifterne, sygehusene centraliseres og specialiseres, og flere og mere komplekse opgaver skal løses på kommunalt niveau. Der er brug for en tidlig og rehabiliterende indsats for borgere med psykiske vanskeligheder og psykisk sygdom. Og der er brug for at kunne forebygge indlæggelser og genindlæggelser gennem patientrettet forebyggelse og god opfølgning. I kommunerne kræver det anderledes kapacitet, kompetencer, tilbud og ikke mindst et tættere samarbejde mellem kommune, den praktiserende læge og den regionale psykiatri. Til sammen skal vi kunne levere gode og sammenhængende sundhedstilbud til mennesker med psykisk sygdom og deres pårørende. Faglig og politisk inspiration Udover at overholde sundhedsloven, serviceloven og loven for aktiv beskæftigelsesindsats har Hørsholm Kommune forpligtet sig til at arbejde for forskellige politiske målsætninger på psykiatriområdet, som inddrages i nedenstående analyse. Det gælder sundhedsaftalen med Region Hovedstaden for med følgende politiske målsætninger: 1) At borgerne oplever at være samarbejdspart i eget forløb og medvirke i udviklingen af det sammenhængende sundhedsvæsen 2) At udvikle og udbrede nye samarbejdsformer 3) At sundhedsvæsenet bidrager til at skabe mere lighed i sundhed 4) At borgeren selv oplever høj kvalitet og sammenhæng i indsatsen 22/72

83 Samtidig har Hørsholm Kommune forpligtet sig til at arbejde for at implementere målsætningerne i Rammepapiret for psykiatri, som er udarbejdet af det fælleskommunale sundhedssekretariat i Region Hovedstaden. Rammepapiret har fokus på fire mål: 1) Sundhedsfremme og forebyggelse 2) Forebyggelse af (gen)indlæggelser 3) Borgerens forløb 4) Dokumentation og metode. Der er i maj 2016 gjort status for Hørsholm Kommunes implementering af målsætningerne, som viser, at kommunen er godt med på de fleste områder. Vi er dog endnu ikke i mål med at arbejde systematisk med følgende områder: SKAL-målsætninger: Tage stilling til Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for mennesker med psykiske lidelser, der udkom i 2015 KAN-målsætninger: Tilbyde målrettede indsatser til børn af forældre med psykisk sygdom Etablere egne/fælles udrednings- eller akutpladser Understøtte sammenhængende forløb med Shared Care (systematisk samarbejdsmodel) i samarbejde med den regionale psykiatri og almen praksis Tilbyde velfærdsteknologiske løsninger til borgere med psykisk sygdom Etablere akuttilbud for at afværge unødvendige (gen)indlæggelser Herudover inddrager analysen en række centrale rapporter og undersøgelser - se listen over referencer sidst i dokumentet. Da der er stor forskel på indsatser på børne-unge-området og voksenområdet beskrives disse herunder hver for sig. Det skal bemærkes, at analysen ikke har fokus på psykiske vanskeligheder hos flygtninge og asylansøgere. Det foreslås, at administrationen kigger på dette særskilt. 23/72

84 Forebyggelse børn og unge Hvad vi ved på området Viden fra forskning Nationalt og internationalt har der de senere år været en stigende erkendelse af den mentale sundheds betydning for et menneskes almene velbefindende og helbredsudvikling og for individets mulighed for at klare sig godt socialt, uddannelsesmæssigt, arbejdsmæssigt og økonomisk. God mental sundhed og et godt mentalt helbred er et vigtigt fundament for trivsel og velvære hos børn og unge og dermed et grundlag for en sund personlig, læringsmæssig og social udvikling. Faktorer, der øger barnets risiko for at udvikle mentale helbredsproblemer er f.eks.: Forældre med psykisk sygdom/misbrug Omsorgssvigt Dårlig følelsesmæssig kontakt med forældrene i de første 18 måneder Dårlig trivsel og læring i dagtilbud og skole Mobning og diskrimination Social udsathed Skolefravær Koncentrationsbesvær Ubearbejdet sorg Børn, hvis forældre rammes af psykisk sygdom, er en særlig udsat gruppe i forhold til selv at udvikle en psykisk sygdom senere i livet. Forebyggelsen af psykisk sygdom skal helst ske under barnets tidlige udvikling, og det er derfor vigtigt at sætte fokus på de gravide og kommende forældre, hvis eventuelle vanskeligheder kan blive forstærket, når de får et barn. Også personalet i dagtilbud og skole spiller en afgørende rolle for at styrke barnets mentale helbred og trivsel. Viden om Hørsholms børn Landsdækkende undersøgelser viser generelt en negativ udvikling i forhold til børns psykiske helbred over de seneste 20 år. Der er en klar sammenhæng mellem antal tegn på dårlig mental sundhed og lav livstilfredshed. Ifølge Sundhedsprofilen for Region Hovedstaden 2013 (senest tilgængelige) er dårligt mental helbred mest udbredt blandt gruppen af årige i regionen. I Hørsholm Kommune viser den kommunale sundhedsprofil for ind- og udskolingselever i skoleåret , at de fleste elever generelt har en høj trivsel (90 pct.). Der er dog de seneste fire år sket et fald på 5 pct. blandt udskolingselever. 3-4 pct. af disse elever vurderer deres helbred dårligt eller meget dårligt. Generelt angives symptomer som hovedpine, søvnproblemer og mave/rygsmerter. PPR (Pædagogisk Psykologisk Rådgivning) melder om mange børn med angst i folkeskolen, hvoraf PPR kun har kapacitet til at behandle nogle. Kommunens praksiskonsulent 1 melder 1 Alment praktiserende læge ansat af kommunen som bindeled mellem denne og kommunens praktiserende læger. 24/72

85 om, at man i almen praksis over de senere år har set et stigende antal børn og unge med psykosomatiske symptomer (mavepine, hovedpine og stress). Herudover ses, trods inklusionsstrategien på normalområdet, et stigende antal børn med brug for specialundervisning eller skole-dagbehandlingstilbud. Viden om Hørsholms unge På gymnasieniveau viser sundhedsprofilen for Rungsted Gymnasium, at flere piger har en lavere livstilfredshed end landsgennemsnittet. Hvor landsgennemsnittet er på 9,6 pct. piger med lav livstilfredshed, er gennemsnittet for Rungsted Gymnasiums piger på 17 pct. Samtidig er der på Rungsted gymnasium færre piger, der har en høj livstilfredshed end i landsgennemsnittet (Landsgennemsnit: 17 pct. Rungsted Gymnasium: 14 pct.). Der skal i tallene fra Rungsted Gymnasium tages højde for, at ikke alle elever stammer fra Hørsholm Kommune. PPR, Familiehuset og Myndighedsteamet (socialrådgiverne på det sociale område) i Center for Børn og Voksne melder generelt om en større gruppe forældre med udfordringer i forhold til forældreevne og ansvar. De melder herudover om en gruppe af familier med så alvorlige skilsmisser, at der er risiko for fejludvikling i større eller mindre grad hos børnene. Hvad vi allerede gør Sundhedsplejen (kommunen) Sundhedsplejen spiller, i tråd med sundhedsloven, en central rolle i forhold til at forebygge mistrivsel blandt småbørn. Sundhedsplejen er placeret som del af de tværgående forebyggende teams i Center for Børn og Unge og har som kerneopgave at fremme en sund opvækst hos børn og unge. Dette sker bl.a. gennem den almene sundhedspleje, hvor alle familier med et nyfødt barn tilbydes en række besøg og konsultationer i det første år. Sundhedsplejen har herudover en åben rådgivning i Børnesundhedshuset tre timer ugentligt, hvor forældre kan henvende sig om mere enkle problemstillinger i forhold til deres småbørn. Familieiværksætterne (kommunen og regionen i samarbejde) Endelig er sundhedsplejen tovholder på det forebyggende familieprogram Familieiværksætterne. Programmets primære formål er at fremme barnets og familiens trivsel og sundhed gennem råd og vejledning fra en række relevante fagpersoner. Trivsel i dagtilbud og skoler (kommunen) Både dagtilbud og skoler i Hørsholm Kommune har stort fokus på trivsel. Dagtilbuddene primært i forhold til familien og i forhold til de børnefællesskaber, hvor børnene indgår. Skolerne primært i forhold til at skabe forudsætninger for gode læringssituationer. I skolerne sker arbejdet med trivsel f.eks. gennem de faste elev-lærersamtaler, forskellige mentorordninger og snak om det sociale liv i skolen/hjemmet/fritidslivet som del af den understøttende undervisning. Der er også buddyordninger for at undgå ensomme børn og unge. Der samarbejdes om trivsel for børnene på tværs af faggrupper (pædagog/lærer, lærer/ppr-psykolog) for at skabe sparringsmuligheder for personalet. 25/72

86 Sundhedsplejen (kommunen) Hertil kommer, at sundhedsplejen i samarbejde med kommunallægen står for en række sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter til kommunens skolebørn bl.a. sundhedssamtaler, et sundhedsværksted i 1. klasse og et sundhedseksperimentarium i udskolingen. Hvad vi fremover kan gøre Det vurderes, at der allerede gøres et godt stykke arbejde for at styrke den mentale sundhed og forebygge mental mistrivsel for Hørsholms børn og unge. På trods af dette viser undersøgelser og fagfolks vurderinger, at der stadig er en række udfordringer med den mentale trivsel for børn og unge i kommunen. Flere af disse vurderes at kunne forebygges eller mindskes ved at sætte ind tidligere og mere målrettet med forebyggende indsatser. Derfor foreslås følgende: Forslag til politisk beslutning i udviklingsplanen er: At udarbejde en specifik politik om fremme af mental sundhed som del af kommunens sundhedspolitik (2017) Formålet er at sætte fokus på værdien af mental sundhed politisk og på tværs af fagligheder og centre. Anbefales i Sundhedsstyrelsens Forebyggelsespakke for mental sundhed (2013). At fortsætte det nuværende forældreuddannelsesprogram Familieiværksætterne (2017) Formålet er at fremme familiens og barnets trivsel og sundhed gennem råd og vejledning fra en række relevante fagpersoner. Forældreprogrammer er dokumenteret som noget af det forebyggelsesarbejde, der har størst effekt. Programmet køres pt., men der er fremsat spareforslag på programmet i den kommende budgetproces. Forældreprogrammer anbefales i Sundhedsstyrelsens Forebyggelsespakke for mental sundhed (2013) Se mere i udviklingsplanen. 26/72

87 Opsporing og tidlig indsats børn og unge Hvad vi ved på området Al forskning viser, at en tidlig opsporing og indsats er afgørende for, at barnet eller den unge senere i livet kan udvikle sig positivt. Det skyldes, at et barns adfærd og personlighed grundlægges allerede ved livets start, hvor det tidlige samspil mellem børn og forældre spiller en afgørende rolle for barnets udvikling. Samtidig kan tidlig social indsats betale sig økonomisk. Økonom og nobelpristager James J. Heckmann har påvist, at indsatser har større positive effekter hos mindre børn end hos større børn. Jo tidligere man investerer i et barn, jo flere gange får man sin investering igen. Figur 2: Heckmanns kurve I mange tilfælde opdages psykiske vanskeligheder og lidelser for sent, dvs. når problemerne har udviklet sig til en sværere behandlingskrævende lidelse. Det har store konsekvenser for barnet eller den unge, ligesom det bliver dyrere for samfundet i længden. Kommunerne har med deres mange berøringsflader til børn og unge sundhedspleje, tandpleje, dagtilbud, skole og fritidstilbud en central rolle i forhold til at opspore og sætte 27/72