Det tværsektorielle lungeteam

Transkript

1 Det tværsektorielle lungeteam - en indsats til borgere med KOL i Aarhus Kommune

2 Tak for støtte til: Novo Nordisk Fonden Helsefonden Kong Christian den Tiendes Fond Lungeforeningens Forskningsfond Aarhus Kommune

3 Det tværsektorielle lungeteam Baggrunden for lungeteamet Indholdet af lungeteamet Udfordringer og fordele ved lungeteamet Kompleksiteten i lungeteamet

4 Hvad ved vi? DRKOL DR KOL

5 Hvad er gjort?

6 Hvad siger patienter og pårørende?

7 3 sektorer - 3 siloer Region Kommune Privat AUH Akutteamet Aarhus Kommune Praktiserende læger i Aarhus Kommune

8 Patientforløbet i silo-tænkning Patient Praktiserende læge Hospitalslæge Praktiserende læge Hjemmepleje/ -sygepleje Hospitalspleje Hjemmepleje/ - sygepleje

9 Refleksion over det tværsektorielle samarbejde Hvilke udfordringer kan der være i et tværsektorielt samarbejde omkring et patientforløb? Hvilke fordele kan der være i et tværsektorielt samarbejde omkring et patientforløb?

10 Elementer i tværsektorielt samarbejde Information Ansvarsfordeling Samarbejdsvilje Respekt Organisering Økonomi Kommunikation Meningsfuldhed

11 Patientforløbet i det tværsektorielle lungeteam Patient Praktiserende læge Hospitalslæge Praktiserende læge Hjemmepleje/ - sygepleje Hospitalspleje Hjemmepleje/ - sygepleje

12 Hvad gjorde vi? Det udgående lungeteam Undervisning Behandling

13 Hvad gjorde vi? Det udgående lungeteam Undervisning Behandling

14 Kontaktkort Handlekort 1. Åndenød Har du mere åndenød, end du plejer? 2. Hoste Hoster du mere slim op end vanligt? 3. Slim Har dit slim ændret farve? Telefonen er åben hele døgnet. Hvis du kan svare ja til et af disse spørgsmål, skal du kontakte det udgående lungeteam på Tlf: xxxx xxxx

15 Det udgående lungeteam Planlagte hjemmebesøg Behandling Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune

16 Det udgående lungeteam Planlagte hjemmebesøg Hjemmebesøg Telefonisk kontakt - opfølgning Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune

17 Det udgående lungeteam Planlagte hjemmebesøg Hjemmebesøg Telefonisk kontakt - opfølgning Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune Behandling Samtale Kontakt til lungemedicinsk læge Medicinsk behandling

18 Det udgående lungeteam AmbuFlex (Telemedicin) Planlagte hjemmebesøg Hjemmebesøg Telefonisk kontakt - opfølgning Undervisning til borger og pårørende Undervisning til plejepersonale i Aarhus Kommune Behandling Samtale Kontakt til lungemedicinsk læge Medicinsk behandling

19 Hvem kan deltage? Inklusionskriterier: - Aarhus Kommune - FEV 1 < 50 % af forventet samt mindst én indlæggelse pga. KOL og/eller 2 tabletbehandlede forværringer inden for det sidste år - eller særlige behov, som f.eks. angst, åndenød eller andet, der medfører hyppige indlæggelser Eksklusionskriterier: - Deltagelse i pilotprojektet - Ikke tale, læse og forstå dansk - eller ikke evner at forstå og besvare spørgeskemaer fx. pga. demens

20 Hvad ved vi fra pilotprojektet? Antal Indlæggelser pga. KOL i 6 mdr Antal gennemsnitlige indlæggelsesdage pr. indlæggelse pga. KOL i 6 mdr. 3,6 3,7 6,2 5,

21 Antal indlæggelser pga. KOL og komobiditeter i 6 mdr Antal gennemsnitlige indlæggelsesdage pr. indlæggelser pga. KOL og komobiditeter i 6 mdr. 7 8,2 8,

22 Hvem kontakter det udgående lungeteam? 47 patienter (februar til august 2016) 77 % (=36) havde kontakt til det udgående lungeteam 4 af de 11 patienter, der ikke havde kontakt til det udgående lungeteam, udgjorde 46% af indlæggelserne grundet KOL (13 indlæggelser)

23 Vinge, 2018

24 Vinge, 2018

25 Medicinsk kompleksitet Multisygdomme Instrumentel sygepleje Terminale borgere Ustabile sygdomstiltande

26 Vinge, 2018

27 Social kompleksitet Socialt udsatte Psykisk sygdom Nedsat kognitiv funktion Misbrug Problematiske pårørende relationer Kulturelle og sproglige forskelle

28 Vinge, 2018

29 Organisatorisk kompleksitet Mange aktører Lav kontinuitet Mange systemer

30 Mange dokumentationssystemer Praktiserende læge Hjemmeplejen/ sygeplejen Lun Akutteamet Det udgående lungeteam

31 Organisatorisk kompleksitet Mange aktører Lav kontinuitet Mange systemer Uklare arbejdsgange

32 Kompleksiteten i det tværsektorielle lungeteam Ledelse hvem leder hvem? Sårbar personale kontinuitet Vedligeholdelse af fagspecifikke kompetencer

33 Det tværsektorielle lungeteam - live

34 Tak for opmærksomheden Kontaktoplysninger: Ph.d.-studerende, Cand. Cur., MLP Tel.: Mail: Palle Juul-Jensens Boulevard 99 DK-8200 Aarhus N