Træningsprincipper til patienter med Subacromial impingement Syndrom

Transkript

1 Bachelorprojekt Træningsprincipper til patienter med Subacromial impingement Syndrom et systematisk review Stine Kjær Jacobsen Fysioterapeutuddannelsen University College Lillebælt Juni 2014

2 FORMALIA Intern vejleder Jette Damgaard Jeppesen Ekstern vejleder Hans Kromann Knudsen Anslag i opgaven, inklusiv billedtekst Bilag 30 sider Anslag i resumé 305 Anslag i abstract 350 Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense, University College Lillebælt som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter Stine Kjær Jacobsen Billedet på forsiden er fra: Ortopedici Torino - patologia [Internet]. [citeret 5. Juni 2014]. Hentet fra: TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 2

3 INDHOLDSFORTEGNELSE FORMALIA... 2 RESUMÉ... 5 ABSTRACT INDLEDNING BAGGRUND FORMÅL PROBLEMFORMULERING DEFINITIONER AF NØGLEORD TEORI SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME MÅLEMETODER AF SMERTE SMERTE TEORI METODE DESIGN KVALIFIKATIONSKRITERIER LITTERATURSØGNING UDVÆLGELSESPROCES AF STUIDER DATA ELEMENTER RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUIDER RESUMÉ AF EFFEKTMÅLINGER PLANLAGT ANALYSE METODE RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE RESULTATER UDVÆLGELSE AF STUDIER STUDIERNES KARAKTERISTIKA RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUDIER RESULTAT AF DE INDIVIDUELLE STUDIER SYNTESE AF RESULTAT PRÆSENTATION AF TRÆNINGSPRINCIPPER RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 3

4 5. DISKUSSION METODE RESULTATER KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE BILAG 1 PROJEKTBESKRIVELSE BILAG 2 POSTOPERATIV TRÆNING BILAG 3 CONSTANT SHOULDER SCORE BILAG 4 VISUEL ANALOG SKALA BILAG 5 SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX BILAG 6 PRISMA TJEKLISTE BILAG 7 PRISMA FLOWCHART BILAG 8 SØGEMATRIX FOR COCHRANE, PEDRO OG SCIENCE DIRECT BILAG 9 COCHRANE COLLABORATION BIAS ASSESSMENT TOOL BILAG 10 - KLINISKE TEST ANVENDT I OPGAVEN BILAG 11 UDDYBENDE BEGRUNDELSE AF BEDØMMELSE AF BIAS I STUDIERNE BILAG 12 TRÆNINGSPROTOKOL I STUDIET; BEAUDREUIL M.FL BILAG 13 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; BANG OG DEYLE BILAG 14 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; MAENHOUT M.FL BILAG 15 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; BAŞKURT M.FL BILAG 16 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; WALTHER M.FL TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 4

5 RESUMÉ Titel Træningsprincipper til patienter med subacromial impingement syndrom (SIS) Forfatter Stine Kjær Jacobsen Kontakt Baggrund I de kommende år vil der være en stigende efterspørgsel på velfærdsteknologi. Derfor har en kvalitetssikring af disse stor betydning, så patienten får en evidensbaseret behandling. Robo Trainer Light er et bud på en velfærdteknologi og udbydes, i et projekt, til patinter med SIS. SIS patienter oplever smerter, som påvirker dagligdagen og reducering af smerten er en vigtig del i behandlingen af denne patientgruppe. Formål Der ønskes undersøgt de eksisterende videnskabelige studier, der indeholder træningsprincipper, som kan lindre smerten hos patienter med SIS. Samt på baggrund af dette at kunne sammenfatte en træningsprotokol, som kan bidrage til videreudvikling af Robo Trainer Light. Metode Et kvantitativt systematisk review er udarbejdet ud fra PRISMA statement. Efter præcisering af kvalifikationskriterier relevante for formålet, gennemføres en søgning efter studier i relevante bibliografiske databaser. Syv studier vælges ud fra in- og eksklusionskriterierne. For gennemsigthed præsenteres data elementer og resultatet for hvert studie. Studierne kvalitetsvurderes i forhold til risiko for bias efter anvisninger af Cochrane Collaboration Bias Assessment Tool. Der foretages en narrativ analyse af studierne, som sammenfattes i en syntese og præsentation af træningsprincipperne. Resultat Præsentationen af studiernes karakteristika viste en klar heterogenitet - især på interventionsvalg og målemetoder. Ved kvalitetsvurdering af studierne blev to studier vurderet til at indeholde lav risiko for bias resten høj og uklar risiko for bias. De to studier med lav risiko udgjorde sammenfatningen af syntesen. Konklusion Dynamisk humerus centrering og styrketræning med 6 RM kan anvendes med god effekt på reducering af smerte i behandlingen af SIS patienter i den kroniske fase. Til projektgruppen i Robo Trainer Light anbefales der at anvende begge, da alle studier bidrager til konsensus om, at interventionen bør indeholde styrketræning af rotator-cuff muskulaturen og scapulas stabilisatorer. Nøgleord Velfærdsteknologi, subacromial impingement syndrom, smerte, træningsprincipper TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 5

6 ABSTRACT Title Principles of exercises for patients with subacromial impingement syndrome (SIS) Author Stine Kjær Jacobsen Contact Background In the future an increasing demand on welfare technologies will be reality. Quality assurance of these has a big impact on securing an evidence-based treatment. Robo Trainer Light is a suggestion for such technology and is provided to patients with SIS in a project. SIS patient experience pain that influenced the daily living and decreasing pain is an important part in the treatment of this patient group. Purpose To investigate the existing scientific study that contains principles of exercises that reduce pain for patients with SIS. In the light of these also to summarize an exercise protocol, which can contribute to further development of Robo Trainer Light. Methods A quantitative systematic review established from the PRISMA statement. After clarifying relevant eligibility criteria there was implement a search for studies in relevant databases. Seven studies were selected from eligibility criteria. For clarity the data items and results from each study was present. The studies were valuated for quality in correlation to risk of bias according to the Cochrane Collaboration Bias Assessment Tool. There is carried out a narrative analyse of the studies that was combined into a syntheses and presentation of the principles of exercises. Results The presentation of the characteristics of the studies showed a clear heterogeneity especially on choice of intervention and method of measurement. By the valuation of quality two studies was valuated to contain low risk of bias the rest of the studies was valuated high or unclear risk of bias. The two studies with low risk of bias made up the summarize of the syntheses. Conclusion Dynamic humeral centring and progressive resistance training with 6 RM can applies, with good effect, in reducing pain in treatment of SIS patients in the chronic face. The project group in Robo Trainer Light are recommended to apply both because all studies has a consensus that intervention should contain resistance training of the rotator-cuff muscles and the stabilizations muscle of the scapula. Keywords Welfare technology, subacromial impingement syndrome, pain, principles of exercises TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 6

7 1. INDLEDNING Denne opgave er et kvantitativ systematisk review, som indeholder en sammenfatning og vurdering af evidensen af træningsprincipper til patienter med subacromial impingement syndrom (SIS). Opgaven tager udgangspunkt i projektet om Robo Trainer Light, og har primært til formål at bidrage til udviklingen af robotten, der i projektet udbydes til patienter med skulderlidelser. Der ønskes at give modtager, firmaet Robo Trainer ApS, en oversigt over den bedste evidens for træning, der foreligger på området for den udvalgte patientgruppe. Dette systematiske review retter sig også mod fysioterapeuter og andre praktikere, som arbejder med patientgruppen. Ved at give et let tilgængeligt overblik over den forskning, der vedrører problemformuleringen, kan patienter sikres den bedst mulige behandling og indsats. Det følgende afsnit indeholder en beskrivelse af projektet, samt baggrund for valg af problemformulering, for til sidst at afgrænse formål og problemformulering. 1.1 BAGGRUND I de kommende år vil der være en stigende efterspørgsel på velfærdsløsninger, som kan bidrage til at løse de ressourcemæssige udfordringer, velfærdssamfundet står overfor (1). En analyse foretaget af KMD Analyse 1 viser, at en satsning på øget brug af teknologi til at understøtte forebyggelse og behandlingen af kroniske lidelser vil kunne reducere udgifterne med 5-10%, svarende til 5-10 mia. kr. (2). Der er fysioterapeutiske ydelser og interventioner, der vil kunne understøttes og beriges med en implementering af velfærdsteknologi. Ved implementering af velfærdteknologier er det vigtigt, at den tilpasses den enkelte patient og imødekommer dennes behov. Fysioterapeuter har kompetencer til at sikre, at dette sker i praksis. Kvalitetssikring af velfærdsteknologi har betydning for at sikre, at patienten får den behandling, der er højest evidens for indenfor et givent område. Evidensbaseret praksis om det er med eller uden 1 KMD Analyse er en nystartet videns enhed i KMD (it- og softwarevirksomhed), som udarbejder analyser om de digitale muligheder i det offentlige og private Danmark. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 7

8 teknologisk implementering - er vigtigt for vores profession, for at garantere den mest sikre og effektive intervention (3). Robo Trainer Light er et bud på én af disse velfærdsteknologier, som kan være med til at bidrage til rehabilitering af forskellige målgrupper. Det er derfor relevant, om denne teknologi kan bidrage til en evidensbaseret behandling. I det følgende præsenteres kort projektet Robo Trainer Light. PROJEKT ROBO TRAINER LIGHT Robo Trainer ApS udvikler træningssystemer på baggrund af robotteknologi til effektiv og målbar genoptræning af personer med nedsat funktionsevne (bilag 1). Robo Trainer Light kan give forskellige grader af modstand, samt stimulere til styrketræning. Robotten er baseret på snoretræk, hvor robotten er i stand til at give brugeren passende modstand eller hjælp tilpasset dennes styrke (Billede 1.1.1). Firmaet Robo Trainer ApS har i samarbejde med Fåborg-Midtfyn kommune igangsat projektet, for at videreudvikle prototypen af Robo Trainer Light til postopererede patienter med skulderlidelser. Valget af målgruppe var et spørgsmål om, hvilke kommuner og tilhørende rehabiliteringstilbud, der var disponibel for deltagelse. Robo Trainer Light s udviklingspotentialer skal kunne overføres til andre områder end skulderen og ikke kun til opererede patienter (bilag 1). Det er således en del af en større udvikling at anvende robotten på skulderpatienter. Derfor er det i projektgruppens interesse, at der undersøges hvilke træningsprincipper, der foreligger på området til patienter med skulderlidelser. Billede Robo Trainer Light TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 8

9 Den postopererede skulderpatient er en målgruppe, som fysioterapeuterne i kommunen har under behandling gennem et rehabiliteringsforløb. De behandler flest patienter efter skulder dekompressions operationer på grund af primær SIS, hvor der forekommer strukturelle vævsforandringer. Hensigten med denne opgave, i første omgang, var at sammenfatte evidens for træning af netop denne gruppe. Men på baggrund af en systematisk søgning, må der konkluderes at der ikke findes evidens nok på området. Der henvises til Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinjer, for anbefaling af træning til denne gruppe (bilag 2). På baggrund af ovenstående er fokus rettet på patienter med SIS uden operation, for at finde tilstrækkelig litteratur om emnet, der kan leve op til opgavens formål. SIS beskrives i det følgende. SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME Patienter med nylig eller længerevarende skuldersmerte har ofte god effekt af specialiseret behandling, herunder operation. Smerten er lokaliseret i skulderen og ned på ydersiden af overarmen. Smerten forekommer i hvile og bliver typisk forværret, når armen eleveres over hovedhøjde (4). Disse smerter kan derfor påvirke den enkelte i dagligdagen, og kan medvirke til nedsat funktionsniveau. Smertens konsekvenser i dagligdagen kan være nedsat fysisk formåen, sociale konsekvenser på arbejdet, påvirkning af familierelationen og livskvaliteten (5). Derfor fylder smertebehandling meget i en fysioterapeutisk behandling, hvilket understreger vigtigheden af at have kendskab til interventioner, der kan anvendes i smertebehandlingen. Skulderlidelsen SIS har i de seneste år, i Danmark, været en diagnose i stigning. Stigning er på ca. 36% i antallet af patienter med diagnosen fra 2006 til I dag anbefales træning i kombination med smertestillende behandling, som første behandling til patienter med SIS (6). Der er evidens for, at træning har lige så god effekt som kirurgi (7), men alligevel er der stigning i antallet af tilstødende operationer - 3,3% point fra 2006 til 2010 (8). I 2013 udgav Sundhedsstyrelsen National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser (6). Formålet med denne publikation var at understøtte og sikre en evidensbaseret indsats ved diagnostik og behandling af patienter med impingement syndrom/rotatorcuff syndrom og traumatisk rotatorcuff ruptur (6). Sundhedsstyrelsen ville med denne kliniske retningslinje sikre en ensartet diagnostik og behandling med høj faglig kvalitet. Den tager udgangspunkt i allerede eksisterende metaanalyser og guidelinies (6). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 9

10 Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefalingerne, vil der i det følgende blive redegjort for kendt viden om behandling til patientgruppen. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for anden ikke-kirurgisk behandling til patienter med SIS, er: Patienter med impingement syndrom/rotatorcuff-syndrom vil typisk blive tilbudt træning i kombination med smertestillende behandling. Træning kan bestå af superviseret og individualiseret træning på hold kombineret med egen øvelser eller skriftlig vejledning om træning. Formålet med træning er at lindre smerter og forbedre/genoprette bevægelighed og skulderfunktion. Ikke-kirurgisk behandling omfatter en række former for træning og manuel behandling, herunder holdningskorrektion, muskelstyrkende øvelser, udspænding og mobilisering. (6:23) Centrale budskaber i anbefalingen er at anvende træning som led i behandlingen. Det anses som god praksis, at varigheden af træningen ikke er under 3 måneder, og at der overvejes at anvende manuel behandling i form af vævudspænding, som supplement (6). Det undrer mig, at der ikke er lavet en specifik træningsprotokol til denne patientgruppe ud fra den kliniske retningslinje. Dette ønskes produceret gennem denne opgave. Gennem de kliniske undervisningsforløb på fysioterapeutuddannelsen har jeg stiftet bekendtskab med patienter med skulderlidelser. En del af disse henvender sig med SIS. Min forforståelse i forhold til fysioterapeutisk behandling af patienter med SIS er, at ved træning opnås en forbedret stabilitet og ikke mindst styring af skulderens ledhoved. Ved denne træning lægges vægt på at træne den nedre del af skuldermuskulaturen, så ledhovedet trækkes nedad, når armen løftes opad. Der skal derfor være fokus på at styrke de afficerede muskler, samt de omkringliggende stabiliserende muskler. Derudover skal der skabes bevægelighed i skulderen, samt holdningskorrektion af scapula og humerus (9). Jeg finder det interessant at undersøge, om der er andre strategier og øvelser, der er evidens for at anvende, og som kan bidrage til min viden på området. Formålet er desuden at samle det i en træningsprotokol. Træningsprotokollen skal udleveres til projektgruppen, og det er derfor vigtigt, at der findes træningsprincipper, der kan anvendes på robotten. Dette betyder at øvelserne skal være styrke- eller bevægelighedsøvelser, som kan laves passivt, ledet aktiv eller som aktiv bevægelser med ekstern belastning. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 10

11 1.2 FORMÅL Formålet med dette systematiske review er at undersøge de eksisterende videnskabelige studier, der indeholder træningsprincipper, som kan lindre smerten hos patienter med SIS. Samt på baggrund af dette at kunne sammenfatte en træningsprotokol, som kan bidrage til videreudvikling af Robo Trainer Light. 1.3 PROBLEMFORMULERING Hvilken evidens er der for at fysioterapeutiske træningsprincipper reducerer smerter hos patienter med SIS? Er det på baggrund af ovenstående evidens muligt at komme med anbefalinger af træningsprincipper til Robo Trainer Light? 1.4 DEFINITIONER AF NØGLEORD Træningsprincipper Øvelsestyper, som for eksempel styrke- eller bevægelighedsøvelser. Subacromial impingement syndrom Afklemning af subacromiale strukturer uddybes på s. 12. Træningsprotokol En sammenfatning af træningsprincipperne i en oversigt, med præcis angivelse af involverende strukturer og dosering. Hver øvelse skal så vidt muligt beskrives og illustreres i form af et billede. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 11

12 2. TEORI Følgende afsnit omhandler teorier, der er relevante for opgavens emne, og skal være med til at danne en teoretisk baggrund i forhold til den videre læsning. Der tilstræbes ensartet sprogbrug; definitioner og begrebsafklaring i forhold til SIS vil fremgå af dette afsnit. 2.1 SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROME Ved løft af armen, er der behov for plads til bløddele under acromion. Ved for lidt plads, vil knoglerne klemme på underliggende strukturer, dette vil forårsage inflammation og dermed smerte (9). Det subacromiale rum ligger mellem acromion, processus coracoideus, det coracoacromiale ligament og det acromioclaviculære led. Rummet er normalt snævert med mindst plads, når armen abduceres. Det vil sige, at hvis der sker yderligere forsnævring, vil der opstå afklemning (impingement) (10). Billede (11) viser de strukturer der er lokaliseret i det subacromiale rum. Billede Subacromiale strukturer. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 12

13 ÆTIOLOGI Der findes mange årsager til SIS, og disse beskrives i det følgende. Der ses en ligelig tendens i forhold til kønsfordeling ved patienter med SIS. Patienterne er ofte over 40 år, og forekommer mest hos patienter, som udfører gentagende arbejde/bevægelser med armene over hovedhøjde (12). SIS er én ud af to impingement tilstande, der kan forekomme i skulderen. SIS, også kaldet ekstern impingement, er en mekanisk afklemning af bursa og rotator-cuff senerne i det subacromiale rum. Bløddelene afklemmes, når leddet bevæges i midterposition, og det fører ofte til smertebue 2 ved aktiv abduktion af skulderen. Ved intern impingement sker der en afklemning af rotator-cuffens muskelfibre mellem caput humeri og cavitas glenoidales (10). Impingement klassificeres i primær og sekundær. Primær impingement er en anatomisk forsnævring af det subacromiale rum, som enten er medfødt eller opstået på grund af forkalkninger og fortykkelse af bursa og ligamenter eller osteoartritis. Her er pladsen for lille til senerne, og ved elevation og rotation af armen, sker der afklemning (10). Sekundær impingement generelt, kan både være intern og ekstern, men skyldes som regel en dysfunktion i eller omkring skulderen. Det opstår af en række dysfunktionelle mekanismer, som kan være rotator-cuff patologier, scapula dyskinesi, skulder instabilitet, biceps patologier, SLAPlæsioner 3 og GIRD 4 (10). I forbindelse med primær impingement er det hævelsen i de skadede rotator-cuff sener, som fører til forsnævring i det subacromiale rum. Ved sekundær impingement vil dysfunktion i rotator-cuff og den mangelende kaudale glidning af caput humeri, når armen eleveres, føre til, at caput humeri bevæges kranielt, og skaber mindre plads i det subacromiale rum. Ved scapula dyskinesi kommer bløddelene i klemme, når armen eleveres, fordi scapula ikke følger caput humeris bevægelser, på grund af manglende scapula opad-rotation, posterior tilt og lateral rotation. Impingement på grund af instabilitet forekommer, fordi der sker en overdreven bevægelse af caput humeri på grund af løs ledkapsel og instabilitet, dette kan føre til midlertidig forsnævring af det subacromiale rum. Biceps patologier bidrager til sekundær impingement. Ved SLAP-læsioner skades skulderfunktionen og fører til sekundær impingement. Den manglende medialrotation ved GIRD opfattes som en tilpasning i de posteriorer strukturer i skulderen, hvor der forekommer impingement af supraspinatus senen (10). 2 Ved abduktion over 90 bevæger tuberculum major på caput humeri ind under ledskålen og smerte forekommer ved irriteret bursa. Smerten forsvinder typisk igen ved yderligere abduktion (13). 3 Skade i den øvre ledlæbe; Superior Labrum Anterior-Posterior. 4 Nedsat medialrotation i glenohumeralleddet; Glenohumeral Internal Rotation Deficit. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 13

14 Der findes flere teorier der beskriver de faktorer, som er involveret i udviklingen af SIS. Neer er én af dem og kategoriserer faserne i SIS således (9): I. Ødem og blødning II. Rotator-cuff fibrosering, fortykning og delvis afrivning III. Fortykning, sene afrivning, knogleforandringer Termen SIS er anvendt i denne opgave og anvendes både som sekundær og primær impingement, fordi der ikke er fundet nok forskning der differentierer mellem disse. INFLAMMATION En årsag til skuldersmerter, hvor de udløsende faktorer er overbelastning, fejlbelastning eller forandringer sekundære til skader, er inflammation (14). Inflammation er en proces der forekommer, som kroppens reaktion på en vævsskade. Inflammation er en kompliceret proces, men en vigtig mekanisme, som neutraliserer, afgrænser og fjerner det beskadigede væv (15). Hvis patienten oplever smerter, der varer udover den normale helingstid, kan det betegnes som en kronisk smerte (5). Inflammationsprocessen består af tre dele og varer ca. 3 måneder (9): 1. Inflammatorisk fase: Fjerner døde celler og beskadigede væv afhængig af skadens omfang varer det fra 24 timer til 2 uger. 2. Proliferativ fase: Varer 3 uger, hvor der sker en heling af vævet. Arvæv bliver dannet, består af kollagen og bindevæv, som indeholder kontraktile celler, der får arret til at kontrahere sig. 3. Remoduleringsfasen: Det nydannede ar gennemgår en gradvis remodulering, og vævet kan genvinde tidligere funktion. SYMPTOMER Supraspinatus senen er afficeret ved SIS og symptomerne er; subacromial smerte og ned på ydersiden af overarmen, ved elevation af armen. Tilstanden udvikles gradvist og kan være invaliderende med konstante smerter også i hvile (16). Som konsekvens af smerten ses tendens til nedsat bevægelighed/range of motion (ROM), samt nedsat styrke (17). DIAGNOSTICERING Sundhedsstyrelsen anbefaler; at den kliniske undersøgelse som minimum skal indeholde Hawkin s, Neer s impingement test og test for positiv smertebue, for at finde frem til de underliggende TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 14

15 patologier (6). Men da testenes diagnostiske værdi stadig er til diskussion, kan der tilføjes billeddiagnostik; herunder MR eller Ultralyd (10). Derudover en vurdering af styrke og bevægelighed (6). BEHANDLING Formålet med behandlingen er at få kontrol over smerten og nedsætte det mekaniske problem for at forbedre funktionsniveauet. Dette omfatter aflastning fra den smerteudløsende aktivitet, udspænding og genoptræning af musklerne omkring skulderen (18). Medicinsk behandling kan anvendes i form af smertestillende non-steroid anti-inflammtorisk medicin (NSAID), en injektion med kortikosteroider eller operation (6). 2.2 MÅLEMETODER AF SMERTE Følgende afsnit beskriver de målemetoder der er anvendt i opgavens inkluderede studier. CONSTANT SHOULDER SCORE (CSS) CSS bruges til at vurdere skulderfunktionen. Den er opdelt i en subjektiv og objektiv del og den maksimale score er 100 point det gælder om at få så højt procentpoint som muligt. 35 point i den subjektive del og 65 point i den objektive. Den subjektive del vurderes af patienten selv, og omhandler; smerte, funktionsevne, søvnforstyrrelser og arbejdshøjde. Den objektive del vurderes af undersøgeren ved måling af skulderens bevægelighed og styrke (19). Smerte måles med Visuel Analog Skala, som går fra 0 til 15. Bevægelighed måles med goniometer eller ved funktionelle bevægelser. Styrke måles med en dynamometer (19). Målemetoden er valideret og anbefales af European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow (20). Se bilag 3 for illustration af CSS. VISUEL ANALOG SKALA (VAS) Ved smertevurdering med VAS angiver patienten sit smerteniveau. Den består af en linje med markering ved enderne. Oftest anvendes betegnelserne som yderpunkter; ingen smerte og værst tænkelig smerte (21). Målemetoden findes i to versioner: Klassisk VAS er en 10 cm lang streg på et stykke papir. Patienten angiver sin smerte ved at sætte et mærke på stregen, VAS scores ved at måle længden i mm fra ingen smerte til patientens mærke. Mekanisk VAS (M-VAS) er en TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 15

16 smertelineal, hvor patienten flytter en skyder, der angiver smerteniveau. Der er i litteraturen ikke fundet forskel på de to metoder. For at sikre validitet i VAS, er det vigtigt at instruktionen er klar og tydelig. Derudover skal skalaen være af god kvalitet (21). Se bilag 4 for illustration af V2AS. SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX (SPADI) Formålet med målemetoden er at måle nuværende skuldersmerte og nedsat funktionsniveau. Den indeholder 13 punkter med to domæner; 5-punkt subskala, som måler smerter; en 8-punkt subskala, som måler nedsat funktionsniveau. Skalaerne er en Numerisk Rang Skala (22). Der gælder om at få så lille et procentpoint som muligt. SPADI er valideret og kan anvendes med andre skulderspecifikke spørgeskemaer (22). Se bilag 5 for illustration af SPADI. 2.3 SMERTE TEORI Smerte defineres som: En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsbeskadigelse. (5) En smerte kan ikke udelukkende forklares med sensoriske aspekter, men også emotionelle aspekter. Derudover kan tilføjes kognitive aspekter, som indebærer erfaringer om smerte, samt den kulturelle og sociale baggrund (5). SENSORISKE ASPEKTER Ved afklemning af strukturer under acromion, produceres et mekanisk nociceptiv stimuli, som aktiverer de omkringliggende perifere nociceptorer. Når nociceptorerne aktiveres sendes der, afferent, direkte besked fra det skadede væv til baghornet i rygmarven. Herfra kobles en synapse og det nociceptive signal sendes videre til en række områder i hjernen. Modsat løber der fra hjernen descenderende nervebaner med stimuli fra hjernen, til baghornet i rygmarven, som i synapsen kan virke fremmende eller hæmmende på det afferente signal (5). Den nociceptive aktivitet er kortvarig, selvbegrænsende og ophører, når det vævskadelige stimuli fjernes. Varer aktiviteten mere end få sekunder, opstår der neuroplastiske forandringer i form af TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 16

17 sensibilisering. Resultatet af denne sensibilisering er vedvarende aktivering af nociceptoren, øget følsomhed og et kraftigere respons af nociceptoren og de primære afferente nervefibre (hyperexcitiabilitet). De forskellige inflammatoriske substanser som er tilstede ved SIS, aktiverer direkte de perifere nociceptorer og sensibiliserer nociceptorene således, at yderligere påvirkning giver forøget respons (5). Med tiden bliver smerten af mere kronisk karakter, som følge af nedsat smertetærskel og ændret responskarakteristika i nervesystemet med udvikling af permanent hyperexcitabilitet (5). EMOTIONELLE OG KOGNITIVE ASPEKTER Udover betydningen af de neurale og biokemiske mekanismer, som beskrevet ovenover, er det vigtigt også at fokusere på emotionelle og kognitive aspekter bag smerteoplevelsen. De kognitive processer organiserer den måde, informationer fra omgivelserne opleves på. Opmærksomhed har særlig betydning i smerteoplevelsen. Opmærksomhed rettet mod smerten øger det sensoriske aspekt og graden af ubehaget forbundet med smerten (5). Akut smerte er et vigtigt biologisk advarselstegn, men den kroniske smerte er ikke hensigtsmæssig (smertevarighed > 3-6 måneder). Kronisk smerte kan være langvarig med smerte og eventuel ledsagende funktionshandicap. Desuden er der psykologiske faktorer og sociale faktorer (biopsykosociale faktorer), som påvirker opfattelsen af smerte i fremmende eller hæmmende retning (5). SMERTE OG FYSIOTERAPI I fysioterapeutisk behandling af patienter med kroniske smerte er aktivering og træning et centralt element. Det er vigtigt at de biopsykosociale faktorer kortlægges, og behandlingen tilrettelægges således at den rummer alle faktorer (5). Ud over den fysiske træning, retter behandlingen sig også mod vejledning og information omkring, hvordan de håndterer smerten. Det er ikke alle kroniske smertepatienter, der bliver smertefrie, så målet er ikke kun smertereduktion, men en forbedring af funktionsniveau og livskvalitet (5). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 17

18 3. METODE I følgende afsnit vil opgavens anvendte metode blive beskrevet. Afsnittet indeholder beskrivelse af opgavens design, kvalifikationskriterier til studier, søgestrategi og udvælgelsesproces af studier. Derudover en beskrivelse af, hvordan bias er vurderet individuelt og på tværs af de inkluderede studier. Afslutningsvis en beskrivelse af, hvordan data i studierne er udvalgt og behandlet i en syntese. 3.1 DESIGN Designvalget er et systematisk review. Det er valgt, fordi der ønskes at give modtager, en oversigt over den bedste evidens for træning, der foreligger på området for SIS patienter. Dette giver et let tilgængeligt overblik over den forskning, der vedrører problemformuleringen. PRISMA STATEMENT Dette systematiske review er udarbejdet ud fra PRISMA statement, som er en fremgangsmåde, hvorpå forfattere kan sikre gennemsigtighed og overskuelighed af systematiske reviews (23). Den er anvendt for at kvalificere studiet og sørge for en systematisk tilgang. PRISMA tager udgangspunkt i en 27-punkt tjekliste (bilag 6) og et tilhørende flowchart på fire faser (bilag 7). Tjeklisten indeholder punkter, der sørger for gennemsigtighed. Gennem et flowchart vises, hvordan udvælgelsen af studier forløber (23). Der er undladt følgende elementer fra tjeklisten, da disse ikke egner sig til opgavens formål; punkt 5 og 16. Der vil ikke foreligge nogle beskrivelse af, hvor review protokollen (punkt 5) kan lokaliseres, da den ikke eksisterer. Der er ikke anvendt en tillægsanalyse (punkt 16), da det ikke har været en nødvendighed, fordi opgaven ikke indeholder en metaanalyse. Desuden er flere punkter flettet sammen, da det giver en bedre sammenhæng for læseren. Der henvises til bilag 6 for overblik over, hvor der i opgaven er anvendt de forskellige punkter fra tjeklisten. 3.2 KVALIFIKATIONSKRITERIER For at kunne begynde søgning efter evidens skal det område, der undersøges kvalificeres og præciseres. Dette gøres systematisk og problemet opdeles i mindre enheder. Resultatet, af denne systematiske opdeling, vil være en velstruktureret problemformulering. Med en PICO-model er det muligt at synliggøre problemformulering og opgavens emne (3). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 18

19 Modellen består af Population (identifikation af deltagere), Intervention (interventionens indhold), Comparison (sammenligningsgrundlaget) og Outcome (effektmål) (3). Denne opgaves PICO-model fremgår af tabel Ud fra denne opdeling kan der opstilles kriterier for indholdet i de studier der kan kvalificeres til anvendelse i opgaven. Der er i PICO-modellen ikke angivet Comparison, da dette ikke er relevant for opgavens formål. Population Intervention Comparison Outcome I behandlingen af hvilke anvendte fysioterapeutiske - kan reducere de patienter med SIS træningsprincipper oplevende smerter? Tabel Denne opgaves PICO-model Der vil i det følgende, blive redegjort for de kriterier der opstilles for inklusion af valgte studier, for til sidst at opsamle det i en oversigt (tabel 3.2.2). POPULATIONS-KRITEREIER Populationen er patienter med SIS her medtages både sekundær og primær SIS, samt rotator-cuff syndrom. Aldersfordelingen skal ligge mellem årige for, at syntesen kan overføres til Fåborg- Midtfyns kommunens patienter. Derudover må studierne ikke indeholde patienter der genoptrænes efter en subacromial dekompressions operation, da det kræver anden rehabiliteringsstrategi 5. INTERVENTIONS-KRITERIER Interventionen skal indeholde fysioterapeutiske træningsprincipper, som kan overføres til Robo Trainer Light. Øvelserne skal være funderet i styrke- eller bevægelighedsprincipper. Derudover skal studiet indeholde en velbeskrevet træningsprotokol, så den kan anvendes i syntesen. Der skal være beskrevet træningsprincipper, involverende muskelgrupper eller bevægelse, samt dosering. Det er ikke et krav, at studierne skal illustrere det i billeder, men være så velbeskrevet, at det kan overføres uden misfortolkning. De må ikke indeholde manuelle teknikker, el-terapi og tape, da dette ikke kan overføres til robotten ugers restriktioner postoperativt, med passive bevægelighedstræning og udstrækning inden for det smertefrie område (24). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 19

20 OUTCOME-KRITERIER Der kræves en effektmåling af reducering af smerte, da der skal være en sammenlignelighed mellem studierne. Dette kræver, at de anvendte målemetoder er valide for at få en sandfærdig syntese. STUDIEDESIGNS-KRITERIER Ved anvendelse af en kvantitativ metode har studier med forskningsdesign med randomisering særlig relevans. Randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) vægtes højt i evidenshierarkiet og har til formål at belyse intervention i forhold til en anden eller mangel på samme (25). Deltagerne i forsøget fordeles tilfældigt og ligeligt i en interventions- og en kontrolgruppe. Der registreres effektmål i begge grupper, både før og efter interventionen. Dette sikrer at mulige årsagsforhold, end den aktuelle intervention, bliver ligeligt fordelt i de to grupper. Dermed er den målte effekt, effekten af den aktuelle intervention (25). Dette er relevant data for opgavens problemformulering og dermed et vigtigt inklusionskriterium. ANDRE KRITERIER Studierne skal indeholde abstract, for at gøre udvælgelsen mere overskuelig og desuden være tilgængelig i fuldtekst. Studierne skal være udført på mennesker (human) for at øge overførbarheden til fysioterapeuters hverdag. Sprogkundskab begrænser til artikler publiceret på dansk, svensk, norsk eller engelsk. Opgavens metode er ikke af en sådan karakter, at der fysisk arbejdes med mennesker, og dermed er lovpålagt at indmeldes til Videnskabetiske Komité. Men i forhold til udvælgelsen af studier, skal der stadig gøres etiske overvejelser (26). Udvælgelsen skal være på baggrund af, at de er godkendt af en etisk komité, eller at der er udført etiske overvejelser, som for eksempel at alle deltagerne er blevet tilstrækkelig informeret omkring forsøget og samtidig har underskrevet en informeret samtykkeerklæring. Endvidere er det vigtigt, at metoden er systematisk opbygget i forhold til udvælgelsesprocessen, så den viser gennemsigtighed i forhold til valg og fravalg af studier. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 20

21 Population Intervention Outcome Studiedesign Andre Inklusionskriterier SIS generelt årig Fysioterapeutiske træningsprincipper; styrke- og bevægelighedsøvelser Velbeskrevet træningsprotokol Reducering af smerte Brug af valide målemetoder RCT studie Tilgængeligt abstract Tilgængelig fuld tekst Udført på mennesker Sprog: dansk, svensk, norsk og engelsk Etisk godkendelse Eksklusionskriterier Subacromial dekompressions operation Manuelle teknikker El-terapi Tape Tabel Opsamling af studiernes in- og eksklusionskriterier Med denne opgaves PICO-model (tabel 3.2.1) og listen over in- og eksklusionskriterier (tabel 3.2.2), kan der efterfølgende foretages en systematisk litteratursøgning efter studier til syntesen. 3.3 LITTERATURSØGNING Følgende afsnit beskriver, hvordan der er søgt efter baggrundslitteratur samt søgestrategi i bibliografiske databaser efter studier til syntesen. Efterfølgende et eksempel på søgestrategi i databasen PubMed. Søgningen af baggrundslitteratur er foregået i perioden medio februar 2014 til medio april Der er søgt i artikeldatabaserne; Bibliotek.dk (27) og Google Scholar (28), samt De Danske Fysioterapeuters artikeldatabase (29). Der er tilmed søgt efter kliniske retningslinjer og faglitteratur inden for emnet. Følgende søgeord er blev anvendt i forskellige kombinationer: Subacromial impingement/rotator-cuff syndrom, skulderlidelser, fysioterapeutisk behandling INFORMATIONSKILDER Ved udarbejdelse af et systematisk review foretages den strukturerede litteratursøgning i bibliografiske databaser efter, relevante studier (25). Der er søgt systematisk på følgende bibliografiske databaser d. 2. april 2014: PubMed (30), Cochrane (31), PEDro (32) og Science Direct (33). Derudover kædesøgning på Internettet. For at mindske bias skal der, ifølge Sundhedsstyrelsen, være en velgennemført søgning når det kommer til systematiske reviews, som minimum inddrager Embase, Medline, Internettet og fra de sene 1990 ere også Cochrane-Biblioteket (34). I denne opgaves søgninger er der søgt i PubMed TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 21

22 (=Medline), Cochrane og Internettet. Embrase er ikke anvendt, på grund af manglende adgang. Derudover er der anvendt emnespecifikke databaser; PEDro og Science Direct. En kombination af søgning i disse databaser resulterer i en bred søgning. SØGESTRATEGI For at generere så mange relevante referencer som muligt, udarbejdes præcise søgeord på baggrund af problemformuleringen. Søgeordene er udarbejdet efter at have identificeret de hovedelementer, som indgår i problemformuleringen og PICO-modellen. I tabel præsenteres søgeordene, synkroniseret med de nøgleord der er anvendt i baggrundslitteraturen. Dette er gjort for at sikre den bedst mulige søgning. Følgende ord blev valgt og oversat til engelsk: Skade/problem Subarcomial impingement Shoulder impingement syndrome Rotator cuff syndrome Shoulder disease Rotator cuff disease Supraspinatus tendinopathy Intervention Physiotherapy Physical therapy Exercise therapy Therapeutics Therapy Rehabilitation Tabel Søgeord anvendt i litteratursøgningen Efter udvælgelsen af søgeord, søges der i de forskellige bibliografiske databaser. Der er anvendt en bloksøgning, for at bevare overblikket (25). Søgeordene kombineres med boolske operatorer OR og AND for at danne en søgematrix. OR anvendes for at sikre, at alle termer for samme begreb dækkes (25). AND sikrer at facetter med samme emne kombineres, så der opnås en præcis kombination. Med de boolske operatorer dannes en søgematrix (tabel 3.3.1). Der søges med kontrollerede emneord eller fritekstsøgning for en bred søgning. Kontrollerede emneord er foretrukne emneord, som hver enkelt reference tildeles af en databaseproducent. De er med til at sikre, at referencer om det samme emne inddeles ensartet (25). I databasen PubMed og Cochrane kaldes disse emneord MeSH ord (Medical Subject Headings) (35). Der er i denne litteratursøgning anvendt samtlige ord, som MeSH emneordet indeholder, ved søgning i de andre databaser. Denne søgningsmetode er anvendt i databaserne PubMed og Cochrane. Ved fritekstsøgning, søges der med ikke-kontrollerede søgeord. Det er her vigtigt at lave søgekombinationer, hvor der anvendes synonymer og forskellige stavemåder (25). Denne søgningsmetode er anvendt i PEDro og Science Direct, da de ikke indeholder kontrollede emneord. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 22

23 EKSEMPEL PÅ SØGNING I PUBMED Som eksempel på søgestrategi i databaserne, fremgår der i det følgende; en søgematrix med antal hits for databasen PubMed (tabel 3.3.2). Søgninger Søgeord Hits #1 "Shoulder impingement syndrome"[mesh Terms] 1217 #2 "Rehabilitation"[MeSH Terms] #3 #1 AND #2 115 #4 Physical therapy modalities"[mesh Terms] #5 #3 AND #4 99 #6 #5 AND limits 39 Tabel oversigt over antal hits i PubMed For at indsnævre søgningen yderligere, er der til sidst påført restriktioner (limits) af, hvad der er muligt at vælge i databasen, ud fra in- og eksklusionskriterierne (tabel 3.3.3). Resultatet af søgning efter relevante studier, med limits i databasen PubMed, er 39 studier. Limits Abstract, human, RCT, english, danish, norwegian, swedish Tabel oversigt over restriktioner for søgningen Med dette resultat og studier fra de resterende databaserne i alt 156, kan der udføres en udvælgelse af studier, der kan inkluderes i dette review. 11 studier fra kædesøgning medgår også i denne udvælgelse. Efter denne systematiske søgning skal studier, der er relevante for problemformuleringen udvælges. Søgematrix og resultat for de restende databaser fremgår af bilag UDVÆLGELSESPROCES AF STUIDER Kvalitetsvurderingen af studier der er udvalgt til syntesen i systematiske reviews, bygger på, at de er inkluderet efter veldefinerede inklusionskriterier. Samt at denne kvalitetsvurdering er foretaget troværdigt (36), hvilket der stræbes efter i udvælgelsesprocessen. Udvælgelsen er foretaget alene af forfatteren. For at sikre, at oversete relevante studier medtages, blev proceduren foretaget en ekstra gang. I løbet af udvælgelsesprocessen er studierne til- og fravalgt på baggrund af variablerne fra inog eksklusionskriterierne (tabel 3.2.2). Processen består af en identifikation af studierne, hvorefter gengangere ekskluderes. Næste sortering screenes studierne i titel og abstrakt, hvor irrelevante studier for problemformuleringen TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 23

24 ekskluderes. Af studier, der nåede til fuldtekstlæsning, blev irrelevante studier ekskluderet, for til sidst at have de studier, der kunne inkluderes i opgaven. Studierne blev taget med til efterfølgende sortering, hvis tvivl om eksklusion opstod. Hvis studiet indeholdt data fra andre studier og deres træningsprincipper baseret på anden litteratur, medtogs de også. 3.5 DATA ELEMENTER Data elementer, som blev udtrukket fra de inkluderede studier var: Deltagernes karakteristika (diagnose/klassifikation, antal deltagere, gennemsnitsalder, symptomvarighed og diagnosticeringsmetode) og inklusionskriterier og eksklusionskriterier, samt om smertestillende var tilladt under interventionen. Interventionstype i interventionsgruppen og kontrolgruppen, samt interventions varighed. Målemetode til effektmåling af smerte. Elementer, der vedrører deltagernes karakteristika, er udvalgt på baggrund af opgavens in- og eksklusionskriterier og elementer, som kan belyse ligheden mellem deltagerne på tværs af studier. Der fremhæves om deltagerne havde mulighed for at indtage smertestillende og i hvilket omfang, da dette kan påvirke outcome på smerte. Der er valgt at fremhæve interventionstyperne og varigheden, samt effektmåling af smerte, på grund af relevans for opgavens formål. Ovennævnte data er præsenteret i opgaven for at give mulighed for sammenligning af hovedkarakteristika fra de inkluderede studier. Data elementerne tilpasses i samme måleenhed og præsenteres i en opsamlende tabel, for at sikre at alle elementer er præsenteret og at manglende elementer, eller uklar information, er gennemskuelig. 3.6 RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUIDER Definition på bias: Bias er en systematisk afvigelse mellem fundne resultater og de sande resultater på grund af en fejl eller mangel i studiets design eller udførelse. (37:214) Ved vurdering af bias, undersøges kvaliteten og validiteten af studiet. Formålet med at vurdere studiernes risiko for bias, er at øge sandsynligheden for, at de konklusioner der foretages i studierne, har en høj evidens styrke. Ved at klarlægge risiko for bias gives der mulighed for at tage forbehold for de studier, der måtte have en høj risiko. Til vurdering af bias er der i denne opgave valgt Cochrane Collaboration Bias Assessment Tool (CCBAT) (38). Denne analysemetode er anvendt på baggrund af anbefalinger fra PRISMA, om TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 24

25 anvendelse af en standardiseret metode med definerede kriterier. PRISMA foreslår selv CCBAT (23). Vurderingen blev foretaget af forfatteren alene. Resultaterne af vurderingen bliver anvendt, når studierne skal sammenfattes i syntesen. CCBAT synliggør i domæner (38): Hvordan grupperne er inddelt og om dette er tilfældigt. Om inddelingen er skjult. Om der er blinding af deltagere, behandlere eller analytikerne. Om data er fyldestgørende og hvis ikke, hvordan er der så taget højde for dette. Om den er fri for selektiv effektrapportering. Der er også mulighed for at rapportere, hvis der er andre mulige bias, der kan påvirke validiteten. Der svares yes, hvis der vurderes lav risiko for bias og modsat svares der no. Derudover kan der vurderes unclear, hvis der hverken kan svares yes eller no. CCABT fremgår af bilag 9. For at opsamle bedømmelser af de enkelte domæner for hvert enkelt studie, tillader CCBAT at sammenlægge dem på følgende måde: Hvis studiet udelukkende får yes -bedømmelser ved hvert domæne, vurderes studiet i sin helhed at indeholde en lav risiko for bias. Ved mere end én eller flere unclear -bedømmelser, vurderes studiet at have uklar risiko for bias. Hvis der er mere end én no -bedømmelse, vurderes studiet at indeholde en høj risiko for bias. Dette vil blive anvendt som opsamling på alle studier, og give et overblik over, evidens styrken i de forskellige studier. 3.7 RESUMÉ AF EFFEKTMÅLINGER Efter at have kvalitetsvurderet studierne, præsenteres de forskellige anvendte træningsprincipper. Dette gøres for at redegøre for den fremgangsmåde træningsprincipperne besidder, som efterfølgende anvendes i syntesen. Formålet med de forskellige studier vil blive præsenteret, desuden de anvendte træningsprincipper, samt effekten på smerte. Effekten er angivet i mean (middelværdi) ± standarddeviation (SD). Dette betyder at effekten viser det gennemsnitlige outcome, samt at 95% af alle værdierne ligger ± to gange SD. De resterende 5% ligger uden for mean ± SD (39). Derudover er p-værdien anvendt, for at vise om studiets resultat er signifikant. P-værdien viser om sandsynligheden for at forskellen på resultatet er opstået ved en tilfældighed (39). Af de studier der er inkluderet i denne opgave er signifikantniveauet sat til 5%, altså det niveau der sætter grænsen for om forskellen er tilfældig eller ej (39). Når dette omregnes betyder det at p < 0,05. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 25

26 For at få ensartede enheder ved målemetoden VAS og angive dem i cm er decimaler omregnet. Der tilstræbes at få alle detaljer med, der er beskrevet i studierne, samt at fremvise illustrative billeder, hvis de foreligger. Hvis ikke studierne indeholder illustrationer, forsøges disse lokaliseret, hvis studiet refererer om sådanne. 3.8 PLANLAGT ANALYSE METODE Efter at have præsenteret udvalgte data elementer af studierne, kvalitetsvurderet dem og redegjort for deres resultater, skal de træningsprincipper, der har bedst effekt, samles i en syntese, for at kunne svare på opgavens problemformulering. Syntesen skal skabe ny viden ved at sammenfatte data fra de forskellige studier (25). Der er forsøgt lavet en narrativ syntese, fordi heterogeniteten forskellen på studierne (25), er for stor til at lave en meta-analyse. En narrativ syntese bygger på sammenligninger hos de inkluderede studier. Der sammenfattes på bagrund af de inkluderede studiers metodiske kvalitet og en sammenligning af data elementerne, for at angive evidens styrken (25). Inden det kan samles i en syntese er det vigtigt at studierne er sammenlignelige, hvilket er forsøgt belyst, hvor vidt dette tillades. Der vil ud fra den foreliggende viden fra den tidligere analyse fremlægges, i det omfang det er muligt, en træningsprotokol. 3.9 RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE Som det sidste vurderes om resultatet af syntesen er fri for bias på tværs af studierne. Ifølge CCBAT kan et review med studier af lav risiko for bias ikke regnes for at påvirke resultaterne på tværs af studierne. Hvis flere studier vurderes til at have lav og uklar risiko for bias, kan der rejses tvivl om resultaterne på tværs af studierne. Er studierne vurderet til udelukkende at have høj risiko for bias, er det sandsynligt at dette påvirker resultatet (38). Med baggrund i ovenstående vurderes, om studiernes resultater kan sammenlignes på tværs. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 26

27 4. RESULTATER 4.1 UDVÆLGELSE AF STUDIER I det følgende en beskrivelse af udvælgelsesprocessen, som til sidst er samlet i et flow-chart. IDENTIFIKATION Resultatet af antal hits af studier fra alle databaser, der blev fundet i databasesøgningen er 156. Derudover er der foretaget kædesøgning af referener, der har relevans for problemformuleringen i forbindelse med litteratur til baggrunden, hvor der er lokaliseret 11 studier. De er udvalgt ud fra titel på baggrund af nøgleord fra baggrundlitteraturen. Titlerne på samtlige studier gennemgås og gengangerne fjernes med et resultat på 109 studier. SCREENING De 109 studier gennemgår 1. screening, hvor de bliver vurderet ud fra titlen og abstract. I Cochrane, PEDro og Science Direct er det ikke muligt at lave samme automatiske restriktioner som i PubMed, disse vil derfor blive manuelt sorteret i denne del af screeningen. Her lægges vægt på at alle studier inkluderes på baggrund af tabel (s. 23) - 46 studier går til næste screening. I 2. screening læses abstract med krav om opfyldelse af de opstillede in- og eksklusionskriterier (tabel 3.2.2, s. 23). Hvis tvivl opstod ved gennemgang, blev disse studier taget med til næste sortering. 21 studier tages med til kvalifikation. KVALIFIKATION Efter screening læses de 21 studier igennem i deres fulde tekst og vurderes i forhold til in- og eksklusionskriterierne. 14 studier blev ekskludret, fordi de ikke levede op til kriterierne. Hvis studierne manglede interventionsbeskrivelser blev de forsøgt fundet ved at lokalisere referencer. Dette lykkedes ikke. 7 studier inkluderes i dette studie på baggrund af velbeskrevet træningsprotokoller, og diagnosemetoder. Der godkendes studier, der giver deltagerne lov til at indtage smertestillende medicin på grund af etiske forhold. Flere af studiernes træningsprincipper er baseret på anden litteratur. Beaudreuil m.fl. (40) er en sekundær analyse af et allerede eksisterende studie, det primære studie blev lokaliseret og anvendt i opgaven i stedet. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 27

28 INKLUSION De 7 studier der endnu ikke er sorteret fra, inkluderes i opgaven. Titlerne på disse listes her: Assessment of dynamic humeral centering in shoulder pain with impingement syndrome: a randomised clinical trial - Beaudreuil m. fl (41) Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome - Bang og Deyle (42) Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? Maenhout m. fl (43) Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome Holmgren m.fl (44) Progressive resistance training in patients with shoulder impingement: a randomized controlled trail Lombardi m. fl (45) The effectiveness og scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome Başkurt m.fl (46) The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy, self-training, and a shoulder brace: results of a prospective, randomized study Walther m. fl (47) TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 28

29 FLOW-CHART OVER UDVÆLGELSESPROCESSEN Inklusion Kvalifikation Screening Identifikation Studier identificeret ved databasesøgning (n=156) Studier efter gengangere fjernet (n=109) Studier til 1. screening (n=109) Studier til 2. screening (n=46) Studier til fuldtekst læsning og kvalifikation (n=21+1) Studier medtaget i analyse (n=7) Studier identificeret ved kædesøgning (n=11) Studier ekskluderet (n=63) Limits Medicinsk behandling El-terapi Studier ekskluderet (n=25) Uspecifik diagnosticering Kinesiotape Udstrækning Ikke abstract Sprogkundskaber Studier ekskluderet (n=15) Ikke fuldtekst Sprogkundskaber Ingen data på effektmålingen Rotator-cuff rekonstruktion Uspecifikke skulderlidelser Subacromial dekompression Mangelfuld interventionsbeskrivelse TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 29

30 4.2 STUDIERNES KARAKTERISTIKA I det følgende en beskrivelse af studiernes karakteristika, som i syntesen skal give mulighed for at undersøge, hvilket grundlag der kan sammenliges på. Sidst i afsnittet er data elementerne samlet i en oversigt i tabel De 7 inkluderede studier er publiceret i perioden og 409 deltagere har i alt modtaget fysioterapeutisk behandling. Kønsfordelingen er lige fordelt mellem interventions- og kontrolgrupperne i alle studier, på nær Başkurt m.fl. (46) og Lombardi (45), hvor angivelsen af køn er ikke eksisterende. Diagnosticeringsmetoden bestod af positive resultater i ankerkendte impingementtest; Neer, Yocum, Hawkin, Jobe og Patte (beskrivelse af kliniske test fremgår af bilag 10). En specifik smertelokalisation ved det subacromiale rum, og et krav om minimum 3 måneders symptomvarighed. Af eksklusionskriterier kan fremhæves tidligere skulder operationer, frakturer, historie med systematiske og neurologiske lidelser, frossen skulder, samt inflammatoriske tilstande i skulderen. Eksklusionskriterierne lød også på fysioterapeutisk behandling, kortikosteroid injektion eller kiropraktisk behandlingen inden for 2-4 måneder før interventionsstart. Studierne indeholder forskellige interventioner, som i overskrift nævnes i oversigten. Udover den primære effektmåling af smerte, er der også målt på andre effekter her kan nævnes; funktion, muskelstyrke, bevægelighed og livskvalitet. Disse er ikke præsenteret. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 30

31 Effektmåling af smerte CSS VAS SPADI VAS VAS VAS VAS Interventions varighed (uger) Kontrolgruppe(r) Uspecifik mobilisering Standardiseret mobilitets- og styrketræning Traditionel styrketræning Uspecifik træning af nakke og skulder Venteliste Udstrækning, styrketræning og scapula træning B: Konventionel fysioterapi C: Funktionel skinne Interventionsgruppe Standardiseret dynamisk humerus centrering Standardiseret mobilitets- og styrketræning, samt manuel terapi Traditionel styrketræning og tung excentrisk træning Specifik excentrisk og koncentrisk styrketræning Styrketræning med 6 RM Udstrækning og styrketræning Styrketræning af humerus depressorer; selvtræning Diagnosticeringsmetode KU KU KU KU KU KU UL KU UL Smertestillende - Ja, uden ændring - Kortikosteroid injektion 2 uger før start NSAID tilladt hvis nødvendigt - - Symptom-varighed A: 35,7 ± 81,6 B: 20,9 ± 27,6 (mean ± SD) Måneder A: 5,6 ± 3,7 B: 4,4 ± 2,8 (mean ± SD) Måneder > 3 Måneder A: 24 (mean) B: 12 (mean) Måneder A: 13,7 ± 9,6 B: 13,9 ± 9,3 (mean ± SD) Måneder - A: 23 B: 32 C: 27 (mean)måned Alder (år i mean ± SD) A: 57,9± 10,7 B: 59,4 ± 10 A: 42 ± 10,1 B: 45 ± 8,4 A: 40,2 ± 12,9 B: 39,4 ± 13,1 A: 52 ±9 B: 52 ± 8 A: 56,3 ± 11,6 B: 54,8 ±9,4 A: 51,25 ± 11,55 B: 51, 50 ± 8,40 A: 52,1 B: 51,5 C: 48,6 Antal deltagere A: 34 B: 35 A: 28 B: 24 A: 31 B: 30 A: 51 B: 46 A: 30 B: 30 A: 20 B: 20 A: 20 B: 20 C: 20 Diagnose/ Klassifikation SIS SIS, rotatorcuff og skulder tendinitis SIS Primær SIS Skulder impingement SIS; Neer I og II klassifikation SIS; Neer I og II klassifikation Studie Beaudreuil m.fl. (40) Bang og Deyle (42) Maenhout m.fl. (43) Holmgren m.fl. (44) Lombardi m.fl. (45) Başkurt m. fl. (46) Walther m.fl. (47) Tabel Oversigt over studiernes samlede karakteristika A: Interventionsgruppe; B og C: kontrolgruppe(r); KU: klinisk undersøgelse; UL: Ultralyd TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 31

32 4.3 RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUDIER Til vurdering af bias er der anvendt CCBAT. I det følgende fremvises resultatet af vurderingen af bias af samtlige studier (tabel 4.3.1). For en uddybende begrundelse for vurdering henvises til bilag 11. Studie Beaudreuil m.fl. Bang og Deyle Maenhout m.fl. Holmgren m.fl. Lombardi m.fl. Başkurt m. fl. Walther m.fl. Tilfældig inddeling i grupper Skjult inddeling Blinding af deltagere, personale og andre Fuldstændig outcome data Fri for selektive effekt rapportering Fri for andre mulige bias Tabel Resultat af vurdering af bias; : Yes, : No, tomt felt: Unclear Ved vurdering af studierne blev kun to studier vurderet til at have en lav risiko for bias og ét studie vurderes til at have høj risiko for bias. 4 studier vurderes til at have uklar risiko for bias, på grund af mangelfuld registrering inden for forskellige domæner. 3 studier blev vurderet til at have andre bias end forskrevet, navnligt på grund af mangel på Power beregning. Denne beregning sørger for at stikprøven af deltagerne, med statistisk sikkerhed kan fremstille repræsentative resultater om forskellige og ligheder grupperne i mellem (48). Samlet vurdering for alle inkluderede studier vises i tabel Studie Beaudreuil m.fl. (41) Bang og Deyle (42) Maenhout m.fl. (43) Holmgren m.fl. (44) Lombardi m.fl. (45) Başkurt m. fl. (46) Walther m.fl. (47) Vurdering af bias Lav risiko Høj risiko Uklar risiko Uklar risiko Lav risiko Uklar risiko Uklar risiko Tabel Samlet vurdering af de inkluderede studier TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 32

33 4.4 RESULTAT AF DE INDIVIDUELLE STUDIER I dette afsnit præsenteres, hvilke træningsprincipper der anvendes i studierne og resultatet i forhold til effekten af angivende smerte. Effekten er opgivet i mean (± SD). Beaudreuil m.fl. (41) Formål At undersøge effekten af dynamisk humerus centrering (DHC) Antal deltagere Interventionsgruppe: 34 Kontrolgruppe: 35 Varighed Fysioterapeutisk superviseret, individuel behandling af 30 min varighed 3 gange om ugen i de første 3 uger. Dernæst 2 gange om ugen i 3 uger. Interventionsgruppen Består af 2 dele (se træningsprotokol i bilag 12): 1. Lære at sænke caput humerus under passiv abduktion af skulderen. Inkluderende muskulær kontrol af scapula, perception i sænkning af caput humerus, aktiv kontraktion af pectoralis major og latissimus dorsi, perception i sammensætning af førnævnte. 2. Aktiv sænkning af caput humerus ved co-kontraktion af pectoralis major og latissimus dorsi under aktiv abduktion af skulderen. Kontrolgruppen Består af 3 dele (se træningsprotokol i bilag 12): 1. Passiv mobilisering af skulderen inden for en smertefri ROM. Hjemmeøvelser. 2. Aktiv mobilisering af skulderen inden for en smertefri ROM. Hjemmeøvelser. 3. Aktiv mobilisering af skulderen med let manuel modstand tilført af fysioterapeuten, sammen med del 2. Effekt af smerte Baseline Efter 6 uger p Gruppe Intervention Kontrol Intervention Kontrol CSS subscore for smerte, point 7,7 (2,8) 6,4 (2,6) 12,2 (2,8) 9,9 (2,9) 0,004 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 33

34 Bang og Deyle (42) Formål At sammenligne effektiviteten af to fysioterapeutiske behandlinger. Antal deltagere Interventionsgruppe: 28 Kontrolgruppe: 24 Varighed 6 fysioterapeutiske superviserede og individuelle behandlinger i en periode på 3-4 uger. Interventionsgruppen Standardiseret mobilitets- og styrketræning: 2 passive udstrækningsøvelser (se Figure 2 i bilag 13), som holdes i 30 sekunder, 3 gange med 10 sekunders pauser mellem hvert stræk, 1 gang dagligt. 6 styrke øvelser (se Figure 3 i bilag 13). Øvelse A, B, C og D udføreres med eleastik på 6 niveauer. Øvelserne udføres med maksimum 3 sæt af 10 gentagelser, med pause mellem sæt på 60 sekunder. Øvelse E og F udføres med maksimum 25 gentagelser. Manuel terapi: Specifikke teknikker til at øge bevægelsen i de overekstremiteterne, som er relevante for den individuelle. I de fleste tilfælde er der anvendt passiv led mobilisering. Kontrolgruppen Effekt af smerte Standardiseret mobilitets- og styrketræning: se ovenfor. Baseline Efter 3-4 uger p Gruppe Intervention Kontrol Intervention Kontrol VAS, cm 5,76 (2,2) 5,57 (2,37) 1,74 (1,83) 3,61 (2,72) 0,1534 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 34

35 Maenhout m.fl. (43) Formål At undersøge om effekten af træning bliver bedre ved at tilføje tung excentrisk styrketræning til konservativ behandling. Antal deltagere Interventionsgruppe: 31 Kontrolgruppe: 30 Varighed Hjemmeøvelser, dagligt gennem 12 uger. Interventionsgruppen Traditionel rotator-cuff styrke øvelser: Medial og lateral rotation med tilpasset Thera-band (elastik) (se Fig. 2 i bilag 14). Udføres 1 gang dagligt; hver øvelse udføres i 3 sæt af 10 gentagelser. Hastighed: 2 sekunder koncentrisk fase, 2 sekunder excentrisk fase og 2 sekunders isometrisk fase). Tung excentrisk stryketræning: Excentrisk fase i abduktion (tommelfinger opad) i scapulas plan med dumbbell (se Fig. 3 i bilag 14). Hastighed: 5 sekunder pr. gentagelse. 3 sæt af 15 gentagelser, 2 gange i døgnet. Kontrolgruppen Effekt af smerte Traditionel rotator-cuff styrke øvelser: se ovenfor. Baseline Efter 12 uger p Gruppe Intervention Kontrol Intervention Kontrol SPADI, % 42.0 (11,0) 44,3 (11,5) 17,0 (11,4) 14,5 (11,7) 0,001 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 35

36 Holmgren m.fl. (44) Formål At undersøge om en specifik strategi; målrettet rotator-cuff og scapulas stabilisatorer, forbedrer skulder smerte mere end uspecifik træning. Antal deltagere Interventionsgruppe: 51 Kontrolgruppe: 46 Varighed En periode på 12 uger modtager deltagerne 7 fysioterapeutiske superviserede behandlinger. Samt hjemmeøvelser 1 eller 2 gange om dagen i løbet af de 12 uger. Interventionsgruppen 6 specifikke øvelser: 2 excentriske øvelser for supraspinatus, infraspinatus og teres minor. 3 sæt af 15 gentagelser, 2 gange dagligt i 8 uger, efterfølgende 1 gang dagligt. 3 koncentrisk/excentrisk øvelser for trapezius II og III, romboideus. 3 sæt af 15 gentagelser, 2 gange dagligt i 8 uger, efterfølgende 1 gang dagligt. 1 udstrækningsøvelse for den posteriore del af skulderen. 3 sæt af sekunder, 2 gange dagligt. Kontrolgruppen 6 uspecifikke øvelser for nakke og skulder uden ekstern belastning: Skulder abduktion i frontal plan, 10 gentagelser 2 gange dagligt. Skulder retraktion, 10 gentagelser 2 gange dagligt. Skulder elevation, 10 gentagelser 2 gange dagligt. Nakke retraktion, 10 gentagelser 2 gange dagligt. Udstrækning af trapezius I og pectoralis major. Effekt af smerte Baseline Efter 12 uger p Gruppe Intervention Kontrol Intervention Kontrol VAS-hvile, cm 1,5 (1,9) 2,0 (2,1) 1,0 (1,4) 2,0 (2,5) - VAS-aktiv, cm 6,1 (2,2) 6,6 (2,0) 2,5 (2,6) 4,1 (2,7) - VAS-nat, cm 4,6 (2,8) 4,0 (3,0) 1,5 (2,2) 2,7 (2,7) - TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 36

37 Lombardi m.fl. (45) Formål At vurdere smerte, hos patienter, der har modtaget progressiv modstandstræning. Antal deltagere Interventionsgruppe: 30 Kontrolgruppe: 30 Varighed 2 gange om ugen i 8 uger. Interventionsgruppen Styrketræning med 6 Repetition Maximum (RM): Bevægelser: o Fleksion: fra 0-90, med albue i 90 fleksion. o Extension: fra 60 fleksion til 30 ekstention, med albue i 45 fleksion. o Medial rotation: fra 45 lateral fleksion til 45 medial fleksion, med albue i 90 fleksion. o Lateral rotation: fra 45 medial rotation til 30 lateral rotation, med albue i 90 fleksion. Multipulley kabelmaskiner er anvendt. Først findes 6 RM reguleres løbende hver 2. uge. 2 sæt af 8 gentagelser (1. sæt: 50% af 6 RM, 2. sæt: 70% af 6 RM) 2 minutters pauser mellem sættene. Hastighed: 2 sekunder både koncentrisk og excentrisk fase. Kontrolgruppen Effekt af smerte Venteliste og blev lovet behandling efter endt studie. Baseline Efter 8 uger p Gruppe Intervention Kontrol Intervention Kontrol VAS-hvile, cm 4,2 (2,4) 3,9 (2,6) 2,4 (2,1) 4,3 (3,2) 0,001 VAS-aktiv, cm 7,4 (1,0) 7,1 (1,5) 5,2 (2,0) 7,1 (2,5) 0,001 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 37

38 Başkurt m. fl. (46) Formål At undersøge effekten af udstrækning, træning og scapula stabilitets træning. Antal deltagere Interventionsgruppe: 20 Kontrolgruppe: 20 Varighed 3 gange om ugen i 6 uger under fysioterapeutisk supervision. Interventionsgruppen Udstrækning/fleksibilitet: Anterior, posterior og inferior kapsel udstrækning (se Figure 10 og 11 i bilag 15). ROM i fremad fleksion. ROM i abduktion. Medial rotation s udstrækning med håndklæde. Styrketræning: Af: Subscapularis, infraspinatus, samt anterior og posterior del af deltoideus. 3 sæt af 10 gentagelser, 3 gange om ugen. Elastik er anvendt. Kontrolgruppen Udstrækning og styrketræning: se ovenfor. Scapula træning: Proprioceptiv neuromuskulær facilitation (se Fig. 8, 6 og 7 i bilag 15). Scalupar clock øvelse (se Figure 2 i bilag 15). Stående vægt fordeling. Dobbelt arms balance. Scapula depression (se Figure 3 i bilag 15). Wall push up (se Figure 4 i bilag 15). Wall slide øvelse. 3 sæt af 10 gentagelser, 3 gange om ugen. Elastik er anvendt. Effekt af smerte Baseline Efter 6 uger p Gruppe Intervention Kontrol Intervention Kontrol VAS-hvile, cm 4,35 (2,96) 4,00 (2,17) 1,40 (1,78) 0,85 (1,08) - VAS-aktiv, cm 8,25 (1,33) 8,05 (1,27) 3,20 (2,11) 3,00 (1,55) - Resultat af alle effektmålinger i begge grupper: p<0,05 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 38

39 Walther m.fl. (47) Formål At sammenligne resultatet af behandlinger; med et selvtrænings-program, konventionel fysioterapi eller en funktionel skinne. Antal deltagere Interventionsgruppe: 20 Kontrolgruppe 1: 20 Kontrolgruppe 2: 20 Varighed Behandlet henover en periode på 12 uger. Under denne periode blev de rådet til ikke at lave sport eller arbejde med armene over hovedet. Interventionsgruppen Standardiseret selvtræningsprogram indeholdende centrering og styrketræning af skulderen (komplet program fremgår af Figure 1 i bilag 16). Der er anvendt Thera-Band. Hen over 4 sessioner introduceres deltageren til programmet, superviseret af en fysioterapeut. Gentages 5 gange i ugen i 10 til 15 min. Kontrolgruppen Kontrolgruppe 1: Konventionel fysioterapi 10 sessioner. Træning med centrering ved hjælp af rotator-cuffen. Udstrækning hvis nedsat ROM. Kontrolgruppe 2: Funktionel skinne En Coopercare-Lastrap skulder skinne. Instrueret i at anvende den i løbet af dagen, men også om natten, hvis det kunne lade sig gøre. Effekt af smerte Udregning af data fra målingerne kan ikke findes i studiet - der er lavet grafer over dem i stedet. Disse forsøges aflæses og er derfor præcist. Baseline Efter 12 uger Gruppe Intervention Kontrol 1 Kontrol 2 Intervention Kontrol 1 Kontrol 2 VAShvile, 3,4 3,2 2,8 2,4 2,6 1,8 cm VASnat, 4,8 5,2 5,0 3,2 3,6 3,4 cm VASaktiv, cm 5,8 6,0 6,2 2,0 3,4 2,0 Alle grupper havde en signifikant forbedring i smerte, men der var ingen signifikant forskel blandt grupperne. Både nattesmerte, hvilesmerte og smerte under bevægelse (p<0.05) TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 39

40 4.5 SYNTESE AF RESULTAT I dette afsnit bliver syntesen forsøgt sammenfattet, men forud for dette skal studierne have samme grundlag for at kunne sammenlignes. Først sammenlignes studierne i forhold til studiernes karakteristika og i forhold til målemetoder anvendt i studierne. Til sidst sammenlignes resultatet af effektmålingerne, og der forsøges at sammenfatte en syntese der kan udforme en træningsprotokol. SAMMENLIGNING AF STUDIERNES KARAKTERISTIKA Der refereres til oversigt over karakteristika på s. 31. Alle studier indeholder deltagere med SIS, men Bang og Deyle (42) medtager også deltager med rotator-cuff og skulder tendinitis, disse diagnoser antages at kunne sammenlignes med SIS. Samme antagelse gælder for deltagernes diagnose i Lombardi (45), som anvender termen; Shoulder impingement. Başkurt m.fl. (46) og Walther m.fl. (47) har udvalgt deltagere som er i en bestemt fase i SIS i forhold til Neer s klassifikation (se s. 14). De ønsker ikke deltagere der har total ruptur af en sene i rotator-cuffen, samt knogleforandringer. Der antages på baggrund af ovenstående, at studierne på tværs er sammenlignelige i forhold til diagnose. Studierne anvender forskellig antal deltagere, hvor Holmgren m.fl. (44) har flest; henholdsvis 51 og 46. Başkurt m.fl. (46) og Walther m.fl. (47) har anvendt mindst; 20 i hver gruppe. Der kan derfor ikke ske en direkte sammenligning. Derudover skal der tages forbehold for resultaterne fra Başkurt m.fl. (46) og Walther m.fl. (47), da der i disse studier ikke er angivet en Power beregning. Det er derfor usikker om de har rekrutteret nok deltagere til at resultatet kan overføres til population. Alder- og kønsfordelingen er i studierne repræsentative i forhold til ætiologien i SIS, og aldersforskellen studierne i mellem ikke markant, den laveste gennemsnitsalder er 40,2 år (43) og højeste 59,4 år (41), men den er igen ikke direkte sammenlignelige da alderen varierer fra studie til studie. Kønsfordelingen er lige fordelt mellem interventions- og kontrolgruppen blandt alle studier, på nær Başkurt m.fl. (46) og Lombardi (45), hvor angivelsen af køn er ikkeeksisterende. Ses der bort fra Başkurt m.fl. (46) og Lombardi (45), er der tale om en homogenitet, som kan sammenlignes. Symptom-varigheden før start af intervention er angivet i to forskellige enheder; Maenhout m.fl (43) angiver >3 måneder, hvor 5 studier (41) (42) (44) (45) (47) angiver det i gennemsnit, som strækker sig fra 4,4 måneder (42) til 35,7 måneder (41). Başkurt m.fl. (46) angiver ingen symptom- TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 40

41 varighed. Den gennemsnitlige smerte reduktion fra baseline til endt intervention varierer fra studierne til studie, og en sammenligning kan ikke lade sig gøre. Alle deltagere er i den kroniske fase (3-6 måneders symptom-varighed), hvilket muliggør en sammenligning. Dog er nogle længere inde i den kroniske fase end andre, hvilket gør at nervesystemet er mere hyperexcitabiliteret hos dem med de længerevarende symptomer. Dette betyder at nervesystemet tager længere tid om at hele, hvis ikke skaden er blevet permanent. Der kan ikke foretages en sammenligning, fordi deltagerne har forskellige responskarakteristika i forhold til smerte (5). Hvad angår tilladelse af smertestillende er der kun registreret dette i Bang og Deyle (42), Holmgren m.fl. (44) og Lombardi m.fl. (45). Bang og Deyle (42) tillod deltagerne at fortsætte med deres nuværende smertestillende uden at ændre på dette. Holmgren m.fl. (44) gav alle deltagere kortikosteroid injektion 2 uger før start. Lombardi m.fl. (45) tillod deltagerne at modtage NSAID, hvis nødvendigt. Der er intet sammenligningsgrundlag i dette element, men en vigtig faktor at medregne i oplevelsen af smerten under interventionsforløbet. Alle studier har veldefinerede in- og eksklusionskriterier, hvilket giver mulighed for at vurdere, at de har inkluderet deltagerne på samme vilkår, studierne imellem. Af træningsprincipper anvendes der i studierne; standardiseret og specifik/uspecifik styrketræning og udstrækning, samt mobilitetstræning, som blandt andet sammenlignes med konventionel og manuel fysioterapi. Der er tale om forskellige interventioner, hvilket gør, at der ikke er en homogenitet, som giver mulighed for sammenligning. Interventionsvarigheden i studierne er tilmed forskellige og strækker sig fra 3-4 uger (42) frem til 12 uger (43) (44). Her findes heller ikke grundlag for sammenligning. SAMMENLIGNING AF MÅLEMETODER Studierne har samme primære effektmåling; smerte. For at måle effekten af træningen på smerte har Beaudreuil m.fl. (41) anvendt CSS. Maenhout m.fl. (43) har anvendt SPADI og resten VAS. Der er 5 studier (42) (44) (45) (46) (47), som anvender VAS til måling af smerteintensitet. Disse kan sammenlignes uden bearbejdning af data på baggrund af deres effektmåling. Beaudreuil m.fl. (41) har anvendt CSS og har angivet subscoren for smerte, her er smerteintensiteten angivet på en VAS fra 0 til 15 cm. CSS kan derfor ikke direkte sammenlignes med en klassisk VAS, som går til 10 cm. Derudover kan der herske tvivl om CSS subscore for smerte er valideret. Maenhout m.fl. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 41

42 (43) har anvendt SPADI som målingen på smerte og nedsat funktionsniveau. Studiet angiver den samlede procent og det er derfor ikke muligt at sortere smertemålingen fra og sammenligne den med de andre studier. SAMMENLIGNING AF STUDIERNE I FORHOLD TIL RESULTAT AF EFFEKTMÅLING Fire studier viser en forbedring af effektmålingerne af smerte i interventionsgruppen; Beaudreuil m.fl. (41), Bang og Deyle (42), Holmgren m.fl. (44) og Lombardi m.fl. (45). Maenhout m.fl. (43) og Başkurt m.fl. (46) viser en forbedring af effektmålingerne af smerte i kontrolgruppen. Walther m.fl. (47) viser at alle grupper har forbedring i smerte, men at der ingen forskel er blandt grupperne. Interventioner anvendt i studierne er forskellige og lægger ikke op til en sammenligning, hvor der kigges på om et bestemt træningsprincip er bedre end et andet. Der kan på baggrund af signifikans niveauet og kvalitetsvurderingen angives træningsprincipper der stærkere evidens styrke end andre. Når der udelukkende ses på signifikant niveau, fordeler studierne sig om følgende i en rangliste, hvor de øverste har størst signifikans: 1. Maenhout m.fl. (43) (p=0,001) og Lombardi m.fl. (45) (p=0,001 og p=0,001) 2. Beaudreuil m.fl. (41) (p=0,004) 3. Bang og Deyle (42) (p=0,1534) 4. Başkurt m.fl. (46) (p=< 0,05) og Walther m.fl. (47) (p=< 0,05) 5. Holmgren m. fl. (44) (p=?) Med hensyn til kvalitetsvurderingen, kan der sættes spørgsmålstegn ved om Maenhout m.fl. (44) skal placeres højt, da den har uklar risiko for bias, det er derfor uvist om resultatet i dette studie bygger på fejl. Lombardi m.fl. (45) er vurderet til at have lav risiko for bias, og taget signifikans niveau i betragtning, er det et studie der har en høj evidens styrke. Beaudreuil m.fl. (41) er også vurderet til at have lav risiko for bias og med et lavt signifikans niveau vurderes den også til at have et højt evidens niveau. Bang og Deyle (42) har et højere signifikans niveau og vurderes samtidig til at have høj risiko for bias, hvilket skaber tvivl om pålideligheden af resultatet i dette studie. Başkurt m.fl. (46) og Walther m.fl. (47) oplyser ikke det eksakte signifikans niveau, hvilket gør det umuligt at vide, hvor pålidelige resultaterne er. Begge studier er vurderet til at have uklar risiko for bias, hvilket forstærker upålideligheden. De bør derfor ikke vægtes højt i forhold til evidens styrke. Holmgren m. fl. (44) har heller ikke opgivet det eksakt og er samtidig også vurderet til at have uklar risiko for bias. Den bør ligeså ikke vægtes højt i forhold til evidens styrke. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 42

43 SAMMENFATNING AF SYNTESE Efter at have påvist en heterogenitet studierne imellem, er sammenfatningen af resultaterne en syntese der viser, hvilke træningsprincipper der reducerer mest smerte i forhold til en anden givent intervention. Følgende træningsprincipper kan anvendes med god effekt på reducering af smerte i behandlingen af SIS patienter i den kroniske fase: Dynamisk humerus centrering ifølge Beaudreuil m.fl. (41) Styrketræning med 6 RM ifølge Lombardi m.fl. (45) Det er ikke muligt at sammenfatte en samlet træningsprotokol, da der ikke er undersøgt hvordan de to træningsprincipper sammen påvirker smerte. De øvrige studiers resultater bidrager til konsensus om at interventionen bør indeholde styrketræning (isometrisk, koncentrisk og excentrisk) af rotatorcuff muskulaturen og scapulas stabilisatorer. 4.6 PRÆSENTATION AF TRÆNINGSPRINCIPPER Træningsprincipperne, som er vurderet til at have bedst evidens styrke, er præsenteret i følgende med en interventionsbeskrivelse. Disse vil blive præsenteret til projektgruppen i projekt Robo Trainer Light. Dynamisk humerus centrering Interventionsbeskrivelse Se træningsprotokol i bilag Lære at sænke caput humerus under passiv abduktion af skulderen. Inkluderende muskulær kontrol af scapula, perception i sænkning af caput humerus, aktiv kontraktion af pectoralis major og latissimus dorsi, perception i sammensætning af førnævnte. 2. Aktiv sænkning af caput humerus ved co-kontraktion af pectoralis major og latissimus dorsi under aktiv abduktion af skulderen. Varighed Fysioterapeutisk superviseret. Individuel behandling af 30 min varighed 3 gange om ugen i de første 3 uger. Dernæst 2 gange om ugen i 3 uger. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 43

44 Styrketræning med 6 RM Interventionsbeskrivelse Varighed Styrketræning med 6 RM: 1. Bevægelser: a. Fleksion: fra 0-90, med albue i 90 fleksion. b. Extension: fra 60 fleksion til 30 ekstention, med albue i 45 fleksion. c. Medial rotation: fra 45 lateral fleksion til 45 medial fleksion, med albue i 90 fleksion. d. Lateral rotation: fra 45 medial rotation til 30 lateral rotation, med albue i 90 fleksion. 2. Multipulley kabelmaskiner er anvendt. 3. Først findes 6 RM reguleres løbende hver 2. uge sæt af 8 gentagelser (1. sæt: 50% af 6 RM, 2. sæt: 70% af 6 RM) 2 minutters pauser mellem sættene. Hastighed: 2 sekunder både koncentrisk og excentrisk fase. 2 gange om ugen i 8 uger 4.7 RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE I syntesen er der udvalgt to studier med en lav risiko for bias, hvilket bevirker at studiernes kvalitet ikke påvirker resultatet på tværs af studierne, og resultat er derfor vurderet til at indeholde lav risiko for bias. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 44

45 5. DISKUSSION I dette afsnit diskuteres opgavens metode og resultat. 5.1 METODE I det følgende en diskussion af opgavens metode. DESIGNVALG Et systematisk review af god metodisk kvalitet, nyligt publiceret, kan være en hurtig vej til at finde den bedst mulige evidens for en behandling (36). Styrken ved at anvende en kvantitativ metode ligger i dens reliabilitet, hvor gentagelser af kvantitative undersøgelser giver de samme resultater hver gang. Svagheden ligger i, at der ved denne metode kun undersøges i overfladen og ikke undersøges, hvad der for eksempel foregår i samspillet mellem fysioterapeuten og patienter. Da der med opgaven ønskes at finde træningsprincipper med den bedste effekt, handler det om en sammentælling, hvilket er grunden til at et kvantitativ metode er valgt. Når effekten på smerte undersøges, kan der stilles spørgsmålstegn ved, om det ikke burde resultere i en kvalitativ undersøgelse, fordi smerte er en subjektiv vurdering. Den er derfor ikke reliabel, hvis en baseline måling skal sammenlignes med andres patienters målinger. Der kan kun ske sammenligning om, hvorvidt den oplevende smerte er reduceret eller ej. Det kan også diskuteres, hvorvidt et systematisk review af en kvantitativ karakter, kan overføres til praksis, da det netop dér er vigtigt, hvordan sammenspillet er mellem fysioterapeut og patienten. Dette element kan derfor belyses ved en kvalitativ undersøgelse, som tager udgangspunkt i resultat af denne opgave. PRISMA STATEMENT Begrundelsen for at anvende PRISMA er, at der ønskes en opgave af god metodisk kvalitet, som øger gennemskueligheden og giver overblik. Det kan diskuteres, hvorvidt opgaven lever op til denne metodiske kvalitet, da flere elementer er undladt. PRISMA bruges til udarbejdelse af Metaanalyser. Elementer der retter sig mod dette er undladt i opgaven, fordi de inkluderede studier er heterogene, og vil derfor kræve manipulering af data for at kunne foretage en sammenligning i en Meta-analyse. Derudover er der tilføjet et teoriafsnit, som ikke er et element i PRISMA, fordi opgaven skal opfylde de krav som stilles i modulbeskrivelsen. PRISMA s tjekliste er anvendt for at TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 45

46 sikre, at de elementer der gjorde sig gældende for opgaven var medtaget og belyst i opgaven, dette er forsøgt for at højne den metodiske kvalitet. KVALIFIKATIONSKRITERIER Ved at have eksklusionskriterier, der udelukkede manuelle teknikker, el-terapi og tape, gjorde at de inkluderede studier indeholdt træningsprincipper som højst sandsynlig kan overføres til Robo Trainer Light. Hvilket var det primære formål med opgaven. Ved at kræve at studierne skulle indeholde en velbeskrevet træningsprotokol, gjorde at der ikke opstod bias i en eventuel fortolkning af en dårlig beskrevet træningsprotokol. Interventionen skulle have en effekt på reducering af smerte. Det kan diskuteres, at hvis der var valgt funktionsniveau, styrke eller bevægelighed i stedet, kunne resultatet have været andre træningsprincipper, end dem der er redegjort for i syntesen. Der kan stilles spørgsmålstegn ved, om fokus på en anden effekt end smerte, resulterede i en bedre helhedsbedømmelse af rehabiliteringsforløbet. Denne helhedsbedømmelse er ikke undersøgt, men den kunne være relevant at undersøge, da det ikke kun er smerte der er følge af SIS. Med et kriterium om at studierne skal anvende valide målemetoder, sikres der at resultaterne af effektmålingerne er valide. Samtidig resulterede det i tre forskellige målemetoder på smerte, hvilket gjorde det vanskeligt at sammenligne resultaterne i en syntese. Det kunne have været mere sammenligneligt, hvis der var præciseret hvilken målemetode der inkluderes, for eksempel en VAS. Der blev valgt kun at inkludere RCT studier, fordi der ønskedes at inkludere studier af så høj evidens styrke som muligt. Men der kunne med fordel have været medtaget studier af en lavere styrke, for at udfordre grænserne, da der kan ligge nyere data på området, som ikke er undersøgt ved et RCT. Ved at ekskludere studier, der ikke havde tilgængeligt abstrakt og fuld tekst, er der risiko for at udelukke anvendelige studier. Men på grund af tid, måtte dette være et kriterium. Sproglige kundskaber kan have udelukket anvendelige studier, men da størstedelen af studierne er oversat til engelsk, regnes der for at risikoen er lav for at til at dette er tilfældet. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 46

47 LITTERATURSØGNING En systematisk litteratursøgning er benyttet, for at opfylde kriteriet for en videnskabelig opgave (26). PICO-modellen er anvendt, fordi der ledes efter litteratur om et specifikt emne, og for at gøre litteratursøgning systematisk. PICO-modellen er et godt redskab til at generere søgeord, som matcher de videnskabelige bibliografiske databaser. Der er søgt systematisk i databaserne; PubMed, Cochrane, PEDro og Science Direct, samt Internettet. Efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger mangler der en søgning i databasen Embase. Det kan ikke udelukkes at søgning i databasen kunne inkludere flere anvendelige studier. Der er søgt med fritekstsøgning i de databaser, hvor søgning med kontrollerede emneord ikke var tilladt. Ulempen ved at søge med fritekstsøgning er, at det naturlige sprogbrug er flertydigt, hvilket kan føre til upræcise søgninger. Fordelen ved at anvende fritekstsøgning er, at det giver en bredere søgning og større resultat. Dette flertydige sprogbrug er der i søgning med kontrollerede emneord gjort op med, som modsat også kan være for snæver og udelukke anvendelige studier. Risikoen for eksklusionsbias er minimeret, fordi søgning har været systematisk, der er anvendt boolske operatorer og der er både anvendt søgning med kontrollerede emneord og fritekstsøgning. UDVÆLGELSESPROCES AF STUDIER Det har afgørende betydning, hvilke kriterier der tages i brug i forbindelse med et review. Afgørelsen af, om studierne lever op til de opstillede in- og eksklusionskriterier, bygger på en konkret vurdering. Der er blevet vurderet af én person, hvilket resulterer i en subjektiv vurdering af studierne, det kan derfor diskuteres om resultatet af udvælgelsesprocessen ville se anderledes ud, hvis den var udført af flere personer, uafhængigt af hinanden. DATA ELEMENTER Data elementerne fra studierne er forsøgt præsenteret i tilstrækkelig grad til, at læseren har mulighed for at foretage egne bedømmelser af relevansen deraf. Dette øger opgavens gennemsigtighed, som er formålet ved at anvende PRISMA. Elementerne har givet en overskuelighed under sammenfatningen i syntesen. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 47

48 RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUDIER Ved anvendelse af CCBAT som vurderingsredskab af den metodiske kvalitet i studierne, sikres en gennemsigtighed af studier i forhold til risiko for bias. Med PRISMAS anbefaling af anvendelse af CCBAT, regnes det for et validt redskab. I opgaven kan der ikke stilles spørgsmålstegn ved denne validitet, fordi en eventuel usikkerhed i CCBAT ikke er belyst i PRISMA. Det kunne være interessant for vurderingen af studierne, hvis der sættes endnu et vurderingsredskab i spil. Den kunne være med til at belyse en eventuel usikkerhed i CCBAT eller omvendt. CCBAT er en subjektiv vurdering, og da vurderingen udelukkende er foretaget af forfatteren, kan der stilles spørgsmålstegn ved, om resultatet kunne have set anderledes ud ved vurdering af flere personer uafhængig af hinanden. En vurdering af flere personer og en enighed af konsensus ville have gjort vurderingen stærkere og mindre subjektiv. RESUMÉ AF EFFEKTMÅLINGER En oversigt over de anvendte træningsprincipper i studierne, var med at give et overblik over hvilke principper der gjorde sig gældende og hvilke der havde bedst effekt på reducering af smerte. Det gjorde en sammenfatning af syntesen nemmere. Ved at præcisere træningsprincipperne og illustrere med billeder og figurer gav dette en gennemsigtighed, hvor læseren selv kan få mulighed for at udvælge, hvad der måtte være relevant for vedkommende. PLANLAGT ANALYSE METODE Statistiske synteser, Meta-analyser, forudsætter en vis grad af homogenitet mellem de udvalgte studier. Men da dette ikke er til stede i denne opgave bruges en alternativ analysemetode, en narrativ syntese. Resultatet af syntesen kommer derfor af subjektive vurderinger af studierne. Det betyder at opgavens resultat, kunne være anderledes hvis dette review var foretaget af en anden. Der kan derfor diskuteres om studiet reliabilitet. RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE Ved at synligere bias på tværs af studierne, sikres at kun de studier med lav risiko for bias anbefales som anvendelse af træningsprincipper. Ellers kunne der herske tvivl om troværdigheden af den endelige resultat. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 48

49 5.2 RESULTATER I det følgende en diskussion af opgavens resultater. UDVÆLGELSE AF STUDIER Fremgangsmåden for udvælgelsen af studierne er velbeskrevet og sikrer en systematik og kvalitet i udvælgelsesprocessen. Der blev systematisk inddraget flere og flere in- og eksklusionskriterier, for gradvis at sortere irrelevante studier fra så læsebyrden ved fuldtekstlæsningen ikke blev for stor. Det faktum at alle studier, lokaliseret ved kædesøgning, fjernes efter eksklusion af gengangere, bekræfter en veludført litteratursøgning. STUDIERNES KARAKTERISTIKA OG RESULTAT AF DE INDIVIDUELLE STUDIER Ved fremhævelsen af studiernes karakteristika og resultatet vises den heterogenitet der er blandt studierne. Data elementerne har dermed vist, at data ikke kunne sammenlignes i syntesen, det samme gælder for resultaterne. Syntesen resultere derfor i en fremhævelse af de studier, som har bedst evidens styrke. Det har haft betydning for opgavens resultat, at denne systematiske gennemgang af studiernes karakteristika og resultat blev foretaget. Der er foretaget omregning af decimaler fra millimeter til centimeter, for at gøre enheden den samme ved studierne, der anvendte VAS; Bang og Deyle (42) Holmgren m.fl. (44) og Walther m.fl. (47); Lombardi m.fl. (45) og Başkurt m.fl. (46) er de eneste der blev opgivet i cm. Denne omregning kan føre til en metodisk bias, men da en omregning ikke var nødvendig, fordi studierne ikke sammenlignes, har det intet indflydelse på resultatet. RISIKO FOR BIAS I DE INDIVIDUELLE STUDIER Ved en vurdering af risiko for bias i et studie, kan der kun vurderes ud fra, hvad der er dokumenteret i de publicerede studier. Der kan derfor kun vurderes ud fra det skrevne og ikke hvad der rent faktisk er foregået. Dette påvirker resultatet på den måde, at et studie af høj kvalitet kan vurderes til at have høj risiko for bias, udelukkende fordi studiet ikke er velbeskrevet i dens publicerede form. Dette bevidner, at når der skal laves et systematisk review er det en udfordring at tage forbehold for dette og det er kun de studier med bedst vurdering er kan medtages. Dette tydeliggør vigtigheden af metodisk beskrevet kvalitet i et hvilket som helst studie. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 49

50 SYNTESE AF RESULTAT På grund af mangel på homogenitet studierne imellem, giver det ikke mening at sammenligne de forskellige resultater. Der er for mange elementer, der kunne have betydning for bias. Sammenfatningen af syntesen belyser ikke hvorvidt litteraturen er enig om anvendelse af et bestemt træningsprincip, der kan gives til SIS patienter. Syntesen består af en angivelse af varierende træningsprincipper i forhold til deres evidens niveau. Der kan derfor fremkomme anbefalinger til projektgruppen om, hvilke træningsprincipper der anbefales til patienter med SIS, når det drejer sig som at reducere den oplevende smerte. De anbefalinger der er nået frem til hænger godt sammen med den kendte teori (se s. 15) om behandling af patientgruppen; nemlig en genoptræning af muskulaturen omkring skulderen. Det kan diskuteres hvorvidt resultatet af de to studier, som er fremhævet, er til at stole på. Lombardi m.fl. (45), som er vurderet til at have høj evidens, er sammenlignet med en kontrolgruppe på venteliste og ikke én med en anden fysioterapeutisk intervention. Det kan derfor ikke dokumenteres at interventionen er bedre end én anden, kun at den har effekt på reducering af smerte. I Beaudreuil m.fl. (41), er der anvendt en VAS på 15 cm. Det er derfor ikke sikkert at resultatet er til at stole på, da denne type VAS ikke er valideret. Men resultatet i studiet viser en større reducering af smerte i interventionsgruppen end i kontrolgruppe, hvilke betyder den har effekt, men det kan ikke garanteres hvor god denne effekt er. RISIKO FOR BIAS PÅ TVÆRS AF STUDIERNE Ved sammenligning af studier med høj og lav kvalitet, skal der tages forbehold for den lave kvalitet. Dette er undgået ved kun at drage endelig konklusion af resultatet ved at fremhæve de to studier, som har lav risiko for bias. Hvis de andre studier også blev fremhævet, ville der herske tvivl om hvorvidt resultatet af syntesen er påvirket af bias, da de er vurderet til at indeholde høj risiko for bias og uklar risiko for bias. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 50

51 6. KONKLUSION Opgaven konkluderes at være af god metodisk kvalitet, da der er foretaget en systematisk og velbeskrevet proces til at nå frem til syntesen. Resultatet giver ikke et entydigt svar, som det fremgår i følgende, med anbefaleringer, som kan bidrage til evidensbaseret behandling. For at besvare opgavens problemformulering konkluderes der følgende på baggrund af metoden, resultatet og diskussionen. HVILKEN EVIDENS ER DER FOR AT FYSIOTERAPEUTISKE TRÆNINGSPRINCIPPER REDUCERER SMERTER HOS PATIENTER MED SIS? Dynamisk humerus centrering ifølge Beaudreuil m.fl. (41) og styrketræning med 6 RM ifølge Lombardi m.fl. (45) kan anvendes med god effekt til reducering af smerte i behandlingen af SIS patienter i den kroniske fase. Disse træningsprincipper kommer fra studier vurderet til at have høj evidens styrke. ER DET PÅ BAGGRUND AF OVENSTÅENDE EVIDENS MULIGT AT KOMME MED ANBEFALINGER AF TRÆNINGSPRINCIPPER TIL ROBO TRAINER LIGHT? Det er ikke muligt at sammenfatte en samlet træningsprotokol, da der ikke er undersøgt hvordan de to træningsprincipper sammen påvirker smerte. Der anbefales at anvende begge, da alle studier inkluderet i dette review bidrager til konsensus om at interventionen bør indeholde styrketræning (isometrisk, koncentrisk og excentrisk) af rotator-cuff muskulaturen og scapulas stabilisatorer. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 51

52 7. PERSPEKTIVERING Gennem denne opgave ønskedes der at finde evidensbaseret træningsprincipper, som kan anvendes på Robo Trainer light. Opgaven bidrager dermed til at sørge for at robotter kan udføre evidensbaseret træning. Som omtalt bliver den fysioterapeutiske praksis i fremtiden suppleret med velfærdsteknologier og derfor er det en nødvendighed at denne teknologi kan udføre evidensbaseret behandling. Anbefalingerne af træningsprincipper til projektgruppen i projekt Robo Trainer Light, overrækkes med det forbehold, at der er ikke er undersøgt om disse træningsprincipper rent faktisk kan anvendes på robotten. Der skal foretages afprøvninger på robotten for at se om øvelserne kan udføres korrekt efter retningslinjerne beskrevet i træningsprincipperne. Det vil derfor være vigtigt at der foretages en kvalitetssikring af robotten ved anvendelse af de anbefalede træningsprincipper. Robotten har til formål at kunne anvendes i patientens eget hjem (bilag 1), men efter som én af de anbefalede træningsprincipper er undersøgt med superviseret træning, kan der stilles spørgsmålstegn ved som der opnås samme effekt ved at overlade træningen alene til patienten. Ved at vælge en kvantitativ metode, blev resultatet en kvantitativ vurdering, som viste hvilke træningsprincipper, der reducerer smerte. Men smerte opleves individuelt og andre aspeker end træning kan påvirke oplevelsen deraf. Hvis der ønskes at undersøge hvilke aspekter der gør sig gældende ved patienterne ved oplevelse af smerte, vil et designvalg af en mere kvalitativ karakter være anvendelig. Den kan belyse hvad patienter individuelt beretter om den oplevende smerte, og det kan derudfra vurderes hvilke aspekter der gør sig gældende, og en mere individuel målrettet intervention kan sættes i gang. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 52

53 REFERENCELISTE 1. Danmarks Vækstråd. Velfærdsteknologi - på vej til ny vækst [Internet] [citeret 10. Marts 2014]. Hentet fra: 2. KMD - Kronisk sygdom en digital samfundsdiagnose [Internet] [citeret 24. Marts 2014]. Hentet fra: 3. Herbert R. Evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; Cummins CA, Sasso LM, Nicholson D. Impingement syndrome: Temporal outcomes of nonoperative treatment. J Shoulder Elbow Surg. Marts 2009;18(2): Staehelin Jensen T, Dahl, Jørgen Berg, Arendt-Nielsen, Lars. Smerter: baggrund, evidens og behandling. Kbh.: FADL; Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser [Internet]. København; 2013 [citeret 10. Marts 2014]. Hentet fra: 7. Medicinsk Teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser [Internet] [citeret 20. Marts 2014]. Hentet fra: ublikationer/mtv_af_kirurgisk_behandling_af_skulderlidelser_2011.pdf 8. Sundhedsstyrelsen. Impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur [Internet]. Kbh.; 2011 [citeret 10. Marts 2014]. Hentet fra: 9. Hertling D, Kessler RM. Management of common musculoskeletal disorders. 4. udgave. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p. 10. Cools AM, Cambier D, Witvrouw EE. Screening the athlete s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med. 8. Januar 2008;42(8): Subacromial Impingement - Physiopedia, universal access to physiotherapy knowledge. [Internet]. [citeret 5. Juni 2014]. Hentet fra: Ronai P. Exercise modifications and strategies to enhance shoulder function. Strength Cond J. 2005;27(4): Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen, Jørgen, Simonsen, Erik B. Bevægeapparatets anatomi. Kbh.: Munksgaard Danmark; TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 53

54 14. Skuldersmerter - sundhed.dk [Internet]. [citeret 15. Maj 2014]. Hentet fra: Vyberg M. Patologi og farmakologi. 3. udg. Kbh.: Munksgaard Danmark; sider, illustreret p. 16. Krogsgaard M. Ortopædkirurgi. København: Munksgaard; Rahme H, Solem-Bertoft E, Westerberg CE, Lundberg E, Sörensen S, Hilding S. The subacromial impingement syndrome. A study of results of treatment with special emphasis on predictive factors and pain-generating mechanisms. Scand J Rehabil Med. December 1998;30(4): Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med. Juni 1980;8(3): Constant CR, Gerber C, Emery RJH, Søjbjerg JO, Gohlke F, Boileau P. A review of the Constant score: Modifications and guidelines for its use. J Shoulder Elbow Surg. Marts 2008;17(2): Ban I, Troelsen A, Christiansen DH, Svendsen SW, Kristensen MT. Standardised test protocol (Constant Score) for evaluation of functionality in patients with shoulder disorders. Dan Med J. 2013;60(4):A4608 A Maribo T. Vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) til vurdering af smerteintensitet. Dan Fysioterapeuter [Internet] [citeret 25. Oktober 2013]; Hentet fra: Breckenridge JD, McAuley JH. Shoulder pain and disability index (SPADI). J Physiother. 2011;57(3): Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med [Internet]. 21. Juli 2009 [citeret 6. Marts 2014];6(7). Hentet fra: Belling Sørensen AK. Operativ behandling og rehabilitering af impingement. Fysioterapeuten. 2014;96(1): Pors NO, Johannsen, Carl Gustav. Evidens og systematiske reviews: en introduktion. Frederiksberg: Samfundslitteratur; Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. Kbh.: Munksgaard Danmark; Bibliotek.dk [Internet]. [citeret 15. April 2014]. Hentet fra: TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 54

55 28. Google Scholar [Internet]. [citeret 15. April 2014]. Hentet fra: Danske Fysioterapeuter [Internet]. [citeret 15. April 2014]. Hentet fra: PubMed [Internet]. [citeret 23. April 2014]. Hentet fra: The Cochrane Library [Internet]. [citeret 23. April 2014]. Hentet fra: PEDro [Internet]. [citeret 23. April 2014]. Hentet fra: ScienceDirect [Internet]. [citeret 23. April 2014]. Hentet fra: Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser [Internet]. [citeret 15. April 2014]. Hentet fra: Søgning med emneord [Internet]. [citeret 31. Marts 2014]. Hentet fra: Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; Bak Andersen I, Matzen, Peter, Bak Andersen, Inger. Evidensbaseret medicin. [Kbh.]: Gad; Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. [citeret 1. Maj 2014]. Hentet fra: Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; Beaudreuil J, Lasbleiz S, Yelnik A, Bardin T, Orcel P. Effect of dynamic humeral centering on painful active elevation of the arm in subacromial impingement syndrome: A randomized trial. Ann Phys Rehabil Med. Oktober 2012;55, Supplement 1:e Beaudreuil J, Lasbleiz S, Richette P, Seguin G, Rastel C, Aout M, et al. Assessment of dynamic humeral centering in shoulder pain with impingement syndrome: a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. September 2011;70(9): Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(3): Maenhout AG, Mahieu NN, Muynck M, Wilde LF, Cools AM. Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? A randomized, clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Maj 2013;21(5): TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 55

56 44. Holmgren T, Bjornsson Hallgren H, Oberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ. 20. Februar 2012;344(feb20 1):e787 e Lombardi I, Magri ÂG, Fleury AM, Da Silva AC, Natour J. Progressive resistance training in patients with shoulder impingement syndrome: A randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 15. Maj 2008;59(5): Başkurt Z, Başkurt F, Gelecek N, H. Özkan M. The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2011;24(3): Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, Woelfel R, Gohlke F. The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy, self-training, and a shoulder brace: results of a prospective, randomized study. J Shoulder Elb Surg Am Shoulder Elb Surg Al. August 2004;13(4): Hicks C. Research methods for clinical therapists: applied project design and analysis. Edinburgh; New York: Churchill Livingstone; Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop. Marts 1983;(173): Yocum LA. Assessing the shoulder. History, physical examination, differential diagnosis, and special tests used. Clin Sports Med. Juli 1983;2(2): Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. Am J Sports Med. December 1982;10(6): Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum Engl Ed. Juni 1995;62(6): Reference system: Vancouver TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 56

57 BILAG TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 57

58 BILAG 1 PROJEKTBESKRIVELSE TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 58

59 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 59

60 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 60

61 Kilde: Jesper K.B. Heltzen, Adm. dir. RoboTrainer ApS. OPI-projektet. Kontaktoplysninger: Østervangsvej 91, 8830 Tjele Denmark, Tlf.: TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 61

62 BILAG 2 POSTOPERATIV TRÆNING Patienten tilbydes træning eller instruktion i træning efter det kirurgiske indgreb. Hvis der er foretaget kirurgisk rotator cuff-rekonstruktion, kan der, afhængigt af rekonstruktionens karakter, initialt være en periode med immobilisering efterfulgt af genoptræning, der i nogle tilfælde initialt kan være passiv. Ved subakromiel dekompression tilbydes umiddelbar træning, der oftest omfatter en kombination af holdningskorrektion, rotator cuff-øvelser og udspænding med progredierende belastning. Det er vigtigt, at patienten får tilbud om postoperativ træning for at sikre kontinuitet i behandlingen mellem sygehus og praksissektor. Kilde: Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser [Internet]. København; 2013 [citeret 10. Marts 2014]. Hentet fra: TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 62

63 BILAG 3 CONSTANT SHOULDER SCORE Constant Score Copenhagen Denmark 2011 (Efter, Constant CR et al. J. Shoulder Elbow Surg ;Arch/April 2008) Tlf nr. Patientdata (label) Diagnose Hø: Ve:. Kontroldato: Præopr. 3 måneder 6 måneder 1 år år A. Smerte Angiv den værste grad af smerte du har oplevet i din skulder ved normale dagligdags aktiviteter, de sidste 24 timer. (0-15 point) (marker med streg på linjen) (Point udregnes efter ligningen: 15 X = point; X er den målte afstand (cm) fra ingen smerter til markeringen (brug en lineal). Decimaler rundes op eller ned til nærmeste heltal, eks. 1,4 cm = 1 point og 1,5 cm = 2 point) POINT Værst tænkelige smerter Ingen smerter B. Dagligdags aktiviteter, de næste 4 spørgsmål omhandler dagligdags aktiviteter, som du har oplevet den seneste uge. 1. Er din nattesøvn forstyrret af din skulder? (0-2 point) (sæt et kryds) Nej (2) (Point er angivet i parentes) Indimellem (1) Ja, hver nat (0) 2. Hvor meget af dit normale daglige arbejde tillader din skulder dig at udføre? (0-4 point) (marker med en streg på linjen) (Point udregnes ved at måle afstanden (cm) fra alt til markeringen (brug en lineal)): 0-3 = 4 point, >3-6 = 3 point, >6-9 = 2 point, >9-12 = 1 point, >12-15 = 0 point Alt 3.Hvor meget af dine normale fritidsaktiviteter tillader din skulder dig at udføre? (0-4 point) (marker med en streg på linjen) (Point udregnes ved at måle afstanden (cm) fra alt til markeringen (brug en lineal)): 0-3 = 4 point, >3-6 = 3 point, >6-9 = 2 point, >9-12 = 1 point, >12-15 = 0 point Alt Intet Intet 4. Op til hvilken højde kan du bruge din hånd uden ubehag? (0-10 point)(sæt et kryds) (Point er angivet i parentes) Under taljen (0) Op til taljen (2) Op til brystbenet (4) Op til halsen (6) Op til toppen af hovedet (8) Over hovedet (10) Samlet score for A+B (subjektive delmål) Ilija Ban, 1 Anders Troelsen, 1 David Høyrup Christiansen, 2 Susanne Wulff Svendsen 2 og Morten Tange Kristensen 1,3 1 Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, 2 Dansk Ramazzini Center, Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning 3 Fysioterapien, Hvidovre Hospital. Dansk oversættelse, Oktober TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 63

64 Constant Score Copenhagen Denmark 2011 (Efter, Constant CR et al. J. Shoulder Elbow Surg ;Arch/April 2008) C. Bevægelse Fire forskellige aktive og smertefrie bevægelser af armen udføres. Dvs. Kan armen løftes til 140 grader med smerte og 110 grader uden smerte i 1+2 så registreres et bevægeudslag på 110 grader. POINT Tester viser først den ønskede bevægelse, hvorefter testpersonen udfører den. Alle øvelser laves med testpersonen stående med en skulder breddes afstand mellem fødder, der skal pege lige fremad. 1+2 Fleksion og abduktion registreres med et langt goniometer. Bevægelserne udføres kun på skadet side. (0-20 point) Reference punkterne er armens akse og procesus spinosi af columna thoracalis. Fleksion Abduktion Bevægeudslag (grader) Point 3 Udadrotation udføres uden hjælp og hånden skal placeres bag og over hovedet uden at hånden rører hovedet. (0-10 point) Bevægelserne udføres med begge arme samtidigt men registreres kun på skadet side, startende med hånden bag hovedet, albuen frem Bevægelserne skal udføres smertefrit. (2 point gives for hver separat udført bevægelse) 4 Indadrotation udføres uden hjælp og testpersonen bruger sin tommelfinger til at pege på de anatomiske punkter angivet til højre. (0-10 point) Bevægelserne udføres kun på skadet side, startende med ydersiden af låret. Bevægelserne skal udføres smertefrit. (point er anført i parentes) Hånd bag hovedet, albuen frem. Hånd bag hovedet, albuen tilbage Hånd til toppen af hovedet, albuen frem Hånd til toppen af hovedet, albuen tilbage Fuld elevation af armen Yderside af lår (0) Ballen (2) Sacroiliaca leddet (4) Taljen (6) 12. Toracale hvivel (8) Mellem skulderbladene (10) D Styrke (0-25 point) Styrken måles med et dynamometer. Testpersonen skal være stående med en skulder breddes afstand mellem fødderne, der skal pege lige fremad. Armen skal være abduceret 90 grader i scapulas plan. Kan armen ikke eleveres til 90 grader gives 0 point. Håndleddet proneres så håndfladen vender ned ad og albuen strækkes mest muligt. Stroppen skal placeres omkring håndleddet på testpersonen så den ligger henover caput af ulna. Testpersonen instrueres i at presse maksimalt opad i 5 sekunder. Samtidigt gives verbal opmuntring: Klar pres..pres..pres Scoren beregnes ud fra den højeste score af 3 forsøg, hver udført med mindst 1 minuts mellemrum. Scoren svarer til styrken i pund (max 25 point). Måles styrken i kilogram udregnes scoren ved at gange med 2.2 Styrke (pund/kg) 1. forsøg 2. forsøg 3.forsøg Bedste score Samlet score for C+D (objektive delmål) Samlet Constant Score A+B+C+D Ilija Ban, 1 Anders Troelsen, 1 David Høyrup Christiansen, 2 Susanne Wulff Svendsen 2 og Morten Tange Kristensen 1,3 1 Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, 2 Dansk Ramazzini Center, Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning 3 Fysioterapien, Hvidovre Hospital. Dansk oversættelse, Oktober Kilde: Ban I, Troelsen A, Christiansen DH, Svendsen SW, Kristensen MT. Standardised test protocol (Constant Score) for evaluation of functionality in patients with shoulder disorders. Danish medical journal. 2013;60(4):A4608 A4608. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 64

65 BILAG 4 VISUEL ANALOG SKALA Klassisk VAS: Kilde: Maribo T. Vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) til vurdering af smerteintensitet. Danske Fysioterapeuter, Projekt Måleredskaber [Internet]. [citeret 21. Maj 2014];2005. Hentet fra: TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 65

66 BILAG 5 SHOULDER PAIN AND DISABILITY INDEX Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) Source: Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res Dec;4(4): The Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) is a self-administered questionnaire that consists of two dimensions, one for pain and the other for functional activities. The pain dimension consists of five questions regarding the severity of an individual's pain. Functional activities are assessed with eight questions designed to measure the degree of difficulty an individual has with various activities of daily living that require upper-extremity use. The SPADI takes 5 to 10 minutes for a patient to complete and is the only reliable and valid region-specific measure for the shoulder. Scoring instructions To answer the questions, patients place a mark on a 10cm visual analogue scale for each question. Verbal anchors for the pain dimension are no pain at all and worst pain imaginable, and those for the functional activities are no difficulty and so difficult it required help. The scores from both dimensions are averaged to derive a total score. Interpretation of scores Total pain score: / 50 x 100 = % (Note: If a person does not answer all questions divide by the total possible score, eg. if 1 question missed divide by 40) Total disability score: / 80 x 100 = % (Note: If a person does not answer all questions divide by the total possible score, eg. if 1 question missed divide by 70) Total Spadi score: / 130 x 100 = % (Note: If a person does not answer all questions divide by the total possible score, eg. if 1 question missed divide by 120) The means of the two subscales are averaged to produce a total score ranging from 0 (best) to 100 (worst). Minimum Detectable Change (90% confidence) = 13 points (Change less than this may be attributable to measurement error) Page 1 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 66

67 Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) Please place a mark on the line that best represents your experience during the last week attributable to your shoulder problem. Pain scale How severe is your pain? Circle the number that best describes your pain where: 0 = no pain and 10 = the worst pain imaginable. At its worst? When lying on the involved side? Reaching for something on a high shelf? Touching the back of your neck? Pushing with the involved arm? Disability scale How much difficulty do you have? Circle the number that best describes your experience where: 0 = no difficulty and 10 = so difficult it requires help. Washing your hair? Washing your back? Putting on an undershirt or jumper? Putting on a shirt that buttons down the front? Putting on your pants? Placing an object on a high shelf? Carrying a heavy object of 10 pounds (4.5 kilograms) Removing something from your back pocket? Page 2 Kilde: Breckenridge JD, McAuley JH. Shoulder pain and disability index (SPADI). Journal of physiotherapy. 2011;57(3):197. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 67

68 BILAG 6 PRISMA TJEKLISTE 5 og Ikke tilstede Ikke tilstede Ikke tilstede Ikke tilstede Ikke tilstede Kilde: Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med. 21. Juli 2009;6(7) TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 68

69 BILAG 7 PRISMA FLOWCHART PRISMA 2009 Flow Diagram Identification # of records identified through database searching # of additional records identified through other sources # of records after duplicates removed Screening # of records screened # of records excluded Included Eligibility # of full text articles assessed for eligibility # of studies included in qualitative synthesis # of studies included in quantitative synthesis (meta analysis) # of full text articles excluded, with reasons From: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(6): e doi: /journal.pmed For more information, visit statement.org. Kilde: Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med. 21. Juli 2009;6(7) TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 69

70 BILAG 8 SØGEMATRIX FOR COCHRANE, PEDRO OG SCIENCE DIRECT Cochrane Søgninger Søgeord #1 "Shoulder impingement syndrome"[mesh Terms] 153 #2 "Rehabilitation"[MeSH Terms] #3 #1 AND #2 55 #4 Physical therapy modalities"[mesh Terms] #5 #3 AND #4 AND limits to: Trails 41 Antal hits i alt: 41 PEDro Søgninger Søgeord #1 Shoulder impingement syndrome AND Rehabilitation AND clinical trials 2 #2 Subacromial impingement syndrome AND Rehabilitation AND clinical 9 trails. #3 Shoulder disease AND Rehabilitation 0 #4 Rotator cuff AND Rehabilitation 24 #5 Supraspinatus tendinopathy AND Rehabilitation 1 Antal hits i alt: 36 Science Direct Søgninger Søgeord #1 Shoulder impingement syndrome OR Shoulder impingement syndromes 3143 OR Subacromial impingement syndrome OR Shoulder disease OR Rotator cuff OR Shoulder impingement OR Subacromial impingement OR Rotator cuff syndrome OR Rotator cuff disease OR Supraspinatus tendinopathy #2 Physiotherapy OR Physical therapy OR Exercise therapy OR Therapeutics OR Therapy OR Rehabilitation #3 #1 AND # #4 #3 AND limits to: impingement syndrome 40 Antal hits i alt: 40 Hits Hits Hits TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 70

71 BILAG 9 COCHRANE COLLABORATION BIAS ASSESSMENT TOOL The Cochrane Collaboration s tool for assessing risk of bias Domain Description Review authors judgement Sequence generation Describe the method used to generate the allocation sequence in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups. Allocation concealment Describe the method used to conceal the allocation sequence in sufficient detail to determine whether intervention allocations could have been foreseen in advance of, or during, enrolment. Blinding of participants, personnel and outcome assessors Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes) Incomplete outcome data Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes) Describe all measures used, if any, to blind study participants and personnel from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective. Describe the completeness of outcome data for each main outcome, including attrition and exclusions from the analysis. State whether attrition and exclusions were reported, the numbers in each intervention group (compared with total randomized participants), reasons for attrition/exclusions where reported, and any re-inclusions in analyses performed by the review authors. Selective outcome reporting State how the possibility of selective outcome reporting was examined by the review authors, and what was found. Other sources of bias State any important concerns about bias not addressed in the other domains in the tool. If particular questions/entries were pre-specified in the review s protocol, responses should be provided for each question/entry. Was the allocation sequence adequately generated? Was allocation adequately concealed? Was knowledge of the allocated intervention adequately prevented during the study? Were incomplete outcome data adequately addressed? Are reports of the study free of suggestion of selective outcome reporting? Was the study apparently free of other problems that could put it at a high risk of bias? Possible approach for summary assessments outcome (across domains) within and across studies Risk of bias Interpretation Within a study Across studies Low risk of bias Plausible bias unlikely to seriously alter the results. Unclear risk of bias Plausible bias that raises some doubt about the results High risk of bias Plausible bias that seriously weakens confidence in the results. Low risk of bias for all key domains. Most information is from studies at low risk of bias. Unclear risk of bias for one or more key domains. High risk of bias for one or more key domains. Most information is from studies at low or unclear risk of bias. The proportion of information from studies at high risk of bias is sufficient to affect the interpretation of the results. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 71

72 Criteria for judging risk of bias in the Risk of bias assessment tool SEQUENCE GENERATION Was the allocation sequence adequately generated? [Short form: Adequate sequence generation?] Criteria for a judgement of YES (i.e. low risk of bias). Criteria for the judgement of NO (i.e. high risk of bias). Criteria for the judgement of UNCLEAR (uncertain risk of bias). The investigators describe a random component in the sequence generation process such as:! Referring to a random number table; Using a computer random number generator; Coin tossing; Shuffling cards or envelopes; Throwing dice; Drawing of lots; Minimization*. *Minimization may be implemented without a random element, and this is considered to be equivalent to being random. The investigators describe a non-random component in the sequence generation process. Usually, the description would involve some systematic, non-random approach, for example:! Sequence generated by odd or even date of birth;! Sequence generated by some rule based on date (or day) of admission;! Sequence generated by some rule based on hospital or clinic record number. Other non-random approaches happen much less frequently than the systematic approaches mentioned above and tend to be obvious. They usually involve judgement or some method of non-random categorization of participants, for example:! Allocation by judgement of the clinician;! Allocation by preference of the participant;! Allocation based on the results of a laboratory test or a series of tests;! Allocation by availability of the intervention. Insufficient information about the sequence generation process to permit judgement of Yes or No. ALLOCATION CONCEALMENT Was allocation adequately concealed? [Short form: Allocation concealment?] Criteria for a judgement of YES (i.e. low risk of bias). Criteria for the judgement of NO (i.e. high risk of bias). Participants and investigators enrolling participants could not foresee assignment because one of the following, or an equivalent method, was used to conceal allocation:! Central allocation (including telephone, web-based, and pharmacy-controlled, randomization);! Sequentially numbered drug containers of identical appearance;! Sequentially numbered, opaque, sealed envelopes. Participants or investigators enrolling participants could possibly foresee assignments and thus introduce selection bias, such as allocation based on:! Using an open random allocation schedule (e.g. a list of random numbers);! Assignment envelopes were used without appropriate safeguards (e.g. if envelopes were unsealed or non-opaque or not sequentially numbered);! Alternation or rotation;! Date of birth;! Case record number;! Any other explicitly unconcealed procedure. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 72

73 Criteria for the judgement of UNCLEAR (uncertain risk of bias). Insufficient information to permit judgement of Yes or No. This is usually the case if the method of concealment is not described or not described in sufficient detail to allow a definite judgement for example if the use of assignment envelopes is described, but it remains unclear whether envelopes were sequentially numbered, opaque and sealed. BLINDING OF PARTICIPANTS, PERSONNEL AND OUTCOME ASSESSORS Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented during the study? [Short form: Blinding?] Criteria for a judgement of YES (i.e. low risk of bias). Criteria for the judgement of NO (i.e. high risk of bias). Criteria for the judgement of UNCLEAR (uncertain risk of bias). Any one of the following:! No blinding, but the review authors judge that the outcome and the outcome measurement are not likely to be influenced by lack of blinding;! Blinding of participants and key study personnel ensured, and unlikely that the blinding could have been broken;! Either participants or some key study personnel were not blinded, but outcome assessment was blinded and the nonblinding of others unlikely to introduce bias. Any one of the following:! No blinding or incomplete blinding, and the outcome or outcome measurement is likely to be influenced by lack of blinding;! Blinding of key study participants and personnel attempted, but likely that the blinding could have been broken;! Either participants or some key study personnel were not blinded, and the non-blinding of others likely to introduce bias. Any one of the following:! Insufficient information to permit judgement of Yes or No ;! The study did not address this outcome. INCOMPLETE OUTCOME DATA Were incomplete outcome data adequately addressed? [Short form: Incomplete outcome data addressed?] Criteria for a judgement of YES (i.e. low risk of bias). Criteria for the judgement of NO (i.e. high risk of bias). Any one of the following:! No missing outcome data;! Reasons for missing outcome data unlikely to be related to true outcome (for survival data, censoring unlikely to be introducing bias);! Missing outcome data balanced in numbers across intervention groups, with similar reasons for missing data across groups;! For dichotomous outcome data, the proportion of missing outcomes compared with observed event risk not enough to have a clinically relevant impact on the intervention effect estimate;! For continuous outcome data, plausible effect size (difference in means or standardized difference in means) among missing outcomes not enough to have a clinically relevant impact on observed effect size;! Missing data have been imputed using appropriate methods. Any one of the following:! Reason for missing outcome data likely to be related to true outcome, with either imbalance in numbers or reasons for missing data across intervention groups;! For dichotomous outcome data, the proportion of missing outcomes compared with observed event risk enough to induce clinically relevant bias in intervention effect estimate;! For continuous outcome data, plausible effect size (difference in means or standardized difference in means) among missing outcomes enough to induce clinically relevant bias in observed effect size;! As-treated analysis done with substantial departure of the intervention received from that assigned at randomization;! Potentially inappropriate application of simple imputation. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 73

74 Criteria for the judgement of UNCLEAR (uncertain risk of bias). Any one of the following:! Insufficient reporting of attrition/exclusions to permit judgement of Yes or No (e.g. number randomized not stated, no reasons for missing data provided);! The study did not address this outcome. SELECTIVE OUTCOME REPORTING Are reports of the study free of suggestion of selective outcome reporting? [Short form: Free of selective reporting?] Criteria for a judgement of YES (i.e. low risk of bias). Criteria for the judgement of NO (i.e. high risk of bias). Criteria for the judgement of UNCLEAR (uncertain risk of bias). Any of the following:! The study protocol is available and all of the study s pre-specified (primary and secondary) outcomes that are of interest in the review have been reported in the pre-specified way;! The study protocol is not available but it is clear that the published reports include all expected outcomes, including those that were pre-specified (convincing text of this nature may be uncommon). Any one of the following:! Not all of the study s pre-specified primary outcomes have been reported;! One or more primary outcomes is reported using measurements, analysis methods or subsets of the data (e.g. subscales) that were not pre-specified;! One or more reported primary outcomes were not pre-specified (unless clear justification for their reporting is provided, such as an unexpected adverse effect);! One or more outcomes of interest in the review are reported incompletely so that they cannot be entered in a meta-analysis;! The study report fails to include results for a key outcome that would be expected to have been reported for such a study. Insufficient information to permit judgement of Yes or No. It is likely that the majority of studies will fall into this category. OTHER POTENTIAL THREATS TO VALIDITY Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias? [Short form: Free of other bias?] Criteria for a judgement of YES (i.e. low risk of bias). Criteria for the judgement of NO (i.e. high risk of bias). Criteria for the judgement of UNCLEAR (uncertain risk of bias). The study appears to be free of other sources of bias. There is at least one important risk of bias. For example, the study:! Had a potential source of bias related to the specific study design used; or! Stopped early due to some data-dependent process (including a formal-stopping rule); or! Had extreme baseline imbalance; or! Has been claimed to have been fraudulent; or! Had some other problem. There may be a risk of bias, but there is either:! Insufficient information to assess whether an important risk of bias exists; or! Insufficient rationale or evidence that an identified problem will introduce bias. Kilde: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. [citeret 1. Maj 2014]. Hentet fra: TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 74

75 BILAG 10 - KLINISKE TEST ANVENDT I OPGAVEN For at give en forståelse af de kliniske test der er anvendt i opgavens studier, vil følgende indeholde en beskrivelse af testene. Testene udføres på den afficerede skulder, så vel som den raske. Der refereres til den kendte smerte, som er den smerte patienterne oplever i forbindelse med SIS. NEER IMPINGEMENT TEGN Mens scapula rotation er forhindret med én hånd (undersøgeren), er patients arm tvunget til at elevere maksimalt i en vinkel mellem fleksion og abduktion, med den anden hånd (undersøgeren). Testen er positiv hvis der opstår kendt smerte (49). HAWKINS TEST Armen er flekteret op til en vinkel på 90, med en 90 flekteret albue, og følgende laves en medialrotation af skulderen. Hvis kendt smerte opleves er testen positiv (18). YOCUM MANØVRE Armen adduceres, med en flekteret albue, indtil hånden er over den modsatte skulder. Efterfølgende eleveres albuen, uden medbevægelse i skulderen. Testen er positiv hvis patienten oplever kendt smerte under udførelsen af manøvren (50). JOBE MANØVRE Patienten har begge arme i en 90 abduktion i scapulas plan, i en vinkel på 30 foran kroppen, samt skulderen i en medialrotation, så tommelfingrene peger nedad. Undersøgeren trykker patientens arme nedad, mens patienten forsøger at opretholde udgangspositionen. Hvis patient ikke kan gøre dette og armen falder ned mens der opleves smerte, er testen positiv (51). PATTE MANØVRE Patienten placerer armen i scapulas plan, med albuen i en 90 fleksion. Patienten skal derefter føre hænderne om mod nakken. Det muliggør, for undersøgeren, at vurdere styrke og smerte i lateral rotation (52). TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 75

76 BILAG 11 UDDYBENDE BEGRUNDELSE AF BEDØMMELSE AF BIAS I STUDIERNE Studie: Beaudreuil m.fl. (41)(40) Domæne Bedømmelse Begrundelse Tilfældig inddeling i grupper Yes ( ) participants underwent random assignment. og Allocation were sealed in opaque and consecutively numbered envelopes. Skjult inddeling Yes Envelopes were opened by an independent investigator who was not involved in the eligibility assessment, outcome assessment anf treatment. Blinding af deltagere, personale og andre Fuldstændig outcome data Fri for selektiv effekt rapportering Fri for andre mulige bias Yes Yes Yes Yes Patients were ( ) blinded ( ) og An assessor blinded to the treatment assessment all outcomes. Blinding af deltagere og bedømmer er sikker og der vurderes ikke at blindingen kan være brudt. ( ) missing data were replaced by the multiple imputation method. Tabt data er retfærdiggjort ved at anvende en egnet metode. Det fremgår at alle før-specificeret outcome er blevet målt og opgjort. Studie: Bang og Deyle (42) Domæne Bedømmelse Begrundelse Tilfældig inddeling i grupper Unclear Deltagerne er tilfældigt inddelt, men der er ikke redegjort for hvordan. Skjult inddeling Unclear Dette er ikke beskrevet. Blinding af deltagere, personale og andre No The testers ( ) were blinded. Disse er de eneste der er beskrevet blinded. Fuldstændig outcome data No Der er 2 drop-outs og der er ikke redegjort for anvendt analyse af dette. Fri for selektiv effekt rapportering Yes Det fremgår at alle før-specificeret outcome er blevet målt og opgjort. Fri for andre mulige bias Unclear Der er ikke beskrevet power beregning. Studie: Maenhout m.fl. (43) Domæne Bedømmelse Begrundelse Tilfældig inddeling i grupper Unclear Deltagerne er tilfældigt inddelt, men der er ikke redegjort for hvordan. Skjult inddeling Unclear Dette er ikke beskrevet. Blinding af deltagere, Unclear Dette er ikke beskrevet. personale og andre Fuldstændig Unclear Dette er ikke beskrevet. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 76

77 outcome data Fri for selektiv effekt rapportering Fri for andre mulige bias Yes Yes Det fremgår at alle før-specificeret outcome er blevet målt og opgjort. Studie: Holmgren m.fl. (44) Domæne Bedømmelse Begrundelse Tilfældig inddeling i grupper Yes An independent physiotherapist prepared the random allocation sequence beforehand. ( ) concealed in opaque envelopes ( ) mixed by hand and numbered. Skjult inddeling Yes Læs citat ovenover. Blinding af deltagere, personale og andre Fuldstændig outcome data Fri for selektiv effekt rapportering Fri for andre mulige bias Yes Unclear Yes Yes ( ) used to secure blinding of the orthopædic specialist acting as the assessor. Deltagerne blev først inddelt i grupper efter de inkluderet i studiet. Dette er ikke beskrevet. Det fremgår at alle før-specificeret outcome er blevet målt og opgjort. Studie: Lombardi m.fl. (45) Domæne Bedømmelse Begrundelse Tilfældig inddeling i grupper Yes A computer-generated randomization list was utilized to randomly allocate patients into ( ) Skjult inddeling Yes ( ) a concealed randomization with an opaque sealed envelope was preformed. Blinding af deltagere, personale og andre Yes ( ) blinded examiner for both groups (..) Det var ikke muligt at blinde deltagerne, men outcomemålingerne var og der vurderes at ikke-blinding af de andre ikke har nogen indflydelse. Fuldstændig outcome data Fri for selektiv effekt rapportering Fri for andre mulige bias Yes Yes Yes Four patients from the control group failed to finish the study ( ). Der blev derfor anvendt intention-to-treat analyse. Det fremgår at alle før-specificeret outcome er blevet målt og opgjort. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 77

78 Studie: Başkurt m. fl. (46) Domæne Bedømmelse Begrundelse Tilfældig inddeling i grupper Yes ( ) patients ( ) were separated into 2 groups according to simpel random table. Skjult inddeling Unclear Dette er ikke beskrevet. Blinding af deltagere, Unclear Dette er ikke beskrevet. personale og andre Fuldstændig Unclear Dette er ikke beskrevet. outcome data Fri for selektiv effekt rapportering Yes Det fremgår at alle før-specificeret outcome er blevet målt og opgjort. Fri for andre mulige bias Unclear Der er ikke beskrevet power beregning. Studie: Walther m.fl. (47) Domæne Bedømmelse Begrundelse Tilfældig inddeling i grupper Unclear Deltagerne er tilfældigt inddelt, men der er ikke redegjort for hvordan. Skjult inddeling Unclear Dette er ikke beskrevet. Blinding af deltagere, Unclear Dette er ikke beskrevet. personale og andre Fuldstændig Unclear Dette er ikke beskrevet. outcome data Fri for selektiv effekt rapportering Yes Det fremgår at alle før-specificeret outcome er blevet målt og opgjort. Fri for andre mulige bias Unclear Der er ikke beskrevet power beregning. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 78

79 BILAG 12 TRÆNINGSPROTOKOL I STUDIET; BEAUDREUIL M.FL. Kilde: Effect of dynamic humeral centring treatment on painful active elevation of the arm in subacromial impingement syndrome. Secondray analysis of data from an RCT - Johann Beaudreuil, Sandra Lasbleiz, Mounir Aout, Eric Vicaut, Alain Yelnik, Thomas Bardin og Philippe Orcel /2013 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 79

80 BILAG 13 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; BANG OG DEYLE TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 80

81 Kilde: Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome - Michael D. Bang og Gail D. Deyle TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 81

82 BILAG 14 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; MAENHOUT M.FL. Kilde: Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? - Annelise G. Maenhout, Nele N. Mahieu, Martine De Muynck, Lieven F. De Wilde og Ann M. Cools TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 82

83 BILAG 15 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; BAŞKURT M.FL. TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 83

84 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 84

85 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 85

86 Kilde: Magarey M., Jones M. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy. November 2003;8(4): Ben Kibler W, McMullen J, Uhl T. Shoulder rehabilitation strategies,guidelines, and practice. Operative Techniques in Sports Medicine. Oktober 2000;8(4): TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 86

87 BILAG 16 FIGURER AF ØVELSER I STUDIET; WALTHER M.FL. Kilde: The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy, self-training, and a shoulder brace: results of a prospective, randomized study - Markus Walther, Andreas Werner, Theresa Stahlschmidt, Rainer Woelfel og Frank Gohlke 2004 TRÆNINGSPRINCIPPER TIL PATIENTER MED SUBACROMIAL IMPINGEMENT SYNDROM 87