Notat vedr. forløbskoordinationsfunktion ifm. sammenhængende og styrket indsats for patienter m. kronisk sygdom

Transkript

1 Notat vedr. forløbskoordinationsfunktion ifm. sammenhængende og styrket indsats for patienter m. kronisk sygdom November

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Stratificering Sundhedsstyrelsens anbefalinger Problemstillinger Forløbskoordination i Nordjylland Forløbskoordinatorfunktion i relation til 4 kroniske sygdomsgrupper Forløbskoordinator for patienter med komplekse behov og kommunal forløbskoordinator Forløbskoordination for patienter med komplekse behov Kommunal koordinator Henvisningskriterier Konkrete modelbeskrivelser Kommunal egen sygeplejerske Sygehusteams Opsummering Uddannelsesforløb Det videre forløb

3 1. Indledning Region og kommuner i Nordjylland samarbejder om at styrke og skabe sammenhæng i patientforløbet for mennesker med kroniske sygdomme. Det betyder, at det skal aftales, hvordan et patientforløb skal være, hvilket indhold det skal have, og om det er region, kommuner eller den praktiserende læge, der skal stille tilbuddet til rådighed for patienten. Indsatsen skal tilrettelægges, så det enkelte menneske får et tilbud, der modsvarer sygdommens sværhedsgrad, og med det formål, at patienten får styrket sin evne til egenomsorg og egenbehandling. Sigtet er, at patienten skal blive i stand til at mestre en tilværelse med en kronisk sygdom. Nogle patienter kan på grund af særligt komplekse sygdomsforløb, svær kronisk sygdom, flere sygdomme eller svage ressourcer have et særligt behov for støtte, som ligger ud over det, som naturligt varetages af sygehuspersonale, den praktiserende læge, pårørende eller andre aktører, som er involverede i patientforløbet. I sådanne forløb kan forløbskoordinatorer komme på tale. Nærværende notat omhandler de overordnede tanker som Kronikerenheden har gjort sig i relation til etablering af forløbskoordinationsfunktioner. Indledningsvist belyses stratificering af patienterne jf. kronikerpyramiden, samt Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Efterfølgende følger et afsnit, hvor forskellige vinkler i relation til forløbskoordination problematiseres. Notatet indeholder herudover Kronikerenhedens grundidéer i relation til forløbskoordination i Nordjylland samt elementer vedrørende uddannelse, og forslag til den videre proces. 1.1 Stratificering Jf. kronikerpyramidens principper stratificeres/inddeles patienter efter sygdommens sværhedsgrad i henholdsvis niveau 1, 2 og 3, hvor niveau 3 er patienter med de sværeste symptomer, der har behov for et massivt tilbud, leveret af specialiserede sundhedsfunktioner. Det skønnes, at op mod 5 % af de kroniske patienter befinder sig på niveau 3. De tre niveauer er udgangspunktet for blandt andet at udpege en tovholder, tilknytte en forløbskoordinator i patientforløbet og aftale den konkrete arbejdsdeling mellem de involverede aktører; kommuner, almen praksis og sygehusene. De tre aktører henholdsvis kommuner, almen praksis og sygehusene involveres i patientforløbet i den udstrækning, der er behov for på baggrund af særligt fastsatte kriterier, og hvor deres indsats hver især er mest påkrævet. Stratificering/inddelingen anvendes som et dynamisk redskab til at allokere grupper af patienter til rette behandling, rehabilitering og opfølgning herunder ikke mindst den særligt sårbare gruppe af kroniske patienter. Hensigten med stratificeringen er at anvise, hvornår den enkelte aktør dvs. kommunen, almen praksis eller sygehuset kan inddrages i det kroniske patientforløb. Når det gælder patientforløbets tilrettelæggelse og koordinering kan arbejdet tage udgangspunkt i 4 patientkategorier, hvor patienternes egenomsorgsevne samt sygdommens kompleksitet er medbestemmende for indplaceringen, se figuren nedenfor: 3

4 2. Patienter med: - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne Ansvarlig: Patient + egen læge + evt. forløbskoordinator i sekundær sektor 1. Patienter med: - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne Ansvarlig: Patient + egen læge 3. Patienter med: - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne Ansvarlig: Patient + egen læge + evt. kommunal forløbskoordinator 4. Særligt sårbare patienter med: - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne Ansvarlig: Patient + egen læge + evt. forløbskoordinator i sekundær sektor. Kommunal forløbskoordinator kan komme på tale afhængig af forløbet. I figuren ovenfor er illustreret de 4 stratificeringskategorier, som følger Kronikerpyramidens inddeling af patienter, hvor de enkelte aktørers roller i forhold til koordinering af patientforløbet er anskueliggjort. Samtidig kan stratificeringen angive en rettesnor i forhold til, hvor forløbskoordination kan komme på tale. Figuren kan efterfølgende målrettes specifikt den enkelte kroniske sygdom. 1.2 Sundhedsstyrelsens anbefalinger Sundhedsstyrelsen anbefaler, at særligt sårbare patienter 1, tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering, og således efter en individuel vurdering, tilknyttes en forløbskoordinator. Formålet med etablering af en forløbskoordinationsfunktion er at sikre en intensiveret, personlig tilpasset støtte til patienter med svære komplekse behov. En forløbskoordinator skal tage sig af en lang række koordinerende og planlæggende opgaver, som vil kræve en specialviden, en sundhedsfaglig uddannelse og et godt kendskab til sundhedsvæsenets organisation og funktioner. En forløbskoordinator skal endvidere kunne kommunikere og koordinere effektivt med samarbejdspartnere, patienter og på tværs af sektorer. En forløbskoordinators opgaver er jfr. Sundhedsstyrelsen 2 at: Bidrage til at den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme er koordineret. Heri indgår både indsats i akutte og stabile faser af sygdomsforløbet. Understøtte patientens gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering. Understøtte patientens mulighed for egenomsorg. Sikre opfølgning og justering af initiativer. Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer eller forskellige behandlere. Styrke patienter med små ressourcer herunder vedr. etnicitet, svag sygdomsforståelse, lille netværk. 1 Definition af en sårbar patient: En patient som pga. personlige, sociale eller etniske forhold ikke skønnes i stand til at gennemføre og fastholde behandling og relevant adfærdsændring. Eller en patient, som har konkurrerende kroniske sygdomme. 2 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen

5 På nuværende tidspunkt er der ikke høstet mange erfaringer i forhold til forløbskoordinationsrollen, idet det er en forholdsvis ny funktion som Sundhedsstyrelsen har lanceret, og der findes således kun få og overordnede anvisninger til, hvordan udvikling af koordinatorfunktionen kan gribes an. Sundhedsstyrelsen påpeger således også, at der er behov for at indsamle konkrete erfaringer med, hvordan tilbud om forløbskoordinering til særlige grupper af patienter kan tilrettelægges mest hensigtsmæssigt i Danmark. Sundhedsstyrelsen peger på, at det væsentlige er, at patienter med behov identificeres, og at støtten tilrettelægges målrettet og personlig tilpasset med det formål at sikre en bedre behandlings- og livskvalitet for den enkelte patient og samtidig et hensigtsmæssigt ressourceforbrug. Det er således op til de enkelte regioner og kommuner at konkretisere, hvilke kriterier som man vil tillægge funktionen herunder hvilke rolle forløbskoordinatoren skal have, hvilke opgaver, som tilknyttes funktionen og hvilke kriterier for tidspunkt i forløbet, hvor en forløbskoordinator er påkrævet. 2. Problemstillinger I forbindelse med etablering af forløbskoordinationsfunktionen rejser der sig en række problemstillinger og diskussionsobjekter, som ønskes drøftet og taget stilling til, både i forhold til de centrale udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen, men også mere specifikt rettet mod form og indhold af koordinatorfunktionen. I Sundhedsstyrelsens oplæg til opgaver, som en forløbskoordinator skal varetage, sondres ikke mellem de faglige kvalifikationer, som en forløbskoordinator skal besidde. Kronikerenheden rejser i den forbindelse spørgsmål til, hvorvidt det er de samme kompetencer, der er behov for uanset i hvilket regi forløbskoordinatorens rolle udføres. Specialviden eller generel viden Overordnet set er fokus på sygehuset rettet mod sygdom, behandling og specialiseret rehabilitering, hvorimod fokus i kommunerne ofte vil have karakter af sagsbehandling, omsorg og mere generel helhedsorienteret rehabilitering. Når det drejer sig om forløbene på sygehusene, der skal koordineres, kan der ofte være tale om komplekse forløb (dvs. patienter med kroniske lidelser i svær grad, ofte på niveau tre i Kronikerpyramiden, og som ofte har en eller flere konkurrerende lidelser, og således har et stort antal og/eller meget komplicerede problemstillinger), hvilket vil kræve en sundhedsfaglig specialviden indenfor det respektive kroniske sygdomsområde. På mange sygehuse er kontaktpersonordningen allerede etableret. En kontaktperson er en sygehusansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Det kan i den forbindelse diskuteres, i hvilket omfang kontaktpersonsordningen med justeringer kan føres videre som alternativ til forløbskoordinationsbegrebet, eller der er behov for nytænkning. Forløbskoordinatorens opgave i kommunerne kan ligeledes kræve en sundhedsfaglig viden, men vil ofte også kræve mere socialfaglige kompetencer, i det opgaverne ofte har karakter af sagsbehandling indenfor egenomsorg, netværk, samtaler med patienten og pårørende, rehabilitering og patientuddannelse etc. Kronikerenheden er på den baggrund af den opfattelse, at det er af væsentlig betydning, at få udredt hvilke kompetencer, der skal knyttes til forløbskoordinatoren. Dette hænger sammen med, hvor i systemet forløbskoordinatoren er tilknyttet og hvilke opgaver forløbskoordinatoren pålægges, hvilket der ligeledes bør tages stilling til. 5

6 I de tilfælde, hvor forløbskoordinatoren ikke i særligt omfang knyttes til forløb, som er hægtet op på en specialiseret sygdomsforståelse, men mere har karakter af at skabe kontakt i systemet, vise vej gennem systemet, koordinere forløbet, styrke egenomsorgskapaciteten, afhjælpe konkrete og uoverskuelige problemstillinger m.v., vil der oftest ikke være behov for en specialiseret sundhedsfaglig ekspertise og spidskompetencer på det konkrete sygdomsforløb, men mere en generel viden om og kendskab til sundhedsområdet. Det handler i den forbindelse om at få allokeret de rette ressourcer og kompetencer til rette niveau. I relation til ovenstående og etablering af mere sammenhængende patientforløb kan rejses spørgsmål til strategien, om det skal være: 1. En retning omhandlende etablering af flere forløbskoordinatorer? eller 2. En retning, som peger mod mindre specialiseret opgavedeling? eller 3. En blandingsmodel? Specialisering eller generel oprustning i hjemmeplejen Specialisering i sig selv skaber ofte merarbejde i form af et øget behov for koordination, jo flere aktører, der er involveret i et patientforløb desto større krav stiller det til at sikre koordination og sammenhæng i patientforløbene. Fordelen ved specialisering er på den anden side, at der kan ske en fordybelse i enkeltprocesser og enkeltdele, men der er en risiko for, at dette sker på bekostning af overblikket for helheden. En alternativ vinkel i forhold til at udbygge den kommunale sektor med flere forløbskoordinatorer kunne være at reorganisere de kommunale ældre- og sundhedsopgaver, så koordinationsopgaverne i stedet samles på færre funktioner og på den måde forsøge at mindske koordinationsbehovet. I regi af DSI(Dansk Sygehus Institut), er der, i forbindelse med at få belyst de udfordringer hjemmesygeplejen står over for, og vurdere om hjemmeplejen er rustet til de udfordringer, der er i systemet, udarbejdet en rapport om hjemmesygeplejen i Danmark. Undersøgelsen afslører bl.a. en sektor under pres. Hjemmesygeplejerskerne har fået flere, tungere og mere specialiserede opgaver, men de er blevet færre til at varetage de mange opgaver. Hjemmesygeplejersken er blevet specialist i sår, diabetes eller palliation, hvilket der kan være fordele i, men det kan være problematisk når ingen har det samlede overblik vedr. et forløb, hvor der er involveret visitator, distriktsterapeuter, egen læge m.v. De mange specialfunktioner dræner den basale hjemmesygepleje for sygeplejersker, hvilket skaber koordineringsproblemer og skaber en fragmentering i den kommunale sektor. I rapporten peges på, at hjemmesygeplejersken i stedet bør være generalist og skal stå helt centralt placeret i hjemmeplejen. Endvidere peges på, at der ikke er grund til at have en sygeplejerske siddende på et kontor for at koordinere, når en eksempelvis AC er(akademisk medarbejder), der er uddannet til at skabe sammenhæng etc., kan varetage denne opgavetype. Et mantra i undersøgelsen er, for at ambitionerne om en bedre kronikeromsorg og mere sammenhængende forløb kan blive virkelighed, skal der fokus på hjemmesygeplejen, herunder en oprustning, idet det er her man kan understøtte og fremme en bedre egenomsorg og egenbehandling. Dette foreslås iværksat ved at reagere på problemerne når de opstår i hjemmene, hvorfor der foreslås mere fokus på de forebyggende hjemmebesøg, som bør ligge i hjemmesygeplejen. I den forbindelse peges på at få tænkt visitationen ind, forstået på den måde, at udover objektive visitationskriterier, skal 6

7 hjemmesygeplejersken have en vis begrænset visitationskompetence så vedkommende kan skrue op for indsatsen, når der pludselig er et akut behov. På baggrund af ovenstående skitseret dilemma vedr. forløbskoordination kontra oprustning af hjemmeplejen/mindre specialiseret opgavefordeling, er der behov for at arbejde med: 1. Forløbskoordinationsfunktioner? og/eller 2. Oprustning af hjemmesygepleje? og/eller 3. En blandingsmodel? 3. Forløbskoordination i Nordjylland I forlængelse af Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. etablering af forløbskoordinatorer ønsker Kronikerenheden at arbejde videre med samt få uddybet begrebet forløbskoordinatorfunktion. Som kronisk patient kan man i et patientforløb komme i kontakt med mange forskellige faggrupper, og det er således en udfordring at sikre en tilstrækkelig dialog og koordinering mellem de enkelte aktører på tværs af de forskellige sektorer. Forløbskoordination kan derfor med fordel drages ind i drøftelserne i relation til at sikre sammenhængende patientforløb for kroniske patienter i regionen. Det skal imidlertid nøje afvejes, hvornår der er behov for forløbskoordination, og hvilke kompetencer, der skal knyttes til funktionen alt afhængig af, hvor fokus lægges. Derfor bør der i overvejelserne blandt andet indgå en afvejning af, i hvilke situationer, hvor det eksempelvis vil være mest hensigtsmæssigt, at opruste generelt frem for at etablere koordinationsfunktioner med henblik på at sikre optimal set up for sammenhængende patientforløb. Der er umiddelbart mange vinkler i forhold til at gribe opgaven vedr. beskrivelsen af en forløbskoordinatorfunktion an. a. En indfaldsvinkel kan være at rette fokus mod forløbskoordination, hvor patientforløbet kræver en mere intensiv koordination og samordning af patientens vej gennem sygepleje- og behandlingssystemet blandt andet i forhold til forløb for komplekse kroniske patienter, der bevæger sig på tværs af afdelinger og sektorer. b. En anden synsvinkel kan være at rette fokus på de ressourcesvage kroniske patienter, som ikke selv magter at tage hånd om egen situation, men som kan have behov for hjælp bl.a. i forhold til at finde rette rehabiliteringstilbud i kommunen, eventuelt hjælpe med sprogbarrierer, understøtte patientens mulighed for egenomsorg, sikre opfølgning, koordinering og justering af initiativer m.m.. I sådanne tilfælde kan en patient have stor gavn af en forløbskoordinator, som har hånd i hanke med patientforløbet, men som ikke nødvendigvis har en specialiseret viden indenfor den pågældende kroniske sygdom. c. Udover ovenfor nævnte synsvinkler, er der desuden en vinkel, som omhandler, at en forløbskoordinator ikke nødvendigvis skal knyttes til én person, men mere tænkes som en funktion. En funktion i relation hertil kunne være, at der eksempelvis tænkes i nære sundhedstilbud f. eks flere sundhedscentrer, der er åbne således, at borgene kan komme direkte fra gaden og få hjælp til at løse en lang række sundhedsproblemer af professionelle medarbejdere. En af hensigterne med etablering af tværfaglige sundhedscentrer kan blandt andet være, at borgerne kan henvende sig ifm. at få råd, 7

8 vejledning, behandling og pleje af sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, bioanalytikere, social- og sundhedsassistenter mv.. Alt i alt en støttefunktion, der kan træde ind i forhold til at yde den rette hjælp til den enkelte patient i forhold til deres kroniske sygdom. d. Endelig er der snitfladen til tovholderfunktionen almen praksis. Der er således forskellige facetter at have for øje, når der tales om etablering af forløbskoordination, og der er mange forhold, som skal afklares førend der tages endelig stilling til, hvorvidt forløbskoordination er den rette løsning. Det kan dog pointeres, at en forløbskoordinators overordnede rolle er at koordinere patientforløbet både under indlæggelsen, og når patienten bliver udskrevet og skal i gang med genoptræning i eget hjem eller i eksempelvis et sundhedscenter. 3.1 Forløbskoordinatorfunktion i relation til 4 kroniske sygdomsgrupper I den generelle rammeaftale vedrørende sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og kommunerne i Nordjylland samt udfyldningsaftalerne for den enkelte kroniske sygdom, fremgår anbefalinger i forhold til tildeling af forløbskoordinator på henholdsvis sygdomsgrupperne; Iskæmiske Hjerte-karsygdomme, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom(KOL), Demens og Diabetes, se oversigten nedenfor: 8

9 Hvor i patientforløbet Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator Forløbskoordinatorens kompetencer Iskæmisk Hjerte-karsygdomme Niveau 3 og 4 i kronikerpyramiden Fastlægges af det tværsektorielle forum Specialiseret viden fra det kardiologiske eller internmedicinske områdesygeplejerske KOL Demens Diabetes type 2 Diabetes, for patienter med særlige behov Niveau 3 i kronikerpyramiden, Patienter på niveau i Alle niveauer meget svær KOL kronikerpyramiden Patienter, der ikke selv kan eller Særligt komplicerede Patienter med magter at tage affære omkring egen sygdomsforløb, der kræver psykosociale problemer rehabilitering vedvarende kontrol og Patienter med kognitive behandling på sygehus defekter Patienter med svær comorbiditet Specialviden om KOL, som Sygeplejerske med specielle udgangspunkt fra sekundærsektoren, kompetencer indenfor men kan være kommunen diabetesbehandling Solid faglig viden og færdigheder omkring normal aldring og demens, demenssygdomme, behandling, pleje, omsorg, også for pårørende Rekrutteres fra sekundærsektoren. Det tværsektorielle forum fastsætter præcise kvalifikationer Hvem stiller forløbskoordinator til rådighed Forløbskoordinatorens opgaver Regionen Regionen eller kommune En kommunal demensfagperson er på en gang tovholder og forløbskoordinator i patientforløbet Understøtte patienter med komplicerede forløb i overensstemmelse med forløbskoordinatorens opgaver beskrevet i rammeaftalen. Beskrevet af SST, herudover skal det aftales nærmere mellem den enkelte kommune og regionen: - om systematisk opfølgning i hjemmet kan overtages af iltdistriktsord-ningen, hvis en sådan findes og er involveret. - rammer for telefonisk kontakt med forløbskoordinatoren, hvis der opstår problemer eller forværring Region Beskrevet af SST Kommune Beskrevet af SST 9

10 10

11 Der er mange eksempler på, hvilke opgaver en forløbskoordinator kan løse. Opgaverne spænder fra information til patienter, pårørende og andre afdelinger om patienten eller særlige problemstillinger i patientforløbet til konkret vejledning i forhold til medicin, ernæring, motion mv. Overordnet handler opgaven om at fokusere på den enkelte patients behov og sikre, at patienten oplever tryghed undervejs i forløbet. Tilbuddet om forløbskoordinering kan udformes på forskellig vis, ligesom tilbuddet samt ansvaret for opgaven kan være forankret enten i praksis, i sygehusvæsenet på en sygehusafdeling eller i det kommunale sundhedsvæsen. Den konkrete placering kan være forskellig ved de kroniske sygdomme alt afhængig af behovet for specialiseret indsats. Koordinationsopgaver, som knytter sig til sekundærsektor, drejer sig ofte om patienter med fremskredne sygdomsstadier og komplicerede forløb. I så fald patienten ikke har væsentlig tilknytning til sekundærsektor, men også selvom patienten er tilknyttet sygehusregi, kan forløbskoordinatoren være en sundhedsfaglig person fra kommunalt regi. Uanset hvor forløbskoordinatoren er forankret og uanset hvilken patientkategori, der er tale om, så udgør en forløbskoordinatorfunktion en god mulighed for at konkretisere ønsket om at sundhedsvæsenet kan agere proaktivt i forhold til mennesker med kroniske lidelser. Centralt for funktionen er den tætte kontakt med borgeren, hvilket muliggør løbende opfølgning og fastholdelse i behandlingen samt hurtig igangsættelse af nye tilbud i så fald behovet opstår. Nedenfor fremgår forslag til forløbskoordinationsfunnktioner som Kronikerenheden finder interessant at få yderligere belyst i relation til det fremtidige arbejde med at sikre sammenhængende forløb for kroniske patienter. 4. Forløbskoordinator for patienter med komplekse behov og kommunal forløbskoordinator 4.1 Forløbskoordination for patienter med komplekse behov De mennesker, der tilhører den øverste gruppe i kronikerpyramiden, niveau 3, vil have et så kompliceret forløb, at der såvel er tale om antallet af sygdomme og komplikationer samt om sygdommens sværhedsgrader samt muligheden for at klare sig i dagligdagen. Som følge heraf kan behovet for en forløbskoordinator komme på tale således, at patienten får så optimal et forløb som muligt og får mulighed for at forebygge yderligere forværring samt yderligere komplikationer. Forløbskoordinatoren skal understøtte patientens egenomsorg og koordinere indsatsen mellem de involverede aktører herunder forskellige sygehusafdelinger og den praktiserende læge. Denne opgave omfatter dels at koordinere det specialiserede udredningsforløb efter henvisning fra almen praksis, dels at koordinere i forhold til interne aktiviteter på sygehuset, herunder ambulante kontrolforløb. Forløbskoordinatorens rolle kan bl.a. være at: 1. Bidrage til at den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme er koordineret. Heri indgår både akutte og stabile faser af sygdomsforløbet. 2. Understøtte patientens gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering. 3. Forebygge komplikationer og forværring. 4. Understøtte patientens evne til egenomsorg. 5. Sikre opfølgning og justering af initiativer. 11

12 6. Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer eller forskellige behandlere. 7. Give vejledning ift. hjemmeplejen. Kompetencer Spidskompetence herunder stor faglig indsigt i sygdommen. Stort kendskab til sundhedsvæsenet generelt. Skal kunne samarbejde og koordinere. Organisatorisk tilknytning Funktionen er overordnet koblet til sekundærsektor og tilknyttes den sygehusafdeling (evt. tværfaglig team), som er relateret til patientens kroniske sygdom. Etablering af forløbskoordinatorfunktionen for patienter med komplekse behov herunder det indhold og de kompetencer, som knyttes hertil, stemmer overens med de retningslinjer som Sundhedsstyrelsen har udstukket for funktionen. 4.2 Kommunal koordinator Den praktiserende læge kan have behov for at henvise en patient med en kronisk sygdom til en række tilbud, som kommunerne har ansvaret for. Det drejer sig eksempelvis om en række tilbud ifm. forebyggelse og rehabilitering, ernæringsvejledning, rygeafvænning, fysisk træning, psykosocial støtte og lign. I relation hertil kan der være behov for en koordinerende indsats således at det sikres, at de nødvendige tilbud igangsættes mhp. at patienten fastholdes i den relevante forebyggelses- eller rehabiliteringsindsats, og at evnen til egenomsorg understøttes og udvikles. Forløbskoordinatorens rolle kan bl.a. være at: 1. Afdække behov for tilbud. 2. Sikre at tilbuddene igangsættes. 3. Støtte patienten i at udvikle kapacitet til at tage ansvar for egen situation (eksempelvis ved hjælp af patientens egen handleplan). 4. Koordinerer indsatsen og kommunikationen med den praktiserende læge og øvrige fagprofessionelle. 5. Afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med patienten. 6. Have en løbende kontakt med patienten/pårørende ved samtaler, telefon og som en del af den forebyggende aktivitet. Det skal påpeges, at der kan være en gruppe af borgere, som har fået stillet en diagnose, men som ikke nødvendigvis modtager pleje eller andre ydelser fra den kommunale plejesektor, da sygdommen ikke kræver dette. Patienterne kan dog have et behov for at få en forløbskoordinator stillet til rådighed på baggrund af massive sociale problemstillinger, hvorfor der er behov for en drøftelse af, hvordan denne vinkel eventuelt kan tænkes ind i forløbskoordinationsfunktionen. Der kan rejses spørgsmål til, hvorvidt en forløbskoordinatorfunktion også kunne knyttes til jobcenterfunktionen frem for ældre-handicapområdet. 12

13 Kompetencer Sundhedsfaglig viden er en fordel. Viden vedr. socialområdet er en fordel. Sygeplejerske fra det kommunale sundhedsvæsen el. socialrådgiver el. akademisk medarbejder. Organisatorisk tilknytning Forløbskoordinatorfunktionen er en ny opgave, som vil placeres i det kommunale sundhedsvæsen. Funktionsbeskrivelsen herunder indhold og kompetencer i relation til den kommunale koordinator er ikke på samme måde, som forløbskoordination for patienter med komplekse behov, i tråd med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Der er umiddelbart ikke på tilsvarende vis konsekvent behov for spidskompetencer og specialviden indenfor den kroniske sygdom i forhold til at varetage koordinatorfunktionen. Der vil på en række felter være mere behov for kompetencer indenfor samarbejde, koordinering og planlægning. 4.3 Henvisningskriterier En forløbskoordinator skal ikke forveksles med en tovholderfunktion. Almen Praksis fungerer i dag som tovholder i sundhedsvæsenet, hvilket blandt andet betyder, at almen praksis planlægger behandlingsforløb og sikrer opfølgning og koordinering med andre dele af sundhedsvæsenet. En forløbskoordinator vil aldrig være en funktion, som den praktiserende læge kan aflevere sin patient til, men derimod vil den praktiserende læge kunne henvise til forløbskoordinatoren i definerede perioder, hvor patienten har behov for det. Henvisningen til forløbskoordinering foretages således af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarlig for behandling af patienten med den pågældende kroniske sygdom. Kommunen kan dog også tilknytte en kommunal forløbskoordinator ved behov. Den praktiserende læge (tovholderen) eller sygehusafdelingen, der er ansvarlig for behandling af patienten med den pågældende kroniske sygdom kan henvise til en forløbskoordinator, uanset hvor forløbskoordinatoren er tilknyttet, ud fra følgende overordnede kriterier: Når sygdommens kompleksitet og/eller flere samtidigt behandlingskrævende kroniske sygdomme, som gør det vanskeligt for patienten at gennemføre og fastholde behandlingen. Når patienten er identificeret som særligt sårbar og har behov for understøttelse af mulighederne for egenomsorg. Eksempelvis fordi patientens evne til egenomsorg er lav pga. svage personlige og sociale ressourcer eller manglende sygdomsforståelse. Henvisningskriterierne skal defineres nærmere i relation til den enkelte kroniske sygdom. 4.4 Konkrete modelbeskrivelser Udover de ovenfor nævnte modeller i afsnit 4.1 og 4.2 kan der peges på andre modeller, som med fordel kan bringes ind i drøftelserne vedr. forløbskoordination. Kronikerenheden kan i den forbindelse pege på blandt andet en model vedrørende kommunal egen sygeplejerske samt en model, som omhandler etablering af sygehusteams. Modellerne er i korthed præsenteret nedenfor, men der er behov for en nærmere uddybning og analyse af modellerne. 13

14 4.4.1 Kommunal egen sygeplejerske Som bud på konkrete modeller til nærmere opfølgning, peger Kronikerenheden blandt andet på en modelkonstruktion, der i hovedtræk indebærer etablering af en kommunal egen sygeplejerske. Ideen er udsprunget med afsæt i den kendte organisering ift. den praktiserende læge. Som borger er man automatisk tilknyttet en praktiserende læge, og tanken er, at man som borgere ligeledes tilknyttes en kommunal egen sygeplejerske, som følger op og koordinere indsatsen for sine borgere efter eksempelvis udskrivelse fra sygehuset Sygehusteams En anden modelkonstruktion som Kronikerenheden peger på, til nærmere opfølgning, er etablering af sygehusteams eller udgående teams, som kan støtte, vejlede og supervisere primærsektoren. Hensigten er således, at sekundærsektoren skal betjene primærsektoren med viden m.v. Sygehusteams eller udgående teams kan være forskelligt sammensat på tværs af faggrupper og have forskelligt behandlingsfokus. Et af formålene med udgående funktioner er imidlertid, at der sikres koordinering, samarbejde og en glidende overgang mellem sektorer i det konkrete patientforløb. Selvom udgående teams fra sygehusvæsenet er et godt tilbud, skal det altid opvejes i forhold til, om almen praksis og det kommunale tilbud ikke er et tilstrækkeligt kvalificeret tilbud. Det er derfor vigtigt, at der er optimal kommunikation og tilgængelighed over sektorgrænserne at den praktiserende læge er tilgængelig for lægen på sygehuset og omvendt. Det samme gør sig gældende vedrørende kommunikation og tilgængelighed i forhold til det kommunale tilbud/den kommunale hjemmesygepleje. Kronikerenheden anbefaler, at de tværsektorielle foraer drøfter modelforslagene og eventuelt videreudvikler modellerne. 5. Opsummering Jf. de ovenfor skitserede forslag til forløbskoordination, vil det primært være sygehuset, som skal koordinere indsatsen for patienter med kompleks sygdom i overensstemmelse med regionens gældende rammer for den enkelte kroniske sygdom. Denne opgave omfatter dels at koordinere det specialiserede udredningsforløb efter henvisning fra almen praksis, dels at koordinere i forhold til interne aktiviteter på sygehuset, herunder ambulante kontrolforløb. Kommunen vil hovedsagelig skulle koordinere indsatsen for de patienter, der besidder ringe egenomsorgsevne i overensstemmelse med de regionale gældende rammer. Denne opgave omfatter dels at koordinere ydelser fra kommunens forskellige sektorer, dels at planlægge og koordinere patientens deltagelse i kommunale forebyggelsestilbud. Gældende for begge forløbskoordinationsfunktioner er, at der skal opstilles konkrete objektive kriterier for tidspunktet i forløbet, hvor forløbskoordinatoren er påkrævet. Hertil kommer, at der skal opstilles klare mål for forløbskoordinatorens rolle og ansvar således det bliver muligt for koordinatoren at udfylde rollen, løse opgaverne og have mulighed for at afslutte koordinationsforløbet, når målet er nået. Endvidere åbnes op for muligheden i forhold til at evaluere koordinatorfunktionen ud fra målbare kriterier. Det er vigtigt at have for øje, at i videst muligt omfang, skal forløbskoordinatoren følge patienten igennem hele forløbet, således at en patient ikke risikerer at få tildelt flere forskellige forløbskoordinatorer i patientforløbet. 14

15 Nogle af de konkrete opgaver ved etablering af koordinatorfunktionen, som kan være hensigtsmæssigt at tage stilling til er: 1. Hvordan opspores/identificeres og udvælges de rigtige patienter 2. Hvad gør en forløbskoordinator ved første kontakt med patienten 3. Hvordan dokumentere forløbskoordinatoren sit arbejde 4. Hvordan holder forløbskoordinatoren sine samarbejdsparter orienteret om det forløb der skal realiseres 5. Hvordan følger forløbskoordinatoren patienten 6. Hvordan håndterer forløbskoordinatoren evt. interessekonflikter mellem involverede enheder eller mellem patient og behandlere Der er i den forbindelse først og fremmest tale om en organisatorisk opgave i forhold til at få konkretiseret de operationelle mål som regionen og kommunerne har med forløbskoordinationsfunktionen herunder også en klar definition i forhold til forløbskoordinatorens ansvar og rolle. Heri ligger også opgaven i forbindelse med at få allokeret patienterne til den rette behandling, rehabilitering og opfølgning, via forløbskoordinatoren, der i bedst muligt omfang giver det mest hensigtsmæssige udbytte for den enkelte patient, sundhedsvæsenet og ressourceudnyttelsen. Stratificering er et redskab, som kan anvendes i den forbindelse, se afsnit Uddannelsesforløb I forbindelse med at kunne efterleve de krav, der stilles til at varetage en forløbskoordinatorfunktion vil der være behov for et uddannelsesforløb, der indeholder elementer indenfor bl.a. kommunikation og samarbejde samt viden om metoder til evaluering og kvalitetssikring. Uddannelsesforløbet for forløbskoordinatorerne vil, både i relation til forløbskoordinator for patienter med komplekse behov samt kommunale forløbskoordinatorer, skulle indeholde en generel uddannelsesdel og en diagnose specifik uddannelsesdel. Den generelle del handler om det, som er fælles for alle, der varetager koordinering af individuelle kronikerforløb herunder samarbejde med patienten, kommunikation og samarbejde. Den diagnosespecifikke del vil fokusere på det, som er særligt ved f.eks. koordinering af forløb for mennesker med diabetes eller KOL etc.. Her kan blandt andet tænkes diagnosespecifikke workshops ind, hvor der vil blive inviteret til tværsektoriel dialog om det gode patientforløb. I relation til det videre forløb vedr. uddannelse kunne eksterne samarbejdspartere tænkes ind som sparring i forhold til at få sat et uddannelsesprogram sammen og stå for uddannelsesseancerne. Der tænkes blandt andet på University College Nordjylland. Pr. 1. januar 2008 fusionerede CVU Nordjylland med Sundheds CVU Nordjylland og der er nu dannet en Professionshøjskole University College Nordjylland, som er centrum for uddannelse indenfor det pædagogiske og sundhedsfaglige område. 15

16 I regi heraf er etableret Videncenter vedr. rehabilitering og fysisk aktivitet for borgere med kroniske lidelser. Videncenterets opgave er bl.a. at udvikle ny viden og gøre den anvendelig for institutioner og medarbejdere, der i praksis arbejder med mennesker med kroniske lidelser. 7. Det videre forløb Udviklingen af forløbskoordinationsfunktionerne tænkes udført på 2 niveauer, som processes samtidigt; et niveau vedrørende de tværsektorielle foraer og et niveau vedrørende en projektorganisation, hvilket vil blive uddybet nedenfor. Det videre forløb her og nu, vedrørende drøftelser og udvikling af forløbskoordinationsfunktionerne jf. de i nærværende notat opstillede problemstillinger, anbefalinger m.v., vil blive overdraget til de tværsektorielle foraer for den enkelte kroniske sygdom. De tværsektorielle foraer får således til opgave, med udgangspunkt i notatet, at diskutere den videre proces. Der forslås udarbejdet en konkret handlingsplan, idet der er en række uafklarede forhold relateret til udformningen af forløbskoordinerende funktioner, som i samarbejde med fagfolk, nøje skal konkretiseres med henblik på at få udviklet funktionerne så optimalt som muligt. Først og fremmest er det vigtigt at få opsporet de problemer/udfordringer som aktørerne på kronikerområdet oplever i praksis, og identificere de mulige løsninger som aktørerne eventuelt selv kan pege på, samtidig med at få belyst, hvilke koordinationsmekanismer, som allerede eksisterer og fungerer godt. Dette kan eksempelvis ske ved at gennemføre en analyse på det enkelte kroniske område med henblik på at få et fælles vidensmæssigt grundlag for arbejdet med forløbskoordination. Her kan forskellige samarbejdspartere, der beskæftiger sig med de enkelte kroniske områder, tænkes ind i processen blandt andet TELEKAT-projektet, som er et forsknings- og innovationsprojekt vedr. rehabilitering af KOLpatienter i eget hjem etc. Det er ligeledes vigtigt at få belyst, hvilke rolle forløbskoordinatoren skal udfører og de opgaver, som skal knyttes til den enkelte forløbskoordinator, så der er klare mål for koordinatorens arbejde. På denne måde bliver det muligt for forløbskoordinatoren at udfylde rollen, løse opgaverne og afslutte et koordinationsforløb når målet er nået, og dermed gøre plads til nyhenvisning. Tre centrale spørgsmål rejses i den forbindelse: 1. Hvordan opspores de rigtige patienter og henvises til rette instans? 2. Hvilke opgaver skal koordinatorerne udføre? 3. Hvordan afsluttes koordinationsforløbet? En patient vil ikke nødvendigvis automatisk kobles på en forløbskoordinator, hvorfor der skal tages stilling til, hvem som er den ansvarlige fagperson, som skal henvise til koordinatorfunktionen og ikke mindst, hvilke konkrete henvisningskriterier, der skal foreligge. I forhold til de i notatet belyste forløbskoordinationsmodeller, vil der være snitflader mellem sekundærsektor og kommunalregi, som skal belyses, blandt andet i forhold til at sikre at overlap, konflikter, problematikker i relation til skift mellem sektorer m.v. undgås. Herunder også sikre at patienten så vidt muligt, kan bevare den samme forløbskoordinator under hele forløbet. I den forbindelse kan der være behov for nøje at vurdere situationen, hvor en patient lider af mere end en kronisk sygdom. 16

17 Uddannelsesforløbet herunder hvilke moduler forløbskoordinatorerne skal gennemføre skal endvidere afklares. Endelig skal de økonomiske konsekvenser belyses. Udgangspunktet er, at det vil være den sektor, hvorfra forløbskoordinatoren rekrutteres, som bærer økonomien i funktionen. I forbindelse med at få udarbejdet en handlingsplan, er der behov for at få tænkt en egentlig projektorganisation ind. En projektorganisation kan bestå af faglige repræsentanter fra sekundærsektoren, repræsentanter fra den kommunale sundhedspleje, repræsentanter fra praksissektoren samt repræsentanter fra Kronikerenheden, som vil skulle konkretisere opgaven nærmere. Det anbefales endvidere, at der efterfølgende, i overensstemmelse med de anbefalinger, som er fremlagt i den overordnede handlingsplan, udarbejdes en mere konkretiseret beskrivelse af forløbskoordinationsfunktionen i relation til den specifikke kroniske sygdom. Det vil være fagpersoner med specialviden indenfor det respektive kroniske sygdomsområde fra sekundærsektor, sundhedsfaglige repræsentanter fra kommunalt regi, Almen Praksis samt repræsentanter fra Kronikerenheden, som skal varetage opgaven. 17