Ansøgning fra Aalborg Kommune til puljen vedr. forløbsprogrammer til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Transkript

1 Ansøgning fra Aalborg Kommune til puljen vedr. forløbsprogrammer til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Indledning Region Nordjylland og de 11 nordjyske kommuner besluttede i 2006, at der skal udarbejdes frivillige sundhedsaftaler for ni kronikerområder. Formålet er at sikre sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser. Aftalerne udarbejdes for følgende sygdomsområder: - Hjerte kar sygdomme - Type 2 Diabetes - Demens - KOL - Osteoporose - Muskel og skeletbesvær - Psykisk sygdom - Forebyggelige kræftformer - Overfølsomhedssygdomme I 2008 blev der indgået en Generel rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske sygdomme mellem Region Nordjylland og kommunerne i regionen. Denne rammeaftale omfatter blandt andet fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb, grundlæggende arbejdsdeling samt aftale om, at indsatsen bygger på evidens og fælles kvalitetsudvikling. Den generelle rammeaftale suppleres af de sygdomsspecifikke aftaler, udfyldningsaftaler/frivillige sundhedsaftaler, der blandt andet præciserer arbejdsdelingen mellem primær og sekundærsektor inden for den enkelte sygdomsgruppe og for de enkelte dele af patientforløbet. Der er udarbejdet udfyldningsaftaler for Hjerte kar sygdomme, Type 2 Diabetes, Demens og KOL. Aalborg Kommune har tilsluttet sig alle aftalerne og deltager pt. i udarbejdelse af nye udfyldningsaftaler vedrørende osteoporose og muskel og skeletbesvær. Der er således aftalt en klar opgavefordeling på områderne. Aalborg Kommune har siden 2006 etableret og drevet rehabiliteringstilbud på Sundhedscenter Aalborg vedrørende KOL og Hjerte karsygdomme, hvorfor disse ikke indgår i ansøgningen. Fra 2008 er der etableret rehabiliteringstilbud vedrørende Diabetes type 2, som nu udbygges med tilbud til særlige grupper. Herudover driver Sundhedscenter Aalborg et kræftrehabiliteringsprojekt støttet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Aalborg Kommune har desuden et midlertidigt projekt vedrørende muskel og skeletbesvær støttet af Forebyggelsesfonden.

2 Nærværende ansøgning fra Aalborg Kommune tager afsæt i: Den nye indsats, der skal etableres med afsæt i den kommende udfyldningsaftale for muskel og skeletlidelser, der vil blive indgået i efteråret Indsatsen handler om udvikling af praktisk afprøvning af nye løsninger med henblik på at dokumentere effekterne af disse. Forløbsbeskrivelser/forløbskoordinering internt i Aalborg Kommune samt samarbejde med sygehus og praktiserende læger rettet mod sårbare grupper med type 2 diabetes. Der er tale om implementering af nationale anbefalinger om effektive løsninger og implementering af den kommunale forpligtigelse i udfyldningsaftalerne, der ikke dækkes af rehabiliteringstilbuddet på Sundhedscentret. Indsatsen rettet mod særlig udsatte grupper vil således være et supplement til det eksisterende rehabiliteringstilbud for borgere med type 2 diabetes. Forløbsbeskrivelsen vil blive politisk behandlet ultimo IT initiativ med indførsel af et Sundhedscentermodul i CARE omsorgssystem til elektronisk kommunikation mellem sygehus, almen praksis og kommunens, der kan understøtte effektive behandlingsforløb og dokumentationen af indsatsen for borgere med kroniske lidelser i Aalborg Kommune. Ansøgningen omfatter: I alt Etablering af rehabiliteringstilbud til borgere med muskel og skeletlidelser Tilbud til borgere med type 2 diabetes Indførelse af RambøllCare sundhedscentermodul I alt /7

3 1. Udvikling og igangsætning af rehabiliteringstilbud til borgere med muskel og skeletlidelser Indledning Muskel og skeletbesvær adskiller sig fra andre kroniske lidelser ved at smerter fra muskel og skellet er et livsvilkår, hvor smerter opstår periodevis og kan være væk i lange perioder. Muskel og skeletbesvær er desuden en samfundsmæssig udgiftstung gruppe, der kræver tidlig indsats og koordinering. Forebyggelse af sygefravær på grund af muskel og skeletbesvær retter sig både mod raske og kronisk syge. Det nationale forskningscenter for arbejdsmiljø anbefaler, at man betragter muskel og skeletbesvær ud fra en biopsykosocial vinkel. Målgruppe Målgruppen er borgere med muskel og skeletbesvær forårsaget af 1. Inflamatoriske gigtsygdomme 2. Degenerative forandringer 3. Ulykker 4. Uden påviselig årsag Formålet med indsatsen Det overordnede mål er at forebygge, at den sygemeldte får et langvarigt sygdomsforløb og udvikler kroniske tilstande, men tværtimod kan vende tilbage til arbejdsmarkedet så hurtigt som muligt. Dette understøttes ved en tidlig og koordineret helhedsorienteret rehabiliteringsindsats, hvor fokus er udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde omkring den enkelte borger og dennes arbejdsplads og samtidig at reducere udgiften til sygedagpenge og andre samfundsmæssige følgeudgifter forbundet med problemerne. Målene bliver dermed: at informere behandlere, arbejdspladser og befolkningen om ny holdning til muskel og skeletbesvær inden for forskning (jfr. Hvidbog fra Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø) at koordinere og time diagnosticering og indsats mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen jf. den kommende udfyldningsaftales opgavefordeling at koordinere indsatsen for borgeren internt i Aalborg Kommune, herunder sammentænkning af sygedagpenge sagsbehandling og rehabiliteringsindsats at understøtte borgerens mulighed for egenomsorg, og dermed forebygge kronicitet samt forbrug af speciallægeydelser og uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser at samarbejde med arbejdspladserne at samarbejde med sygehuset i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse at sikre, at de nødvendige kompetencer blandt de relevante medarbejdere er til stede i samarbejde med sygehus og praksissektoren. 3/7

4 Indhold i ydelsen Det endelige indhold vil fremgå af indstillingen til politisk behandling november 2009, men det forventes at omfatte: Tidlig udredning Jobglidning fra læge til fysioterapeut Optimeret tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med praktiserende læge, sygedagpengerådgiver og speciallæger/sygehus gennem brug af ICF Rehabiliteringsplan med timing af de tværfaglige indsatser Cognitiv Behavioural Therapy som metode for psykologisk intervention. Differentiering af træningsindsatsen Træning på arbejdspladsen, i arbejdstiden og deltagelse i rundbordssamtaler. Dokumentation og evaluering Kommunikation mellem parterne dokumenteres i kommunens elektroniske patientjournal. Data i forhold til indsatsen vil blive indberettet i omsorgssystemet CARE og være i overensstemmelse med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet. Effekten af indsatsen vil blive vurderet, herunder om de samlede økonomiske og personalemæssige ressourcer anvendes til behandling og pleje på det laveste, effektive omsorgsniveau på tværs af sektorer og i den enkelte enhed. Økonomi skøn (endeligt projekt fastlægges ultimo 2009) Kommunal udgift I alt Team rehabiliteringsindsats Kurser Lægekonsulent I alt MR scanning (forudsættes regionalt finansieret) Heraf søges fra puljen /7

5 2. Type 2 diabetes - særligt udsatte patient og befolkningsgrupper, såkaldte sårbare patienter Målgruppe Den sårbare patient defineres, jf. Sundhedsstyrelsens rapport Patienten med kronisk sygdom som: Patienter, som på grund af svær sygdom, flere samtidige behandlingskrævende sygdomme, handicap mv. og evt. svagt personligt netværk er stærkt afhængige af sundheds og/eller sociale ydelser. Patienter, som på grund af svage personlige ressourcer og dårlig eller anderledes sygdomsindsigt, sociale eller kulturelle forhold er ude af stand til at yde en hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg. Der vil blive fokuseret på følgende borgergrupper med type 2 diabetes: borgere med anden etnisk baggrund sindslidende udviklingshæmmede ældre med komplekse sygdomsbilleder Formålet med indsatsen er: at identificere borgere med særligt behov for støtte at understøtte borgerens mulighed for egenomsorg, og dermed forebygge komplikationer, samt uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser at støtte borgeren i kontakten til det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen jf. udfyldningsaftalens opgavefordeling at koordinere indsatsen for borgeren internt i Aalborg Kommune at samarbejde med sygehuset i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse at sikre, at de nødvendige kompetencer blandt medarbejderne er til stede i samarbejde med sygehus og praksissektoren. Indhold i ydelsen Ydelsen i det samlede tilbud vil omfatte lokalt forankret patientskole og eventuelt rehabiliteringstilbud, kompetenceudvikling for særlige medarbejdergrupper, understøttelse af forløbskoordinering m.v. Samarbejde om indsatsen Da indsatsen i forhold til borgere med anden etnisk baggrund med diabetes er meget specialiseret og da der sandsynligvis kun er få borgere i andre kommuner, kunne der være stordriftsfordele ved at tilbyde pladser til omegnskommuner evt. ved at etablere et mobilt team. 5/7

6 Dokumentation og evaluering Kommunikation mellem parterne dokumenteres i kommunens elektroniske patientjournal. Data i forhold til indsatsen vil blive indberettet i Sundhedscentrets IT løsning, som vil blive etableret i omsorgssystemet CARE og være i overensstemmelse med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet. Effekten af indsatsen vil blive vurderet, herunder om de samlede økonomiske og personalemæssige ressourcer anvendes til behandling og pleje på det laveste, effektive omsorgsniveau på tværs af sektorer og i den enkelte enhed. Økonomi skøn (endeligt projekt fastlægges ultimo 2009) Kommunal udgift I alt Rehabiliteringstilbud Tovholderfunktion/Forløbskoordinering Kompetenceudvikling (bl.a. mhp. tidlig opsporing) I alt Heraf søges fra puljen Indførelse af CARE på Sundhedscenter Aalborg - En forstærket indsats for borgere med kroniske lidelser gennem implementering af et sundhedscentermodul/care til elektronisk kommunikation mellem sygehus, almen praksis og kommunens indsats på kronikerområdet Indledning Aalborg Kommune har i forvejen implementeret flere moduler af CARE omsorgssystemet fra RambøllCare, bl.a. sygeplejemodulet og træningsmodulet. Fra disse moduler kan der kommunikeres med sygehus og de praktiserende læger samt internt i kommunen. Erfaringen er, at dette fungerer godt og er til gavn for borgerne. Sundhedscentermodulet, som RambøllCare er ved at afprøve, indeholder et grundmodul, der efterfølgende udbygges med en snitflade til Borger.dk. Sunhedscentermodulet giver den fornødne mulighed for udveksling af oplysninger mellem sektorer og enheder i sundhedsvæsenet, herunder også mulighed for at kommunikere med sygehus og praktiserende læger via MedComs standarder for elektronisk kommunikation. Herudover indeholder systemet mulighed for at kommunikere elektronisk med borgerne (bl.a. via et bookingsystem), hvilket vil medvirke til øget effektivitet af forløb. Formål Etablering af et Sundhedscentermodul i CARE skal fremme effektiviteten af det gode tværsektorielle patientforløb for borgere med hjerte /karsygdomme, KOL, type 2 diabetes, borgere med muskel og skeletlidel 6/7

7 ser samt de øvrige store sygdomsgrupper gennem elektronisk udveksling af informationen mellem sektorer og enheder i sundhedsvæsenet. Målene er dermed: Flere og ensartede/elektroniske henvisninger Synergieffekter gennem videndeling og effektiv koordinering af de respektive forløb Færre genindlæggelser på sygehus Øget/forbedret dokumentationen af effektive løsninger (at udvikle evidens) At sikre, at opgaveløsningen sker ud fra LEON princippet på tværs af sektorer og enheder Det forhold, at alle aktører (sygehus, egen læge, hjemmesygeplejen og Sundhedscentret) har samtidig adgang til samme data om borgeren, vil medføre en hurtigere og mere sikker kommunikation om behandling/rehabilitering og dermed medvirke til at sikre effektive patientforløb. Et Sundhedscentermodul i CARE vil lette henvisningsstrukturen til sygdomsspecifikke rehabiliteringstilbud i kommunen og samtidig synliggøre rehabiliteringsforløbene og Sundhedscentrets informationer for både praktiserende læger, hjemmesygepleje, terapeuter og sygehus. Ansøgningen om midler til implementering af et CARE/sundhedscentermodul er i overensstemmelse med en opfordring fra Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed af til kommunerne om at lade implementering af løsninger vedrørende elektronisk udveksling af informationer mellem sektorer og enheder i sundhedsvæsenet indgå i den enkelte kommunes ansøgning til kronikerpuljen. Økonomi Kommunal udgift I alt Pris Sundhedscentermodul Opsætning Uddannelse superbrugere og medarbejdere Vedligehold I alt Heraf søges fra puljen /7