2. Hospitalsenheden Viborg-Skive

Transkript

1 2. Hospitalsenheden Viborg-Skive 2.1. Palliativt Team 2.2. KOL Team og iltsygeplejerske 2.3. ALS Team 2.4. Pædiatrisk tilsyn af handicapinstitutioner 2.5. Mobil Bioanalytiker 2.6. Hjemmedialyse Team 2.7. Koordinerende sygeplejerske type 2 diabetes 2.8. Geronto-psykiatrisk Team 1

2 PALLIATIVT TEAM Der ydes ekspertbistand via telefonrådgivning til primær og sekundær sektor. Efter lægelig henvisning oprettes kontakt til den alvorligt syge patient og dennes pårørende. Der tilbydes hjemmebesøg, opfølgende telefonkontakt, ambulatoriefunktion, tilsyn på hospitalsafdelinger samt samtaler med efterladte. Teamet tilbyder undervisning til primær og sekundær sektor efter ønske. Telefonrådgivning til primær og sekundær sektor, bidrager desuden til 20 lægetimer og 7 sekretærtimer til Hospice Limfjord. Ambulatoriefunktion. kommuner/ Der henvises til Teamets hjemmeside, som findes under medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg-Skive. I teamet er ansat læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, socialrådgiver, sekretær, og der er kontakt med hospitalspræsten. Alle kan konsulteres pr. telefon for råd og vejledning. Regionshospitalet Skive Resenvej Skive Telefontræffetid: Telefon: (Udenfor dette tidsrum kan Observationsafsnittet 2131 kontaktes) Mobil: FAX:: Kontakt E- mail: palliativ-team@viborg.rm.dk 2

3 KOL-TEAM, ILTSYGEPLEJERSKE OG KOL-FORLØBSKOORDINATOR Teamets målgruppe, funktion og opgaver: kommuner/ 1.) Ilt sygeplejersken: - Hjemmeiltbehandling ordineres via hospitalerne med regelmæssig kontrol ca. hver 4.måned ved hjemmebesøg eller på hospitalet. - Iltbrugere med KOL vil automatisk modtage hjemmebesøg. - Ved ordinationen henvisning til iltsygeplejersken. Et hjemmebesøg varer oftest 1-1½ t. Ved et hjemmebesøg: - Kontrol af iltbehandling med måling af Saturation og evt. S/B. - Information om iltbehandling og iltudstyr. - Evt. information om sygdommen KOL og behandling, dyspnøhåndtering, information om medicin og medicin devicere, spirometri, information om aktivitet og motion, om ernæring, opfølgning på rygestop og/eller håndtering af forværringer. 2.) KOL- sygeplejersken: Har patienterne både i ambulatoriet og i klientens hjem. Indsatsen er rettet mod patienter med moderat til svær kronisk obstruktiv lungesygdom. Hjemmebesøg varer oftest 1-1½ t. og kan indeholde - Spirometri (Lungefunktionsundersøgelse), - Medicin / in-check (Sugeevne) - Information om sygdommen KOL, - Motion/rehabilitering, - Ernæring/ BMI, - Rygeophør, - Sat/puls/BT/MRC (åndenødsskala). - Ved besøgene inviteres ægtefælle, børn og/eller hjemmeplejen. - Den lungemedicinske overlæge på Regionshospitalet Skive og den praktiserende læge modtager en besøgsrapport efter hvert besøg. Enten KOL eller ILT-sygeplejersken kan med kort varsel tilse en KOL patient i hjemmet, mhp observation og justering af behandling. Den generelle indsats retter sig mod patientens mestring af livet med KOL, og er derfor forebyggende mod indlæggelser. 1.) Iltsygeplejersken laver kontrol af behandlingen og informerer om iltbehandling og iltudstyr. Efter udskrivelsen i vurderes, om der er specifikke behov i hjemmet og hvordan, patienten i det hele taget anvender behandlingen. 2.) KOl sygeplejersken laver opfølgende arbejde på indlæggelsesforløbet. Det kan være på specifikt ordinerede områder eller ud fra de områder, der er beskrevet. Begge sygeplejersker er erfarne og kompetente. Er vant til at arbejde tæt sammen med lungeafdelingens læger og praktiserende læger. Regionshospital Skive, Resenvej 25, 7800 Skive Telefontræffetid: Mobiltelefon: Ilt sygeplejerske Annette Overgård KOL - sygeplejerske Lisbeth Hougård KOL forløbskoordinator Else Holm Kontakt Iltsygeplejerske: annette.overgaard@viborg.rm.dk KOL - sygeplejerske: Lisbeth.hougaard@viborg.rm.dk KOL forløbskoordinator: else.holm@viborg.rm.dk 3

4 ALS TEAM At lindre, støtte, behandle og vejlede denne gruppe af sklerosepatienter Sjælden indlagte - kommuner/ Kun talepædagog har udadgående funktion. Dog udføres hjemmebesøg fra fysioterapeuter og ergoterapeuter Neurologisk ambulatorium, Regionshospitalet Viborg Heibergs Álle 4 Telefontræffetid: og på hverdage Telefon: Mobiltelefon i vagttid: (neurologisk sengeafdeling) FAX: Kontakt hanne.petersen@viborg.rm.dk 4

5 NEUROPÆDIATRISK TILSYN Hospitalsenheden Viborg - Skive Teamets målgruppe, funktion og opgaver: Betjener handicapinstitutionerne i området: - specialbørnehaver - specialskoler - specialdøgninstitutioner i samarbejde med terapeuterne i H-temaet. Terapeuterne foretager hjemmebesøg kommuner/ Terapeuterne foretager hjemmebesøg Ingen Pædiatrisk afdeling Regionshospitalet Viborg Heibergs Álle 4 Telefontræffetid: ingen Telefon: via sekretær Kontakt thomas.thelle@viborg.rm.dk 5

6 MOBIL BIOANALYTIKER kommuner/ Tager blodprøver og ekg på immobile patienter i eget hjem efter henvisning fra: - Praktiserende læger - Speciallæger - Hospitalsafdelinger Dækker i dag de gamle Skive og Viborg kommuner. Ja Ja I Viborgområdet fremsendes rekvisitionsseddel til det område i hjemmeplejen, hvor patienten hører til. I Skiveområdet fremsendes rekvisitionsseddel til KBA Skive. KBA Regionshospitalet Viborg, Heibergs allé 4, KBA Regionshospitalet Skive, Resenvej 25, 7800 Skive Telefontræffetid: Kl kl Telefon: Viborg: Skive: FAX: Viborg: Skive: Kontakt Viborg: Skive: 6

7 HJEMMEDIALYSE TEAM peritonaldialyse (p-dialyse) Teamets funktion og opgaver: - Undervisning/oplæring af patienter/pårørende/hjemmeplejen i p- dialysebehandling - Evaluere/justere den iværksatte behandling - Programmering/justering af kort til natmaskiner - Støtte/vejledning ved kost, væskebehandling, varebestilling, vareopbevaring, kateter-problemer, alarmer og alarmhåndtering, At leve med p-dialyse mm. - Telefonrådgivning til patient, pårørende, hjemmeplejen og sengeafdeling - Klinisk besøg i sengeafdelingen Først oplæring til almindelig posedialyseskift CAPD (skift 4 x dgl.). Senere evt. optræning og instruktion i natmaskinebehandling APD. Altid et hjemmebesøg ved hvert optræningsforløb. Besøget varer 3-5 timer. Optræning i CAPD og APD tager 4-5 dage á 4-6 timers varighed. Hvis hjemmesygeplejerske er involveret yderligere oplæring i hjemmet af det team, der involveres i behandlingen (oftest ældre med komplicerede sygdomme). Der afsættes 2 x 3 timer til oplæringen. Opfølgende hjemmebesøg varer 1½ - 2 timer. Sygeplejehandlingerne dokumenteres i EPJ. kommuner/ - Evt. hjemmebesøg inden indstilling til peritonaldialyse. - Telefonkonsultation ved problemer/spørgsmål til p-dialyse (hindre ekstra kontrol/indlæggelse). - Ambulant besøg efter behov (2-6 uger imellem besøgene). - Hjemmebesøg ifm. opstart af p-dialyse (både CAPO og APD) - Opfølgende hjemmebesøg efter behov (kvalitetssikring af behandlingen),men minimum 1 x årligt. Teamets opgaver: Se ovenstående. Sygeplejerskerne er tilknyttet nyreambulatoriet og har specialviden indenfor peritonealdialyse. Sygeplejerskerne har et tæt samarbejde med de nefrologsike læger og sengeafdelingen. Nyreambulatoriet Regionshospitalet Viborg Heibergs Álle 4 Telefontræffetid: mandag-torsdag , fredag Telefon: nyreambulatorium: Uden for åbningstid v. akutte problemer kontaktes afd. M Telefon: FAX: Kontakt E- mail: 7

8 KOORDINERENDE SYGEPLEJERSKE FORLØBSPROGRAM FOR TYPE 2 DIABETES Hospitalsenheden Viborg - Skive Koordinerer og optimerer samarbejdet mellem almen praksis, diabetescenter og Viborg kommune. Erfaringsudveksling i almen praksis og kommuner ang. patienter med type 2 diabetes. Formidle og planlægge undervisning i og mellem de 3 sektorer. Ingen kommuner/ Ingen Att. sygeplejerske Ulla Reeslev Endokrinologisk Ambulatorium Regionshospitalet Viborg Heibergs alle 4 Telefontræffetid: Telefon: Mobil: FAX: 3463 Kontakt ulla.reeslev@viborg.rm.dk 8

9 GERONTOPSYKIATRISK TEAM Regionspsykiatrien Viborg - Specialfunktion ift. diagnosticering, udredning og behandling af patienter med hukommelsesproblemer og psykiatriske lidelser - Al henvendelse til teamet foregår via egen læge - Før henvisning skal der være påbegyndt en udredning (blodprøver, CTscanning og en somatisk undersøgelse) - Før besøg forventes en beskrivelse af tilstanden, udvikling af sygdommen m.m. fra hjemmeplejen/demenskoordinator. (Oplysningsskema fra teamet) - Via hjemmebesøg følges op på medicinsk behandling i samarbejde med hjemmeplejen og familien - Sygeplejefaglig vejledning og støtte omkring pleje- /omsorgsmæssige problemer til pårørende og personale ift. henviste patienter - Ved stabilitet i tilstanden overgives behandling og pleje til egen læge og hjemmepleje Målgruppe: - Ældre over 65 år med demens - Patienter over 75 år med nyopstået psykiatrisk lidelse - Alle over 80 år med psykiatrisk lidelse Som ovenfor. - Opfølgning på den opstartede behandling - Vejledning og støtte til patienten, pårørende og plejepersonale - Ved stabilitet i tilstanden overgives behandling og pleje til egen læge og hjemmeplejen Søndersøparken 1, Lægegangen 1. Telefontræffetid: mandag og tirsdag onsdag, torsdag og fredag Telefon: og FAX: Korrespondancebrev: i EPI - lægebrev 9