Forbedret selvmedicinering og egenomsorg en kontrolleret undersøgelse

Transkript

1 Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Forbedret selvmedicinering og egenomsorg en kontrolleret undersøgelse Arbejdsrapport - version 1.01

2 Forbedret selvmedicinering og egenomsorg en kontrolleret undersøgelse Arbejdsrapport - version 1.01 Dorthe Tomsen, Birthe Søndergaard, Hanne Herborg, Bjørn Ove Klinke September 2004

3 Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. En kontrolleret undersøgelse Arbejdsrapport - version 1.01 Pharmakon, September 2004 Pharmakon a/s Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Sekretariat: Danmarks Farmaceutiske Højskole Universitetsparken 2 DK-2100 København Ø Tel Fax: [email protected]

4 Indholdsfortegnelse 1. Læsevejledning Resume Baggrund og metode Resume af resultater Konklusion Opsummering af resultater Henvisningskrævende symptomer Lægemiddelrelaterede og egenomsorgsmæssige problemer Apotekets interventioner og implementeringsgrad Tilfredshed med udbyttet af apotekets ændrede rådgivning Viden og adfærd Lægemiddelforbrug Helbredsmæssige resultater Betalingsvilje Opfølgning efter 6 måneder - Dyspepsi Baggrund og teori Baggrund Egenomsorg Teoretisk tilgang Metode og evaluering Formål og afgrænsning Beskrivelse af interventionen Design Rekruttering og randomisering af interventions- og kontrolapoteker Inklusion Pilottest af enkelte evalueringsredskaber Dataindsamling og anvendte evalueringsredskaber i effektstudiet Dataindsamling som opfølgning på dyspepsi efter 6 måneder Dataanalyse for effektstudiet Udvikling af model til sundhedsøkonomisk evaluering Evaluering af implementeringsmodellen Etiske aspekter vedr. undersøgelsens gennemførsel Projektets organisering og styring... 23

5 6. Resultater procesevaluering Pseudokundebesøg Effektevaluering - Høfeber Populationsbeskrivelse af høfeberkunder Høfeberpatienternes symptomer Høfeberpatienternes livskvalitet Tilfredshed med apotekets rådgivning Betalingsvilje Lægemiddelrelaterede problemer og apotekets interventioner Henvisning til læge og lægekontakt Medicinforbrug - høfeber Viden og adfærd Effektevaluering - Dyspepsi Populationsbeskrivelse for dyspepsipatienter Dyspepsipatienternes symptomer Dyspepsipatienternes livskvalitet Tilfredshed med apotekets rådgivning Betalingsvilje Lægemiddelrelaterede problemer og apotekets interventioner Henvisning til læge og lægekontakter Medicinforbrug Viden og adfærd Dyspepsi - Opfølgning efter 6 måneder Populationsbeskrivelse Symptomopgørelse ved 6 måneder EuroQoL Bilag 1: Forløbsdiagram: Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg... 57

6

7 1. Læsevejledning Arbejdsrapporten præsenterer de samlede resultater af projektet Forbedret selvmedicinering og egenomsorg, der er en kontrolleret undersøgelse gennemført på 25 apoteker i perioden Der er tale om første version af arbejdsrapporten. Den vil senere blive opdateret med resultater fra den sundhedsøkonomiske analyse. Projektet er gennemført i regi af Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse. I rapportens kapitel 2 gives der et kort resume af undersøgelsens opbygning, resultater og konklusion. Kapitel 3 viser en komprimeret gengivelse af resultater, analyser og konklusioner i form af et foredrag afholdt af Hanne Herborg på FIP kongressen 2003 i Sydney. For de læsere, som er interesseret i at kende projektet og dets resultater mere i dybden, er der mulighed for at blive indført i projektets baggrund og teori i kapitel 4, metode og evaluering i kapitel 5 og resultaterne af procesevalueringen i kapitel 6. Kapitel 7 viser resultaterne af effektevalueringen af første del af undersøgelsen, som omhandler høfeberpatienter, og i kapitel 8 er resultaterne af anden del af undersøgelsen omhandlende dyspepsipatienter gengivet. Da dette er en arbejdsrapport, er der ikke medtaget noget egentligt diskussions- og konklusionsafsnit. 2. Resume 2.1 Baggrund og metode Projektet forbedret selvmedicinering og egenomsorg er et kontrolleret studie, som er gennemført af Pharmakon i samarbejde med Forskningscenteret for Kvalitetssikret lægemiddelanvendelse (FKL) og PCNE (Pharmaceutical Care Network Europe). Undersøgelsen er et led i et større program, der har sat fokus på forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Der er således gennemført følgende delstudier: Et udviklings- og pilotstudie med 4 apoteker og 110 patienter i perioden Et kontrolleret studie med 25 apoteker, 663 høfeberpatienter og 573 dyspepsipatienter, Et implementeringsstudie, Det rådgivende apotek i 2 ud af 8 apoteker i perioden En specialeopgave på Danmarks Farmaceutiske Universitet med kvalitative studier af 15 patienters forløb, I denne arbejdsrapport præsenteres udelukkende resultater fra det kontrollerede studie. Formålet for det kontrollerede studie er at evaluere, om en systematisk rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg fører til forbedrede behandlingsresultater og mere rationelt brug af ressourcer for samfundet og patienter. Effekterne af den systematiserede rådgivning er målt på følgende resultatmål: Kvaliteten af rådgivningen Lægemiddelforbrug Pateinternes viden og adfærd Patienternes tilfredshed Patienternes helbredseffekter 1

8 Forbrug af økonomiske ressourcer; lægemidler og kontakter til sundhedsvæsenet. Det kontrollerede studie er designet som et randomiseret, kontrolleret multi-center studie med cross-over design. 25 apoteker blev tilfældigt fordelt i en interventions- og kontrolgruppe. Målet var, at alle patienter, der præsenterede relevante symptomer eller efterspurgte relevante håndkøbspræparater skulle inkluderes i studiet. Hvert apotek rekrutterede ca. 30 patienter. Forsøget forløb med to interventionsperioder. En for høfeber, som forløb i foråret 2002 med 352 interventionspatienter og 311 kontrolpatienter inkluderet og en interventionsperiode for dyspepsipatienter, som forløb i efteråret 2002 med 262 interventionspatienter og 311 kontrolpatienter inkluderet. Effekterne af den systematiske rådgivning blev målt efter henholdsvis 2 uger for høfeberpatienter og 4 uger for dyspepsipatienter. Endvidere er der gennemført en opfølgende undersøgelse blandt dyspepsipatienter efter en periode på 6 måneder. Under forsøgsperioden fik hvert interventionsapotek 2 besøg af en pseudokunde. Disse besøg tjente som tjek af dels implementeringsgraden, dels kvaliteten af den rådgivning der blev givet på det enkelte apotek. 2.2 Resume af resultater Efter 2 uger hhv. 4 uger sås en signifikant stigning i helbredsstatus (EuroQoL) i både interventions- og kontrolgruppe, i både høfeberprogrammet og dyspepsiprogrammet. Der sås endvidere en signifikant forskel mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe for dyspepsiprogrammet Der sås en signifikant forbedring i symptomer i både høfeberprogrammet og dyspepsiprogrammet. Forskellen mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen var signifikant i dyspepsiprogrammet. For høfeber var der kun signifikant forskel for domænet tilfredshed med symptomer Tilfredshed med selvvurderet udbytte af rådgivningen og tilfredsheden med rådgivningen var signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen for begge programmer Betalingsviljen var signifikant højere i dyspepsi-interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Der var ingen forskel blandt høfebergrupperne Efter 6 måneder havde dyspepsipatienterne signifikant forbedret helbredsmæssige resultatmål. Forskellen mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen, som blev observeret efter 4 uger, var ikke vedvarende. 2.3 Konklusion Systematisk rådgivning kan forbedre apotekskunders egenomsorg, tilfredshed, viden og egenomsorgsadfærd Der er betydelige forskelle i resultaterne mellem de to sygdomsmodeller. Dyspepsiprogrammet forbedrede endvidere patienternes helbredsstatus, symptomkontrol og betalingsvilje. De opnåede effekter kunne ikke fastholdes ved 6 måneders evalueringen uden opfølgning på rådgivningen. 2

9 3. Opsummering af resultater Undersøgelsen har resulteret i et stort datamateriale. I denne opsummering gives et komprimeret overblik over de fundne resultater af interventionen. Fremstillingen er baseret på foredraget: Improved self-medication and self-care, afholdt af Hanne Herborg på FIP kongressen, Der er detaljer i datamaterialet, der ikke berøres i dette afsnit, hvorfor der henvises til de kapitler i arbejdsrapporten, hvor alle data er opgjort og kommenteret (kapitel 5 (høfeber) og kapitel 6 (dyspepsi)). Procesdata præsenteres kun i det omfang, det skønnes at have betydning for læserens forståelse af projektets gennemførsel. Resultater af effektevalueringen i det kontrollerede studie fremstilles ved en sammenligning af de to sygdomsmodeller. Når forskellene mellem interventionsog kontrolgruppen er signifikant, er dette markeret med en stjerne. 3.1 Henvisningskrævende symptomer Symptomer, henvisninger og lægekontakt Dyspepsi Høfeber % Patienter Med alarmsymptomer 61% 14% Ikke henviste, informerede om alarmsymptomer Lægekontakt 45% 16% 6,7% 30% Henvist, med henvisningsblanket Lægekontakt 16% 38% 7,9% 37% Uden alarmsymptomer 39% 86% Lægekontakt 8% 17% Antal patienter Total lægekontakt frekvens N=267 16% N=345 19% Pharmakon 2003 Ovenstående billede viser, hvor mange patienter der præsenterede alarmsymptomer samt hvilket henvisnings- og lægekontaktmønster, der viste sig. Flere af de fundne resultater kommenteres nedenfor: Mønstrene i de 2 sygdomsmodeller er meget forskellige En meget stor del af dyspepsipatienterne præsenterede alarmsymptomer Mange af dyspepsipatienterne endte med, efter en vurdering af deres symptomer og information om henvisningskriterierne, ikke at blive formelt henvist til læge. De fik en betinget henvisning i stedet (hvis symptomerne ikke bedres ved en nyigangsat behandling, skulle de kontakte lægen) Mange af de ikke-henviste kontaktede lægen alligevel Af de patienter, der fik en formel henvisning til læge, var der kun en relativ lille gruppe der faktisk gik til læge. Hertil skal tilføjes, at en større del af denne patientgruppe forsat havde planer om at kontakte deres læge på opfølgningstidspunktet I patientgruppen, der ikke præsenterede alarmsymptomer ved den første apotekskontakt, var der nogle, der valgte at kontakte lægen alligevel. Dette mønster bekræfter, at det at kontakte sin læge er en egenomsorgsbeslutning, som den informerede patient selv tager frem for at være en passiv handling, som foretages på baggrund af råd fra professionelle. 3

10 3.2 Lægemiddelrelaterede og egenomsorgsmæssige problemer Som det fremgår af nedenstående tabel, viste det sig også for de lægemiddelrelaterede problemer, at der var store forskelle mellem de 2 sygdomsmodeller. Lægemiddelrelaterede problemer - som farmaceuterne har registreret dem % Patienter med: Ubehandlet indikation (for håndkøbslægemidler) Uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel Uhensigtsmæssig brug eller dosis Bivirkninger Dyspepsi N=262 9,0 % 21 % 16 % 4,0 % Høfeber N= % 5,3 % 11 % 3,3 % Interaktioner 0,6 % 0 % Brug af lægemiddel uden indikation 0,9 % 0,8 % Pharmakon 2003 Dyspepsipatienterne havde markant flere problemer med uhensigtsmæssigt valg af lægemiddel end høfeberpatienterne. Omvendt var høfeberpatienternes store problem, at de havde ubehandlet indikation. I begge grupper sås der langt flere problemer, der var forbundet med risiko for manglende effekt af behandlingen, end problemer der relaterede sig til risiko for at opleve uønskede virkninger af behandlingen. I forbindelse med inklusionen registrerede farmaceuterne de egenomsorgsproblemer, som patienterne præsenterede ved den første kontakt til apoteket. Som det ses af nedenstående tabel, viste det sig, at begge grupper havde problemer med at forebygge, at deres symptomer opstod. Høfeberpatienterne havde grundlæggende en større viden om, hvordan symptomer kan forebygges end dyspepsipatienterne havde. Egenomsorgsproblemer - som farmaceuterne har registreret dem % Patienter med egenomsorgsproblemer Forebygger ikke symptomer Manglende viden om forebyggelse Brugeroplevede problemer om medicin Dyspepsi N= % 11 % 6 % Høfeber N= % 32 % 8 % Brugeroplevede problemer om forebyggelse 6 % 10 % Pharmakon

11 3.3 Apotekets interventioner og implementeringsgrad De interventioner, farmaceuterne foretog ved patientens første kontakt til apoteket, blev registreret. Apotekets interventioner - som farmaceuterne har registreret dem % Patienter Der er rådgivet om: Lægemiddelrelaterede problemer Egenomsorgsproblemer Brugeroplevede problemer Symptomer Dyspepsi N= % 59 % 15 % 32 % Høfeber N= % 61 % 25 % 46 % Produkt information 32 % 66 % Skriftlig information 34 % 79 % Påbegyndt behandling 22 % 55 % Pharmakon 2003 Ud fra disse registreringer ses det, at der var store forskelle på interventionsmønsteret over for de to sygdomsgrupper. Den primære forskel bestod i, at der var en meget højere frekvens af direkte information og rådgivning om symptomer og behandling til høfeberpatienter, end det blev set hos dyspepsipatienterne. 5

12 Måling af implementeringsgrad vha. pseudokundebesøg Implementeringsgrad - Pseudokunde score Apoteks besøg % besøg med scoren nul Gennemsnitlig score ved besøg hvor der blev rådgivet Dyspepsi N=25 40 % 69 % Høfeber N=22 41 % 71 % Gennemsnitlig score for alle besøg 41 % 42 % Pharmakon 2003 I 40 % af de pseudokundebesøg, der blev foretaget, blev der ikke stillet nogen spørgsmål til pseudokunden. Dette er ikke nødvendigvis noget problem for undersøgelsens kvalitet, men det er bestemt et kvalitetsproblem for de pågældende apoteker. De steder, hvor pseudokunderne modtog rådgivning, var implementeringsgraden acceptabel, selv om der stadig var et betydeligt forbedringspotentiale. 6

13 3.4 Tilfredshed med udbyttet af apotekets ændrede rådgivning Tilfredshed med udbytte af rådgivning % der svarer er forbedret ved 4 eller 2 uger Dyspepsi N=262 Dyspepsi N=311 Høfeber N=323 Høfeber N=255 Viden om sygdom 55* 33 66* 26 Evne til at forhindre symptomers opståen 47* 39 56* 38 Viden om medicinens virkning 55* 36 51* 33 Viden om symptomernes årsag 39* 28 47* 18 Symptomer Livskvalitet 25* Pharmakon 2003 Som det fremgår af ovenstående tabel, viste det sig, at den systematiske rådgivning har haft stor effekt på patienternes selvvurderede viden og handlekompetence. Der sås en signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen i både høfeber- og dyspepsiprogrammet. Patienterne rapporterede, at de har oplevet langt mindre effekt på symptomer og livskvalitet. I dyspepsidelen ses der dog en signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppe med hensyn til livskvalitet. Inden for begge sygdomsmodeller ses der en meget stor påvirkning af patienternes opfattelse af apotekets service. Tilfredshed med apotekets service % der svarer er forbedret ved 4 eller 2 uger Dyspepsi N=262 Dyspepsi N=311 Høfeber N=323 Høfeber N=255 Oplevelse af apotekets faglige rådgivning som helhed 62* 42 63* 36 Oplevelse af apotekspersonalets faglige viden 60* 39 60* 37 Personlige kontakt til apotekspersonalet 50* 31 43* 28 Forhold til læge 8,1 8,5 4,4 5,5 Pharmakon 2003 Patienterne satte meget stor pris på den udvidede rådgivning, de fik, hvilket sås inden for samtlige de faktorer, der blev vurderet omkring tilfredsheden med apoteket. 7

14 3.5 Viden og adfærd Det mønster for viden og adfærd, som bygger på kundens egenvurdering af udbyttet, blev genfundet i den del af datasættet, hvor farmaceuten vurderede patientens viden og adfærd. Patienternes viden og adfærd - viden om præparatnavne, indikation, brug: % % der giver korrekt svar ved 4 eller 2 uger Dyspepsi N=262 Dyspepsi N=311 Høfeber N=323 Høfeber N=255 Kender forsigtighedsregler 83* Ved hvordan symptomer kan bedres * 82 Har ændret til korrekt forebyggende adfærd 85* 61 85* 65 Har ændret til korrekt lægemiddeladfærd 84* Pharmakon 2003 For de fleste variable blev det fundet, at interventionsgruppen havde bedre resultater end kontrolgruppen I dyspepsigruppen var der den største effekt på viden om forsigtighedsregler og ændringer af lægemiddeladfærd, mens der hos høfeberpatienterne sås størst effekt på viden om symptomlindring. 3.6 Lægemiddelforbrug Lægemiddelforbrug - Dyspepsipatienter % Patientrapporteret lægemiddelforbrug fordelt på terapeutisk gruppe Start N=265 4 uger N=242 Start N=313 4 uger N=302 Antacida 64 51* H 2 -blokker 19 38* Antireflux 9,4 11 9,3 8,9 Syrepumpehæmmer (PPI) 9,1 9,5 10 9,3 Andre 6,8 3,7 4,2 3,9 Pharmakon

15 Efter 4 uger sås et signifikant fald i anvendelsen af antacid og en signifikant stigning i forbruget af H2-blokkere i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Lægemiddelforbrug - Høfeber patienter % Patientrapporteret lægemiddelforbrug fordelt på terapeutisk gruppe Start N=345 2 uger N=337 Start N=309 2 uger N=286 p.o. antihistaminer 37 63* Lokal antihistaminer -øjne -næse 9,6 7,2 21* , Nasal steroid 6,7 12* 7,8 5,6 Systemisk steroid 1,2 0,3 1,6 0,7 Andet (mod høfeber) 2,3 3,0 1,2 2,7 Pharmakon 2003 Efter 2 uger sås en signifikant stigning i forbruget af peroral antihistamin, lokal antihistamin til næse og et signifikant fald i forbruget af nasal steroid i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen. Inden for interventionsgruppen sås en signifikant stigning i forbruget af peroral antihistamin, lokal antihistamin til både øjne og næse og nasal steroid fra start til 2 uger. Der sås ingen forskel i kontrolgruppen. Som det fremgår af tabellen, var 37 % af interventionspatienterne og 61 % af kontrolpatienterne i behandling med peroral antihistamin ved inklusion til undersøgelsen. Denne store forskel skyldes, at patienterne på kontrolapotekerne blev inkluderet senere end interventionspatienterne, hvorfor de sandsynligvis allerede har været på apoteket en gang, hvor de ikke blev inkluderet. Ændringer i lægemiddelforbrug % Ændring i antallet af patientrapporteret lægemiddelforbrug fordelt på terapeutisk gruppe Antacida H2-blokker Dyspepsi N= %* +99 %* Dyspepsi N=313-6,8 % +20 % Høfeber N=323 Høfeber N=255 Antirefluks Syrepumpehæmmer (PPI) Andre dyspepsi lægemidler +19 % +4,3 % -46 % -4,3 % -8,8 % -7,1 % P.O. antihistaminer Lokale antihistaminer -øjne -næse Nasal steroid Systemisk steroid Andre høfeber lægemidler +71 %* +117 % +176 %* +78 %* -75 % +30 % - 5,7 % +31 % +26 % -28 % -56 % +125 % Pharmakon 2003 Tabellen viser den relative ændring i lægemiddelforbruget i interventionsgruppen og kontrolgruppen fra start til 2 uger hhv. 4 uger. 9

16 3.7 Helbredsmæssige resultater Der er målt en række variable, der vedrører interventionens påvirkning af patienternes helbred, her i blandt symptomer, generel sundhedsstatus og helbredsrelateret livskvalitet. Det er ikke muligt at gengive et fuldstændigt billede af de helbredsmæssige effekter i dette resume. Læseren henvises til de enkelte kapitler med resultatoversigter i arbejdsrapporten. Konklusionerne af målingerne af patienternes helbredsstatus er gengivet på det nedenstående billede. Patienternes helbredsrelaterede outcomes - Symptomer Outcome variable Dyspepsi Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Høfeber Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Dage med symptomer Symptom score Sværhedsgrad Intensitet Begrænsninger Tilfredshed Symptom status Værre, det samme, bedre Forbedret 18,4% mere* Forbedret 9,6% mere Forbedret signifikant mere* Forbedret 9,8% mere* - Pharmakon 2003 Der blev for en række variable fundet signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppen. For gruppen af dyspepsipatienter drejede det sig om: dage med symptomer, tilfredshedsmålet fra symptomscoren og generel symptomstatus. For gruppen af høfeberpatienter var der en signifikant forbedring inden for tilfredshedsdomænet i symptomscoren. Ud for de variable, hvor der ikke var forskel mellem interventions- og kontrolgruppen, er dette markeret med et minus. Der sker en naturlig forbedring af symptomerne inden for både dyspepsi og høfeber over tid, og dette er muligvis en del af forklaringen på de resultater, der blev fundet. En anden del af forklaringen var en ens påvirkning (effekt) af forbedret lægemiddelbehandling og rådgivning i både interventions- og kontrolgruppen. 10

17 Patienternes helbredsrelaterede outcomes - Helbredsstatus Outcome variable EuroQol Generel score Barometer 12 måneders status Værre, det samme, bedre Dyspepsi Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Forbedret 2,7% mere * - Forbedret signifikant mere* Høfeber Forskel i relativ ændring mellem intervention og kontrol Sygedage - - Pharmakon 2003 Som det fremgår af ovenstående tabel, kan tendensen til, at den systematiske rådgivning har haft større effekt blandt dyspepsipatienterne end høfeberpatienterne, genfindes med hensyn til helbredsstatus og livskvalitetssmålet. Dette betyder, at rådgivningsprogrammet har haft en positiv virkning på de endelige helbredsresultater for dyspepsipatienterne, men ikke for høfeberpatienterne. Dette er et meget interessant resultat, da det i procesdata viste sig, at intensiteten af rådgivningen faktisk var størst i høfeberprogrammet. Herunder gengives resultaterne i en mere detaljeret form, hvor det er den procentvise forbedring inden for gruppen, der er beregnet. Konklusionerne er dog de samme, som det sås ved de mere overordnede beregninger. Ændringer i helbredsrelaterede outcomes % forbedring indenfor gruppen Dyspepsi N=262 Dyspepsi N=311 Høfeber N=323 Høfeber N=255 Dage med symptomer 32* 14 1,1 5,4 Symptomscore: - Symptomernes sværhedsgrad Symptomernes intensitet Begrænsninger 1,9 1,1 1,7 2,7 - Tilfredshed med symptomer * 12 Euro-Qol - Generel score 6,7* 4,0 3,1 1,8 - Barometer 2,9 1,9 3,6 4,0 Pharmakon

18 3.8 Betalingsvilje Betalingsvilje Hvem skal betale for systematisk rådgivning? 52-65%: Den offentlige sygesikring 25-33%: Apoteket 4-12%: Patienten I dyspepsi-delen er signifikant flere interventionspatienter betalingsvillige Dyspepsi: 63% *, 52% Høfeber: 59%, 56% Beløb: 12,5 14,8 Euro (92,7-110,2 DKK) Ingen forskelle mellem sygdomsmodeller eller mellem interventions- og kontrolgruppe Pharmakon 2003 De fleste patienter syntes, at det er den offentlige sygesikring, der skal betale for en udvidet rådgivning på apoteket Ca. halvdelen af kunderne var villige til selv at betale for den udvidede rådgivning I dyspepsigruppen blev der fundet signifikant flere patienter i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, der var villige til selv at betale for en udvidet rådgivning. 3.9 Opfølgning efter 6 måneder - Dyspepsi Det billede, der tegner sig i resultaterne af dyspepsipatienternes symptomstatus, er generelt for samtlige målinger af helbredsrelaterede resultater ved 6 måneders opfølgningen. Dyspepsi Symptomstatus ved 6 måneders opfølgningen Symptomer nu i forhold til for 6 måneder siden Det samme Værre Bedre Forsvundet N=163 44% 2,5% 39% 14% N=205 45% 4,5% 38% 13% Pharmakon

19 Det samlede effektbillede er gengivet i figuren herunder. Dyspepsi helbredsrelaterede outcomes - udviklingen fra 0-6 måneder Effekt Baseline 4 uger 6 måneder Tid Pharmakon 2003 Kontakter til sundhedsvæsenet Dyspepsi: 0-6 måneder Antallet af kontakter per 100 patienter N=163 N=205 Receptfornyelse Læge telefon konsultationer Læge konsultationer Specialist konsultationer 3,7 0,5 Undersøgelse på hospital 6,7 6,8 Indlæggelse på hospital 0,6 2,0 Pharmakon 2003 Så en opsummerende konklusion er, at programmet med den systematiserede rådgivning virker, men effekten kan ikke opretholdes uden en systematisk opfølgning. Den ovenstående tabel gengiver nogle af forskellene mellem interventions- og kontrolgruppen. Det viser sig, at interventionsgruppen har: Færre telefonkontakter til lægen Flere lægekonsultationer Flere konsultationer hos specialist (hvor patienterne er blevet henvist) Færre hospitalsindlæggelser 13

20 Datamaterialet er for lille til, at der kan uddrages andet end tendenser af det. Ingen af forskellene, der blev fundet, var signifikante. Opsummering Ved 4 eller 2 ugers opfølgningen er helbredsstatus forbedret signifikant i begge grupper for både dyspepsi og høfeber. Forskellen mellem interventions- og kontrolgruppe er signifikant i dyspepsi-delen, mens der i høfeber-delen ikke blev fundet nogle forskelle mellem grupperne. Symptomerne blev signifikant forbedret i både høfeber- og dyspepsiprogrammet. Forskellen mellem interventions- og kontrolgruppe var signifikant i dyspepsidelen. I høfeberdelen var der kun signifikant forskel mellem grupperne med hensyn til tilfredshed med symptomerne. Tilfredsheden var signifikant højere i interventionsgruppen i begge programmer. Betalingsviljen var signifikant højere i dyspepsi interventionsgruppen. Der blev ikke fundet nogen forskel mellem grupperne for høfeber. Ved 6 måneders opfølgningen var der en signifikant forbedring af dyspepsipatienternes helbredsrelaterede outcome. Forskellen mellem interventions- og kontrolgruppen blev ikke fastholdt frem til 6 måneders opfølgningen. Pharmakon 2003 Konklusion Systematisk rådgivning kan forbedre apotekskundernes egenomsorg, tilfredshed, viden og egenomsorgsadfærd. Der er betydelige forskelle mellem de to sygdomsmodeller. I dyspepsidelen blev der opnået en forbedring af helbredsstatus, symptomkontrol og betalingsvilje. Effekten for dyspepsidelen blev ikke fastholdt over en 6 måneders periode uden opfølgning. Pharmakon

21 4. Baggrund og teori 4.1 Baggrund Mindre alvorlige lidelser, så som dyspepsi eller høfeber, er almindeligt forekommende. En engelsk undersøgelse fra 1993 (1) viste, at % af alle voksne har en af disse lidelser. Den almindeligste behandling af sådanne lidelser er at bruge håndkøbsmedicin (2,3). Der er i de senere år sket en øget deregulering af receptpligtige lægemidler til håndkøb, således er 41 produkter blevet dereguleret i Danmark i perioden (4). Salget af håndkøbsmedicin omfatter % af det samlede medicinsalg i den Europæiske Union (5), hvilket viser potentialet i at flytte den økonomiske belastning ved mindre alvorlige lidelser fra sundhedssektoren over til egenomsorg (6). Apotekets rolle i egenomsorgen udvides disse år. Europarådet har udtalt, at pharmacists have a key role to play in providing assistance, advice and information to the public about self-medication products and the circumstances in which a doctor should be consulted (7). En svensk undersøgelse viser, at en stor del af behandlingen af mindre alvorlige lidelser håndteres af brugerne selv evt. efter besøg på apoteket (8). I Danmark har metodeudviklingen for apotekets rådgivning om egenomsorg i høj grad været baseret på Bertil Marklunds arbejde med symptomvurdering og rådgivning (9,10). Det sigter mod følgende overordnede mål: nedsættelse af risikoen for uhensigtsmæssig egenomsorg gennem systematisk symptomvurdering og henvisningspraksis øget effekt af selvbehandling gennem retningslinier for rådgivning om egenomsorg og selvmedicinering reduktion i omkostninger i sundhedssektoren ved at undgå unødige kontakter til sundhedsvæsenet. Der er udviklet protokoller på området, men vi har ikke i dag nogen viden om, hvorvidt disse anvendes, om målene nås gennem eksisterende praksis, eller om retningslinier for en mere systematisk praksis vil give bedre resultater. Der har således været et stort behov for effektundersøgelser på området. Resultatet af interventioner på apoteksområdet kan måles med en kombination af kliniske, økonomiske og humanistiske målinger (11). Der har været få arbejder af denne art i primærsektoren, og der er et behov for at finde passende resultatmål, som kan bruges under disse forhold, især til kortvarige forløb og mindre alvorlige lidelser. Problemer med at måle effekten af apoteksservice på resultaterne af behandlingen af mindre alvorlige lidelser omfatter instrumenternes følsomhed til at måle ændringer, sammenhængen mellem symptomerne og lidelsen (hvor adskillige lidelser optræder samtidig), og hvornår man taler om helbredelse for en lidelse, som går over af sig selv. I perioden blev udviklingsprojektet Forbedret selvmedicinering og egenomsorg gennemført på tre danske apoteker. Projektbeskrivelsen for udviklingsprojektet fastsatte følgende mål for projektet: Formål med udviklings- og pilotprojektet er at udvikle og afprøve en systematisk rådgivning til forbedret selvmedicinering og egenomsorg at undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen at teste instrumenter til dataindsamling at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. Det langsigtede mål med udviklingsprojektet var at gennemføre en kontrolleret undersøgelse med det formål at dokumentere effekten af et interventionsprojekt vedrørende kvaliteten i apotekets rådgivning til egenomsorgsbrugere. 15

22 Udviklingsprojektet skulle således afklare, om der er baggrund for at gennemføre en kontrolleret undersøgelse. Udviklingsprojektet omfattede 110 kunder med halsbrand og sur mave, der blev vurderet ved forsøgets start og efter 4 uger. Der er i projektet gennemført tre typer evalueringer: 1. Evaluering af effekter på proces og resultat 2. Evaluering af implementeringsmodellen 3. Test af dataindsamlingsinstrumenter og en evalueringsmodel. Udviklingsprojektets konklusioner og rekommandationer var: Ydelsen var værdifuld for brugerne. Der sås forbedringer på dyspepsi-score, selvrapporterede symptomer og tilfredshed, men ingen ændring i generelle helbredsmål Der kunne ikke påvises besparelser. Såvel lægemiddeludgifter som lægekontakter øgedes, og en evt. langtidsbesparelse af en mere relevant behandling kan ikke måles på et 4 ugers forløb Implementeringsmodellen fungerede tilfredsstillende, dog skal der ske en udskillelse af kunder med ubetydeligt behov for rådgivning og en tilpasning af nogle dokumentationsredskaber Designet kan tilpasses til et kontrolleret design. Dataindsamlingsinstrumenterne er egnede, enkelte med mindre justeringer. Respondentbyrden bør så vidt muligt nedsættes Der måltes ingen effekt på generel helbredsstatus eller økonomi. Vurdering af disse effekter vil kræve større patientgrundlag og andre økonomiske analysemodeller i forbindelse med en større undersøgelse. SF-12 kan her med fordel erstattes af EuroQoL som helbredsmål Det anbefales, at der gennemføres en kontrolleret undersøgelse med symptomgrupperne halsbrand og sur mave (dyspepsi) og høfeber (allergisk rhinitis) som model. Symptomgruppen vaginale svampelidelser er vurderet i udviklingsprojektet, men fandtes ikke egnet som forsøgsmodel af apotekerne i udviklingsprojektet. På baggrund af udviklingsprojektet blev det besluttet at gennemføre en kontrolleret undersøgelse. Den kontrollerede undersøgelse koncentrerer sig om 2 af de mest hyppigt forekommende selvlimiterende lidelser, dyspepsi (halsbrand og sur mave) og høfeber (allergisk rhinitis). Begrundelserne herfor var: Dyspepsi (halsbrand og sur mave) repræsenterer forholdsvis mange brugere lidelsen kan afgrænses rimeligt der forekommer fejl og mange uhensigtsmæssige behandlingsvalg, såvel vedrørende selvmedicinering som egenomsorg der er symptomer, som bør medføre henvisning til læge med henblik på nærmere udredning. Høfeber (allergisk rhinitis) repræsenterer sæsonvist en stor gruppe brugere, hvor rigtig medicinering har betydelig effekt på livskvaliteten rådgivning om forebyggelse i forhold til udløsende allergener kan forbedre behandlingsresultater i betydelig grad kunder, som bør henvises til læge med henblik på eventuel allergiudredning, kan opfanges. Både dyspepsi og allergisk rhinitis påvirker funktionaliteten og livskvaliteten hos mange mennesker. Udgifterne herved er betydelige, både for den enkelte og for samfundet, ikke mindst når der drejer sig om tab af funktion og arbejdsevne. Det er resultaterne af den kontrollerede undersøgelse, der præsenteres i denne arbejdsrapport. Både udviklingsprojektet og det gennemførte effektstudie er finansieret af Apotekerfonden til FKL. 4.2 Egenomsorg Beslutningen om selvmedicinering eller ej kan være påvirket af en række faktorer: selve lidelsen og tidligere erfaringer med den. Der er en større tendens til at selvmedicinere ved visse lidelser (eksempler: hovedpine, dyspepsi og allergisk rhinitis) og en større tendens til at konsultere lægen, hvis symptomet ikke er oplevet tidligere. Dette antyder, at patienterne, eventuelt efter en indledende diagnose hos lægen, er i stand til selv at udføre, hvad de anser for en passende 16

23 selvbehandling. Derfor vil vi forvente, at en systematisk rådgivning på apotekerne ultimativt vil føre til en mere hensigtsmæssig selvmedicinering og brug af primære sundhedsydelser. Europarådet har udtalt, apoteket har en vigtig rolle i at give assistance, råd og information til offentligheden omkring selvmedicineringspræparater samt for hvilke sygdomme, der bør søges læge. En af de største bekymringer vedrørende selvbehandling af selvlimiterende lidelser er, at patienten måske mistolker symptomer, som kan vise sig at være forløbere for en mere alvorlig sygdom. Måske selvmedicinerer de derfor ikke hensigtsmæssigt og udskyder besøg hos lægen. Det kan have såvel sociale som økonomiske konsekvenser. Med den viden og erfaring, som apotekspersonalet har, er de ideelt placeret til at udføre en screening med henblik på eventuel henvisning af patienter, som de finder har brug for nærmere udredning eller behandling, til en relevant sundhedsprofessionel. Apotekerne kan derfor optræde som et filter og promovere hensigtsmæssig brug af andre primære sundhedsprofessionelle. Hvert år er der tusinder, der konsulterer egen læge på grund af selvlimiterende lidelser, som alle i realiteten kunne behandles med håndkøbslægemidler og anden egenomsorg. Det er et faktum, at de sundhedsprofessionelle kun ser toppen af isbjerget, hvad angår symptomer på selvlimiterende lidelser. Når en person oplever symptomer, er der flere valgmuligheder, fx: ikke at gøre noget som helst bruge et gammelt husråd bruge håndkøbsmedicin eller receptmedicin, som man allerede har opsøge et apotek for et godt råd eller køb af håndkøbsmedicin opsøge læge eller anden sundhedsprofessionel. Disse handlinger udelukker på ingen måde hinanden, og en person kan vælge at benytte sig af flere af disse muligheder igennem en sygdomsperiode. Beslutningen om, hvad man skal foretage sig, kan blive påvirket af mange forskellige faktorer, f.eks. varighed og symptomets sværhedsgrad, tidligere erfaring med lidelsen, venners og families oplevelser med lidelsen og tidligere konsultationer hos en sundhedsprofessionel. Der er de seneste år gennemført en større deregulering af receptpligtige lægemidler i Danmark, således blev der i perioden dereguleret 41 lægemidler, hvilket stiller større krav til kvaliteten af apotekets symptomvurdering og rådgivning. Fra 1. oktober 2001 kom en række syreneutraliserende midler desuden ud i fri handel. Det er vist, at 30 % af de adspurgte i en større befolkningsundersøgelse ikke foretog sig noget, når de oplevede en selvlimiterende lidelse, 34 % foretog én eller anden form for egenomsorgsaktivitet, som ikke involverede selvmedicinering, 20 % tog receptpligtig medicin, 24 % tog håndkøbsmedicin, og kun 9 % konsulterede lægen. 4.3 Teoretisk tilgang Overordnet er interventionen defineret som en apoteksydelse, der er orienteret mod egenomsorg ud fra følgende definition: Egenomsorg er de aktiviteter, folk selv varetager for at bevare sundhed og mestre sygdomme. Apotekets rolle bliver derfor ikke udlagt som indførelsen af en ny behandlergruppe, men som en støttefunktion til brugernes egne handlinger, hvor det ligger fast, at brugerne selv træffer beslutninger, og valgene træffes på brugerens ansvar. Nøgleordet bag interventionen er styrkelse af brugerens handlekompetence (patient-empowerment). Andre nøgleord er, at folks sygdomsopfattelser anses for at bygge på en personlig sygdomsmodel, der yderligere opfattes som situationsbestemt. Til projektet er der udarbejdet en platform for apoteksrådgivningen, som understreger grundlaget for en sådan empowerment tilgang. Platformens antagelse er, at apoteket for reelt at kunne levere empowerment af egenomsorg må kunne arbejde med såvel en naturvidenskabelig /medicinsk dagsorden som med en humanistisk dagsorden og med tilsvarende forskellige rådgiverroller. 17

24 Det naturvidenskabelige ben Nøgleord: Evidensbaseret, kvalitetsstyret praksis Medicinsk udgangspunkt Ekspertrolle Objektiv (værdineutral) Fokus på symptomer, lægemiddelproblemer og livsstilsproblemer Identificere risici, fejl og problemer Give korrekte råd og behandlinger Netværk giver risiko for støj og fejl Den professionelle har ansvaret Det humanistiske ben Nøgleord: Brugerkompetence, empowerment Udgangspunkt i hverdagslivet Diskussionspartner Personlig, subjektiv (med værdier) Fokus på brugerens erfaringer, ønsker, opfattelser, vaner og vilkår Identificere ressourcer Hjælpe med at skræddersy løsninger Netværk er vigtige ressourcer Brugeren har ansvaret Figur 4.1. Apotekets rådgivning om egenomsorg: Platform på to ben. Det naturvidenskabelige ben indebærer i henhold til modellen, at apotekets rådgivning med hensyn til symptomvurdering, selvmedicinering og livsstil anvender principper fra evidensbaseret medicin. Rådgivningen bliver således opbygget over en grundlæggende kundedialog, der bygger på en fast spørgeramme (SVAMP: Symptomer, Varighed, Aktioner, Medicin, Person). Der bliver anvendt redskaber, som sætter apoteket i stand til at opfange risici og problemer. For symptomvurderingen arbejdes der med algoritmer, som fastlægger kriterier for henvisning baseret på Symptomskolen. Der er ikke tale om en egentlig diagnoseproces, men om visitering med et antal nøglekriterier for, hvornår selvbehandling ikke bør fortsætte, før der er sket en lægelig udredning. Apotekets rådgivning om selvmedicinering er traditionelt koncentreret om symptomvurdering med henblik på vejledning om produktvalg og om vejledning om korrekt brug af håndkøbsmedicin. Denne rådgivning udvides i dette projekt til også at omfatte en kvalitetssikring af selvmedicineringens/selvbehandlingens hidtidige resultat. Instruktionen indebærer, at der reageres på alarmsignaler, og eventuelle lægemiddelrelaterede problemer identificeres og søges løst eller forebygget. Denne tilgang betegnes i apotekspraksislitteraturen farmaceutisk omsorg (pharmaceutical care). Rådgivningen om livsstil bygger i det naturvidenskabelige ben på en risikofaktor tilgang. Redskaber, der kan hjælpe til at identificere risikofaktorer og råd i relation til det pågældende symptom, indgår i Symptomskolen og i uddannelsesmaterialet til interventionen. Rådgivningens sidste hovedelement, brugeropfattelser, refererer til det humanistiske ben og bygger på en ressource- frem for en risikotilgang. Herved understreges, at det for moderne forbrugere er mindst lige så vigtigt for at opnå en effektiv rådgivning, at brugernes ønsker og opfattelser inddrages i en dialogpræget rådgivning, som at der gives fagligt rigtig information. Apoteket bliver opfordret til at bruge åbne spørgsmål til aktivt at forholde sig til brugernes egne præferencer mht. løsninger og til at sigte på skræddersyede løsninger frem for standardinformation. I overensstemmelse med empowerment tilgangen er det målet, at der forhandles og vælges individuelt tilpassede løsninger, som brugeren bekræfter at ville/ønsker at følge. Denne rådgiverposition har således mindre ekspertkarakter og mere karakter af en sparringspartner rolle. Langsigtet anses dette som en mere bæredygtig position i forhold til forbrugere, som vil have adgang til stort set de samme informationskilder som fagfolk. Det teoretiske grundlag for ydelsen er udviklet i forbindelse med projektet Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse. 18

25 5. Metode og evaluering 5.1 Formål og afgrænsning Rapporten omhandler en landsdækkende, randomiseret, kontrolleret undersøgelse af virkningen af forbedret rådgivning fra apotekerne til styrkelse af brugernes selvmedicinering og egenomsorg. Hovedformålet med det gennemførte projekt har været at teste hypotesen om, at en systematisk rådgivningsproces på apoteket til kunder med symptomer på de selvlimiterende lidelser dyspepsi og allergisk rhinitis vil kunne føre til en mere effektiv selvmedicinering og egenomsorg, der så resulterer i et forbedret behandlingsresultat. Den anvendte metode har potentiale til at reducere sundhedsudgifterne på længere sigt, hvilket også er blevet evalueret i projektet. Undersøgelsen omfatter: implementering af en systematisk rådgivningsservice på 12 tilfældigt udvalgte interventionsapoteker, der i alt har inkluderet 360 kunder for hver symptomgruppe sammenligning af helbredsmæssige, psykosociale og økonomiske resultatmål af denne service med en gruppe på 12 tilfældigt udvalgte kontrolapoteker, som også inkluderer i alt 360 kunder for hver symptomgruppe. 5.2 Beskrivelse af interventionen en har som det primære mål har at styrke brugerens handlekompetence til egenomsorg. Rådgivningen har således både et medicinsk perspektiv og et socialpsykologisk/humanistisk perspektiv og baseres på 4 grundelementer: 1. Systematisk symptomvurdering og henvisning 2. Vurdering af selvmedicinering og lægemiddelrelaterede problemer 3. Vurdering af livsstilsproblemer 4. Inddragelse af brugerens egne ønsker og behov. Ydelsen vil sikre, at kunder, der udviser mere alvorlige symptomer, bliver henvist til læge til yderligere udredning mulige lægemiddelrelaterede problemer identificeres, og der handles på baggrund heraf kunden modtager relevant information om selvmedicinering, brug og virkning af anbefalet lægemiddel samt egenomsorg, inklusive livsstil og dennes mulige indvirkning på symptomet kundens egne spørgsmål og erfaringer bliver diskuteret, og kunden vil modtage råd om, hvordan problemerne kan håndteres. Den model for systematisk rådgivning, som anvendes overfor i de 2 symptomgrupper, vil kunne overføres til andre selvlimiterende lidelser. Mål for kunden Målet er at få bedst mulige resultater af selvmedicinering og egenomsorg ved, at kunden: får mulighed for at foretage hensigtsmæssigt valg vedr. selvmedicinering og egenomsorg anvender lægemidlet korrekt har den fornødne viden om brug, virkning, bivirkninger og eventuelle interaktioner og kontraindikationer, hjælpemidler og opbevaring henvises til læge ved behov rådgives om egenomsorg og forebyggelse rådgives om livsstil i relation til symptomet. Mål for apoteket Målet er, at apoteket bidrager til øget effektivitet i sundhedsvæsenet ved at sikre, at: brugerne sendes til læge med henblik på tidligst mulig diagnosticering, hvis de har symptomer, som indebærer medicinske risici, så de dermed undgår langvarig selvmedicinering 19

26 brugere, som ikke har behov for lægelig vurdering eller behandling, undlader denne og alligevel opnår tilfredsstillende behandlingsresultater. Formålet for det enkelte apotek er at synliggøre apotekets kompetence med hensyn til selvmedicinering og egenomsorg over for lokalbefolkningen, områdets læger og andre lokale samarbejdspartnere. For apotekssektoren som helhed er målet tillige at synliggøre og dokumentere apotekets sundhedsfaglige rolle over for politikere, beslutningstagere i sundhedssektoren og samfundet som helhed. 5.3 Design Effektstudiet er designet som et randomiseret, kontrolleret multicenter studie. March 2002 October 2002 April pharmacies 352 hay fever 2 weeks Follow up 4 weeks Follow up 262 dyspepsia 6 months Pharmacoeconomic follow up 228 pharmacies Stratification randomisation 12 pharmacies 311 hay fever Control 2 weeks Follow up 311 dyspepsia Control 4 weeks Follow up 6 months Pharmacoeconomic follow up 5.4 Rekruttering og randomisering af interventions- og kontrolapoteker Apotekerne blev tilfældigt udvalgt blandt dem, som reagerede positivt på en invitation til at være med i undersøgelsen. Apotekerne blev matchet ud fra en række kriterier (beliggenhed: by/land, størrelse: omsætning, apotekstype: strøg/center eller ej). Ved lodtrækningen blandt parrene blev der fundet 12 par, hvorefter der blev trukket lod om hvilke apoteker, der skulle være hhv. kontrolog interventionsapotek. Målet for hvert apotek var at inkludere 30 kunder med allergisk rhinitis og 30 kunder med dyspepsi. 5.5 Inklusion Inklusionen fandt sted i perioden marts til juni 2002, hvor de 12 interventionsapoteker og 12 kontrolapoteker rekrutterede 663 kunder (352 intervention, 311 kontrol) med høfeber. Fra oktober til december 2002 byttede apotekerne roller (intervention/kontrol), og hvert apotek havde som mål at tilbyde ydelsen til 30 kunder med dyspepsi. Der blev inkluderet 262 interventionskunder og 311 kontrolkunder. Alle de kunder, der henvendte sig med symptomer eller forespørgsel på håndkøbslægemidler til behandling af henholdsvis allergisk rhinitis og dyspepsi blev tilbudt ydelsen. Efter accept af deltagelse modtog kunden den udvidede rådgivningsydelse. Kunden blev herefter anmodet om at udfylde evalueringsinstrumenter (se nærmere omtale senere). 20

27 Eksklusionskriterierne var: personer under 18 år personer, som ved inklusionen ikke lider af allergisk rhinitis/dyspepsi personer, som handler på vegne af andre personer, som ikke er i stand til at læse eller skrive dansk personer, som tidligere har været rekrutteret til undersøgelsen på et andet apotek Endvidere blev kunder, som kun havde et lille problemfrit forbrug af antacida ekskluderet fra undersøgelsen. 5.6 Pilottest af enkelte evalueringsredskaber For symptomvurdering af dyspepsi anvendtes et testet instrument udarbejdet af Kuykendall et al. Et instrument, der blev udviklet efter samme retningslinier, som Kuykendall har anvendt, blev brugt til evaluering af symptomerne i forbindelse med allergisk rhinitis. Dette instrument er udviklet og pilottestet i forbindelse med den kontrollerede undersøgelse. Til pilottesten inkluderede et apotek 60 kunder med allergisk rhinitis. Efter personens skriftlige accept anmodedes kunden om at udfylde symptomvurderingsskemaet samt EuroQoL. 4 uger senere blev kunden anmodet om at besvare de samme instrumenter samt at deltage i et telefoninterview. Resultaterne blev analyseret med henblik på vurdering af validitet og reliabilitet for begge instrumenter. På basis af pilottesten blev der foretaget de nødvendige justeringer af instrumentet til vurdering af sværhedsgraden af symptomer af allergisk rhinitis. 5.7 Dataindsamling og anvendte evalueringsredskaber i effektstudiet Apotekerne indsamlede følgende nulpunktsdata: Skema 1: Baggrundsdata og data om ydelsen: kundens køn og alder sygedage og dage med symptomer de seneste 4 uger lægemiddelforbrug og lægekontakt de seneste 4 uger apotekets tidsforbrug til ydelsen samt procesdata om symptomvurdering og rådgivningen. anden medicin (recept, håndkøb, naturlægemidler og kosttilskud). Skema 2: Vurdering af symptombelastning efter model udarbejdet af Kuykendall et al. Her indsamles data om: varighed sværhedsgrad nedsat funktionsevne. Skema 3: Oplysninger vedr. sundhedsstatus. Her anvendes nyttemålet EuroQoL. Skema 4: Oplysninger vedr. tilfredshed indsamles ved et instrument udviklet af Herborg et al. i forbindelse med udviklingsprojektet. Skema 5: Oplysninger om eventuel henvisning til læge (kopi af henvisningsblanket). Tidligst tre, senest fire uger efter anmodes kunden om at udfylde skema 2, 3 og 4. Disse skemaer skal besvares, før et telefoninterview gennemføres (tidspunkt herfor er aftalt ved inklusionen). På grund af den stramme tidsramme og med henblik på at optimere svarprocenten loves deltagerne en belønning for rettidig besvarelse (gaveværdi ca. 50 kr.). patienter tilbydes yderligere en rådgivningsydelse af apoteket efter forsøgets afslutning. Skema 6: Telefoninterviewet indsamler oplysninger om: sygdom og symptomer de seneste 4 uger lægemiddelforbrug og lægekontakt de seneste 4 uger aktuel behandling af symptomet status for symptomet (det samme/forværret/forbedret/forsvundet) viden om medicin og behandling samt livsstil i relation til symptomet 21

28 eventuel lægekontakt og resultat heraf. Desuden indsamles data om lægernes vurdering af henvisningernes relevans (ved returnering af henvisningsblanket) samt apotekspersonalets tilfredshed med serviceydelsen (ved spørgeskema). 5.8 Dataindsamling som opfølgning på dyspepsi efter 6 måneder Af hensyn til den sundhedsøkonomiske analyse er der gennemført en yderligere dataindsamling 6 måneder efter inklusionen blandt dyspepsikunderne. De parametre, der måles på, er de samme som efter 1 måned (med undtagelse af Tilfredshed med apotekets rådgivning og forekomst af lægemiddelrelaterede problemer): Sygelighed (antal sygedage, kontakt til praktiserende læge) Symptomkontrol (Symptomdage, dage med nedsat aktivitet) Symptombelastning (varighed, sværhedsgrad, funktionsevne) Helbredsstatus (EuroQoL) Økonomi (lægemidler, kontakter, sygedage/symptomdage) Lægemiddelforbrug (aktuelt forbrug) Viden om medicin, anvendelse og administration Viden om egenomsorg og livsstil. Data indsamles ved brug af følgende spørgeskemaer: Symptomscore for dyspepsi EuroQoL Opfølgning efter 4 uger dyspepsi. Alle skemaer i opfølgningsstudiet registrerer hændelser i en periode 4 uger forud for evalueringen. Skemaerne er sendt til både interventions- og kontrolgruppen gennem det apotek, de oprindeligt er inkluderet fra. Den opfølgende evalueringen blev gennemført i perioden 1. april 15. juni Dataanalyse for effektstudiet Der er brugt deskriptiv statistik til at beskrive frekvens, spredning og gennemsnit/median af de indsamlede data. Der er testet for forskelle over tid (fra nulpunkt til 4 uger) inden for grupperne (parrede tests) og mellem grupperne (uparrede tests). Afhængigt af datas beskaffenhed er der anvendt Chi test (kategoriske data), Mann-Whitney U test/wilcoxon test (ordinale data og ikkenormalfordelte data). Der er anvendt t-test for normalfordelte, kontinuerlige data. Analyse af EuroQoL målingerne er udført efter de givne retningslinjer for instrumentet Udvikling af model til sundhedsøkonomisk evaluering Den model til sundhedsøkonomisk evaluering der oprindeligt er udviklet i udviklingsprojektet viste sig utilstrækkelig. Modellen er derfor blevet videreudviklet, således at der kan gennemføres en cost-utility analyse, som inddrager et sundhedsvæsens perspektiv (helbredsmål, læge og apoteksydelser og omkostninger, lægemiddelomkostninger) såvel som et patientperspektiv (tabt arbejdstid, private behandlingsomkostninger mv.). Der sigtes endvidere på at lave et estimat over langsigtede sundhedsøkonomiske konsekvenser Evaluering af implementeringsmodellen Til sikring og dokumentation af implementeringen gennemføres i interventionsperioden en deskriptiv analyse af interventionsapotekernes service ved hjælp af pseudokunde-audits. Apotekerne blev orienteret om, at disse besøg ville finde sted, men ikke om tidspunktet herfor. Pseudokunderne spillede en rolle (som dyspepsi eller allergisk rhinitis kunde). Efter besøget lavede pseudokunden en beskrivelse og en scoring af den service, han/hun oplevede på apoteket. Projektgruppen på Pharmakon har udviklet de cases der blev anvendt, som omhyggeligt var beskrevet, dels i form af et kundeportræt og dels en beskrivelse af casen med angivelse af, hvad kunden skulle tjekke under ekspeditionen på apoteket. 22

29 Der var til pseudokunde audit udviklet tjeklister med et scoringssystem til vurdering af den vejledning, der blev givet. Tjeklisterne indeholdt en række punkter vedrørende apotekets rådgivning af den enkelte kunde. Det blev tjekket, om apotekspersonalet: tilbød ydelsen foretog symptomvurdering vurderede den nuværende behandling vurderede, om der skulle henvises til læge udleverede skriftligt informationsmateriale rådgav om selvmedicinering, livsstil og egenomsorg. I scoringssystemet var der inden for hver kategori mulighed for at tildele apoteket mellem 0 og 4 points. Pseudokundebesøgene blev gennemført af konsulentfirmaet ACNielsen AIM Etiske aspekter vedr. undersøgelsens gennemførsel Der blev indhentet tilladelse fra den videnskabsetiske komité i Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands amter samt i alle andre komitéer, i hvis område undersøgelsen blev gennemført. Der blev endvidere indhentet tilladelse fra Datatilsynet og udtalelse fra Udvalget vedr. multipraksisundersøgelser for almen praksis Projektets organisering og styring Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet blev forestået af en projektgruppe bestående af: Udviklingschef, cand. pharm. Hanne Herborg (projektleder) Projektkoordinator, cand. pharm. Birthe Søndergaard, PhD Praktiserende læge Steffen Jarlov, Hillerød Forskningslæge, Med. dr. Bertil Marklund, Vänersborg, Sverige Lektor, cand. pharm. Ellen Westh Sørensen, Danmarks Farmaceutiske Højskole Sundhedsøkonomisk konsulent, cand. polit. Martin Knudsen, Danmarks Apotekerforening. Projektgruppen blev sammensat således, at der var ekspertise inden for apotekspraksis, farmaceutisk omsorg, egenomsorg, klinisk farmaci, kvalitetsudvikling, farmaceutisk rådgivning, voksenpædagogik, projektstyring, kvantitativ effektevaluering, sundhedsøkonomisk analyse, kvalitativ og formativ evaluering, almen praksis, sundhedstjenesteforskning og kliniske retningslinier indenfor egenomsorg. Der blev etableret en kontaktgruppe bestående af repræsentanter fra de deltagende apoteker. Projektets praktiske afvikling skete med bistand fra medarbejdere ved Pharmakon: projektkoordinator Bente Frøkjær, farmaceut Dorthe Vilstrup Tomsen og farmaceut Lotte Fonnesbæk. Liste over medvirkende apoteker Følgende apoteker var interventionsapoteker i forbindelse med høfeber: Fakse Apotek, Århus Marselisborg Apotek, Allinge Apotek, Holte Apotek, Kolding Sønderbro Apotek, Christiansfeld Apotek, Ringsted Apotek, Århus Løve Apotek, Odder Apotek, Århus Åbyhøj Apotek, Skive Løve Apotek, Holstebro Løve Apotek. Følgende apoteker var interventionsapoteker for dyspepsi: København Dyveke Apotek, Vejlby Apotek, København Christianshavns Apotek, Uldum Apotek, Odense Albani Apotek, Nysted Apotek, Vejle St. Thomas Apotek, Virum Apotek, Viby Apotek, Aalborg Svane Apotek, København Valby Apotek, Fredericia Løve Apotek, (Jernbane Allé Apotek blev inkluderet i forbindelse med dyspepsidelen). 23

30 24

31 6. Resultater procesevaluering Implementeringen af den systematiske rådgivning blev fulgt tæt. Der blev afholdt erfagruppemøder med repræsentanter fra apotekerne og forskergruppen, og der blev gennemført pseudokundebesøg, som en del af sikringen og evalueringen af en reel implementering af den systematiske rådgivning. I denne opgørelse af procesdata optræder der kun data fra pseudokundebesøgene. Der findes dog data i form af systematisk udformede referater af alle erfagruppemøder. Disse data vil ikke blive opgjort her. 6.1 Pseudokundebesøg I forbindelse med egenomsorgsprojektet blev det besluttet at anvende pseudokunder som en del af den metodiske evaluering af projektets gennemførelse på interventionsapotekerne. Dette blev valgt for at få et indtryk af, i hvilket omfang instruktionerne reelt blev implementeret på apotekerne og for at få afklaret, hvilke barrierer og/eller problemer der har været i forbindelse med implementeringen af den systematiske rådgivning. Formålet med pseudokundebesøgene var at undersøge, hvorledes apotekspersonalet på interventionsapotekerne i projektet reagerer på kunder, der henvender sig med foruddefinerede cases, som falder ind under inklusionskriterierne for projektet. 4 pseudokundecases (2 for høfeber og 2 for dyspepsi) med tilhørende scoringsskema blev udviklet af Pharmakon. Der blev i udviklingen lagt vægt på at situationerne, som casene beskrev, skulle være realistiske og ikke indeholde nogle faglige fælder for apotekspersonalet. Pseudokunderne besøgte de 12 henholdsvis 13 interventionsapoteker på et nærmere angivet tidspunkt. Ekspeditionerne blev optaget på båndoptager (skjult for ekspedienten). Pseudokunden udfyldte scoringsskema for hver ekspedition, hvori betjeningen, stemning og travlhed på apotek blev noteret. Skemaer og bånd blev herefter afleveret til Pharmakon. Apotekerne var på forhånd orienteret om, at der ville være pseudokundebesøg i forbindelse med projektet, og de var endvidere informerede om, at ekspeditionerne med pseudokunderne blev optaget på bånd. På Pharmakon blev båndene lyttet igennem, og indholdet blev sammenholdt med indtrykkene fra de udfyldte skemaer. Herefter blev der udarbejdet et kort notat for hvert apotek. Der blev givet et feedback til apotekerne i form af et brev som opsummerede resultaterne af besøget. Dyspepsi N=25 Høfeber N=22 Antal besøg med scoren nul (kunden blev ikke tilbudt systematisk rådgivning) 40 % 41 % Gennemsnitlig score for ekspeditioner med rådgivning 69 % 71 % Gennemsnitlig score for alle ekspeditioner 41 % 42 % I 40 % af besøgene blev pseudokunderne ikke tilbudt den systematiske rådgivning. Den lave implementeringsgrad påvirker ikke direkte datakvaliteten, da de personer, der indsamles data fra, selv sagt er blevet tilbudt ydelsen. Det efterlader dog stadig et tydeligt tegn på et kvalitetsproblem hos apoteket, når 40 % af egenomsorgskunderne ikke modtager nogen form for rådgivning. For de apoteker, der rent faktisk rådgav efter protokollen, var implementeringsgraden acceptabel, selvom der bestemt forsat viste sig at være rum til forbedring. 25

32 26

33 7. Effektevaluering - Høfeber De 12 interventionsapoteker og 12 kontrolapoteker inkluderede 663 kunder med høfeber i perioden marts til juni Heraf var 352 kunder i interventionsgruppen og 311 kunder i kontrolgruppen. 7.1 Populationsbeskrivelse af høfeberkunder Start Registreringsskemaer EuroQoL Telefoninterview - 2 uger EuroQoL - 2 uger Tabel 7.1: Dage med symptomer og dage hæmmet af symptomer for høfeberpatienter. I = 343, K = 305 Køn (K/M) 66,4 % / 33,6 % 63,5 % / 36,5 % Alder (gns. (min/max)) 43,4 år (18-88) 39,1 år (17-86) Beder om et præparat 202 (59,2 %) 149 (50,0 %) Præsenterer et symptom 130 (38,1 %) 135 (43,3 %) Kryds for både præparat og symptom 9 (2,6 %) 14 (4,7 %) Tabel 7.2: Køn, alder samt kundernes indgang til første henvendelse på apoteket for høfeberpatienter. Som det vil fremgå af de resultater, der præsenteres for høfeberpatienterne, var der forskellige forskelle på interventions- og kontrolgruppe ved inklusion (se senere). Det er derfor interessant at se på, hvornår kunderne er blevet inkluderet. I = 352, K = 311 p-værdi Inklusionsdag (gennemsnit) 33,97 50,44 0,000 Inklusionsuge (gennemsnit) 5,26 7,57 0,000 Inklusionsdag 25 percentil 50 percentil 75 percentil Inklusionsuge 25 percentil 50 percentil 75 percentil Tabel 7.3: Forskelle i inklusionstidspunkt for interventions- og kontrolgruppen. Kunderne i kontrolgruppen er inkluderet signifikant senere, end interventionskunderne, hvilket betyder, at deres påvirkning af pollen har været anderledes end den kunderne i interventionsgruppen har været udsat for. Dette forklarer, hvorfor interventionspatienterne har oplevet en signifikant lavere sværhedsgrad af symptomer, end kontrolgruppen har. 27

34 7.2 Høfeberpatienternes symptomer Høfeberpatienternes symptomer er opgjort på flere forskellige måder. Af tabel 7.4, fremgår apotekspersonalets vurdering af patienternes symptomer ved første henvendelse på apoteket. I = 343, K = 305 Symptomer kun fra næse 54 (15,9 %) 42 (14,2 %) Symptomer kun fra øjne 58 (17,0 %) 41 (13,8 %) Symptomer fra både næse og øjne 228 (67,1 %) 213 (71,9 %) Tabel 7.4: Apotekspersonalets vurdering af høfeberpatienternes symptomer ved første henvendelse. Både ved inklusionen og ved 2-ugers opfølgningen blev der sat fokus på antal dage med symptomer, egentlige sygedage og antal dage, hvor patienterne har være hæmmet af symptomer. Det viser sig, at der ikke er nogen signifikant ændring i antallet af dage med symptomer, egentlige sygedage og dage hvor patienterne har være hæmmet af symptomer, fra inklusion og til 2 ugers opfølgningen (t-test). Det gennemsnitlige antal dage høfeberpatienterne har oplevet (t=0 / t=2 weeks) (t=0 / t=2 weeks) - at have symptomer 7,55 / 7,47 7,83 / 7,41 - sygedage 0,15 / 0,12 0,12 / 0,13 - dage hæmmet af symptomer 0,85 / 0,72 0,9 / 0,67 Tabel 7.5: Dage med symptomer, egentlige sygedage og dage hæmmet af symptomer for høfeberpatienter. Resultaterne fra symptomscoren viste, at ændringen i domænet tilfredshed er signifikant højere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Ellers ses der ikke nogen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til domænerne symptomernes sværhedsgrad, symptomernes intensitet og begrænsninger i hverdagen. For både interventionsgruppen og kontrolgruppen gælder, at de har signifikant færre symptomer, signifikant lavere intensitet og signifikant højere tilfredshed ved 2 uger end ved baseline (Within group differences). Data fra baseline Grupper N Gennemsnit P-værdi (t-test) Domæne 1. Symptomernes sværhedsgrad Domæne 2. Symptomernes intensitet Domæne 3. Begrænsninger i hverdagen Domæne 4. Tilfredshed 1, ,23 2, ,50 0,016 1, ,90 2, ,75 0,228 1, ,00 2, ,01 0,282 1, ,11 2, ,75 0,201 Tabel 7.6: s- og kontrolgruppens symptomscore ved baseline (interventionsgruppe=1, kontrolgruppe = 2). spatienterne har signifikant lavere sværhedsgrad af symptomer ved baseline. 28

35 Data fra 2 uger Grupper N Gennemsnit P-værdi (t-test) Domæne 1. Symptomernes sværhedsgrad Domæne 2. Symptomintensitet Domæne 3. Begrænsninger i hverdagen Domæne 4. Tilfredshed 1, ,95 2, ,11 0,021 1, ,12 2, ,52 0,183 1, ,32 2, ,46 0,664 1, ,17 2, ,26 0,701 Tabel 7.7: s- og kontrolgruppens symptomscore ved 2 ugers opfølgningen (interventionsgruppe=1, kontrolgruppe = 2). spatienterne havde signifikant lavere sværhedsgrad af symptomer ved 2-ugers opfølgningen. Ændring fra baseline til 2 uger (delta) Grupper N Gennemsnit P-værdi (t-test) Domæne 1. Difference på symptomernes 1, ,05 sværhedsgrad 2, ,82 0,889 Domæne 2. Difference på symptomintensitet Domæne 3. Difference på begrænsninger Domæne 4. Difference på tilfredshed 1, ,45 2, ,95 0,799 1, ,35 2, ,11 0,705 1, ,17 2, ,53 0,040 Tabel 7.8: Ændringer i symptomscoren fra baseline til 2 ugers opfølgningen for henholdsvis interventions- og kontrolgruppen (interventionsgruppe=1, kontrolgruppe = 2). 7.3 Høfeberpatienternes livskvalitet Høfeberpatienternes livskvalitet er målt ved hjælp af EuroQoL. Skemaet består af 5 spørgsmål om, hvordan kunden har det i dag, 1 spørgsmål om helbredstilstand i dag sammenlignet med for 12 måneder siden samt en barometer-måling over helbredstilstand i dag. Skemaet dækker områderne bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag samt bekymring/depression. Domænerne og sammenligningen scores 1 (bedst), 2, 3. Barometret fra (bedst). Ved en opsummering af resultaterne af livskvalitetsmålingen ses der ikke nogen (signifikante) ændringer i patienternes livskvalitet. Der ses heller ikke nogen forskelle på den målte livskvalitet mellem de to grupper. I tabel 7.9 til tabel 7.13 opsummeres resultaterne af livskvalitetsmålingen. 29

36 Domæner p-værdi t-test / MW Start: Sum af de 5 domæner (skala 5-15) 6,05 6,07 0,813 / 0,936 Slut: Sum af de 5 domæner (skala 5-15) Forskel i ændring (mean individual diff) 5,87 5,91 0,710 / 0,653-0,19-0,11 0,442 / 0,439 Tabel 7.9 Opgørelse af summen af områderne bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag samt bekymring /depression. Helbredstilstand i dag sammenlignet med for 12 mdr. siden Start p-værdi Chi-test/MW Bedre 25 (7,2 %) 23 (7,5 %) Stort set det samme 267 (77,4 %) 235 (77,0 %) Værre 53 (15,4 %) 47 (15,4 %) Total 100 % 100 % 0,989/0,951 Tabel 7.10: Helbredstilstand i dag (målt ved start). Helbredstilstand i dag sammenlignet med for 12 mdr. siden Slut p-værdi Chi-test Bedre 60 (18,5 %) 42 (16,2 %) Stort set det samme 239 (73,8 %) 192 (74,1 %) Værre 25 (7,7 %) 25 (9,7 %) Total 100 % 100 % 0,586/0,317 Tabel 7.11: Helbredstilstand i dag (målt ved 2 ugers opfølgningen). Hvor mange vurderer deres helbred bedre/værre ved 2 ugers opfølgning end fra start? (sammenlignet med for 12 mdr. Siden) p-værdi Chi-test Helbredet vurderes dårligere 22 (6,9) 19 (7,5) Uændret vurdering 219 (68,9) 183 (73,2) Helbredet vurderes bedre 77 (24,2) 51 (20,2) Total ,511 Tabel 7.12: Ændringer i vurderingerne af helbredstilstand i dag (målt ved henholdsvis start og slut). Barometer p-værdi u-parret t-test Start 74,85 76,55? Slut 77,54 79,61? p-værdi (with-in group) parret t-test 0,021* 0,007* Forskel i ændring 2,68 3,06 0,819 Tabel 7.13: Opgørelser over barometermålingerne i EuroQoL. 30

37 7.4 Tilfredshed med apotekets rådgivning 2 uger efter projektets start blev både interventions- og kontrolpatienter bedt om at vurdere deres tilfredshed med henholdsvis apotekets rådgivning og apotekets service. Der ses en markant forskel mellem grupperne med hensyn til patienternes vurdering af deres viden om høfeber, viden om forebyggelse og egenomsorg, viden om medicinens virkning og vurdering af egen evne til at forhindre høfebersymptomer. Inden for disse områder er der en statistisk signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen, hvor patienterne i interventionsgruppen viser tydelige tegn på, at de har fået et udbytte af apotekets rådgivning. For området høfebersymptomer ses det ligeledes at væsentligt flere fra interventionsgruppen vurderer områderne som forbedret. Forskellen mellem grupperne er ikke signifikant. Der er ikke nogen væsentlig forskel mellem de to gruppers vurdering af livskvalitet, hvilket også fremgik af EuroQoL målingen. Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af apotekets kundeinformation? (t=2 uger) er forbedret er forbedret Min viden om høfeber 66,3 % 25,5 % * Min viden om den indflydelse, som pollen, skimmelsvamp og husstøvmider kan have på mine høfeber symptomer 47,5 % 18,3 % * Min viden om medicinens virkning på høfeber 51,4 % 32,7 % * Mine høfebersymptomer 43,7 % 35,2 % Min evne til at forhindre høfebersymptomer 55,9 % 38,2 % * Min livskvalitet 23,6 % 22,5 % Tabel 7.14: Høfeberpatienternes egne vurderinger af apoteket rådgivning. *Signifikant forskel (c²-test). Hovedparten af deltagerne i både interventions- og kontrolgruppen vurderer, at forholdet til egen læge er uændret i forhold til projektet. Med hensyn til vurderingen af apotekets service er interventionsgruppens vurderinger markant mere positive end kontrolgruppens. Dette gælder for både kontakten til apotekspersonalet, oplevelsen af apotekspersonalets faglige viden og oplevelsen af apotekets faglige rådgivning som helhed. Forskellen mellem grupperne er statistisk signifikant. Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af apotekets kundeinformation? (t=2 uger) er forbedret er forbedret Mit forhold til min læge 4,4 % 5,5 % Min personlige kontakt til apotekspersonalet 43,0 % 27,7 % * Min oplevelse af apotekspersonalets faglige viden 60,4 % 36,8 % * Min oplevelse af apotekets faglige rådgivning som helhed 63,3 % 36,1 % * Tabel 7.15: Høfeberpatienternes egne vurderinger af apotekets service. *Signifikant forskel (c²-test). 7.5 Betalingsvilje Størstedelen af patienterne (både intervention og kontrol) mener, at det skal være den offentlige sygesikring, der skal betale for en udvidet rådgivning på apoteket om halsbrand og sur mave. Der er ikke fundet nogen signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen. 31

38 Hvem, synes du, skal betale for rådgivning om høfeber på apoteket? Apoteket 84 (28,7 %) 58 (35,8 %) Kunden selv 15 (5,1 %) 10 (4,4 %) Den offentlige sygesikring 184 (62,8 %) 146 (64,9 %) Private sygeforsikringer 1 (0,3 %) 3 (1,3 %) Kommunen 9 (3,1 %) 8 (3,6 %) Tabel 7.16: Angivelse af hvem patienterne mener, der skal betale for en udvidet rådgivning om høfeber. Blandt interventionspatienterne er 58,5 % villige til at betale for rådgivning. I kontrolgruppen er 55,8 % villige til at betale for rådgivning. Hvis du selv skulle betale, hvor meget ville du maksimalt betale for rådgivning om høfeber? (N=145) (N=106) DKK 104,7 DKK 92,7 DKK Euro 14,1 Euro 12,5 Euro Tabel 7.17: Beløbet som patienterne er villige til at betale for rådgivning. 7.6 Lægemiddelrelaterede problemer og apotekets interventioner I forbindelse med rådgivningen af patienterne i interventionsgruppen blev det registreret, hvilke lægemiddelrelaterede problemer der blev identificeret i løbet af samtalen. Generelt set oplevede høfeberpatienterne flest problemer, der resulterede i manglende effekt af behandlingen. I denne kategori var det største lægemiddelrelaterede problem ubehandlet indikation (30,7 % af alle registrerede problemer). Med hensyn til de egenomsorgsproblemer, der blev registreret af farmaceuterne, var manglende viden om forebyggelse af symptomernes opståen langt det største (22,7 %). Antallet af patienter der har oplevet manglende effekt af behandlingen 66,0 % Ubehandlet indikation 150 (30,7 %) Underdosering 45 (9,2 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 26 (5,3 %) Uhensigtsmæssig anvendelse 7 (1,4 %) Antallet af patienter der har oplevet uønskede virkninger af behandlingen 6,7 % Bivirkninger 16 (3,3 %) Overdosering 4 (0,8 %) Medicin bruges uden god indikation 4 (0,8 %) Interaktioner med anden medicin 0 (-) Antallet af patienter der har oplevet egenomsorgsproblemer 44,6 % Manglende viden om forebyggelse 111 (22,7 %) Forebygger ikke kontakt med allergener 65 (13,3 %) Brugeroplevede problemer om forebyggelse 33 (6,7 %) 32

39 Brugeroplevede problemer om medicin 27 (5,5 %) I alt 488 problemer Tabel 7.18: Opgørelse over lægemiddelrelaterede problemer og egenomsorgsproblemer, der blev identificeret hos interventionspatienterne (høfeber). Antallet af lægemiddelrelaterede problemer pr. person 92 (26,8 %) af patienterne i interventionsgruppen havde ingen problemer relateret til hverken lægemidler eller egenomsorg ved inklusionen. I øvrigt fordelte antallet af lægemiddelrelaterede problemer pr. person sig som følger: 107 kunder (31,2 %) havde 1 problem, 80 kunder (23,3 %) havde 2 problemer, 47 kunder (13,7 %) havde 3 problemer, 9 kunder (2,6 %) havde 4 problemer, 5 kunder (1,5 %) havde 5 problemer, 2 kunder havde 6 problemer, og 1 kunde havde 7 problemer. Det resulterer i et gennemsnitligt antal lægemiddelrelaterede problemer pr. person på 1, Antal høfeber patienter Figur 7.1: Antallet af høfeberpatienter med henholdsvis 1-7 forskellige lægemiddelrelaterede problemer. er Farmaceuterne har registreret, hvilke interventioner de har foretaget over for høfeberpatienterne. Tyngden i rådgivningen har ligget på den skriftlige information (78,8 %) og produktinformation (65,8 %). Der har i øvrigt været stort fokus på rådgivning i forhold til de egenomsorgsproblemer, patienterne har præsenteret (61,2 %). Anden skriftlig information fx folder 272 (78,8 %) Produktinformation 227 (65,8 %) Rådgivning i forhold til egenomsorgsproblem 211 (61,2 %) Anbefalet igangsættelse af behandling 191 (55,4 %) Rådgivning om symptomer 157 (45,5 %) Rådgivning i forhold til lægemiddelrelateret problem 105 (30,4 %) Rådgivning i forhold til brugeroplevet problem 86 (24,9 %) Tabel 7.19: Fokusområder for rådgivningen af høfeberpatienter. 7.7 Henvisning til læge og lægekontakt I alt 14 % af høfeberpatienterne præsenterede alarmsymptomer ved den første kontakt til apoteket. 6,7 % af patienterne blev rådgivet i forhold til deres alarmsymptomer, men blev ikke henvist til lægen. 30 % af denne gruppe patienter kontaktede lægen på egen foranledning i perioden indtil 2 ugers opfølgningen. 33

40 7,9 % af høfeberpatienterne blev henvist til læge med en henvisningsblanket fra apoteket. Ved 2 ugers opfølgningen havde 37 % af disse patienter været i kontakt med deres læge. Hele 86 % af høfeberpatienterne præsenterede ikke nogen henvisningskrævende symptomer ved den første kontakt med apoteket. Dog er der 17 % af patienterne, der alligevel har været i kontakt med lægen i perioden fra den første kontakt med apoteket og til 2 ugers opfølgningen. sgruppen N=343 n % Henvist til læge 27 7,9 Udleveret henvisningsblanket 26 7,5 Betinget henvisning 23 6,7 Pibende åndedræt, hoste 13 3,8 Symptomer uden kendt årsag 10 2,9 Andet 10 2,9 Mistanke om helårsrhinit 5 1,4 Har forsøgt korrekt (utilstrækkelig) egenomsorg en uge uden effekt 3 0,9 Tabel 7.20: Hyppigheden af årsager til at høfeberpatienter henvises til læge. De 27 patienter, der er henvist til læge, havde 31 henvisningskrævende symptomer + 10 andet. Der er udleveret 26 henvisningsblanketter. 5 af blanketterne er givet til kunder med betinget henvisning. I skemaet Opfølgning efter 2 uger er det muligt at følge op på 339 af de 343 patienter, som der er udfyldt et registreringsskema på. Talt med lægen Planer om at tale med lægen Henviste n=27 10 (37 %) 4 (14,8 %) Betinget henvist n=23 (oplysninger om 23 af de 25 henviste) 7 (30,4 %) 2 (8,7 %) Ikke-henvist n= (14,1 %) 18 (6,2 %) Tabel 7.21: Henvisnings- og kontaktmønster for henviste høfeberpatienter. I skemaet Opfølgning efter 2 uger fremgår det, at i alt 58 kunder har talt med lægen, og 24 kunder overvejer det. N=339 N=287 p-værdi Chi Har talt med lægen om symptomer 58 (17,1 %) 34 (11,8 %) 0,064 Har planer om at tale med lægen 24 (7,1 %) 30 (10,5 %) 0,100 Tabel 7.22: Kontaktmønster for høfeberpatienter. 7.8 Medicinforbrug - høfeber Som det ses af tabel 5.23, er der signifikant forskel på andelen af patienter, som er i behandling ved inklusion. Patienterne i de 2 grupper er skævt fordelt med hensyn til inklusionstidspunktet. En analyse af forbrug af lægemidler (antal præparater) og inklusionstidspunktet (de første 10 uger), viser, at der kun er signifikant forskel for uge 5 (N= ) og uge 10 (N= ). At færre patienter i kontrolgruppen er i behandling ved inklusion, kan således skyldes, at de er 34

41 blevet inkluderet senere end interventionspatienterne (og således måske allerede har været på apoteket eller i behandling med lagermedicin ). Anvendelse af medicin ved inklusion p-værdi chi Ingen medicin ved inklusion 173 (50,3) 79 (25,7) Anvender 1 lægemiddel 127 (36,9) 155 (50,5) Anvender 2 lægemidler 34 (9,9) 53 (17,3) Anvender 3 lægemidler 10 (2,9) 20 (6,5) 0,000 Tabel 7.23: Høfeberpatienters anvendelse af medicin ved inklusion. Gennemsnitlige antal præparater Forskelle mellem grupper t-test Start (N=344 /307) 0,654 1,046 0,000 Slut (N= 339/292) 1,434 1,387 0,419 Tabel 7.24: Forskelle mellem grupperne af høfeberpatienters anvendelse af medicin ved inklusion. Ændringer over tid (with-in group) Start 2 uger t-test (N=338) 0,654 1,435 0,000 (N=290) 1,010 1,389 0,000 Tabel 7.25: Ændringer over tid i høfeberpatienters anvendelse af medicin. Fordeling på terapeutiske grupper Terapeutisk gruppe - start Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % Terapeutisk gruppe - start Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % p.o. antihistamin ,2 p.o. antihistamin ,9 Lokal antihistamin til øjne Lokal antihistamin til næse 37 16,7 Lokal antihistamin til øjne 25 11,3 Lokal antihistamin til næse 53 16,5 30 9,3 Nasal steroid 23 10,4 Nasal steroid 24 7,5 Systemisk steroid 4 1,8 Systemisk steroid 5 1,6 Andet 10 4,5 Andet 7 2,2 Tabel 7.26: Høfeberpatienters lægemiddelforbrug fordelt på terapeutiske grupper (ved inklusion). - 2 uger - 2 uger Terapeutisk gruppe Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % Terapeutisk gruppe Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % p.o. antihistamin ,9 p.o. antihistamin ,3 Lokal antihistamin til øjne Lokal antihistamin til næse 78 18,3 Lokal antihistamin til øjne 70 16,4 Lokal antihistamin til næse 70 20, ,4 35

42 Nasal steroid 40 9,4 Nasal steroid 17 4,9 Systemisk steroid 2 0,5 Systemisk steroid 6 1,7 Andet 11 2,6 Andet 11 3,2 Tabel 7.27: Høfeberpatienters lægemiddelforbrug fordelt på terapeutiske grupper (ved 2 ugers opfølgningen). Høfeber lægemiddelforbrug på antal patienter (N=345) start (N=309) start Terapeutisk gruppe Antal patienter % Terapeutisk gruppe Antal patienter p.o. antihistamin ,8* p.o. antihistamin ,2* Lokal antihistamin øjne 33 9,6* Lokal antihistamin 50 16,2* øjne Lokal antihistamin næse 25 7,2 Lokal antihistamin 30 9,7 næse Nasal steroid 23 6,7 Nasal steroid 24 7,8 Systemisk steroid 4 1,2 Systemisk steroid 5 1,6 Andet 8 2,3 Andet 4 1,2 Tabel 7.28: Høfeberpatienters lægemiddelforbrug; patienter fordelt på terapeutiske grupper (ved inklusion). Between-group: Chi (terapeutisk gruppe one by one), * = signifikant forskel (N=337) 2 uger (N=286) 2 uger Terapeutisk gruppe Antal patienter % Terapeutisk gruppe Antal patienter p.o. antihistamin ,9* p.o. antihistamin ,7* Lokal antihistamin øjne 70 20,8 Lokal antihistamin 61 21,3 øjne Lokal antihistamin næse 67 19,9* Lokal antihistamin 35 12,2* næse Nasal steroid 40 11,9* Nasal steroid 16 5,6* Systemisk steroid 1 0,3 Systemisk steroid 2 0,7 Andet 10 3,0 Andet 8 2,7 Tabel 7.29: Høfeberpatienters lægemiddelforbrug; patienter fordelt på terapeutiske grupper (ved 2 ugers opfølgningen). Between-group: Chi (terapeutisk gruppe one by one), * = signifikant forskel Parret t-test findes følgende signifikante forskelle for terapeutisk gruppe (group one-by-one): : p.o. antihistamin p = 0,000. Lokal antihistamin, øjne p=0,000. Lokal antihistamin, næse p=0,000. Nasal steroid p=0,015 : Ingen forskelle. 7.9 Viden og adfærd Ved det opfølgende telefoninterview efter 2 uger blev patienter stillet en række spørgsmål, som kunne belyse deres viden om den medicin, de var blevet rådgivet om på apoteket. Det var den interviewende farmaceut, der i hvert enkelt tilfælde har vurderet, om svaret på spørgsmålet var korrekt eller ej. Spørgsmål stillet ved opfølgningsinterviewet Svar OK Svar OK Lægemidlets navn 93,9 % 98,2 % * Indikation 97,9 % 99,2 % Dosis interval 95,2 % 98,1 % % % 36

43 Dosis 98,2 % 99,1 % Hvordan tager du din medicin (teknisk /administration) 96,5 % 98,1 % Tabel 7.30: Høfeberpatienters viden om deres lægemidler ved 2 ugers opfølgning. Der blev ligeledes stillet en række spørgsmål, som kunne belyse høfeberpatienternes viden om forsigtighedsregler, lindring af symptomer samt to spørgsmål, som skulle afsløre, om patienterne havde fulgt nogle af de råd, som de fik på apoteket ved den første kontakt. Her var det også den interviewende farmaceut, der i hvert enkelt tilfælde vurderede, om svaret på spørgsmålet var korrekt eller ej. Det ses, at der var signifikant flere i interventionsgruppen, som havde en korrekt viden om, hvad de kunne gøre for at bedre deres høfebersymptomer. Spørgsmål stillet ved opfølgningsinterviewet Viden: Hvilke forsigtighedsregler og advarsler kender du ved den medicin, du tager? Fx anden medicin og alkohol? Viden: Hvad ved du om, hvad du selv kan gøre for at bedre dine symptomer? Svar OK Svar OK 64,1 % 58,6 % 93,0 % 82,4 % * Adfærd: Hvilke råd om forebyggelse har du fulgt? Adfærd: Hvilke råd om lægemidler har du fulgt? Tabel 7.31: Høfeberpatienters viden og adfærd ved 2 ugers opfølgningen. 85,2 % 64,7 % * 81,6 % 78,3 % Signifikant forskel (c²-test). 37

44 38

45 8. Effektevaluering - Dyspepsi 8.1 Populationsbeskrivelse for dyspepsipatienter Dyspepsikunderne blev inkluderet på 13 interventionsapoteker og 12 kontrolapoteker, som i alt inkluderede 573 patienter. Heraf var 262 patienter i interventionsgruppen, og 311 kunder i kontrol gruppen. Der er ikke nogen nævneværdige forskelle mellem kontrol- og interventionsgruppen med hensyn til fordelingen af køn, alder eller patientens indgang til første henvendelse på apoteket. I = 262, K = 311 Køn: Kvinder 55,7 %, heraf 6 gravide 61,1 %, heraf 10 gravide Mænd 44,3 % 38,9 % Alder: Gennemsnitsalder samt (min/max) 52,7 år (21-92) Tabel 8.1: Køn og alder for dyspepsipatienter. 52,6 år (18-87) I = 262, K = 311 Beder om et præparat 229 (87,4 %) 272 (87,5 %) Præsenterer et symptom 31 (11,8 %) 38 (12,2 %) Kryds for både præparat og symptom 1 (0,4 %) 3 (1,0 %) Tabel 8.2: Patientens indgang til første henvendelse på apoteket. 8.2 Dyspepsipatienternes symptomer Dyspepsipatienternes symptomer er opgjort på flere forskellige måder. Af tabel 3 fremgår apotekspersonalets vurdering af patienternes symptomer ved første henvendelse på apoteket. Opgørelsen viser, at 93,5 % af totalpopulationen har oplevet symptomer inden for de sidste 4 uger. Total Har ingen symptomer 13 (5 %) 24 (7,7 %) 37 (6,5 %) Symptomer på refluks 190 (72,5 %) 227 (73 %) 417 (72,7 %) Symptomer på ulcus 34 (13 %) 29 (9,3 %) 63 (11 %) Symptomer på både refluks og ulcus 25 (9,5 %) 31 (10 %) 56 (9,8 %) Tabel 8.3: Apoteks personalets vurdering af dyspepsipatienternes symptomer ved første henvendelse på apoteket. Med hensyn til dage med symptomer ses det, at der i kontrolgruppen er sket en forbedring på 14 % i løbet af de fire uger, mens der i interventionsgruppen er sket en forbedring på 32 %. Forbedringen i interventionsgruppen er altså 18 % større i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Ved 4 ugers opfølgningen er der signifikant forskel på antallet af dage med symptomer mellem interventions- og kontrolgruppen. T-test, p= Ændringen i dage med symptomer er signifikant større i interventionsgruppen end i kontrolgruppen - sgruppen har fået det bedre og har færre dage med symptomer (t-test, p=0.008). 39

46 Dage med symptomer (gns.) Start 15,0 dage 14,0 dage 4 uger 10,2 dage 12,1 dage Der er ingen forskel mellem grupperne med hensyn til dage, patienterne er hæmmet af symptomer. Dage hæmmet af symptomer (gns.) Start 1,2 dage 0,5 dage 4 uger 0,6 dage 0,5 dage Tabel 8.4: Dage med symptomer og dage hæmmet af symptomer for dyspepsipatienter. Data fra symptomscoreskemaet kan give et dybere indblik i patienternes symptomer. En sammenligning af interventions- og kontrolgruppe viser, at der ikke er nogle nævneværdige forskelle mellem grupperne fra start. Start Gruppe N Gennemsnit P-værdi (t-test) Domæne 1. Symptomernes sværhedsgrad 1,00 2, ,93 67,17 0,896 Domæne 2. Symptomernes intensitet 1,00 2, ,70 51,53 0,668 Domæne 3. Begrænsninger i hverdagen 1,00 2, ,65 84,81 0,095 Domæne 4. Tilfredshed 1,00 2, ,86 56,70 0,097 Tabel 8.5: s- og kontrolgruppens symptomscore fra projektets start. (sgruppe =1, kontrolgruppe=2). Efter fire uger ses der ikke væsentlige forskelle på de to gruppers symptombillede med hensyn til symptomernes sværhedsgrad, symptomintensiteten og patienternes tilfredshed med deres situation. Bemærk dog forskellen mellem interventions- og kontrolgruppen med hensyn til vurderingen af begrænsninger i hverdagen. 4 uger Gruppe N Gennemsnit P-værdi (t-test) Domæne 1. Symptomernes sværhedsgrad 1,00 2, ,62 75,62 0,998 Domæne 2. Symptomintensitet 1,00 2, ,80 62,20 0,753 Domæne 3. Begrænsninger i hverdagen 1,00 2, ,70 86,32 0,055 Domæne 4. Tilfredshed 1,00 2, ,50 65,70 0,618 Tabel 8.6: s- og kontrolgruppens symptomscore ved 4 ugers dataindsamlingen. (sgruppe =1, kontrolgruppe=2). 40

47 Der ses ikke nogen statistisk signifikante forskelle på differencen mellem 4 ugers data og start data (det vil sige ændringen fra start til 4 uger) mellem interventions- og kontrolgruppe. Det skal dog bemærkes, at der på gennemsnitsværdierne ses forskelle mellem grupperne, som dog ikke slår ud som signifikante ved en test. Forskellen mellem baseline og endpoint score Gruppe N Gennemsnitlig ændring P-værdi (t-test) Domæne 1. Difference på symptomernes sværhedsgrad 1,00 2, ,06 7,52 0,416 Domæne 2. Difference på symptomintensitet 1,00 2, ,98 9,95 0,324 Domæne 3. Difference på begrænsninger 1,00 2, ,56 0,91 0,745 Domæne 4. Difference på tilfredshed 1,00 2, ,83 8,34 0,085 Tabel 8.7: Gruppernes ændringer fra baseline til slut (sgruppe =1, kontrolgruppe=2) Af de nedenstående tal, som er opgørelser fra opfølgningen efter 4 uger, ses det, at der i gennemsnit går længere tid fra besøget på apoteket til bedring for interventionspatienterne. Dage til bedring (4 uger) 5,2 dage (n=183) 3,5 dage (n= 221) Sygedage gns. Start/4 uger 0,2 dage / 0,2 dage 0,2 dage / 0,06 dage Tabel 8.8: Dage til bedring og sygedage blandt dyspepsipatienter. Efter 4 uger blev både interventions- og kontrolpatienter bedt om at vurdere deres mavesymptomer her og nu i forhold til for 4 uger siden. Her viser det sig, at der er væsentligt flere interventionspatienter, der angiver, at de har fået det bedre, end det ses hos kontrolgruppen. Omvendt ses, at væsentligt flere kontrolpatienter har oplevet en forværring af deres symptomer, og at en tredjedel flere kontrolpatienter end interventionspatienter ikke har oplevet nogen ændring af symptomerne. Chi2-test; p=0,000 Gruppe Det samme 39,6 % 59,4 % Værre 3,4 % 8,4 % Bedre 45,5 % 25,2 % Forsvundet 11,1 % 7,0 % Total Tabel 8.9: Patienternes vurdering af symptomerne her og nu i forhold til for 4 uger siden. Apotekets dataindsamling viste, at der ved inklusion ikke var forskel på de to grupper med hensyn til, om de havde talt med lægen om deres maveproblemer. Mange patienter (ca. 2/3) har tidligere talt med lægen. Efter interventionen ses det, at der, i den gruppe der har modtaget rådgivning, er ca. dobbelt så mange patienter, der taler med deres læge om symptomerne. 41

48 Talt med lægen om symptomer inden inklusion 178 (68,7 %) 212 (68,6 %) Talt med lægen om symptomer (4 uger) Tabel 8.10: Dyspepsikundernes kontakt til lægen. 8.3 Dyspepsipatienternes livskvalitet 44 (18,3 %) heraf 31 på opfordring fra apotek 28 (9,3 %) heraf 1 på opfordring fra apotek Dyspepsipatienternes livskvalitet er målt ved hjælp af EuroQoL. Skemaet består af 5 spørgsmål om, hvordan kunden har det i dag, 1 spørgsmål om helbredstilstand i dag mod for 12 måneder siden samt en barometer-måling over helbredstilstand i dag. Skemaet dækker områderne bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag samt bekymring/depression. Domænerne og sammenligningen scores 1 (bedst), 2, 3. Barometret fra (bedst). Ved en opsummering af resultaterne af livskvalitetsmålingen ses der ikke nogen (signifikante) ændringer i patienternes livskvalitet. Dog er der et sted, hvor interventionsgruppen afskiller sig fra kontrolgruppen, og det er med hensyn til vurderingen af deres helbred her og nu i forhold til sidste år. Der er væsentligt flere interventionspatienter der vurderer deres helbred bedre ved 4 ugers opfølgningen, end der er for kontrolpatienter. Forskellen mellem de to grupper er statistisk signifikant (p=0,042). Endvidere har det vist sig, at apotekets rådgivning har resulteret i, at næsten dobbelt så mange interventionspatienter som kontrolpatienter angiver, at de er mindre bekymrede ved projektets afslutning. I tabel 8.11 til tabel 8.16 opsummeres resultaterne af livskvalitetsmålingen. Domæner p-værdi t-test / MW Start: Sum af de 5 domæner (skala 5-15) Slut: Sum af de 5 domæner (skala 5-15) Forskel i ændring (mean individual diff) 6,60 6,47 0,205/ 0,169 6,14 6,18 0,757/ 0,532-0,44-0,26 0,092/ 0,043 Tabel 8.11: Opgørelse af summen af områderne bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag samt bekymring/depression. Helbredstilstand i dag sammenlignet med for 12 mdr. siden Start p-værdi Chi-test/MW Bedre 27(10,3 %) 41 (13,3 %) Stort set det samme 189 (72,1 %) 233 (75,4 %) Værre 46 (17,6 %) 34 (11,0 %) Total 100 % 100 % 0,019*/0,021* Tabel 8.12: Helbredstilstand i dag (målt ved start). 42

49 Helbredstilstand i dag sammenlignet med for 12 mdr. siden Slut p-værdi Chi-test Bedre 64 (27,6 %) 60 (21,1 %) Stort set det samme 145 (62,5 %) 207 (72,6 %) Værre 23 (9,9 %) 18 (6,3 %) Total 100 % 100 % 0,547/0,433 Tabel 8.13: Helbredstilstand i dag (målt ved slut). Hvor mange vurderer deres helbred bedre/værre ved 4 ugers opfølgning end fra start? (sammenlignet med for 12 mdr. siden) p-værdi Chi-test Helbredet vurderes dårligere 21 (9,2 %) 34 (12,0 %) Uændret vurdering 143 (62,4 %) 195 (69,2 %) Helbredet vurderes bedre 65 (28,4 %) 53 (18,8 %) Total ,042 * Tabel 8.14: Ændringer i vurderingerne af helbredstilstand i dag (målt ved henholdsvis start og slut). Barometer t-test Start 73,97 74,86 4 uger 76,09 76,25 p-værdi (with-in group) parret t-test 0,096 0,128 Forskel i ændring 2,12 1,39 0,634 Tabel 8.15: Opgørelser over barometermålingerne i EuroQoL. Ud af de 5 specifikke spørgsmål ses der størst forskel mellem interventions- og kontrolgruppen inden for området bekymring og depression. Bekymring / depression sammenligning af start - slut p-værdi Chi-test / MW Bekymring vurderes dårligere 23 (10,0 %) 26 (9,1 %) Uændret vurdering af bekymring 161 (70,3 %) 228 (80,3 %) Bekymring vurderes bedre 45 (19,7 %) 30 (10,6 %) Total 100 % 100 % 0,057/0,050 Tabel 8.16: Opgørelser over ændringerne inden for området bekymring og depression. 8.4 Tilfredshed med apotekets rådgivning 4 uger efter projektets start blev både interventions- og kontrolpatienter bedt om at vurdere deres tilfredshed med henholdsvis apotekets rådgivning og apotekets service. Der ses en markant forskel mellem grupperne med hensyn til patienternes vurdering af deres viden om halsbrand og sur mave, viden om forebyggelse og egenomsorg, viden om medicinens virkning og deres vurdering af livskvalitet. Inden for disse områder er der en statistisk signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen. 43

50 For områderne mavesymptomer og evne til at forhindre sure opstød og halsbrand ses det ligeledes, at væsentligt flere fra interventionsgruppen vurderer områderne som forbedret. Forskellen mellem grupperne er ikke signifikant. Hvad har du selv oplevet, at du har fået ud af apotekets kundeinformation? TestChi-Square test er forbedret er forbedret p-værdi Min viden om halsbrand og sur mave 55,5 % 32,7 % 0,000 (*) Min viden om den indflydelse, som mad, kaffe, alkohol, rygning og stress kan have på mine mavegener Min viden om medicinens virkning på halsbrand og sur mave 39,0 % 28,1 % 0,033 (*) 55,5 % 36,5 % 0,000 (*) Mine mavesymptomer 36,3 % 29,3 % 0,230 Min evne til at forhindre sure opstød og halsbrand 47,1 % 39,1 % 0,122 Min livskvalitet 25,2 % 16,7 % 0,037 (*) Tabel 8.17: Patienternes egne vurderinger af udbyttet af apotekets rådgivning. Hovedparten af deltagerne i både interventions- og kontrolgruppen vurderer, at forholdet til egen læge er uændret i forhold til før projektet. Med hensyn til vurderingen af apotekets service er interventionsgruppens vurderinger markant mere positive end kontrolgruppens. Dette gælder for både kontakten til apotekspersonalet, oplevelsen af apotekspersonalets faglige viden og oplevelsen af apotekets faglige rådgivning som helhed. Forskellen mellem grupperne er statistisk signifikant. Test Chi- Square test er forbedret er forbedret p-værdi Mit forhold til min læge 8,1 % 8,5 % 0,454 Min personlige kontakt til apotekspersonalet 49,8 % 31,3 % 0,000 (*) Min oplevelse af apotekspersonalets faglige viden Min oplevelse af apotekets faglige rådgivning som helhed Tabel 8.18: Patienternes vurderinger af apotekets service. 8.5 Betalingsvilje 59,9 % 38,9 % 0,000 (*) 62,1 % 42,3 % 0,000 (*) Størstedelen af patienterne (både intervention og kontrol) mener, at det skal være den offentlige sygesikring, der skal betale for en udvidet rådgivning på apoteket om halsbrand og sur mave. Der er ikke fundet nogen signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen (Chi-square test, p=0,583). 44

51 Hvem synes du skal betale for rådgivning om halsbrand og sur mave på apoteket? (N=232) (N=292) Apoteket 27,6 % 33,2 % Kunden selv 11,8 % 12,1 % Den offentlige sygesikring 58,4 % 51,8 % Private sygeforsikringer 0,5 % 1,1 % Kommunen 1,8 % 1,8 % Tabel 8.19: angivelse af hvem patienterne mener, der skal betale for en udvidet rådgivning om halsbrand og sur mave. Blandt interventionskunderne var 63,1 % (101 ud af 160) villige til at betale for rådgivning. I kontrolgruppen var 52,2 % (107 ud af 205) villige til at betale for rådgivning. Hvis du selv skulle betale - hvor meget ville du maksimalt betale for rådgivning om halsbrand og sur mave? Tabel 8.20: Beløbet som patienterne er villige til at betale. Kr. 110,20 Kr Der er signifikant forskel på, om man er villig til at betale for ydelsen, alt efter om man har været i kontrolgruppen eller interventionsgruppen; Chi-square = 0, Lægemiddelrelaterede problemer og apotekets interventioner I forbindelse med rådgivningen af patienterne i interventionsgruppen blev det registreret, hvilke lægemiddelrelaterede problemer der blev identificeret i løbet af samtalen. Generelt set oplevede dyspepsipatienterne flest problemer, der resulterede i manglende effekt af behandlingen. I denne kategori var det største lægemiddelrelaterede problem et uhensigtsmæssigt præparatvalg (20,7 % af alle registrerede problemer). Med hensyn til de egenomsorgsproblemer, der blev registreret af farmaceuterne, var manglende forebyggelse af symptomernes opståen langt det største (25,6 %). Farmaceuterne vurderede kun, at der var 11 % af dyspepsikunderne, der havde problemer med manglende viden om forebyggelse af symptomernes opståen. Antallet af patienter der oplever manglende effekt af behandlingen 138 (52,7 %) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 67 (20,7 %) Underdosering 36 (11,1 %) Ubehandlet indikation 29 (9,0 %) Uhensigtsmæssig anvendelse 13 (4,0 %) Antallet af patienter der oplever uønskede virkninger af behandlingen 20 (7,6 %) Bivirkninger 13 (4,0 %) Overdosering 3 (0,9 %) Medicin bruges uden god indikation 3 (0,9 %) Interaktioner med anden medicin 2 (0,6 %) Antallet af patienter der oplever egenomsorgsproblemer 124 (47,3 %) 45

52 Forebygger ikke symptomernes opståen 83 (25,6 %) Manglende viden om forebyggelse 37 (11,4 %) Brugeroplevede problemer om medicin 20 (6,2 %) Brugeroplevede problemer om forebyggelse 18 (5,6 %) N=262, I alt 324 Tabel 8.21: Opgørelse over lægemiddelrelaterede problemer og egenomsorgsproblemer, der blev identificeret hos interventionspatienterne. Antallet af lægemiddelrelaterede problemer pr. person Kun 48 (18,3 %) af interventionsgruppen havde ingen problemer relateret til hverken lægemidler eller egenomsorg. I øvrigt fordelte antallet af lægemiddelrelaterede problemer pr. person sig som følger: 23 kunder (8,8 %) havde 1 problem, 89 kunder (34,0 %) havde 2 problemer, 21 kunder (8,0 %) havde 3 problemer, 46 kunder (17,6 %) havde 4 problemer, 24 kunder (9,2 %) havde 5 problemer, 6 kunder (2,3 %) havde 6 problemer, og 5 kunder (1,9 %) havde 7 problemer. Det resulterer i et gennemsnitligt antal lægemiddelrelaterede problemer pr. person på 2,44. Af figur 2 ses fordelingen af antallet af kunder med henholdsvis 1 7 forskellige lægemiddelrelaterede problemer Antal dyspepsi patienter Figur 8.1: Antallet af kunder med henholdsvis 1 7 forskellige lægemiddelrelaterede problemer. er Farmaceuterne har endvidere registreret hvilke interventioner, de har foretaget over for dyspepsipatienterne. Den primære aktivitet har været rådgivning i forhold til de egenomsorgsproblemer, som patienterne har præsenteret (59 %). Endvidere har interventionerne taget udgangspunkt i produktinformation (32 %), rådgivning om symptomer (32,1 %), samt udlevering af skriftlig information (34 %). Rådgivning i forhold til egenomsorgsproblem 154 (58,8 %) Anden skriftlig information fx folder 89 (34,0 %) Rådgivning om symptomer 84 (32,1 %) Produktinformation 84 (32,1 %) Rådgivning i forhold til lægemiddelrelateret problem 75 (28,6 %) Anbefalet igangsættelse af behandling 60 (22,9 %) Rådgivning i forhold til brugeroplevet problem 39 (14,9 %) - de skal være ens! Tabel 8.22: Fokusområder for rådgivningen. 46

53 8.7 Henvisning til læge og lægekontakter Som et led i registreringen af den rådgivning, der blev givet, blev det noteret hvilke henvisningskrævende symptomer, der var i interventionsgruppen. 61 % af patienterne havde et henvisningskrævende symptom. Det henvisningskrævende symptom, som var hyppigst, var næsten daglige symptomer i mere end 3 uger. Om den enkelte patient blev henvist til læge afhæng af den dialog, der har været mellem apotekspersonalet og patienten. Kun 43 patienter (ud af 160 patienter med henvisningskrævende symptomer) blev formelt henvist til læge. Det betyder, at der var en stor gruppe patienter, som havde præsenteret henvisningskrævende symptomer, som ikke blev formelt henvist til læge. Hvad dette skyldes, kan man ikke umiddelbart redegøre for ud fra datasættet. Blandt hele interventionsgruppen N=265 Blandt gruppen af henviste N=43 Næsten daglige gener i mere end 3 uger 61 (23,0 %) 26 Øgede gener ved anstrengelse 18 (6,8 %) 8 Stærke smerter 17 (6,4 %) 11 Synkebesvær 13 (4,9 %) 8 Andet 13 (4,9 %) 7 Tager ASA eller NASID 10 (3,8 %) 6 Natlig hoste, åndedrætsproblemer 9 (3,4 %) 6 Over 45 og ingen tidligere symptomer 7 (2,6 %) 6 Ingen henvisningskrævende symptomer 105 (39,6 %) 1 Tabel 8.23: Årsager til henvisning blandt interventionspatienter. Kolonne 2 er fremkommet ved kun at se på de, der er registreret som henviste fra apoteket. Blandt de patienter, som havde henvisningskrævende symptomer, men som ikke blev henvist, var der i 36 af tilfældene givet en begrundelse herfor. Begrundelserne var for størstedelens vedkommende, at patienterne allerede havde været i kontakt med deres læge om symptomerne. En mindre gruppe (N=5) angav, at de ikke ønskede at gå til læge. I = 262 Apo.reg. skema (t=0) Kunden henvist til læge 43 (16,4 %) Udleveret henvisningsblanket 32 (12,2 %) Betinget henvisning 18 (6,9 %) Tabel 8.24: Oversigt over henvisninger af interventionspatienter ved projektets start. I opgørelsen efter 4 uger viste det sig, at af de 43, der blev henvist til læge ved projektets start, havde 17 talt med lægen, og 10 havde planer om det. 18 svarede, at de ikke havde talt med lægen. 47

54 N=262 Talt med lægen Planer om at tale med lægen Henviste n=43 17 (39,5 %) 10 (23,3 %) Betinget henvist n=18 3 (16,6 %) 4 (22,2 %) Ikke-henvist n= (21,6 %) 27 (13,2 %) Tabel 8.25: Fordelingen af henviste og ikke henviste i interventionsgruppen. Af de 45 % af patienterne, der præsenterede henvisningskrævende symptomer, men som ikke blev henvist af apoteket, har 16 % taget kontakt til lægen på eget initiativ. 16 % af patienterne, der præsenterede et henvisningskrævende symptom, blev formelt henvist til lægen fra apoteket, med en henvisningsblanket. 38 % af disse patienter kontaktede deres læge inden 4 ugers opfølgningen. Af de patienter (39 %), der ikke præsenterede nogle henvisningskrævende symptomer, var der 8 %, der alligevel kontaktede lægen efter rådgivningen på apoteket. I alt har 16 % af de 262 interventionspatienter været i kontakt med deres læge om deres maveproblemer i tidsrummet mellem rådgivningen og 4 ugers opfølgningen. Af de patienter, der har konsulteret deres læge i forbindelse med deres mavesymptomer, er der 14 patienter, som den praktiserende læge har henvist til yderligere udredning. 4 ugers opfølgning I=241, K=301 Henvist til undersøgelse 9 (3,4 %) * 5 (1,7 %) Tabel 8.26: Patienter der er henvist til videre udredning. Af de 9 patienter, der er henvist til videre udredning, er tre patienter oprindeligt henvist til lægen fra apoteket gennem projektet. Tre patienter angiver, at de har søgt læge på eget initiativ, mens tre angiver, at det var på apotekets foranledning, at de søgte læge disse tre er dog ikke henvist formelt af apoteket. 8.8 Medicinforbrug Der er ikke fundet nogen væsentlige forskelle i antallet af lægemidler, som de inkluderede patienter bruger. Det gælder både, når der sammenlignes mellem interventions- og kontrolgruppe, og når der sammenlignes over tid Ingen lm. 1 lm. 2 lm. 3 lm. - start - slut - start - slut Figur 8.2: Procentvis fordeling af patienter opdelt efter antallet af lægemidler de tager. 48

55 Ved inklusion (N=265) (N=313) p-værdi chi Ingen medicin ved inklusion 33 (12,5 %) 41 (13,1 %) Anvender 1 lægemiddel 173 (65,3 %) 214 (68,4 %) Anvender 2 lægemidler 53 (20,0 %) 57 (18,2 %) Anvender 3 lægemidler 6 (2,3 %) 1 (0,3 %) 0,174 Tabel 8.27: Procentvis opgørelse af lægemiddelforbruget ved inklusion. Efter 4 uger (N=241) (N=301) p-værdi chi Ingen medicin 32 (13,2 %) 50 (16,7 %) Anvender 1 lægemiddel 148 (61,2 %) 190 (63,3 %) Anvender 2 lægemidler 54 (22,3 %) 54 (18,0 %) Anvender 3 lægemidler 7 (2,9 %) 6 (2,0 %) Anvender 4 lægemidler - - Anvender 5 lægemidler 1 (0,4 %) - 0,394 Tabel 8.28: Procentvis opgørelse af lægemiddelforbruget ved 4 ugers opfølgning. Det samlede lægemiddelforbrug for alle patienter blev opgjort for at kunne vurdere fordelingen af lægemiddelforbruget på de relevante terapeutiske grupper. Opgørelserne viser, at den mest anvendte lægemiddelgruppe er antacida efterfulgt af H 2 -blokkere, antirefluksmidler og syrepumpehæmmere. Ved en opgørelse over de 10 mest anvendte produkter ved inklusion, viste det sig, at SAMARIN kom ind på en 10 ende plads. Produktet tegnede sig for 3 % af det samlede forbrug. Der er ikke nogen forskel mellem gruppernes lægemiddelforbrug ved inklusion. Ved 4 ugers opfølgningen ses der et væsentligt skift i den procentvise fordeling blandt de terapeutiske grupper i interventionsgruppen. Forbruget af antacida falder med næsten 15 %, mens der samtidig ses en stigning i forbruget af H2-blokkere på ca. 15 %. Der ses ikke nogen væsentlig ændring i forbruget af syrepumpehæmmere. Der ses et lille fald i forbruget af alternative produkter i interventionsgruppen. I kontrolgruppen ses kun små ændringer i forbruget af de forskellige terapeutiske grupper. Dog er der væsentlig flere i behandling med syrepumpehæmmere i kontrolgruppen ved 4 ugers opfølgningen. Ved 4 ugers opfølgningen sås der signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppens lægemiddelforbrug fordelt på terapeutisk grupper. - start - start Terapeutisk gruppe Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % Terapeutisk gruppe Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % Antacida ,7 Antacida ,0 H 2 -blokker 51 17,1 H 2 -blokker 54 16,3 Antirefluks 25 8,4 Antirefluks 29 8,8 49

56 Syrepumpehæmmer 24 8,1 Syrepumpehæmmer 32 3,4 Andet 20 6,7 Andet 14 4,2 Chi2-test: P-værdi = 0,535 Tabel 8.29: Opgørelse over lægemiddelforbruget fordelt på terapeutisk gruppe for henholdsvis interventions- og kontrolgruppen ved start. 4 uger 4 uger Terapeutisk gruppe Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % Terapeutisk gruppe Antal behandlinger Andel af samlede forbrug i % Antacida ,0 Antacida ,8 H 2 -blokker 92 32,6 H 2 -blokker 64 20,3 Antirefluks 27 9,6 Antirefluks 27 8,6 Syrepumpehæmmer 24 8,5 Syrepumpehæmmer 28 8,9 Andet 12 4,3 Andet 14 4,4 Chi 2 -test: P-værdi = 0,007 Tabel 8.30: Opgørelse over lægemiddelforbruget fordelt på terapeutisk gruppe for henholdsvis interventions- og kontrolgruppen ved 4 ugers opfølgningen. Ses der på lægemiddelforbruget fordelt på antal patienter, der anvender de enkelte præparater, fås et lignende billede. (N=262) - start Terapeutisk gruppe Antal patienter (N=311) - start % Terapeutisk gruppe Antal patienter Antacida ,8 Antacida ,6 H2-blokker 50 18,9 H2-blokker 54 17,3 Antirefluks 25 9,4 Antirefluks 29 9,3 Syrepumpe 24 9,1 Syrepumpe 32 10,2 hæmmer hæmmer Andet 18 6,8 Andet 13 4,2 Ingen forskel mellem intervention og kontrol (terapeutisk gruppe one by one) (N=242) - 4 uger Terapeutisk gruppe Antal patienter (N=302) - 4 uger % Terapeutisk gruppe Antal patienter Antacida ,8 Antacida ,3 H 2 -blokker 91 37,6* H 2 -blokker 63 20,8* Antirefluks 27 11,2 Antirefluks 27 8,9 Syrepumpe 23 9,5 Syrepumpe 28 9,3 hæmmer hæmmer Andet 9 3,7 Andet 12 3,9 Tabel 8.31: Opgørelse over lægemiddelforbruget fordelt på antal patienter, der anvender de enkelte præparater. Chi: p=0,000 for between group diff (signifikant flere brugere af H 2 -blokker i interventionsgruppen) % % 50

57 8.9 Viden og adfærd Dyspepsi Spørgsmål stillet ved opfølgningsinterviewet. Svar OK Svar OK Viden: 83,0 % 50,7 % * Hvilke forsigtighedsregler og advarsler kender du ved den medicin, du tager? Fx anden medicin og alkohol? Viden: 95,1 % 92,8 % Hvad ved du om, hvad du selv kan gøre for at bedre dine symptomer? Adfærd: 84,8 % 60,9 % * Hvilke råd om forebyggelse har du fulgt? Adfærd: Hvilke råd om brug af lægemidler har du fulgt? 84,4 % 57,3 % * Tabel 8.32: Opgørelse over svar ved opfølgningsinterview. Svarene er evalueret af apotekspersonalet (OK/ikke OK) efter gennemførslen af det opfølgende telefoninterview. * Signifikant forskel; (χ²-test). 51

58 52

59 9. Dyspepsi - Opfølgning efter 6 måneder Efter 6 måneder blev der gennemført en opfølgende undersøgelse af dyspepsipatienternes symptomer, livskvalitet og kontakter til sundhedsvæsenet. Overordnet viste den opfølgende undersøgelse, at de effekter, der viste sig ved 4 ugers opfølgningen klinger af med tiden. Dette skyldes primært, at der ikke er indlagt nogen opfølgning i den systematiske rådgivning. Skematisk ser forløbet i opgørelserne af de helbredsmæssige effektmål ud som på nedenstående figur. Dyspepsi helbredsstatus mål - Udviklingen fra o til 6 måneder Effekt Baseline 4 uger 6 måneder Tid Pharmakon Populationsbeskrivelse I den opfølgende undersøgelse lykkedes det at indhente besvarelser fra 61,5 % af interventionspatienterne og 65,5 % af kontrolpatienterne. Der var ingen forskel på fordelingen af mænd og kvinder eller på gennemsnitsalderen. I = 163, K = 205 Køn: Kvinder (K/M) 54,0 %, heraf 4 gravide 63,9 %, heraf 5 gravide Mænd 46,0 % 36,1 % Alder: (gns. (min/max) 54,8 år 55,2 år Tabel 9.1: Køn og alder for dyspepsipatienter ved 6 måneders opfølgningen. 53

60 9.2 Symptomopgørelse ved 6 måneder Dage med symptomer. (gns.) Baseline 15,0 dage 14,0 dage 4 uger 10,2 dage 12,1 dage 6 måneder 7,0 dage 7,8 dage Dage hæmmet af symptomer (gns.) Baseline 1,2 dage 0,5 dage 4 uger 0,6 dage 0,5 dage 6 måneder 0,4 dage 0,4 dage Tabel 9.2: Dage med symptomer og dage hæmmet af symptomer for dyspepsipatienter. Opgørelse af symptomscoreskemaet Gennemsnitsscore Ved baseline Ved 4 uger Ved 6 måneder Symptomernes sværhedsgrad 66,9 67,2 75,6 75,6 78,4 76,26 Symptomintensitet 50,7 51,5 62,8 62,2 71,7 71,1 Begrænsninger i hverdagen Tilfredshed med helbred Tabel 9.3: Udviklingen i symptomscoren fra start til 6 mdr. 81,7 84,8 82,7 86,3 91,1 92,5 52,9 56,7 64,5 65,7 72,3 73,9 Testes der for mean individual difference mellem de to grupper ved henholdsvis start og ved 6 måneders opfølgningen, ses ingen signifikante ændringer i de 2 grupper. Delta (t=0; t= 6 måneder) p-værdi Symptomernes sværhedsgrad (157/197) 9,71 8,87 0,711 Symptomintensitet (160/202) 19,78 18,47 0,633 Begrænsninger i hverdagen (149/193) 8,29 6,11 0,306 Tilfredshed med helbred (151/195) 17,23 16,08 0,743 Sygedage Start 0,2 dage 0,2 dage 4 uger 0,2 dage 0,06 dage 6 måneders opfølgning 0,3 dage 0,1 dage Tabel 9.4: Sygedage blandt dyspepsipatienter. Ved 4 uger Ved 6 måneder Det samme 39,6 % 59,4 % 44,4 % 45,0 % Værre 3,4 % 8,4 % 2,5 % 4,5 % Bedre 45,5 % 25,2 % 38,8 % 38,1 % 54

61 Forsvundet 11,1 % 7,0 % 14,4 % 12,4 % Total Tabel 9.5: Patienternes vurdering af symptomerne her og nu i forhold til for 6 måneder siden. Talt med lægen om symptomer inden baseline (ingen tids horisont) Talt med lægen om symptomer (slut) Ved 6 måneder: Talt med lægen inden for sidste 4 uger Tabel 9.6: Dyspepsikundernes kontakt til lægen. 178 (68,7 %) 212 (68,6 %) 44 (18,3 %) heraf 31 på opfordring fra apotek 28 (9,3 %) heraf 1 på opfordring fra apotek 16 (9,9 %) 19 (9,2 %) Test af forskelle mellem henviste og ikke henviste - spatienter Med hensyn til symptombilledet er der signifikant forskel på alle domænerne ved baseline mellem de, der er henvist til læge og de, der ikke er henvist til læge ved den første kontakt til apoteket. De, der er blevet henvist, har det signifikant dårligere end den øvrige interventionsgruppe. Dette tyder på, at henvisningerne, der er foretaget, er velbegrundede, og at man har formået at henvise de patienter, der havde størst objektivt behov. Ved 4 ugers opfølgningen var der ingen forskelle at finde mellem de to gruppers symptombillede. Ved 6 måneders opfølgningen var der ikke nogen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til de tre første domæner i symptomskemaet (symptomernes sværhedsgrad, symptomintensiteten og begrænsninger i hverdagen), men det viser sig, at de, der ikke blev henvist, er signifikant mere tilfredse med deres mavesymptomer 6 måneder efter interventionen. Dette peger i retning af, at de mindre alvorlige maveproblemer har løst sig selv for en række af interventionspatienterne. De, der har været henvist til læge, viser et dårligere symptombillede ved 6 måneders opfølgningen. De er stort set tilbage på baselineniveau, mens de, der ikke blev henvist, forsætter med at få det bedre. Test på forskelle mellem dem, der har talt med lægen, og dem der ikke har I interventionsgruppen var der ingen forskel i ændringen af symptomerne fra 0 til 6 måneder alt efter, om man har talt med lægen eller ej. I kontrolgruppen er der en signifikant bedring hos dem, der har talt med lægen med hensyn til tilfredsheden med maverelateret helbred (fra 0 til 6 måneder). Blandt alle dem, der har talt med lægen, var der ingen forskel mellem intervention og kontrol med hensyn til nogen af domænerne i symptomscoren. De interventionspatienter, der havde talt med lægen, havde signifikant højere helbredsstatus (EuroQoL) (den gennemsnitlige ændring fra 0 til 6 måneder) end de patienter, som ikke havde talt med lægen. Både for summen af de 5 domæner og i deres vurdering af helbredet i dag i forhold til for 12 måneder siden. 55

62 9.3 EuroQoL Domæner (skala 5-15) Start: Sum af de 5 domæner 6,60 6,47 4 uger: Sum af de 5 domæner 6,14 6,18 6 måneder: Sum af de 5 domæner 5,86 5,95 Tabel 9.7: Opgørelse af de 5 domæner. Når der testes for mean individual difference, ses der ingen signifikante forskelle mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen. Test på deltaværdier p-værdi Delta baseline /4 uger (232/288) - 0,44-0,26 0,085 Delta baseline / 6 måneder (159/199) - 0,68-0,43 0,076 Der er ikke nogen forskelle på de to gruppers score i hvert enkelt af domænerne ved 6 måneder derfor er der kun gengivet den samlede score her. Helbredstilstand i dag sammenlignet med for 12 mdr. siden Ved baseline Ved 4 uger Ved 6 måneder Bedre 27 (10,3 %) 41 (13,3 %) 64 (27,6 %) 60 (21,1 %) 64 (41,0 %) 70 (34,8 %) Stort set det samme 189 (72,1 %) 233 (75,4 %) 145 (62,5 %) 207 (72,6 %) 90 (57,7 %) 124 (61,7 %) Værre 46 (17,6 %) 34 (11,0 %) 23 (9,9 %) 18 (6,3 %) 2 (1,3 %) 7 (3,5 %) Tabel 9.8: Helbredstilstand i dag i forhold til for 12 måneder siden. Barometer Start 73,97 74,86 4 uger 76,09 76,25 6 måneder 78,8 78,5 Tabel 9.9: Opgørelser over barometermålingerne i EuroQoL. p-værdi Ændring i barometer fra baseline til 6 måneder (139/186) 3,25 4,23 0,635 Som i de andre test af mean individual difference, er der ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem grupperne over tid, når der ses på barometerværdierne. 56

63 Bilag 1: Forløbsdiagram: Rådgivning om selvmedicinering og egenomsorg Indsamlingsfasen Kundens beskrivelse af problemet og registrering af data Analysefasen Alarmsignaler på sygdom Ja Henvisning til læge Evt. Lægemiddelrelaterede problemer Ja Farmaceut Livsstilsproblemer Brugeropfattelser Problemer identificeret Rådgivningsfasen Ingen problemer identificeret Valg af præparat Rådgivning i relation til identificerede problemer Produktinformation generelle råd Dokumentation og opfølgning 57