Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Version

Transkript

1 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version

2 Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version Lone Betina Damsø, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg December 2003

3

4 Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version Pharmakon, december 2003 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Indledning Evidensrapport over effekten af apotekets rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis. Første version af evidensrapporten blev udarbejdet i september Denne rapport er opdateret og medtager evidensen af undersøgelser publiceret i 2002 og første halvår af Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over effekten af apotekspraksis (datablade) samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 7 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Evidensrapporterne omhandler undersøgelser i apotekspraksis, som indeholder en effektevaluering af en intervention. Undersøgelsernes effekt er inddelt i følgende endelige og intermediære resultatmål: effekter på helbred og trivsel (inklusiv kliniske effektmål), økonomisk analyse; effekt på tilfredshed; effekt på viden, holdning og adfærd i forhold til lægemidler, sygdom og sundhed; effekt på lægemiddelrelaterede problemer; effekt på lægemiddelforbrug og effekt på procesmål. Evidensrapporterne omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser i apotekspraksis. Evidensrapporterne er i 2003 geografisk udvidet til også at omfatte ikke-europæiske undersøgelser. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside. Faglige redaktører: Lone Betina Damsø og Birthe Søndergaard Evidensrapport 6 Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug Version 2.1, december 2003 Pharmakon

6 Indholdsfortegnelse Afgrænsning... 7 Rapportens indhold... 8 Litteratursøgning... 8 Opdatering... 8 Geografisk spredning... 8 Undersøgelsesdesign... 8 Aktiviteter... 8 Hovedkonklusion... 9 Metode og datakvalitet Konklusion på design Kontrollerede undersøgelser Undersøgelser uden kontrolgruppe Konklusion af de enkelte aktiviteter Evidens på de enkelte resultatmål Helbred og trivsel Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Perspektivering Oversigt over datablade Bilag 1.1: Søgestrategi Bilag 1.2: Søgestrategi Bilag 2: Kvalitetskategorier

7 Afgrænsning Blandt apotekets mange klinisk farmaceutiske aktiviteter indtager information til andre sundhedsprofessionelle og myndigheder om rationelt lægemiddelforbrug en central samfundsmæssig rolle. Rationelt lægemiddelforbrug kan defineres som det rette lægemiddel i den rette administrationsform, der gives i den rette dosis til den rette patient på det rette tidspunkt. Rationaliteten omfatter den optimale behandlingseffekt (kvalitet, sikkerhed, effekt) opnået på en økonomisk forsvarlig måde lægemiddelforbruget skal være omkostningseffektivt (kilde: WHO). Apoteket har iflg. Lov om lægemidler pligt til at informere om lægemidler, lægemiddelanvendelse og opbevaring af lægemidler til forbrugere, medicinalpersoner og myndigheder. Ved medicinalpersoner forstås her i rapporten alle sundhedsprofessioner, som apoteket opfatter som reelle eller mulige samarbejdspartnere, fx læger, sygeplejersker, plejehjemspersonale, hjemmeplejepersonale og sundhedsplejersker. Ved myndigheder forstås kommunale, amtslige og statslige myndigheder, politiske såvel som administrative. Apotekets rådgivning omfatter aktiviteter, der skal medvirke til rationelt lægemiddelforbrug i lokalsamfundet ved påvirkning af alle led i lægemiddelanvendelsesprocessen fra ordination til anvendelse. Det kan bidrage til kortlægning af lægemiddelforbruget i lokalsamfundet og løbende orientering om udviklingen på lægemiddelmarkedet, gennem kortlægning og optimering af den enkelte læges ordinationsmønster, gennem undervisning, mødeaktivitet og faglig rådgivning af professionelle og myndigheder, samt gennem sikring af den enkelte patients brug af lægemidler i lægepraksis, på plejehjem og ved skift mellem primær og sekundær sektoren (seamless care). Rapporten omhandler undersøgelser, der beskriver farmaceutiske interventioner til sikring af et rationelt lægemiddelforbrug, og som evaluerer effekten af interventionen. Eksempler på aktiviteter, som er beskrevet i rapporten, er: Medicingennemgang og farmaceutiske interventioner hos patienter i hjemmeplejen, på plejehjem og i lægepraksis Påvirkning af lægers ordinationsmønstre gennem undervisning, tilbagemelding på ordinationsmønster, udarbejdelse af rekommandationslister og tværfaglig audit Undervisning af sundhedsprofessionelle Samarbejde mellem primær og sekundær sektoren (seamless care) Kvalitetsudvikling af lægemiddelanvendelsen i lokalsamfund Samarbejde med patientforeninger. Kvaliteten af de inkluderede undersøgelser og dermed styrken af evidens for effekt er vurderet ud fra undersøgelsernes design (se endvidere bilag 2). Der er anvendt følgende 4 kvalitetskategorier: A. Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser med stort patientantal B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden sammenligning med kontrolgruppe (fx førefterundersøgelser) D. Deskriptive undersøgelser, observationsstudier og kvalitative undersøgelser. Undersøgelser, som omhandler farmaceutiske interventioner i forbindelse med receptekspedition er beskrevet i Evidensrapport nr. 1. Distribution og receptekspedition. Rådgivning til enkeltpatienter med henblik på opnåelse af et rationelt brug af receptpligtige lægemidler er beskrevet i Evidensrapport nr. 2. Patientinformation om receptmedicin. 7

8 Rapportens indhold Litteratursøgning Undersøgelserne i den tidligere evidensrapport 1.1 er udvalgt på baggrund af søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden Søgestrategien findes som bilag 1.1. I 2003 er to nye elektroniske søgninger gennemført samlet for alle evidensrapporterne 1-6. Første søgning er gennemført april 2003 og anden søgning oktober Der er gennemført en samlet litteratursøgning i International Pharmaceutical Abstract (IPA) og Medline for perioden 2001 til og med oktober Søgestrategien er omlagt til kun at omfatte en generel søgning samlet for evidensrapporterne 1-6. Søgestrategien er vedlagt som bilag 1.2. Desuden er det spanske tidsskrift Pharmaceutical Care håndsøgt for perioden 2001 til og med oktober Opdatering Opdateringen af evidensrapport 6 "Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug" til og med oktober 2003 resulterede i 17 nye datablade. Størstedelen af disse datablade kan relateres til de nye søgninger, og kun en begrænset del skyldes alene den geografiske udvidelse af dokumentationsrapporterne til også at inkludere amerikanske, australske og canadiske undersøgelser. Oversigt over referencer på artikler, der er vurderet, men ikke fundet egnet til at blive omtalt i evidensrapporterne, kan findes i den elektroniske version af dokumentationsdatabasen. Geografisk spredning Evidensrapporten over effekten af apotekets rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug omhandler 42 undersøgelser heraf 36 europæiske undersøgelser. Hele 22 af disse undersøgelser er fra England, 5 fra Sverige, 4 fra Danmark, 2 fra Skotland og 1 undersøgelser fra henholdsvis Holland, Norge og Spanien. Fra USA er medtaget 3 undersøgelser, fra Canada 1 og fra Australien 1 undersøgelse. Undersøgelsesdesign Der er medtaget 26 kontrollerede undersøgelser, hvoraf 18 er randomiserede undersøgelser. Medtaget er endvidere 5 undersøgelser med før-efter design samt 11 beskrivende undersøgelser. Aktiviteter De 18 randomiserede, kontrollerede undersøgelser omhandler klinisk farmaci i lægepraksis og på plejehjem fx aktiviteter som medicingennemgang, receptfornyelse i lægepraksis og teammøder omkring beboernes medicinering. Undersøgelserne indeholder også aktiviteterne uddannelsesbesøg og lægemøder med henblik på påvirkning af lægernes ordinationsmønstre samt samarbejde mellem primær- og sekundær sektor (seamless care). Der er endvidere fundet 8 kontrollerede undersøgelser. Disse undersøgelser omhandler gennemgang af plejehjemsbeboeres medicin, information til plejehjem, medicingennemgang i lægepraksis, uddannelsesbesøg og lægemøder med henblik på påvirkning af lægernes ordinationsmønstre. 5 undersøgelser anvender et før-efterdesign uden brug af kontrolgruppe. De undersøgte aktiviteter omhandler aktiviteter i almen praksis (lægemøder, medicingennemgang, receptfornyelse). Der er endvidere fundet 11 beskrivende undersøgelser omhandlende kvalitetssikring af lægemiddelanvendelsen i et lokalområde, samarbejde mellem et apotek og en patientorganisation, hospital eller plejehjem/hjemmepleje herunder medicingennemgang hos plejehjemsbeboere. Desuden er samarbejde mellem primær og sekundærsektoren beskrevet. 8

9 Hovedkonklusion Der er god evidens for en positiv økonomiske effekt af farmaceuternes interventioner Der er en positiv effekt på lægemiddelforbruget Farmaceuter er i stand til at identificere lægemiddelrelaterede problemer Lægerne er i stor udstrækning enig i farmaceuternes anbefalinger Der er evidens for, at effekten på patienternes helbred og trivsel ses på kliniske parametre, men ikke på dødsfald, indlæggelser og kontakter til sundhedsvæsenet eller patienternes livskvalitet Der er få undersøgelser, som vurderer evidensen på tilfredshed, effekt på viden, holdning og adfærd samt evidens for effekten på de lægemiddelrelaterede problemer. 9

10 Metode og datakvalitet Evidensrapporten omfatter 42 datablade omhandlende 42 forskellige undersøgelser. Af tabellen fremgår undersøgelsernes forsøgsdesign, den gennemførte aktivitet samt landet, hvor undersøgelsen er gennemført. Datablade med ID-numre højere end 6.25 er fra opdatering Kategori A. Metaanalyser og randomiserede kontrolundersøgelser B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering evt. med anvendelse af historisk kontrolgruppe C. Undersøgelser uden kontrolgruppe og førefterundersøgelser Undersøgelse Aktivitet Land (Datablad) 6.1 Medicingennemgang på plejehjem Danmark 6.9 Receptfornyelse i lægepraksis England 6.12 Samarbejde primærsekundærsektor England 6.13 Samarbejde primærsekundærsektor England 6.17 Receptfornyelse i lægepraksis Skotland 6.20 Lægebesøg England 6.21 Lægebesøg England 6.22 Uddannelsesmøder med læger Sverige 6.24 Medicingennemgang i England lægepraksis 6.29 Lægebesøg England 6.32 Farmaceutisk omsorg i USA lægepraksis 6.34 Klinisk farmaci almen praksis USA 6.36 Teammøder/patientgennemgang Sverige på plejehjem 6.37 Medicingennemgang i Canada lægepraksis 6.38 Teammøder/lægemiddelrelaterede Sverige problemer på plejehjem 6.39 Klinisk farmaci for plejehjem Australien 6.40 Medicingennemgang på plejehjem England 6.41 Farmaceutisk udskrivelsesplan England 6.6 Information til plejehjem Norge 6.10 Uddannelsesmøder med læger England 6.15 Medicingennemgang i beskyttet England bolig 6.16 Medicingennemgang i England lægepraksis 6.18 Medicingennemgang på plejehjem Sverige 6.19 Lægebesøg England 6.23 Lægebesøg Sverige 6.35 Teammøder/patientgennemgang Australien på plejehjem 6.4 Uddannelsesmøder med læger Skotland 6.8 Medicingennemgang i England lægepraksis 6.25 Receptfornyelse i lægepraksis England 6.26 Screening i lægepraksis England 6.27 Kvalitetssikring og England medicingennemgang i lægepraksis 6.2 Kvalitetssikring i lokalområde Danmark 6.3 Samarbejde med patientforening Danmark D. Beskrivende undersøgelser, observationsstudier og 6.5 Samarbejde med hjemmepleje Danmark 10

11 kvalitative undersøgelser 6.7 Medicingennemgang på plejehjem England 6.11 Samarbejde primærsekundærsektor England 6.14 Medicingennemgang på plejehjem England 6.28 Medicingennemgang i England lægepraksis 6.30 Samarbejde primærsekundærsektoren England 6.31 Farmaceutisk omsorg i Spanien sundhedscenter 6.33 Klinisk farmaci i almen praksis USA 6.42 Samarbejde mellem primærsekundærsektor Holland Konklusion på design Kontrollerede undersøgelser Rapporten omfatter 26 kontrollerede undersøgelser (kvalitetskategori A og B), heraf 18 randomiserede undersøgelser. Tretten undersøgelser omhandler farmaceutisk omsorg /klinisk farmaci herunder medicingennemgang i lægepraksis og på plejehjem. Fem undersøgelser omhandler lægebesøg, og 2 omhandler uddannelsesmøder i lægepraksis. Teammøder afholdt på plejehjem er undersøgt i 3 undersøgelser, og samarbejde mellem primær og sekundærsektoren i 3 undersøgelser. Undersøgelserne viser effekt på helbred og trivsel, økonomiske effektmål samt påvirkning af lægemiddelforbruget. Enkelte undersøgelser opnår for disse resultatmål ingen signifikant effekt. De øvrige effektmål er ikke tilstrækkelig dokumenteret. Effekt på helbred og trivsel Evidens for effekt på patienternes helbred og trivsel af apotekets rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug er blevet styrket i denne opdatering. 12 kontrollerede undersøgelser omhandler effekten på helbred og trivsel. 4 af undersøgelserne viser effekt på kliniske parametre, 2 på dødsfald og 2 på indlæggelser/lægebesøg. 6 undersøgelser viser ingen signifikante resultater. 4 af de 5 undersøgelser, der måler effekt på patienters livskvalitet målt ved SF-36, viser ingen signifikante resultater. Økonomisk analyse Der er gennemført økonomiske analyser for 12 af de 26 kontrollerede undersøgelser. Evidensen for den økonomiske effekt af farmaceutens interventioner er ganske omfattende. Alle undersøgelser viser besparelser som følge af interventionen på nær en enkel undersøgelse, som ingen forskel ser. De 12 undersøgelser indebærer også vurdering af interventionens påvirkning af patienternes lægemiddelforbrug. Effekt på tilfredshed Kun to undersøgelser ser på patienternes tilfredshed med den gennemførte ydelse: farmaceutisk udskrivelsesplan og farmaceutisk omsorg i lægepraksis. Den ene viser ingen forskel, mens den anden viser større tilfredshed i kontrolgruppen end i interventionsgruppen. Effekt på viden, holdning og adfærd Tre undersøgelser har undersøgt patienternes viden om medicin og sygdom. To af disse viser signifikante forbedringer, mens en undersøgelse ingen forskel viser. 5 undersøgelser undersøger patienters adfærd målt som compliance til deres behandling. To af disse fremviser signifikante forbedringer af patientens compliance. 11

12 Ingen undersøgelser ser på patienternes holdning til sygdom og medicin. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer 6 undersøgelser vurderer lægemiddelrelaterede problemer både blandt interventions- og kontrolpatienter. Der ses ingen forskel i forekomst af lægemiddelrelaterede problemer mellem kontrol- og interventionsgrupper. Antal af gennemførte ændringer i medicinering er generel højere i interventions- end i kontrolgrupper. Effekt på lægemiddelforbrug 20 kontrollerede undersøgelser på lægemiddelforbruget er inkluderet i evidensrapporten. 13 af disse undersøgelser er endvidere randomiserede undersøgelser. Evidensen for effekten på lægemiddelforbruget er god, 13 ud af 20 undersøgelser påviser en positiv effekt på lægemiddelforbruget. Generelt er effekten på lægemiddelforbruget positiv, men i 5 undersøgelser opnås ikke signifikante resultater, mens 2 undersøgelser ikke finder forskel i ændringer af lægemiddelforbruget. Aktiviteterne omhandler medicingennemgang i lægepraksis og på plejehjem, teammøder, uddannelsesmøder, lægebesøg og kliniske farmaceutiske ydelser. Undersøgelserne viser, at der enten sker et signifikant fald i antallet af anvendte lægemidler eller det samlede antal DDD, eller at der sker en signifikant stigning i andelen af generisk ordination, kvaliteten i ordinationerne eller andel af rekommanderede lægemidler. Effekt på procesmål Undersøgelser, der måler på procesmål, viser god evidens for, at farmaceuten kan identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer. Lægernes acceptrate af farmaceuternes rekommandationer er stor, og den kliniske signifikans af de identificerede problemer er betydelig. 15 kontrollerede undersøgelser måler på procesmål, af disse måler 2 udelukkende på procesmål. Det hyppigste procesmål er art og antal af lægemiddelrelaterede problemer samt lægernes acceptrate. Andre typer resultatmål er antallet af gennemførte interventioner, antal af uoverensstemmelser i medicineringen over for guidelines samt vurdering af klinisk relevans af disse. Undersøgelser uden kontrolgruppe Rapporten omfatter 5 før-efterundersøgelser uden brug af kontrolgruppe, 11 beskrivende/kvalitative undersøgelser (kvalitetskategori C + D). Effekt på helbred og trivsel 3 undersøgelser vurderer resultatmålet effekt på patienternes helbred og trivsel. Disse viser effekt på kliniske parametre (2), ingen effekt (1), forbedret livskvalitet (1). Økonomisk analyse 6 undersøgelser foretager en økonomisk vurdering og viser besparelser på lægemiddeludgifterne efter gennemførelse af lægemøder, rekommandationsliste samt medicingennemgang på plejehjem. Effekt på tilfredshed En undersøgelse vurderer brugernes tilfredshed med et rådgivningscenter etableret i samarbejde mellem et apotek og en patientforening. Effekt på viden, holdning og adfærd Fire undersøgelse måler på effekten på patienternes viden (1), holdning (1) og adfærd (2) i forbindelse med medicin og sygdom. Alle viser de positive resultater. Effekt på lægemiddelrelaterede problemer Ingen undersøgelser omhandler effekt på lægemiddelrelaterede problemer. 12

13 Effekt på lægemiddelforbrug 4 undersøgelser omhandler effekt på lægemiddelforbrug set som ændring af ordination ift. guidelines og mere hensigtsmæssig medicinering. Alle viste positive resultater som følge af interventionerne. De fire undersøgelser omhandler forskellige aktiviteter. Effekt på procesmål 13 undersøgelser rapporterer resultater på procesmål. 6 af disse undersøgelser måler alene på procesmål. De procesmål, der hyppigst måles på, er antal og art af henholdsvis lægemiddelrelaterede problemer samt farmaceutiske interventioner. Lægernes acceptgrad af farmaceuternes interventioner er positivt belyst. Aktiviteterne omhandler medicingennemgang i lægepraksis og på plejehjem, lægemiddelprofil ved udskrivelse og kvalitetsudvikling i lokalområde. 13

14 Konklusion af de enkelte aktiviteter Farmaceutiske aktiviteter i lægepraksis Undersøgelserne viser forskel på den kliniske helbredsstatus, men ikke på patienters livskvalitet (SF-36). Der findes signifikant lavere forbrug af lægemidler i interventionsgrupperne og en besparelse i lægemiddeludgifterne. 7 ud af 14 undersøgelser er kontrollerede undersøgelser. 6 undersøgelser omhandler medicingennemgang i lægepraksis, heraf 3 kontrollerede undersøgelser, 1 før-efter og 1 beskrivende undersøgelse. 3 omhandler receptfornyelse i lægepraksis, heraf 2 kontrollerede undersøgelser samt 1 før-efterundersøgelse uden kontrolgruppe. 4 undersøgelser omhandler farmaceutisk omsorg og klinisk farmaci aktiviteter i lægepraksis. 1 undersøgelse omhandler afprøvning af et screeningsprogram for hjertekarpatienter i lægepraksis. 6 undersøgelser evaluerer effekten på patientens helbredsstatus samt sundhedskontakter. Undersøgelserne viser generelt en effekt på patientens kliniske sygdomsparametre, men ingen signifikant effekt på patienternes livskvalitet målt som SF undersøgelser vurderer effekten på lægemiddelforbruget samt lægemiddeludgifter og viser generelt besparelser som følge af interventionen. Undersøgelserne vurderer effekten på patientens adfærd herunder compliance og rygestatus, men der er generelt ikke god evidens for effekt. En enkelt undersøgelse vurderer effekten på tilfredshed, som i undersøgelsen var højere blandt kontrolgruppen eller interventionsgruppen. Tre undersøgelser måler effekt på lægemiddelrelaterede problemer, men resultaterne er ikke sammenfaldende, idet 1 undersøgelse finder signifikant færre lægemiddelrelaterede problemer i interventionsgruppen, og 2 undersøgelse viser, at der ikke er forskel på forekomsten af henholdsvis bivirkninger og lægemiddelrelaterede problemer generelt i de to grupper. 8 undersøgelser vurderer effekten på lægemiddelforbruget, heraf 6 kontrollerede undersøgelser. 6 undersøgelser måler og finder, at der anvendes signifikant færre lægemidler i interventionsgruppen end i kontrolgruppen, mens 2 undersøgelser ingen forskel viser. Farmaceutiske aktiviteter på plejehjem og samarbejde mellem apotek og plejehjem/hjemmepleje Der er evidens for, at de gennemførte aktiviteter har effekt på lægemiddelforbruget og lægemiddelomkostningerne, samt at der identificeres lægemiddelrelaterede problemer. Der er god evidens for implementering/accept af ændringer i medicineringen som følge af interventionerne. Der er ingen undersøgelser, der måler effekt på tilfredshed eller effekt på viden og adfærd. 6 undersøgelser omhandler medicingennemgang på plejehjem, herunder 2 kontrollerede randomiserede undersøgelser. 3 undersøgelser omhandler teammøder på plejehjem, alle kontrollerede undersøgelser. 3 undersøgelser omhandler samarbejde mellem apotek og plejehjem/hjemmeplejen, heraf 1 kontrolleret undersøgelse. 1 randomiseret kontrolleret undersøgelse omhandler klinisk farmaci til plejehjem. 6 undersøgelser omhandler effekt på helbred og trivsel. 3 af disse viser ingen effekt, mens 2 viser effekt som nedsat dødelighed, og 1 viser effekt på klinisk status. Der ses ingen effekt på livskvalitet målt som SF undersøgelser vurderer den økonomiske effekt af aktiviteterne. Alle undersøgelser viser en besparelse, men i 1 undersøgelse er ændringen ikke signifikant mellem kontrol og interventionsgruppe. I 1 af undersøgelserne er der ikke gennemført statistisk analyse. 14

15 Ingen undersøgelser vurderer effekten på tilfredshed. En enkel undersøgelse har vurderet holdningen til samarbejde mellem apotek og plejehjem. 3 kontrollerede, randomiserede undersøgelser opgør effekt på lægemiddelrelaterede problemer. 1 undersøgelse viser ingen signifikant ændring i forekomst af bivirkninger, mens 2 undersøgelser viser forekomst og interventionen over for lægemiddelrelaterede problemer. Der er stor accept af de anbefalinger, interventionerne afstedkommer. 8 undersøgelser, alle kontrollerede, vurderer effekten på lægemiddelforbruget. 6 undersøgelser viser faldende lægemiddelforbrug. Generelt er der set positive ændringer i medicineringen som følge af interventionen, men ændringen har ikke været signifikant. 6 undersøgelser har opgjort antal ændringer, der blevet gennemført/accepteret af beboerens læge. 4 undersøgelser har registreret antal og art af lægemiddelrelaterede problemer. 3 undersøgelser har set på henholdsvis type af interventioner og rekommandationer samt effekt på specifikke sygdomsproblemer. Uddannelsesmøder med læger og lægebesøg Hovedparten af undersøgelserne viser en effekt på lægernes ordinationer, samt besparelse på lægemiddeludgifterne. 4 undersøgelser måler og viser en signifikant øget anvendelse af de rekommanderede lægemidler, generisk substitution og forbedret kvalitet i ordinationerne. 7 kontrollerede undersøgelser og 1 før-efter undersøgelse omhandler uddannelse af læger ved foredrag og møder samt lægebesøg med/uden anvendelse af lægemiddelforbrugsstatistikker og guidelines. Alle undersøgelser vurderer effekten på lægemiddelforbruget, og 5 undersøgelser vurderer den økonomiske effekt. 1 undersøgelse vurderer procesmålet "overensstemmelse af ordination og guidelines". Der findes ingen undersøgelser, som vurderer de øvrige effektmål. Alle undersøgelser viser en besparelse på lægemiddeludgifterne. 3 undersøgelser måler og viser en signifikant øget anvendelse af de rekommanderede lægemidler i interventionsgruppen, 1 undersøgelse viser en signifikant øget anvendelse af generisk substitution, og 1 undersøgelse viser en signifikant forbedret kvalitet i ordinationerne i interventionsgruppen. Samarbejde mellem primær og sekundær-sektoren Der er ikke evidens for, at de gennemførte aktiviteter har nogen effekt på patienternes helbred og trivsel, viden og compliance. Økonomisk effekt og effekt på lægemiddelrelaterede problemer er ikke undersøgt. Der findes evidens for, at farmaceuterne intervenerer over for problemer med lægemiddelanvendelsen, specielt tekniske problemer, og at antallet og konsekvenserne af uoverensstemmelser i medicinprofiler kan reduceres signifikant. 7 undersøgelser omhandler samarbejde mellem primær og sekundærsektoren, heraf 3 kontrollerede randomiserede undersøgelser, og resten er beskrivende undersøgelser. 3 undersøgelser vurderer effekten på patienternes helbred og trivsel. 1 undersøgelse viser en signifikant stigning i sygdomsspecifik livskvalitet og helbredsstatus. Der er ingen undersøgelser, der gennemfører økonomisk analyse. 1 undersøgelse evaluerer patienternes tilfredshed med aktiviteten, men fandt ingen forskel mellem interventions- og kontrolgruppe. 2 undersøgelser opgør effekten på patientens viden. Begge undersøgelser viser effekt, men den ene kun efter 3 måneder og ikke efter 6 måneder. 3 undersøgelser vurderer effekt på patientens adfærd som henholdsvis compliance og livsstilsændringer. 1 undersøgelse viser ingen forskel på compliance, mens en anden viser forbedret compliance efter 12 uger. 1 undersøgelse viser positive resultater for patientens gennemførelse af livsstilsændringer som følge af interventionen. 15

16 1 undersøgelse viser en positiv effekt på lægemiddelforbruget i forhold til guidelines. 4 undersøgelser opgør antal og art af uoverensstemmelser i patientens medicinering og finder signifikante forskelle mellem kontrol og interventionsgruppe. 1 undersøgelse vurderer den kliniske relevans af uoverensstemmelser i medicineringen, og 1 undersøgelse viser en meget høj acceptrate af farmaceutens interventioner blandt lægerne. 1 undersøgelse viser, at kun en meget lille del af apotekerne i Danmark har et struktureret samarbejde med hjemmeplejen. Den sporadiske kontakt er dog hyppigt forekommende, specielt omkring praktiske og specifikke spørgsmål om den enkelte borgers medicin, samt generelle spørgsmål om lægemidler og tilskud. Den hyppigste serviceaktivitet til hjemmeplejen er undervisning. Øvrigt samarbejde 1 undersøgelse viser, at apoteket kan samarbejde med en patientforening til gavn for både personale og brugere. Apotekets viden og kompetence kan udnyttes både over for andre sundhedsprofessionelle og kronisk syge patienter. 16

17 Evidens på de enkelte resultatmål Resultaterne fra de 42 artikler anført på datablad fordeler sig på effekter inden for områderne helbred og trivsel, økonomi, tilfredshed, holdning, viden og adfærd, lægemiddelrelaterede problemer, lægemiddelforbrug samt procesmål (se nedenstående tabel). Resultatmål Design Datablad Datablade i alt Effekt på helbred og 11 trivsel A. Kontrollerede undersøgelser med randomisering 6.12, 6.17, 6.24, 6.32, 6.34, 6.36, 6.37, 6.38, 6.39, 6.40, 6.41 Økonomisk analyse Effekt på tilfredshed Effekt på viden, holdning og adfærd Effekt på lægemiddelrelaterede problemer B. kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe D. Beskrivende undersøgelser A. Kontrollerede undersøgelser med randomisering B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe D. Beskrivende undersøgelser A. Kontrollerede undersøgelser med randomisering B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe D. Beskrivende undersøgelser A. Kontrollerede undersøgelser med randomisering B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe D. Beskrivende undersøgelser A. Kontrollerede undersøgelser med randomisering , , 6.17, 6.20, 6.24, 6.37, 6.39, , 6.16, 6.19, 6.23, , 6.8, , 6.7, , Ingen undersøgelser Ingen undersøgelser Viden: 6.12, 6.32, 6.41 Adfærd: 6.12, 6.17, 6.32, 6.34, 6.41 Viden: 3 Adfærd: 5 Adfærd: 6.26 Adfærd: 1 Viden: 6.3 Holdning: 6.5 Adfærd: , 6.17, 6.32, 6.36, 6.38, 6.39 Viden: 1 Holdning: 1 Adfærd:

18 Effekt på lægemiddelforbrug B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe D. Beskrivende undersøgelser A. Kontrollerede undersøgelser med randomisering 6.1, 6.17, 6.20, 6.21, 6.22, 6.23, 6.24, 6.32, 6.34, 6.36, 6.37, 6.39, 6.40 Ingen undersøgelser Ingen undersøgelser Ingen undersøgelser 13 B. Kontrollerede undersøgelser uden randomisering C. Undersøgelser uden kontrolgruppe D. Beskrivende 6.6, 6.10, 6.15, 6.16, 6.18, 6.19, , 6.8, undersøgelser Effekt på procesmål 30 af de 42 undersøgelser registrerede procesmål: 6.1 (A), 6.5 (D), 6.7 (D), 6.8 (C), 6.9 (A), 6.10 (A), 6.12 (A), 6.14 (D), 6.15 (B), 6.17 (A), 6.18 (B), 6.20 (A), 6.21 (A), 6.22 (A), 6.27 (C), 6.30 (D), 6.33 (D), 6.36 (A), 6.37 (A), 6.39 (A), 6.40 (A), 6.41 (A) Undersøgelse 6.2 (D), 6.11 (D), 6.13 (A), 6.25 (C), 6.28 (D), 6.29 (A), 6.31 (D), 6.42 (D) præsenterer kun procesmål Procesmål alene: 8 Tabel over fordelingen af undersøgelser på resultatmål. Evidenskategorien er angivet i parentes. I det følgende gives en mere detaljeret beskrivelse af de opnåede effekter på tværs af de gennemførte undersøgelser og evalueringer. Hvert afsnit indledes med en kort vurdering af evidens. Helbred og trivsel Effekten på helbred og trivsel er belyst ved store kontrollerede undersøgelser. Der er evidens for effekt på kliniske parametre. Der ses nogen effekt på dødsfald, indlæggelser og kontakter til sundhedsvæsenet eller livskvalitet, men resultaterne er ikke signifikante. Der er fundet 15 undersøgelser, som vurderer effekten på patienternes helbred og trivsel. 9 af undersøgelserne (6.12, 6.17, 6.24, 6.32, 6.34, 6.35, 6.39, 6.40, 6.41) vurderer på dødelighed, indlæggelser og kontakter til sundhedsvæsenet. Medicingennemgang og receptfornyelse i lægepraksis 5 af undersøgelserne omhandler medicingennemgang og receptfornyelse i almen praksis (6.17, 6.24, 6.32, 6.34, 6.37). 18

19 I undersøgelse 6.17 bliver det hver måned vurderet, om patienten stadig har behov for lægemidlet, og om der forekommer lægemiddelrelaterede problemer. Data fra 905 interventionspatienter og 1405 kontrolpatienter indgår i undersøgelsen, og der bliver ikke påvist nogen forskel på dødsfald, indlæggelsesfrekvensen eller det mediane antal kontakter til praktiserende læge mellem interventions- og kontrolgruppe. I undersøgelse 6.24 bliver der gennemført en farmaceutkonsultation, hvor medicinen bliver gennemgået hos 608 patienter. Der er ingen forskel på antallet af kontakter til praktiserende læge, antallet af ambulante kontakter eller andelen af patienter, som var indlagt 1 eller flere gange. En amerikansk undersøgelse (6.32) vurderer effekten af farmaceutisk omsorg (teknisk medicingennemgang, gennemgang af medicinoversigt og journal, undervisning) til højrisikopatienter for lægemiddelrelaterede problemer. Der ses signifikante forbedringer af kliniske parametre. Antallet af indlæggelser og skadestuebesøg falder i interventionsgruppen og forbliver konstant i kontrolgruppen. Der ses ingen forskel på livskvalitet målt som SF-36. En randomiseret kontrolleret amerikansk undersøgelse (6.34) evaluerer effekten af rådgivning og hjemmeblodtryksmåling over for 36 patienter. Resultaterne viser, at interventionspatienterne opnår signifikant forbedring af deres blodtryk, mens kontrolpatienterne ikke gør. Interventionspatienter har i gennemsnit færre besøg hos egen læge i de 6 måneder end kontrolpatienter. Der ses ingen signifikant ændring i patienters livskvalitet. En randomiseret kontrolleret undersøgelse (6.37) med 458 interventions- og 431 kontrolpatienter vurderer effekten af medicingennemgang ved specialtrænede farmaceuter på patienters livskvalitet (SF-36). Der ses forbedring af helbredsstatus for begge grupper. Effekten på helbred og trivsel undersøges i en undersøgelse (6.26), som beskæftiger sig med et hjertekarscreeningsprogram involverende farmaceuter i almen praksis. 449 patienter deltager i undersøgelsen, hvor patienternes coronar rank score (CRS) bliver udregnet, og farmaceuten giver individuel rådgivning om sundhed, diæt og forebyggelse. Patienterne bliver inddelt i tre grupper med forskelligt interventionsforløb: gruppe 1 konsulterer farmaceuten hver 6. måned, gruppe 2 hver 12. måned og gruppe tre efter 2 år. Der ses for gruppe 1 og 2 et signifikant fald i patienternes blodtryk, signifikant fald i serum kolesterol samt en signifikant stigning CRS (= lavere risiko). En engelsk undersøgelse (6.30) evaluerer effekten på helbred og trivsel af en angina pectoris klinik afholdt af en farmaceut i almen praksis. Farmaceuten udarbejder en individuel plan for hver patient (i alt 208 patienter) fx omhandlende rygeafvænning, diætvejledning, motion eller påbegyndelse af aspirin, betablokkere eller statiner. For livskvalitet og helbredsstatus stiger 4 ud af 5 domæner signifikant (angina pectoris stabilitet, frekvens, tilfredshed med behandlingen og sygdomsopfattelse). Medicingennemgang på plejehjem eller hjemmepleje 6 undersøgelser omhandler henholdsvis effekten af medicingennemgang på plejehjem (6.14, 6.39, 6.40) og tværfaglige teammøder (6.35, 6.36, 6.38) på plejehjemsbeboeres helbred og trivsel. I undersøgelse 6.14 gennemfører en farmaceut medicingennemgang hos 136 plejehjemsbeboere. Sygeplejepersonalet vurderer, at resultatet af ændringerne i lægemiddelbehandlingerne er neutrale for 83,5% af ændringerne. 1,9% af ændringerne fører til positive resultater, og 5,0% af ændringerne medfører negative resultater. I undersøgelse 6.12 bliver der ikke fundet nogen forskel på patientgruppernes livskvalitet. 19

20 En Australsk undersøgelse af klinisk farmaci til plejehjem herunder medicingennemgang af medicineringen for 500 beboere fordelt på 52 plejehjem viser ingen signifikante ændringer i dødelighed, sygelighed og hospitalisering. En undersøgelse fra England (6.40), hvor 330 plejehjemsbeboere får gennemgået deres medicinering af en farmaceut, viser signifikant færre dødsfald i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Der var ingen signifikante ændringer i beboernes mentale tilstand, ligesom der ingen forskel var på antallet af ulykker og fald mellem de to grupper. Undersøgelse 6.35, 6.36 og 6.38 omhandler effekten af tværfaglige teammøder på plejehjem på beboernes helbred og trivsel. Den australske undersøgelse (6.35) omhandler casepræsentation og diskussion af 75 plejehjemsbeboeres medicinering. Kontrolgruppen består af de resterende 170 beboere. Færre interventionspatienter dør mod patienter i kontrolgruppen, men forskellen er ikke signifikant. Den svenske undersøgelse (6.36) gennemføres på 48 plejehjem og involverer 157 beboere, hvoraf 74 har epilepsi og 84 parkinsons syge. For beboere med epilepsi ses ingen forskel i ændring på SF-36 mellem interventions- og kontrolgruppe. For beboere med parkinsons syge ses en signifikant forskel på ADL, men ikke på SF-36 eller Behave-AD. For hverken epilepsi- eller parkinsonbeboere ses signifikant forskel på omfanget af sygdomsspecifikke symptomer eller behov for pleje sammenlignet med behovet 6 måneder tidligere. Undersøgelse 6.38 omhandler tværfaglige diskussionsmøder, som bliver gennemført månedligt i gennem et år. I alt indgik 395 beboere. En ændring af behandlingen førte i 19% af tilfældene til en bedre klinisk status hos beboeren. I 47% af tilfældene kunne personalet ikke observere nogen forskel for beboeren som følge af ændringen. 8% af ændringerne bliver vurderet til at have en negativ effekt for beboeren. Samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren Undersøgelse 6.12 omhandler medicingennemgang ved udskrivelsen og hjemmebesøg af en apoteksfarmaceut hos 181 ældre patienter over 75 år, samt 181 kontrolpatienter, hvor der bliver sendt et udskrivelsesbrev til den praktiserende læge. Undersøgelsen viser, at der efter 6 måneder ingen forskel var på andelen af dødsfald, genindlæggelsesfrekvensen eller antal kontakter til praktiserende læge. Undersøgelse 6.41 omhandler effekten af en farmaceutisk udskrivelsesplan og opfølgningsbesøg for psykiske syge. Resultatet for antallet af genindlæggelser er ikke signifikant. Økonomisk analyse De fundne undersøgelser viser stærk evidens for økonomisk effekt af rådgivning om rationelt lægemiddelforbrug. Alle undersøgelser viser besparelser på lægemiddeludgifterne. Dette gælder både ved medicingennemgang i almen praksis og på plejehjem samt for uddannelsesmøder med læger og ved personlige lægebesøg. Der er ikke fundet undersøgelser med vurdering af økonomi i forbindelse med samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren. Der er i alt fundet 18 undersøgelser, som vurderer den økonomiske effekt af de gennemførte aktiviteter. 12 af undersøgelserne er kontrollerede undersøgelser. Medicingennemgang og receptfornyelse i lægepraksis Der er fundet 7 undersøgelser, som omhandler medicingennemgang og receptfornyelse i lægepraksis. En undersøgelse (6.8) omhandler gennemgang af flergangsrecepter i 3 lægepraksis gennem 3 måneder, samt udarbejdelse af en rekommandationsliste for antibiotika. Undersøgelsen viser en samlet besparelse på lægemiddeludgifterne på 13%, hvoraf generisk substitution står for 9% af besparelsen. Udgifterne til antibiotika falder med 34% efter indførelse af rekommandationslisten. 20