Forbedret selvmedicinering og egenomsorg

Transkript

1 Forbedret selvmedicinering og egenomsorg Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse

2 Forbedret selvmedicinering og egenomsorg Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Hanne Herborg, Bente Frøkjær, Birthe Søndergaard, Dorthe Vilstrup Tomsen og Dorthe Glintborg Bohmann Maj 2001

3 Pharmakon, maj 2001 Pharmakon a/s Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse Sekretariat: Danmarks Farmaceutiske Højskole Universitetsparken 2 DK-2100 København Ø Tel Fax: [email protected]

4 Forord Rapporten er en teknisk arbejdsrapport, som præsenterer resultaterne af udviklings- og pilotprojektet: Forbedret selvmedicinering og egenomsorg. Projektet er gennemført i efteråret 1999 på tre apoteker: Birkerød Apotek, Korsør Apotek og Solrød Apotek med deltagelse af 111 kunder med halsbrand og sur mave. Denne tekniske arbejdsrapport vil danne grundlag for en mindre omfattende rapportering til en bredere målgruppe. Projektet er et forstudie for gennemførelse af en kontrolleret effektundersøgelse, som forsøges gennemført i flere europæiske lande samtidig. Projektet er gennemført som et projekt under Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse (FKL) ved Danmarks Farmaceutiske Højskole. Projektet er finansieret af Apotekerfonden af Projektgruppen bestod af: Udviklingschef Hanne Herborg, Pharmakon, projektleder Projektkoordinator Bente Frøkjær, Pharmakon Lektor Ellen Westh Sørensen, Danmarks Farmaceutiske Højskole Forskningslæge, Med. dr. Bertil Marklund, Vänersborg, Sverige Praktiserende speciallæge i almen medicin Steffen Jarlov, Hillerød Følgende ressourcepersoner fra Pharmakon har været tilknyttet projektgruppen: Projektkoordinator Birthe Søndergaard Farmaceut Dorthe Vilstrup Tomsen Farmaceut Dorte Glintborg Bohmann

5 Indholdsfortegnelse 1. Resume Introduktion Metode Problemstillinger Interventionen Evaluering af interventionen Produkter fra udviklingsprojektet Resultater I: Effektevaluering Beskrivelse af stikprøven Resultatmål på kundeniveau Sundhedsøkonomi Procesmål Konklusion I Resultater II: Evaluering af implementeringsmodellen Implementeringsprocessen Relationer til kunder og samarbejdspartnere Opgavens udførelse Redskaber og processer i interventionen Aktører Struktur Konklusion II Resultater III: Test af evalueringsmodellen Organisering af dataindsamlingen Instrumenter Design Konklusion III Konklusion og rekommandationer Referencer...53 Bilag...54

6 1. Resume Udviklings- og pilotprojektet Forbedret selvmedicinering og egenomsorg blev gennemført på tre danske apoteker i efteråret vinteren Projektet blev finansieret af en bevilling fra Apotekerfonden af 1991 til Forskningscenter for Kvalitetsstyret Læge-middelanvendelse, FKL. Formålet med udviklings- og pilotprojektet var at udvikle og afprøve interventionen at undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen at teste instrumenter til dataindsamling at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. Det langsigtede mål med projektet er gennemførelse af en kontrolleret undersøgelse med det formål at dokumentere effekten af en intervention vedrørende kvalitetsudvikling i apotekets rådgivning til egenomsorgskunder. Udviklingsprojektet skulle således afklare, om der er baggrund for at gennemføre en kontrolleret undersøgelse. Udviklingsprojektet omfattede 110 kunder med symptomerne halsbrand og sur mave, der blev vurderet ved forsøgets start og efter 4 uger. Der er i projektet gennemført tre typer evalueringer: 1. Evaluering af effekter på resultater og proces 2. Evaluering af implementeringsmodellen 3. Test af dataindsamlingsinstrumenter og evalueringsmodel Interventionen Interventionen omfattede rådgivning om egenomsorg, der gør brugerne kompetente til selv at træffe beslutninger og løse problemer, så de opnår bedre livskvalitet. Ydelsen byggede på 4 grundelementer: Symptomvurdering Selvmedicinering Livsstil Brugeropfattelser Processen omfattede afdækning af kundens problem, vurdering af risikofaktorer vedr. symptomer, lægemidler og livsstil, efterfulgt af en diskussion af kundens opfattelser og ønsker og endelig anbefaling/aftale om mest hensigtsmæssig handling. Aftalen kunne omfatte et eller flere af nedenstående valg: henvisning til læge for nærmere udredning råd om valg og brug af hensigtsmæssigt lægemiddel råd om egenomsorg, herunder anbefalinger vedrørende livsstil. Den mundtlige information kunne understøttes af eksisterende skriftligt materiale om sundhedsoplysning. Effektevaluering Formålet med effektevalueringen i udviklingsprojektet var at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. Det er ikke muligt at afgøre, om en tilsvarende udvikling ville have fundet sted i en kontrolgruppe, hverken når der er set en positiv udvikling, eller når der ikke er set ændring i udviklingsprojektet. 3

7 Resultater for kunderne Interventionen synes at have virket som forventet. Der er opnået en bedre symptomkontrol, hvilket viser sig både i form af færre eller forsvundne symptomer og i form af færre dage med symptomer. Kundernes tilfredshed med rådgivningen og apotekets service har udviklet sig positivt bortset fra vurderingen af muligheden for uforstyrret samtale i skranken. Der er ikke vist en påvirkning på generel helbredsstatus i form af helbredsrelateret livskvalitet (SF-12) og sygedage. Effekten på kundernes viden kan ikke vurderes, da der ikke er foretaget før-målinger. Resultatet for videnstatus efter rådgivningen er tilfredsstillende, dog ikke for kendskab til bivirkninger og forsigtighedsregler. Virkningen på adfærd er belyst, hvad angår lægekontakt, men påvirkning af livsstil er ikke belyst. Sundhedsøkonomi Der er ikke vist en sundhedsøkonomisk gevinst. Hovedtendensen var, at kunder blev skiftet til bedre (men måske dyrere) præparater, og en del af dem søgte læge. Om der er tale om forøgede eller formindskede omkostninger til læger og lægemidler, vides ikke, da der ikke findes data fra en kontrolgruppe. Der er øgede omkostninger på apoteket til den udvidede rådgivning, og apoteket har henvist en del kunder til læge. Der er ikke set et fald i sygedage, som kunne indebære besparelser på tabte arbejdsdage. Igen kendes forløbet for en kontrolgruppe ikke, det kunne være endnu dårligere. Der er muligvis en sundhedsøkonomisk gevinst på langt sigt ved den bedre symptomkontrol. Denne kan ligesom tidlig opfangning af behandlingskrævende symptomer betyde besparelser i lægeforbrug og hospitalsindlæggelser, men de kan ikke vises i et 4-ugers forløb. Kundernes egne omkostninger er alene vurderet som udgifter til lægemidler. De kan spare tid til lægekontakter på langt sigt. Interventioner Apotekerne har registreret et stort antal problemer i egenomsorgen: To tredjedele af kunderne havde henvisningskrævende symptomer og ca. halvdelen havde lægemiddelrelaterede problemer. Efter vurdering er ca. en fjerdedel af kunderne aktivt henvist. Cirka en tredjedel af disse har søgt læge. Det samme valgte yderligere en femte del af de kunder, som oprindeligt blev identificeret som havende henvisningskrævende symptomer. Kun 1 kunde uden henvisningskrævende symptomer søgte læge. Selvoplevet symptombelastning synes at have været den mest afgørende faktor for, om kunderne har søgt læge. For de kunder, som har søgt læge, har lægen i betydeligt omfang revideret behandlingen og i tre tilfælde henvist videre til speciallæge. Evaluering af implementeringsmodellen Formålet med evalueringen af implementeringsmodellen var at udvikle og afprøve interventionen samt at undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen. Interventionen har kunnet implementeres i rimelig grad. Der er blevet afdækket en række kvalitetsproblemer, som viser behov for klarere instruktioner og især for tid til opbygning af egen erfaring med at gennemføre rådgivningen. Kompetencen var således utilstrækkelig i starten, men var ved forsøgets afslutning ikke et problem. Interventionens udformning er blevet godt modtaget af kunderne og betragtes som praktiserbar af apotekerne, og den bør ikke ændres grundlæggende. Dog er der behov for en kundedifferentiering, så de kunder, der ikke har et reelt behov for ydelsen, slipper for at blive tilbudt den. Redskaberne viste sig grundlæggende velegnede, men udformningen 4

8 skal revideres ud fra udviklingsprojektets erfaringer. Forslag til revision er beskrevet under de enkelte redskaber. De problemer, som apotekerne især har oplevet, vedrører: kontaktfasen, som er følsom for travlhed; usikkerhed på processen og på den faglige baggrund i starten; problemer med at få afsat ressourcer til afvikling af forsøget samt begrænsninger fra de fysiske rammer i apotekernes skranker. Følgende anbefalinger vedr. implementeringsmodellen kan opstilles: redskaberne forenkles mest muligt, men bevarer en stærk støtte til optræning af processen apotekerne er godt forberedte både med hensyn til farmaceutisk viden om området samt grundig kendskab til projektet - test og træning af interventionen før start er essentiel apotekeren og hele personalet bakker op om projektet der er tilstrækkeligt personale til stede i projektperioden alle ved, hvad det går ud på og kan tilbyde ydelsen til kunderne der skabes rum til ydelsen, helst i skranken. Hvis det ikke er muligt, kan et eventuelt baglokale benyttes. Test af evalueringsmodellen Formålet med testen af evalueringsmodellen var dels at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen og dels at teste design og instrumenter til dataindsamling. Valget af effektmål har været hensigtsmæssigt i forhold til interventionen. Dog er det ønskeligt at inddrage ikke blot viden, men også adfærdsændring mht. egenomsorg som intermediære resultatmål. Dataindsamlingsinstrumenterne fungerer med hensyn til effektmålene med enkelte justeringer. Instrumentet til procesdokumentation skal revideres gennemgribende, så der opnås mere korrekt registrering og bedre datakvalitet. De administrative rutiner har fungeret og kan justeres ud fra erfaringerne i udviklingsprojektet, så de vil kunne anvendes i et kontrolleret forsøg. Der påpeges nogle kritiske forudsætninger, som vedrører stærke begrænsninger på respondentbyrden samt stramme krav til timing ved opfølgningsinterviewene. Designet har i det store og hele fungeret godt, dog bør inklusionskriterierne justeres, så der bliver færre irrelevante kunder inkluderet og færre afvisninger. Designet muliggør ikke nulpunktsmåling af tilfredshed og viden, men de øvrige effektparametre kan måles både ved start og efter 4 uger. Designet muliggør ikke evaluering af langtidseffekter. Hertil vil en opfølgningsmåling og en økonomisk analysemodel til estimering af langsigtede omkostninger skulle overvejes. I forbindelse med planlægningen af en kontrolleret undersøgelse skal det nøje overvejes, hvordan kontrolgruppen kan motiveres til at deltage. Konklusioner og rekommandationer Ydelsen var værdifuld for brugerne. Der sås forbedringer på dyspepsi-score, selvrapporterede symptomer og tilfredshed, men ingen ændring i generelle helbredsmål. Der kunne ikke påvises besparelser. Såvel lægemiddeludgifter som lægekontakter øges formentlig, og en evt. langtidsbesparelse som følge af en mere relevant behandling kan ikke måles på et 4 ugers forløb. 5

9 Implementeringsmodellen fungerede tilfredsstillende, dog skal der ske en udskillelse af kunder med ubetydeligt behov for rådgivning, og en tilpasning af nogle dokumentationsredskaber. Designet kan tilpasses til et kontrolleret design. Dataindsamlingsinstrumenterne er egnede, enkelte med mindre justeringer. Respondentbyrden bør så vidt muligt nedsættes. Der måltes ingen effekt på generel helbredsstatus eller økonomi. Vurdering af disse effekter vil kræve større patientgrundlag og andre økonomiske analysemodeller i forbindelse med en større undersøgelse. SF-12 kan her med fordel erstattes af EuroQoL som helbredsmål. Det anbefales, at der gennemføres en kontrolleret undersøgelse med symptomgrupperne halsbrand og sur mave (dyspepsi) og høfeber (allergisk rhinitis) som model. Symptomgruppen vaginale svampelidelser er vurderet i udviklingsprojektet, men blev ikke fundet egnet som forsøgsmodel af apotekerne i udviklingsprojektet. 6

10 2. Introduktion Baggrund Mindr e alvorlige lidelser, så som dyspepsi eller høfeber, er almindeligt forekommende. En engels k undersøgelse fra 1993 (1) viste, at 15-20% af alle voksne har en af disse lidelser. Den almindeligste behandling af sådanne lidelser er at bruge håndkøbsmedicin (2,3). Der er i d e senere år sket en øget deregulering af receptpligtige lægemidler til håndkøb, således er 41 produkter blevet dereguleret i Danmark i perioden (4). Salget af håndkøbsmedicin omfatter 10-25% af det samlede medicinsalg i den Europæiske Union (5), hvilket viser potentialet i at flytte den økonomiske belastning ved mindre alvorlige lidelser fra sundhedssektoren over til egenomsorg (6). Apotekets rolle i egenomsorgen udvides disse år. Europarådet har udtalt, at pharmacists have a key role to play in providing assistance, advice and information to the public about self-medication products and the circumstances in which a doctor should be consulted (7). En svensk undersøgelse viser, at en stor del af behandlingen af mindre alvorlige lidelser håndteres af brugerne selv evt. efter besøg på apoteket (8). I Danmark har metodeudviklingen for apotekets rådgivning om egenomsorg i høj grad været baseret på Bertil Marklunds arbejde med symptomvurdering og rådgivning (9,10). Det sigter mod følgende overordnede mål: nedsættelse af risikoen for uhensigtsmæssig egenomsorg gennem systematisk symptomvurdering og henvisningspraksis øget effekt af selvbehandling gennem retningslinier for rådgivning om egenomsorg og selvmedicinering reduktion i omkostninger i sundhedssektoren ved at undgå unødige kontakter til sundhedsvæsenet Der er udviklet protokoller på området, men vi har ikke i dag nogen viden om, hvorvidt disse anvendes, om målene nås gennem eksisterende praksis, eller om retningslinier for en mere systematisk praksis vil give bedre resultater. Der er således et stort behov for effektundersøgelser på området. Resultatet af interventioner på apoteksområdet kan måles med en kombination af kliniske, økonomiske og humanistiske målinger (11). Der har været få arbejder af denne art i primærsektoren, og der er et behov for at finde passende resultatmål, som kan bruges under disse forhold, især til kortvarige forløb og mindre alvorlige lidelser. Problemer med at måle effekten af apoteksservice på resultaterne af behandlingen af mindre alvorlige lidelser omfatter instrumenternes følsomhed til at måle ændringer, sammenhængen mellem symptomerne og lidelsen (hvor adskillige lidelser optræder samtidig), og hvornår man taler om helbredelse for en lidelse, som går over af sig selv. Der er derfor behov for at udvikle robuste metoder, før man går i gang med en kontrolleret undersøgelse af indflydelsen på resultaterne for kunderne af en eksisterende eller ny apoteksservice over for mindre alvorlige lidelser. På denne baggrund er det anset for nødvendigt at gennemføre et udviklings- og pilotprojekt for at tilvejebringe den nødvendige viden om design og anvendelige målemetoder. Formål Det langsigtede mål med projektet er gennemførelse af en kontrolleret undersøgelse med det formål at dokumentere effekten af et interventionsprojekt vedrørende kvaliteten i 7

11 apotekets rådgivning til egenomsorgskunder. Den kontrollerede undersøgelse søges gennemført i i Danmark. En parallel undersøgelse søges ligeledes gennemført i Sverige og muligvis med flere europæiske samarbejdspartnere. Følgende typer effektparametre ønskes dokumenteret : Helbred (kliniske data) Trivsel og mestring (humanistiske data) Ressourcer (økonomiske data) - symptomkontrol - sygelighed - helbredsstatus og livskvalitet - viden og adfærd - tilfredshed med servicen - forbrug af ydelser i sundhedssektoren - forbrug af lægemidler - sygedage Udviklings- og pilotprojektets formål var at udvikle og afprøve interventionen at undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen at teste instrumenter til dataindsamling at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. 8

12 3. Metode 3.1 Problemstillinger Der blev i projektet gennemført tre typer evalueringer: 1. Evaluering af effekter på resultater og proces 2. Evaluering af implementeringsmodellen 3. Test af dataindsamlingsinstrumenter og evalueringsmodel Problemstillinger og datagrundlag for de enkelte evalueringer fremgår af tabel 3.1 9

13 Delmål og problemstillinger for de tre evalueringer Effektevaluering Datagrundlag Mål: At gennemføre en foreløbig effektundersøgelse Virker interventionen som forventet? analyse af apotekets registreringsskemaer hvilke interventioner er gennemført hvad er effekten af ydelsen for kunderne? accepteres henvisningerne af kunder og læger? afvisningsregistreringer analyse af effektmål via skemaer, som er udfyldt af kunderne analyse af lægerespons på henvisning Evaluering af implementeringsmodel Mål: At udvikle og afprøve interventionen At undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen Er interventionens udformning brugbar? hvilke revisioner skal foretages i ydelsen og redskaberne? Kan interventionen implementeres? hvilke problemer erfarer apotekerne ved implementeringen? hvilke problemer opfatter kunderne? hvilke løsningsmuligheder kan opstilles? data fra kontaktgruppen: statusrapporter, telefoninterviews, mødereferater, dagbøger analyse af udfyldte registreringsskemaer referater fra personalemøder og uddannelsesdage pseudokunde audit Test af evalueringsmodel Mål: At teste instrumenter til dataindsamling At fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen Fungerer designet og effektevalueringsinstrumenterne? hvilke problemer er der med udfyldelse af skemaerne? fungerer skemaerne statistisk som måleinstrumenter for effektmålene? hvilke revisioner skal foretages med hensyn til valg og udformning af måleinstrumenter? data fra kontaktgruppen: statusrapporter, telefoninterviews, mødereferater, dagbøger analyse af udfyldelsen af patientskemaer og apotekets registreringsskemaer afvisningsregistreringer analyse af instrumenternes statistiske egenskaber (responsevne, validitet, reliabilitet) Fungerer organiseringen af dataindsamlingen? hvilke problemer er der med at indsamle data? hvilke løsninger kan opstilles? Tabel 3.1 Undersøgelsens problemstillinger og datagrundlag 10

14 3.2 Interventionen Valg af interventionsmodel Projektets hypotese var, at apoteket kan bidrage til øget effektivitet i sundhedsvæsenet og gennem bedre styring sikre at kunder, der har symptomer, som indebærer medicinske risici, sendes til læge med henblik på tidligst mulig diagnosticering at kunder, som ikke har behov for lægelig vurdering eller behandling, undlader denne og alligevel opnår tilfredsstillende behandlingsresultater. Det forventedes således, at kvalitetsudviklin g a f apotekets egenomsorgs rådgivning kunne forbedre såvel kliniske og humanistiske resultater for kunderne som sundhedsøkonomiske resultater. For at kunne afklare, om disse resultater faktisk blev nået, var det nødvendigt at studere effekten inden for relativt snævre symptomkomplekser, hvor de enkelte effekter kunne forventes at forekomme i en tilstrækkelig frekvens. Følgende symptomer blev valgt: Halsbrand og sur mave (dyspepsi) Symptomgruppen repræsenterer forholdsvis mange kunder, og den kan afgrænses rimeligt. Der forekommer fejl og mange uhensigtsmæssige behandlingsvalg såvel vedrørende selvmedicinering som egenomsorg i øvrigt. Endelig er der symptomer, som bør medføre henvisning til læge med henblik på nærmere udredning. Udflåd (vaginalsvamp) Symptomgruppen repræ senterer præparater, som er dereguleret fra recept til håndkøb i de senere år. Der forekommer hyppigt såvel over- som underbeh andling, fejlbehandling og valg af ineffektiv egenomsorg. Endelig er der symptomer, som bør medføre henvisning til læge med henblik på nærmere udredning. Høsnue (allergisk rhinit) Sy mptomgruppen repræsenterer sæsonvis en stor gruppe kunder, hvor rigtig medicinering har betydelig effekt på livskvaliteten (forveksling med forkølelse). Ligeledes kan rådgivning om forebyggelse i forhold til udløsende allergener forbedre resultaterne for kunderne i væsentlig grad, og kunder, som bør henvises til læge med henblik på eventuel allergiudredning, kan opfanges. Som model blev det til forstudiet valgt at arbejd e med halsbrand og sur mave Interventionen Arbejdsmetoden i interventionen Interventionen blev i den endelige apoteksmanual fra projektet beskrevet som følger: Interventionen omfatter rådgivning om egenomsorg, der gør brugerne kompetente til selv at træffe beslutninger og løse problemer, så de opnår bedre livskvalitet. Idégrundlaget bag interventionen er at kvalitetsudvikle apotekets rådgivning vedr. selvmedicinering og egenomsorg, så denne styres bedre med henblik på medicinsk korrekte beslutninger 11

15 at imødekomme brugernes ønsker og behov for information og rådgivning og dermed styrke kundens egen kompetence vedrørende egenomsorg. Interventionen bygger på 4 grundelementer: Symptomvurdering Selvmedicinering Livsstil Brugeropfattelser Processen omfatter afdækning af kundens problem, vurdering af risikofaktorer vedr. symptomer, lægemidler og livsstil, efterfulgt af en diskussion af kundens opfattelser og ønsker og endelig anbefaling/aftale om mest hensigtsmæssig handling. Det kan være et eller flere af nedenstående valg: henvisning til læge for nærmere udredning råd om valg og brug af hensigtsmæssigt lægemiddel råd om egenomsorg, herunder anbefalinger vedrørende livsstil. Den mundtlige information kan understøttes af eksisterende skriftligt materiale om sundhedsoplysning Teoretisk tilgang Som støtte for denne beskrivelse blev apotekerne undervist i den teoretiske tilgang bag interventionen. Overordnet blev interventionen defineret som en apoteksydelse, der er orienteret mod egenomsorg ud fra følgende definition: Egenomsorg er de aktiviteter, folk selv varetager for at bevare sundhed og mestre sygdomme (12). Apotekets rolle blev derfor ikke udlagt som indførelsen af en ny behandlergruppe, men som en støttefunktion til brugernes egne handlinger, hvor det ligger fast, at brugerne selv træffer beslutninger, og valgene træffes på brugerens ansvar. Nøgleordet bag interventionen var styrkelse af brugerens handlekompetence. Undervisningen blev opbygget omkring Dorte Ganniks begreb om situationel sygdom og udvikling af personlig sygdomsmodel (13) og teorier om patientempowerment (14). Til projektet blev der udarbejdet en platform for rådgivningen, som understreger grundlaget fo r en sådan empowerment tilgang. Platformens antagelse er, at apoteket for at kunne operationalisere empowerment af egenomsorg må kunne operere med såvel en naturvidenskabelig/medicinsk agenda som med en humanistisk agenda og med tilsvarende forskellige rådgiverroller. Modellen er inspireret af egne undersøgelser vedr. brugeres håndtering og opsøgning af modstridende information samt vedr. informationssøgning hos professionelle i det private netværk (15,16) og af modeller vedr. parallelle dagsordener i lægekonsultation (17). 12

16 Det naturvidenskabelige ben Nøgleord: Det humanistiske ben Nøgleord: Evidensbaseret, kvalitetsstyret praksis Brugerkompetence, empowerment Medicinsk udgangspunkt Udgangspunkt i hverdagslivet Ekspertrolle Objektiv (værdineutral) Fokus på symptomer, lægemiddelproblemer og livsstilsproblemer Diskussionspartner Personlig, subjektiv (med værdier) Fokus på brugerens erfaringer, ønsker, opfattelser, vaner og vilkår Identificere risici, fejl og problemer Identificere ressourcer Give korrekte råd og behandlinger Netværk giver risiko for støj og fejl Den professionelle har ansvaret Hjælpe med at skræddersy løsninger Netværk er vigtige ressourcer Brugeren har ansvaret Tabel 3.2 Apotekets rådgivning om egenomsorg: Platform på to ben Det naturvidenskabelige ben indebærer i henhold til modellen, at apotekets rådgivning med hensyn til symptomvurdering, selvmedicinering og livsstil anvender principper fra evidensbaseret medicin. Rådgivningen blev således opbygget over en grundlæggende kundedialog, der byggede på en fast spørgeramme (SVAMP: Symptomer, Varighed, Aktioner, Medicin, Person) (18). Der blev anvendt redskaber, som satte apoteket i stand til at opfange risici og problemer. For symptomvurderingen blev der arbejdet med algoritmer, som fastlægger kriterier for henvisning. Der er ikke tale om en egentlig diagnoseproces, men om et antal nøglekriterier for, hvornår selvbehandling ikke bør fortsætte, før der er sket en lægelig udredning. Algoritmerne er udviklet gennem en omfattende tværfaglig konsensusproces af Bertil Marklund (9) oprindeligt med henblik på svenske vagtcentralers telefonrådgivning, men efterfølgende omarbejdet til en særlig apoteksmodel. Denne er siden blevet gennemarbejdet af læge Steffen Jarlov og farmaceut Gert Pedersen med henblik på danske forhold. Redskaber for vurdering af selvmedicinering blev udviklet specifikt til projektet. Apotekets rådgivning om egenomsorg er traditionelt koncentreret om symptomvurdering med henblik på vejledning om produktvalg og om vejledning om korrekt brug af håndkøbsmedicin. Denne rådgivning udvidedes i dette projekt til også at omfatte en kvalitetssikring af selvmedicineringens/selvbehandlingens hidtidige resultat. Instruktionen indebar, at der skulle reageres på alarmsignaler og eventuelle lægemiddelrelaterede problemer skulle identificeres og søges løst eller forebygget. Denne tilgang betegnes i apotekspraksislitteraturen farmaceutisk omsorg (pharmaceutical care) (19). Rådgivningen om livsstil byggede i det naturvidenskabelige ben på en risikofaktor tilgang. Redskaber, der kunne hjælpe til at identificere risikofaktorer og råd i relation til 13

17 det pågældende symptom, indgik i Symptomskolen og i uddannelsesmaterialet til interventionen. Rådgivningens sidste hovedelement, brugeropfattelser, referer til det humanistiske ben, og bygger på en ressource- frem for en risikot ilgang. Det blev understreget, at det for moderne forbrugere er mindst lige så vigtigt for at opnå en effektiv rådgivning, at brugernes ønsker og opfattelser inddrages i en dialogpræget rådgivning, som at der gives faglig rigtig information. Apoteket blev opfordret til at bruge åbne spørgsmål til aktivt at forholde sig til brugernes egne præferencer mht. løsninger og til at sigte på skræddersyede løsninger frem for standardi nformation. I overensstemmelse med empowerment tilgangen er det målet, at der forhandles og vælges individuelt tilpassede løsninger, som brugeren bekræfter at ville/øn sker at følge. Denne rådgiverposition har således mindre ekspertkarakter og mere karakter af en sparringspartner rolle. Langsigtet blev det påpeget som en mere bæredygtig position i forhold til forbrugere, som vil have adgang til stort set de samme informationskilder som fagfolk Praktisk tilrettelæggelse og udvikling af undersøgelse og intervention Med udgangspunkt i Bertil Marklunds arbejder (9,10) blev der udarbejdet en protokol for apotekets rådgivning over for kunder med halsbrand og sur mave. Til ydelsens daglige drift blev der udarbejdet et dokumentationssy stem, der kunne sikre apoteket mulighed for kvalitetsdokumentation og vurdering. Der blev udvalgt eller udarbejdet instrumenter til effektmåling, og metoder til organisering af dataindsamling blev beskrevet. I forbindelse med udviklingen af protokollen afprøvede en farmaceut fra Pharmakon intervention og dataindsamling på et apotek. Herefter blev metoden tilpasset, og der blev udarbejdet materiale til træning af personalet på forsøgsapotekerne. Forsøgsapoteker Der deltog 3 sjællandske apoteker i projektet: Birkerød Apotek, Korsør Apotek og Solrød Apotek. De var udvalgt blandt de apoteker, der svarede positivt på en skriftlig opfordring til at deltage. På hvert apotek blev der dannet en projektgruppe bestående mindst af 1 farmaceut og 1-2 farmakonomer. Farmaceuterne fra projektgrupperne samt projektleder og projektkoordinator fra Pharmakon deltog i en kontaktgruppe, som afholdt møder løbende under forsøget med henblik på løbende evaluering og justering af implementeringen. Apotekerne modtog en betaling på 200 kr. per kunde, der blev inkluderet i projektet. I den indledende fase testede apotekets egen projektgruppe de udarbejdede instrumenter, idet de afprøvede den beskrevne fremgangsmåde på nogle få udvalgte kunder, som præsenterer symptomet: halsbrand og sur mave. I testfasen blev der foretaget registrering af antal kunder med halsbrand og sur mave med henblik på at estimere varighed af forsøgsperioden. Procedure for samarbejde med praktiserende læger Lægerne i forsøgsapotekernes område blev orienteret om projektet og om, at det ville indebære henvisninger til dem i visse tilfælde. Der blev anvendt en særlig henvisningsformular, som lægerne blev bedt om at returnere til apoteket med angivelse af deres vurdering af henvisningens relevans. Etiske aspekter Der blev indhentet tilladelse fra den videnskabsetiske komité i Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands amter. 14

18 Det blev vurderet, at pilotprojektet krævede et tidsforbrug af de deltagende personer af et omfang, som ikke stod i et rimeligt forhold til det forventede tidsforbrug, når man henvender sig på apoteket med problemer af denne karakter. De personer, der afleverede spørgeskemaerne efter 4 uger, fik derfor tilsendt eller udleveret et skrabelod som tak for hjælpen. 3.3 Evaluering af interventionen Effektevaluering Effektevalueringen blev foretaget som en før- og eftermåling med effektmålingen placeret 4 uger efter interventionen. For parametrene viden, tilfredshed, lægekontakt og lægemiddelforbrug er der i udviklingsprojektet kun foretaget eftermålinger. Inklusion af kunder Alle skrankemedarbejdere på forsøgsapotekerne blev uddannet til at tilbyde kunder med symptomet: halsbrand og sur mave at være med i projektet. De kunder, som sagde ja til at medvirke, blev henvist til en fra projektgruppen, som så udførte ydelsen. Afprøvningen blev søgt gennemført i 1-2 uger eller så lang tid, som det var nødvendig for at teste den på 40 kunder på hvert apotek. Kunder kunne kun deltage én gang i undersøgelsen. Alle kunder med symptomet halsbrand og sur mave skulle tilbydes ydelsen, hvad enten de præsenterede symptomet direkte, eller de blot bad om et produkt, som anvendes til lindring eller helbredelse af symptomet. Der skulle rekrutteres 40 kunder for hvert deltagende apotek for at nå op på et samlet antal på 120. Alle kunder deltog i projektet i 4 uger. Deres navn, adresse og telefonnummer blev registreret og opbevaret for at gøre det muligt for forskerne at kontakte dem for at indsamle opfølgende data og vurdere resultater. Brugerne blev bedt om at give informeret samtykke til deltagelse i pilotprojektet. Eksklusionskriterier: personer under 18 år personer, som ikke har aktuelle symptomer på halsbrand og sur mave personer, som handler på vegne af andre personer, som ikke kan læse eller skrive dansk. Der blev foretaget en registrering af de personer, som ikke ønskede at deltage i pilotprojektet for at kunne udføre en frafaldsanalyse. Her blev køn, alder (ca.) og årsag til afvisning af deltagelse registreret. Dataindsamling De instrumenter, der blev anvendt til måling af effekter i udviklingsprojektet, var flg. skemaer: 1. Apotekets registreringsskema 2. SF Symptomscore 4. Tilfredshed med apotekets rådgivning 5. Tilfredshed med apotekets ændring af kundeinformationen 6. Opfølgning efter 4 uger 7. Returneret henvisningsblanket 8. Pseudokunde audit 15

19 Kunderne udfyldte skema 2-4 umiddelbart efter, at de havde modtaget rådgivningen. I enkelte tilfælde har de dog haft skemaerne med hjemme og afleveret dem 1-2 dage senere på apoteket. Skema 2-4 blev gentaget efter 4 uger, hvor skema 5 også blev udfyldt. Opfølgningen efter 4 uger blev foretaget via telefoninterview. Apotekets registreringsskema (skema 1) blev udfyldt af apoteket ved inklusionen i projektet. Tabel 3.3 viser en oversigt over, hvilke data der blev indsamlet hvornår og med hvilken metode. Baseline Efter 4 uger Kundens alder og køn Apotekets registreringsskema Detaljer om symptomet, fx varighed og art Apotekets registreringsskema Oplysninger om smertestillende medicin, som kunden bruger Apotekets registreringsskema Oplysninger om lægemidler, som kunden tidligere har brugt for samme symptom Apotekets registreringsskema Generel helbredsstatus SF-12 SF-12 Funktionsdygtighed på grund af symptomet Symptomscore Symptomscore Tilfredshed med ydelsen og den givne vejledning Tilfredshed med Tilfredshed med apotekets rådgivning apotekets rådgivning Symptomkontrol (selvrapporteret) Telefoninterview efter 4 uger Lægekonsultationer (antal) Telefoninterview efter 4 uger Viden om medicin, anvendelse og administration Telefoninterview efter 4 uger Tilfredshed med den nye service Tilfredshed med ændringen af apotekets kundeinformation Lægers tilfredshed med samarbejdet Henvisningsblanket Tabel 3. 3 Dataindsamling Oplys ningerne, som er indsamlet efter 4 uger, er indsamlet via spørgeskemaer, som blev udsendt til de deltagende personer ca. 24 dage efter den første evaluering. I forbindelse med telefoninterviewet blev de anmodet om at udfylde det og returnere det til projektgruppen eller til apoteket. De praktiserende lægers tilfredshed med samarbejdet og henvisningsprocessen blev undersøgt under anvendelse af henvisningsblanketten (skema 7), som skulle returneres til apoteket. Analyse af økonomiske data blev beregnet ud fra de indsamlede data om lægemiddelforbrug, tidsforbrug og lægekontakt, som det blev oplyst af kunden og apoteket Evaluering af implementeringsmodellen Pseudokunder For at teste om apotekerne fuldt ud havde implementeret ydelsen for symptomgruppen halsbrand og sur mave, blev der gennemført en audit. Skuespillere (amatører), der var instrueret i rollen, besøgte testapotekerne under foregivelse af at lide af symptomet. Skuespilleren registrerede elementer fra apotekets rådgivning ud fra en audit checkliste. Hvert apotek blev i afprøvningsperioden besøgt af 3 skuespillere. 16

20 Pharmakon havde forberedt tre cases, som var omhyggeligt beskrevet, dels i form af et kundeportræt og dels en beskrivelse af casen med angivelse af, hvad kunden skulle checke under ekspeditionen på apoteket. Der var til pseudokunde audit udviklet checklister med et scoringssystem til vurdering af den vejledning, der blev givet. Checklisterne indeholdt en række punkter vedrørende apotekets rådgivning af den enkelte kunde. Det blev checket, om apotekspersonalet tilbød ydelsen foretog symptomvurdering vurderede den nuværende behandling vurderede om der skulle henvises til læge udleverede skriftligt informationsmateriale rådgav om selvmedicinering, livsstil og egenomsorg. I scoringssystemet var der inden for hver kategori mulighed for at tilde le apoteket mellem 0 og 4 points. Den lavest mulige samlede score va r således 0, og den højest mulige var 32, for den sidste case dog 27. Apotekernes egenvurdering af implementeringen Implementeringen blev evalueret ved hjælp af dagbøger, interviews og møder med apotekernes projektgrupper til belysning af problemer i forbindelse med følgende temaer baseret på Leavitts model for organisationsudvikling (20): Opgaver: Opgavens udførelse Teknologi: Struktur: Redskaber og materialer Intern organisation; fysiske rammer; tid og økonomi, ledelsesforhold Aktører: Personalets viden, kompetence og motivation Omverden: Relationer til kunder og samarbejdspartnere På baggrund af resultaterne blev der løbende foretaget yderligere tilpasning af intervention og redskaber Test af evalueringsmodellen Til analyse af evalueringsmodellen blev der foretaget analyser af udfyldelsen af patientskemaer og apotekets registreringsskemaer, afvisningsregistreringer samt analyse af instrumenternes statistiske egenskaber (responsevne, validitet, reliabilitet). De præcise analysemetoder er beskrevet i kapitel 6. Projektgrupperne på apotekerne var opfordret til at føre dagbog om aktuelle og potentielle problemer med implementeringen af projektets evalueringsmodel. Der blev gennem interviews af kontaktpersonerne på apotekerne indsamlet oplysninger om de praktiske forhold omkring pilotprojektets afvikling. 3.4 Produkter fra udviklingsprojektet Ved projektets afslutning foreligger følgende produkter: Protokoller for to symptomgrupper System til kompetenceudvikling på apoteket (kurser og manualer) Vejledning for implementering Dokumentationssystem for interventionen mhp. apotekets kvalitetsstyring Instrumenter til effektmåling Protokol for kontrolleret effektundersøgelse Rapport over projektets resultater Posters og præsentationer på kongresser 17

21 4. Resultater I: Effektevaluering Formålet med effektevalueringen i udviklingsprojektet var at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. For undersøgelsen blev følgende problemstillinger opstillet: Virker interventionen som forventet? hvad er effekten af ydelsen for kunderne? accepteres henvisningerne af kunder og læger? hvilke interventioner er gennemført? 4.1 Beskrivelse af stikprøven 111 k under modtog ydelsen. 51 af disse var mænd (45,9%), og 54 var kvinder (48,6%), heraf 2 gravide. Der mangler oplysning om køn og alder for 6 kunder. Gennemsnits- alderen var 52,3 år, med en spredning fra 22 år til 81 år. 76 af kunderne (68,5%) bad om et præparat ved ekspeditionens begyndelse. 22 kunder (19,8%) bad om noget for et symptom, og endelig kom 6 (5,4%) kunder ind på apoteket for at få information om projektet (havde hørt om det eller læst i lokalavisen). For 7 kunder mangler oplysning om henvendelsesproblemet. Opgørelse for Apotekets registreringsskema viser, at 81 kunder (73,0%) vurderedes til at have reflukslignende symptomer, 21 kunder (18,9%) vurderedes til at have ulcuslignende symptomer. Det samlede antal kunder, som mødte kriterierne for inklusion i projektet var 295. Ud af den samlede relevante population valgte 111 (37,6%), at deltage i projektet, mens 184 (62,4%) ikke ønskede at deltage. Svarprocenten for returnering af spørgeskemaer med effektdata ved 4-ugers opfølgningen var 81% (90 kunder). 4.2 Resultatmål på kundeniveau Helbredsmål Generel helbredsstatus Generel helbredsstatus blev målt med SF-12, der er et internationalt valideret instrument til måling af helbredsrelateret livskvalitet. SF-12 opgøres som to forskellige scorer, en score for fysisk helbredsstatus (PCS - physical component score) og en score for mental helbredsstatus (MCS - mental component score). Instrumentet scores på en skala fra 0-100, hvor høje værdier er lig med høj livskvalitet. Der sås ingen signifikante ændringer i kundernes helbredsstatus jf. tabel 4.1. Middelværdi (SD) p-værdi Fysisk helbredsstatus Start 67,46 (22,1) Efter 4 uger 67,38 (21,4) (N=90) Mental helbredsstatus Start 68,77 (17,7) Efter 4 uger 68,88 (17,7) (N=88) Tabel 4.1 Helbredsstatus (SF-12) 0,967 0,942 18

22 Sygedage 4 kunder (3,6%) havde gennemsnitligt haft 1,5 sygedage i de sidste 4 uger pga. symptomet (bredde 1-2). Opfølgningsinterviewet efter 4 uger viste, at 8 kunder (7,5%) i gennemsnit havde haft 3,5 sygedage (bredde 1-9). Der er testet for forskelle i det samlede antal sygedage. Ændringerne under forløbet er ikke signifikante. Da ge med symptomer 99 kunder (89,1%) havde gennemsnitligt haft 15,7 dage med symptomer 4 uger før henvendelse til apoteket (bredde 1-28 dage). I perioden indtil opfølgningen efter 4 uger havde 89 kunder (83,2%) haft dage med symptomer, i gennemsnit 11,6 dage. Der blev foretaget en parret test på antallet af symptomdage for den enkelte kunde før og efter interventionen (tabel 4.2). Der sås et signifikant fald i antallet af dage med symptomer. 4 uger før (SD) 4 uger efter (SD) p-værdi Antal dage med symptomer 15,5 (10,2) 11,4 ( 9,7) 0,001 (N=84) Tabel 4.2 Symptomdage Selvrapporteret ændring i symptomer I opfølgningsinterviewet efter 4 uger svarede 37 kunder (34,6%), at deres symptomer var uændrede i forhold til for 4 uger siden. 50 kunder (46,7%) svarede, at de havde fået det bedre. 13 kunder (12,1%) svarede, at symptomerne var forsvundet, og 7 kunder havde ikke svaret. Ingen af kunderne svarede, at de havde fået det værre. I gennemsnit gik der 8,2 dage, inden kunderne mærkede en forbedring (N=62). 16 kunder havde gennemsnitligt haft 11,9 dage med nedsat daglig aktivitet på grund af symptomer (bredde 1-28). Dyspepsiscore Spørgeskemaet til måling af dyspepsirelateret livskvalitet indeholdt 18 spørgsmål fordelt på 4 dimensioner: symptomer og sværhedsgrad smerteintensitet begrænsning pga. smerte tilfredshed med helbred. 19

23 Hver dimension blev scoret på en skala fra 1-100, hvor høj score er lig med godt helbred. Middelværdi (SD) p-værdi Symptomer og sværhedsgrad Start 60,99 (19,7) 0,000 Efter 4 uger 69,71 (20,1) (N=89) Smerteintensitet Start 47,42 (21,9) 0,000 Efter 4 uger 62,88 (21,1) (N=89) Begrænsning pga. smerte Start 77,67 (22,8) 0,074 Efter 4 uger 82,33 (21,4) (N=90) Tilfredshed med helbred Start 45,88 (25,7) 0,000 Efter 4 uger (N=85) 56,32 (24,2) Tabel 4.3 Dyspepsiscore I løbet af de 4 uger sås en signifikant forbedring i kundernes sværhedsgrad af symptomer (udgjorde et mindre problem ved 4 uger), oplevelse af smerteintensiteten (mindre smerte ved 4 uger) og i kundernes generelle tilfredshed med helbredet. Der sås ingen signifikant ændring i kundernes begrænsning pga. smerte, begrænsningen var dog blevet mindre. En frekvensopgørelse over de enkelte spørgsmål i spørgeskemaet viste, at hele skalaen bruges. Der var altså tale om kunder med meget forskellige symptompåvirkninger Tilfredshed Tilfredshed med apotekets rådgivning Spørgeskemaet var udviklet med henblik på at skabe et tilfredshedsmål, som kunne anvendes af både forsøgs- og kontrolkunder. Skemaet indeholdt 17 spørgsmål fordelt på 5 temaer: 1. vurdering af den personlige kontakt 2. vurdering af den faglige kvalitet 3. vurdering af apotekets viden/kompetence 4. vurdering af apotekets information 5. vurdering af apotekets faglige rådgivning som helhed Da ta blev indsamlet umiddelbart efter rådgivningen og ved 4 uger. Der er således ikke tale om en nulpunkts-måling og en effektmåling, men om to efter-målinger. Ud fra de gennemsnitlige scorer for henholdsvis vigtighed og tilfredshed blev der beregnet henholdsvis et vigtighedsindeks og et tilfredshedsindeks for de forskellige faktorer. Beregningerne blev foretaget som i følgende eksempel: Samlet vigtighedsscore: vigtighedsparametre antal vigtighedsparametre = Samlet vigtighedsscore 20

24 Indeks for specifik parameter: Vigtighed med specifik parameter Samlet vigtighedsscore X 100 = Indeks for specifik paramet er De beregnede indeks fremgår af tabel 4.4. Vigtighed Vigtighed Tilfr edshed Tilfredshed lige efter efter 4 lige efter efter 4 uger rådgivning uger rådgivning Personalets interesse for mit helbred Personalets forståelse for mine ønsker og behov Personalets tid til rådgivning Muligheden for uforstyrret rådgivning i skranken Apotekets vurdering af om jeg bør søge læge Apotekets råd om behandling af småskavanker Apotekets råd om håndkøbsmedicin Apotekets rådgivning om hvad jeg selv kan gøre for at afhjælpe mine symptomer Min tillid til apotekets faglige viden og rådgivning Apotekets viden om årsager til sygdom og symptomer Apotekets viden om lægemidler Apotekets viden om livsstil og selvbehandling Forståelig mundtlig information Forståelig skriftlig information Tilpasning af mængden af information til mine behov Min tilfredshed med apotekets rådgivning Mit udbytte af apotekets rådgivning Tab el 4.4 Vigtigheds- og tilfredshedsindeks målt umiddelbart efter rådgivningen og efter 4 uger. Det skraverede felt angiver stigning ( ) eller fald ( ) i procentpoint i mellem første måling og målingen efter 4 uger Der ses en høj grad af overensstemmelse mellem vigtighed og tilfredshed. Stor forskel ses kun for: mulighed for uforstyrret rådgivning (lavere tilfredshed). Relativt høje indeks er fundet for begge dimensioner for parametrene: tillid til apotekets viden og rådgivning, apotekets viden om lægemidler, forståelig mundtlig information og tilfredshed med apotekets rådgivning. Relativt lave indeks ses for: personalets interesse for mit helbred (især lav vigtighed), mulighed for uforstyrret rådgivning og apotekets viden om livsstil og selvbehandling. Som det fremgår af tabel 4.4, var der områder, hvor der blev målt ændringer både i vigtighed og tilfredshed i perioden mellem forsøgsperiodens start og slut. Da begge målinger er efter-målinger, og da ændringerne er små, skal disse ikke kommenteres nærmere. Der er ikke stor forskel på at måle på de to tidspunkter, men de er heller ikke helt identiske. 21

25 Uden sammenligning med en kontrolgruppe kan denne måling primært bruges som en beskrivende analyse til at identificere svage og stærke sider ved apotekets rådgivning. Tilfredshed med apotekets ændring af kundeinformationen Hensigten med spørgeskemaet var, at det alene skulle anvendes til kunder, der havde modtaget interventionen for at give et billede af den subjektivt oplevede virkning af rådgivningen. N=92 e r forbedret er uændret er forværret Viden om halsbrand og sur mave 53,3% 44,4% 1, 1% Viden om forsigtighedsregler 43,5% 53,3% 1, 1% Viden om medicinens virkning 60, 9% 35,9% 1,1% Mavesymptomer 42,4% 48,9% 1,1% Evne til at forhindre sure opstød og halsbrand 53,3% 43,4% 1,1% Livskvalitet 26,1% 69,6% 1,1% Forholdet til læge 7, 6% 88,0% 2,2% Forholdet til apoteket 32,6% 63,0% 1,1% Tabel 4.5 Tilfredshed med apotekets ændring af informat ionen Flest kunder oplevede forbedringer inden for viden om medicinens virkning og symptomer samt inden for egenomsorg mhp. symptomredukti on og forebyggelse af s ymptomer. Næsten halvdelen fandt symptomerne og viden om forsigtighedsregler forbedret. Livskvalitet og kundens forhold til læge og apotek v ar stort set uændrede. Kunderne synes at have været tilfredse med d en nye rådgivn ing. Om denne effekt er større end for andre kunder kan ikke afgøres uden sammenligning med en kontrolgruppe Viden Data om kundernes viden blev indsamlet ved opfølgningsinterviewet. Der er ikke indsamlet nulpunktsdata. Emne Procent korrekte svar Medicinens navn 89% Dosering af medicinen 100% Indtagelsestidspunkt 100% Medicinindtagelse og mad 97,4% Bivirkninger 19,3% Forsigtighedsregler 13,7% Tabel 4.6 Viden om medicin 81 ud af 91 kunder (89,0%) svarede korrekt på medicinens navn - 16 havde ikke svaret. 88 ud af 90 kunder (97,7%) kendte korrekt indikation. 83 ud af 83 kunder brugte korrekt dosering, og alle, der svarede, brugte korrekt enkeltdosis. Alle, der svarede på spørgsmålet, indtog medicinen på det rigtige tidspunkt, og 76 ud af 78 kunder indtog medicinen korrekt i forhold til mad og anden medicin. 11 ud af 57 kunder havde korrekt viden om bivirkninger (19,2%), og 7 ud af 51 kunder havde korrekt viden om forsigtighedsregler (13,7%). 22

26 4.3 Sundhedsøkonomi Der kan ikke på basis af udviklingsprojektet gennemføres en egentlig analyse af interventionens sundhedsøkonomiske potentiale. Med henblik på en foreløbig omkostnings-effekt vurdering er der i tabel 4.7 opstillet en oversigt over mulige omkostninger og virkninger af interventionen ud fra forskellige perspektiver. Perspektiv Omkostninger Nytte/effekter Det enkelte apotek Tidsforbrug til ydelsen Øget kundetilfredshed Mersalg Styrket sundhedsfaglig rolle Medarbejder tilfredshed Kunden Sygesikringen Lægemiddelpris Tidsforbrug til ydelsen Tidsforbrug til lægekontakt Lægekontakter pga. flere henvisninger Tilskudsberettiget medicin Bedring af symptomer Evt. færre sygedage Færre lægebesøg Tilfredshed med service og rådgivning Bedre viden og handlekompetence Sparede lægekontakter pga. apotekets rådgivning Sparede omkostninger til tilskudsberettiget medicin Færre indlæggelser Samfundet Apotekets tidsforbrug Sparede lægekontakter Kundens tidsforbrug Lægemiddelpris Sparede medicinudgifter Færre sygedage Lægekontakter/henvisning Tilskudsberettiget medicin Færre indlæggelser Tabel 4.7 Mulige omkostninger og nyttevirkninger af interventionen På grund af datas beskaffenhed og fraværet af en kontrolgruppe i den aktuelle undersøgelse er der alene gennemført en omkostningsanalyse samt en vurdering af de opnåede effekters mulige økonomiske konsekvenser. 23

27 Tabel 4.8 viser de parametre, som indgår i den økonomiske analyse. Omkostning Værdisætning Kilde Tidsforbrug 161,06 kr./time Apotekets registreringsskema Baseret på 25% farmaceuttid og 75% farmakonomtid Udgifter til medicin AUP-priser i uge 10, ugers opfølgningsskema Håndkøbsmedicin og receptordineret medicin Udgifter til sundhedsvæsenet Praktiserende læge 82,00 kr. konsultation Praktiserende læge 20,00 kr. telefonkontakt Speciallæge 661,83 kr. konsultation Tabel 4.8 Værdisætning af omkostninger Landsoverenskomst om almen lægegerning mellem SFU og PLO DRG-takster - Sundhedsministeriet Omkostningsanalyse Tabel 4.9 viser fordelingen af de kendte omkostninger. Antal enheder Omkostninger Omkostninger per patient ( n=107) Tidsforbrug 37,6 timer 0,35 time per patient (20 minutter) 6.055,29 kr. 56,59 kr. Udgifter til medicin 8.341,80 kr. 77,96 kr. Udgifter til sundhedsvæsenet Praktiserende læge konsultation 19 kontakter 1558,00 kr. 14,56kr. Praktiserende læge telefonkontakt 4 kontakter 80,00 kr. 0,75 kr. Kontakter til speciallæge 3 henvisninger 1.985,49 kr. 18,56 kr. Samlede omkostninger 168,42 kr. Tabel 4.9 Omkostningsanalyse 24

28 Fra apotekets registreringsskema er tidsforbruget i alt pr. kunde blevet opgjort. Det gennemsnitlige tidsforbrug er opgjort til 0,35 timer, hvilket svarer til 56,59 kr. per ydelse, hvor der regnes med apotekets lønafgift for 25% far maceuttid og 75% farmakonomtid. Det er ikke muligt at skille tiden brugt til selve interventionen og tiden brugt til ekstra projektdokumentation. Tidsforbruget er derfor formentlig højt vurderet og vil muligvis, når ydelsen bliver rutine, være 50-75% af det her estimerede. Udfra opfølgningsskemaet er fo rbruget af medicin, som blev anvendt mod symptomerne i de 4 uger efter interventionen, opgjort. Det gælder både receptpligtig medicin og håndkøbsmedicin. Lægemiddelomkostning per kunde er beregnet til 77,96 kr. Tabel 4.10 viser en analyse af meromkostninger i forbindelse med interventionen. Antal enheder Omkostninger Omkostninger per patient (n=107) Tidsforbrug 37,6 timer ,29 kr. 56, 59 kr. Kontakter til 7 kontakter 574,00 kr. praktiserende læge 5,36 kr. Meromkostninger 61,95 kr. Tabel 4.10 Meromkostningsanalyse * Meromkostninger er ekskl. medicinudgifter, da det ikke vides, om ekspeditionen uden intervention ville have ført til samme resultat. Af de kunder, som apoteket henviste aktivt (med henvisningsblanket), var der 7 personer, som faktisk kontaktede lægen (se afsnit 4.4). I tabellen er alene disse 7 kunder regnet som meromkostninge r. Hvis man i stedet regner med omkostningerne for de i alt 22 personer, der søgte læge pga. en aktiv eller en indirekte henvisning fra apoteket, som mulige meromkostninger, bliver meromkostningerne pr. patient 17,20 kr. til praktiserende læge og 18, 56 kr. pr. patient til speciallæge. Det synes med begge beregningsprincipp er rimeligt at antage, at apotekets rådgivning om egenomsorg kun giver en ringe øgning på ressourceforbruget i sundhedsvæsenet på kort sigt. Den samlede merudgift på grun d af interventionen er b eregnet til 61,95 kr. Her er ikke medregnet udgifter til lægemidler. Den generelle tendens var skift til mere effektive (og dyrer e) håndkøbspræparater mo d dyspepsi. Ligeledes har en del kunder fået ændret deres receptmedicin, hvilket kan have påvirket sygesikringens udgifter hertil. Datagr undlaget gør det ikke muligt at vurdere udgifterne til lægemidler i perioden inden interventionen, og det har ikke været muligt at vurdere, om der har været en meromkostning til lægemidler på grund af interventionen Effektanalyse Som et udtryk for interventionens nytteværdi kan følgende parametre vurderes økonomisk: Kundetilfredshed Bedring i symptomer Sparede sygedage Sparede lægekontakter 25

29 For det enkelte apotek er den umiddelbare effekt øget kundetilfredshed, hvilket bedrer muligheden for at fastholde kunderne og evt. tiltrække nye. Både symptomscoren og opfølgningsskemaet viste en forbedring i kundens symptomer efter 4 uger, men det vides ikke, om denne effekt holder sig på længere sigt, og om den i så fald vil påvirke ressourceforbruget i form af sparede lægekontakter og indlæggelser. Der var ikke færre sygedage efter interventionen end før, hvorfor der ikke opnås besparelser på kort sigt. Antallet af sygedage var i forvejen lavt, hvorfor det muligvis også på længere sigt vil være vanskeligt at påvirke denne faktor. Anvendelse af en kontrolgruppe i en eventuelt kontrolleret undersøgelse vil give et bedre grundlag for at kunne vurdere virkningen på antallet af sygedage. Resultatern e fra undersøgelsen viser, at mini mum 45% af deltagerne i projektet tidligere har kontaktet lægen pga. symptomerne. En antagelse er derfor, at apotekets rådgivning på langt sigt kan spare unødvendige lægekonsultationer, så kun de, som udviser alarmsymptomer, går til læge. Hver sparet lægekonsultation har en minimum værdi af 82,00 kr. Hertil kommer eventuelt besparelser på omkostninger til unødvendig tilskudsberettiget medicin. Der er ikke i denne undersøgelse forsøgt udregnet en omkostningseffektratio, da resultaterne på effektsiden ikke er valide uden en kontrolgruppe. 26

30 4.4 Procesmål Interventioner 74 af de 76 kunder (manglende oplysninger for 2 kunder), som præsenterede symptomer, der krævede henvisning, fik registreret i alt 118 symptomer (gennemsnit 1,6). Symptomerne fordelte sig således: stærke mavesmerter 7 kunder øgede gener ved anstrengelse 22 kunder natlig hoste/åndedrætsproblemer 7 kunder synkebesvær 12 kunder smertestillende medicin 14 kunder nye symptomer, kunde >45 år 7 kunder daglige gener i mere end 3 uger 49 kunder For 57 (51,5%) af kunderne registreredes lægemiddelrelaterede problemer. I alt blev der identificeret 86 lægemiddelrelaterede problemer (gennemsnit 1,5). De fordelte sig på følgende måde: ubehandlet indikation 20 kunder uhensigtsmæssig præparatvalg 43 kunder uhensigtsmæssig brug bivirkninger 8 kunder 9 kunder interaktioner 3 kunder medicin uden indikation 3 kunder Som løsninger blev følgende interventioner dokumenteret: anbefalet andet præparat 50 kunder rådgivet om korrekt brug 5 kunder rådgivet om bivirkninger 6 kunder rådgivet om interaktioner 2 kunder anbefalet at tale med lægen 4 kunder henvist til farmaceut 1 kunde Følgende generelle interventioner blev registreret: I alt 77 af kunderne fik produktinformation, 87 fik skriftlig information, og 91 kunder blev rådgivet om egenomsorg. Henvisning til læge I alt 76 kunder (68,5%) havde ét eller flere henvisningskrævende symptom(er). Heraf blev 24 kunder (21,6%) aktivt henvist til læge (med udleveret henvisningsblanket). 52 kunder (46,8%), som havde et henvisningskrævende symptom, blev informeret herom, men blev ikke henvist aktivt af forskellige grunde, som blev beskrevet af apotekspersonalet. Den hyppigste grund var, at kunderne i forvejen var i kontakt med lægen. De resterende 35 kunder (31,5%) præsenterede ikke et symptom, som krævede henvisning og blev ikke henvist Lægekontakt I alt var kontaktfrekvensen til lægen 22,8%, svarende til at 23 ud af 101 kunder havde kontakt med lægen. 4 kunder havde haft telefonisk kontakt, 19 havde konsulteret lægen. 27

31 Resultatet af lægehenvendelserne var, at 17 kunder fik en recept på et nyt præparat, og 3 kunder blev henvist til undersøgelse på sygehus eller hos specialist. Blandt de, som blev henvist aktivt, gik 7 ud af 21 til læge (33,3%). Af de 14 kunder, som ikke gik til læge, selv om de var blevet henvist, angav 8 (57,1%), at deres symptomer var blevet bedre eller var forsvundet efter 4 uger. Der er således et problem omkring efterlevelse af apotekets anbefalinger i hvert fald inden for de første 4 uger. Af de 23 kunder, som kontaktede lægen, var 7 aktivt henvist fra apoteket, 1 var ikke, 15 havde et henvisningskrævende symptom, men fik ikke henvisningsblanket. Disse kunder var således reelt forsynet med en indirekte henvisning, idet de fik information om henvisningskriterierne og evt. kundeskemaet udleveret. Årsagerne til, at disse kunder alligevel søgte læge var, at de i forvejen h avde en aftale (4 kunder (25,0%)), eller at de allerede var i kontakt med lægen pga. symptomet (8 kunder (50,0%)). Der var således kun for 1 kunde tale om uhensigtsmæssig kontakt i forhold til rekommandationen i symptomalgoritmen. Helbred og lægehenvisning Det blev testet, hvorvidt kunder, som var blevet henvist til lægen, havde forskel i symptomscore og livskvalitet ved baseline i forhold til kunder, som ikke var blevet henvist. Symptomscore symptomer og sværhedsgrad smerteintensitet begrænsning pga. smerte tilfredshed med helbred Livskvalitet, SF-12 fysisk komponent mental komponent Henviste kunder (N=23) 65,1 52,9 74,8 44,9 65,5 63,1 Tabel Sammenhængen mellem helbredsmål og henvisning fra apotek Øvrige kunder (N=83) 58,8 46,4 78,8 44,9 68,9 67,4 Der fandtes ingen signifikante forske lle mellem de to grupper af kunder. Livskvaliteten i gruppen af henviste var lidt lavere e nd for de øvrige kunder, men symptombelastningen var ikke større. Henviste kunder oplevede sig ikke tydeligt mere helbredsbelastede end de øvrige kunder. Helbred og kontakt med læge Det blev testet, om kunder, der i løbet af projektperioden faktisk var i kontakt med lægen, var forskellige fra de øvrige kunder hvad angik symptomscore og livskvalitet. Beregningerne blev foretaget ved både baseline og efter 4 uger. I alt er der 23 kunder, der har haft kontakt til lægen, men der er kun oplysninger for 21. Symptomscore symptomer og sværhedsgrad smerteintensitet begrænsning pga. Kunder, der har haft kontakt med læge (N=21) Øvrige kunder (N=76) 60,00 59,66 32,83 48,86* 69,50 78,86 33,63 47,69* smerte tilfredshed med helbred Livskvalitet, SF-12 fysisk komponent 61,22 69,14 mental komponent 64,17 68,89 Tabel 4.12 Sammenhængen mellem helbredsmål og lægekontakt * Signifikant forskel, p<0,05 28

32 Kunder, der havde været i kontakt med lægen, havde ved baseline signifikant højere smerteintensitet og lavere tilfredshed med eget helbred end kunder, som ikke kontaktede lægen. Livskvaliteten var lavere, men ikke med signifikant forskel. Der var ingen forskel på de to grupper efter 4 uger. Samlet synes sandsynligheden for lægekontakt at have været større, hvis kunden selv oplevede sit helbred som dårligt. 4.5 Konklusion I Formålet med effektevalueringen i udviklingsprojektet var at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse. I relation til problemstillingerne kan følgende konkluderes: Resultater for kunderne Konklusioner vedr. rådgivningens effekt kan kun drages foreløbigt. Det er naturligvis ikke muligt at afgøre, om en tilsvarende udvikling ville have fundet sted i en kontrolgruppe, hverken når der er set en positiv udvikling, eller når der ikke er set ændring i udviklingsprojektet. Med dette forbehold synes interventionen at have virket som forventet. Der er opnået en bedre symptomkontrol, hvilket viser sig både i form af færre eller forsvundne symptomer og i form af færre dage med symptomer. Der er ikke vist en påvirkning på generel helbredsstatus i form af helbredsrelateret livskvalitet (SF-12) og sygedage, hvilket måske heller ikke var at vente. Der er en tendens til stigning i antallet af sygedage. Mange kunder har formentlig kontaktet apoteket, fordi de aktuelt havde probleme r, som var værre end normalt. Vurdering af udviklingen kræver sammenligning med en kontrolgrupp e. Kundernes tilfredshed med rådgivningen og apotekets service har udviklet sig positivt bortset fra vurderingen af muligheden for uforstyrret samtale i skranken. Effekten på kundernes viden kan ikke vurderes, da der ikke er foretaget før målinger. Resultatet for videnstatus er tilfredsstillende, dog ikke for kendskab til bivirkninger og forsigtighedsregler. Virkningen på adfærd er belyst, hvad angår lægekontakt, men påvirkning af livsstil er ikke belyst. Sundhedsøkonomi Der er ikke vist en sundhedsøkonomisk gevinst. Hovedtendensen var, at kunder blev skiftet til bedre præparater (men måske oftest dyrere), og en del af dem søgte læge. Om der er tale om forøgede eller formindskede omkostninger til læger og lægemidler, vides ikke, da vi ikke har data fra en kontrolgruppe. Der er øgede omkostninger på apoteket til den udvidede rådgivning, og apoteket har henvist en del kunder til læge. Der er ikke set et fald i sygedage, som kunne indebære besparelser på tabte arbejdsdage. Igen kender vi ikke forløbet for en kontrolgruppe, der kunne være endnu dårligere. Der er muligvis en sundhedsøkonomisk gevinst på langt sigt ved den bedre symptomkontrol. Denne kan ligesom tidlig opfangning af behandlingskrævende symptomer betyde bes parelser i lægeforbrug og hospitalsindlæggelser, men de kan ikke vises i et 4-ugers forløb. Kundernes egne omkostninger er alene vurderet som udgifter til lægemidler. De kan evt. også spare tid til lægekontakter på langt sigt. 29

33 Interventioner Apotekerne har registreret et stort antal problemer: To tredjedele af kunderne havde henvisningskrævende symptomer og ca. halvdelen havde lægemiddelrelaterede problemer. Efter vurdering er ca. en fjerdedel af kunderne aktivt henvist. Cirka en tredjedel af disse har søgt læge. Det samme valgte yderligere en femtedel af de kunder, som oprindeligt blev identificeret som havende henvisningskrævende symptomer. Kun 1 kunde uden henvisningskrævende symptomer søgte læge. Selvoplevet symptom- belastning synes at have været den mest afgørende faktor for, om kunderne har søgt læge. For de kunder, som har søgt læge, har lægen i betydeligt omfang revideret behandlingen og i tre tilfælde henvist videre til speciallæge. Der har været problemer i at analysere interventioner og henvisninger til læge (se kapitel 6). Der er behov for justering, så der fås mere pålidelige data. 30

34 5. Resultater II: Evaluering af implementeringsmodellen Formålet med evalueringen af implementeringsmodellen var: At udvikle og afprøve interventionen At undersøge og afhjælpe barrierer i implementeringen Følgende problemstillinger blev opstillet for evalueringen: kan interventionen implementeres? er interventionens udformning brugbar? hvilke problemer erfarer apotekerne ved implementeringen? hvilke problemer opfatter kunderne? hvilke løsningsmuligheder kan opstilles? hvilke revisioner skal foretages i ydelsen og redskaberne? Analyserne bygger på følgende datakilder: statusrapporter, telefoninterviews, referater af kontaktgruppemøder, analyse af udfyldte registreringsskemaer og henvisningsblanketter, referater fra personalemøder og uddannelsesdage, pseudokunde audit. De resultater, som rapporteres her, er sammendrag af systematiske tema-analyser af de kvalitative data samt analyser af apotekernes registreringer. Kondenseringsskemaer for disse analyser findes i bilag 1 sammen med liste over referencer til datakilderne. Kildehenvisninger er i teksten anført i parentes med henvisning til denne liste. Analysetemaerne er: Relationer til kunder og eksterne samarbejdspartnere Opgavens udførelse Redskaber og processer Viden, kompetence og holdninger Ledelsesforhold Intern organisation Tid og økonomi Fysiske rammer 5.1 Implementeringsprocessen Opstart og uddannelse Projektgrupperne fra de 3 udvalgte apoteker deltog i et seminar, som blev gennemført den august Projektgruppen på Pharmakon fungerede som undervisere, og som eksterne undervisere deltog praktiserende læge Steffen Jarlov samt konsulent Jeanne Hansen, GEA, som præsenterede en apoteksundersøgelse, GEA har gennemført. Desuden deltog lektor Ellen Westh Sørensen, DFH, samt 2 farmaceutstuderende, som fortalte om deres speciale om dyspepsikunder. Seminaret gav deltagerne indsigt i teorigrundlaget for symptomvurdering og egenomsorg, baggrundsviden om halsbrand og sur mave samt indføring i de værktøjer, som var udviklet til projektet. Der var indlagt træning af ydelsen via rollespil, de praktiske forhold omkring projektet blev gennemgået og diskuteret, og der blev gennemført en barriereanalyse. Det blev på uddannelsesseminaret aftalt, at der skulle gennemføres en undervisningsaften på hvert af apotekerne for hele personalet. Hensigten med denne uddannelsesaften var at gøre projektet kendt for hele personalet og sikre, at projektets ydelse blev tilbudt til alle kunder, omfattet af projektets målgruppe, og at inklusions- og eksklusionskriterier 31

35 var opfyldt. Uddannelsesaftenen havde en varighed på 3 timer. De tre uddannelsesaftener blev gennemført 12. oktober, 26. oktober og 3. november Projektgrupperne afprøvede ydelsen på nogle kunder i måneden efter uddannelsesseminaret. Desuden blev apoteket bedt om at registrere antal mulige kunder inden for målgruppen for herved at kunne estimere, hvor lang tid inklusionen ville tage. Erfaringerne herfra blev indsamlet på et kontaktgruppemøde, og justeringer i redskaber og ins truktioner blev gennemført i henhold til disse erfaringer. Afrapportering undervejs Der blev holdt 3 kontaktgruppemøder i tiden efter seminaret og indtil projektets afslutning. På møderne blev erfaringer udvekslet og diskuteret, ligesom korrektioner blev diskuteret her, før rettelserne evt. blev foretaget. Der blev oprettet en hjemmeside (i funktion fra 8. september 1999) til projektet. Hjemmesiden skulle bruges som kommunikationsmiddel mellem apotekerne og projektgruppen. Apotekerne blev anmodet om at benytte den til dagbog over projektets forløb. Pharmakon lagde relevante informationer ud, bl.a. kunne apoteket hente filer med skemaer og informationer til projektet. Dagbogen var opdelt i 2 domæner: én afdeling, som handlede om datatesten og én, som handlede om ydelsen. Der var en disposition for hver af dagbøgerne svarende til de ovenfor beskrevne analysetemaer, og man kunne udfylde dagbogen elektronisk og sende den til Pharmakon. Farmaceuter fra projektgruppen på Pharmakon gennemførte som led i evalueringen af implementeringen 2 telefoninterviews med farmaceuterne fra apotekernes projektgrupper. Dagbøgerne blev brugt som basis for interviewene, der blev gennemført henholdsvis før start af inklusionen af kunder og efter forsøgsperiodens afslutning. Afprøvning af interventionen Interventionen blev gennemført i to perioder: fra midten af oktober til midten af december 1999 samt fra midten af januar til midten af februar Den sidste periode blev taget ind, da nogle apoteker ikke havde nået at inkludere et tilstrækkeligt antal kunder i efteråret. Hvert apotek modtog besøg af i alt 3 pseudokunder under forløbet. Apotekerne modtog en betaling på 200 kr. pr. inkluderet patient. Videreudvikling Sideløbende med afprøvningen af dyspepsi-modellen arbejdede kontaktgruppen og Pharmakon med udvikling af modeller for to yderligere symptomgrupper: Vaginalsvamp og allergisk rhinit. Apotekerne fandt vaginalsvamp uegnet som forsøgsmodel især på grund af diskretionsproblemer, der kunne betyde vanskeligheder i inklusionen. Modellen for allergisk rhinit blev udarbejdet og kommenteret af praktikerne og af projektgruppens eksterne medlemmer. Forløbet blev afsluttet på to af apotekerne med en uddannelsesaften for hele det faglige personale, hvor alle fik præsenteret resultaterne og fik træning i den nye rådgivnings- med allergisk rhinit som symptommodel, så apotekerne fremover ville kunne metode vælge at tilbyde den udvidede rådgivning for både dyspepsi og allergisk rhinit. Det tredje apotek har endnu ikke afholdt denne afsluttende uddannelse. 32

36 5.2 Relationer til kunder og samarbejdspartnere Accept fra kunder Personalet oplevede, at kunderne generelt var glade for at deltage og glade for den information og rådgivning, de fik. Flere steder i datamaterialet fremgår det dog, at personalet har haft en fornemmelse af, at kunderne primært gik med i projektet for apotekets skyld. Det, der har haft betydning for, om kunderne var villige til at deltage i projektet, var ifølge afvisningsanalysen: måden, ydelsen blev introduceret på om kunden havde tid travlhed i skranken hvordan kunden oplevede sine symptomer manglende engagement hos det øvrige personale (projektgruppen selv oplevede ikke afslag fra kunder) respondentbyrden Det har krævet hele skrankepersonalets opbakning at få kunder inkluderet i projektet. Reaktioner fra apotekets øvrige kunder Projektdeltagerne fornemmede, at apotekets andre kunder kunne blive irriterede over, at der blev brugt lang tid på projektkunderne, og der var en fornemmelse af, at der var flere klager over ventetiden fra de øvrige kunder. Om der var tale om en reel irritation hos apotekets øvrige kunder eller en projektion fra apotekspersonalet over på kunderne, fordi de var tvunget til at bryde den vante gang i ekspeditionerne, er vanskeligt at afgøre. Negative forventninger til de øvrige kunders reaktion på projektet kan have været en barriere i sig selv. Eksternt samarbejde og formidling Apotekerne havde skriftligt eller personligt orienteret de lokale læger. Der blev ikke registreret negative reaktioner fra samarbejdspartnere, men heller ikke positivt feedback. Apotekerne valgte ikke at slå projektet stort op i offentligheden, men alle sørgede for at forberede kunderne. Et apotek fik projektet omtalt i lokalavisen, mens et andet ikke ønskede presseomtale, da projektet ikke skulle blæses for meget op. Løbesedler med information til kunderne om projektet og skilt på døren blev anvendt for at skabe forståelse for projektet. 5.3 Opgavens udførelse Pseudokunde audit Pseudokunde-besøgene afdækkede en rimelig god, men også stærkt varierende implementeringsgrad. Scoringen for de tre pseudokunde audits fremgår af tabel 5.1. I gennemsnit er scoren 72%, når scoren på 0 regnes som outlier. Delscorerne viser, at der var problemer med at få alle dele af ydelsen implementeret. På alle apoteker blev der fundet mangler i afdækning af problemer vedr. livsstil og mindre væsentlige mangler i den rådgivning, kunden fik. Case 2 afdækkede alvorlige mangler på to apoteker: På apotek Y identificeredes korrekt en alvorlig interaktion mellem Acinil og Marevan, hvilket affødte henvisning til læge. Dog solgte man alligevel Acinil til kunden i stedet for at foreslå et alternativ (900). På apotek X blev pseudokunden ikke henvist til en projektmedarbejder af den ekspederende skrankemedarbejder. Ydelsen blev derfor ikke tilbudt til pseudokunden, og interaktionen blev ikke opfanget. 33

37 Statistisk kan pseudokunde-undersøgelsen ikke sige noget konklusivt om implementeringsgraden af ydelsen, men den giver et godt fingerpeg herom, idet stikprøven omfatter 9 ud af totalt 120 kunder, svarende til 7,5%. Apotekerne tilkendegav, at de var glade for den proceskontrol, der lå i pseudokundebesøgene og ikke mindst for den efterfølgende feedback. De blev Oplevet som oplærende, motiverende, chokerende, men også ufarlige for apotekets personale (500). Pseudokundebesøgene hjalp apotekerne med at fastholde engagementet i forbindelse med projektet og blev vurderet som værdifulde for apotekets motivation og kompetenceudvikling. Apotek X Apotek Y Apotek Z Ca se Samlet opnået score Procent af 53% 0% 78% 84% 88% 93% 63% 69% 81% maksimum score Tabel 5.1. Scoringen for de tre pseudokunde audits. Højst mulige score for case 1 og 2 var 32, mens det for case 3 var Kundedifferentiering Ved projektets afslutning var én af erfaringerne, at projektets eksklusionskriterier var for brede for en eventuel fremtidig apoteksydelse. Kunder med et lille, uproblematisk forbrug syntes ikke at have behov for ydelsen, og nogle kunder havde alene brug for en light ydelse. Den sidste type, forventede man, ville dominere, når de fleste af apotekets faste kunder med disse symptomer med tiden ville have fået den udvidede rådgivning. Muligheder for differentiering af kunderne blev diskuteret på et kontaktgruppemøde, og det blev konklusionen, at man med fordel vil kunne dele kunderne i 3 segmenter: grønne, gule og røde kunder. Terminologien blev valgt af pædagogiske grunde med inspiration fra trafiklysmodellen, som blev brugt i rådgivningen af astmapatienter, og som er velkendt på apotekerne. Grønne kunder: Kunden har før fået det lægemiddel, som han/hun beder om og har et lille uproblematisk forbrug. Der gives information efter kundens eget ønske. Gule kunder: Kunden har før fået det lægemiddel, som han/hun beder om, har problemer med virkningen af produktet, men er tidligere udredt af læge eller apotek. Der gives en light ydelse : vurdering af behandlingen og information og rådgivning om specifikke problemer. Røde kunder: Kunden har ikke før fået det lægemiddel, han/hun beder om og skal derfor have en fuld ydelse. Eller kunden har fået lægemidlet før, men har problemer med anvendelsen og har ikke været hos lægen. Her gives også en fuld ydelse. Denne model blev ikke afprøvet i projektet, men bygger på de erfaringer, der er indsamlet. 34

38 5.4 Redskaber og processer i interventionen Følgende redskaber er anvendt til interventionen og findes dokumenteret i projektets manual: Interviewguide Apotekets registreringsskema Henvisningsblanket Kundeskema Redskaberne gennemgås i det følgende med beskrivelse af formål og evaluering af anvendelsen og afslutningsvis en sam let vurdering af betydningen for interventionens gennemførelse Interviewguide Formålet med interviewguiden var, at den både skulle bruges som træningsredskab i testfasen og som processtøtte i skranken i selve forsøgsperioden. Kundens beskrivelse af problemet skulle noteres med stikord i de enkelte felter, som er opdelt efter spørgemodellen SVAMP (Symp tom, Varighe d, Aktioner, Medicin, Per son). Feltet rådgivning skulle bruges til at beskrive, hvilken rådgivning man har givet kunden. Apotek Z og X gav udtryk for, at interviewguiden var god i træningsfasen, men at den blev overflødig på længere sigt, hvor man i stedet klarede sig med registreringsskemaet. Apotek X udtrykte fx: Vi gik i starten meget slavisk frem efter interviewguiden. Efterhånden blev det mere en samtale med kunden, men man var meget bevidst om de oplysninger som skulle bruges (703). Apotek Z skrev alle deres noter på registreringsskemaet i stedet for at bruge interviewguiden (800). Alle var enige om, at der er for mange papirer at holde styr på og dermed risiko for at miste overblikket. Apotek Y påpegede dog, at interviewguiden er nødvendig for at komme rundt om det hele. (702). Pseudokundebesøgene afslørede en væsentlig bedre afdækning af problemer vedrørende generelle symptomer, livsstil og brugeropfattelser på apotek Y, som brugte interviewguiden, end på apotek Z og X som ikke gjorde (800). Interviewguiden anses derfor fortsat for et nødvendigt redskab i ydelsen, men man bør overveje, hvordan den kan spille bedre sammen med apotekets registreringsskema. En mulighed kunne være at integrere de 2 skemaer, så overblikket forbedres og papirbyrden mindskes Apotekets registreringsskema Formålet med apotekets registreringsskema var, at det både skulle kunne anvendes som redskab til ydelsen og til dataindsamling. Hensigten med skemaet som et redskab i ydelsen var at sikre, at alle tilstedeværende alarmsignaler på symptomer og lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret, samt at der blev valgt de korrekte løsninger herpå. Skemaet omfattede således både algoritmen fra Symptomskolen og en algoritme for lægemidlerne. I dette afsnit er det kun skemaets funktion som redskab til ydelsen, som vil blive evalueret, mens dets egenskaber som dokumentationsredskab vurderes i kapitel 6. De problemer, der har været med skemaet kan opdeles i de 3 hovedkategorier. Faglig baggrundsviden, viden om processen og skemaets udformning. 35

39 Faglig baggrundsviden Pseudokundebesøgene og gennemgangen af de udfyldte registreringsskemaer bekræfter, at apotekerne ved hjælp af registreringsskemaet var i stand til at opfange alarmsymptomer og lægemiddelrelaterede problemer (900). Til gengæld har der været problemer med rådgivningen. Det skyldes primært usikkerhed mht. baggrundsviden om alarmsymptomerne. Apotek X sagde fx om kunder med symptomet næsten daglige gener: De er svære at få til lægen. Vi er nok også for usikre på, hvorfor det er vigtigt (703). Der er eksempler fra alle 3 apoteker. For farmakonomgruppen var der eksempler på manglende baggrundsviden om lægemiddelrelaterede problemer, hvilket illustreres af pseudokunde-forløbene beskrevet ovenfor. Der er derfor behov for en grundig uddannelse omkring baggrunden for alarmsymptomer for begge faggrupper. Farmakonomgruppen mangler generel baggrundsviden om bivirkninger og interaktioner i en klinisk sammenhæng, som ikke kan udfyldes på et enkelt kursus. Der er derfor behov for præcisering af retningslinier for, hvornår man internt bør henvise til en farmaceut. Viden om processen Det største generelle problem var usikkerhed om henvisningsprocessen. Det ses ved, at man i mange tilfælde har undladt at henvise til læge, på trods af at kunden havde et henvisningskrævende symptom. Den hyppigste argumentation herfor var, at kunden i forvejen var i lægebehandling for symptomet og/eller allerede havde en tid hos lægen indenfor de næste 4 uger. For apotek X resulterede det i, at 16 kunder, som i henhold til algoritmen burde henvises, ikke fik henvisningsblanket, men alligevel gik til læge (800). Dette er ikke et egentligt kvalitetsproblem, men et registreringsproblem, som giver et falsk billede af ydelsens effekt på ressourceforbruget i sundhedsvæsenet. På apotek Z var der visse misforståelser omkring formålet og anvendelsen af registreringsskemaet i processen, som hang sammen med, at man ikke brugte interviewguiden. Man gav fx udtryk for, at man i registreringsskemaet manglede nogle spørgsmål, som fandtes i interviewguiden. Desuden blev der noteret meget på skemaet om baggrunden for, hvorfor man har valgt den ene løsning frem for en anden (800), hvilket for de øvrige også var interviewguidens funktion. Problemer med skemaets udformning Nogle af de observerede problemer stiller spørgsmål ved symptomalgoritmens hensigtsmæssighed og ved entydigheden i formuleringen af henvisningskriterierne. Henvisningskriteriet: Næsten daglige gener i mere end 3 uger blev identificeret hos næsten halvdelen af kunderne, hvilket er langt over det forventede. Årsagen hertil kan være, at betegnelsen næsten daglig blev opfattet forskelligt af kunden eller de enkelte projektdeltagere. Det kan fx dække intervallet 3-7 gange om ugen, selvom der i Symptomskolens tekst til spørgeskema sættes lighedstegn mellem næsten daglige og daglige gener. Teksten bør eventuelt ændres, så den er mere entydig. Det bør også diskuteres, om henvisningskriteriet bør revideres. Et andet eksempel var forkert tolkning af alarmsymptomet Tager smertestillende medicin. Her tænkes på et jævnligt forbrug af NSAID eller ASA. Situationer, hvor kunden tog smertestillende medicin af og til eller tog Panodil, er fx blevet fortolket som alarmsymptomer. 36

40 Alt i alt har skemaet opfyldt sit mål, nemlig at opfange alarmsymptomer og lægemiddelrelaterede problemer, samt fungere som guide til at vælge den mest korrekte løsning. Nogle er stadig usikre med hensyn til baggrundsviden, hvilket ændringer i skemaet ikke kan råde bod på. Vanskelighederne med brugen af skemaet viser behov for forenkling, forbedret formulering og samkøring af registreringsskema og interviewguide. Skemaet gør i mindre grad opmærksom på, at det ofte vil være korrekt at vælge mere end en løsning. Dette skal tydeliggøres. Nogle henvisningskriterier bør formentlig gøres betingede på en nærmere vurdering mhp. at undgå for mange irrelevante henvisninger He nvisningsblanket Formålet med at anvende henvisningsblanketten i processen var at understøtte den mundtlige henvisning til læge og sikre, at lægen fik den relevante information om baggrund for lægehenvisningen. Desuden blev henvisningsblanketten anvendt til registrering af, om kunden havde fulgt henvisningen, og lægens vurdering af henvisningens relevans. Sidstnævnte er omtalt i kapitel 4. En gennemgang af kommentarer på registreringsskemaerne viser, at henvisnings- brugt konsekvent. En kommentar lyder: Kunden er blevet blanketten ikke blev ikke henvist til læge under vores samtale, men har ikke fået en henvisning med, da jeg ikke tror, kunden går til læge. Et andet eksempel på, at blanketten ikke blev brugt, er hvis henvisningen har været betinget. Det fremgår af kommentaren: Henvist til læge, hvis symptomerne ikke forsvandt efter en 4 ugers kur, men ikke med en skriftlig henvisning (800). Endelig var der et eksempel fra pseudokundebesøgene, hvor kunden, som blev henvist, ikke fik blanketten udleveret (900). Henvisningsblanketten har samlet set fungeret efter hensigten, men instruktionen i dens brug og funktion skal tydeliggøres Kundeskema Formålet med kundeskemaet var at give kunden en skriftlig information med hjem, som både gav en generel information (udskrift fra Symptomskolen: gode råd og præparatinformation) og en individuel information. Den individuelle information kunne bestå af nogle særlige huskeråd, som understøttede den mundtlige rådgivning. Kundeskemaet var endvidere påtrykt algoritmen fra Symptomskolen, hvor resultatet af symptomvurderingen blev ført ind. Der er usikkerhed om, i hvilket omfang kundeskemaet blev udleveret til kunderne, da dette ikke blev registreret. Apotek Y har anført, at kundeskemaet blev udleveret, og at kunderne var glade for at få det med (202). Fra de 9 pseudokundebesøg kom kun et kundeskema retur, hvilket tyder på, at skemaet ikke blev udleveret konsekvent. Det blev forklaret af Apotek Z med, at de først udleverede kundeskemaet, når kunden afleverede de udfyldte spørgeskemaer (900). De kunder, som tog spørgeskemaerne med hjem, fik så ikke udleveret kundeskemaet. Det vides ikke, hvordan kundeskemaet er blev anvendt af de kunder, som har modtaget det. Det kan illustreres med følgende citat fra X Apotek (703). Vi ved ikke, om kundeskemadelen med forløbsdiagram havde nogen betydning for kunden, men måske tænker de over, hvad der er blevet sagt i samtalens løb, for alle kasserne er blevet forklaret i forbindelse med registreringsskemaet. Dette kan evt. betyde en større opmærksomhed på symptomer og evt. hurtigere henvendelse til læge. 37

41 Der er givet udtryk for, at kundeskemaet manglede oplysninger om, hvorfor kunden skal være opmærksom på alarmsymptomerne (202), men dette vil også øge kompleksiteten. For de kunder, som ikke blev henvist til læge, men som havde alarmsymptomer, der burde betyde henvisning, kan kundeskemaet have fungeret som en indirekte henvisning. De har i givet fald fået en mundtlig rådgivning, hvor personalet har accepteret, at de ikke har behov for henvisning, men samtidig har de fået en skriftlig påmindelse om, at alarmsymptomerne er til stede. Dette kan have påvirket deres beslutning om lægekontakt, og disse kontakter bør betragtes som relevante. Ud fra en samlet vurdering har kundeskemaet fungeret efter hensigten, og der er ikke behov for ændringer i udformning eller instruktioner Samlet vurdering af proceskvalitet Det lykkedes i rimelig grad at få implementeret interventionen som tilsigtet, men implementeringsgraden kan forbedres. Kontaktfasen var kritisk. Kunderne var mindre interesseret i ydelsen, hvis apoteket eller de selv havde travlt. Redskaberne fungerede rimelig godt som støtte til processen, men de blev ikke brugt systematisk. Der var klart ønske om mindst mulig brug af papirredskaber som støtte, hvilket også må være målet for en skrankeydelse på langt sigt. Der opstod imidlertid også problemer med at fastholde processen, når redskaberne ikke blev brugt. Nogle af disse problemer kan afhjælpes ved forenkling og sammenskrivning og mere entydig formulering af instruktionerne, der hvor problemerne er påvist. For registreringsskemaet har der været forståelsesproblemer, og brugen af det har vist behov for stærkere baggrundsviden. 5.5 Aktører Ledelse og kolleger Gennem hele materialet fremgår det, at det har været meget vigtigt for det involverede personale, at der er opbakning fra ledelsen og fra kolleger. Helt centralt har det været, at der er stillet ressourcer til rådighed. Ledelsen skal være positivt indstillet og være parat til, at det kræver tid. Alternativt skal projektgruppen være meget motiverede og parate til at ofre noget fritid (201). Det var erfaringen, at der skulle holdes fast i de aftaler, der blev indgået med ledelsen, da der var en tendens til, at den oprindelige opbakning, der var til stede fra projektets begyndelse, ikke kunne fastholdes i løbet af projektet: fuld opbakning i 14 dage fra både apoteker og kolleger, men så fadede det (600). Samlet set har manglende opbakning ikke været en alvorlig barriere, men manglende allokering af tid har haft stor betydning. Det bør sikres, at der sættes tid af til projektgruppens forberedelse og møder ved et evt. større forsøgsprojekt Viden, kompetence og holdninger Projektdeltagernes holdning til projektet var fra start meget positiv, men ydelsen blev også opfattet som en stor og måske urealistisk ændring af skrankerådgivningen. Uddannelsesdagene og materialet til kompetenceudvikling blev oplevet som værende af god kvalitet. Det har dog krævet en ekstra indsats efterfølgende at nå en tilstrækkelig kompetence. Vi brugte meget tid derhjemme på repetition (203). 38

42 Den tidligere præsenterede analyse af redskaber og pseudokunde-forløb viser, at det tog tid at få indkørt ydelsen, og at der var en del usikkerhed og fejl undervejs. Personalet gav i starten selv udtryk for, at de følte en barriere i forhold til egen viden og kompetence inden for området. Efterhånden som projektet skred frem, oplevede deltagerne, at de besad den nødvendige viden. Som en deltager udtrykker det: Der var lidt usikkerhed i starten - man synes vel aldrig, at man véd nok. Men vi havde da viden nok. Efterhånden fik vi afdækket og klaret de ting, som vi var mest nervøse for. Informationen fra Pharmakon var vældig fin, både uddannelsesdagene og materialet. Men vi skulle jo lige have det ind under huden, og det tager lidt tid. Aktiviteterne til understøtning af kompetenceudviklingen fungerede godt og udfyldte et behov. Dog har projektets hjemmeside kun fungeret som en ressource, hvor manualer og redskaber har kunnet findes online. Hjemmesidens interaktive muligheder blev ikke udnyttet i særlig grad. Samlet er modellen til kompetenceudvikling velegnet. Det er afgørende, at der afsættes tid til opbygning af egen erfaring, inden man skal kunne levere ydelsen korrekt. 5.6 Struktur Intern organisering, tid og økonomi Tidspresset og de vante arbejdsgange var en barriere i sig selv: Det er et problem, at kunden skal tages, når vedkommende er i skranken. Det kræver i princippet en ekstra person i hele indsamlingsperioden, til gengæld tror jeg så også, at indsamlingen er mere helhjertet og kan gøres på kortere tid. Jeg tror, at man i pressede situationer ikke virker særligt overtalende og måske endda er temmelig glad, hvis kunden ikke vil med i projektet. Man kunne måske fast indsætte mere personale på belastede tidspunkter. Tid var det største problem i forhold til den interne organisering der skal tages tid fra det daglige arbejde i skranken og der skal være tid til at holde projektmøder. Det anbefales, at der skemasættes projektmøder internt på apoteket fra projektets start. Fysiske rammer Pladsforholdene på apoteket var en barriere for ydelsens udførelse. Der var behov for at kunne skabe diskretion og ro omkring rådgivningen og for at undgå irritation fra andre kunder og kolleger. Ofte valgte man at tage kunderne med ind bagved, hvilket ikke var hensigten med ydelsen. Det er muligt, at det er hos personalet selv, barrieren er størst, idet der blev givet udtryk for, at personalet tror, at det vil blive et problem med de andre kunder, hvis der bliver travlt. Det bedste vil være, at der etableres et roligt hjørne i skranken eller en informationspult, hvorfra ydelsen kan gennemføres. 39

43 5.7 Konklusion II Sammenholdes med problemstillingerne kan følgende konklusioner drages vedrørende implementeringsmodellen: Interventionen har kunnet implementeres i rimelig grad. Der er været afdækket en række kvalitetsproblemer, som viser behov for klarere instruktioner og især for tid til opbygning i egen erfaring med at gennemføre rådgivningen. Kompetencen var således utilstrækkelig i starten, men var ved forsøgets afslutning ikke et problem. Interventionens udformning er blevet godt modtaget af kunderne og betragtes som praktiserbar af apotekerne, og den bør ikke ændres grundlæggende. Dog er der behov for en kundedifferentiering, så de kunder, der ikke har et reelt behov for ydelsen slipper for at blive tilbudt den. Redskaberne viste sig grundlæggende velegnede, men udformningen skal revideres ud fra udviklingsprojektets erfaringer. Forslag til revision er beskrevet under de enkelte redskaber. De problemer, som apotekerne især har oplevet vedrører kontaktfasen, usikkerhed på processen, usikkerhed på den faglige baggrund i starten, problemer med at få afsat ressourcer til afvikling af forsøget samt begrænsninger fra de fysiske rammer i apotekernes skranke. Følgende anbefalinger vedr. implementeringsmodellen kan opstilles: Redskaberne forenkles mest muligt, men bevarer en stærk støtte til optræning af processen. Apotekerne er godt forberedte både med hensyn til farmaceutisk viden om området samt grundigt kendskab til projektet. Test og træning af interventionen før start er essentiel. Apotekeren og hele personalet bakker op om projektet. Der er tilstrækkeligt personale til stede i projektperioden. Alle ved, hvad det går ud på og kan tilbyde ydelsen til kunderne. Der skabes mulighed for diskretion i skranken. Hvis det ikke er muligt, kan et eventuelt baglokale benyttes. 40

44 6. Resultater III: Test af evalueringsmodellen Formålet med testen af evalueringsmodellen var dels at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen og dels at teste design og instrumenter til dataindsamling. Følgende problemstillinger blev opstillet: Fungerer organiseringen af dataindsamlingen? hvilke problemer er der med at indsamle data? hvilke løsninger kan opstilles? Fungerer designet og effektevaluerings-instrumenterne? hvilke problemer er der med udfyldelse af skemaerne? fungerer skemaerne statistisk som måleinstrumenter for effektmålene? hvilke revisioner skal foretages med hensyn til valg og udformning af måleinstrumenter? Evalueringen er gennemført ved analyse af statusrapporter, telefoninterviews og fokusgruppeinterviews med kontaktgruppen, dagbøger analyse af udfyldelsen af patientskemaer og apotekets registreringsskemaer analyse af instrumenternes statistiske egenskaber (responsevne, validitet, reliabilitet) afvisningsregistrering 6.1 Organisering af dataindsamlingen Indsamlingens forløb Apotekerne havde afprøvet instrumenterne i forberedelsesfasen (september og oktober måned). På baggrund heraf blev skemaerne rettet til den endelige version, som forelå med udgangen af oktober måned. Apotekerne fik tilsendt en pakke med 40 sæt skemaer indeholdende: Interviewguide; Kundeskema; Deltagersamtykke; Information til deltagerne i projektet samt følgende instrumenter til dataindsamling: 1. Apotekets registreringsskema 2. SF Symptomscore 4. Tilfredshed med apotekets rådgivning 5. Tilfredshed med apotekets ændring af kundeinformationen 6. Opfølgning efter 4 uger 7. Henvisningsblanket Kunderne udfyldte skemaerne 2-4 umiddelbart efter, at de havde modtaget rådgivningen. De udfyldte skemaer blev herefter lagt i en kuvert for senere at blive sendt til Pharmakon til brug for evalueringen. Disse skemaer blev gentaget efter 4 uger, hvor også skema 5 blev udfyldt. Apoteket har for hver kunde udfyldt et registreringsskema (skema 1) ved inklusion af kunden i projektet. Skema 7 blev anvendt, når en kunde blev henvist til læge. Kunden fik skemaet med og blev bedt om at aflevere det til lægen. Skemaet indeholdt en opfordring til lægen om at returnere skemaet med angivelse af en vurdering af henvisningens relevans. Apoteket påførte alle skemaer et kundenummer, som muliggjorde identifikation af såvel kunde som apotek. 41

45 Yderligere materiale til apoteket var: procedure for test af dataindsamling afvisningsskema til registrering af de kunder, der afviste at være med i projektet med oplysning om begrundelse for afvisning aftaleliste til registrering af aftale om opfølgning modtageliste (til afkrydsning af modtagelse af skemaer efter opfølgning). Dataindsamling vedr. interventionens effekt foregik ved en opfølgning 4 uger senere, bestående dels af besvarelse af de samme spørgeskemaer samt et ekstra skema om tilfre dshed med apotekets ændring af kundeinformationen, og dels af et telefoninterview. Apoteket traf i forbindelse med inklusionen en aftale om dato og træffetidspunkt for den telefoniske opfølgning. Spørgeskemaerne blev tilsendt fra Pharmakon, så de så vidt muligt var kunden i hænde 3 dage før den aftalte dag for opfølgning. Kunden blev i et følgebrev bedt om at udfylde skemaerne og derefter sende dem til Pharmakon eller aflevere dem i en kuvert på apoteket senest 3 dage efter det gennemførte telefoninterview. Ved rettidig aflevering kvitterede Pharmakon med et skrabelod som tak for hjælpen. Der blev afprøvet 3 modeller for telefoninterviewproceduren ved 4 ugers opfølgningen med henblik på at afklare, hvordan denne procedure, der kræver en ret præcis timing, bedst kunne organiseres Vurdering af forløbet Inklusion Inklusion af kunder tog længere tid end ventet. Nogle kunder havde for travlt, andre fandt det irrelevant for dem. Apotekernes travlhed kan også have spillet ind på kunderne: virker der stresset på apoteket, takker man muligvis nej til et tilbud, som man forventer vil tage tid. Som omtalt i kapitel 5 har respondentbyrden haft stor betydning for kundernes vilje til at deltage. Den bør således minimeres så meget som overhovedet muligt. Apotekerne fandt, at de for en bæredygtig ydelse på langt sigt måtte differentiere kunderne yderligere for hermed at kunne koncentrere sig om dem, der har behov for ydelsen. Hvis dette skal indføres i det større forsøg, skal der findes en meget entydig måde at identificere de kunder, der ikke har behov for ydelsen. Det kan kræve en afprøvning af kundedifferentieringsmodellen. Afvisninger Det samlede antal kunder, som mødte kriterierne for inklusion i projektet, er: Kunder der deltog i projektet 111 Kunder der afviste at deltage 184 I alt 295 Tabel 6.1 Accept af deltagelse Ud af den samlede (relevante) population valgte 37,6% at deltage i projektet. Fordelingerne af årsager til at afvise deltagelse i projektet ses af nedenstående skema. Data er renset for de registreringer, der ikke er relevante (dvs. registrerede afvisninger fra kunder, som slet ikke skulle have haft tilbud om ydelsen). 42

46 Procent N Manglende tid 34,2% 63 Ikke lyst / interesseret 22,3% 41 I monitoreret behandling 6,5% 12 Sjældent brug / ikke noget problem 17,9% 33 Er godt informeret i forvejen 2,7% 5 Kan ikke besvare spørgeskemaerne 1,6% 3 Fik ydelse, men ville ikke deltage i projekt 3,8% 7 Tabel 6.2 Årsager til afvisning Registreringen af kundernes afvisninger viser, at den hyppigste årsag til afslag er, at kunden ikke har tid (34,2%), mens den næsthyppigste årsag er, at kunden ikke er interesseret ikke har lyst (22,3%). 33 af afslagene skyldes enten, at kunden har et meget lille og ukompliceret brug af a ntacida, eller at kunden ikke ser sit brug som noget problem. I 1 ud af de 33 tilfælde købte kunden Acinil, 400 mg. Kategorien i monitoreret behandling dækker over kunder, der angiver at være i behandling fra sygehus, er i lægebehandling, eller i et tilfælde symptombehandler bivirkning fra kemo-kur. Udfyldelse af spørgeskemaer på apoteket Der viste sig behov for at kunne give kunderne skemaerne med hjem og returnere dem til apoteket efterfølgende. Det skyldes dels, at der ikke var rum eller fred til at gøre det på apoteket, men sikkert også en blufærdighed eller ønske om diskretion, når skemaerne skulle besvares. Der er kun mistet ganske få skemaer på denne metode, så det kan godt anbefales at tillade det også i den kontrollerede undersøgelse. Dog er der snævre tidsmæssige grænser, som skal overholdes (se afsnit 6.3). Opfølgning efter 4 uger Der blev afprøvet 3 modeller for telefoninterviewproceduren ved 4 ugers opfølgningen: den person, der gennemførte interventionen, foretog interviewet en anden person fra projektgruppen foretog interviewet en medarbejder fra projektgruppen på Pharmakon foretog interviewet. Model 1 og 3 fungerede bedst. Model 2 gav anledning til irritation, forsinkelser og kommunikationsmæssige misforståelser. Det var godt, at der var aftalt individuel tid til samtalen, og at der var udsendt skemaer på forhånd. Model 3 fungerede tilfredsstillende, men vil med en så individuelt tilpasset løsning af logistiske grunde være vanskelig at gennemføre i en større undersøgelse, hvorfor model 1 anses for den eneste realistiske model. Eventuelt kan en Pharmakon medarbejder fungere som backup. Det er meget vigtigt, at intervieweren først gennemfører interviewet og dernæst besvarer eventuelle spørgsmål. I modsat fald vil interviewet virke som en opfølgningsydelse, der iværksættes inden målingen. Ligeledes bør det sikres, at kunden allerede har afleveret/indsendt sine skemaer, så interviewet ikke får indflydelse på besvarelsen af tilfredshedsskemaet. 43

47 Svarprocent Svarprocenten for effektdata (81%) var yderst tilfredsstillende. Der kan være flere gode grunde hertil: det er et kortvar igt projekt, så folk kan stadig huske det efter 4 uger deltagerne har fået noget ud af det telefoninterviewet virker som en reminder de er lovet en belønning for at indlevere spørgeskemaerne. Der kan sikkert være flere grunde, men disse bør tages med i overvejelserne, når administrationen af opfølgningen skal organiseres i det store studie. 6.2 Instrumenter I det følgende gennemgås enkeltvis analyserne af de dataindsamlingsinstrumenter, som blev anvendt til dokumentation af interventionen og vurdering af projektets effekter Apotekets registreringsskema Apotekets registreringsskema er udformet således, at det både skal tjene som støtte til apotekets personale i rådgivningsprocessen og som dataindsamlingsinstrument til dokumentation af rådgivningsprocessen. Denne dobbelte rolle har vist sig at give en række problemer for kvaliteten af de indsamlede data. Variationen mellem apotekerne har her været betydelig. De vanskeligheder, apotekspersonalet har haft med at udfylde skemaet, har resulteret i, at de registreringer, der er foretaget, ikke har været entydige for den, der læser skemaet og foretager indtastningen i SPSS. Der er således behov for, at skemaet bliver ændret således, at dataindsamlingen bliver entydig. Der har været mange problemer i at analysere henvisningerne til læge. Dels på grund af algoritmen, som det har været vanskeligt for apotekspersonalet at bruge korrekt, og dels fordi der har vist sig behov for en mellemløsning: en betinget henvisning. Endelig er der alle dem, der allerede var i behandling hos lægen og havde aftale om konsultation. Der er behov for justering, så der fås pålidelige data. De skemaer, hvor der var tvivl om lægehenvisning, eller hvor bagsiden (lægemiddelrelaterede problemer og tidsforbrug) ikke var udfyldt, blev returneret til apotekerne, så de manglende data kunne anføres. Det resulterede i en opklaring af og begrundelse for, om der var henvist eller ej, hvorimod apoteket ikke havde journaldata, som kunne anvendes til at udfylde bagsiden. Samlet ser det ud til, at skemaet har nogle problemer med at fungere som dokumenta- tionsredskab, og at enkelte medarbejdere har manglet forståelse for vigtigheden af, at skemaet udfyldes omhyggeligt. Et af de største registreringsmæssige problemer har været, at man kan gå 2 forskellige veje i skemaet, hvilket i nogle tilfælde har skabt tvivl om hvilken vej, der er den rigtige. Et andet problem har været, at man har vanskeligt ved både at skulle markere et identificeret problem og den udførte intervention. Endelig er der usikkerhed, når skemaet anvendes til dokumentation af flere lægemiddelrelaterede problemer samtidigt. Endvidere har det vist sig, at apotekspersonalet har skrevet mange oplysninger fra rådgivningssituationen ned på skemaet udenfor de definerede områder. Dette tyder på, at der mangler kategorier i de oprindelige skemaer i forhold til den problemafdækning og efterfølgende rådgivning, der er foregået på apoteket. 44

48 Slutteligt har dataanalysearbejdet afsløret nogle mangler i data. Det drejer sig om kategorier for henvisning af kunder til læge og problemer med entydig definition af begreber som egenomsorg, skriftlig information og produktinformation, som ikke alene lapp er ind over hinanden som begreber, men som også optræder i to forskellige niveauer i registreringsskemaet. Da der også har vist sig en række uhensigtsmæssigheder i apotekets registreringsskema i forhold til anvendelse af instrumentet som en støtte i processen, er en gennemgribende revision af skemaet nødvendigt. I revisionen skal tilgodeses: Skemaet skal kunne fungere som støtte for personalet, der udfører rådgivningen. Ved at dele formularen i 2 (1 til processen og 1 til dataindsamling), kan der opnås større ensartethed i den egentlige rådgivning, der foregår i forsøget og i dataindsamlingen. Dataindsamlingen skal være entydig. Der må ikke være data med, som skal udsættes for fortolkning, inden de indtastes, da det vil give en væsentlig kvalitetsforringelse af datasættet. Alle begreber, der optræder på dataindsamlingsinstrumentet, skal defineres så præcist som muligt, således at eventuelle spørgsmål hos apotekspersonalet om dataregistrering kan afklares ved at slå op i en manual med begrebsafklaringer og definitioner. Kodebog skal oprettes og være afprøvet, inden skemaet anvendes Helbredsstatus, SF-12 Statistisk set opførte SF-12 sig, som det kunne forventes med en Cronbachs alfa på 0, 83 for den fysiske komponent og 0,72 for den mentale komponent (21). Antallet af kunder, der ligger på hhv. floor (=0) og ceiling (=100) værdierne er vigtigt for at kunne vurdere skemaets evne til at måle effekt i den pågældende population. Hvis der er mange floor og ceiling værdier, er det svært at rykke noget. Ved baseline lå 3 kunder (2,7%) på ceiling for fysisk komponent, og 1 kunde (0,9%) lå på ceiling for mental komponent. Ved den afsluttende evaluering lå ingen af kunderne på hverken ceiling eller floor værdier. Floor og ceiling effekten er altså minimal, hvorfor det må anses, at skemaet er anvendeligt for den pågældende population. Den statistiske kvalitet er således i orden, som det kan forventes af et valideret instrument. Der kunne dog ikke registreres nogen effekt med instrumentet, hvorfor det bør diskuteres, om SF-12 er velegnet som dataindsamlingsinstrument. Måske er der ingen effekt at måle, eller også er der en effekt på generelt helbred, som SF-12 ikke er følsom nok til at detektere. Det bør overvejes, om instrumentet EuroQol, der også er et kort og valideret helbredsstatusmål, kan foretrækkes. Dette mål vil være mere relevant i forhold til en sundhedsøkonomisk betragtning, da det er et præferencemål Symptomscore Skemaet til symptomscore er udarbejdet på basis af Kuykendall et al. (22). Det er blevet oversat fra engelsk til dansk af projektgruppen. Læge Steffen Jarlov bearbejdede herefter oversættelsen for at der kunne opnå en så valid oversættelse som muligt. I forhold til det originale symptomvurderingsskema blev der i den danske version ændret på det tidsinterval, der måles på. I det originale skema bliver respondenterne bedt om at vurdere deres symptomer de sidste 3 måneder, mens respondenterne i den danske version skal vurdere deres symptomer de sidste 4 uger. Da der ikke foretages nogen 45

49 sammenligning af data fra den danske undersøgelse med den originale undersøgelse, blev der ikke testet for, om denne ændring af spørgeskemaet har ændret validitet og reliabilitet af dataindsamlingsinstrumentet. Symptomvurderingsskemaet blev anvendt til dataindsamling både umiddelbart efter rådgivningen på apoteket og igen 4 uger efter. Der blev foretaget faktoranalyser på begge datasæt. Faktoranalysen på de data, der blev indsamlet umiddelbart efter rådgivningen på apoteket, gav et billede, der var markant forskelligt fra det, Kuykendall fandt i den originale undersøgelse (hvor der ikke indgik en baseline undersøgelse). Resultatet af faktoranalysen ved baseline var, at spørgsmålene fald t i 6 domæner, hvor det stærkeste domæne (domænet med højest interkorrelation mellem spørgsmålene) meget fremtrædende viste et symptomkompleks, som må tolkes som værende årsag til, at kunderne søger hjælp på apoteket for at afhjælpe længerevarende symptomer og ubehag på grund af dyspepsi. Faktoranalysen, der blev foretaget på de data, der var indsamlet 4 uger efter rådgivningen, gav et resultat, som i høj grad lignede resultaterne fra den oprindelige undersøgelse. Spørgsmålene faldt i 5 domæner mod 4 hos Kuykendall. Ved en nærmere analyse viste det sig, at et enkelt spørgsmål ikke korrelerer med nogle af de andre og derfor danner sit eget domæne. Spørgsmålet blev dog bibeholdt, da face-validiteten var god, og almindelig common sense talte for, at spørgsmålet var med i spørgeskemaet. Bortset fra dette ene spørgsmål faldt alle de resterende spørgsmål i samme domæner, som Kuykendall fandt oprindeligt. Symptomskemaet er testet for floor/ceiling effekt i alle fire domæner, og der blev ikke fundet problemer med de anvendte svarkategorier (skalaer gående henholdsvis fra 1-5 og 0-10). På baggrund af de gennemførte tests kan det anbefales, at symptomscoren indgår i den endelige undersøgelse i sin nuværende form Tilfredshed med apotekets rådgivning I forbindelse med udviklings- og pilotprojektet blev der udarbejdet et spørgeskema til registrering af en tilfredshedsscore for apotekets rådgivning. Hensigten var, at denne score skulle kunne anvendes som effektmål i både forsøgs- og kontrolgruppe, og evt. både som før- og eftermåling. Skemaet bestod af en vurdering af 5 dimensioner: den personlige kontakt på apoteket, den faglige kvalitet, apotekets viden/kompetence, apotekets information og apotekets rådgivning som helhed. Skemaet var en videreudvikling af MacKeigan & Larsons validerede instrument (23) foretaget af en international workshop (24) og bearbejdet af projektgruppen, så der både indgik vurdering af vigtigheden og tilfredsheden for de enkelte variable. Det var forventet, at de 5 dimensioner, der indgik i skemaet, ville kunne genfindes i domænerne som resultat af en faktoranalyse. Det viste sig dog, at faktoranalysen kun resulterede i 2 domæner, der skiller datasættet i 2 klare dele - vurdering af vigtighed og vurdering af tilfredshed. Resultaterne kan tolkes således: når kunderne vurderer tilfredshed og vigtighed af apotekets service, sker vurderingerne på en helhedsoplevelse og ikke på et antal ret detaljerede enkeltkomponenter af den samlede oplevelse. 46

50 Testes de spørgsmål, som vurderer tilfredshed, alene i en ny faktoranalyse, findes der stadig kun ét domæne. Dette er ikke i overensstemmelse med MacKeigan og Larsons undersøgelser, som modsat viste, at tilfredshed med apoteksservice er et multifaktorielt begreb. Muligvis ændres svarmønstret drastisk ved kombination af vigtighed og tilfredshed. En anden mulig forklaring er, at danskere ikke er så forbrugerbevidste som amerikanere mht. skelnen mellem kvalitetsfaktorer for apoteker. Foretages der en faktoranalyse (Principal Component Analysis med Rotation Metoden Varimax med Kaiser Normalisation) på spørgsmålene, som vurderer vigtigheden alene, findes der 2 domæner. Et, hvor spørgsmålene drejer sig om apotekets viden og rådgivning og et, hvor spørgsmålene drejer sig om personalets empati (interesse, forståelse, uforstyrret rådgivning, vurdering af lægebesøg, mundtlig information samt tilfredshed og udbytte af apotekets rådgivning som helhed). Resultaterne fra faktoranalyserne peger altså i retning af, at spørgsmålene ikke giver så detaljerede oplysninger, som det var intentionen at indsamle. Ingen af de oprindelige komponenter kunne genfindes i de foretagne tests. Tilfredshedsskemaet er testet for floor/ceiling effekt, og der er fundet en foruroligende høj ceiling effekt på stort set alle spørgsmål. Grundet den høje ceiling effekt er der stor risiko for, at skemaet ikke vil kunne detektere egentlige ændringer i respondenternes tilfredshed med apotekets rådgivning, men at ændringerne, der ses, udelukkende vil kunne tilskrives statistisk regression. Det skal endvidere bemærkes, at skemaet repræsenterer en betydelig respondentbyrde. På baggrund af de gennemførte tests kan det ikke anbefales, at tilfredshedsskemaet anvendes i den endelige undersøgelse. De domæner, der er fundet særligt væsentlige, bør i stedet indarbejdes i et mindre skema til måling af respondenternes tilfredshed Tilfredshed med apotekets ændring af ku ndeinformationen Til vurdering af kundernes tilfredshed med ændringerne i apotekets kundeinformationen var der udarbejdet et spørgeskema i forbindelse med udviklings- og pilotprojektet. Spørgeskemaet blev besvaret 4 uger efter, at respondenterne modtog rådgivning på apoteket. En faktoranalyse (Principal Component Analysis med Rotation Metoden Varimax med Kaiser Normalisation) viste, at spørgsmålene faldt i 2 domæner: ét, der belyser tilfredshed med den viden, kunden har opnået om dyspepsi, egenomsorg og medicinens virkning og ét, der belyser tilfredsheden med viden om symptomer, evnen til at forhindre dem og livskvalitet. I samme domæne falder vurderingerne af kontakten med læge og apotek (dog med lavere interkorrelation). Skemaet er velfungerende. Det anbefales, at spørgeskemaet bibeholdes og udvides med (mindst) 3 spørgsmål, der belyser de vigtigste domæner, som blev fundet med tilfredshedsscoren (se ovenfor). Spørgsmålene vil godt kunne stilles til kontrolpatienter efter en mindre redigering, men skemaet kan ikke bruges til en før-måling Opfølgningsinterview efter 4 uger Som dataindsamlingsinstrument registrerede opfølgningsskemaet informationer til vurdering af interventionens effekt med hensyn til symptomdage, sygedage, lægekontakt, lægemiddelforbrug og viden. De sidste to videnspørgsmål om bivirkninger og 47

51 forsigtighedsregler fungerede formuleringsmæssigt ikke optimalt. Viden på disse områder var endvidere ringe, enten fordi der ikke var blevet informeret om disse ting, eller mest sandsynligt, fordi det ikke oplevedes relevant for kunden. Skemaet skal revideres med hensyn til spørgsmål om viden, og instruktionen skal revideres. Det må overvejes, om ydelsen skal justeres med hensyn til bedre information til kunderne om forsigtighedsregler. Der skal ske en nøje samkøring mellem dette skema og apotekets registreringsskema mht. formatet på data om sygedage, symptomdage, lægekontakt og lægemiddelforbrug ikke mindst af hensyn til den sundhedsøkonomiske analyse Henvisningsblanket Fra telefonopfølgningen vides, at 7 ud af 21 henviste kunder havde været hos lægen efter 4 uger, og der kom 7 henvisningsblanketter retur. Af disse 7 havde 1 kunde ikke deltaget i telefonopfølgningen (men har altså fulgt henvisningen), 3 angav, at de havde været hos lægen, hvilket stemmer overens med telefonopfølgningen. På disse 4 henvisningsblanketter har lægen taget stilling til henvisningens relevans. De sidste 3 kunder angav alle ved telefoninterviewet, at de ikke havde været hos lægen på trods af, at der er kommet henvisningsblanketter retur for alle 3. Der var dog ingen af disse blanketter, der var udfyldt af lægen eller var påført et stempel, der kunne bekræfte, at blanketten havde været forelagt lægen. Der er ikke behov for ændring af skemaet. Retningslinierne for udlevering af henvisningsblanketten skal strammes op, ligesom det må anbefales, at apotekerne er opmærksomme på og noterer, hvorledes de får blanketterne retur Pseudokunde instrumenter Der blev til denne audit anvendt et registreringsskema, som pseudokunden afkrydsede umiddelbart efter besøget. Der var herefter en række elementer, som skulle vurderes på en skala fra 0-4. Det viste sig at være vanskeligt at drage konklusioner ud fra analysen umiddelbart ud fra pseudokundernes registreringer. Scoringen krævede en efterfølgende gennemgang og re-scoring af en medarbejder fra Pharmakon for at opnå pålidelige og korrekte vurderinger. Der var i nogle tilfælde givet høj karakter for en forkert vejledning, ligesom noget tyder på, at det var vanskeligt ikke at lade personlige indtryk spille meget stærkt ind i vurderingen. En scoringsprocedure, hvor alle elementer tæller ens, kan endvidere give for høje scorer for alvorlige fejl. Pseudokunde audit fungerede godt, men der skal arbejdes mere med registreringsskemaet og den tilhørende måde at score ydelsen på. Desuden skal der gives bedre instruktion af pseudokunderne i udfyldelse af skemaet. Det kan overvejes at bruge professionelle til jobbet. I scoringsproceduren bør indarbejdes en mulighed for vægtning af særligt vigtige elementer Sundhedsøkonomiske analyser De analyser, som har kunnet gennemføres i udviklingsprojektet, er begrænsede, men analysemodellen kan vurderes. Om der var tale om forøgede eller formindskede omkostninger vides ikke, da vi ikke har data fra en kontrolgruppe. De sundhedsøkonomiske analyser viste sig at være begrænset af det valgte design. Der er muligvis en sundhedsøkonomisk gevinst på langt sigt ved, at bedre symptomkontrol og tidlig opfangning af behandlingskrævende symptomer kan betyde besparelser i lægeforbrug og hospitalsindlæggelser, men de kan ikke vises i et 4-ugers forløb. 48

52 Kundernes egne omkostninger er alene vurderet som udgifter til lægemidler. Kunderne kan tænkes at spare tid til lægekontakter på langt sigt. Det bør overvejes, om der kan inddrages andre parametre vedrørende kundens omkostninger, og der bør udarbejdes en analysemodel, som muliggør et estimat af langtidseffekter og -omkostninger. 6.3 Design En række problemstillinger vedrørende designet af en kontrolleret effektundersøgelse skal diskuteres i lyset af erfaringerne og resultater fra udviklingsprojektet. Etablering af kontrolgruppe En kontrolgruppe vil være helt afgørende for, at det kan afklares, om de ændringer, der er set i pilottesten, er egentlige effekter af interventionen. Det er projektgruppens og kontaktgruppens opfattelse, at de samme apoteker ikke kan administrere både at have kunder, som skal have interventionen, og kunder som ikke skal rådgives. Opfattelsen er, at kontamineringen af kontrolgruppen vil være betydeligt mindre, hvis apoteket aldrig har leveret den udvidede rådgivning. Der kan således ikke arbejdes med et design, hvor hvert apotek trækker lod mellem den ene eller den anden behandlingsform for de enkelte kunder. Uanset at designet er svagere rent statistisk, findes det nødvendigt at arbejde med apoteker, som på forhånd er allokeret til enten at være forsøgs- eller kontrolapotek. Dette rejser nogle spørgsmål omkring motivering både af kontrolapoteker og af kontrolkunder. Kontrolapotekerne bør have mulighed for at lære at levere ydelsen efter forsøgets afslutning. Kontrolkunderne kan skulle motiveres både med en form for belønning og med et tilbud om rådgivning efter forsøget. Der vil under alle omstændigheder være risiko for selektionsbias ikke mindst på grund af den relativt høje afvisningsprocent. Det vil være væsentligt fortsat at analysere baggrundsdata og begrundelser for de kunder, som afviser at deltage, så det kan vurderes, om de er forskellige i forsøgs- og kontrolgruppe. In- og eksklusionskriterier Det bør overvejes, om de kriterier for kundedifferentiering, som apotekerne opstillede (se kapitel 5), også kan anvendes som eksklusionskriterier. Ved at ekskludere kunder med et lille og uproblematisk forbrug af antacida, som kunder uden behov for interventionen, kan der opnås væsentlig større følsomhed med hensyn til påvisning af effekt i et kontrolleret forsøg. Endvidere vil problemet med afvisninger som følge af, at kunden ikke oplever behov for ydelsen kunne nedbringes. Tidsperiode Måleperioden på 4 uger kan naturligvis ændres, specielt kan en forlængelse være relevant at overveje. Mod en ændring taler, at det har været velfungerende at kunne få selvrapporterede data om sygelighed, symptomer, lægemiddelforbrug og lægekontakt. Deltagerne har kunnet huske/tælle ret præcist inden for denne periode. Ligeledes har de har kunnet huske rådgivningen, så data om viden og tilfredshed har kunnet henføres til denne. For en ændring taler, at 4 uger ikke giver et billede af langtidseffekter og omkostninger. En forlængelse, der skal løse dette problem, skal imidlertid være meget betydelig. Der skulle være tale om fx en et-års opfølgningsmåling. Man kan overveje at spørge 49

53 kunderne, om de vil kontaktes mhp. deltagelse i en sådan opfølgning, men det vil formentlig indebære et betydeligt frafald. En forlængelse af måleperioden til 2 eller 3 måneder vil ikke give bedre data. Tværtimod vil de ovennævnte fordele blive udvisket. Da der er tale om selvlimiterende lidelser, vil der under alle omstændigheder ske en bedring for mange personer selv med en relativ kort periode. Forlænges perioden må man forvente, at dette fænomen vil betyde endnu mere støj i effektsignalet. Det afgørende for effektmålingen vil være, at der kan måles en anden udvikling i kontrolgruppen, og her er 4-ugers perioden at foretrække. Tidsmæssig placering af baselinemålinger I den afprøvede model for dataindsamling blev det valgt at lade kunderne udfylde spørgeskemaer efter, de havde modtaget apotekets rådgivning. Det blev betragtet som praktisk håbløst at motivere håndkøbskunder til at udfylde skemaer og derefter være villige til at bruge tid på en længerevarende rådgivning. Baselinemålingen er næppe påvirket heraf mht. angivelse af sygedage, symptomdage, lægekontakt eller lægemiddelforbrug. Helbredsstatus målene må også antages at være rimeligt upåvirkede (dog kan dette ændres, hvis kunden tager skemaerne med hjem og indsender dem efter et par dage). Tilfredshedsmålingen er til gengæld ikke meningsfuld som baselinemåling. Her kan der alene blive tale om en efter-måling, men dette anses for acceptabelt under de givne praktiske forhold. 50

54 6.4 Konklusion III Formålet med testen af evalueringsmodellen var dels at fastlægge administrative rutiner for dataindsamlingen og dels at teste design og instrumenter til dataindsamling. I relation til problemstillingerne kan følgende konkluderes: Dataindsamlingsinstrumenterne fungerer med hensyn til effektmålene med enkelte justeringer. Instrumentet til procesdokumentation skal revideres gennemgribende. De administrative rutiner har fungeret og kan justeres ud fra erfaringerne i udviklingsprojektet, så de vil kunne anvendes i et kontrolleret forsøg. Der er nogle kritiske forudsætninger, som vedrører stærke begrænsninger på respondentbyrden samt stramme krav til timing ved opfølgningsinterviewene. Designet har i det store og hele fungeret godt, dog bør inklusionskriterierne justeres, så der bliver færre irrelevante kunder inkluderet og færre afvisninger. Designet muliggør ikke nulpunktsmåling af tilfredshed og viden, der må vurderes ved hjælp af eftermålinger. De øvrige effektparametre kan måles både ved baseline og efter 4 uger. Designet muliggør ikke evaluering af langtidseffekter. Hertil vil en opfølgningsmåling og en økonomisk analysemodel til estimering af langsigtede omkostninger skulle overvejes. I forbindelse med planlægningen af en kontrolleret undersøgelse skal det nøje overvejes, hvordan kontrolgruppen kan motiveres til at deltage. 51

55 7. Konklusion og rekommandationer Ydelsen var værdifuld for brugerne. Der sås forbedringer på dyspepsi-score, selvrapporterede symptomer og tilfredshed, men ingen ændring i generelle helbredsmål. Der kunne ikke påvises besparelser. Såvel lægemiddeludgifter som lægekontakter øges formentlig, og en evt. langtidsbesparelse som følge af en mere relevant behandling kan ikke måles på et 4 ugers forløb. Implementeringsmodellen fungerede tilfredsstillende, dog skal der ske en udskillelse af kunder med ubetydeligt behov for rådgivning og en tilpasning af nogle dokumentations- bør så vidt muligt nedsættes. redskaber. Designet kan tilpasses til et kontrolleret design. Dataindsamlingsinstrumenterne er egnede, enkelte med mindre justeringer. Respondentbyrden Der måltes ingen effekt på generel helbredsstatus eller økonomi. Vurdering af disse effekter vil kræve større patientgrundlag og andre økonomiske analysemodeller i forbindelse med en større undersøgelse. SF-12 kan her med fordel erstattes af EuroQoL som helbredsmål. Det anbefales, at der gennemføres en kontrolleret undersøgelse med symptomgrupperne halsbrand og sur mave (dyspepsi) og høfeber (allergisk rhinitis) som model. Symptomgruppen vaginale svampelidelser er vurderet i udviklingsprojektet, men fandtes ikke egnet som forsøgsmodel af apotekerne i udviklingsprojektet. 52

56 8. Referencer 1. PRISM 94. Progressive Research in Self-medication. London: Readers' Digest, British Market Research Bureau Ltd. Everyday health care. A consumer study of self-medication in Great Britain Batel Marques F. Medicamentos nao sujeitos a receita médica obrigatória. Rev Farm Clin 1996;2: Jakobsen HN. Håndkøbsmedicin - udvikling i forbrug og overførsler fra receptpligt. København: Sundhedsstyrelsen, European Proprietary Medicines Manufacturers Association. Economic and legal framework for non-prescription medicines in Europe. London: EPMMA, Thomas DHV, Noyce PR. The interface between self-medication and the NHS. BMJ, 1996;312: Council of Europe. The role and training of community pharmacists. Strasbourg: Council of Europe Press, Marklund B, Karlsson G, Bengtsson C. The advisory service of the pharmacies as an activity of its own and as collaboration with the primary care services. J Soc Admin Pharm, 1990;7: Marklund B. Symptomskolen. Vejledning ved patientrådgivning. CW Carlsson Tryckeri AB, Vänersborg Marklund B. Symtom Råd Åtgärd på apotek - Guide för kundrådgivning. Apoteksbolaget Kozma CM, Reeder CE, Schulz RM. Economic, clinical, and humanistic outcomes: a planning model for pharmacoeconomic research. Clin Ther 1993;15: Lunde I. Self-Care: What is it? J Soc Adm Pharm 1990;7: Gannik DE. Situationel sygdom. Samfundslitteratur, København Maunsbach M. Idéer og ideologier i patientpædagogik. Månedsskr Prakt Lægegern 1999;77: Herborg H. The use of health professionals in the private network as an information source. Rapport, Danmarks Farmaceutiske Højskole Herborg H. Brugerperspektiver på sundhedsvæsenet: Modstridende information. Rapport, Danmarks Farmaceutiske Højskole Malterud K, Hollnagel H. Talking with women about personal health resources in general practice. Key questions about salutogenesis. Scand J Prim Helath Care 1998;16: Model standards for self audit in community pharmacy in England, 9: Response to Symptoms. Keele University, Department of Pharmacy policy and Practice, Herborg H. The pharmaceutical care concept - Personnel views with a focus on development projects in Denmark. Int. Pharm. J, 1995;9: Bakka F, Fivelsdal E. Organisationsteori, struktur, kultur, processer. Handelshøjskolens Forlag, København Keller SD, Bayliss MS, Ware JE, Hsu MA, Damiano AM, Goss TF. Comparison of responses to SF-36 Health Survey questions with one-week and four-week recall periods. Health Serv Res 1997;32: Kuykendall, D.H. L. Rabeneck, C.J.M. Campbell and N.P. Wray: Dyspepsia: How Should We Measure It? J Clin Epidemiol, 1998;51(2): MacKeigan LD, Larson LN. Development and validation of an instrument to measure patient satisfaction with pharmacy services. Med Care 1989;27: van Mil F (ed.). Proceedings from International Working Conference on Outcomes Measurements in Pharmaceutical Care, Hillerød Zuidlaren: Pharmaceutical Care Network Europe, 1999;

57 Bilag Bilag 1: Kondenseringsskemaer for kvalitative analyser 54

58 Bilag 1 Kondenseringsskemaer for kvalitative analyser A. Datakilder i kondenseringsskemaet Registreringsskemaer 900 Pseudokundebesøg Telefoninterview gennemført før projektets start Telefoninterview gennemført efter projektets gennemførelse Referat af uddannelsesaften. (Referat fra uddannelsesaften på apotek Z findes ikke) Kontaktgruppemøde afholdt oktober 1999 Kontaktgruppemøde afholdt november 1999 Kontaktgruppemøde afholdt februar 2000 Statusrapporter Dagbogsnotater (kun fra to apoteker) Referat fra uddannelsesseminar, oktober

59 B. Temaanalyser - datadokumentation 1. Relationer til kunder og eksterne samarbejdspartnere Undertemaer Citater - dataudsnit Kundereaktioner En kunde var meget glad for at medvirke, men ellers er holdningen, at hvis de kan gøre apoteket en tjeneste så ok. (103) Positive kunder. De vil gerne snakkes med. (101) Som regel positivt. Er glade for at få gode råd og skriftlig information. Ingen direkte reaktioner fra andre kunder, men fornemmer, at de bliver lidt irriterede, hvis de f.eks. bare skal aflevere en recept. (102) Ingen reaktioner fra andre kunder endnu, men forventer, at det kan blive et problem, når både ydelse og dataindsamling skal foregå i skranken, hvis bemandingen ikke er tilstrækkelig. (103) Vi har ikke noget at hænge det op på, men der har faktisk været klager over ventetider under projektet (dog ikke flere end normalt). Men indrømmet: når vi har stået eller siddet og snakket med én kunde, kan de andre godt komme til at se lidt trætte ud i hovedet, og de andre kunder i skranken kan godt blive lidt irriterede. (201) Vi har fået reaktioner fra kunder, som har henvendt sig, men ikke fra andre (læger og sådan), som undrede sig. Ærgerlig over, at Halsskov ikke blev orienteret, men det ville apotekeren ikke. Indlægssedler med information ville være dejligt. (203) De vil gerne være med. (1001) Det går fint. De brokker sig ikke over skemaerne. (1002) Det går godt. Vi har 5 med nu (3/11). Havde en, som skulle sendes til læge pga. opkastninger med kaffegrums. (1003) De 2, jeg har haft, har begge været meget positive. Jeg er stadig lidt usikker på skemaerne, men det kommer nok efter et par stykker mere. (1005) Selve ydelsen går godt og kunderne virker interesserede heri. Men jeg synes, at spørgeskemaerne er for lange/for mange lidt irrelevante spørgsmål. (1006) Der har ikke været problemer. (1002) De har været glade for det. (1003) Kunderne er positive. Endnu ingen reaktioner fra lægerne. (1005)

60 Det var ikke svært at få kunderne med, de ville gerne snakke om sygdommen. De afslag, vi fik, var på grund af tidspres, flere vendte tilbage på et senere tidspunkt. (703) Jeg har en fornemmelse af, at kunderne opfatter projektet som om, at det er for apotekets skyld. Inden vi fik ny apoteker, har der ikke været mange tilbud til kunderne. (701) Kunderne kender ikke ordet egenomsorg, og de var ikke klar over, at de kan bruge apoteket til at øge/forbedre deres valg af medicin/behandling. (701) Projekter af denne slags er med til at give kunderne et andet syn på apoteket. Kunderne bruger os mere. (701) Generelt har kunderne været glade for at modtage ydelsen. (702) Det kan give negative reaktioner fra kunder, når der er for travlt i skranken. Der er ikke altid forståelse for, at der blev brugt 15. min. på en enkelt kunde. (702) En positiv gevinst er, at man er kommet til at kende kunderne bedre. (702) Samarbejde med eksterne og markedsføring/ information Et apotek har sendt orienteringsbrev til de lokale læger og sørget for, at projektet er blevet omtalt i lokalavisen Kundesedler/løbesedler med information til kunderne om projektet Skilt på døren Et apotek ønsker ikke pressemeddelelse, da projektet ikke skal blæses for meget op der konkurreres også med andre ting Lægerne blev skriftligt informeret. Vi fik ingen tilbagemelding, hverken positiv eller negativ fra lægerne. (701) Projektet blev omtalt i Korsør Posten. Kun meget få har reageret på denne annonce. (701) Jeg ville have informeret vores forsendelseskunder ved hjælp af en indlægsseddel. Dette var apotekeren ikke stemt for, derfor mangler vi kunder fra Halsskov. (701) Vi har lavet en pressemeddelelse, som kommer i Lokal Avisen på onsdag (den 3. nov.). (1001) Vi får annonce i avisen i morgen tirsdag 2/11. (1007)

61 Det har været i Korsør Posten 3/11. (1003) Kundeinformation Har bestilt materiale fra medicinalfirma og bruger og henviser til Internettet Det kunne være rart med en farvelagt planche, som viser maven.

62 2. Opgavens udførelse, redskaber og processer Undertemaer Citater - dataudsnit Accept af ydelsen Kontaktfasen er vigtig - ikke ligegyldigt hvad vi siger. Bedst, når vi siger, at det er et led i forbedring af rådgivningen. (400) Først sige, at vi vil forbedre vores rådgivning, så levere ydelsen og først derefter sige, at det er et led i et pilotprojekt og skema. (400) Hvis man bare spørger, om man må stille dem nogle spørgsmål, siger de nej tak. Især stressede kunder siger nok nej, fordi de ikke har tid. (102) To kunder har sagt nej tak til at medvirke pga. manglende tid, eller de har det fint med deres symptomer. (103) Om kunderne vil medvirke afhænger meget af, hvordan de bliver spurgt, hvor travlt der ellers er i skranken, alder (de ældre har bedre tid) samt hvor plaget folk er af deres symptomer. (702) Interviewguide Ikke brugt interviewguiden sammen med kunden i testperioden, men udfyldt den bagefter. (400) Interviewguiden modificeres og presses sammen på 1 side. (400) Det er besværligt med så meget papir, men interviewguiden er nødvendig for at komme rundt om det hele. (202 og 702) Det var godt med en prøvetid, så vi lærte at spørge uden hele tiden at skulle se i papirerne. (701) Vi gik i starten meget slavisk frem efter interviewguiden. Efterhånden blev det mere en samtale med kunden, men man var meget bevidst om de oplysninger, som skulle bruges. (703) Problemer med at afdække generelle symptomer (ikke alarmsignaler), livsstilsproblemer og brugeropfattelser på 2 af de 3 apoteker. (900)

63 Kundeskema Kundeskemaet er blevet udleveret, og kunderne er glade for at få det med. Vi har ikke været så gode til at skrive individuelle råd, men har henvist til rådene på bagsiden. (202) Der mangler oplysninger om, hvorfor kunden skal være obs. på alarmsymptomerne. (202) Vi ved ikke, om kundeskema delen med forløbsdiagram havde nogen betydning for kunden, men måske tænker de over, hvad der er blevet sagt i samtalens løb, for alle kasserne er blevet forklaret i forbindelse med registreringsskemaet. Dette kan evt. betyde en større opmærksomhed på symptomer og evt. hurtigere henvendelse til læge. (703) Henvisningsblanket Kunden er blevet henvist til læge under vores samtale, men har ikke fået en henvisning med, da jeg ikke tror, kunden går til læge. (800) Henvist til læge, hvis symptomerne ikke forsvandt efter en 4 ugers kur, men ikke med en skriftlig henvisning. (800) En pseudokunde blev henvist til læge, men fik ikke blanketten med. (900) Apotekets registreringsskema Specialanalyse af problemtyper a. Tvivl om formålet med skemaet Jeg savner et spørgsmål, om kunden anvender anden medicin. Spørgsmålet om bivirkninger, side 2 på apotekets registreringsskema fik jeg ikke nok ud af.. Kunderne kan have bivirkninger af lægemidlet, uden at de er klar over, at deres symptomer er bivirkninger. (701) På side 2 bør den øverste del ændres, så man kan vise, hvorfor man har foretaget et bestemt valg (fx undladt at henvise til læge), og hvilke ydelser man så har givet. (701) b. Baggrundsviden Vi har haft mange med daglige gener. De opfatter det ikke som et større problem, der skal søges læge for. De er svære at få til lægen. Vi er nok også for usikre på, hvorfor det er vigtigt. En del kunder med øgede gener ved anstrengelse blev ikke henvist, fordi de lige havde været der, havde fået gastroskopi eller i forvejen havde recept på syrepumpehæmmer. (701)

64 Argumenterer for, hvorfor der ikke er henvist til læge, selvom der ikke er symptomer, som kræver henvisning, fx tager kun smertestillende af og til, tager Panodil. (800) En pseudokunde med en alvorlig interaktion mellem Acinil og Marevan blev henvist med besked om, at hun skulle have noget andet i stedet for Marevan. Hun fik Acinil med. (900) c. Tvivl om henvisning Argumentationer for, hvorfor der ikke er henvist til læge på trods af alarmsymptom. (800): Kunden har i forvejen en tid hos lægen. (3) Vil snarest opsøge lægen. (1) Er blevet henvist til specialist. (1) Er i lægebehandling for symptomet (får fx syrepumpehæmmer). (7) Har opfordret til lægekontakt, men ikke henvist. (1) Læge har henvist til apotek. (1) Ingen begrundelse. (2) Kunden vil ikke til læge. (701) Lægekontakt for ½ år siden. (701) d. Skemate entydig kst ikke Næsten daglige gener er identificeret hos næsten halvdelen af kunderne. (800) Argumenterer for, hvorfor der ikke er henvist til læge, selvom der ikke er symptomer, som kræver henvisning, fx tager kun smertestillende af og til, tager Panodil. (800)

65 3. Viden, kompetence holdninger Undertemaer Citater - dataudsnit Deltagernes egenvurdering Vi kan ikke endnu. Skal over hurdle. Diagnosesituationen er for meget for os. Man skal lære ikke at overdrive ambitioner, se at det ikke er diagnose, det er svært. (101) NN føler, at hun skal være endnu bedre fagligt rustet, have læst alle de artikler vi har udsendt m.m. (102) Det bliver sværere og sværere, jo mere man kommer i dybden med spørgsmålene. Det sværeste er nok at bevare overblikket og fastholde kunden, så alle væsentlige informationer kommer frem og bliver samlet op på. (103) Der var lidt usikkerhed i starten - man synes vel aldrig, at man ved nok. Men vi havde da viden nok. Efterhånden fik vi afdækket og klaret de ting, som vi var mest nervøse for. Informationen fra Pharmakon var vældig fin, både uddannelsesdagene og materialet. Men vi skulle jo lige have det ind under huden, og det tager lidt tid. (201) Vi brugte meget tid derhjemme på repetition. (203) Jeg oplevede, at det blev lettere både i forbindelse med projektet og ved almindelige ekspeditioner at afdække kundernes behov. Jeg lærte at gå tættere på kunderne. (701) Projekter af denne karakter opfatter jeg, som meget gavnlige. De øger apotekspersonalets faglige viden. For os, som har været mest involveret i projektet, betyder det, at vi bliver specialister på dette område. Jeg føler mig forpligtet til at holde min faglige vide ekstra meget ajour. (701) Det har været spændende og vedkommende at være med. Jeg er klart blevet dygtigere og mere rutineret til at spørge ind til folks symptomer og derved yde en bedre rådgivning inkl. Egenomsorg. Selvfølgelig er jeg også blevet stærkere fagligt til refluks/mavesår. (702)

66 Uddannelsesaften Der var forskel på de behov, de tre apoteker havde på uddannelsesaftenen. Et sted blev der undervist i alarmsignaler og valg af produkter inden for dyspepsi, og et andet sted blev der primært fokuseret på spørgeteknikken, da apoteket selv havde stået for undervisning i halsbrand og sur mave. (301, 302, 201) Citat: Informationen fra Pharmakon var vældig fin, både uddannelsesdagene og materialet. (201) Pseudokunder Oplevet som oplærende, motiverende, chokerende, men også ufarlige for apotekets personale. Hjalp personalet til at stramme sig an med projektet. Fastholde engagement. Godt, at de kom så tidligt i forløbet, så tilbagemeldingen kunne bruges til at korrigere implementeringsprocessen. Afslørede usikkerheder hos personalet med hensyn til lægemiddelrelaterede problemer, livsstilsrådgivning og evt. henvisning til farmaceut. (alle fra 500) Dagbøger og hjemmeside Dagbogen har ikke fungeret ret godt. Alternativ til dagbogen: Enten samlet afmelding, som så danner baggrund for telefoninterview, eller egentlig statusrapport. (400 og 500) Hjemmesiden har ikke fungeret så godt. Pharmakon har ikke været så flittig til at lægge nyheder ud. Uddannelsesseminar (1100) De tre apoteker blev bedt om at overveje, hvilke barrierer der er for projektet på deres apotek og derefter vælge de/den, de mener, gør mest "ondt". Apotek X: Bemanding; Apotekerens og naboapotekernes holdning; Have viden nok; Farmaceuter/farmakonomer; Positiv kontakt til kunderne. Apotek Y: Enkelte læger; Alle med på apoteket; Travlhed på apoteket; Viden god nok; Praktisk kunnen/projektgruppen; Styr på papirer og skemaer; Befolkning, vil kunderne være med; Folk skal skrive under; Mange afvisninger fra folk.

67 Apotek Z: Økonomi - apoteket skal holdes neutralt, dvs. aftenmøde og 7 min. pr. kunde x 40. Få overbevist personalet om, at der bliver lavet noget nyttigt; Præcis vejledning til folk. Hvilke barrierer gør mest "ondt"? Personalet (Z) Personale og færdigheder (Y) Gøre det rimeligt for personalet (X) Få fat i kunder 4. Ledelsesforhold og opbakning fra kolleger Undertemaer Citater og dataudsnit Ideelt, hvis der var opbakning og ressourcer fra ledelsen, men det er de færreste steder. (101) Apotekeren er positiv og initiativtager til, at apoteket deltager i projektet. (102) Det lader til, at der mangler lidt opbakning jf. manglede mulighed for at få tid til opgaven. De har derfor brug for, at være fredet i projektperioden. (103) Ledelsen skal være positivt indstillet og være parat til, at det kræver tid. Alternativt skal projektgruppen være meget motiverede og parate til at ofre noget fritid. (201) Forudsætningerne på apoteket skal være afklaret fra starten, så ledelsen bakker op om projektet og giver plads til den nødvendige involvering. (500) Opbakning fra ledelse og kolleger: Stor og positiv oplevelse for projektgruppen at være med, men det er vigtig med mere opbakning fra ledelsen, end vi har haft. (600) Vigtigt at holde apotekeren fast på aftalen om projektet og at få farmakonomerne noget mere med. (600) Fuld opbakning i 14 dage fra både apoteker og kolleger, men så fadede det. (600) Ledelsen skal være positivt indstillet og være parat til at acceptere, at det kræver tid. Alternativt skal projektgruppen være meget motiveret og parate til at ofre noget fritid. (703)

68 5. Intern organisering, tid og økonomi Undertemaer Citater dataudsnit Organisering Det er meget vanskeligt at planlægge personalemæssigt - vi har flere gange stået med ekstra ressourcer, og så kom der ikke en eneste sur-mave. Kollegerne var flinke til at give rum til projektet, men vi var meget trængte - det har været med lodder og trisser. (201) Der skal beregnes tid til møder i projektgruppen - mindst 1 om ugen i projektperioden og 1-2 møder til opsamling. Der var ikke afsat tid til at snakke sammen, og det er altså nødvendigt. (201) Det er nødvendigt, at der frigives tid til projektdeltagerne - gerne som en forhåndsaftale om antal timer, eventuelt i form af en skriftlig aftale mellem apoteket og projektledelsen på Pharmakon. (600) Erkender, at det er svært at skemalægge projekttid, men der burde have været afsat tid til, at projektgruppen kunne snakke sammen - bare en gang imellem! (600) Alle ansatte blev informeret af jer og af mig om projektet, og om hvordan de skulle informere kunderne. (701) Projektet kom til at stå lidt i skyggen af blodtryksmåling, kolesterolmåling og knoglescanning, som var meget populære. (701) Projektet var med til at bryde hverdagsrutinerne. Det giver en større arbejdsglæde. Det er absolut en udfordring både fagligt og organisatorisk. (701) Projektgruppens arbejdsvilkår har været meget dårlige. Jeg har ikke været god nok til at kræve, at NN og jeg fik tilstrækkelig tid til at tale sammen. Der bør afsættes tid til, at jeg kan refere til NN, når jeg har været til kontaktmøde. (701) Skal vi være med i et lignende projekt en anden gang, vil jeg bede om, at der bliver skemalagt timer til projektet. Det kan ikke gå, hvis alt for meget skal gøres hjemme i fritiden. (701) Hele personalet skal være indforstået med, at et projekt kræver tid, og alle skal bakke projektet op, hvis det skal lykkes. (701) Det er ikke nok kan at være to i projektgruppen, hvis ikke begge er i fuld tid. (701) Med hensyn til dette projekt burde det have været startet tidligere på efteråret, således at vi havde været færdig til jul. Det er absolut ikke godt at stoppe i en periode. (701) Projektgruppen har fungeret fint. Vi har dog manglet alle 3 at holde møder undervejs. Disse bør nok aftales på forhånd. (702)

69 Vi har haft personalets opbagning til en vis grænse. De første 14 dage til 3 uger gik OK herefter begynder man at synes, der gik for meget tid med projektet, eftersom det trak ud og blev december. (702) Det er meget vanskeligt at planlægge personalemæssigt, vi har flere gange stået med ekstra ressourcer, og så kom der ikke en eneste mave-sur kunde. (703) Projektgruppen har fungeret fint, alle har været meget engagerede. (703) Vi er nok personale i øjeblikket. Baglandet i orden. (1005) Tidsforbrug Det tager 10 til 15 min pr. kunde. (15. min ved 202) (102) Der bruges ca. 10 min. pr. kunde. (103) På et af apotekerne tager det ½ time + udfyldelse af skemaer (på dette apotek er ydelsen udført ude bagved ). (500) Overvejelserne om økonomi er primært baseret på vurderingen af, om der er behov for ekstra bemanding. På et apotek har det været nødvendigt (på dette apotek er ydelsen udført ude bagved,) og på et andet mener man, at det er meget at sætte en ekstra person på skemaet på grund af projektet.

70 6. Fysiske rammer Undertemaer Citater dataudsnit Podium etableret ovre ved receptindlevering. Det er et så stille sted, så det kan køre godt. Podium særlig sektion lidt afskærmet opad vindue. (101) OK at køre det i skranken. Der er mulighed for at trække hen i et hjørne. Kun problem, hvis kunden har problemer med at stå op i længere tid. (102) Mener, at det kan blive nødvendigt at tage kunden ind bagved, når dataindsamlingen skal udføres. Tror, at det vil blive et problem med de andre kunder, hvis der bliver travlt. Ved afprøvning af ydelsen på de 6 kunder, har det dog ikke været noget problem at køre det i skranken, men der har også været god bemanding. (103) Ydelsen er foregået i skranken. Det har dog i visse situationer været en fordel og en nødvendighed at tage folk med ind bagved. (202) Pladsforholdene på apoteket er et ofte problem: et apotek har haft de fleste kunder med inde bagved, hvilket godt kan påvirke ydelsens kvalitet og kundens opfattelse heraf. Det ville være godt med et roligt hjørne i skranken eller en informationspult, det vil også gøre det mere legalt over for andre kunder. (600) Selve de fysiske rammer til sådan et projekt er alt for dårlige på apoteket. Der bør etableres en arbejdsplads i skranken til projektet/særlige kundeproblemer. (701) Ydelsen er foregået i skranken. Det har dog i visse situationer været en fordel og nødvendighed at tage folk med ind bagved. (702) Vi vil forsøge at interviewe ude i skranken. Har lavet en lille plads hertil. (1007)

71 7. Dataindsamlingens organisering Undertemaer Dataudsnit Afslag fra kunder 22 har sagt nej til at være med, men heri indgår også personer, som ikke skulle have haft tilbuddet. (500) Har inkluderet 24 og har haft ca. lige så mange afvisninger. Projektgruppens medlemmer har ikke selv haft nogen afvisninger. (500) Har inkluderet 19 og har haft 34 afvisninger. Også her skal afvisningslisten læses omhyggeligt, for alle står på, også dem, der ikke hører til målgruppen. (500) Det er vigtigt, at spørgeskemaerne ikke er for omfangsrige. Spørgsmålene skal være korte og skrevet i et let forståeligt sprog. Alt for mange valgmuligheder i besvarelsen virker forvirrende. Jeg har en kunde, som gik ud af projektet med den begrundelse, at han ikke kunne besvare spørgeskemaet. Det er en velfungerende person, når han kommer på apoteket. (701) Alt i alt kommer det til at tage for lang tid, hvorfor de afviser også at udfylde spørgeskemaerne. Især skemaet Apotekets rådgivning (34 spørgsmål!). (1008) Respondentbyrde Det går fint. De brokker sig ikke over skemaerne. (1002) De 2, jeg har haft, har begge været meget positive. Jeg er stadig lidt usikker på skemaerne, men det kommer nok efter et par stykker mere. (1005) Selve ydelsen går godt og kunderne virker interesserede heri. Men jeg synes, at irrelevante spørgsmål. (1006) spørgeskemaerne er for lange/for mange lidt Det er vigtigt, at spørgeskemaerne ikke er for omfangsrige. Spørgsmålene skal være korte og skrevet i et let forståeligt sprog. Alt for mange valgmuligheder i besvarelsen virker forvirrende. Jeg har en kunde, som gik ud af projektet med den begrundelse, at han ikke kunne besvare spørgeskemaet. Det er en velfungerende person, når han kommer på apoteket. (701) Alt i alt kommer det til at tage for lang tid, hvorfor de afviser også at udfylde spørgeskemaerne. Især skemaet Apotekets rådgivning (34 spørgsmål!). (1008) Kunderne har ikke spurgt om noget i spørgeskemaerne, men jeg synes selv, de er for knudret formuleret og lidt uoverskuelige. Hvorfor fra 0-10 i stedet for fx 1-5 ved afkrydsning? (1006)

72 Det er stadig meget svært at få folk til at udfylde spørgeskemaerne. 2 stk. har jeg givet med, og 1 kunde har afvist efter modtagelse af ydelsen. (1008) Barriere: Det var også opfattelsen, at de mange spørgeskemaer kunne være en barriere, som vil få flere kunder til at sige nej tak. (301) og om, at det vil være meget vanskeligt at få kunderne til at udfylde spørgeskemaerne på apoteket. De har først lige prøvet dem af, og det var vanskeligt. NN har tilladt kunder at tage skemaerne med sig, mod at de afleverer dem senest næste dag. Vi sagde, at man undtagelsesvis godt kunne tillade en sådan ringe afvigelse fra normal praksis, hvis det kunne løse nogle problemer for dem.. (301) Alt i alt er der altså MEGET, vi skal huske at informere kunderne om. Indtil nu har det ikke været svært at få kunderne med til at udfylde spørgeskemaerne. (1007)

73 C. Opsummering af analysen Tema Kondensering Relationer til kunder og eksterne samarbejdspartnere Kunder der deltager i projektet: Kunderne er glade for at deltage, og glade for den information og rådgivning de får. Apotekets øvrige kunder: Projektdeltagerne fornemmer, at apotekets andre kunder kan blive irriterede over, at der bruges lang tid på projektkunderne. Fornemmelse af, at der er flere klager over ventetiden fra de øvrige kunder. Om der er tale om en reel irritation hos apotekets øvrige kunder eller en projektion fra apotekspersonalet over på kunderne, fordi de er tvunget til at bryde den vante gang i ekspeditionerne, er vanskeligt at afgøre. Det tyder på, at der er negative forventninger til de øvrige kunders reaktion. Information om projektet: Apotekerne valgte ikke at slå projektet stort op i offentligheden, men alle sørgede for at forberede kunder og læger. Der er ikke oplevet negative reaktioner på projektet. Opgavens udførelse, redskaber og processer Kontaktfasen er kritisk. Kunderne er mindre interesseret i ydelsen, hvis apoteket eller de selv har travlt. Redskaberne har fungeret rimelig godt som støtte til processen, men de er ikke blevet brugt systematisk. Der er klart ønske om mindst muligt brug af papir, men der er også problemer med at fastholde processen, når redskaberne ikke bruges. Nogle af disse problemer kan afhjælpes ved forenkling og sammenskrivning. For registreringsskemaet har der været forståelsesproblemer, og brugen af det har vist behov for stærkere baggrundsviden. Viden, kompetence, holdninger Personalet giver i starten selv udtryk for, at de føler en barriere i forhold til egen viden og kompetence inden for området. Efterhånden som projektet skred frem, oplevede deltagerne, at de besad den nødvendige viden. Aktiviteterne til understøttelse af kompetenceudviklingen har fungeret godt og udfyldt et behov. Dog har projektets hjemmeside kun fungeret som en ressource, hvor manualer og redskaber har kunnet findes online. Hjemmesidens interaktive muligheder er ikke blevet udnyttet i særlig grad.

74 Ledelsesforhold og opbakning fra kolleger Det er meget vigtigt for det involverede personale, at der er opbakning fra ledelsen og kolleger. Det er erfaringen, at der skal holdes fast i de aftaler, der indgås med ledelsen, da der er en tendens til, at den oprindelige opbakning, der var til stede fra projektets begyndelse, forsvinder i løbet af projektet. Generelt har deltagerne mødt interesse og velvilje fra kolleger, der opfanger kunder, og som gerne vil vide mere om redskaberne i ydelsen. Intern organisering, tid og økonomi Tidspresset og de vante arbejdsgange er en barriere i sig selv. Det er et problem, at kunden skal tages, når vedkommende er i skranken. Det kræver i princippet en ekstra person i hele indsamlingsperioden, til gengæld tror jeg så også, at indsamlingen er mere helhjertet og kan gøres på kortere tid. Jeg tror, at man i pressede situationer ikke virker særligt overtalende og måske endda er temmelig glad, hvis kunden ikke vil med i projektet. Man kunne måske fast indsætte mere personale på belastede tidspunkter. Tid er det største problem i forhold til den interne organisering der skal tages tid fra det daglige arbejde i skranken og der skal være tid til at holde projektmøder. Det anbefales, at der skemasættes projektmøder internt på apoteket fra projektets start. Fysiske rammer Pladsforholdene på apoteket kan være en barriere for ydelsens udførelse. Ofte har man valgt at tage kunderne med ind bagved, hvilket ikke var hensigten med ydelsen. Det er muligt, at det er hos personalet selv, barrieren er størst, idet der gives udtryk for, at personalet tror, at det vil blive et problem med de andre kunder, hvis der bliver travlt. Endvidere siges det, at et roligt hjørne eller en informationspult også vil gøre det mere legalt over for andre kunder. Det bedste vil være, at der etableres et roligt hjørne i skranken eller en informationspult, hvorfra ydelsen kan gennemføres. Dataindsamlingens organisering Årsager til afslag fra kunder: - Måden ydelsen introduceres på - Manglende tid hos kunden - Travlhed i skranken - Kunden har det fint med symptomerne - Manglende engagement hos personalet idet projektgruppen selv ikke har oplevet afslag fra kunder - Respondentbyrden

75 Der er problemer med inklusions- og eksklusionskriterierne, idet der indkommer afslag fra kunder, som ikke tilhører målgruppen. Registreringsskemaet anvendes ikke præcist: Der er både tale om forståelsesproblemer og om, at instruktionen til brugen ikke følges. Skemaets udformning har givet anledning til forskellige fortolkninger, hvilket resulterer i upræcise data.