Bacheloruddannelsen i Folkesundhedsvidenskab

Transkript

1 Spiseforstyrrelser i et kulturelt perspektiv følelsesliv, kvindeidealer og forebyggelse Anne Marie Dixen Burgdorf & Anne Sofie Ter- Borch Bacheloruddannelsen i Folkesundhedsvidenskab Vejleder: Birgit Petersson Institut for Folkesundhedsvidenskab Afdelingen for Almen Medicin, Enheden for Medicinsk Kvinde- og Kønsforskning Bachelorprojektet er afleveret maj 2014 Antal anslag (inklusiv mellemrum, eksklusiv referenceliste, indholdsfortegnelse, abstract og bilag):

2 Ansvarsfordeling Fælles ansvar: Afsnit 1, 1.1, 1.1.1, 1.1.2, 1.2, 1.3 Afsnit 2, 2.1 Afsnit 3, 3.1.3, 3.2.4, Afsnit 4, 4.1, 4.2 Afsnit 5 Anne Marie Dixen Burgdorf: Afsnit 2.2 Afsnit 3.1, 3.1.2, 3.2.1, 3.2.2, , Afsnit 4.1.3, 4.1.4, , Anne Sofie Ter-Borch: Afsnit 2.3 Afsnit 3.1.1, 3.2, 3.2.3, 3.3, 3.3.1, Afsnit 4.1.1, 4.1.2,

3 Abstract Factors related to eating disorders have been intensely investigated since the first implementation of diagnostic criteria. However, the prevalence of both anorexia nervosa and bulimia nervosa appears not to have changed noticeably indicating there is a need for further research in this area. This project examines the influence of emotional development and female body ideals on the prevalence of eating disorders and their associated behaviour among women in Western societies. Furthermore, it investigates how eating disorders are prevented and how these prevention programmes are designed. The findings are based on a literature review of 35 articles including both quantitative and qualitative designs. The results show that inadequate emotional development due to incongruent mirroring in the early childhood can cause problems with emotional regulation in later life. Therefore, emotionally vulnerable women tend to use eating disordered behaviour to cope with their emotions. The results also point to the fact that media images of slim women create a norm that can lead to body dissatisfaction among women, which may ultimately result in an eating disorder. It is found that the most effective prevention programmes focus on building the participants self-esteem and creating a healthy body image. The programmes must be interactive, as it is found that providing only information can lead to adverse effects and a higher prevalence of eating disorder symptoms. Due to the project findings, it is suggested to implement regular follow-ups after ending the primary intervention to achieve long-term effects. In addition there is a need to create prevention programmes aimed at families with infants, so as to help them to react appropriately to the infant s needs, thereby preventing the development of emotional problems in later life and ultimately an eating disorder. Side 1 af 48

4 Indholdsfortegnelse Abstract Introduktion Definitioner Kontinuumhypotesen Årsager til spiseforstyrrelser Afgrænsninger Problemformulering Metode Søgestrategi Spejling og udvikling af følelseslivet Forebyggelsesteori Resultater Emotionel regulering Følelseslivet hos spiseforstyrrede Følelseslivet i familien Delkonklusion Medier og kvindelige kropsidealer Mediernes indflydelse på kvindelige kropsidealer At sammenligne sig med andre Kropsopfattelser Delkonklusion Forebyggelsesinterventioner Identifikation og inddragelse af risikoindivider Forebyggelsesprogrammets udformning og effekt Internetbaserede forebyggelsesprogrammer Forebyggelses skadelige effekter Delkonklusion Diskussion Diskussion af projektets fund Spiseforstyrret adfærd som emotionsregulator Side 2 af 48

5 4.1.2 Følelseslivets sammenhæng med spejling i barndommen Det slanke kvindeideal som samfundsnorm Diskussion af forebyggelsesinterventioner Implikationer af målrettet forebyggelse Betydningen af en forebyggelsesinterventions design Videreudvikling af forebyggelsesprogrammer Projektets metodologiske begrænsninger Konklusion Referencer Side 3 af 48

6 1 Introduktion Spiseforstyrrelser har været kendt i mere end to tusinde år, om end definition og navngivning af lidelsen har været en anden, ligesom også opfattelsen af årsagerne har ændret sig (Silverstein & Perlick, 1995:5). Mod slutningen af 1800-tallet beskrives spiseforstyrrelser for første gang som anorexia nervosa (Mathiesen & Petersson, 2001:82). På dette tidspunkt bliver anorexia nervosa opfattet som en psykisk lidelse, en opfattelse som stadig er gældende. I en kort periode fra starten af 1900-tallet arbejder man med en hypotese om, at anorexia nervosa kun har biologiske årsager. Fra 1960 erne og frem begynder man at opfatte anorexia nervosa som en multifaktoriel lidelse, der har både biologiske og psykologiske aspekter. Først langt senere, omkring 1980, bliver bulimia nervosa udskilt som selvstændig diagnose fra anorexia nervosa (Lunn, 2010b:20). I de senere år er der kommet stigende fokus på lidelsen binge eating disorder 1, om end denne endnu ikke er fuldt implementeret i alle diagnosesystemer. Incidensen af spiseforstyrrelser i Europa er cirka 8: personer per år for anorexia nervosa og cirka 12: personer per år for bulimia nervosa. Incidensen af spiseforstyrrelser blandt kvinder er 10 til 40 gange større end blandt mænd (Vammen & Christoffersen, 2013). I Danmark er prævalensen for anorexia nervosa 0,5 % blandt unge kvinder (Hageman et al., 2012:151), mens prævalensen for bulimia nervosa blandt unge kvinder er 2 3 % (Hageman et al., 2012:153). Derudover viser en rapport fra Center for Ungdomsforskning (Nielsen et al., 2010), at 16 % af alle unge kvinder i Danmark har prøvet at sulte sig, at 10,8 % har kastet op med vilje, og at 43,3 % har været på slankekur. Endvidere angiver 13,5 % af de unge kvinder, at de inden for den sidste uge har følt skyld over at have spist (Nielsen et al., 2010). Det diskuteres, om der er forekommet en stigning i forekomsten af spiseforstyrrelser, men forskning viser tværtimod, at udviklingen er stagnerende (Vammen & Christoffersen, 2013). Oplevelsen af en stigning i forekomsten af spiseforstyrrelser kan skyldes et øget fokus på lidelserne samt ændringer i de diagnostiske kriterier, så de inkluderer flere individer (Waaddegaard, 2010b:66). I den forbindelse er det dog vigtigt at være opmærksom på, at mange af de personer, der lider af en spiseforstyrrelse, aldrig opdages af behandlingssystemet og derfor ikke registreres. Dette gør sig særligt gældende for bulimia nervosa, der ofte nemmere lader sig skjule end anorexia nervosa (Vammen & Christoffersen, 1 Den danske betegnelse for denne lidelse er tvangsoverspisning (Vammen & Christoffersen, 2013), men idet dette også er betegnelsen for et symptom ved bulimia nervosa (Lunn & Rokkedal, 2010:29-31, er den engelske betegnelse bedst dækkende for lidelsen. Side 4 af 48

7 2013). I den forbindelse er det nødvendigt at diskutere, om en stagnering er et mål i sig selv, eller om man ikke i stedet bør sigte mod en faldende forekomst. Sammenholder man ovenstående prævalenser med definitionen af en folkesygdom, som siger, at en sygdom er en folkesygdom, når den har en udbredelse på 1 % eller mere i en befolkning (Krasnik, 2004), ses det, at spiseforstyrrelser samlet, og anorexia nervosa og bulimia nervosa som enkeltsygdomme, er folkesygdomme. Samtidig definerer den danske regering en folkesygdom som en sygdom med stor udbredelse i befolkningen (Krasnik, 2004), hvilket yderligere understreger, at spiseforstyrrelser er folkesygdomme. Spiseforstyrrelser har alvorlige psykiske konsekvenser for den syge (Lunn & Rosenbaum, 2010:16). Hertil kommer, at spiseforstyrrelser i langt de fleste tilfælde medfører omfattende somatiske konsekvenser i form af blandt andet hormonel ubalance, infertilitet og permanente organskader (Waaddegaard, 2002:33-34). Derudover har patienter med anorexia nervosa øget dødelighed i forhold til baggrundsbefolkningen (Waaddegaard, 2002:34), og lidelsen er den psykiske lidelse, der resulterer i flest dødsfald (Rokkedal, 2010:347). Sygdommen kan desuden have negativ indvirkning på de spiseforstyrredes sociale liv som følge af sygdommens ofte altoverskyggende omfang (Lunn & Rokkedal, 2010:25). Den øgede fysiske og psykiske sygelighed kan føre til tabt arbejdsevne, hvilket fra et samfundsperspektiv betyder tab af et ellers arbejdsdygtigt individ. Endvidere har det store samfundsøkonomiske omkostninger at behandle langvarigt syge, når udgifter til behandling og efterfølgende rehabilitering gøres op (Danske Regioner, 2012). Foruden de konsekvenser, en spiseforstyrrelse har for individ og samfund, har det også omfattende psykiske konsekvenser at være pårørende til en person med en spiseforstyrrelse (Kyriacou et al., 2008). Med baggrund i de konsekvenser, der er forbundet med at have en spiseforstyrrelse, både for individ og samfund, samt den relativt høje forekomst blandt unge kvinder, er spiseforstyrrelser og forebyggelse heraf meget relevante folkesundhedsemner. Målrettede og virksomme forebyggelsestilbud til individer i risiko for at udvikle spiseforstyrrelser må derfor være i samfundets interesse. 1.1 Definitioner En spiseforstyrrelse er karakteriseret ved, at kropsbillede og forhold til mad er forvrænget i en sådan grad, at den spiseforstyrredes fysik og psyke er påvirket, og normal funktion er hæmmet (Lunn & Rosenbaum, 2010:16). Generelt inddeles spiseforstyrrelser i tre kategorier; anorexia nervosa, bulimia nervosa og andre spiseforstyrrelser (Lunn & Rosenbaum, 2010:15; Side 5 af 48

8 Waaddegaard, 2002:19). Andre spiseforstyrrelser dækker blandt andet over binge eating disorder (Lunn & Rosenbaum, 2010:15), som dog endnu ikke er en selvstændig del af ICD10- diagnosesystemet 2 (Lunn & Rokkedal, 2010:32). Projektet begrænser sig til udelukkende at se på lidelserne anorexia nervosa og bulimia nervosa, da disse er selvstændigt anerkendte diagnoser i både ICD10- og DSM-IV-systemet 3. DSM-IV er et amerikansk diagnosesystem, som udelukkende bruges til diagnosticering af psykiske lidelser, mens ICD10 er udarbejdet af WHO 4 og tæller alle anerkendte psykiske og somatiske sygdomme (Lunn & Rokkedal, 2010:26). I projektet anvendes begge diagnosesystemer, idet litteraturen på området ikke er enig om, hvilket system der bør anvendes. Anorexia nervosa, herfra benævnt anoreksi, er ifølge ICD10 og DSM-IV karakteriseret ved blandt andet frygt for vægtøgning samt forvrænget krops- og selvopfattelse (Lunn & Rokkedal, 2010:26-27; Waaddegaard, 2002:20). Diagnosesystemerne indeholder mange af de samme kriterier, dog er ICD10 alene om at inddrage body mass index 5 i diagnosen, mens DSM-IV er ene om at pointere betydningen af anorektikerens benægtelse af sin egen tilstands alvor. Bulimia nervosa, herfra benævnt bulimi, er ifølge ICD10 og DSM-IV karakteriseret ved gentagne tilfælde af overspisning samt en forvrænget krops- og selvopfattelse. ICD10 anerkender først fra 1992 bulimi som selvstændig diagnose, mens DSM-IV allerede har bulimi som selvstændig diagnose fra 1980 (Lunn & Rokkedal, 2010:26). Ligesom for anoreksikriterierne er der overlap mellem ICD10- og DSM-IV-kriterierne for bulimi. Der er dog også et par væsentlige forskelle, blandt andet er DSM-IV det eneste system, som inddrager hyppighed og varighed af symptomerne i diagnosen. Samtidig er det kun i DSM- IV, der findes en definition af, hvad overspisning indbefatter (Lunn & Rokkedal, 2010:30). Diagnosekriterierne for anoreksi og bulimi kan ses i bilag Kontinuumhypotesen Der er efterhånden betydelig evidens for, at den enkelte spiseforstyrrelse forekommer på et kontinuum, hvor normal spiseadfærd og anoreksi eller bulimi i klinisk forstand er skalaernes to yderpunkter (Franko & Omori, 1999; Waaddegaard, 2002:23; Waaddegaard, 2010a:471). Mellem disse to yderpunkter findes forskellige grader af spiseforstyrret adfærd, som ikke 2 International Classification of Diseases. 3 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Den femte udgave udkom i 2013 (American Psychiatric Association, 2013), men da størstedelen af litteraturen på området tager udgangspunkt i den fjerde udgave, er det denne, vi refererer til i projektet. 4 World Health Organisation. 5 Herfra forkortes body mass index som BMI. Side 6 af 48

9 opfylder kravene til en egentlig diagnose ifølge ICD10 og DSM-IV. En betydelig grad af spiseforstyrret adfærd, som det ses på spektrummet umiddelbart inden en klinisk spiseforstyrrelse, kan være forbundet med store psykiske og fysiske gener (Quick & Byrd- Bredbenner, 2012). Det er også i denne gruppe med subkliniske spiseforstyrrelser, man finder den største risikoadfærd forbundet med udviklingen af egentlige, kliniske spiseforstyrrelser (Franko & Omori, 1999; Quick & Byrd-Bredbenner, 2012; Waaddegaard, 2010a:472). Det er relevant at undersøge anoreksi og bulimi under et, idet de to lidelser har fælles psykopatologi (Waaddegaard, 2002:25). Dette understøttes af, at mange kvinder bevæger sig mellem de forskellige diagnostiske grupper, således at en kvinde, der eksempelvis kendes med anoreksi, senere kan ende med at udvikle bulimi og/eller binge eating disorder (Skårderud, 2001:16; Waaddegaard, 2010a:472). Herved bliver det muligt at se de forskellige lidelser som stadier af én overordnet sygdom (Skårderud, 2001:20). Den hyppige overkrydsning benyttes af flere forfattere (Götestam et al., 2004; Olatunji et al., 2012) som et argument for at se anoreksi, bulimi og binge eating disorder som værende placeret på et fælles kontinuum af spiseforstyrret adfærd. Ser man en spiseforstyrrelse som en multidimensionel sygdom med mange årsager, understøtter dette yderligere, at spiseforstyrrelser ligger på et kontinuum (Olatunji et al., 2012). Her ligger anoreksi i den ene ende, normal spiseadfærd ligger i midten, og bulimi og binge eating disorder ligger i den anden ende af spektrummet. Selv om der er stigende evidens for, at spiseforstyrrelser befinder sig på et kontinuum, er det stadig nødvendigt med en kategorisk tilgang i nogle tilfælde. Der er behov for kategorier for at kunne afgøre, hvem der har behov for behandling, og hvilken form for behandling der er mest hensigtsmæssig i det pågældende tilfælde (Olatunji et al., 2012; Skårderud, 2001:46; Waaddegaard, 2002:25-25). Det er derfor ikke muligt at overgå fuldstændigt til altid at benytte kontinuumhypotesen Årsager til spiseforstyrrelser En spiseforstyrrelse er en multikausal lidelse, som udvikles på baggrund af kulturelle, familieog kønsmæssige, samt individuelle og biologiske faktorer. Hvordan, disse faktorer præcis spiller sammen, er forskelligt fra individ til individ, hvorfor man ikke kan sætte årsagen til en spiseforstyrrelse på formel. Årsagen til spiseforstyrrelsen vil derfor være individuelt bestemt (Lunn, 2010c:39). Der arbejdes normalt med en model bestående af disponerende, udløsende og vedligeholdende faktorer. Ingen af disse giver enkeltvis anledning til udvikling af en spiseforstyrrelse, idet det er samspillet mellem faktorerne, der er afgørende (Lunn, 2010c:56; Side 7 af 48

10 Skårderud, 2001:80). De disponerende faktorer kan være kulturelle, hvor det især i vestlige samfund er en risikofaktor at være en ung kvinde. Hertil kan der komme familiemæssige forhold, hvor omgangstonen i familien kan være med til at forme et negativt forhold til mad (Lunn, 2010c:53). Samtidig er det, som beskrevet nedenfor i afsnit 2.2, nødvendigt med en tilstrækkelig personlig og følelsesmæssig udvikling i barndommen, noget som både familiære og individuelle faktorer har betydning for (Lunn, 2010c:53; Skårderud, 2001:81). Udløsende faktorer kan være begivenheder, der medfører oplevelsen af en stor forandring, primært i ungdomsårene. Ved en sådan forandring kan der være behov for at ændre på selvopfattelsen, hvilket for nogle sårbare unge kan opleves særligt voldsomt. Reaktionen kan blive så omfattende, at den unge udvikler en spiseforstyrrelse (Lunn, 2010c:54; Skårderud, 2001:83). De vedligeholdende faktorer fastholder den unge i en spiseforstyrret adfærd. Dette kan være både de miljøer, den unge færdes i, og iboende tankesystemer og omverdens reaktion på den unges adfærd. Derudover kan koncentrationsbesvær og manglende initiativ være somatiske følger af sygdommen, som kan være med til at fastholde den unge i lidelsen. Disse medfører ofte svækkelse af en i forvejen svag psyke (Lunn, 2010c:55; Skårderud, 2001:84). 1.2 Afgrænsninger Som beskrevet ovenfor, beskæftiger projektet sig med både anoreksi og bulimi, som lidelserne er defineret i ICD10- og DSM-IV-klassifikationen. Endvidere afgrænses fokus til at være piger og kvinder grundet lidelsernes overhyppighed blandt kvinder i forhold til mænd (Waaddegaard, 2010b:66). Samtidig er kropsopfattelsen hos de to køn forskellig, hvorfor det ikke giver mening at undersøge disse under et (Waaddegaard, 2010b:73). Selv om der også forekommer spiseforstyrrelser blandt børn helt ned til spædbarnsalderen (Hart, 2006: ), vælger vi kun at se på spiseforstyrrelser hos piger og unge kvinder, her fra alderen omkring 11 år til cirka 35 år. Dette skyldes, at der er forskellige årsager til spiseforstyrrelser hos mindre børn og unge kvinder (Hart, 2006:264). Projektet fokuserer ydermere på spiseforstyrrelser i et vestligt perspektiv, hvilket medfører inddragelse af litteratur omhandlende kvinder, der lever i Vesteuropa, Nordamerika, Australien og New Zealand. Baggrunden for dette er, at disse dele af verden har sammenlignelig kultur, hvorfor kvindesyn må formodes at være nogenlunde ens. Som beskrevet i afsnit 1.1.2, er spiseforstyrrelser multifaktorielle sygdomme, og som følge heraf er der en lang række forskellige risikofaktorer, der er relevante at se nærmere på. Afgrænsningen i dette projekt gør, at vi vælger blot at se på kvindelige kropsidealer og Side 8 af 48

11 udvikling af følelseslivet. Vi er dog opmærksomme på, at disse faktorer alene langt fra kan forklare alle tilfælde af spiseforstyrrelser, ligesom det endnu ikke er alle faktorer af betydning, der er endeligt kortlagt og kendt i litteraturen. I projektet behandles udelukkende forebyggelsestiltag af primær og sekundær art, idet tertiær forebyggelse kan sidestilles med behandling af spiseforstyrrelser, som er et emne, der ikke medtages i dette projekt. 1.3 Problemformulering Med baggrund i ovenstående introduktion til og definition af spiseforstyrrelser, ønsker vi at besvare følgende problemformulering: Hvilken betydning har den vestlige kulturs slanke kvindeideal samt udviklingen af et adækvat følelsesliv for udviklingen af spiseforstyrrelser blandt unge kvinder, og hvordan kan spiseforstyrrelser forebygges? Problemformuleringen besvares med udgangspunkt i følgende hypoteser: 1. Følelsesmæssig udvikling hos kvinder, der er i risiko for at få en spiseforstyrrelse, adskiller sig fra normal udvikling hos andre kvinder. 2. Det slanke kvindeideal er en medvirkende årsag til udviklingen af spiseforstyrrelser blandt piger og kvinder. 3. Information om spiseforstyrrelser kan have en skadelig indvirkning på forekomsten af spiseforstyrrelser. 4. Et funktionelt forebyggelsesprogram indeholder fokus på både følelsesliv, opbygning af selvværd og kropsopfattelse. Behandlingen af ovennævnte hypoteser leder til en diskussion af, i hvilke grupper det er relevant at forebygge spiseforstyrrelser, og hvordan forebyggelsen bør finde sted. 2 Metode I dette afsnit præsenteres først den søgestrategi, der er anvendt til at finde litteratur til projektet. Derefter gennemgås relevant teori inden for først udviklingen af følelseslivet og dernæst forebyggelse generelt. Side 9 af 48

12 2.1 Søgestrategi Bachelorprojektet er udført som et litteraturstudie. Materiale til projektet er indsamlet gennem det Kongelige Biblioteks Database 6, ligesom kædesøgning er foregået gennem databasen PubMed. Materiale til baggrundsviden er primært fundet i litteratur anbefalet af vejleder Birgit Petersson. Al anvendt litteratur er fra 1992 eller senere, idet det som beskrevet i afsnit 1.1 er fra dette år, der eksisterer en fælles konsensus om diagnoserne anoreksi og bulimi i de to diagnosesystemer. Inklusionskriterierne er derudover som beskrevet i afsnit 1.2. Læsning af baggrundslitteratur har givet inspiration til de anvendte søgeord. Artiklerne er udvalgt på baggrund af abstracts, og al anvendt litteratur er skrevet på et af de nordiske sprog eller engelsk. Litteratur omhandlende spiseforstyrrelser hos mænd, børn, ældre, atleter og patienter med en anden psykiatrisk diagnose er ekskluderet, ligesom litteratur om behandling af spiseforstyrrelser heller ikke inddrages. Videnskabelig litteratur til afsnit er fundet 5. marts 2014 via KB med søgeordene: continuum eating disorder, anorexia bulimia continuum og spectrum eating disorder, som giver henholdsvis hits, hits og hits. Artiklerne er valgt ud fra, om de beskæftiger sig med både anoreksi og bulimi. Kun originalartikler er anvendt. Desuden er artikler omhandlende andre psykiske sygdomme, herunder blandt andet depression, angst og autisme, samt litteratur om personlighedstræk, fravalgt. Yderligere litteratur er fundet via referencer i Waaddegaards ph.d. (2002). I alt anvendes syv litterære kilder. Til afsnit 3 er kun anvendt litteratur fra 2010 eller senere, idet litteraturen på området er omfattende. Eneste undtagelse er afsnit 3.3.3, hvor der inddrages materiale fra 1997 og frem, idet vi ved læsning af Waaddegaards ph.d. (2002) er blevet opmærksomme på specifik litteratur, som er relevant for dette afsnit. Litteratur til afsnit 3.1 er søgt 12. marts 2014 gennem KB med følgende søgeord: eating disorder emotion regulation og bulimia anorexia emotion cognition, som giver henholdsvis hits og 484 hits. Her er yderligere fravalgt artikler om coping, misbrugsfamilier og psykoterapi. En del artikler beskæftiger sig med, hvordan følelseslivet blandt spiseforstyrrede kan forklares ud fra psykologiske teorier; disse artikler er også frasorteret. I alt anvendes 11 artikler. Litteratur til afsnit 3.2 er søgt 2. april 2014 gennem KB med følgende søgeord: body culture eating disorders, media influence eating disorders, mass media eating disorders og 6 Benævnes herfra KB. Side 10 af 48

13 body image culture women eating disorders, som giver henholdsvis hits, hits, hits og hits. Her er artikler om fedme og etnicitet ekskluderet. Litteraturen til dette afsnit omfatter derudover to reviews, om end disse ikke er originallitteratur. I alt anvendes otte artikler og to reviews, ligesom fem artikler fra afsnit 3.1 indgår. Litteratur til afsnit 3.3 er søgt 20. marts 2014 gennem KB med følgende søgeord: eating disorders prevention intervention, som giver hits. Her er artikler om fedme, kognitiv dissonansteori samt litteratur, der tager udgangspunkt i andre risikofaktorer end dem, der behandles i projektet, ekskluderet. I alt anvendes 14 artikler og et review, som medtages, om end det ikke er originallitteratur. 2.2 Spejling og udvikling af følelseslivet En vigtig del af et spædbarns udvikling er udviklingen af et adækvat følelsesliv, som skal medvirke til opbygning af selvværd og evnen til senere i livet at kunne genkende egne følelser og reagere passende på disse (Hart & Schwartz, 2008:230; Lunn, 2010c:48; Lunn, 2010a:195). Udviklingen af følelseslivet sker gennem en proces kaldet spejling, hvori spædbarnet imiterer sine primære omsorgspersoner (Hart, 2007). Spejlingen foregår ved hjælp af spejlneuroner i hjernen, som forbinder opfattelsen af omsorgspersonerne med en repræsentation i spædbarnets hjerne (Hart, 2006:92). Gennem spejling skabes en kopi af omsorgspersonernes præsenterede følelse, som barnet imiterer, hvorved det lærer den imiterede følelse at kende (Hart, 2006:94). Her er det vigtigt, at spejlingen tager udgangspunkt i barnets følelser, og at omsorgspersonerne tydeligt viser, at de efterligner barnet. Hvis omsorgspersonerne ikke formår at tydeliggøre, at det er barnets følelser, der udtrykkes, risikeres det, at barnet ikke opfatter følelserne som sine egen, og dermed ikke opnår evnen til at genkende egne følelser (Hart & Schwartz, 2008:229; Lunn, 2010a: ). Sådanne problemer kan opstå, hvis omsorgspersonerne af den ene eller anden grund ikke formår at skabe den nødvendige kontakt med barnet (Hart & Schwartz, 2008:54). Ligeledes er det vigtigt, at spejlingen er kongruent, således at omsorgspersonerne reagerer korrekt på den følelse, barnet udviser, så et behov for omsorg eksempelvis ikke tolkes som sult. I et sådant fald vil barnet senere reagere med spiseadfærd ved behov for omsorg. Faren ved inkongruent spejling er, at barnet ikke lærer at knytte hensigtsmæssig adfærd til bestemte følelser (Lunn, 2010a:194) og dermed får sværere ved at forstå sig selv som et fuldendt individ (Hart & Schwartz, 2008:234). Side 11 af 48

14 I barnets første leveår gennemgår det en række udviklingsfaser, til hvilke der er knyttet bestemte opfattelser af selvet. Her bygges den enkelte fase oven på den foregående, hvorved barnet til sidst udvikler den endelige selvfornemmelse. Inadækvat udvikling i én fase vil derfor få betydning for resten af barnets udvikling og senere selvopfattelse og følelsesmæssige kompetencer (Hart & Schwartz, 2008: ). Foruden evnen til at genkende og handle på egne følelser opnår barnet evnen til at indgå i et socialt samspil med andre og til at forstå og afkode deres følelser som forskellige fra sine egne (Hart & Schwartz, 2008: ). Hvis adækvate handlingsmønstre er utilgængelige for den unge kvinde som følge af inkongruent spejling i barndommen, kan dette medføre tomhedsfornemmelser og en oplevelse af et følelsesmæssigt kaos, som hun ikke ved, hvordan hun skal forholde sig til. Det kan føre til forskellige former for uhensigtsmæssig affektregulerende adfærd herunder spiseforstyrrelser (Hart & Schwartz, 2008:259). Kvinder med spiseforstyrrelser har ofte svært ved at forholde sig til egne følelser og at skelne mellem andre menneskers vurdering og deres egen. Deres følelsesforvirring kan ses som en forværring af deres sygdom og dens symptomer (Lunn, 2010a:195). Ud over følelsesforvirring og manglende selvfølelse kan der også opstå en følelse af manglende identitet ved adskillelse fra omsorgspersonerne. En sådan adskillelse er naturligt forekommende i teenageårene, hvorfor det ofte er i denne periode, at følgerne af inkongruent spejling i barndommen kommer til udtryk (Fonagy et al., 2007:302). De piger, der i barndommen har oplevet utilstrækkelig udvikling af selvet og følelseslivet, er mere sårbare over for svære situationer (Lunn, 2010c:48+54). Der er altså nogle piger, der er mere sårbare end andre, når det kommer til risikoen for at udvikle en spiseforstyrrelse. Sammen med denne øgede sårbarhed vil en række udløsende faktorer, som særligt ofte er forbundet med teenage- og følelseslivet, kunne medføre udvikling af en spiseforstyrrelse (Skårderud, 2001:80). Det inadækvate følelsesliv hos disse kvinder hænger stærkt sammen med manglende selvværd og selvtillid, hvilket yderligere forstærkes af de konsekvenser, en spiseforstyrrelse har. Der opstår derfor en situation, hvor dårligt selvværd, problemer med følelseslivet og spiseforstyrret adfærd kommer til at påvirke hinanden negativt (Treasure, 2012). 2.3 Forebyggelsesteori Der opereres med tre overordnede niveauer inden for forebyggelse; primær, sekundær og tertiær forebyggelse (Mæland, 2010:13). Målet for den primære forebyggelse er at forhindre, at sygdomme opstår og udbredes i en befolkning (Mæland, 2010:13-14). Primær forebyggelse Side 12 af 48

15 af spiseforstyrrelser søger derfor at hindre, at unge kvinder udvikler en usund vægtregulerende adfærd, og at en sådan adfærd udvikler sig til en egentlig spiseforstyrrelse. En måde at forsøge at hindre denne udvikling på kan blandt andet være at give individet redskaber til at modstå et eventuelt samfundspres om et slankt kvindeideal (Petersen, 1999:40). Den sekundære forebyggelses formål er at hindre sygdomstilbagefald eller videreudvikling af en allerede eksisterende sygdom i begyndelsesstadiet (Mæland, 2010:14). Når det kommer til spiseforstyrrelser, vil en sekundær forebyggende indsats søge at bremse udviklingen af en egentlig spiseforstyrrelse hos kvinder, der har symptomer på en begyndende spiseforstyrrelse. Dette forudsætter, at det er muligt at finde de kvinder, der udviser symptomer på en spiseforstyrrelse, inden denne er fuldt udviklet. Herved opnås et bedre behandlingsresultat, da kvinderne hjælpes tidligt i sygdomsforløbet (Petersen, 1999:42). Tertiær forebyggelse sigter mod at reducere de skadelige følgevirkninger, der kan være forbundet med en sygdom (Mæland, 2010:14). Behandling af spiseforstyrrelser har netop til formål at hindre følgevirkninger forbundet med anoreksi og bulimi (Petersen, 1999:44), men da behandling ikke yderligere beskrives i dette projekt, vil tertiær forebyggelse heller ikke blive videre omtalt. Forebyggelsestiltag inddeles, afhængig af hvilken gruppe de er rettet mod, i en befolkningsstrategi og en højrisikostrategi. Befolkningsstrategien er et bredt tiltag rettet mod en hel befolkning, ofte som en intervention med det formål at skabe opmærksomhed på en problemstilling. Ved denne strategi har man ikke behov for at identificere risikoindivider. Højrisikostrategien forudsætter derimod, at risikoindivider identificeres, således at interventioner kan målrettes disse individer (Mæland, 2010:14). Afhængig af, hvilken risikogruppe der defineres, vil en sådan strategi forudsætte flere eller færre ressourcer, idet en snæver risikogruppe medfører et større opsporingsarbejde end en bredere rettet strategi (Mæland, 2010:67; Petersen, 1999:47). 3 Resultater Nærværende afsnit præsenterer projektets fund. Først gennemgås den emotionelle regulering hos spiseforstyrrede, og dernæst fremlægges betydningen af medier og kvindelige kropsidealer. Slutteligt præsenteres interventioner rettet mod at forebygge spiseforstyrrelser. Side 13 af 48

16 3.1 Emotionel regulering I dette afsnit gennemgås følelseslivet hos spiseforstyrrede, og hvordan dette adskiller sig fra følelseslivet hos raske. Endvidere behandles betydningen af følelseslivet i familien. Resultaterne samles slutteligt op i en delkonklusion Følelseslivet hos spiseforstyrrede En lang række studier har undersøgt følelseslivet hos personer med spiseforstyrrelser og spiseforstyrret adfærd, herunder Brockmeyer et al. (2012); Danner et al. (2012); Espeset et al. (2012); Harrison et al. (2010); Manuel & Wade (2013); Medina-Pradas et al. (2011); Paola et al. (2010); Pringle et al. (2010); Racine & Wildes (2013); Ricca et al. (2012) og Svaldi et al. (2012). I et case-kontrolstudie af Svaldi et al. (2012) deltager 63 kvinder med en spiseforstyrrelse og 42 raske, kvindelige kontroller. Studiedeltagerne, der har en spiseforstyrrelse, findes at have meget høj følelsesintensitet, lav grad af accept af og opmærksomhed på egne følelser samt flere selvrapporterede emotionsreguleringsproblemer end kontrolgruppen (Svaldi et al., 2012). Studiet finder endvidere, at deltagerne emotionsregulerer ens på tværs af deres spiseforstyrrelsesdiagnoser. Svaldi et al. (2012) nævner også, at spiseanfald og opkastning samt overdreven motion og diæt kan fungere emotionsregulerende blandt patienter med anoreksi og bulimi. Et andet case-kontrolstudie (Danner et al., 2012) beskriver, hvordan studiedeltagere med anoreksi og bulimi udviser emotionel spisning og benytter denne som emotionsreguleringsstrategi. Danner et al. (2012) definerer den emotionelle spisning som både under- og overspisning. Studiet er baseret på spørgeskemaer, som besvares af 50 kvindelige patienter med en diagnosticeret spiseforstyrrelse og 52 kvinder uden en spiseforstyrrelse. De finder, at overdreven diæt kan ses som en emotionel ikke-spisning, således at både anorektikere og bulimikere håndterer svære følelser ved uhensigtsmæssig spiseadfærd (Danner et al., 2012). Fundene fra de to studier (Danner et al., 2012; Svaldi et al., 2012) understøttes yderligere af Ricca et al. (2012), som i deres spørgeskemaundersøgelse af 251 spiseforstyrrede individer ligeledes finder, at anorektikere og bulimikere benytter overspisning, kompensatorisk adfærd og faste som emotionsreguleringsstrategier. Resultaterne fra ovenstående kvantitative studier (Danner et al., 2012; Ricca et al., 2012; Svaldi et al., 2012) er i tråd med fundene i et kvalitativt studie af Espeset et al. (2012). Her interviewes 14 kvinder med anoreksi om deres følelsesmæssige oplevelser og disses sammenhæng med deres sygdom og symptomer. Alle kvinderne bruger spiseforstyrrelsen til at håndtere og undertrykke de negative følelser, de oplever, gennem både Side 14 af 48

17 overdreven motion og faste (Espeset et al., 2012). Generelt oplever kvinderne, at vrede er den vanskeligste følelse at håndtere, og dette resulterer i, at mange af kvinderne forsøger at undgå situationer, hvor de bliver vrede. Disse situationer opstår især, når kvinderne skal spise, og når de føler mæthed (Espeset et al., 2012). Manuel & Wade (2013) undersøger, hvilke faktorer der vedligeholder emotionsreguleringsproblemer hos patienter med anoreksi. I dette case-kontrolstudie indgår to grupper af deltagere; den første gruppe består af 24 kvinder under behandling for anoreksi, mens den anden består af 24 raske, kvindelige kontroller. Deltagerne udfylder spørgeskemaer omhandlende deres evne til at emotionsregulere, ligesom de deltager i en række tests, hvor de skal genkende ansigtsudtryk samt positivt, negativt og neutralt ladede ord. Studiet finder, at deltagere med anoreksi har en tendens til i højere grad at huske og identificere negativt ladede ord frem for positive og neutrale. Endvidere finder Manuel & Wade (2013), at deltagere med anoreksi fokuserer mindre end kontrollerne på vrede ansigter. Harrison et al. (2010) ser ligeledes på, hvor gode personer med spiseforstyrrelser er til at genkende ansigtsudtryk. I dette case-kontrolstudie indgår 100 kvinder med anoreksi eller bulimi samt 90 raske, kvindelige kontroller. Modsat det forrige studie (Manuel & Wade, 2013), finder Harrison et al. (2010), at deltagere med en spiseforstyrrelse har større fokus på vrede ansigter og sværere ved at genkende disse sammenlignet med raske kontroller. Derudover finder de, at spiseforstyrrede har sværere ved at emotionsregulere end kontrolgruppen. Begge effekter gælder for både anorektikere og bulimikere (Harrison et al., 2010). Racine & Wildes (2013) undersøger i et tværsnitsstudie sammenhængen mellem specifikke emotionelle problemer og symptomer på anoreksi blandt 192 kvindelige anoreksipatienter. De finder, at de tankemønstre, der er forbundet med spiseforstyrrelser, er associeret med manglende forståelse af og opmærksomhed på egne følelser. Det ser samtidig ud til, at lavt BMI er sammenhængende med en bedre emotionsregulering, når man sammenligner anoreksipatienter. Dette resultat er dog insignifikant (Racine & Wildes, 2013). Fundet (Racine & Wildes, 2013) understøttes af et studie af Brockmeyer et al. (2012), som finder, at et lavt BMI er associeret med færre emotionsreguleringsproblemer. I studiet indgår 23 kvindelige patienter med nuværende anoreksi, 18 kvinder tidligere diagnosticeret med anoreksi og 32 raske, kvindelige kontroller. Studiet finder, at både kvinder med nuværende og tidligere anoreksi har emotionsreguleringsproblemer. Associationen mellem lavt BMI og Side 15 af 48

18 bedre emotionsregulering findes kun hos kvinder med nuværende anoreksi (Brockmeyer et al., 2012). Pringle et al. (2010) undersøger, om der kan findes det samme mønster i emotionel processering blandt kvinder med spiseforstyrrelser og kvinder på slankekur. 82 kvinder, som møder kriterierne for hyppige slankekure, deltager i studiet, der blandt andet undersøger kvindernes evne til at genkende ansigtsudtryk. Her finder forfatterne (Pringle et al., 2010), at kvinder med flest symptomer på spiseforstyrrelser har flest fejl i deres antagelse af, at et ansigtsudtryk er vredt. Disse fund er i tråd med tidligere gennemgåede studier af Harrison et al. (2010) og Manuel & Wade (2013). Endvidere finder Pringle et al. (2010), at kvinder på hyppige slankekure har en stærkt negativ selvopfattelse og en fordrejet opfattelse af betydningen af vægt og udseende. De mener derfor, at der er grund til at se kvinder på hyppige slankekure som værende i risiko for at udvikle en egentlig spiseforstyrrelse (Pringle et al., 2010) Følelseslivet i familien Paola et al. (2010) undersøger, hvordan anoreksi- og bulimipatienter oplever de følelser, der udtrykkes i deres familier. I studiet indgår 20 kvinder med anoreksi og 20 kvinder med bulimi samt en rask, kvindelig kontrolgruppe. For alle patienter med anoreksi og bulimi ses samme øgede grad af følsomhed over for udtrykte følelser i familien, mens der i kontrolgruppen ikke ses samme grad af følsomhed (Paola et al., 2010). Medina-Pradas et al. (2011) ser ligeledes på betydningen af, hvordan stemningen i familien opfattes af patienter med en spiseforstyrrelse. Studiet inddrager 77 patienter med anoreksi, bulimi og EDNOS 7. Alle deltagerne angiver, at kritik fra deres primære omsorgsperson er stressfremkaldende, og det findes, at denne kritik er signifikant sammenhængende med deltagernes spiseforstyrrede adfærd. Generelt er deltagernes emotionelle stressniveau tæt forbundet med deres opfattelse af omsorgspersonens følelser. Omvendt bidrager følelsesmæssig varme fra omsorgspersonen til en reduktion af den spiseforstyrredes emotionelle stress. For begge studier (Medina-Pradas et al., 2011; Paola et al., 2010) gælder, at det er patienternes opfattelse af følelserne snarere end de følelser, der objektivt kan registreres i familien, som har størst betydning. 7 Eating Disorders Not Otherwise Specified. Side 16 af 48

19 3.1.3 Delkonklusion Spiseforstyrrelser medfører betydelige emotionelle udfordringer for den spiseforstyrrede kvinde. Dette ses både i forhold til opfattelse af andres følelser og håndteringen af egne følelser. Særligt vrede har stor betydning. Spiseforstyrret adfærd i form af opkastning, overspisning og at sulte sig selv fungerer som emotionsreguleringsstrategi for disse kvinder. Følelsesmæssige problemer findes i mindre skala hos raske kvinder, der hyppigt er på slankekur, hvorfor disse kvinder kan ses som værende i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse. 3.2 Medier og kvindelige kropsidealer Afsnittet præsenterer, hvordan medier påvirker kvindelige kropsidealer, og betydningen af at sammenligne sig med andre gennemgås. Kvinders kropsopfattelse og betydningen heraf fremlægges endvidere i dette afsnit, som afsluttes med en opsamlende delkonklusion Mediernes indflydelse på kvindelige kropsidealer En lang række litteratur undersøger sammenhængen mellem mediebilleder og negative kropsopfattelser og spiseforstyrrelser, herunder Calado et al. (2010), Ferguson et al. (2011) og López-Guimerà et al. (2010). I et tværsnitsstudie undersøger Calado et al. (2010) sammenhængen mellem eksponeringen for tv-udsendelser og magasiner og spiseforstyrret adfærd. I studiet indgår spanske studerende mellem 14 og 16 år, der alle besvarer spørgeskemaer vedrørende deres eksponering for medier og disses karakter. Calado et al. (2010) finder, at spiseforstyrret adfærd hos kvinder er associeret med en øget eksponering for tv-programmer og magasiner omhandlende slankekure, mode og sport. Ligeledes er denne eksponering associeret med en øget utilfredshed med egen krop og et stærkt fokus på det slanke kvindeideal (Calado et al., 2010). I et review ser López-Guimerà et al. (2010) på, hvordan medier påvirker kropsopfattelser og spiseforstyrret adfærd. Forfatterne (López- Guimerà et al., 2010) konkluderer, at gentagen eksponering for medier både direkte og indirekte leder til et pres på piger og kvinder for at være tynde. Dette pres kan lede til utilfredshed med egen krop og i sidste ende spiseforstyrret adfærd. Mediernes effekt er dobbelt, idet de er med til at skabe en generel samfundspræference for det slanke ideal, ligesom de også påvirker forældre og venner. Forældre og venner kan derfor være med til at forstærke ideen om det slanke kvindeideal, mens de modsat gennem støtte og opmuntring kan være med til at mindske kravet om opnåelse af dette ideal (López-Guimerà et al., 2010). De Side 17 af 48

20 kvinder, der i forvejen er utilfredse med deres kroppe, ses ifølge López-Guimerà et al. (2010) at være de mest sårbare over for mediepåvirkning. I et andet review ser Ferguson et al. (2011) ligeledes på mediers betydning for udviklingen af negativ kropsopfattelse. Modsat López-Guimerà et al. (2010) konkluderer Ferguson et al. (2011), at medier blot har lille eller ingen betydning for kvinders utilfredshed med deres egen krop. Mediernes effekt menes heller ikke at bestå over tid. Endvidere argumenterer forfatterne (Ferguson et al., 2011) for, at utilfredshed med egen krop sjældent leder til spiseforstyrrelser. De finder, at anoreksi ikke er mærkbart influeret af miljø og kultur, men at det i stedet er genetiske faktorer, som spiller en stor rolle for udviklingen af spiseforstyrrelser og utilfredshed med egen krop. Indflydelse fra og konkurrence med venner og jævnaldrende af samme køn spiller også en rolle. Kvinder i vestlige samfund ses som værende i konkurrence om en attraktiv mandlig partner, og det kan være denne konkurrence, der er med til at skabe kvinders utilfredshed med deres egen krop (Ferguson et al., 2011) At sammenligne sig med andre En række studier har undersøgt, i hvor høj grad kvinder sammenligner sig med andre kvinder, samt hvordan dette påvirker deres syn på deres egen krop (Bailey & Ricciardelli, 2010; Sides- Moore & Tochkov, 2011; Tiggemann & Polivy, 2010). Tiggemann & Polivy (2010) undersøger i et randomiseret studie, hvordan kvinder sammenligner sig med billeder af tynde modeller. I studiet deltager 114 kvinder i alderen år, som inddeles i tre grupper; en kontrolgruppe; en gruppe, der sammenligner deres udseende med modellens; og en gruppe, der sammenligner deres intelligens med modellens. I begge sammenligningsgrupper ses det, at det at sammenligne sig med en slank model medfører ændringer i kvindernes utilfredshed med deres egen krop. Når kvinderne kun sammenligner intelligens, falder deres utilfredshed, mens utilfredsheden stiger, når de kun sammenligner udseende. Kvinder har generelt en tendens til at sammenligne sig med andre kvinder, og forfatterne (Tiggemann & Polivy, 2010) mener derfor, at kvinder ved at sammenligne inden for andre områder end udseende kan lære at opveje deres utilfredshed med egen krop. Bailey & Ricciardelli (2010) udfører et tværsnitsstudie med 196 kvinder i alderen år. Forfatterne (Bailey & Ricciardelli, 2010) finder, at kvinder, som udsættes for negative kommentarer om deres udseende, har en tendens til at sammenligne sig med andre kvinder, som de finder mere attraktive end dem selv, og at dette leder til stor utilfredshed med egen krop. Derudover finder de, at sammenligninger med andre, som findes mere attraktive end en Side 18 af 48

21 selv, kan have større negativ effekt på udvikling og vedligeholdelse af utilfredshed med egen krop, end negative kommentarer fra venner kan. Slutteligt finder forfatterne (Bailey & Ricciardelli, 2010), at de kvinder, der baserer deres selvværd på udseende, udviser størst grad af spiseforstyrret adfærd. Et randomiseret studie af Sides-Moore & Tochkov (2011) ser på effekten af at sammenligne sig med andre kvinder. Studiepopulationen udgøres af 70 kvindelige studerende, som inddeles i to grupper. Den ene gruppe skal se på et billede af en attraktiv, slank kvinde, mens den anden gruppe ser på et billede af en attraktiv, overvægtig kvinde. Deltagerne i den første gruppe oplever en højere grad af utilfredshed med deres egen krop sammenlignet med deltagerne i den anden gruppe. Forfatterne (Sides-Moore & Tochkov, 2011) mener derfor, at daglig eksponering for og sammenligning med billeder af slanke, attraktive kvinder er med til at skabe en norm, som kvinderne ønsker at tilpasse sig Kropsopfattelser I et tværsnitsstudie af Zaccagni et al. (2014) undersøges kropsopfattelsen, graden af utilfredshed med egen krop og opfattelsen af egen vægt blandt kvinder. Der deltager 354 kvindelige universitetsstuderende. Deltagerne præsenteres for en række silhuetter af kvinder af forskellig statur, og de bliver bedt om at vælge, hvilken af disse der passer bedst på deres nuværende udseende; hvilken der er deres ideal; og hvilken der er mest attraktiv for det modsatte køn. Forfatterne (Zaccagni et al., 2014) finder, at kvinderne generelt ønsker en slankere figur end deres nuværende, og at de har en tendens til at overestimere deres vægt. Blot 13 % af kvinderne er tilfredse med deres nuværende udseende. Derudover finder Zaccagni et al. (2014), at både mænd og kvinder foretrækker det slanke kvindeideal. Kvinderne tror dog, at mændene foretrækker en slankere kvinde, end de faktisk gør (Zaccagni et al., 2014). Vilhjalmsson et al. (2012) udfører en spørgeskemaundersøgelse blandt årige drenge og piger. Studiet finder, at der er en sammenhæng mellem at skille sig ud kropsligt og at have en negativ opfattelse af egen krop, hvilket forfatterne (Vilhjalmsson et al., 2012) mener, stemmer overens med en kulturel tendens, der foreskriver et slankt kropsideal blandt piger og kvinder. Om den kropslige afvigelse accepteres af den gruppe, pigen er en del af, har stor betydning for pigens selvopfattelse. Desuden finder de, at piger, som afviger fra dette slanke ideal, ofte ser negativt på deres egen krop, især hvis denne afvigelse ikke accepteres af Side 19 af 48

22 den gruppe, de er en del af. Endvidere ses det, at piger generelt har et negativt syn på deres krop (Vilhjalmsson et al., 2012). Et studie af Maine (2013) ser på den kulturelle kontekst, kvinder i vesten lever i, som er med til at skabe spiseforstyrret adfærd. Her ser Maine (2013) forældre som rollemodeller, der både kan være med til at opbygge sunde og usunde kropsopfattelser hos deres døtre. Blandt andet påpeger hun vigtigheden af fædres rolle, som hun mener, har haft en tendens til at blive overset. Særligt har piger brug for støtte fra faderen, når de går i puberteten, da pigerne kan opleve, at puberteten og kropslige forandringer ændrer forholdet til faderen. Nogle af disse piger får et ønske om at stoppe udviklingen mod at blive kvinde, noget de håndterer ved at stoppe med at spise. For nogle af pigerne opstår et direkte ønske om at være en dreng frem for en pige (Maine, 2013). Derudover er fædres forhold til deres døtre med til at skabe pigernes senere forhold til andre mænd. En god relation mellem fader og datter er med til at mindske risikoen for, at pigerne senere føler, at de blot er noget værd i kraft af deres udseende (Maine, 2013). Ligesom Medina-Pradas et al. (2011) og Paola et al. (2010), som pointerer vigtigheden af familiens følelsesliv, og Harrison et al. (2010), Manuel & Wade (2013) samt Pringle et al. (2010), som undersøger spiseforstyrredes forhold til vrede, pointerer Maine (2013), at familier med døtre, som lider af spiseforstyrrelser, har problemer med at udtrykke negative følelser, herunder særligt vrede. Generelt har disse familier et begrænset ordforråd, når det kommer til følelser. Maine (2013) mener, at slankekure og vægtregulerende adfærd herved bliver måder at udtrykke følelser på Delkonklusion Det ser ud til, at eksponering for et slankt kvindeideal gennem medier er associeret med nedsat tilfredshed med egen krop og spiseforstyrret adfærd. Medierne bidrager endvidere til vedligeholdelse af et slankt kvindeideal. Det diskuteres dog, hvor stor effekten af medierne er. Når kvinder udsættes for billeder af slanke modeller, har de tendens til at sammenligne sig med disse og dømme deres eget udseende negativt. Derudover kan negative kommentarer fra andre bidrage til at skabe et negativt kropsbillede. Kropsopfattelser influeres af sammenligninger med andre, følelsen af at skille sig ud og familiens italesættelse af, hvad der er et attraktivt udseende. Puberteten kan af nogle piger opfattes som et brud i deres forhold til især faderen, hvorfor kvindekroppen kan opleves som noget negativt. Side 20 af 48

23 3.3 Forebyggelsesinterventioner Afsnittet indeholder en præsentation af, hvordan risikoindivider identificeres og inddrages i forebyggelsesinterventioner, hvilken betydning udformningen af sådanne interventioner har, og hvordan internetbaseret forebyggelse virker. Her fremlægges også muligheden for, at forebyggelsesprogrammer kan have skadelige effekter. Afsnittets resultater opsummeres i en delkonklusion Identifikation og inddragelse af risikoindivider To studier undersøger, hvilke individer en forebyggelsesintervention bør rettes mod, og hvordan disse identificeres (Haley et al., 2010; Müller & Stice, 2013). Haley et al. (2010) foreslår, at der blandt alle unge skal screenes for uhensigtsmæssig vægttabsadfærd, idet dette i deres undersøgelse viser sig at være en disponerende faktor for senere at udvikle en klinisk spiseforstyrrelse. Blandt disse individer bør man sætte ind med en relevant forebyggelsesstrategi (Haley et al., 2010). I spørgeskemaundersøgelsen, på basis af hvilken screeningsværktøjet udvikles, indgår drenge og piger i års alderen (Haley et al., 2010). I et randomiseret studie med 977 kvindelige collegestuderende, undersøger Müller og Stice (2013) en række risikofaktorers betydning for effekten af et dissonansbaseret forebyggelsesprogram. Dette sigter mod at identificere de kvinder, der har størst gavn af en sådan intervention. Dissonansen opbygges gennem sessioner, hvor de kvindelige studerende skal kritisere det slanke kvindeideal. Studiet finder, at programmet har størst effekt blandt de kvinder, som initialt rapporterer om stor betydning af et slankt kvindeideal. Identifikation af disse kvinder kan være med til at målrette forebyggelsesprogrammet mod dem, der har størst gavn af det (Müller & Stice, 2013). I et randomiseret studie med 124 kvindelige studerende i 19 års alderen, undersøger Atkinson & Wade (2013), hvilke årsager der er til manglende deltagelse i forebyggelsesprogrammer. De kommer på denne baggrund med forslag til interventioner, som retter sig særligt mod en målgruppe, der ikke åbenlyst søger hjælp, og som samtidig oplever stort stigma forbundet med spiseforstyrret adfærd og deltagelse i en forebyggelsesintervention. En måde at imødekomme disse individer på er ifølge forfatterne (Atkinson & Wade, 2013) at mindske tidsforbrug og ansigt-til-ansigt-konfrontationer. Side 21 af 48

24 3.3.2 Forebyggelsesprogrammets udformning og effekt En lang række studier undersøger effekten af forskellige forebyggelsesprogrammer, herunder Espinoza et al. (2013); Lobera et al. (2010); Richardson & Paxton (2010); Stice et al. (2011) og Wick et al. (2011). Wick et al. (2011) udfører en follow-up-undersøgelse med piger i alderen år. Pigerne inddeles i en kontrol- og en interventionsgruppe; i sidstnævnte deltager pigerne i ni sessioner, hvor de blandt andet laver rollespil og analyserer filmsekvenser inden for emner relateret til kropsopfattelser og spiseforstyrret adfærd. Forud for interventionen samt ved tre måneders follow-up, udfylder pigerne et spørgeskema omhandlende deres kropsopfattelse, deres viden om farerne ved anoreksi og deres spiseadfærd (Wick et al., 2011). Studiet finder, at de piger, der deltager i interventionen, generelt opnår en bedre viden om anoreksi og en mere positiv kropsopfattelse ved follow-up. Interventionen ser dog ikke ud til at have en effekt på pigernes spiseadfærd (Wick et al., 2011). Et studie af Richardson & Paxton (2010) fokuserer ligeledes på et forebyggelsesprogram, som sigter mod at bedre pigers kropsopfattelse. Studiet består af 104 piger i 12 års alderen, som allokeres til en interventionsgruppe, og 90 tilsvarende kontroller. Interventionen, som består af tre interaktive sessioner, sigter mod at uddanne deltagerne i de negative konsekvenser, der er forbundet med stræben efter et slankt kvindeideal og at sammenligne sin krop med andres. Interventionen har en positiv indvirkning på pigernes kropsopfattelse og deres syn på det slanke kvindeideal (Richardson & Paxton, 2010). Som et sekundært fund ses det, at programmet giver pigerne et bedre selvværd (Richardson & Paxton, 2010). Både Wick et al. (2011) og Richardson & Paxton (2010) understreger vigtigheden af at intervenere blandt helt unge piger, inden disse har udviklet alvorlig utilfredshed med egen krop. I et follow-up-studie af Stice et al. (2011) deltager 306 kvinder i 15 års alderen. Studiet undersøger, hvorvidt effekterne af en intervention persisterer efter tre år. Interventionen består af forskellige sessioner, hvor kvinderne kritiserer det slanke kvindeideal både skriftligt, mundtligt og via adfærdsøvelser. Resultaterne sammenlignes med en kontrolgruppe. Initialt ses en mindsket utilfredshed med egen krop blandt kvinderne i interventionsgruppen, og dette persisterer ved tre års follow-up. Derudover finder forfatterne (Stice et al., 2011) en signifikant mindsket forekomst af spiseforstyrrelsessymptomer ved follow-up. Et randomiseret studie af Lobera et al. (2010) med 371 drenge og piger i års alderen, som inddeles i en interventions- og en kontrolgruppe, ser på et forebyggelsesprogram inddelt i fem interaktive sessioner omhandlende ernæringsaspekter, selvværd, copingstrategier, Side 22 af 48

25 kropsidealer, kropsopfattelse og mediernes rolle. Kontrolgruppen deltager i traditionelle informationsmøder om spiseforstyrrelser, hvor fokus er på oplysning om risikofaktorer. Studiet finder, at selvværdet hos pigerne i interventionsgruppen forbedres, og at de bliver mindre selvkritiske og udvikler en større tro på sig selv (Lobera et al., 2010). Programmet, som udelukkende sigter mod at oplyse om risikofaktorer for spiseforstyrrelser, findes at have en svagere effekt end programmet, der sigter mod at ændre holdninger og adfærd (Lobera et al., 2010). Espinoza et al. (2013) udfører ligeledes et follow-up-studie. Studiepopulationen udgøres af 443 drenge og piger i alderen år samt 201 kontroller i samme alder. Studiet søger at finde effekterne af et forebyggelsesprogram, hvis primære formål er at forbedre de unges kropsbilleder. Follow-up-tiden er 30 måneder. Ligesom andre af ovenstående undersøgelser (Lobera et al., 2010; Richardson & Paxton, 2010; Stice et al., 2011; Wick et al., 2011) har programmet et interaktivt fokus. Pigerne i interventionsgruppen findes at have signifikant færre negative tanker om deres egen krop sammenlignet med kontrolgruppen. Dog finder forfatterne (Espinoza et al., 2013), at effekten forsvinder med tiden. Ifølge kilder (Müller & Stice, 2013; Stice et al., 2013) er The Body Project foreløbig det program på forebyggelsesområdet, der har den bedst dokumenterede virkning over tid. Programmet er rettet mod at bedre kropsidealet hos risikoindivider gennem interaktive sessioner, hvor det slanke kvindeideal kritiseres i en række øvelser (Stice et al., 2013) Internetbaserede forebyggelsesprogrammer To studier af Jacobi et al. (2012) og Stice et al. (2012) undersøger virkningen af internetbaserede forebyggelsesprogrammer. I det randomiserede studie af Jacobi et al. (2012) deltager 126 kvinder i alderen år. Formålet er at undersøge, hvorvidt et program kaldet Student Bodies kan reducere vægtbekymringer, opbygge et sundt kropsbillede, fremelske sund vægtreguleringsadfærd, øge kendskabet til risici associeret med spiseforstyrrelser og mindske forekomsten af spiseanfald. Interventionen består blandt andet af et diskussionsforum, som superviseres af en psykolog, samt ugentlige sessioner, hvor kvinderne får en række opgaver relateret til sund spiseadfærd og kropsopfattelse (Jacobi et al., 2012). Forfatterne (Jacobi et al., 2012) finder, at et onlineprogram af otte ugers varighed signifikant kan reducere forekomsten af overspisning og opkastning samt holdninger, der er karakteristiske for spiseforstyrrelser. Et andet internetbaseret interventionsprogram kaldet ebody Project tester, hvorvidt programmet er i stand til at reducere risikofaktorer for Side 23 af 48

26 spiseforstyrrelser, når man sammenligner det med en kontrolintervention (Stice et al., 2012). Endvidere ønsker forfatterne (Stice et al., 2013) at holde effekterne af det internetbaserede program op mod effekterne af The Body Project. I studiet deltager 107 kvinder på college, som alle angiver at have bekymringer om deres krop og udseende. Deltagerne inddeles i fire grupper, henholdsvis en gruppeintervention; en internetbaseret intervention; en gruppe, som ser informerende videomateriale; og en gruppe, der modtager oplysende brochurer (Stice et al., 2012). Det internetbaserede program har signifikant bedre resultater i forhold til reduktion af negative kropsopfattelser, forekomsten af slankekure og negative følelser, sammenlignet med gruppen som blot får udleveret en informationsbrochure. Endvidere finder Stice et al. (2012), at der ikke er nævneværdige forskelle på effekten af det internetbaserede program og The Body Project (Stice et al., 2013) Forebyggelses skadelige effekter De hidtil gennemgåede studier har primært fokuseret på de positive effekter ved spiseforstyrrelsesinterventioner. Andre studier finder dog, at sådanne interventioner også kan have negative effekter (Carter et al., 1997; Mann et al., 1997; Rosenvinge & Børresen, 1999; Rosenvinge & Westjordet, 2004). Carter et al. (1997) undersøger effekten af et forebyggelsesprogram, som er designet til at reducere slankeadfærd blandt unge kvinder. I studiet deltager alle 50 kvinder i alderen år i et program, der blandt andet indeholder information om kropsbilleder, selvværd, skadelige effekter ved slankekure og udviklingen af spiseforstyrrelser. Endvidere inkluderer programmet en række øvelser, hvor de studerende skal registrere deres spiseadfærd gennem to uger. Ved seks måneders follow-up finder forfatterne (Carter et al., 1997), at der er en øget forekomst af slankeadfærd blandt kvinderne sammenlignet med før interventionen. De konkluderer derfor, at forebyggelsesprogrammet har haft en effekt modsat den ønskede (Carter et al., 1997). I et lignende studie af Rosenvinge & Westjordet (2004) analyseres et forebyggelsesprogram blandt 107 skoleelever i års alderen. Tre år forinden er eleverne blevet undervist i spiseforstyrrelser samt risikofaktorer og konsekvenser relateret hertil. Programmet indeholder ikke strategier til, hvordan risikofaktorer kan elimineres, blot information om disse. De studerende kan efter tre år sagtens huske indholdet af forebyggelsesprogrammet, og de føler sig bedre i stand til at hjælpe venner, som har en spiseforstyrrelse. De studerende ser slankeadfærd som havende skadevirkninger for andre, men de mener ikke, at de selv er i risiko for at miste kontrollen Side 24 af 48

27 over deres slankekure. Nogle af de studerende bruger informationen fra programmet i deres egne slankekure (Rosenvinge & Westjordet, 2004). Mann et al. (1997) ønsker at undersøge, om forebyggelsesprogrammers design kan være en årsag til, at der ses skadelige effekter ved implementering. Deres kritik er, at mange programmer har karakter af både primær og sekundær forebyggelse på samme tid, og at behovet inden for de to former for forebyggelse er forskelligt. Primære forebyggelsesprogrammer, der har karakter af sekundær forebyggelse, har fokus på normalisering af spiseforstyrret adfærd, hvilket kan være med til at skabe et indtryk af, at sådan adfærd er almindelig og delvist uskadelig. Samtidig mener forfatterne (Mann et al., 1997), at brugen af kontinuumhypotesen er med til at lede deltagerne til at tro, at det er nemt at bevæge sig over i en spiseforstyrrelse, men lige så nemt at komme ud af den igen. I undersøgelsen deltager årige kvindelige studerende, men blot 113 af disse deltager i alle opfølgninger. Selve forebyggelsesinterventionen består af en diskussion med en jævnaldrende tidligere anorektiker og en jævnaldrende tidligere bulimiker. Interventionsdeltagerne har efterfølgende flere symptomer på spiseforstyrrelser end kontrolgruppen. Symptomerne er dog forsvundet efter nogle måneder. Endvidere har programmet ingen gavnlige effekter, idet der ikke er flere kvinder, som søger hjælp for en begyndende spiseforstyrrelse, ligesom der heller ikke er et fald i forekomsten af spiseforstyrrelsessymptomer (Mann et al., 1997). Rosenvinge & Børresen (1999) udarbejder et review over viden på forebyggelsesområdet. De finder, at det kan være svært at identificere højrisikogrupper, og at det derfor er svært at målrette forebyggelsesprogrammer. Dette kan medføre brede risikogrupper, hvilket kan lede til en sygeliggørelse af ellers raske individer. Samtidig finder forfatterne (Rosenvinge & Børresen, 1999), at mange informationsprogrammer er i risiko for at lære kvinder den adfærd, de faktisk forsøger at hindre. Rosenvinge & Børresen (1999) finder endvidere, at en del af forebyggelsesprogrammerne slet ingen effekt har. Primær forebyggelse, der udelukkende er baseret på at skabe øget viden, leder ofte ikke til hverken holdnings- eller adfærdsændring. Som et alternativ foreslår forfatterne (Rosenvinge & Børresen, 1999) at fokusere på at give kvinderne redskaber til at håndtere personlige og følelsesmæssige udfordringer. Dette skal ske allerede gennem forældrenes opdragelse af barnet og gennem mere empowerment-prægede forebyggelsesinterventioner (Rosenvinge & Børresen, 1999). Side 25 af 48

28 3.3.4 Delkonklusion Forebyggelse af spiseforstyrrelser har mange facetter. Det er vigtigt at forsøge at identificere en sårbar gruppe som mål for forebyggelsesinterventionen, om end dette ikke altid er muligt. Desuden kan det være en udfordring at få målgruppen til at deltage. Samtidig er det vigtigt at have fokus på, om et forebyggelsesprogram har uhensigtsmæssige effekter og dermed modvirker intentionen, og om effekten af en intervention er blivende over tid. Endelig skal programmets indhold og platform gennemtænkes for at opnå de bedste resultater. Resultaterne indikerer, at et forebyggelsesprogram bør indeholde komponenter rettet mod at forbedre både deltagernes kropsopfattelser og deres selvværd. 4 Diskussion I afsnittet diskuteres resultaterne, som er præsenteret i afsnit 3. I tillæg diskuteres betydningen af vores anvendte metode og udformningen af den litteratur, der er anvendt i projektet, samt hvilke begrænsninger denne medfører. 4.1 Diskussion af projektets fund I de følgende fire underafsnit diskuterer vi projektets fund. Først diskuterer vi, hvordan spiseforstyrret adfærd kan fungere som emotionsregulator, herefter hvordan kvinders nuværende følelsesliv hænger sammen med spejling i barndommen, og dernæst hvordan det slanke kvindeideal kan ses som en samfundsnorm. Afslutningsvis diskuterer vi de præsenterede forebyggelsesinterventioners fordele og ulemper og kommer med forslag til, hvordan man kan forebygge fremadrettet Spiseforstyrret adfærd som emotionsregulator I afsnit 3.1 finder alle de inddragne studier (Brockmeyer et al., 2012; Danner et al., 2012; Espeset et al., 2012; Harrison et al., 2010; Manuel & Wade, 2013; Medina-Pradas et al., 2011; Paola et al., 2010; Pringle et al., 2010; Racine & Wildes, 2013; Ricca et al., 2012; Svaldi et al., 2012), at spiseforstyrrede generelt har svært ved at håndtere følelser og emotionsregulere. Idet disse studier mestendels har et tværsnitsdesign (Brockmeyer et al., 2012; Danner et al., 2012; Medina-Pradas et al., 2011; Paola et al., 2010; Racine & Wildes, 2013; Ricca et al., 2012; Svaldi et al., 2012), kan det være svært at afgøre, om følelseshåndteringsproblemer går forud for spiseforstyrret adfærd, om de opstår simultant, eller om spiseforstyrrelser leder til emotionsproblemer. Havde vi haft et follow-up-studie, som undersøgte Side 26 af 48

29 emotionsreguleringsproblemer blandt helt unge piger og en senere forekomst af spiseforstyrret adfærd, havde det været muligt at udtale sig mere præcist om det kausale forhold. Vi mener dog alligevel, at emotionsreguleringsproblemer er til stede hos kvinder i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse, allerede inden hun udviser spiseforstyrret adfærd. Dette understøttes af Hart & Schwartz (2008:259), som påpeger, at følelsesmæssigt kaos kan medføre udviklingen af spiseforstyrret adfærd. Idet man hos Brockmeyer et al. (2012) ser samme overordnede problemer med emotionsregulering hos nuværende og tidligere anoreksipatienter, tyder det yderligere på, at den følelsesmæssige ustabilitet er et generelt træk ved disse personer frem for et symptom på sygdommen. Selv om emotionsproblemer formentlig er til stede forud for en spiseforstyrrelse, må det antages, at de to faktorer påvirker hinanden negativt, således at en spiseforstyrrelse kan være med til at forstærke de emotionelle problemer, kvinderne har. Emotionsreguleringsproblemer er tæt forbundet med spiseforstyrret adfærd. Hos Espeset et al. (2012) ses det, at spiseforstyrret adfærd tjener til håndtering af følelser: I used to buy large amounts of food and eat and purge when I felt sad. Or perhaps I starved myself. I could get a kick by restricting my food intake or vomiting. It made me happy! (Espeset et al., 2012:455). Citatet understreger, hvordan denne kvinde bruger mad til at regulere sine følelser. At spiseforstyrret adfærd fungerer som en vigtig emotionsreguleringsstrategi for disse kvinder, understøttes af Brockmeyer et al. (2012) og Racine & Wildes (2013), som finder, at lavt BMI hos kvinder med anoreksi er associeret med bedre emotionsregulering. Det tyder altså på, at den spiseforstyrrede adfærd og dermed vægttab effektivt tillader kvinderne at håndtere deres følelser. Det ser ud til, at denne strategi ligger kvinderne nærmest, og det, at den virker, kan være med til at forklare, hvorfor kvinderne fastholder deres uhensigtsmæssige adfærd. Uden denne vil de nemlig opleve flere negative følelser. En følelse, der er særligt problematisk, er vrede (Espeset et al., 2012; Harrison et al., 2010; Manuel & Wade, 2013): I was never angry! Still, I don t get angry. Perhaps I get irritated, but I don t get angry. I think it s terrifying to become angry. It s unpredictable and scary. What will actually happen, if I become angry?... (Espeset et al., 2012:456). Citatet fremhæver kvindens totale undgåelse af vrede, og hvordan følelsen skaber frygt hos hende. Undgåelsen af vrede findes også hos Harrison et al. (2010), hvor personer med spiseforstyrrelser bruger lang tid på at identificere vrede ansigter. Dette kan være et udtryk for, at denne følelse ignoreres hos dem selv, og at de derfor ikke kan genkende den hos andre. Side 27 af 48

30 Denne manglende genkendelse findes også hos Manuel & Wade (2013). Her fokuserer kvinderne slet ikke på vrede ansigter, formentlig fordi de på grund af denne følelses manglende genkendelighed ikke opfatter den som noget truende. For at genkende vrede hos andre, skal de acceptere og anerkende deres egen vrede, men da dette, som ovenstående citat understreger, kan være meget angstfyldt, vælger de mere eller mindre ubevidst at ignorere denne følelse både hos dem selv og andre Følelseslivets sammenhæng med spejling i barndommen Som beskrevet i afsnit 2.2 er en vigtig del af barnets udvikling forbundet med spejling i omsorgspersonerne. Her præsenterer vi, at det er nødvendigt, at omsorgspersonerne spejler barnets udtrykte følelser, således at barnet kan lære disse at kende og håndtere dem adækvat. Fælles for størsteparten af de inddragne studier (Brockmeyer et al., 2012; Danner et al., 2012; Espeset et al., 2012; Harrison et al., 2010; Manuel & Wade, 2013; Medina-Pradas et al., 2011; Paola et al., 2010; Pringle et al., 2010; Racine & Wildes, 2013; Ricca et al., 2012; Svaldi et al., 2012) er, at kvinder med spiseforstyrret adfærd netop har svært ved at genkende egne følelser og emotionsregulere. Sammenholdt med spejlingsteorien kan dette tyde på, at mange af disse kvinder i barndommen ikke har haft stabile omsorgspersoner at spejle sig i, eller at omsorgspersonerne har reageret uhensigtsmæssigt på barnets følelser og behov med inkongruent spejling til følge. Kvinderne kan derfor opleve problemer med følelseslivet senere. Disse problemer håndteres gennem spiseforstyrret adfærd, og hermed understreges vigtigheden af kongruent spejling i den helt tidlige barndom. Hvis der forekommer inkongruent spejling, er det nærliggende, at der også i disse familier kan ses en tendens mod et dårligere følelsesmæssigt miljø generelt gennem opvæksten. Når et dårligt følelsesmæssigt miljø består hos familien, kan følelsesproblemer forårsaget af inkongruent spejling blive vedligeholdt og formentlig også forstærket. At følelseslivet i familien har betydning for forekomsten af symptomer hos spiseforstyrrede, ses hos Medina-Pradas et al. (2011). Samtidig finder både Medina-Pradas et al. (2011) og Paola et al. (2010), at det er kvindens opfattelse af følelseslivet i familien, der har den største negative effekt. Hvis hun har utilstrækkeligt udviklede emotionsreguleringsstrategier som følge af inkongruent spejling, vil hun være mere sårbar over for stemningen i familien. Derudover kan det skabe et pres på familien at have et alvorligt sygt medlem, hvorfor miljøet i familien kan blive yderligere følelsesmæssigt belastet, hvilket igen kan være med til at forværre symptomerne hos den spiseforstyrrede. Samtidig er det ikke utænkeligt, at familien er ude af stand til at yde Side 28 af 48

31 følelsesmæssig støtte til kvinden, hvis kvinden heller ikke som barn har oplevet tilstrækkelig følelsesmæssig støtte. Kongruent spejling er også vigtig for udviklingen af et stærkt selvværd. På dette område er spiseforstyrredes følelsesliv udfordret (Bailey & Ricciardelli, 2010; Rosenvinge & Børresen, 1999; Treasure, 2012), hvilket yderligere sandsynliggør inkongruent spejling af disse piger i den tidlige barndom. Manglende selvværd kan være en medvirkende årsag til, at kvinderne fokuserer på negative kommentarer, som det ses hos Bailey & Ricciardelli (2010). Disse kommentarer bekræfter tanker, kvinderne allerede har og passer ind i eksisterende tankemønstre. Selvværdet tjener ideelt som en barriere mod negative kommentarer, men spiseforstyrrede mangler ofte denne barriere, hvorfor negative kommentarer bliver så afgørende. Kvindernes ekstra følsomhed over for stemningen i familien, sammenholdt med deres fokus på negative kommentarer, gør negative kommentarer fra omsorgspersoner særligt destruktive. Medina-Pradas et al. (2011) og Paola et al. (2011) har i tråd med dette fundet, at kritik fra omsorgspersoner er signifikant sammenhængende med spiseforstyrret adfærd. Familien er det sted, hvor man normalt vil forvente at kunne modtage emotionel støtte, hvorfor mangel på dette må ses som ekstra stressfremkaldende. Hvis den manglende støtte endvidere medfører øget kritik, kan det derfor have store konsekvenser for et i forvejen følelsesmæssigt sårbart individ. Omvendt vil tilstrækkelig følelsesmæssig omsorg fra familien virke beskyttende og selvværdsopbyggende Det slanke kvindeideal som samfundsnorm I afsnit 3.2 præsenteres det, hvordan et kvindeligt kropsideal i de vestlige samfund i mange tilfælde hænger sammen med mediers fremstilling af slanke kvinder. Hvor Calado et al. (2010) og López-Guimerà et al. (2010) konkluderer, at medieeksponering er sammenhængende med utilfredshed med egen krop og spiseforstyrret adfærd, konkluderer Ferguson et al. (2011), at medier stort set ingen betydning har for udviklingen af en negativ kropsopfattelse. Ferguson et al. (2011) har stor fokus på genetiske faktorer og behandler delvis disse, som om de udelukker indflydelsen af medier. Der er ingen tvivl om, at genetik spiller en rolle, men vi mener ikke, at genetik udelukker mediers rolle. Både Ferguson et al. (2011) og López-Guimerà et al. (2010) foretager reviews, men selv om artiklerne er udgivet stort set samtidigt, konkluderer de altså ikke det samme. En væsentlig årsag hertil kan være, at de to reviews overvejende benytter forskellig litteratur, hvilket kan skyldes undersøgelsernes forskellige formål. López-Guimerà et al. (2010) har en metodologisk styrke Side 29 af 48

32 i forhold til Ferguson et al. (2011), idet de undersøger medieeffekten både alene og medieret af forholdet til venner og familie. Her er den medierede effekt størst. En årsag til, at Ferguson et al. (2011) ikke finder nogen særlig medieeffekt, kan derfor være, at de udelukkende ser på medieeksponering og venner og families indflydelse separat. Ferguson et al. (2011) argumenterer for, at de fleste kvinder ikke påvirkes i nævneværdig grad af mediernes billeder af slanke modeller. Det kan dog være, at kvinder, der i eksperimentelle studier udsættes for mediepåvirkning, i forvejen er mættet af medieindtryk, hvorfor en yderligere eksponering har lille eller ingen effekt. En indirekte effekt, som den López-Guimerà et al. (2010) finder, kan være svær at måle, fordi den påvirker den generelle samfundsholdning, som videre skaber et slankt kvindeideal i samfundet. Hvis størsteparten af mediernes betydning forekommer indirekte, vil dette være sværere at måle kvantitativt, hvorfor omfanget af medieeksponeringens betydning i dette tilfælde kan undervurderes. Dette kan også være en medvirkende årsag til den manglende medieeffekt hos Ferguson et al. (2011). Netop skabelsen af en samfundsnorm gennem eksponering for billeder af slanke kvinder, er noget, også Sides-Moore & Tochkov (2011) argumenterer for, som værende af betydning for en øget grad af utilfredshed med egen krop blandt kvinder. De piger, der føler, at de skiller sig ud fra denne norm, har et mere negativt syn på deres egen krop og ønsker at ændre på denne for at leve op til normen (Vilhjalmsson et al., 2012). Ferguson et al. (2011) mener, at kvinder ønsker at være attraktive for herigennem bedst at kunne konkurrere om en partner. Men hvad, der er attraktivt, skabes i høj grad af et gældende kvindeideal, som mediernes fremstilling af slanke kvinder er med til at skabe og vedligeholde. Derudover skriver Ferguson et al. (2011) og Vilhjalmsson et al. (2012), at venners og andre jævnaldrendes indflydelse er af stor betydning for utilfredshed med egen krop. Dette, mener vi, kan være endnu et udtryk for, at mediebilleder har en betydning for kvinders forhold til deres krop. Vennernes holdning til, hvordan man skal se ud, er højst sandsynligt påvirket af den gældende samfundsnorm, der, som vi tidligere har argumenteret for, i høj grad er påvirket og vedligeholdt af mediernes fremstilling af et slankt kvindeideal. At medierne spiller en rolle for kvinders utilfredshed med egen krop, understøttes yderligere af, at kvinder ifølge Tiggemann & Polivy (2010) har en generel tendens til at sammenligne sig med andre. At en sådan sammenligning ikke også skulle foregå med kvinder, der fremstilles i medierne, synes usandsynligt. Det er også muligt, at kvinder, der i forvejen er utilfredse med deres egen krop, fokuserer mere på mediernes fremstilling af slanke kvinder (Calado et al., 2010). Hvis dette gør sig gældende, kan det være Side 30 af 48

33 problematisk, idet López-Guimerà et al. (2010) konkluderer, at disse kvinder også er de mest sårbare over for mediebilleder. Netop det at sammenligne sig med andre er fundet af Bailey & Ricciardelli (2010) at være stærkt associeret med kropsutilfredshed og spiseforstyrret adfærd. For et par af de præsenterede studier, er det svært at afgøre, om utilfredshed med egen krop og sammenligningstendens leder til spiseforstyrrelser, eller om forholdet eventuelt er omvendt (Bailey & Ricciardelli, 2010; Calado et al., 2010). Da López-Guimerà et al. (2010) i deres review kommer frem til, at medieeksponeringen direkte og indirekte påvirker kropsidealer og herigennem spiseforstyrret adfærd, er det sandsynligt, at fundene hos Bailey & Ricciardelli (2010) og Calado et al. (2010) ligeledes er et udtryk for, at medieeksponering og sammenligningstendens påvirker utilfredshed med egen krop og i sidste ende leder til spiseforstyrret adfærd. Ud over kvinders tendens til at sammenligne sig med andre, finder vi også hos Zaccagni et al. (2014), at kvinder ofte er utilfredse med deres egen krop, og at de overestimerer deres vægt. Kvinders utilfredshed kan være skabt af, at de føler, at mænd foretrækker meget slanke kvinder, selv om dette ofte ifølge Zaccagni et al. (2014) ikke afspejler virkeligheden. Dette understøtter Ferguson et al.s (2011) argument om, at kvinders søgen efter en mandlig partner leder dem til at stræbe efter at blive den kvinde, de tror, mændene foretrækker. At kvinders forhold til mænd har en betydning for deres forhold til egen krop, understreges yderligere af Maine (2013). Fædrene har ifølge Maine (2013) et medansvar for at lære pigerne et sundt og realistisk kvindeideal. Måden, hvorpå faderen behandler datteren, når hun kommer i puberteten, er med til at forme en forståelse hos pigen af, at hendes krop og udseende har betydning for hendes forhold til mænd generelt. Hvis denne kropslige forandring opleves som en grund til et ændret forhold til faderen, kan der opstå et ønske hos pigen om at bremse eller tilbagerulle denne forandring. Denne forståelse af, at en ændring af kroppen kan fjerne problemer med mænd generelt, ses også hos Zaccagni et al. (2014), hvor kvinder ønsker en slankere krop for at tilpasse sig, hvad de tror, er mænds forventninger Diskussion af forebyggelsesinterventioner I dette afsnit diskuterer vi først implikationerne af målrettet forebyggelse. Dernæst diskuterer vi de inddragne forebyggelsesinterventioners design og betydningen heraf. Til sidst kommer vi på baggrund af diskussionen i afsnit 4 med forslag til, hvordan forebyggelsesprogrammer kan videreudvikles. Side 31 af 48

34 Implikationer af målrettet forebyggelse I afsnit finder vi, at screening af risikoindivider er et vigtigt forebyggelsesværktøj (Haley et al., 2010). Ved at identificere individer i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse, bliver det muligt at målrette forebyggelsen specifikt mod disse individer og deres behov. Der er dog en række problemer forbundet med denne strategi, som det også pointeres hos Rosenvinge & Børresen (1999). For det første kan en italesættelse af individer som værende i risiko være med til at flytte fokus til bestemte højrisikogrupper, hvorved andre uden for højrisikogruppen overses, og dermed ikke får gavn af interventionen. Inklusionskarakteristika for højrisikogrupper vil være ekskluderende, og det er derfor vigtigt at overveje, om der også blandt individer, der ikke møder kriterierne, kan være behov for forebyggelse. En højrisikostrategi med en bredt defineret interventionsgruppe kan modsat sygeliggøre raske individer ved at italesætte adfærd, som specielt ses hos denne gruppe, som problematisk, uden at adfærden nødvendigvis er problematisk hos alle. Omvendt vil en meget smalt defineret gruppe formenligt kunne give gode resultater, hvilket også ses hos Haley et al. (2010) og Müller & Stice (2013), som begge finder, at individer som falder inden for bestemte risikogrupper har bedst effekt af forebyggelsesinterventioner. Hvis højrisikogruppen defineres ud fra et negativt kropsbillede, som det er tilfældet hos Espinoza et al. (2013), Jacobi et al. (2012), Müller & Stice (2013), Richardson & Paxton (2010), Stice et al. (2011) og Stice et al. (2012), risikerer man, at man ikke opfanger de kvinder, der har emotionsreguleringsproblemer uden at have negativt kropsbillede, selv om også de er i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse. Det kan derfor være relevant at se på, hvordan man udvider screeningskriterierne til også at inkludere disse kvinder Betydningen af en forebyggelsesinterventions design Af de studier, vi har behandlet i afsnit 3.3, har langt de fleste et interaktivt studiedesign (Espinoza et al., 2013; Jacobi et al., 2012; Lobera et al., 2010; Richardson & Paxton, 2010; Stice et al., 2011; Stice et al., 2012; Wick et al., 2011). De studier, der ikke er interaktive, er baseret på information om spiseforstyrrelser (Carter et al., 1997; Mann et al., 1997; Rosenvinge & Westjordet, 2004). Det er muligt, at informationen giver pigerne ideer til vægttab, og hvordan dette kan opnås. Informationen kan også være med til at skabe en opmærksomhed hos pigerne på spiseforstyrret adfærd som en måde, hvorpå de kan håndtere emotionelle problemer og, måske ubevidst, skabe opmærksomhed om sig selv. Den diskurs kontinuumhypotesen er med til at skabe, kan være med til at forme en forståelse hos Side 32 af 48

35 kvinderne af, at det er nemt at bevæge sig ind og ud af en spiseforstyrrelse. Det er derfor essentielt at være opmærksom på, hvordan teorien benyttes i formidlingen af forebyggelsesprogrammer. Negative effekter kan opstå, når information bruges som primær forebyggelse hos en bred risikogruppe, idet det må forventes, at der i denne gruppe vil være en del kvinder, som ikke udviser risikoadfærd. Samtidig kan informationen give i forvejen sårbare kvinder nogle redskaber til, hvordan de skal håndtere problemer, og da der ikke i disse programmer trænes i alternative emotionshåndteringsstrategier, vil det være nærliggende for kvinderne at gribe til uhensigtsmæssig vægtregulerende adfærd som den, der informeres om i programmet. Brugen af informationsprogrammer ses primært i den lidt ældre litteratur, hvilket kan være et udtryk for, at man er blevet opmærksom på de negative effekter ved sådanne programmer, og at man derfor i stedet anlægger et interaktivt fokus. Atkinson & Wade (2013) påpeger, at det kan være svært at få risikoindivider til at deltage i interaktive forebyggelsesprogrammer. Dette problem imødekommes i internetbaserede programmer (Jacobi et al., 2012; Stice et al., 2012), som naturligt medfører delvis anonymitet, og som kan gennemføres når og hvor, man vil. Hermed mindskes risikoen for stigmatisering også. De positive resultater (Jacobi et al., 2012; Stice et al., 2012) understøtter, at det kan være gavnligt at medtænke denne internetplatform. Samtidig vil det være muligt at nå ud til flere med et internetbaseret program. Idet Stice et al. (2012) finder, at der ikke initialt er forskel på effekterne af et internetbaseret program og et konfrontationsprogram, ser det ud til, at internetbaserede programmer har deres berettigelse. Dog er det endnu ikke fuldt ud undersøgt, om disse programmers effekter består over tid. Samtidig kan der også gå et socialt aspekt tabt, idet programmerne nemt bliver meget individuelle. Et af problemerne for kvinder i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse er deres interaktion med og relation til andre, som beskrevet i afsnit 2.2. Netop de kompetencer kan kvinderne derfor have behov for at udvikle, og det kan af denne årsag være nødvendigt at være opmærksom på, at dette formentlig ikke varetages i et internetprogram i samme grad som i et konfrontationsprogram. Det er også muligt, at et internetprogram kan virke mod hensigten. Hvis diskussionen faciliteres af en professionel, er der mindre sandsynlighed for, at diskussionen udvikler sig uhensigtsmæssigt (Rosenvinge & Westjordet, 2004). En del af de inddragne studier har kun kort (Carter et al., 1997; Jacobi et al., 2012; Mann et al., 1997; Richardson & Paxton, 2010; Wick et al., 2011) eller ingen (Lobera et al., 2010; Stice et al., 2012) follow-up-tid efter endt intervention. De længste follow-up-tider varierer Side 33 af 48

36 fra 30 måneder (Espinoza et al., 2013) til tre år (Rosenvinge & Westjordet, 2004; Stice et al., 2011). Den korte follow-up-tid er problematisk, idet interventionerne gerne skal give anledning til adfærds- og holdningsændringer, som varer ved over tid. Om dette er tilfældet, kan derfor ikke afgøres. Spiseforstyrrelser forekommer hyppigst blandt helt unge piger, men kan også forekomme ind i voksenalderen, hvorfor det er relevant med interventioner, som udstyrer pigerne med kompetencer livslangt. Det virker dog sandsynligt, at effekterne af blandt andet Stice et al. (2011) og The Body Project (Stice et al., 2013) kan række ind i voksenlivet, idet der måles en effekt efter tre år. Skulle effekten være forsvundet, var dette formentlig allerede sket ved tre års-follow-up. Vi mener, at alderen, hvor man sætter ind med forebyggelse, er afgørende for effekten heraf. Jo tidligere, der sættes ind, jo mere sandsynligt er det, at man kan nå at forebygge risikoadfærd, inden en sådan udvikles, som det også påpeges af Richardson & Paxton (2010) og Wick et al. (2011). En stor del af de inddragne studier har interventioner, der udføres i den tidlige teenagealder (Carter et al., 1997; Espinoza et al., 2013; Lobera et al., 2010; Richardson & Paxton, 2010; Rosenvinge & Westjordet, 2004; Stice et al., 2011; Wick et al., 2011), hvilket, vi af denne årsag mener, er hensigtsmæssigt. Samtidig er det også i denne alder, spiseforstyrrelser hyppigst udvikles, hvorfor forebyggelse i disse grupper er særdeles relevant. Store forandringer i livet, som er en væsentlig risikofaktor for udviklingen af en spiseforstyrrelse, forekommer netop i denne aldersgruppe. Livsforandringer ses også på andre tidspunkter i livet, hvilket kan være en af grundene til, at Jacobi et al. (2012), Mann et al. (1997) og Stice et al. (2012) vælger at intervenere blandt lidt ældre kvinder. Generelt vil der formentlig være forskel på, hvilke emner der skal inddrages i programmet, og hvordan det skal designes, idet der er stor forskel på udvikling og behov blandt teenagepiger og lidt ældre kvinder. Man kan derfor ikke forvente samme effekt af et program i de to grupper. Risikofaktorerne for udviklingen af en spiseforstyrrelse vil dog formentlig være sammenlignelige Videreudvikling af forebyggelsesprogrammer Af de forebyggelsesprogrammer, der har succes med at ændre deltagernes adfærd og holdninger, beskæftiger Stice et al. (2011) og Wick et al. (2011) sig med ændringer i kropsopfattelser, mens Lobera et al. (2010) søger at ændre selvværd og følelsesliv. Selv om både Stice et al. (2011) og Wick et al. (2011) finder et forbedret kropsbillede efter endt intervention, ser det ud til, at effekten på spiseforstyrret adfærd er lille. Dette kan skyldes, at Side 34 af 48

37 kvinderne benytter den spiseforstyrrede adfærd som emotionsregulator. Da programmerne ikke er rettet mod at give dem hverken bedre selvværd eller større kontrol over deres følelsesliv, kan de ligesom inden programmet ikke regulere deres følelser på anden måde. Det ser derfor ud til, at et bedre kropsbillede ikke i sig selv er nok til at ændre på spiseforstyrret adfærd. En risiko ved programmer, der er rettet mod blot at skabe et bedre kropsbillede, er, at man, hvis man lykkes med en adfærdsændring, fjerner kvindernes eneste emotionshåndteringsstrategi. Herved kan kvinderne risikere at opleve en forværret psykisk tilstand, fordi de stadigvæk oplever emotionelle problemer, som de ikke længere har redskaber til at håndtere. At det er nødvendigt at arbejde med følelseslivet i forebyggelsesprogrammerne, understøttes af Lobera et al. (2010), som finder både forbedret selvværd og bedre spisevaner efter endt intervention. Adfærdsændringen ser altså ud til at blive faciliteret af det bedrede selvværd. To programmer, der netop fokuserer på både kropsopfattelse og følelsesliv, er Richardson & Paxton (2010) og Stice et al. (2012). Idet begge disse undersøgelser finder både forbedrede kropsbilleder, bedre håndtering af følelser, bedre selvværd og mindre spiseforstyrret adfærd, mener vi, at fremtidige forebyggelsesprogrammer bør fokusere på at bedre både kropsopfattelse og selvværd. Herved opnås den største ændring i spiseforstyrret adfærd og den største reduktion af risikofaktorer. Idet en del af den anvendte litteratur peger i retning af, at effekter af forebyggelsesprogrammer forsvinder over tid (Espinoza et al., 2013; Mann et al., 1997; Rosenvinge & Børresen, 1999), kan det være hensigtsmæssigt med jævnlige opfølgende sessioner, efter den egentlige intervention er afsluttet (Espinoza et al., 2013). Da dette kan give problemer med deltagelse, kan man overveje, om internetprogrammer kan være en måde at foretage opfølgninger på. At det kan være relevant med opfølgende sessioner, understøttes af, at en række af kvinderne, som vi tidligere har argumenteret for, har emotionsreguleringsproblemer som et generelt træk. Der er risiko for, at de ved store livsomvæltninger derfor igen kan få følelsesmæssige problemer, de ikke ved, hvordan de skal håndtere. Her kan det være gavnligt, hvis de opfølgende sessioner kan genopfriske håndteringsstrategier. Sådanne opfølgningsprogrammer er økonomisk ressourcekrævende at gennemføre, men anvendelse af en internetplatform vil formentlig mindske omkostningerne. I samme forbindelse skal der være opmærksomhed på, om opfølgninger fastholder kvinden i sygerollen længere end nødvendigt. Anonymiserede internetprogrammer kan være med til at mindske denne risiko. Side 35 af 48

38 De inddragne studier (Atkinson & Wade, 2013; Carter et al., 1997; Espinoza et al., 2013; Haley et al., 2010; Jacobi et al., 2012; Lobera et al., 2010; Mann et al., 1997; Müller & Stice, 2013; Richardson & Paxton, 2010; Rosenvinge & Børresen, 1999; Rosenvinge & Westjordet, 2004; Stice et al., 2011; Stice et al., 2012; Stice et al., 2013; Wick et al., 2011) beskæftiger sig med forebyggelse blandt unge kvinder. Afsnit understreger nødvendigheden af at indsætte med forebyggelse allerede i den helt tidlige barndom for at hindre, at inkongruent spejling når at få betydning for følelseslivet. Behovet for tidlig forebyggelse italesættes også af Rosenvinge & Børresen (1999). Hvis det bliver muligt at identificere familier, hvor der er problemer i interaktionen mellem barn og omsorgspersoner, kan der i en tidlig alder ændres på familiedynamikker, således at barnet oparbejder et adækvat følelsesliv. Herved får barnet ikke behov for senere at anvende mad og bestemt adfærd relateret hertil for at håndtere følelser (Rosenvinge & Børresen, 1999). En måde at oprette en sådan forebyggelse på kan være at uddanne forældre i, hvordan de bedst møder deres barns behov. Forældre, der har behov for hjælp til dette, kan identificeres gennem sundhedsplejen 8, som via besøg i familien kan blive opmærksom på problematiske familiedynamikker eller inadækvat interaktion mellem spædbarn og omsorgspersoner. 4.2 Projektets metodologiske begrænsninger Indsamling af materiale har været udfordret af, at der findes en stor mængde litteratur om spiseforstyrrelser. Ideelt havde vi medtaget al litteraturen for at få et så nuanceret billede som muligt, men det har ikke været hensigtsmæssigt grundet projektets begrænsede omfang. Selv om inddragelse af litteratur omhandlende flere risikofaktorer måske kan give et mere nuanceret billede, vil der også være risiko for en mere overfladisk behandling af disse risikofaktorer, og vi har derfor prioriteret en grundigere gennemgang af få udvalgte risikofaktorer. Vi er dog opmærksomme på, at problemer med følelseslivet og forholdet til egen krop ikke alene forklarer alle tilfælde af spiseforstyrrelser. Søgekriterierne opsat i afsnit 2.1 afgør, hvilken litteratur der anvendes. Forskellige tidsperioder repræsenterer forskellige trends inden for forskning, og der kan derfor gå aspekter tabt ved at definere en snæver inklusionsperiode, som vi har gjort. Dette har vi søgt at tage højde for ved at udvide inklusionsperioden for artikler omhandlende skadelige effekter 8 Sundhedsplejen er et frivilligt tilbud til alle børnefamilier, der som minimum tilbydes fem besøg inden for det første år efter et barns fødsel. Ved særlige behov kan der foretages flere besøg. Barnet følges i sundhedsplejen, til det er 15 år gammelt (Sundhedsstyrelsen, 2011). Side 36 af 48

39 af forebyggelse, idet vi ikke inden for den oprindelige inklusionsperiode finder litteratur om dette. Vi blev opmærksomme på denne problematik ved at læse baggrundslitteratur. En fordel ved nyere litteratur er, at vi benytter den nyeste og mest opdaterede viden på området. Også de valgte søgeord har betydning for, hvilken litteratur der anvendes. Vi mener, vi har formået at finde relevant litteratur, idet vi gennem forskellige søgeord har fundet overlappende materiale. Derfor mener vi, at det anvendte materiale er repræsentativt for området, og at yderligere søgeordskombinationer ikke vil medføre en stor mængde ekstra materiale. Et andet inklusionskriterium er, at der blot inddrages studier fra Vesten, som beskrevet i afsnit 1.2. Et sådant kriterium kan være uhensigtsmæssigt, hvis der er tale om en global tendens frem for en vestlig. I dette tilfælde kan litteratur fra lande uden for Vesten bidrage med flere nuancer. Hvis de samme tendenser gør sig gældende både i og uden for Vesten, må det antages, at eksklusion af ikke-vestlige studier dog ikke har betydning for projektets hovedfund. En del af de anvendte artikler har studiepopulationer, som inkluderer både mænd og kvinder. To af disse (Medina-Pradas et al., 2011; Ricca et al., 2012) rapporterer deres resultater samlet for hele studiepopulationen. Da andelen af mænd i studierne er meget små, mener vi ikke, at dette påvirker vores resultater nævneværdigt, og vi kan derfor stadigvæk bruge resultaterne til at udtale os om spiseforstyrrelser hos kvinder. Andre studier har populationer, hvor mænd udgør en betydelig del (Calado et al., 2010; Espinoza et al., 2013; Haley et al., 2010; Lobera et al., 2010; Rosenvinge & Westjordet, 2004; Vilhjalmsson et al., 2012; Zaccagni et al., 2014). Disse studier opdeler resultaterne på køn, og vi udvælger derfor blot resultater for kvinderne alene. Størstedelen af de anvendte studier har et tværsnitsdesign, og med disse kan vi ikke udtale os om kausalitet. Dog er det en styrke, at vi i studier med forskellige designs finder samme tendenser, som beskrevet i afsnit 3. Endvidere anvender vi både kvantitative og kvalitative studier, hvilket er en styrke. Kvantitative studier bidrager med større studiepopulationer og dermed mulighed for at finde generelle tendenser samt forståelse af omfanget af de fænomener, der undersøges. Omvendt bidrager kvalitative studier med indblik i spiseforstyrrede kvinders livsverden og forståelse af deres sygdom på et mere detaljeret plan, end de kvantitative studier gør. Ved at inddrage studier med begge metoder, belyser vi emnet fra flere vinkler. De anvendte studier har generelt små studiepopulationer, og over en tredjedel har studiepopulationer på færre end 100 individer. Jo mindre studiepopulationen er, desto mere usikkert vil resultatet være, og samtidig mindskes sandsynligheden for, at Side 37 af 48

40 studieresultaterne kan overføres til befolkningsniveau. Det, at vi anvender flere studier med samme fokus, gør, at vi kan se de mange små studiepopulationer som én stor, hvorfor sandsynligheden for, at resultaterne kan overføres til befolkningsniveau, øges. Da dette er et litteraturstudie, bør vi kun anvende originallitteratur og ikke medtage reviews. Alligevel vælger vi i afsnit at inddrage to reviews (Ferguson et al., 2011; López- Guimerà et al., 2010). Det gør vi, fordi vi finder, at der er relativt få studier, der undersøger mediernes indflydelse på kvindelige kropsidealer i samme omfang som de to reviews. Ved at inddrage dem, inddrager vi et større udsnit af litteraturen på området, end vi gør ved blot at udvælge originallitteratur. Her er vi opmærksomme på, at de to reviews er skrevet med forskellige formål, og at det er muligt, at deres litteraturudvælgelse bærer præg heraf og dermed kan medføre bias. Samme problemstilling findes i afsnit 3.3. Her inddrager vi ligeledes et review for så bredt som muligt at underbygge de andre artikler omhandlende mulige skadevirkninger ved forebyggelse af spiseforstyrrelser. En risiko ved at inddrage dette review er, at forfatterne (Rosenvinge & Børresen, 1999) har haft til hovedformål at finde skadevirkninger ved forebyggelse af spiseforstyrrelser og derfor finder litteratur, der leder til denne konklusion. De inddragne studier bygger alle på frivillig deltagelse. Vi antager, at kvinder, der deltager, har mere overskud end kvinder, der fravælger deltagelse. En ulempe herved kan være, at det er kvinder, der ikke deltager, som oplever de største problemer i forbindelse med deres adfærd eller spiseforstyrrelse. Hvis dette gør sig gældende, kan det medføre underestimering af problemets og associationernes omfang. En del af den anvendte litteratur bruger selvrapporterede mål for spiseforstyrrelser, hvilket kan medføre, at disse studier har en mere uens studiepopulation. Studier, der inkluderer deltagere diagnosticeret efter ICD-10 eller DSM-IV, og som bruger validerede ratingskalaer til at afgøre eksponering og udfald, har formentlig mere sammenlignelige deltagere. Selvrapporterede data kan være med til at udviske effekter, særligt hvis der forekommer systematisk over- eller underrapportering af bestemt adfærd. I så fald kan det være, at der faktisk er stærkere associationer mellem følelsesmæssige problemer, negative kropsbilleder og spiseforstyrret adfærd end dem, vi finder. Side 38 af 48

41 5 Konklusion Vi finder, at kvinder med spiseforstyrrelser ofte har emotionelle udfordringer. De har svært ved at håndtere deres følelser, herunder særligt vrede, og som følge heraf anvender de spiseforstyrret adfærd som emotionsregulator. Tendensen til at håndtere følelser gennem spiseadfærd ses også hos kvinder på hyppige slankekure, hvilket understøtter, at disse kvinder er i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse. Vi argumenterer for, at mange af disse emotionshåndteringsproblemer stammer fra manglende udvikling af følelseslivet hos spædbørn som følge af inkongruent spejling. Hermed vil den følelsesmæssige udvikling hos kvinder i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse adskille sig fra den følelsesmæssige udvikling hos andre kvinder. Hypotese 1 er derfor bekræftet. Endvidere finder vi, at det slanke kvindeideal er en samfundsnorm, der fungerer som generel påvirkning af kvinder. Denne norm kan lede til utilfredshed med egen krop og hos sårbare individer til en spiseforstyrrelse. Det slanke kvindeideal vedligeholdes af mediebilleder, som herved kommer til at påvirke kvinder både direkte og indirekte. Hermed bekræfter vi hypotese 2. En del af medieeffekten går gennem holdninger og italesættelser fra venner og familie. Vi finder ligeledes, at større livsbegivenheder, såsom overgangen fra barndom til pubertet, kan være medvirkende til udviklingen af risikoadfærd forbundet med en spiseforstyrrelse. Gennem arbejdet med projektet er vi blevet opmærksomme på, at det er vigtigt at identificere sårbare grupper, således at forebyggelse kan målrettes disse. Informationskampagner, som sigter bredt, kan have skadelige effekter og lede til øget forekomst af spiseforstyrret adfærd. Vores hypotese 3 er derfor bekræftet. Målrettede forebyggelsesstrategier med uddannende fokus bør på denne baggrund være normen. Sådanne interventioner skal indeholde fokus på både selvværd og kropsopfattelse, da vi finder, at denne kombination giver den bedste effekt. Vi bekræfter hermed hypotese 4. Endvidere foreslår vi, at man kan gennemføre jævnlige, opfølgende sessioner for at opnå en mere varig effekt af et forebyggelsesprogram. De opfølgende sessioner kan med fordel være internetbaserede, idet vi finder, at denne platform fjerner nogle af de barrierer, risikogruppen kan have for at deltage i forebyggelsesinterventionerne. I tillæg bør man udvikle forebyggelsesinterventioner, som henvender sig til både helt unge piger og til unge kvinder, idet begge grupper er i risiko for at udvikle en spiseforstyrrelse. Med baggrund i vores gennemgang af udviklingen af følelseslivet mener vi, det er relevant at indsætte med forebyggelse allerede i spædbarnsalderen. Vi foreslår, at sundhedsplejen kan Side 39 af 48

42 være udgangspunkt for at identificere familier, der kan have gavn af et sådant tiltag. På denne måde kan man søge at hindre udviklingen af et inadækvat følelsesliv, som viser sig at være en medvirkende årsag til udviklingen af spiseforstyrret adfærd og i sidste ende en egentlig spiseforstyrrelse. Samme forebyggelsestiltag skal bidrage med redskaber til familien, som derved bliver i stand til bedre at imødekomme barnets følelsesmæssige behov og dermed bidrage positivt til barnets følelsesmæssige udvikling. Side 40 af 48

43 6 Referencer American Psychiatric Association. Highlights of changes from DSM-IV-TR to DSM-5. American Psychiatric Publishing, Atkinson MJ & Wade TD. Enhancing dissemination in selective eating disorders prevention: an investigation of voluntary participation among female university students. Behavior Research and Therapy 2013;51: Bailey SD & Ricciardelli LA. Social comparisons, appearance related comments, contingent self-esteem and their relationships with body dissatisfaction and eating disturbance among women. Eating Behaviors 2010;11: Brockmeyer T, Holtforth MG, Bents H, Kämmerer A, Herzog W, Friederich HC. Starvation and emotion regulation in anorexia nervosa. Comprehensive Psychiatry 2012;53: Calado M, Lameiras M, Sepulveda AR, Rodríguez Y, Carrera MV. The mass media exposure and disordered eating behaviours in spanish secondary students. European Eating Disorders Review 2010;18: Carter JC, Stewart A, Dunn VJ, Fairburn CG. Primary prevention of eating disorders: might it do more harm than good? International Journal of Eating Disorders 1997;22: Danner UN, Evers C, Stok FM, van Elburg AA, de Ridder DTD. A double burden: emotional eating and lack of cognitive reappraisal in eating disordered women. European Eating Disorders Review 2012;20: Danske Regioner. Et liv til forskel bedre social rehabilitering af mennesker med svær spiseforstyrrelse. København: Danske Regioner, Espeset EMS, Gulliksen KS, Nordbø RHS, Skårderud F, Holte A. The link between negative emotions and eating disorder behaviour in patients with anorexia nervosa. European Eating Disorders Review 2012;20: Side 41 af 48

44 Espinoza P, Penelo E, Raich RM. Prevention programme for eating disturbances in adolescents. Is their effect on body image maintained at 30 months later? Body Image 2013;10: Ferguson CJ, Winegard B, Winegard BM. Who is the fairest one of all? How evolution guides peer and media influences on female body dissatisfaction. Review of General Psychology 2011;15: Fonagy P, Gergely G, Jurist EL, Target M. Affektregulering, mentalisering og selvets udvikling. København: Akademisk Forlag, Franko DL & Omori M. Subclinical eating disorders in adolescent women: a test of the continuity hypothesis and its psychological correlates. Journal of Adolescence 1999;22: Götestam KG, Skårderud F, Rosenvinge JH, Vedul-Kjelsås E. Patologisk overspisning en oversikt. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening 2004;124: Hageman I, Nielsen CT, Christensen MB, Kessing L, Sørensen P. Psykiske sygdomme. I: Bladbjerg EM, Sandbæk A, Stallknecht BM (red.). Sygdomslære for ikke-klinikere. København: Munksgaard, 2012: Haley CC, Hedberg K, Leman RF. Disordered eating and unhealthy weight loss practices: which adolescents are at highest risk? Journal of Adolescent Health 2010;47: Harrison A, Sullivan S, Tchanturia K, Treasure J. Emotional functioning in eating disorders: attentional bias, emotion recognition and emotion regulation. Psychological Medicine 2010;40: Hart S. Betydningen af samhørighed om neuroaffektiv udviklingspsykologi. København: Hans Reitzels Forlag, Side 42 af 48

45 Hart S. Spejlneuroner, kontakt og omsorg. Psykolog Nyt 2007;11: Hart S & Schwartz R. Fra interaktion til relation tilknytning hos Winnicott, Bowlby, Stern, Schore & Fonagy. København: Hans Reitzels Forlag, Jacobi C, Völker U, Trockel MT, Taylor CB. Effects of an internet-based intervention for subthreshold eating disorders: a randomized controlled trial. Behavior Research and Therapy 2012;50: Krasnik A. Hvad er en folkesygdom? Ugeskrift for Læger 2004;14:1299. Kyriacou O, Treasure J, Schmidt U. Understanding how parents cope with living with someone with anorexia nervosa: modelling the factors that are associated with carer distress. International Journal of Eating Disorders 2008;41: Lobera IJ, Lozano PL, Rios PB, Candau JR, del Sánchez G, y Lebreros V, Millán MTM, González MTM, Martín LA, Villalobos IJ, Sánchez NV. Traditional and new strategies in the primary prevention of eating disorders: a comperative study in spanish adolescents. International Journal of General Medicine 2010;3: López-Guimerà G, Levine MP, Sánchez-Carracedo D, Fauquet J. Influence of mass media on body image and eating disordered attitudes and behaviors in females: a review of effects and processes. Media Psychology 2010;13: Lunn S. Psykoanalytiske teorier om spiseforstyrrelser. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010a: Lunn S. Spiseforstyrrelsernes historie en kort oversigt. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010b: Side 43 af 48

46 Lunn S. Teorier om årsager til spiseforstyrrelser. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010c: Lunn S & Rokkedal K. Diagnostisk afgrænsning. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010: Lunn S & Rosenbaum B. Introduktion til del 1. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010: Maine M. Father hunger revisited: fathers, global girls, and eating disorders. Advances in Eating Disorders: Theory, Research and Practice 2013;1: Mann T, Nolen-Hoeksema S, Huang K, Burgard D, Wright A, Hanson K. Are two interventions worse than none? Joint primary and secondary prevention of eating disorders in college females. Health Psychology 1997;16: Manuel A & Wade TD. Emotion regulation in broadly defined anorexia nervosa: association with negative affective memory bias. Behaviour Research and Therapy 2013;51: Mathiesen L & Petersson B. Anoreksiens fangarme en ung piges dagbog. Viborg: Akademisk Forlag, Medina-Pradas C, Navarro JB, López SR, Grau A, Obiols JE. Dyadic view of expressed emotion, stress, and eating disorder psychopathology. Appetite 2011;57: Müller S & Stice E. Moderators of the intervention effects for a dissonance-based eating disorder prevention program; results from an amalgam of three randomized trials. Behavior Research and Therapy 2013;51: Side 44 af 48

47 Mæland JG. Forebyggende helsearbeid folkehelsearbeid i teori og praksis. Oslo: Universitetsforlaget, Nielsen JC, Sørensen NU, Osmec MN. Når det er svært at være ung i DK unges trivsel og mistrivsel i tal. København: cefu Center for Ungdomsforskning, Olatunji BO, Broman-Fulks JJ, Ciesielski BG, Zawilinski LL, Shewmaker S, Wall D. A taxometric investigation of the latent structure of eating disorders. Psychiatry Research 2012;197: Paola FD, Faravelli C, Ricca V. Perceived expressed emotion in anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge-eating disorder. Comprehensive Psychiatry 2010;51: Petersen T. Forebyggelse af spiseforstyrrelser. København: Afdeling for Medicinsk Kvinde- og Kønsforskning, Pringle A, Harmer CJ, Cooper MJ. Investigating vulnerability to eating disorders: biases in emotional processing. Psychological Medicine 2010;40: Quick VM & Byrd-Bredbenner C. Disturbed eating severity scale (DESS) places disturbed eating risk on a continuum. Appetite 2012;59: Racine SE & Wildes JE. Emotion dysregulation and symptoms of anorexia nervosa: the unique roles of lack of emotional awareness and impulse control difficulties when upset. International Journal of Eating Disorders 2013;46: Ricca V, Castellini G, Fioravanti G, Sauro CL, Rotella F, Ravaldi C, Lazzeretti L, Faravelli C. Emotional eating in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Comprehensive Psychiatry 2012;53: Side 45 af 48

48 Richardson SM & Paxton SJ. An evaluation of a body image intervention based on risk factors for body dissatisfaction: a controlled study with adolescent girls. International Journal of Eating Disorders 2010;43: Rokkedal K. Forundersøgelse og diagnostisk udredning. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010: Rosenvinge JH & Børresen R. Preventing eating disorders time to change programmes or paradigms? Current update and further recommendations. European Eating Disorders Review 1999;7:5-16. Rosenvinge JH & Westjordet MØ. Is information about eating disorders experienced as harmful? A consumer perspective on primary prevention. Eating Disorders 2004;12: Sides-Moore L & Tochkov K. The thinner the better? Competitiveness, depression and body image among college student women. College Student Journal 2011;45: Silverstein B & Perlick D. The cost of competence why inequality causes depression, eating disorders, and illness in women. New York: Oxford University Press, Skårderud F. Stærk/svag en håndbog om spiseforstyrrelser. Oslo: Hans Reitzels Forlag, Stice E, Becker CB, Yokum S. Eating disorder prevention: current evidence-base and future directions. International Journal of Eating Disorders 2013;46: Stice E, Rohde P, Durant S, Shaw H. A preliminary trial of a prototype internet dissonancebased eating disorder prevention program for young women with body image concerns. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2012;80: Side 46 af 48

49 Stice E, Rohde P, Shaw H, Gau J. An effectiveness trial of a selected dissonance-based eating disorder prevention program for female high school students: long-term effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2011;79: Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. København: Sundhedsstyrelsen, Svaldi J, Griepenstroh J, Tuschen-Caffier B, Ehring T. Emotion regulation deficits in eating disorders: a marker of eating pathology or general psychopathology? Psychiatry Research 2012;197: Tiggemann M & Polivy J. Upward and downward: social comparison processing of thin idealized media images. Psychology of Women Quarterly 2010;34: Treasure J. Eating disorders. Medicine 2012;40: Vammen KS & Christoffersen MN. Unges selvskade og spiseforstyrrelse kan social støtte gøre en forskel? København: SFI Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, Vilhjalmsson R, Kristjansdottir G, Ward DS. Bodily deviations and body image in adolescence. Youth & Society 2012;44: Waaddegaard M. Risk behaviour related to eating disorders among danish adolescents. København: National Institute of Public Health, Waaddegaard M. Risikoadfærd. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010a: Waaddegaard M. Spiseforstyrrelsernes forekomst og udbredelse. I: Lunn S, Rokkedal K, Rosenbaum B (red.). Frås og faste spiseforstyrrelser i klinisk og kulturel belysning. Viborg: Dansk Psykologisk Forlag, 2010b: Side 47 af 48

50 Wick K, Brix C, Bormann B, Sowa M, Strauss B, Berger U. Real-world effectiveness of a german school-based intervention for primary prevention of anorexia nervosa in preadolescent girls. Preventive Medicine 2011;52: Zaccagni L, Masotti S, Donati R, Mazzoni G, Gualdi-Russo E. Body image and weight perceptions in relation to actual measurements by means of a new index and level of physical activity in italian university students. Journal of Translational Medicine 2014;12:1-8. Side 48 af 48

51 Bilag 1. Spiseforstyrrelser i et kulturelt perspektiv følelsesliv, kvindeidealer og forebyggelse Bilag 1: Diagnostiske kriterier, anorexia nervosa og bulimia nervosa Figur 1. Diagnostiske kriterier, anorexia nervosa. ICD-10 (kliniske) a. Kropsvægten holdes mindst 15 % under den forventede vægt (enten ved vægttab eller fordi den aldrig er opnået), eller BMI er < 17,5. Patienter i præpuberteten opnår evt. ikke den forventede vægtøgning i vækstperioden. b. Vægttabet er selvinduceret, idet fedende mad undgås. En eller flere af følgende faktorer kan også være til stede: selvinduceret opkastning, misbrug af laksantia, umådeholden træning, anvendelse af appetithæmmende midler og/eller diuretika. c. Patienten har et forvrænget kropsbillede i form af en specifik psykopatologi, hvor frygten for fedme består som en påtrængende, overlødig idé, og patienten påtvinger sig selv en lav vægttærskel. d. Tilstedeværelse af en omfattende endokrin forstyrrelse, som involverer hypotalamushypofyse-gonade-aksen: Hos kvinder indebærer dette amenoré, hos mænd manglende seksuel interesse og potens. (Menstruationer kan ses hos anorektiske kvinder, som får hormonbehandling, f.eks. p-piller). Der kan også være forhøjede niveauer af væksthormon og/eller cortisol, forandringer i stofskiftehormonerne og abnorm insulinsekretion. e. Ved præpubertal debut forsinkes eller standser pubertetsudviklingen (væksten ophører; hos piger udvikles brysterne ikke, og der ses primær amenoré; hos drenge forbliver genitalierne uudviklede). Ved helbredelse afsluttes puberteten ofte normalt, men menarchen er forsinket. (Lunn & Rokkedal (2010:26-28).) DSM-IV a. Afvisning af at opretholde en kropsvægt på eller over minimumsvægten for alder og højde (dvs. vægttab, der fører til opretholdelse af en kropsvægt på mindre end 85 % af den forventede eller udebliven af forventet vægtøgning under en periode med vækst, hvilket fører til en kropsvægt på mindre end 85 % af den forventede) b. Intens frygt for at tage på eller blive fed trods undervægt c. Forstyrrelse i oplevelsen af ens kropsvægt eller form, overdreven indflydelse af kroppens vægt og figur på selvopfattelsen eller benægtelse af alvoren ved den aktuelle lave kropsvægt d. Hos postmenarkiske kvinder amenoré, dvs. fravær af mindst tre på hinanden følgende menstruationscykler. (En kvinde anses for at have amenoré, hvis hendes menstruationer kun finder sted på grund af f.eks. østrogenbehandling). Specifik type: Restriktiv type: Under den aktuelle episode med anorexia nervosa har der ikke regelmæssigt optrådt episoder med overspisning eller udrensende adfærd (f.eks. i form af selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer). Bulimisk type: Under den aktuelle episode med anorexia nervosa har personen regelmæssigt overspist eller benyttet sig af udrensning (i form af selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer). Side 1 af 2

52 Bilag 1. Spiseforstyrrelser i et kulturelt perspektiv følelsesliv, kvindeidealer og forebyggelse Figur 2. Diagnostiske kriterier, bulimia nervosa. ICD-10 (kliniske) DSM-IV a. Der forekommer vedvarende optagethed a. Tilbagevendende episoder med af spisning og en uimodståelig trang til overspisning. En episode med overspisning mad. Patienten bukker under for episoder er karakteriseret ved følgende to faktorer: med overspisning, hvor store mængder 1. Spisning, inden for en afgrænset mad konsumeres inden for en kort tidsperiode (dvs. inden for en tidsperiode. totimers periode) af en mængde b. Patienten forsøger at modvirke madens mad, som er definitivt større, end fedende effekt ved en eller flere af hvad de fleste ville spise under en følgende metoder: selvinduceret lignende tidsperiode og under opkastning, misbrug af afføringsmidler, lignende forhold fasteperioder, anvendelse af 2. En følelse af mangel på kontrol appetithæmmende midler, over spisningen under episoden stofskiftehormon eller diuretika. Når (dvs. en følelse af ikke at kunne bulimi opstår hos diabetespatienter, holde op med at spise eller vælger de ofte at ignorere deres kontrollere, hvad og hvor meget insulinbehandling. man spiser) c. Psykopatologien består i en morbid frygt b. Tilbagevendende uhensigtsmæssig for fedme, og patienten pålægger sig selv kompenserende adfærd for at forhindre en skarpt defineret vægttærskel langt vægtøgning i form af selvinduceret under den vægt, som udgør den optimale opkastning; misbrug af laksantia, diuretika, eller sunde vægt efter lægens skøn. Der lavementer eller anden medicin; faste eller ses ofte, men ikke altid, en historie med overdreven motion en tidligere episode med anorexia c. Overspisning og den uhensigtsmæssige nervosa, hvor intervallet mellem de to kompensation herfor finder i gennemsnit forstyrrelser kan variere fra måneder til år. sted mindst 2 gange ugentligt i 3 måneder Denne tidligere episode kan have været d. Selvopfattelsen er i urimelig grad påvirket klart til stede eller kan have antaget en af kroppens form og vægt mere skjult form med moderat vægttab e. Forstyrrelsen forekommer ikke og/eller en forbigående fase med udelukkende under episoder med anorexia amenoré. nervosa (Lunn & Rokkedal (2010:29-31). Specifik type: Udrensende type: Under den aktuelle episode med bulimia nervosa har der regelmæssigt optrådt episoder med selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer. Ikke-udrensende type: Under den aktuelle episode med bulimia nervosa har der regelmæssigt optrådt episoder med anden uhensigtsmæssig kompenserende adfærd såsom faste eller overdreven motion, men der har ikke regelmæssigt været episoder med selvinduceret opkastning eller misbrug af laksantia, diuretika eller lavementer. Side 2 af 2