KVALITETSMÅLING EFTER STANDARDER FRA DEN GODE MEDICINSKE AFDELING

Transkript

1 KVALITETSMÅLING EFTER STANDARDER FRA DEN GODE MEDICINSKE AFDELING - dataudtræk fra GEPJ 2005 Nååå - du mener, om patienten har en tilstedeværelse med status: i gang? Kan du se, om patienten er indlagt?

2

3 Kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling - dataudtræk fra GEPJ Juni 2005

4 Kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling - dataudtræk fra GEPJ Susie W. Bondorf Sundhedsinformatik Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S [email protected] URL: Lisbeth Rasmussen Dorte Münter Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) URL: Asger S. Olesen Jørgen Mikkelsen H:S Amager Hospital URL: Sprog: Dansk Emneord: Kvalitet; Kliniske databaser; Elektronisk patientjournal Version: 1,0 Versionsdato: 31. maj 2005 Format:.pdf Elektronisk ISBN: Den trykte versions ISBN: Trykt på miljøcertificeret papir Pris: Kr. 0,- - dog betales ekspeditionsgebyr Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni 2005

5 Forord Mange af landets sygehusejere er ved at udvikle elektroniske patientjournaler (EPJ) baseret på den nationale grundstruktur for elektronisk patientjournal (GEPJ). Ved at basere EPJ på samme grundstruktur, har man bl.a. et fælles grundlag for at indsamle kvalitetsdata. Sideløbende med arbejdet med GEPJ, arbejdes der i mange sammenhænge med udvikling af kvalitetsindikatorer for det kliniske arbejde. Det vil være naturligt og hensigtsmæssigt, at kliniske kvalitetsdata fødes i EPJ-systemer baseret på GEPJ. Men da de to processer ikke har været koordineret, forestår et stort arbejde med at koordinere processerne og tilpasse dem på semantisk, datalogisk og teknisk niveau. Projektet beskrevet i denne rapport er et første skridt til dels at tydeliggøre udfordringen - og dels at levere de første konkrete resultater. Data i GEPJ er struktureret med udgangspunkt i et ønske om optimale kliniske processer. Kvalitetsudviklingsarbejdet bygger på et sæt standarder, som igen er baseret på værdier og normer. Disse to verdener er ikke nødvendigvis integrerede. Forsiden af denne rapport illustrerer dette ganske godt, ved at en kliniker med rod i den nuværende terminologi taler om en indlæggelse, mens en anden kliniker med rod i fremtidig GEPJ-terminologi taler om en tilstedeværelse - med status: i gang. Der er ikke kun tale om terminologiske forskelle, men også forskelle, der har datalogiske og sundhedsinformatiske implikationer. Sundhedsstyrelsen, Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) og H:S Amager Hospital har sammen gennemført et projekt, der skal give det første billede af, hvad der kræves for at opnå en fornuftig sammenhæng mellem EPJ-systemer - baseret på GEPJ - og kliniske kvalitetsindikatorer, hvor klinikerne udelukkende dokumenterer i EPJ, mens data efterfølgende kan genbruges til bl.a. kvalitetsformål. Dette er i tråd med de overordnede sundhedspolitiske målsætninger for anvendelse af IT i sundhedsvæsenet 1. Der er ydet økonomisk støtte til projektet fra Indenrigsog Sundhedsministeriet. Projektet drager nytte af viden og data fra GEPKA-hovedprojektet gennemført på Amager Hospital. Dette er sket ved at benytte konkrete dataudtræk fra Amager Hospitals GEPKA prototype kaldet Frejah - se mere om Frejah i bilag 2. På baggrund af bl.a. erfaringerne fra GEPKA-projektet er GEPJ blevet revideret og er netop udkommet i en version 2.2, som tager højde for mange af de problemstillinger, der belyses i denne rapport. På kvalitetssiden er DGMAs kvalitetsindikatorer for patientjournalen anvendt. Læs mere om GEPKA-projektet på hjemmesiderne: og - og om DGMA på adressen: Sidst i rapporten gives en perspektivering for området baseret på de opnåede erfaringer. Sundhedsstyrelsens enhed for Sundhedsinformatik, maj National IT-strategi

6 Indhold 1 Resumé og resultater 1 2 Projektbeskrivelse Formål og mål Formål Mål 5 3 Dataindsamling og arbejdsform Den teknologiske opsætning Arbejdsform i projektet Analyse af sammenhæng mellem DGMAs datasæt og GEPJ-modellen Udfordringer ved udtræk af DGMA indikatorer fra Frejah 7 4 Resultater 8 5 Perspektiver 9 6 Bilagsfortegnelse 10

7 1 Resumé og resultater Sundhedsstyrelsen, Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) og H:S Amager Hospital har sammen gennemført et projekt, der skal give det første billede af, hvad der kræves for at opnå en fornuftig sammenhæng mellem elektroniske patientjournaler(epj) baseret på GEPJ Grundstruktur for Elektronisk PatientJournal - og kliniske kvalitetsindikatorer. Projektet går på, at klinikerne udelukkende dokumenterer i EPJ, hvor data efterfølgende kan genbruges til bl.a. kvalitetsformål. Dette er i tråd med de overordnede sundhedspolitiske målsætninger for anvendelse af IT i sundhedsvæsenet. Det nationale projekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) har siden 1995 arbejdet med kvalitetsudvikling på medicinske afdelinger i Danmark. På baggrund af generelle kvalitetsmål, formuleret af læger og sygeplejersker, har DGMA løbende udviklet standarder og indikatorer til brug for vurdering og udvikling af kvaliteten på kliniske afdelinger. Som led i det nationale GEPKA-projekt (Grundstruktur EPJ Prototype Klinisk Afprøvning) har Amager Hospital i samarbejde med firmaet Acure udviklet en prototype på en GEPJ-baseret EPJ, som havde til hensigt at validere, i hvor høj grad de kliniske processer foreslået i GEPJ-modellen giver klinisk mening, og i hvor høj grad de er hensigtsmæssige. Prototypen på Amager Hospital var navngivet Frejah (Fælles registrering i elektronisk journal Amager Hospital). Sundhedsstyrelsen har udviklet et sæt specifikationer for Integrerbare kliniske databaser (IKDB) for at sikre en høj datakvalitet, som grundlag for en hurtig og pålidelig klinisk tilbagemelding fra kliniske databaser til indberettende afdelinger. Desuden har det været væsentligt, at dobbeltregistrering kan undgås. En såkaldt multidimensionel data-warehouse-model (MMDM) med fuld overensstemmelse med GEPJ-modellens datadefinitioner er derfor resultatet af dette arbejde. Disse specifikationer har været anvendt i arbejdet med dataoverførsel fra Frejah til DGMAs database. Dataudtrækket fra Frejah viser, at det i vid udstrækning kan lade sig gøre at bruge data fra en GEPJ-baseret EPJ til kvalitetsmåling efter DGMAs standarder og indikatorer. I de tilfælde data ikke var tilgængelige viste det sig, at det faldt tilbage på GEPJmodellen, prototypen Frejah eller på brugerne, som enten ikke havde registreret fyldestgørende eller som havde registreret fejlagtigt. Det kan være svært at skelne om det er system- eller modelmæssige årsager, der gør, at data ikke er tilgængelige. Det er derfor vigtigt at tydeliggøre hvilke data det drejer sig om, så der kan blive taget stilling til om det er modellen eller systemet, der skal have indarbejdet mulighed for at registrere disse data. De udfordringer, der fremstår tydeligst efter projektet er i forhold til juridiske aspekter vedrørende journalføring, til diagnosebegrebet og til registreringspraksis. Der må tages stilling til hvordan de juridiske krav til journalføring honoreres, hvordan anskuelsen af patientgrupperinger ved kvalitetssikring, -udvikling og måling skal være ved det nye diagnosebegreb, samt hvordan brugerne af systemer- Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 1

8 ne vil blive i stand til at registrere på den måde, så datakvaliteten bliver så høj, at den kan anvendes til kvalitetssikring, -udvikling og måling. 2 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

9 2 Projektbeskrivelse Projekt DGMA GEPJ har sit udgangspunkt i visionen om en effektiv sammenhæng i dataflowet fra data skabes af klinikere, til data kan anvendes til kliniske og ikke kliniske formål. Dette kan illustreres som vist i figur 1. Data skal i så vid udstrækning som muligt være kliniske data, der dannes som et naturligt led i den kliniske dokumentation. Data skal således ikke dobbeltindtastes i særlige papirbaserede eller elektroniske formularer, sådan som det ofte er tilfældet i dag. Når de kliniske observationer én gang er dokumenteret, vil data i princippet, uden klinikernes mellemkomst, være til rådighed i andre sammenhænge, bl.a. i kliniske kvalitetsdatabaser. En forudsætning for dette er, at de udvalgte data, dokumenteres i en sammenlignelig klinisk kontekst på nationalt plan. En sådan sammenlignelig kontekst søges bl.a. skabt ved indførelse af GEPJ (Grundstruktur for Elektronisk PatientJournal). Se nærmere beskrivelse af GEPJ-begrebsmodellen på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Når alle landets sygehuse benytter elektroniske patientjournaler baseret på GEPJ, vil klinikere benytte sammenlignelige kliniske processer, hvor der kan stilles (standardiserede) krav til data, som skal benyttes i andre sammenhænge. Dette vil medføre højere datakvalitet. GEPJ-modellen er forholdsvis ny, og under stadig udvikling. De forskellige kliniske kvalitetsdatabaser er skabt med en datastruktur, hvor det ikke har været muligt at kunne tage højde for GEPJ. Ønsket om en effektiv sammenhæng i dataflow fra Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 3

10 data skabes af klinikere, til disse data automatisk kan anvendes til kvalitetsformål, fordrer således en afklaring af, hvordan kliniske kvalitetsdatabaser kan benytte GEPJ data til klinisk kvalitetssikring. Det er ikke kun på det tekniske og datalogiske område at de to verdener skal samordnes. Forventninger til hvordan og under hvilke vilkår data skabes i den kliniske praksis kan være forskellig på nogle områder. I nogle af sådanne tilfælde skal de kliniske kvalitetsdatabaser tilpasse sig GEPJ, mens der kan være andre områder, hvor GEPJ kan beriges af input fra de kliniske kvalitetsdatabaser. Til forskel fra de nuværende kontaktbaserede patientadministrative systemer på landets sygehuse er GEPJ forløbsbaseret. Skismaet mellem kontakt- og forløbsbegrebet er centralt. Kliniske kvalitetsdatabaser (og i det hele taget kliniske databaser) benytter i dag i vid udstrækning data, der er registreret på patientens kontakter. Registreringerne på en kontakt kan vedrøre flere forskellige diagnoser, men registreringerne er ikke specificeret ud på de enkelte (forløbs-) diagnoser. I en forløbsbaseret verden vil aktiviteter/ydelser m.v. skulle dokumenteres på hvert enkelt forløb. Når man går fra kontaktbaseret registrering, til forløbsbaseret dokumentation, stiller det krav til dokumentationssystemerne, men altså også til de kliniske kvalitetsdatabaser. Hidtil har indberetning af data til centrale registre foregået separat fra journalføringen. Journalføringen har i nogen grad været bagudrettet vel mest udpræget i sygeplejedokumentationen, hvor der er fokus på registreringen af hvad man har gjort - hvor der i GEPJ lægges op til, at man fremover skal dokumentere hvad man har til hensigt at gøre, hvorfor og evt. kun afvigelser fra vedtagne standarder eller behandlingsregimer. Samtidig vil der ske en effektivisering af arbejdsgangene, hvor f.eks. en ordination af en røntgenundersøgelse automatisk vil medføre en bestilling heraf. I GEPJ er fokus i første omgang på forløb på og mellem landets sygehuse. På længere sigt er det dog ambitionen, at patientens samlede forløb i sundhedsvæsenet kan følges ved elektronisk dokumentation i både primær og sekundær sektor. Eksempler på udfordringer i projektet En overordnet udfordring i projektet er det forhold, at DGMAs registreringsskema i dag udfyldes af klinikere, som fortolker de data de arbejder med. Computere kan ikke fortolke, læse mellem linierne etc. Det betyder, at data kan findes frem, også når de er angivet helt ustruktureret i fri tekst og med anvendelse af synonymer. Eksempelvis vil der ikke stå direkte patientens funktionsniveau i papirjournalen, men i stedet noget om mobilisering, hjælpemidler etc. Klinikeren vil analysere og fortolke teksten og konkludere at det drejer sig om patientens funktionsniveau. Denne tolkning vil være særdeles vanskelig at konstruere når data skal overføres fra det ene IT-system til det andet. En anden udfordring omhandler udskrivningsdiagnose. En DGMA-indikator omhandler udskrivningsdiagnosen i patientens epikrise. Ingen af begreberne findes imidlertid i GEPJ. I den version af GEPJ, der er brugt i projektet findes aktiviteten tilstedeværelse, som henviser til at patienten er fysisk tilstede i afdelingen. Der skal altid gives en 4 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

11 begrundelse for en aktivitet, hvilket i dette tilfælde vil være årsagen til indlæggelsen. Denne begrundelse (eller på iflg. GEPJ: indikation ) er i dette tilfælde en diagnose, som muligvis kan benyttes som udskrivningsdiagnose. Hvis tilstedeværelsens indikation kan bruges som udskrivningsdiagnose, opstår der flere uafklarede spørgsmål. Hvordan skal DGMA f.eks. forholde sig til situationer, hvor der kan være flere diagnoser der anvendes som indikation? I GEPJ 2.2 skal der udpeges en primær indikation, hvis der findes flere indikerende diagnoser til én aktivitet. 2.1 Formål og mål Formål Projektets formål er: At skabe overblik over i hvor høj grad GEPJ-data fra en konkret implementering af GEPJ kan bruges til kvalitetsmåling i forhold til DGMAs standardkatalog, herunder at afklare datalogiske, terminologiske og tekniske udfordringer. At afklare hvorvidt Sundhedsstyrelsen kan bruge DGMA-indikatorer som bidrag til at detaljere GEPJ-modellen og til at konkretisere generiske klassifikationer. At demonstrere brug af kliniske data opsamlet elektronisk ved daglig journalføring til kvalitetsmåling v.h.a. IT Mål Projektets mål er: Afklaring af i hvor høj grad datagrundlaget for DGMA-indikatorer er tilstede i en implementeret GEPJ-baseret EPJ, herunder at få skabt overblik over hvilket arbejde der er i at tilrette GEPJ/DGMA for at få det bedst mulige grundlag for kvalitetsmåling. Afdækning af problemstillinger ved overførsel og videre brug af GEPJ-data til kvalitetsformål (datalogiske, terminologiske og teknologiske udfordringer). Foretage en direkte overførsel af udvalgte data fra Frejah til DGMA, hvor data skal kunne bruges direkte i kvalitetsarbejdet. Registrering af problemstillinger, der skal indtænkes i det videre arbejde med GEPJ-udviklingen. Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 5

12 3 Dataindsamling og arbejdsform 3.1 Den teknologiske opsætning Datagrundlaget for projektet blev skabt i GEPKA-projektet på Amager Hospital, og var således til rådighed i en SQL database. I en fremtidig situation, med klinisk dokumentation i en GEPJ-baseret EPJ, skal data leveres til kliniske kvalitetsdatabaser. For at simulere denne situation, blev der foretaget et dataudtræk fra GEPKAserveren ( Frejah ), som blev lagret i en særlig database konstrueret i samarbejdet med IT leverandøren TietoEnator. Denne database var opbygget på grundlag af et sæt generelle specifikationer for Integrerbare kliniske kvalitetsdatabaser (IKDB) udarbejdet af Sundhedsstyrelsen. IKDB er kort sagt en såkaldt data-warehouse-model i fuld overensstemmelse med GEPJs datadefinitioner (læs mere om de tekniske detaljer i bilag 3). I arbejdet med dataudtræk fra GEPJ til DGMA har det været naturligt at anvende IKDB. Alle relevante data fra GEPKA-projektet på Amager Hospital blev således overført til en ny database struktureret efter IKDB, og denne database dannede udgangspunkt for projektets arbejde. 3.2 Arbejdsform i projektet Medarbejdere fra DGMA, Sundhedsstyrelsen og Amager Hospitals IT-afdeling har gennemført en række workshops, hvor man har holdt data fra GEPKA-projektet op mod DGMAs kvalitetsindikatorer for patientjournaler. For hvert relevant dataelement er semantik, datastruktur og måde at forstå data i forskellige kontekster blevet gennemgået. 3.3 Analyse af sammenhæng mellem DGMAs datasæt og GEPJ-modellen Alle indikatorer, der indgik i DGMAs tredje tværsnitsundersøgelse blev beskrevet for at få defineret præcis, hvad hver enkelt indikator dækkede over, og hvordan den skulle fortolkes og genfindes i GEPJ. Vi inddelte efterfølgende indikatorerne i to overordnede kategorier alt efter, om de ud fra vores vurdering kunne trækkes ud af Frejah eller ej. Herefter foretog vi dataudtræk af de relevante indikatorer. Dataudtrækket blev efterfølgende valideret ved at læse journalmaterialet i gennem for at sikre, at alle data var blevet fundet. Der var i alt 100 brugere af prototypen i løbet af afprøvning, og der blev oprettet 150 patienter med i alt ca. 450 forløb. I de sidste uger var alle patienter i det geriatriske område i EPJ, mens der i det kardiologiske område var ca. 40 procent. Geriatrisk klinik dokumenterede udelukkende på den elektroniske patient journal, mens Kardiologisk klinik skrev resumé af stuegang i papirjournalen. 6 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

13 3.3.1 Udfordringer ved udtræk af DGMA indikatorer fra Frejah I forhold til spørgsmålene i DGMAs tværsnitsundersøgelser (se bilag 1) var det essentielt at få defineret præcis hvad hvert enkelt spørgsmål dækker over. Hver enkelt indikator måtte nedbrydes til mindste betydningsbærende enheder, som skulle kunne genfindes i en kode i GEPJ. En stor del af udfordringen lå således i at få GEPJ og DGMA-indikatorerne til at tale og forstå samme sprog. Dette kræver en fælles definition af begreber og i enkelte tilfælde indførsel af nye, da nogle begreber ikke eksisterer i Frejah (læs mere om Amager Hospitals GEPJ-baserede prototype Frejah i bilag 2). Et eksempel på en konkret udfordring i projektet Hvordan defineres udskrivningsdiagnosen (A-diagnosen), når GEPJ ikke opererer med udskrivningsdiagnoser? I forhold til DGMAs undersøgelser er det problematisk, da udskrivningsdiagnosen er en vigtig baggrundsvariabel, der f.eks. bruges til at identificere særlige problemer i forbindelse med genindlæggelse, der ofte forekommer hos specifikke diagnosegrupper Dette er imidlertid løst i den efterfølgende version af GEPJ-modellen. Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 7

14 4 Resultater Dataudtrækket fra Frejah viser, at det i vid udstrækning kan lade sig gøre at bruge data fra en GEPJ-baseret EPJ til kvalitetsmåling efter DGMAs standarder og indikatorer - se bilag 4 for en detaljeret gennemgang. Mange objektive data var registreret i fri tekst, og var svært tilgængelige, mens subjektive/ bløde data var registreret som højt strukturerede data, der gjorde dem let tilgængelige. Man kunne således uden videre finde data om patientens funktionsniveau, om patienten er mobil med eller uden hjælpemidler, og om patienten havde brug for genoptræning. I de tilfælde data ikke var tilgængelige viste det sig, det enten faldt tilbage på GEPJ-modellen, prototypen Frejah eller på brugerne, som enten ikke havde registreret fyldestgørende eller som havde registreret fejlagtigt. Det kan være svært at skelne om det er system- eller modelmæssige årsager, der gør, at data ikke er tilgængelige. Det er derfor vigtigt at tydeliggøre hvilke data det drejer sig om, så der kan blive taget stilling til om det er modellen eller systemet, der skal have indarbejdet mulighed for at registrere disse data. De lovpligtige journaloptegnelser er eksempler på dette. Det er lovpligtigt at informere patienten om planen for indlæggelsen, og at dokumentere i journalen, hvilken information, der er givet til patienten. Ligeledes er det lovpligtigt at dokumentere patientens informerede samtykke. Det er derfor også i juridisk forstand nødvendigt, at data er lette at genfinde. Af andre eksempler på model- og/eller systemfejl og mangler kan nævnes, at lovpligtige genoptræningsplaner ikke håndteres i Frejah. Diagnosebegrebet er ændret i relation til GEPJ, således at en diagnose nu repræsenterer en problemstilling. Det giver derfor ikke længere mening at bruge diagnoser i traditionel forstand til kvalitetssikring, -udvikling og måling. Enten må modellen/systemet give mulighed for, at udpege en primær diagnose, et primært problem eller en primær årsag til patientens tilstedeværelse, eller også må der findes nye måder at anskue patientgrupperinger på ved kvalitetssikring, - udvikling og måling. Dette er imidlertid løst i GEPJ version 2.2. Hvad angår registreringspraksis, så er det tydeligt, at datakvaliteten vil kunne forbedres væsentligt ved en bedre registreringspraksis. Alene det, at data registreres de steder, hvor det er meningen vil gøre en stor forskel. Det skal naturligvis fortsat være muligt at anvende fri tekst til beskrivelse af f.eks. afvigelser fra standarder og andre kommentarer, men så snart der er en mulighed for at registrere data i en felt, der er beregnet til det, så må det nødvendigvis benyttes. Undervisning i brugen af EPJ, i registreringspraksis og datadisciplin er derfor altafgørende for en høj datakvalitet. 8 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

15 5 Perspektiver Selv med en forholdsvis begrænset afprøvningsramme viser dette projekt, at en række forudsætninger mangler for at få sammenhæng mellem en national grundstruktur for elektronisk patient journal og hele området for kliniske kvalitetsdata. Først og fremmest er det en erfaring i projektet, at det ikke er let at skabe denne sammenhæng. Mange klinikere har muligvis den opfattelse, at blot data er dokumenteret elektronisk i en EPJ, kan man umiddelbart benytte dem til alle de formål man måtte ønske. Dette er på ingen måde tilfældet. I Frejah er der ikke direkte understøttelse af en række lovkrav til journalføring. Eksempler på dette er Informeret samtykke og Genoptræningsplan, samt at lægelig behandling skal være ordineret af en læge. Desuden er det ikke muligt at se, om en intervention er foretaget på baggrund af en konferencebeslutning. Patientjournaler er juridiske dokumenter, og derfor skal disse oplysninger være tilgængelige. Mange af sundhedssektorens begreber er i dag forankret i kutymer og traditioner. De samme begreber kan således blive benyttet forskelligt afhængigt af hvor i landet eller hvor på et givet hospital man måtte befinde sig. Med GEPJ og udbredelse af nationale kvalitetsindikatorer bliver begreber fastere forankret og standardiserede. Dette kommer også til at gælde interventioner eller aktiviteter, diverse skemaer og andet sundhedsfagligt indhold. Denne standardiseringsproces er allerede i gang, men må forventes at blive en større udfordring i takt med at GEPJ med tilhørende indarbejdede kvalitetsindikatorer udbredes. Kommende EPJ-systemer vil tilbyde en mangfoldighed af registreringsmuligheder. Det er derfor afgørende med retningslinier for registreringspraksis på de områder, der skal indberettes til centrale registre og f.eks. kliniske kvalitetsdatabaser for at sikre sammenlignelige datasæt. Desuden er en høj datadisciplin afgørende, da selv små kodefejl vil kunne give et forkert billede af faktuelle ting. Der forestår således en omfattende uddannelsesopgave af det sundhedsfaglige personale i forhold til registreringspraksis og datadisciplin. Med hensyn til opbygning og implementering af GEPJ-baserede EPJ-systemer, hvor der er taget højde for sammenhæng til kliniske kvalitetsindikatorer, er det en udfordring, at man i tide får sikret, at der er tilstrækkeligt kvalificerede datalogiske og sundhedsinformatiske ressourcer til rådighed i de organisatoriske enheder, der skal stå for opbygningen og implementeringen. De nyeste versioner af GEPJ og de kommende GEPJ-baserede EPJ-systemer vil kunne sikre en tilfredsstillende anvendelse af GEPJ-data til kvalitetsmåling. Dette forventes at ske i løbet af få år. Det er essentielt, at udviklingen indenfor GEPJ og de kliniske kvalitetsindikatorer/-databaser integreres i et mere sammenkoblet forløb end det hidtil har været tilfældet. Nærværende projekt har demonstreret, hvor afgørende en faktor den konkrete forankring af sådant et arbejde er. I de næste par år vil der således være fornuft i at etablere et eller flere projekter, hvor en konkret og formaliseret sammenkobling af de to spor kan foregå. Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 9

16 6 Bilagsfortegnelse Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Baggrund for DGMAs datasæt Frejah prototypen Analysedatabasens opbygning Detaljeret oversigt over projektets resultater 10 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

17 Bilag 1: Baggrund for DGMAs datasæt DGMAs kvalitetsmålinger Det nationale projekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) har siden 1995 arbejdet med kvalitetsudvikling på medicinske afdelinger i Danmark. På baggrund af generelle kvalitetsmål, formuleret af læger og sygeplejersker, har DGMA løbende udviklet standarder og indikatorer til brug for vurdering og udvikling af kvaliteten på kliniske afdelinger. Kvalitetsmålene dækker hele det tværsektorielle patientforløb og er opdelt i følgende temaer: Henvisning og visitation Planlægning under indlæggelse Medicinering Ernæring Genoptræning Patientinformation Undersøgelser Udskrivelse Epikriseforhold Kontinuitet og koordination af patientforløbet Det ambulante forløb. Standarder og indikatorer Udgangspunktet for udvikling af DGMA standarder har været de medicinske afdelinger, men standarderne må opfattes som generiske (ikke diagnose specifikke) og gælder for størstedelens vedkommende for patientforløb på alle kliniske afdelinger. Standarderne er så vidt muligt evidensbaserede. I de tilfælde, hvor der ikke foreligger evidens, er standarderne beskrevet på baggrund af faglig konsensus opnået i nedsatte tværfaglige arbejdsgrupper. DGMA har også i stor udstrækning selv udviklet og afprøvet de indikatorer, der trækkes ud til de forskellige kvalitetsmålinger. På den måde har det været muligt at vælge indikatorer, der lægger sig op af DGMAs væsentligste standarder. Tværsnitsundersøgelsen Standarderne og indikatorerne er "byggestenene" i DGMAs tværsnitsundersøgelser, som tilbydes til alle landets medicinske afdelinger. Tværsnitsundersøgelserne gør det muligt for afdelingerne at sammenligne egne resultater internt i afdelingen over tid såvel som i forhold til andre afdelinger. Der udføres også andre kvalitetsmålinger ved brug af generiske indikatorer i DGMAs regi. Heraf kan nævnes De medicinske ambulatorier og Patientinformantundersøgelse af indlagte patienter, som begge blev udført i 2003, men det er typisk den tilbagevendende tværsnitsundersøgelse der forbindes med DGMAs arbejde. Deltagelse i DGMAs tværsnitsundersøgelse er - ligesom i de øvrige undersøgelser - frivillig. I de tre tværsnitsundersøgelser, som er gennemført har mellem 82 og 70 afsnit deltaget. Undersøgelsen gennemføres ved, at en læge og en sygeplejerske fra hvert deltagende afsnit gennemgår 50 patientjournaler og manuelt taster svarene på undersøgelsens spørgsmål ind i et online registreringsskema. Gennemgangen tager rundt regnet en hel arbejdsdag, hvilket svarer til 16 timers arbejde. Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 11

18 Det er en stor ressourcebyrde for afdelingerne, og det der DGMAs erfaring, at dette faktum afholder flere afdelinger fra at deltage. Et elektronisk dataudtræk kan her være med til at sikre afdelingernes deltagelse, da kravet til ressourcer ved dataindsamling stort set elimineres. Samtidig giver det mulighed for at foretage større stikprøver end de nuværende 50 journaler pr. deltagende afsnit. En fortsat udvikling og forbedring af kvalitetsniveauet i den enkelte afdeling kræver at afdelingen følger op på resultaterne af de gennemførte målinger og aktivt arbejder for at implementere standarderne i afdelingerne. I den sidste tværsnitsundersøgelse ses en markant kvalitetsforbedring på flere områder hos de afdelinger, der deltager mere end en gang. Tværsnitsundersøgelsen udbydes med jævne mellemrum, og er indtil nu blevet gennemført fire gange, senest i foråret Det er indikatorer fra den tredie tværsnitsundersøgelse (TVU3), der er valgt som udgangspunkt for dataudtræk i nærværende projekt. Lovkrav til patientjournalen Rent juridisk er det i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) formuleret meget klart hvilke informationer en patientjournal skal indeholde. Heri nævnes det også, at det i journalen skal dokumenteres, hvilken information mundtlig så vel som skriftlig patienten har modtaget ( 10). I Lov nr. 482 om patienters retsstilling findes loven om informeret samtykke, der udtrykker, at patienten har ret til at kende planen for indlæggelsen, og at patienten skal give sit samtykke til behandlingen. Det er desuden et lovkrav, at patienten ved udskrivelsen får lavet en genoptræningsplan, hvis der er et lægefagligt vurderet behov for en sådan (Bekendtgørelse nr om udarbejdelse af genoptræningsplaner ved udskrivning fra sygehus). DGMA standarder bygger på sundhedsvidenskabelig evidens og konsensus. Med standarderne som et væsentligt element i DGMAs koncept er det snarere den optimale kvalitet end minimumskravet, der stræbes efter. Derfor strækker standarderne sig også langt ud over de juridiske retningslinier på området. 12 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

19 Bilag 2: Frejah prototypen Som led i det nationale GEPKA-projekt (Grundstruktur EPJ Prototype Klinisk Afprøvning) har Amager Hospital i samarbejde med firmaet Acure udviklet en prototype på en GEPKA-model, som mest ligner GEPJ 2.0, der havde til hensigt at validere, i hvor høj grad de kliniske processer foreslået i GEPJ-modellen giver klinisk mening, og i hvor høj grad de er hensigtsmæssige. Prototypen på Amager Hospital var navngivet Frejah (fælles registrering elektronisk journal Amager hospital). Protypen har været afprøvet i det geriatriske område i rehabiliteringsklinikken samt et enkelt afsnit i Kardiologisk klinik. Den kliniske afprøvning har fundet sted i perioden 11. marts 2004 til 8. juli Der var i alt 100 brugere af prototypen i løbet af afprøvning, og der blev oprettet 150 patienter med i alt ca. 450 forløb. I de sidste uger var alle patienter i det geriatriske område i EPJ, mens der i det kardiologiske område var ca. 40 procent. Geriatrisk klinik dokumenterede udelukkende på den elektroniske patient journal, mens Kardiologisk klinik skrev resumé af stuegang i papirjournalen. Amager Hospitals prototype med integreret elektroniske EKG er. Prototypen gjorde det muligt at arbejde problem- (diagnose-) og forløbs orienteret, og ægte tværfagligt. Derudover var Prototypen i høj grad lagt an på brug af strukturerede data. Diagnoser og interventioner (handlinger, undersøgelser) opstilles i dynamiske hierarkier, og de indkomne resultater til de enkelte interventioner kunne ses i resultatvinduet. Prototypen var fuldt integreret med Amager Hospitals elektroniske EKGmodul. Uddybende beskrivelse af GEPJs begreber findes på Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 13

20 Dokumentationsprocessen var søgt lettet via standardplaner, dvs. at klinikere kunne vælge en plan med et forslag til relevante interventioner, tilrette og endeligt godkende planen. Oprettelse af standardplan for diagnosen hjertesvigt At danne sig overblik over data i Frejah foregik på en fundamentalt anden måde end i papirjournalen, da dokumentation omkring patienten var delt ud på i nogle tilfælde flere forskellige problemer. En måde at danne sig overblik over det enkelte problem, var at bruge perspektivet læs omkring problem. I dette perspektiv var det muligt for klinikeren at se og arbejde med en diagnose med tilhørende interventioner, notater og resultater. 14 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

21 Perspektivet læs omkring problem: diagnosen bakteriel pneumoni er udpeget og tilhørende data vises. Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 15

22 Bilag 3: Analysedatabasens opbygning De væsentligste incitamenter for at udarbejde specifikationerne for Integrerbare kliniske databaser (IKDB) har fra Sundhedsstyrelsens side været at sikre en høj datakvalitet, som grundlag for en hurtig og pålidelig klinisk tilbagemelding til de indberettende afdelinger. Desuden har det været væsentligt at kunne tilvejebringe data på en måde så dobbeltregistrering kan undgås. En såkaldt multidimensionel datawarehouse-model med fuld overensstemmelse med GEPJs datadefinitioner er derfor resultatet af dette arbejde Data er grupperet i en multidimensionel datamodel (MDDM). De forskellige dimensioner indeholder oplysninger, som er grupperet efter den orden, man traditionelt grupperer data på inden for kvalitetsområdet, nemlig struktur, proces og resultat. Desuden er der en dimension med patientoplysninger og en faktuel tabel, som indeholder overordnede oplysninger om f.eks. ventetid og afvigelser. Patient Struktur Faktuel tabel Proces Resultat Den fysiske implementering af MDDM er udført på en en Windows 2003 server med en MS SQL 2000 databaseserver installeret. Der er fastlagt et multidimensionelt database-design (DGMA MDDB). Dette design har udgangspunkt i IKDB. Det har været en udfordring at finde et optimalt design. Databasen er implementeret uden brug af egentlige datawarehouse værktøjer (i tilfældet MS SQL Server OLAP services). Det konkrete udtræk af data foretages via SQL og kræver, at modtagende database er tom for data ved udtrækkes start. 16 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

23 Der er flere mange flere dimensioner i patientområdet. Disse anses ikke for relevante i denne sammenhæng, og er derfor udeladt. Patientbaggrund Proces DIM_Personidentifikation REF_DIM_Forloebsansvarlig _Enhed DIM_Personidentifikation_ID numeric Cpr_nr varchar(10) Navn REF_DIM_Udfoerende_Enhed Koen char(1) Foedselsdato datetime Alder numeric Nationalitet REF_DIM_Udfoerende_Personale REF_DIM_Personidentifikation Faktuel_DGMA Faktuel_DGMA_ID numeric DIM_Personidentifikation_ID numeric DIM_Forloeb_ID numeric DIM_Forloebsansvarlig_Enhed_ID numeric DIM_Diagnose_ID numeric DIM_Intervention_ID numeric DIM_Udfoerende_Enhed numeric DIM_Udfoerende_Personale numeric DIM_ResultatFaktor_ID numeric REF_DIM_Forloeb DIM_Forloeb DIM_Forloeb_ID numeric ForloebsID varchar(50) REF_DIM_ResultatFaktor Status Prioritet KontaktAarsag Startdato datetime DIM_Intervention REF_DIM_Intervention DIM_Intervention_ID numeric Intervention_id varchar(50) Interventionskode Interventionstype Formaalskode Klassifikation DIM_Diagnose_Hierarki Beskrivelse Status DIM_Diagnose_Hierarki_ID numeric Prioritet DIM_Diagnose_Parent numeric Start_Dato datetime DIM_Diagnose_Child numeric Slut_Dato datetime Type varchar(30) Start_Dato datetime Slut_Dato datetime Struktur DIM_Sundhedsfaglig_Enhed DIM_Sundhedsfaglig_Enhed_ID numeric Sygehuskode Sygehusnavn Afdelingskode Afdelingnavn Klinik Afsnit Beredskab DIM_Personale DIM_Personale_ID numeric Personalekategori Personalerolle Personalenavn Personaleinitialer REF_DIM_Diagnose Resultat DIM_Diagnose DIM_Diagnose_ID numeric Diagnose_ID varchar(50) DiagnoseKode DiagnoseType Beskrivelse Status Start_dato datetime Slut_Dato datetime Reference_9 Reference_10 DIM _ Resul tatfaktor DIM _Resul tatfaktor_ ID numeric ResultatFaktor_ID varchar(50) ResultatFaktor Vaerdi I tabellen DIM_personidentifikation lægges data vedrørende alle patienter, der har mindst et forløb, der har mindst en diagnose. I tabellen DIM_forløb lægges data vedrørende alle forløb, der hører til relevante patienter (se tabellen DIM_personidentifikatio) I tabellen DIM_Intervention lægges data vedrørende alle interventioner knyttet direkte eller indirekte til relevante diagnoser (se tabellen DIM_Diagnose). Endvidere overføres data vedrørende interventionshierarkiet og interventionsstatus. I tabellen DIM_sundhedsfagligenhed lægges data vedrørende de afdelinger der har forløbsansvar for de relevante forløb (se tabellen DIM_forløb). I tabellen DIM_Diagnose lægges data vedrørende alle diagnoser knyttet direkte eller indirekte til relevante forløb ( se tabellen DIM_forløb). Endvidere overføres data vedrørende diagnosehierarkiet og diagnosestatus. I tabellen DIM_ResultatFaktor lægges data vedrørende alle resultater knyttet til relevante interventioner (se tabellen DIM_Intervention) I tabellen Faktuel_DGMA lægges data vedrørende 1. Alle patienter (og alle andre fremmednøgler = null) 2. Alle forløb med tilhørende forløbsansvar (og alle andre fremmednøgler = null) 3. Alle diagnoser (og alle andre fremmednøgler = null) Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 17

24 4. Alle interventioner (og alle andre fremmednøgler = null) 5. Alle resultater (og alle andre fremmednøgler = null) 6. Alle patienter med tilhørende forløb, og tilhørende forløbsansvar (og alle andre fremmednøgler = null) 7. Alle patienter med tilhørende forløb med tilhørende forløbsansvar, og med tilhørende diagnoser (og alle andre fremmednøgler = null) 8. Alle patienter med tilhørende forløb med tilhørende forløbsansvar, og med tilhørende diagnoser, og med tilhørende Interventioner. 9. Alle patienter med tilhørende forløb med tilhørende forløbsansvar, og med tilhørende diagnoser, og med tilhørende Interventioner, og med tilhørende resultater. 18 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

25 Bilag 4: Detaljeret oversigt over projektets resultater I det følgende gennemgås indikatorerne ud fra følgende algoritme: Kunne vi finde data, til indikatormåling, fra Frejah i dataudtrækket? JA NEJ Hvorfor fandt vi alle ikke data? Model System Registrering Fejlagtig registrering Manglende registrering Person Afsnitsbetegnelse Afsnitsbetegnelsen kunne findes ud fra personalets bruger-id. I fremtiden vil afsnitsbetegnelsen fremgå af SOR 2. Patientens alder Patientens alder kunne udledes af CPR nummeret. Køn Patientens køn kunne udledes af CPR nummeret Indlæggelseslængde i dage Indlæggelseslængden blev fundet ud fra patientens indlæggelsesdato og udskrivelsesdato. Dato for henholdsvis oprettelse og afslutning af interventionen tilstedeværelse blev benyttet. I den forbindelse viste der sig uregelmæssigheder, idet der kunne gå op til flere dage efter patienten var udskrevet, før personalet fik afsluttet interventionen. Dette vurderes at være en fejlagtig registrering. Sundhedsvæsenets Organisationsregister Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 19

26 Er denne indlæggelse en uplanlagt genindlæggelse fra samme afdeling inden for 30dage? Data fremkom ved at sammenholde dato for afslutning af en tilstedeværelse med dato for oprettelse af en eventuel ny tilstedeværelse samt om den nye tilstedeværelse havde status af planlagt. Forløb Er der senest første dag ordineret undersøgelse og/eller behandling svarende til alle beskrevne problemstillinger? Data fremkom ved at kontrollere, at der for hver patient var oprettet en intervention til alle opstillede diagnoser. Det blev vurderet, at oprettelsen af en intervention i tilknytning til en diagnose indikerer, at sundhedspersonalet har fulgt op på patientens problemstillinger. Er patienten senest første dag vurderet og undersøgt (gennemgået)? Formålet med denne indikator er at konstatere, om patienten senest første dag er blevet gennemgået af en speciallæge eller ej. Data fremkom ved at kontrollere, om der i patientjournalen fandtes et notat fra en speciallæge senest første dag fra oprettelsen af patientens tilstedeværelse. Lægens status (speciallæge eller ikke speciallæge) kunne ikke udledes ud fra vedkommendes bruger-id, og det var lokalt kendskab til lægerne på Amager Hospital der gjorde det muligt at afklare deres status. I en større kontekst vil en central klassificering af brugerne være en forudsætning for at finde oplysningerne. Foreligger der data i journalmaterialet senest anden dag vedrørende patientinformation inden for mindst et af følgende områder: undersøgelse, behandling, diagnose, forventet resultat af indlæggelsen (prognose)? I Frejah var der umiddelbart to muligheder for at oprette interventioner, der omhandlede information til patienten, nemlig samtale med patient om plejeforløb og samtale med patient om operation og behandlingsforløb. Førstnævnte intervention var oprettet 89 gange for 150 patienter, men blev ofte anvendt til at rapportere andet end, hvilken information patienten havde fået. Interventionen samtale med patient om operation og behandlingsforløb var kun oprettet to gange. Til dokumentation af patientens informerede samtykke indeholdt Frejah interventionen indhentning af samtykke, som i vores dataudtræk var anvendt to gange og i begge tilfælde, hvor patienten eksplicit havde frabedt sig, at indlæggelsesoplysninger blev givet videre til egen læge. I en fritekstsøgning på ordet samtale fandtes, at patientinformation var lagret under mange forskellige interventioner. Data vedrørende information til patienten er svært tilgængelig i både system, model og i praktisk anvendelse. Det er lovpligtigt at informere patienten om planen for indlæggelsen, og at dokumentere i journalen, hvilken information, der er givet til patienten. Ligeledes er det lovpligtigt at dokumentere patientens informerede samtykke. Også i juridisk forstand er det derfor nødvendigt, at data er nemme at finde. Ernæring Er patienten vejet under indlæggelsen? Data kunne findes, men oplysningerne lå ofte som fritekst. Kun få data var lagret korrekt under interventionen vejning af patient. Dette er en registreringsfejl. Flest data blev fundet ved en fritekstsøgning på f.eks. * vægt, kg og vægt. Er patienten ernæringsscreenet (primær screening jfr. vejledning)? 20 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

27 Data kunne ikke findes under interventionen ernæringsscreening, idet screeningsskemaet ikke lå på elektronisk form. Personalet havde i stedet udfyldt et papirskema. Dette er en begrænsning i prototypen, men screeningsskemaet vil på længere sigt formentlig ligge i den elektroniske journal. Oplysninger om patienternes BMI fandtes ud fra en fritekstsøgning på BMI. Er patienten i ernæringsmæssig risiko (enten beskrevet eller alderskorrigeret total score > 3)? Data kunne ikke findes i struktureret form, men som fritekst. Dette skyldtes jævnfør ovennævnte spørgsmål, at ernæringsscreeningsskemaet ikke forelå elektronisk i Frejah. Dette henføres til prototypen. Er patientens kostindtag registreret (mindst 1 døgn)? Interventionen kostregistrering var oprettet 19 gange, mens en fritekstsøgning på kostregistrering viste, at personalet har noteret oplysninger om patientens kostindtag under mange forskellige interventioner. Muligheden for at notere data var til stede, men de ustrukturerede data skyldes fejlagtig registrering. Svarer patientens kostindtag til udregnet energi- og proteinbehov? (Er patientens kostindtag registreret for mere end et døgn, svares for de 3 første døgn) Dette var registreret i et særskilt og specifikt skema og var derfor ikke tilgængelige i Frejah. Funktionsniveau Er patientens funktionsniveau beskrevet senest anden dag? (Som et minimum angivelse af, om patienten habituelt er fuldt mobil, evt. med brug af hjælpemidler) Er patienten ved udskrivelsen fuldt mobil (med eller uden brug af hjælpemidler)? Data fandtes under interventionerne genoptrænings-foranstaltninger, funktionstræning, vurdering af funktionsevne og udredning af mobilitet. Er det senest anden dag beskrevet, hvilken hjælp patienten har behov for (genoptræning, mobilisering etc.)? Data fandtes under diagnosen immobilitetssyndrom. Foreligger der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen? Det var således ikke muligt for personalet at oprette en intervention, der omhandlede en eventuel genoptræningsplan for patienten. En fritekstsøgning på genoptræningsplan viste, at genoptræning var beskrevet to gange og i begge tilfælde, hvor patienten decideret ikke skulle genoptrænes. Det er et lovkrav, at der udarbejdes genoptræningsplaner for patienter, der har et lægefagligt vurderet behov for en sådan. Det skal også fremgå af journalmaterialet, om der er udarbejdet en genoptræningsplan eller ej. Det er yderst problematisk, at personalet ikke havde mulighed for at notere lovpligtig information i Frejah på en struktureret form. Undersøgelser Er en af nedenstående undersøgelser ordineret på dag 0 og/eller første dag? Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 21

28 CT-scanning, UL- abdomen, EKG, gastroskopi, lungefunktionsundersøgelse. Herunder angivelse af ventetid fra ordination til gennemførelse. Denne slags oplysninger kunne ikke findes. Dette er en begrænsning i prototypen, men det vurderes, at data vil være tilgængelige i en udbygget EPJ. Tillægsspørgsmål for patienter indlagt med KOL Har patienten under denne indlæggelse fået målt lungefunktionen ved: Peakflow; FEV 1; Udvidet lungefunktionsundersøgelse? Data fandtes under diagnosekode(r) for KOL samt intervention med en af koderne: peakflow måling, lungefunktionsundersøgelse eller FEV1 og tilstedeværelse med status i gang. Lungepatienter kan identificeres ud fra diagnosekodesættet. Medicin Er der senest første dag dokumenteret stillingtagen til fortsættelse eller ændring af patientens vanlige medicin? Denne slags oplysninger kunne ikke findes. Dette er en begrænsning i prototypen, men det vurderes, at data vil være tilgængelige i en udbygget EPJ. Blev der ordineret medicin på dag 0 og/eller første dag? Hvis ja, angives for de første 3 ordinerede præparater på dag 0 og/eller 1, om ordinationen indeholder nedenstående delelementer: Korrekt handelsnavn og/eller generisk navn; administrationsform; dosis; antal doseringer/døgn. Denne slags oplysninger kunne ikke findes. Dette er en begrænsning i prototypen, men det vurderes, at data vil være tilgængelige i en udbygget EPJ. Diagnoser Udskrivningsdiagnose (A-diagnose, som anført i epikrise) Begrebet eksisterer ikke i Frejah. I GEPJ sidestilles en diagnose med en problemstilling, hvorfor der kan tilknyttes mange diagnoser til hver indlæggelse. Derfor er det ikke umiddelbart muligt at udlede en egentlig udskrivningsdiagnose. I Frejah oprettede sundhedspersonalet interventionen tilstedeværelse, når en patient blev indlagt. Den indikation/diagnose for tilstedeværelse, der stod åben på udskrivningstidspunktet blev anvendt som en udskrivningsdiagnose. I situationer, hvor flere diagnoser står åbne på udskrivelsestidspunktet kan denne løsning imidlertid ikke anvendes. Det er derfor i kvalitetsøjemed ønskeligt, at een diagnose kan udpeget som primærdiagnose. Samtidig er det en forudsætning, at diagnosen er oprettet af som en lægelig diagnose, da udskrivningsdiagnosen i DGMAs tværsnitsundersøgelser altid er en lægelig diagnose. Er den endelige diagnose anført som arbejdsdiagnose allerede første dag? Begrebet eksisterer ikke i Frejah eller i GEPJ. Er der senest første dag angivet diagnoseforslag svarende til beskrevne problemstillinger? I GEPJ er en diagnose det samme som en problemstilling. Modelmæssigt giver denne indikator ikke mening, da det ikke er muligt at sætte interventioner i gang uden at have oprettet en diagnose først. 22 Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling

29 Epikriser Registrering af epikriseventetider: Manglende epikrise eller epikrise dateret > 30 dage efter udskrivning: Indeholder epikrisen aktuel medicinstatus (evt. konstatering af, at patienten ingen medicin får)? Fremgår behov for opfølgning (kontrol hvor, eller som et minimum at opfølgning ikke er påkrævet)? Fremgår det af epikrisen, hvilken information, der er givet til patienten? Begrebet eksisterer ikke i Frejah eller i GEPJ. På længere sigt vil det være muligt at sende indlæggelsesoplysninger og oplysninger om f.eks. medicin og plan for genoptræning direkte til patientens egen læge. Der er således et behov for at få defineret, hvilke oplysninger, som det er relevant at videresende. Dataudtræk fra GEPJ til kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling 23

30

31

32 Kvalitetsmåling efter standarder fra Den Gode Medicinske Afdeling - dataudtræk fra GEPJ H:S Amager Hospital har afprøvet sin prototype på en elektronisk patientjournal, der bygger på Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal (GEPJ). Prototypen hedder Frejah - og dataudtræk herfra har vist, at det godt kan lade sig gøre at udføre automatiske kvalitetsmålinger udfra Den Gode Medicinske Afdelings kvalitetsstandarder kombineret med GEPJ-modellens specifikationer. Dataudtræk fra Frejah er blevet brugt til opgørelse af kvaliteten udfra de standarder, som er udarbejdet i Den Gode Medicinske Afdeling. Sundhedsstyrelsen har taget initiativ til en brobygning mellem disse standarder og GEPJ-modellen. Det er første gang et projekt har koordineret udviklingen af kvalitetsmodeller og -standarder med en samtidig udvikling af kliniske IT-løsninger i sundhedsvæsnet. Standarderne gælder generelt for alle patientforløb, men i det konkrete tilfælde er dataudtræk foretaget på henholdsvis Geriatrisk klinik og Kardiologisk klinik på H:S Amager Hospital. Resultaterne viser, at der også fremover vil blive stillet krav til en fortsat udvikling af kvalitetsstandarderne. Desuden vil der skulle stilles krav til de kliniske IT-systemers funktionalitet, dvs. de oplysninger, der skal genbruges i forskellige sammenhænge, skal også kunne udveksles mellem sygehusene ifølge standarderne. Rapportens konklusioner og anbfalinger skal ses i lyset af, at for flere af problemstillingernes vedkommende er der aktuelt allerede taget højde for disse med den seneste version af GEPJ-modellen, version Sundhedsinformatik (SeSI) Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S. Telefon Fax [email protected]